L'avenir de l'hôpital public - Anfh

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L'avenir de l'hôpital public - Anfh

Bourgogne & Franche-ComtéL’avenir de l’hôpital publicdans le cadre de la loiHPSTJeudi 3 novembre 2011Palais des Congrès - Dijon


Journée interrégionale - ProgrammeJeudi 3 novembre 2011Palais des Congrès - DijonL’avenir de l’hôpital publicdans le cadre de la loiHPST« Loi HPST : enjeux, contenu et perspectives »8h30 - 9h15 Café d’accueil9h15 - 9h30 Introduction du Président de l’ANFH Bourgogne Monsieur Jean-Luc GERARDIN9h30 - 10h15 Conférence 1: « La loi HPST : analyse de la loi du 21 Juillet 2009 » & Questions de la salleEdouard COUTY, conseiller Maître à la Cour des comptes, ancien directeur de la DHOS10h15 - 11h00 Conférence 2 : « La loi HPST et la nouvelle organisation interne de l’hôpital » & Questions de la salleJean-Yves LAFFONT, directeur du CH Le Mans, ancien directeur-adjoint de l’ARH d’Ile de France11h00 - 11h30 Pause11h30 - 12h15 Conférence 3: « Les impacts de la loi HPST sur les modalités d’organisation et de gestion des RH » & Questions de la salleJean-Marie BARBOT, directeur du CHS de Gentilly (94) «Fondation Vallée», Président de l’ADRHESS, Vice-président de l’ANFH Ile-de-France12h15- 14h00 Déjeuner HALL DES GRANDS ECHEZEAUX« Les acteurs dans la Réforme exemple de la Bourgogne »14h00 - 15h00 Table ronde 1: « Les coopérations entre établissements et professionnels de santé en Bourgogne »Animée par Alexis DUSSOL, Décision & Stratégie SantéAvec : Karima BRASSAC, orthoptiste, coordinatrice du dépistage itinérant de la rétinopathie diabétique, URPS Médecins Libéraux de BourgognePierre-Henri DAURE, directeur des établissements FEDOSADMarc LE CLANCHE, directeur du CH Robert Morlevat (Semur-en-Auxois)Stéphanie BOULNOIS, directrice adjointe du GCS AmplitudeDr Michel SERIN, coordonnateur de la maison de santé Amandinoise, VICE président de la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé,président de la FEMAGISB (fédération régionale des maisons et groupement interprofessionnel de santé bourguignon)15h00 - 16h00 Table ronde 2 : « L’ARS et le pilotage régional de la santé en Bourgogne » Animée par Alexis DUSSOL, Décision & Stratégie SantéAnimée par Alexis DUSSOL, Décision & Stratégie SantéAvec : Monique CAVALIER, directrice générale de l’ARS de BourgogneYann LECOMTE, président du CISS BourgogneMathieu PICARD, directeur adjoint de l’URPS Médecins Libéraux de BourgognePierre-Charles PONS, directeur général du CHU de DijonFrançoise TENENBAUM, présidente de CRSA, vice-présidente du Conseil régional de Bourgogne16h00 - 16h30 Conclusion : Le PRS de bourgogne Monique CAVALIER, directrice générale de l’ARS de Bourgogne• Diagnostic.• Grandes lignes de son plan stratégique et des principaux schémas qui le compose,selon l’état d’avancement de ses travaux.


L’avenir de l’hôpital publicdans le cadre de la loiHPSTSommaireLoi HPST : enjeux, contenu et perspectivesConférence 1La loi HPST : analyse de la loi du 21 Juillet 2009Edouard COUTY ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................page 5conseiller Maître à la Cour des comptes, ancien directeur de la DHOSConférence 2La loi HPST et la nouvelle organisation interne de l’hôpitalJean-Yves LAFFONT ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................page 11directeur du CH Le Mans, ancien directeur-adjoint de l’ARH d’Ile de FranceConférence 3Les impacts de la loi HPST sur les modalités d’organisation et de gestion des RHJean-Marie BARBOT ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................page 13directeur du CHS de Gentilly (94) «Fondation Vallée», Président de l’ADRHESS, Vice-président de l’ANFH Ile-de-FranceLes acteurs dans la Réforme - exemple de la BourgogneTable ronde 1Les coopérations entre établissements et professionnels de santé en Bourgogne• Karima BRASSAC...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................page 15orthoptiste, coordinatrice du dépistage itinérant de la rétinopathie diabétique, URPS Médecins Libéraux de Bourgogne• Pierre-Henri DAURE ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................page 19directeur des établissements FEDOSAD• Marc LE CLANCHE .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................page 21directeur du CH Robert Morlevat (Semur-en-Auxois)Table ronde 2L’ARS et le pilotage régional de la santé en Bourgogne• Yann LECOMTE ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................page 23président du CISS Bourgogne• Mathieu PICARD ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................page 25directeur adjoint de l’URPS Médecins Libéraux de Bourgogne ou son représentant• Pierre-Charles PONS .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................page 27directeur général du CHU de Dijon• Françoise TENENBAUM ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................page 29présidente de CRSA, vice-présidente du Conseil régional de BourgogneSommaire3/32


Notes :4/32


Conférence 1Edouard Couty,conseiller Maître à la Cour des comptes, ancien directeur de la DHOSLa loi HPST : analyse de la loi du 21 juillet 2009Hôpital public : le grand virageDeux réformes ont engagé le système hospitalier dans la modernité: les ordonnances « Debré » de décembre1958 qui ont donné à la médecine française son élan vers l’excellence, et la loi « Boulin » de décembre 1970 quia notamment créé le service public hospitalier. Depuis les réformes se sont succédées à un rythme soutenu plaçantle système sous tension permanente.Quelles soient globales (réforme hospitalière du 31/7/1991, réforme d’avril 1996) ou plus précisémentréformatrices sur des points particuliers (réforme instituant la dotation globale et les centres de responsabilité en1983), ces réformes ont affiché l’ambition de structurer le réseau hospitalier sur le territoire pour un meilleur accèsaux soins, et de rationaliser la gestion des établissements. Elles ont toutes reconnu le service public hospitalier,certaines l’ont modernisé, toutes ont réaffirmé les valeurs de solidarité et d’équité sur lesquelles se fondent la priseen charge des patients et le sens de l’action des professionnels.Les deux réformes qui font entrer l’hôpital dans le 21 ème siècle, les ordonnances de 2003 et 2005 et la loi HPStde juillet 2009, sont d’inspiration plus libérale. Elles ambitionnent de moderniser l’hôpital public et de l’adapterà son nouvel environnement en le dotant des outils de management de l’entreprise (financement, gouvernance) enorganisant une possible privatisation par les partenariats public/privé (PPP), elles modifient enfin en profondeur lastructure même du système hospitalier français en supprimant le service public hospitalier et en ouvrant la possibilitéde confier des missions de service public à tout « offreur de soin ».D’apparence, cela peut constituer une rupture avec la place et le rôle confiés depuis des siècles à l’hôpital dansla cité, et une rupture encore plus nette avec la conception récente du service public hospitalier. Mais ce nouvel« hôpital-entreprise », plus proche d’une très grande clinique privée que de l’hôpital traditionnel constitue-t-il levrai point de rupture ?Dans un contexte économique et financier très contraint, face à l’ardente obligation de rétablir les équilibres descomptes sociaux, de restructurer rapidement le système et de contenir efficacement la dépense, une autre ruptureapparaît, notamment au travers des recommandations de la révision générale des politiques publiques (RGPP) (1) ,elle se concrétise par un retour en force de l’État central dans la gestion du système et s’accompagne, dans lesouci d’une meilleure et plus rapide rentabilité économique, d’un assouplissement des contraintes liées aux règlesde fonctionnement des établissements publics : statuts de la fonction publique, gouvernance, marchés...pour l’Hôpital du 21 ème siècledes reformes d’inspiration libéraleLa loi « Boulin » du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière crée le service public hospitalier etconsacre l’hôpital public comme le « pivot du système de santé » reprenant ainsi l’une des recommandations durapport Grégoire qui estimait alors que le « service public ne doit plus être le complément charitable d’un systèmede soins privé » (2) . Pour autant, la réforme qui fonde le système hospitalier public ne confie pas à l’hôpital publicle monopole du service public, celui-ci peut également être assuré par des établissements privés à but lucratif ounon selon différentes formules, prévues par la loi: participation, association ou concession (3) .(1) RGPP 2 ème rapport d’étape au Président de la République . Ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique. 13 mai 2009. www.rgpp.modernisation.gouv.fr(2) M.Grégoire « Pour une réforme hospitalière » rapport au ministre de la santé. « Pour une politique de santé, t .3,l’hôpital3 La Documentation française, 1971.(3) D.Cristol « Service public et hôpital, quarante ans après la loi Boulin » in « La loi HPST regards sur la réforme du système de santé » sous la direction d’E.Couty,C.Kouchner, A.Laude, D.Tabuteau. Presse de l’EHESP décembre 2009.Conférence 1 « La loi HPST : analyse de la loi du 21 juillet 2009 »5/32


L’importance prise au fil des ans par l’hôpital public, principal acteur des soins d’urgence et des soins hautementspécialisés, lieu de développement des missions de soin, d’enseignement et de recherche, site des plateaux techniquesles plus lourds et lieu d’exercice des équipes soignantes les plus prestigieuses, a conduit, de fait, à une concentrationdes moyens et des ressources, et à l’hospitalo centrisme décrié ensuite.L’hôpital public ne s’est pas suffisamment ouvert aux autres partenaires, médecine de ville ou autres établissementsde santé privé. Les dispositions de la loi du 31 juillet 1991 qui incitaient à l’utilisation des premiers outils de coopérationmis en place, la création des ARH en 1996 et les contraintes des premiers oNDAM n’ont pas suffit à faire baisser lapression sur les hôpitaux publics « trop nombreux » et plus largement sur le service public : « trop lourd, trop cher ».C’est sur ce constat et dans un contexte économique très sévère que sont prises, entre 2003 et 2009, lesmesures qui amorcent le grand virage pour l’avenir du service public hospitalier : la réforme du financement etson application libérale, le partenariat public/privé (PPP) et la suppression du service public hospitalier.l’application libérale de la réforme du financement à l’activitéLa réforme du financement du système hospitalier public et privé préparé par la loi du 31 juillet 1991 (créationde l’oQN) (4) qui annonce une prochaine réforme de la « tarification à la pathologie » confirmée en 1996,expérimentée en 1999-2000 (5) , est décidée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.Une réforme souhaitée mais source de fortes dissensions entre les secteursLorsque se prépare la réforme, en 2003, tous les responsables hospitaliers publics et privés la souhaitent, larémunération des établissements selon leur activité fait alors l’unanimité.Sur la base de ce très large consensus la réforme est mise en place, mais le choix d’une application très libéralede ce mode de financement porte le germe de la dissension.La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 prévoit l’instauration d’un financement à l’activité enmédecine, chirurgie et obstétrique pour les établissements de santé publics ou privés. Cette tarification à l’activité(t2A) applicable sans délai dans les établissements jusque là sous le régime de l’oQN et d’application progressivejusqu’en 2008 pour les établissements jusque là sous le régime de la dotation globale doit permettre une régulationfinancière plus efficace au sein de l’oNDAM et une gestion plus dynamique des établissements. Plutôt que demaintenir deux échelles de tarifs correspondant aux prestations et aux spécificités de chacun des secteurs, le législateura choisi une option d’application plus radicalement libérale de cette réforme en décidant de faire converger, d’ici2012, public et privé vers un tarif commun (échéance reportée depuis à 2018).La convergence vers une échelle de tarifs commune au secteur public et au secteur privé commercial, suscitedes débats acharnés rallumant la « guerre des communiqués » entre les responsables de l’hospitalisation publiqueet ceux de l’hospitalisation privée commerciale.Cependant, si la loi prévoit cette convergence vers un tarif unique quelque soit le statut public ou privé de l’établissement,ce n’est que « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges ».La convergence des tarifs publics et privés : vers la disparition du secteur public?Les débats se portent alors sur la bonne mesure des écarts de coûts liés aux statuts (6) et aux contraintes duservice public hospitalier: la permanence des soins, la prise en charge de la précarité, la diversité de l’activité, leniveau de sévérité des pathologies traitées, le coût du travail, les densité de l’encadrement....ou sur le fait que le coûthospitalier est un tout compris et que le tarif du secteur commercial (dont les coûts ne sont pas communicables) necomprend pas les honoraires médicaux. Le comité d’évaluation de la t2A écrivait en septembre 2009 : « L’analysede la productivité des établissements de santé ne saurait faire abstraction des caractéristiques de la production desoins et de l’organisation propre à chaque secteur » (7) .(4) Objectif quantifié national (réforme du financement des établissements privés) institué en 1991.(5) Loi du27 juillet 1999.(6) « Tarification à l’activité et écarts de couts du travail entre les établissements publics et PSPH ». Rapport IGAS présenté par F.Bartoli et P.L. Bras. Mars 2007.(7) Second rapport d’activité du comité d’évaluation de la T2A. Etude DREES n° 94 septembre 2009.6/32Edouard COUTY, conseiller Maître à la Cour des comptes, ancien directeur de la DHOS


on tente de remédier à ces difficultés en perfectionnant les échelles des GHM et en isolant les honoraires médicauxdu processus de convergence (8) .Ce faisant on occulte quelques questions pourtant essentielles :• La liberté de choix des patients n’est possible que dans un système bien différencié.• L’existence de plusieurs secteurs génère une émulation qui conforte la qualité et la sécurité des soins.Comment sera-t-elle possible lorsque le tarif unique alignera les différents secteurs?• Soit le tarif unique s’approchera des coûts hospitaliers (lesquels ?) et cela constituera pour le secteur privécommercial un bel effet d’aubaine et un coût supplémentaire pour l’assurance maladie, soit le tarif uniques’approchera des coûts du secteur privé commercial (sous réserve qu’ils soient connus) et cela aboutira àune très forte amputation des moyens de l’hôpital public et des établissements privés non lucratifs. Selon lesrecommandations de la mission d’appui sur la convergence tarifaire public/privé, le législateur a prévu uneconvergence vers le tarif du secteur le plus efficient (9) .• Lorsque tous les établissements seront au même tarif, et se répartiront les enveloppes forfaitaires encadréespour les missions d’intérêt général, comment assurer un bon niveau de recherche et développement pourles innovations thérapeutiques? Comment garantir les évolutions nécessaires de la formation et de l’enseignementdes futurs professionnels? Comment assurer le développement de la recherche clinique sans uneaugmentation indifférenciée des enveloppes?Faudra-t-il, comme le proposent actuellement les responsables de l’hospitalisation privée cantonner les chargesles plus lourdes et les coûts les plus élevés et incompressibles dans un nombre restreint de CHu dits d’excellenceet par conséquent aligner tout les autres sur le tarif commun? Ce même raisonnement peu s’appliquer aux chargesmoins « nobles » du service public : permanence de l’accueil, précarité, dépistage anonyme et gratuit..., il setraduirait par un cantonnement du même type réservant ces missions de service public à certains hôpitaux financéspour cela, tous les autres étant en quelque sorte alignés sur le mode de fonctionnement privé.Au dedes débats actuels, très techniques, et de l’hypothétique source d’économie pour l’assurance maladie, etalors que le système de financement à l’activité constitue de l’avis de tous un progrès incontestable, la convergencedes tarifs publics et privés pose plus profondément la question du maintien d’un secteur public hospitalier enFrance.le partenariat public privé (ppp)Sur le principe de « faire faire plutôt que faire » les hôpitaux publics ont été autorisés à recourir au PPP sousdeux formes : le bail emphytéotique hospitalier (BEH) (10) et le contrat de partenariat (11) .L’objectif de la réforme est d’accélérer la cadence de réalisation des investissements en se libérant des contraintesdes appels d’offre classiques, d’éviter des charges d’amortissements en payant des loyers et surtout d’éviter definancer immédiatement une bonne partie du capital en étalant la charge sur plusieurs années, sans passer parl’emprunt.Ce partenariat public/privé consiste à confier à un groupement, sélectionné après mise en concurrence, laréalisation et/ou l’exploitation totale ou partielle d’un bien immobilier: hôpital ou service. La maîtrise d’ouvrage,la réalisation du bâtiment et l’exploitation quotidienne des services généraux: maintenance générale, chauffage,climatisation, éventuellement services logistiques (repas, linge, propreté des locaux) ou même fonctionnementde certains services médico-techniques (laboratoires d’analyses biologiques courantes,) ou du plateau technique(blocs opératoires, stérilisation) peuvent être confiés par un hôpital à un groupement d’entreprises qui s’engage,par contrat de PPP, à mener à bien ces taches moyennant un loyer annuel pour le bâtiment et une rémunérationpour prestation de services pour l’exploitation et la maintenance.Le modèle est celui de l’État qui a utilisé cette formule pour construire et exploiter des commissariats de policeet des prisons. on a pu ainsi vérifier le raccourcissement considérable des délais de réalisation et le bénéficeimmédiat qu’en a retiré le budget de l’État qui n’a pas eu a mobiliser des fonds sur les crédits d’investissement, lesloyers étant étalés dans le temps et imputés sur les budgets de fonctionnement des ministères concernés.(8) « V 11 des groupes homogénes de malades : une 3ème étape d’adaptation de la T2A » Dr Marion Mendelsohn., et « Etude nationale de coût à méthode commune, apports et limites » J.C. Moisdon ;Revue Hospitalière de France n° 530 sept. oct. 2009.(9) Mission d’appui sur la convergence tarifaire public,privé. Rapport présenté par P.Aballea, P.L. Bras, S. Seydoux, membres de l’IGAS. Rapp. n° 2006 009, janvier 2006.(10) Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003.(11) Ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004.Conférence 1 « La loi HPST : analyse de la loi du 21 juillet 2009 »7/32


Dans le cadre du plan « hôpital 2007 » (12) qui prévoit une forte relance des investissements hospitaliers publicset privés, cette formule suscite l’enthousiasme. Institué dès 1992 en Angleterre elle est depuis utilisée dans denombreux pays. Déjà certains hôpitaux avaient choisis d’externaliser certaines fonctions logistiques, mais toujourspour une fonction précise et après des études comparatives. La formule du contrat de partenariat créée par laFrance en 2004 est plus conséquente, elle consiste à confier à un groupe d’entreprises, qui ont librement choisi des’associer, la maîtrise d’ouvrage, la maîtrise d’œuvre et éventuellement l’exploitation d’un hôpital qui ne conservede publique que sa compétence en matière de soins.En réalité, faute d’une offre bien constituée, peu de grands équipements ont été réalisés en PPP. Les établissementsayant opté pour cette formule mesurent aujourd’hui les coûts d’exploitation qu’elle induit sur longue période,en supposant que les locaux effectivement réalisés répondent aux attentes des professionnels et que l’exploitationet la maintenance, lorsqu’elles sont concédées, sont assurées en permanence de manière satisfaisante.Il sera surtout très intéressant de dresser le bilan de cette formule du point de vue de la qualité du service et dusurcoût pour l’assurance maladie.la suppression du service public hospitalieret ses conséquences sur l’hôpital public.« La suppression du service public hospitalier est au cœur du titre I de la loi HPST » (13)Le nouvel article L.6112-1 du CSP énumère les 14 missions de service public. Le même article se borne à indiquerque « les établissements de santé peuvent » assurer ces missions « en tout ou partie ». Jusque là les établissementsprivés pouvaient participer au service public, y être associés ou bénéficier d’une concession. Désormais les missionsde service public peuvent être divisées et attribuées par contrat, par l’agence régionale de santé (ARS), auxétablissements de santé publics ou privés mais également aux « centres de santé, maisons de santé et pôles desanté, service de santé des armées, groupements de coopération sanitaire, autres personnes titulaires d’une autorisationd’équipement lourd, praticiens exerçant dans les établissements ou structures mentionnées ». Ces offreurs de soins« peuvent être chargés d’assurer ou de contribuer à assurer les missions de service public ». L’attribution de cesmissions se fait sur la base du volontariat et en fonction des besoins de la population appréciés par l’ARS sur labase du SRoS et se concrétise par un contrat d’objectifs et de moyens conclu entre l’opérateur choisi et l’ARS(L.6112-2 CSP).Au terme d’un débat parlementaire nourri (14) , la suppression du service public hospitalier est actée, la loi inaugureun système d’exercice des missions « à la carte ».Le nouveau contrat « instrument privilégié d’orientation del’organisation sanitaire et de promotion de la qualité des soins » (15) est lié à l’exercice des missions de servicepublic et détermine les orientations stratégiques des établissements dans les champs sanitaires et médicosocial.Cela entraîne la suppression du statut d’établissement privé participant au service public (PSPH). Le législateura donc crée le statut d’établissement de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC).Cela a également pour conséquence de supprimer l’approche organique du service public : l’hôpital publicn’est plus en charge du service public. Au même titre que tous les autres acteurs cités par la loi il peut se voirconfier, par contrat, des missions de service public. En situation de concurrence avec les autres opérateurs sur cepoint également, il doit pouvoir en quelque sorte « lutter à armes égales ».L’hôpital-entrepriseLa réforme de la gouvernance, entreprise avec l’ordonnance du 2 mai 2005 qui crée les pôles d’activité et leconseil exécutif est parachevée avec la loi HPSt qui renforce les compétences et les pouvoirs de l’exécutif représentépar le directeur. Le conseil d’administration, supprimé, est remplacé par un conseil de surveillance dont leprésident est élu parmi les représentants des élus ou des personnes qualifiées. Ce conseil a des compétences générales(stratégie et surveillance de l’exécutif). Les compétences budgétaires et d’organisation sont transférées audirecteur qui préside le directoire. Le directoire est composé de « membres du personnel de l’établissement, dontune majorité de membres du personnel médical, pharmaceutique, maïeutique et odontologique » (art.L.6143-7-5(12) Plan hopital 2007 « Un plan pour les établissements hospitaliers publics et privés au service de la santé des patients et de l’excellence de la médecine française »,dossier de presse,www.santé.gouv.fr/htm/actu/hopital/2007/index.htm.(13) E.Couty, C.Kouchner, A.Laude, D.Tabuteau« La loi HPST regards sur la réforme du système de santé » p.21 op.(14) « Débats parlementaires » séances des 6,9,10 et 11 février 2009.(15) Rapport n°463 déposé par M.A. Milon rapporteur du projet de loi au Sénat..8/32Edouard COUTY, conseiller Maître à la Cour des comptes, ancien directeur de la DHOS


CSP) nommés par le directeur sauf pour les membres de droit: président de la CME, vice président du directoire,et président de la commission de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi que le directeur del’uFR dedecine et le représentant des organismes de recherche dans les CHu. Le directoire « élabore, avec ledirecteur et en conformité avec le contrat pluriannuel de moyens et d’objectifs, le projet médical de l’établissement», il « coordonne la politique médicale de l’établissement », il « prépare le projet d’établissement », il « conseillele directeur dans la conduite et la gestion de l’établissement » (art. 6143-7-3 et 6143-7-4 CSP). (16)Bien que la loi n’ait en rien modifié le statut de l’hôpital public, personne morale de droit public, dotée del’autonomie administrative et financière et dont l’objet n’est ni industriel ni commercial, la réforme profonde de sagouvernance et l’assouplissement de ses règles de fonctionnement en matière de ressources humaines notammentlui confère des attributs de l’entreprise. Doté d’un véritable « patron » (17) qui pourra recruter des praticiens clinicienscontractuels, des personnels non soignants contractuels, qui nomme les chefs de pôles et les responsables dessecteurs d’activité, qui arrête le projet médical après avis de la CME, qui fixe l’organisation et les prévisions dedépenses et recettes, l’hôpital est « enfin gouverné ». Allégé des charges du service public et des pesanteursadministratives ou statutaires il peut sembler mieux armé pour conquérir de nouvelles parts de marché sur lesactivités de soins.Cette réforme a pu ainsi être qualifiée comme étant « de nature réformer l’hôpital pour le pire ou le meilleur » (18) .Dans ce contexte la pratique de la t2A revêt de nouveaux enjeux, il s’agit d’optimiser les recettes pour dégagerle maximum de ressources. Les risques sur la qualité des soins par le raccourcissement excessif des séjours, la reconvocationdes malades et le développement démesuré des soins de suite ; sur la sélection des patients par l’évictiondes complications non prises en compte par la classification ; la recherche de segments d’activité dont le coût estinférieur au tarif, peuvent se réaliser. De plus, on peut constater d’autres effets « indésirables » : décision de gestionde court terme pour optimiser les résultats financiers (19) (sous dotation des comptes de provisions),externalisationde taches hospitalières vers des pays du sud ou émergents (courriers médicaux assurés pour certains hôpitauxparisiens, ou interprétation de clichés radiographiques pour d’autres), codage opportuniste malgré les contrôles etles sanctions, usage abusif de la « liste en sus » qui permet le remboursement à l’hôpital des médicaments et desdispositifs coûteux.Au total ces pratiques peuvent générer un accroissement des inégalités régionales et il conviendrait de lesévaluer rigoureusement (20) .l’émergence d’un état gestionnaire libéralune intervention progressivement plus marquée de l’état,malgré la volonté d’affirmer l’autonomie des établissements.L’autonomie « historique » des hôpitaux est toujours fortement revendiquée par ses responsables locaux etnationaux. Leur statut juridique la confirme mais la réalité économique et financière en dispose différemment.Depuis que l’hôpital est devenu un lieu de soins coûteux et de haut niveau, les réformes successives ont obéi à unmouvement de balancier privilégiant l’autonomie des établissements et l’allégement de la tutelle ou, au contraireun renforcement de celle-ci.Quelques exemples illustrent ce phénomène :L’inflation de la dépense hospitalière favorisée par le système du financement au prix de journée à conduit en1983 à l’institution de la dotation globale et d’un taux directeur encadrant chaque année l’évolution de la dépensehospitalière. La tutelle de l’État s’exerce « a priori » sur tous les actes de gestion.La réforme de 1991 parie, à l’inverse, sur la responsabilité des acteurs en consacrant l’autonomie des nouveauxétablissements publics de santé. La tutelle est de principe « a posteriori », l’hôpital élabore un projet d’établissement,compatible avec le schéma régional d’organisation des soins et sur lequel est négocié un contrat d’objectifs et demoyens. L’évaluation et la mesure de la qualité des soins sont laissées à l’initiative des établissements qui peuvents’organiser librement.(16) «La loi HPST regards sur le réforme du système de santé » p.47 op. cité.(17) Discours du Président de la République à Bordeaux lors de l’installation de la commission Larcher le 16 octobre 2007. Et « Un patron dans l’hôpital : mythe ou réalité »J.Saison-Demars. AJDA 3 mai 2010.(18) « La loi HPST peut mener à la privatisation du système de santé » D. Tabuteau. Revue Pharmaceutiques. Juin-juillet 2010.(19) Voir sur ce point le rapport public de la Cour des Comptes « La Sécurité Sociale » chapitre XI » la situation financière des hôpitaux » La Documentation Française septembre 2010.(20) « La mesure des effets indésirables de la T2A en termes de comportements stratégique nécessite, outre des moyens importants en raison de la complexité des phénomènes à observer,un recul indispensable dû au caractère récent de cette réforme »…Second rapport du comité d’évaluation de la T2A septembre 2009 op. cité.Conférence 1 « La loi HPST : analyse de la loi du 21 juillet 2009 »9/32


En 1996, les ordonnances portant réforme hospitalière redonnent à l’État un rôle prépondérant : le projetd’établissement doit être conforme au SRoS, le contrat obligatoire fixe les orientations stratégiques, l’accréditationest une démarche obligatoire et la dépense hospitalière est encadrée au sein de l’oNDAM voté chaque annéeavec la loi de financement de la sécurité sociale.Les ordonnances de 2003 et 2005 favorisent, d’une certaine manière, un retour à la responsabilité des établissementsqui disposent d’une gouvernance et d’outils de gestions inspirés de l’entreprise (t2A, PPP).la loi Hpst : retour en force de l’état centraldans le contrôle général du système.Les relations entre les quatre niveaux : pôle d’activité/directeur de l’hôpital, directeur de l’hôpital/directeur del’ARS, directeur ARS/État central, sont fondé sur un mode contractuel. Ce contrat lie l’échelon inférieur à l’échelonimmédiatement supérieur par des objectifs quantifiables assortis d’indicateurs de résultat mais ce lien contractuelest déformé par le fait que l’un des cocontractants a le pouvoir de nommer, d’évaluer et si nécessaire de licencierou déplacer l’autre cocontractant.Le directeur de l’hôpital nomme les chefs de pôle et lorsqu’il s’agit de cliniciens contractuels qu’il a recrutés il peutles licencier. Le directeur de l’ARS fait nommer le directeur de l’hôpital (pour un CH et même pour un DG de CHunommé en Conseil des Ministres), il l’évalue et il peut le faire licencier (si c’est un contractuel) ou le faire déplacersans délais. Il peut paraître étonnant que le système ainsi constitué établisse des liens de nature hiérarchique entreun hôpital public et sa tutelle (21) .Le directeur de l’ARS est nommé et remercié sans délais par le gouvernement qui évalue les résultats de son action.Cette ligne hiérarchique pyramidale, confortée par le contrat qui prévoit les objectifs et les indicateurs de résultatest une construction nouvelle qui marque l’empreinte très forte de l’État central sur les orientations et la gestion dusystème. Elle consacre l’abandon du principe d’autonomie des établissements tout en promouvant la responsabilitépersonnelle des acteurs à chaque niveau.La mise en œuvre concrète de la réforme est un enjeu important, mais il est difficile de réformer l’hôpital sans uneadhésion minimum des acteurs concernés, or certains ont le sentiment d’avoir été écarté de la démarche, ce sontles malades et leurs représentants très peu présents dans le dispositif (22) et les personnels hospitaliers médecins etautres personnels.Alors que la situation économique appelle gravité, rigueur et efforts de tous les acteurs, et qu’il est nécessaire dedépasser les combats inutiles et coûteux entre professionnels(médecins/directeurs) ou entre secteurs (clinique/hôpital) pour garantir la pérennité d’un système hospitalier apprécié par tous, il parait indispensable de rappelerles vrais enjeux de santé publique et d’organisation des soins et de réaffirmer les valeurs de solidarité et d’équité quifondent le service public hospitalier et qui donnent du sens à l’action des professionnels. Gageons que l’évaluationde la mise en place de cette réforme, actuellement en cours, permettra d’engager une telle démarche.résuméLes réformes qui font entrer l’hôpital dans le 21ème siècle (réforme dite « hôpital 2007 » et loi HPSt) mettenten place une série de mesures d’inspiration libérale qui peuvent remettre en cause le secteur public hospitalieren France. La convergence des tarifs publics et privés dans le système de financement à l’activité et les effets demarchandisation qu’il entraîne, les contrats de partenariat public/privé(PPP) pour la réalisation d’investissementset l’exploitation de services hospitaliers, enfin la suppression du service public hospitalier et l’avènement d’unegouvernance pour un hôpital-entreprise sont autant de signaux d’une rupture avec les valeurs qui fondent depuistrès longtemps les missions de l’hôpital public et qui donne sens à l’action de ses personnels. Cette ruptures’accompagne d’un retour en force de l’État central, la politique contractuelle étant biaisée par l’institution d’uneligne hiérarchique pyramidale qui va jusqu’aux services de proximité. L’article s’efforce d’analyser ce processussimultané de « privatisation » et de « nationalisation » qui se met en place dans un contexte économique et financierdont la gravité exige effort de solidarité et rigueur de la part de tous les acteurs.Edouard Couty est ancien directeur d’hôpital, directeur de la direction des hôpitaux (DH) puis de la direction de l’hospitalisationet de l’organisation des soins (DHOS) entre 1998 et 2005, il est actuellement enseignant à Sciences Po. (chaire santé).(20) « Le directeur de l’hôpital ne doit pas être dépendant de l’ARS » D.Tabuteau in « La loi HPST peut mener à la privatisation de l’hôpital » Revue pharmaceutiques. Op. cité.(21) « La loi HPST a choisi la voie de la régionalisation pour réaliser ce qui s’apparente à une nationalisation de la santé » C.Saout. Journées ADH 18 -19 mars 2010.10/32Edouard COUTY, conseiller Maître à la Cour des comptes, ancien directeur de la DHOS


Conférence 2Jean-yves LAFFoNt,directeur du CH Le Mans, ancien directeur-adjoint de l’ARH d’Ile de FranceLa loi HPST et la nouvelle organisation interne de l’hôpitalLe régime des autorisations instauré par la loi de 1991 et la t2A en vigueur depuis 2004 ont profondémentchangé la donne hospitalière.De structure sereine sur ses activités, au financement quasi assuré par une dotation sans rapport avec le nombrede ses patients, l’hôpital est devenu un établissement qui voit ses autorisations remises en cause périodiquement etqui doit surveiller avec attention son équilibre financier, sous peine de remise en cause douloureuse.une telle (r)évolution ne pouvait pas ne pas avoir de conséquence sur l’organisation interne des hôpitaux etc’est l’ordonnance du 2 mai 2005 qui est venue en tirer les conséquences dans la réforme de ce qu’il a étéconvenu d’appeler « la nouvelle gouvernance ».L’objectif se déclinait sous quatre thèmes :• Le décloisonnement entre les fonctions et les logiques médicales, administratives et soignantes(notamment avec le conseil exécutif).• La responsabilisation des acteurs par la diffusion de la culture médico- économique et l’appropriation desoutils de pilotage.• Avec les pôles d’activité, la constitution d’unités médico-économiques de taille critique pour rapprocher lagestion du terrain et la mise en œuvre de la stratégie médicale.• une meilleure adaptation de l’activité et des organisations dans un contexte de passage à la t2A.Les nouvelles instances se sont mises en place progressivement, plutôt dans une atmosphère de satisfactiongénérale, et même si la compréhension du fonctionnement des pôles a été plus difficile, le conseil exécutif aimmédiatement rencontré la faveur de la plupart des hospitaliers tant médecins que membres de l’équipe dedirection.Mais le déficit croissant de l’Assurance Maladie, la lenteur perçue des retours à l’équilibre des hôpitaux et lefaible nombre des restructurations effectivement réalisées ont amené le gouvernement, malgré le non achèvementde la mise en œuvre de la réforme précédente, à rechercher une organisation nouvelle qui donne encore plus delisibilité à la stratégie de l’hôpital et plus de force à la ligne hiérarchique dans laquelle elle s’inscrit.C’est un des objectifs de la loi HPSt du 29 juillet 2009.Le Conseil d’administration n’administre plus mais surveille, le Conseil exécutif est remplacé par un directoirequi ne donne que des avis à un directeur seul décideur, le « responsable de pôle » est devenu « chef de pôle »,la CME se consacre essentiellement à des objectifs de qualité… tout est organisé pour que la décision puisse êtreprise et que les réorganisations même douloureuses puissent être menées à terme.Ce nouveau dispositif n’est fonctionnel que depuis un an, ce qui est trop court pour que l’on puisse tirer unbilan. Les changements sont profonds et leur application effective sûrement plus lente qu’on le souhaiterait. Parailleurs, l’appréciation que l’on peut porter sur la réforme est sûrement différente selon la place que l’on occupedans l’institution.Conférence 2 « La loi HPST et la nouvelle organisation interne de l’hôpital »11/32


Quelques tendances semblent cependant se dessiner• Les maires, massivement reconduits à la présidence du Conseil de surveillance, se plaignent d’avoir perdudu pouvoir.• Les médecins, s’ils regrettent le fonctionnement de la nouvelle CME semblent s’être bien adaptés à la nouvellelogique des pôles.• Les présidents de CME paraissent satisfaits de leurs nouvelles fonctions.• Les directeurs usent de leurs nouveaux pouvoirs avec circonspection en recherchant des relais de transmissiond’information à l’intérieur de l’hôpital.• Les acteurs qui ont eu leurs pouvoirs renforcés, le compensent par une plus grande instabilité statutairepersonnelle.La cohérence de la réforme semble forte, la volonté de l’appliquer aussi.De nouveaux équilibres se dessinent. Ils devront permettre à l’hôpital de poursuivre son adaptation à l’environnementet d’affronter la concurrence du secteur privé dans de bonnes conditions. Espérons que cette « nouvelle »« nouvelle gouvernance » lui permettra d’atteindre tous ces objectifs12/32Jean-Yves LAFFONT, directeur du CH Le Mans, ancien directeur-adjoint de l’ARH d’Ile de France


Conférence 3Jean-Marie BARBot,directeur du CHS de Gentilly (94) « Fondation Vallée », Président de l’ADRHESS, Vice-président de l’ANFH Ile-de-FranceLes impacts de la loi HPSTsur les modalités d’organisation et de gestiondes Ressources HumainesLa gestion des ressources humaines (du personnel médical et non médical) est sensiblement modifiée par la loiHPSt en raison :• d’une part, de la transformation du processus décisionnel qui, en raison des pouvoirs relevant désormaisdu directeur, redéfinit les attributions relevant désormais des instances consultatives (CtE, CME)• d’autre part, de la mise en place dans le cadre de l’organisation polaire, d’un dispositif de contractualisationinterne induisant une délégation de gestion au profit des chefs de pôle qui investissent désormais le champdes ressources humaines.S’agissant plus particulièrement du corps médical, la loi HPSt donne aux EPS la possibilité de recruter parcontrat, sur des postes présentant une difficulté particulière à être pourvus, des « cliniciens hospitaliers » en leurproposant une rémunération attractive.S’agissant des coopérations entre les professions de santé, qui ont fait l’objet de plusieurs phases d’expérimentation,la loi donne une base légale aux transferts d’activités et d’actes de soins. L’autorisation de mise en œuvre de cescoopérations relève désormais de l’ARS après avis conforme de l’HAS.La rénovation des outils de la coopération hospitalière, illustrée notamment par la création des CHt ou laréforme des GCS, devrait progressivement favoriser la mutualisation entre les établissements dans les différentsdomaines de la GRH.En ce qui concerne enfin les relations sociales à l’hôpital, les modalités de mise en œuvre de la loi du 5 juillet2010 devraient permettre de rénover le dialogue social en renforçant la concertation et la négociation avec lesreprésentants du personnel, dans le cadre du nouveau paysage syndical résultant des élections du 20 octobre2011.Conférence 3 « Les impacts de la loi HPST sur les modalités d’organisation et de gestion des Ressources Humaines »13/32


Notes :14/32


Table ronde 1Les coopérations entre établissementset professionnels de santé en BourgogneKarima BRASSAC,Orthoptiste, coordinatrice du dépistage de la rétinopathie diabétique en BourgogneDépistage itinérantde la rétinopathie diabétique en Bourgogneun travail pluridisciplinaire qui améliore la prise en chargedu patient diabétique en zone sous-médicaliséeLe programme Bourguignon de dépistage itinérant de la rétinopathie diabétique, fort de ces8 ans d’expérience, propose son dossier de protocole conformément à l’article 1 de la loi HPSTpour confirmer son mode d’organisation pluridisciplinaire.ContexteLa rétinopathie diabétique est l’une des cinq principales causes de cécité en Europe, elle est la première causede cécité avant 50 ans dans les pays industrialisés. Il s’agit également d’une des trois principales causes demalvoyance en France.Sa prévention passe par un bon contrôle du diabète et un suivi ophtalmologique régulier.La rétinopathie diabétique reste aujourd’hui une cause majeure de cécité et de malvoyance fréquenteen France car mal connue par les patients diabétiques. Elle est longtemps asymptomatique et le patientdiabétique est souvent mal informé des complications liées à sa pathologie, le diabète étant déjà une pathologietrès contraignante en terme de suivi. or, la plupart des complications cécitantes pourraient être évitées par unesurveillance du fond d’œil et grâce à un traitement très efficace.C’est face à l’insuffisance du suivi ophtalmologique des diabétiques et aux conséquences graves de la rétinopathiediabétique que l’idée de développer un dépistage autour de cette pathologie a émergé dans les recommandationsnationales et internationales. La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 affirme comme enjeul’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladie chronique tel que le diabète et fixe commeobjectif qu’un bilan ophtalmologique annuel soit réalisé chez 80% des personnes diabétiques.Les recommandations de bonne pratique de la HAS préconisent une surveillance biennale du fond d’œil, souscertaines conditions. Cet objectif est néanmoins loin d’être atteint puisqu’une étude de la CNAMtS estime quemoins de 40% des patients diabétiques en France ont bénéficié d’un fond d’œil.La Bourgogne est une région dont l’enjeu en terme de santé publique est particulièrement fort.En effet, face à une démographie médicale faiblissante et à une forte densité de diabétiques dans un territoire àdominante rurale, la question du dépistage de la rétinopathie diabétique trouve toute sa pertinence. Malgré letravail réalisé par les médecins généralistes et la réforme du médecin traitant, le nombre de patients « mal suivis »d’un point de vue ophtalmologique reste important (au regard de l’expérience du dépistage). Par ailleurs, l’arrivéesur le marché du rétinographe non mydriatique (RNM) a permis de penser le dépistage sous sa forme itinérante,en dissociant la réalisation de l’acte de la lecture du fond d’œil.Table ronde 1 « Les coopérations entre établissements et professionnels de santé en Bourgogne »15/32


C’est donc un dépistage itinérant qu’a décidé d’organiser l’URPS Médecins Libéraux de Bourgogneen 2004 autour de cette pathologie (anciennement URML Bourgogne). La huitième campagnede dépistage est actuellement en cours. Cette action vient se positionner en complément del’action quotidienne des professionnels de santé, en assurant un dépistage mais égalementune information, une éducation du patient diabétique dans la prise en charge de sa maladiepour sa réorientation dans le parcours de soins en cas d’anomalie avérée.Une plateforme de télémédecine dédiée au dépistage « retinodiab-bourgogne.fr », a été miseen place et fédère tous les acteurs de santé autour du patient diabétique.Actes dérogatoires aux conditions légales d’exercice de l’orthoptistedécrit dans le protocole de coopération du projet bourguignonLa coopération entre les professionnels de santé du monde libéral et hospitalier est effective mais il est nécessairede mettre en adéquation la réglementation et la pratique quotidienne :• En permettant une dérogation au décret de compétences des orthoptistes:- Les orthoptistes sont habilités, sur prescription médicale, à effectuer les rétinographies (art.4342-5 décret2007-1671 du 27 novembre 2007) et les tonométries sans contact (art.4342-8). or, dans le cadred’un dépistage itinérant, l’examen ne s’effectue pas sous la responsabilité physique d’un médecin. Cefonctionnement est validé par les médecins référents qui siègent au conseil d’administration.- Il en est de même pour l’éventuelle instillation de collyres mydriatiques (art.4342-6) et le recueil desinformations médicales effectué auprès d’un patient.• En permettant une cotation de l’acte de lecture et d’interprétation des clichés aux ophtalmologistes :actuellement l’interprétation se fait par les ophtalmologistes du CHu de Dijon. Cette dérogation permettraitd’ouvrir l’interprétation à distance aux ophtalmologistes libéraux volontaires, sur la plateforme de télémédecinedédiée au dépistage «retinodiab-bourgogne.fr».Il s’agit d’une reconnaissance d’un fonctionnement innovant dans le cadre d’une coopérationentre professionnels de santé (pour l’orthoptiste : reconnaissance de l’acte RNM avec ou sansmydriase, de la tonométrie sans contact ainsi que la réalisation de l’anamnèse ; pour lesophtalmologistes : cotation de lecture des clichés par télémédecine).16/32Karima BRASSAC, Orthoptiste, coordinatrice du dépistage de la rétinopathie diabétique en Bourgogne


Organisation du dépistage :Les organismes de santé, les professionnels de santé et les bénévoles de la fédération des patients diabétiques ontun rôle essentiel :• Les organismes de santé (CPAM, MSA, RSI) :- Informent leurs assurés sociaux par courrier après avoir exclu les patients ayant bénéficié d’un remboursementde consultation auprès d’un ophtalmologiste (pour un meilleur ciblage des patients). Le courrier comprenddes informations sur la rétinopathie diabétique, des explications sur l’intérêt du suivi et donne le calendrierde dépistage dans le département.• Les professionnels de santé :- Les médecins généralistes, les pharmaciens, les endocrinologues, les infirmières, les diététiciennes et lespodologues sont informés 2 mois à l’avance du calendrier du dépistage. Des affiches et des tracts leursont adressés afin qu’il puisse informer les patients diabétiques.Après le dépistage, un compte rendu est systématiquement adressé aux médecins traitants (généralisteset endocrinologues) des ces patients, leur rôle en terme de suivi et de prévention étant fondamental. Cetéchange garantit une meilleure prise en charge du patient.• Les bénévoles des associations locales des diabétiques:- Le jour du dépistage et dans une salle d’attente, ils apportent une aide technique à l’organisation decette journée : accueil des patients, ciblage des patients («exclusion» des patients qui suivent lesrecommandations de la HAS), distribution des fiches médicales dans l’ordre d’arrivée des patients- Leur remettent les documents expliquant le fonctionnement de la campagne de dépistage et lesconsentements éclairés.- À l’aide d’un téléviseur avec lecteur DVD intégré, ils leur diffusent un film expliquant le rôle et l’organisationdu dépistage (film réalisé par le service d’ophtalmologie du Pr Creuzot-Garcher à Dijon)- Après l’examen, les bénévoles remettent le questionnaire de satisfaction aux patients.- Les bénévoles prennent en charge une permanence téléphonique destinée aux patients diabétiques.N° AZuR 0810 811 155.• L’orthoptiste dans le camion :- Recueille la fiche médicale, le consentement éclairé et apporte les précisions et informations que souhaiteobtenir le patient avant de réaliser les examens.un suivi est assuré pour tous les patients dits « pathologiques ». une relance par courrier est effectuée si aucunrendez-vous n’a été pris auprès d’un ophtalmologiste dans l’objectif de ramener le patient pathologique dans leparcours de soins, avant qu’il ne soit trop tard.ConclusionLe dépistage ambulatoire garantit aux patients diabétiques un accès aux soins de qualité surtout le territoire bourguignon.La prise en charge de ces patients repose sur une coordination performante entre tous lesintervenants de façon à optimiser leur parcours de soins.Ce modèle d’organisation rationalise les moyens et génère un gain de temps médical quipermet aux professionnels de santé de centrer leur activité sur des missions d’expertise.Table ronde 1 « Les coopérations entre établissements et professionnels de santé en Bourgogne »17/32


Notes :18/32


Table ronde 1Les coopérations entre établissementset professionnels de santé en BourgognePierre Henri DAuRE,Directeur des établissements de la FEDOSADLe point de vue d’un gestionnairede structures médico-socialesLes collaborations entre les établissements de santé, les professionnels de santéet les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes,vœu pieu ou réalité ?Le secteur gérontologique, issu des hospices et de l’aide aux nécessiteux, a laissé place à une diversité destructures en moins de trente ans. Il a dû se structurer afin de rassembler les acteurs des champs sanitaire, médicosocialet social.La Côte d’or a eu la chance dans les années 80 à travers une personnalité comme celle du Professeur MichelGAuDEt d’unir et de favoriser les rapprochements entre les différents acteurs. Le Diplôme interdisciplinaire enGérontologie en a été un exemple.Le Professeur Pierre Pfitzenmeyer ayant assuré sa succession a su continuer à faire adhérer des professionnels àl’accompagnement pluri-professionnel des personnes âgées.une communauté d’hommes et de femmes du monde gérontologique a eu la volonté de se retrouver dans descollaborations notamment à travers des journées de sensibilisation et des formations universitairesFort de ce contexte, la FEDoSAD, grâce à l’impulsion de Michel thiry qui l’a présidée pendant 30 ans, cette associationcompte actuellement 650 professionnels et une diversité de services et d’établissements :• un service d’aide et d’accompagnement à domicile, pour 2010, environ 407 654 heures,auprès de 1927 personnes,• un service de soins infirmiers à domicile (137 places pour personnes âgées,19 places pour personnes handicapées, 5 places pour personnes contaminées par le VIH),• une équipe pilote spécialisée, prestation « soins d’accompagnement et de réhabilitation » de 10 placespour personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer,• un service d’hospitalisation à domicile de 35 places dont 3 dédiées aux soins palliatifs,• un service de garde de nuit itinérante,• le service « SoS-Chutes » en lien avec les services du SAMu,• un service de petits travaux à domicile,• un service d’accompagnement et d’animation à domicile,• la gestion d’un service de téléalarme, 1040 personnes ont été suivies en 2010 à travers le départementet les départements limitrophes, dispositif de géo-localisation en développement,Table ronde 1 « Les coopérations entre établissements et professionnels de santé en Bourgogne »19/32


• écoute 21, service d’écoute d’information et d’orientation,• six Domiciles Protégés accueillant 4, 5 ou 6 personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimerou de troubles apparentés,• un Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes de 62 places à Fleurey sur oucheplus cinq places d’accueil de jour intégré,• deux petites unités de vie intégrées au sein du site intergénérationnel de Saint Apollinaire (1 domicilecollectif de 14 places pour personnes âgées physiquement dépendantes et un domicile protégé de 6 placespour personnes âgées atteintes d’une maladie d’Alzheimer ainsi que 2 places d’hébergement temporaire).• deux accueils de jour autonomes de 13 places chacun situés à Saint Apollinaire et à Asnières les Dijon pourpersonnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés,• un accueil de jour autonome de 13 places pour personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou detroubles apparentés, ouvert 365 jours par an sur Dijon,• un accueil de jour itinérant de 10 places pour personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou detroubles apparentés situé au nord du département de la Côte d’or,• un appartement de coordination thérapeutique de 9 places pour personnes vivant avec le VIH,• une plate-forme de répit expérimentale pour personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et leurs prochessur l’agglomération dijonnaise.Les services de la FEDoSAD travaillent en collaboration en interne pour assurer une coordination de l’aide etdu soin. Ils ont développé, de plus, un réseau partenarial important avec les acteurs locaux, les établissementsd’hébergement, les gestionnaires de formule de répit et les services hospitaliers avec lesquels ils ont passésconventions.Les structures d’hébergement ont signé par exemple des conventions avec des établissements hospitaliers comme :• le CHS de la Chartreuse pour une collaboration relative à l’accueil et au suivi des personnes accueillies surles différents établissements et les accueils de jour.• le CHu concernant des liens étroits avec l’équipe mobile de gériatrie et l’équipe de soins palliatifs de laMirandièreAvec les soins de ville :Des conventions ont également été signées avec des pharmacies d’officine pour la préparation de piluliers et lagestion des médicaments au sein des structures d’hébergement.une implication particulière de la MAPAD « les Roches d’orgères » à Fleurey sur ouche avec le Groupement desProfessionnels de Santé du Grand ouest Dijonnais favorise le lien entre la médecine de ville, les patients à leurdomicile et la structure d’hébergement.Quant à la plateforme de répit qui s’inscrit dans le cadre de la mesure 1b du plan Alzheimer, elle fonctionne grâceà la mise en place d’un réseau avec les acteurs hospitaliers, les médecins généralistes, les structures d’accueil dejour ou d’hébergement temporaire les réseaux de santé, les collectivités territoriales, les caisses de retraite et deretraite complémentaire, l’association France Alzheimer…20/32Pierre Henri DAURE, Directeur des établissements de la FEDOSAD


Table ronde 1Les coopérations entre établissementset professionnels de santé en BourgogneMarc LE CLANCHE,Directeur du Centre Hospitalier Semur-en-AuxoisLa création d’une Fédération MédicaleInterhospitalière de cardiologieune dynamique médicale sans complexité juridiqueLes discussions autour de la bonne formule juridique :• La définition des objectifs poursuivis est essentielle• Le cadre juridique n’est pas le sujet majeurLe juste dimensionnement des coopérations :• Au plan fonctionnel• Au plan territorialUn exemple de coopération territoriale :une fédération médicale interhospitalière en cardiologie entre CHU et hôpital périphérique1. Éléments de contexte :a. Des coopérations anciennes• Interventions communes uSIC (praticiens du CHIC et du CHu)• Filières de soins Semur / CHub. Les difficultés de recrutement• Départs à remplacer• Attractivité des postes proposés en hôpital périphérique2. Les objectifs :a. Maintenir et développer l’offre de soins en dehors du CHub. Conforter une juste gradation des prises en chargec. Garantir une connaissance réciproque des équipesd. offrir une perspective professionnelle aux praticiens (au plan statutaire, comme au plan médical)Table ronde 1 « Les coopérations entre établissements et professionnels de santé en Bourgogne »21/32


3. Le projet :a. Convention FMIHb. Coordination CHu (organisation, Formation etc ....)c. Postes médicaux du CH Semur pourvus par de jeunes cardiologuesd. Association des praticiens du CHIC qui pourront être intégrés à terme au dispositif4. Et maintenant :a. Assurer l’intégration (au sein du CH de Semur et au sein du CHu)b. Piloter la réussitec. Conforter l’aval pour réussir la filière (SSR, médecine libérale)En conclusion :• une constante : la réussite repose avant tout sur un engagement médical fort et argumenté ;• Le juridique doit être au service du projet, et non l’inverse ;• Le management de proximité, notamment paramédical doit être valorisé.22/32Marc LE CLANCHE, Directeur du Centre Hospitalier Semur-en-Auxois


Table ronde 2L’ARS et le pilotage régional de la santéen Bourgogneyann LECoMtE,Président du CISS Bourgogneun patient « au centre de la loi HPSt » ?Les droits des usagers se sont progressivement affirmés depuis les années 90 (charte du patient, lois des 2 et4 mars 2002, loi du 11 février 2005 en matière médico-sociale. La loi HPSt apporte une nouvelle étape avecl’inscription dans la loi d’une collaboration effective des représentants d’usagers avec l’ensemble des acteurs desdomaines sanitaires et médico-social.Cette collaboration n’est pas entièrement nouvelle car les représentants d’usagers étaient déjà présents dansles conseils d’administration des établissements publics et commissions de relations aux usagers de ceux publics etprivés, ainsi que dans de nombreuses autres structures ou commissions (CPAM, CRCI, CPP), toutefois leur nombrerelatif est plus élevé et va dans le bon sens de leur expression. Avec le temps, l’usager avait déjà réussi à posercertains jalons de sa reconnaissance comme partenaire.C’est dans le cadre des conférences régionales de Santé et de l’Autonomie que la présence du représentantd’usagers prends désormais une importance qu’elle n’avait au sein de feu les conférences régionales de santé, plusparticulièrement au travers de sa participation aux différentes commissions spécialisées, et tout particulièrement àcelle spécialisé sur le droit des malades du système de santé.La commission sur le respect des droits des usagers est à ce titre particulièrement importante et doit éviter dedevenir une simple commission des usagers, ce qu’elle n’est pas.Les « mots respect des droits » ont ainsi toute leur importance dans la désignation de cette commission qui doittravailler sur le rapport annuel éponyme et laquelle donnera d’autant plus de valeur à ses travaux qu’elle aura suimpliquer l’ensemble des partenaires des domaines sanitaires et médico-social.L’usager n’aura trouvé réellement sa place que lorsqu’il sera reconnu par l’ensemble des partenaires comme uninterlocuteur de valeur, et non comme un prétexte.La loi HPSt permet ainsi une plus grande participation du représentant d’usagers aux politiques locales, maisce qui semble un idéal sur le papier demande à être transformé dans la réalité.Table ronde 2 « L’ARS et le pilotage régional de la santé en Bourgogne »23/32


Notes :24/32


Table ronde 2L’ARS et le pilotage régional de la santéen BourgogneMathieu Picard,Directeur Adjoint de l’URPS Médecins Libéraux de BourgogneLes Unions Régionales des Professionnels de Santé « médecins libéraux» succèdent aux uRMLSdissoutes par la loi HPSt de 2009.Les uRPS sont des structures professionnelles, associations loi 1901, indépendantes de toute tutelle et à but nonlucratif qui regroupent la totalité des Médecins Libéraux ayant une activité conventionnée dans une même régionLa loi HPSt a en fait créé 1 uRPS pour chaque profession de santé libérale (Médecin, pharmacien, kinésithérapeute,chirurgien-dentiste, infirmier, orthophoniste, sage femme, orthoptiste, biologiste et pédicure-podologue)L’uRPS Médecins Libéraux de Bourgogne représente les 2700 médecins libéraux en activité (généralistes etspécialistes) de notre région.Chaque région française dispose d’une uRPS Médecins libéraux.L’uRPS n’a pas les missions de l’ordre des médecins (éthique/déontologie) ni des syndicats (défense de laprofession)L’uRPS est l’unique structure professionnelle, indépendante et de proximité qui fédère et représente l’ensembledes médecins libéraux de Bourgogne.Les unions régionales contribuent à l’organisation de l’offre de santé régionale.Elles participent notamment :• À la préparation et à la mise en œuvre du projet régional de santé.• À l’analyse des besoins de santé et de l’offre de soins, en vue notamment de l’élaboration du schémarégional d’organisation des soins.• À l’organisation de l’exercice professionnel, notamment en ce qui concerne la permanence dessoins, la continuité des soins et les nouveaux modes d’exercice.• À des actions dans le domaine des soins, de la prévention, de la veille sanitaire, de la gestion descrises sanitaires, de la promotion de la santé et de l’éducation thérapeutique.• À la mise en œuvre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec les réseaux de santé, lescentres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé, ou des contrats ayant pour objetd’améliorer la qualité et la coordination des soins mentionnés à l’article L. 4135-4.• Au déploiement et à l’utilisation des systèmes de communication et d’information partagés.• À la mise en œuvre du développement professionnel continu.Table ronde 2 « L’ARS et le pilotage régional de la santé en Bourgogne »25/32


La médecine de premier recoursLa Bourgogne compte aujourd’hui 1 517 Médecins Généralistes libéraux en activité.Avec 81,7 MG pour 100 000 habitants, la Bourgogne a une densité inférieure à la moyenne nationale.Les effectifs dedecins généralistes sont restés relativement stables mais on constate une très forte disparitédépartementale.Le département de la Nièvre est quasiment touché dans son intégralité, mais également le nord Côte d’or etde nombreux bassins dans l’yonne et en Saône et Loire.À noter les difficultés démographiques rencontrées également par la médecine spécialisée libérale. Certainesd’entre elles ont de grosses difficultés de recrutement notamment dans les territoires ruraux. Certaines spécialités,principalement cliniques, représentent quelquefois une médecine de premier recours.La Bourgogne est une des régions en avance sur la question du regroupement des professionnels de santé. LesMaisons de Santé Pluri-professionnelles (MSP) et les Pôles de Santé se développent fortement (bientôt une trentainede réalisations).Il reste à convaincre les jeunes futurs professionnels de s’inscrire dans un exercice libéral aujourd’hui choisipour environ 8% seulement d’entre eux.Le pilotage régional de la santé en BourgogneAu nom de la démocratie sanitaire, nous avons perdu en simplicité et en réactivité.Les réunions se sont démultipliées en 2011 pour déterminer les différents schémas qui composeront le ProgrammeRégional de Santé. Il est difficile d’avancer dans une même voie avec toutes ces couches institutionnelles.De plus, la réforme Bachelot et la loi HPSt ne sont pas arrivées à sortir d’une centralisation à outrance de lapolitique de santé.Les marges de manœuvre demandées par les régions et d’une certaine manière voulues par la philosophie dela loi HPSt ne sont pas réellement possibles.L’amélioration de la coordination ville/hôpitalNous croyons fortement que les systèmes d’informations vont permettre de faciliter le décloisonnement entre laville et l’hôpital.La coordination ville/hôpital peut aussi s’exprimer par la possibilité donnée aujourd’hui aux Internes de spécialitéde réaliser des stages dans le secteur privé.La loi Bachelot autorise désormais la formation des Internes de spécialité au sein des établissements privés.La saturation de certains services hospitaliers et la nécessité pour les futurs professionnels de découvrir le mondelibéral encourage le développement de ce type de stage.26/32Mathieu Picard, Directeur Adjoint de l’URPS Médecins Libéraux de Bourgogne


Table ronde 2L’ARS et le pilotage régional de la santéen BourgognePierre-Charles PoNS, Directeur général du CHU de DijonQuel partenariat pour l’ARSdans la politique de santé régionaleLa vocation de l’ARS est de rassembler et coordonner tous les acteurs de santé dans une région pour mieuxcoordonner les réponses aux besoins de la population en les faisant évoluer en fonction des contraintes de diversesnature. C’est l’objectif premier du passage de « H à S ».L’Hôpital public demandeur de cette évolution est prêt à accompagner une politique de santé régionale quid’une part reconnaîtra sa place et d’autre part le situera dans les coopérations et complémentarités indispensablesà la construction d’une offre de soins coordonnées dans un système où l’évolution des ressources est contrainte ;chacun ne doit donc plus tout faire, mais fournir sa propre contribution dans un cadre donnant de la cohérence.Le SROS/PRSIl a cette vocation là de prolonger une politique de santé, déjà initiée dans la région, autour d’axes stratégiquesconcertés.Cette politique a déjà trouvé des traductions en Bourgogne :• GCS @santé Bourgogne qui rassemble tous les acteurs de santé ;• GCS de Stérilisation rassemblant à Dijon toutes les entités publiques et privées ;• Diverses structures de coopération existant sur les territoires de santé (en attendant les CHt).Dans cet esprit, la FHF Bourgogne cherche d’abord à rassembler le secteur public ; elle constitue une force deproposition et un partenaire privilégié de l’ARS dans une démarche exigeante et constructive.La FHF Bourgogne s’est situé de cette manière là dans les travaux préparatoires du prochain SRoS/PRS. Elle anotamment souhaité que les objectifs de cette politique régionale déclinée pour 4 à 5 ans, soit marquée du sceaudu réalisme parce qu’il faut faire des choix et que rien n’est pire que de ne pas les afficher et de laisser penserque tout pourra se faire.Table ronde 2 « L’ARS et le pilotage régional de la santé en Bourgogne »27/32


La Problématique de la Gouvernance régionaleLe nouveau dispositif voulu par la Loi HPSt pose vraiment un problème de représentativité trop faible desprofessionnels de santé montrant qu’une démocratie sanitaire « éclatée » n’est probablement pas la meilleure voiepour que les acteurs portent une politique régionale dont ils doivent se sentir, en partie bien sûr, les initiateurs.L’éparpillement des représentations nous semble constituer un lourd handicap.Heureusement, en Bourgogne, l’ARS veille à une concertation informelle avec les Fédérations ; elle est constructiveet vraiment partenariale, tout en respectant bien le rôle de chacun.Notre Fédération insiste fortement sur le réalisme des politiques à mener et sur la transparence dans les conséquencesdes politiques retenues ; cela vaut d’abord en matière de restructuration hospitalière. Ainsi, si l’enveloppe régionalede la MIG SMuR ne permet pas de financer 19 SMuR, il faut définir le seuil acceptable et revoir le tissu régional.Les usagers et leur place dans le fonctionnement de la région sanitaireLa Loi HPSt a renforcé la place des représentants des usagers dans le dispositif de gouvernance régional et aagir de même dans l’espace hospitalier.Il faut se rappeler d’abord que si l’Assurance Maladie était sensée, il y a un quart de siècle encore représenterles usagers dans les CA de nos établissements, ils ont vu leur place reconnue à travers diverses associations.Regardée, souvent, avec inquiétude, ils sont passés du strapontin à une représentation importante et ont acquisune véritable légitimité dans la plupart de nos établissements.Ils jouent un rôle essentiel de médiation entre les « clients » de nos services et les représentations institutionnelles ;ils ont été intégrés au sens noble du mot et peuvent jouer un rôle d’explications dans le fonctionnement d’unsystème auquel ils participent. C’est une relation de confiance qui s’est établie le plus souvent, sur le chemin deleur reconnaissance.28/32Pierre-Charles PONS Pierre-Charles PONS, Directeur général du CHU de Dijon


Table ronde 2L’ARS et le pilotage régional de la santéen BourgogneFrançoise tENENBAuM, Présidente de CRSA, vice-présidente du Conseil régional de BourgogneLe maillage territorial et la santéL’accessibilité aux services de santé :équité, qualité, impératif démocratique et enjeu technologiqueLa santé est, à juste titre, un souci essentiel des français. Les responsables élus des collectivités territorialespartenaires de l’État et des Régimes de protection sociale doivent garantir à tous l’accès aux services de santédans l’ensemble des filières allant de la prévention au médico-social en passant par les soins d’urgence, les courts,moyens et longs séjours ou encore la rééducation-réadaptation ou la gériatrie.La taille du territoire à couvrir, les caractéristiques géographiques et la configuration des transports, la localisationde la population et sa faible densité dans certains territoires ruraux, le manque de professionnels de santé dansles zones rurales ou certains quartiers, leur concentration dans les grands centres urbains imposent la coordinationde politiques publiques volontaristes et la mise en réseau des acteurs.Les technologies de la communication doivent être utilisées pour parfaire la pratique au plus près de la population,mais aussi pour la formation des professionnels qui, tous, hospitaliers ou professionnels du secteur ambulatoire,doivent bénéficier de la mise en place de la télé-médecine et de la e-santé.La Bourgogne, après avoir couvert son territoire de maisons de santé, réfléchit à un maillage de ses professionnelsde santé et médico-sociaux autour des établissements pivots, des Communautés hospitalières de territoire et del’université, en intégrant les services publics et le secteur privé y compris les services à domicile et les professionnelsambulatoires. La Santé doit être, pour les collectivités locales, un élément essentiel de l’aménagement et del’attractivité du territoire, pour la population un facteur primordial d’équité démocratique.Table ronde 2 « L’ARS et le pilotage régional de la santé en Bourgogne »29/32


Notes :30/32


Mardi 15 et mercredi 16 novembre 2011Education thérapeutique :favoriser l’apprentissagedu patientOBJECTIFS• Situer l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans la pratique de soin et dansle contexte réglementaire français ;• Comprendre le rôle des représentations dans la relation patient-soignant et leurimpact dans une démarche d’ETP ;• Présenter les grandes étapes d’un programme structuré d’ETP, de son élaborationà son évaluation ;• Définir la place et le champ d’action des acteurs impliqués dans l‘ETP, dans lecadre hospitalier, dans les réseaux de soins et en exercice libéral.Mardi 22 et mercredi 23 novembre 2011Santé au travail et gestiondes risques professionnelsRéglementation et pratique en milieu hospitalierOBJECTIFS-• Intégrer la santé et la sécurité dans la conduite des projets et la pratiquedu management hospitalier• Maîtriser les dispositions règlementaires en matière de santé et sécuritéau travail dans les secteurs hospitaliers public et privé• Se positionner effi cacement dans le dispositif hospitalier de préventiondes risquesJeudi 24 et vendredi 25 novembre 2011Soins psychiatriqueset citoyennetéModalités et problèmes d’applicationde la nouvelle législation françaisePlan de santé mentale - Enjeux éthiquesOBJECTIFS-• Identifier les enjeux et effets de la réforme pour les établissements de santéet les patients• Comprendre le dispositif juridique• Anticiper les évolutions à mettre en œuvre dans les établissements de santésur le plan organisationnelMardi 13 et mercredi 14 décembre 2011Territoires de santéet planificationImplications et contributions de l’approchegéographique en santéOBJECTIFS-• Apporter une meilleure connaissance des outils et méthodes d’analyse spatiale etde cartographie sanitaire• Permettre d’analyser le fonctionnement du système de soins (offre, activité,recours) dans ses liens avec le territoire• Accompagner la réflexion stratégique des acteurs d’institutions publiques prenanten compte les contraintes sanitaires, environnementales et économiquesRENSEIGNEMENTSINSCRIPTIONSDépartement Formation - Décision & Stratégie Santé21, rue Camille Desmoulins - 92 789 Issy-Les-Moulineaux Cedex 9Tél. : 01 73 28 16 13 - Fax : 01 73 28 16 11 - E-mail : formation@decision-sante.comwww.decision-sante.com


Bourgogne & Franche-Comtéwww.anfh.frJournée interrégionaleBourgogneLes Jardins du Raines14, rue Nodot - B.P. 8157421015 Dijon CedexTél : 03 80 41 25 54bourgogne@anfh.frFranche-Comté15, rue de la républiqueB.P. 26925016 Besançon CedexTél : 03 81 82 00 32franchecomte@anfh.frL’avenir de l’hôpital publicdans le cadre de la loiHPSTPEFC/10-31-1542CTP/1-023PEFC/10-31-1542CTP/1-023PROMOUVOIRLA GESTION DURABLEPROMOUVOIRLA GESTION DURABLEDE LA FORÊTDE LA FORÊTRéalisation : édiT - Étival - 06 14 09 24 63 - 11/2011

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