Télécharger la Carte Européenne de Porteur de Stimulateur
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<strong>Carte</strong> Européenne<strong>de</strong> <strong>Porteur</strong> <strong>de</strong> Stimu<strong>la</strong>teurI<strong>de</strong>ntité PATIENTN° d'i<strong>de</strong>ntification ............................... .......... IDRS 7313Nom : NOM-TESTPrénom : Prénom-TestAdresse : adr. Nom test10300 PUYLOUBIERTél. : ...................................................................................Date <strong>de</strong> naissance : 01/01/1940 - H FDate 1ère imp<strong>la</strong>ntation : 04/10/2007Symptôme(s) : Arrêt cardio-circu<strong>la</strong>toireÉtiologie(s) : Infarctus du myocar<strong>de</strong>, hypertensive, FVidiopathiqueSympt. initial |.....|.....| ECG |.....||.....|.....| Etiologie |.....|.....|Sympt. complém. |.....|.....| ECG |.....||.....|.....| Etiologie |.....|.....|CENTRE IMPLANTATIONDocteurHôpital :Société Française <strong>de</strong> Cardiologie Service RegistreAdresse : 5 rue <strong>de</strong>s Colonnes du Trône75012 PARISTél. : . . . .BOÎTIER Mo<strong>de</strong> : DDDRPosition : gauche - Localisation : pré-pectoraleFabricant : TRIATHRONIK - Modèle : VICTOR XRDate d'imp<strong>la</strong>ntation : 04/10/2007 - N° série : sn123 45ELECTRODE 1Son<strong>de</strong>: imp<strong>la</strong>ntée, Endocavitaire, activePosition: OD - Localisation : Endocavit.Fabricant : ALE-MEDIC - Modèle : BLOCUS (TR4X)Date d'imp<strong>la</strong>ntation :2007-10-04 - N° série : sn4324 2ELECTRODE 2Son<strong>de</strong>: imp<strong>la</strong>ntée, Endocavitaire,Position: OG - Localisation : EpicardiqueFabricant : ALE-MEDIC - Modèle : 4X6Date d'imp<strong>la</strong>ntation :2007-10-04 - N° série : rz2342Mé<strong>de</strong>cin généraliste Nom: .......................................................Adresse : ..................................................................................................................... Tél. :...................................................Cardiologue Nom: ....................................................................Adresse : ..................................................................................................................... Tél. :...................................................Les données <strong>de</strong> <strong>la</strong> présente carte peuvent être conservées sur ordinateur par lecentre d'imp<strong>la</strong>ntation et <strong>la</strong> Société Française <strong>de</strong> Cardiologie. Elles peuvent d'êtreutilisées anonymement pour <strong>la</strong> surveil<strong>la</strong>nce du matériel <strong>de</strong> stimu<strong>la</strong>tion ainsi quepour <strong>la</strong> recherche médicaleAttention: prière <strong>de</strong> téléphoner au centre imp<strong>la</strong>ntateur avantd'utiliser l'électrochirurgie, <strong>la</strong> RMN ou les radiations ionisantes
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