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Sédation et Analgésie en Structure d'Urgence - SMUR BMPM

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Société Française d’Anesthésie <strong>et</strong> de RéanimationSociété Française de Médecine d’Urg<strong>en</strong>ceRecommandations Formalisées d’Experts 2010 :<strong>Sédation</strong> <strong>et</strong> <strong>Analgésie</strong> <strong>en</strong> <strong>Structure</strong> d’Urg<strong>en</strong>ceRéactualisation de la Confér<strong>en</strong>ce d’Experts de la SFAR de 1999Prés<strong>en</strong>tation Officielle du Texte d’ExpertsCongrès URGENCES 2010Congrès SFAR 2010


Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : <strong>Sédation</strong> <strong>et</strong> <strong>Analgésie</strong> <strong>en</strong> <strong>Structure</strong> d’Urg<strong>en</strong>ceGroupe de travail de la Confér<strong>en</strong>ce d’Experts de 2010Jean Emmanuel De La Coussaye (Présid<strong>en</strong>t, Nîmes), B<strong>en</strong>oît Vivi<strong>en</strong>(Secrétaire, Paris), Frédéric Adn<strong>et</strong> (Bobigny), Vinc<strong>en</strong>t Bounes (Toulouse),Gérard Chéron (Paris), Xavier Combes (Créteil), Jean Stéphane David(Lyon), Jean-François Diep<strong>en</strong>daële (Lille), Marc Freysz (Dijon), Jean-Jacques Eledjam (Montpellier), Pierre Michel<strong>et</strong> (Marseille), Gilles Orliagu<strong>et</strong>(Paris), Alain Puidupin (Marseille), Agnès Ricard-Hibon (Clichy), BrunoRiou (Paris), Eric Wiel (Lille), Béatrice Eon* (Marseille), Jean-PaulFontaine** (Paris).* représ<strong>en</strong>tant le Collège Français d’Anesthésie <strong>et</strong> de Réanimation (CFAR)** représ<strong>en</strong>tant le Collège Français de Médecine d’Urg<strong>en</strong>ce (CFMU)


Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : <strong>Sédation</strong> <strong>et</strong> <strong>Analgésie</strong> <strong>en</strong> <strong>Structure</strong> d’Urg<strong>en</strong>ce5)e) Réalisation d’actes douloureux! Prév<strong>en</strong>tion <strong>et</strong> traitem<strong>en</strong>t des douleurs induites <strong>en</strong> traumatologie! Information du pati<strong>en</strong>t! Matériel d’anesthésie <strong>et</strong> de réanimation adéquat, disponible <strong>et</strong> fonctionnel! Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles! Réalignem<strong>en</strong>t de membre fracturé ou réduction de luxation :! morphine <strong>en</strong> titration IV ± MEOPA <strong>et</strong>/ou kétamine (0,5-1 mg•kg -1 titration IV)! Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :! anticipation de la pot<strong>en</strong>tialisation des eff<strong>et</strong>s secondaires! surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicam<strong>en</strong>ts! Alf<strong>en</strong>tanil possible mais insuffisamm<strong>en</strong>t docum<strong>en</strong>té! Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :! recours à un médecin anesthésiste-réanimateur! sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg -1 IV) <strong>en</strong> alternative à l’IOT sous ISR! formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie <strong>et</strong> anesthésie


Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : <strong>Sédation</strong> <strong>et</strong> <strong>Analgésie</strong> <strong>en</strong> <strong>Structure</strong> d’Urg<strong>en</strong>ce5)f) Choc électrique externe! CEE sans sédation si arrêt circulatoire lié à une tachycardie sans pouls! CEE sans sédation si arrêt cardiaque devant l'équipe médicale! <strong>Sédation</strong> recommandée chez le pati<strong>en</strong>t consci<strong>en</strong>t avant d'effectuer le CEE! Si la tachycardie est responsable de la décomp<strong>en</strong>sation cardiaque :=> CEE sous sédation brève :! propofol <strong>en</strong> titration l<strong>en</strong>te IV 0,5 à 0,8 mg•kg -1! formation selon des modalités actualisées! conditions de sécurité anesthésique! alternative = midazolam <strong>en</strong> titration IV, +/- flumazénil (accord faible)! Situations à haut risque de régurgitation (obésité, grossesse, herniehiatale, diabète <strong>et</strong> prise réc<strong>en</strong>te d’alim<strong>en</strong>ts solides …) :=> Evaluation du rapport bénéfice / risque d'une ISR avec IOT d’un estomacplein, même si le CEE est un acte extrêmem<strong>en</strong>t bref


Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : <strong>Sédation</strong> <strong>et</strong> <strong>Analgésie</strong> <strong>en</strong> <strong>Structure</strong> d’Urg<strong>en</strong>ce5)f) Choc électrique externe! Si la tachycardie survi<strong>en</strong>t dans un contexte de défaillance cardiaquegauche aiguë <strong>et</strong> n’est pas directem<strong>en</strong>t responsable de ladécomp<strong>en</strong>sation cardiaque :=> ISR sous étomidate + succinylcholineréalisation du CEEpuis sédation sous v<strong>en</strong>tilation mécanique pour traiter au mieux ladéfaillance cardiaque (exemple : angioplastie lors d’un SCA ST+)


5)e) Réalisation d’actes douloureuxSUJET AGE ?Am J Emerg Med, 2011, in press!Am J Emerg Med, 2011, in press!⇒ Pas plus de complications chez le suj<strong>et</strong> âgé!⇒ posologies significativem<strong>en</strong>t moins importantes!⇒ DMS : ns <strong>en</strong>tre jeunes vs suj<strong>et</strong>s âgés!


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?Am J Emerg Med, 2011 in press


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?• morphine titration si nécessaire!• 1 mg/kg iv puis 0.5/3min propofol (n = 50) vskétamine (n = 47) <strong>en</strong> titration!


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?⇒ Durée de lʼacte : K = 11 (4-33) vs P=10 (5-33 min)!⇒ Réveil : K = 14 (2-47) vs P = 5 (1-32 min) p


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?• étude sur registre pour procedural sedation sur 36mois avt (n = 255) <strong>et</strong> après (n = 318) dotation duservice <strong>en</strong> propofol. !


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?• étude sur registre pour procedural sedation sur 36mois avt (n = 255) <strong>et</strong> après (n = 318) dotation duservice <strong>en</strong> propofol. !


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?• étude sur registre pour procedural sedation sur 36mois avt (n = 255) <strong>et</strong> après (n = 318) dotation duservice <strong>en</strong> propofol. !


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?G<strong>en</strong>eral anaesthesia for external electrical cardioversion ofatrial fibrillation: experi<strong>en</strong>ce of an exclusively cardiologicalprocedural managem<strong>en</strong>t.!Morani G, Bergamini C, Angheb<strong>en</strong> C, Pozzani L, Cicoira M,Tomasi L, Lanza D, Vassanelli C.!Europace. 2010;12:1558-63!• Analyse rétrospective sur 6 ans de 624 pati<strong>en</strong>tsconsécutifs quel-que-soit leur statut ASA <strong>et</strong> leurscomorbidités. MAR joignables!• CEE programmé!• midazolam = 5 mg puis bolus de 20 mg propofoljusquʼà obt<strong>en</strong>tion du niveau de sédation désiré!


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?G<strong>en</strong>eral anaesthesia for external electrical cardioversion ofatrial fibrillation: experi<strong>en</strong>ce of an exclusively cardiologicalprocedural managem<strong>en</strong>t.!Morani G, Bergamini C, Angheb<strong>en</strong> C, Pozzani L, Cicoira M,Tomasi L, Lanza D, Vassanelli C.!Europace. 2010;12:1558-63!⇒ Doses de propofol : de 20 à 80 mg!⇒ Réveil rapide!⇒ Efficacité : sédation 100% ; CEE 98.9%!⇒ MAR jamais appelé!


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?N = 386


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?N = 386


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?N = 386


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?


5)e) Réalisation d’actes douloureuxPROPOFOL ?


5)e) Réalisation d’actes douloureuxALFENTANYL ?Ann Emerg Med, in press


5)e) Réalisation d’actes douloureuxCOMPLICATIONS ? FACTEURS PREDICTIFSRegistry of Emerg<strong>en</strong>cy Procedural Sedation sur 2ans!• 1402 pts inclus dont 95,9% « manipulations »orthopédiques!• <strong>Sédation</strong> de profondeur moy<strong>en</strong>ne : 42,6%!• sédation profonde : 28.6%!


5)e) Réalisation d’actes douloureuxCOMPLICATIONS ? FACTEURS PREDICTIFS⇒ Complications : 3,5% (n = 49)!⇒ sédation profonde !⇒ réalisation nocturne!⇒ NS : type de produit, de procédure, !niveau médical!âge du pati<strong>en</strong>t!


5)e) Réalisation d’actes douloureuxCOMPLICATIONS ? FACTEURS PREDICTIFS


5)e) Réalisation d’actes douloureuxA JEUN ?Revues de la littérature <strong>et</strong> des guidelines!Pre-procedural fasting in emerg<strong>en</strong>cy sedation.Thorpe RJ, B<strong>en</strong>ger J. Emerg Med J. 2010 ;27:254-61Review of studies and guidelines on fasting and procedural sedationat the emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>t.Molina JA, Lobo CA, Goh HK, Seow E, H<strong>en</strong>g BH. Int J Evid Based Healthc. 2010


5)e) Réalisation d’actes douloureuxA JEUN ?Pre-procedural fasting in emerg<strong>en</strong>cy sedation.Thorpe RJ, B<strong>en</strong>ger J. Emerg Med J. 2010 ;27:254-61Revue de la littérature (1950-2008) concernant lasédation « procédurale » dans les servicesdʼurg<strong>en</strong>ce!!⇒ 4657 adultes <strong>et</strong> 17672 <strong>en</strong>fants!⇒ 1 inhalation bronchique rapportée!!


5)e) Réalisation d’actes douloureuxA JEUN ?Pre-procedural fasting in emerg<strong>en</strong>cy sedation.Thorpe RJ, B<strong>en</strong>ger J. Emerg Med J. 2010 ;27:254-61« There is no reason to recomm<strong>en</strong>d routinefasting prior to procedural sedation in themajority of pati<strong>en</strong>ts at the Emerg<strong>en</strong>cyDepartm<strong>en</strong>t. !However, selected pati<strong>en</strong>ts believed to besignificantly more prone to aspiration mayb<strong>en</strong>efit from risk:b<strong>en</strong>efit assessm<strong>en</strong>t prior tosedation ». !


5)e) Réalisation d’actes douloureuxA JEUN ?Revues de la littérature <strong>et</strong> des guidelines!The American College of Emerg<strong>en</strong>cy Physicians ClinicalPolicies Subcommittee on Procedural Sedation and Analgesia=> recomm<strong>en</strong>dation based on 'preliminary, inconclusive orconflicting evid<strong>en</strong>ce, or on panel cons<strong>en</strong>sus’ : 'rec<strong>en</strong>t foodintake is not a contraindication for administering proceduralsedation and analgesia...'Review of studies and guidelines on fasting and procedural sedationat the emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>t.Molina JA, Lobo CA, Goh HK, Seow E, H<strong>en</strong>g BH. Int J Evid Based Healthc. 2010


5)e) Réalisation d’actes douloureuxA JEUN ?


5)e) Réalisation d’actes douloureuxAVENIR ?


Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : <strong>Sédation</strong> <strong>et</strong> <strong>Analgésie</strong> <strong>en</strong> <strong>Structure</strong> d’Urg<strong>en</strong>ce5)e) Réalisation d’actes douloureux! Prév<strong>en</strong>tion <strong>et</strong> traitem<strong>en</strong>t des douleurs induites <strong>en</strong> traumatologie! Information du pati<strong>en</strong>t! Matériel d’anesthésie <strong>et</strong> de réanimation adéquat, disponible <strong>et</strong> fonctionnel! Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles! Réalignem<strong>en</strong>t de membre fracturé ou réduction de luxation :! morphine <strong>en</strong> titration IV ± MEOPA <strong>et</strong>/ou kétamine (0,5-1 mg•kg -1 titration IV)! Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :! anticipation de la pot<strong>en</strong>tialisation des eff<strong>et</strong>s secondaires! surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicam<strong>en</strong>ts! Alf<strong>en</strong>tanil possible mais insuffisamm<strong>en</strong>t docum<strong>en</strong>té! Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :! recours à un médecin anesthésiste-réanimateur! sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg -1 IV) <strong>en</strong> alternative à l’IOT sous ISR! formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie <strong>et</strong> anesthésie


Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : <strong>Sédation</strong> <strong>et</strong> <strong>Analgésie</strong> <strong>en</strong> <strong>Structure</strong> d’Urg<strong>en</strong>ce5)f) Choc électrique externe! CEE sans sédation si arrêt circulatoire lié à une tachycardie sans pouls! CEE sans sédation si arrêt cardiaque devant l'équipe médicale! <strong>Sédation</strong> recommandée chez le pati<strong>en</strong>t consci<strong>en</strong>t avant d'effectuer le CEE! Si la tachycardie est responsable de la décomp<strong>en</strong>sation cardiaque :=> CEE sous sédation brève :! propofol <strong>en</strong> titration l<strong>en</strong>te IV 0,5 à 0,8 mg•kg -1! formation selon des modalités actualisées! conditions de sécurité anesthésique! alternative = midazolam <strong>en</strong> titration IV, +/- flumazénil (accord faible)! Situations à haut risque de régurgitation (obésité, grossesse, herniehiatale, diabète <strong>et</strong> prise réc<strong>en</strong>te d’alim<strong>en</strong>ts solides …) :=> Evaluation du rapport bénéfice / risque d'une ISR avec IOT d’un estomacplein, même si le CEE est un acte extrêmem<strong>en</strong>t bref


Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : <strong>Sédation</strong> <strong>et</strong> <strong>Analgésie</strong> <strong>en</strong> <strong>Structure</strong> d’Urg<strong>en</strong>ce5)f) Choc électrique externe! Si la tachycardie survi<strong>en</strong>t dans un contexte de défaillance cardiaquegauche aiguë <strong>et</strong> n’est pas directem<strong>en</strong>t responsable de ladécomp<strong>en</strong>sation cardiaque :=> ISR sous étomidate + succinylcholineréalisation du CEEpuis sédation sous v<strong>en</strong>tilation mécanique pour traiter au mieux ladéfaillance cardiaque (exemple : angioplastie lors d’un SCA ST+)


Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : <strong>Sédation</strong> <strong>et</strong> <strong>Analgésie</strong> <strong>en</strong> <strong>Structure</strong> d’Urg<strong>en</strong>ce7) Pré-requis <strong>et</strong> formation! L’utilisation de techniques anesthésiques <strong>en</strong> médecine d’urg<strong>en</strong>ce est r<strong>en</strong>du<strong>en</strong>écessaire par des considérations de sécurité <strong>et</strong> de qualité des soins prodigués.! Ce qui caractérise l’utilisation de ces techniques d’anesthésie parl’urg<strong>en</strong>tiste est que ce dernier les pratique pour des actes indiqués <strong>et</strong>effectués <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>ce par lui-même <strong>et</strong> non par un autre pratici<strong>en</strong>.! Les techniques <strong>et</strong> médicam<strong>en</strong>ts anesthésiques que l’urg<strong>en</strong>tiste est à mêmed’utiliser ont été choisis, pour des raisons de sécurité, <strong>en</strong> concertation avec lesdeux sociétés savantes concernées (SFAR, SFMU).! Le médecin urg<strong>en</strong>tiste qui utilise ces techniques ou ces médicam<strong>en</strong>tsanesthésiques a reçu une formation appropriée à leur utilisation, régulièrem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>tr<strong>et</strong><strong>en</strong>ue.! De même, le médecin urg<strong>en</strong>tiste est am<strong>en</strong>é à effectuer des techniques deréanimation dans le cadre de la prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>ce de ses pati<strong>en</strong>ts, quiont été choisies pour des raisons de sécurité, <strong>en</strong> concertation avec les sociétéssavantes concernées (SFAR, SRLF, SFMU) <strong>et</strong> le médecin urg<strong>en</strong>tiste qui les utilisea reçu une formation appropriée à leur utilisation, régulièrem<strong>en</strong>t <strong>en</strong>tr<strong>et</strong><strong>en</strong>ue.


Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : <strong>Sédation</strong> <strong>et</strong> <strong>Analgésie</strong> <strong>en</strong> <strong>Structure</strong> d’Urg<strong>en</strong>ce7) Pré-requis <strong>et</strong> formation! Le médecin urg<strong>en</strong>tiste doit s’efforcer de confier, dés que possible, son pati<strong>en</strong>trelevant de soins de réanimation à un professionnel de la réanimation.! Les seules circonstances où l’urg<strong>en</strong>tiste pourrait être am<strong>en</strong>é à réaliser uneanesthésie pour un pratici<strong>en</strong> tiers sont des circonstances exceptionnelles(incarcération, isolem<strong>en</strong>t, catastrophe) dans lesquelles un anesthésisteréanimateurn’est pas disponible <strong>et</strong> où la pratique de l’anesthésie est par ailleursimmédiatem<strong>en</strong>t <strong>et</strong> impérativem<strong>en</strong>t nécessaire.! La pratique des techniques d’anesthésie <strong>et</strong> de réanimation par des médecinsurg<strong>en</strong>tistes, ne peut se concevoir qu’à condition de les réaliser dans le respectdes règles de sécurité appropriées : vérification <strong>et</strong> maint<strong>en</strong>ance du matériel,moy<strong>en</strong>s cliniques <strong>et</strong> biomédicaux de surveillance <strong>et</strong> de suppléance.! Le médecin urg<strong>en</strong>tiste doit être capable de pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> charge l’<strong>en</strong>semble desurg<strong>en</strong>ces médicales <strong>et</strong> chirurgicales, de l’adulte <strong>et</strong> de l’<strong>en</strong>fant, dans les structuresd’urg<strong>en</strong>ces <strong>en</strong> hospitalier <strong>et</strong> <strong>en</strong> préhospitalier, <strong>et</strong>, par conséqu<strong>en</strong>t, la maîtrise d’uncertain nombre de techniques d’anesthésie–réanimation est ess<strong>en</strong>tielle.


Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : <strong>Sédation</strong> <strong>et</strong> <strong>Analgésie</strong> <strong>en</strong> <strong>Structure</strong> d’Urg<strong>en</strong>ce7) Pré-requis <strong>et</strong> formation! Il convi<strong>en</strong>t de rappeler que tout médecin est susceptible d’utiliser unmédicam<strong>en</strong>t hors AMM lorsqu’il n’y a pas d’autre thérapeutique possible oulorsque les autres thérapeutiques comport<strong>en</strong>t une balance bénéfice / risquedéfavorable au pati<strong>en</strong>t.! Une formation théorique <strong>et</strong> pratique aux techniques d’anesthésie <strong>et</strong> deréanimation, adaptée aux modalités d’exercice de la médecine d’urg<strong>en</strong>ce, estindisp<strong>en</strong>sable, <strong>et</strong> fait partie de la formation initiale à la médecine d’urg<strong>en</strong>ce <strong>et</strong> doitêtre <strong>en</strong>tr<strong>et</strong><strong>en</strong>ue par la formation continue.! L’évaluation <strong>et</strong> le traitem<strong>en</strong>t de la douleur doiv<strong>en</strong>t pouvoir être effectués pardélégation par un personnel infirmier formé, dans le cadre d’un protocole deservice connu de tous <strong>et</strong> sous réserve qu’un médecin urg<strong>en</strong>tiste puisse interv<strong>en</strong>irsans délai <strong>et</strong> à tout mom<strong>en</strong>t.


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