Les Jeudis de l'Europe

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Les Jeudis de l'Europe

Les Jeudis de l'EuropeLa prise en charge et laréalisation des I.V.G.Dr J. ATTIA-SOBOLService de Gynécologie obstétriquetriquePr.RAUDRANTHôtel-Dieu– Lyon31 ème Forum Médical Lyonnais20 novembre 2004


Les Jeudis de l'EuropeÉvolution du nombre d’IVGdDrees* décembre 2003*Direction de la recherche des étudesde l’évaluationet des statistiques


Les Jeudis de l'EuropeNombre moyen d’IVG/ d1000 femmesentre 20 et 24 ans, périodepde forte fécondabilitfcondabilité,le recours à L’IVG est le plus fréquent


Les Jeudis de l'EuropeLes IVG en Europe13,8/ 1000 en 2001 de 15 à 49 ans enFrance


Les Jeudis de l'EuropeLoi n° n 2001-588 du 4 juillet 2001Allongement du délaidlégallPassage de 12 à 14 SA + 0Suppression de l ’obligation de l ’entretien« dit social » pour les majeuresPour la mineure non émancipée,accompagnement par la personne majeurede son choix


Les Jeudis de l'EuropePour la mineure non émancipée• la loi ne revient pas sur le principe del’autorisation parentale qui demeure larègle, mais elle prévoit une dérogationdàce principe• dans le cas d’absencedde consentement,lorsque la mineure persiste dans sonrefus, un adulte référentrent est requis


Les Jeudis de l'EuropePour la mineure non émancipée• il s’agitsd ’une IVG dans sa globalité, , y comprisles actes médicauxmqu ’elle comporte• une autorisation d’opdopérern’estndonc pasnécessaire, ni de la part des parents, ni d ’unequelconque autre personne majeure• l’adulte accompagnant n’aa donc pas le droit dedélivrer une autorisation d’opdopérer alors que lemédecin a toujours l’obligationlde réaliserruneintervention en cas d’urgenced


Les Jeudis de l'EuropeLes techniques d’IVGden fonctionde l’âgelgestationnelJusqu’ à 7 SA ( 49 jours d’amdaménorrhée)technique médicamenteusemenhospitalisation ou à domicileDe 7 à 14 S.A.technique chirurgicale


Les Jeudis de l'EuropeLa technique chirurgicalede 7 à 12 S.A.• repose sur la dilatation du col etl'évacuation du contenu utérin paraspiration dans des conditions strictesd'asepsie• la dilatation du col est précédée e d'unepréparation paration cervicale médicamenteusem• l'aspiration peut se faire sous A.L. ouA.G.


Les Jeudis de l'EuropeTechnique chirurgicalede 12 à 14 S.A.• cette technique requiert une formationspécifique : opérateur dépendantd• préparation paration du col médicamenteusemavecMifépristone 200 mg per os 36 à 48 Havant l'aspiration et Misoprostol 400 mgper os à l’entréee dans le service• dans notre service, elle se faitobligatoirement sous anesthésie sie généraleg


Les Jeudis de l'EuropeÉchographie endovaginale : 13 SADIO = 11 mmLCC = 65 mmBIP = 23,1 mmInsertion du cordon


Les Jeudis de l'EuropeÉchographie endovaginale : 13 SAFémur = 9,3 mmPied = 12,4 mmBIP = 23,1 mmLCC = 65 mm


Les Jeudis de l'EuropeIVGM en ambulatoire• rendue possibleloi n° n 2001-588 du 4 juillet 2001relative à l’IVG et la contraception


Les Jeudis de l'EuropeLa technique médicamenteusemàdomicileDécret 2 juillet 2004« Les IVG pratiquées par un médecinmdans le cadre de la convention… sontexclusivement réalisralisées par voiemédicamenteuse et jusqu’àla fin de la5ème de grossesse.Le médecinmassure le suivi de la femmeconformément ment aux recommandations del’ ANAES »


Les Jeudis de l'EuropeLa technique médicamenteusemàdomicileDécret 2 juillet 2004« Pour s’approvisionnersen médicamentsmdicaments…le médecinmpasse commande à usageprofessionnel auprès s d’unedpharmacied’officine.Cette commande, rédigrdigéee dans lesconditions prévuesà l’article R.5194,indique le nom de l’él’établissement publicou privé, , avec lequel il a conclu laconvention …et la date de cetteconvention.»


Les Jeudis de l'EuropeQui peut les réaliser r?• tout médecinmgynéco obstétricien tricien ougynécologue médicalm• tout médecinmgénéralistegjustifiantd’une expérience professionnelleadaptée e (IVG M dans établissement desanté)• signature d’unedconvention


Les Jeudis de l'EuropeL’arrêté du 23 juillet 2004 relatifaux forfaits afférentsà l’IVG (1)« Le prix limite du forfait attribué aumédecin ayant effectué une IVGM dans lesconditions prévues… est fixé à 191,74 EUR.• Ce forfait inclut le prix TTC desmédicamentsMifégyne la boîte de 3 cps 76,37€Gymiso®la boîte de 2 cps 15,37 €


Les Jeudis de l'EuropeL’arrêté du 23 juillet 2004 relatifaux forfaits afférentsà l’IVG (2)Outre la prise en charge des médicaments, mceforfait couvre :‣ la consultation (consentement de la patiente)‣ les consultations d'administration de laMifégynegyne® et du Gymiso® et‣ la dernière re consultation de contrôle. »soit 4 consultations au total


Les Jeudis de l'EuropeL’arrêté du 23 juillet 2004 relatifaux forfaits afférentsà l’IVG (3)Non inclus dans le forfait• La consultation de diagnostic degrossesse• L’ ou les échographies


Les Jeudis de l'EuropeModalités s pratiques• Choix laissé à la patiente• Information complète• Recueil du consentement écrit de la femme• Accompagnement par la personne de son choix• Distance < 1 heure du centre référent• Evaluation ” médico-psycho-socialesociale despatientes éligibles• 7 SA EEV avec mesures sac, vv , embryon


Les Jeudis de l'EuropeModalités s pratiques• Exclusion des femmes Rhésus négatif• Fiche de liaison• Prise de médicamentsmen présence dumédecin• Prescription d’antalgiquesd• Insister sur la visite de contrôle 14 à 21japrès• Information complète sur les IST et sur lacontraception


Les Jeudis de l'EuropeLa technique médicamenteusemenhospitalisation• Mifépristone (cp à 200 mg), soit 3comprimés s donnés s en une seule prise enprésence du médecinmou de l'infirmièrereayant délégationddu médecin m(nouvellesdonnées)• Suivi 36 à 48 H plus tard, del'hospitalisation pour le misoprostol (cp à200 μg g ) 2cp que l'on renouvelle 3H plustard soit 4 cps au total


Les Jeudis de l'EuropeLa technique médicamenteusem« à domicile »protocole Hôtel-dieu• Mifépristone 600 mg, soit 3 comprimésdonnés s en une seule prise en présence dumédecin ou de l'infirmière re ayantdélégation du médecinmLes cp (4) de misoprostol sont donnés à lapatiente le même jour• Suivi 36 à 48 H plus tardde la prise à domicile de 2cp deMisoprostol renouvelée e 3 heures plustard


Les Jeudis de l'EuropeFiche de critères res d’exclusionddumisoprostol à domicileexpérience Hôtel-Dieu• Patiente mineure• Terme limite (49 jours d’amdaménorrhée) et ou sacgestationnel > 30 mm• Grossesse gémellaireg• Anémie sévère, sasthme sévèresnon équilibré• Antécédents d'allergie à cette molécule• Antécédents cardiovasculaires (ischémie, angor,syndrome de Raynaud, HTA sévère, strouble del'hémostase)• Utérus cicatriciel• Dysménorrhnorrhéee sévère, shyperménorrhnorrhée• Malformation utérine connue


Les Jeudis de l'EuropeCritères res psychologiques et socioéconomiquesd’exclusiond• Patiente « vomisseuse »• Femme psychologiquement fragile *ambiguïté concernant la décisiond• Autres**Patiente ne comprenant pas les explicationsL’absence d’accompagnantdLogement éloigné d’un centre hospitalierA remplir par le médecin m, avis de la conseillère etdu personnel soignant pour les derniers critères res (* **)


Les Jeudis de l'EuropeConsultations Pré IVG• 1ère consultation médicalemdiagnostic degrossesse• délai de réflexionr7 jours• procédure d'urgence permet de raccourcirle délaidde réflexionr48 heures


Les Jeudis de l'EuropeConsultation pré IVG• groupage et phénotype× 2• bilan [ ACI]• proposer un dépistageddes IST dontl'infection par le VIH• frottis cervicovaginaux de dépistaged• Échographie endovaginale• Discussion de la contraception


Les Jeudis de l'EuropeIVG M à domicileLa femme rentre chez elle avec• Les instructions expliquées es et écrites• Les coordonnées du centre de référencerrence etdu service d’urgenced• Une ordonnance : un antalgique puissant, unantiémétiquetique• La prescription d'une contraception adaptée• Les 4 comprimés s de CYTOTEC® à prendreper os 2 comprimés s x 2 (3 h)• Le rendez-vous de contrôle obligatoire dansles 14 à 21 jours


Les Jeudis de l'EuropeContrôle échographique(50 patientes)Ø antéroro-post en coupe sagittale≥15 mm2 patientes, dont 1 à 15 et l’autrelà 19 mmAucun geste chirurgical complémentairementaire


Les Jeudis de l'EuropeConclusion• information• recommandations de l’ANAESlmars 2001prise en charge de l’IVGljusqu’à14 semaines• information sur les IST• choix de la contraception

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