Consultation politiques - Inpes

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LE POINT DE VUE DES AUTRES SECTEURSCompte-rendu de 40 entretiensavec des élus et des responsables politiques européensd’autres domaines que celui de la santé sur le traitementdes déterminants socio-économiques des inégalités de santé.Document de travail30 Janvier 2009


Ce document a été traduit par l’INPEShttp://www.inpes.sante.fr/


PréfaceCe rapport a été écrit au cours de la deuxième année d’un projet européen de 3 ans intitulé“DETERMINE : un Consortium de l’Union Européenne constitué pour agir sur lesdéterminants socio-économique de santé”. Il présente les résultats d’entretien en tête à têteconduits dans 19 pays européens auprès de 40 élus et responsables politiques. Cesentretiens ont été conduits par les partenaires nationaux de DETERMINE, basés pour laplupart dans des instituts de santé publique. Il s’agissait d’évaluer la connaissance etl’expérience des personnes interrogées en matière de réponse aux déterminants socioéconomiquesde santé et aux inégalités de santé du point de vue de la collaboration.L’analyse proposée dans ce rapport constitue une vue d’ensemble des principaux résultatsde ces entretiens ; elle n’a pas pour but de présenter les opinions individuelles de chaquepersonne interrogée. Les principaux enseignements et conclusions exposés dans ce rapportont été sélectionnés en fonction de la fréquence à laquelle les points correspondants ont étéévoqués par les personnes interrogées et en se demandant quelles formes pourraientprendre les actions futures en matière d’information et de renforcement des capacités(capacity building) dans le cadre du projet. Pour des raisons de cohérence avec d’autrestravaux effectués dans le cadre de DETERMINE, nous nous referons dans ce rapport auxdéterminants socio-économiques des inégalités de santé (DSIS).L’objectif de ce rapport est de documenter tout information recueillie lors des entretienspouvant être utile aux partenaires de DETERMINE, ainsi que d’utiliser les principalesconclusions pour guider leur travail à venir en matière d’information et de renforcement descapacités sur le sujet des DSIS. A ce stade, il ne prétend pas faire autorité quant àl’engagement des responsables politiques d’autres domaines que la santé sur la question del’égalité de santé dans les pays européens. Nous espérons qu’il contribuera à la prochainephase des activités des partenaires de DETERMINE ainsi qu’à l’action et au débat européenen cours sur le sujet des déterminants socio-économiques des inégalités de santé.


RemerciementsCe rapport est le résultat d’un travail en collaboration : il a été conçu par Serena Fassò(EuroHealthNet) grâce au soutien inestimable de Caroline Costongs, Clive Needle et Ingrid Stegeman(EuroHealthNet), et en étroite collaboration avec Catherine Jones et Maurice Mittelmark (InternationalUnion of Health Promotion and Education).Nous tenons à remercier de leur soutien les personnes et les organismes suivants auxquels noussommes très reconnaissants d’avoir contribué au projet DETERMINE en conduisant ces entretiens :1. Linda De Boeck, VIG (Institut Flamand pour la Promotion de la Santé), BELGIQUE2. Dr. Hana Janatova, Institut National de Santé Publique, REPUBLIQUE TCHEQUE3. Julie Grew et Pia Vivian Pedersen, Institut National de Santé Publique, DANEMARK4. Eve-Mai Rao, Institut National pour le Développement de la Santé, ESTONIE5. Dr. Marita Sihto, STAKES, FINLAND6. Christine Cesar et Dr Marie-José Moquet, INPES (Institut National de Prévention et d’Educationpour la Santé), FRANCE7. Dr. Simone Weyers, BZgA, GERMANY8. Dr. Karl Kuhn, Institut Fédéral pour la Santé et la Sécurité au Travail, ALLEMAGNE -Réseau européen pour la Promotion de la Santé au Travail, GERMANY9. Ágnes Taller, Institut National pour le Développement de la Santé, HONGRIE10. Dr. Luigi Bertinato et Laura Motta, Veneto Region Département des services sociaux et de santéde la région de Veneto, ITALIE11. Jolanta Skrule, Agence pour la Santé Publique, LETTONIE12. Dr. Elisabeth Fosse, Centre de Recherche pour la Promotion de la Santé, Bergen, NORVEGE13. Dr. Justyna Car, Institut National de l’Hygiène – Institut de Recherche en Santé Publique,POLOGNE14. Dr. Elena Lungu, Institut Régional de Santé Publique, Iasi, ROUMANIE15. David Pattison, Dr. Sheila Beck et Charlotte Brain, Services de Sécurité Sociale,ECOSSE16. Dr. Evita Leskovsek et Dr. Dusan Nolimal, Institut National de Santé Publique,SLOVENIE17. Bernt Lundgren, Institut National Suédois de Santé Publique, SUEDE18. Malcolm Ward et Victoria Graham, Centre Gallois pour la Santé,PAYS DE GALLECe document de travail émane du projet “DETERMINE : un Consortium de l’UnionEuropéenne constitué pour agir sur les déterminants socio-économique de santé”subventionné par l’Union Européenne dans le cadre du Programme de Santé Publique.Nous tenons à remercier également le ministère de la Santé en Angleterre qui a rendu cetravail possible par son soutien.Document de travail DETERMINE30 Janvier 2009EUROHEALTHNETRue de la Loi 671040 BruxellesBelgiquewww.health-inequalities.euwww.eurohealthnet.eu


Principaux enseignementsCAPACITÉ ET VOLONTÉ EXISTANTES DE COOPÉRATION INTERSECTORIELLE• Presque toutes les personnes interrogées partout en Europe sont engagées dans une forme decoopération, que ce soit au niveau local ou national, avec d’autres secteurs.• La coopération s’organise généralement en fonction des circonstances. La plupart des pays ont grandbesoin de mettre en place des structures institutionnelles de coopération intergouvernementales.• Le secteur de la santé n’est pas nécessairement à l’origine des initiatives de coopération avec les autressecteurs, et ces initiatives ne sont pas nécessairement basées sur le principe de l’égalité de santé.• Les actions intersectorielles donnent vraiment des résultats lorsque tous les secteurs impliqués y trouventdes objectifs quantifiables et en sortent gagnants.• La législation et les directives émanant du gouvernement central contribuent à assurer l’efficacité et ladurabilité de la coopération. La coopération « non obligatoire » n’est pas toujours mise en œuvre.• Etablir une relation personnelle de confiance contribue à initier la collaboration.• Ces entretiens nous ont permis d’identifier des secteurs plus difficiles d’accès tels que la finance, lajustice, l’intérieur, la sûreté et la sécurité, la politique étrangère.COMPRENDRE LES DETERMINANTS SOCIO-ECONOMIQUES DES INÉGALITÉS DE SANTÉDéterminants « concrets »• Les déterminants de santé sont plus facilement compris quand un lien direct avec la santé humaine peutêtre établi par leur relation à l’environnement dans lequel les humains vivent, travaillent et se déplacent. Lacoopération entre le secteur de l’environnement et celui de la santé au travail est plus fréquente qu’entred’autres secteurs.• Les facteurs sociaux, l’éducation et l’emploi sont clairement reconnus comme jouant un rôle important entant que déterminants de santé.Groupes ciblés• Les personnes interrogées ont tendance à considérer que les inégalités de santé ne concernent que lesgroupes marginaux et vulnérables, plutôt qu’à adopter une approche systématique pour s’attaquer augradient de santé dans toute la société. De ce fait, il est nécessaire de les sensibiliser d’avantage à laquestion des inégalités de santé et de leurs déterminants.• Nombre d’entre elles ont indiqué que travailler avec les enfants et les adolescents est capital pourcombattre les inégalités socio-économiques, notamment en se concentrant sur une éducation de qualité.Une telle démarche pourrait donner des résultats concrets et mesurables.DÉFISInformation• Il existe déjà des données scientifiques démontrant la corrélation entre la santé et le statut socioéconomique.• Bien qu’il y ait une sensibilisation accrue à l’importance de mettre en œuvre des politiques basées sur cesdonnées, on manque de méthodes pour guider cette mise en œuvre.Directives et structures politiques• Fonctionnaires et cadres ministériels s’engagent de manière plus assurée dans la collaborationintersectorielle lorsqu’elle est légitimée par des directives émanant du gouvernement central.• Pour faciliter les action collectives et les prises de décision, il est absolument nécessaire de proposer desstratégies, des plans d’action et des forums intergouvernementaux.• La coopération en matière d’inégalités de santé doit s’appuyer sur des cibles quantifiables. Les inégalitésde santé en elles-mêmes sont une notion trop vague, souvent considérée comme trop abstraite, pourbénéficier de soutien politique.Rôle du secteur de la santé• Promouvoir une meilleure compréhension des angles d’attaque des autres secteurs pour encourager lacollaboration.• Les autres secteurs ont besoin du soutien de la santé pour identifier les déterminants à traiter en priorité etdéfinir les opportunités concrètes de mesures politiques.• La séparation entre le domaine du soin et celui de la santé publique est perçu comme une limite aupotentiel de collaboration réussie. Le secteur de la santé devrait parler d’une seule voix émanant d’unedirection plus forte.• Le secteur de la santé doit définir et communiquer de manière efficace à ses partenaires la plus-valueapportée à l’action sur les DSIS par une stratégie de santé publique et de promotion de la santé.• Les médias doivent être plus étroitement associés à ces campagnes afin de faire circuler l’information etd’encourager le débat.


TABLE DES MATIÈRESPréface ....................................................................................................................... 3Remerciements .......................................................................................................... 4PRINCIPAUX ENSEIGNEMENTS.............................................................................. 51. Introduction........................................................................................................... 72. Méthodologie ........................................................................................................ 93. Expérience existante en matière de coopération intersectorielle .................. 114. Sensibilisation à l’égalité et aux inégalités de santé....................................... 13Perception de l’importance d’aborder les inégalités de santé.................................. 13Compréhension des déterminants socio-économiques des inégalités de santé.... 14Terminologie.................................................................................................................. 14“Déterminants physiques” ............................................................................................ 155. Opportunités et obstacles au traitementdes déterminants socio-économiques des inégalités de santé ......................... 16Opportunités et objectifs communs............................................................................. 16Obstacles à une coopération réussie en matière d’inégalités de santé .................. 176. Facteurs nécessaires pour faciliter les politiques intégrées en matière dedéterminants socio-économiques des inégalités de santé ................................... 19Table 1: Besoin en information.................................................................................... 19Table 2 : Outils institutionnels...................................................................................... 19Encadré 1: Evaluation de l’Impact sur la Santé (EIS) ............................................... 22Leçons à tirer pour le secteur santé :.......................................................................... 23comment coordonner avec succès des politiques intégrées.................................... 23Sous la direction du secteur de la santé................................................................. 23Importance d’une implication précoce .................................................................... 23Financement partagé................................................................................................ 24Perspectives approfondies émanant des autres secteurs .................................... 247. Conclusions........................................................................................................ 26Appendice 1: questionnaire semi-structuré utilisé lors des entretiens ...................... 27BIBLIOGRAPHIE CHOISIE ...................................................................................... 29


1. IntroductionCe rapport est le résultat d’une série d’entretiens conduits auprès de responsables politiques auniveau local, régional et national partout en Europe. Il émane du projet européen “DETERMINE : unConsortium de l’Union Européenne constitué pour agir sur les déterminants socio-économique desanté”. Ce projet, prévu pour durer trois ans, est soutenu par la Commission Européenne etcoordonné par EuroHealthNet pour le compte de l’Institut National de Santé Publique tchèque.DETERMINE est un Consortium de haut niveau réunissant des représentants de 26 pays européenscountries. Il se caractérise par plusieurs axes de travail, dont l’analyse des mesures politiques et de lamise en œuvre de projets pilotes innovants centrés sur les DSIS. La conduite de ces entretiens vise àmieux comprendre si, et comment, les secteurs autres que celui de la santé prennent en compte lesquestions d’inégalités de santé quand ils conçoivent leurs mesures et leurs programmes. Ce travails’inscrit dans le contexte des actuelles initiatives européennes et globales cherchant à accroître lasensibilisation et à renforcer les capacités face aux DSIS. On trouvera à la fin de ce rapport un certainnombre de recommandations visant à promouvoir ce processus.Il s’agissait dans ces entretiens d’explorer quatre domaines distincts énoncés ci-dessous et reflétéspar la structure de ce document.a. Expérience et capacité existante en matière de coopération intersectorielleb. Sensibilisation à la santé, à l’égalité et aux inégalité de santéc. Volonté d’aborder les questions relatives aux DSISd. Les besoins en information et outils susceptibles de soutenir une collaboration durable faceaux DSIS.Ce rapport est avant tout destiné à guider le travail intersectoriel des partenaires du ConsortiumDETERMINE. On s’attend à ce que les enseignements tirés de ces entretiens contribuent aux effortsdes partenaires pour :• Développer les initiatives de renforcement des capacités et de sensibilisation face aux DSIS.• Asseoir et développer une direction plus forte du secteur de la santé 1 quand il s’agit d’aborderla question des DSIS.Ce rapport propose un point de départ pour analyser et identifier les modes selon lesquels différentssecteurs peuvent travailler en collaboration plus étroite sur la question des DSIS. Dans cette optique, ils’inspire des opinons exprimées par les personnes interrogées quant aux facteurs de réussitenécessaires et avérés qui, d’après leur expérience, favorisent la coopération intersectorielle. Lesenseignements mis en exergue dans ce document ne prétendent pas fournir une vue d’ensembleexhaustive de comment les élus et les responsables politiques s’impliquent dans les questions desanté avec les autres secteurs. On préfèrera les entendre comme « des voix venant du terrain », lerapport constituant un compte-rendu des entretiens menés auprès de 40 élus et responsablespolitiques.Des questions importantes ont émergé de ces entretiens :a. On peut se demander dans quelle mesure il est nécessaire et souhaitable de développer une« monnaie » universelle pour caractériser les DSIS de manière trans-sectorielle. Faut-ilencourager les responsables politiques hors secteur de la santé à développer unecompréhension et une terminologie associées à la santé si leur politique s’attaque déjà(directement ou indirectement) à ce que nous définissons comme les DSIS ?b. La réponse à cette question permettrait au secteur de la santé de mieux définir la « plusvalue» qu’il peut apporter aux initiatives prises en matière de DSIS. Elle lui fournirait égalementles outils et la compréhension nécessaires pour permettre à d’autres secteurs de définir leurcontribution spécifique aux stratégies intersectorielles en matière d’égalité de santé, de manièredurable. 21 Ce rapport se réfère au « secteur de la santé » selon la définition des “systèmes de santé” telle qu’on la trouvedans la Charte de Tallinn car il entend se référer à l’ensemble de la santé publique, des soins et de la promotionde la santé. Selon le Tallinn Charter signée en Estonie en Juin 2008, un système de santé est “l’ensemble detoutes les organisations, institutions et ressources, privées ou publiques, mandatées pour améliorer, maintenir ourestaurer la santé. Les systèmes de santé incluent les services à la personne et à la population, ainsi que lesactivités cherchant à influencer les mesures et les actions d’autres secteurs visant les DSIS 1 .(http://www.euro.who.int/document/E91438.pdf)2 Cet autre axe de travail de DETERMINE, qui consiste en un examen approfondi des stratégies nationalesexistantes qui aborde de manière implicite ou explicite, la question des inégalités de santé et des déterminantssociaux de santé, à la fois au sein et en dehors du secteur de la santé, a donné lieu à des observations similaires.On trouvera le rapport final dans la section « Health in All Policies » du portail(http://www.healthinequalities.eu/?uid=72f239a43602953a0a55020e7157a7a0&id=Seite2104).


Ce rapport offre donc quelques réflexions sur les enseignements clés et les expériences communesmises en avant par les interrogés pour faciliter et nourrir la collaboration en matière d’égalité de santé,plutôt que de tenter de généraliser à partir de ces entretiens.


2. MéthodologieCe rapport se base sur les résultats de 40 entretiens 3 conduits dans 17 pays d’Europe.4 Ce sont lespartenaires actuels du Consortium DETERMINE, pour la plupart des agences de santé publiquenationales, hormis quelques représentants de départements universitaires, qui ont sélectionné lespersonnes qui les ont conduits. On a demandé à ces derniers de recruter jusqu’à trois élus ouresponsables politiques en dehors du secteur de la santé et parmi eux, au moins un travaillant dansl’un des domaines suivants : Trésor, Finance, Intérieur, Justice, Sûreté et Sécurité, PolitiqueEtrangère. Il a également été demandé aux partenaires du Consortium de s’assurer que les différentsniveaux, local, régional et national, étaient représentés de manière équilibrée, et qu’au moins unefemme était recrutée. 13 des 40 personnes interrogées sont des élus (y compris des conseillersmunicipaux), tandis que les 27 autres sont des responsables et des conseillers politiques. Il a étéconvenu d’un accord de confidentialité entre le Consortium et les personnes interrogées qui n’ontdonc été identifié ni par nom ni par nationalité, seulement par domaine politique. Un questionnairesemi-structuré5 a été mis à la disposition des partenaires du Project, afin que tous les entretienssoient conduits selon un cadre commun. Ces derniers n’ont pas été enregistrés ou transcrits verbatimmais plutôt synthétisés sous forme de tableaux d’analyse, préparés au niveau central et distribués àtous les partenaires, qu’on a ensuite traduits en anglais.Graphique 1: Domaines politiques représentés (Elus et responsables)3Dans le cadre de ce rapport, le Pays de Galle et l’Ecosse sont considérés comme deux pays différents.4Au total, les partenaires de DETERMINE ont conduit 47 entretiens au cours de ce projet. Ils contribueront tous àde futurs travaux sur le renforcement des capacités en matière d’inégalités de santé. Cependant seuls 40 d’entreeux sont parvenus à temps pour être analysés et inclus dans ce rapport.5Ce questionnaire est inclus pour référence dans l’Appendice 3.


Issus de domaines politiques variés, les personnes interrogées détiennent des expériences diversesen matière de collaboration intersectorielle, depuis le niveau de gouvernement national jusqu’auniveau municipal. Comme il fallait s’y attendre, les retours varient suivant les pays mais aussi selonles secteurs dans un même pays. La sélection et le recrutement ayant été assuré par des organismesde santé publique, les personnes interrogées sont, pour la plupart, relativement familières avec lespolitiques de santé ou ont déjà travaillé en collaboration avec le secteur de la santé. Les secteurs quicoopèrent le plus activement avec la santé, comme l’emploi, l’éducation, la protection et les affairessociales, sont donc plus représentés. L’un des principaux objectifs du projet DETERMINE est decomprendre comment d’autres secteurs très importants mais traditionnellement moins associés à lasanté, tels que la finance, la justice et la politique étrangère, appréhendent les DSIS. Parmi lespersonnes interrogées, seules deux viennent de la finance, deux de l’immigration, et une d’unministère de la justice.Suggestion en vue de futurs travaux : IMPLIQUER DES SECTEURS PLUS DIVERSIl nous semble important que les futurs travaux sur les collaborations entre la Santé etd’autres secteurs en matière d’égalité de santé prennent en compte une plus large palettede partenaires potentiellement importants, incluant les ministères des Finances, de laJustice et des Affaires Etrangères.


3. Expérience existante en matière de coopération intersectorielleSi la coopération intersectorielle ne fait généralement pas partie du travail quotidien des interrogés, lamajorité d’entre eux ont déjà coopéré avec d’autres secteurs sur des problèmes ciblés. En effet, laplupart du temps, ils citent en exemple des commissions intersectorielles ad hoc.Selon les termes de l’un d’entre eux : “Tout le monde travaille dans son petit coin”. Pour qu’unecoopération systématique à l’échelle gouvernementale se mette en place, il faut qu’elle soit légitiméesoit par la législation, soit par des directives ministérielles claires qui facilitent le travail en partenariat.Dans un autre entretien est souligné la nécessité de changer les attitudes en matière de collaborationintersectorielle car actuellement elle fait intervenir aussi peu d’acteurs que possible.« En pratique, il est difficile d’obtenir des responsables politiquesqu’ils cherchent d’autres partenaires possibles… pour les impliquer dans la coopération. »[Membre de parlement]Quant au travail de coopération existant entre les personnes interrogées et les responsables dusecteur de la Santé, il a rarement été initié par ce dernier ou guidé par des objectifs d’égalité de santé.De fait, la coopération émane le plus souvent d’autres secteurs qui travaillent sur un certain nombrede questions.Parmi les interrogés, un nombre significatif citent les initiatives de coopération qui ciblent les enfantset les adolescents comme exemples de programme intersectoriel réussi. En Allemagne, par exemple,la collaboration intersectorielle est un élément clé dans la mise en œuvre du Programme Fédéral pourla Santé des Enfants. Les programmes centrés sur la prévention et la détection précoce desproblèmes peuvent également offrir des points de départ stratégiques propres à encourager lacoopération intersectorielle.ETUDE DE CASCollaboration entre ministères de l’immigration et de la santé en Allemagnecontre la discrimination et pour l’intégrationEn Allemagne s’est constitué un groupe de travail national sur l’immigration et la santé publique afind’assurer un accès interculturel aux services de santéa) en proposant des services de santé adaptés aux différents besoins culturels,b) en incluant des immigrés aux personnels de santé.Le principe affiché motivant ce programme ainsi que d’autres partenariats ministériels dans ce paysest la lutte contre la discrimination. Si la santé était une cible spécifique de cette collaboration, lesmotifs restait essentiellement au niveau des soins sans s’élargir à la santé publique.Dans d’autres cas, ce sont le logement (particulièrement pour les personnes âgées), les programmesde transport écologique et équitable et les mesures environnementales « anti-allergie », qui ont fourniles points d’entrée à la coopération. Les personnes interrogées travaillant sur ces questions indiquentque de tels efforts peuvent avoir un impact positif sur la santé comme effet secondaire desinterventions au niveau social alors que la santé elle-même n’est pas une cible affichée au départ.Les interrogés rapportent différentes expériences de collaborations intersectorielles réussies àdifférents niveaux de gouvernement. Dans certains pays, ils indiquent que la coopération avec lesecteur de la santé est plus efficace au niveau ministériel et pose plus de problèmes aux niveauxrégional et municipal. Cela est, en partie, dû à l’existence, au niveau du gouvernement national, destructures mieux établies permettant d’instaurer des partenariats. Par contre, il existe des canaux plusimmédiats de communication interpersonnelle au niveau municipal qui permettent une coopérationplus fréquente entre les départements mais qui n’est pas toujours efficace. D’après certains, descollaborations plus durables peuvent être établies au niveau local lorsque la communication est plusétroite et plus régulièrement relayée entre les départements. Un élu local a mis l’accent sur le fait que« les connaissances venant de politiques nationales devrait inspirer les travaux au niveau local. »Les retours obtenus lors des entretiens suggèrent en effet que l’action intégrée sur le terrain est à lafois plus nécessaire et plus susceptible de donner des résultats concrets, du fait d’un engagementplus direct et plus fréquent entre responsables politiques et électeurs. L’un des interrogés rapporteeffectivement que c’est seulement au niveau local qu’on peut faire du « sur mesure » en adaptant lesmesures politiques aux besoins des sous-groupes de population spécifique. Chez d’autres,l’expérience montre que les initiatives de coopération locale sont aussi plus ouverte à l’implicationd’acteurs variés tels que les entreprises locales, la société civile et les ONG, tout en gardant assez desouplesse pour permettre à la communauté locale d’être partie prenante de la prise de décisions.


Suggestion en vue de futurs travauxIl sera intéressant d’étudier dans de futurs travaux comment et à quelle fréquence lesecteur de la santé lui-même initie et établit des collaborations visant les inégalités desanté aux différents niveaux de décisions. Nous avons besoin de plus de connaissancessur les structures et les modalités abouties et durables grâce auxquelles le secteur de lasanté peut conduire et guider cette coopération.


4. Sensibilisation à l’égalité et aux inégalités de santéPerception de l’importance d’aborder les inégalités de santéCes entretiens ont cherché à comprendre dans quelle mesure les responsables d’autres secteurs sontfamiliers avec le concept d’inégalités de santé et leurs causes profondes. Si un nombre limité de pays,essentiellement dans le nord de l’Europe, ont mis en place des politiques visant spécifiquement lesinégalités de santé, cette préoccupation ne fait pas encore partie du débat politique actuel sur tout lecontinent 4 6.“Agir contre les inégalités de santé n’est pas seulement la responsabilité du secteur de lasanté, mais celle du gouvernement tout entier. Il devrait y avoir plus de communicationentre les secteurs et des plans d’action nationaux conçus en commun.”[Responsable politique du Ministère de la Justice]A quelques exceptions près donc, les pays européens ne posent donc pas clairement la réduction desinégalités de santé comme une priorité politique. L’un des interrogés, travaillant dans un ministère dela santé, indique que son ministre est très conscient des problèmes associés aux inégalités de santé.Il insiste cependant sur le fait que des personnes clés telles que les principaux conseillers du cabinetvoire même les hauts fonctionnaires du ministère sont, eux, peu sensibilisés à la question.Afin d’examiner le degré de compréhension qu’ont les interrogés des principes d’équité et d’égalité,nous leur avons demandés dans quelle mesure ces principes influent sur leurs politiques et leur prisede décisions. La plupart indiquent qu’ils les prennent effectivement en compte dans leur travail et lesassocient avec l’un ou plusieurs des thèmes suivants :• Egalité des chances / égalité (en particulier assurer un égal accès aux services, égalité dessexes, égalité des chances face à l’emploi)• Réduction de la pauvreté• Justice sociale• Intégration sociale et autonomisation- des groupes vulnérables (les pauvres, les chômeurs, les handicapés, les enfants)- des groupes marginalisés et victimes d’exclusion sociale (immigrés et détenus)Il est intéressant de noter que nombre des interrogés se concentrent sur des cibles spécifiques ditsgroupes vulnérables ou « à faible pouvoir socio-économique ». Ils ne se préoccupent pas del’existence d’une corrélation systématique entre la santé et le statut socio-économique des individus,le dit « gradient ». Si s’attaquer à cette corrélation systématique doit devenir une part importante detoute stratégie contre les inégalités de santé, il est peut-être de la responsabilité du secteur de lasanté de lancer des initiatives de sensibilisation dans les autres secteurs afin d’assurer une meilleurereconnaissance de ce phénomène social et des réponses mieux ciblées.La santé et les inégalités de santé sont parfois perçues comme des termes abstraits en comparaison,par exemple, de l’égalité sociale. Cette dernière constitue l’un des buts des politiques nationales oudes stratégies intergouvernementales comme le montre un autre projet DETERMINE7. A notercependant que l’objectif d’égalité pour tous, par exemple l’égalité des chances ou d’accès auxservices, est une question plus sensible dans certains pays puisque selon l’idéologie politique, l’actionen matière de déterminants socio-économiques de santé est considérée ou pas comme laresponsabilité du gouvernement.6Un autre axe de travail de DETERMINE consiste en un examen approfondi des stratégies nationales existantesqui abordent de manière implicite ou explicite, la question des inégalités de santé et des déterminants sociaux desanté, à la fois au sein et en dehors du secteur de la santé.On trouvera le rapport final sur www.health-inequalities.eu7Voir au-dessus n.1.


Compréhension des déterminants socio-économiques des inégalités de santéLes interrogés reconnaissent qu’il y a un lien direct entre conditions sociales et problèmes de santé,approuvant ainsi l’idée que réduire les inégalités sociales est un pré-requis nécessaire si on veutréduire les inégalités de santé.“Le plus facile pour réduire les inégalités de santé, c’est un effort continu pour améliorerles conditions sociales qui traite les problèmes de santé en même temps.”[Responsable politique du Ministère de la Santé]“La meilleure politique de santé est une bonne politique sociale. On ne réduit pas lesinégalités de santé sans réduire les inégalités sociales.”[Elu local]Les choses deviennent plus compliquées lorsque l’on approfondit la question desdéterminants socio-économique. En fait, très peu de responsables politiques sont familiersdes liens entre déterminants socio-économique et inégalités de santé. Plusieurs interrogésreconnaissant qu’il est difficile de déterminer le lien de cause à effet entre facteurs sociaux etproblèmes de santé. De ce fait, certains considèrent que s’attaquer aux DSIS est une« question complexe ».TerminologieLa conduite de ces entretiens a montré que le terme “socio-economic determinants of healthinequalities” (déterminants socio-économique des inégalités de santé) est fortement ancré dans lalangue anglaise et le secteur de promotion de la santé. Il est donc difficile à traduire dans les autreslangues et à utiliser dans d’autres secteurs. Pour impliquer d’autres secteurs dans des collaborationssur le sujet, il est important de relever et de comprendre leurs points de départs en proposant peutêtreune conceptualisation différente de celle que le secteur de la santé utilise actuellement.Les interrogés partisans de stratégies intergouvernementales de réduction de la pauvreté considèrentque ce sont des solutions efficaces aux inégalités socio-économiques et donc, par association, auxinégalités de santé elles-mêmes. Dans un pays doté d’une politique de santé forte, on remarque quemême si l’impact des mesures est évalué en fonction du recul de la pauvreté – plutôt que celui desinégalités –, cela représente une double opportunité puisque « pauvreté et inégalités de santé ont lesmêmes déterminants ».“On connaît les déterminants sociaux mais ils ne font pas partie de notre jargon entrecollègues... Dans les actions communes, il faut un langage commun pour assurer unecompréhension commune.”[Responsable politique du Ministère du Travail]


“Déterminants physiques”Les responsables politiques reconnaissent plus facilement les moyens d’agir sur les déterminantssocio-économiques de santé quand ils ont un rapport physique direct à la santé humaine, commedans le cas des secteurs de l’environnement et des transports qui travaillent souvent en fonction deplans d’intervention locaux tels que les plans d’urbanisme. Dans le contexte de politiques visant àaméliorer le cadre de vie des humains, contexte dans lequel le lien à la santé humaine est facile àétablir, le terme « déterminants socio-économiques » s’introduit plus facilement dans le discours.“Les municipalités peuvent influencer les déterminants sociaux de santé (en construisantdes ceintures périphériques par exemple ou grâce à une mesure sociale locale), pas lescomportements individuels. Les gouvernements locaux ne sont pas toujours conscientsde leur compétence en matière de déterminants sociaux de santé. Ils ne sont pas nonplus conscients du fait que les différents domaines politiques sont liés.”[Elu local]Le Chapitre 6 ci-dessous analyse les besoins en information et en outils jugés nécessaires par lesinterrogés pour mettre en place une collaboration trans-sectorielle réussie et durable en matièred’égalité de santé.


5. Opportunités et obstacles au traitementdes déterminants socio-économiques des inégalités de santéOpportunités et objectifs communsIl n’est pas facile de brosser un tableau uniforme de jusqu’où les responsables sont prêts à s’engagerdans la coopération avec le secteur de la santé. Certes, les interrogés confirment qu’ils sont soit a)déjà engagés dans une action commune avec le secteur de la santé, soit b) en accord sur le principeavec une coopération de ce type dans le cadre de leurs attributions. Cependant, ils indiquentclairement qu’ils ne peuvent pas le faire à partir de rien. Comme nous l’avons vu au Chapitre 3 àpropos de leur expérience de coopération précédente, ils disent avoir besoin de directives claires etde structures précises pour généraliser l’usage de la collaboration dans leur travail. Il leur faut uncadre pour que la coopération ne reste pas occasionnelle mais fasse partie intégrante de leur travail.Pour soutenir ce processus, il faut intégrer des structures durables et des objectifs communs auxinstitutions politiques à tous les niveaux 5 8. Les actions intersectorielles seraient plus faciles si ellesétaient systématiques, grâce par exemple à :• la création de ‘groupes rapporteur’ réunissant des responsables politiques des différentssecteurs.• des audits externes permettant de collaborer avec des spécialistes de tous les domaines.• une distribution équitable des ressources entre les domaines complémentaires (emploi,logement, éducation, santé)Plus important encore, les responsables politiques ont besoin de mandats sectoriels spécifiques.Nombre d’entre eux considèrent que l’intérêt porté à la question et l’expérience de chacun sont desmotivations qui peuvent générer des actions intégrées mais que les initiatives individuelles ne suffisentpas. Un élu recommande l’adoption d’objectifs horizontaux tels que l’égalité ou la santé dans différentsdomaines politiques, par exemple dans le contexte des politiques et des groupes de travail sur ledéveloppement durable. Dans quelques pays où les politiques sont mises en place grâce à uneapproche intergouvernementale, on reconnaît qu’une approche holistique est nécessaire au traitementdes inégalités de santé.D’après certains interrogés, la création d’un organisme spécialisé en santé publique améliorerait lespolitiques intersectorielles de ce type. Un responsable met l’accent sur la nécessité d’établir unestructure indépendante pour garantir l’efficacité de l’approche collaborative. D’autres soutiennent l’idéed’un établissement spécialement dédié à la coordination des actions intersectorielles. Un élucependant réfute cette idée et souligne que l’existence d’un tel établissement saperait l’intégration desquestions de santé publique dans les activités quotidiennes des différents domaines politiques.“La création d’un organisme spécialisé sert souvent d’alibi au fait de ne pas intégrer à unniveau satisfaisant les questions de santé publique dans tous les domaines politiques...Cette question-là ne doit être « camouflée » par le Conseil de la Santé Publique.”[Elu local]5 8De plus amples explications sur ces besoins et d’autres identifiés par les interrogés sont donnés dans le Chapitre6 :« facteurs nécessaires pour faciliter les politiques intégrées en matière de déterminants socio-économiquesdes inégalités de santé ».


Obstacles à une coopération réussie en matière d’inégalités de santéAucune des personnes interrogées ne s’est déclarée peu disposée ou opposée sur le principe àcombattre les inégalités de santé. La volonté d’agir dépend cependant d’une bonne compréhension,certes des outils et des méthodes disponibles, mais avant tout du problème lui-même. Comme le ditl’un des interrogés :“La principale difficulté, c’est que les élus identifient le problème et trouvent des solutions.Il faut leur fournir une analyse détaillée pour qu’ils soient à l’aise dans la discussion etaient la sensation d’avoir un rôle à jouer.”[Elu local]Une partie de la solution serait donc d’assurer une plus grande sensibilisation aux questionsd’inégalités de santé et de leurs déterminants des élus et des responsables politiques de tous lesdomaines concernés et à tous les niveaux de décision.De surcroît, il est évident que la majorité des interrogés n’a pas connaissance des structures et desoutils efficaces qui servent à mettre en place des collaborations durables. Le manque d’outils, ou deconnaissance de ces outils, représente véritablement un obstacle important à l’aboutissementd’actions intégrées durables.Les interrogés soulignent d’autres facteurs importants. Comme on peut s’y attendre, lespréoccupations récurrentes sont celles concernant les moyens financiers limités à partager entre lessecteurs impliqués dans la coopération, ainsi que les contraintes de temps et d’affectation depersonnel qui dépendent des priorités de chaque secteur. Sont détaillés ci-dessous certains desobstacles significatifs à la coopération identifiés par les interrogés.• Mandat ou directives politiques limités des comités ou services gouvernementaux concernésPour motiver le personnel d’agences ou de départements ministériels particuliers à travailler encollaboration avec d’autres, il importe d’inclure des clauses à cette effet et des indications quant auxobjectifs communs dans les directives, les règlements ou I’ordre de mission de chaque département.Cela afin de créer une base légitime et concrète sur laquelle établir les partenariats intersectoriels.“Les gouvernements travaillent très bien de façon compartimentée. A chaquedépartements est associé un personnel hautement spécialisé, donc unique, qui n’est pastoujours disposé à s’aventurer sur d’autres terrains. Ce n’est pas un problème insolubletant qu’on définit bien où sont les passerelles et qu’on présente au public un guichetunique.”[Responsable politique dans le domaine de l’éducation et la formation]• La fragmentation du secteur santé en une variété d’acteurs dominé par le domaine des soinslimite le potentiel en termes de direction et d’action cohésive.La difficulté essentielle soulignée par les interrogés est le déséquilibre du rapport de forces entre ledomaine de la santé publique et celui des soins. Deux s’inquiètent de la domination du secteurhospitalier qui laisse la santé publique « dans l’ombre ». Autre obstacle à une stratégie communeefficace, la division du secteur entre, d’un côté, les professionnels de santé publique partisans d’une« solution sociale » et, de l’autre, les défenseurs de la perspective médico-biologique qui travaillentavec des résultats quantifiables centrés sur les maladies. Certains soutiennent que, pour faciliter lalutte contre les déterminants de santé, le secteur lui-même doit adopter une perspective plusholistique de la santé, consciente des lien entre les problèmes et intégrant les solutions sociales. Lafragmentation inhérente au secteur santé pose une autre limite au potentiel de direction efficace despartenariats comme l’indique la citation ci-dessous :“Nous avons un problème de direction. Qui dirige un projet de coopération en matière desanté : un élu, un médecin, un directeur ?”[Elu/législateur national]• Les problèmes, les priorités, les modus operandi sont différents suivant les secteurs.


Plusieurs interrogés donnent la différence de mentalité et de modus operandi de la santé et des autressecteurs comme exemple d’obstacle à une coopération efficace. De ce point du vue, les trois défisprincipaux semblent êtrei. agendas et priorités différentes entre secteurs sont un obstacle qui se reflète dans lesopportunités différentes d’atteindre les objectifsii. Les départements ministériels sont souvent des structures privilégiant la performance,tendant de ce fait à se focaliser exclusivement sur leurs propres objectifs et utilisant des critèresd’évaluation de la réussite différents des autres.iii. Les différences structurelles entre les différents services ou secteurs empêchent de définirdes problèmes et des stratégies communs.“Il faut trouver une solution où tout le monde est gagnant pour abattre les obstacles. L’undes obstacle étant une certaine réticence à coopérer et à regarder au-delà de sonbureau.”[Responsable politique national d’un ministère du travail]Certains interrogés pensent que, comparé à d’autres, le secteur santé – dominé par l’approcheétriquée du domaine des soins – est trop focalisé sur des résultats quantifiables. Cela rend lacoopération difficile avec les secteurs qui ne cherchent pas nécessairement à atteindre des objectifsquantifiables, comme ceux qui travaillent à la promotion de stratégies d’intégration sociale. D’autrespensent qu’il est difficile de mobiliser un soutien et une action politique forts parce qu’on ne peut pasobtenir de résultats mesurables à court terme. Selon l’un d’entre eux, puisque la réussite d’ungouvernement se mesure généralement sur 4 ans, « le soutien va aux domaines politiques quidonnent des résultats visibles à court terme. » Certains interrogés pensent que les inégalités en tantque stratégie politique sont un concept trop vague, peu susceptible d’être porteur. D’autres domainesdans lesquels les objectifs et les résultats peuvent être définis plus clairement, sont privilégiés parceque le succès politique est plus facile à exhiber.Bien sûr, les approches du travail en commun diffèrent selon les secteurs. Leurs angles d’attaque etleurs priorités changent au cas par cas. D’après l’expérience de certains interrogés, le principalobstacle à la coopération, c’est de ne pas parvenir à faire de l’intégration sociale des groupes sociauxmarginalisés ou vulnérables une partie intégrante du travail intersectoriel. Un responsable d’unministère de l’immigration le souligne par exemple, dans le cas des immigrés et autres populationsmarginalisés.Le Chapitre suivant se sert des obstacles et des opportunités partagées mentionnés ci-dessus pourmettre en lumière certains des facteurs identifiés par les interrogés permettant d’obtenir de meilleursrésultats en matière de coopération intersectorielle.


6. Facteurs nécessaires pour faciliter les politiques intégrées en matière dedéterminants socio-économiques des inégalités de santéAfin de permettre aux partenaires DETERMINE de renforcer les capacités dans ce domaine, nousavons demandé aux personnes interrogées ce qu’elles considèrent comme le facteur le plus importantpour assurer une collaboration réussie et durable. Nous avons distingué leurs réponses etsuggestions en ‘besoins en information’ et ‘outils institutionnels’. Ceci est illustré dans les deuxtableaux ci-dessous:Table 1: Besoin en informationEtudesExemples de bonnes pratiquesAnalyse des besoins de la communautéAnalyses et preuves établies au niveau internationalDébat dans les médiaTable 2 : Outils institutionnelsEvaluation de l’impact sur la santéPlans d’action clairsStratégies de collaborationSoutien des ONGs, du public, des média et des partenariats privé-publicSoutien spécifique du secteur santéAprès avoir étudié ces facteurs, ce Chapitre fait de même avec le rôle proposé pour le secteur santéafin de faciliter les actions intégrées tel qu’il émerge des entretiens.


Table 1: Besoins en informationBESOINS EN INFORMATIONEtudes scientifiques définissant le problèmedans le contexte national et incluant :- des données statistiques longitudinales- des rapports améliorés en particuliera. rapports sur l’état de santé des groupesvulnérablesb. données sur les femmes immigrées en lienavec des informations sur la culture, lestraditions et l’accès aux services sociaux, desanté et autres.- des données sur le statut socio-économique- des rapports objectifs émanant de centresspécialisés, par exemple sur la pauvreté.- des statistiques sur les handicaps sociaux liésaux questions de genre.OBSERVATIONSIl y a un grand besoin d’information. Il faut améliorer lesmodes selon lesquels les données actualisées sont signaléeset communiquées aux responsables politiques. La perceptionlargement partagée est que l’information doit être plusaccessible. Cela implique une meilleure communication entreexperts et politiques, mais aussi que les expert analysent lesoptions politiques et leur appliquent leurs données. 6 9La sensibilisation au problème des chefs de rang politiques etdes responsables gouvernementaux est souligné commeétant primordiale.L’échange d’information et d’expérience entre secteurs estaussi important que les données scientifiques.Exemples de bonnes pratiquesAnalyse des besoins de la communautéIls proviennent généralement d’initiatives au niveau localciblant des groupes particuliers dans des contextesspécifiques plutôt que d’une approche valable pour tous.Ce point est particulièrement important pour les élus et lesresponsables locaux qui sont en prise plus directe avec leurscommunautés. L’un d’entre eux précise que les plans desanté ne valent que si les habitants eux-mêmes sont partieprenante de leur élaboration.Analyse et preuves au niveau international :données comparées trans-régionales et transnationalesEtude et débat dans les médiaD’après les interrogés, les média devraient discuter desbesoins en santé des communautés pour stimuler le débatpublique.6 9Il n’entrait pas dans l’objet de ce projet d’étudier ce qui constituerait les canaux les plus souhaitables et les plusefficaces de communication entre la recherche et les responsables politiques. Alors que le ‘knowledge broker’(littéralement courtier de connaissances) s’affirme en tant que professionnel dans certains pays, permettant unemédiation efficace entre le monde de la recherche et celui des pratiques et des applications politiques, le secteurde la santé apparaît comme un domaine susceptible d’apporter une contribution spécifique et importante.


Table 2: Outils institutionnelsOUTILS INSTITUTIONNELSEvaluation de l’impact sur la santé(EIS)(Voir encadré 1 ci-dessous)plans action clairs :- stratégies intergouvernementales- Livres blancs gouvernementauxOBSERVATIONSL’EIS est peu connu des responsables politiques et très peu mis enœuvre. Beaucoup des interrogés pensent qu’il devrait faire l’objetd’une loi et faire partie des processus politiques institutionnels,surtout dans les cas de collaborations entre la santé et le social.Pour que les responsables politiques intègrent l’égalité de santé entant qu’objectif politique à poursuivre en collaboration avec d’autressecteurs, il faut les guider par des directives politiques claires quisoulignent :- les bénéfices mutuels de la coopération ;- une définition claire des responsabilités de chaque secteur.Des rapports sur l’efficacité des stratégies et des plans d’actionpermettraient d’optimiser la mise en œuvre des objectifs communs,s’ils montrent leur pertinence par rapport à l’agenda de chaquesecteur et quelle contribution spécifique chacun peut apporter.D’ailleurs, la plupart des interrogés sont d’avis que les cadres et lesaccords légaux institutionnalisant la coopération, lorsqu’ils fontl’objet d’une communication efficace dans les départements, aidentgrandement les gens à prendre des initiatives.SensibilisationL’échange et la compréhension concernant les priorités de chacunsont essentiels au succès de la coordination de travauxintersectoriels.SuiviLes plans d’action sont plus efficaces lorsqu’ils contiennent uneobligation inhérente de suivi, telle qu’un contrôle et une mise à jourannuelle.Stratégie de collaboration :- comités intersectoriels- commissions ad hoc- réunion des ministres/secrétaires d’état- plateformes de communication- groupes de travail thématiquesD’après les interrogés, les comités intersectoriels sont la méthodeprivilégiée de collaboration et la plus efficace. Ils offrent unemeilleure perspective de durabilité que les structures ad hoc parexemple. Il faut des dispositions claires pour introduire desmécanismes et des structures de collaboration dans les outilslégislatifs locaux ou sectoriels, tels que les commissionsparlementaires ad hoc. Dans la plupart des cas, les coopérationsréussies sont conduites sous forme d’initiatives ad hoc, dont lesfonds et les résultats quantifiables augmentent les possibilitésd’atteindre leurs objectifs efficacement et dans les temps.Etude de cas: Portail des Politiques du Pays de GalleLe gouvernement gallois s’est doté d’un Portail des Politiques. Ce processus réunit les hautsresponsables politiques de différents départements concernés pour leur permettre d’étudier lesmesures en préparation et de discuter de leur impact sur leur domaine politique. Cela oblige lesdépartements à faire de l’évaluation d’impact dans plusieurs domaines.


Encadré 1: Evaluation de l’Impact sur la Santé (EIS)La plupart des interrogés sont familiers des évaluations d’impact social et environnemental, ou d’autres moyensd’évaluation de la planification des mesures politiques, mais pas du EIS. Ils sont cependant ouverts à sonutilisation et favorables à son intégration dans le processus de planification de leur politique sectorielle, surtout sicela devait constituer une obligation légale pour leur institution. Néanmoins, un responsable du domaine del’Education insiste sur le fait qu’il est prêt à utiliser le EIS à condition de ne pas se heurter à un nombre decontrôles qui empêcherait les nouvelles mesures d’être mises en œuvre. Il est donc peu probable que le EIS soit« proacitvement » adopté et utilisé par les responsables politiques dans leur travail, sauf peut-être dans le cas del’urbanisme pour lequel l’un des interrogés indique qu’il constitue un outil nécessaire. Un responsable du secteurfinance indique également qu’il est important de prendre en compte ses implications budgétaires. Un nombre nonnégligeable d’interrogés soutient l’adoption des évaluations d’impact sur “les inégalités sociales”. Ils privilégientl’idée d’une évaluation intégrée, en particulier entre le social et la santé, qui serait, de ce fait, également perçucomme une mesure visant les inégalités de santé.“Il y a une sensibilisation accrue aux inégalités de santé. Un processus d’évaluation des impactsdans ce domaine serait une bonne chose. Il serait bon d’obtenir une entente transversale au seindu gouvernement concernant les domaines auxquels donner la priorité.”[Responsable d’un Ministère de l’Education et de la Recherche]“Il serait intéressant d’observer les effets d’une amélioration des conditions socio-économiques surl’état de santé.”[Responsable d’un Ministère des Affaires sociales]Le graphique ci-dessous (Figure 1) montre la proportion de personnes interrogés ayant une expérience desévaluations d’impact environnemental (EIE), social (EISo) ou autre dans leur travail ainsi que leur attitude face àl’idée d’intégrer le EIS à leurs attributions.Figure 1: Expérience et attitude des interrogés face aux évaluations d’impactDes préoccupations s’expriment cependant concernant la mise en œuvre du EIS, particulièrement quant à savoirqui financerait. Certains évoquent la difficulté d’intégrer l’évaluation d’impact dans le travail quotidien dans tousles secteurs tandis que l’un des interrogés affirme que le EIS est une prérogative du secteur santé. Néanmoins laplupart des interrogés sont en faveur de son institutionnalisation. L’un d’entre eux exprime un point de vue plusmarqué que celui des autres après avoir rapporté une tentative inaboutie d’institutionnaliser l’EIS dans songouvernement local :“L’EIS devrait faire l’objet d’une législation avant la mise en œuvre d’un projet et l’allocation debudget. L’Etat devrait obliger les directeurs de projet à assurer l’EIS à partir de leur propre budget.”[Elu local]


Leçons à tirer pour le secteur santé :comment coordonner avec succès des politiques intégréesSous la direction du secteur de la santéIl est clair que le secteur santé a un rôle central à jouer pour faciliter les actions conjointes en matièrede DSIS. Une direction politique et personnelle est essentielle à la défense et à la promotion d’uneaction concernant les DSIS. Afin de libérer ce potentiel, le secteur santé se doit de renforcer son rôleen fournissant un soutien concret aux autres secteurs lorsqu’ils requièrent ses compétences, et dereconnaître la contribution qu’il peut apporter pour leur permettre d’atteindre leurs objectifs. Il seraitégalement profitable d’amener la communauté de santé à s’investir d’avantage dans des initiatives enmatière d’égalité de santé. Cela peut être fait, par exemple, grâce à un lobbying plus persuasif de lapart du secteur pour obtenir que les travaux menés en collaboration avec d’autres soient dirigés pardes professionnels de la santé (médecins et hôpitaux). Certains des interrogés ont égalementsouligné que former le personnel des autres ministères à la question des DSIS est une tâcheindispensable qui incombe nécessairement au secteur santé.“Le secteur santé a un rôle important de catalyseur portant les questions desanté et d’inégalités de santé à l’attention des politiques”.[Responsable politique d’un Ministère de l’environnement]Importance d’une implication précoceDans l’ensemble, il semble que, pour faire perdurer des partenariats réussis, le secteur santé doitassumer un rôle nettement plus proactif et inviter ses partenaires à la table de discussion très tôt pourdéfinir le problème et la stratégie à tenir. Cela doit se produire au début de l’élaboration du plan decoopération et non, comme c’est le plus souvent le cas, au moment de sa mise en œuvre. Unrepérage et une implication précoce de toutes les parties par le secteur santé amélioreraient leschances d’atteindre les objectifs suivants :• Identification des partenaires adéquats en vue d’une collaboration ET définition claire pourchaque partenaire- des fonctions- des responsabilités- des objectifs• Formulation du problème : la façon dont le problème est identifié et défini conditionnelargement quels et combien de partenaires seront invités à participer.• Amorcer le dialogue très tôt est essentiel à un accord sur des valeurs et des objectifscommuns à tous les secteurs impliqués.• Cultiver le sens de l’engagement commun chez tous les partenaires en communiquant très tôtsur les objectifs à long terme à partager. Pour que toutes les parties s’impliquent de la mêmemanière, il est important que la propriété du programme soit conjointe.• Identifier les solutions bénéficiant à tout le monde en se rapprochant et en écoutant les autressecteurs dès le départ.


Financement partagéUn budget commun conditionne autant le succès d’une coopération durable que les facteursévoqués ci-dessus. Cela concourt à mettre en avant les opportunités concrètes d’action pourchaque secteur ainsi qu’à construire une responsabilité mutuelle, une propriété et unengagement commun. Certains interrogés soulignent également que les subventions cibléesreprésentent un outil utile pour étayer la mise en œuvre d’une collaboration. Certainsdonnent l’exemple de collaborations intersectorielles visant des groupes spécifiques tels queles enfants et les femmes et recevant un budget spécifique. On peut alors atteindre descibles clairement identifiées et des objectifs quantifiables, ce qui facilite le travailintersectoriel. Selon les mots d’un élu local : “L’argent accélère le processus.”“Les décisions sont généralement assujetties aux considérations financières... Pour queles décisions soient assujetties à la santé, il faut que les ressources disponibles soientutilisées différemment.”[Responsable politique d’un Ministère de la Justice]Suggestion pour les travaux futurs : PROCESSUS DE DECISION BUDGETAIREIl nous apparaît crucial d’évaluer dans quelle mesure les élus et les responsables politiques sont prêtsà investir dans des initiatives centrées sur l’égalité. Malheureusement, ce sujet ne rentrait pas dans lecadre de nos entretiens, nous n’avons pu l’étudier. Il est vital pour le secteur santé de se rapprocherde représentants du secteur financier pour comprendre comment des fonds suffisants et durablespeuvent être dégagés et utilisés efficacement dans tous les départements pour financer lescollaborations.Perspectives approfondies émanant des autres secteursLes interrogés qui ne font pas partie du secteur santé sont d’avis que le point de vue et l’approche dusecteur santé lui-même entravent sa capacité à assumer un rôle de guide ou de directeur efficace.Plusieurs d’entre eux affirment que ce rôle est pour l’instant circonscrit à influencer les comportementsindividuels ce qui limite le potentiel d’action intégrée.REMARQUES DES RESPONSABLES DU SECTEUR EMPLOILe secteur emploi fixe ses propres cibles en se basant sur l’idée que le travail joue un rôle importantdans le fait d’être en bonne santé. Très souvent, il semble que des occasions de synergie sontperdues parce que le secteur santé considère qu’il est nécessaire de cesser le travail pour se remettred’une maladie alors que le secteur emploi voit le travail comme un remède propre à améliorer l’état desanté. Peut-être il y a-t-il matière à ce que le secteur santé analyse plus en profondeur les causes desproblèmes qu’il a en commun avec d’autres secteurs afin d’élaborer et de proposer des solutionsconjointes. Dans tous les entretiens auprès de représentants du secteur emploi, l’accent est mispresque exclusivement sur la sécurité et la santé au travail comme domaine de coopération. Cecisuggère que de son côté, le secteur emploi a matière à explorer d’autres façons de combattre lesinégalités de santé dans le cadre de coopérations. Les autres questions évoquées sont la santémentale et la promotion de la santé sur le lieu de travail.REMARQUES DES RESPONSABLES DU SECTEUR EDUCATIONUn responsable de ce secteur déplore le fait que le secteur santé ait décidé d’intervenir dans lesécoles, sur des sujets comme l’activité physique et l’obésité, alors que les dites écoles ont une margede manœuvre limitée, plutôt que d’insister sur l’importance de l’éducation en tant que déterminant desanté. Les responsables du secteur Education sont effectivement d’avis que c’est une cible qui exigeune plus grand coopération qu’il faut stimuler.Ces exemples illustrent l’enseignement tiré des entretiens selon lequel les responsables politiquesdoivent adopter une approche plus holistique afin d’appréhender l’éventail des actions qui s’offrent àeux en matière de DSIS. Nous avons identifié quelques domaines mis en avant par les interrogésdans lesquels le secteur santé pourrait optimiser sa contribution aux politiques intégrées.• Mieux communiquer et faire circuler le savoir, l’information et les outils• Adopter une perspective véritablement holistique de la santé et de se démarquer desapproches médicales et comportementales• Aider à définir les problèmes et identifier les critères de succès afin d’offrir des solutions


énéficiant à tous les partenaires impliqués• Affiner l’écoute prêtée au travail effectué par d’autres secteurs• Tirer les leçons des stratégies d’autres secteurs, par exemple comment faire reculer lapauvreté• Mettre l’accent sur la définition et la compréhension du rôle spécifique de la santé publique etde la promotion de la santé au sein des collaborationsA travers les remarque et les opinions recueillies lors des entretiens se pose la question de ce que lasanté publique/promotion de la santé peut apporter de spécifique en matière de DSIS qui ladistinguerait d’approches plus établies comme faire reculer la pauvreté ou les stratégies visant lesjeunes. Il revient au secteur santé de formuler des objectifs et des stratégies qui mettent l’accent soitsur la contribution unique qu’il peut apporter, soit sur ses possibilités de contribuer à un agendacommun en collaboration avec d’autres approches plus établies.


7. Conclusions• Les DSIS sont plus facilement compris par les responsables des autres secteurs lorsqu’ils sontphysiquement associés au milieu dans lequel les humains vivent, notamment dans les questions enrapport avec l’environnement et les transports. Les secteurs de l’éducation et de l’emploireconnaissent de plus en plus l’importance de leur travail dans le traitement des DSIS.• L’accent est toujours principalement porté, par tous les secteurs y compris la santé, sur les facteursliés au mode de vie, et donc sur les actions visant les comportements individuels plutôt que lesdéterminants structurels. “Déterminants socio-économiques des inégalités de santé” est un termecomplexe qui doit être traduit, non seulement dans plusieurs langues, mais aussi dans différentscontextes politiques, afin d’être compréhensible par tous.• Les initiatives en matière de DISS portent leurs fruits lorsqu’elles émanent de collaborations réussieset durables. Pour favoriser cela, le secteur santé doit renforcer ses propres capacités dans lesdomaines suivants :- Communiquer avec les autres secteurs et les média- Assurer la direction des opérations en matière de DSIS- Travailler en collaboration• On doit encourager les professionnels de la santé publique et la promotion de la santé à « écouter »les autres secteurs pour comprendre leurs angles d’attaque, et à les impliquer dans des partenariatsdurables en identifiant des solutions où tout le monde est gagnant.• Dans cette optique, voici quelques recommandations pratiques fondamentales :- Identifier et impliquer tous les partenaires potentiels le plus tôt possible- Construire un engagement et une appropriation partagés en définissant des objectifscommuns et des solutions où tout le monde est gagnant- Travailler selon un mandat et des directives clairs en matière de collaborationintergouvernementale- Construire des relations personnelles basées sur la confiance- Identifier des sources de financement commun- Encourager les média à soutenir ces initiatives en favorisant les débats sur les sujets urgentset controversés en rapport avec les inégalités de santé, à partir d’histoires personnelles utiliséespour faire passer le message aux élus et responsables politiques.- Construire un réseau pour mobiliser des officiels et faire pression au plus haut niveau politique• Le secteur santé gagnerait à rendre son rôle plus visible et à définir la valeur de sa contributionparticulière aux collaborations intersectorielles sur les DSIS. Pour ce faire, il peut distinguer lescontributions particulières de la santé publique et de la promotion de la santé des interventionssociales plus établies telles que celles visant le recul de la pauvreté ou le respect des droits.• La conduite de ces entretiens a été limitée par la difficulté d’accès des ministères et desreprésentants des secteurs éloignés de la santé comme la justice, la finance, l’Intérieur, les affairesétrangères, etc. Il est important que les travaux futurs dans ce domaine se rapprochent de cesdomaines en cherchant à repérer et à comprendre leurs angles d’attaque, et en concevant desstratégies qui mettent l’accent sur les liens entre leurs politiques et les DSIS.


Appendice 1: questionnaire semi-structuré utilisé lors des entretiensGuide de Consultation d’ExpertsA: EXPÉRIENCES ET CAPACITÉS EN MATIÈRE DE COOPÉRATIONINTERSECTORIELLE1. Quelles sont vos fonctions et vos domaines de travail au sein de votre institution ?2. Quels objectifs vous ont été fixés par votre secteur politique ?3. Avez-vous déjà travaillé en coopération avec d’autres secteurs ?3.1 Comment la coopération a-t-elle été initiée ?3.2 Quelles actions ont été entreprises ?3.3 Quelles structures ou stratégies étaient en place pour guider la coopération ?3.4 Quels ont été les défis les plus importants ?4. Votre institution a-t-elle une quelconque capacité en matière de coopération intersectorielle ?B: SENSIBILISATION À L’ÉQUITÉ, À LA SANTÉ ET AUX INÉGALITÉS DE SANTÉ1. La question de l’équité ou de l’égalité (socio-économique et genre) est-elle abordée dans votretravail de définition des politiques ?1.1. L’équité est-elle une priorité dans votre travail ?1.2. Si c’est le cas, comment cela est-il formulé dans vos mesures politiques ?2. La question de la santé est-elle abordée dans votre travail de définition des politiques ?2.1 Pensez-vous avoir une responsabilité dans la protection et la promotion de la santé descitoyens dans votre travail ?3. La question des inégalités de santé est-elle abordée dans votre travail de définition des politiques(Merci de vous référer, si nécessaire, à la définition de ce terme énoncée dans le glossaire)4. Dans votre travail, quelle considération accordez-vous à la question4.1. de l’impact de la politique de votre secteur sur la santé de la population ?4.2. de l’impact différentiel de la politique de votre secteur sur la santé de différents groupes depopulation ?C: VOLONTÉ D’ABORDER LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DES INÉGALITÉS DE LASANTÉ1. Avez-vous déjà assisté à un débat sur les “déterminants socio-économiques des inégalités desanté” (DSIS) ou la « Santé dans Toutes les Politiques » (SdTP)? (Merci de vous référer, sinécessaire, à la définition de ce terme énoncée dans le glossaire)2. Seriez-vous prêt à collaborer avec le secteur de la santé et d’autres pour mettre en place la SdTP ?3. Quel type d’actions votre secteur pourrait-il entreprendre contre les DSIS ?3.1. Pensez-vous qu’il y aurait une mobilisation politique suffisante ?4. Si le secteur santé ou un autre vous invitait à travailler en collaboration pour combattre lesinégalités de santé, quels seraient d’après vous les principaux obstacles à une coopération efficace ?4.1. Par exemple, approfondissez :- manque de connaissances des DSIS ou des actions efficaces- manque d’outils et de moyens adéquats- manque de direction- perception des intérêts particuliers en faveur du status quo


D: BESOINS EN INFORMATIONS ET EN OUTILS1. Des information provenant de différentes sources apportent une aide précieuse aux responsablespolitiques qui les utilisent dans la conception et la mise en œuvre des politiques.Quelles informations seraient le plus utiles à votre secteur pour faire aboutir la coopération avec lesecteur santé et d’autres ?1.1. Par exemple :- Etudes scientifiques définissant le problème (Santé et DSIS au sein de différents groupes depopulation, statistiques, études de cas)- Exemples des meilleures pratiques et solutions face aux inégalités de santé dans les limitesde vos attributions(mesures/interventions venant d’autres secteurs ou pays et potentiellement utilisables)- Analyse des besoins de la communauté- Priorités et stratégies politiques- Analyse et preuves émanant d’initiatives internationales dans ce domaine2. Etes-vous familier d’une évaluation d’impact conduite dans votre domaine ?2.1. Seriez-vous prêt à une évaluation de l’impact des politiques de votre secteur sur la santé etles inégalités de santé (Evaluation de l’Impact sur la Santé) ?3. Si vous deviez intégrer des objectifs d’égalité de santé dans vos politiques existantes, quels outilset soutien vous seraient le plus utiles ?- Soutien du gouvernement ou du parlement- Plans d’action clairs- Stratégies de collaboration- Soutien d’acteurs non gouvernementaux, du public et des média, partenariat public-privé, etc.- Autres4. Comment le secteur santé pourrait-il soutenir votre secteur sur la question des DSIS ?4.1. Approfondissez la question des outils, structures ou mécanismes utiles à la coopération.E: CONCLUSION1. De nombreux experts sont d’avis que la coopération intergouvernementale représente une stratégiemajeure pour améliorer la santé des citoyens :1.1. Quels sont, d’après vous, les principaux obstacles à cette coopération ?1.2. Quels sont, d’après vous, les principaux facteurs permettant d’établir une coopérationréussie et durable ?2. Peut-on conclure qu’en principe :2.1. il existe une volonté générale de coopérer avec d’autres secteurs pour combattre lesinégalités de santé ? vérifier2.2. nous avons identifié des actions possibles pour ce faire ? préciser


BIBLIOGRAPHIE CHOISIEBaum F., ‘Cracking the nut of health equity: top down and bottom up pressure for action on the socialdeterminants of health’ (Résoudre l’équation de l’égalité de santé : pression descendante etascendante en vue d’actions visant les déterminants socio-économiques de santé), IUHPE -Promotion & Education, Vol. 14 No. 2, 2007Bhuiya A., ‘Poverty, Health and Equity Concern in Health Systems and Policy Research: What hasbeen done and what needs to be done?’ (Pauvreté, santé et souci d’egalité dans les systèmes desanté et la recherche politique : ce qui a été fait et ce qui doit être fait)Exposé disponible sur http://www.who.int/alliance-hpsr/Equity-Poverty_Health.pdfDobbins M., DeCorby K., Twiddy T., ‘A knowledge transfer strategy for public health decision makers’,(Une stratégie de transfert des savoirs pour les responsables politiques de la santé publique),Worldviews on Evidence-Based Nursing, deuxième trimestre 2004Dobbins M., Jack S., Thomas H., Kothari A., ‘Public health decision-makers’ informational needs andpreferences for receiving research evidence’ (De quelles informations les responsbles politiques de lasanté publique ont –ils besoin et comment préfèrent-ils recevoir les données scientifiques),Worldviews on Evidence-Based Nursing, troisième trimestre 2007Grimshaw J. et Eccles M. P., ‘Chapitre 2: Traduction du savoir dans les résultats de la recherche’ tiréde « Effective dissemination of findings from research » (Diffusion efficace des résultats de larecherche – compilation d’articles), Institut d’Economie de la Santé, Alberta Canada, Juin 2008.Disponible sur : http://www.ihe.ca/documents/Dissemination_0.pdfHudson S., Thomson G., Wilson N., ‘A pilot qualitative stdy of New Zealand’s policymakers’knowledge of, and attitudes to, the tobacco industry’ (Etude qualitative pilote de la connaissance et del’attitude des responsables politiques néo-zélandais face à l’industrie du tabac), Politique de Santé del’Australie et la Nouvelle-Zélande 2007, 4:17Hughes J., Kemp L., ‘Building health impact assessment capacity as a lever for healthy public policy inurban planning’ (Renforcer la capacité d’évaluation de l’impact sur la santé pour favoriser lespolitiques de santé publique dans l’urbanisme), NSW Public Health Bulletin, Vol. 18(9-10)Innvær S., Vist G., Trommald M., Oxman A., Unité de recherche des services de santé, InstitutNational de Santé Publique, Oslo, Norvège, ‘Health policy-makers’ perceptions of their use ofevidence: a systematic review’ (Comment les responsables politiques perçoivent leur utilisation desdonnées scientifiques : rapport systématique), Journal of Health Services Research & Policy, Vol. 7No. 4, 2002: 239-244Lavis J., Roberston D., Woodside J., McLeod C., Abelson J. et le Groupe d’Etude de Transfert desSavoirs, ‘How can research organisations more effectively transfer research knowledge to decisionmakers?’ (Comment les organismes de recherche peuvent-ils transmettre plus efficacement leurssavoirs aux responsables politiques ?), The Milbank Quarterly, Vol. 81, No. 2, 2003Leon D., Walt G., Gilson L., ‘Recent advances: International perspectives on healthinequalities and policy’ (Récentes avancées : perspectives internationales sur les politiques et lesinégalités de santé), BMJ 2001; 322; 591-594Nutbeam D., ‘Evidence-based public policy for health: matching research to policy need’ (politiquepublique factuelle pour la santé : faire corresponbdre la recherche aux besoins des politiques),IUHPE – Supplément Promotion & Education, 2.2001Agence de Santé Publique du Canada, Réseau du savoir sur les systèmes de santé de la commissionde l’OMS sur les DSS et le Réseau régional sur l’égalité de Santé en Afrique de l’Est et du Sud(EQUINET), ‘Health Equity through Intersectoral Action: An Analysis of 18 Country Case Studies’(Egalité de santé grâce aux actions intersectorielles : analyse d’études de cas dans 18 pays), publiépar la commission de l’OMS sur les DSS, 2007Agence de Santé Publique du Canada, Réseau du savoir sur les systèmes de santé de la commissionde l’OMS sur les DSS et le Réseau régional sur l’égalité de Santé en Afrique de l’Est et du Sud(EQUINET), ‘Crossing Sectors – Experiences in intersectoral action, public policy and health’(Secteurs croisés – Expériences en action intersectorielle, en politique publique et en santé), Canada,2007.Available at: www.phac- aspc.gc.ca/publications_e.html


29Agence de Santé Publique du Canada, ‘Reducing Health Disparities – Roles of the Health Sector:Discussion Report’ (Réduire les inégalités de santé – rôle du secteur de la santé : rapport ?), émanantdu Groupe de travail sur les disparités de santé du Comité consultatif Fédéral/Régionall/Territorial surla santé des populations et la sécurité sanitaire, Décembre 2004Scott V., Stern R., Sanders D., Reagon G. and Mathews V., ‘Research to action to address inequities:the experience of the Cape Town Equity Gauge’ (Recherche sur les actions visant les inégalités :expérience de la jauge de l’équité de la ville de Cape Town), International Journal for Equity in Health,2008, 7:6Signal L., Martin J., Reid P., Carroll C., Howden-Chapman P., Ormsby V., Richards R., Robson B.,Wall T., ‘Tackling health inequalities: moving theory to action’ (Combattre les inégalités de santé : dela théorie à l’action), International Journal for Equity in Health, 2007, 6:12Global Equity Jauge Alliance (GEGA/ Initiative mondiale de l’équité sanitaire), ‘The Equity Gauge :Concepts, Principles and Guidelines’ (La jauge de l’équité : concepts, principes, et directives), publiépar GEGA et le Trust des Systèmes de Santé, Mars 2003Van Herten L. M., Reijneveld S. A., Gunning-Schepers L. J., ’Rationalising chances of success inintersectoral health policy making’ (Rationaliser les chances de succès de la collaboration politiqueintersectiorielle), J. Epidemiol. Community Health 2001; 55; 342-347Commission de l’OMS sur les Déterminants Socio-économiques de Santé, ‘A Conceptual Frameworkfor Action on the Social Determinants of Health’ (Cadre conceptuel pour les actions visant lesdéterminants socio-économiques de santé). Avant-projet de rapport, April 2007Organisation Mondiale de la Santé, ‘Action on the social determinants of health : learning fromprevious experiences’ (Actions sur les déterminants socio-économiques de santé : apprendre desexpériences passées). Document de travail pour la Commission sur les déterminants socioéconomiquesde santé, Mars 2005


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