Présentation - Les Jeudis de l'Europe

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ARPAssociation pour laRecherche enPsychiatrieLES INSOMNIESLes Jeudis de l’EuropeLyon 26 avril 2012Dr Thierry FAIVREUnité de Sommeil Clinique Lyon-Lumière69330 Meyzieu1mercredi 9 mai 2012


Le sommeil normal2mercredi 9 mai 2012


Temps de sommeilmoyen par 24 h2018161412108642014,814,41283Ane Homme Rat Lapin Chat3mercredi 9 mai 2012


TYPOLOGIE (1)“ Les heures avant minuit comptent double ”C’est vrai jusqu’à un certain point : il faut tenircompte de la typologie des sujets– Sujets du matin– Sujets intermédiaires (les + nombreux)– Sujets du soir4mercredi 9 mai 2012


Typologie matin/soir5mercredi 9 mai 2012


mercredi 9 mai 20126


TYPOLOGIE (2)• La typologie concerne également le nombred’heures de sommeil nécessairesquotidiennement à chaque sujet :• Sujets courts dormeurs : < 6H30• Sujets intermédiaires (les + nombreux).Moyenne = 8H• Sujets longs dormeurs : > 9H• Répartition selon une courbe de Gauss7mercredi 9 mai 2012


Longs & courts dormeurs8mercredi 9 mai 2012


Horloges biologiquesHorloge cosmique(jour/nuit)Rythme veille-sommeilHorlogesinternesHorlogesociale9mercredi 9 mai 2012


Rythmes biologiquesinfradien > 24h circadien ultradien < 24hbasse fréquence24hhaute fréquenceDigestionMensuelSaisonnierAnnuelT° corporelle, cycleveille : sommeil, PA,hormonesActivitécardiaqueMigrationCent 7ans 1an 6mois 27j 4j 24h 12h 6h 90mn 4s 1s 0.4s 10mercredi 9 mai 2012


Rythme circadien endogène11mercredi 9 mai 2012


mercredi 9 mai 201212


Circuits neurobiologiquesPinéaleTRHNSCHorlogespériph.Cellulesà mélanopsineMélatonine13mercredi 9 mai 2012


MélatonineL’hormone “donneuse de temps”14mercredi 9 mai 2012


Hormone de croissance15mercredi 9 mai 2012


Des mécanismes complexes et redondants16mercredi 9 mai 2012


mercredi 9 mai 201217


Les états de vigilance• Veille• Sommeil lent– léger : stades N1 & N2– profond : stade N3• Sommeil paradoxal : stade REM(Rapid eye movement sleep)18mercredi 9 mai 2012


mercredi 9 mai 201219


SOMMEIL LENT LEGER• N 1 :– fréquence EEG mixte de bas voltage– pointes-vertex– mouvements oculaires lents– diminution tonus musculaire• N 2 :– fuseaux et de complexes K– pas de mouvement oculaire– encore moins de tonus musculaire20mercredi 9 mai 2012


SOMMEIL LENT PROFOND• N 3 :– apparition d’ondes lentes (≥ 20 % époque)– pas de mouvement oculaire– encore moins de tonus musculaire21mercredi 9 mai 2012


SOMMEIL PARADOXAL• Fréquence EEG plus rapide (proche N1)• Mouvements oculaires rapides• Absence de tonus musculaire22mercredi 9 mai 2012


Stades de sommeil (adulte jeune)25%5%50%20%N2 N3 N1 SP23mercredi 9 mai 2012


SCORAGE• Epoques de 30 secondes• Diagnostic de stade = stade de sommeilqui occupe plus de 50 % de l’époque• Règles strictes (Rechtschaffen & Kales,1968 puis AASM 2007)24mercredi 9 mai 2012


Traitement des signaux parinformatique => HYPNOGRAMME=>25mercredi 9 mai 2012


Hypnogramme normal26mercredi 9 mai 2012


Définition de l’insomniePlainte d’un sommeilinsuffisamment :• long• stable• réparateur27mercredi 9 mai 2012


Types d’insomnie• d’endormissement• de maintien (réveils intra-nuit)• réveil matinal précocePas de valeur pathognomonique d’un type oud’un autre (réveil matinal précoce fréquentdans la dépression mais peut se voir dansd’autres pathologies)28mercredi 9 mai 2012


Durée• transitoire = quelques jours• à court terme = qq jours à moins de 4semaines• chronique si > 4 semainesInsomnie sévère si au moins 3 nuits/semaine etrépercussion diurne (troubles de l’attention, de laconcentration, du caractère, etc)29mercredi 9 mai 2012


Hypnogramme d’insomniaque30mercredi 9 mai 2012


EPIDEMIOLOGIE31mercredi 9 mai 2012


PREVALENCE (3)• n=12778 (Léger, 2000)• “Problème de sommeil” = 73 % des sujets• “Problème de sommeil” 3 fois/sem = 29 % dessujets• “Problème de sommeil” 3 fois/sem avecconséquences diurnes = 19 % des sujets• Insomnie sévère = 9 % des sujets32mercredi 9 mai 2012


Sujets les + vulnérables• Femmes• Sujets âgés• Vivant seul(e)s• Ayant des troubles psychologiques• Défavorisé(e)s socialement & économiquement33mercredi 9 mai 2012


CLASSIFICATION34mercredi 9 mai 2012


Classification des insomnies• Insomnie d’ajustement• Insomnie psychophysiologique• Insomnie paradoxale• Insomnie idiopathique• Insomnie liée à un trouble mental• Hygiène du sommeil inadéquate• Insomnie liée aux médicaments, droguesou à l’alcool• Insomnie liée à un problème médical35mercredi 9 mai 2012


Mauvaise hygiène du sommeil• Comportement incompatible avec lesommeil• Excès tabac, café, alcool• Activité physique intense le soir• Activité intellectuelle vespérale• Siestes inadaptées36mercredi 9 mai 2012


mercredi 9 mai 201237 20


Insomnie d’ajustement• Liée à un stress auquel le sujet n’arrive pas às’adapter• Disparaît lorsque la situation rentre dansl’ordre• Courte durée• Risques : abus de médicaments, d’alcool,chronicisation• PSG : pas d’anomalie particulière38mercredi 9 mai 2012


Insomnie idiopathique• Début dans l’enfance• Absence de cause identifiée(organique ni psychiatrique)• Très durable39mercredi 9 mai 2012


Insomniepsychophysiologique• = apprise = conditionnée = primaire• Hyper-éveil• Incapacité acquise à s’endormir• Auto-entretien => chronicisation• Risque : usage de sédatifs/hypnotiquesau long cours40mercredi 9 mai 2012


Insomnie paradoxale• = trouble de la perception du sommeil• = insomnie subjective• = hypno-agnosie• = pseudo-insomnie• Plainte d’insomnie sévère voire totale• PSG : sommeil normal ou sub-normal• Risques : abus de médicaments, d’alcool,chronicisation41mercredi 9 mai 2012


Insomnie due à desmaladies organiques• Douleur• Troubles moteurs (akinésie, par ex.)• Pollakiurie (≠ nycturie)• Maladies cardiaques, respiratoires,gastro-œsophagiennes, etc.• Atteinte centrale- neuro-dégénérescence, démences, etc.- insomnie fatale familiale42 25mercredi 9 mai 2012


Insomnie due à un médicamentou une substance• Dépendance• Stimulants :- caféine- amphétamines, cocaïne• Dépresseurs :- alcool- psychotropes... dont les hypnotiques!43mercredi 9 mai 2012


Modèle comportemental et cognitif44mercredi 9 mai 2012


Analyse fonctionnelleCognitionsdysfonctionnellesAugmentationdu niveaud’éveilInsomnieComportementsinappropriésConséquencespsychologiques45mercredi 9 mai 2012


mercredi 9 mai 201246 33


mercredi 9 mai 201247


mercredi 9 mai 201248


Diagnostic différentiel• Sujet court dormeur (typologie)• Syndrome de retard de phase du sommeil• Syndrome d’avance de phase du sommeil• Dyssomnie d’une pathologie primaire dusommeil• Vieillissement normal49mercredi 9 mai 2012


Fausse insomnie d’endormissement :le retard de phase du sommeil• Sommeil normal mais mal calé dans lerythme veille-sommeil• Prévalence = ?• Endormissement après 1H du matin etréveil tardif• Plainte d ’insomnie et/ou somnolencematinale• TTT : chronobiologie et/ou photothérapieet/ou mélatonine50mercredi 9 mai 2012


mercredi 9 mai 201251


Faux réveil matinal précoce : l’avancede phase du sommeil• Sommeil normal mais mal calé dans lerythme veille-sommeil• Fréquente chez sujet âgé (institution)• Endormissement avant 21H et réveil précoce• Plainte d’insomnie et/ou somnolencevespérale• TTT : chronobiologie et/ou photothérapie et/ou mélatonine et/ou exercice physique52mercredi 9 mai 2012


mercredi 9 mai 201253


Indications depolysomnographie• Suspicion d’insomnie paradoxale• Suspicion d’apnées du sommeil• Insomnie chronique résistant à unethérapie bien conduite54mercredi 9 mai 2012


ACTIMETRIE55mercredi 9 mai 2012


mercredi 9 mai 201256 49


Questionnaires• Epworth• Pichot-fatigue• Beck 1357mercredi 9 mai 2012


• Diminution qualité de vie• Fatigue et/ou somnolence• Troubles cognitifs• DépressionConséquences• insomniaques non dépressifs ont 2 fois plus de risque dedévelopper une dépression que sujets sans difficulté de sommeilBaglioni, 2011• insomnie toutes les nuits = 3% d’une cohorte prospective de74977 : risque suicide x 4,3 Bjorngaard, 2011• Augmentation risque HTA et diabète type II• chez sujets avec dim. durée obj. de sommeil (


TRAITEMENT59mercredi 9 mai 2012


Hygiène du sommeil• Règles à apprendre au patient• Ne pas boire, manger, lire, regarder latélévision au lit• Environnement favorable au sommeil• Température ambiante, bruit• Supprimer les activités vespéralesinadaptées60mercredi 9 mai 2012


Chronothérapie et TCC (1)• Chronoth. tient compte de la physiologiedu sommeil- typologie- rythme circadien- mécanismes de régulation• Horaires de coucher assez stricts• Horaire de lever très strict• Pas de sommeil dans la journée (sauf vraiesieste)• Douche fraîche au coucher• Douche chaude au lever (pas de bain)61mercredi 9 mai 2012


Chronothérapie et TCC (2)• Retrouver le signal déclencheur dusommeil (mise au lit)• Dédramatiser• Intérêt +++ de l’agenda du sommeil• Persévérance (“cent fois sur le métier...”)• Travail de confiance avec le patient• Peuvent servir de base pour un sevraged’hypnotiquesmercredi 9 mai 2012


Traitement comportemental (1)Contrôle du stimulus• Réserver le lit et la chambre uniquement pour le sommeil• Proscrire les activités d’éveils dans le lit (lecture, radio, TV)• Sortir du lit et de la chambre si l’endormissement ne survient pasdans les 10-15 minutes• Entreprendre une activité calme• Ne retourner au lit que lorsque que le besoin de dormirréapparaît• Renouveler ces 3 étapes autant de fois que nécessaire• Ne pas regarder l’heure lors des éveils• Création d’un conditionnement : lit => sommeilmercredi 9 mai 2012


Traitement comportemental (2)Intention paradoxale• Se mettre en pyjama, se coucher dans le lit, sous lesdraps, dans le noir• S’efforcer mentalement de ne pas s’endormir• Indication : insomnie d’endormissement• Objectif : prendre l’activité mentale habituelle (vais-jetrouver le sommeil, serai-je en forme, etc) à “contrepied”• Mécanisme (?) pousser l’éveil à son paroxysme pourle faire “tomber” ; contre-paradoxemercredi 9 mai 2012


Traitement comportemental (3)Restriction de sommeil• Objectif : ajustement du temps passé dans le lit autemps de sommeil (amélioration de l’efficacité dusommeil = rapport TST/PST)• Principes :- retarder l’heure du coucher- maintenir une heure de lever régulière- atteindre une efficacité supérieure à 85%- ne pas faire de sieste durant la journéemercredi 9 mai 2012


Place des médicamentsDes stratégies différentes…• Insomnie transitoire vs insomnie chronique• Selon le diagnostic- Pathologie médicale (ex. douleurs)- Pathologie psychiatrique (ex. dépression)- Trouble de sommeil intrinsèque:‣ Problème organique – ex. syndrome des jambessans repos‣ Problème non organique – insomniepsychophysiologique• En fonction des habitudes de sommeil du patient• Rechercher une automédication- Phytothérapie- Antihistaminiques délivrés sans ordonnance- Les hypnotiques (de maman….)mercredi 9 mai 2012


mercredi 9 mai 2012


Effet des benzodiazépines• Sur le sommeil- Diminution de la latence de sommeil- Diminution des éveils intra-nuit- Forte diminution du sommeil lent profond- Diminution du sommeil paradoxal- Augmentation du sommeil lent léger• Sur l’éveil- Sédation, somnolence- Troubles de la mémoire- Chutes (sujets âgés)mercredi 9 mai 2012


Effet des antihistaminiques• Sur le sommeil- Diminution de la latence du sommeil- Augmentation de la continuité du sommeil• Sur l’éveil- Diminution de la vigilance- Somnolence diurne (durée de vie longue)mercredi 9 mai 2012


Effet des antidépresseurs• Sur le sommeil• Diminution de la latence (types sédatifs)• Augmentation de la continuité du sommeil• Retard à l’apparition du sommeil paradoxal• Diminution du sommeil paradoxal• Augmentation du sommeil lent en première partie dela nuit• Sur l’éveil• Diminution de la vigilance• Somnolence diurne (durée de vie longue) surtout endébut de traitementmercredi 9 mai 2012


La mélatonine• La mélatonine ouvre les portes du sommeil• C’est un chronobiotique et non un hypnotique• Indiquée dans l’insomnie du sujet de + 55 ans• D’autant + efficace que le sujet est + âgé• A prendre 1 à 2H avant le coucher• N’agit pas en comblant une carencemercredi 9 mai 2012

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