AGENDA DES STAGES DE PROVENCE-ALPES-COTE D'AZUR ...

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AGENDA DES STAGESDE PROVENCE-ALPES-COTE D’AZURFiche de recensementPour chaque nouveau stage (hormis les stages reconduits dans l’année avec comme seules variablesles dates et lieux), merci de compléter un nouveau questionnaire à partir de la page 2.Ce questionnaire est téléchargeable sur notre site internet : www.arcade-paca.com à la rubrique« agenda des stages » .Il vous appartient de nous tenir informés des modifications, des annulations de stages ou de stagessupplémentaires.Nom de l’organisateur :...............................................................................................................................................…Nom de l’organisme support (Personne morale) : ...................................................................................Adresse : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : ............................ Ville : .....................................................................................................Tél 1: ..............................................................Tél 2: ................................................................................Fax1 : .............................................................Fax2 :................................................................................E.mail : ...........................................................Web : ................................................................................Forme juridique : Association 1901 Profession Libérale SA Collectivité territoriale Autre(précisez) : ...............................................................................................................................................Date de création : ...................... N° de SIRET : ............................Code APE : ......................................N° d’agrément d’organisme de formation : ..............................................................................................Contacts de l’équipe administrative :Nom : ...................... Prénom : ...................... Fonction : .........................................................................Nom : ...................... Prénom : ...................... Fonction : .........................................................................Nom : ...................... Prénom : ...................... Fonction : .........................................................................Activité principale de l’organisation : Conservatoire Cours privé Centre de formation Compagnie Ecole associative Fédération Autre (précisez) ....................................................................................................................................Votre structure est-elle affiliée à une fédération ? Oui NonFiche de recensement « Agenda des stages Provence-Alpes-Côte d’Azur» Page 1 sur 3Arcade Provence-Alpes-Côte d’Azur


Si oui, laquelle : .............................................................................................................................Rappel : La partie « stage » est à photocopier en autant de fois que de stages différents, sauf pour lesmêmes stages reconduits dans l’année.Intitulé complet du stage : …………………………………………………………………………..Pour : Amateurs ProfessionnelsProgramme : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Objectifs pédagogiques : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Modalités pédagogiques : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................Publics concernés : Artistes dramatiques Artistes chorégraphiques Artistes lyriques Artistes de cirque Musiciens Chanteurs Enseignants Groupes Directeurs d’établissement Chargés de communication Chargés de diffusion Autres(Précisez) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Réservé à des personnes : En activité professionnelle Titulaires de la fonction publique En reconversion professionnelle Demandeurs d’emploi Rmistes Autres (précisez) .......................................................................Pour : Enfants Adolescents Adultes (précisez les tranches d’âges) ..........................................Pré-requis : .............................................................................................................................................Conditions d’admission : Concours Dossier EntretienValidation de la formation : Certificat de stage Titre ou diplôme (précisez) .................................Conventionnement: Afdas Région (PRF) Uniformation, Autre .............................................Partenaire(s) de la formation : ..............................................................................................................Intervenants :Nom : ...................... Prénom : ...................... Fonction : ........................................................................................Nom : ...................... Prénom : ...................... Fonction : ........................................................................................Nom : ...................... Prénom : ...................... Fonction : ........................................................................................Fiche de recensement « Agenda des stages Provence-Alpes-Côte d’Azur »Arcade Provence-Alpes-Côte d’Azur


Date(s) et lieu(x) du stageDu : ............................. Au .............................. Ville : ................................Département : ......................Du : ............................. Au .............................. Ville : ................................Département : ......................Du : ............................. Au .............................. Ville : ................................Département : ......................Du : ............................. Au .............................. Ville : ................................Département : ......................Date limite des inscriptions: .................................................................................................................Durée en jours : ......................................................................................................................................Nombre maximum d’inscrits :...............................................................................................................Tarif : .......................................................................................................................................................Discipline enseignée : Artistique Technique Administrative(Précisez) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Genre : Arts de la rue Cirque Danse Lecture conte poésie Marionnettes théâtre d’objet Musique ThéâtreFait le : ........................ A................................. Prénom, Nom :................................................................Selon les articles 26 et 27 de la loi 78-17 relevant de la Commission informatique et liberté, j’autorise l’ARCADE Provence-Alpes-Côte d’Azurà insérer mes coordonnées dans sa base de données informatique « Réseau Culture » et à les communiquer. Je prends connaissance del’existence d’un droit d’accès et de rectification des informations me concernant.Fiche à retourner complétée et signée :ARCADE Provence-Alpes-Côte d'Azur – rubrique « Agenda des stages »17, rue Venel - BP 84 - 13101 Aix-en-Provence cedex 1Tél : 04 42 21 78 00 - Fax : 04 42 21 78 01Mél : stages@arcade-paca.comMERCI DE JOINDRE À L’ENVOI DE CE QUESTIONNAIRE LA PLAQUETTE DE PRÉSENTATION DE VOS ACTIVITÉS 2005/2006Fiche de recensement « Agenda des stages Provence-Alpes-Côte d’Azur» Page 3 sur 3Arcade Provence-Alpes-Côte d’Azur

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