CONTRÔLE DES VOIES AERIENNES - INTUBATIONS DIFFICILES

Problème d'airway=30 % des morts pendant l'anesthésie

Intubation difficile : INCIDENCESIntubation nécessitant plusieursessais ou différentes lamesIntubation possible mais grade IVselon Cormack1 - 18 %1 - 4 %Intubation non réalisable 0.05 - 0.35 %Intubation et ventilation impossiblesayant entraîné des lésions cérébrales 0.001 - 0.2 ‰

Contrôle des voies aériennesBUT : assurer une ventilation efficaceentrée d' O 2 +sortie de CO 2 VITAL !!moins essentielà court terme

Ventilation au masque0 ∞facileimpossibleDommage cérébralMort0 ∞Cormack I ou IICormack III ou IVLaryngoscopie - Intubation

La plupart des problèmes surviennentlorsque la difficulté d'intubation(et/ou de ventilation) a été méconnueIl faut augmenter la fiabilité de ladétection de l ’airway difficile

Plan de l’exposé Prédiction de la ventilation / l’intubationdifficile Techniques de ventilation Techniques d’intubation Algorithme décisionnel

Intubation difficile Larynx anormal⇒Anamnèse Visualisation larynx difficile⇒⇒Examen clinique(Examens radiologiques)

Prévision de l'intubation difficileAnamnèse Notion d'intubation difficile préalable Traumatisme ( face, cou, ... ) Chirurgie ( larynx, colonne, cou, ... ) Radiothérapie Pathologie locale ( bouche, dents, larynx,thyroïde, cou, ... ) Dyspnée / stridor / dysphonie / dysphagie /ronflement

Distancethyro-mentonnière

Prévision de l'intubation difficileExamen clinique Déformation évidente ( face, larynx, cou ) Distance menton - hyoïde ( + angle plancherbouche ) Mallampati Ouverture de bouche Mobilité colonne cervicale Etat dentaire

Distance thyro-mentonnière

MallampatiCormack

Airway Difficult Score (A.D.S.)Distancethyro-mentonnièreMallampatiOuverture de boucheMobilité cervicale> 6 cm 5 - 6 cm < 5 cmClasse IClasse IIClassesIII et IV4 cm 2 - 3 cm 1 cmNormaleIncisives supérieures Absentes1 2 3RéduiteNormalesBloquéeen flexionProéminentesSi score ≥ 8⇒ ventilation et/ou intubation difficiles

Prévision de la Ventilation DifficileLangeron O. Anesthesiology, , 2000 ; 92 : 1229-1236 Distancethyro-mentonnièrePrésence de barbeObésitéMallampatiOuverture de bouche> 55 ansMobilité cervicaleAbsence de dentsIncisives supérieures1> 6 cmClasse I4 cmNormaleAbsentesRonflement – Apnées du sommeilSi score ≥ 8 ⇒ ventilation et/ou intubation difficiles25 - 6 cmClasse II2 - 3 cmRéduiteNormales3< 5 cmClassesIII et IV1 cmBloquéeen flexionProéminentes

Plan de l’exposé Prédiction de la ventilation / l’intubationdifficile Techniques de ventilation Techniques d’intubation Algorithme décisionnel

Ventilation au masque optimaleOptimalBestAttempt at mask ventilation Maintien du masque facial optimal :parfois deux personnes nécessaires Utilisation de canules oro- ounasopharyngées de taille adéquate

Maintien du masque

Canules oro- - et naso-pharyngées

Masques et canulesC.O.P.A.

Tube laryngé Dérivé du combitube plus agressif que ML ± efficace en vent. spontanée Pas en vent. contrôlée

Masques laryngés

Dégonflement du ML

Extension tête et col. cerv.

Mise en place du LMAPhase IPhase IIPhase IIIPhase IVPhase V

Erreurs

LMA-ProSealProSeal KitIntroducteurLMA-ProSealProSealDispositif de dégonflage

Configuration modifiéeP = 30 cm H 2 O

Mise en place du ML Proseal

Pro Seal et mise en placeMasquedans laglotteMasquetrophautMasquebienplacé

Avantages - Inconvénients Plus difficile à insérer que ML :- plus épais, , plus souple, , trop court Confirmation de bonne position plus aisée Etanchéité meilleure Moins de compression muqueuse Mise en place de SG aisée

LMA Fastrach

Plan de l’exposé Prédiction de la ventilation / l’intubationdifficile Techniques de ventilation Techniques d’intubation Algorithme décisionnel

Larynx normal

Larynx anormal

Définition : intubation difficileL’insertion d’un tube endotrachéal s’avèreimpossible malgré une laryngoscopieoptimale.( OptimalBestAttempt at laryngoscopy )

Laryngoscopie optimale Expérience suffisante de l’anesthésiste ( 3 ans ) Position optimale du patient : "sniffing dog" Manipulation externe du larynx optimale( OptimalExternalLaryngealManipulation ) Un changement de taille de lame Un changement de type de lame Relaxation adéquate du patient

Courbe d'apprentissage% agederéussiteMasque LaryngéFastrachLaryngoscopieFibroscopieInt. RétrogradeNombre d'essais

Extension Mauvaise de positionla têteExtension Flexion tête de la et colonne col. cerv.cervicale

Mobilisation externe du larynxOs hyoïdeCricoïde C. thyroïde

Erreurs fréquentes

Intubation orale classiquecourt / long- lumineux, O 2 Mandrin : - court / long Lames différentes : droites, inverses,...Pince de Magill, Prisme Petits "trucs" :Variantes- mobilisation externe larynx- "visser" le tube- rotation de la tête

Accessoires

Trach-light

“Visserle tube”

Intubation rétrogradeWaters 1985

Combitube

LMA-Fastrach

LMA-Fastrach : mise en place

Position neutre de la têtePhase IPhase II

Mise en place du tube

Vent. transtrachéale

Fibroscope

Plan de l’exposé Prédiction de la ventilation / l’intubationdifficile Techniques de ventilation Techniques d’intubation Algorithme décisionnel

Prise en charge de l'Airway Prévoir les difficultés d'intubationet deventilation Eviter les situations de "non retour"Vite !!! unFastrach Préférer les techniques bien maîtrisées Prévoir le matériel et le personneladéquatsNon … lefibroscope !Etablir une stratégie de départ et prévoirdes solutions de rechange

Intubation difficilePREVUENON PREVUEA L'AIDE !VentilableNon ventilableNon ventilable

A.S.A. : Difficult Airway AlgorithmPrévoir les difficultés de :- VentilationV- Intubation- Collaboration du patient - TrachéotomieO2 par tout les moyens etle plus souvent possibleAbord Chirurgical ou non chirurgicalPt éveillé ou induction de l’anesthésieVentilation spontanée ou contrôlée

Intubation difficileVentilation spontanéePrévueInduction An. Gén.TrachéotomieFibroscopieVentilableSuccèsEchec- Anesth. au masque facial / laryngé- Locorégionale- Postposer le casConfirmer ventilation avecETCO 2 , SaO 2 , autres moyens

PrévueIntubation difficileInduction An. Gén.HELP !Non prévueVentilationspontanéeVentilableCurare courte durée≠ positions≠ lames≠ accessoires2 ou 3 essais max.EchecSuccèsMasque LaryngéNonVentilableConfirmer ventilation avecETCO 2 , SaO 2 , autres moyens

Intubation difficileInduction An. Gén.Non VentilableHELP !Succès2 ème essaiEchec- Bronchoscope rigide- Fastrach- Combitube- Ventil. transtrachéaleTrachéotomieEchecSuccèsConfirmer ventilation avecETCO 2 , SaO 2 , autres moyensAirway définitif

Intubation trachéale réussie : critères Auscultation Ampliation thoracique présente etsymétrique Buée expiratoire dans le TET Visualisation du tube entre les cordesvocales SaO 2 CO 2 expiré présent Fibroscopie ( Détecteur oesophagien )

Détecteur oesophagien

La ventilation au masqueest à coup sûr plus efficaceque la ventilation gastrique." IF IN DOUBT, TAKE IT OUT ! "