PERSONNES A PREVENIR RAPIDEMENT EN CAS DE TROUBLES

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PERSONNES A PREVENIR RAPIDEMENT EN CAS DE TROUBLES

LYCEE FRANÇAIS DE SINGAPOUR3000 Ang Mo Kio Avenue 3 • Singapore 569928SERVICE SANTEPROTOCOLE D’ ACCUEIL INDIVIDUALISE (PAI) ETABLICONFORMEMENT AUX DISPOSITION DE LA CIRCULAIREN°2003-135 DU 8 SEPTEMBRE 2003(Bulletin officiel n°34 du 18/09/2003)(Circulaire restauration scolaire n°2001-118)(Bulletin officiel spécial n°9 du 28/06/2001)Projet applicable dans le cas où l’enfant est atteint de troubles de lasanté, d’allergie ou d’intolérance alimentaire,ou autres maladies chroniques.PhotoANNEE SCOLAIRE 2013/2014obligatoireLa décision de révéler des informations médicales couvertes par le secret professionnel appartient à la famille qui demande la mise enplace d’un projet d’accueil individualisé pour son enfant atteint de troubles de la santé évoluant sur une longue période. La révélation deces informations permet d’assurer la meilleure prise en charge de l’enfant afin que la collectivité d’accueil lui permette de suivre sontraitement et/ou son régime et puisse intervenir en cas d’urgence. Les personnels sont eux-mêmes astreints au secret professionnel et netransmettent entre eux que les informations nécessaires à la prise en charge de l’enfant. Néanmoins, si la famille le juge nécessaire, ellepeut adresser sous pli cacheté les informations qu’elle souhaite ne transmettre qu’à un médecin.ELEVE :NOM : ……………………………………..Prénom : ………………………………….Date de naissance : ……………………………………………………………………Poids : ……………………..Sexe : ……………………….Taille : ………………….Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Classe : ……………………………………………………………………………………TYPES D’AFFECTIONS :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Administration – Tel : (65) 6488 1160, Fax : (65) 6487 2821Ecole élémentaire – Tel : 6488 1192 • Vie scolaire – Tel : 6488 1168 • Service comptable – Tel : 6488 1173Site internet : www.lyceefrancais.edu.sg • E-mail : administration@lyceefrancais.edu.sg


COORDONNEES DES ADULTES QUI SUIVENT L’ENFANTLA FAMILLEPère :Nom : ……………………………………….prénom :…………………………………………Adresse : ………………………………………………………………………………………..Tel du domicile : ……………………………Tel du travail :…………………………………..Portable :……………………………………………..Email : …………………………Mère :Nom : ………………………………………. Prénom : ………………………………………..Adresse : ………………………………………………………………………………………...Tel du domicile :……………………………….Tel du travail :………………………………...Portable :…………………………………………..Email : …………………………PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’ URGENCE EN L’ ABSENCE DES PARENTSNom : …………………………………………Prénom : ………………………………………Lien de parenté ou autre : ……………………………………………………………………….Adresse : ………………………………………………………………………………………...Tel du domicile : ………………………………Tel du travail :…………………………….. …Portable : ………………………………………….Email : ………………………….MEDECIN PRENANT EN CHARGE L’AFFECTION EN CAUSENom : ……………………………………………Prénom : ……………………………………Adresse : ………………………………………………………………………………………...Téléphone : ………………………………………..Email : …………………………SERVICE HOSPITALIERNom du service : ………………………………………………………………………………..Numéro de téléphone et Fax:……………………………………………………………………Email : …………………………………………………………………………………………..


BESOINS SPECIFIQUES DE L’ENFANT OU DE L’ADOLESCENTHoraires adaptésDouble jeu de livresSalle de classe accessible par ascenseurMobilier adaptéLieu de reposAménagement des sanitairesRégime alimentaire particulierAutorisation de sortie de classe dès que l’élève en a besoinNécessité de prise en charge orthophonique sur le temps scolaireAménagement de l’éducation physique et sportiveAménagement des transportsDemande d’un tiers temps aux examensPrécisez………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………• Prise en charge complémentairemédicale Intervention d’un personnel soignant Médicament à prendre à l’écolePédagogique Soutien scolaire Assistante pédagogique à domicile Prise en charge orthophonique• Traitement médicalSelon ordonnance adressée sous pliNom du médicament, posologie et lieu de rangement……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….• Personnes autorisées à les donner……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


PROTOCOLE D’INTERVENTION EN CAS D’URGENCE POUR ALLERGIEALIMENTAIRE ET ASTHMATIQUE(voir annexe)Elève concerné :Nom : ………………………………………. Prénom : ………………………………………Date de naissance : …………………………………………………………………………….Classe : …………………………………………………………………………………………Type d’affection : …………………………………………………………………………SIGNES D’APPELEn cas d’apparition de Signes visibles Conduite à tenirRhiniteConjonctiviteUrticaireOedème sans signe d’asphyxieEternuement, écoulement nasalYeux rouges, gonflés, larmesPlaques rouges visage/membre,boutons, démangeaisonLèvre ou visage qui gonflentProblème respiratoire(Type asthme)Toux sèche, gène respiratoireSifflements respiratoiresChangement coloration, peauSIGNES GRAVESEn cas d’apparition de Signes visibles Conduite à tenirŒdème laryngéChoc(mettre en position latérale desécurité)Signes d’asphyxie présentsVoix rauqueDifficulté à s’exprimer/respirerMalaise, asphyxiePerte de connaissance (endehors d’un contextetraumatique)Précédé ou non demanifestations allergiques


AMENAGEMENTS SPECIFIQUES POUR LA RESTAURATION SCOLAIREL ‘allergologue – le médecin qui suit l’enfant : (1 seule réponse possible)- estime que l’enfant peut se restaurer à la cantine oui non- estime que l’enfant peut se présenter dans une salle de oui nonrestauration collective où il consomme les repas servis, enévitant de lui-même les aliments allergisants- estime que l’enfant peut se présenter dans une salle de oui nonrestauration collective où il consommera uniquement lesrepas préparés par sa famille (lunch box).NB : il n’est pas de la responsabilité de l’Agent Technique Spécialisé de l’écolematernelle (ATSEM en charge des enfants d’âge maternel), ni du surveillant (en chargedes enfants d’âge élémentaire) de s’assurer que les produits fournis par la famille nesont pas contre-indiqués au regard de l’allergie de l’enfant, seul les parents en sontresponsables.Une personne référante dans chaque établissement scolaire à pour mission de veiller auréchauffage du repas.La famille :- s’engage à respecter le protocole d’hygiène pour la conservation des lunch box.(cf procédure d’accueil d’un enfant allergique à la cantine)AMENAGEMENTS POUR LES GOUTERS□ Goûters habituels autorisés□ Consommation des goûters habituels avec éviction simple□ Aucune prise alimentaire autre que le goûter apporté par l’élèveAMENAGEMENT POUR LES ACTIVITES EXTRA- SCOLAIRESLe service santé en partenariat avec les parents sont tenus d’informer l’animateur des AES del’existence du PAI.


AMENAGEMENT POUR LES ACTIVITES D’ARTS PLASTIQUESUne attention particulière doit être portée à la manipulation de certains matériaux ou denréesalimentaires :□ ateliers cuisines, pâtisserie …□ fruits à coques, cacahuètes (arachide)□ pâtes à modeler□ pâte à sel□ autres (à préciser) :…………….AMENAGEMENTS SPECIFIQUES POUR LES SORTIES PONCTUELLES SURUNE JOURNEEL’allergologue :- estime que l’enfant peut se déplacer avec ses camarades oui nondans le cadre de sortie, sans réserve particulière, l’encadrantdisposant d’une mallette de secours contenant le PAI,ainsi que d’un téléphone portable- estime que l’enfant peut se déplacer avec ses camarades oui nondans le cadre de sortie, avec la lunch box préparée par ses parents,l’encadrant disposant d’une mallette de secours contenant le PAI,ainsi que d’un téléphone portableAUTRES AMENAGEMENTS(à préciser)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


DOCUMENTS ET TROUSSE D’URGENCE A FOURNIR- Certificat médical confirmant le type d’allergie ou autres affections- Ordonnance pour les soins et liste des médicaments à faire figurer dans la troussed’urgence, au nom de l’enfant- Protocole d’intervention en cas d’urgence- Certificat stipulant la nécessité ou non d’une lunch boxNB : Il est de la responsabilité des parents de vérifier la date de péremption desmédicaments et de les renouveler dès qu’ils sont périmés.Les parents s’engagent, en cours d’année scolaire, à transmettre une copie de chaquenouveau bilan médical entraînant une modification de PAI au service santé.Je soussigné(e)…………………………père, mère, représentant légal, demande pourmon enfant la mise en place d’un Projet d’Accueil Individualisé, à partir de laprescription médicale et / ou du protocole d’action duDocteur………………………………………….J’autorise que ce document soit porté à la connaissance des personnes en charge de monenfant dans l’établissement scolaire.Je demande à ces personnes de pratiquer les gestes d’urgence et d’administrer lestraitements prévus dans ce document.Je m’engage à transmettre toute information en cas d’évolution.Les parties prenantes ont pris connaissances de la totalité du document et des annexes.Ils s’engagent à le communiquer aux personnes qui pourraient être amenées à lesremplacer .Le………………..Le ………………ParentsDirectrice ou proviseurLe ………………..Le ……………………L’enseignant / Aide –maternelleL’infirmière

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