Demande certificat d'autorisation - Ville de La Prairie

Ville de La Prairie - Urbanisme170, boul. Taschereau, Bur.210La Prairie (Québec)J5R 5H6Téléphone:(450) 444-6637Télécopieur:(450) 444-6651FORMULAIRE DE PERMISDemande certificat d'autorisationDemande débutée le:Saisie par:Type de permis:Nature:IdentificationPropriétaireNom:Adresse:Ville:Code postal:Téléphone:Demande complétée le:INSTALLATION SEPTIQUEDemandeurNom:Adresse:Ville:Code postal:Téléphone:No demandeEmplacementMatricule:Adresse:Zones:Lot distinct:Code de zonage:Secteur d'inspection:Service:Cadastre:Code d'utilisation:Code d'utilisation projetée:Frontage:Profondeur:Superficie:Nombre de logements:Année construction:Nombre d'étages:Aire de plancher m²:Nombre d'unités touchées:TravauxExécutant des travaux ResponsableNom:Adresse:Ville:Code postal:Tél.:Téléc.:No RBQ:No NEQ:Nom:Tél.:Date début des travaux:Date prévue fin des travaux:Date fin des travaux:Valeur des travaux:* Ce formulaire n'a aucune valeur légale 1/3

INSTALLATION SEPTIQUEConstruction:Occupation:Type de fosse:Année construction:Capacité totale:Capacité effective:Estimation de débit:Préfiltre(s) Nombre: Modèle:Nom du fabricant:No série:No BNQ:No du dossier du tech:Information sur l'immeubleNombre de chambres:Superficie du bâtiment:TerrainTest de percolation:Test de sedimentation:Station pompage:Étude de la topographie du site:Nature du sol:Profondeur du roc:Profondeur de la nappe:Pente du terrain:Alimentation eau potableResponsable caractéristique du solNom:Adresse:Ville,province:Étude du niveau de perméabilité dusol:Perméabilité :Méthode utilisée:Téléphone:Élément épurateurÉlément épurateur:Superficie élément épurateur:Longueur:Largeur:ProfondeurNombre de tranchées:Concepteur principal des plansNom:Adresse:Ville,province:Téléphone:Année construction:Autres:ServitudeServitude:* Ce formulaire n'a aucune valeur légale 2/3

Localisation:Système étancheDistance résidence:Limite propriété droite:Limite propriété gauche:Limite propriété avant:Limite propriété arrière:Lac,cours d'eau,marais ou étang:Puits:Conduite d'eau:Système non étancheDistance résidence:Limite propriété droite:Limite propriété gauche:Limite propriété avant:Limite propriété arrière:Lac,cours d'eau,marais ou étang:Puits tubulaire:Puits tubulaire scelléPuits autres sources:Conduite d'eau:Arbres, arbustes:Talus:Description des travauxSignature du demandeurSignature du demandeurDate:* Ce formulaire n'a aucune valeur légale 3/3