LARVOTHÉRAPIE

19/01/2011DétersionLARVOTHÉRAPIEDU Plaies & Cicatrisation Paris VII19 janvier 2011Réduire l’inflammation localePermettre un greffeDiminuer la charge bactérienneP. ToussaintCentre de Diagnostic et de Traitementdes Plaies ChroniquesPersistance de l’inflammationBiofilm et plaie chroniqueNécroseFibrineHématomeDébris de pansementsInfection•4 à 5 espèces / plaie•80 % des ulcères•Staph / Pyo• BiofilmDETERSIONCellules sénescentesExsudat•Riche en cytokines•MPP•TNFα, IL1 α, IL1β, IL6•Pauvre en facteurs decroissance Les Biofilms seforment dans unmilieu humide Sur des corpsétrangers Des tissus vivants Des tissus dévitalisés Problèmes posés Échange de signaux devirulence Résistant à Réponse immune AtibitiAntibiotiques Antiseptiques Se reproduit en 24h Comment le supprimer ??? Biofilm et plaieschroniques Wound Rep Regen 2008DétersionTechniques de détersion Chirurgicale Mécanique Enzymatique AutolytiqueIndication de chaque technique ?RapideComplèteIndolore Hydrochirurgie LarvothérapieIndication des différentes techniques de détersion ?1

19/01/2011Larvothérapie Utilisation thérapeutique de larves• Lucilia sericata (mouche soyeuse)• Respects des tissus sains• Nutrition sélective: tissus mortsMode d’action des larves Législation• ATU nominative• Accord Afssaps• Traitements hospitaliers• Laboratoires agréés: Zoobiotic Ltd®• Larves libres• Sachets hermétiques: « biobags »1. Détersion +++2. Désinfection Protélolyse• Sécrétion d’enzymes protéolytiques• Chemotrypsine, trypsine ….• Liquéfaction de la fibrine• Absorption• 1 larve absorbe 0.15 g de tissu/jour• Croissance x 3 à 4 en 3 jours Aucun effet mécanique• Grouillement / Dilacération mandibulaire• Efficacité des « biobags » identiques aux larves libresChambers L et al. .Br J Dermatol 2003;148:14-23Blake FA et al. Wound Rep Regen 2007;15:756-61 Résultats contradictoires• Ulcères de jambe• Pieds diabétiques• Pas / peu d’action sur Pseudomonas Mode d’action• Destruction dans le tube digestif des larves• Lavage des plaies par irrigation• Sécrétion d’ammoniaque• Sécrétion de substances antibactériennesMicrobes and Infection 2008;10:325-333J Antimicrob Chemother 2010;65:1646-54• Action sur les biofilmsJ Antimicrob Chemother 2008;61:117-223. Promoteur de la cicatrisationModification du phénotype des fibroblastes Sécrétion de « facteurs de croissance »Intérêt de la larvothérapieModification i du profil inflammatoire i de la plaieStimulation angiogénèseHorobin. Wounnd Rep Reg 2005Smith. Biotechnol Prog 2006Van der Plas. Microbes and Infection 2007Bexfield. British J Dermatol 20102

19/01/2011Sélectivité Rapidité de détersion +++• Thomas. J Wound Care 2006• Surface détergée quotidienne: Hydrogel = 1,1% vs Larves = 25%• Dumville. BMJ 2009• Larves libres=14 j / biobags=28 j / hydrogel=72 jRapidité de cicatrisation• Aucune certitude mais ……!!!!!!!!!!Intérêt économique: contradictoire• Thomas. J Wound Care 2006• Soares MO. BMJ 2009Peu d’étude bénéfice/coût• 1 étude en France: Dr DompmartinDr Dompmartin – CHU Caen• Larves vs hydrogel dans les ulcères de jambe• Thomas S. J Wound Care 2006• Ulcères: 14 688 750 £ ( 16 687 500 >> 1 998 750 £ )• Escarres : 97 925 000£ (111 250 000 > 13 325 000 £ )• Pieds diabétiques: 49 354 200 £ (56 070 000 > 6 715 800 £ )• Soares MO. . BMJ 2009 Mar 19;338:b825. doi: 10.1136/bmj.b825• Pas de bénéfice significatif vs hydrogel• Mais en terme de délais de cicatrisation !!!• Pas d’évaluation du bénéfice si recouvrement / greffe ou substitut cutanéIndicationsIndications / Contre indications Ulcères de jambe• 5 essais randomisés• BMJ 2009 Pieds diabétiques• Diabetes Care 2007• Int J Wound 2009 Cas cliniques / petites séries de cas• Escarres• Plaies aiguës / post opContre indication Plaies nécrotiques• Indication = fibrine Plaies à proximité d’un gros vaisseau• Risque de perforation par les enzymes protéolytiques Présence de Pyocyanique ?Recul sur 5 ans d’expérience130 patients traités:• En hospitalisation• En hôpital de jour et suivi soins externes• En hôpital de jour et suivi par IDE libéraux3

19/01/2011Nos indicationsLarvothérapie et ulcère de jambe Détersions difficiles• Inefficace• Douloureuse >>>>> rapidité indispensable!• À risque• Angiodermite nécrosante• Pyoderma gangrenosum• Plaies tendineuses Projet thérapeutique: rapidité / greffe• Angiodermite nécrosante Pas de traitement « palliatif » ! 80 patients• Ulcères vasculaires• Durée d’évolution: 12 mois ( 3 – 48) Efficacité• 70% de détersion à J4 Évolution• 60 patients greffés• Délai de cicatrisation: 45 jours Échecs• Présence de nécrose et / ou de Pseudomonas• Erreur de manipulationUlcère veineux grefféJ4J0Ulcère veineux ( 16 mois)J3J30J0J4J0Ulcère artérielUlcère artérielJ54

19/01/2011Larvothérapie et angiodermite nécrosanteJ8J16J30 15 patients Efficacité• Surface: 55 cm² (15-250)• Délai d’évolution: 20 semaines ( 4-32)• Aspect des plaies• Fibrine: 85% / Nécrose: 5%• En poussée inflammatoire: 75%• Surface détergée à J4• 70% ( 100% dans 3 cas)• 2 échecs: nécrose !• Aucune aggravation inflammatoire• Greffe : 12 cas à J5• Cicatrisation complète: 80% à J60Diprosone Pommade + AloplastineLarvothérapie et plaies tendineuses Ulcères vasculaires avec exposition tendineuse ParageAngiodermite nécrosante / 5 moisAprès 15 j. d’hydrogel J45• Retardé• RefuséJ 5Greffe au J8• « impossible »• Incomplet IntérêtJ6• Détersion• VAC® + greffe• Reprise de l’autonomie rapide !!!!Mise en place les larves J1J5: mise en place d’un 2 ème traitementPlaie neuro ischémique ( diabète + dialyse)(7 mois)Détersion mécaniqueUlcère artérielavec exposition tendineuseJ 60J2J45J42 sachets de larves + 12 jours de VAC® Greffe + VA®C (en HAD)5

19/01/2011Larvothérapie et Pyoderma gangrenosum2 sachets de larves = 8 jours 2 patients avec Pyoderma gangrenosumpar phénomène de « pathergie »• Détersion mécanique « déconseillée » Larvothérapie + VAC® + greffeVAC® + GreffeJ0J6: greffe + VAC®Pyoderma gangrenosum par « pathergy »6 moisLarvotherapie: J0 >> J5J30 après la greffeLarvothérapie et pieds diabétiquesJ2Juillet 2010 J5 Aout J21 2010: sous J1Protopic ® Intérêts• Détersion plus rapide• Réduction de consommation d’antibiotiques• Réduction du taux d’amputationJ Am Podiatr Med Assoc 2005Br J Community Nurs 2006Diabetes Care 2007J36

19/01/2011Pied diabétique ulcéré•Amputation il y a 4 mois•Pas d’ostéite2 traitements successifs/ « Biobag »Détersion mécanique et pansement argent depuis 6 moisJ 15….et à J5Effets secondairesLocaux• Sensation de grouillement• Prurit• Hémorragie mineure 10 à 30 % Int J Low Extrem Wounds 2005Douleur• 30 à 34% J Wound Care 2004• Dans notre expérience: 50%• Aucune facteur prédictif• Traitement anticipé systématiquePsychologique• Parasitophobie ? Peu de problème décrit BMC Med Res Methodol 2006• Dans notre expérience:• 5 refus / 130 traitements• Aucun arrêt précoceLarvothérapie en pratiqueLégislation française• Juin 2004 – novembre 2005• « no man’s land » juridique• 2006• PHRC / Dr A. Dompmartin (CHU Caen)• Octobre 2006 >>>> 2011• ATU nominative• Du patient– Indication– Explications– Consentement éclairéMotivation• Du pharmacien– Aucune étude comparative coût/efficacité• De l’équipe soignante7

19/01/2011Choix des larvesLarves isolées• 10 larves / cm2• Pansement secondaire• Risque de « migration »• Tolérance patient etéquipe !!!Sachets• « Biobag »Intérêt des sachets de larves• Améliorent l’acceptabilité• Normes d’hygiène hospitalière• Plus simples à utiliser• ConfortEfficacité• Mobilité – réutilisation• Efficacité identique• Blake FA. Wound Rep Regen 2007;15:756-6161Obtention des larvesSachets• Biobag® ( Biomonde )• Bio Foam Dressing ® ( BFD ® Zoobiotic Ltd )Prise en charge Hospitalisation Hôpital de jourPrix• 129 € ( 2.5x4 cm = 150 larves)• 149 € ( 5x5 cm = 300 larves)• 169€ ( 7x7 = 600 larves )• 229 € ( 7x12 cm = 900 larves)ATU nominative• Demande justifiée à l’Afssaps• Plaies douloureuses• En échec de détersion par techniques classiques• Retour positif• Commande par le pharmacien• Livraison sous 24 h• Parfois problématique !• Utilisation dans les 6 h après réceptionPansement• Irrigation de la plaie au sérumphysiologique• Protection de la peau périlésionnelle– Pâte à l’eau / Dermocorticoïde• Pose des sachets sur la plaie– Attention aux pinces à griffes• Compresses humidifiées– Humidification dans la journée– Bandage simple– Ne pas étouffer les larves• Réfection quotidienne– Vitalité des larves– Vérification de l’intégrité du sachet– Efficacité– Gestion des exsudats– Utilisation sur 1 autre site– … avec le même sachet!• Ouverture définitive J3/J4– Élimination: container DASRI• Poursuite du protocole– 2 ème ttt si besoin8

19/01/2011ConclusionTechnique de détersion efficace et rapide• 1 ère ligne ou dernier recours?Inscrite dans un projet thérapeutique• Rapidité• Intérêt de l’association: Larves + VAC® + greffe•Changer de place le sachet si besoin•Protection maximale des bords +++Traitement parfois douloureux• Traitement antalgique anticipéPossibilité d’un traitement en ambulatoire• Coordination ville / hôpital• Motivation des équipes9