Acné , rosacée et troubles apparentés - Decitre

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Acné , rosacée et troubles apparentés - Decitre

Acné4■ Sécher la peau avant d'appliquer des produitstopiques.■ Les produits doivent être appliqués en couchefine avec un massage doux sur les zonessusceptibles d'acné.■ Les patients ne doivent pas appliquer detraitements sur la peau normale où des lésionsd'acné ne sont pas présentes.■ Si la peau devient rouge ou sèche, il fautvérifier qu'un traitement excessif n'est pasappliqué et que l'agent adéquat a bien étéchoisi en fonction du type de peau du patient.■ Les solutions et les gels sont mieux adaptéspour les peaux grasses, alors que les crèmes etles lotions sont mieux adaptées pour les peauxsèches.■ De plus faibles concentrations de médicamentsont préférables pour les patients ayant unepeau sensible.■ Les après-shampooing et les huiles pourcheveux doivent être évités.■ Si des produits de beauté sont utilisés, ilsdoivent être sans huile et à base aqueuse.■ Les patients doivent éviter de gratterou de faire éclater leurs lésions d'acné.Orifices des follicules obstrués, noninflammatoires (comédons, points noirset points blancs)■ Les agents qui exfolient doucement la couchesuperficielle de la peau et ont des propriétésantibactériennes (par exemple le peroxyde debenzoyle) sont utilisés en combinaison avecdes agents qui corrigent la comédogenèse(par exemple la trétinoïne, l'adapalène etle tazarotène). Un produit est en généralappliqué le matin et un autre le soir.Multiples comédons ouverts sur le menton d'un patient quia une acné non inflammatoire.■ Les produits destinés à l'exfoliation et obtenussur ordonnance ou en vente libre contiennentde l'acide salicylique, des rétinoïdes et duperoxyde de benzoyle.■ Il y a dans le commerce des gels, des lotionset des crèmes de peroxyde de benzoyle deconcentration comprise entre 2,5 et 10 %.■ La trétinoïne et ses dérivés sontcomédolytiques et corrigent la comédogenèse.L'adapalène à 0,1 % en gel, crème, compresseou solution peut être moins irritante.L'adapalène ne cause pas de sensibilitéaccrue au soleil, contrairement à la trétinoïneet au tazarotène. La trétinoïne provoqueune photosensibilité et une sensation debrûlure accrue au soleil, même lorsqu'elle estappliquée au coucher.■ Le tazarotène est un comédolytique puissantet efficace. Les méthodes pour diminuerl'irritation consistent à utiliser la formulationen crème ou en gel, suivie de lavages effectuésà intervalles croissants (traitement de contactcourt).■ L'acide azélaïque est comédolytique etantibactérien mais d'efficacité modeste.Il peut être utilisé sans risque pendant lagrossesse.■ Les produits exfoliants le visage (acideglycolique, acide salicylique) sont parfoisutilisés pour libérer les pores obstrués.Orifices des follicules inflammatoires(papules et pustules)■ Beaucoup de patients ont en même temps descomédons, des papules et des pustules.■ La trétinoïne, l'adapalène, le tazarotène plusune préparation de peroxyde de benzoyleou un antibiotique sont appliqués pourles comédons, les papules et les pustules.La trétinoïne est appliquée à l'heure ducoucher et le peroxyde de benzoyle ou unantibiotique est appliqué le matin.■ Pour les papules et les pustules, on administredes antibiotiques topiques, du peroxyde debenzoyle ou une combinaison de peroxydede benzoyle et d'un antibiotique comme laclindamycine.■ Les antibiotiques topiques peuvent êtreprescrits dès l'abord ou comme traitementauxiliaire, après que l'état du patients'est adapté à la trétinoïne, au peroxydede benzoyle ou aux deux produits.■ Les antibiotiques topiques incluentla clindamycine, l'érythromycineet la clindamycine à 1 %.103


Acné, rosacée et troubles apparentésMultiples comédons fermés du menton.Papules et pustules observées dans une acné modérémentinflammatoire.■ On obtient de meilleurs résultats cliniqueset un taux inférieur de rechute lorsque lesantibiotiques oraux sont utilisés à des dosesplus élevées, avec diminution seulementquand le contrôle est obtenu.■ Les doses habituelles pour commencer letraitement sont : tétracycline, 500 mg deuxfois par jour ; doxycycline, 100 mg deux foispar jour.■ Les antibiotiques doivent être pris pendantdes semaines pour être efficaces et sontadministrés pendant des mois pour réaliser lemaximum d'effet.■ Les données scientifiques etpharmacocinétiques disponibles nesoutiennent pas l'hypothèse que lesantibiotiques (excepté la rifampicine)diminuent l'efficacité contraceptive descontraceptifs oraux.■ La photothérapie dynamique – applicationd'un médicament photosensibilisant etexposition à une source lumineuse (laser oulumière bleue) – est efficace pour traiter uneacné inflammatoire.Nodules et kystes inflammatoires(acné nodulokystique )■ Certains patients répondent au traitementindiqué ci-dessus pour l'acné papuleuseou pustuleuse. Si un essai de ce traitementpendant 3 mois n'en permet pas le contrôle,il faut alors recourir aux traitements indiquésci-dessous.■ L'isotrétinoïne per os est très efficace.■ Un corticoïde peut être injecté dans les kystes.La prudence est recommandée étant donné lerisque d'atrophie cutanée au site d'injection.■ Quand l'acné est très grave, on utilise parfois laprednisone orale en traitement initial.■ Chez les femmes, les contraceptifs oraux, enparticulier anti-androgéniques, peuvent êtrebénéfiques.■ La spironolactone peut être envisagée pour lesfemmes, en particulier celles qui ne sont pas enmesure de prendre un contraceptif oral, ainsique pour les femmes qui ont rechuté aprèsun traitement par isotrétinoïne. La dose est de50 mg deux fois par jour. Certaines femmesontbesoin de doses plus élevées (jusqu'à 100 mg104


Acné4deux fois par jour). La spironolactone peut êtreprise en même temps que les contraceptifsoraux. À éviter en cas de grossesse.Multiples pustules et kystes dans une acné avec inflammationexubérante.Multiples pustules et kystes dans une acné vulgaireinflammatoire.Changements dans la pigmentationet cicatrices■ Au sujet des cicatrices, il est souhaitable deréférer le patient à un chirurgien plasticien ouà un dermatologue spécialisé dans l'esthétiqueseulement si l'acné a été quiescente pendantau moins un an ; cela permet une guérisonnormale maximale avant toute interventioninvasive.■ Les macules rouges s'estompent avec le tempset ne sont pas de véritables cicatrices.■ Certains patients, surtout s'ils ont le teintmat, développent des macules claires et/oufoncées qui mettent des mois ou des annéesà disparaître et qui sont permanentes chezcertains patients.■ Les cicatrices peuvent être surélevées etépaisses (chéloïdes) ou déprimées (cicatricesen pic à glace).■ Les traitements modifiant la pigmentationcomprennent l'hydroquinone, la trétinoïne,l'acide azélaïque, l'exfoliation chimiqueet le resurfaçage au laser.■ Le traitement des cicatrices d'acné comprendl'exérèse, le laser, la dermabrasion, l'exfoliationchimique et l'injection de produits decomblement (collagène, lipides, etc.).Pour les cicatrices épaisses, des injectionsintralésionnelles de corticoïde et l'applicationd'une feuille de gel de silicone sont très utiles.Quand référer■ Les patients pouvant avoir une anomalieendocrinienne sous-jacente doivent êtreévalués par un dermatologueet un endocrinologue.■ Les patients ayant une acné cicatricielle ou nerépondant pas au traitement conventionneldoivent être adressés à un dermatologue.Sévère acné vulgaire inflammatoire et kystique du dos.105


Acné4L'acné excoriée est produite en perçant des lésions d'acné.Grains de milium multiples sur la joue d'un adolescent. Ces microkystes ressemblent à des comédons fermés d'acné.107


Acné, rosacée et troubles apparentésDermite périorale■ La dermite périorale est une éruptionpapuleuse squameuse distincte, se situantautour de la bouche, du nez et des yeux. Elle semanifeste essentiellement chez les femmes.Anamnèse■ L'éruption peut commencer autour de labouche, mais peut également atteindrele pourtour du nez ou des yeux.■ Cette affection est asymptomatiqueou quelque peu irritante.■ Les patients ont pu avoir essayé descorticoïdes topiques, qui permettent uneamélioration transitoire, mais peuvent aussifavoriser des évolutions réfractaires auxtraitements.■ La dermite périorale se manifeste typiquementchez les jeunes femmes mais peut se produirechez les enfants.■ Fusobacterium et Candida ont pu être isolésà partir des lésions, mais la signification de laprésence de ces organismes est inconnue.■ L'utilisation en routine d'émollients à basede vaseline ou de paraffine, les excipients àbase d'isopropyl myristate, les écrans solairesphysiques, les produits fluorés peuvent causerune dermite périorale.■ Les UV, le vent et la chaleur peuvent aggraverla dermite périorale.Manifestations cutanées■ Des papules et des pustules très petites surfond rouge et desquamant se limitent aumenton et aux fossettes.■ On observe une zone intacte autour du bordlibre des lèvres.■ On observe couramment des pustules sur lesjoues près des narines.■ Quelquefois, la dermite périorale resteconfinée à la région périnasale. Elle peut aussise manifester sur les côtés des yeux.■ Les enfants ont souvent des lésionspérioculaires et périnasales.Diagnostic différentiel■ Acné■ Rosacée■ Dermite séborrhéique■ Dermatite atopique■ Impétigo■ Folliculite à DemodexÉvolution et pronostic■ L'atteinte peut présenter des intensitésvariables.■ Une éruption persistante se poursuit pendantdes mois.■ Un traitement oral vient à bout de la plupartdes problèmes en 2 semaines.■ Une rechute est fréquente.■ Les patients sont à nouveau traités dans les casde nouvelle poussée. Un traitement d'entretienest parfois nécessaire sur le long terme.Traitement■ L'efficacité du traitement topique n'est pasprévisible. Le traitement topique comportel'utilisation une à deux fois par jour decrème ou de gel de métronidazole à1 %, de clindamycine ou d'une solutiond'érythromycine à 2 %. Des antibiotiquesoraux sont utilisés en cas d'échec d'untraitement topique de 4 à 6 semaines.■ La tétracycline (500 mg deux fois par jour),l'érythromycine (500 mg deux fois par jour), ladoxycycline (100 mg deux fois par jour) ou laminocycline (100 mg deux fois par jour) sontadministrées pendant 2 à 4 semaines. L'étatde beaucoup de patients peut s'amélioreravec des doses inférieures.■ Une fois que la maladie est guérie,l'antibiotique est arrêté ou diminuéprogressivement sur 4 à 5 semaines.HabituelFréquent108


Dermite périorale4Conseils et recommandations■ Il faut limiter l'utilisation d'hydratants.■ Avertir les patients du fait que l'utilisationprolongée de corticoïdes topiques sur levisage a un effet aggravant.■ L'arrêt des corticoïdes topiques entraîne unepoussée. Mais cet arrêt est indispensable pourtraiter la maladie.Des corticoïdes topiques ont été utilisés pendantdes mois. Il y a eu poussée éruptive à chaque fois queceux-ci ont été arrêtés.Des pustules punctiformes près des narines peuvent êtrele premier signe ou la seule manifestation de la maladie.Distribution caractéristique. Les papules et les pustulespunctiformes sont situées autour de la bouche, des fossetteset du menton.Des papules punctiformes et des pustules similaires àcelles constatées près des narines peuvent parfois êtrevues sur les bords latéraux des yeux.109


Acné, rosacée et troubles apparentésRosacée (acné rosacée )■ La rosacée est une éruption facialecourante caractérisée par un érythème,des télangiectasies, une congestion(composante vasculaire) et la présencede papules et pustules (composanteinflammatoire).Anamnèse■ Les patients ont généralement plus de 30 ans.■ La rosacée peut survenir chez les enfants.■ La cause est inconnue.■ Les Demodex peuvent jouer un rôlepathogène chez certains patients,principalement quand la concentrationde Demodex est élevée.Manifestations cutanées■ Les papules et les pustules surviennent sur lefront, les joues, le nez et autour des yeux.■ Il y a présence d'érythème et/ou detélangiectasies.■ Généralement, on observe moins de dixpapules et pustules présentes au mêmemoment.■ Dans les cas graves, on observe de nombreusespustules, des télangiectasies, un érythèmediffus, une peau grasse et un œdème (sur lesjoues et le nez).■ L'inflammation chronique et profonde du nezconduit à un épaississement irréversible de lapeau appelé rhinophyma. Cette situation estmoins rare chez les hommes.■ Plus rarement, les papules de la rosacéepeuvent atteindre le cuir chevelu, le tronc,les bras et les jambes.■ S'il y a desquamation, un prélèvementmycologique est effectué pour exclure uneteigne.■ Une biopsie peut être envisagée pour exclurele lupus.Diagnostic différentiel■ Acné■ Teigne pustuleuse (kérion)■ Dermite périorale■ Folliculite infectieuse (acné surinfectée)■ Lupus érythémateuxÉvolution et pronostic■ La rosacée est aggravée par l'ingestiond'aliments, de boissons chaudes ainsique d'alcool (vin rouge), par la chaleur,les expositions solaires, les médicamentstopiques qui irritent la peau comme lescrèmes antirides et les peelings chimiques quiexfolient la peau.■ Cet état est chronique (durantplusieurs années), avec des épisodes d'activitésuivis de périodes de quiescence.Traitement■ Le patient doit éviter les facteurs connus pourexacerber la rosacée tels que les aliments oules boissons chaudes, les nourritures épicées,le vin rouge et la lumière du soleil.■ Les fonds de teint à base verte masquent larougeur.■ Les écrans solaires sont conseillés.■ La composante pustuleuse est traitéede manière topique ou systémique.Manifestations non cutanées■ Les symptômes oculaires incluent uneconjonctivite mineure avec douleuret larmoiement.■ Les signes oculaires incluent une hyperémieconjonctivale, des télangiectasies despaupières, une blépharite, une kératiteponctuée superficielle, des chalazions, unehypervascularisation et l'infiltration de lacornée.Examens de laboratoireet biopsie■ Le diagnostic est généralement clinique.Des tests ne sont pas nécessaires.■ Si les lésions sont atypiques, une culturebactérienne permet d'exclure unefolliculite.HabituelFréquentPeu fréquent110


Acné, rosacée et troubles apparentésL'acné et la rosacée peuvent coexister. L'érythème profonddu nez est caractéristique de la rosacée. Des pustulesapparaissent sur les joues dans les cas de rosacée etd'acné.L'érythème et les télangiectasies peuvent être les seulesmanifestations de la rosacée. Le diagnostic peut être difficileà établir parce que ces mêmes changements apparaissentchez les personnes de teint clair. Ces changementsréagissent peu aux médications topiques ou orales.La rosacée stéroïdienne se produit quand un patient ayanteu recours à des corticoïdes topiques en continu et à longterme cesse d'utiliser ces produits. Il y a poussée rapideet intense accompagnée de papules et de pustules. Unenouvelle application du dermocorticoïde rétablit un cerclevicieux.Les papules et les pustules du nez sont traitées au départpar des antibiotiques oraux. Le traitement topique doit êtrecommencé en même temps que les cyclinesou le métronidazole.Des complications oculaires se produisent souvent chezles patients ayant une rosacée. Le diagnostic devrait êtreenvisagé lorsque les yeux d'un patient présentent un ouplusieurs des signes et des symptômes suivants : aspectlarmoyant ou injecté de sang, sensation de corpsétranger, brûlure ou piqûre, sécheresse, prurit, sensibilité àla lumière, vision trouble, télangiectasies de la conjonctiveet du bord de la paupière ou érythème de la paupière oudu contour de l'œil. Une blépharite, une conjonctivite ainsiqu'une irrégularité des bords de paupière peuventégalement se manifester.112

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