Prise en charge - Les Jeudis de l'Europe

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www.lesjeudisdeleurope.orgPrise en charge del’insuffisance rénalechronique en 2006Le 23 novembre 2006Docteur Gilbert ZanettaNéphrologue


www.lesjeudisdeleurope.orgLe débit de filtration glomérulaire:mesuré?estimé?• Quelque soit l’âge,un DFG inférieur à 60 ml/mn/1.73 m2de façon stable correspond à l’existence d’une maladierénale chronique.• La connaissance du DFG permet de classer lesmaladies rénales chroniques en 5 stades.A chaque stade correspond un projet thérapeutiquespécifique de prise en charge de la maladie rénalechronique et de ses complications.• Avant de déterminer le stade de l’insuffisance rénale ,ilfaut rechercher un facteur d’aggravation fréquent chezle sujet âgé et susceptible d’être corrigé (obstacleurologique,déshydratation,insuffisancecardiaque,infection ou iatrogénie)


www.lesjeudisdeleurope.orgStade12345DescriptionAtteinte rénale avec DFGnormal ou augmentéAtteinte rénale avec DFGlégèrement diminuéHTABaisse modérée duDFG (hyperPTH)Baisse sévère du DFG(Anémie)Insuffisance rénale TaleOedèmes OAP comahyperK,anorexie,asthénieDFG(ml/mn/1.73m2)>9060 à 8930 à 5915 à 29


www.lesjeudisdeleurope.orgDémarche étiologique devant une IRCNéphropathiesglomérulairesNéphropathiestubulointerstitiellesNéphropathiesvasculaire (NAS)Atteintes rénovasculairesHTAOedèmesAntécédent de protéinurie,d’hématurieHTA absente ou modérée outardiveAntécédent d’infectionsurinaires récidivantesNéphropathie avec perteNaCl éviter les diurétiquesHTA ancienneFacteurs de risquecardiovasculairesHTA sévère non contrôléeMaladie athéromateuseInsuffisance rénale aggravéepar les médicamentsbloquant le SRAOAP récidivants avec bon VGProtéinurie>3g/j ou>300mg/mmol de créatinineProtéinurie associée à unehématurieReins à contours réguliersAtrophie harmonieuse à unstade évoluéProtéinurie faible(


www.lesjeudisdeleurope.orgPourquoi l’IR débutante constitue-t-elle un facteurde risque cardiovasculaire?• le rein victime : atteinte rénale = indicateur intégré de lésionsvasculaires diffuses• le rein coupable : excès de prévalence des facteurs de risque?Mais l’excès de risque persiste après ajustementEnvironnement +/- spécifique favorisant le risque cardiovasculaire?HVG-calcifications artérielles-anémieSous-utilisation des médicaments et des interventions à viséecardiovasculaire chez les patients avec IRNihilisme thérapeutique ou manque de preuve?


www.lesjeudisdeleurope.orgPrincipaux facteurs de risque de progressiondes maladies rénales• Type de néphropathie: les NTIC évoluent moins vite que les GN• Fonction rénale altérée au moment du diagnostic• Sévérité de l’HTA• Protéinurie abondante voire syndrome néphrotique.• Intensité des lésions tubulo-interstitielles sur les lames de biopsierénale au cours des maladies glomérulaires• Exposition au tabac• Exposition à des néphrotoxiques médicamenteux, industriels ouenvironnementaux. Lithium, AINS, aminosides, plomb.• Facteurs ethniques (progression plus rapide chez les Afro-Américains que chez les Caucasiens)• (Facteurs génétiques:polymorphisme des différents composants du SRAA (effet marginal etcontroversé)


www.lesjeudisdeleurope.orgLes enjeux de la prise en charge précoce de l’IRC• 1-freiner la progression de l’IRC• →en assurant le diagnostic étiologique et en optimisant les traitementsspécifiques des néphropathies (immunosuppression dans la néphropathielupique ou dans la maladie de Wegener)• →en mettant en place un traitement néphroprotecteur non spécifique:Les cibles thérapeutiques (seuils consensuels) sont à la fois:1. -une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg et plus basse si possible2. -une protéinurie résiduelle la plus basse possible au maximum 0.5g/j.• 2-préserver un bon état général jusqu’au démarrage de l’EER en particulierlorsqu’une greffe rénale est envisagée. Suivi diététique• 3-prévenir les complications de l’IRC et en particulier la morbidité et lamortalité cardiovasculaire. Rôle aggravant d’une insuffisance cardiaqueassociée.


www.lesjeudisdeleurope.orgLes acteurs de la réductionnéphroniqueHTA↓nombre denéphrons↑pression capillaire↑angiotensine 2↑TGF βtrans-glomérulaire↑Fibrose interstitielleRégime hyperprotidique↑protéinurieGloméruloslérose


www.lesjeudisdeleurope.orgEfficacité des IEC chez les patients nondiabétiques• 3 méta-analyses ont montré que les patients traitéspar un IEC ont un risque de progression vers l’IRTdiminué de 30 à 40%• Méta-analyse de JAFAR 2001• Population non diabétique 11 articles analysés• 1860 patients .Suivi moyen de 2.2 ans.• Intervention:Tt anti HTA avec IEC versus Témoin:Tt anti HTA sans IEC• Fonction rénale initiale: 203+/- 106 µmol/l→Risque relatif d’IRT dans le groupe IEC versus le groupe sans IEC 0.69(IC 0.51-0.94)→Risque relatif d’IRT ou de doublement de la créatinine 0.7(0.55-0.88)


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www.lesjeudisdeleurope.orgEfficacité des ARA2 chez les patients diabétiquesde type 2 avec néphropathie avéréeÉtudeRENAALBrenner2001N=1513EtudeIDNTLewis2001N=1715Suivi3.4ans2.6ansCréatininémieà l’inclusion168 µmol/l148 µmol/lTtintervention/contrôleLosartan/placeboIrbésartan/placeboAmlodipine/placeboAjustementProtéinurieàl’inclusionPressionartériellemoyenneRisque relatif0.750.711.15


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www.lesjeudisdeleurope.orgAssociation IEC + ARA2 dans la prévention et laprogression de l’IRCNakao2003ÉtudeCOOPERATEPopulation(effectif)I rénauxnondiabétiqueN=263Durée desuivi2.9 ansFonctionrénaleinitialeCréat=267µmol/lTraitementTrandolapril3mg+losartan100 mgTrandolaprillosartanVariationde laprotéinurie-75.6%-44,3%-42.1%RR d’IRTou créat x2(IEC+ARA20.380.4VersusIEC ouARA 2isolé)


www.lesjeudisdeleurope.orgCOOPERATE (Lancet 2003)


www.lesjeudisdeleurope.orgComment prescrire un traitement antagoniste dusystème rénine-angiotensine ?(1)Les ARA 2 doivent être privilégiés dans la néphropathie du DNID2 et les IEC dans tous les autres cas (ANAES 2004)• L’effet de classe n’a jamais été formellement étudié mais il estprobable.• Il faut mieux privilégier les molécules qui ont démontré leurefficacité dans des essais contrôlés• → IEC: ramipril 10 mg, énalapril 20 mg, bénazépril 10 mg,captopril 50 à 100 mg, ou trandolapril• →ARA2: losartan 100 mg, irbésartan 300 mg• le bénéfice dépend de la dose utilisée qui est généralement fortedans tous ces essais d’intervention(ex : ramipril 10 mg oulosartan 100 mg).• Utiliser des doses inférieures à celles des essais réduit au prorata l’amplitude du bénéficeespéré.• Une titration de la posologie doit être réalisée jusqu’à l’obtentiondes cibles fixées en respectant AMM et contre-indications.


www.lesjeudisdeleurope.orgComment prescrire un traitement antagoniste dusystème rénine-angiotensine ? (2)• En cas d’intolérance spécifique aux IEC(toux,œdème deQuincke),un IEC peut être remplacé par un ARA2.• Une réduction de l’apport sodé à 6 g/j doit être systématiquementassociée à ces médicaments compte tenu de la potentialisationimportante attendue sur la réponse antihypertensive etantiprotéinurique.• L’efficacité sur la réduction tensionnelle est estimée après 4 à 6semaines de traitement• L’efficacité sur la réponse antiprotéinurique est significative après 3mois de traitement mais probablement maximale après 6 mois.


www.lesjeudisdeleurope.orgModalités de prescription d’un traitement par antagonistedu système rénine-angiotensine (IEC et/ou ARA2) (1)• Débuter par une posologie basse puis augmenterprogressivement par palier d’au moins 4 semainesd’autant plus que le patient est âgé et la fonction rénalealtérée.• L’augmentation des doses se fait jusqu’à atteindre lescibles thérapeutiques.• Les dosages de la créatininémie et de la kaliémie sontrecommandées après 7 à 15 jours de traitement initial etaprès chaque modification de la posologie du fait durisque de diminution (« fonctionnelle ») de la fonctionrénale sous antagoniste du système rénine –angiotensine


www.lesjeudisdeleurope.orgModalités de prescription d’un traitement par antagonistedu système rénine-angiotensine (IEC-ARA2 (2)• en cas d’augmentation de la créatininémie de plus de 30%,arrêtertemporairement les IEC et les réintroduire progressivement aprèsavoir écarté une sténose de l’artère rénale ou une autre cause(déshydratation)• l’arrêt temporaire du traitement est envisagé pour une hyperkaliémiesupérieure à 6 mmol/l.(prélèvement sans garrot)• pour une kaliémie comprise entre 5 et 6 mmol/l,un écart diététiqueest recherché puis un traitement diurétique hypokaliémiant(thiazidique ou diurétique de l’anse selon le degré de la fonctionrénale) est conseillé• +/- Kayexalate 1 à 3 cuillères mesure par jour


www.lesjeudisdeleurope.orgOuisurveillanceInsuffisance rénale chroniqueDFG 30-60 ml/mnProtéinurie


www.lesjeudisdeleurope.orgLes mesures hygiénodiététiques associées• Restriction protidique modérée de 0.8g/kg/jchez les patients avec une IRC modérée (30-60 ml/mn) dans le cadre d’un suivi diététique leur permettant deprofiter des bénéfices secondaires d’un tel régime:moindres apports en phosphore,limitation du risqued’acidose,moins de toxines urémiques.• →diététicienne indispensable.urée urinaire( mmol/j) divisé par 5=quantité de protéines ingérées par jourNa urinaire (mmol/j) divisé par 17 = g de NaCl ingérés idéalement Nau=100 meq/j• Traitement d’une dyslipidémie selon les recommandations existantes• Apport liquidien de base ni restreint ni forcé proche de 1.5l/j• Arrêt du tabac.Les patchs nicotiniques ne sont pas contre-indiqués• Apport énergétique de 30 à 35 kcal/kg/j.En cas d’obésité,l’apport énergétique doit être adapté. Malgré l’absence d’études sur de grands effectifs,le traitementde l’obésité est justifié chez les insuffisants rénaux d’autant que l’obésité participe à l’aggravation du risquecardiovasculaire.• Si patient diabétique suivi par diabétologue indispensable.


www.lesjeudisdeleurope.orgAutres paramètres d’intervention• ANAES 2004• ….en l’absence d’études prospectives convaincantes, l’effet dutraitement correcteur de l’anémie par l’EPO sur le ralentissement dela dégradation de la fonction rénale n’est pas connu.• Ce traitement est toutefois justifié pour améliorer la survie et laqualité de vie de ces patients.


www.lesjeudisdeleurope.orgModalités de surveillance d’une IRC• Une surveillance clinique et biologique de l’IRC et des traitements estconseillée tous les 3 à 6 mois.La périodicité de cette surveillance (en mois) peut s’envisager en divisant leDFG estimé (ml/mn) par 10.→Cl 40 ml/mn = consultation tous les 4 mois• Les prélèvements veineux sont à faire préférentiellement sur le dos de lamain pour préserver le capital veineux.Le bilan biologique comprend:• une estimation de la filtration glomérulaire par le « Cockroft »• un ionogramme plasmatique comportant Kaliémie,natrémie etbicarbonates• le dosage de la phosphorémie et de la calcémie• un hémogramme• le dosage des protides plasmatiques• le dosage de l’albuminémie• la protéinurie des 24 heures• le dosage de l’urée ,du sodium et de la créatinine sur les urines des 24heures.


www.lesjeudisdeleurope.orgLa prise en charge optimale d’une IRC doitpermettre• -d’assurer un état nutritionnel satisfaisant (albuminémie> 35 g/l)• -d’assurer un équilibre du bilan hydrosodé (absence d’œdème)• -de maintenir une phosphorémie


www.lesjeudisdeleurope.orgFiche de synthèse des recommandations de l’ANAES 2004 en 10points• 1-l’IRC est une maladie progressive et longtemps silencieuse quinécessite au stade terminal un traitement de suppléance par dialyseou une transplantation rénale.• 2-les principaux facteurs de progression de l’IRC modifiables sont laprotéinurie et l’HTA. La correction de ces facteurs permet de ralentirla progression de l’IRC.• 3-la cible à atteindre pour ces 2 principaux facteurs de progressionest:PA< 130/80mmHg et plus basse si possibleprotéinurie


www.lesjeudisdeleurope.orgFiche de synthèse des recommandations de l’ANAES 2004 en 10points• 6-si la cible de PA est non atteinte:associer un diurétique thiazidiqueou de l’ansesi la cible de protéinurie n’est pas atteinte,l’association IEC-ARA2est recommandée• Si les cibles de PA et de protéinurie ne sont pas atteintes:ajouteraux schémas précédents une autre classe d’antihypertenseurs• 7-un apport protidique de 0.8g/kg/j est recommandé.Un encadrement diététique spécialisé est recommandé.• 8-la périodicité de la surveillance clinique et biologique doit êtreadaptée en fonction du niveau de progression de l’IRC.• 9-moduler avec précision en fonction du niveau de fonction rénale laposologie des médicaments, particulièrement ceux néphrotoxiques(aminosides, AINS, produits de contraste iodés).• 10-une collaboration multidisciplinaire est recommandée,toutparticulièrement chez les patients diabétiques.


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www.lesjeudisdeleurope.orgRecommandations thérapeutiques(1)• → en cas de protéinurie


www.lesjeudisdeleurope.orgRecommandations thérapeutiques (2)• -si Protéinurie > 0.5 g/j:augmenter progressivement laposologie de l’antagoniste du système rénine-angiotensineprescrit (jusqu’à la dose autorisée par l’AMM) à condition d’unebonne tolérance clinique et biologique.• En cas de persistance d’une protéinurieélevée(>0.5g/j),l’ANAES recommande d’associer un IEC à unARA2. Il est préférable de disposer d’un avis néphrologiquepour ce type d’association thérapeutique à risque!!


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