CURRICULUM <strong>Forum</strong> Med Suisse 2009;9(15–16):294–299 297[19]. Cette étude associative n’a elle aussi montrépratiquement aucune différence entre tous lesparamètres examinés dans ces deux groupes.FatigueLa fatigue est un motif de consultation fréquenten ambulatoire et est actuellement en Suissel’indication la plus courante à un traitement defer dans le groupe carence <strong>martiale</strong> <strong>sans</strong> anémie.La seule étude récente sur cette question estdonc particulièrement souvent citée, elle a étéréalisée à Lausanne [20]. Des femmes <strong>sans</strong> anémie(Hb >117 g/l) mais se plaignant d’une fatigued’étiologie indéterminée ont été traitées endouble aveugle soit par 80 mg de fer soit parplacebo. Le taux de ferritine n’a pas été un critèred’admission. 85% des sujets avaient des valeurs7 jours.Les stérilets <strong>sans</strong> gestagènes augmentent lespertes sanguines, les contraceptifs les diminuent.LaboratoireLes paramètres hématologiques et chimiquespermettant de caractériser plus précisément unesituation de carence <strong>martiale</strong> seront décrits dansun autre article. Pratiquement toutes les étudescitées ne portent que sur le taux de ferritine etl’Hb. La ferritine est mieux validée que le standardde la coloration du fer de la moelle osseusepour calculer les réserves de fer. Des taux
CURRICULUM <strong>Forum</strong> Med Suisse 2009;9(15–16):294–299 298Comme la ferritine est également une protéine dephase aiguë, dont la concentration augmentedans les réactions inflammatoires et les lésionsdu parenchyme hépatique, il faut au moins doserparallèlement la CRP et l’ALAT. Si l’un de ces paramètresest augmenté, la ferritine ne peut pasêtre représentative des réserves de fer car elle estrelativement trop élevée. Cette constellation imposeune recherche de l’étiologie avant tout éventueltraitement de fer.TraitementChangement d’alimentationIl est possible de refaire les réserves de fer par leseul conseil diététique et un changement de l’alimentation,mais il faut beaucoup de patience etles pertes continuelles ne doivent pas être tropimportantes. Plus de poissons et de viandes, defruits et jus de fruits, et il est indiqué de diminuerles inhibiteurs de la résorption du fer: thé, café,substance de lest végétales, produits laitiers etautres aliments riches en calcium et en phosphatesne doivent pas être consommés en mêmetemps que les repas principaux riches en fer. Lescasseroles en fonte remplacent celles en aluminium(particulièrement efficace pour les metsacides). C’est une bonne option pour les patientesne voulant ni comprimés ni infusions. La réf. [24]donne les détails de la marche à suivre.Traitement de fer oralS’il s’agit d’une carence <strong>martiale</strong> <strong>sans</strong> autrepathologie, la résorption intestinale du fer eststimulée au maximum et au lieu des 10% normaux20–40% du fer ingéré sera résorbé. Le fer par voieorale est bon marché et sûr, c’est donc toujours lestandarddutraitementdesubstitution.Soneffetestplus lent il est vrai que celui du traitement parentéral,mais dans une carence <strong>martiale</strong> <strong>sans</strong> anémie– jamais une urgence médicale – il est suffisammentrapide. La résorption est optimale à jeun, soit1 heure avant les repas principaux. Le fer bivalentest mieux résorbé que le trivalent car il n’a pas besoind’être réduit. Mais il est moins bien toléré. Uneconcentration élevée de protons améliore la résorption.La présence de substances en augmentantla solubilité, comme l’acide ascorbique et lesprotéines animales, est avantageuse.La mauvaise tolérance gastro-intestinale (ballonnements,douleurs, constipation) est prisecomme argument contre les comprimés de fer.L’incidence des effets indésirables en pratique cliniqueest d’env. 20%, et dans les études citéesdans le tableau 2 la proportion d’interruptions àcause d’effets indésirables fut en moyenne de l’ordrede 5%, à peine inférieure dans les groupesplacebo. Il ne faut donc jamais renoncer a priorià un essai de traitement par voie orale. Une doseprogressive de 80–100 mg la première semaineest recommandée, avant de donner la dose totalede 200 mg. En cas d’intolérance il est possible dechanger de spécialité, éventuellement avec du fertrivalent, ou de la prendre avec les repas. Soustraitement de fer oral, il est en tout temps possiblede doser la ferritine pour en apprécier le résultat.Une ascension de 10 mg/l correspond à uneaugmentation des réserves de fer d’env. 100 mg.S’il n’y a pas d’ascension de l’hémoglobine (ou dela ferritine dans la carence <strong>martiale</strong> <strong>sans</strong> anémie)malgré plusieurs semaines de traitement oral,une réévaluation s’impose: pertes permanentessous-estimées? Aliments liant le fer? Interférencemédicamenteuse? Sprue? Infection par H. pylori?Gastrite auto-immune? Compliance?Traitement de fer intraveineuxLes plus vieux médecins ont encore en mémoireles graves incidents secondaires à l’administrationparentérale de fer dextran de haut poidsmoléculaire. Correctement administrées, lesnouvelles spécialités disponibles en Suisse n’ontque très rarement – mais pas jamais! – d’effets indésirablessérieux. Une indication parfaitementposée reste de mise. Dans la carence <strong>martiale</strong><strong>sans</strong> anémie, l’indication n’est donnée qu’en casd’intolérance documentée, de malabsorbtion oude mauvaise compliance non corrigible. Commece n’est pas le fer de l’Hb qui doit être substitué,il faut 500–1000 mg pour remplir les réserves,fractionnés en doses de 200 mg (Fe-Saccharose)ou en 1–2 doses pour le Fe- carboxymaltose. Uncontrôle de la ferritine n’est indiqué qu’après8–12 semaines, vu que pendant les premières semainessuivant l’injection i.v. il se produit une ascensionpassagère mais marquée de la ferritinesérique, <strong>sans</strong> corrélation avec la quantité de feren réserve. Les doses suivantes seront fonctiondes pertes estimées (100 ml de sang avec un hématocritede 0,35 contiennent 35 mg de fer) oumieux du taux de ferritine.Il n’y a aucune preuve rationnelle de l’intérêt del’injection de fer si la ferritine est >50 mg/l. Dansle syndrome métabolique avec insulinorésistance,compte tenu du fait que les taux de ferritine sontrégulièrement élevés même <strong>sans</strong> constellationd’hémochromatose, une certaine prudence est derigueur [5]. Les taux de ferritine dépendent icisurtout de l’inflammation hépatique et très peude l’augmentation du fer, mais quels qu’ils soientles saignées peuvent nettement corriger la résistanceà l’insuline [26–28]. Il est donc parfaitementpossible de penser que la manifestation retardéed’environ 10 ans de l’artériosclérose chezles femmes résulte en partie de leurs faibles réservesde fer. En évoquant les données négativessur la substitution vitaminique à hautes doses surla mortalité à long terme, il faut être prudent etne pas déborder les mécanismes de régulationsensibles de l’organisme chez des personnes parailleurs en bonne santé.La situation est tout autre dans les pathologiesaccompagnées d’une carence en fer fonctionnel: