Annexe 2 – version juillet 2011 - Université de Mons

Annexe 2 – version juillet 2011Réservé à l’administrationDate de dépôt :ETUDIANT RESIDENT au sens du décret du 16juin 2006 régulant le nombre d’étudiants dans certains cursus de premier cycle de l’enseignement supérieurAnnée académique 2011-2012Formulaire de demande d’inscription aux grades de bacheliersen sciences psychologiques et de l’éducation, orientation logopédieToute inscription aux grades de bacheliers en sciences psychologiques et de l’éducation, orientation logopédie devra sefaire par l’étudiant lui-même (aucune procuration ne sera acceptée, aucun dossier ne pourra être envoyé par courrier)au moyen du présent formulaire, auquel devront être joints les documents suivants:• une photocopie recto-verso de la carte d’identité ou du passeport ;• une photocopie du titre de fin d’études secondaires 1 ou autre titre d’accès au premier cycle (à défaut du diplôme, joindre laformule provisoire de diplôme et/ou le relevé de notes mentionnant la réussite et ce, pour les diplômés 2010-2011) ;• et en cas de diplôme étranger : une photocopie 2 de la reconnaissance d’équivalence par le Ministère de la Communautéfrançaise de Belgique ou à défaut, la preuve de dépôt d’un dossier de demande d’équivalence 3 . L’étudiant doit pouvoirattester de ce dépôt par la remise d’un accusé de réception délivré par ce Ministère ou par la remise de l’impression de lapage du site officiel du service des équivalences qui mentionne le n° et la date de réception du dossier ;• des attestations justifiant toutes les activités exercées depuis la fin des études secondaires, année par année sans interruptionavec mention des résultats s’il s’agit d’années d’études (cf. page 4) ;• les documents attestant du caractère résident de l’étudiant au moment du dépôt du dossier. En l’absence de ces documentsdans la forme demandée, l’étudiant sera considéré comme non-résident et devra suivre la procédure particulière desétudiants de cette catégorie.Au moment de l’introduction de la demande d’inscription, l’étudiant devra présenter sa carte d’identité ou son passeport(aucune autre pièce d’identité ne sera acceptée).Le dossier doit être complet au moment du dépôt de la demande. Le présent formulaire doit être daté et signé (cf. page 6).Attention, aucun document remis à l’appui du dossier de demande d’inscription ne pourra être restitué.A compléter par l’étudiant en lettres majusculesJe soussigné(e), souhaite procéder à une demande d’inscription :❑ Au grade de bachelier en sciences psychologiques et de l’éducation, orientation logopédieet déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires liées à cette procédureNom : ……………………………………………. Prénom : …………………………………… Sexe : ❑ F - ❑ MDate et lieu de naissance : …… / …… / 19…….. à ………………………………… Pays : …………………………………….Adresse (rue et n°) : ………………………………………………………………………………………………………………..Code postal : …………………… Localité : …………….............................................. Pays : ………………….…………….......N° de téléphone : ……………………………………………………….. N° de fax : ……………………………………………..E-mail (veillez à indiquer de manière lisible une adresse e-mail en activité ; en cas de besoin, toute communicationofficielle se fera via cette adresse mail) :........................................................................................................................................................................................Année d’obtention du diplôme de fin d’études secondaires : ........................................................................................1 L’original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l’inscription2 L’original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l’inscription3 http://www.equivalences.cfwb.beUMONS- Formulaire de demande d’inscription RESIDENT – année académique 2011-2012 Page 1 sur 6

Annexe 2 – version juillet 2011Vérification du caractère résident de l’étudiant au moment de l’inscriptionJ’atteste être dans une des catégories décrites ci-dessous me permettant d’être qualifié d’étudiant résident et en apporter lapreuve au moyen des documents requis.Je noircis la case de la catégorie correspondant à ma situation de résident (❑)Attention, si les documents fournis ne sont pas ceux demandés, le caractère résident ne pourra pas être établi et ledossier sera alors considéré comme non-résident. L’étudiant devra, alors, intégrer la procédure prévue par le décretprécité du 16 juin 2006.❑❑❑CatégoriesJ’ai ma résidence principale en Belgiqueetj’ai le droit de séjourner en Belgique demanière permanenteJ’ai ma résidence principale en Belgiqueetje suis autorisé(e) à séjourner pour une duréeillimitée sur la base des articles 9 et 10 de laloi du 15 décembre 1980 sur l’accès auterritoire, le séjour, l’établissement, etl’éloignement des étrangers ou sur la base dela loi du 22 décembre 1999 relative à larégularisation de séjour de certainescatégories d'étrangers séjournant sur leterritoire du RoyaumeJ’ai ma résidence principale en Belgiqueetje suis autorisé(e) à séjourner en Belgique enraison de la reconnaissance de la qualité deréfugié(e) en vertu de l’article 49 de la loi du15 décembre 1980 sur l’accès au territoire, leséjour, l’établissement,et l’éloignement des étrangers, ou d’unedemande à cet effetDocument(s) attestant de l’appartenance à cette catégorie• Certificat de résidence revêtu du sceau officiel de l’administrationcommunale délivré à partir du 01/07/2011et• Soit la carte d’identité belge• Soit pour les ressortissants UE, un autre document d’identitéaccompagné d’un ou plusieurs certificats de résidence avec historiquecouvrant 5 ans et délivré(s) à partir du 01/07/2011• Soit pour les ressortissants hors UE, la carte d’identité d’étrangermentionnant le caractère illimité du séjour (ou durée de 5 ans)Attention : les cartes pour étrangers limitées à la durée des études ne sontpas acceptées.• Certificat de résidence revêtu du sceau officiel de l’administrationcommunale délivré à partir du 01/07/2011etet• Soit le Certificat d’Inscription au Registre des Etrangers (carte grise,carte d’identité électronique), mentionnant la durée illimitée du séjourde l’étudiant• Soit un document d’identité diplomatique ou consulaire• Soit une attestation d’immatriculation modèle A, accompagnée d’uneannexe 15 bis• Certificat de résidence revêtu du sceau officiel de l’administrationcommunale délivré à partir du 01/07/2011• Pour les réfugiés ONU : la carte de réfugié politique, l’attestation duHaut Commissariat aux Réfugiés et Apatrides attestant du statut deréfugiéou le Certificat d’Inscription au Registre des Etrangers• Pour les candidats réfugiés ONU : attestation du Haut Commissariataux Réfugiés et Apatrides attestant de la demande du statut de réfugiéUMONS- Formulaire de demande d’inscription RESIDENT – année académique 2011-2012 Page 2 sur 6

❑❑❑J’ai ma résidence principale en Belgiqueetmon père, ma mère, mon tuteur légal ou monconjoint remplit une des conditions visées cidessusJ’ai ma résidence principale ininterrompue enBelgique depuis au moins 15 mois au momentde l’introduction de la demande d’inscriptionen y exerçant une activité professionnelle ouen y percevant un revenu de remplacementoctroyé par un service public belgeJ’ai ma résidence principale en Belgiqueetmon père, ma mère, mon tuteur légal ou monconjoint a sa résidence principaleininterrompue en Belgique depuis au moins 6mois au moment de l’introduction de lademande d’inscription en y exerçant uneactivité professionnelle ou en y percevant unrevenu de remplacement octroyé par unservice public belgeetAnnexe 2 – version juillet 2011• Certificat de résidence revêtu du sceau officiel de l’administrationcommunale délivré à partir du 01/07/2011Le document prouvant la catégorie à laquelle appartient le parent ou leconjoint (voir ci-dessus)etLa preuve du lien de parenté :• Soit une composition de ménage reprenant l’étudiant et son parent iciconcerné (idem pour le conjoint)• Soit un acte de naissance (dans le cas des parents)• Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur légal)Attention: une prise en charge financière ne constitue pas un acte de tutelle.Les cohabitants légaux ne sont pas considérés comme conjoints.• Un (ou plusieurs) certificat(s) de résidence démontrant une résidenceprincipale en Belgique ininterrompue pendant 15 mois jusqu’àl’introduction de la demande d’inscriptionet• L’attestation (reprise en annexe 4) dûment complétée par l’employeur,par la caisse de cotisation sociale ou par l’organisme payeur en autantd’exemplaires que nécessaires pour couvrir la période ininterrompuedes 15 derniers mois au moment de l’introduction de la demanded’inscriptionAttention : sont exclus de cette catégorie, les contrats étudiants, les stagesd’attente et toute aide sociale (autre que le RIS) octroyée par un CPAS• Certificat de résidence revêtu du sceau officiel de l’administrationcommunale délivré à partir du 01/07/2011etet• L’attestation (reprise en annexe 4) dûment complétée par l’employeur,par la caisse de cotisation sociale ou par l’organisme payeur en autantd’exemplaires que nécessaires pour couvrir la période ininterrompuedes 6 derniers mois au moment de l’introduction de la demanded’inscription• Attention : sont exclus de cette catégorie, les contrats étudiants, lesstages d’attente et toute aide sociale (autre que le RIS) octroyée parun CPASLa preuve du lien de parenté :• Soit une composition de ménage reprenant l’étudiant et son parent iciconcerné (idem pour le conjoint)• Soit un acte de naissance (dans le cas des parents)• Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur légal)UMONS- Formulaire de demande d’inscription RESIDENT – année académique 2011-2012 Page 3 sur 6

Annexe 2 – version juillet 2011Avez-vous été inscrit(e) à un (ou plusieurs) concours ou études préparatoires (par ex. concoursinteruniversitaire organisé en Communauté française de Belgique, BCPST, PCEM, PAES, PACES,orthophonie…) AVANT 2011-2012?Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous :Intitulé précis du concours ou desétudes préparatoiresOrganisé par (nom de l’organisme)Date(jour/mois/année)Lieu(ville et pays)Présenté :Ouiou NonSi présenté : résultat(échec, non classéen ordre utile, classéen ordre utile, …)UMONS- Formulaire de demande d’inscription RESIDENT – année académique 2011-2012 Page 5 sur 6

Annexe 2 – version juillet 2011Faire compléter par le (les) établissement(s) concernés le tableau (annexe 5bis) si vous vousinscrivez au grade de sciences psychologiques et de l’éducation, orientation logopédie.Attention : toute fausse déclaration ou omission entraînera l’annulation de l’inscription en application de l’article 47§3, alinéa 2 du décret du 31 mars 2004 définissant l’enseignement supérieur et refinançant les universités.J’atteste sur l’honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes et correctes.Date et signature de l’étudiant(e) :UMONS- Formulaire de demande d’inscription RESIDENT – année académique 2011-2012 Page 6 sur 6