EP grave 10 mai 2007 définitif - SMUR BMPM

J.LeyralBMPM10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 1

Requête «I829» ( « Embolie pulmonaire »)2006 : 6228 interventions / 8 « EP »- 2 EP massives- 6 EP avec critères de gravité2005 : 6344 interventions / 10 « EP »- 3 EP massives- 4 EP avec critères de gravité10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 2

Statistiques du BMPM :Deux questions :En SMUR l’EP est-elle rare ou sous-diagnostiquée ?Les formes graves sont-elles bien prises en charge ?Deux difficultés :Difficultés diagnostiquesDifficultés thérapeutiques10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 3

Particularités de l’EP en SMUREP au SAU Pauci symptomatique Bien tolérée Démarche diagnostiquecodifiée Diagnostic prouvé Traitement possible Avis spécialisé possibleEP en SMUR Clinique bruyante Mal tolérée Pas de démarchediagnostique Diagnostic non prouvé Traitement possible Médecin de SMUR Décisions collégiales avec Décisions collégiales10/05/2007lui mêmeLes Jeudis de l'urgence 4

10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 5

Évaluation de la probabilité d’embolie pulmonaireà l’hôpitalD-dimèresÉcho-DopplerÉcho-DopplerAngioscannerAngioscannerAngiographie10/05/20076

L’ECG : un bon examen diagnostic ?10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 7

1935 : McGinn et White :S1Q3T3 et cœur pulmonaire. 1939 : Durnat et al : tachycardie sinusale, BBD,déviation axiale droite, inversion des ondes T. Par la suite : Chou, Ferrari …les travaux surl’ECG dans L’EP ne manquent pas …10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 8

10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 9

Signes ECG évocateur d’EPSignes ECG recherchésPrévalenceTachycardie sinusale 26 à 90 %S1Q3T3 12 à 52 %Onde P « pulmonaires » 2 à 30 %Onde T négative dans lesdérivations précordiales ( V1 à V4)42 à 89 %Déviation axiale droite des QRS 6 à 67 %Bloc de branche droit (complet ouincomplet)15 à 40 %

Comparison of EKG Findings in PE case versus control groupSignes ECG recherchés EP (n = 49) Contrôle (n = 49) pTachycardie sinusale 18,8 % 11,8% nsModifications ECG récentes 33,3% 12,5% 0,03BBDC 4,2% 6,0% nsBBDI 4,2% 0,0% nsOnde T biphasiques 37,0% 14,0% 0,01Onde T inversées 25,0% 10,0% 0,06S1Q3T3 2,1% 0,0% nsS1Q3 0% 0% nsLes Jeudis de l'urgence

Comparison of EKG Findings in PE case versus control groupSignes ECG recherchés EP (n = 49) Contrôle (n = 49) pRythme sinusal 67,3% 68,6% nsOnde QRS normale 89,6% 84,0% nsOndes p normales 93,8% 74,0% 0,01Segment ST normal 85,4% 92,0% nsOnde T normale 47,9% 80,0% 0,011) Peter et coll. Electrocardiographic findings in emergency departement patientswith pulmonary embolism. Journal of emergency medicine 2004; 27 ; 121-610/05/2007Les Jeudi de l'urgence 12Les Jeudis de l'urgence

Apport de l’ECG au diagnostic d’EP Proche de zéro ! oui, mais …La vraie question en SMUR :Quel est l’apport de l’ECG pour faire lediagnostic de gravité de l’EP ?10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 13

Emile Ferrari, Nice, 1997Prévalence des anomalies électriques dans l’embolie pulmonairemassive et non massiveSignes ECG recherchésEP massive(n = 59)EP non massive(n = 21)Tachycardie sinusale 36% 0%Aspect ischémique du segment STdans le territoire antérieurBBDC85% 10%22% 24%S1Q3T3 54% 54%Micovoltage 36% 36%Ondes p « pulmonaires » 7% 0%Emile Ferrari et coll. The ECG in Pulmonary Embolism. Chest 1997 ; 111 : 537-4310/05/2007 Les Jeudis de l'urgence14

Embolie pulmonaire grave : spécificité, sensibilité, valeur prédictivenégative et valeur prédictive positive des anomalies électriques.Signes ECGrecherchésSensibilité spécificité VPP VPNTachycardie sinusale 36% 100% 100% 36%Aspect ischémique dusegment ST dans leterritoire antérieurBBDC85% 81% 93% 65%10% 90% 75% 26%S1Q3T3 54% 62% 80% 33%Microvoltage 36% 90% 91% 33%Ondes p« pulmonaires »7% 100% 100% 28%Emile Ferrari et coll. The ECG in Pulmonary Embolism. Chest 1997 ; 111 : 537-4310/05/2007 Les Jeudis de l'urgence15

X ptsDaniel et coll Chest 2001; 120 : 474-8110/05/2007Les Jeudi de l'urgence 16

1) Iles et al. Chest 2004 ; 24 : 73-91,2) Daniel et coll Chest 2001; 120 : 474-81

L’ECG est un bon examen pour faire lediagnostic de gravité devant une EPconfirmée. Mais en SMUR il nous faut trouver autrechose pour faire le diagnostic d’EP …

Retour vers la clinique …10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 19

Diagnostic positif d’EP Facteurs de risque thrombo-emboliques Signes fonctionnels évocateurs ( douleurthoracique, dyspnée, angoisse …) Signes physiques : hypoxie, insuffisancecardiaque droite aiguë …10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 20

Apport de l’examen clinique Intérêt des scores cliniques en SMUR ?3 Scores fréquemment utilisés :- Score Genevois- Score ASE- Sore de Wells10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 21

10/05/2007Les Jeudi de l'urgence 22

Score de Wells10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 23

Apport de l’examen clinique Diagnostic de gravitéEP Massive (1) Choc ou PAS < 90 mmHg (ou chute > 40 mmHg)Pas d’arythmie, d’hypovolémie, de sepsis pourexpliquer le défaillancePersistance des signes > 15 minutes1+2+3 = Embolie pulmonaire massive1) Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000 ; 21 : 1301-3610/05/2007Les Jeudis de l'urgence 24

Apport de l’examen clinique Diagnostic de gravitéEP « sub-massive » Embolie pulmonaire Sans critère d’EP « massive » Avec hypokinésie du VD à l’échographie1+2+3 = EP « sub-massive »10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 25

EP : fréquence des formes gravesEmbolie pulmonaire« non grave » ( 55 %)Embolie Pulmonairemassive( 5 %)Embolie pulmonaire« sub-massive » ( 35 - 40%)10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 26

2 Constats : On peut suspecter mais on ne peut pas prouver lediagnostic d’EP en SMUR Et il y a un patient qu’il faut prendre en charge …1 seule solution :Identifier les situations d’extrême urgence où untraitement « probabiliste » est justifié.10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 27

EP en SMUR : démarche diagnostiqueSuspicion d’EPForte probabilité d’ EPExamen cliniqueScore de WellsECGDiagnostic de gravitéEP sans signede gravitéEP de gravitéintermédiaireEP Massive10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 28

DIFFICULTE n° 2-----------« Une thérapeutique périlleusedans des situations très glissantes …10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 29

Deux situations justifient une thérapeutiquespécifique en SMUR : L’EP Massive Le patient est en arrêt cardiaque( où présente un arrêt cardiaque en cours de priseen charge)10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 30

EP massive :Quelle prise en charge en SMUR ?- Thrombolyse pré-hospitalière : est elle indiquée ?- Remplissage : quels objectifs ?- Amines vaso-pressives : ont-elles une place ?10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 31

Mortalité de l’EPEP massive 25 – 35 %EP sub-massive 10 – 15 %Autres EP 2 – 8 %10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 32

FibrinolyseEmbolectomieHéparineThrombus AP PAP / post-charge du VDDéfaillance VDischémie Pθ pariétales CMO2 du volume VDInsuffisancetricuspide Débit VDInsuffisance coronaire Compliance VGAmines DC / PAS( Choc cardiogénique )Remplissage10/05/2007Défaillance VGLes Jeudis de l'urgence 33

La thrombolyse est elle indiquée en SMUR ? L’efficacité de la thrombolyse est prouvéeComparaison fibrinolyse versus héparine dans le traitement de l’EP.Effets sur l’obstruction artérielle pulmonaire à H + 2( Les résultats de PAIMS 2)Paramètre étudiéGroupe altéplaseN = 20Groupe héparineN = 16Index de Miller 28,3 → 2 4,8 25,3 → 25,2 < 0,01PAP moyennes(mm Hg)30,2 → 21,4 22,3 → 24,8 < 0,01pDalla-Volta et coll. PAIMS : alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acutepulmonary embolism. Plasminogen activator Italian Multicentre Study 2. JACC 199210/05/2007Les Jeudis de l'urgence 34

La thrombolyse est elle indiquée en SMUR ? Le bénéfice clinique est moins netPool :9 études randomisées461 patients10/05/2007Gabriel Thabut MD et coll.Thrombolytic therapy of pulmonaryembolism. A meta-analysis JACC2002.Les Jeudis de l'urgence 35

La thrombolyse est elle indiquée en SMUR ? La fibrinolyse accroît le risque hémorragiquePool :9 études randomisées461 patients10/05/2007Gabriel Thabut MD et coll.Thrombolytic therapy of pulmonaryembolism. A meta-analysis JACC2002.Les Jeudis de l'urgence 36

La thrombolyse est elle indiquée en SMUR ?EP massive :rapport bénéfice/risque favorable à la thrombolyseJerjes-Sanchez,1995 : streptokinase + héparine Vs.héparine seule dans l’EP massivegroupe streptokinase(n = 4)Survie 4 (100 %) 0 ( 0 %)groupe héparineseule (n = 4)Décès 0 ( 0 %) 4 ( 100 %)C. Jerjes-Sanchez et coll. J Thromb Thrombolysis 199510/05/2007Les Jeudis de l'urgence 37

La thrombolyse est elle indiquée en SMUR ? EP massive : efficacité de la thrombolysesur les fonctions vitalesÉvolution des paramètres vitaux avant et deux heures après thrombolysepar altéplase ( 0,6 mg / Kg ) chez 21 patients présentant une EP massive.Signes vitaux Avant Thrombolyse 2H après thrombolyse pPAS 88 +/- 13 121 +/- 15 < 0,001PAD 53 +/- 9 70 +/- 12 < 0,001FC 98 +/- 21 88 +/- 19 0,1FR 29 +/- 7 25 +/- 7 0,07SaO 2 86% +/- 10 97%+/- 3 < 0,001P. Le Conte et coll. Am J Med 200310/05/2007 Les Jeudis de l'urgence38

La thrombolyse est elle indiquée en SMUR ? Recommandations de l’ESC10/05/2007Les Jeudi de l'urgence 39

La thrombolyse est elle indiquée en SMUR ? Éliminer les CI à la thrombolyse10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 40

La thrombolyse est elle indiquée en SMUR ? Synthèse La fibrinolyse de l’EP massive est justifiée si le diagnosticest confirmé par une imagerie En l’absence d’échographes embarqués la thrombolysepré-hospitalière de l’EP massive n’est donc pasrecommandée La thrombolyse de l’EP en SMUR est une techniqued’exception réservée à un patient intransportable ou aurisque d’ACR imminent10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 41

Peut-on utiliser la ténectéplase ? Littérature : 5 cas rapportés Boursier F, Maistre JP, Saddedine M, Pernot T, Adnet F. thombolyse préhospitalièred’une embolie pulmonaire avec état de choc sévère. Ann Fr Anesth Reanim,23 : 1182-4, 2004. Caldicott D, Parasivam S, Harding J, Edwards N, Bochner F. Tenecteplase formassive pulmonary embolus. Resuscitation, 55 : 211-3, 2002. Clément D, Loyant R, Labet T. Ténectéplase et embolie pulmonaire massive.Urgence Pratique, 64 : 45-6, 2004. Delasara C, Boyez E, Sicot J, Capelle P. Embolie pulmonaire massive : thrombolysepré-hospitalière de sauvetage par ténectéplase. A propos d’un cas. JEUR, 18 : 214-6, 2005. Leyral J, Meyran D, Bar C, Aczel T, Le Goff Y, Marchi J, Le Dreff P. Thrombolysepré-hospitalière par ténectéplase d’une embolie pulmonaire massive compliquée d’unarrêt cardiaque prolongé. Article accepté par le revue médecine et armées en 2007.10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 42

Peut-on utiliser la ténectéplase ? Synthèse Guidelines ESC 2000 : « the choice of the drug is not amajor issue », « the faster hémodynamique effect »faisaient recommander le rt-PA En 2003, ASENT-3 + (1) : Efficacité comparable durt-PA et de la tenecteplase dans le SCA ST+ + l’emploi de la tenecteplase est justifiable.1] Wallentin et coll. Circulation 2003 ; 108 : 135-42.10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 43

EP Massive : Objectifs du remplissage Preuves scientifiquesEfficacité du remplissage vasculaire sur le débit cardiaque dans l’EPEtude Soluté Index CardiaqueAvant remplissage(L/min/m2)Index cardiaqueAprès remplissage(L/min/m2)Ozier(n = 13)Cristalloïdes (600ml)1,7 2,01Mercat(n = 13)Dextran (500 ml) 1,6 2,011) Ozier coll. intensive care med 1984 2) Mercat et coll. Crit care med 199910/05/2007Les Jeudis de l'urgence 44

EP Massive : Objectifs du remplissage RecommandationsGuidelines ESC 200010/05/2007Les Jeudis de l'urgence 45

EP massive : place des aminesÉtudesPeu d'études précisesDobutamine + dopamine chez le chien : baisse desresistances artérielles pulmonaires et augmentation dudébit cardiaque ( Ducas, Am Rev Respir Dis 1992)˫Jardin, 1985 : 10 patients avec EP massive mis sousassociation dobutamine + dopamine : augmentation del’index cardiaque de 35 %Adrénaline : pas étudiée dans cette indication10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 46

EP massive : place des amines RecommandationsGuidelines ESC 200010/05/2007Les Jeudis de l'urgence 47

EP compliquée d’ACR :Quelle prise en charge en SMUR ?- Diagnostic : quand et comment l’évoquer ?- Fibrinolyse : est-elle indiquée ?- Réanimation cardio-pulmonaire : est-elledifférente ?10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 48

ACR : quand évoquer l’EP ?Causes non cardiaques5%Embolie Pulmonaire( 2 à 7 %)15%24%Autres cardiopathies56%SCAWessel et coll. Reperfusion therapy in out-of-hospital cardiac arrest : currentinsights. Resuscitation 2007 Les Jeudi de l'urgence 4910/05/2007

AlgorithmeUniverselACRRCP 2 mnCoup de poing sternal si appropriéRCP de baseMise en place du monitorage ECGDéterminer lerythmeRCP 2 mnDéfibrillationFV/TVPendant la RCPNon FV/TV• Vérifier connections, dérivations• Contrôle des VAS (IOT, Fast-trach, ...)• Accès intraveineux• Adrénaline toutes les 2 boucles (4 mn)• Amiodarone après 3 chocs sans succès• Monitoring (SaO2, EtCO 2)• Éliminer les causes réversibles(5H/5T)10/05/2007Contrôle du pouls:- Si signe de vie (mouvement, respiration, ...)- Si apparition d’un rythme compatible avec un pouls- 2 mn après une défibrillation ayant transformé uneFV/TV en un rythme compatible avec un poulsLes Jeudis de l'urgence 50

5H : Hypovolémie Hypoxie H + acidose métabolique Hypothermie Hyper/hypokaliémie 5T : Toxiques Tamponnade Pneumothorax sous Tension Thrombose coronaire (SCA ST+) Thrombo-embolie pulmonaire10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 51

ACR : quand évoquer l’EP ? Devant une clinique évocatrice Contexte clinique +++ Facteurs de risque thrombo-emboliques Signes de thrombose veineuseSignes droits au décours de la RCPDissociation électro-mécanique initiale +++10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 52

Dartmouth médical centre, USA, 2003 … (1)Etude prospectiveACR : quand évoquer l’ EP ? Par l’échographie ?Médecins urgentistes américains avec « courte formation »Relecture concomitante par un échographiste « confirmé »Inclusions : ACR avec rythme sans pouls (DEM)Pour tous échocardiographie pendant la RCP1) Daniel F et coll. Rapid cardiac ultrasound of inpatients suffering PEA arrest performed bynonexpert sonographers. Resuscitation 2005 ; 67 : 81-7

ACR : Rythme sans poulséchographie

ACR : quand évoquer l’ EP ? Par l’échographie ?Résultats :7 inclusions / 5 échographies Fiabilité de l’échographie d’urgence 80 % Durée moyenne de l’échographie : 19,6 s10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 55

La pratique des médecins de SMURUn Principe : toujours évoquer l’EP devant un ACRUne démarche :écho cœur ?)ACR : quand évoquer l’ EP ?- Chercher un contexte et des facteurs de risque d’EP- Eliminer les 2 principaux diagnostics différentiels (Tamponnade (néoplasique ? Triade de Beck ?)Hypovolémie majeure ( contexte +++)Une question : dans le doute faut il poser le diagnostic d’EPpar excès ?10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 56

EP + ACR : la fibrinolyse est-elle indiquée ? ACR et EP confirmée : la fibrinolyse est efficaceBailen (1) 2001 revue 87 cas(10 séries)Survie :55 %Kükciyan (2) 2000 rétrospective 21 TPHvs21 non TPHJanata (3) 2003 rétrospective 36 TPHvs 30 non TPHRACS:81% vs43%RACS:19% vs 7%1) Bailen : Crit care med 2001, 2) Kükciyan - Arch intern med 2000,3) Janata resuscitation 2003

EP + ACR : la fibrinolyse est-elle indiquée ? ACR sans EP confirmée : la fibrinolyse est moinsefficaceLedererrétrospectve108 rt-PARACS :Survie2001vs 216 standard70 % vs 51 %25% vs 15%Böttigerprospective40 rt-PARACS :Survie2001vs. 50 standard68% vs 44%15% vs 6%Stadlbauerpost hoc99 rt-PA/TNKRACS :Survie2006vs 1087 standard46% vs 33%14% vs 10%Abu-Laban2002Randomisée,contre placebo117 t-PAvs. 116 placeboRACS :21% vs 23%Survie1% vs 0%Fatovich2004Randomisée,contre placebo19 TNKvs. 16 placeboRACS:42% vs 6%Survie5% vs 6%

10/05/200759

Résultats de l'étude TROICARetour spontan éde la circulationTénectéplase59,6 %Placebo59,2 %p0,977Survie à24 h35,4 %37,9 %0,511Survie à30jours18,2 %20,2 %0,512Survie à30 jrsou sortie del’hôpital18,8 %21 %0,481AVC isch émiques1 %0 %0,133Saignementsmajeurs8,9 %7,4 %0,528Böttiger B W – The Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA) trial. Hot Line session II, CongrèsMondial de Cardiologie, Barcelone 2006.10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 60

EP + ACR : la fibrinolyse est-elle indiquée ? En pratique : 2 situations cliniques1) ACR et EP « quasi » prouvée : fibrinolyse« quasi » indiquée2) ACR et EP suspectée : fibrinolyse justifiable( ACR sans diagnostic évident : fibrinolyse noncontre-indiquée)10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 61

Réanimation cardio-pulmonaire :est-elle différente ?Durée de la RCS : 45 à 60 minutes10/05/2007Les Jeudis de l'urgence

Quel thrombolytique ?Actilyse ® : 50 mg IVDMétalyse ® :50 mg IVD10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 63

ConclusionEn 2007, l’EP est une pathologie redoutable pour lemédecin du SMUR :- Elle est peu fréquente- Son diagnostic positif est impossible- Son diagnostic de gravité est hasardeux- Sa thérapeutique est controversée10/05/2007Les Jeudis de l'urgence

ConclusionEn sera-t-il de même en 2017 ?Non, grâce à ….10/05/2007Les Jeudis de l'urgence

10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 66

Je vous remercie .10/05/2007Les Jeudis de l'urgence 67