Dossier de candidature pour le SASPAS Hors Subdivision

PREFECTURE DE LA REGION LIMOUSINMINISTERE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE, DE L’ENSEIGNEMENTSUPERIEURET DE LA RECHERCHEDEMANDE DE STAGE AMBULATOIREEN SOINS PRIMAIRES AUTOMNOMESUPERVISE (SASPAS)EN DEHORS DE LA SUBDIVISION D'ORIGINEsuivant l'arrêté du 4 février 2011relatif à l'organisation, au déroulement et à la validation desstages des étudiants de troisième cycle de études médicalesCONDITIONS A REMPLIRarticle 17ATTENTION , nouvelle réglementation :Les internes peuvent demander à réaliser trois stages dans une subdivision autreque celle dans laquelle ils ont été affectés, de préférence au sein del'interrégion d'origine.Soit :SUBDIVISION : LIMOGES,INTERREGION : SUD-OUEST (BORDEAUX ou TOULOUSE).Pour tous les internes : avoir validé 2 stages, au sein de sa subdivisiond'origine.2 rue du Docteur Marcland – 87025 LIMOGES cedex – Téléphone 05.55.43.58.11 – Télécopie 05.55.43.58.01

♦ DOSSIER DE CANDIDATURE :Lettre de demande de stage en dehors de la subdivision d'affectationANNEXE 1 : Projet de stageANNEXE 2 : Avis du directeur du C.H.U. d'origine.ANNEXE 3 :ANNEXE 4 :Relevé de stages (établi par la faculté d’origine).Avis du coordonnateur de médecine générale de la subdivision d'origine.ANNEXE 5 : . Avis du coordonnateur de médecine générale de la subdivision d'accueil.ANNEXE 6 : Avis du Directeur de l’A.R.S d’origine.ANNEXE 7 : Avis du directeur de l’A.R.S d'accueil.ANNEXE 8 :ANNEXE 9 :Avis du directeur de l’U.F.R. de la subdivision d’accueil.Décision du directeur de l'U.F.R. de la subdivision d'origine.♦ DEPOT DE DOSSIERS :Un exemplaire du dossier complet doit être adressé :- au 1 er juin pour le début du stage de novembre- au 1 er décembre pour le début du stage de mai- au service de scolarité de l’unité de formation et de recherche d’origine- à l’A.R.S.♦ NOTIFICATION DE LA DECISION :Une Commission se réunira chaque semestre, courant juin et courant décembre. Elle sera présidée par leDirecteur de l'U.F.R., et composée des représentants de l'A.R.S.., du C.H.U. de rattachement et des internes.Un exemplaire de la décision sera transmis :- à l’étudiant- à l’A.R.S. d’origine- à l’A.R.S. d’accueil- au CHU d’origine- à l’U.F.R d’accueil2 rue du Docteur Marcland – 87025 LIMOGES cedex – Téléphone 05.55.43.58.11 – Télécopie 05.55.43.58.01

ANNEXE 1PROJET DE STAGE SASPASNom et Prénom :Nom d'épouse :Nationalité :Nombre d'enfants :Adresse personnelle :N° téléphone :SUBDIVISION D'ORIGINE :DATE DE L’EXAMEN "ECN" :DISCIPLINE D'AFFECTATION :D.E.S. D'INSCRIPTION :ANCIENNETE DE FONCTIONS :(Nombre de semestres validés au moment du choix)PERIODE SOUHAITEE : MAI à OCTOBRE 20..... . (1)ouNOVEMBRE 20..... / AVRIL 20..... (1)SUBDIVISION DEMANDEE :MAITRE DE STAGE COORDONNATEUR :Date :Signature de l'intéressé(e)2 rue du Docteur Marcland – 87025 LIMOGES cedex – Téléphone 05.55.43.58.11 – Télécopie 05.55.43.58.01

ANNEXE 2DEMANDE DE STAGE EN DEHORS DE LA SUBDIVISION D'ORIGINE1AVIS DU DIRECTEUR DU C.H.U. D'ORIGINEJe soussigné(e)Directeur du C.H.U. de :donne un avis favorable à Mr, Mme, Melle,Interne inscrit(e) dans le D.E.S. de médecine générale ou résidanatpour accomplir un semestre de : MAI à OCTOBRE 20..... (1)ouNOVEMBRE 20..... / AVRIL 20..... (1)dans la subdivision de :en vue d’effectuer un stage ambulatoire en soins primaires autonome supervisé (SASPAS).et m'engage à prendre en charge la rémunération principale de l'intéressé(e) pendant la durée de cestage.DATE :SIGNATURE DU DIRECTEUR :(1) rayer la mention inutile2 rue du Docteur Marcland – 87025 LIMOGES cedex – Téléphone 05.55.43.58.11 – Télécopie 05.55.43.58.01

ANNEXE 3DEMANDE DE STAGE EN DEHORS DE LA SUBDIVISION D'ORIGINESEMESTRES ACCOMPLIS DANS LA SUBDIVISION D'ORIGINE(A remplir par la faculté d’origine)NOM DE L'INTERNE : Epouse :Prénom :SEMESTREETABLISSEMENTD'AFFECTATIONNOM DUCHEF DE SERVICED.E.S. D'AGREMENTDU SERVICEdu :au :du :au :du :au :du :au :du :au :du :au :du :au :du :au :du :au :du :au :du :au :VISA DU DIRECTEUR DU C.H.U. DE RATTACHEMENT :2 rue du Docteur Marcland – 87025 LIMOGES cedex – Téléphone 05.55.43.58.11 – Télécopie 05.55.43.58.01

ANNEXE 4DEMANDE DE STAGE EN DEHORS DE LA SUBDIVISION D'ORIGINEAVIS DU COORDONNATEUR DE MEDECINE GENERALEDE LA SUBDIVISION D'ORIGINEJe soussigné(e)Coordonnateur du D.E.S. de médecine généraledonne un avis favorable à Mr, Mme, Melle,(interne inscrit(e) dans le D.E.S. que je coordonne )pour accomplir un semestre d'internat de : MAI à OCTOBRE 20...... (1)ouNOVEMBRE 20..... / AVRIL 20..... (1)dans la subdivision de :en vue d’effectuer un stage ambulatoire en soins primaires autonome supervisé (SASPAS).Date :Signature du Coordonnateur(1) rayer la mention inutile2 rue du Docteur Marcland – 87025 LIMOGES cedex – Téléphone 05.55.43.58.11 – Télécopie 05.55.43.58.01

ANNEXE 5DEMANDE DE STAGE EN DEHORS DE LA SUBDIVISION D'ORIGINEAVIS DU COORDONNATEUR DE MEDECINE GENERALEDE LA SUBDIVISION D'ACCUEILJe soussigné(e)Coordonnateur du D.E.S. de médecine généraledonne un avis favorable à Mr, Mme, Melle,(interne inscrit(e) dans le D.E.S. que je coordonne)pour accomplir un semestre d'internat de : MAI à OCTOBRE 20..... (1)ouNOVEMBRE 20..... / AVRIL 20..... (1)dans la subdivision de :en vue d’effectuer un stage ambulatoire en soins primaires autonome supervisé (SASPAS).Date :Signature du Coordonnateur(1) rayer la mention inutile2 rue du Docteur Marcland – 87025 LIMOGES cedex – Téléphone 05.55.43.58.11 – Télécopie 05.55.43.58.01

ANNEXE 6DEMANDE DE STAGE EN DEHORS DE LA SUBDIVISION D'ORIGINEAVIS DU DIRECTEUR DE L’ A.R.S D'ORIGINEJe soussigné(e)Directeur de l’.A.R.S de Limogesdonne un avis favorable à Mr, Mme, Melle,Date de nomination en qualité d’interne :Interne inscrit(e) dans le D.E.S. deMEDECINE GENERALEpour accomplir un semestre d'internat de : MAI à OCTOBRE 20..... (1)ouNOVEMBRE 20..... / AVRIL 20..... (1)dans la subdivision de :en vue d’effectuer un stage ambulatoire en soins primaires autonome supervisé (SASPAS).DATE :SIGNATURE DE M. LE DIRECTEUR :(1) rayer la mention inutile2 rue du Docteur Marcland – 87025 LIMOGES cedex – Téléphone 05.55.43.58.11 – Télécopie 05.55.43.58.01

ANNEXE 7DEMANDE DE STAGE EN DEHORS DE LA SUBDIVISION D'ORIGINEAVIS DU DIRECTEUR DE L’A.R.S. D'ACCUEILJe soussigné(e)Directeur de l’ A.R.S dedonne un avis favorable à Mr, Mme, MelleInterne inscrit(e) dans le D.E.S. deMEDECINE GENERALE à LIMOGESpour accomplir un semestre d'internat de : MAI à OCTOBRE 20..... (1)ouNOVEMBRE 20..... / AVRIL 20..... (1)dans la subdivision de :en vue d’effectuer un stage ambulatoire en soins primaires autonome supervisé (SASPAS).DATE :SIGNATURE DU DIRECTEUR :(1) rayer la mention inutile2 rue du Docteur Marcland – 87025 LIMOGES cedex – Téléphone 05.55.43.58.11 – Télécopie 05.55.43.58.01

ANNEXE 8DEMANDE DE STAGE EN DEHORS DE LA SUBDIVISION D'ORIGINEAVIS DU DIRECTEUR DE L'U.F.R.DE LA SUBDIVISION D'ACCUEILJe soussigné(e)Doyen de l'U.F.R. de médecine dedonne un avis favorable à Mr, Mme, Melle,Interne inscrit(e) dans le D.E.S. de MEDECINE GENERALE.pour accomplir un semestre d'internat de : MAI à OCTOBRE 20..... (1)ouNOVEMBRE 20..... / AVRIL 20..... (1)dans la subdivision de :en vue d’effectuer un stage ambulatoire en soins primaires autonome supervisé (SASPAS).DATE :SIGNATURE DE M. LE DOYEN :(1) rayer la mention inutile2 rue du Docteur Marcland – 87025 LIMOGES cedex – Téléphone 05.55.43.58.11 – Télécopie 05.55.43.58.01

ANNEXE 9DEMANDE DE STAGE EN DEHORS DE LA SUBDIVISION D'ORIGINEDECISION DU DIRECTEUR DE L'U.F.R.DE LA SUBDIVISION D'ORIGINEJe soussigné(e)Doyen de l'U.F.R. de médecine de Limogesdonne un avis favorable à Mr, Mme, Melle,Interne inscrit(e) dans le D.E.S. deMEDECINE GENERALEpour accomplir un semestre d'internat de : MAI à OCTOBRE 20..... (1)ouNOVEMBRE 20..... / AVRIL 20..... (1)dans la subdivision de :en vue d’effectuer un stage ambulatoire en soins primaires autonome supervisé (SASPAS).DATE :SIGNATURE DE M. LE DOYEN :(1) rayer la mention inutile2 rue du Docteur Marcland – 87025 LIMOGES cedex – Téléphone 05.55.43.58.11 – Télécopie 05.55.43.58.01