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stUîlTs - Biblioteca Digital de Obras Raras e Especiais - USP

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DEDALUS - Acervo - FMo^n n^r, 107000606166iô 703


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BIBLIOTHÈQUEMÉDICALEPUBLIÉE SOUS LA DIRECTIONDE MM.J.-M. CHARCOT G.-KI. DEBOVEProfesseur à la Faculté do mé<strong>de</strong>cine<strong>de</strong> Paris,membre <strong>de</strong> l'Institut.Professeur à la Faculté <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine.<strong>de</strong> Paris,mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> l'hôpital Andral.


BIBLIOTHÈQUE MÉDICALECHARCOT-DEBOVEVOLUMES PARUS DANS LA COLLECTIONV. Hanot. — LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE AVEC ICTÈRE CHRONIQUE.G!-M. Debove .et Courtoia-Suffit. — TRAITEMENT DES PLEURÉSIESPURULENTES.J. Comby. — LE RACHITISME.On. Talamon. — APPENDICITE ET PÉRITYPHLITE.G.-M. Debove et Rémond (<strong>de</strong> Metz). — LAVAGE DE L'KSTOMAC.J.Seglas.— DES TROUBLES DU LANGAGE CHEZ LES ALIÉNÉS.A. Sallard. — LES AMYGDALITES AIGUËS.L. Dreyfns-Brisac et I. Bruni. — PHTISIE AIGUË.P. Sollier. — LES TROUBLES DE LA MÉMOIRE.De Sinety. — DE LA STÉRILITÉ CHEZ LA FEMME ET DE SON TRAITEMENT.G.-M. Debove et J. Renault. — ULCÈRE DE L'KSTOMAC.G. Daremberg. — TRAITEMENT DE LA PHTISIE PULMONAIRE. 2 vol.Ch. Luzet. — LA CHLOROSE.E. Mosny. — BRONCHO-PNEUMONIE.A. Mathieu. — NEURASTHÉNIE.N. Gamaleïa. — LES POISONS BACTÉRIENS.H. Bourges. — LA DIPHTÉRIE.Paul Blocq. — LES TROUBLES DE LA MARCHE DANS LES MALADIES NHR-VEUSES.P. Yvon. — NOTIONS DE PHARMACIE NÉCESSAIRES AU MÉDECIN. 2 vol.L. Gaillard. — LE PNEUMOTHORAX.E. Trouessart. — LA THÉRAPEUTIQUE ANTISEPTIQUE.Jubel-Rénoy. — TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE.J. Gasser. — LES CAUSES DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE.G. Pateln. — LES PURGATIFS.A. Auvar<strong>de</strong>t E. Caubet. — ANESTHÉSIE CHIRURGICALE ET OBSTÉTRICALE.L. Catrin. — LE PALUDISME CHRONIQUE.Labadie-Lagrave.POUR—PARAITRE PROCHAINEMENTPATHOGÉNIE ET TRAITEMENT DES NÉPHRITES ETL. Capitan. DU MAL DE BRIGHT. — THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES INFECTIEUSES.Chambard. E. Ozenne. — LES MORPHINOMANIE.HÉMORROÏDES.R. Pierre du Castel. Janet. — TUBERCULOSES ÉTAT MENTAL CUTANÉES.DES HYSTÉRIQUES. — LES STIGMATESJ. Comby. MENTAUX. — LES OREILLONS.H. Legrain. Luc. —— LES MICROSCOPIE NÉVROPATHIKS CLINIQUE. LARYNGÉES.Boulloche. — LES ANGINES A FAUSSES MEMBRANES.J. Arnould. — LA DÉSINFECTION PUBLIQUE.Achalme. — ÉRYSIPÈLE.Richardière. — LA COQUELUCHE.Barbier. — LA ROUGEOLE.Chaque volume se vend séparément. Relié : 3 fr. 50.Boulay. — PNEUMONIE LOBAIRK AIGUË. 2 vol.


LESm=^UPARLE D R H. LUCAVEC 17 FIGURES INTERCALÉES DANS LE TEXTEPARISRUE FF ET G ie , ÉDITEURS106, BOULEVARD SAINT-GERMAIN, 106Tous droits réservés.LIVRARIA-PAPELARIAy."--- .ri.uio-ivluâicasCAMPINAS


AMON AMI BABINSKI


616-22


AVANT-PROPOSNous avons accepté avec plaisir la propositionque MM. les professeurs Charcot etDebove ont bien voulu nous faire <strong>de</strong> traiter laquestion <strong>de</strong>s névropathies laryngées dans lacollection fondée et si heureusement dirigéepar eux.L'importance d'un pareil sujet n'est rienmoins que limitée à la laryngologie. Il toucheen effet aux points les plus nouveaux <strong>de</strong> l'anatomo-physiologieet <strong>de</strong> la pathologie nerveuses,et nul n est mieux fait pour mettre enlumière les éclatants services rendus à laclinique par le miroir laryngé dans le dia-


xAVANT-PROPOSgnostic <strong>de</strong>s affections bulbo-spinales, servicesqui peuvent être comparés à ceux <strong>de</strong>l'ophlalmoscopedans le diagnostic <strong>de</strong>s maladiesintra-craniennos.D'autre part, les débats retentissants quise sont élevés dans ces <strong>de</strong>rnières annéesentre les laryngologistes les plus éminents,au sujet <strong>de</strong> l'interprétation <strong>de</strong> certains troublesmoteurs du larynx, d'origine récurrentielleou bulbaire, et relativement au centrecortical laryngé, donnent à notre sujet unvéritable intérêt d'actualité.Aussi sera-ce pour nous une réelle satisfactiond'avoir contribué à généraliser <strong>de</strong>s faitsqu'aucun laryngologiste n'ignore assurémenlaujourd'hui, mais qui n'avaient peut-être pasencore profondément pénétré dans la partiedu mon<strong>de</strong> médical non adonnée à <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>saussi spéciales.11 est une question, celle <strong>de</strong>s paralysies laryngées,vaste et complexe s'il en fut, dontnous n'avons pu nous défendre <strong>de</strong> nous occu-


AVANT-PROPOSXIper ici avec une sorte <strong>de</strong> prédilection. Nousavons cherché à l'exposer le plus clairementpossible, en nous inspirant <strong>de</strong> la métho<strong>de</strong> dumaître <strong>de</strong> la Salpêtrière, et à substituer aux<strong>de</strong>scriptions plus ou moins théoriques qu'endonnent la plupart <strong>de</strong>s traités classiquesune classification basée sur la clinique et surl'anatomie pathologique.Nous manquerions aux règles les plus élémentaires<strong>de</strong> la justice si nous ne reconnaissionsque notre tâche a été singulièrementfacilitée par la lecture <strong>de</strong> plusieurs ouvragesdont quelques-uns nous ontété gracieusementenvoyés par leurs auteurs, sur le désir quenous leur en avions exprimé.Nous signalerons tout d'abord l'excellenttraité <strong>de</strong>s maladies du larynx <strong>de</strong> Gottstein oùla pathologie nerveuse du larynx se trouvelargement représentée, les thèses <strong>de</strong> Poyetet <strong>de</strong> Lubet-Barbou, les recueils <strong>de</strong> leçons<strong>de</strong> Moure, <strong>de</strong> Massei, les remarquablesmonographies <strong>de</strong> Dreyfuss et <strong>de</strong> Bur-


XIIAVANT-PROPOSger sur les troubles laryngés dans le tabès.Nous <strong>de</strong>vons une reconnaissance toute spécialeà MM. les professeurs B. Frânkel et H.Krause ainsi qu'à notre ami le D r Cartaz pourl'aimable empressement qu'ils ont mis à nousfaire parvenir leurs travaux personnels, relatifsaux questions que nous avions à traiter.Nous ne saurions enfin trop remercier leD rFélix Simon pour l'envoi <strong>de</strong> sa savanterevue consacrée à l'histoire <strong>de</strong>s paralysieslaryngées <strong>de</strong>puis l'invention du laryngoscope,travail que nous avons largement misà contribution pour la partie historique <strong>de</strong>notre sujet.Décembre 1892.


LESNÉYROPATHIES LARYNGÉESHISTORIQUENos premières notions sur la physiologienerveuse du larynx remontent à une hauteantiquité, puisque l'action <strong>de</strong>s nerfs récurrentssur la phonation se trouve mentionnée dans lelivre <strong>de</strong> Rufus d'Ephèse, qui vivait sous lerègne <strong>de</strong> l'empereur Trajan. En revanche, onpeut dire que la pathologie nerveuse du mêmeorgane n a acquis quelque précision qu'à partir<strong>de</strong> l'admirable invenlion <strong>de</strong>Tùrck et <strong>de</strong> Czermak(1858). Auparavant, en raison <strong>de</strong> l'impossibilitéoù l'on se trouvait, en présence d'un cas donnéd'aphonie ou <strong>de</strong> dyspnée laryngée, <strong>de</strong> détermi-1


2 LES NÉVROPATIIIES LARYNGÉES.ner si l'on a vail affaire à une tumeur, à uneinfiltration, à une paralysie ou à un spasme, laclinique était réduite aux tâtonnements, auxsuppositions et aux hypothèses. Sur toutes cesquestions, le diagnostic était hésitant et incertain.Ajoutons que les troubles légers <strong>de</strong> lamotilité, si importants dans leur signification,mais trop peu prononcéspour donner lieu à<strong>de</strong>s troubles fonctionnels, passaient complètementinaperçus.En 1860, Traube 1 inaugure uni 1ère nouvelledans le diagnostic médical, en publiant <strong>de</strong>uxcas <strong>de</strong> paralysie <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale gauche,reconnueau laryngoscope et ayant permis<strong>de</strong> soupçonner l'existence d'un anévrysmeaortique.En 1863 2 , Gerhardt fait paraître une élu<strong>de</strong>,aujourd'hui classique, sur les paralysies <strong>de</strong>scor<strong>de</strong>s vocales, dans laquelle il signale déjàcette particularité <strong>de</strong>stiné»! à prendre plus tardune si gran<strong>de</strong> importance, que, dans certainesparalysies du vague ou du récurrent, certaines<strong>de</strong>s fibres nerveuses constitutives du tronc ner-1. Gôschen's Deutscher Klini/c, 1860, n° 11, 1861, n" 27.2. Virchow's Archiv. T. XXVII, pp. 68 et 296.


HISTORIQUE. 3veux peuvent être frappées isolément ou d'unefaçon prédominante.Ce travail est le point <strong>de</strong> départ d'une sériecroissante <strong>de</strong> publications semblables, pendantles années suivantes. Nous <strong>de</strong>vons surtout distinguer,au milieu d'elles, celles <strong>de</strong> Bâumler 1 et<strong>de</strong> George Johnson 2qui signalent la possibilité<strong>de</strong> l'apparition <strong>de</strong> troubles moteurs sur les<strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s vocales (paralysie d'un côté,spasme <strong>de</strong> l'autre), consécutivement à une lésionlimitée à un seul nerf vague.En 1866, paraissent les traités classiques <strong>de</strong>Tùrck et <strong>de</strong> Morell Mackensie; en 1879, celui<strong>de</strong> Solis Cohen renfermant, outre <strong>de</strong>s faits cliniquesintéressants du même ordre, un essai<strong>de</strong> classification <strong>de</strong>s paralysies laryngées.Morell Mackensie fait en outre connaître sonprocédé <strong>de</strong> faradisation intra-laryngée.Mentionnons encore l'excellente monographie<strong>de</strong> Schech, sur l'anatomo-physiologie névromusculairedu larynx, qui se place entre lespublications précé<strong>de</strong>ntes 3 .1. Deutsch. Archiv. f. klin. Med., n° 2, p. 515.2. Trans. path. soc. V. 24, p. 42.3. UeberdieFunctionen<strong>de</strong>rNervenundMuskeln<strong>de</strong>sKehl/copfs.— Habilitationsschrift, Wurzbourg, 1873


4 LES NÉVR0PATH1ES LARYNGÉES.L'année 1876 marque une date importantedans l'évolution <strong>de</strong> la pathologie nerveuse dularynx. Elle voit naître en effet le célèbre travail<strong>de</strong> Riegel sur « les paralysies respiratoires »,travail consacré à l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> faits déjà constatés,quelques années auparavant, par Gerhardt1 à qui l'on en doit la première mention,par Tùrck 2 , par Morell Mackensie 3 par HughlingsJackson 1 , et ayant pour caractères cliniquesune dyspnée accompagnée <strong>de</strong> cornage inspiratoireavec intégrité <strong>de</strong> la voix, s'expliquant,à l'examen laryngoscopique, par un défautd'écartement <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales, au moment<strong>de</strong> l'inspiration.Aucun <strong>de</strong>s auteurs précé<strong>de</strong>nts, ni mêmeRiegel, dans son travail d'ensemble, n'est conduitpar l'observation <strong>de</strong> ces faits cliniques àla découverte <strong>de</strong> la loi qu'il est réservé à Semon<strong>de</strong> formuler quelques années plus tard.Cette loi, énonçons-la <strong>de</strong> suite; nous pourronsalors discuter avec plus <strong>de</strong> clarté la ques-1. Lac. citât., pp. 68 et 269.2. Klinik <strong>de</strong>r Krankheiten <strong>de</strong>s Kehlkopfs, p. 461.3. Hoarseness and loss ofvoice..., p. 34.4. Med. Times and gazette, 1866, p. 638.


HISTORIQUE. 5tion <strong>de</strong> priorité qui s'est élevée à ce proposentre Rosenbach et Semon.Elle consiste dans la constatation suivante :qu'en cas <strong>de</strong> lésions <strong>de</strong>s nerfs moteurs du larynx^récurrent, vague, spinal), ou <strong>de</strong> leurs noyauxbulbaires d'origine, si la paralysie n'est pas d embléetotale, elle est d'abord et peut rester limitéeaux muscles abducteurs-, tandis que, dans lesmêmes circonstances, elle n affecte jamais exclusivementles adducteurs.En 1880, Rosenbach publiant dans le Breslaueràrztliche Wochenschrift ' une observation<strong>de</strong> paralysie <strong>de</strong>s abducteurs, consécutive à unedouble lésion récurrentielle, causée elle-mêmepar un cancer œsophagien, faisait suivre sa<strong>de</strong>scription clinique <strong>de</strong> la remarque suivante :« Il faut, avant tout, noter le'fait que, dans lecas d'une compression du récurrent, les dilatateursglottiques pâtissent d'abord dans leurfonctionnement et que les constricteurs ne sontpris que plus tardivement. »On remarquera qu'il n'est fait allusion danscette proposition qu'au cas particulier <strong>de</strong> la1. N°s 2 et 3.


f» LES NKVROPATHIES LARYNGÉES.compression réeurrontielle, et qu'il n y est pasquestion <strong>de</strong>s lésions bulbaires. Il est pourtantjuste <strong>de</strong> reconnaître que le point essentiel <strong>de</strong>la loi sus-mentionnée s y trouve nettementexprimé. Seulement Rosenbach s'exprimait <strong>de</strong>la sorte à propos d'un seul fait observé par luiet l'on ne peut s'empêcher <strong>de</strong> trouver que sagénéralisation ne fût quelque peu hasardée.L'année suivante, Semon publia, dans unjournal américain 1 , un travail ayant pour titre :Remarques cliniques sur la propension <strong>de</strong>s fibresadductrices du nerf récurrent à être atteintesdans leur fonctionnement à l'exclusion <strong>de</strong>s fibresadductrices, ou avant elles, dans les cas d affectionou <strong>de</strong> lésion centrale ou périphérique <strong>de</strong>s racinesou <strong>de</strong>s troncs <strong>de</strong>s nerfs spinal, vague, ou récurrent.Au lieu <strong>de</strong> s appuyer sur un fait isolé, l'assertionsi nettement résumée par le titre qu'onVient <strong>de</strong> lire était le fruit <strong>de</strong> nombreuses observationscliniques et <strong>de</strong> patientes recherchesbibliographiques. De 1876 à 1878, en effet,Semon avait observé six faits <strong>de</strong> paralysielimitée aux abducteurs, dans le cours d'affee-1. Archives of laryngology. Vol. II. n» 3, juillet 1881.


HISTORIQUE. 7tions portant sur les cordons nerveux moteurs,ou sur leurs centres bulbaires et plusieursautopsies lui avaient montré, après examencomparatif <strong>de</strong>s divers muscles du larynx, <strong>de</strong>slésions dégénératrices, limitées aux abducteurs,ou tout au moins très prédominantes sur eux.Jusque-là, tout en reconnaissant que lesparalysies récurrentielles n'étaient pas toujourstotales, on s'était contenté <strong>de</strong> dire, un peu à lalégère, que les lésions incomplètes ou progressives<strong>de</strong> ces nerfs frappaient, suivant les cas,comme au hasard, tel ou tel faisceau musculaire.Semon ne fut donc pas peu surpris <strong>de</strong> saconstatation qui renfermait une loi en oppositionavec les idées généralement admises. Toutefois,craignant que son observation personnellene fût pas confirmée par celle <strong>de</strong>s autres,il compulsa avec le plus grand soin tous lesfaits <strong>de</strong> paralysie laryngée incomplète publiésjusque-là. Or, tandis qu'il put rassembler ungrand nombre d'observations analogues auxsiennes, il ne put découvrir un seul exempled'une lésion du bulbe ou <strong>de</strong>s nerfs laryngésmoteurs ayant occasionné une paralysie limitéeau groupe <strong>de</strong>s adducteurs.


8 LES NKVROPATHIES LARYNGÉES.Ce n esl qu'armé di 4 la sorte que Semon osaentrer en lice et publier sa constatation enl'énonçant sous la forme d'une loi générale.Trouvant d'autre part que, dans l'étal actuel<strong>de</strong>s connaissances médicales, ce fait pathologiquene pouvait être expliqué d'une façonsatisfaisante, il crut <strong>de</strong>voir provisoirements'abstenir <strong>de</strong> toute interprétation hypothétiqueel s en tint à sa constatation. Celle pru<strong>de</strong>nteréserve ne fut généralement pas imité» 1 el,une fois l'exactitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la loi reconnue, lestentativesparts.d'explication surgirent <strong>de</strong> toutesDès les premières allusions faites par Semonaux faits précé<strong>de</strong>nts, dans une note annexée àsa traduction alleman<strong>de</strong> du Traité <strong>de</strong> pathologielaryngée <strong>de</strong> Morell Mackensie (1880), ce <strong>de</strong>rnieravait émis la supposition, plus ingénieuse quefondée, que, dans le tronc du récurrentleslibres abductrices pourraient bien être excentriquespar rapport aux autres et par suite plusvulnérables; ce qui, d'ailleurs, n'expliquait pasdu tout la plus gran<strong>de</strong> vulnérabilité <strong>de</strong>s élémentsnerveux abducteurs dans les affectionsbulbaires.


HISTORIQUE. 9Nous ne nous arrêterons pas à discuter iciles hypothèses <strong>de</strong> Gowers 1 , <strong>de</strong> Robinson 2 , <strong>de</strong>Cohen Tervaert 3 , <strong>de</strong> Wagner 4 , <strong>de</strong> Tissier 5A l'inverse <strong>de</strong> ces diverses théories, dontaucune ne réussit à se faire accepter d'unefaçon générale, il en est une qui, séduisantedans sa simplicité, conquit bientôt la majorité<strong>de</strong>s suffrages et qui, malgré les sérieusesobjections qui lui ont été faites <strong>de</strong>puis, compteencore, à l'heure qu'il est, un grand nombre<strong>de</strong> partisans.H. Krause 6 , l'auteur <strong>de</strong> la théorie en question,suppose que l'immobilité<strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>svocales sur la ligne médiane est l'effet, nond'une paralysie limitée aux abducteurs, maisd'un spasme primitif portant sur la totalité<strong>de</strong>s muscles, mais aboutissant à la positionmédiane, par suite <strong>de</strong> la suprématie d'action#1. Diagn. of diseuses of the brain, 1885, p, 101.2. Endémie goitre or thyrocèle. London, A. Churchill, 1885.3. Innervatie Functie en Verlaming van enkele larynxspieren.Lci<strong>de</strong>n, S. C. van Doesburgh, 1886.4. Medianstellungen <strong>de</strong>s Stimmban<strong>de</strong>s beiRecurrenslahmung.— Virchow's Archiv. V CXX. p. 3, 1890.5. Traité <strong>de</strong> la phtisie laryngée, p. 244'et suiv.6. Vntersuchungenund Studien ùber Contracturen <strong>de</strong>r Stimmbandmuskeln.— Virchow's Archiv. Vol. XCV1II, t. II, p. 294.


10 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.<strong>de</strong>s adducteurs. Quand, consécutivement . lacor<strong>de</strong> prend la position cadavérique, c'est quela paralysie succédant au spasme annihile l'action<strong>de</strong> la totalité <strong>de</strong>s muscles.Krause appuie son explication sur l'expériencesuivante. Après avoir isolé sur un animalles <strong>de</strong>ux récurrents, il exerce sur chacund'eux une compression modérée, au moyen d'unfragment <strong>de</strong> liège fixé par un lien <strong>de</strong> caoutchoucou par un bout do cor<strong>de</strong> à violon humectée,puis les nerfs sont replacés dans laprofon<strong>de</strong>ur. Au bout <strong>de</strong> quelques heures, <strong>de</strong>légères vibrations se montrent sur'les cor<strong>de</strong>squi, après un espace <strong>de</strong> vingt-quatre heures,s'immobilisentdéfinitivement en adduction,pour tomber, <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux à cinq jours plus tard, enposition cadavérique-Celte théorie, présentée par son auteur à lasection <strong>de</strong> laryngologie du congrès <strong>de</strong> Copenhague(1886), rencontra une vive résistance <strong>de</strong>la part <strong>de</strong> Semon, <strong>de</strong> B. Framkel, <strong>de</strong> Boeckeret plus tard <strong>de</strong> la part <strong>de</strong> Rosenbach 1 et <strong>de</strong> Tervaert21. Virchow's Archiv, Vol. XCIX. t. I. 1885.-. Loc. citât.


HISTORIQUE.HVoici les principales objections <strong>de</strong> Semon,qui, dans ce débat scientifique, peut être considérécomme le lea<strong>de</strong>r <strong>de</strong> l'opposition contrel'hypothèse du spasme primitif <strong>de</strong>s musclesadducteurs.1° Il est possible que la position médianetransitoire occupée par les cor<strong>de</strong>s vocales, dansl'expérience <strong>de</strong> Krause, soit l'effet d'un spasme,mais quelle comparaison peut-on établir entrela compression brusque, réalisée dans cetteexpérience, et la compression insensiblementprogressive exercée par une tumeur sur untronc nerveux? Dans l'expérience <strong>de</strong> Krause,d'ailleurs, l'adduction ne se prolonge pas au<strong>de</strong>là <strong>de</strong> cinq jours ; en clinique on la voit durer<strong>de</strong>s mois et <strong>de</strong>s années.2° Dans les lésions bulbaires diffuses, onvoit l'immobilisation <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s en adductioncoexister avec <strong>de</strong>s paralysies irrécusables d'autresgroupes musculaires. Pourquoi ici unspasme et là <strong>de</strong>s paralysies?3° Dans aucune autre région (facial, plexusbrachial) on n'observe <strong>de</strong> contracture primitiveet durable à la suite <strong>de</strong> la compression d'untronc nerveux moteur par une tumeur. Seule la


12 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.paralysie s'observe. Pourquoi le récurrent ferait-ilexception à cette règle?4° Si l'immobilité <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s en adductionn est pas l'effet d'une paralysie limitée aux abducteurs,comment expliquer la dégénérescencelimitée à ces muscles, ou prédominant sur eux,constamment constatée dans les autopsies?Krause invoque une dégénérescence par inertiefonctionnelle; mais n'admet-il pas que lesabducteurs participent au spasme invoqué parlui 1 ?1. De récentes expériences d'Ignazio Dionisio <strong>de</strong> Turin(Arc/tir. italian. di Laring., 1R92, fasc. I, p. 1) paraissent enopposition directe avec l'hypothèse <strong>de</strong> Krause. Chez <strong>de</strong>s chiensanesthésiés ou non, la trachée est dénudée et incisée et la respirationassurée au moyen d'une canule. L'incision <strong>de</strong> la membranethyro-hyoïdienne permet d'observer l'épiglotte et l'intérieurdu larynx. Les récurrents sont isolés au moyen d'unlien élastique. Cela fait, on introduit <strong>de</strong>. haut en bas, à traversla glotte,un petit sac cylindrique en caoutchouc, ferméinféricurement par une ligature que l'on fixe à la canule.Supérieurement, le sac communique, d'une part, avec unepoire permettant <strong>de</strong> le remplir d'eau, d'autre part, avec unmanomètre à eau. Les parois <strong>de</strong> la portion inférieure du saccomprise dans le larynx sont très minces et sensibles parconséquent à la moindre pression. Le sac une fois remplid'eau et mis en communication avec le manomètre, on constatesur celui-ci <strong>de</strong>s oscillations du niveau du liqui<strong>de</strong> qus'élève pendant l'expiration et s'abaisse pendant l'inspi-iration. Si alors on excite électriquement les <strong>de</strong>ux récurrentsou l'un d'eux, on voit le. niveau du liqui<strong>de</strong> dé-


HISTORIQUE. 13Avant <strong>de</strong> quitter ce sujet, rappelons certainsfaits dont la constatation remonte à l'époquedu débat en question et que Semon a invoquéspour justifier la différence biologique qui, d'aprèslui, sépare fonctionnellement et pathologiquementles faisceaux nerveux abducteurs<strong>de</strong>s adducteurs, jusqu au niveau <strong>de</strong> leurs noyauxpasser <strong>de</strong> plusieurs centimètres la hauteur correspondanteaux plus fortes expirations. On exerce ensuite sur l'un<strong>de</strong>s récurrents une compression régulièrement progressive,au moyen d'une ligature serrée graduellement. Or, aufur et à mesure qu est produite cette stricture, on voit lesoscillations diminuer et le niveau correspondant à l'oscillationexpiratoire s'abaisser peu à peu <strong>de</strong> plusieurs centimètres.Applique-t-on alors l'excitateur électrique sur le tronc nerveux,en avant du point comprimé, on obtient une légèreélévation du niveau du hqui<strong>de</strong>, mais notablement inférieureà celle primitivement obtenue. En arrière du point comprimé,l'excitation électrique ne détermine aucune oscillation.De cette expérience l'auteur conclut que la compressiongraduelle et continue exercée sur le nerf laryngé inférieur,au lieu d'augmenter la force adductrice <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale,la diminue tout au contraire et que la force avec laquelle lacor<strong>de</strong> se place en adduction, sous l'influence <strong>de</strong> stimulationsélectriques du nerf à peine capables <strong>de</strong> déterminer une légèrecontraction <strong>de</strong> tout l'appareil musculaire, avec prédominance<strong>de</strong>s adducteurs, est <strong>de</strong> beaucoup supérieure à celle que déploiela cor<strong>de</strong>, durant la compression du nerf. L'adductionn'est donc pas le résultat d'une contracture tonique, car, s'ilen était ainsi, la cor<strong>de</strong> <strong>de</strong>vrait déployer une force adductricesupérieure à celle qui se manifeste pendant les légersmouvements d'adduction respiratoire. Or c'est le contrairequi a lieu.


14 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.bulbaires. Nous faisons allusion à la découverte<strong>de</strong> Hooper 1 constatant que, chez le chien (lecontraire s'observe chez le chat), sous l'influence<strong>de</strong>s effets narcotiques <strong>de</strong> l'éther, l'excitationdu récurrent donne lieu à l'abduction <strong>de</strong>la cor<strong>de</strong> vocale et non à l'adduction habituelle,ce qui dénote un effet <strong>de</strong> ce narcotique limitéaux éléments nerveux adducteurs.Dans le même sens plai<strong>de</strong> la constatation <strong>de</strong>Jeanselme et Lermoyez 2 confirmée par Semon etHorsley, que les muscles abducteurs restentmoins longtemps excitables, après la mort,que les adducteurs; et aussi l'expérience <strong>de</strong>B. Fnenkol et Cad 3 observant, consécutivementau refroidissement progressif du récurrent,la paralysie du crico-aryténoïdicn postérieuravant celle <strong>de</strong>s autres muscles.Pendant que les esprits se passionnaient plusou moins par ce débat qui les divisait, une diversionétait opérée par une découverte ana-1. Transact. of the americ. laryng. Assoc. vol. VII.2. Étu<strong>de</strong> sur la contractibilité « post mortem »... in Arch.<strong>de</strong> physiol. normale et pathol., n° 6, 1885.3. Versuche ùber die Aiisfallserscheinungen <strong>de</strong>r Stimmbandbewegungenbei Abkuhlung <strong>de</strong>s Nervus Recurrens. - Centralblattfur Physiologie, 11 mai 1889.


HISTORIQUE. 15tomo-physiologique <strong>de</strong> la plus haute importance,aussi intéressante pour le neurologisteque pour le laryngologiste et qui allait grossirla série <strong>de</strong>s conquêtes si brillamment inauguréepar Broca, Fritsch et Hitzig, Ferrier et Duret,dans le domaine <strong>de</strong>s localisations cérébrales.Le centre laryngé cortical que Ferrier et Duretne parviennent pas à localiser dans l'écorcecérébrale, parce qu'ils cherchent à le mettre enévi<strong>de</strong>nce en <strong>de</strong>mandant à l'excitation <strong>de</strong> cetteécorce la production d'un cri, acte complexeexigeant le concours <strong>de</strong>s muscles expirateurs,ce centre se laisse enfin mettre en évi<strong>de</strong>nce, lejour où Krause a l'ingénieuse idée d'appliquerle miroir laryngé à l'animal en expérience et<strong>de</strong> suivre <strong>de</strong>s yeux les cor<strong>de</strong>s vocales, pendantque les différents points <strong>de</strong> l'écorce sont excités.C'est ainsi qu en I883 1 , il arrive à mettre enévi<strong>de</strong>nce, chez le chien, au niveau du gyrusprœfrontalis (prsecrucialis d'Owen) l'existenced'une zone dont l'excitation détermine l'adduction<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s vocales. Ces résultats diffèrentquelque peu <strong>de</strong> ceux obtenus, quelques1. Arch. fur Anat. und Physiol., 1884.


16 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.années plus tard, par Masini *, qui prétend déterminer,par une éloclrisation très faible <strong>de</strong> lazone en question, une adduction limitée à lacor<strong>de</strong> du côlé opposé. Ils sont, au contraire,pleinement confirmés et complétés par lesexpériences <strong>de</strong> Semon et Horsley 2 qui montrentque la <strong>de</strong>struction du centre laryngé, parsuite <strong>de</strong> son action bilatérale, n'est pas suivie<strong>de</strong> paralysie.Aucun <strong>de</strong>s expérimentateurs précé<strong>de</strong>nts neparvient à mettre en évi<strong>de</strong>nce l'existence d'uncentre cortical <strong>de</strong> l'abduction, c'est-à-dire <strong>de</strong>la respiration laryngée.La découverte d'un centre cortical <strong>de</strong> la phonation<strong>de</strong>vait inspirer aux laryngologistes l'idée<strong>de</strong> rechercher, dans leur pratique, <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong> paralysielaryngée d'origine corticale. Nous assistons,en effet, les années suivantes, à l'éclosiond'un certain nombre d'observations portant cetitre; mais aux unes il manque le contrôle <strong>de</strong>l'examen laryngoscopique, aux autres celui <strong>de</strong>1. Archivi italianl di laryngologia, avril 1888, p. 45.2. Rrit. med. Joum. 21 décembre 1890. — Rerl. klin. Wochenschr.,1890, n° 4. - Deutsch. med. Wochenschr., 1890,n° 31. '


HISTORIQUE. 17l'autopsie. Enfin Garel et Déjerine publient,chacun, <strong>de</strong>ux faits exempts <strong>de</strong> cette double lacunemais passibles encore <strong>de</strong> certaines critiquesVTandis que la pathologie du larynx, dans sesrapports avec les lésions <strong>de</strong>s hémisphères cérébrauxétait à peine ébauchée et même encoredouteuse, l'influence <strong>de</strong>s affections bulbairessur le fonctionnement nerveux du même organeétait au contraire nettement établie <strong>de</strong>puisune époque antérieure à la laryngoscopieet nos connaissances sur ce sujet, singulièrementfavorisées dans leur développement par ladécouverte <strong>de</strong> Czermak, allaient bientôt s'enrichird'une foule <strong>de</strong> faits nouveaux.En 1860, on peut dire que Duchenne <strong>de</strong>Boulogne imprima à la pathologie bulbaire dularynx une impulsion puissante, en décrivantpour la première fois, comme une entité morbi<strong>de</strong>,sa paralysie labio-glosso-laryngée, qui,<strong>de</strong>puis, a plutôt été considérée comme. unsyndrome lié, dans son apparition, à un siègeparticulier <strong>de</strong>s lésions bulbaires.1. Voir, au sujet <strong>de</strong> ces faits, notre chapitre consacré auxparalysies laryngées d'origine cérébrale, p. 197.2


18 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.Dès l'année précé<strong>de</strong>nte : , ce clinicien <strong>de</strong> géniesignalait simplement, sans détails circonstanciés,l'existence d'une paralysie laryngée chezun ataxique. C'est à Schnitzler 2 que revient lemérite d'avoir donné la première <strong>de</strong>scriptionlaryngoscopique d'un semblable acci<strong>de</strong>nt. Suiventles faits <strong>de</strong> Rosenthal 3 , <strong>de</strong> Charcot 4 , <strong>de</strong>Krishaber 5En 1881, Cherchewski 6les réunit dans uneexcellente étu<strong>de</strong> d'ensemble et y ajoute <strong>de</strong>s observationspersonnelles. Dans le même travail,se trouvent soigneusement décrites les criseslaryngées signalées pour la première fois parFéréol, dans sa célèbre communication à laSociété médicale <strong>de</strong>s hôpitaux, et dont Charcota poursuivi et complété l'étu<strong>de</strong>, en contribuantplus que tout autre à en généraliser laconnaissance. Dès Tannée 1879, ce maître 7 si-1. De l'ataxie locomotrice progressive {Archiv. <strong>de</strong> méd.Janvier 1859, I, p. 61).2. Wiener med. Presse,. 1866, année VII, p. 532.3. Klinik <strong>de</strong>r Nervenlcranhheiten. 2= édit. Stuttgart, 1875,bp. 377.4. Gazette <strong>de</strong>s hôpitaux, 1879, n» 1, p. 4.5. Gazette hebd., 1880, n» 41, p. 658. '»j. Rev. <strong>de</strong> méd., 1881, p. 541.7 Clinique <strong>de</strong> la Salpêtrière résumée dans le Progrès médical,26 avrily1879.


HISTORIQUE. 19gnalait en outre l'apparition possible, au milieu<strong>de</strong> ces crises, d'un syndrome, le vertigelaryngé, susceptible d'ailleurs <strong>de</strong> se manifesteren <strong>de</strong>hors du tabès et dont il avait donné lapremière <strong>de</strong>scription dans une communicationfaite, trois ans auparavant, à la Société <strong>de</strong>biologie xNous voyons d'ailleurs, pendant les annéessuivantes, la pathologie nerveuse du larynxsuivre pas à pas les progrès qui s'accomplissentdans nos connaissances <strong>de</strong>s affections bulbospinales,progrès dont l'impulsion premièredonnée par Duchenne est entretenue par l'école<strong>de</strong> la Salpêtrière.Citons, parmi les auteurs qui ont le plus contribuépar leurs examens laryngoscopiques ànous faire connaître la participation du larynxaux diverses variétés <strong>de</strong> lésions bulbaires etbulbo-spinales, Krishaber, Lôri 2 , Krause 3 , Cartaz4 , Leube 5 , etc., etc.1. Séance du 19 novembre 1876.2. Die durch an<strong>de</strong>rweitige Erkrankungen bedingten Veriin<strong>de</strong>rungen<strong>de</strong>s Rachens, <strong>de</strong>s Kehlkôpfs, etc.3. Centralblatt f. Nervenheilkun<strong>de</strong>, 1885, n° 23.4. France médicale,' 17 novembre 1885.5. Deutsch. Archiv f. Klin. med., VIII, p. 1.


20 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.Non moins que l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s complications laryngées,dans les affections bulbaires, celle <strong>de</strong>l'hystérie laryngée a bénéficié <strong>de</strong>s progrès opérésdans notre connaissance <strong>de</strong> cette névrosepar l'école <strong>de</strong> la Salpêtrière. En montrant lafréquence antérieurement méconnue <strong>de</strong> l'hystériechez l'homme, Charcot a jeté un jour nouveausur certaines paralysies laryngées, donton n'avait pu jusque-là donner une explicationsatisfaisante. Schnitzler a même eu l'heureuseidée d'appliquer au traitement <strong>de</strong> certainesaphonies névropathiques rebelles la métho<strong>de</strong><strong>de</strong> la suggestion et a pu obtenir par ce procédé<strong>de</strong>s guérisons définitives 1 ; tandis queProust et Tissier, <strong>de</strong> leur côté 2 , réussissaient,par le même moyen, à provoquer et à faire disparaîtreà volonté, chez une <strong>de</strong> leurs mala<strong>de</strong>s,la paralysie du muscle aryténoïdien.Nous n'avons assurément pas la prétentiond'avoir donné, dans les lignes qui précè<strong>de</strong>nt,une énumération, même approximative, <strong>de</strong>sprincipaux travaux publiés <strong>de</strong>puis ces <strong>de</strong>rnières1. Internat. Klin. Rundschau, n°s 10 et 14, 1889.2. Annal, <strong>de</strong>s mal. <strong>de</strong> l'oreille, mai 1890.


HISTORIQUE. 21années dans le domaine <strong>de</strong> la névro-pathologielaryngée. Nous avons seulement tenté <strong>de</strong> tracerun rapi<strong>de</strong> aperçu <strong>de</strong> ses débuts et <strong>de</strong> son évolution.Nous aurons l'occasion ultérieurement, dansles chapitres qui vont suivre, d'entrer dansplus <strong>de</strong> détails, en citant les travaux <strong>de</strong>s auteursqui ont le plus avancé l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s différentesaffections que nous aurons à décrire.


CONSIDÉRATIONSSUR L'INNERVATION DU LARYNXLa distribution <strong>de</strong>s éléments nerveux dans lelarynx, et surtout leur rôle physiologique respectifne sauraient être bien compris sans unrapi<strong>de</strong> exposé préliminaire du mécanisme fonctionnel<strong>de</strong> l'organe.Considéré extérieurement, le larynx paraîtêtre un simple renflement <strong>de</strong> la colonne trachéale,dont il est comme le chapiteau.Un coup d'ieil jeté à son intérieur montrecependant, qu'au lieu <strong>de</strong> représenter un élargissement<strong>de</strong>s voies aériennes, il en constitueune portion rétrécir», et, si cette inspection alieu pendant la vie, à la faveur du miroir laryngé,elle permet <strong>de</strong> constater que le rétrécis-


INNERVATION DU LARYNX. 23sèment en question est essentiellement variable,les <strong>de</strong>ux lèvres <strong>de</strong> la région physiologiquementrétrécie pouvant s'éloigner ou se rapprocherl'une <strong>de</strong> l'autre, et cela à <strong>de</strong>s <strong>de</strong>grés divers. Enfait, on les voit très largement écartées dans larespiration tranquille, s'éloigner encore davantagedans les inspirations forcées, et au contrairevenir se mettre en contact dans <strong>de</strong>uxconditions distinctes : 1° pour produire <strong>de</strong>s sonsphonatoires ; 2° pour protéger les voies aériennescontre la pénétration <strong>de</strong> corps étrangers, constatationfacile à faire, quand, au moyen d'uneseringue à canule recourbée, on laisse tomber<strong>de</strong> l'eau goutte à goutte dans la cavité laryngéeOn a là, dans l'espace <strong>de</strong> quelques secon<strong>de</strong>s,le spectacle <strong>de</strong>s trois fonctions <strong>de</strong> l'appareil laryngé: fonction phonatoire, fonction respiratoire,fonction protectrice contre les causes nocivesextérieures. Les mouvements exigés pourles <strong>de</strong>ux <strong>de</strong>rnières consistent simplement dansl'écartement ou dans le rapprochement <strong>de</strong>s levres<strong>de</strong> la glotte. La phonation, au contraire,tout en nécessitant le contact plus ou moinsétroit <strong>de</strong> ces mêmes lèvres, exige <strong>de</strong>s actes plus


20 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.larynx pendant la déglutition, et complète ainsile rôle protecteur <strong>de</strong> l'organe précé<strong>de</strong>mmentsignalé.Restent <strong>de</strong>ux paires <strong>de</strong> muscles intra-laryngés,dont Faction est plus difficile à démêler;l'un, le thyro-aryténoïdien interne, immédiatementsous-jacent et adhérant à la face profon<strong>de</strong><strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale, imprime inévitablement àcette cor<strong>de</strong>, du fait <strong>de</strong> sa contraction plus onmoins forte, <strong>de</strong>s modifications <strong>de</strong> forme, d'épaisseur,<strong>de</strong> tension, en rapport avec les millenuances <strong>de</strong> la vocalisation, mais dont il nousest malaisé <strong>de</strong> pénétrer le détail intime;l'autre, le crico-thyroïdien, extérieur à la cavitélaryngée et obliquement étendu <strong>de</strong> bas en haut,d'avant en arrière <strong>de</strong> <strong>de</strong>dans en <strong>de</strong>hors, <strong>de</strong> laface antérieure du cricoï<strong>de</strong> vers le bord inférieurdu thyroï<strong>de</strong>, tend à rapprocher les <strong>de</strong>uxbords voisins <strong>de</strong> ces cartilages dans leur partieantérieure, non en abaissant le thyroï<strong>de</strong>soli<strong>de</strong>ment maintenu par le thyro-hyoïdien,comme on le pensait avant les travaux <strong>de</strong>Schech 1 , mais, ainsi que l'a montré cet auteur,1. hoc. citât., p. 24.


INNERVATION DU LARYNX. 27en attirant en haut la partie antérieure du cricoï<strong>de</strong>,d'où résulte un mouvement <strong>de</strong> bascule duchaton cricoïdien et <strong>de</strong> l'aryténoï<strong>de</strong>, en bas eten arrière, et, comme conséquence <strong>de</strong>rnière,un éloignement <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux extrémités <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong>vocale, qui se trouve, <strong>de</strong> ce fait, plus ou moinstendue.Jelenffy 1 a aussi admis que, par ses courtsfaisceaux horizontalement étendus du bord supérieurdu*cricoï<strong>de</strong> au bord inférieur du thyroï<strong>de</strong>,le même muscle tendait à diminuerl'angle dièdre <strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier cartilage et à déterminerla projection en avant du sommet <strong>de</strong>cet angle, nouvelle cause <strong>de</strong> tension pour lescor<strong>de</strong>s vocales.D'autres théories ont encore été proposées,relativement au mécanisme physiologique dumuscle crico-thyroïdien. On les trouvera trèsclairement présentées et résumées dans untravail consacré à ce sujet par Kiesselbach 2D'ailleurs, comme le dit fort bien cet auteur,malgré leurs divergences <strong>de</strong> détail, toutes cesthéories sont unanimes pour reconnaître dans1. Pflugers's Archiv, VII, 1873, p. 77.2. Monastschr. f. Ohrenheilk, etc., 1889, p. 58.


28 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.le muscle en question l'agent tonsour<strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>svocales.Apropos <strong>de</strong> celle question <strong>de</strong> la physiologie<strong>de</strong>s muscles laryngés, il est un poinlqu'il importe <strong>de</strong> ne point perdre <strong>de</strong> vue: nousvoulons parler <strong>de</strong> leur synergie fonctionnelle.Comme Jelcnffy 1 et, après lui, notre collèguePaul Raugé 2l'ont très justement fait remarquer; le cartilagearyténoï<strong>de</strong>, s'il n'avaitd'autres moyens <strong>de</strong> fixité que ses ligamentsarticulaires, basculerait dans tous les sens oùle solliciterait la contraction <strong>de</strong> tel ou telmuscle. Pour que les mouvements <strong>de</strong> levierdécrits plus haut puissent s'opérer à peu prèsdans un même plan, il est donc nécessaire quele cartilage trouve une fixation relative dans lacontraction simultanée et antagoniste <strong>de</strong>s diversgroupes musculaires qui s'insèrent à sa base.C'est tout particulièrement au moment <strong>de</strong> latension <strong>de</strong> chaque cor<strong>de</strong> vocale que cette synergieest pour ainsi dire <strong>de</strong> rigueur. La contractiondu thyro-aryténoïdien interne ne peut en1. I y,


INNERVATION DU LARYNX. 29effet être employée à attirer en avant le cartilagearyténoï<strong>de</strong> fixé en arrière par le cricoaryténoïdienpostérieur ; elle ne peut non plus,agissant par l'intermédiaire <strong>de</strong> l'aryténoï<strong>de</strong>,faire basculer en haut et en avant la partiepostérieure du cricoï<strong>de</strong>, et en bas et en arrièresa partie antérieure, puisque la contractiondu crico-thyroïdien s'oppose à tout agrandissement<strong>de</strong> l'espace intercrico-thyroïdien. Cesdivers actes antagonistes ont donc pour conséquenced'utiliser toute la contraction duthyro-aryténoïdien interne dans la tension active<strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale.Une <strong>de</strong>rnière question se rattache à cetteétu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la physiologie normale <strong>de</strong>s musclesdu larynx; elle a trait à l'existence d'un tonusabducteur résultant d'une sorte <strong>de</strong> <strong>de</strong>mi-contractioncontinue <strong>de</strong> la part <strong>de</strong>s crico-aryténoïdienspostérieurs et assurant, d'une façonégalement continue, la libre pénétration <strong>de</strong>l'air à travers la cavité laryngée. Semon a,mieux que personne, mis ce phénomène en évi<strong>de</strong>nce.Il a montré que, dans la respirationtranquille, la largeur <strong>de</strong> l'intervalle glottiqueest notablement supérieure à celle qu'elle pré-


30 LES NÉVROPATH1ES LARYNGÉES.sente, soit après la mort, soit après la section<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux récurrents, ou l'arrachement <strong>de</strong>s <strong>de</strong>uxspinaux; constatation qui établit péremptoirementl'état <strong>de</strong> fonctionnement ininterrompu<strong>de</strong>s muscles en question. Cette <strong>de</strong>mi-contractionqui fait place à une contraction plus énergique,à chaque inspiration et surtout pendantles inspirations voulues et forcées, se laissevaincre passagèrementdans les conditionsénumérées plus haut qui exigent le contact<strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales,, mais, l'acte phonatoire ouautre (effort) une fois accompli, elle reparaîtaussitôt, poursuivant son rôle <strong>de</strong> sauve gar<strong>de</strong>respiratoire.Les détails qui précè<strong>de</strong>nt n étaient pas,croyons-nous, superflus. Ils vont en effet nouspermettre d'abor<strong>de</strong>r avec plus <strong>de</strong> facilité et <strong>de</strong>clarté l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la distribution <strong>de</strong>s nerfs laryngés.Le laryngé supérieur, après s'être détachédu tronc du pneumo-gastrique, juste au-<strong>de</strong>ssousdu point où celui-ci reçoit la branche anastomotiquedu spinal, <strong>de</strong>scend d'abord verticalementsur le côté du pharynx, puis, changeant<strong>de</strong> direction, <strong>de</strong>vient horizontal, s'applique


INNERVATION DU LARYNX. 31sur la membrane thyro-hyoïdienne, la traversevers sa partie moyenne et pénètre dans la profon<strong>de</strong>ur<strong>de</strong> la membrane muqueuse du larynxdans laquelle se distribuent ses branches terminales.Dans son trajet cervical, il s anastomoseavec l'hypoglosse, avec le ganglion cervicalsupérieur et avec le plexus pharyngien.Au point où le laryngé supérieur change <strong>de</strong> direction,il émet un rameau grêle, dit nerflaryngé externe, qui se dirige en bas, abandonnant,chemin faisant, un filet au constricteurinférieur du pharynx, puis s'incline versle muscle crico-thyroïdien auquel il donneplusieurs filets moteurs. Arrivé au bord inférieurdu cartilage thyroï<strong>de</strong>, le laryngé externes'anastomose avec le laryngé inférieur et seperd finalement dans la muqueuse du ventriculecorrespondant du larynx.Nous n'insisterons pas sur le détail <strong>de</strong> ladistribution <strong>de</strong>s filets terminaux du nerf laryngésupérieur. Ils aboutissent aux divers points <strong>de</strong>la surface <strong>de</strong> la muqueuse laryngée qui leurest re<strong>de</strong>vable <strong>de</strong> sa sensibilité. Parmi ces filets,il en est qui paraissent se distribuer au musclearyténoïdien, mais il semble résulter <strong>de</strong>s expé-


32 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.riences physiologiques qu'ils ne font que traverserl'épaisseur <strong>de</strong> ce muscle pour atteindrela muqueuse qui le recouvre.Les nerfs laryngés inférieurs sont plus généralementconnus sous le nom <strong>de</strong> nerfs récurrents.Ils doivent cette désignation à la courbequ'ils décrivent, le droit autour <strong>de</strong> l'artèresous-clavière, le gauche autour <strong>de</strong> la crosseaortique. Nous n'avons pas à insister ici sur lesrapports si connus affectés par le récurrentgauche avec les organes du médiastin et quenous aurons à rappeler plus tard, à propos <strong>de</strong>sparalysies <strong>de</strong> ce nerf.A la fin <strong>de</strong> leur trajet compliqué et différentd'un côté à l'autre, les <strong>de</strong>ux récurrents s'engagentsous le bord inférieur du muscle constricteurinférieur du pharynx, après avoirfourni <strong>de</strong>s filets au plexus cardiaque, à l'œsophage,à la trachée et un rameau anastomotiqueascendant qui s'unit à un rameau <strong>de</strong>scendantdu laryngé supérieur.En traversant le constricteur inférieur dupharynx, chaque récurrent lui abandonne quelquesfiletset se termine par quatre branches<strong>de</strong>stinées au crico-aryténoïdien postérieur, à


INNERVATION DU LARYNX. 33l'aryténoïdien, au crico-aryténoïdien latéral etau thyro-aryténoïdien.Le nerf laryngé supérieur serait donc un nerfmixte donnant la sensibilité à la totalité <strong>de</strong> lamuqueuse laryngée et innervant, par les fibresmotrices <strong>de</strong> sa branche externe, le muscle constricteurinférieur du pharynx et le cricothyroïdien.Le laryngé inférieur prési<strong>de</strong>rait à l'innervation<strong>de</strong>s autres muscles laryngés et seraitexclusivement moteur.Tel était l'état <strong>de</strong> nos connaissances sur ladistribution <strong>de</strong>s nerfs moteurs du larynx, avantla publication <strong>de</strong>s recherches du professeurExncr, <strong>de</strong> Vienne. Ces recherches basées: 1° surl'excitation <strong>de</strong>s divers rameaux nerveux préparéssur l'animal vivant ; 2° sur les résultats<strong>de</strong> la dégénérescence artificielle <strong>de</strong> ces rameauxsur le lapin ; 3° sur l'examen histologique <strong>de</strong>sfilets nerveux poursuivis dans l'épaisseur <strong>de</strong>smuscles, chez l'homme, sont venues compliquersingulièrement, sinon avancer la question.Tout d'abord l'auteur ayant découvert chez lechien et le lapin un filet nerveux émanant durameau pharyngien du pneumogastrique, au-3


34 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.quel il donne le nom <strong>de</strong> nerf laryngé médian etqui partage avec le laryngé externe l'innervationdu muscle crico-thyroïdien, prétend quece filet existe aussi dans l'espèce humaine,mais qu'étant perdu dans l'intrication du plexuspharyngien, son existence ne peut être démontréeque fonctionnellement. D'après Exner, lemuscle crico-thyroïdien ne serait donc pasexclusivement innervé par le laryngé externe.Il résulterait, d'autre part, <strong>de</strong>s recherches dumême auteur que le muscle thyro-aryténoïdienexterne, outre les filetsqu'il reçoit constammentdu récurrent, en recevrait parfois aussidu laryngé externe ; que le thyro-aryténoïdieninterne serait fréquemment innervé, non seulementpar le récurrent du même côté, maisencore par les <strong>de</strong>ux laryngés supérieurs; quele crico-aryténoïdien latéral <strong>de</strong>vrait son innervationau laryngé supérieur et à l'inférieur etrecevrait peut-être aussi un filet émané du côtéopposé ; que le crico-aryténoïdien postérieur recevraitson innervation, pour sa face antérieure


INNERVATION DU LARYNX. 35côté et souvent aussi du côté opposé; que l'interaryténoïdien(oblique et transversc) seraitégalement innervé par les nerfs laryngés supérieurset inférieurs <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux côtés, avec prédominance<strong>de</strong>s supérieurs; enfin, tout enadmettant comme vraisemblable l'innervation<strong>de</strong>s faisceaux musculaires ary-épiglottiques parle récurrent, Exner attribue aussi une part <strong>de</strong>son innervation à un rameau du laryngé supérieurdont il a pu poursuivre le trajet dans latrame <strong>de</strong> ce muscle.Hâtons-nous d'ajouter qu'il s'en faut <strong>de</strong> beaucoupque cette <strong>de</strong>scription compliquée ait reçul'assentiment <strong>de</strong>s autres physiologistes. Parexemple, Simanowski, <strong>de</strong> Saint-Pétersbourg l ,est arrivé, par ses propres expériences sur lechien, à <strong>de</strong>s résultats qui confirment en gran<strong>de</strong>partie l'idée qu'on s'était faite jusqu'ici <strong>de</strong> l'innervationintra-musculaire du larynx. D'autrepart, les dissections d'Onodi l'ont amené àmettre fortement en doute l'existence du nerflaryngé médian, au moins pour l'espèce humaine.1. Getschen klin. gazeta, 1885, n os 9-13.


36 LES NÉVR0PATI1IES LARYNGÉES.Une autre question qui a soulevé quelquesdivergences entre les physiologistes est celle <strong>de</strong>savoir, si le nerf récurrent est exclusivementcomposé <strong>de</strong> fibres motrices, partant centrifuges,ou s'il possè<strong>de</strong>, en outre, <strong>de</strong>s filetscentripètes.Dans un article publié cette année (1892)dans le Berliiwr klinische Wochenschrift\ leprofesseur Krause <strong>de</strong> Berlin prétendait êtreparvenu, après section du récurrent, sur plusieursespèces animales, à produire, par l'excitationdu bout central, <strong>de</strong>s mouvements d'adductiondans les <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s vocales. Mais cetteopinion, absolument en opposition avec lesidées admises jusqu'ici, vient d'être complètementinfirmée par les recherches <strong>de</strong> H. Burgerd'Amsterdam 2 , si bien que Krause paraît êtreseul aujourd'hui à soutenir l'hypothèse d'unnerf récurrent mixte.L'intérêt <strong>de</strong> l'innervation motrice du larynxne fdt pas exclusivement dans le mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> distribution<strong>de</strong>s filets nerveux moteurs aux différentsmuscles <strong>de</strong> l'organe. Dans ces <strong>de</strong>rnièresannées, un certain nombre <strong>de</strong> physiologistes1. Numéro du 16 mai.2. Rerl. klin. Wochenschr., 25 juillet 1892, p. 746.


INNERVATION DU LARYNX. 37se sont donné comme tâche <strong>de</strong> poursuivre letrajet <strong>de</strong>s éléments nerveux moteurs du larynxjusque dans les centres nerveux cérébrospinaux,et la recherche d'un centre corticallaryngé est une <strong>de</strong>s questions qui, dans les<strong>de</strong>rniers congrès <strong>de</strong> laryngologie, ont le plussoulevé <strong>de</strong> discussions et le plus passionné lesesprits.Commençons par rappeler ici le double rôlephysiologique du larynx. Cet organe se trouveêtre effectivement le siège <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux importantesfonctions : l'une d'ordre purement végétatif,la respiration, l'autre appartenant exclusivementà la vie <strong>de</strong> relation, la phonation; la premièresusceptible d'être modifiée, mais nonsuspendue par la volonté et s'exerçant sansdiscontinuité, indépendamment d'elle, la secon<strong>de</strong>soumise au contraire étroitement à lavolonté et ne s'en affranchissant que tout à faitexceptionnellement, lors <strong>de</strong> la production <strong>de</strong>certains actes réflexes (rire, sanglot, cri d'effroi...).N'étaient les besoins <strong>de</strong> la phonation,le larynx représenterait simplement la portionsupérieure toujours béante du tube aérien, mais,pour les nécessités <strong>de</strong> cette fonction, se sont


38 LES NKVR0PATIIIES LARYNGÉES.développées dans la portion supérieure du conduitrespiratoire <strong>de</strong>ux membranes vibrantesqui mettent à profit la force <strong>de</strong> l'air expiré pourentrer en fonctionnement sous l'influence <strong>de</strong>la volonté. Ce sont les cor<strong>de</strong>s vocales. Cependant,si l'acte respiratoire, au moment du rejet<strong>de</strong> l'air hors <strong>de</strong> la poitrine favorise l'acte phonatoire,la réciproque n a pas lieu et les cor<strong>de</strong>svocales, quand elles se rapprochent par laforce contractile <strong>de</strong> leurs nombreux musclesadducteurs, constituent pour la respiration unevéritable menace dontnous avons trop souventen clinique l'occasion d'observer la réalité,toutes les fois que ce groupe musculaire est lesiège d'un spasme.Dans les conditions normales, ce danger estconjuré par un groupe antagoniste, composé<strong>de</strong> <strong>de</strong>ux muscles seulement, dont le rôle consisteà maintenir entre les cor<strong>de</strong>s vocales unintervalle suffisant pour l'entrée et la sortie <strong>de</strong>l'air. Ce groupe mérite donc la qualification <strong>de</strong>respiratoire, par opposition à l'autre auquelconvient celle <strong>de</strong> phonatoire.11 est remarquable qu'à celle dualité fonctionnellesi tranchée ne correspond aucunement


INNERVATION DU LARYNX. 39une division semblable dans la distribution <strong>de</strong>snerfs moteurs <strong>de</strong> l'organe. Ainsi nous voyonsle récurrent répartir indistinctement ses filetsterminaux entre les muscles respiratoires etles phonatoires, et en revanche l'un <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>rnierséchapper à l'influence du récurrent et recevoirson rameau moteur du laryngé supérieur.Le récurrent contient donc réunis dans sagaine, sans distinction apparente, <strong>de</strong>ux groupes<strong>de</strong> fibres nerveuses à action antagoniste.Il semble cependant que, réunis en un mêmetronc, les <strong>de</strong>ux groupes en question n'y soientpas précisément confondus, car ils ne présententpas la même vulnérabilité à l'égard <strong>de</strong> certainesinfluences pathologiques.C'est ainsi que Semon. 1 a montré que, dansles lésions organiques progressives <strong>de</strong>s nerfslaryngés moteurs et du bulbe, les abducteurs<strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales étaient toujours les premiersou les seuls muscles atteints.Mais remontons plus haut dans cette analysefonctionnelle <strong>de</strong>s éléments nerveux moteursi. Areh. oflar., vol. II, n° 3, 1881.


40 LES NÉVROPATH1ES LARYNGÉES.du larynx. Ainsi que nous l'avons dit précé<strong>de</strong>mment,les nerfs laryngés ne se détachentdu pneumogastrique» qu'après que celui-cia reçu l'importante branche interne du spinal.Or Clau<strong>de</strong> Bernard crut pouvoir conclure <strong>de</strong>ses expériences que cette dualité originelle <strong>de</strong>snerfs moteurs du larynx correspondait à ladualité fonctionnelle <strong>de</strong> l'organe Après avoirétabli par son ingénieux procédé d'arrachement<strong>de</strong>s nerfs spinaux, au niveau <strong>de</strong> la base ducrâne, que la suppression <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>ux nerfs,chez le chien, avait pour conséquence l'abolition<strong>de</strong> la voix, par défaut <strong>de</strong> rapprochement<strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales, il admit que le nerf spinalétait le véritable nerf phonateur. Quant aupneumo-gastrique, il voulut en faire le nerfmoteur respirateur du larynx. Il crut en effetavoir constaté que l'aphonie consécutive à lasection <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux vagues était due, non à l'écartementpermanent <strong>de</strong>s lèvres <strong>de</strong> la glotte, maisau contraire à l'impossibilité où elles sont <strong>de</strong>s'écarter l'une <strong>de</strong> l'antre 1 ._ '• /V 'V v/o %^ et pathologie du système nerveux, t. II,


INNERVATION DU LARYNX. 41La théorie était assurément <strong>de</strong>s plus séduisantes: le vague et le spinal, bien qu apparemmentconfondus dans un même tronc, régissaientla motilité <strong>de</strong> l'organe, chacun pourle besoin <strong>de</strong> sa fonction spéciale, le premierintervenant au moment <strong>de</strong> l'inspiration, pourouvrir la glotte, le second ayant pour rôle d'enrapprocher les lèvres pour la production <strong>de</strong> laphonation. Cette conception n'a malheureusementpas été confirmée par l'expérimentationultérieure. Le fait qui paraît définitivementacquis à la physiologie du système nerveux,c'est que la section du spinal, au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> sajonction avec le vague, entraîne la paralysiecomplète et totale <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale correspondanteet que ce nerf est bien réellement lenerf moteur du larynx. L'opinion contrairerécemment émise par Grabowcr 1 n'a jusqu'icireçu la sanction d'aucun autre expérimentateur.Horsley, cité par Semon 2 , a noté quel'arrachement du spinal avait pour conséquencel'immobilité <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale en position1. Centralblatt fur Physiologie, n° 20, 1890.2. Geschichte <strong>de</strong>r Lelirr von <strong>de</strong>n motorischen Kehlkopflahmungen,p. 47.


42 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.cadavérique, et il a pu s assurer, à l'autopsie<strong>de</strong> l'animal, que le pneumogastrique n avait étéaucunement lésé.Ajoutons que Burchard 1 recherchant lesfilets nerveux dégénérés (métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> Waller)dans les différents nerfs du larynx, quelquessemaines après l'arrachement du spinal, en atrouvé un très grand nombre dans le récurrent.On en constatait aussi ia présence dans lelaryngé externe, mais point dans le laryngésupérieur, au <strong>de</strong>là <strong>de</strong> l'émergence <strong>de</strong> ce rameau.Tous ces faits établissent amplement lerôle moteur du spinal dans la physiologie laryngée.En revanche, la théorie d'un nerfvague abducteur <strong>de</strong>s lèvres <strong>de</strong> la glotte, édifiéepar Bernard, est nettement en opposition avecles résultats d'expériences plus récentes. Schiff 2et Schech 3 onl constamment observé, à la suite<strong>de</strong> la section du pneumogastrique pratiquée1. Verlauf dés Access. Willisii im Vagus. Dissertation. Halle,1867.2. Lehrbuch <strong>de</strong>r Muskel-und Nerven Physiologie, 1858-59,p. 416.3. Functionen <strong>de</strong>r New. und Muslt. <strong>de</strong>s Kehlkopfs. Wurzbourg,1873.


INNERVATION DU LARYNX. 43au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> la naissance du récurrent, uneimmobilité <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale en position cadavérique,absolument i<strong>de</strong>ntique à celle quirésulte <strong>de</strong> l'arrachement du spinal.La part active que prend le larynx à la respiration,le synchronisme parfait <strong>de</strong>s mouvementsd'écartement <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s avec l'acte inspiratoire,enfin la présence, dans le bulbe, <strong>de</strong>snoyaux d'origine <strong>de</strong>s pneumogastriques quenous savons prési<strong>de</strong>r aux mouvements respiratoiresdu larynx, constituaient autant <strong>de</strong>raisons pour localiser a priori dans la moelleallongée le centre moteur respiratoire du larynx.Semon a poussé l'analyse plus loin. Il s'est<strong>de</strong>mandé si le centre en question était communaux mouvements respiratoires du larynx et àceux du thorax, ou s'il existait un centre distinctpour chaque groupe musculaire. Les <strong>de</strong>uxarguments suivants lui ont fait accepter lasecon<strong>de</strong> hypothèse : 1° Il résulte <strong>de</strong>s expériences<strong>de</strong> cet auteur et d'Horsley que, dans larespiration tranquille (tant pendant l'expirationque pendant l'inspiration), la largeur <strong>de</strong>la glotte est en moyenne <strong>de</strong>ux ou trois fois su-


14 LES NÉVROPATIIIES LARYNGÉES.périeure à celle qu elle mesure, soit après lamort, soif après la section <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux vagues, au<strong>de</strong>ssous<strong>de</strong> l'émergence <strong>de</strong>s récurrents, ce quiétablit l'existence d'un tonus maintenant laglotte béante, d'une façon continue, pendantque le thorax exécute ses mouvements rythmiques.2° Chez le chat, l'excitation du plancherdu quatrième ventricule, à sa partie supérieure,détermine un écartement continu<strong>de</strong>s lèvres <strong>de</strong> la glotte, ce qui n empêche pasle thorax <strong>de</strong> continuer ses mouvements rythmiquesd'expansion et <strong>de</strong> retrait.Pour Semon, le tonus en question est <strong>de</strong>nature réflexe et a son point <strong>de</strong> départ dans lavaste sphère <strong>de</strong> distribution du pnoumo-gastriquesur l'arbre respiratoire. Les expériences<strong>de</strong> Masini 1 consistant à pratiquer la ligature<strong>de</strong> la trachée, tandis que l'on observe les mouvements<strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales, confirment, on nepeut mieux, cette assertion. On voit alors, eneffet, chez l'animal subitement privé <strong>de</strong> toutapport d'air, les cor<strong>de</strong>s vocales se livrer à <strong>de</strong>sefforts démesurés d'écartement, au point <strong>de</strong> se1. Archiv. ital. di laring. 1891, fasc. I et II. p. 21. Travailanalysé dans les Arch. internat, <strong>de</strong> laryng., 1891, p. 102.


INNERVATION DU LARYNX. 45confondre presque avec les parois latérales dularynx.Il résulte <strong>de</strong> ce qui précè<strong>de</strong>, que le larynx,en tant qu organe respiratoire, a sa représentationdans le bulbe. En est-il <strong>de</strong> même dularynx, organe phonatoire? La réponse affirmativeà cette question est a priori on ne peutplus rationnelle : 1° puisque c'est dans le bulbeque rési<strong>de</strong>nt les noyaux supérieurs d'origine dunerf spinal que nous savons prési<strong>de</strong>r aux actesphonatoires du larynx; 2° puisque les excitationsphonatoires qui <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> l'écorcecérébrale, et dont nous aurons à nous occuperbientôt, réclament l'existence d'un centre bulbospinal<strong>de</strong> coordination et <strong>de</strong> transmission.Une pareille hypothèse avait déjà reçu sa confirmation<strong>de</strong> l'expérience <strong>de</strong> Vulpian consistantà produire un cri purement réflexe par excitationdu bulbe, après ablation du cerveau. SemonetHorsley ont fourni <strong>de</strong> nouvelles démonstrationsdu même fait, en obtenant l'adduction<strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales pour l'excitation <strong>de</strong> Yalacinerea et du bord supérieur du calamus scriptorius.Nous voici amené à abor<strong>de</strong>r enfin la question


46 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.si neuve et si intéressante <strong>de</strong> la représentationdu larynx dans l'écorce cérébral»»Comme le dit fort bien Paul Raugé, dans unexcellent travail sur les paralysies laryngéescorticales, récemment publié dans les Archivesinternationales <strong>de</strong> laryngologie (1892, n° i,p. 185), jusqu'à ces toutes <strong>de</strong>rnières années,avant les recherches <strong>de</strong> Ferrier (1870) et celles<strong>de</strong> Duret (1877), on ne semblait pas se douterqu'on dût aller chercher, dans les régions supérieures<strong>de</strong> l'encéphale, le foyer excitateurd'aucun mouvement du larynx. Nous feronsmême remarquer que, plus récemment encore,en 1889, François Frank mettait en doutel'existence d'un centre laryngé cortical. Si Ferrieret Duret ont entrevu et pour ainsi direpressenti l'existence <strong>de</strong> ce centre, plus qu'ils nel'ont véritablement découvert et localisé, celatient aux conditions défectueuses dans lesquellesces auteurs expérimentaient et même àun vice originel dans la conception qu'ils sefaisaient du centre cherché. Pour eux, ce centre<strong>de</strong>vait comman<strong>de</strong>r à lui seul l'acte complexe <strong>de</strong>1. De l'influence <strong>de</strong>s excitations cérébrales sur les principalesfonctions.


INNERVATION DU LARYNX. 47la phonation et tenir par conséquent sous sadépendance non seulement l'adduction glottique,mais encore l'acte thoracique cxpiratoire.Aussi poursuivaient-ils la découverted'un point <strong>de</strong> l'écorce cérébrale dont l'excitationaboutît à la production d'un cri, phénomèneirréalisable, si l'on songe que cet acte,apparemment si simple, exige la synergie <strong>de</strong>groupes musculaires éloignés les uns <strong>de</strong>s autreset dépendant <strong>de</strong> centres cérébraux distincts.Au professeur Krause, <strong>de</strong> Berlin, revientl'initiative d'un procédé nouveau consistantà pratiquer l'examen laryngoscopique chez lesanimaux en expérience et à surprendre, parl'inspection directe <strong>de</strong> l'organe phonatoire, lesmodifications fonctionnelles entraînées chez luipar l'excitation <strong>de</strong> tel ou tel point <strong>de</strong> la surface<strong>de</strong>s circonvolutions. C'est grâce à cette ingénieusemétho<strong>de</strong> que cet auteur et après luiMasini et enfin Semon et Horsley recherchantmoins un centre phonatoire qu'un centre laryngé,parvinrent non seulement aie découvrir,mais à lui assigner <strong>de</strong>s limites et une topographieprécises.Des <strong>de</strong>ux fonctions du larynx, celle dont on


48 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.<strong>de</strong>vait surtout s'attendre à découvrir la représentationcorticale est assurément la fonctionphonatoire, si intimement liée à nos opérationsintellectuelles. Pourtant la fonction respiratoire,tout en étant plutôt du domaine <strong>de</strong> la vievégétative, subissant dans une certaine mesurel'influence <strong>de</strong> la volonté, l'existence d'un centrecortical laryngé respiratoire constituait a prioriune hypothèse fort rationnelle. Déjà la représentation<strong>de</strong> la respiration dans l'écorce, pource qui concerne les mouvements thoraciques,avait été déterminée par Munk 1 , Cherchant àanalyser celte influence du cerveau sur la respirationet à déterminer séparément la façondont s'exercec'est-à-dire sur l'abductioncette influence sur le larynx,inspiratoire <strong>de</strong>scor<strong>de</strong>s vocales, Semon et Horsley ont rcncon-Iré, entre les diverses espèces d'animaux, <strong>de</strong>gran<strong>de</strong>s différences. C'est chez le chat quel'excitation <strong>de</strong> l'écorce cérébrale leur a parudonner, à ce point <strong>de</strong> vue, les résultats lesplus nets. Chez cet animal seul, ils ont pu déterminerl'existence d'un centre présidant es-1. Sitzungsberichte <strong>de</strong>r Kgl. preuss. Akad. Wissenschaft,XXXVI, 1882.


INNERVATION DU LARYNX. 49sentiellement à l'adduction, tout contre le borddu sillon olfactif 1Pour ce qui est <strong>de</strong> la représentation phonatoiredu larynx, la question est beaucoup plusavancée et les résultats <strong>de</strong> l'expérimentationprésentent l'avantage d'avoir pu être acquischez une espèce beaucoup plus voisine <strong>de</strong> lanôtre : chez le singe. En promenant, chez cetanimal, la pointe d'une électro<strong>de</strong> d'induction, àla surface <strong>de</strong>s circonvolutions cérébrales, Semonet Horsley 2ont pu délimiter un territoire « situéjuste en arrière <strong>de</strong> l'extrémité inférieure dusillon précentral, à la base <strong>de</strong> la troisième circonvolutionfrontale, et dont l'excitation s'accompagned'un mouvementd'adduction <strong>de</strong>s<strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s vocales. Ce territoire présente unfoyer d'action prédominante dans la moitié antérieuredu pied <strong>de</strong> la circonvolution frontaleascendante. L'excitation <strong>de</strong> ce point produitune adduction bilatérale complète <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>svocales qui dure aussi longtemps que l'excitation.Si toutefois l'on vient à prolonger déme-1. SEMON et HORSLEY. Relations du larynx avec le systèmenerveux. Communication au Congrès <strong>de</strong> Berlin, 1890.Archiv. intern. <strong>de</strong> laryng., 1890, p. 223.2. SEMON et HORSLEY, ibid.4


50 LES NÉVROPATHIES LARYNGÉES.sûrement cette <strong>de</strong>rnière, le besoin <strong>de</strong> respirersurmonte l'influence <strong>de</strong> l'excitation artificielleet provoque un mouvement d'adduction <strong>de</strong>scor<strong>de</strong>s vocales momentané, mais puissant. L excitation<strong>de</strong>s parties périphériques du territoiredé termine une adduction <strong>de</strong> moins en moinsparfaite, au fur et à mesure que l'on s'écartedu foyer el, quand enfin l'excitation ne porteplus que sur l'extrême limite du territoire, lescor<strong>de</strong>s vocales prennent la position dite cadavérique...Si l'on vient à exciser l'un <strong>de</strong>s territoirescorticaux d'adduction assez complètementpour que l'excitation <strong>de</strong>s parties voisines <strong>de</strong> lalésion <strong>de</strong>meure sans effets sur le larynx etqu'on laisse la plaie se guérir aseptiquement,qn n'observe pas <strong>de</strong> paralysie <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales.D'autre part, si l'on excite ultérieurementle territoire correspondant <strong>de</strong> l'hémisphère opposé,on obtient une adduction complète etbilatérale <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s tout comme si le territoireopposé était intact.» Les mêmes auteursn auraient même pas vu se produire <strong>de</strong> paralysieunilatérale du larynx, à la suite <strong>de</strong> l'extirpationcomplète <strong>de</strong> l'un <strong>de</strong>s hémisphères cérébraux.Pour eux, il y a toujours suppléance <strong>de</strong>


INNERVATION DU LARYNX. 51l'un <strong>de</strong>s territoires par celui du côté opposé et,appliquant à la pathologie humaine le résultat<strong>de</strong> leurs expérimentations sur les animaux, ilsse refusent catégoriquement à admettre la possibilitéd'une paralysie laryngée d'origine corticaleet ils n'hésitent pas à considérer les observations<strong>de</strong> Garel et Dor (paralysie d'une cor<strong>de</strong>vocale coïncidant avec un foyer cortical ousous-cortical dans l'hémisphère opposé) comme<strong>de</strong>s faits incomplètement observés auxquelsl'examen histologique du bulbe fait défaut.Nous n'avons certes pas la prétention <strong>de</strong> trancherici une question aussi délicate où l'expérimentationsur l'animal d'une part et l'autopsiehumaine semblent se trouver en opposition, etqui réclame, pour sa solution, l'observation <strong>de</strong>nouveaux faits cliniques. Nous ferons seulementremarquer que, sur ce point, les différentsexpérimentateurs ne sont pas précisémentd'accord, puisque Masini prétend avoir obtenupar la stimulation d'un seul centre phonatoire,au moyen d'un courant très faible, <strong>de</strong>s mouvements<strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> opposée. En outre, en supposantque les auteurs anglais aient opéré dans<strong>de</strong> meilleures conditions que leur collègue ita-


52 LES NÉVPOPATHIES LARYNGÉES.lien et que leurs résultats expérimentaux soientirréfutables, sont-ils bien en droit d'appliqueraussi exclusivement à l'homme les faits obtenuspar eux sur le singe, lorsque surtout il s'agitd'une fonction aussi spéciale à notre espèceque la phonation et se rattachant intimementau mécanisme <strong>de</strong> la parole, l'un <strong>de</strong> nos attributsdifférentiels les plus incontestés, et cela,alors que les <strong>de</strong>ux expérimentateurs avouenteux-mêmes <strong>de</strong> si notables différences dans leursrésultats, d'une espèce à une autre, au pointque le chat est le seul animal sur lequel ils aientpu mettre en évi<strong>de</strong>nce l'existence d'un centrecortical d'abduction glottique respiratoire?...Nous nous proposons <strong>de</strong> revenir d'ailleurssur ce sujet, à propos d,es paralysies laryngées,et nous rappellerons alors les soli<strong>de</strong>s argumentsproposés par Paul Raugé, dans un excellenttravail auquel nous avons déjà fait allusion,sur la rareté apparente <strong>de</strong>s paralysieslaryngées corticales.Mentionnons seulement ici que, se basantsur <strong>de</strong>ux faits cliniques observés par eux etsuivis d'autopsie, dans l'un <strong>de</strong>squels la paralysied'une cor<strong>de</strong> vocale coïncidait avec un foyer


INNERVATION DU LARYNX. 53cortical et dans l'autre avec un foyer sous-cortical<strong>de</strong> l'hémisphère du côté opposé, Garel etDor localisent chez l'homme le centre corticalmoteur du larynx au niveau du pied <strong>de</strong> la troisièmecirconvolution frontale et du sillon quila sépare <strong>de</strong> la frontale ascendante. Les fibresémanées <strong>de</strong> ce centre passeraient au niveau <strong>de</strong>la partie externe du genou <strong>de</strong> la capsule interne,formant dans le faisceau géniculé un cordonmoteur laryngé indépendant <strong>de</strong> celui <strong>de</strong>l'aphasie et <strong>de</strong> celui <strong>de</strong> l'hypoglosse.


DIVISION DU SUJETNous entendons par névropathie laryngéetoute manifestation laryngée morbi<strong>de</strong> dépendantd'un état pathologique du système nerveux(centi'es ou nerfs), que cet état soit ounon causé par <strong>de</strong>s lésions appréciables à nosmoyens d'investigation.Le désordre ainsi produit pouvant intéresserla sensibilité <strong>de</strong> l'organe ou son appareil mot"ur,nous nous proposons d'étudier successivement,à l'instar <strong>de</strong> la plupart <strong>de</strong>s traités classiques,les névropatliies laryngées sensorielleset les motrices. Nous ne nous dissimulons pastoutefois combien est artificielle cette divisionindispensable pour l'ordre et la clarté <strong>de</strong> l'exposition.Bien <strong>de</strong>s affections nerveuses à manifestationslaryngées impressionnent en effet


INNERVATION DU LARYNX. 35simultanément ses rameaux nerveux sensibleset moteurs et, pour n'en citer qu'un exemple,si les acci<strong>de</strong>nts laryngés spasmodiques qui occupentune place si importante dans le sujetque nous traitons méritent bien <strong>de</strong> figurerparmi les troubles moteurs, il n'en est pasmoins vrai qu'ils sont généralement l'aboutissantd'un réflexe tirant souvent son origine d'unétat d'hyperexcitabilité anormale <strong>de</strong>s élémentssensibles <strong>de</strong> l'organe.Chacun <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux groupes que nous venonsd'indiquer se prête naturellement à une subdivision.Le trouble observé consiste effectivementtantôt en une exagération, tantôt en unediminution <strong>de</strong> ce qui peut être considéré commele <strong>de</strong>gré fonctionnel normal. Nous aurons doncà considérer successivement, dans notre premiergroupe, l'hyperesthésie et l'anesthésielaryngiennes, et, dans le second, les hyperkinésieset hypokinésies. Là encore notre tâchene sera pas sans difficultés, un même troublemusculaire prêtant à <strong>de</strong>s interprétations variables,en sorte que certains désordres moteurs,considérés par les uns comme <strong>de</strong> nature paralytique,sont attribués par d'autres à un


.16 LES NÈVR0PATH1ES LARYNGÉES,étal <strong>de</strong> contracture <strong>de</strong>s muscles antagonistes.D'autre part, certains troubles, tant <strong>de</strong> lasensibilité que <strong>de</strong> la motililé, paraissent moinsdépendre d'une exagération ou d'un abaissementque <strong>de</strong> la perversion <strong>de</strong> l'étal fonctionnel normal.C'est ce qui nous amènera à ouvrir <strong>de</strong>uxchapitres supplémentaires pour les dysesthésieset les dyskinésies laryngées.L'étu<strong>de</strong> du vertige laryngé nous servira naturellement<strong>de</strong> transition entre les troubles <strong>de</strong> lasensibilité et ceux <strong>de</strong> la motilité <strong>de</strong> l'organe.Enfin un court chapitre consacré aux myopathieslaryngées d'origine nerveuse trouverasa place tout indiquée à la suite du chapitreconsacré aux paralysies.


NÉVROPATHIESLARYNGÉES SENSORIELLESPREMIÈRE PARTIEHYPERESTHÉS I E LARYNGÉETout laryngologiste sait les innombrables différencesqui séparent les divers sujets les uns<strong>de</strong>s autres, au point <strong>de</strong> vue du <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> sensibilité<strong>de</strong> la muqeuse laryngée, à l'égard <strong>de</strong>sinstruments mis en contact avec sa surface.Tandis que les uns réagissent à peine contre <strong>de</strong>sbadigeonnages pratiqués avec énergie, d'autresne peuvent supporter le moindre attouchementsans accuser les souffrances les plus pénibles,en même temps qu'ils sont en proie à un spasmeglottique d'une extrême violence. Aussi est-il


58 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES,malaisé <strong>de</strong> déterminer où commencent les limites<strong>de</strong>Thvperosthésie laryngée, en tant qu'étatpathologique On ne saurait évi<strong>de</strong>mment considérercomme maladie proprement dite un élatinsensibilitési vive qu elle soit, qui ne se manifestequ'à l'occasion du contact d'un pinceauou d'un instrument quelconque. Nous ne voulonsdonc envisager ici l'hyperesthésie laryngéequ aulanl qu'elle se manifeste en<strong>de</strong>horsdctouleirritation artificielleCe phénomène morbi<strong>de</strong> se montre surtout enclinique sons la dépendance d'un état anormaldu système nerveux général. Aussi l'observct-onlout particulièrement chez les femmes hystériques,chez les sujets anémiques, chez lesneurasthéniques fatigués par <strong>de</strong>s pertes séminales,<strong>de</strong>s excès vénériens ou par une dyspepsieprolongée (Ariza, <strong>de</strong> Madrid 1 ), enfin chez lesindividus rendus hyperexcitables par l'usageimmodéré <strong>de</strong> l'alcool.Les phénomènes subjectifs accusés par lesmala<strong>de</strong>s consistent, le plus souvent, en une sensationdouloureuse ou en une simple gêne pro-1. Laringismo gastrico. Analysé dans Y Internat. Centralblattfur Laryng., 2'- année, p. .»«.


HYPERESTHÉSIE LARYNGÉE.o9voquant une toux voulue, ou au contraire toutà fait involontaire et impossible à maîtriserPlus rarement il existe une véritable douleurau niveau <strong>de</strong> l'organe et une névralgie du larynxà proprement parler. La douleur peut être continue,survenir tout à fait spontanément, ou nese montrer que sous l'influence <strong>de</strong> la phonation,entraînant alors une véritable phonophobie(Gottstein). E. Frànkel a pu, dans <strong>de</strong>ux cas,déterminer l'existence <strong>de</strong> points douloureux indépendants<strong>de</strong> la localisation <strong>de</strong>s douleurs spontanées.Ces points étaient beaucoup plus sensiblesà l'application <strong>de</strong>s courants continus qu'àla simple pression et plus sensibles aussi aucontact du pôle négatif qu'à celui du pôle positif.La dépendance dans laquelle se trouvent lesphénomènes que nous venons <strong>de</strong> décrire vis-àvisdu système nerveux général nous expliquesuffisamment leur ténacité habituelle, ainsi queleur tendance à récidiver.Pour la même raison, on conçoit qu on nesaurait généralement attendre d'un traitementpurement local (enveloppement du cou avec <strong>de</strong>scompresses chau<strong>de</strong>s, badigeonnages ou insuffla-


60 NÉVROPATHIES LARYNGÉ KS SENSORIELLES.tions cocaïnés, badigeonnages avec une solution<strong>de</strong> bromure <strong>de</strong> potassium, cautérisât ions légèresou fortes) que <strong>de</strong>s résultats le plus souventtransitoires. Tout en appliquant ces moyens, onne négligera donc pas d'instituer une médicationgénérale en rapport avec la constitution dusujet el la pathogénie particulière <strong>de</strong> chaquecas (hystérie, neurasthénie, anémie, dyspepsie,alcoolisme, fatigues vocales).En cas <strong>de</strong> névralgie laryngée, E. Frânkel(cilépar (îoltslein) conseille l'emploi <strong>de</strong>s courantscontinus, par séances <strong>de</strong> quatre ou cinq minutes.S'il existe <strong>de</strong>s points douloureux, l'ano<strong>de</strong> seraappliqué à leur niveau et le catho<strong>de</strong> sur unpoint indifférent.


DEUXIÈME PARTIEDYSESTHÉSIE OU PARESTHÉSIE LARYNGÉEIci letrouble nerveux sensoriel ne s'accuse pluspar une manifestation douloureuse à proprementparler, mais par une véritable perversion <strong>de</strong> la'sensation, et les mala<strong>de</strong>s l'expriment en accusantau larynx une brûlure, un chatouillement,un picotement... Enfin, quand la perversionatteint son plus haut <strong>de</strong>gré, ils ont l'illusion <strong>de</strong>la présence d'un corps étranger (cheveu, croûte<strong>de</strong> pain...) dont ils cherchent à se débarrasserpar d'incessants efforts <strong>de</strong> toux ou <strong>de</strong> raclementguttural.Les hystériques fournissent une bonne proportion<strong>de</strong> cette catégorie <strong>de</strong> mala<strong>de</strong>s et, en


02 NEVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.fait, la fameuse boule hystérique qui est une<strong>de</strong>s expressions caractéristiques <strong>de</strong> leur névroseappartient bien à celte classe spéciale <strong>de</strong>désordres nerveux; mais les troubles dontnous nous occupons sont surtout l'apanage <strong>de</strong>riiypoehondrie et on les observe toul spécialementsur les bypocliondriaques syphilophobes.A côté <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>rniersil y aurait lieu<strong>de</strong> citer aussi les cancérophobes. Les laryngologistescontemporains <strong>de</strong> la maladie <strong>de</strong> l'empereurFrédéric II ont eu maintes fois l'occasion<strong>de</strong> rassurer <strong>de</strong> malheureux névropathes terroriséspar la sensation d'une tumeur cancéreusequ'ils croyaient sentir se développer dans leurgorgeChez tous ces mala<strong>de</strong>s, bien entendu, le résultat<strong>de</strong> l'examen laryngoscopique est négatif,mais ce serait une erreur <strong>de</strong> croire que cesimple examen suffise pour nous autoriser àconsidérer comme purement imaginaires lessensations du mala<strong>de</strong>. Seha<strong>de</strong>waldt (cité par(îoltstein) a en effet montré combien est vagueet souvent inexacte la localisation <strong>de</strong>s sensationséveillées par l'irritation d'un point quelconque«le nos organes cervicaux, en général.


DYSESTHÉSIE 0L" PARESTHÉSIE. 63au point qu un mala<strong>de</strong> peut parfaitement ressentirdans le larynx une douleur émanantd'une lésion trachéale ou œsophagienne.Ce que nous avons dit plus haut <strong>de</strong> la ténacitéet <strong>de</strong> la tendance à récidiver <strong>de</strong>s phénomènesd'hyperesthésie laryngienne et aussi <strong>de</strong>l'inefficacité ou <strong>de</strong>s effets transitoires d'unemédication purement locale et par conséquent<strong>de</strong> la nécessité d'un traitement général, appropriéà la constitution du sujet, s'applique toutaussi bien aux paresthésies laryngées. Nousjugeons donc superflu d'insister sur ces différentspoints.


TROISIÈME PARTIEANESTHÉSIE LARYNGÉENous avons vu plus haut combien, dans lesconditions normales, le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> sensibilité<strong>de</strong> la muqueuse laryngée était susceptible <strong>de</strong>varier d'un sujet à un autre. Nous n entendonsnous occuper ici que <strong>de</strong> l'affaiblissement (hypoesthésie)ou <strong>de</strong> la suppression <strong>de</strong> cette sensibilitésurvenant dans <strong>de</strong>s conditions vraimentpathologiques.La perte <strong>de</strong> la sensibilité du larynx est miseen évi<strong>de</strong>nce par l'exploration, au moyen <strong>de</strong> lason<strong>de</strong>, <strong>de</strong> l'intérieur <strong>de</strong> la cavité <strong>de</strong> l'organe.On constate alors que les différents points <strong>de</strong>cette cavité et notamment les cor<strong>de</strong>s vocales qui,5


(iti NÉVROPATHIES LARYNGÉKS S EN S O H I ELL KS.dans les conditions normales, sont si promptesà réagir spasmodiquement contre toute irritationvenue du <strong>de</strong>hors, <strong>de</strong>meurent inertes ancontact <strong>de</strong> l'instrument et que le mala<strong>de</strong> luimêmen accuse aucune sensation. Mais fanesthésielaryngée n est pas toujours un symptômelatent, <strong>de</strong>mandant à être recherché pour êtrediagnostiqué : pour peu qu'elle soif prononcéeet qu elle s'éten<strong>de</strong> à l'épiglolfo. elle a pourconséquence <strong>de</strong> supprimer le rôle actif quejoue l'orifice supérieur du larynx, dans lesconditions normales, pendant le second temps<strong>de</strong> la déglutition : l'inertie <strong>de</strong> l'épiglottc peutalors laisser pénétrer dans les voies aériennes<strong>de</strong>s fragments alimentaires, exposant le mala<strong>de</strong>à <strong>de</strong>s complications pulmonaires mortelles.Il est remarquable qui» cet acci<strong>de</strong>nt, fréquemmentobservé sur les mala<strong>de</strong>s dont fanesthésiese complique d'un état général d'affaiblissementou d'adynamie, n est presque jamais la conséquence<strong>de</strong> Fanesthésie hystérique.L'anesthésie laryngée peut être artificiellementproduite par le sommeil chloroformiqueou par l'application locale <strong>de</strong> la cocaïne.


ANESTHÉSIE LARYNGÉE. 67En clinique, nous l'observons dans <strong>de</strong>s conditionsassez variées.Elle figure au nombre <strong>de</strong>s troubles si variés<strong>de</strong> la sensibilité chez les hystériques.Chez les épileptiques, au moment <strong>de</strong> l'accès,la sensibilité laryngée est momentanémentsupprimée en même temps que celle <strong>de</strong>s autresparties du corps.D'autre part, la manifestation morbi<strong>de</strong> quinous occupe peut être la conséquence d'une lésioncirconscrite occupant les troncs nerveuxou les centres d'où ils tirent leur origine.Von Ott a observé Fanesthésie d'une moitié.du larynx causée par la dégénérescence syphilitique du nerf vague, au niveau <strong>de</strong> son origine.C'est également à une lésion <strong>de</strong>s nerfs laryngéssupérieurs que nous <strong>de</strong>vons rapporterles faits <strong>de</strong> paralysie <strong>de</strong> la sensibilité laryngéesi fréquemment observés consécutivement à ladiphtérie <strong>de</strong> cet organe. Il est, en effet, bienétabli, par les travaux <strong>de</strong> Charcot et Vulpian,<strong>de</strong> Bûhl, <strong>de</strong> Déjerine, <strong>de</strong> Ley<strong>de</strong>n, Meyer etLôwenfeld* que les paralysies <strong>de</strong> cet ordre sont1. Nous empruntons ces détails au récent et excellent livre


68 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.dues à une névrite dès nerfs correspondantsouvent, mais non constamment, au territoirequi a été envahi par la diphtérie.La cause matérielle <strong>de</strong> Fanesthésie laryngéepeut siéger plus haut, occuper les noyaux bulbairesd'origine <strong>de</strong>s nerfs laryngés (paralysieglosso-labio-laryngée <strong>de</strong> Duchenne) ou la basedu cerveau, comme dans le cas cité par MacBri<strong>de</strong> (aneslhésie unilatérale du larynx coïncidantavec une tumeur <strong>de</strong> la face inférieure dupédoncule cérébral). Enfin la lésion peut siégerplus haut encore, dans l'hémisphère cérébral.Il s'agit alors le plus souvent d'un foyerhémorragique ou <strong>de</strong> ramollissement occupantla portion la plus reculée <strong>de</strong> la capsule interneet déterminant, dans la moitié opposée ducorps, une hémianesthésie dans laquelle lamoitié correspondante du larynx peut être englobée.Lennox Browne enfin a signalé Fanesthésiedu pharynx et du larynx comme une complication<strong>de</strong> la démence paralytique.<strong>de</strong> notre collègue A. Ruault sur les affections <strong>de</strong> la boucheet du pharynx, intercalé dans le nouveau traité <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine.


ANESTHÉSIE LARYNGÉE. 69On voit combien sont diverses les circonstancesdans lesquelles la sensibilité laryngéepeut être diminuée ou supprimée, sur la totalitéou sur une partie <strong>de</strong> son territoire.Le pronostic <strong>de</strong> cette manifestation est évi<strong>de</strong>mmentlié à celui <strong>de</strong> sa cause première. Passagère,quand elle se montre consécutivementà la diphtérie, également transitoire, mais sansdurée définie et sans possibilité <strong>de</strong> retour, surles hystériques, elle est au contraire incurablequand elle est sous la dépendance d'une lésioncérébrale ou bulbaire, à moins qu'il s'agissed'une lésion syphilitique.Dans le premier cas, l'électrisation localepeut accélérer la guérison. On emploiera alternativementles courants continus et interrompus.Ziemssen (cité parGottstein) recomman<strong>de</strong><strong>de</strong> porter l'électro<strong>de</strong> intra-laryngée sur la partieantérieure du sinus pyriforme, au voisinage dupli <strong>de</strong> la muqueuse au fond duquel chemine lenerf laryngé supérieur.


70 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.VERTIGE LARYNGÉ 1Le vertige laryngé ne nous a paru rentrer,à proprement parler, ni dans le cadre <strong>de</strong>s désordreslaryngés sensoriels, ni dans celui <strong>de</strong>stroubles <strong>de</strong> la motilité.Cependant les sensations laryngées spécialesqui, sous forme d'aura, en marquent presqueconstamment le début et les manifestationsspasmodiques (toux, spasme glottiquc) au milieu<strong>de</strong>squels il s'est toujours produit chez lesmala<strong>de</strong>s observés jusqu'ici nous ont déterminéà le faire figurer dans notre travail, à titre <strong>de</strong>transition, entre ces <strong>de</strong>ux ordres <strong>de</strong> névropathies.Sous ce I itre <strong>de</strong> vertige laryngé[laryngeal vertigo),J.-B. Gasquet publiait, dans le numérod'août 1878 du journal the Practitioner, l'observationd'un mala<strong>de</strong> âgé <strong>de</strong> 70 ans qui,<strong>de</strong>puis ledébut d'une bronchite contractée t rois ans auparavant,était sujet à <strong>de</strong>s accès <strong>de</strong> toux violentei. Ictus laryngé <strong>de</strong> Garcl. Syncope laryngée d'Armstrong.


VERTIGE LARYNGÉ. Vpendant lesquels il perdait connaissance et tombaitsur le sol, ne présentant ni mouvementsconvulsifs, ni morsure <strong>de</strong> la langue,ni mictioninvolontaire. Au bout d'un certain temps, lesattaques s étaient montrées constamment précédéesd'une sensation d'irritation laryngée.Deux ans auparavant, Charcot avait communiquéà la Société <strong>de</strong> biologie 1 , sous cette mêmedénomination <strong>de</strong> vertige laryngé, un fait analogueà celui que nous venons <strong>de</strong> résumer. Ils'agissait d'un goutteux, âgé <strong>de</strong> 55 ans, sujet à<strong>de</strong>s accès <strong>de</strong> toux spasmodique pendant lesquelsil lui arrivait 7 <strong>de</strong> s'affaisser, plutôt étourdi quesans connaissance, sans présenter <strong>de</strong> phénomènesconvulsifs.Dans une leçon faite à la Salpêtrièreet reproduitedans le Progrès médical 2 , Charcot rappelaces <strong>de</strong>ux faits auxquels il en joignit trois autres,et un quatrième emprunté à Sommerbrodt. Ilsignala la possibilité <strong>de</strong> l'apparition d'acci<strong>de</strong>ntssemblables chez les mala<strong>de</strong>s sujets aux criseslaryngées tabétiques.D'après lui, il s agissait là d'un phénomène1. Séance du 19 novembre 1876.2. 26 avril .1879.


72 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.clinique comparable au vertige <strong>de</strong> Meniôrc elrésultant d'une impression spéciale <strong>de</strong>s centresnerveux par la voie <strong>de</strong>s fibres nerveuses laryngéescentripètes.La publication <strong>de</strong> ces faits nouveaux ne tardapas à provoquer en Europe et en Amériquel'apparition d'observations semblables. Cependantces observations sont restées jusqu'iciassez peu nombreuses. Le nombre n'en dépasseguère vingt, à l'heure qu'il est.Nous allons tenter <strong>de</strong> présenter une <strong>de</strong>scriptionnosographique sommaire du vertigelaryngé, d'après les cas (disons-le <strong>de</strong> suite, assezdisparates) que nous avons pu réunir. Aprèsquoi, nous en discuterons la nature et. nousverrons jusqu'à quel point son existence, en tan tqu'entité pathologique, se trouve légitimée parles faits.La très gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s observationsconcerne <strong>de</strong>s hommes. Une seule fois jusqu'ici,en effet, l'affection a été notée chez une femme(Knight 1 , <strong>de</strong> Boston). L'âge varie entre 35 et70 ans.. Soc. <strong>de</strong> laryng. d'Amérique, 1886.


VERTIGE LARYNGÉ. 73Dans un petit nombre <strong>de</strong> cas, la « tare nerveuse» est mentionnée.Le plus souvent, les acci<strong>de</strong>nts se montrèrentdans le cours d'une bronchite compliquée <strong>de</strong>fortes quintes <strong>de</strong> toux. L'examen ne révéla généralementqu un peu <strong>de</strong> congestion ou un légercatarrhe <strong>de</strong> la muqueuse, <strong>de</strong>s granulations pharyngées,une hypertrophie amygdalienne, etc.Le mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> Sommerbrodt était porteurd'un polype laryngé dont l'extirpation mit finaux acci<strong>de</strong>nts.On sait enfin, <strong>de</strong>puis les observations <strong>de</strong>Charcot, que le tabès, quand il s accompagne <strong>de</strong>crises laryngées, peut occasionner ces mêmesphénomènes vertigineux.Dans la presque totalité <strong>de</strong>s cas, l'attaque estprécédée d'une sensation spéciale <strong>de</strong> chatouillement,d'irritation dans le larynx ; puis survientune quinte <strong>de</strong> toux généralement trèsviolente, pouvant même s'accompagner <strong>de</strong>spasme glottique. Le visage est alors congestionné,violacé : il y a toute l'apparence d'unemenace d'asphyxie. D'autres fois, au contraire,on n observe qu une toux légère. (Unepetite toux sèche est notée dans le second


74 NÉVROPATHIES LARYNGI.ES SENSORIELLES.cas <strong>de</strong> Charcot.) On peut alors constater <strong>de</strong> lapâleur du visage au lieu <strong>de</strong> la teinte cyanoséedont nous venons <strong>de</strong> parler. Colle pâleur estsignalée dans <strong>de</strong>ux dos quatorze cas réunis parKnight <strong>de</strong> Bostoni.Au milieu <strong>de</strong> cette quinte <strong>de</strong> toux, le mala<strong>de</strong>tombe à terre, complètement privé <strong>de</strong> connaissance,ou simplement étourdi. D'ailleurs, ilrevient presque aussitôt à lui, et se relève, neconservant, le plus sou vent, aucune impressiond'hébétu<strong>de</strong>, à la suite <strong>de</strong> son attaque; d'autresfois, au contraire, éprouvant pour quelquetemps une certaine confusion <strong>de</strong> ses idées.Dans la majorité <strong>de</strong>s faits, il est noté quel'attaque n'a été accompagnée ni <strong>de</strong> mictioninvolontaire, ni <strong>de</strong> morsure <strong>de</strong> la langue. Cependantce <strong>de</strong>rnier acci<strong>de</strong>nt se trouve consignédans plusieurs observations (fait <strong>de</strong> Sommcrbrodt2 , fait <strong>de</strong> James Newcomb 3 ). Les convulsions<strong>de</strong>s membres ou <strong>de</strong> la face ont été, d'autrepart, assez fréquemment signalées. (Plusieurs<strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Charcot).1. Suc. <strong>de</strong> laryng. d'Amrrkjur, 1886.2. lie ri. klin. Wochenschr., 25 septembre 1876.3. V. Y med. Journal, 10 septembre 1892.


VERTIGE LARYNGÉ.7bIl est impossible <strong>de</strong> rien dire <strong>de</strong> général surla fréquence <strong>de</strong>s crises. Chez le second mala<strong>de</strong>observé par Charcot, on en compta jusqu'àquinze dans la même journée. Au contraire, lepremier mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> Cartaz n'eut en tout que <strong>de</strong>uxattaques, et encore la secon<strong>de</strong> fut-elle très légère.Le premier mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> Massei 1 n eut qu'uneseule crise. Le troisième en avait jusqu'à quatrepar jour. Autant <strong>de</strong> mala<strong>de</strong>s, autant <strong>de</strong> variétés.La terminaison est le plus souvent favorable.Pourtant le troisième mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> Charcot fitexception à cette règle et succomba pendantle cours d'un accès d'asthme; mais, ici même,le vertige laryngé ne semble pas avoir présidéà cette terminaison fatale.Avec les mala<strong>de</strong>s porteurs d'une lésion dularynx ou <strong>de</strong> son voisinage, le traitement localparut exercer une influence curative sur lesacci<strong>de</strong>nts vertigineux. Ainsi le mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> Sommerbrodtguérit à la suite <strong>de</strong> l'extirpation d'unpolype laryngé.Chez le premier <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux mala<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Cartaz,la guérison fut obtenue à la suite <strong>de</strong> la cauté-1. Giorn. internat, délie scienze med., anno VI.


76 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.risation do l'amygdale linguale qui était trèshypertrophiée Chez d'autres, non porteurs <strong>de</strong>lésions locales, le bromure <strong>de</strong> potassium eutune action manifestement favorable (quatrièmemala<strong>de</strong> <strong>de</strong> Charcot).Comme on h» voit, il existe entre les dilièrents cas auxquels on a appliqué l'étiquettevertige laryngé <strong>de</strong> profon<strong>de</strong>s différences symptomatiques,et nous nous <strong>de</strong>mandons si tous laméritent réellement. Que sous l'influence d'unequinte <strong>de</strong> toux violente, d'un spasme larvngélabétique ou autre, déterminant momentanémentun trouble profond <strong>de</strong> la circulation cérébrale,il se produise une obnubilation <strong>de</strong> lavue, une sensation vertigineuse, suivie <strong>de</strong>chute, c'est là l'effet mécanique <strong>de</strong> toute congestioncérébrale quelque peu intense Onl'observe chez les enfants atteints <strong>de</strong> quintes<strong>de</strong> coqueluche violentes ».Dira-t-on alors qu'il s est agi là <strong>de</strong> vertigelaryngé? Nous ne le croyons pas, et nous pensonsqu'il serait logique <strong>de</strong> ne pas faire dévierce terme <strong>de</strong> l'acception que lui a nettement1. Thorner en a observé cinq cas chez <strong>de</strong>s personnes à^


VERTIGE LARYNGÉ. 77assignée Charcot et <strong>de</strong> la réserver exclusivementaux cas où la perte <strong>de</strong> connaissanceparait nettement indépendante <strong>de</strong> la congestionpassive engendrée par la toux et peutêtre rapportée à un réflexe d'origine laryngienne.Dans ces conditions seulement, le vertigelaryngé mérite d'être assimilé au vertigeauriculaire ou au vertige stomachal.Le phénomène clinique étant ainsi nettementdéfini, quelle idée <strong>de</strong>vons-nous nous faire<strong>de</strong> sa nature? Est-il permis d'y voir constamment, à l'exemple <strong>de</strong> Gray, une forme <strong>de</strong> petitmal, une manifestation vraiment épileptique?Nous ne nous refusons pas à admettre cetteinterprétation, du moins pour quelques cas. Ensa faveur plai<strong>de</strong>nt incontestablement les mouvementsconvulsifs <strong>de</strong> la tête et <strong>de</strong>s membres,les morsures <strong>de</strong> la langue, enfin les bons effets<strong>de</strong> la médication bromurée, constatés chezplusieurs mala<strong>de</strong>s. Et pourtant ces raisonssont encore passibles d'objections.Les mala<strong>de</strong>s qui, précisément, dans les observationsdont nous avons pu prendre connaissance,avaient offert <strong>de</strong>s mouvements épileptoï<strong>de</strong>s,présentaient, au moment <strong>de</strong>s accès,


78 NÉVROPATHIES LARYNGEES S ENSOil I ELLES.les signes d'une violente congestion eéphaliqueparfaitement susceptible <strong>de</strong> provoquer à elleseule, <strong>de</strong>s manifestations convulsiYes. Quant àla morsure <strong>de</strong> la langue, nous la trouvons mentionnéechez le mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> Sommerbrodf quiguérit à la suite <strong>de</strong> l'extraction d'un polypelaryngien et chez celui <strong>de</strong> Newcomb qui eut,en tout, <strong>de</strong>s crises laryngées pendant un mois!Est-ce. là l'allure habituelle <strong>de</strong> Fépilepsio el nepeut-on admettre que, dans ce cas, la morsurelinguale ait été l'effet mécanique <strong>de</strong> la violence<strong>de</strong> la toux?D'ailleurs aucun <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s observés neprésenta d'évacuation involontaire <strong>de</strong> l'urineChez aucun, les crises laryngées n'alternèrentavec <strong>de</strong>s manifestations épileptiformes caractéristiques,pas plus qu'elles n'en furent précédéesou suivies. Massei ' dit bien que son troisièmemala<strong>de</strong> avait eu <strong>de</strong>s accès vertigineux, avantl'apparition <strong>de</strong> son vertige laryngé, maisiln'est pas établi que ce vertige antérieur ait été<strong>de</strong> nature comitiale.En somme, nous savons combien est varié1. hoc. citât.


VERTIGE LARYNGÉ. 1{>,le siège <strong>de</strong> l'aura épileptique et a priori rienne semble plus légitime que Y hypothèse d'uneépilepsie à aura laryngienne; mais cette idéenous ne saurions l'admettre que théoriquement,tant qu'elle n aura pas reçu la sanction <strong>de</strong> faitscliniques rigoureusement observés.Nous sommes donc, par le fait d'une éliminationsuccessive, ramenés à la conceptionpremière que Charcot avait proposée <strong>de</strong> cesacci<strong>de</strong>nts : celle d'un vertige sui generis à point<strong>de</strong> départ laryngé, assimilable aux vertiges auriculaireet stomachal.Il est incontestable qu a priori le larynx nesemble pas un organe propre à engendrer levertige. En effet, tandis qu'il suffit d'une simpleinjection d'eau froi<strong>de</strong> dans le conduit auditifpour déterminer, chez un grand nombre <strong>de</strong>personnes absolument saines d'ailleurs aupoint <strong>de</strong> vue nerveux, un étourdissement suivi<strong>de</strong> chute, nous n avons jamais l'occasion <strong>de</strong>rien observer <strong>de</strong> semblable chez les mala<strong>de</strong>sauxquels nous pratiquons journellement <strong>de</strong>scautérisations ou même <strong>de</strong>s opérations intralaryngées.Il faut donc, pour que le phénomèneen question se produise, une sorte <strong>de</strong> prédis.


80 NÉVROPATHIES LARYNGÉES SENSORIELLES.position individuelle assez rarement réaliséed'ailleurs, à en juger d'après le nombre encoresi restreint <strong>de</strong>s observations <strong>de</strong> vertige laryngépubliées jusqu'ici.Chez trois sujets observés par A. Cardarelli,<strong>de</strong> Naples 1 , une simple pression exercéesur le nerf vague, au niveau du bord antérieurdu slerno-cleido-mastoïdien, suffisaitpour produire sur-le-champ un accès vertigineux.D'autres mala<strong>de</strong>s présentent une tendancepersonnelle au vertige en général, et l'excitationlaryngée ne semble être qu un prétexte, qu'unecause occasionnelle à sa manifestation. Ainsile troisième mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> Massei 2 , homme <strong>de</strong>56 ans, avait été sujet à <strong>de</strong>s vertiges, <strong>de</strong> l'âge<strong>de</strong> 31 ans à l'âge <strong>de</strong> 42 ans : le vertige laryngéapparut chez lui à l'occasion d'un catarrhe laryngéaigu. D'autre part, la femme à laquellese rapporte le second cas <strong>de</strong> Knight 3avait auparavantéprouvé, à plusieurs reprises, <strong>de</strong>scrises vertigineuses d'origine stomachale.1. Lot:, citât.2. Incurabiii, 1er novembre 1889. Analysé dans lin ter ml.Centralblatt f. Luryng. T. VII, p. 89.3. Loc. citât.


VERTIGE LARYNGÉ. 81Le lecteur aura sans doute comme nousl'impression que la question du vertige laryngén'est pas encore mise au point. Pour mieuxfixer nos idées sur sa nature et sur sa pathogénie,il sera nécessaire que <strong>de</strong> nouveaux faitssoient portés à notre connaissance et surtoutque l'on ne fasse rentrer dans ce groupe queles cas dans lesquels l'influence perturbatrice<strong>de</strong> l'asphyxie ne peut être invoquée 11. Ce chapitre était déjà rédigé quand nous avons eu connaissanced'un article publié par notre distingué collègueA. Ruault dans le n° 44 du Journal <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> Paris <strong>de</strong>cette année, sous le titre : le vertige laryngé et les ictuslaryngés.Nous avons eu la satisfaction d'y trouver plus d'un pointcommun entre les vues <strong>de</strong> l'auteur et les nôtres. Ruault estnotamment d'avis d'écarter du groupe <strong>de</strong>s vertiges laryngésles faits caractérisés par une extrême violence <strong>de</strong> la toux etpar une rapi<strong>de</strong> obnubilation intellectuelle qui paraît simplementla conséquence <strong>de</strong> la congestion cérébrale momentanémentproduite par cette toux.Tout en admettant l'épilepsie à aura laryngée, il croit qu'ils'agit là <strong>de</strong> faits distincts <strong>de</strong> ceux visés par Charcot.Il pense enfin qu'il faudrait réserver le terme ictus laryngéà <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts bien plus graves et encore peu connus, caractériséspar une syncope souvent mortelle, survenant dans lecours <strong>de</strong> certaines affections organiques du larynx (cancer)et pouvant s'expliquer par l'hypothèse d'un phénomène inhibitoireà point <strong>de</strong> départ laryngé et à aboutissant bulbaire. Ilcite plusieurs exemples remarquables <strong>de</strong> cet ordre particulierd'acci<strong>de</strong>nts.d


NÉVROPATHIESLARYNGÉES MOTRICESPREMIÈRE PARTIEHYPERKINÉSIES LARYNGÉESL'hyperkinésie <strong>de</strong> l'appareil moteur du larynxs'exprime par un spasme bref ou prolongé <strong>de</strong>smuscles constricteurs <strong>de</strong> la glotte '1. Nous n'avons pas cru <strong>de</strong>voir décrire ici un spasme <strong>de</strong>sdilatateurs glottiques. Sous ce titre, Fnentzel, cité par Gottstein,a publié une observation caractérisée laryngoscopiquementpar une abduction extrême <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales. Il yavait une extinction complète <strong>de</strong> la voix, même pendant latoux. L'auteur considérait ce fait comme un exemple <strong>de</strong> paralysie<strong>de</strong>s constricteurs compliquée <strong>de</strong> contractures <strong>de</strong>sdilatateurs; mais cette <strong>de</strong>rnière hypothèse aurait précisémentbesoin d'être prouvée, et le fût-elle, il s'agirait évi<strong>de</strong>mmentlà d'un fait isolé qui ne saurait être mis en parallèle


84 NÉVROPATHIES LARYNOÉES MOTHICI.S.Nous avons vu précé<strong>de</strong>mment, à propos <strong>de</strong>l'analomo-physiologio du larynx, que l'adduction<strong>de</strong>s lèvres <strong>de</strong> la glotte se produisait normalementdans <strong>de</strong>ux circonstances absolumentdistinctes, soit en tant que phénomène phonatoire,pour la production <strong>de</strong>s sons vocaux, soità titre d'acte défensif contre la pénétration <strong>de</strong>corps élrangers dans les voies respiratoires.Cette dualité fonctionnelle nous la retrouvonssur le terrain pathologique. L'observation nousmontre on effet la constriction spasmodique <strong>de</strong>la glotte, tantôt survenant au moment oùl'airtond à pénélier dans la poitrine et contrariantplus ou moins gravement l'acte inspiraloire,tantôt ne constituant aucune menace» pourlarespiral ion, mais aboutissant, en revanche, àla production d'un son vocal. D'où la divisiontoute naturelle <strong>de</strong>s spasmes laryngés enspasmes respiratoires et en spasmes phonatoires.avec l'immense proportion <strong>de</strong> laits <strong>de</strong> spasme <strong>de</strong>s constricteursque nous avons journellement l'occasion d'observer.


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 85CHAPITRE PREMIERSPASME LARYNGÉ RESPIRATOIRENous avons fréquemment l'occasion d'observerce phénomène, avec toute la netteté possible,chez les mala<strong>de</strong>s à qui nous venons <strong>de</strong>pratiquer un badigeonnage intra-laryngé. Nousy notons au complet les phases successives quenous retrouverons dans les divers types cliniquesque nous allons avoir bientôt à passer enrevue : arrêt brusque <strong>de</strong> la respiration, expressiond'extrême angoisse sur le visage du patient,puis, après quelques secon<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cettepause apnéique dont la durée paraît interminable,production d'une inspiration longue,sifflante, aiguë, ne calmant qu'imparfaitementla sensation <strong>de</strong> soif d'air et résultant du passagepénible <strong>de</strong> l'air à travers la glotte qui commenceà peine à s'entr'ouvrir, enfin reproductionet succession d'inspirations <strong>de</strong> moins en


86 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.moins longues el aiguës, au fur et à mesureque les cor<strong>de</strong>s s écartent plus largement, jusqu'àce que graduellement la respiration reprenneses caractères normaux el que toutrendre dans l'ordre physiologique.Ce spasme dont nous venons d'esquisser àtrrands traits les caractères essentielssi» montreen clinique, soit à l'étal <strong>de</strong> pureté, soil en concomitanceavec dos lésions laryngées ou a\nd'autres manifestations symplomatiques, aumilieu <strong>de</strong>squelles il ne figure qu'à litre <strong>de</strong> détail<strong>de</strong> secon<strong>de</strong> importance. On sait combien,chez les enfants atteints <strong>de</strong> croup, la respirationencore modérément entravée par un mincedépôt <strong>de</strong> fausses membranes peut être, d'unmoment à l'autre, gravement compromise parl'adjonction subite <strong>de</strong> l'élément nerveux àl'élément purement mécanique. De semblablesfaits fourmillent en clinique; il nous paraitinutile d'en multiplier les exemples. D'une façongénérale on <strong>de</strong>vra y songer, en présence<strong>de</strong> toute brusque recru<strong>de</strong>scence <strong>de</strong> la dyspnéesurvenant chez <strong>de</strong>s malacles porteurs d'infiltrationsou <strong>de</strong> tumeurs glottiques, ou chez les enfantsatteints non seulement <strong>de</strong> croup, mai-


HYPERK1NÉS1ES LARYNGÉES. 87même <strong>de</strong> simple catarrhe laryngé (laryngitestriduleuse) *Dans d'autres cas, il n existe pas <strong>de</strong> lésionslaryngées <strong>de</strong> nature à gêner le passage <strong>de</strong> l'airà travers sa cavité, mais le spasme glottique,ainsi que nous l'avons dit plus haut, loin <strong>de</strong>dominer la scène, n y figure qu'avec une importancesecondaire. Telle est la reprise sifflante<strong>de</strong> la coqueluche, due à un véritablespasme <strong>de</strong>s constrictions <strong>de</strong> la glotte dont ladurée et l'intensité sont souvent proportionnées1. Il est encore une circonstance qui fournit un bien remarquableexemple <strong>de</strong> l'influence presque exclusive <strong>de</strong> l'élémentnerveux mémo cérébral sur la dyspnée, là où l'on pourraitsonger à quelque obstacle mécanique au passage <strong>de</strong> l'air,c'est le cas <strong>de</strong>s enfants trachéotomisés qui, bien que guéris<strong>de</strong> leurs lésions laryngées, sont pris <strong>de</strong> suffocation, à toutetentative d'ablation do la canule. A ce propos, Millard rapportedans sa thèse {De la trachéotomie dans le croup.Paris, 1858, p. 156) l'histoire bien curieuse et instructived'une fillette <strong>de</strong> 6 ans et <strong>de</strong>mi, que l'on ne put que graduellementdéshabituer <strong>de</strong> sa canule. On commença par enfoncercelle-ci simplement à l'entrée <strong>de</strong> la plaie, <strong>de</strong> telle façon qu'enréalité olle ne pouvait servir à la respiration, mais l'enfantcroyait la sentir en place et cela suffisait pour empêcher toutspasme <strong>de</strong> se produire. Dans les <strong>de</strong>rniers temps, elle n'étaitmême pas introduite dans la plaie, mais simplement-attachéecomme un collier autour du cou <strong>de</strong> l'enfant qui, <strong>de</strong> cettefaçon, était sûre <strong>de</strong> l'avoir en cas do besoin et se montrait,<strong>de</strong> ce fait, tranquillisée ! Pendant une nuit on réintroduisit lacanule dans la trachée à la prière <strong>de</strong> la petite mala<strong>de</strong>. Le len<strong>de</strong>main,elle put être définitivement retirée.


SS NÉVROPATHIES LARVXGÉKS MOTRICES.à colles Ac la quinte <strong>de</strong> toux qui Fa précédée;tel est le spasme glottique qui accompagne et(•(implique souvent les attaques d'asthme tantsoil peu intenses; tel est encore celui qu'onobserve chez les malheureux hydrophohes,conjointement au spasme pharyngé, quand lavue d'un liqui<strong>de</strong>, d'un objet brillant vientbrusquement provoquer un paroxysme <strong>de</strong> leurhyperoxeitabilité bulbaire.Nous ne nous arrêterons pas davantage à cesexemples <strong>de</strong> spasme glottique accessoire, ayanthâte d'abor<strong>de</strong>r Fétu<strong>de</strong> dos faits où le mêmeacci<strong>de</strong>nt se présente pour ainsi dire à l'élut <strong>de</strong>pureté.Même ainsi réduite, la question reste complexe,car le spasme est susceptible <strong>de</strong> se montrersous l'influence <strong>de</strong> causes extrêmementvariées et dans <strong>de</strong>s circonstances fort diverses;aussi une nouvelle division nous parait-elleindiquée ici et, en raison <strong>de</strong> la physionomietoute spéciale que présente chez les tout jeunesenfants l'acci<strong>de</strong>nt qui nous occupe, croyonsnous<strong>de</strong>voir, à l'exemple <strong>de</strong>s auteurs classiques,consacrer un chapitre à part à l'étu<strong>de</strong> duspasme glottique infantile, dit essentiel.


HYPERK1NKSIES LARYNGÉES. 89CHAPITRE IISPASME GLOTTIQUE INFANTILE ESSENTIELCette forme clinique est encore désignée sousle nom <strong>de</strong> laryngisme striduleux. Antérieurement,on l'avait dénomméasthme <strong>de</strong> Kopp,asthme thymique, en souvenir <strong>de</strong> la théoriesurannée <strong>de</strong> cet auteur, qui attribuait à un étathypertrophique du thymus une influence pathogéniquesur la production <strong>de</strong>s accès.L'affection est propre à la première enfance :elle apparaît le plus ordinairement entre lequatrième mois et la fin <strong>de</strong> la <strong>de</strong>uxième année,plus souvent chez les garçons que chez lesfilles. En Allemagne (travaux <strong>de</strong> Henoch, <strong>de</strong>Flosch), on fait jouer un rôle important aurachitisme 1dans son développement. D'autre:;auteurs pensent que ce sont là <strong>de</strong>ux effet;*.1. ELSASSKR a cherché à expliquer le spasme laryngé chezles enfants rachitiques par la compression éprouvée par larégion postérieure du cerveau dans le décubitus dorsal, à lafaveur du ramollissement <strong>de</strong> l'occiput (cranio-tabcs).


90 NKVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.d'une même cause et que l'origine première <strong>de</strong>la maladie doit être rapportée à une alimentationdéfectueuse, entraînant un état morbi<strong>de</strong><strong>de</strong>s voies digestives et une dénutrition générale,favorable, d'une pari, à la production durachitisme et, d'autre part, au développementd'acci<strong>de</strong>nts convulsifs. En somme, ainsi quenous le verrons dans un instant, le spasmeglottique infantile paraît n'être qu une localisationspéciale<strong>de</strong> Féclampsio du même âge.Certaines familles atteintes <strong>de</strong> tare nerveusey paraissent spécialement prédisposées. Cetteprédisposition suffit parfois à elle seule pourengendrer les accidcnls; dansd'autres cas,ceux-ci se montrent sous l'influence d'une causeoccasionnelle psychique (colère, terreur, ('motion),ou somatiquevers intestinaux).(<strong>de</strong>ntition, indigestion,N'oublions pas enfin, qu'il est <strong>de</strong>s cas où lespasme glottique infantile est l'expressionsymptomatique d'une lésion nerveuse qui peutlongtemps passer inaperçue; témoin cet enfantd'un an observé par Betz * qui succomba à une1. Analysé par Seifeit, in Centralblatt f. Larynq.,7'-' année,p. 26. '


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 91attaque <strong>de</strong> spasme laryngé dont on ne reconnutla cause qu'à l'autopsie, en découvrant une<strong>de</strong>mi-luxation atloïdo-occipitale, déterminantune compression bulbaire.L accès survient au milieu du sommeil ou àl'état <strong>de</strong> veille. Dans les <strong>de</strong>ux cas son apparitionest d'une brusquerie extrêmement impressionnante.Subitement la respiration s'arrête,la tète se porte en arrière, les yeux se convulsonl,la face pâlit, puis se cyanose, les épaulesse soulèvent comme pour opérer un mouvementinspiratoire énergique; cependant, la poitrinereste fermée à l'air et ce n'est qu au bout <strong>de</strong>plusieurs secon<strong>de</strong>s qui paraissent <strong>de</strong>s minutes,que l'inspiration, anxieusement attendue, seproduit enfin, d'abord sous forme d'un sifflementextrêmement aigu, puis se répétant avec<strong>de</strong>s caractères <strong>de</strong> plus en plus rapprochés <strong>de</strong>l'état normal. Dans certains cas pourtant, laglotte reste fermée et l'enfant succombe aprèsquelques secon<strong>de</strong>s d'une apnée absolue.Dans les formes intenses, à la constrictionglottique s adjoignent <strong>de</strong>s manifestations spasmodiquosdans d'autres groupes musculaires.La face d'abord immobilisée dans une grimace


92 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTUIC.ES.tonique est agitée <strong>de</strong> secousses cloniques; onpeut <strong>de</strong> même voir les avant-bras el les mainsse fléchir, tandis que les pieds sont fortementétendus et tournés en <strong>de</strong>dans.Il peut y avoir <strong>de</strong>s évacuations d'urine oudr matières fécales.Il est rare que l'enfant en soif quille avecun seul accès. Le plus ordinairement, les altaquesse ré pèlent avec une fréquence trèsvariable et avec une gravité croissante ou décroissante.Nous no nous arrêterons pas à la besogneaussi facile qu'artificielle consistant à différencierle spasme glottique infantih» <strong>de</strong>s autresétats morbi<strong>de</strong>s qui pourraient le simuler.L'âge <strong>de</strong>s sujets, les caractères si particuliers<strong>de</strong>s accès, enfin l'intégrité absolue do la respiration,dans leur intervalle, nous paraissentrendre toute confusion impossible.La nature <strong>de</strong>s accès, une fois bien déterminée,il importera d'en rechercher soigneusement lacause premièrt» et <strong>de</strong> n admettre un spasme essentiel,<strong>de</strong> nature réflexe, qu'après une explorationattentive <strong>de</strong> l'appareil nerveux.Le mé<strong>de</strong>cin est, en effet, à peu près désarmé


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 93en face d'accès à la fois si brusques et si menaçants,si tant est même qu'il ait l'occasion d'enêtre témoin. Le traitement doit donc être surtoutpréventif et il consistera, d'une part, à rechercheret à modifier ce que l'hygiène etl'alimentation <strong>de</strong>s enfants peuvent avoir <strong>de</strong>défectueux et à soustraire ceux-ci, dans la mesuredu possible, à l'influence <strong>de</strong>s causes occasionnelles,dans les cas où les accès paraissentavoir tendance à se reproduire dans certainescirconstances pathogéniques spéciales (indigestion,frayeur, colère, etc.).CHAPITRE IIISPASME GLOTTIQUE DE L'ADULTENous n avons pas à nous occuper ici <strong>de</strong>sspasmes acci<strong>de</strong>ntels, survenant à l'occasion ducontact <strong>de</strong> la muqueuse laryngée avec un corpsétranger. Cette défalcation faite, la séméiologiedu spasme laryngé <strong>de</strong> l'adulte peut se ramenerà trois ordres <strong>de</strong> faits distincts : le spasme par


94 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.lésions réeurrentielles, le spasme lahétique. lespasme hystériqueRemarquons toutefois que, clans ces différentescirconstances, l'acci<strong>de</strong>nt ne survient pastoujours spontanément et qu une irritationextérieure (inspiration d'un air froid, pénétrationd'une parcelle alimentaire dans le. larynx,tentative d'examen <strong>de</strong>s organes gutturaux) jouebien souvent le rôle <strong>de</strong> cause déterminante.a. — Spasme glottique dans les lésionsréeurrentielles.Le trajet long et compliqué dos récurrents,leurs rapports multiples avec les organes ducou (et même du médiastin, pour celui du cotégauche)nous expliquent suffisamment commentdr nombreuses lésions <strong>de</strong> voisinage sont susceptiblesd'agir sur eux, tantôt les détruisantplus ou moins complètement, tantôt exerçantsimplement sur eux une irritation qui se traduitcliniquement par une exaltation <strong>de</strong> leurfonction normale.C'est ainsi que les acci<strong>de</strong>nts dont nous nousoccupons peuvent être causés par la dilatationanévrysmale <strong>de</strong> la crosse aortique ou <strong>de</strong>?


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 95gros troncs artériels qui s'en détachent, par lestumeurs cancéreuses, ou non, du médiastin etparticulièrement <strong>de</strong> l'œsophage, par les adénopathies<strong>de</strong> la même région et du cou, parles différentes variétés <strong>de</strong> goitre et notammentparcelles qui s accompagnent d'une augmentation<strong>de</strong> la consistance du corps thyroï<strong>de</strong>.MM. Gouguenheim et Tissier 1 ont signalé<strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts semblables chez les tuberculeux.Chez ces mala<strong>de</strong>s, l'irritation récurrentielle ason point <strong>de</strong> départ, soit dans <strong>de</strong>s lésions inflammatoiresadhésives du sommet du sac pleuralgauche, soit dans l'infiltration tuberculeuse<strong>de</strong> la chaîne <strong>de</strong>s ganglions lymphatiques minutieusementdécrits par ces <strong>de</strong>ux auteurs, <strong>de</strong>chaque côté du conduit laryngo-trachéal, le longdu trajet du nerf laryngé inférieur.Ces diverses lésions peuvent donner lieu à <strong>de</strong>brusques attaques dyspnéiques dans l'intervalle<strong>de</strong>squelles le mala<strong>de</strong> n'éprouve aucunsymptôme laryngé. Parfois pourtant il existeune paralysie unilatérale se traduisant fonctionnellementpar un voile léger <strong>de</strong> la voix etobjec-1. Traité <strong>de</strong> la phtisie laryngée, p. 104.


96 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.tivement par l'immobilité <strong>de</strong> l'une «les cor<strong>de</strong>svocales, en position cadavériqueAu point <strong>de</strong> vue clinique, les accès ne seprêtent pas à une <strong>de</strong>scription spéciale Leurdébut est généralement brusque, déterminé ounon par une cause occasionnelle Ils offrent <strong>de</strong>gran<strong>de</strong>s variétés au point <strong>de</strong> vue dr l'intensitéet<strong>de</strong> la durée. Ils peuvent être mortel s. Leur pronosticest évi<strong>de</strong>mment lié à celui <strong>de</strong> l'affectionpremière dont ils dépen<strong>de</strong>nt pathogéniquement.b. — Spasme laryngé tabétique.Le bulbe et les nerfs qui s'en détachent sonttrès communément envahis par les lésions essentiellementdiffuses du tabès dorsal. Parmi lesnerfs bulbaires, le vague-accessoire est un <strong>de</strong>splus fréquemment atteints par la sclérose el.l'atrophie qui on est la conséquence Ceci nousexplique la possibilité <strong>de</strong> manifestations laryngéesau cours <strong>de</strong> celle affection si variéedans sa symptomatologioA part une autopsie négative d'Oppcnheim,le bulbe et le vague-accessoire ont invariablementété trouvés lésés dans les autopsies encore


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 97pou nombreuses jusqu'ici, qui ont été pratiquéessur <strong>de</strong>s sujets ayant présenté <strong>de</strong>s manifes-'lations laryngées. Les lésions ont été constatéesle plus souvent dans le bulbe, au niveau du plancherdu quatrième ventricule et au niveau <strong>de</strong>snoyaux d'origine du spinal et du pneumo-gastrique.On a pu en outre les poursuivre le long<strong>de</strong>s racines et du tronc <strong>de</strong> ces nerfs; mais, tandisque le récurrent s est montré encore plussouvent envahi que le nerf vague lui-même,jusqu'ici le laryngé supérieur a toujours ététrouvé in<strong>de</strong>mne.Ces lésions donnent lieu à <strong>de</strong>s symptômesvariés consistant soit en dos paralysies musculaires,soit en dos troubles <strong>de</strong> la coordination<strong>de</strong>s mouvements, soit en <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts spasmodiques,cl iniquement très analogues à ceuxque nous avons précé<strong>de</strong>mment décrits. C'est <strong>de</strong>ces <strong>de</strong>rniers que nous avons exclusivement ànous occuper ici.Les acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> cet ordre ont été pour la premièrefois décrits par Féréol 1 , dans une note1. Sur quelques symptômes viscéraux et en particulier <strong>de</strong>ssymptômes laryngo-bronchiques, <strong>de</strong> l'ataxie locomotrice progressive.1


98 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.lue à la Société médicale dos hôpitaux, en décembre1868. Depuis, ils onl été tout particulièrementétudiés par Krishaber, Chorehewsky,Lhoslo Fournier, Charcot el Oppenheim. KnFrance, on les désigne généralement souslenom <strong>de</strong> crises laryngées, par analogie avec lescrises gastriques, vésical es, etc., qui constituent,comme on sait, autant <strong>de</strong> manifestations variées<strong>de</strong> cette affection essentiellement, protéiformoL'attaque débute brusquement, le plus souventsous l'influence d'une cause occasionnelle(examen do la gorge, repas, émotion). Elle estgénéralement précédée <strong>de</strong> sensations variéesdans le larynx (sensation <strong>de</strong> corps étranger, <strong>de</strong>picotement, do strangulation, etc.), puis lespasme glottique se produit, s'opposant complètement,pendant quelques secon<strong>de</strong>s, au passage<strong>de</strong> l'air, ou ne le laissant filtrer que lentement,en produisant un sifflement aigu etprolongé, en même temps que la menace d'asphyxies exprime par la teinte cyanosée duvisage et son expression d'épouvante. La crisepeut avoir une terminaison mortelle, mais,dans la majorité <strong>de</strong>s cas, le larynx reprendprogressivement son fonctionnement normal.


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 99La physionomie clinique <strong>de</strong> la crise offred'ailleurs <strong>de</strong> nombreuses variétés. Tout d'abord,son intensité peut être fort atténuée ettout le désordre se borner à quelques quintes<strong>de</strong> toux entrecoupées d'inspirations sifflantes.D'autre part, d'autres symptômes peuvents'adjoindre aux précé<strong>de</strong>nts : quelques mala<strong>de</strong>ssont pris, au début <strong>de</strong> l'attaque, d'éternuementsrépétés, d'autres ont <strong>de</strong>s vomissements,d'autres <strong>de</strong>s évacuations alvines, involontaires.Chez quelques mala<strong>de</strong>s, l'accès se rapproche<strong>de</strong> l'épilepsie : ils éprouvent du vertige et uneobnubilation passagère <strong>de</strong> l'intelligence. Ils agit alors d'une <strong>de</strong>s formes du syndromevertige laryngé, dont nous nous sommesoccupé précé<strong>de</strong>mment. Enfin il est digne <strong>de</strong>remarque que le trouble, au lieu d'être limitéau larynx, peut porter sur l'appareil respiratoireen général, en sorte que le diaphragmeel les muscles thoraciques cessent <strong>de</strong> fonctionner.Tel fut le cas du premier mala<strong>de</strong> <strong>de</strong>Krishaber chez qui la trachéotomie nécessitéepar la gravité <strong>de</strong> l'attaque ne détermina qu'unsoulagement imparfait. Il se peut même que lelarynx reste complètement étranger au désordre


100 NÉVR0PAIH1ES LARYNGÉES MOTRICES.respiratoire. Notre ami Babinski ayant eu l'occasion<strong>de</strong> suivre longuement le mala<strong>de</strong> B...dont nous avons publié l'observation il v acinqans 1 nous a racontéque, dans les <strong>de</strong>rnierstemps <strong>de</strong> sa vie ce mala<strong>de</strong> avait présenté àplusieurs reprises dos attaques singulières,auxquelles il avait eu l'occasion d'assister etque caractérisait une véritable; pause <strong>de</strong>smuscles thoraciquos, sans que h» larynx parûtprendre aucune part à ce trouble do la respiration.La fréquence dos crises laryngées est fortvariable : dans l'une <strong>de</strong>s observations <strong>de</strong>Féréol, elles se répétaient jusqu'à cinquantefois en vingt-quatre heures.D'une façon générale, on peut considérer cetacci<strong>de</strong>nt comme un symptôme <strong>de</strong> début dansl'évolution du tabès. A ce point do vue lescrises laryngées méritent do figurer à côté <strong>de</strong>sacci<strong>de</strong>nts oculaires et, comme eux, elles peuventconstituer la première manifestation <strong>de</strong>la maladie bulbo-spinale. La première attaque1. Luc, Parèsie <strong>de</strong>s dilatateurs glottiques ayant permis <strong>de</strong>diagnostiquer un début <strong>de</strong> tabès dorsal. {France médicale, 1887,p. 164, t. I.)


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 101peut être d'emblée violente; le plus souventpourtant l'intensité croît au fur et à mesureque les crises se répètent.La persistance <strong>de</strong> ces acci<strong>de</strong>nts est elle-mêmeéminemment variable : chez certains mala<strong>de</strong>s,ils se reproduisent jusqu'à la fin <strong>de</strong> la vie; chezd'autres au contraire, ils ne se montrent quependant quelques jours et disparaissent définitivement.Dans la majorité <strong>de</strong>s cas, les crises laryngéescoexistent avec <strong>de</strong>s paralysies musculaires dumême organe ou bien elles en précè<strong>de</strong>nt l'apparition.Il est rare en effet qu un mala<strong>de</strong> quia présenté <strong>de</strong>s attaques spasmodiques intensesn offre pas, à un certain moment, les manifestationsparalytiques dont nous aurons à nousoccuper plus loin. Pourtant les <strong>de</strong>ux ordresd'acci<strong>de</strong>nts peuvent être indépendants l'un <strong>de</strong>l'autre et l'on connaît aujourd'hui un certainnombre <strong>de</strong> faits dans lesquels les criseslaryngées n'ont pas été suivies <strong>de</strong> paralysies, etd'autres où, réciproquement, la respirationn'a été compromise que par la paralysie <strong>de</strong>sdilatateurs, sans intervention d'aucun élémentspasmodique.


102 NÉVROPATHIES LARYNoÉES MOTH1CES.c. — Spasme laryngé hystérique.Les phénomènes spasmodiques, dans ledomaine du nerf vague, constituent une <strong>de</strong>smanifestations les plus fréquemment observéeschez les hystériques. Les sensations <strong>de</strong> houle,<strong>de</strong> strangulation, l'u'sophagisme, la toux sanslésions, en sont autant d'exemples. Le spasmeglottique n est pas moins fréquemment observéchez les mêmes mala<strong>de</strong>s. Ce symptôme peutfigurer au début <strong>de</strong> la gran<strong>de</strong> ou <strong>de</strong> la petiteattaque. On voit alors la mala<strong>de</strong>, en même tempsqu'elle accuse à la gorge une sensation <strong>de</strong> strangulation,<strong>de</strong> corps étranger, porter les mains àson cou, comme poursedébarrassordo l'obstaclequ'elle éprouve à respirer librement, et ce mêmeobstacle se traduit par quelques respirationssifflantes, entrecoupées <strong>de</strong> sanglots; puis surviennentdans le tronc et les membres les phénomènesconvulsifs caractéristiques <strong>de</strong> l'attaqueconfirmée. Mais,, au lieu <strong>de</strong> se montrercomme perdu au milieu d'autres manifestationsnerveuses multiples, le spasme laryngé peutsurvenir isolément et c'est en général chez les


HYPERRINÉSIES LARYNGÉES. 103gran<strong>de</strong>s hystériques qu'on l'observe avec laplus haute intensité. Il peut en effet déterminerun véritable état d'apnée se prolongeantpendant plusieurs secon<strong>de</strong>s et créant une tellemenace d'asphyxie que l'on se trouve parfoiscontraint <strong>de</strong> pratiquer la trachéotomie avectoute la diligence possible. Le plus souvent,heureusement, tout se borne à une série d'inspirationssifflantes ne donnant pas à l'observateurl'impression d'un danger véritable. Certainesmala<strong>de</strong>s paraissent tout particulièrementprédisposées à ce genre d'acci<strong>de</strong>nts qui se répètentchez elles avec une ténacité désespérante, àl'occasion <strong>de</strong> la moindre émotion et parfois sansaucune circonstance déterminante appréciable.d. — Spasme glottique dû à d'autres causes.Indépendamment <strong>de</strong>s conditions pathogéniquesque nous venons d'énumérer, le spasmeglottique peut encore, bien qu exceptionnellement,se montrer en clinique sous d'autresinfluences.Lôri 1 étant parvenu à pratiquer l'examen du1. ED. LÔRI. Die durch an<strong>de</strong>rweilige Erkrankungen beding-


104 NÉVROPATHIES E A R Y N (. É E S M OT M C ES.larynx pondant l'attaque épileptique- ens'aidant d'un forl bâillon, a pu constater unétal d'occlusion dos lèvres <strong>de</strong> la glotte.Le même auteur 1 a vu une méningite simpledébuter cliniquement par le mémo acci<strong>de</strong>nt.Le spasme glottique peut encore survenirpar un mécanisme réflexe, sous l'influenced'une excitation agissant sur <strong>de</strong>s organes plusou moins éloignés du larynx. Zoia 2 Fa observéà la suite d'une commotion abdominale Plusfréquemment ce réflexe a son point <strong>de</strong> départdans la cavité naso-pharyngieiine. Tels sontles faits <strong>de</strong> Sommerbrodt 3 , d'Hofmann', <strong>de</strong>Heryng 5 <strong>de</strong> Ruault 6 , qui établissent la coïnci<strong>de</strong>nced'attaques <strong>de</strong> sténose laryngée spasmodique,avec certaines lésions nasales (polypes,hypertrophie <strong>de</strong> la muqueuse <strong>de</strong>s cornets) et lapossibilité <strong>de</strong> mettre un terme aux premièresen supprimant opératoirement les secon<strong>de</strong>s.ten, Yerun<strong>de</strong>rungen <strong>de</strong>s Rachens, <strong>de</strong>s Kehlkopfs, etc. Stuttgart,188:;.1. lhid.2. Centralblatt fur Laryngnl., septembre 1891, p. 102.3. Berl. Idin. Wochenschr., 1884, n° 10.i. Monatsschr. f. Ohrenhnilk., 1885, n° 7.5. Soc. franc, <strong>de</strong>laryng., t. III, fasc. 1.6. Archives <strong>de</strong> laryng., lo novembre 1888.


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 105Notre collègue Coupart 1 a, <strong>de</strong> son côté,appelé l'attention sur la fréquence <strong>de</strong>s végétationsadénoï<strong>de</strong>s chez les enfants sujets à <strong>de</strong>sattaques <strong>de</strong> faux croup et il a montré quel'ablation <strong>de</strong> ces néoplasmes avait presquetoujours pour conséquence la disparition définitive<strong>de</strong>s attaques <strong>de</strong> dyspnée nocturne.CHAPITRE IVSÉMÉIOLOG1E GÉNÉRALEDES SPASMES GLOTTIQUES RESPIRATOIRES(Diagnostic <strong>de</strong> la cause, pronostic, indicationsthérapeutiques.)Nous venons <strong>de</strong> voir, qu autant la physionomieclinique du spasme glottique est, à peu<strong>de</strong> chose près, uniforme, autant sont variéesses conditions pathogéniques. L'étu<strong>de</strong> symptomatique<strong>de</strong> l'attaqueelle-même ne sauraitdonc aucunement nous renseigner sur sa significationclinique; ce n est qu'à la suite d'une1. Les tumeurs adénoï<strong>de</strong>s du pharynx et les laryngites striduleuses.— In Rev.gén. <strong>de</strong> clin, et <strong>de</strong> thérap., 1887.


106 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICIS.exploration minutieuse <strong>de</strong>s divers organes dontles lésions peuvent provoquer l'acci<strong>de</strong>nt onquestion et à la suite d'un examen du systèmenerveux et <strong>de</strong> la constitution du sujet, queleproblème pathogénique pourra être résolu.La considération dr l'Age du mala<strong>de</strong> esl <strong>de</strong>la plus haute importance et s'impose avanttoute autre, la signification <strong>de</strong> l'attaque étanttoute différente suivant qu elle se montre chezun jeune enfant, chez un adolescent, ou chezun adulteDans les premières années do la vie, lespasme glottique est en effet presque toujoursessentiel : il est l'effet d'un étal morbi<strong>de</strong> dusystème nerveux souvent préparé par l'héréditéet réalisé par <strong>de</strong> mauvaises conditionsd'hygiène el notamment <strong>de</strong> l'alimentation.C'est donc sur ces différents points que <strong>de</strong>vraêtre dirigée l'investigation médicale, sans quetoutefois l'on per<strong>de</strong> <strong>de</strong> vue, que, même à cetâge, le spasme laryngé peut être, si exceptionnellementque ce soif, la conséquence <strong>de</strong>lésions matérielles agissant sur les centres oules troncs nerveux.Cotte recherche <strong>de</strong> la lésion matérielle est


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 107tellement importante chez l'adulte qu elle doitprécé<strong>de</strong>r toute autre investigation et, parmi lesmoyens à employer, en suivant cette piste,l'examen laryngoscopique nous semble <strong>de</strong>voirêtre le premier en date. En effet la découverted'une lésion intra-laryngée tranche d'embléela question, tandis que la constatation d'unecor<strong>de</strong> vocale immobile, sans altération <strong>de</strong>s tissuslaryngiens, constitue une forte présomptionen faveur d'une lésion <strong>de</strong>s centres nerveuxou <strong>de</strong>s nerfs laryngés. Rappelons ici que laconstatation <strong>de</strong> lésions laryngées tuberculeusesn exclut aucunement la participation <strong>de</strong>s organesnerveux à la production <strong>de</strong> la dyspnée, lacompression exercée par <strong>de</strong>s ganglions caséeuxsur les récurrents pouvant occasionner chez cesmala<strong>de</strong>s <strong>de</strong> brusques attaques dyspnéiques.Dans la recherche d'une lésion matérielleagissant sur les cordons nerveux, l'investigationportera sur la région cervicale (corpsthyroï<strong>de</strong>, ganglions, œsophage) et, si cetexamen est négatif, sur le médiastin et notammentsur la crosse aorte et les gros troncsartériels qui s'en détachent. Cette <strong>de</strong>rnièrerecherche est bien souvent négative; mais, si


108 NÉVROPATHIES LAUYNGÉES MOTRICES,elle ne permet pas alors d'affirmer la lésion enquestion, elle n autorise pas non plus à larejeter, surtout après que l'examen laryngoscopiquea montré l'une <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales enposition cadavérique Si, au lieu d'une semblableparalysie unilatérale, le miroir laryngéa révélé une paralysie dos dilatateurs et quel'exploration cervico-médiastinc ait été négative,l'attention <strong>de</strong>vra être éveillée vers l'hypothèsed'une lésion bulbaire et tout particulièrementdu tabès dorsalis. En l'absenced'autres manifestations coexistantes <strong>de</strong> lamémo maladie, telles que paralysies oculaires,crises gastriques..., on rechercherait soigneusementla suppression ou la diminution duréflexe rotulien et l'on ne manquerait pas <strong>de</strong>s'enquérir <strong>de</strong> l'existence d'acci<strong>de</strong>nts syphilitiquesdans les antécé<strong>de</strong>nts du sujet. On n oublieraitpas d'autre part que les crises laryngéespeuvent être la première manifestation <strong>de</strong> lamaladie bulbo-spinale.Ce n'est donc bien souvent qu 1 après uneobservation prolongée du cas, que l'on seraautorisé à rejeter l'hypothèse d'une lésionmatérielle <strong>de</strong>s centres ou dos cordons nerveux


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 109et à admettre un simple trouble fonctionnel.Le diagnostic pathogénique ne présentegénéralement pas <strong>de</strong> difficultés quand lescrises <strong>de</strong> spasme glottique coïnci<strong>de</strong>nt oualternent avec <strong>de</strong>s manifestations nettementhystériformes.En l'absence <strong>de</strong> toute manifestation <strong>de</strong> lanévrose en question, on sera amené par exclusionà l'hypothèse d'un simple phénomèneréflexe dont l'exploration <strong>de</strong>s divers organeset tout particulièrement du conduit naso-pharyngienfournira parfois l'explication.Toute attaque <strong>de</strong> spasme glottique, quellequ'en soit la cause, constitue une menace <strong>de</strong>mort par asphyxie.Malheureusement la brusquerie <strong>de</strong> la crisefait que le mé<strong>de</strong>cin ne peut généralement pasêtre mandé à temps pour pouvoir parer à undanger pressant.Dans les formes légères, ou <strong>de</strong> moyenne intensité,on pourra d'abord tenter <strong>de</strong> recouriraux révulsifs et notamment aux applicationsd'eau très chau<strong>de</strong> au-<strong>de</strong>vant du cou. Les inhalationsd'éther, <strong>de</strong> chloroforme amènent quelquefoisune détente rapi<strong>de</strong> du spasme.


110 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Quand l'asphyxie est menaçante,il peut êtreindiqué <strong>de</strong> pratiquer l'intubation ou la trachéotomie;aussi est-il pru<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> tenir les instrumentstout prêts pour ces opérations, quand<strong>de</strong>s crises antérieures <strong>de</strong> plus en plus gravesfont craindre une attaque mortelle.La difficulté <strong>de</strong> parer au danger, en tempsopportun, explique toute l'importance du traitementpréventif.Quand le spasme est le résultat d'une lésionmatérielle (tumeur comprimant un récurrent,lésion nasale) susceptible d'être supprimée parune intervention opératoire, l'opération enquestion constituera évi<strong>de</strong>mment le seul mo<strong>de</strong>rationnel <strong>de</strong> traitement.Dans les cas où les acci<strong>de</strong>nts relèvent dutabès, leur pronostic est malheureusement Jiéà celui <strong>de</strong> cette affection. Pourtant, si les criseslaryngées représentent une manifestation initiale<strong>de</strong> la maladie, et que l'on relève chez lemala<strong>de</strong> quelque indice d'une syphilis anlérieure,on aura le <strong>de</strong>voir d'instituer une médicationspécifique énergique, dans l'espoir d'enrayerla marche <strong>de</strong> l'affection.Si toute tentative d'une guérison radicale se


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 111montre vaine, il reste à instituer un traitementpalliatif tendant à diminuer l'hyperexcitabilitéréflexe du bulbe et à rendre les accès dypsnéiquesplus rares et moins violents. Cette indicationpeut être remplie au moyen <strong>de</strong>s anti-spasmodiques(morphine, codéine, bromure <strong>de</strong>potassium) administrés à l'intérieur, ou, d'unefaçon plus efficace, par <strong>de</strong>s applications calmanteslocales.Le chlorhydrate <strong>de</strong> cocaïne est, sous ce rapport,d'une remarquable efficacité. De simplesbadigeonnages pharyngés avec une solution <strong>de</strong>ce sel au 10 e ou au 20 e donnent déjà <strong>de</strong> bonsrésultats, mais on en obtient <strong>de</strong> bien meilleurseffets encore en faisant pénétrer quelquesgouttes <strong>de</strong> cette solution dans la cavité laryngée,à l'ai<strong>de</strong> du miroir, au moyen d'une seringueà canule recourbée, ou en insufflant une petitequantité du même sel mélangé à une poudreinerte quelconque.Le seul inconvénient <strong>de</strong> ce mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> traitementc'est que, ses effets étant transitoires, onest obligé d'en renouveler fréquemment l'application.


IY2. NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOI lu Ci: S.CHAPITREYSPASMES LARYNGÉS PHONATOIRESLes spasmes laryngés <strong>de</strong> ce second groupe sedistinguent <strong>de</strong>s précé<strong>de</strong>nts * par <strong>de</strong>ux caractèresessentiels que nous tenons à mettre immédiatementen relief : 1° leur brièveté qui excluttoute menace d'asphyxie; 2" ta production d'unson vocal. Nous avons en outre à distinguer<strong>de</strong>ux types distincts, suivant que le spasme seproduit pendant l'inspiration ou l'expiration.a. — Type inspiratoire.Ce type pourrait être aussi bien dénommétype singultueux, car ses caractères rappellent1. Le cri initial <strong>de</strong> l'attaque d'épilcpsie et les cris étranglésque font entendre certaines hystériques pendant leurs gran<strong>de</strong>sattaques, nous paraissent représenter une forme mixte entreles <strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> spasme laryngé que nous avons cherché àdistinguer; il y a effectivement ici coexistence d'un son vocalavec une certaine gêne <strong>de</strong> la respiration.


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 113étonnamment ceux du hoquet ou du sanglot,<strong>de</strong>ux phénomènes qui sont en somme le résultatd'une brusque contraction du diaphragmecoïncidant avec l'adduction phonatoire <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>svocales. Or, ces mêmes phénomènes qui,dans la gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s cas, représentent<strong>de</strong> véritables actes physiologiques, prennentchez certains sujets, du fait <strong>de</strong> leur ténacitéet parfois <strong>de</strong> leur coïnci<strong>de</strong>nce avec d'autrestroubles nerveux, mais surtout en raison <strong>de</strong>leur apparition en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s conditions normales<strong>de</strong> leur production, le caractère <strong>de</strong>phénomènes morbi<strong>de</strong>s. Tel est le hoquet hystérique.Chez d'autres mala<strong>de</strong>s le bruit pathologiquene rappelle que <strong>de</strong> loin le hoquet ou lesanglot; il <strong>de</strong>vient un bruit sui generis, plus oumoins aigu, d'un timbre plus ou moins pur etse prêtant à toute espèce <strong>de</strong> comparaison, rappelant,suivant les cas, l'aboiement du chienou du phoque 1 , ou encore le chant du coq 2Ces phénomènes ne sont pas rares chez leshystériques <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux sexes. Ils se montrent1. JOHN 0. RŒ, toc. cit. Observ. IV.2. LAC DE BOSREDON, Journ. <strong>de</strong> méd. <strong>de</strong> Bor<strong>de</strong>aux, 1857,2° série, p. 208.8


111 NÉVROPATHIES E A R Y NG ÉES MOTRICES.alors avec la brusquerie d'apparition communeà la plupart <strong>de</strong>s manifestations <strong>de</strong> cette névrose-persistent un temps variable, sans queles mala<strong>de</strong>s paraissent en éprouver <strong>de</strong> la gèneou <strong>de</strong> la confusion, puis disparaissent un beaujour, comme ils étaient venus. Dans les agglomérationshospitalières <strong>de</strong> femmes hystériques,il n est pas rare d'assister à une sorti» <strong>de</strong> contagion,par imitation, <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> cet ordre,et <strong>de</strong> voir se développer <strong>de</strong>s épidémies d'aboiementdont l'isolement <strong>de</strong> chaque mala<strong>de</strong> paraîtêtre le plus prompt remè<strong>de</strong> l .En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> l'hystérie, le même phénomènepeut s'observer chez une catégorie complètementdistincte <strong>de</strong> mala<strong>de</strong>s, en revêtant alorsles caractères spéciaux du tic convulsif.On sait que l'on désigne, sous ce terme, <strong>de</strong>puisles travaux <strong>de</strong> l'école <strong>de</strong> la Salpèlrière, undésordre particulier <strong>de</strong> la motilité, indice habi-1. Dans cette catégorie <strong>de</strong> faits paraissent rentrer lesaboyeuses délirantes observées au xv c siècle par Wiesus, parmiles religieuses fanatiques du couvent <strong>de</strong> Sainte-Brigitte,puis, plus tard, en 1613 dans une commune voisine <strong>de</strong> Dix.Les enfants miaulants <strong>de</strong> l'asile <strong>de</strong>s orphelins d'Amsterdamreprésentent évi<strong>de</strong>mment une variante du même phénomène(John 0. Rœ <strong>de</strong> Rochester N. V., On laryngeal Churea.9e congrès international lenu à Washington, 1887).


HYPERKINÉS1ES LARYNGÉES.liatuel d'une tare névropathique, apparaissant dèsl'enfance, pour persister trop souvent pendanttoute l'existence et consistant en un mouvementconscient mais involontaire, rappelant <strong>de</strong>plus ou moins loin certains mouvements ouactes <strong>de</strong> la vie ordinaire.Le trouble laryngé que nous visons ici répondà cette définition : on l'observe, soit isolé,soit associé à <strong>de</strong>s mouvements toujours lesmêmes <strong>de</strong> la face ou d'autres parties du corps.De même que le tic d'un membre, loin <strong>de</strong>contrarier les mouvements réguliers et voulus<strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier, disparaît généralement commepour se prêter à leur libre accomplissement, <strong>de</strong>même il est ordinaire <strong>de</strong> constater la disparitionmomentanée du tic phonatoire, au momentoù le mala<strong>de</strong> parle.A l'instar <strong>de</strong>s tics <strong>de</strong>s autres régions, celui-cicesse <strong>de</strong> se produire pendant le sommeil. Enrevanche, sa fréquence s accroît sous l'influenced'une émotion et d'excitations diverses.Bien qu'il s'agisse là d'un acte involontaire,le mala<strong>de</strong> peut cependant, dans certaines circonstances,par crainte du ridicule par exemple,en suspendre la répétition, pendant un temps


116 NÉVROPATHIES L A R YN G É E S MOTIt I C ES.limité ; maisil éprouve aussitôt après le besoin<strong>de</strong> prendre sa revanche <strong>de</strong> la privation forcéequ'il vient <strong>de</strong> s'imposer, el on le voit alorss'abandonner pour quelque temps à son tic a\ecune sorte <strong>de</strong> frénésie.Ainsi que nous l'avons dit plus haut, le lielaryngé comme celui <strong>de</strong>s autres parties ducorps doit être considéré comme une affectionextrêmement tenace et même, dans la grandi»majorité <strong>de</strong>s cas, tout à fait incurable A l'inverse<strong>de</strong>s hystériques, les mala<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cette catégorieéprouvent souvent <strong>de</strong> leur grotesqueinfirmité un véritable chagrin qui peut les conduireà s'isoler <strong>de</strong> la société et contribuer à exagérerle ncrvosisme et la tendance à la mélancoliequi, même en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> cette circonstanceparticulière, accompagnent fréquemment lesmanifestations <strong>de</strong> cet ordre.b. — Type expiratoire.Tout ce que nous venons <strong>de</strong> dire du tic laryngéà type inspiratoire, au point dr vue <strong>de</strong>sconditions écologiques, <strong>de</strong> la coïnci<strong>de</strong>nce possibleavec un tic <strong>de</strong> la face ou d'autres régions


HYPERKINÉS1ES LARYNGÉES.et avec un étal mental souvent morbi<strong>de</strong>, aupoint <strong>de</strong> vue enfin <strong>de</strong> Fincurabilité. s applique^cment au tic phonatoire, expiratoire. beul.le mécanisme du son produit est changé. Ici,nous aurons, suivant les cas, la secousse <strong>de</strong>toux, A«n/caractéristique <strong>de</strong> lapharvngite granuleuse,un cri aigu, un grognement sourd, ouenfin un aboiement qui, au lieu d'être inspiratoirecomme précé<strong>de</strong>mment, se produira pendantl'expiration.Devrons-nous ranger encore dans le mêmecadre les mala<strong>de</strong>s dont le tic consiste à proférerune exclamation toujours la même, un motobscène ou ordurier (coprolalie <strong>de</strong> Gilles <strong>de</strong> laTourette)? Ici, le désordre nous parait êtremoins laryngé que psychique et il nmis semble,qu'entre ces <strong>de</strong>rniers faits et ceux quenousavons précé<strong>de</strong>mment décrits, il v a lieu d'établirla même distinction qu entre l'aphonie etle mutisme hystérique.On remarquera que nous nous sommes rigoureusementabstenu jusqu'ici <strong>de</strong> faire figurerla toux et même la toux sans lésions <strong>de</strong>s voiesrespiratoires parmi les diverses variétés <strong>de</strong>spasme laryngé; c'est que, à notre sens, il s'agit


118 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.là bien moins d'un acte laryngé que d'une contractionbrusque <strong>de</strong>s muscles expirateurs, tondantà chasser les corps étrangers nés dans h^voies aériennes (sécrétions pathologiques), ouintroduits acci<strong>de</strong>ntellement du <strong>de</strong>hors. Il seproduit bien simultanément une adduction <strong>de</strong>scor<strong>de</strong>s vocales qui contribue à donner au phénomènesa sonorité spéciale, mais cet acte additionneln'est aucunement indispensable à saproduction : nous n'en voulons pour preuve quela toux <strong>de</strong>s trachéotomisés.Nous n'avons donc eu à signaler jusqu'ici quela toux qui est la conséquence <strong>de</strong> Fhyperesthésie<strong>de</strong> la muqueuse laryngée et celle quiaccompagne et complique certains spasmesrespiratoires (crises laryngées tabéliques, etc.).Il est pourtant une variété do toux dont la<strong>de</strong>scription nous paraît trouver naturellementsa place à la fin<strong>de</strong> ce chapitre; c'est celle quise montre chez certains individus avec tous lescaractères que nous avons assignés aux ticslaryngés et aussi la toux hystérique si bien décritepar Lasègue 1 à qui nous empruntons laplupart <strong>de</strong>s détails qui suivent.1. Étu<strong>de</strong>s médicales, t. II. p. \.


HYPERKINÉSIES LARYNGÉES. 119Bien entendu il s'agit ici d'une toux sine matcriâ,dont l'examen du larynx et l'auscultation<strong>de</strong> la poitrine ne fournissent nullement l'explication.D'un autre côté, elle ne présente aucuneviolence, ni aucune menace asphyxiante. Elleest marquée par une seule secousse, ou <strong>de</strong>ux outrois au plus, revenant régulièrement à chaqueexpiration et pouvant se reproduire d'une façonpresque ininterrompue, pendant <strong>de</strong>s journéesentières. Les secousses <strong>de</strong> toux pourrontêtre plus rares, ne se répéter, par exemple, quetoutes les trois ou quatre expirations, mais celane diminue en rien la ténacité <strong>de</strong> ta maladiequi défie tous les narcotiques et les antispasmodiquesqu'on cherche à lui opposer. En revanche,le spasme cesse complètement pendantle sommeil, mais il reparaît <strong>de</strong> plus belle, auréveil, jusqu au jour où, sans rime ni raison,il se calme progressivement ou disparaît brusquementcomme par enchantement.Roe <strong>de</strong> Rochester N.-Y *, qui a eu l'occasiond'examiner au laryngoscope, dans l'intervalledr leurs accès, un certain nombre d'hystéri-1. Loc. citai.


120 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.ques îles <strong>de</strong>ux sexes affectés <strong>de</strong> diverses formes<strong>de</strong> spasme laryngé phonatoire, a vu plusieursfois les cor<strong>de</strong>s vocales animées <strong>de</strong> brusquesfrémissements dont l'amplitu<strong>de</strong> allait en augmentantjusqu'au moment où éclatait le spasmesuivant, Gel au leur se fon<strong>de</strong> sur sa constatationpour décrire le phénomène en question sous lenom <strong>de</strong> chorèe laryngienne. Cette dénominationne nous paraît nullement justifiée et ne peut quedonner lieu à <strong>de</strong> regrettables confusions. Toutau plus pourrait-on assimiler les troubles laryngéson question aux mouvements <strong>de</strong> la chorèerythmique, hystérique, dans le cas où il ya coexistence <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux phénomènes ; mais cecas n'était précisément pas celui <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>sobservés par Roe.


DEUXIÈME PARTIEHYPOKINÈSIES LARYNGÉESCHAPITRE PREMIERCONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRESAu point <strong>de</strong> vue <strong>de</strong> l'anatomie générale et <strong>de</strong>la physiologie névro-musculaire, dans les muscleslaryngés comme dans tous les autres musclesvolontaires, chaque élément contractileest le prolongement, par l'intermédiaire d'uncylindre-axe névro-moteur, d'une <strong>de</strong>s grossescellules motrices <strong>de</strong> la moelle (du bulbe, dansle cas particulier). Cette grosse cellule est lecentre trophique <strong>de</strong> l'élément contractile, lecentre <strong>de</strong> ses mouvements réflexes ; elle est ellemêmereliée par une fibre nerveuse conductrice


1^2 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.à une grosse cellule <strong>de</strong> celle partie <strong>de</strong> l'écorcegrise qu on appelle la zone psycho-motrice. Decette<strong>de</strong>rnière parlent les incitai ions volontaires.Toute <strong>de</strong>struction, quelle qu en soit la cause.du centre psycho-moleur cortical, on, ce quirevient au même, toute interruption <strong>de</strong>s libresqui relient ce centre atu cellules motrices bulbo-médullairesamène la pério<strong>de</strong>s mouvementsvolontaires du muscle correspondant, à moinstoutefois que ce muscle ne se contracte toujourssynorgiquement avec le muscle symétrique ducoté opposé (c'est le cas <strong>de</strong>s muscles <strong>de</strong>s yeux,du thorax, du larynx); l'incitation au mouvementpartie du seul centre cortical conservépeut alors suffire, en partie du moins, aux muscles<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux côtés. La perle <strong>de</strong>s mouvementsvolontaires du muscle est d'ailleurs la conséquenceobligée d'une double <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>scentres corticaux ou d'une double interruption<strong>de</strong> leurs commissures avec la moelle. Mais cetteperte <strong>de</strong>s mouvements volontaires laisse intactesà la fois la nutrition du muscle, sa contractilitéréflexe et sa contractilité électrique.Il en va tout autrement dans le cas <strong>de</strong> <strong>de</strong>struction<strong>de</strong>s cellules motrices <strong>de</strong> l'axe bulho-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 123médullaire ou dans le cas d'interruption <strong>de</strong>sfi lires motrices qui relient ces cellules nerveusesaux éléments contractiles du muscle. On observealors à la fois la perte <strong>de</strong>s mouvements volontaires,la perle <strong>de</strong>s mouvements réflexes ou instinctifs,la perte <strong>de</strong> la contractilité électriqueet l'atrophie du muscle. Il n'y a plus alors <strong>de</strong>synergie possible <strong>de</strong>s muscles <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux côtés,si l'action <strong>de</strong> l'un <strong>de</strong>s centres bulbo-médullaires,ou surtout <strong>de</strong>s fibres conductrices d'uncôté, est supprimée, et les signes <strong>de</strong> paralysieunilatérale sont aussi accentués, aussi completsque possible,Tout ce qui précè<strong>de</strong> s'applique aux musclesvolontaires en général. Les muscles laryngésprésentent <strong>de</strong>s particularités qu'il convient <strong>de</strong>mettre en relief. Au point <strong>de</strong> vue anatomique,c est leur exiguïté, leur situation profon<strong>de</strong>, ladifficulté qu on éprouve sur le vivant, mêmearmé du miroir, à voir les contractions <strong>de</strong>certains d'entre eux, à juger <strong>de</strong> leur atrophie,la difficulté plus gran<strong>de</strong> encore qu'on éprouveà les soumettre à l'exploration électrique, mêmesans tenir compte <strong>de</strong> la gravité <strong>de</strong>s états morbi<strong>de</strong>s(apoplexie hémiplégie, etc.), où cette re-


124 NÉVROPATHIES LARYNGEES MOTlUCI.s.cherche serait le plus nécessaire. Au point <strong>de</strong>vue physiologique, e est la synergie complèteconstante <strong>de</strong>s muscles larvngés dos <strong>de</strong>ux côtés,c est l'importance capitale <strong>de</strong> leurs mouvementsinstinctifs comparée à colle <strong>de</strong> leurs mouvementsvolontaires, c'est leur participation à ladouble fonction (respiration, phonation) dévolueà l'appareil glottique.Toutes ces raisons expliquent comment lechapitre <strong>de</strong>s paralysies laryngées, tout on bénéficiantgran<strong>de</strong>ment du progrès <strong>de</strong> nos connaissancessur les paralysies en général, est loincependant d'être un chapitre achevé, ferméCes récents progrès, bons à rappeler ici, peuventêtre groupés sous plusieurs chefs :1° Depuis la découverte <strong>de</strong> la zone psychomotricedr l'écorce, une nouvelle catégorie <strong>de</strong>paralysies esl reconnue : les paralysies corticales.2° L'anatomie normale et pathologique dubulbe <strong>de</strong>venant plus précise, les paralysies bulbairessont mieux étudiées.3° Après que l'axe cérébro-spinal semble avoiraccaparé toute l'attention <strong>de</strong>s observateurs, survientune nouvelle pério<strong>de</strong> inaugurée par Du-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 125ménil <strong>de</strong> Rouen, au cours <strong>de</strong> laquelle les lésions<strong>de</strong>s nerfs périphériques, les névrites, prennent<strong>de</strong> plus en plus d'importance et expliquent lesnombreux cas <strong>de</strong> paralysie survenant au cours<strong>de</strong>s infections aiguës ou chroniques, ou <strong>de</strong>sintoxications.4° A côté <strong>de</strong> ces paralysies dont les lésionssont décelées, il en est d'autres où il n'y a pas<strong>de</strong> lésion et qui sont non seulement bien étudiées,mais provoquées et supprimées par lasuggestion : les paralysies hystériques.5° Enfin, alors que l'atrophie progressive d'unmuscle était considérée comme dépendant toujoursd'une altération du centre trophique <strong>de</strong>ce muscle, ou d'une interruption <strong>de</strong> ses relationsavec ce centre, alors qu'atrophie musculaireprogressive était <strong>de</strong>venue synonyme d'altération<strong>de</strong>s cellules motrices <strong>de</strong> la moelle, lestravaux <strong>de</strong> Eulenburg, Cohnheim, Charcot, Erb,Déjerino el Landouzy sont venus permettre <strong>de</strong>distinguer, à côté <strong>de</strong> l'atrophie musculaire d'originemyélopathique (type Aran-Duchenne), uneautre espèce d'atrophie musculaire, sans lésionsnerveuses : Y atrophie musculaire myopathique.Chacun <strong>de</strong> ces progrès trouve son application


126 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.aux paralysies laryngées qu on peut étudierdans l'ordre suivant que nous avons adopté, eunous souvenant qu'en pathologie nerveuse c'estle siège anatomique, bien plus que la nature<strong>de</strong>s lésions, qui comman<strong>de</strong> les symptômes :1° Faralvsics laryngées par lésions <strong>de</strong>s troncsnerveux, lésions se subdivisant en localisées(compression, section traumalique) el lésionsdiffuses (diverses variétés <strong>de</strong> névrites);2° Paralysies par altérations bulbaires ;3° Paralysies par lésions encéphaliques;4° Paralysies hystériques ;5° Un <strong>de</strong>rnier chapitre sera consacré à l'étu<strong>de</strong><strong>de</strong>s amyotrophies laryngées.Plusieurs <strong>de</strong> ces chapitres, notamment letroisième et le <strong>de</strong>rnier, ont un caractère provisoireque nous ne cherchons pas à nous dissimuler.Les paralysies laryngées d'origine corticalesont encore hypothétiques. Nous pouvonsen dire autant <strong>de</strong>s névrites motrices du larynx,rhumatismales, ou a frigore. Enfin notre <strong>de</strong>scription<strong>de</strong>s amyotrophies laryngées ne sauraitêtre qu'une ébauche fort incomplète, réclamant<strong>de</strong>s constatations anatomo-pathologiques préciseset un perfectionnement <strong>de</strong> nos moyens


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 127d'investigation électrique, intra-laryngée. Nousavons cru cependant pouvoir, dès maintenant,ouvrir ces chapitres d'attente, comptant quel'application à la pathologie laryngée <strong>de</strong>s recherchesappliquées avec tant <strong>de</strong> succès auxautres districts du système musculaire ne tar<strong>de</strong>raitpas à venir les compléter.Avant d'abor<strong>de</strong>r l'étu<strong>de</strong> clinique <strong>de</strong> ces paralysies,nous allons décrire sommairement lesimages laryngoscopiques correspondant à leursprincipales variétés. Si schématique qu'elle soit,cette séméiologie laryngoscospique aura pouravantage <strong>de</strong> faciliter au lecteur la compréhension<strong>de</strong> ce qui doit suivre,CHAPITRE IISÉMÉIOLOGIE LARYNGOSCOP1QUEDES PARALYSIES LARYNGÉESExaminée au moyen du miroir, dans l'état <strong>de</strong>respiration tranquille, la glotte fournit une


128 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.image dont la figure I donne une représentationschématique.Par suite du tonus abducleur dont nousFIG. I.avons parlé précé<strong>de</strong>mment,les cor<strong>de</strong>s vocales sont distantes,l'une <strong>de</strong> l'autre, d'unintervalle double au moinsdr celui qui les sépare aprèsla mort. Cet intervalle augmenteen outre légèrementà chaque inspiration, sicelle-ci est modérée;ilaugmente considérablement, si elle est forcée,au point que les cor<strong>de</strong>ss'adossent presque, danscertains cas, aux paroislatérales du larynx(fig. II).Si le mala<strong>de</strong> est sollicitéà émettre le son E,on voit le» <strong>de</strong>ux moitiésFIG. H.du larynx se rapprocher,tout en restant parfaitement symétriques,et les cor<strong>de</strong>s vocales se juxtaposer exactement,suivant leur bord libre (fig. III).


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 129Nous avons donc trois images principales,correspondant à trois états différents <strong>de</strong> lafonction normale du larynx: respiration tranquille,inspiration for-XTTTXcée, phonation. I / \ \Ces aspects sont di- ^/ 1 \^_versement modifiés par ^ C T ^ i ^ ^ /les différentes variétésFIG. III.<strong>de</strong> paralysies laryngées,que l'inertie frappe un seul muscle ou, ce quiest plus fréquent, tout un groupe, et il va sansdire que l'image ainsiFIG. IV.réalisée sera symétriqueou asymétrique,suivant que la paralysiesera bilatérale oulimitée à une moitié <strong>de</strong>l'organe.De là un certainnombre <strong>de</strong> schémasplus ou moins souvent réalisés par la clinique.Le type le plus fréquemment observé est assurémentle type récurrentiel unilatéral (fig. IV),résultant <strong>de</strong> la paralysie en masse <strong>de</strong> tous les9


130 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.muscles innervés par le récurrent d'un côté.La figure IV représente cette parai\ sic limitéeau côté gauche, pendant l'inspiration. Onvoit que la cor<strong>de</strong> paralysée esl bien plus rapprochée<strong>de</strong> la ligne médiane qui» dans la respirationnormale tranquille (fig. I). On remarque-en outre, la concavité du bord libre <strong>de</strong> lacor<strong>de</strong> résultant <strong>de</strong> son défaut<strong>de</strong> tension et l'asymétriedos drwx moitiésm<strong>de</strong> l'organo-Le schéma Y représentele même étal pathologiquependant la phonation. Lacor<strong>de</strong> vocale droite, saine,qui. précé<strong>de</strong>mment, se plaçait seule en abductionrespiratoire, se place maintenant seule enadduction phonatoire. Elle dépasse même laligne médiane, pour venir se mettre au contact<strong>de</strong> sa congénère inerte et son aryténoï<strong>de</strong> chevaucheau-<strong>de</strong>vant <strong>de</strong> l'autre.Dans le schéma VI, nous avons l'image d'uneparalysie récurrentielle double.( )n voit qu'ici la largeur glottique, immuable,que le mala<strong>de</strong> fasse <strong>de</strong>s efforts <strong>de</strong> phonation ou


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 131<strong>de</strong> respiration, est inférieure notablement àcelle du type respiratoire tranquille normal(lig. I).Le schéma VII nous donne l'image <strong>de</strong> la paralysie<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux abducteurs en inspiration modérée,et le schéma VIII nous donne la mêmeFIG. VI.FIG. vil.imago pendant l'expiration. On voit que lesarylénoï<strong>de</strong>s, modérément écartés dans ce <strong>de</strong>rniercas, se rapprochent complètement dans lepremier Cola tient à ce que dans les conditionsnormales, la totalité <strong>de</strong>s muscles se contractesynorgiquement dans tous les actes laryngés.Lors donc que le mala<strong>de</strong>» fait un effort inspiratoirc,les abducteurs étant paralysés, ce sontles antagonistes seuls qui obéissent à la volontéet qui lui obéissent à rebours. La pression <strong>de</strong>


132 N É VROP A I 111 ES LARYNGÉES MOTRICES.l'air inspiré n a qu une part accessoire à ce raprochement <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales, car on observeFIG. VIII.FIG. IX.aussi bien le phénomène chez les mala<strong>de</strong>s trachéotomisés.Pour les mêmes raisons, on note, dans lesFIG - x -FIG. XI.mêmes conditions, que c'est dans les inspirationsforcées que la fente glottique se réduitaux plus minimes dimensions (fig. IX).Dans le schéma X, nous voyons en étal d'in-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 133spiration forcée un larynx dont l'abducteurgauche est seul paralysé.Le schéma XI figure une paralysie <strong>de</strong> tous lesadducteurs pendant <strong>de</strong>s efforts <strong>de</strong> phonation.Il n y a aucun rapprochement <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s ni <strong>de</strong>saryténoï<strong>de</strong>s, et l'on se croirait en présence d'unlarynx en inspiration normale.Dans le schéma XII nous avons la représen-FIG. XII.FIG. XIII.tation d'une paralysie limitée au muscle aryaryténoïdienpendant la phonation. Les lèvres<strong>de</strong> la glotte ne se rapprochent ici que dansleur partie antérieure. Les aryténoï<strong>de</strong>s restentséparés par un intervalle triangulaireDans le schéma XIII, la paralysie est limitéeaux <strong>de</strong>ux muscles thyro-aryténoïdiens internes.Le larynx est en phonation. L occlusion <strong>de</strong> laglotte n'est réalisée que dans sa portion inter-


I •!» NEVROP VI'HIES LAR YNG ÉES MOTRICES.cartilagineuse. La concavité du bord <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>svocales donne à la glotte béante une configurationelliptiqueDans le schéma XIV la paralysie porte surles muscles thyro-arylénoïdions el crico-arylénoïdienslatéraux. L'intervalle elliptique héanls'étend à toute la longueur <strong>de</strong> la glotte, sauf àFIG. XIV.FIG. XV.sa partie tout à fait postérieure qui reste fermée(pendant la phonation bien entendue) parle muscle ary-aryténoïdien.Dans le schéma XV nous avons simultanémentune paralysie du thyro-aryténoïdien interneet <strong>de</strong> l'ary-aryténoïdien. Il y a ici additiondos signes propres à la paralysie <strong>de</strong> chacun<strong>de</strong> ces <strong>de</strong>ux muscles (fig. XII et XIII). Les lèvres<strong>de</strong> la glotte, pendant la phonation, ne se ton-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 135ehenl qu'au niveau <strong>de</strong> l'apophyse vocale. Il enrésulte une sorte <strong>de</strong> détroit séparant l'intervalleelliptique antérieur <strong>de</strong> l'intervalle triangulairepostérieur.On remarquera que nous n avons pas cherchéà figurer isolément la paralysie du cricoaryténoïdienlatéral, la situation profon<strong>de</strong> <strong>de</strong>ce muscle et ses rapports étroits avec la portionexterne du thyro-aryténoïdien rendant saparalysie inséparable d'avec celle <strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier.Nous avons réservé pour la fin le musclecrico-thyroïdien. On a presque autant discutésur les signes <strong>de</strong> la paralysie <strong>de</strong> ce muscle quesur son action physiologique.La plupart <strong>de</strong>s auteurs répètent, à la suite <strong>de</strong>Morel Mackensie, que cette paralysie a pourconséquence objective un aspect llexueux ouondulant du bord libre <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale correspondante,résultant <strong>de</strong> son défaut <strong>de</strong> tension(fig. XVI). En outre, cette cor<strong>de</strong> étant soulevéepassivement par l'air expiré et déprimée parl'air inspiré, sa surface se montrerait convexepondant l'expiration, et concave pendant l'inspiration.Ces caractères se trouvent reproduits


136 NÉVROPATHIES LARYNGEES MOTRICES.dans une observation <strong>de</strong> Major que nous rapportonsplus loin. De son côté Rudolf Heyinannne les a pas rencontréschez les <strong>de</strong>ux mala<strong>de</strong>sdont il a publié l'observation.Chez ses mala<strong>de</strong>s ledéfaut <strong>de</strong> tension <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>svocales ne s accusaitFIG. xvi. objectivement que parlaconcavité du bord libre <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales 1 .Chez le premier <strong>de</strong> ses mala<strong>de</strong>s qui offraitles signes d'une paralysie<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux crioothyroïdienscombinéeà une parésie <strong>de</strong> l'aryténoïdien,on observait,pendant la phonation,au-<strong>de</strong>ssous eten avant <strong>de</strong> la saillieFIG. XVII.<strong>de</strong>s cartilages dr Santorini (fig. XVII) <strong>de</strong>uxautrespetites saillies arrondies formées par le1. RUDOLF HÉYMANN. Zirei Fulle von IJUimung <strong>de</strong>s MusculusCrico-Thyreoi.<strong>de</strong>us. Denise h. Arc h. fur klin. Mrd. Vol XLIV,p. 586.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 137sommet <strong>de</strong>s ténoï<strong>de</strong>s et masquant les apophysesvocales. Heymann, se basant sur <strong>de</strong>s recherchescadavériques, admet, qu en pareil cas, le défautd'action <strong>de</strong>s muscles crico-thyroïdiens a pourconséquence un mouvement <strong>de</strong> bascule <strong>de</strong>scartilages aryténoï<strong>de</strong>s dont les sommets seulss'inclinent en avant et en <strong>de</strong>dans, la contraction<strong>de</strong> Faryténoï<strong>de</strong> étant trop faible pour lesrapprocher par leurs bases. Ultérieurementla paralysie <strong>de</strong> l'aryténoïdien ayant augmentés'accusa plus nettement par l'apparition d'unintervalle triangulaire à la partie postérieure<strong>de</strong> la glotte et l'on eut l'image correspondant àla figure XVCHAPITRE IIIPARALYSIES LARYNGÉES PAR LÉSIONSDES TRONCSNERVEUXÉT10L0GIELes fibres nerveuses motrices du larynx peuventêtre lésées, soit au niveau <strong>de</strong>s nerfs laryn-


138 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.gés proprement dits, soit au niveau dos trouesnerveux du spinal el du pneumogastrique d'oùémanent ces <strong>de</strong>rniers, el, dans ce <strong>de</strong>rnier cas,la symptomatologie variera, suivant le siègeprécis dr la lésion, par rapport au point d'émergence<strong>de</strong>s nerfs laryngés. D'autre part, lalésion n occupe pas toujours un siège limitécomme lorsqu'il s'agit <strong>de</strong> la compression produitepar une tumeur; elle peut être diffuse elintéresser une longueur variable <strong>de</strong>s diverstroncs nerveux que nous venons d'énuméror elcoïnci<strong>de</strong>r mémo alors avec <strong>de</strong>s lésions bulbaireségalement diffuses. Tel est le cas <strong>de</strong>s névritespost-diphtériques et aussi <strong>de</strong>s lésions nerveusesdégénératrices qui accompagnent l'évolution<strong>de</strong>s scléroses bulbo-spinalcs.a. — Nerf laryngé supérieur.Nous rappelons que, par son rameau externe,le nerf laryngé supérieur animant le musclecrico-thyroïdien prend part à l'innervation <strong>de</strong>smuscles laryngés; mais jusqu'ici la paralysie<strong>de</strong> ce rameau n est connue que par l'expérimentationsur l'animal. Longet a obtenu, en


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 139sectionnant les <strong>de</strong>ux laryngés externes chez lechien, la raucité et l'abaissement <strong>de</strong> la tonalité<strong>de</strong> la voix. Celle-ci re<strong>de</strong>venait normalequand il rapprochait les cartilages thyroï<strong>de</strong> etcricoï<strong>de</strong> au moyen d'une pince, et rétablissaitainsi artificiellement la tension <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales.La paralysie ainsi artificiellement produiteparait avoir été bien rarement réalisée par laclinique. En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s faits <strong>de</strong> névrite dularyngé supérieur sur lesquels nous aurons àrevenir ultérieurement, ce même nerf s'estparfois trouvé intéressé dans <strong>de</strong>s plaies cervicales.Nous trouvons dans la revue bibliographiqueaméricaine, YAnnual of the universal médicalsciences (1891, vol. IV, F., p. 23), la relationd'un fait publié par Neuman <strong>de</strong> Rudapest concernantun individu qui, dans une tentative <strong>de</strong>suici<strong>de</strong>, se sectionna le laryngé supérieur droit.b. — Nerf laryngé inférieur.La longueur du trajet <strong>de</strong> ce nerf et la complexité<strong>de</strong> ses rapports nous explique ample-


140 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.ment la fréquence do ses lésions el Fextrèmevariété <strong>de</strong> leurs causes.Tout d'abord ce nerf peut être acci<strong>de</strong>ntellementblessé dans les diverses opérations chirurgicalespratiquées sur le cou (extirpation<strong>de</strong> goitre, ligature <strong>de</strong> la caroti<strong>de</strong>, extraction <strong>de</strong>ganglions, œsophagotomic externe, etc.).Dans la gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s cas, les paralysiesréeurrentielles sont dues à une compression.La longueur différente <strong>de</strong>s doux nerfs elles rapports différents qu'ils affectent, surtoutdans la portion inférieure <strong>de</strong> leur trajel, nousexpliquent comment certaines compressionsne peuvent s'exercer que sur l'un ou l'autre<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux nerfs. Généralement, dans ces conditions,la paralysie est unilatérale et elle s observebeaucoup plus fréquemment à gauchequ'à droite. Elle est plus rarement bilatérale.Sur loO faits empruntés à la pratique duD rMoritz Schmidt, Avellis, a relevé î)2 cas <strong>de</strong>paralysie du côté gauche, 46 du côté droit et12 seulement <strong>de</strong> paralysie bilatérale.Le même auteur fait remarquer que biensouvent la cause <strong>de</strong> la paralysie ne peut êtredéterminée pendant la vie. Ainsi, sur les loi)


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 141faits en question, l'interprétation pathogéniquene fut possible que 80 fois.L'homme est beaucoup plus exposé que lafemme à cet acci<strong>de</strong>nt. Dans la statistiqued'Avellis, 106 cas se rapportent à <strong>de</strong>s hommeset 44 à <strong>de</strong>s femmes.Dans une observation <strong>de</strong> Riegel, le récurrentgauche était comprimé par l'artère pulmonaireconsidérablement dilatée ' Les <strong>de</strong>ux récurrentspeuvent être indifféremment comprimés et altéréspar les diverses variétés <strong>de</strong> goitre, maistout particulièrement par les goitres fibreux,par les tumeurs malignes du corps thyroï<strong>de</strong> 2 ,par les engorgements ou tumeurs ganglionnaires<strong>de</strong> la région cervicale profon<strong>de</strong>, notammentpar les altérations tuberculeuses <strong>de</strong> lachaîne ganglionnaire péri-laryngo-trachéale(Gouguenheim et Tissier), par les abcès <strong>de</strong> lamême région ou les bri<strong>de</strong>s cicatricielles con-1. Annual of the univers, med. sciences. 1891. Vol. IV. F.p. 25.2. D'après Gcrhardt et Schech, la paralysie récurrentielleproduite par le goitre serait parfois intermittente, se montrantà la suite <strong>de</strong> quintes <strong>de</strong> toux ou d'autres causes congestionnantesqui augmentent passagèrement le volume du corpsthyroï<strong>de</strong>.


112 NÉVROPATHIES LA11 Y Mil: ES .M ol'Il I (. I. S .sécutives, par le cancer œsophagien, par lestumeurs anévn sinales <strong>de</strong>s caroti<strong>de</strong>s.Comme causes spéciales à la paralvsio <strong>de</strong> l'unou l'autre récurrent, nous citerons, pour le récurrentdroit, les anévrysmes <strong>de</strong> l'artère sousolavièroet les épaississemonls pleuraux <strong>de</strong>nature tuberculeuse au niveau du sommet dupoumon droit * dans lesquels le récurrent <strong>de</strong> cecôté se trouve fréquemment englobé; pour lerécurrent gauche, les tumeurs du médiaslinet surtout les anévrysmes do la crosse aortiquequi occupent dans celte étiologieune place toutà fait prédominante. Celle cause fui reconnue24 fois (12 hommes, 12 femmes) dans la statistiqued'Avellis,mais ce chiffre ne donne qu unebien faible idée <strong>de</strong> l'importance étiologique <strong>de</strong>celte lésion, dans l'espèce. Rien <strong>de</strong> plus fréquenten effet que les anévrysmes latents <strong>de</strong>l'aorte. Remarquons, d'ailleurs, qu'étant donnésles rapports si étroits du récurrent gaucheavec la crosse aortique, il doit suffire d'unebien minime dilatation <strong>de</strong> ce tronc artérielpour déterminer une altération du nerf et1. Fait <strong>de</strong> Meure, in lier, <strong>de</strong> hnyny,, !'•«• février 1882.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 14:4peut-être les lésions <strong>de</strong> la péri-aortite aboutissent-elles,à elles seules, à ce résultat.Rappelons, d'autre part, queRâumler (cité parGottstein) a observé la paralysie du récurrentgauche à la suit o <strong>de</strong> lésions produites dans ce nerf,dans le cours <strong>de</strong>s broncho-pneumonies chroniques,par inspiration <strong>de</strong> poussières irritantes.Unverricht (cité par le même auteur) mentionne<strong>de</strong> son côté la possibilité <strong>de</strong> paralysiesréeurrentielles, tant à gauche qu'à droite, dansle cours <strong>de</strong>s épanchements pleuraux <strong>de</strong> naturecancéreuse.Enfin Landgraf et Bâumler (cités aussi parGottstein) ont signalé <strong>de</strong>s paralysies récurren-I ici les dans le cours <strong>de</strong> la péricardite. Dansl'observation <strong>de</strong> Landgraf, la paralysie siégeaitadroite; elle était bilatérale dans le fait rapportépar Bàumler.La bilatéralité <strong>de</strong> la paralysie récurrentiellepar compression est encore assez fréquemmentréalisée par le cancer œsophagien, par les tumeursdu corps thyroï<strong>de</strong> et les infiltrations outumeurs ganglionnaires multiples, enfin par laprésence simultanée <strong>de</strong> plusieurs anévrysmesà la base du cou.


114 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Dans un cas rapporté par Eugène Fnïnkel, <strong>de</strong>Hambourg 1 la paralysie réeurrentielle doubleavait été causé»» par un énorme anévrysnieaortique remontant jusqu'à l'isthme du corpsthyroï<strong>de</strong>.c —Nerf vague.Le tronc du vague est exposé à la plupart<strong>de</strong>s causes <strong>de</strong> compression que nous venonsd'énuméror (goitres, tumeurs ganglionnaireset anévrysmales, etc.). Celui du côté gaucheest en outre fréquemment lésé par les anévrysmesaortiquos au même titre que le récurrentdu même côté.Ces diverses causes vulnérantes intéressentle vague dans sa portion comprise entre l'émergence<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux nerfs laryngés, supérieur et inférieur,et leurs effets sont, par conséquent,i<strong>de</strong>ntiques pour le larynx à une lésion du récurrent; mais il peut arriver qu'il soit compriméau-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> la naissance du laryngésupérieur, ce qui équivaut cl iniquement à unecompression <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux nerfs laryngés. Tel était1. Annual of the univers, med. sciences, 1891. Vol. IV F.,p. 26.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 145le fait rapporté par H. Mœser 1 où, consécutivementà une chute <strong>de</strong> voiture, s'était produiteune fracture <strong>de</strong> la base du crâne, avec dilacérationdu pneumo-gastrique droit, à ce niveau.d. — Nerf spinal.Los lésions du nerf spinal, au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> sonanastomose avec le pneumo-gastrique, intéressentévi<strong>de</strong>mment la motilité du larynx toutautant que celle <strong>de</strong>s troncs nerveux que nousvenons <strong>de</strong> passer en revue. Seulement ces lésionsn'ont pas été fréquemment observées.Gottstein cite dans son traité trois faits <strong>de</strong> compression<strong>de</strong> ce nerf (faits do Tûrck,Schech, Gerhardt)par <strong>de</strong>s tumeurs cancéreuses <strong>de</strong> la basedu crâne el un cas <strong>de</strong> compression du mêmenerf par un kyste à échinocoques (fait do Dufour).Dans l'observation <strong>de</strong> Schech,il y avaitsimultanément lésion du glosso-pharyngien etdo l'hypoglosse. J. Sauer 2 a rapporté un fait <strong>de</strong>traumatisme ayant intéresse l'hypoglosse enmême temps que le spinal.1. Analysé dans le Centralblatt <strong>de</strong> Semon, 2e année, p. l'.Vl.2. Cité dans le Oatralhlatt <strong>de</strong> Semon. 3 e année, p. -TU.10


146 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Indépendamment <strong>de</strong> ces faits dans lesquelsle contrôle <strong>de</strong> l'aulopsie permit <strong>de</strong> constater <strong>de</strong>visu l'existence <strong>de</strong> lésions au niveau du troncmême du spinal, il en a été publié d'autres oùla lésion du même nerf, à défaut <strong>de</strong> la constatationcadavérique, fut simplement présuméeen raison <strong>de</strong> la coïnci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> la paralysied'une cor<strong>de</strong> vocale aveccelle <strong>de</strong>s muscles slernocléido-mastoïdienet trapèze du même côté.Dans le cas d'Ernst Remak 1 , il s'agissaitd'un sujet syphilitique qui présenta, outre <strong>de</strong>sphénomènes paralytiques et atrophiques, auniveau <strong>de</strong>s muscles <strong>de</strong> la nuque, <strong>de</strong> la partieantérieure du cou et <strong>de</strong> plusieurs groupes musculaires<strong>de</strong>s membres supérieurs, les signesd'une double paralysie récurrentielle.Chez les <strong>de</strong>ux mala<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Stephen Mackensie2 (dont l'un était syphilitique), il y avaitcoïnci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> la paralysie du sterno-cléidomastoïdiendu même côté (côté gauche). Onavait aussi noté une paralysie <strong>de</strong> la moitié correspondante<strong>de</strong> la langue et du voile du palais.On remarquera que, dans ces trois cas etI. Deutsch. med. Wochenschr., 1885, n° 27, p. 468.2. Trans. clinic. toc. ofLondon, 1886, p. 317.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 147surtout dans le premier, où les paralysiesétaient bilatérales,il était au moins aussi ration,nel, étant donnée la diffusion <strong>de</strong>s symptômesd'admettre<strong>de</strong>s lésions bulbo-spinales que <strong>de</strong>saltérations portant sur les troncs nerveuxeux-mêmes.e. — Névrites diffuses.Pour compléter ce chapitre étiologique, ilnous reste à dire un mot d'un <strong>de</strong>rnier groupe<strong>de</strong> lésions nerveuses périphériques qui, au lieud'être limitées à un point déterminé <strong>de</strong> tel outel <strong>de</strong>s troncs nerveux moteurs du larynx,sont,par leur nature, essentiellement diffuses etpeuvent occuper simultanément plusieurs <strong>de</strong>stroncs nerveux du larynx. Malheureusementcette question <strong>de</strong>s névrites, et notamment <strong>de</strong>snévrites périphériques qui représente un <strong>de</strong>splus récents progrès <strong>de</strong> la pathologie nerveuse 1est encore à l'état embryonnaire, pour ce qui1. Voir sur ce sujet le travail <strong>de</strong> Joffroy sur la névrite parenchymatcuse{Arch. <strong>de</strong> physiologie, 1879, p. 173), la thèsedTEttingci' sur la névrite alcoolique (1885), celle <strong>de</strong> Brissaudsur les paralysies toxiques (1886), celle <strong>de</strong> M me DéjerineKlumpke sur les polynévrites (1889).


148 NÉVROPATHIES L\RYN(iEES Uni IIK.KS,concerne le larynx. En réalité, <strong>de</strong>ux lype> sonlement nous sont bien connus et s appuient sur<strong>de</strong>s constatations anatoniiques précises; nousvoulons parler dos lésions dégénéraiivos observéessur les nerfs laryngés, à l'aulopsied'un certain nombre <strong>de</strong> tabétiques, et <strong>de</strong>s lésionsdéveloppées sur ces mêmes nerfs consécutivementà l'affection diphtérique.Les premières ont élé très fréquemment noféeschez les sujets qui avaient présenté pendantleur vie <strong>de</strong>s crises ou <strong>de</strong>s paralysies laryngées.On les a constalées sur le spinal, sur levague, mais avec une fréquence toute particulièresur le récurrent. En revanche, le laryngésupérieur a toujours élé trouvé in<strong>de</strong>mne.Il eslremarquable que, dans une observation <strong>de</strong>Krauss cité par Rurger 1 , on ne put découvrirdans le bulbe aucune altération, niais ilexistait une dégénérescence étendue <strong>de</strong>s récurrentset <strong>de</strong>s vagues qui expliquait suffisammentles manifestations laryngées notées pondantla vie. Ce fait établit nettement la gran<strong>de</strong>importance dos lésions nerveuses dans lapathogénie dos paralysies tabétiques et leurI. L'ic citât., p. L'17.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 149indépendance à l'égard <strong>de</strong>s lésions bulbaires.Les allérations (''prouvées par les troncs nerveux,dans le cours du tabès sont surtout,ainsi que nous l'avons dit, d'ordre dégénératif(atrophie <strong>de</strong>s tubes nerveux, sclérose interstitielle).Il n en est pas <strong>de</strong> même <strong>de</strong>s lésionsnerveuses post-diphtéritiques. Il s'agit, icid'une véritable névrite périphérique caractériséeanatomiquoment par la prolifération <strong>de</strong>snoyaux <strong>de</strong> la gaine <strong>de</strong> Schwann et la segmenlation<strong>de</strong> la myéline. Seulement le processusétant habituellement d'allure rapi<strong>de</strong> n a généralementle temps d'aboutir à la <strong>de</strong>struction<strong>de</strong>s cylindres-axes que pour une faible proportiondos tubes nerveux : d'où la facile réparation<strong>de</strong>s paralysies et la faible extension <strong>de</strong>satrophies musculaires.Cette variété <strong>de</strong> névrite a été observée sur lesdivers troncs nerveux et sensibles du larynx;elle présente toutefois une prédilection marquéepour le laryngé supérieurLes connaissances que nous possédons aujourd'huisur le rôle <strong>de</strong> la névrite périphérique,dans la pathogénie d'un certain nombre <strong>de</strong> paralysiestoxiques, nous permettent d'attribuer


loû NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOI MCI S.à une névrite <strong>de</strong>s nerfs du larynx les paralvsies<strong>de</strong> cet organe observées dans certaines intoxications(alcool V plomb 2 ; belladone, morphine 3 ).Peut-être serait-on autorisé à ranger dans lemême groupe éliologique les paralysies laryngéestransitoires observées par (îorhardt et parHerteldans le cours d'ictères passagers''Nous ne pouvons clore ce chapitre éliologique<strong>de</strong>s paralysies laryngées par névrite sans discuterl'existence d'une <strong>de</strong>rnière catégorie <strong>de</strong>faits cliniques récemment décrils par un certainnombre d'auteurs sous les termes : paralysieslaryngées rhumatismales, névrite laryngéerhumatismale ou « a frigore ». Ce groupe <strong>de</strong>paralysies a été assimilé aux paralysies du1. E. C. MUROAX. Aphonia due to chronic alcoholism, paralysisofthe latéral crico-arytenoids. — InJourn. amer. med.Associât., 22 novembre 1884.2. OTTO SEIFÉRT, Kehlkopfmuskellahmung in Folge vonBleivergift. — In Berl. /clin. Wochenschr., n° 33, 1885.3. P. MASSUCCI. Paralisi tossica <strong>de</strong>i nervi laringei. — InRev. clin, e therapeutica, Fosc. 4, 1884.4. C GERHARDT. Stimmband IShmvng und Iclerus. —Deutsch. med. Wochenschr., n° 10, p. 32:;, 1887.HERTEL. Icterus mit Stimmbandldhmunq. — Charité Annalen,XVI, 1891.Dans les <strong>de</strong>ux cas <strong>de</strong> Gerhardt, la parahsic portait surl'ensemble <strong>de</strong>s adducteurs. Chez le mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> Hertel, elle paraissaitlimitée aux muscles thyio-aryténoïdiens internes.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES.loifacial a frigore, bien que les nerfs laryngésne soient pas exposés par leurs rapports anatomiquesà <strong>de</strong>s phénomènes d'étranglementsemblables à ceux qu'éprouve le facial dansson trajet inlra-osseux et auxquels on attribuo une part importante dans le mécanisme<strong>de</strong> sa paralysie a frigore 1 .Malgré ce défaut d'analogie et bien que,jusqu'ici, aucune autopsie n'ait permis <strong>de</strong> contrôlerl'existence <strong>de</strong> pareilles névrites rhuma-1, Voici la liste <strong>de</strong>s principaux travaux publiés sur cesujet :GEHHVRDT, Sludien und Beabachtungen iiber Stimmband-Uthmung. Yin-how's Archiv. Vol. XXVII.TURCK, Klinik <strong>de</strong>r Kehlkopfkrankh, 1866, p. 447 et 448.ZIEMSSEN, Deutsch. Archiv fur klin. Medic. Vol. IV.SCHECH, Zur Aetiolog. <strong>de</strong>r Kehlkopfliihmungen. — Morutlsschr.f. Ohrenheilk., etc., 1883, n° 8. Voyez aussi du mêmeauteur l'article intitulé : Ueber Recurrenslàhmungen in Mi'tnrfwn.medic. Wochenschr., 18 décembre 1888.MASSEI, Contribut. à l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s névrites primaires dutronc du récurrent, Rev. <strong>de</strong> laryngol., YJ octobre 1889.RUDOLF HKYMANN, Zwei Fitlle von Ldhmung <strong>de</strong>s Musculuscrico-thyreoï<strong>de</strong>us. Deutsch. Archiv fur klin. Medicin. Vol.XLÏV p. 586.PROCTER S. HUTCHÏNSON, Cases of supposed peripheral nerri fis of laryngeal nerves. — In British med. Joum., 18 juillet1891.Enfin on peut encore rapproche]' <strong>de</strong>s mêmes faits l'obsorvationdr Major <strong>de</strong> Montréal : Observations on Paralysis ofthe external tensors of the vocal Bands. —In Xeir-York med.Joum.; M février 1892.


152 NEVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.tismales, l'hypothèse qu'implique la création<strong>de</strong> ce ternie parait suffisamment légitimée dansun certain nombre <strong>de</strong> cas. A ce point <strong>de</strong> vueles faits <strong>de</strong> Schech sont les plus convaincants.Chez les malados observés par lui, l'enrouementétait brusquement survenu à la suited'unrefroidissement (exposition du cou à l'air froid,ingestion <strong>de</strong> boissons glacées, le corps étant entranspiration) et l'on observait tous les signesd'une paralysie récurrentielle dont l'examen ducou et <strong>de</strong> la poitrine ne fournissait pas l'explication.La diminution <strong>de</strong> réaction dosmuscles àl'égard <strong>de</strong> la faradisation est un autre argumentjustement invoqué par lui en faveur <strong>de</strong> sondiagnostic qui tire non moins <strong>de</strong> valeur <strong>de</strong> laguérison progressive <strong>de</strong> la paralysie laryngée,après plusieurs mois d'éloetrisation.Nous avouons, en revanche, nous sentirmoins convaincu à l'égard <strong>de</strong>s faits où le diagnosticnévrite fut presque uniquement portépar exclusion, à la suite d'un examen négatifdu cou et du médiastin et où la guérison nefut pas obtenue. Pour <strong>de</strong> pareils cas nous nepouvons nous défendre du soupçon d'une causecompressivo latente ou dune hvstérie mé-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. K>:iconnue. Nous admettons donc comme parfaitementlégitime le diagnostic névrite laryngée,mais à la condition qu'il soit sévèrementrestreint aux faits réunissant les particularitéscliniques suivantes : apparition soudaine oudéveloppement rapi<strong>de</strong> chez un individu rhumatisantou non, exempt <strong>de</strong> tout stigmate hystérique,d'une paralysie occupant le territoire durécurrent ou du laryngé supérieur, absence <strong>de</strong>toute cause dr compression appréciable, diminution<strong>de</strong> la réaction faradique <strong>de</strong>s muscles,guérison progressive à la suite <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux mo<strong>de</strong>sd'électrisation.A l'exemple <strong>de</strong> Cerhardt, Schech distinguetrès justement, à notre sens, doux ordres <strong>de</strong>faits : ceux où la paralysie est la seule conséquencedu refroidissement el ceux où elle s'accompagne<strong>de</strong> manifestations catarrhales sur lamuqueuse larvngo-trachéale. Dans ces <strong>de</strong>rniersfaits, Schech pense qu'il ne faut expliquer laparalysie par une simple lésion inflammatoire<strong>de</strong>s éléments contractiles du muscle que dansle cas où les seuls muscles atteints sont lesthvro-aryténoïdiens internes ou l'ary-aryténoïdienque leur situation anatomique spéciale


154 NEVROPATHIES LARYNGÉES MOTKIC1S.expose tout particulièrement à éprouver leseffets <strong>de</strong> l'inflammation voisine <strong>de</strong> la muqueuse.H croit qu au contraire la coïnci<strong>de</strong>nced'une paralysie récurrentielle totale avec unetrachéite intense permet d'admettre une extension<strong>de</strong> l'inflammation <strong>de</strong> la muqueuse trachéaleau nerf récurrent, à travers sa paroi postérieuredépourvue <strong>de</strong> cerceaux cartilagineux.SYMPTOMES1° NERF LARYNGÉ SUPÉRIEURNous avons dit précé<strong>de</strong>mmentcombien étaientrares les faits bien avérés <strong>de</strong>s lésions <strong>de</strong> cenerf. Il s'agit donc là <strong>de</strong> véritables curiositéscliniques comparativement aux autres variétés<strong>de</strong> paralysies laryngées et notamment aux paralysiesréeurrentielles si fréquentes dont nousallons avoir à nous occuper ensuite.Dans l'observation <strong>de</strong> Neuman, à laquellenous avons fait allusion plus haut (plaie dularyngé supérieur droit, dans une tentative<strong>de</strong> suici<strong>de</strong>), la voix était rauque et le laryngoscopemontrait la cor<strong>de</strong> vocale droite non seu-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. l.'J5lement relâchée mais moins longue et placéesur un niveau plus élevé que sa congénère, détailsqui s expliquent facilement, conformémentà ce que nous avons dit <strong>de</strong> l'action ducrico-thyroïdien, par le défaut <strong>de</strong> mouvement<strong>de</strong> bascule, en bas et en arrière, <strong>de</strong> la moitiédroite du chaton cricoïdien et <strong>de</strong> Faryténoï<strong>de</strong>du même côté.Dans l'analyse <strong>de</strong> ce fait que nous avons sousles yeux,il n'est pas question <strong>de</strong> trouble <strong>de</strong> lasensibilité; nous verrons, au contraire, plusloin, que dans le cas <strong>de</strong> névrite rhumatismaledos <strong>de</strong>ux laryngés supérieurs observée parItudolf lleymann, on avait constaté une ânesthésio<strong>de</strong> la plus gran<strong>de</strong> partie <strong>de</strong> la cavitélaryngée (vestibule et glotte) <strong>de</strong> l'épiglotte etdu voile du palais.2" PARALYSIES RÉCURRENTIELLESLa symptomatologie <strong>de</strong> ces paralysies offre,cela va sans dire, <strong>de</strong> notables différences, aupoint <strong>de</strong> vue do la phonation et surtout <strong>de</strong> larespiration, suivant qu un seul nerf ou que les<strong>de</strong>ux sont lésés; mais elle varie, en outre, sui-


l'ili NÉVROPATHIES LARYNOÉES M OTli I C E S.vant que le fonctionnement du tronc nerveuxesl plus ou moins complètement aboli. Nous<strong>de</strong>vons rappeler ici el nous aurons à rappelerdr nouveau, à propos <strong>de</strong>s paralysies laryngéesd'origine bulbaire la constatation faite par Semon,que. dans les lésions progressives <strong>de</strong>s récurrentsou <strong>de</strong>s nerfs vagues, ou encore <strong>de</strong> leursnoyaux originaires, les filets nerveux <strong>de</strong>stinésaux muscles erico-arylénoïdiens postérieurs etqui prési<strong>de</strong>nt par conséquent à l'ouverture inspiraloiredo la glotte succombent les premierset peuvent rester indéfiniment les seuls lésés.Ce n est que secondairement que les musclesadducteurs sont frappés à leur tour. Ces <strong>de</strong>uxphases du même processus se traduisant cliniquementpar <strong>de</strong>s signes subjectifs et objectifstotalement différenls méritent d'être étudiés iciséparément.a. — Paralysie récurrentielle incomplète.Paralysie <strong>de</strong>s dilatateurs <strong>de</strong> la glotte.La lésion en question donne lieu à la productiond'un syndrome qui est surtout caractéristiquequand la paralysie est bilatérale. En


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 137<strong>de</strong>hors <strong>de</strong> tout examen laryngoscopique, il setraduit par une dyspnée prédominant à l'inspiration,avec intégrité <strong>de</strong> la voix. Cette dyspnées accompagne d'un cornage plus ou moinsbruyant et aigu, suivant que la paralysieest plus ou moins complète, prédominantcomme elle à l'inspiration et généralementplus marqué pendant le sommeil qu'à l'état <strong>de</strong>veille. Le bruit respiratoire est souvent tel, lanuit, qu'il gêne le repos <strong>de</strong>s personnes couchantdans le voisinage <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s.Le moindre effort, la moindre cause aggravante,telle que la pénétration d'une goutte <strong>de</strong>liqui<strong>de</strong> dans le larynx, peuvent, d'un momentà l'antre, donner à la dyspnée un caractèred'extrême gravité. D'ailleurs, même en <strong>de</strong>hors<strong>de</strong> toute exacerbation acci<strong>de</strong>ntelle, ta gêne respiratoirepeut progressivement atteindre un<strong>de</strong>gré tel que la trachéotomie se présentecomme le seul moyen <strong>de</strong> prolonger la vie dumala<strong>de</strong>L'image laryngoscopique (Schémas VII, VIII,IX) est, en pareil cas, <strong>de</strong>s plus significatives.Déjà, pendant l'expiration, les aryténoï<strong>de</strong>s, bienque légèrement écartés, laissent à l'air un pas-


E'iS N EVROP \THIES I. A R \ NC, E ES MOI'RICIS.sage moins large que dans l'expiration normale,par suit»» <strong>de</strong> la suppression du tonusabducteur; mais, au moment <strong>de</strong> l'inspiration(et c'est là le trait caractéristique <strong>de</strong> cet étatpathologique), on voit les lèvres <strong>de</strong> la glotteau lieu <strong>de</strong> s'écarter comme dans les conditionsnormales, se rapprocher au contraire davantagel'une <strong>de</strong> l'autre, et se rapprocher d'autantplus que le mala<strong>de</strong> se livre à <strong>de</strong>s efforts inspiratoiresplus énergiques, au point que la fenteglottique se réduit à un espace linéaire.On a cherché à expliquer ce rétrécissementinspiratoire <strong>de</strong> la glotte en supposant que l'airen pénétrant dans la poitrine rapprochait les<strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s l'une <strong>de</strong> l'autre, à la façon d'unesoupape, et les écartait au contraire en s'échappant<strong>de</strong> la trachée; mais une observation plusattentive a montré qu'il s'agissait là non pasd'un phénomène passif <strong>de</strong> la part <strong>de</strong>s lèvres <strong>de</strong>la glotte,, mais au contraire d'un phénomèneactif dû au fonctionnement exclusif ou prépondérant<strong>de</strong>s muscles adducteurs habitués à secontracter synergiquement avec les abducteurs,pendant l'inspiration, à titre d'antagonistes.Lorsqu en effet, pendant l'examen laryngo-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 139scopique, on invite les mala<strong>de</strong>s à faire une inspiration(Burger, loc. cit., p. 123), on voit aussitôtles aryténoï<strong>de</strong>s se mettre brusquement encontact, avant que l'air ait commencé à pénétrerdans la poitrine. Ce même rapprochementinspiratoire s'observe d'ailleurs tout aussi bienchez les mala<strong>de</strong>s trachéotomisés dont le larynxa cessé <strong>de</strong> servir <strong>de</strong> passage à l'airNotons, que le trouble fonctionnel du larynxn'est appréciable que pendant la respiration.Pendant la phonation, au contraire (et ce n estpas là une <strong>de</strong>s moindres particularités <strong>de</strong> cettevariété do paralysie), on voit les cor<strong>de</strong>s vocalesse mettre en contact pour la production <strong>de</strong>ssons <strong>de</strong> diverse tonalité, et rien ne parait altérédans le mécanisme <strong>de</strong> l'organe.Lorsque laparalysierécurrentiellç; est à la foisincomplète et unilatérale, elle ne gêne guèreplus la respiration que la phonation ; elle constituealors le plus souvent un phénomène pathologiquelatent que l'examen laryngoscopiqueprovoqué par quelque circonstance occasionnellepeut seul mettre en évi<strong>de</strong>nce. Le miroirmontre alors (fig. 10) un contraste frappantentre les <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s vocales pendant l'acte


10(1 N EVROP \ I III ES LARYNlilES MOTHICI S,inspiratoire, l'une <strong>de</strong>meurant alors sur la lignemédiane tandis que l'autre son (Marie avecune énergie et une exagération compensatrices.Ainsi que nous l'avons dit plus haut, le tableauclinique que nous venons <strong>de</strong> décrire peutpersister non modifié jusqu'à la mort du mala<strong>de</strong>.Dans d'autres cas, au contraire, et mêmele plus souvent, il marque simplement un acci<strong>de</strong>nttransitoire qui ne tar<strong>de</strong> pas à faire placeaux symptômes caractéristiques do la paralysierécurrcntielle complète.h. — Paralysie récurrentielle complète.A l'inverse du cas précé<strong>de</strong>nt, la physionomieclinique <strong>de</strong> l'affection est surtout marquéequand la paralysie est unilatérale.Il n'est pas question ici <strong>de</strong> dyspnée. Si tantest que le mala<strong>de</strong> se plaigne <strong>de</strong> son larynx, c'esttout simplement au point <strong>de</strong> vue <strong>de</strong> la phonation;et encore s agit-il moins d'une aphonieque d'un simple voile <strong>de</strong> la voix. Celle-ci peut,en effet, offrir le caractère bitonal.L'aspect laryngoscopiquo est pathognomonique(fig. 4 et .»). Si l'examen est pratiqué


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 161pendant la respiration tranquille, on peut d'abordne rien noter d'anormal; mais, si le mala<strong>de</strong>est invité à émettre un son, on constate quel'une <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales <strong>de</strong>meure immobiledans la position dite cadavérique, intermédiaire,comme on sait, entre la position phonatoireet la position inspiratoire (dans la respirationtranquille), et que le cartilagearyténoï<strong>de</strong>correspondant partage cette immobilité. Le bord<strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> paralysée est en outre légèrementconcave. Au moment <strong>de</strong> l'émission <strong>de</strong>s sons, lacor<strong>de</strong> saine se place seule en adduction (fig. 5)et, tendant alors à compenser l'inertie <strong>de</strong> sacongénère elle dépasse la ligne médiane,d'où résultent un léger entre-croisement <strong>de</strong>s<strong>de</strong>ux aryténoï<strong>de</strong>s et une certaine obliquité <strong>de</strong>la glotte.Gollsleîn fait remarquer qu'il n'est pas rare<strong>de</strong> rencontrer <strong>de</strong>s cas où, tandis que la cor<strong>de</strong>paralysée est immobilisée en position cadavérique,le cartilage aryténoï<strong>de</strong> reste sur la lignemédiane et peut exécuter un léger mouvementd'adduction phonatoire; ce qu'il attribue à Factiondu muscle aryténoïdien qui, étant impair,conserve une partie <strong>de</strong> son innervation intacte.n


162 NÉVROPATHIES LARYNGÉES M O I 11 I0. E S .Pendant les premiers temps <strong>de</strong> la paralvsie. lacor<strong>de</strong> vocale conserve sa couleur sa forme elson volume normaux; mais, pour peu que soninertie se prolonge, elle se ratatine, perd sa colorationnacrée, pour prendre une teinte rougeàlre,et présent*» <strong>de</strong>s signes non méconnaissablesd'atrophie3° PARALYSIES LARYNGÉES PAR LÉSIONDU NEREVA CEELes lésions du nerf vague ne peuvent aboutirà la production <strong>de</strong> phénomènes paralytiquesdans le larynx qu ; autant quelles siègent au<strong>de</strong>ssus<strong>de</strong> la naissance du récurrent, mais nousavons en outre à distinguer le cas où le nerf estlésé dans sa portion intermédiaire aux <strong>de</strong>uxnerfs laryngés, <strong>de</strong> celui où il est al teint au<strong>de</strong>ssus<strong>de</strong> l'origine du laryngé supérieur. Lepremier cas est très fréquemment réalisé enclinique; le résultat pour le larynx est à peuprès i<strong>de</strong>ntique à celui d'une lésion du récurrentlui-même. Si te tronc nerveux n est d'abordque compromis incomplètement dans sa nutrition,on observe dans les premiers temps les


HYPOKINESIES LARYNGÉES. 163signes <strong>de</strong> la paralysie <strong>de</strong> l'abducteur <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong>vocale correspondante et ce n'est que secondairementque la cor<strong>de</strong> se met en position cadavériquepar le fait <strong>de</strong>s progrès <strong>de</strong> la <strong>de</strong>struction<strong>de</strong>s éléments nerveux.Souvent d'ailleurs, surtout quand il s'agitd'une compression, elle intéresse à la fois lenerf vague et le récurrent, et les effets cliniques<strong>de</strong> cette double lésion se confon<strong>de</strong>nt; mais onpeut alors observer parfois <strong>de</strong>s phénomènesd'ordre irritatif (toux, spasmes, etc.), qui sesurajoutent aux phénomènes paralytiques etdoivent être logiquement attribués au nerfvague, le seul <strong>de</strong>s <strong>de</strong>uxtroncs nerveux quirenferme <strong>de</strong>s fibrescentripètes, susceptibles <strong>de</strong>déterminer par leur excitation <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>ntsréflexes. Dans un cas présenté en 1890, parCi. \V Major à Y American laryngeal Association1 , sons le titre". Notes on uninteresting caseof anevrysm, un anévrysnie aortique comprimantà la fois le récurrent et le pneumogastriquedu côté gauche avait occasionné pendantla vie une immobilisation <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocaleI. Analvsé dans le n" *\ <strong>de</strong>s Archives internationales <strong>de</strong> larynyologie,1892. p. :i01.


164 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRKIS.correspondante, m adduction, tandis que lacor<strong>de</strong> vocale droite, tout en ayant conservé samobilité, était agitée <strong>de</strong> mouvements spasmodiques.L autour n'hésita pas à considérer ce<strong>de</strong>rnier symptôme comme un phénomène réflexedû à l'irritation <strong>de</strong>s éléments centripètesdu nerf vague lui-même.Les faits <strong>de</strong> lésion isolée du nerf vague, au<strong>de</strong>ssus<strong>de</strong> la naissance du laryngé supérieur,sont infiniment plus rares que les précé<strong>de</strong>nts.Nous n'avons pu en trouver qu'un seul exemple,au cours <strong>de</strong> nos recherches bibliographiquesIl est dû à H. Mœscr, <strong>de</strong> Wurzbourg 1 Dans cefait intéressant, l'examen laryngoscopique révélaitles particularités suivantes : tout d'abordla cor<strong>de</strong> vocale droite était immobilisée en positioncadavérique, comme dans toute paralysierécurrent ici le totale. Pendant la respirationtranquille, la seule particularité qui dislingualce fait dos paralysies réeurrentielles habituellesconsistait en ce que le bord droit <strong>de</strong> Fépiglolle(côté paralysé) se prosentait sur un niveau su-1. Dus laryngosropische Biltl l>ei volkommener einseitigerVagusparalyse. — Miltheii. aus <strong>de</strong>r K/inik zu Wurzbury, 1885.— Analysé dans le Cculrrilblaft <strong>de</strong> Semon. T. II, p. Y.Y2.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES.165périeur à celui du bord gauche, ce que l'auteurexplique par la paralysie <strong>de</strong>s faisceaux musculairesdépresseurs <strong>de</strong> l'épiglolte innervés par<strong>de</strong>s filets du laryngé supérieurPendant la phonation, l'aspect laryngoscopiqueétait bien plus caractéristique : la cor<strong>de</strong>vocale saine se montrait plus tendue, pluslongue que sa congénère (paralysie du cricothyroïdien,tenseur <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale); en outre,l'extrémité postérieure <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> saine nedépassait pas seulement en arrière l'extrémitécorrespondante <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> opposée, mais ellese montrait sur un niveau inférieur au sien;enfin Farvlénoïdo du côté sain croisait Farvlénoï<strong>de</strong>paralysé en passant <strong>de</strong>rrière lui, et soncartilage <strong>de</strong> Saulorini,redressé en arrière, contrastaitavec celui du côté opposé qui pendaitinerte en avant.On voit que dans ce cas, les signes particuliers<strong>de</strong> la parah sic du crico-thyroïdien, telsque nous tes avons décrits plus haut, à propos<strong>de</strong>s lésions du nerf laryngé supérieur se surajoutaientaux symptômes classiques <strong>de</strong> la paralysierécurrentielle complète.


106 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.4° PARALYSIES LARYNGÉES PAU LÉSIONSD<strong>USP</strong>INAEIl n'existe dans la science qu un nombre fortrestreint <strong>de</strong> faits <strong>de</strong> cet ordre; encore leurmanque-l-il le contrôle <strong>de</strong> l'autopsie. Dans laplupart <strong>de</strong>s cas, le diagnostic a élé établi sur lacoïnci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> l'immobilité d'une cor<strong>de</strong> vocale,avec <strong>de</strong>s signes <strong>de</strong> paralysie dans le domaine <strong>de</strong>la branche externe du nerf, ou avec une paralysie<strong>de</strong> la moitié correspondante du voile dupalais. Cette <strong>de</strong>rnière complication, déjà observéepar Gerhardt dans un certain nombre <strong>de</strong>cas <strong>de</strong> paralysie laryngée, trouve son explicationdans les recherches anatomiques <strong>de</strong> Hein',qui établissent la participation du spinal à l'innervationmotrice du voile du palais, par l'intermédiairedu plexus pharyngien; seulementelle ne serait pas absolument spéciale aux lésionsdu tronc du spinal. Une altération du nerfvague entre son anastomose avec le spinal et la1. licier die Nerven <strong>de</strong>s Gaumenser/els. — Mûller's Arrhir,18U.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 167naissance du rameau pharyngien pourrait avoirle mémo effet. Il est probable que les paralysiespalatines, observées par Avellis 1 clans le cours<strong>de</strong> paralysies réeurrentielles, étaient dues à unesemblable localisation <strong>de</strong> la lésion.I ne dos plus remarquables observations <strong>de</strong>paralysie laryngée par lésion du spinal a étépubliée par Seeligmùller-, il y a dix ans.Dans ce cas où le diagnostic ne put êtreconfirmé par l'autopsie, la paralysie était bilatérale.Il s'agissait d'une jeune fille qui, à lasuite <strong>de</strong> refroidissements répétés <strong>de</strong> la régiondorsale, commença par éprouver <strong>de</strong>s troubles<strong>de</strong> la déglutition auxquels vinrent ultérieurements'adjoindre une paralysie atrophique <strong>de</strong>s<strong>de</strong>ux slerno-cléido-mastoïdiens et <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux trapèzes,avec prédominance à gauche, une accélération<strong>de</strong>s battements du rouir (90 et plus parminuit»), el <strong>de</strong>s signes d'une double paralysierécurrentielle La dysphagie était causée parune paralysie atrophique du voile du palaisprédominant sur sa moitié gauche.1. /.or. citai.2. Fin Fall ron Ulhmiing <strong>de</strong>s Access. Willisii. — Archivfiir Psi/chiatrie und Xrrvenkrankheit, 187:>. Vol. III. Fasc. 2.


168 NÉVROPATHIES LARYNGEES MOTRICES.L auteur,si» fondant sur la succession <strong>de</strong>ssymptômes observés, diagnostiqua une lésionpéri-bulbaire progressive ayant d'abord atteintJos racines bulbaires du nerf, correspondant àson rameau interne, puis <strong>de</strong> là gagné ses racinesspinales, correspondant à sa branche externe.Dans le cas <strong>de</strong> Rcmak 1 , <strong>de</strong> Berlin, nousvoyons un sujet syphilitique, porteur d'exostoses,au niveau <strong>de</strong>s vertèbres cervicales, présenter,outre <strong>de</strong>s signes do paralysie, avec atrophie<strong>de</strong> plusieurs muscles <strong>de</strong> la nuque, <strong>de</strong> lapartie antérieure du cou et <strong>de</strong>s membres supérieurs,une paralysie laryngée qui, d'abord limitéeà la cor<strong>de</strong> gaucho, s'étend bientôt à ladroite. « Au repos, dit Fauteur, les <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>soccupaient une situation intermédiaire entrel'adduction et la position cadavérique : un intervalle<strong>de</strong> 3 millimètres à peine marquait lalargeur <strong>de</strong> l'extrémité postérieure <strong>de</strong> la glotte »Pendant l'inspiration nul mouvement <strong>de</strong>scor<strong>de</strong>s; lors <strong>de</strong>s tentatives <strong>de</strong> phonation, ellesne se rejoignaient pas, mais flottaient seule-1. Deutsch. med. Wochenschr., n" 27, 1885.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 169ment, avec <strong>de</strong> grossiers mouvements vibratoires<strong>de</strong> leur bord libre, caractéristiques i d'aprèsBockcr) <strong>de</strong> la paralysie <strong>de</strong>s musclescrico-thyroïdiens. On porta le diagnostic <strong>de</strong>pachyméningite syphilitique intéressant lesracines antérieures <strong>de</strong>s nerfs cervicaux les plusélevées et celles <strong>de</strong>s nerfs spinaux.Dans le même ordre <strong>de</strong> faits, nous avons encoreà signaler <strong>de</strong>ux observations <strong>de</strong> StéphenMackensie <strong>de</strong> Londres 1 , dans lesquelles uneimmobilité <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale gauche, en positioncadavérique, coïncidait avec une paralysieatrophique du stcrno-cléido-mastoïdion et dutrapèze du même côté et aussi avec une paralysie<strong>de</strong> la moitié correspondante du voile dupalais et <strong>de</strong> la langue Le premier mala<strong>de</strong> étaitsyphilitique.Terminons celte nomenclature par une secon<strong>de</strong>observation d'Ernst Rcmak 2 qui, à lasuite <strong>de</strong> l'extirpation d'un angiome caverneuxcervical pratiquée par James Israël, observa chez1. Two cases of associated paralysis of the longue, soft patateand vocal cord of the same si<strong>de</strong>. — Trans. clinic. Suc. ofIjiwbnt, 1886, p. :117.2. Berl. klin. Wochenschr., 13 février 1888, p. 121.


170 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MolUICES.l'opéré, outre dos signes <strong>de</strong> lésion du sympathique,une paralvsie <strong>de</strong> la moitié droite <strong>de</strong> lalangue el du voile du palais, une paralysie duslerno-cléido-masloïdien el du trapèze (pour lesmouvements volontaires, non pour les mouvementsrespiratoires), et une immobilité <strong>de</strong> lacor<strong>de</strong> vocale du même côté, en adduction, aveclégère concavité <strong>de</strong> son bord libre. L auteurajoute que l'on pouvait nettement sentir lescontraclions du muscle crico-thyroïdien du comparaiy se.5° PARALYSIES PAR NÉVRITE DUEUSELa symplomalologie <strong>de</strong> cette variété <strong>de</strong> paral\sieslaryngées se prête fort mal à une <strong>de</strong>scriptiond'ensemble, du fait même <strong>de</strong> la diffusionet <strong>de</strong> l'irrégularité <strong>de</strong>s lésions nerveuses,entraînant une irrégularité non moindre dansla distribution <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la molililéLes paralysies diphtéritiques coexistent généralementavec une anesthéMo <strong>de</strong> la muqueuselaryngée, prédominant au niveau du vestibuleElles sont le pins souvent bilatérales, s opposantà l'adaptation phonatoire <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vo-


HYPOKINÉSIES LARYNGEES. 171cales, mais pouvant prédominer (Ziemssen) ducôté où les fausses membranes étaient le plusabondantes. Dans un cas <strong>de</strong> Martius (cité parliottslein) la cor<strong>de</strong> vocale gauche était en positioncadavérique 1 .Les observations <strong>de</strong> paralysie laryngée d'originesaturnine sont encore bien peu nombreuses.DéjàTanquerel<strong>de</strong>s Planches,cité par M me DéjerineKlumpke 2 avait appelé l'attention surl'aphonie et les troubles respiratoires que l'onpeut observer chez un certain nombre d'ouvrierstravaillant dans le plomb, et il avait rapproché<strong>de</strong> ces faits la paralysie laryngée assez fréquemmentobservée chez les chevaux employésdans les usines <strong>de</strong> blanc <strong>de</strong> céruse et nécessitantsouvent la trachéotomie.Indépendamment <strong>de</strong> l'indication un peu vague<strong>de</strong> cet auteur, nous avons pu relever quatre observations<strong>de</strong> paralysies laryngées <strong>de</strong> cet ordre.Les trois premières ont élé publiées par OttoSeifcrl, <strong>de</strong> Wurzbourg 3 la quatrième par Orm-1. Il y avait, dans ce cas, une inliltration purulente dutronc du récurrent.2. Loc. citât.3. Ilerl. Idinisch. Wochenschr., 1884, n» 35, p. 335.


172 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTI'.h.ES.shv 1 Dans le premier l'ail d'Otto Seiferl, la paratvsieportait sur le muscle ar\ lénoïdion ; dansle second, sur le crico-arvléuoïdien postérieurtranche : dans le troisième, on observail uneparalysie récurrenlielle complète gauche.Quantà l'observation d'Ormsby, elle esl plus intéressantepar ses particularités éliologiques (la mala<strong>de</strong>s étant intoxiquée en prisant du tabac mélangéà un sel <strong>de</strong> plomb) que par l'observationclinique, Fauteur se contentant <strong>de</strong> signalerune aphonie, sans examen laryngoscopique àl'appui.Le second fait d'Otto Seifert renferme uneindication précieuse qui établit bien l'originesaturnine <strong>de</strong> la paralysie : le mala<strong>de</strong> ayant succombéà <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts urémiques, on constataune atrophie <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux muscles abducteurs, prédominantsur le gauche.En revanche, ces diverses observations (autantque nous pouvons en juger par l'analysequ en donne le Cenlralblatt <strong>de</strong> Semon) ne nousfournissent aucune indication sur la réactionélectrique <strong>de</strong>s muscles.1. X. Y. med. Journ., 15 novembre 1890.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 173Si nous rapprochons les uns <strong>de</strong>s autres lesdilfércnts faits <strong>de</strong> paralysies laryngées par névritea frigore rapportés par les auteurs énuniérésplus haut, nous voyons qu un <strong>de</strong> leurscaractères les plus constamment observés estla brusquerie <strong>de</strong> leur apparition à la suite d'unrefroidissement.Dans la presque totalité <strong>de</strong>s cas,il s'agissaitd'une paralysie récurrentielle totale, avec positioncadavérique <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale. Cependant,dans les <strong>de</strong>ux premiers faits <strong>de</strong> Massei, la cor<strong>de</strong>était immobilisée en adduction (contractionspastique d'après l'auteur).Dans le premier fait <strong>de</strong> Rudolf Heymann, ily avait paralysie <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux crico-thyroïdicns etparésie <strong>de</strong> l'ary-aryténoïdien. La voix pouvaitêtre partiellement restaurée quand on soulevaitle cricoï<strong>de</strong> vers le thyroï<strong>de</strong>. Chez le second mala<strong>de</strong>du même auteur, la cor<strong>de</strong> vocale gaucheétait immobilisée en inspiration extrême, la paralysieportait sur tous les muscles <strong>de</strong> cecôté, y compris le crico-thyroïdien, mais sansparticipation du crico-aryténoïdien postérieurDans le fait <strong>de</strong> Major, <strong>de</strong> Montréal, la para-


174 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOI1UCES.lysie occupait exclusivement les <strong>de</strong>ux erieotliyroïdiens.Parmi les différents auteurs qui'ont publié<strong>de</strong>s faits <strong>de</strong>cetordre Schech ollleymann parai>sent s'être seuls préoccupés <strong>de</strong> rechercher leseffets <strong>de</strong> Féleotrisalion sur les muscles j)aralysés.Ce <strong>de</strong>rnier auteur nota eu effet que. chez sonsecond mala<strong>de</strong>, le crico-thyroïdien du côtégauche réagissait seul sous l'influence <strong>de</strong> lafaradisalion cutanéeSchech avait noté aussi la diminution dr laréaction faradique <strong>de</strong>s muscles paralysés cl ilavait constaté que, lorsque l'on faradise cesmuscles, ce sont ceux du côté sain qui entrenten contraction; il avait remarqué en outre que,pendant la pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> réparation, les musclescessent encore d'obéir à la faradisalion, alorsque déjà ils commencent à obéir à la volontéIl n a pas observé, sur les muscles paralysés,<strong>de</strong> réaction exagérée à l'égard <strong>de</strong> l'excitationgalvanique.D'après le même auteur, la guérison <strong>de</strong> cetordre <strong>de</strong> paralysies sérail extrêmement lenle-On ne l'obtiendrait qu après plusieurs mois (<strong>de</strong>3 à H y <strong>de</strong> traitement représentant <strong>de</strong> b() à


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 173loO séances d'électrisation (faradisation etgalvanisation combinées).CHAPITRE IVPARALYSIES LARYNGÉES D'ORIGINE RULBAIRENous savons que le centre moteur bulbairedu larynx est représenté par une longue colonne<strong>de</strong> substance grise (noyau du spinal) situéeen arrière et en <strong>de</strong>hors et à une très faibledislance <strong>de</strong> la colonne grise originelle <strong>de</strong> l'hypoglosseet fort exposée à être intéressée partoute lésion tant soit peu étendue <strong>de</strong> cette portion<strong>de</strong>s centres nerveux. Le rapport que nousvenons <strong>de</strong> signaler entre les noyaux d'origine<strong>de</strong> la onzième et <strong>de</strong> la douzième paire nousexplique d'autre part la coexistence fréquente<strong>de</strong> Iroubles <strong>de</strong> la motilité <strong>de</strong> la langue et dularynx dans le tableau symptomatique <strong>de</strong>s paralysiesbulbaires. Les lésions bulbaires peuventêtre disposées sous forme <strong>de</strong> foyers limitésnéoplasmes, gommes ou indurations syphili-


176 N ÉVROP \TIIIES LARYNl.ÉES MOIIIKCS.ti(}ues, lover <strong>de</strong> ramollissement ou hémorragi(jue); ou bien il s agit (et c est <strong>de</strong> beaucoup\r cas le plus fréquent) <strong>de</strong> lésions diffuses irrégulières(sclérose en plaques) ou systématiques(paralysie glosso-labio-laryngée labes). Ces <strong>de</strong>rnièreslésions d'ailleurs, quand on les observeau niveau du bulbe, ne représentent que laprolongation, dans ce centre, <strong>de</strong> processus aussimarqués dans le reste <strong>de</strong> l'axe spinal. Ce sonldonc par excellence <strong>de</strong>s lésions bulbo-spinales.Nous allons étudier successivement les effets <strong>de</strong>ces <strong>de</strong>ux ordres <strong>de</strong> lésions, sur la molililé dularynx.1° PARALYSIES LARYNGÉESDANS LES LÉSIONS BELBAIRES ENFOYERSL I M I T É SCe chapitre <strong>de</strong> l'histoire <strong>de</strong>s paralysies laryngéesest presque entièrement à faire Les observationsque nous possédons sur ce sujet sontrares et pour la plupart incomplètes, les unesmanquant du eonlrôle du miroir laryngoscopique,les autres <strong>de</strong> celui <strong>de</strong> l'autopsie. Ajoutonsque les foyers à formation brusque (hémorra-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 177gie, ramollissement) déterminent le plus souventla mort immédiate ou rapi<strong>de</strong> et ne permettentpar conséquent point une analysesymptomatique. Seuls les foyers n'intéressantqu une moitié du bulbe paraissent se prêter àune survie suffisante pour une étu<strong>de</strong> clinique.Enfin les difficultés que l'on éprouve en pareilcas à rechercher les signes d'atrophie musculaireet l'état <strong>de</strong> réaction <strong>de</strong>s muscles à l'égard<strong>de</strong> l'électricité nous expliquent suffisammentles lacunes <strong>de</strong> nos connaissances à l'égard <strong>de</strong>ces détails symptomatiques.Nous n'avons pu découvrir, dans nos recherches,<strong>de</strong> faits d'hémorragie bulbaire contrôléspar l'autopsie, ayant donné lieu, pendant la vie,à <strong>de</strong>s manifestations laryngées.Nos connaissances sont moins précaires pource qui a trait aux foyers <strong>de</strong> ramollissement bulbaire;Gottstein en cite plusieurs faits suivisd'autopsie 1Le même auteur emprunte à Nothna-1. SENATOR, Archiv fur Psychiatrie, Bd 11. — DUMÉNIL, inArchiv. gén. <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine, avril 1875, p. 226. — EISENLOHR,in Deutsch. med. Wochenschr., n" 21, p. 363.— ERBEN, inWiener medic. Bldtter 1887, n° 1 et 2. — SCHEIBER, in Berl.klin. Wochenschr., 1889, n» 28.12


17.S NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.gel 1 un fait remarquable <strong>de</strong> paralysie bulbaireavant provoqué pendant la vie <strong>de</strong>s manifestationsparalytiques et atrophiques, non seulementdans la cor<strong>de</strong> vocale gauche, mais encore dansla moitié gauche <strong>de</strong> la langue et du voile dupalais et dans les muscles trapèze el sternecléido-mastoïdiendu même côté et qui trouvason explication à l'autopsie dans un abcès péribulbaire,consécutif à une carie du rocher, <strong>de</strong>l'occipital et <strong>de</strong>s premières vertèbres cervicales.Mais il semble que, dans ce fait, les symptômesparalytiques et amyotrophiques aient été aumoins autant l'effet <strong>de</strong>s lésions <strong>de</strong>s racines nerveusesque celui <strong>de</strong>s lésions du bulbe à proprementparler.La syphilis marque naturellement la transitionentre les <strong>de</strong>ux ordres <strong>de</strong> lésions bulbairesque nous avons distinguées. Elle peut en effetdéterminer <strong>de</strong>s foyers limités (gommes) ; maisil s'y adjoint fréquemment <strong>de</strong>s lésions disséminées(sclérose) pouvant se compliquer <strong>de</strong>foyers <strong>de</strong> ramollissement consécutifs à <strong>de</strong>slésions artérielles oblitérantes et <strong>de</strong> lésions1. Wiener med. Blâtter, 1884, n° 9.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 179méningées (pachy-méningite syphilitique).Nous n avons pas cru <strong>de</strong>voir faire suivred'une <strong>de</strong>scription symptomatique chacune <strong>de</strong>s


180 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.L atrophie <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> paralysée esl mentionnéedans quelques observations;il esl probablequ une suivi*» insuffisante du mala<strong>de</strong>constitue l'obstacle à sa plus fréquente constatation.Dans la plupart dos faits, la paralysie d'unecor<strong>de</strong> vocale s accompagnait d'ancsthésie <strong>de</strong> lamoitié correspondant!» <strong>de</strong> l'organe.Ce qui est particulièrement intéressant chezles mala<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cette catégorie, au point <strong>de</strong> vue<strong>de</strong> la détermination du siège <strong>de</strong>s lésions, c'estla presque constance <strong>de</strong> l'apparition simultanée<strong>de</strong> manifestations paralytiques sur d'autres organes.En première ligne mérite <strong>de</strong> figurerici la moitié correspondante du pharynx, <strong>de</strong> lalangue, du voile du palais. Nous avons montréprécé<strong>de</strong>mment combien cette coexistence symptomatiques'expliquait naturellement par ladisposition respective <strong>de</strong>s diverses colonnesgrises motrices dans'le bulbe, et par la participationdu nerf spinal à l'innervation <strong>de</strong>s musclesdu voile du palais.Chez le mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> Nothnagel, existait en outreune paralysie du sterno-cléido-mastoïdienet du trapèze qui trouvait son explication dans


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 181l'extension <strong>de</strong>s lésions au voisinage <strong>de</strong> la portionsupérieure <strong>de</strong> la moelle cervicale.Quand la paralysie laryngée se compliqued'atrophie musculaire et d'anesthésie <strong>de</strong> la muqueuselaryngée, il est habituel <strong>de</strong> faire lesmêmes constatations au niveau <strong>de</strong>s autres régionsintéressées.2° PARALYSIES LARYNGÉESDANS LES RULRITES DIFFUSESLes bulbites diffuses se divisent naturellement,d'après leur évolution, en aiguës et chroniques.Les premières ne nous arrêteront pas longtemps: les seules lésions bulbaires qui nousintéressent ici sont celles déterminées dans l'axespinal par l'intoxication diphtéritique. Ces lésionsse montrent d'ailleurs à un <strong>de</strong>gré plusaccentué encore sur les nerfs et leurs racines.Aussi nous en sommes-nous déjà occupé à propos<strong>de</strong>s névrites <strong>de</strong>s nerfs du larynx.Les bulbites diffuses chroniques se subdivisentelles-mêmes en <strong>de</strong>ux groupes : les unes


182 NÉVROPA l'HIES LARYNGÉES .MOTRICES.consistent en un processus primitivement atrophiqueoccupant d'emblée les cellules <strong>de</strong>s eolonnosgrisosmotrices,quireprésentent,commeon sait, dans le bulbe, le prolongement <strong>de</strong>scornes antérieures <strong>de</strong> la moelle : elles correspon<strong>de</strong>ntà la paralysie glosso-labio-laryngée <strong>de</strong>Duchenne; les autres sont <strong>de</strong>s scléroses progressivesqui n'aboutissent que secondairementà l'atrophie tles éléments nerveux.Mais ici encore nous avons à rappeler lesdistinctions établies par Charcot dans la reparution<strong>de</strong>s lésions. Tantôt ces <strong>de</strong>rnières sontirrégulièrement disséminées, sous forme <strong>de</strong>plaques, surtoute l'étendue <strong>de</strong>s centres cérébrospinaux,sans que l'on puisse saisir aucun rapportentre leur distribution et la disposition<strong>de</strong>s éléments constitutifs <strong>de</strong> ces centres : c'estla sclérose en plaques disséminées, tantôt ellesaffectent une disposition systématique, progressantle long <strong>de</strong>s cordons latéraux et envahissantsecondairement les cellules <strong>de</strong>s cornes antérieures(sclérose latérale amyo-trophique) ous'attaquantaux faisceaux postérieurs du cordonspinal (cordons <strong>de</strong> Goll, ban<strong>de</strong>lettes externes,cornes postérieures) et aux éléments qui en


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 183représentent le prolongement dans le bulbe(ataxie locomotrice ou tabès).Tous ces processus, si variés dans le mo<strong>de</strong> <strong>de</strong>répartition <strong>de</strong> leurs lésions, présentent ceci <strong>de</strong>commun, qu'ils s'éten<strong>de</strong>nt à peu près constammentau bulbe. Aussi ne <strong>de</strong>vons-nous pas nousétonner <strong>de</strong> voir les manifestations laryngéesoccuper dans la symptomatologie <strong>de</strong> certainsd'entre eux une place importante, parfoismême prédominante.Déjà nous avons constaté précé<strong>de</strong>mment lafréq nonce <strong>de</strong> certaines manifestations laryngées<strong>de</strong> nature irritante et spasmodique dans l'évolutiondu tabès; nous allons montrer maintenantque les manifestations d'ordre paralytiquesont non moins intimement liées à la pathologiebulbaire. Nous nous proposons d'étudier cesmanifestations dans les diverses variétés nosologiquesque nous venons d'énumérer.PARALYSIE GLOSSO-LARIO-LARYNGÉEDEDUCHENNENous rappelons qu'il résulte <strong>de</strong>s travaux <strong>de</strong>Charcot que cette entité morbi<strong>de</strong> et celle généra-


184 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.lemenl désignée sous le nom d'atrophie musculaireprogressive dépen<strong>de</strong>nt, d'une même lésion :ici occupant primitivement les cellules <strong>de</strong>scornes antérieures <strong>de</strong> la moelle, là s attaquantaux cellules <strong>de</strong> ces mêmes cornes prolongéesdans le bulbe et représentées dans ce centre parles colonnes grises originelles <strong>de</strong> l'hypoglossedu facial et la colonne grise motrice <strong>de</strong>s nerfsmixtes (vague, glosso-pharyngien). Le mêmeauteur a d'ailleurs montré que souvent leslésions coexistaient sur la moelle et le bulbeet que ces formes <strong>de</strong> transition caractériséescliniquemenl par l'apparition d'atrophies musculairesau tronc et aux membres, dans le cours<strong>de</strong> la paralysie glosso-labio-laryngée, et réciproquement,établissaient nettement l'i<strong>de</strong>ntité<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux processus, au point <strong>de</strong> vue <strong>de</strong> la topographie<strong>de</strong>s lésions.La participation du larynx à leur symptomatologien'a commencé à être bien établie que<strong>de</strong>puis l'emploi du miroir laryngé. Dans la plupart<strong>de</strong>s observations qui suivirent la première<strong>de</strong>scription <strong>de</strong> Duchenne, il n est pas questiond'examen laryngoscopique. La paralysie <strong>de</strong>scor<strong>de</strong>s vocales n est reconnue qu'indirectement


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 185par la constatation d'un certain <strong>de</strong>gré d'aphonie.Pourtant Duchenne lui-même avait, dans uncas,l'ail usage du miroir et avait pu reconnaîtreun « relâchement <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales ». Mais ils en faut que son exemple ait été suivi, et nous<strong>de</strong>vons arriver à ces <strong>de</strong>rnières années pourtrouver <strong>de</strong>s observations <strong>de</strong> la maladie en questioncorroborées par un examen laryngoscopique,suffisamment détaillé.Habituellement les symptômes laryngés nesont pas les premiers en date : ils sont le plussouvent précédés par la paralysie atrophique<strong>de</strong> la langue, l'atrophie du noyau <strong>de</strong> l'hypoglosse<strong>de</strong>vançant généralement celle du noyaudu vague-accessoire. D'autre part, la paralysielaryngée proprement dite peut être précédée <strong>de</strong>plusieurs mois, comme Fa montré Krishaber 1 -par la perte <strong>de</strong>s réflexes pharyngés et laryngotrachéaux,sans perte simultanée <strong>de</strong> la sensibilité<strong>de</strong> ces organes. Cette disparition <strong>de</strong>sréllexes sans anesthésie est caractéristique :elle esl en rapport avec ce que nous savons <strong>de</strong>la répartition <strong>de</strong>s lésions qui se cantonnent1. doz. hebd., 1872. p. 772.


192 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.sentes par les autres manifestations <strong>de</strong> lamaladieSur un mala<strong>de</strong> du service <strong>de</strong> Chareol, Cartaz 1 a noté une inclinaison <strong>de</strong> Fépiglotle àgauche, une tension incomplète <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales,une certaine raucité <strong>de</strong> la voix s expliquantpar une occlusion incomplète <strong>de</strong>laglotte, pendant la phonation.Lôri, <strong>de</strong> son côté, a observé une immobilité<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s vocales, en position cadavérique.Le larynx serait donc touché dans celtevariété <strong>de</strong> sclérose, comme il l'est dans laparalysie glosso-labio-taryngée. Les observationssont muettes à l'égard <strong>de</strong> l'existence <strong>de</strong>manifestations atrophiques. 11 n y est pas questionnon plus <strong>de</strong> contractures, ni <strong>de</strong> phénomènesspasmodiques, comparables à ceux quis'observent dans tes membres.TARES DORSALLes paralysies laryngées constituent unecomplication fréquente dutabès. Dans son1. France médicale, novembre 1885.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 193beau et récent travail <strong>de</strong> compilation sur lesacci<strong>de</strong>nts laryngés tabétiques 1 , Rurger, d'Amsterdam,a pu en rassembler soixante et onzecas.Ces faits seraient évi<strong>de</strong>mment bien plus nombreux,si l'examen laryngoscopique était sysTtématiquement pratiqué chez tous les ataxiques,étant donnée la gran<strong>de</strong> proportion <strong>de</strong>s faits danslesquels le trouble laryngé se borne à une paralysieabdûctrice incomplète ou unilatérale,insuffisante pour déterminer une véritable gênefonctionnelle.Dans la très gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s cas, laparalysie frappe le système <strong>de</strong>s abducteurs.Burger a noté l'atteinte <strong>de</strong> ces muscles dansquarante-trois 2 <strong>de</strong>s faits rassemblés par lui, cequi donne à peu près la proportion <strong>de</strong> <strong>de</strong>uxtiers.Dans huit cas, cette paralysie était unilatérale ;cinq fois elle siégeait à gauche; <strong>de</strong>ux fois à1. Die laryngealen Stôrungen <strong>de</strong>r Tabesdorsalis.Leid.cn,Verlag von T. J. Brill, 1891.2. L'auteur fait remarquer, dans une note à son travail, queSemon lui a en outre fait mention <strong>de</strong> 5 faits <strong>de</strong> paralysieabdûctrice uni ou bilatérale relevés sur les 12 premiersataxiques systématiquement examinés par lui. Les 30 ataxiquesdont Semon inspecta ensuite le larynx ne présentaient riend'anormal <strong>de</strong> ce côté.13


194 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.droite; dans le huitième fait, le côté paralysén'est pas mentionné.Dans les trente-cinq autres cas, la paralysieportait sur les <strong>de</strong>ux abducteurs ; sept fois il estmentionné qu elle prédominait à droite, et sixfois qu'elle prédominait à gauche.Sept fois, il existait simultanément une paralysieplus ou moins prononcée du musclethyro-aryténoïdien interne.Isolément, la paralysie <strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier musclea été rencontrée <strong>de</strong>ux fois seulement. Marina amentionné un fait très insuffisamment établi<strong>de</strong> paralysie récurrentielle double 1Lôri aurait observé cinq cas <strong>de</strong> paralysierécurrentielle unilatérale, Krause et Marina chacunun cas; mais ces cinq observations manquent<strong>de</strong> détails laryngoscopiques satisfaisants.En revanche, le fait du même ordre, publiépar Kahler, est présenté avec toute la précisiondésirable. Dans ce cas, la paralysie récurrentielle<strong>de</strong> l'une <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s coexistait avec laparalysie <strong>de</strong> l'abducteur <strong>de</strong> l'autre côté.1. Les cor<strong>de</strong>s vocales se rapprochaient pendant l'inspiration,et la voix était normale; et pourtant l'auteur dit qu'ilexistait une légère parésie <strong>de</strong>s adducteurs !


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 195Il ressort <strong>de</strong> ce qui précè<strong>de</strong> que la paralysie<strong>de</strong>s abducteurs doit être considérée comme laparalysie par excellence du tabès. Nous nereviendrons pas ici sur les caractères cliniques<strong>de</strong> cette paralysie que nous croyons avoir suffisammentdécrits à propos, <strong>de</strong>s paralysies réeurrentiellesincomplètes. Tout ce que nousavons dit alors du contraste que présente l'intégrité<strong>de</strong> la voix avec la gêne <strong>de</strong> la respiration,ainsi que <strong>de</strong>s caractères spéciaux <strong>de</strong> la dyspnée,s'applique également aux cas où la même paralysieest d'origine bulbaire.. Nous rappelonsencore que la gêne respiratoire habituellementprogressive peut atteindre, à un certain moment,un <strong>de</strong>gré tel que la trachéotomie <strong>de</strong>vient le seulmoyen <strong>de</strong> prévenir l'asphyxie.En traitant <strong>de</strong>s crises laryngées tabétiques,nous avons dit que souvent, mais non constamment,elles précédaient l'apparition <strong>de</strong>sphénomènes paralytiques.L'époque d'apparition <strong>de</strong> ces paralysies estextrêmement variable. Ce que nous ne saurionstrop rappeler, c'est qu'elles peuvent, dans certainscas, précé<strong>de</strong>r <strong>de</strong> plusieurs mois touteautre manifestation tabétique.


196 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Les paralysies laryngées <strong>de</strong>s tabétiques sontelles,comme les paralysies oculaires <strong>de</strong>s mêmesmala<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts parfois transitoires etsusceptibles <strong>de</strong> rétrocé<strong>de</strong>r? A l'exception <strong>de</strong>Fournier et <strong>de</strong> Kooy, tous les auteurs protestentcontre tout*» assimilation, au point <strong>de</strong> vue dupronostic, entre ces <strong>de</strong>ux ordres <strong>de</strong> paralysieIl semble donc bien établi par l'observation quetoute manifestation paralytique se montrantdans le larynx d'un tahétique ne peut qu allerprogressant jusqu'à la mort du mala<strong>de</strong>. En revanche,la paralysie peut, dans certains cas,changer <strong>de</strong> forme, ainsi que nous avons mentionnéle fait à propos <strong>de</strong>s paralysies réeurrentiellesprimitivement incomplètes; témoin lesecond fait d'Oppenheim dans lequel une paralysie<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux abducteurs fit place, à unmoment donné, à une double paralysie complète,avec position cadavérique <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>svocales.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 197CHAPITRE VPARALYSIES LARYNGÉES D'ORIGINE CÉRÉRRALEExiste-t-il <strong>de</strong>s paralysies laryngées produitespar une lésion <strong>de</strong>s hémisphères cérébraux?Certains faits cliniques récents tendraient à lefaire admettre. Néanmoins aucune <strong>de</strong>s observationspubliées jusqu'ici ne paraît complètementà l'abri <strong>de</strong> la critique et <strong>de</strong>s objections.Ces observations peuvent être divisées entrois catégories.Dans la première rentrent les sujets qui succombèrentaprès avoir présenté <strong>de</strong> la dysphonieou <strong>de</strong> l'aphonie, mais sans avoir étésoumis à l'examen laryngoscopique, et chezlesquels l'autopsie révéla une lésion corticale,dans la région correspondant, d'après lesrecherchas <strong>de</strong>s physiologistes (Masini, Krause,Semon et llorseley), au centre phonatoire. Tels


198 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.sont les <strong>de</strong>ux faits d'Ange Duval ', celui <strong>de</strong>Luys 2 , celui <strong>de</strong> Livio Ronci, enfin le cas <strong>de</strong>Seguin.La <strong>de</strong>uxième catégorie comprend les faits <strong>de</strong>paralysie d'une cor<strong>de</strong> vocale constatée au laryngoscopeet coïncidant avec les symptômesd'une lésion cérébrale (hémiplégie du mêmecôté, parfois aphasie, sans signes cliniques d'unelésion du bulbe ou <strong>de</strong>s nerfs laryngés.) Tels sontles faits <strong>de</strong> Lewin 3 , la première communication<strong>de</strong> Bryson-Delavan 4 , le cas <strong>de</strong> Cartaz", les <strong>de</strong>uxpremiers cas <strong>de</strong> Garel c .Chacun <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>ux groupes <strong>de</strong> faits présenteévi<strong>de</strong>mment une grave lacune : aux premiersil manque le contrôle du miroir laryngoscopique;aux seconds celui <strong>de</strong> l'autopsie.Ces lacunes, nous ne les retrouvons plus dansles observations <strong>de</strong> la troisième catégorie. Ces1. Bulletins <strong>de</strong> la Société <strong>de</strong> chirurgie, 1864, 2 e série, t. V,pp. 51-53.2. Annales <strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> l'oreille, 187'J.3. Ldkmung <strong>de</strong>s linken Stimmban<strong>de</strong>s aus centraler Ursache.— Berl. klinisch. Wochenschr., 1874, p. 10.4. Med. Rec.A't février 1885.5. France médicale, n»* 134 et 135, 1885.6. Annales <strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> l'oreille... 1890, n» 1, pp. 209-23o.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 199observations sont au nombre <strong>de</strong> quatre. Les <strong>de</strong>uxpremières en date appartiennent à Garel (lasecon<strong>de</strong> en collaboration avec Dor). Les <strong>de</strong>ux<strong>de</strong>rnières à Déjerine.Dans la première observation <strong>de</strong> Garel*, nousvoyons, chez une vieille femme <strong>de</strong> 72 ans, unehémiplégie droite, suite d'apoplexie, avec paralysiefaciale du même côté et aphasie, coïnci<strong>de</strong>ravec une paralysie <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale gauche.La mala<strong>de</strong> ayant succombé àune<strong>de</strong>uxièmeattaque, l'autopsie révèle : 1° dans la plupart<strong>de</strong>s artères cérébrales, <strong>de</strong>s lésions athéromateuses;2° dans l'hémisphère gauche, <strong>de</strong>s foyersmultiples <strong>de</strong> ramollissement, au niveau <strong>de</strong>s régionsmotrices, en rapport avec la paralysie <strong>de</strong>smembres et <strong>de</strong> la face et avec l'aphasie constatéespendant la vie ; 3° dans l'hémisphère droit,conformément au diagnostic porté du vivant <strong>de</strong>la mala<strong>de</strong>, <strong>de</strong>ux points <strong>de</strong> ramollissement rougeoccupant le pied <strong>de</strong> la troisième circonvolutionfrontale, aucune lésion du bulbe ou du cervelet,aucune cause <strong>de</strong> compression le long <strong>de</strong>s nerfsvague et récurrent, aucune lésion du larynx et1. Annales <strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> l'oreille... 1886, mai.


21)0 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.notamment <strong>de</strong> l'articulation crico-arylénoïdiennegauche.En 1890, le même auteur publiait danslemême journal 1 , cette fois en collaborationavec son élève Dor, une nouvelle observationnon moins intéressante que la première, bienqu elle en diffère par plus d'un point. Ici, laparalysie frappait la cor<strong>de</strong> vocale gauche, dansle cours d'une endocardite ulcéreuse, sanscoexistence d'aucun autre trouble <strong>de</strong> la motilité,dans les membres, la face ou le voile dupalais. Laraucité <strong>de</strong> la voix qui avait provoquél'examen laryngoscopique était survenue dansle cours <strong>de</strong> l'endocardite.Le mala<strong>de</strong> ayant succombé, on découvrit àl'autopsie, au lieu <strong>de</strong> la lésion corticale présumée, un petit foyer <strong>de</strong> ramollissementrougeâtre, <strong>de</strong> date récente, gros comme unpois, occupant la partie supéro-interne dunoyau lenticulaire et empiétant légèrement,<strong>de</strong> 1 à 2 millimètres, sur la partie externe <strong>de</strong>la capsule interne.Les auteurs conclurent <strong>de</strong> là, que, dans ce1. Annales <strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> l'oreille, 1890, p. 209.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 201second cas, la monoplégie laryngée était due,non à une lésion du centre cortical moteur dularynx, mais à une <strong>de</strong>struction du faisceaumoteur émanant <strong>de</strong> ce centre, faisceau dontl'indépendance par rapport à celui <strong>de</strong> l'aphasieet à celui <strong>de</strong> l'hypoglosse paraissait ainsipéremptoirement mise en évi<strong>de</strong>nce.Ajoutons que, dans cette observation, commedans la précé<strong>de</strong>nte, une inspection attentivedu bulbe n'y avait révélé aucune lésion et quel'examen histologique d'un grand nombre <strong>de</strong>coupes pratiquées sur le récurrent avait démontréla parfaite intégrité <strong>de</strong> ce tronc nerveux.L'année suivante 1 , Déjerine communiquait àla Société <strong>de</strong> biologie <strong>de</strong>ux observations d'aphasiemotrice, d'origine sous-corticale, avec hémiplégiedroite et paralysie <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale dumême côté. Dans ces <strong>de</strong>ux cas, le foyer <strong>de</strong>ramollissement occupait la substance blanchesous-jacente à la troisième circonvolution frontalegauche. Il était donc intermédiaire, commesituation, aux foyers rencontrés par Garel dansses <strong>de</strong>ux autopsies. D'autre part, l'examen histo-1. Séance du 28 février 1891.


202 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.logique du bulbe n y révélait d'autre lésion quela dégénérescence secondaire du faisceau pyramidalgauche. Les nerfs vague et accessoire semontraient également normaux.L'interprétation donnée par Garel à ses <strong>de</strong>uxfaits rencontra une vive opposition chez Semonet Horsley qui leur adressèrent un certainnombre d'objections * dont quelques-unes s appliquentégalement à la communication <strong>de</strong>Déjerine.Les <strong>de</strong>ux auteurs anglais font d'abord remarquerque, dans les <strong>de</strong>ux faits <strong>de</strong> Garel, l'examenhistologique du bulbe n'ayant pas élépratiqué, rien ne prouve que la paralysie laryngéen'ait pas été d'origine bulbaire, d'autantplus que l'affection première (athérome, endocarditeulcéreuse) se prêtait, on ne peut mieux,à <strong>de</strong>s lésions multiples <strong>de</strong>s centres nerveux. Ilscitent l'histoire si instructive <strong>de</strong> Bryson-Delavanpubliant un cas <strong>de</strong> paralysie laryngée qui,1. Annales <strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> l'oreille... 1890, p. 305. — Cesobjections se retrouvent dans le travail présenté par lesmêmes auteurs au Congrès <strong>de</strong> Berlin. Voyez Archiv. internat.<strong>de</strong> laryng., 1890, p. 226. — Voyez aussi le travail <strong>de</strong> Semon :Die Entwicklnng <strong>de</strong>r Lehrevon <strong>de</strong>n motorischen Kehlkopf lAhmungen...,pp. 39 et 40.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 203d'après l'ensemble <strong>de</strong>s manifestations symptomatiques,semblait d'origine cérébrale, et trouvantà l'autopsie, quelques années plus tard,que cette paralysie était due à une lésion bulbaire! Ils rappellent enfin que certaines lésionsminimes du bulbe, constatables seulement aumicroscope (tabès), suffisent pour paralyser lescor<strong>de</strong>s vocales.A cette critique les auteurs français répon<strong>de</strong>nt,non sans raison, que, dans leurs <strong>de</strong>ux faits,les altérations <strong>de</strong>s centres nerveux n'étaientpas <strong>de</strong> celles qui ne peuvent être constatées quesous le microscope, qu'il s'agissait effectivement<strong>de</strong> foyers <strong>de</strong> ramollissement et qu'une pareillelésion n'aurait pu leur échapper. Remarquonsd'ailleurs que, chez les mala<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Déjerine,l'examen histologique du bulbe ayant été négatif,l'objection <strong>de</strong> Semon et Horsley se trouveperdre par là considérablement <strong>de</strong> sa valeur.Une autre objection <strong>de</strong>s mêmes auteurs estbasée sur leurs constatations expérimentaleschez les animaux. Il résulte en effet <strong>de</strong> leurs expériencesque l'excitation d'un seul centre laryngécortical détermine un mouvement d'adductiondans les <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s. Les <strong>de</strong>ux centres pour-


204 NEVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.raient donc se suppléer, et, en l'ail, les <strong>de</strong>uxauteurs anglais ayant réussi à pratiquer (die/.leurs animaux l'ablation <strong>de</strong> toute la région coiticale laryngée motrice d'un côté et mrnuuietout un hémisphère, ont vu que l'excitationélectrique du centre épargné continuait <strong>de</strong> produirele rapprochement <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s !A cette secon<strong>de</strong> critique on peut encore répondre,avec Garel et Dor, en protestant contre.une extension à l'homme <strong>de</strong> faits observés surl'animal, à propos d'une fonction aussi spécialementhumaine que l'est la phonation. Et pourtantla pathologie humaine ne nous appren<strong>de</strong>llepas que la lésion d'un seul hémisphèrecérébral n'entraîne jamais la paralysie <strong>de</strong>sgroupes musculaires qui fonctionnent toujourssynergiquemenl avec leurs congénères du côtéopposé (muscles moteurs <strong>de</strong> l'œil, muscles Ihoraciquesrespiratoires), et n'est-il pas rationnel<strong>de</strong> penser qu'il doit en être <strong>de</strong> même pour lesmuscles laryngés?Mais il est une troisième objection formuléedans le même travail critique, qui nous paraîtavoir plus <strong>de</strong> valeur encore que les précé<strong>de</strong>ntes.H nous semble vraiment que là les auteurs


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 205anglais ont trouvé le défaut <strong>de</strong> la cuirasse <strong>de</strong>leurs adversaires.Remarquons que, dans les <strong>de</strong>ux observations<strong>de</strong> Garel, il est dit en toutes lettres que la cor<strong>de</strong>paralysée était en position cadavérique, ce quisemble impliquer que l'action <strong>de</strong> l'abducteurétait aussi annihilée que celle <strong>de</strong>s adducteurs.Déjerine parle aussi, à propos <strong>de</strong> ses <strong>de</strong>uxmala<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> position cadavérique. Dans sasecon<strong>de</strong> observation, il nous dit d'abord que lacor<strong>de</strong> paralysée exécutait <strong>de</strong> très faibles mouvementsd'abduction et d'adduction, puis ilajoute que, pendant la respiration, elle ne dépassaitpas la position cadavérique. On ne peutdire plus clairement que l'action <strong>de</strong> l'abducteurétait nulle. Or, comment concevoir une lésiondu centre laryngé cortical déterminant la paralysierespiratoire du larynx en même temps quesa paralysie phonatoire? On aura beau répondreque c'est là une critique d'ordre spéculatif.Cette critique repose sur nos connaissancesphysiologiques les plus élémentaires et en mêmetemps les plus soli<strong>de</strong>s. Si les expériences récentesont abouti à démontrer l'existence d'uncentre cortical phonatoire, elles n'ont jamais pu


206 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.établir, en aucun point <strong>de</strong> celte même écoreccérébrale, l'existence d'un centre laryngé aliducteurourespiratoire. Elles ten<strong>de</strong>nt,par suite.à reléguer plus que jamais dans le bulbe lecentre <strong>de</strong> cette fonction d'ordre essentiellementvégétatif.Or, pour notre compte, tout en trouvant cetteobjection parfaitement fondée, nous inclinonsà penser que dans les faits <strong>de</strong> Garel et <strong>de</strong> l)éjerine,étant donné le soin extrême apporté parces auteurs à leurs autopsies, la monoplégielaryngée était bien d'origine cérébrale, corticaleou sous-corticale, et que le bulbe étaitintact; mais notre sentiment est qu'ils ontinexactement interprété leur examen laryngoscopiqueet, sur ce point, nous sommes heureux<strong>de</strong> nous rencontrer avec notre distingué collèguePaul Raugé *, qui dans un article d'uneélégante clarté vient <strong>de</strong> jeter vraiment un journouveau sur cette difficile question <strong>de</strong>s paralysieslaryngées d'origine cérébrale, où la cliniqueet l'expérimentation semblaient n'être, en ces1. A propos <strong>de</strong> la rareté <strong>de</strong>s paralysies laryngées corticales.— Archives internationales <strong>de</strong> laryng., 1892, n° 4,p. 185. /'••


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 207temps <strong>de</strong>rniers, rien moins que d'accord. Dansles quatre cas qui précè<strong>de</strong>nt, la cor<strong>de</strong> vocaleaffectée était-elle vraiment immobilisée en positioncadavérique? Là est toute la question. Onsait combien cette expression <strong>de</strong> position cadavériquefigure souvent mal à propos dans lesobservations, pour désigner un défaut d'adductiond'une cor<strong>de</strong> vocale. Or, l'expression enquestion a une portée plus précise, elle signifie: immobilisation <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale en<strong>de</strong>dans <strong>de</strong> la position correspondant à la respirationtranquille, et elle signifie aussi : inertie<strong>de</strong> cette même cor<strong>de</strong> vocale, tant pour l'abductioninspiratoire que pour l'adduction phonatoire.Il était donc <strong>de</strong> la plus haute importance<strong>de</strong> bien déterminer chez les quatre mala<strong>de</strong>sdont il s'agit, si, dans les inspirations et surtoutdans les inspirations forcées, la cor<strong>de</strong> saineétait seule à se porter en <strong>de</strong>hors. Le silence <strong>de</strong>nos collègues sur ce point nous porte à croirequ'ils ont négligé <strong>de</strong> pratiquer l'examen laryngoscopiquependant la respiration, ou que cetexamen présentant <strong>de</strong>s difficultés insurmontables,ils se sont contentés <strong>de</strong> noter l'immobilité<strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> au moment <strong>de</strong> la phonation


208 NÉVROPATHIES LARYNGEES MOTRICES.et qu en employant ce terme <strong>de</strong> position cadavériqueils ne se sont pas rendu compte, Millemoment, qu'il impliquai! une paralysie abductrice,c osl-à-dire respiratoire, excluant absolumentl'hypothèse d'une lésion <strong>de</strong> l'écorcecérébrale.Il n'est pas moins regrettable que l'épreuve<strong>de</strong> la faradisation intra-laryngée n ait pasété pratiquée, ou n'ait pu être pratiquée surces mêmes mala<strong>de</strong>s : la réaction <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong>paralysée à l'égard <strong>de</strong> l'électricité eût élé unargument d'un poids énorme on faveur <strong>de</strong> lalocalisation <strong>de</strong> la lésion dans les régions supérieuresaux noyaux bulbaires.Nous ne voulons pas quitter celte question<strong>de</strong>s paralysies laryngées d'origine cérébralesans abor<strong>de</strong>r un point particulier <strong>de</strong> leur histoirequi tendrait, au premier abord, à fairedouter <strong>de</strong> leur existence. Nous voulons parler<strong>de</strong> leur rareté réelle ou appareille, contrastantavec la gran<strong>de</strong> fréquence <strong>de</strong>s cas d'aphasie,bien que le territoire cérébral, correspondantà ce <strong>de</strong>rnier symptôme ne soit pas plus considérableque la région représentant le centre<strong>de</strong> l'adduction laryngée et n existe, d'autre part,


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 209à l'inverse <strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier, que dans un seulhémisphère. On est donc porté à se <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r;i quelle circonstance est due cette singulièreinvulnérabilité. Dans l'article auquel nousavons déjà fait allusion plus haut, Paul Raugéa montré que cette prétendue rareté pourraitbien n'être qu'une illusion. Tandis que l'aphasie,dès sa production, s accuse par un trouble éclatant,iln'en est pas <strong>de</strong> même <strong>de</strong> la suppression<strong>de</strong> l'adduction d'une cor<strong>de</strong> vocale qui n entraîneaucune gêne <strong>de</strong> la respiration et peut ne déterminerqu'une modification imperceptible <strong>de</strong>la voix, en raison <strong>de</strong> l'action compensatrice <strong>de</strong>la cor<strong>de</strong> saine(faits <strong>de</strong> Déjerine). Ajoutons que,la plupart du temps,il s'agit <strong>de</strong> mala<strong>de</strong>s qui,en raison <strong>de</strong> leurs lésions cérébrales, parlentpeu ou point.Il résulte <strong>de</strong> là que le troubleapporté à la motililé du larynx est <strong>de</strong> ceuxqui <strong>de</strong>man<strong>de</strong>nt à être systématiquement recherchéset ne peuvent être constatés qu aumoyen du miroir. 11 est donc facile <strong>de</strong> comprendrepourquoi cet examen est si rarementpratiqué en pareille circonstance. Ajoutonsqu'il doit être bien souvent, dans l'espèce, d'uneexécution extrêmement difficile, par suite <strong>de</strong>H


210 NÉVROPATHIES LARYNGEES MOTRMI.S.l'impotence et <strong>de</strong> la déchéance intellectuelle<strong>de</strong> la plupart <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s. Nous pensons, avecRangé,que la paralysie laryngée d'origine corticaleou sous-corticale cessera sans doute d'êtreun phénomène clinique exceptionnel, le jouroù, dans les services hospitaliers, on auraadopté le principe d'examiner le larynx <strong>de</strong> tousles mala<strong>de</strong>s atteints <strong>de</strong> lésions cérébrales clcelui <strong>de</strong>s hémiplégiques en particulier.CHAPITRE VIPARALYSIES LARYNGÉES HYSTÉRIQUESIl nous a paru logique <strong>de</strong> faire figurer cegroupe <strong>de</strong> paralysies, immédiatement aprèscelles qui dépen<strong>de</strong>nt d'une lésion cérébrale.Nous verrons, en effet,en étudiant leurs caractèrescliniques, qu'au point <strong>de</strong> vue <strong>de</strong> la physiologiepathologique, elles paraissent bien nettementd'origine cérébrale, car, <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux fonctionsdu larynx, elles n'intéressent que celle qui estsoumise à la volonté, c'est-à-dire la phonation,


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 211et encore cette fonction se montre-t-elle alorsplutôt morcelée que complètement abolie, ence sens que, si elle est supprimée dans sesactes volontaires, elle continue <strong>de</strong> se produiredans certains actes réflexes d'origine manifestementbulbo-spinale.Cette prédilection <strong>de</strong> la paralysie laryngéehystérique pour les muscles <strong>de</strong> la phonationexplique comment on emploie couramment,pour la désigner, le terme aphonie hystérique.On sait aujourd'hui, <strong>de</strong>puis les intéressantstravaux <strong>de</strong> l'école <strong>de</strong> la Salpêtrière, que l'hystériese montre sur l'homme beaucoup plusfréquemment qu on ne l'avait cru jusqu'alors.On s'explique ainsi l'apparition, dans ce sexe,<strong>de</strong> certaines manifestations paralytiques donton ne pouvait auparavant comprendre le mécanisme.L'époque do la puberté et Fàge adulte représententla pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> la vie la plus favorable àl'apparition <strong>de</strong> cet acci<strong>de</strong>nt. Cependant, on saitque les manifestations hystériques ne sont pasrares chez les enfants '; il en est <strong>de</strong> même <strong>de</strong>1. GILLES DE LA TOURETTE, Traité <strong>de</strong> l'hystérie, p, 49.


212 NEVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.l'aphonie. Parmi les vingt mala<strong>de</strong>s do Gerhard! 'figure une fillette <strong>de</strong> 9 ans.La paralysie hystérique peut survenir, avectoutes les apparences d'une complète spontanéitécependant, dans la majorité <strong>de</strong>s cas, sonapparition a lieu à l'occasion d'une cause provocatrice;il arrive même souvent quel'hystériene s étant jusque-là révélée par aucuneautre manifestationcaractéristique, on voitque la cause occasionnelle et la nature réelledos acci<strong>de</strong>nts, en un mot, le fond <strong>de</strong> lamaladierestent méconnus. Or, c'est là uneerreur d'interprétation à laquelle il est tempsdr mettre un terme. Si les observateurs voulaientbien prendre la peine <strong>de</strong> songer systématiquementà l'hystérie chez tout mala<strong>de</strong>atteint d'une <strong>de</strong> ces prétendues paralysiesréflexes du larynx dont les observations fourmillentdans les recueils <strong>de</strong> faits cliniques, onse couvaincrail que biensouvent celte névroseest dissimulée <strong>de</strong>rrière la scène, maisqu'il suffit <strong>de</strong> la rechercher pour mettre soninfluence en évi<strong>de</strong>nce, dans la majorité <strong>de</strong>s cas.1. Ueber hysterische Stimmbundluhmung. — Deufsrh. medicWochmsch., 1878, n" \. p. 40.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 213Voilà, par exemple, le traumatisme, dontl'influence provocatrice sur l'apparition <strong>de</strong>s manifestations<strong>de</strong> l'hystérie est <strong>de</strong>puis longtempsétablie. L'aphonie est un <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts le plusfréquemment observés en pareille circonstance.Or, certains auteurs 1 , non satisfaits <strong>de</strong> voirdans le traumatisme une simple cause occasionnelle,ont pensé qu'il était capable d'engendrerà lui seul un ensemble <strong>de</strong> troubles nerveuxsui generis et, à côté <strong>de</strong> la névrose hystérique,ils ont voulu édifier une névrose traumatique.Nous voyons cette névrose invoquée dans unrécent article <strong>de</strong> Renno Holz, <strong>de</strong> Berlin*, pourexpliquer l'apparition <strong>de</strong> paralysies limitées dularynx chez <strong>de</strong>ux mala<strong>de</strong>s traumatisés. Charcots'est chargé <strong>de</strong> réfuter celle erreur en élargissantle cadre symptomatique <strong>de</strong> l'hystérie masculineet en montrant les aspects variés, jusqu'alorsnon soupçonnés, sous lesquels cettenévrose est susceptible <strong>de</strong> se montrer.Remarquons, d'ailleurs que, sur l'appareilI. OPPKNHEIM, THOMSEN, STLMPEL.2. Kehlkopfbefund bei einer traumatischen Xeurosc — inBerl. klin. Wochenschr., 15 août 1892. — Analys. va. Archiv.internat, <strong>de</strong> laryng., 1892, n° 5, p. 300.


21i NÉVROPATHIES LARYNGÉES .MOI RUES.musculaire du larynx, comme sur les autresgroupes musculaires, le traumatisme peut agir<strong>de</strong> <strong>de</strong>ux façons distinctes, tantôt par le chocimprimé au système nerveux central 1 , tantôtparle fait d'une commotion purement locale.Tel esl le cas <strong>de</strong> celle jeune fille observée parGerhardt 2 qui fut brusquement saisie au coupar un individu, <strong>de</strong> telle sorte que le pouce <strong>de</strong>l'agresseur s'enfonça entre le larynx et lemuscle sterno-cléido-mastoïdien du côté gauche.Le surlen<strong>de</strong>main seulement, la jeune filleétait aphone et le laryngoscope révélait uneparalysie double <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales, plus complèteà gauche. L'auteur fait remarquer d'ailleursque, dans ce fait, la frayeur a peut-êtrejoué un rôle prédominant.Les émotions morales, el tout particulièrementla frayeur, méritent effectivement d'êtrecomptées parmi les causes occasionnelles <strong>de</strong>1. Le traumatisme, peut être chirurgical, Flelclier Ingals acommuniqué à Y American laryngeal Association (1890) l'observation<strong>de</strong> <strong>de</strong>ux jeunes filles qui présentèrent une paralysie<strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale droite en abduction, la.première à la suile<strong>de</strong> l'extraction d'une <strong>de</strong>nt, la secon<strong>de</strong> à la suite <strong>de</strong> la résection<strong>de</strong> l'amygdale <strong>de</strong> Luschka.2. Lot: cit.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 215l'aphonie hystérique. De tout temps, on a notéla perle subite <strong>de</strong> la voix à la suite d'unegran<strong>de</strong> terreur, d'une brusque nouvelle, bonneou mauvaise, d'un accès <strong>de</strong> colère, etc., etc.Froust et Tissier 1 sont parvenus à provoquerartificiellement l'aphonie paralytique chez une<strong>de</strong> leurs mala<strong>de</strong>s sujette à <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s attaques,en lui suggérant qu elle ne pouvait plusémettre un son, tout en conservant le langagechuchoté. L'examen laryngoscopique révélaune paralysie du muscle ary-aryténoïdien. Chezd'autres mala<strong>de</strong>s, le point <strong>de</strong> départ <strong>de</strong> l'acci<strong>de</strong>ntconsiste en une lésion locale, affectant lelarynx ou son voisinage.Gerhardt a vu l'aphonie nerveuse se produireà la suite d'un refroidissement ayantd'abord occasionné un catarrhe laryngé quine larda pas à se dissiper, faisant place à uneparalysie vocale. Nous avons nous-même observéplusieurs exemples d'aphonie hystérique,débutant dans le cours <strong>de</strong> laryngites aiguës, auniveau <strong>de</strong>s muscles thyro-aryténoïdien interneet ary-aryténoïdien (les plus voisins <strong>de</strong> la mu-1. A un. <strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> l'oreille et du larynx, mai 1890.


2l(i NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.(ineuse). Nous sommes donc porté à croirecette pathogénie assez fréquente.Le même auteur a noie l'apparition <strong>de</strong> laparalysie à la suite d'une angine phlegmoneuse,d'une pneumonie.Dans d'autres cas,l'aphonie est non seulementprovoquée, mais encore entretenue par unelésion <strong>de</strong> voisinage : tel est le fait <strong>de</strong>s aphoniesque l'on voit disparaître à la suite <strong>de</strong> l'extirpationd'amygdales hypertrophiées, <strong>de</strong> végétationsadénoï<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> polypes <strong>de</strong>s fosses nasales.Nous n'hésitons pas non plus à rapporter àl'hystérie les trois cas <strong>de</strong> paralysie laryngéetransitoire, liés à <strong>de</strong>s irrégularités menstruelles,récemment publiés par Baumgarten J et ceuxqui ont été notés par Aysaguer 2 , dans le cours<strong>de</strong> la grossesse.Ainsi que nous l'avons dit à plusieurs reprises,l'aphonie paralytique peut être la premièremanifestation en date <strong>de</strong> l'hystérie. Ellepeut, au contraire, succé<strong>de</strong>r <strong>de</strong> loin ou <strong>de</strong> près1. Deutsch med. Wochenschr., 1892, p. 190, n" 9.2. Paralysie bilat. <strong>de</strong>s muscles crico-aryt. post. pendant lagroisesse, etc. — Union méd., n° 46, 31 mars 1885.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 217à d'autres acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> même nature ; elle peut,par exemple, se montrer immédiatement aprèsune gran<strong>de</strong> attaque ou à la suite d'une attaque<strong>de</strong> spasme <strong>de</strong> la glotte (Gerhardt).Très souvent, la paralysie du mouvementcoexiste avec une diminution ou une abolition<strong>de</strong> la sensibilité <strong>de</strong> la muqueuse du larynx,notamment au niveau <strong>de</strong> l'épiglotte et du vestibule<strong>de</strong> l'organe. Cette coïnci<strong>de</strong>nce symptomatiqueesl même un <strong>de</strong>s cachets <strong>de</strong> cette variété<strong>de</strong> paralysie laryngée. Une seule fois,Gerhardt a noté <strong>de</strong> l'hyperesthésie pharyngolaryngée.Dans l'immense majorité <strong>de</strong>s cas, ainsi quenous y avons insisté dès le début <strong>de</strong> ce chapitre,la paralysie frappe le groupe musculaireadducteur. Lamala<strong>de</strong> est complètement aphone,mais le langage chuchoté persiste chez elle, cequi distingue nettement cet état du mutismehystérique caractérisé par la suppression <strong>de</strong>l'articulation verbale. Mais ce qui est tout àfait remarquable et ce qui est bien fait pourétablir, comme nous le montrions plus haut,l'origine corticale <strong>de</strong> cet acci<strong>de</strong>nt, c'est quel'émission <strong>de</strong>s sons vocaux, <strong>de</strong>venue impossible


218 NÉVROPYTHIES LARYNGÉES MOIRICKS.sous l'influence <strong>de</strong> la volonté, réparai! dansl'accomplissement <strong>de</strong> certains actes involontaires(cri <strong>de</strong> frayeur ou <strong>de</strong> douleur, toux, élernùment,etc.); <strong>de</strong>ux <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Gerhardtretrouvaient la voix pour chanter une chanson,mais, quand elles essayaient d'en déclamer lesparoles, elles ne pouvaient que les chuchoter.Ine troisième, aphone, à l'état <strong>de</strong> veille, rêvaità haute voix.L'examen laryngoscopique révèle souventune paralysie bilatérale <strong>de</strong> la totalité <strong>de</strong>s adducteurs(fig. XI). Les <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s et les aryténoï<strong>de</strong>sse montrent largement écartés el ne serapprochent que peu ou point, pendant lesefforts <strong>de</strong> phonation V II est rare que la paralysiesoil complètement unilatéral*», maisil est,au contraire, assez fréquent qu'elle soit plusmarquée sur une moitié <strong>de</strong> l'organe. Il est fréquentaussi quelle soit limitée à certains muscles.Deux muscles offrent, sous ce rapport,une vulnérabilité toute spéciale que l'on a1'. Gottstein a signalé la tendance <strong>de</strong>s fausses cor<strong>de</strong>s à serapprocher alors d'une façon compensatrice, en sorte qu'ellesmasquent les cor<strong>de</strong>s vraies et peuvent paraître hypertrophiées.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 219cherché à expliquer par leur situation superficiellequi les expose plus que les autres à êtreimpressionnés par les états inflammatoires <strong>de</strong>la muqueuse : ce sont l'ary-aryténoïdien et lefaisceau interne du thyro-aryténoïdien. Remarquons,d'ailleurs, que ce <strong>de</strong>rnier joue dans laphonation un rôle tout particulièrement actif,qui l'expose spécialement à éprouver les effets<strong>de</strong> fatigues phonatoires excessives. Or, noussavons que ces diverses circonstances : catarrhelaryngé, excès vocaux, peuvent être la causedéterminante <strong>de</strong> l'aphonie hystérique.Quand la paralysie est limitée aux thyroaryténoïdiensinternes, l'image laryngoscopiquoest typique pendant les efforts <strong>de</strong> la phonation:on voit alors tes aryténoï<strong>de</strong>s se rapprocher,tandis que les cor<strong>de</strong>s vocales paraissent commeamincies, relâchées et sont séparées par unintervalle elliptique allongé, résultant <strong>de</strong> laconcavité <strong>de</strong> leur bord libre (fig. XIII). Si lemuscle ary-aryténoïdien seul est touché, les<strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s peuvent s adosser, tandis que leseartilages aryténoï<strong>de</strong>s sont séparés par un intervalletriangulaire (fig. XII). Enfin,il est uneautre image laryngoscopique assez fréquem-


22(1 NEVROPATHIES LARYNGEES MOTRICES.ment observée chez les hystériques aphones clrésultant do la paralysie simultanée <strong>de</strong>s musclesprécé<strong>de</strong>nts. Il existe alors un intervalletriangulaire entre les. aryténoï<strong>de</strong>s, un intervalleelliptique entre les cor<strong>de</strong>s et ces <strong>de</strong>uxintervalles sont séparés par un détroit correspondantaux apophyses vocales (fig. XV). Luconservation <strong>de</strong> l'excitabilité électrique par lesmuscles affectés est encore une particularité<strong>de</strong> la variété <strong>de</strong> paralysie dont nous nous occupons,particularité qui plai<strong>de</strong> également enfaveur <strong>de</strong> son origine cérébrale Dans la majorité<strong>de</strong>s cas, l'introduction d'une électro<strong>de</strong>faradique dans la cavité laryngée, pendant quel'autre est appliquée au-<strong>de</strong>vant du cou, déterminele rapprochement énergique <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>snaguère immobilisées en abduction.Un autre trait caractéristique <strong>de</strong> ces paralysies,c'est leur allure capricieuse et fugaceSurvenues brusquement, parfois sans causedéterminante appréciable, elles peuvent disparaître<strong>de</strong> même ou s évanouir sous l'influenced'une circonstance analogue (émotion, traumatisme)à celle qui en avait provoqué l'apparition.Souvent, malheureusement, cette fuga-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 221cité est fâcheusement compensée par leurtendance désespérante aux récidives. Gerhardtinsiste, d'autre part, sur la facilité avec laquellela paralysie passe, chez certaines mala<strong>de</strong>s, d'unmuscle à un autre, en sorte que l'image laryngoscopiquese modifie complètement d'un jourà l'autre. Il est enfin à remarquer que l'aphonieen disparaissant peut faire place à d'autres manifestationshystériques et que la mala<strong>de</strong> n'aguère, en somme, à gagner au change.A l'inverse <strong>de</strong>s cas précé<strong>de</strong>nts, l'aphoniehystérique persiste parfois indéfiniment, sansse montrer influencée par aucun <strong>de</strong>s moyensqu'on dirige contre elle et notamment par lesdivers mo<strong>de</strong>s d'électrisation. Il est rationneld'admettre, qu'en pareil cas, la paralysie <strong>de</strong>smuscles adducteurs s'est compliquée <strong>de</strong> contracture<strong>de</strong>s antagonistes.


222 NEVROPATHIES LMtYNGÉES MOT HO ES.CHAPITRE VIIM Y O P A 1 H I E S L \ R Y N G É ES n'() R 1 G 1 N E N E RNous ouvrons ici un chapitre neuf, maisfort mal connu encore, <strong>de</strong> la pathologie nerveusedu larynx. La mention cY origine nerveusequi seule justifie un pareil sujet, au milieud'une étu<strong>de</strong> consacrée aux névropalhies laryngées,élimine d'emblée <strong>de</strong> cette étu<strong>de</strong> les myopathiesprimitives, telles que les myosiles syphilitiques,gommeuses ou non, les altérationsmusculaires observées dans les maladies infectieuseset aussi cel les beaucoup pi us légères, maisaussi plus fréquentes, qui se développent dansle cours <strong>de</strong>s catarrhes laryngés, aigus ou chroniques,avec une prédilection marquée pourcertains muscles qui semblent spécialementprédisposés à cette complication par leur situationsuperficielle (ary-aryténoïdien faisceauinterne du muscle thyro-aryténoïdien interne).Au larynx comme sur les autres points du corps,


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 22.5la myopathie peut être consécutive à une névritepériphérique ou à une affection bulbospinale.Nous allons nous occuper successivement<strong>de</strong> ces <strong>de</strong>ux variétés.a. — Myopathies par névrite périphérique.Le type le mieux connu <strong>de</strong> ce groupe est celuique l'on observe à la suite <strong>de</strong>s compressionsréeurrentielles prolongées. On voit, en pareilcas, la cor<strong>de</strong> paralysée en position cadavérique,qui au début ne trahissait son atteinte que parle fait <strong>de</strong> son immobilité, s'altérer, au boutd'un temps variable (en général, plusieursmois), dans son aspect. Elle perd sa couleurnacrée, se ri<strong>de</strong>, se ratatine; son bord <strong>de</strong>vientconcave et son volume se montre notablementinférieur à celui <strong>de</strong> sa congénère.Telle esl la conséquence d'une paralysie récurrentielletotale Dans les cas, au contraire.où, par le fait d'une compression incomplète dutronc nerveux, la paralysie n avait porté quesur le système musculaire abducteur, Semon aconstamment observé dans ses autopsies que ladégénérescence graisseuse était limitée a ces


224 NEVROPATHIES L A R \ N G I I S M O I H I C I S.<strong>de</strong>rniers muscles, ou prédominait à leur mveau. Nous avons vu d'ailleurs plus haut quecol auteur avait tin'' <strong>de</strong> celle intéressante constatationun argument puissant contre l'hypothèse<strong>de</strong> Krause tendant à expliquer, par \\\\spasme primitif <strong>de</strong> l'ensemble <strong>de</strong>s muscles innervésparle récurrent, l'immobilité <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong>vocale en adduction.A côté <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong> myopathies consécutivesaux compressions réeurrentielles,il y a lieu <strong>de</strong>décrire celles qui dépen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>s névrites diffuseset ici comme ailleurs, le type le plusnet nous en est fourni par l'intoxication salinnine. Dans le <strong>de</strong>uxième <strong>de</strong>s faits d'Otto Seifert,mentionnés plus haut, où l'on avait constatépendant la vie une immobilité <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong>gauche en adduction, on trouva à l'autopsie lecrico-aryténoïdien postérieur <strong>de</strong> ce côté « liéspâle, mince, et atrophié ». Les mêmes altérationsfurent notées, mais à un bien moindre<strong>de</strong>gré, sur l'abducteur du côté opposé.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 225b. — Myopathies d'origine bulbaire.Il eût été intéressant <strong>de</strong> savoir si les affectionsmédullaires (téphro-myélites) à tendanceprimitivement amyotrophique, quand elles sepropagent aux noyaux bulbaires, commandantl'appareil musculaire du larynx, y déterminentaussi constamment qu'au niveau <strong>de</strong>s autresparties du corps l'atrophie rapi<strong>de</strong> et initiale, sicaractéristique do leur évolution clinique. Malheureusementle petit nombre <strong>de</strong>s observationset surtout <strong>de</strong>s examens laryngoscopiques completsdont nous disposons, relativement auxfaits <strong>de</strong> cet ordre, ne nous permettent pasd'affirmer le fait, si plausible qu'il soit. Nousn'avons pas besoin d'ajouter d'ailleurs que laconstatation d'une atrophie musculaire est autrementdifficile au larynx, qu'au tronc ou auxmembres.Chez un jeune étudiant observé par nous, cetteannée même, el qui présentait, <strong>de</strong>puis sa plustendre enfance, un enrouement pour lequelnous le priâmes <strong>de</strong> se soumettre à notre examen,nous constatâmes une diminution <strong>de</strong> laE;


22li NÉVROPATHIES LARYNGEES MOI Rit ES.motililé adductrice el surloul <strong>de</strong> la faculté


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 227CHAPITRE VIIIDIAGNOSTIC ET SÉMÉIOLOGIE DES PARALYSIESLARYNGÉESOn peut dire du diagnostic <strong>de</strong>s paralysies dularynx qu'il date <strong>de</strong> lalaryngoscopie, et, commed'un pareil diagnostic découle bien souvent unpronostic n'intéressant plus seulement la voix,niais l'existence même du mala<strong>de</strong>, on ne sauraitvraiment éprouver trop d'admiration pourcet instrument si simple qui, à un simple coupd'oui, permet, suivant les cas, <strong>de</strong> soupçonnerici un anévrysme aortique, là un début <strong>de</strong>tabès, alors que nulle autre manifestation symptomatiquen'avait encore éveillé l'attention versl'une ou l'autre <strong>de</strong> ces graves affections.La paralysie laryngée s exprime dans le miroirlaryngé par une diminution ou une abolition<strong>de</strong> la mobilité <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s vocales ou<strong>de</strong> l'une d'elles. Suivant que cette paralysiesera partielle ou totale, complète ou incomplète


22S NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOT RI CI H.unilatérale ou bilatérale, qu'elle afferlera l'adductionou l'abduction, immobilisant la cor<strong>de</strong>dans telle ou telle altitu<strong>de</strong>, l'affection mériteraune étiquette différente d'où découlera un pronosticparticulierMais avant fout, cela va sans dire, l'examenlaryngoscopiquc doit établir, en présence <strong>de</strong>l'immobilité d'une cor<strong>de</strong> vocale, qu'il y a bienparalysie, c'esl-à-dire défaut d'influx nerveuxsur les muscles, et non obstacle mécanique à lamotilité <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale On ne peut doncprononcer avec certitu<strong>de</strong> le mot paralysie quesi la région <strong>de</strong> l'articulation crico-aryténoïdiennese montre exempte <strong>de</strong> tuméfaction oud'infiltration. Ces lésions s'accompagnent d'ailleursconstamment d'une déformation <strong>de</strong>s parliesqui ne saurait passer inaperçue; en sortequ'une immobilisation mécanique <strong>de</strong> l'articulationen question, consécutive aune arthriteaiguë, à une ankylose,ou à une infiltration <strong>de</strong>voisinage est en général facilement reconnue.Où l'on peut en revanche éprouver <strong>de</strong>s difficultésd'interprétation, c'est quand il y a coïnci<strong>de</strong>nce<strong>de</strong> phénomènes paralytiques avec <strong>de</strong>slésions <strong>de</strong> tissu, au niveau dos cor<strong>de</strong>s et <strong>de</strong>s


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 229aryténoï<strong>de</strong>s, ainsi qu on l'observe chez les phtisiquesatteints <strong>de</strong> paralysie récurrentielle parle fait <strong>de</strong> la compression d'un récurrent par<strong>de</strong>s masses ganglionnaires caséeuses péritrachéo-laryngéesl . Le problème pathologique peutoffrir, dans ces conditions, <strong>de</strong>s difficultés insurmontableset la solution n'en être donnée qu'àl'autopsie.Mais écartons ces faits exceptionnels. Si nousnous en tenons provisoirement aux donnéeshabituelles <strong>de</strong> la clinique, nous pouvons direque les images laryngées paralytiques les plusfréquemment offertes à notre observation sontau nombre <strong>de</strong> trois :1° L'immobilité <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s vocales enabduction (paralysie bilatérale <strong>de</strong>s adducteurs);2° L'immobilité d'une cor<strong>de</strong> vocale en positioncadavérique (paralysie récurrentielle unilatérale);3° L'immobilité <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s vocales enadduction (paralysie bilatérale <strong>de</strong>s abducteurs).Nous pensons que personne ne nous contredirasi nous avançons que ce sonl là les don-I. Faits <strong>de</strong> Gouguenhciiu cite plus haut.


2.111 NEVROPATHIES LAR\NGEES MOTRICES.né(»s quotidiennes <strong>de</strong> la pratique la ryngologi(picExaminons-les donc successivement, après(pioinous passerons aux imagos moins fréquentesou exceptionnelles.- a. — Paralysie bilatérale <strong>de</strong>s adducteurs.C'est là F image-type <strong>de</strong> la paralysie h y si ériq ne;mais, comme elle appartient aussi à la paralysiediphtérique, on songera d'abord à celle <strong>de</strong>rnièrevariété, généralement facile à diagnostiquer(pourvu qu on songe à elle), grâce auxcommémoratifs et à la coexistence d'autres paralysiestout à fait caractéristiques dans l'espèce,(voile du palais). L'hypothèse diphtérie une foiséliminée,on acquerra <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s présomptionsen faveur <strong>de</strong> la nature hystérique <strong>de</strong> l'acci<strong>de</strong>nt,d'après son mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> début généralement brusqueet dos circonstances qui en ont déterminél'apparition. On questionnera ensuite le mala<strong>de</strong>sur ses antécé<strong>de</strong>nts; on recherchera chez lui,eu cas <strong>de</strong> doute, les diverses manifestationscaractéristiques <strong>de</strong> l'hystérie (zones d'aneslhésie,diminution concentrique du champ visuel),et, dans le cas où cette investigation serait né-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 231gative, on se souviendrait que l'aphonie paralytiquepeut être la première et rester la seulemanifestation <strong>de</strong> la névrose en question.b. — Paralysie récurrentielle unilatérale.Dans la très gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s cas, ce typeest la conséquence d'une compression exercéepar une cause pathologique quelconque surl'un <strong>de</strong>s récurrents ou sur le nerf vague. Cettecause compressive <strong>de</strong>vra être activement recherchée,d'abord à la région cervicale, où sadécouverte ne présentera généralement pas <strong>de</strong>difficultés. L'exploration <strong>de</strong> l'œsophage avec lason<strong>de</strong> ne sera pas omise. Si l'investigation cervicaleet œsophagienne est négative, il fautsonger au médiastin, et tout particulièrementà l'aorte, dans le cas où la paralysie siège àgauche. Mais là nos moyens d'investigationsont bien moins sûrs qu'à la région cervicale.On ne <strong>de</strong>vra donc pas perdre <strong>de</strong> vue que. pourles tumeurs du médiastin et les anévrysmesaorliques, la latence est loin d'être exceptionnelle;en sorte que, si l'absence <strong>de</strong> toute autremanifestation nerveuse permet d'éliminer l'hy-


2,(2 NEVROPATHIES E\RY\0ÉES MOTRICES.pothèse d'une lésion bulbaire, on <strong>de</strong>vra gar<strong>de</strong>rla conviction que l'on a affaire à une lésionintéressant le récurrent, lésion encore inaccessibleà nos moyens d'exploration, mais quipourra d'un jour à l'autre <strong>de</strong>venir diagnosliquablepar lel'ail <strong>de</strong>s progrès <strong>de</strong> son évolution.Dans ces circonstances, l'administration <strong>de</strong> l'indurc <strong>de</strong> potassium, à titre d'essai, pourra parfoistrancher la question en amenant la guérisond'une syphilis ignorée (gomme ou autrelésion spécifique) et <strong>de</strong> la paralysie qui en étaitla conséquence. On ne <strong>de</strong>vra donc pas négligercette ressource dans les cas douteux et embarrassants.Il est encore une hypothèse admissible, enprésence <strong>de</strong>s signes d'une paralysie récurrentielle,ne s'expliquant par aucune cause <strong>de</strong> compression,à la suite d'une exploration du cou et<strong>de</strong> la poitrine, c est celle d'une névrite périphériquea frigore. Celle hypothèse serait vraisemblablesi la paralysie était survenue brusquement,à la suite d'un refroidissement, si lesmuscles paralysés ne réagissaient pas pendantla faradisalion (ce qui éliminerait l'hystérie),et si surtout on obtenait progressivement sa


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 233disparition par <strong>de</strong>s séances répétées d'électrisation(ce qui éliminerait la supposition d'unecause compressive latente).Fes faits <strong>de</strong> paralysie laryngée d'origine cérébrale(à siège cortical ou sous-cortical) sontencore si rares et si hypothétiques qu'il paraîtrapeut-être prématuré d'en parler ici. Disonsseulement que l'on serait autorisé à présumercette localisation, en présence d'un mala<strong>de</strong> offrant<strong>de</strong>s signes avérés <strong>de</strong> lésions encéphaliques(tumeurs, foyers hémorragiques ou <strong>de</strong> ramollissement),ou prédisposé à <strong>de</strong> pareils acci<strong>de</strong>nts,soit par une syphilis reconnue, soit par <strong>de</strong>slésions cardio-vasculaires (endocardite infectieuse,athérome, etc.), dans le cas où l'on consulteraitune paralysie limitée aux mouvementsd'adduction phonatoire et laissant libres lesmouvements d'abduction respiratoire. La constatation<strong>de</strong> la conservation <strong>de</strong>s mouvementsréflexes et <strong>de</strong> la réaction <strong>de</strong>s muscles paralysésà l'égard <strong>de</strong> la faradisation constituerait unargument <strong>de</strong> plus en faveur <strong>de</strong> la localisation<strong>de</strong> la lésion au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong>s noyaux bulbaires.


2.U NÉVROPATHIES L A R \ N 0. EES MOTRICES.c — Paralysie bilatérale <strong>de</strong>s abducteurs.Ici nous sommes en présence <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux causes<strong>de</strong> fréquence à peu près ('gale, et entre lesquellesil faudra opter : compression récurrentielle périphériqueou lésion bulbaire, et, dans ce <strong>de</strong>rniercas, quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent,tabès. Il est donc indiqué, alors comme tout al'heure, <strong>de</strong> pratiquer un examen minutieux ducou et du médiastin. Cet examen est-il négatif,la balance doit commencer à pencher du côté<strong>de</strong> l'hypothèse bulbaire. On se souviendraitalors que les lésions initiales du tabès peuventavoir pendant plusieurs mois, comme uniqueexpression symptomatique, une simple parésieabdûctrice <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales, une légère diplopie,une diminution du réflexe rotulien, oie.,et l'on rechercherait avec le plus grand soinces différents signes. Nous ne saurions mieuxfaire que <strong>de</strong> rappeler à ce propos l'observationcommuniquée par nous en 1887 à la Sociétéclinique do Paris. Le mala<strong>de</strong> en question éprouvaitune dyspnée légère, qui s'expliquait àl'examen laryngoscopique par un défaut d'ab-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 235duction <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales. Nous songeâmesaussitôt au tabès, et le diagnostic, confirméd'ailleurs par l'évolution ultérieure <strong>de</strong> la maladie,ne fitplus <strong>de</strong> doute pour nous quand nouseûmes constaté une diminution très nette duréflexe rotulien.d. — Autres types paralytiques.Occupons-nous maintenant <strong>de</strong> quelques autresimages laryngées que leur rareté ne doitpas nous faire négliger, en raison <strong>de</strong>s difficultésd'interprétation qu'elles peuvent présenterAu lieu d'être bilatérale, la paralysie abdûctricepeut être unilatérale. Cela ne change pasgrand'chose au problème précé<strong>de</strong>nt, cette lésionpouvant dépendre d'une compression récurrentielle,avec <strong>de</strong>struction incomplète du nerf, oud'une lésion bulbaire. Ici comme là, ce sera laeonstatation d'autres manifestations bulbaires,ou, au contraire, la découverte d'une causecompressive au cou ou dans le médiastin, quitranchera la question dans un sens ou dans unautreIl est plus rare <strong>de</strong> rencontrer la bilatéralité.


2.1ti NÉVROP VTIII ES E \ R Y N G E E S MOTRICES.en cas do paralysie récurrentielle totale, c'està-direla position cadavérique <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>svocales. Ce phénomène clinique peut être réalisépar une compression simultanée dos <strong>de</strong>uxrécurrents (tumeur du corps thyroï<strong>de</strong>, cancerœsophagien, présence simultanée <strong>de</strong> plusieurstumeurs anévrysmalos à la base du cou ou d'unseul anévrysme aortique volumineux 1 engorgementsganglionnaires multiples).Ces diverses causes écartées à la suite d'unexamen minutieux, s'il existait, conjointementaux symptômes laryngés, d'autres manifestationsparalytiques dans le territoire <strong>de</strong> l'hypoglosseet du facial, on se trouverait ramené àl'hypothèse d'une lésion bulbaire ou péribulbaire(pachyméningite syphilitique péribulhaire,par exemple).La coexistence d'une paralysie abdûctriced'un côté avec la position cadavérique <strong>de</strong> l'autrecor<strong>de</strong> a la même signification clinique quele cas précé<strong>de</strong>nt ; elle marque une lésion <strong>de</strong>s<strong>de</strong>ux récurrents ou <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux nerfs vagues, ouencore <strong>de</strong> leurs noyaux d'origine, avec <strong>de</strong>strucl.Cas d'Eug. Fi-ankcl dijà cité.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 237tion plus complète d'un côté que <strong>de</strong> l'autre.La coexistence parfois constatée d'une paralysierécurrentielle totale ou partielle avec uneparalysie <strong>de</strong>s muscles sterno-cléido-mastoïdienet trapèze indique une lésion portant sur letronc du spinal, au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> sa bifurcation 1Nous avons vu enfin que la constatationd'une paralysie intéressant tous les musclesd'une moitié du larynx, y compris le crico-thyroïdien,indiquait une lésion atteignant le nerfvague au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> la naissance du laryngésupérieur. Il y a d'ailleurs, en pareil cas, diminutionou perte <strong>de</strong> la sensibilité dans la moitiécorrespondante <strong>de</strong> l'organe.Entre la naissance du laryngé supérieur etcelle du récurrent, les lésions du nerf vaguedonnent lieu aux mêmes phénomènes que cellesdu nerf récurrent ; mais on peut voir s'adjoindrealors aux signes <strong>de</strong> la paralysie récurrentielle<strong>de</strong>s manifestations irritatives" (toux, spasme),provenant <strong>de</strong> l'excitation <strong>de</strong>s fibrescentripètescontenues dans le tronc du vague.La constatation, dans le cours d'une paralysiei. V p. 1G6.2 X l'observation <strong>de</strong> Major, p. 163.


238 N ÉVROPA I III ES LARYNGEES MOTRICES.à type récurrent ici, d'une paralysie <strong>de</strong>s musclesslorno-cléido-mastoïdien el trapèze du mêmecôté et <strong>de</strong> la moitié correspondante du palaisindiquerait une lésion du tronc du spinal au<strong>de</strong>ssus<strong>de</strong> sa bifurcation, tandis que la coexistence<strong>de</strong> la seule paralysie palatine avec la paralysie<strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale <strong>de</strong>vrait faire songerà une lésion <strong>de</strong> la branche interne du spinal oudu vague outre son anastomose avec le spinalet la naissance du rameau pharyngien.Nous arrivons enfin à l'interprétation <strong>de</strong>simages laryngées, où l'on voit la paralysie limitéenon plus à un groupe musculaire, mais àl'un <strong>de</strong>s muscles adducteurs ou tenseurs <strong>de</strong>scor<strong>de</strong>s en particulier.Nous ne nous arrêterons pas longuement àla paralysie isolée du muscle crico-thyroïdien,étant donnée sa gran<strong>de</strong> rareté Elle sera reconnueà un certain nombre <strong>de</strong> signes (défaut <strong>de</strong>tension <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale correspondante, dontle bord libre se mont re, au laryngoscope, concaveou flexueux, restauration ou amélioration <strong>de</strong>lavoix par le soulèvement artificiel du cricoï<strong>de</strong>vers le thyroï<strong>de</strong>). Jusqu'ici cette paralysie naguère été observée qu'à la suite <strong>de</strong> refroidisse-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 239monts du cou, ayant apparemment provoquéune névrite du laryngé supérieur (cas <strong>de</strong> Major,<strong>de</strong>R. Heymann), ou consécutivement à un traumatisme(cas <strong>de</strong> Neuman <strong>de</strong> Budapest) 1Il est <strong>de</strong>ux autres muscles laryngés que leursituation superficielle expose plus que les autresà être atteints individuellement, et dont la paralysieisolée peut être, pour la même raison,mieux étudiée par nous. Il s agit du musclearyténoïdien et du thyro-aryténoïdien interne.La paralysie isolée <strong>de</strong> ces muscles peut se montrerconsécutivement à l'infection diphtérique.C'est donc là une première cause qu'il sera facile<strong>de</strong> découvrir par les commémoratifs et lacoexislence d'autres paralysies (voile du palais).En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> ce cas particulier, l'interprétation<strong>de</strong>s faits en question n est pas sansprésenter <strong>de</strong>s difficultés sérieuses. II. paraît enelfet bien établi que le thyro-aryténoïdieninterne, dont l'action est si intimement liéeau fonctionnement <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong> vocale, peutêtre frappé d'un certain <strong>de</strong>gré d'inertie à lasuite d'efforts vocaux exagérés. D'autre part1.8e;/. klin Wochenschr., 9 février 1890.


2111 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.ce même muscle el Fary-aryténoïdien montrentune certaine propension à souffrir dansleur fonctionnement, consécutivement à <strong>de</strong>sinflammations prolongées <strong>de</strong> la muqueuse quiles recouvre presque immédiatement, ("est làune étiologie qui paraît aujourd'hui bien établie,mais qu on ne <strong>de</strong>vra admettre qu aprèsune observation attentive <strong>de</strong> l'état général etdu système nerveux du mala<strong>de</strong>. Nous avons vuen effet précé<strong>de</strong>mment que bien souvent, (lie/.les sujets nerveux, ainsi que chez Jes femmeschlorotiques et névropathes, ces causes localesn'étaient qu occasionnelles et qu'en réalitél'hystérie dominait la scène. Ces considérai ionsne sont pas d'ordre purement spéculatif etnous verrons bientôt que ce n est qu'après uneanalyse minutieuse <strong>de</strong>s éléments étiologiques<strong>de</strong> ces cas complexes que l'on peut arriver àinstituer un traitement approprié à chacund'eux.Nous ne voulons pas quitter ce sujet sansrappeler ici la signification attribuée par quelquesauteurs' à certaines parésies laryngées1. GOUOUÈNHEIM etTissiÊR, Phtisie laryngée, p. 177.


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 241portant sur les adducteurs, avec ou sans complicationcatarrhale <strong>de</strong> la muqueuse, sur certainsindividus d'une constitution chétive, comptant<strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts tuberculeux. Souvent on verraitces manifestations parétiques précé<strong>de</strong>r <strong>de</strong> plusieursmois, ou <strong>de</strong> plusieurs années, l'explosiond'acci<strong>de</strong>nts tuberculeux dans le larynx.CHAPITRE IXTRAITEMENT GÉNÉRAL DES PARALYSIESLARYNGÉESParmi les nombreuses variétés <strong>de</strong> paralysieslaryngées que nous venons <strong>de</strong> passer en revue,il en est malheureusement un grand nombrecontre lesquelles nos ressources thérapeutiquesnous laissent complètement désarmés.Tel est le cas <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>sporteurs d'uncancer <strong>de</strong> l'œsophage, d'un anévrysme aortique,<strong>de</strong> lésions tabétiques. Pour ces <strong>de</strong>ux<strong>de</strong>rniers facteurs étiologiques pourtant, il y a16


242 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.peut-être lieu <strong>de</strong> faire une légère restriction.Nous pensons que toutes les paralysies récur--renticlles d'origine aortique ne sont pascausées fatalement par une dilatation anévrysmale<strong>de</strong> ce vaisseau. Les rapports si intimesqui l'unissent au récurrent gauche permettent<strong>de</strong> supposer que <strong>de</strong> simples lésions inflammatoirespéri-aortiques (que nous savons aujourd'huireconnaître et que nous pouvons combattreavec efficacité par le repos, la révulsionextérieure et la médication ioduréc) sont susceptiblesd'intéresser la motilité <strong>de</strong> la cor<strong>de</strong>vocale <strong>de</strong> ce côté.Pour ce qui est du tabès, Fournier a montrequel rôle considérable jouait la syphilis dansson étiologie. C'est donc un <strong>de</strong>voir <strong>de</strong> tirerparti <strong>de</strong> la précocité du diagnostic, dont noussommes souvent re<strong>de</strong>vables dans l'espèce aumiroir laryngé, pour instituer sans retard lamédication mixte, avec toute l'énergie possible,avant <strong>de</strong> désespérer complètement dusalut du mala<strong>de</strong>.Toutes les fois que la paralysie laryngéedépendra d'une compression justiciable d'uneintervention opératoire (tumeur cervicale opé-


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 243rable), il va sans dire que ce sera là le seulmo<strong>de</strong> rationnel <strong>de</strong> traitement, mais qu'on nepourra toutefois en obtenir le résultat désiréque si la compression du nerf n a pas eu letemps d'y produire une altération indélébile <strong>de</strong>ses éléments.Dans le larynx, comme ailleurs, les paralysiesdiphtéritiques réclament la médicationtonique et Félectrisation dont nous allons décrireles divers mo<strong>de</strong>s d'exécution à propos <strong>de</strong>sparalysies hystériques.Ces <strong>de</strong>rnières présentent, au point <strong>de</strong> vue <strong>de</strong>la curabilité, les plus gran<strong>de</strong>s variétés. Ilsuffit parfois <strong>de</strong> pratiquer un badigeonnage,une insufflation intra-laryngée ou même simplementd'appliquer le miroir au fond <strong>de</strong> lagorge et <strong>de</strong> solliciter la mala<strong>de</strong> à émettre unson pour obtenir, le plus souvent par suggestion,le retour immédiat et définitif <strong>de</strong> la voix.Ces cas sont malheureusement exceptionnelset l'on sera généralement obligé d'avoirrecours à Félectrisation pour obtenir la guérison<strong>de</strong> l'aphonie. Ce mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> traitement seraappliqué sous forme <strong>de</strong> séances <strong>de</strong> faradisationautant que possible suivies <strong>de</strong> séances <strong>de</strong> gai-


244 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.vanisation, par la métho<strong>de</strong> extra ou inlralaryngée.Dans le premier cas, les réophoressont appliqués <strong>de</strong> chaque côté du cariil âgethyroï<strong>de</strong>, si la paralysie est bilatérale; si, aucontraire, elle est limitée à une moitié <strong>de</strong> l'organe,l'un <strong>de</strong>s réophores est appliqué sur lalame correspondante du thyroï<strong>de</strong> et l'autre àla région cervicale <strong>de</strong> la colonne vertébrale. Dansle second cas, l'un <strong>de</strong>s réophores étant fixé au<strong>de</strong>vant du larynx, l'autre est introduit, sous lecontrôle du miroir, dans la cavité laryngée sousforme d'un stylet en cuivre recourbé, enveloppéd'un manchon <strong>de</strong> caoutchouc qui l'isole jusqu'àson extrémité renflée et arrondie en forme <strong>de</strong>bouton. Ce <strong>de</strong>rnier est entouré d'un peu d'ouatehydrophile humectée au <strong>de</strong>rnier moment. Unressort annexé au manche permet d'établir oud'interrompre la communication avec la batterie.On ne laisse passer le courant que quandle stylet a été introduit dans le larynx.Il y aura avantage, en cas <strong>de</strong> paralysielimitée à certains muscles, à appliquer lebouton du réophore sur tel ou tel point <strong>de</strong> lacavité laryngée (sur la paroi postérieure, encas <strong>de</strong> paralysie <strong>de</strong> l'ary-aryténoïdien, sur


HYPOKINÉSIES LARYNGÉES. 245les cor<strong>de</strong>s en cas <strong>de</strong> paralysie <strong>de</strong>s thyro-aryténoïdiens).Ziemssen a fait construire une électro<strong>de</strong>double qui supprime l'emploi du réophoreextérieur. Généralement le passage du courantest marqué par un retour immédiat <strong>de</strong> la voix,mais ce rétablissement <strong>de</strong> la phonation n'estle plus souvent que transitoire et disparaît,soit immédiatement après la séance, soit seulementquelque temps après. Cette <strong>de</strong>rnièrecirconstance est <strong>de</strong> bon augure pour la guérison.Gottstein conseille les exercices <strong>de</strong> vocalisationdans l'intervalle <strong>de</strong>s séances.Si les mala<strong>de</strong>s présentent <strong>de</strong>s signes marquésd'anémie, <strong>de</strong> chlorose, on trouvera avantage àadjoindre à Félectrisation la médicationtonique, le fer, l'hydrothérapie. Souvent l'impressioncausée par l'eau froi<strong>de</strong> provoque chezles mala<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s cris aigus qui peuvent être lepoint <strong>de</strong> départ du retour définitif <strong>de</strong> la voix.Dans certains cas rebelles, il faudra songerà d'autres moyens : à la compression bilatéraledu larynx par la métho<strong>de</strong> d'Olliver, à la compressionovarienne (Jonquières), à la strychnine,au changement d'air (Gottstein), à lasuggestion (Sehnitzler).


2'tlï NÉVROPATHIES LARYNGÉESMOTRICES.11 est <strong>de</strong> toute évi<strong>de</strong>nce que, si l'inertie <strong>de</strong>scor<strong>de</strong>s vocales coexiste avec <strong>de</strong>s lésions ealarrhales<strong>de</strong> l'organe, celles-ci réclament unemédication locale appropriée (badigeonnages,insufflations astringentes).Enfin, tout en traitant les mala<strong>de</strong>s au point<strong>de</strong> vue <strong>de</strong> l'hystérie, il y aurait lieu <strong>de</strong> rechercherdans les formes tenaces, si la persistance<strong>de</strong> la paralysie ne lient pas à quelque lésionvoisine ou éloignée, agissant par une sorte <strong>de</strong>mécanisme réflexe. C'est ainsi que l'on pourravoir certaines aphonies, traitées jusque-là sanssuccès par Félectrisation, cé<strong>de</strong>r à la suite <strong>de</strong>l'ablation d'amygdales volumineuses, <strong>de</strong> la cautérisaiion d'hypertrophies nasales, du rétablissement<strong>de</strong> la fonction menstruelle interrompue,etc., etc.


TROISIÈME PARTIEDYSKINÉSIES LARYNGÉESINCOORDINATION DES MOUVEMENTSDES CORDES VOCALESNous rangeons, dans celte troisième catégorie<strong>de</strong> troubles <strong>de</strong> la motilité du larynx, <strong>de</strong>sfaits forcément très disparates, tant au point<strong>de</strong> vue <strong>de</strong>s troubles fonctionnels auxquels ilsdonnent lieu, qu'au point <strong>de</strong> vue <strong>de</strong>s aspectslaryngoscopiques par lesquels ils se traduisentobjectivement, mais ayant comme caractèrecommun <strong>de</strong>s contractions musculaires quine se produisent qu'à l'occasion d'un mouvementvoulu, mais ne répon<strong>de</strong>nt pas à ce mouvement,soit qu elles le contrarient, soit qu'ellesen dépassent le but.


248 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Ces troubles peuvent se montrer sous l'influence<strong>de</strong> causes extrêmement diverses.Ils peuvent constituer un phénomène réflexe,résultant d'une lésion située en <strong>de</strong>hors du larynx,ou un désordre purement fonctionnel indépendant<strong>de</strong> toute lésion; ou bien ils se montrentdans le cours d'affections générales du systèmenerveux à lésions connues ou inconnues; caractériséescliniquement par <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong>la contraction musculaire dont l'extension à lamusculature du larynx constitue un simple casparticulier du désordre général <strong>de</strong> la motilité.Nous aurons donc à étudier successivement :1° les dyskinésies laryngées réflexes; 2° les névroseslaryngées dyskinésiques, subdivisablesen phonatoires et respiratoires ; 3° les dyskinésieslaryngées dépendant <strong>de</strong> certains étatspathologiques du système nerveux général, lesuns n'ayant pas <strong>de</strong> lésions connues (chorée, paralysieagitante) ; les autres non moins caractériséspar leurs lésions centrales que par leursmanifestations symptomatiques (tabès, scléroseen plaques).


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 249CHAPITRE PREMIERDYSKINÉSIES LARYNGÉES RÉFLEXESNous avons vu précé<strong>de</strong>mment 1 qu'une tumeurcomprimantl'un <strong>de</strong>s nerfs vagues pouvaitdéterminer <strong>de</strong>s mouvements convulsifs <strong>de</strong>s<strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s vocales, appréciables au laryngoscope.Le même réflexe peut avoir son départ en<strong>de</strong>hors <strong>de</strong> la sphère <strong>de</strong>s nerfs pneumo-gastriques.Ainsi Furundarena-Labat 5 a vu <strong>de</strong>smouvements convulsifs cloniques <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>svocales, coïncidant avec une hypertrophie <strong>de</strong>la muqueuse nasale, disparaître à la suite <strong>de</strong> lacautérisation ignée <strong>de</strong>s cornets hypertrophiés.( )ppenheim (cité par Gottstein) aurait observé,chez un sujet atteint <strong>de</strong> méningite cérébrospinaleépidémique, <strong>de</strong>s secousses convulsives,1. P. 163.2. El Siglomedico, 15 février 1891.


2.i0 NEVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.au niveau <strong>de</strong> la région inférieure <strong>de</strong> la face, duvoile du palais et <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales.Il nous semble inutile <strong>de</strong> multiplier cesexemples : en somme,,il est rationnel d'admettreque ces phénomènes convulsifs, si onles recherchait systématiquement par l'examenlaryngoscopique, se rencontreraient dans lescirconstances si nombreuses et si variées oùnous avons vu se produire la toux et le spasmeglottique d'origine réflexe.NÉVROSE DYSKINÉSIQUE LARYNGÉEPHONATOIRECe qui caractérise cette forme, c'est qu'ici ledésordre musculaire ne se produit qu'à l'occasion<strong>de</strong>s tentatives <strong>de</strong> phonation.Ce désordre se montre lui-même sous plusieursaspects.Dans une première forme, que nous pourrionsdénommer forme incoordonnée, le mala<strong>de</strong> n'estpas maître <strong>de</strong> la tonalité <strong>de</strong>s sons qu'il émetdans la conversation. Le trouble phonatoireoffre alors la plus gran<strong>de</strong> analogie avec celuiqui caractérise la mue <strong>de</strong> la voix chez les jeunes


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 251garçons, au moment <strong>de</strong> la puberté. Une phrasecommencée sur une note <strong>de</strong> moyenne tonalitéest entrecoupée <strong>de</strong> notes suraiguës comme enatteignent difficilement les sopranos, puis lavoix <strong>de</strong>scend brusquement aux tons les plusgraves, pour remonter tout aussitôt tout en haut<strong>de</strong> l'échelle vocale, en sorte que, dans l'espace<strong>de</strong> temps exigé pour l'émission d'une simplephrase, la voix passe par les limites les plusextrêmes <strong>de</strong> la gamme. Dans les conditionsnormales, ce trouble singulier <strong>de</strong> la voix quiaccompagne le développement du larynx chezle jeune homme ne persiste guère au <strong>de</strong>là <strong>de</strong>quelques mois. Au contraire, chez les sujetsauxquels nous faisons allusion, il persiste toutela vie, sans que cette persistance s'explique parquelque anomalie du système nerveux, etil constituemoins un état pathologique qu une particularitéphonatoire plus ou moins disgracieuse<strong>de</strong> l'individu. C'est probablement pour cetteraison qu'il n a pas été jusqu'ici, que nous sachions,l'objet d'une <strong>de</strong>scription spéciale dansles traités <strong>de</strong> laryngologie.Dans les cas <strong>de</strong> ce genre où nous avons eul'occasion <strong>de</strong> pratiquer l'examen laryngoscopi-


2.12 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.que, les cor<strong>de</strong>s vocales ne nous ont d'ailleursprésenté aucune particularité dans leur aspectni dans leur motilitéLa <strong>de</strong>uxième forme dont nous avons à nousoccuper maintenant est caractérisée par la productiond'un spasme glottique à toute tentativephonatoire. Nous <strong>de</strong>vons à Traube la premièremention <strong>de</strong> cette variété qui fut plus complètementanalysée par Schnitzler, en 1875, et reçut<strong>de</strong> lui la dénomination à'aphonïa spastica généralementusitée en Allemagne. Pourtant, jusqu'ici,les observations cliniques <strong>de</strong> cette névrosesont restées peu nombreuses et nousconnaissons mal les circonstances étiologiquesqui prési<strong>de</strong>nt à son développement. On a incriminéun peu théoriquement d'ailleurs l'hystérieet la neurasthénie qui n'ont pu toujoursêtre mises en évi<strong>de</strong>nce dans les antécé<strong>de</strong>nts<strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s. Dans certains cas, la profession(chanteurs, prédicateurs)ou <strong>de</strong>s fatigues vocalesacci<strong>de</strong>ntelles ont paru constituer la cause première<strong>de</strong> la maladie.Voici sous quels traits l'affection se présente:Si l'on <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au sujet <strong>de</strong> prononcer un


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 253mot, d'émettre un son 1 , on le voit ouvrir labouche, puis s'arrêter, incapable <strong>de</strong> faire entendreaucune parole; dans certaines formesgraves, même, le spasme est assez intense etprolongé pour provoquer un commencement<strong>de</strong> cyanose. L'examen laryngoscopique permetd'analyser le phénomène, en montrant un rapprochementspasmodique <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales,survenant à chaque tentative que fait le mala<strong>de</strong>pour émettre un son.Le spasme n'est pas toujours aussi intense,Il peut respecter le muscle aryténoïdien et laisserla glotte respiratoire accessible à l'air, touten s opposant à l'action phonatoire <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>svocales; ou bien il est extrêmement court,mais répété, et consiste en une série <strong>de</strong> rapprochementsrapi<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s donnant à la paroleun caractère saccadé, entrecoupé, toutspécial et produisant parfois la répétition <strong>de</strong>svoyelles, comme dans le bégaiement.On distinguera facilement cette névrose d'un1. Dans un cas publié par A. H. Smith (X. Y. med. Record,3 décembre 1887) sous le titre défectueux <strong>de</strong> choree laryngée,le spasme se produisait avec prédilection à l'occasion <strong>de</strong>smots contenant la voyelle o.


254 NÉVROPATHIES EARYNGÉES MOlUICl.S.autre trouble fonctionnel décrit par 13. Frànkel 1sous le titre <strong>de</strong> mogiphonie el consistant enune prompte fatigue éprouvée par certains individusdont la profession exige un usage plusou moins immodéré dr la voix (chanteurs, prédicateurs)et qui les met, au bout <strong>de</strong> peu <strong>de</strong>temps, dans l'impossibilité d'émettre un seulson, mais seulement dans la partie professionnelle<strong>de</strong> leur phonation (le prédicateur pourprêcher, le chanteur pour chanter, etc.). Cetrouble, qui semble consister en un épuisementspécial et rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong> la contractilité musculairedu larynx, n'a rien à voir avec le spasmeglottique. L'examen laryngoscopique révèle unsimple relâchement <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales.En présence d'une mala<strong>de</strong> qui, sollicitée àparler, ne peut émettre aucun son, on pourrait,au premier abord, songer à du mutisme hystérique,d'autant plus que l'aphonie spasmodiqueintense peut s'opposer même à la productiondu langage chuchoté. Mais ici encore le diagnosticsera facilement posé à la suite <strong>de</strong> l'examenlaryngoscopique qui, en cas <strong>de</strong> mutisme1. Deutsch. medic. Wochenschr., 1887.


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 255névropathique, montrerait les Cor<strong>de</strong>s vocalesflasques, incapables <strong>de</strong> se rapprocher.Les antispasmodiques généraux ne paraissentdonner aucun résultat dans le traitement <strong>de</strong>cette névrose essentiellement locale qui paraîtplus justiciable du repos <strong>de</strong> l'organe suivid'exercices systématiques <strong>de</strong> la voix.NÉVROSE DYSK1NÉSIQUE LARYNGÉE1NSPIRATOIREIci la voix resterait complètement normale.Le spasme glottique interviendrait seulementà chaque tentative d'inspiration et alors lescor<strong>de</strong>s vocales, au lieu <strong>de</strong> s'écarter, se rapprocheraientconvulsivement, tantôt venant aucontact et causant une gêne grave <strong>de</strong> la respiration,tantôt prenant une position intermédiaireentre la phonatoire et la cadavérique etdonnant lieu à un bruit <strong>de</strong> cornage inspiratoire.Généralement, le spasme serait inégalen intensité, d'une inspiration à une autre,augmentant sous l'influence <strong>de</strong>s émotions, <strong>de</strong>sefforts et se traduisant parfois par une série <strong>de</strong>mouvements <strong>de</strong> rapprochement saccadés <strong>de</strong>>


256 NÉVROPATHIES I ARYNGÉES MOTRICES.cor<strong>de</strong>s vocales, appréciables au laryngoscopeLes observations cliniques <strong>de</strong> cette variété <strong>de</strong>névrose sont jusqu'ici fort rares ; aussi éprouvons-nousquelque scepticisme à l'égard <strong>de</strong> lalégitimité <strong>de</strong> son existence et nous <strong>de</strong>mandonsnouss'il ne s'agirait pas là tout simplement d'uncertain <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> parésie <strong>de</strong>s adducteurs, peutêtreprodromique <strong>de</strong> quelque affection bulbaire,latente, et s'accompagnant, comme c'est larègle en pareil cas, <strong>de</strong> manifestations hyperkinésiquestoniques ou cloniques <strong>de</strong> la part dugroupe musculaire antagoniste.CHAPITRE IIDYSKINÉSIE LARYNGÉE CHORÉIQUELe terme « chorée du larynx» est communément,et, à notre sens, improprement appliquéà <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la motilité du larynxd'origine très variée, ayant pour caractère commun<strong>de</strong>s mouvements convulsifs cloniques <strong>de</strong>scor<strong>de</strong>s vocales. Nous croyons, pour notre part,


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 257<strong>de</strong>voir réserver cette dénomination aux phénomènesdyskinésiques dont le larynx peutêtre le siège chez les mala<strong>de</strong>s atteints <strong>de</strong> chorée.Restreinte à cette acception, la chorée dularynx parait être une affection rare : du moinsn avons-nous pu en réunir qu un très petitnombre d'observations.Kumieutt en a publié <strong>de</strong>ux cas * dans lesquelsles mala<strong>de</strong>s faisaient entendre <strong>de</strong>s sons saccadés,partiellement articulés, distincts <strong>de</strong> la touxdont ils n'avaient pas le caractère explosif.L'état d'agitation <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s rendit l'examenlaryngoscopique impossible.Dans un cas <strong>de</strong> Garel s une chorée occupantle visage et les épaules se compliquait d'unhoquet tenace qui guérit, ainsi que les autresmanifestations choréiques, à la suite <strong>de</strong> badigeonnagesintra-laryngés, répétés pendant unesemaine.Un autre mala<strong>de</strong>, observé par Keimer 3 , <strong>de</strong>Fribourg, présenta, au cours d'une chorée, unetoux sour<strong>de</strong>, puis aboyante. Au laryngoscope,1. JV. Y med. Record, 3 décembre 1887.2. Lyon méd., 19 juillet 1885.3. Deutsch. medic. Wochenschr., 1885, n» 40, p. 687.17


258 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.on put constater <strong>de</strong> brusques mouvements <strong>de</strong>rapprochement et d'écartement <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>svocales.Krause (cité par Gottstein) eut l'occasion <strong>de</strong>constater, dans le cours <strong>de</strong> la chorée <strong>de</strong>s mouvements<strong>de</strong> tremblotement (Ziflern) <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>svocales qui paraissaient faiblement tendues,mais rien qui rappelât les mouvements caractéristiques<strong>de</strong> la chorée.Gottstein cite enfin, d'après une communicationorale <strong>de</strong> Biermer, un mala<strong>de</strong> observépar ce <strong>de</strong>rnier et qui, dans le cours d'une chorée,offrait un chevrotement spécial <strong>de</strong> la voix(Meckernd), mais chez qui l'intensité dos mouvementschoréiques rendit toute tentative laryngoscopiqueirréalisableComme on le voit, tous ces faits sont biendisparates et incomplets, et nous pouvons direque l'histoire <strong>de</strong> la chorée du larynx, dans lesens où nous l'entendons, est presque complètementà faire.


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 259CHAPITRE IIIDYSKINÉSIE LARYNGÉEDANS LA PARALYSIE AGITANTEFr. Miiller 1 paraît avoir étudié le premierles désordres produits dans la motilité du larynxpar la maladie en question. Chez le mala<strong>de</strong>dont il rapporte l'observation, la voix étaitentrecoupée par <strong>de</strong>s silences fréquents. Au laryngoscope,on constatait que l'adduction inspiratoire<strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s était contrariée par <strong>de</strong>smouvements saccadés d'adduction incomplète.Dans ces <strong>de</strong>rniers temps 1 ', le D r A. Rosenberga donné <strong>de</strong> ce trouble laryngé spécialune <strong>de</strong>scription beaucoup plus complète. Lesujet qui fitl'objet <strong>de</strong> ce travail présentait,outre la plupart <strong>de</strong>s symptômes classiques <strong>de</strong>la maladie <strong>de</strong> Parkinson, <strong>de</strong>s manifestations1. Charité-Annalen. Bd XII, p. 267, 1887.2. Berl. klin. Wochenschr., 1« août 1892, p. 771. Analysedans les Arch. internat, <strong>de</strong> laryng., 1892, n» 5, p. 297.


260 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.du même ordre portant sur le langage et laphonation.Les troubles phonatoires se manifestaient :1° subjectivement par la difficulté à émettreun son prolongé et surtout par l'impossibilité<strong>de</strong> maintenir le son à sa tonalité initiale, lavoix tendant toujours à baisser; 2° objectivementpar l'examen laryngoscopique qui révélaitles particularités suivantes :Au moment où le mala<strong>de</strong> commençait àémettre un son, on voyait les cor<strong>de</strong>s vocalesse rapprocher promplomcnt, mais ne pas semaintenir longtemps dans cette position. D'autrepart, les cor<strong>de</strong>s paraissaient ne pas obéir immédiatementà la volonté, car il s'écoulait toujoursun intervalle relativement long entre lecomman<strong>de</strong>ment et le commencement <strong>de</strong> l'adductionphonatoire. En outre, elles laissaiententre elles une mince fente elliptique dont lalargeur augmentait et diminuait d'une façonrythmique, isochroniquement aux mouvements<strong>de</strong> la tête et du membre supérieur gauche. Lesmouvements étaient plus marqués sur la cor<strong>de</strong>gauche que sur la droite. Enfin l'on constatait,sur chaque cor<strong>de</strong> considérée isolément, el en-


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 261core avec une prédominance marquée sur lagauche, <strong>de</strong>s sortes <strong>de</strong> sursauts, <strong>de</strong> tressaillementségalement isochrones au tremblement<strong>de</strong>s autres parties du corps.CHAPITRE IVDYSKINÉSIE LARYNGÉE'DANS LA SCLÉROSE EN PLAQUESLes observations <strong>de</strong> troubles <strong>de</strong> la motilitélaryngée dans la sclérose en plaques sont encorepeu nombreuses.Nous trouvons une première mention <strong>de</strong>l'affaiblissement <strong>de</strong> la voix dans cette maladie,dans la thèse d'agrégation d'Hallopeau (1875).Une dizaine d'années plus tard, Vulpian,dans ses leçons sur les maladies du systèmenerveux, parle aussi <strong>de</strong> cet affaiblissement <strong>de</strong>la phonation et fait en outre allusion à la disparition<strong>de</strong>s modulations vocales.Nous trouvons <strong>de</strong>s détails beaucoup pluscirconstanciés sur ce sujet dans l'ouvrage aile-


202 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.mand d'Erb, sur les maladies du système nerveux.Cet auteur insiste sur la monotonie <strong>de</strong>la voix interrompue par <strong>de</strong> brusques changements<strong>de</strong> tonalitéSchiïlc 1 mentionne le rapi<strong>de</strong> passage <strong>de</strong> lavoix dans le registre <strong>de</strong> tête.L'année suivanle Leube 2publie dans lemême recueil trois observations <strong>de</strong> troublesphonatoires dans la sclérose en plaques, etdonne le résultat du premier examen laryngoscopiquepratiqué dans ces conditions.Nous trouvons d'autres examens semblablesmentionnés dans le livre <strong>de</strong> Lôri (Die durchan<strong>de</strong>rweilige Erkrankungen bedinglen Veràn<strong>de</strong>rungen<strong>de</strong>s Kehlkopfs) où cet auteur étudie pourla première fois le tremblement spécial <strong>de</strong>scor<strong>de</strong>s vocales.Ce symptôme est l'objet d'une étu<strong>de</strong> toutespéciale <strong>de</strong> J. Collet, interne <strong>de</strong>s hôpitaux <strong>de</strong>Lyon, dans une excellente revue <strong>de</strong> la questionpubliée par lui, cette année, dans les Annales<strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> l'oreille et du larynx, à proposd'une observation <strong>de</strong>s plus intéressantes,1. Deutsch. Archiv fur klin. Med., I. VII, p. 159.2. Ibid., t. VIII, p. 1.


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 263relevée dans le service <strong>de</strong> son maître Garel.L'un <strong>de</strong>s phénomènes le plus unanimementnoté par les observateurs est la monotonie <strong>de</strong>la voix. Cette monotonie est toutefois entrecoupée,par intervalles, ainsi que nous l'avonsindiqué plus haut, par <strong>de</strong> brusques changements<strong>de</strong> tonalité, qui font subitement passer lavoix <strong>de</strong> la note grave, à laquelle elle se cantonnehabituellement, à une note du registre<strong>de</strong> tête (Schùle). Erb a observé un cas oùles changements <strong>de</strong> tonalité se faisaient avecun intervalle <strong>de</strong> tierce entre les tons successifs.Un autre symptôme assez communémentobservé (il manquait dans le fait Garel-Collet),c'est la production d'une inspiration éclatanteentrecoupant le rire et les pleurs (Erb, Schùle,Lôri) et survenant quand le mala<strong>de</strong> veut respirerlargement (Lôri).Chez la plupart <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s observés, la paroleétait scandée par <strong>de</strong>s poses séparant chaquesyllabe <strong>de</strong> la suivante, ou survenant entre<strong>de</strong>s groupes <strong>de</strong> syllabes.1. Le tremblement <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales et les troubles <strong>de</strong> laphonation dans la sclérose en plaques. Ann. <strong>de</strong>s mal. <strong>de</strong>l'oreille..., février 1892, p. 81.


264 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.Ils ont la plus gran<strong>de</strong> peine à soutenir unson avec quelque durée. Ils débutent généralementpar un son grave el faible et Leube anoté que si on les invite à en augmenter l'intensitéils en élèvent en même temps la tonalité.Lôri a enfin signalé un remarquable retarddans l'émission du son. Quand, pratiquantl'examen laryngoscopique, il priait le mala<strong>de</strong><strong>de</strong> proférer une note,il constatait que le sonn'était émis qu'un certain temps après que lescor<strong>de</strong>s s étaient mises en contact.Mais le signe le plus caractéristique fourniparle miroir est la constatation, au niveau <strong>de</strong>scor<strong>de</strong>s vocales, d'oscillations qui paraissentassimilables au tremblement intentionnel <strong>de</strong>smembres.Déjà Leube avait noté <strong>de</strong>s alternatives <strong>de</strong>tension et <strong>de</strong> relâchement <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s interrompantla régularité <strong>de</strong> leur fonctionnement phonatoireet respiratoire.Lôri avait signalé un brusque frémissement<strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s survenant au commencement <strong>de</strong>l'inspiration et <strong>de</strong> la phonation; mais c'est àCollet que nous <strong>de</strong>vons la <strong>de</strong>scription la plus


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 265détaillée <strong>de</strong> ce phénomène : « On constate, ditcet auteur, <strong>de</strong>s oscillations à peu près continues<strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s. Elles se produisent aussibien pendant l'ouverture que pendant lafermeture <strong>de</strong> la glotte. Pendant l'inspiration,les cor<strong>de</strong>s se cachent <strong>de</strong>rrière les ban<strong>de</strong>s ventriculaires;on les voit alternativement apparaître,puis disparaître par le fait même dutremblement. Ordonne-t-on au mala<strong>de</strong> d'émettreun son, on voit les cor<strong>de</strong>s se rapprocherl'une <strong>de</strong> l'autre, en décrivant <strong>de</strong>s oscillations,au lieu <strong>de</strong> se rapprocher franchement et d'unseul coup. Ces oscillations sont irrégulières, àtel point qu on ne peut en déterminer le rythme :elles ne paraissent pas en moyenne être plus<strong>de</strong> 60 par minute. Les oscillations <strong>de</strong>s <strong>de</strong>uxcor<strong>de</strong>s ne se correspon<strong>de</strong>nt pas; à certains momentselles sont plus nombreuses d'un côtéque <strong>de</strong> l'autre... »Les auteurs qui ont étudié les désordres produitsdans la motilité du larynx par les lésions<strong>de</strong> la sclérose en plaques ont cherché à lesexpliquer par un apport défectueux et irrégulier<strong>de</strong> l'influx nerveux moteur. Cette explication,toute vague qu'elle soit, nous paraît, dans


2


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 267CHAPITRE YDYSKINÉSIE LARYNGÉE DANS LE TARESExiste-t-il une ataxie <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales assimilableà celle <strong>de</strong>s membres, ainsi que l'ontadmis théoriquement les premiers auteurs(Cruveilhier, Féréol) qui, sans le contrôle dumiroir, ont observé <strong>de</strong>s troubles phonatoiresdans le cours du tabès ?Dans son excellente revue sur les troubleslaryngés tabétiques, notre distingué collègue etami, R. Dreyfuss, <strong>de</strong> Strasbourg 1 , s'élève contrel'application du terme ataxie aux désordresmusculaires du larynx, au moins pour ce qui atrait à sa fonction respiratoire, alléguant quel'abduction inspiratoire du larynx est confiée àune seule paire <strong>de</strong> muscles et que l'ataxie nepeut se produire que dans un groupe musculaire,par suite <strong>de</strong> l'incoordination survenue1. Virchow's Archiv, 1890, t. CXX, p. 154.


268 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.dans le fonctionnement réciproque <strong>de</strong>s diversmuscles qui entrent dans sa constitution.Burger, dans le travail auquel nous avonsdéjà fait plus d'une allusion, a montré que lavaleur <strong>de</strong> cette objection n était qu apparente,puisque l'abduction laryngée, conformémentaux lois générales <strong>de</strong> la physiologie musculaire,exigeait non seulement la contraction<strong>de</strong>s muscles abducteurs à proprement parler,mais encore celle <strong>de</strong> leurs antagonistes, ensorte qu'une ataxie laryngée même respiratoirepourrait être la conséquence d'un défaut d'harmonied'action entre ces <strong>de</strong>ux groupes <strong>de</strong>stinésà entrer simultanément en jeu.Nous admettons donc, avec Krause, avecBurger et avec les auteurs qui les ont précédésla légitimité d'une ataxie larijngée.Dès 1825, Cruveilhier mentionnait dans sonanatomie pathologique un caractère saccadé,entrecoupé et un affaiblissement <strong>de</strong> la phonationchez un ataxique.Féréol, dans sa célèbre communication à laSociété médicale <strong>de</strong>s hôpitaux (5 février 1869),entre dans <strong>de</strong>s détails circonstanciés à propos


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 269du second <strong>de</strong> ses mala<strong>de</strong>s : « La conversationétait entrecoupée par une sorte <strong>de</strong> sanglotbizarre tenant le milieu entre le hoquet et l'aboiement<strong>de</strong> certaines chorées laryngiennes.Cette sorte <strong>de</strong> hoquet, lancé à <strong>de</strong>ux ou troisreprises, coupait les phrases, et alors les motsétaient souvent prononcés pendant l'inspiration.Le mala<strong>de</strong> parlait pour ainsi dire au rebours.»Fournier, dans ses leçons sur la pério<strong>de</strong>préataxique du tabès d'origine syphilitique,consacre quelques lignes à la <strong>de</strong>scription <strong>de</strong>smêmesdésordres : « Par instants, dit-il, etd'une façon soudaine, absolument inattendue,le mala<strong>de</strong> ne peut plus parler comme à l'étatnormal, comme à son ordinaire. La voix nesort plus ou ne sort qu'étouffée, sour<strong>de</strong>, fausse,discordante, comme si les <strong>de</strong>ux cor<strong>de</strong>s vocalesne vibraient plus à l'unisson... D'autres fois, lavoix ne sort que par sacca<strong>de</strong>s ; elle est entrecoupée,intermittente, comme scandée. De véritableslacunes vocales, si je puis dire, brisentla continuité du son. »A toutes ces <strong>de</strong>scriptions il manque le contrôledu miroir laryngé. Cette lacune est corn-


270 NÉVROPATHIES LARYNGÉES MOTRICES.blée par Krause 1qui, en 188t. fait connaîtrela première observation d'ataxio laryngée, constatéelaryngoscopiquenient. Depuis, d'autresobservations semblables ont élé publiéespar Burger 2 , par Oppouheim 3 , par Fano''par Kucssner 'Los caractères notés dans ces différents faitsoffrent la plus gran<strong>de</strong> analogie et la <strong>de</strong>scriptionqu en donne Burger à propos <strong>de</strong> son premiermala<strong>de</strong> peut être citée comme type : «Pendant larespiration, régulier»» et profon<strong>de</strong>,se montrent<strong>de</strong>s mouvements iréguliers <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales,mouvements d'abduclion et d'adduction. Ilsemble qu elles soient brusquement amenéesen <strong>de</strong>çà du mouvement commencé, pour le reprendreensuite avec la mêmebrusquerie.D'une façon générale, les cor<strong>de</strong>s vocales exécutent,au cours d'une profon<strong>de</strong> inspiration oud'une profon<strong>de</strong> expiration, <strong>de</strong>ux ou trois mouvementsd'abduction ou d'adduction, au lieud'un seul. Le plus souvent, l'abduction Fcm-1. Virch.Arch., 1884. T. XCVIII, p. 294.2. Loc. citât.3. Berl. klin. Wochenschr., 1885, p. 8Ci, n° if).4. Archiv f. Psych., 5890, T. XXI,p.l.'J6.5. Berl. klin. Wochenschr., 1887, n" 20.


DYSKINÉSIES LARYNGÉES. 271porte en énergie sur l'adduction pendant l'inspiration,mais le contraire s'observe aussi...Pendant la phonation on voit les cor<strong>de</strong>s vocales(d'abord juxtaposées) s'écarter commepar une brusque secousse. L'acte phonatoireterminé, on les voit reprendre la position correspondantà la respiration tranquille, par unenouvelle secousse suivie <strong>de</strong> plusieurs mouvementsmoins amples. Cette particularité s'observesurtout lors <strong>de</strong> l'émission <strong>de</strong>s sonsélevés... »Cette <strong>de</strong>scription nous semble légitimer complètementl'admission d'une ataxie laryngéetant respiratoire que phonatoire.Ici, en effet, comme aux membres, nous assistonsà un désordre <strong>de</strong> la motilité consistanten ce que le mouvement voulu, au lieu d'êtreréglé, dépasse à tout instant, en énergie et enrapidité le but fonctionnel, ou se trouve contrariépar la contracture intempestive <strong>de</strong>smuscles antagonistes.FIN


TABLE DES MATIÈRESPages.AVANT-PROPOS.VHISTORIQUE 1CONSIDÉRATIONS SUR L'INNERVATION DU LARYNX 22NEVROPATHIES LARYNGEES SENSORIELLESPREMIÈRE PARTIEHYPERESTHÉSIE LARYNGÉE. 58DEUXIÈME PARTIEDYSESTHÉSIE OU PARESTHÉSIE LARYNGÉE 61TROISIÈME PARTIEANESTHÉSIE LARYNGÉE 6>Vertige laryngé18


274 TAREE DES MATIÈRES.NÉVROPATHIES LARYNGKFS MOTRICESPREMIÈRE PARTIEHYPERKINÉSIES LARYNGÉES 83CHAPITRE PREMIER. — Spasme laryngé respiratoire 85CHAP. II. — Spasme glottique infantile essentiel. 89CHAP. III. — Spasme glottique <strong>de</strong> l'adulte. 93a. Spasme glottique dans les lésions réeurrentielles.94b. Spasme laryngé tabétique. 96c. Spasme laryngé hystérique. 102d. Spasme glottique dû à d'autres causes. 103CHAP. IV — Séméiologie générale <strong>de</strong>s spasmes glottiquesrespiratoires.. 105CHAP. V. — Spasmes laryngés phonatoires.. 112a. Type inspiratoire. i 12b. Type expiratoire 116DEUXIÈME PARTIEHYPOKYNÉSIES LARYNGÉES.CHAPITRE PREMIER. — Considérations préliminaires 121CHAP. II. — Séméiologie laryngoscopique <strong>de</strong>s paralysieslaryngées. \2 1CHAP. III. — Paralysies laryngées par lésions <strong>de</strong>s troncsnerveux. Étiologie. 137a. Nerf laryngé supérieur. 138b. Nerf laryngé inférieur.


TABLE DES MATIÈRES. 275Pages*c. Nerf vague 144d. Nerf spinal 145e. Névrites diffuses. 147Symptômes.1° Nerf laryngé supérieur. 1542° Paralysies réeurrentielles. 155a. — Paralysie récurrentielle incomplète, paralysie<strong>de</strong>s dilatateurs <strong>de</strong> la glotte. 156b. — Paralysie récurrentielle complète. 1603° Paralysies laryngées par lésion du nerf vague. 1624° Paralysies laryngées par lésion du spinal. 1655° Paralysies par névrite diffuse. 170CHAP. IV. — Paralysies laryngées d'origine bulbaire. 1751° Paralysies laryngées dans les lésions bulbairesen foyers limités. 1762° Paralysies laryngées dans les bulbites diffuses. 181Paralysie glosso-labio-laryngée <strong>de</strong> Duchenne. 183Sclérose en plaques. 189Sclérose latérale amyotrophique. 191Tabès dorsal. 192CHAP. V. — Paralysies laryngées d'origine cérébrale. 197CHAP. VI. — Paralysies laryngées hystériques. 210CHAP. VII. — Myopathies laryngées d'origine nerveuse. 222a. — Myopathies par névrite périphérique. 223b. — Myopathies d'origine bulbaire 225CHAP. VIII. — Diagnostic et séméiologie <strong>de</strong>s paralysiesi ">27laryngées.*•a. — Paralysie bilatérale <strong>de</strong>s abducteurs. 2306. — Paralysie récurrentielle unilatérale. 231c. — Paralysie bilatérale <strong>de</strong>s abducteurs.234d. — Autres types paralytiques.235CHAP. IX. —Traitement général <strong>de</strong>s paralysies laryngées.241


271. TABLI'i D V. S M A ï I ÈII E S.TROISIEME PARTIEDYSKINÉSIES L A R Y N ( i É E SINCOORDINATION DES MOUVEMENTSDES CORDES VOCALESPrises.CHAPITRE PREMIER. — Dyskinésics laryngéos réflexes.. 219Névrose dyskinésique laryngée phonatoire. 250Névrose dyskinésique laryngée inspiratoirc. 255CHAP. II. — Dyskinésic laryngée choréique. 256CHAP. III. — Dyskinésic laryngée dans la paralysie agitante.259CHAP. IV. — Dyskinésic laryngée dans la sclérose enplaques. 261CHAP. V. — Dyskinésic laryngée dans le tabès. 2(>7'• — Typ. Chamerot et Renouard, 19, rue <strong>de</strong>s Saints-Peres. — 29497.


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Edit du Roi Louis XIII, 26 août, 1,632Autorisation d'exploitation, Lettre patente <strong>de</strong> Louis XIV en 1670Déclaration d'Intérêt public, Décret du 4 août '1860Fixation d'un Périmètre <strong>de</strong> protection, Décret du 18 juin 1890EAU MINÉRALE NATURELLEDES T -LEGER, POUGUESGAZEUSE, LITHINÉE, RECONSTITUANTE (LiO, Ogr.OOi)ALCALINE FERRUGINEUSE, IODÉE (CO 2 , 3 gr. 01)L'eau <strong>de</strong> la source SAINT-LÉGER est très agréable à boire; ellerend <strong>de</strong> grands servies dans la Glycosurie, les Calculs urinaires,l'Affection calculeuse hépatique.TROUSSEAUClinique <strong>de</strong> l'Hôtel-DiôiiLes eaux <strong>de</strong> la source SAINT-LEGER sont <strong>de</strong> fort bonnes eauxdigestives ; elles sont très bien appropriées aux Dyspepsies gastriqueset intestinales catarrhales.DURAND-FARDELMpmbre <strong>de</strong> VAcadémie <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cineLes eaux <strong>de</strong> la source SAINT-LEGER sont les seules qui combattentefficacement les Altérations <strong>de</strong> la digestion, <strong>de</strong> la sécrétionurinaire, <strong>de</strong> la respiration cutanée.-*Elies régularisent lesgran<strong>de</strong>s fonctions qui constituent l'acte capital <strong>de</strong> nutrition.Dix médailles d'or, Paris 1889. — Six BOUCHARDAT diplômes d'honneur, [Form. Mag.) Anvers 1885CARABANAParmi les ferrugineuses, nous mentionnerons en première lignela source SAINT-LÉGER; elle excite l'appétit, amène la Diurèse.est digestive et tonique.BAZIN(Clinique Saint-Louis JSOURCE MINÉRALE NATURELLE PURGATIVE, ANTISEPTIQUELe plus grand inconvénient <strong>de</strong>s eaux purgatives (Alleman<strong>de</strong>s] à bases ;'i peuprès égales <strong>de</strong> sou<strong>de</strong> et <strong>de</strong> magnésie, eaux <strong>de</strong> lixiviation formées par lesiniiitraiioiis superficielles et renfermant, par conséquent, <strong>de</strong>s éléments utorbiflques,est tout d'abopd dé nécessiter l'ingestion d'une forte dose <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong>et d'être, par leur amertume, à ce point insupportables aux estomacs délicat*que l'appréhension seule du breuvage peut aller parfois jusqu'à l'impossibilitéd'avaler.Aussi les mé<strong>de</strong>cins préfèrent-ils ordonner l'Eau <strong>de</strong> la source <strong>de</strong> La Salud,à Carabana (province <strong>de</strong> Madrid), qui émerge <strong>de</strong> ce terrain tertiaire >i richeen qlaubérite (glauberitai, et exerce sous uu petit volume et sans aucune.intolérance <strong>de</strong>l'estomac une action à la fois douce, rapi<strong>de</strong> et énenjique.EMPLOILes mé<strong>de</strong>cins conseillent comme dose moyenne un verre à Bor<strong>de</strong>aux d'Eau<strong>de</strong> Carabana pris le matin à jeun. Dans les cas .spéciaux,consulter son mé<strong>de</strong>cin.APPLICATIOIVSEngorgement du tube digestif. Embarras gastriques el intestinaux. Constipationhabituelle et acci<strong>de</strong>nts consécutifs, Congestions diverses, Alternonsbiliaires el hépatiques.\C\DÉMIE DE MÉDECINE DE PARIS, UH7,. L'Académie, approuvantle- conclusions <strong>de</strong> son rapporteur, le professeur PROIST. *e prononce pourl'u>age île l'Eau minérale naturelle purgatixe <strong>de</strong> CarabanaRenseignements, Deman<strong>de</strong>s d'Expédition\ :PARIS, à l'Administration. 22, Chaussée d Antin, PAtu»


Cet aliment, dont la^ybase est le bon lait, est lemeilleur pour les enfants enlas âge : il supplée à l'insuffisance dulait maternel, facilite le sevrage.En outre, pour les adultes convalescentsouvalétudinaires, cet aliment constitueune nourriture à la fois légère et substantielle.CHRISTENFrères,16,rueduParc-Royal,PARISET DANS TOUTES LES PHARMACIESPEPTDNE HUSèche, soluble, blanche, entièrement assimilableTitrée à 90 %Sans o<strong>de</strong>ur et à saveur très agréableCe produit, préparé dans le vi<strong>de</strong>, représente exactement dix foisson poids <strong>de</strong> vian<strong>de</strong> <strong>de</strong> bœuf débarrassée <strong>de</strong> tous ses déchets.Il est <strong>de</strong> beaucoup supérieur â tous ses similaires et peut êtrepris par les estomacs les plus susceptibles.La Peptone Cornêlis se donne <strong>de</strong> préférence dans le bouillon,auquel elle ne communique aucun goût. Elle peut encore parfaitementêtre prise dans du vin d'Espagne, du Champagne, du lait, <strong>de</strong>l'eau sucrée, etc.A r e se vend qu'en flacons <strong>de</strong>ssicateurs brevetés qui en assurentla conservationPrix du Flacon (verre compris), 6 fr. 50Le flacon vi<strong>de</strong> est repris au Dépôt général pour 0 fr 75ENVOI G RAT ES ET FRANCO D'ECHANTILLONSDÉPÔT GÉNÉRAL POUR LA FRANCE ET LES COLON-ES :?h


Il lllluu LDETROUETTE-PERRETA LACREOSOTE DE HETREAUGOUDRON DE NORWEGEET AUBAUME DE TOLUOïLaqixe Oa/psixle contient :Goudron <strong>de</strong> Norwège 0 gr. 075.Créosote <strong>de</strong> Hêtre purifiée 0 gr. 050.Baume <strong>de</strong> Tolu. 0 gr. 075.Le remè<strong>de</strong> le plus puissant contre les Affections<strong>de</strong>s Voies respiratoires, les Affections<strong>de</strong> la poitrine, le Catarrhe, Y Asthme, la Bronchitechronique, la Phtisie à tous les <strong>de</strong>grés,la Toux, la Tuberculose, etc.DOSE : De 2 à 4 Gouttes Livoniennes audéjeuner et autant au dîner.Se trouve dans toutes les bonnes Pharmacies<strong>de</strong> France et <strong>de</strong> l'EtrangerVente en Gros à Paris E. TROUETTE15, rue <strong>de</strong>s Immeubles-Industriels


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TRAITEMENT DE LA *1TUBERCULOSEPULMONAIRE' -V;<strong>de</strong> la Pleurésie d'origine tuberculeuse et,<strong>de</strong>s Bronchites aiguës et chroniquesPAR LEGÂIACOL I0B0F0RMÉ SÉRAFONET PAR LEGÀIACOL EUCALYPTOL 10D0F0RMÉ SÉRAFOXEN SOLUTIONS POUR INJECTIONS HYPODERMIQUESChaque centimètre cube <strong>de</strong> cette solution contient exactement1 centigramme d'iodoforme et.î centigrammes <strong>de</strong> gaiucol absolu,ou / centigramme d'iodoforme, 5 centigrammes <strong>de</strong> gutacolel5 centigrammes d'eucuh/ptol.EN CAPSULES POUR L'USAGE INTERNEA prendre à la dose d'une capsule S minutes avant chaquejrepas, pendant les trois premiers jours, puis à la dose <strong>de</strong> 2 et5 capsules, 5 minutes avant chaque repas, pendant les jours- '.suivants..*•L'idée d'associer le gaïacpl'à l'iodoforme dans le traitement <strong>de</strong> latuberculose pulmonaire, <strong>de</strong> la pleurésie d'origine tuberculeuse et<strong>de</strong>s bronchites aiguës et chroniques, appartient à M. le docteur Picot,professeur <strong>de</strong> clinique à la Faculté <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> Bor<strong>de</strong>aux, (Aca-,. dè*mie <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine, mars 1891, Congrès <strong>de</strong> la tuberculose, août 1891)Dans plusieurs étu<strong>de</strong>s remarquables,il en a précisé les indications,formulé Tes doses et signalé les incontestables avantages.S'inspirant <strong>de</strong>s travaux <strong>de</strong> M. le.docteuTPicot,'M. Sérafon. pharmacienà Bor<strong>de</strong>aux, a préparé une solution et <strong>de</strong>s CTIJIMIIOSqui,expérimentées dans un grand nombre dlhôpitaux, ont donné lesrésultats les. plus satisfaisants.BIEN SPÉCIFIER :SOLUTIONS ET CAPSULES SÉRAFONPRÉPARATION & VENTE EN GROSM on ADRIAN & C" 9 et 11, rue <strong>de</strong> la Perle, PARIS


ORIENTAÇÕES PARA O USOEsta é uma cópia digital <strong>de</strong> um documento (ou parte <strong>de</strong>le) que pertencea um dos acervos que fazem parte da <strong>Biblioteca</strong> <strong>Digital</strong> <strong>de</strong> <strong>Obras</strong> <strong>Raras</strong> e<strong>Especiais</strong> da <strong>USP</strong>. Trata-se <strong>de</strong> uma referência a um documento original.Neste sentido, procuramos manter a integrida<strong>de</strong> e a autenticida<strong>de</strong> dafonte, não realizando alterações no ambiente digital – com exceção <strong>de</strong>ajustes <strong>de</strong> cor, contraste e <strong>de</strong>finição.1. Você apenas <strong>de</strong>ve utilizar esta obra para fins não comerciais. Oslivros, textos e imagens que publicamos na <strong>Biblioteca</strong> <strong>Digital</strong> <strong>de</strong> <strong>Obras</strong><strong>Raras</strong> e <strong>Especiais</strong> da <strong>USP</strong> são <strong>de</strong> domínio público, no entanto, é proibidoo uso comercial das nossas imagens.2. Atribuição. Quando utilizar este documento em outro contexto, você<strong>de</strong>ve dar crédito ao autor (ou autores), à <strong>Biblioteca</strong> <strong>Digital</strong> <strong>de</strong> <strong>Obras</strong><strong>Raras</strong> e <strong>Especiais</strong> da <strong>USP</strong> e ao acervo original, da forma como aparece naficha catalográfica (metadados) do repositório digital. Pedimos que vocênão republique este conteúdo na re<strong>de</strong> mundial <strong>de</strong> computadores(internet) sem a nossa expressa autorização.3. Direitos do autor. No Brasil, os direitos do autor são regulados pelaLei n.º 9.610, <strong>de</strong> 19 <strong>de</strong> Fevereiro <strong>de</strong> 1998. Os direitos do autor estãotambém respaldados na Convenção <strong>de</strong> Berna, <strong>de</strong> 1971. Sabemos dasdificulda<strong>de</strong>s existentes para a verificação se uma obra realmenteencontra‐se em domínio público. Neste sentido, se você acreditar quealgum documento publicado na <strong>Biblioteca</strong> <strong>Digital</strong> <strong>de</strong> <strong>Obras</strong> <strong>Raras</strong> e<strong>Especiais</strong> da <strong>USP</strong> esteja violando direitos autorais <strong>de</strong> tradução, versão,exibição, reprodução ou quaisquer outros, solicitamos que nos informeimediatamente (dtsibi@usp.br).

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