LYCEE FRANÇAIS DE SINGAPOUR Questionnaire de santé 2013 ...

lfs.edu.sg

LYCEE FRANÇAIS DE SINGAPOUR Questionnaire de santé 2013 ...

LYCEE FRANÇAIS DE SINGAPOUR3000 Ang Mo Kio Avenue 3 • Singapore 569928 • No. of Company :198004581HQuestionnaire de santé 2013/2014 (confidentiel)Pour les élèves déjà présents au LFS les années passéesInformations générales :Nom: Prénom :SI changements au cours de l’année scolaire passée (2012/2013)Allergies : Non Oui (si oui, merci de bien vouloir préciser ci-dessous) Médicamenteuses : Alimentaires : Autres : Traitement : Non Oui : (merci de bien vouloir préciser ci-dessous)FIN:DOB:_____________________________________________________________________Sexe: F M Classe:Tél maison:Mère mob:Mère travail:Email mère:Document à remplir SI changements au cours de l’année précédente :Père mob:Père travail:Email père:Contact d’urgence : (OBLIGATOIRE et autre que les parents)Nom : ____________________ Tél :_______________________ Mob :___________________Autorisation de soins d’urgence : Dans le cas d’une situation d’urgence où les soins et traitementsimmédiats sont jugés nécessaires par l’infirmière / la direction, je donne l’autorisation à l’école de fairetransporter mon enfant vers les services médicaux les plus adéquats pour son état. L’école s’occuperad’abord de mon enfant et préviendra les parents ensuite.No. Passeport de l’élève :_____________________________________________________________________________________________________ Lunch box : Oui NonPoursuite du PAI : (Projet d’Accueil Individualisé) Oui NonNouveau PAI : Oui NonNouveaux traitements: Oui: Lesquels:________________________________________________________________ NonHospitalisation / Chirurgie Oui : motif : _________________________________________________________________ NonProblèmes particuliers? Oui: Lesquels:________________________________________________________________ NonAutre:Vaccinations à jour : Oui NonDate : ___________________________ Signature des parents :Administration – Tel : (65) 6488 1160, Fax : (65) 6487 2821Ecole élémentaire – Tel : 6488 1192 • Vie scolaire – Tel : 6488 1168 • Service comptable – Tel : 6488 1173Site internet : www.lfs.edu.sg • E-mail : administration@lfs.edu.sg


J’ai pris connaissance de la liste des médicaments disponibles à l’infirmerie du LFS (ci-dessous), etautorise l’infirmière à les administrer si nécessaire :OUI NONEn maternelle et primaire seulement : Au secondaire (de la 6 ème à la Terminale) :• Panadol (paracétamol)• Spasfon Lyoc (douleurs abdominales)• Smecta (diarrhée)• Arnica granules (coups hématomes)• Arnica pommade (coups, hématomes)• Eurax crème (piqûres d’insectes)• Biafine emulsion (brûlures)• Chlorexidine (solution antiseptique)• Apis mell-belladona-kalium biochromicmercurius..(traitementhoméopathiquecontre les maux de gorge.)• Panadol (paracétamol)• Panadol menstrual• Spasfon Lyoc (douleurs abdominales)• Smecta (diarrhée)• Arnica granules (coups hématomes)• Strepsil (maux de gorge)• Arnica pommade (coups, hématomes)• Eurax crème (piqûres d’insectes)• Biafine emulsion (brûlures)• Chlorexidine solution antiseptiqueRemarques éventuelles:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Date : Signature des parents :

More magazines by this user
Similar magazines