paludisme chez l'enfant - SMUR BMPM

Accès palustre d’importationà P.falciparum chez l’enfant.Guilhem NOELPédiatreUrgences pédiatriquesHôpital Nord, Marseille

Épidémiologie du paludisme d’importationchez l’enfantPrise en charge : RBPC 2007

Proportion des cas pédiatriques10-20%Ladhani Lancet Infect Dis 2007

Proportion des cas pédiatriquesFrance (CNR)1995 –1998 : 22.8% Age moyen : 6.5 ans2000 : 19.2%2006 : 16.4% ( dont 11% < 2 ans)Marseille 2001-2005 :29.7% (377/1271) Age médian : 4.4 ansArch Pédiat 1999 ; 6 : 935-43Arch Pédiat 2003 ; 10 : 758-65Arch. Dis. Childhood 1997;77:76-81Thèse de Médecine Anzyme 2007

Répartition par tranche d’ageMarseille 2001-200570-75 Age65-70 (ans)60-6555-6050-5545-5040-4535-4030-3525-3020-2515-2010-1505-100-5Sexe fémininSexe masculin90 70 50 30 10 10 30 50 70 90 Cas 110Thèse de Médecine Anzyme 2007

Provenances des enfants (CNR 1995-1998)I n d eC e n t r a f r i q u e0 , 91VillePériodenOrigineM a d a g a s c a rB . F a s s oG a b o n1 , 51 , 82 , 3BéguéParezParisParis1988-891999-007080Afr. W&centre : 74%Afr. W&centre : 87%C o n g oZ a ïr e ( R D C )T o g oG u i n é e2 , 72 , 73 , 24MinodierAnzymeMarseilleMarseille1987-972001-05315377Comores : 86%Comores : 89%S é n é g a l6 , 1B é n in6 , 4C a m e r o u n9 , 7M a liC ô t e I v o ir eC o m o r e s1 01 9 , 72 2 , 20 5 1 0 1 5 2 0 2 5Arch Pédiatr 2003 ; 10 : 758-65

SaisonnalitéCas250200150EnfantsAdultesTotal100500Jan Fév Mar Avr Mai Jun Jui Aoû Sep Oct Nov Déc54% vs 33% adultesThèse de Médecine Anzyme 2007

Évolution du nombre de cas de paludisme importésà Marseille entre 2001 et 20052007 : ~ 45 - 50 cas pédiatriquesThèse de Médecine Anzyme 2007

Autres caractéristiques des cas pédiatriquesNaissance en FranceATCD PaludismeSéjour aux ComoresDurée du séjourConsultation préhospitalièreDélai recours aux soinsP. falciparumEnfants85%25%89%46 j54%2 j86%Adultes15%15%54%43 j59%4 j91%Thèse de Médecine Anzyme 2007

Espèces PlasmodialesArch Pédiatr 2003;10:758-65données CNR Paludisme

Parasitémie plus élevée chez les enfants1% enfant vs 0.1% adulteThèse de Médecine Anzyme 2007

Formes cliniques

Présentation clinique chez l’enfantToute fièvre au retour (6 mois)…Ladhani Lancet Infect Dis 2007

Diagnostique souvent non évoquéà la première consultationLadhani Lancet Infect Dis 2007

Critères de gravité identiques chez l’enfant et l’adulteChez l’enfant :« Absence de données sur la valeur pronostique des critères de gravité »« Hyperparasitémie isolée sans valeur pronostique » RBPC 2007

0-55-1010-1515-2020-2525-3030-3535-4040-4545-5050-5555-6060-6565-7070-75302520151050Répartition des accès graves par tranche d’âgeMarseille 2001-2005Cas34.6%Age(ans)Thèse de Médecine Anzyme 2007

Décès par paludisme 1996 – 2003 (n=107)TranchesD’âgeDécèsNombre decasLétalité /1000OR0 -15450980.81 (ref)1 DC / 2ans15 – 30761071.11.430 – 452364213.64.545 – 6040342911.77> 602283326.433.7O. Bouchaud 6 ème JNI, Nice

Prise en charge du paludismeà P.falciparum chez l’enfantFièvre au retour (6mois)NFS, ionogramme, CréatinineFGE +/- TDRP.falciparum2 heuresNonHospitalisationCritères de gravité OMS 2000Sauf parasitémie (

Prise en charge de l’accès simpleHospitalisation initiale systématique ( Durée moyenne 36 heures ).Se méfier : < 30 mois, 1 convulsion étiquetée « fébrile », troubles digestifsVomissements (40%) : Quinine IV initiale RBPC 2007- Essai prise orale initiale et surveillance tolérance ++.Ambulatoire ?Une hospitalisation durant toute la durée du traitement est recommandée.Chez le grand enfant, pour des traitements d’une durée > 24 h (Malarone®, Riamet ®)- Traitement à domicile possible après prise en charge initiale dans UHCD- Conditions :- Bon déroulement des premières prises de traitement- Fiabilité du milieu familial- Possibilité de revoir l’enfant en consultation à J3, +/- J7 (si J3+) et +/- J28- Tous les critères adultes sont réunis (Parasitémie < 2%, Plq > 50.000, Hg > 10g/l,délivrance médicaments, absence de trouble digestif, possibilité de re-consultation rapide)

Schémas de traitement (enfant)1 ère intention :- Méfloquine (Lariam®)- Atovaquone-proguanil (Malarone®)- Arthéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®)2 ème intention :- Halofantrine (Halfan®)- Quinine orale (Quinimax®, Surquina®)

méfloquineLariam ®cp à 250 mgantipaludiqueAntipaludiques (enfants)choix1 ère ligne25 mg/kgposologieRépartition en :15 mg/kg H0 et 10 mg/kg H12ou 8 mg/kg H0, H6-8, H12-16précautions d’emploiTraitement préalable de la fièvreTraitement antiémétique avant la prise oraleEcraser le comprimé avant 6 ansRedonner la prise orale si vomissement dans l’heureatovaquone-proguanilMalarone ®cp adulte à 250mg /100mgcp enfant à 62,5 mg/25 mg1 ère ligne20/8 mg/kg/j pendant 3 jours(prise unique quotidienne)5-< 9 kg : 2 cps enfants / j9-< 11 kg : 3 cps enfants / j11-< 21 kg : 1 cp adulte / j21-< 31 kg : 2 cps adultes / j31-< 40 kg : 3 cps adultes / j≥ 40 kg : 4 cps adultes / jEcraser le comprimé avant 6 ansFaire prendre avec un repas ou une collation lactéeRedonner la prise orale si vomissement dans l’heureartéméther-luméfantrineRiamet ® ou Coartem ®cp à 120 mg /20 mg1 ère ligne6 prises orales à H0, H8-12, H24, H36,H48, H605-< 15 kg : 1 cp / prise15-< 25 kg : 2 cps / prise25-< 35 kg : 3 cps / prise≥35 kg : 4 cps / priseEcraser le comprimé avant 6 ansRedonner la prise orale si vomissement dans l’heurehalofantrineHalfan ®suspension à 100 mg / 5 mlcp à 250 mg2 ème ligne1 ère cure : 24 mg/kgsoit 8 mg/kg à H0, H6, H122 ème cure à J7 (si pratiquée, faire unedose réduite)Respect strict des contre-indicationsECG avant et sous traitement lors des 2 curesNe pas redonner la prise orale si vomissement quel quesoit le délai de survenuequinine oraleQuinimax ® (cp à 500 et 125 mg)Surquina ® (cp à 250 mg)2 ème ligne8 mg/kg trois fois par jourpendant 7 joursEcraser le comprimé avant 6 ansNécessité d’une compliance parfaiteLimiter le recours à la voie injectable

Traitement du paludisme non compliquéà P. falciparumIl n’y a pas lieu de reprendre une chimioprophylaxie après untraitement curatif avec n’importe lequel des 5 produits cités, saufen cas de nouveau séjour en zone d’endémieSurveillance clinique et biologique avec FGE à :H72 (J3) : la parasitémie doit être inférieure à 25% de la valeur initiale.J7 : la parasitémie doit être négativeJ28 : détection des rechutes tardives (contact téléphonique)

Qui hospitaliser en réanimation ?Enfant présentant un des critères cliniques de gravité OMS 2000Particulièrement prostration, dysfonction d’organe à type de trouble deconscience, de convulsions, de dyspnée ou de défaillance cardio-circulatoire,ou une hypoglycémie.Pas systématiquement : Hyperparasitémie < 10%.Ictère, HCO3- < 15mmol/l ?Quinine IV pour intolérance digestive en réanimation ? : non dans les RBPC 2007

Paludisme grave de l’enfantPrise en charge en réanimationQuinine en perfusion intra-veineusePas de dose de charge.Posologie (recalculer) : 8 mg/kg * 3 / jour ( perf. de 4 h seringue électrique )Scope, glycémie, quininémie à H24.Hyperparasitémie isolée entre 4 et 10% peut être traitée parun antipaludique oral, en unité de surveillance continue.

CONCLUSIONEnfant fébrile > voyage ?Fièvre au retour = FGE en urgence : informer les familles avant le départ.FGE + > Hospitalisation.Critères de gravité chez l’enfant : lesquels sont pronostiques ?Accès simple et hyperparasitémie entre 4 et 10% :- Hospitalisation en pédiatrie- Se méfier chez le nourrisson et d’une soit disant convulsion fébrile.- Tolérance de la voie orale ++- Méfloquine (12h), Malarone (3j), Riamet (3j).Accès graves : Réanimation et Quinine IV.Mieux vaut prévenir…..