Schéma régional d'organisation des soins - ARS Rhône-Alpes

AGENCE REGIONALE DE SANTE RHONE-ALPESNOVEMBRE 2012Schéma régional d’organisation des soins VOLET AMBULATOIRE DECLINAISON DES PRIORITES DU PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE VOLET HOSPITALIER ELEMENTS RELATIFS AU CHIFFRAGE PREVISIONNEL DU SROS

Avant-proposLes éléments relatifs à l’organisation de l’offre de soins dite partie régulation. sont déclinés en deuxparties :• L’ambulatoire (partie non opposable à l’exception de la cartographie des zones fragiles).• L’hospitalier (partie opposable du SROS) comprenant :- des volets thématiques relatifs aux activités soumises à autorisation et à reconnaissancetarifaire,- des annexes territoriales déclinant les orientations stratégiques en matière d’organisationdes soins et de coopérations hospitalières ainsi que les objectifs quantifiés en implantationset les missions de service public propres à chaque territoire de santé.Par ailleurs, il convient de rappeler ce que recouvre le concept de territoire dans le cadre du PRS.Plusieurs définitions peuvent être retenues. Elles varient selon le périmètre géographique concernéet les objectifs dévolus :1. Les territoires de santé : au nombre de 5 en Rhône Alpes, ils sont le lieu d’implantation desconférences de territoire et sont, à ce titre, lieux d’expression de la démocratie sanitaire etespaces de mise en congruence des politiques de santé globales à une échelle intermédiaireentre l’espace régional et la géographie des soins de premiers recours.2. Les bassins hospitaliers définis dans le SROS III : ils ont été conservés du fait de leur pertinencemise en exergue par de récentes analyses sur les flux de patients. Cette continuité estnécessaire pour assurer une lisibilité dans l’évolution des objectifs quantifiés en implantations etle suivi des restructurations engagées depuis de nombreuses années. Les volets thématiques yfont souvent référence dans le descriptif de la gradation des soins.3. Les zones de soins de proximité (ZSP) utilisées comme une unité géographique facilitantl’observation de la santé des populations y résidant.4. Les territoires de projet ou d’action : ils ont un découpage géographique adapté à leur objet. Ilpeut s’agir par exemple du territoire d’une Communauté Hospitalière de Territoire (CHT), duterritoire d’une inter-filière gériatrique et gérontologique, les pôles de premier recours...

SommaireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS................................................... 9Préambule ............................................................................................. 11Diagnostic et enjeux............................................................................. 13[Approche des besoins de santé et mise en regard de l’offre de 1 errecours détenues]............................................................................... 14[Enjeux et priorités] ............................................................................ 40Mode opératoire ................................................................................... 43[S’appuyer sur les leviers de changement promus par les cadresconventionnels] .................................................................................. 43[S’appuyer sur les leviers de changement promus par la loi HPST].............................................................................................................. 50[Définir des zones fragiles pour promouvoir une offre de 1 er recoursen exercice regroupé]......................................................................... 56[Développer la plateforme d’appui aux professionnels de santé].. 58Plan d’actions........................................................................................ 59Annexes indicatives.............................................................................. 69[Volet ambulatoire hors biologie]...................................................... 69[Volet biologie].................................................................................... 75Annexes opposables............................................................................ 95[Annexe 1 opposable : Détermination des zones fragilespluriprofessionnelles - Art L 1434-7 du code de la santé publique]96[Annexe 2 opposable : Classification des zones relatives auxprofessions libérales de santé - art L1434-7 du code de santépublique]............................................................................................ 111DECLINAISON DES PRIORITES DU PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE(PSRS) .................................................................................................. 205Préambule ........................................................................................... 207Axe 1 Le développement de la prévention notamment en réponseaux risques environnementaux ......................................................... 209Axe 2 L’accès à une offre en santé adaptée et efficiente............. 235Axe 3 La fluidité des prises en charge et des accompagnements265VOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE ........................... 299Les volets thématiques ....................................................................... 301[Volet Médecine] ............................................................................... 301[Volet Cancérologie]......................................................................... 306[Volet AVC] ........................................................................................ 312[Volet Insuffisance rénale chronique] ............................................. 316[Volet Cardiologie interventionnelle] .............................................. 321[Volet HAD]........................................................................................ 324[Volet Addictologie].......................................................................... 327

[Volet Urgences] ............................................................................... 330[Volet Chirurgie]................................................................................ 335[Volet Périnatalité] ............................................................................ 339[Volet Pédiatrie] ................................................................................ 345[Volet Réanimation – Surveillance continue – Soins intensifs].... 352[Volet Soins de suite et de réadaptation]........................................ 356[Volet Soins palliatifs] ...................................................................... 361[Volet Douleur chronique rebelle] ................................................... 364[Volet Unités de soins de longue durée]......................................... 366[Volet Imagerie]................................................................................. 368[Volet Examen des caractéristiques génétiques d’une personne ouson identification par empreinte génétique à des fins médicales]373[Volet Psychiatrie et santé mentale]................................................ 376[Volet Santé des personnes détenues] ........................................... 390Les annexes territoriales opposables................................................ 397ELEMENTS RELATIFS AU CHIFFRAGE PREVISIONNEL DU SROS – NONOPPOSABLE............................................................................................. 493Chiffrage prévisionnel du SROS PRS .................................................. 495

VOLET AMBULATOIREDE L’OFFRE DE SOINSARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 9

PréambuleAlors que le schéma régional d’organisation des soins, initié en 1992, en est aujourd’hui à saquatrième refonte, la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) instaure deux innovations :l’inscription de ce schéma dans un programme régional de santé (PRS) et l’extension de son champd’application à l’offre de soins ambulatoire afin d’assurer, pour les années à venir, à toute lapopulation un accès satisfaisant et équitable à une offre de premier recours.Ce pilotage territorial commun de l’offre de santé par l’ARS assure qualité des soins et accès à ceuxci.La loi HPST donne également, pour la première fois, une définition des soins de premiers recours.Ce volet ambulatoire est mis en cohérence avec le volet hospitalier. Il doit également s’articuler avecles deux autres schémas régionaux relatifs à la prévention et à l’organisation médico-socialenotamment autour des priorités transversales définies par le Plan Stratégique Régional de Santé(PSRS).Il a néanmoins certaines spécificités :- par sa valeur essentiellement indicative (hormis une annexe qui déterminera les zonesfragiles « pluriprofessionnelles » pour l’ouverture d’aides aux médecins généralistes ainsique les dispositifs d’encadrement de l’installation de l’offre d’autres professionnels :infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, orthoptistes et l’implantation deslaboratoires d’analyses médicales 1 ;- par son objectif d’organiser les soins ambulatoires au regard des besoins despopulations dans ce domaine si particulier de la santé, difficile à réguler à priori comptetenu du libre choix du patient et de la liberté d’installation pour la plupart des professionnelsde santé libéraux.L’ARS a privilégié une démarche concertée d’élaboration avec les acteurs de terrain : professionnelsde santé, usagers et collectivités territoriales, assurance maladie à travers les instances deconcertation officielles : conférence régionale de santé, conférences de territoire mais également parla constitution d’un groupe technique composé d’experts professionnels et de représentants del’assurance maladie ; ce groupe a été sollicité aux différentes étapes de la réflexion.Le champ du SROS ambulatoire couvre l’organisation de l’offre de soins de 1er et 2ème recours enintégrant les différents modes de prises en charge à domicile (HAD, SSIAD…) afin d’améliorer lesparcours de vie et de soins des personnes.La loi HPST vise à promouvoir le décloisonnement et la complémentarité des acteurs en transformantprogressivement l’organisation des soins de 1er recours.L’élaboration de ce premier volet ambulatoire du SROS, tant par le diagnostic à réaliser que par lesleviers d’action à activer et l’ampleur du champ à considérer, a généré une réflexion complexe. C’estpourquoi, dans cette première version, une approche pragmatique doit être privilégiée avec desobjectifs limités mais opérationnels à moyen terme et une programmation d’orientations plusstructurantes sur les 5 ans de validité du schéma.1 Références de la loi HPST relative au SROS Ambulatoire : Article L1434-7 (Schéma régional d’organisation des soins – 4ème alinéa sur la partieambulatoire) ; Article L1411-11. (Accès aux soins de premier recours) ; Article L1411-12. (Soins de second recours) Article L4130-1 (Médecin généraliste depremier recours) ; Article L5125-1-1 A (missions de premier recours des pharmacies d’officine)ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 11

Diagnostic et enjeuxUn diagnostic approfondi en matière de santé de la région a déjà été réalisé dans le cadre du PlanStratégique Régional de Santé, conduit en concertation avec la Conférence Régionale de Santé etles conférences de territoire.Treize orientations et dix-huit objectifs prioritaires ont été définis pour les cinq ans à venir et devrontêtre concrétisés en termes d’action dans les schémas et les programmes territoriaux.Le PSRS fixe ainsi, comme fil rouge aux schémas et programmes, quatre grands enjeux de santépour la région :• La lutte contre les inégalités territoriales et sociales dans l’accès à la santé.• L’accent mis sur des démarches préventives ciblées, pour réduire la mortalité prématuréeévitable.• L’amélioration du parcours de vie des personnes âgées, des personnes handicapées et despatients atteints de maladie chronique.• La prise en compte des risques sanitaires propres à la région.Au regard de ces enjeux, le volet ambulatoire du SROS PRS, à caractère indicatif, vise ainsi troisobjectifs principaux :- définir au travers d’une stratégie régionale cohérente et lisible la structuration de l’offre de soins depremier recours,- mobiliser les professionnels de santé dans le cadre de cette démarche de structuration etnotamment autour de priorités clairement identifiées,- promouvoir et développer les dispositifs issus de la loi HPST permettant un décloisonnement del’offre de soins.Globalement, la région Rhône-Alpes, deuxième région de France, par sa démographie et sapuissance économique, apparaît, toujours, comme une région privilégiée. Les indicateurs de santésont plutôt supérieurs aux taux nationaux. Le système de santé est relativement dense et diversifiépermettant à la population d’accéder aux soins dans des conditions jugées globalement favorables.Cependant il existe de grandes variabilités en termes, de démographie médicale et de besoinspopulationnels.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 13

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS[APPROCHE DES BESOINS DE SANTE ET MISE EN REGARDDE L’OFFRE DE 1 ER RECOURS DETENUES]• Etat des lieux quantifiéCe travail a déjà été mené dans le cadre du PRS, néanmoins, le SROS ambulatoire, qui doitstructurer une offre de proximité, demande une analyse plus fine que les 5 grands territoires desanté.Analyse des besoins de santé de la population Les principaux enseignements du diagnostic du PSRSPrès de la moitié de la population régionale est urbaine (49%). Le territoire Centre, défini par l’ARSautour du Grand Lyon concentre à lui seul près d’un tiers de la population régionale.C’est une région attractive, avec une forte natalité (taux de natalité : 13,2‰ en 2009) et unepopulation relativement jeune : un peu plus d’un quart est âgé de moins de 20 ans. L’indice devieillissement 2 est le 6ème en France et augmente néanmoins comme partout en France.Les indicateurs sociaux-économiques sont bons avec le second revenu moyen de France et desindices de précarité en deçà des moyennes nationales (5% de la population bénéficiait de la CMUC 3fin 2007 et 2,6% du RMI/RSA 4 en juin 2009).La mortalité générale a connu une baisse continue entre 1991 et 2008 : moins 23% chez les hommeset moins 22% chez les femmes. L'espérance de vie moyenne en 2007 était de 85,2 ans pour lesfemmes (1er rang) et de 78,6 ans pour les hommes (3ème rang).Les cinq premières grandes causes de décès (tumeurs, maladies cardiovasculaires, causes externesdont suicides, maladies respiratoires, maladies neurologiques) sont à l’origine de près de quatredécès sur cinq (77%).Cependant la mortalité évitable avant 65 ans (mortalité prématurée évitable) représentait en 2007près de 20% des décès, dont la moitié était due en premier aux tumeurs puis aux causes externes dedécès : accidents et suicides. Approche de la croissance démographique à venirRécemment l’INSEE 5 Rhône-Alpes a étudié l’évolution de la croissance démographique de la régionà l’horizon 2040, les données intermédiaires pour 2020 montrent 5 profils de zone (cf. annexe nonopposable I-1) :• Les zones avec une population jeune et à forte croissance démographique.• Les zones avec une population jeune et source de nouveaux habitants pour les alentours.• Les zones attractives à forte croissance démographique par flux migratoire (migrations desretraités).• Les zones vieillissantes à croissance démographique plus faible que dans la région.• Les zones vieillissantes avec un solde naturel négatif.2 Indice de vieillissement : ratio de la population des 65 ans et plus sur la population des moins de 20 ans3 CMUC : Couverture Maladie Universelle Complémentaire4 RMI : Revenu Minimum d’Insertion devenu le RSA : Revenu de Solidarité Active5 Source : INSEE Région Rhône-Alpes La Lettre N° 144 - mai 2011 : Territoires de Rhône-Alpes : à l'horizon 2040, cinq profils d'évolution démographique -Laetitia BouchpanARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 14

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS Approche de l’indice de vieillissement à l’échelledes zones de proximité étudiées par l’ARSEn 2009, la région présente en moyenne 62 personnes âgées de plus de 65 ans pour 1 jeune demoins de 20 ans.Si on considère les 290 pôles de proximité 6 identifiés par l’ARS, on constate que le Rhône et l’Isère,les départements les plus urbanisés de la région, représentent les 10 zones les plus jeunes à partégale (indice compris entre 11 et 16). Les zones les plus vieillissantes (indice deux fois supérieur) sesituent essentiellement dans les zones rurales de l’Ardèche (5 zones) et de la Drôme (3 zones). Approche des problématiques de santépar les spécificités régionalesUne géographie contrastéeLa région sur ces huit départements présente une palette de territoires très variés allant de la grandemétropole à des zones rurales enclavées avec :- à l’Est, la présence de zones de montagnes d’altitude moyenne à élevée avec les troisdépartements alpins, mais des dissemblances importantes sont notées entre ces troisdépartements dans la mesure où le pourcentage de territoire classé en zone de montagneest bien différent d’un département à l’autre (Savoie 89% ; Haute Savoie 60%, Isère 25%).La configuration des vallées d’accès aux zones de montagne est également différente avecun réseau routier en conséquence (accès autoroutier rapide en Haute Savoie, valléesétroites et souvent tortueuses sans communication entre elles en Savoie) ;- des couloirs urbains où se concentrent les 2/3 de la population : le couloir rhodanien, leNord Ouest de l’Isère, et une partie de la Loire ;- des territoires ruraux de plaine ou de collines, ou de montagnes de faible altitude : Ain,Ardèche, Nord et Ouest de la Loire, Est de la Drôme.Les fluctuations saisonnières de populationLa région se caractérise par une forte attractivité touristique hivernale et estivale qui correspond àune augmentation moyenne lissée sur l’année de 9% de la population régionale 7 .Ces variations ont des répercussions sur la demande de soins non programmées. Elles ont donnélieu, de ce fait, à une analyse approfondie pour le cahier des charges régional de la permanence dessoins ambulatoire.Les départements de montagne : Isère, Haute-Savoie, Savoie en hiver voient ainsi leur populationmultipliée respectivement par 1,2, 1,5 et 2. Dans les stations de sports d’hiver, la variation depopulation observée est de 5 à 15 voire davantage, amenant sur 4 mois le ratio médecin par patient à1/5000 patients, très au-delà du ratio régional constaté en situation normale de 1/1111 patients.Le département de la Savoie est particulièrement impacté par ces variations saisonnières hivernalesde la population et une action de renforcement ponctuelle de l’offre devra être étudiée.L’Ardèche sur les deux mois d’été connaît également une variation de population de 1,7.Il s’agit de vacanciers en majorité citadins, habitués à un accès aux soins de premier recoursrelativement aisé et aux demandes de soins plus fréquentes qu’une population rurale.En corollaire, sont aussi à prendre en compte les problèmes d’accès aux soins des travailleurssaisonniers (environ 60 à 65 000 personnes pour l’Arc alpin en hiver), population venant pour unepartie importante d’autres régions, souvent en précarité et dont les conduites plus fréquemment àrisques et les conditions de travail demandent une prise en charge adaptée.6 Zones de proximité ARS – : autour de chaque pôle de proximité on définit, un rayon d’influence de 20 kms en zone rurale, 10 kms en zone urbaine afin dereproduire les zones d’activité des professionnels libéraux (voir méthodologie en annexe non opposable I-3)7 Données issues de l’observatoire du tourisme 2009.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 15

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSUne attractivité différente des territoires oudépartement pour les professionnels de santéSeule région de France avec trois CHU, l’attractivité médicale des métropoles urbaines de Lyon,Grenoble, Saint-Etienne est indéniable.Au nord-est de la région, la proximité de la Suisse génère la fuite de professionnels paramédicaux àl’issue de leurs études en France.Entre Haute-Savoie et Isère, le département de la Savoie apparaît moins attractif avec davantage deproblèmes de recrutement dans les établissements ou d’installations en libéral.Les territoires urbains sensibles connaissent des problématiques de santé et d’accès aux soinsspécifiques avec souvent des populations beaucoup plus nombreuses que dans les territoires ruraux.Le quatrième rapport sur l’état de santé de la population en France (2009/2010) 8 montre que lerenoncement aux soins pour raisons financières concerne 17% de la population métropolitaine avecpour facteur prépondérant l’absence de couverture complémentaire. Les soins dentaires sontparticulièrement concernés.Ce renoncement aux soins ainsi que des indicateurs de santé défavorables sont encore plusconfirmés par les études menées dans le cadre de l’observatoire national des zones urbainessensibles 9 .A l’échelle des zones de 1er recours, la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire) parces conditions d’attributions, peut être un bon indicateur de précarité.Si l’on tient compte du pourcentage de bénéficiaires de CMUC parmi la population, on constate que3,4% de la population en région bénéficiait de la CMUC en 2009. Deux départements se distinguentcomme les plus désavantagés : l’Ain et l’Ardèche.Aux freins culturels et économiques des populations s’ajoutent également sur ces territoires les freinsà l’installation ressentis par les professionnels pour des raisons de sécurité, de viabilité économiqueet de disponibilité de locaux adaptés10. Le développement d’une Maison de Santé Pluriprofessionnelleou d’un centre de santé, sur initiative des professionnels de santé et des collectivitéslocales, pourra permettre de structurer une offre de 1er recours.L’état des lieux des Ateliers Santé Ville (ASV) réalisé par l'IREPS 10 Rhône-Alpes permet par ailleursd’identifier des diagnostics de santé locaux pouvant être des pistes dans la mise en place d’actionscontribuant à l’atteinte des objectifs du PSRS. Des thèmes d’action comme la santé mentale,l’alimentation et l’activité physique, l’éducation à la santé peuvent être ici des thèmes à privilégier.Des actions envisagées dans le cadre du SROS ambulatoire pourront donc s’inscrire sur cesdifférents territoires en déclinaison des orientations posées dans le programme régional d’accès à laprévention et aux soins pour les plus démunis (PRAPS).Des contrats locaux de santé (CLS) 11 pourront être mis en avant pour formaliser cette stratégiecommune entre le directeur général de l’ARS, le préfet et les collectivités territoriales.Pour en savoir plus : approche complémentaire sur le site internet 12 de l’ARS.8 L’état de santé de la population en France. Rapport 2009-2010- Ministère de la santé (France), Direction de la Recherche des Etudes de l’Evaluation et desStatistiques. (D.R.E.E.S.), 309 p.9Rapport 2011 de l’Observatoire national des zones urbaines sensibles (Onzus). p122. Ces zones en France concentrent 7% de la population : 23% de cesrésidents ont renoncé à des soins et 13% à des soins dentaires. Dans ces zones, les densités de médecins généralistes et d’infirmiers sont respectivement de47% et de 63% inférieures à celle des agglomérations compensées en partie par une offre de soins en établissement à proximité importante.10 Les Ateliers Santé Ville de Rhône-Alpes : Etat des lieux et perspectives d’accompagnement en région. - Lyon : FRAES, novembre 2009. - 112 p.11 La loi HPST prévoit que la mise en œuvre du Projet régional de santé (PRS) peut faire l’objet de contrats locaux de santé conclus entre l’Agence et lescollectivités territoriales (Article L1434-17 du CSP). Les contrats locaux de santé mettent en oeuvre des programmes territoriaux de santé (PTS) qui associentpromotion de la santé, prévention et accès aux soins médicaux et médico-sociaux en liaison avec les collectivités territoriales.12 http://www.ars.rhonealpes.sante.fr/Approches-complementaires-SROS.136235.0.htmlARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 16

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS Approche quantitative et qualitative des besoinsde santé à travers quelques indicateursEn termes de soins consommésEn 2010, les dépenses de soins de ville ne représentent pas moins de 46% des dépenses de santéconstatées en Rhône-Alpes.La dernière enquête décennale INSEE 13 sur la santé réalisée en 2002-2003 à partir d’un échantillonde 40 000 personnes représentatives de ménages ordinaires, montre que 67 % des personnesinterrogées déclarent être atteintes d’au moins une maladie et, en moyenne, de 1,7 troubles de santépar personne interrogée (hors problèmes dentaires ou visuels).Sur les douze mois ayant précédé l’enquête, plus de neuf personnes sur dix (91 %) ont déclaré avoirvu au moins une fois un médecin, 85 % ayant eu recours à un généraliste et 61% à un spécialiste.La proportion de la population déclarant avoir consulté un médecin au cours des douze derniers moisreste globalement stable, autour de 90 % jusqu’à 60 ans, puis augmente après cet âge de manièreplus marquée pour les hommes. Après 75 ans, les différences s’estompent.Le nombre de recours au médecin s’accroît à partir de 45 ans passant en moyenne de 5 à 9 chez les75 ans et plus quel que soit le sexe.Le recours au médecin généraliste augmente avec l’âge mais aussi en fonction du sexe : les femmesconsultent plus souvent que les hommes. La différence est plus marquée pour le recours auspécialiste (1 versus 3 pour les moins de 45 ans) mais se réduit considérablement à partir de 75 ans.La fréquence des recours à la médecine spécialisée connaît une augmentation régulière chez leshommes et une sensible diminution chez les femmes âgées de 60 ans et plus.En termes d’affections de longue duréeLes données CNAMTS concernant les bénéficiaires du Régime Général en Affection de LongueDurée (ALD) en 2009 montrent des données de prévalence en Rhône-Alpes comparables à celles dela France entière : plus de 124 000 ALD relevant majoritairement de la liste des 30 maladies(ALD30).La classe d’âge prépondérante chez les hommes en ALD demeure celle des 60-64 ans, et chez lesfemmes celle des 75-79 ans.Les pathologies les plus fréquentes sont dans l’ordre les affections cardiovasculaires, les tumeursmalignes, le diabète et les affections psychiatriques, qui concentrent globalement 92% despersonnes exonérées au titre de l’ALD30 et 80% des nouvelles admissions en ALD30.La maladie d’Alzheimer et les démences apparentées représentent une prévalence de 478 pour100 000 habitants et un taux d’incidence de 105 pour 100 000 habitants.Au niveau régional, on dénombre ainsi près de 132 personnes en ALD pour 1 médecin généraliste.Les trois départements les plus peuplées de la région : Rhône, Isère et Loire comptent les aires de1er recours où les ratios sont les plus importants.Hormis les aires en centre ville de Lyon et de Grenoble, qui bénéficient d’une offre hospitalièrepouvant participer à la prise en charge de ces patients lourds, les autres aires de 1er recoursidentifiées : Bourg de Thizy, Thizy, Tarare dans le Rhône, Violay, Belmont de la Loire dans la Loire,et Morestel et Crémieu dans l’Isère ne disposent pas forcément à proximité du concours d’une offreen établissement équivalente.Pour en savoir plus : approche complémentaire sur le site internet de l’ARS.13 L’état de santé en France en 2003 Drees – Etudes et résultats n°436-octobre 2005ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 17

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSAnalyse des offres de soinsLa loi HPST a donné pour la première fois, une définition des soins de premier recours.Ils s’articulent, ainsi, autour de trois grandes fonctions :- l’entrée dans le système de soins : diagnostic, orientation, traitement,- le suivi du patient et la coordination de son parcours (y compris dans le secteur médico-social),- le relais des politiques de santé publique dont la prévention, le dépistage, l’éducation à la santé(article L1411-11).Le SROS ambulatoire vise à organiser une offre de soins cohérente entre le premier et le deuxièmerecours.Pour ce premier schéma ambulatoire, l’organisation de l’offre du 1er recours sera prioritaire, lesecond recours, pouvant être approché à travers certaines thématiques transversales comme la priseen charge des pathologies chroniques. Il s’agira de faciliter l’accès aux spécialités de recours les plusfréquemment mobilisées par le médecin généraliste.>> L’OFFRE DE SOINS DE PREMIER RECOURSLe parcours de soin coordonné, mis en place par la loi réformant l’Assurance Maladie en 2004, et laconvention des médecins libéraux de janvier 2005, puis consolidé dans la nouvelle conventionmédicale signée le 26 juillet 2011, place le médecin traitant déclaré par les patients de plus de 16 ansau cœur du système de soins. Il s’agit le plus souvent d’un médecin généraliste.Le pharmacien est l’acteur incontournable pour tous les prescripteurs.Pour les 5 professions, les plus nombreuses, que l’on peut considérer comme les piliers dansl’organisation des soins de premier recours (médecins généralistes, infirmiers, masseurskinésithérapeutes,pharmaciens, chirurgiens dentistes), un dénombrement est présenté à l’échelledes 5 grands territoires de santé défini par l’ARS 14 et des approches complémentaires ont été misessur internet. (cf. l’annexe non opposable I-1 pour la délimitation des 5 territoires- cartouche en bas àdroite).Pour en savoir plus : approche complémentaire sur le site internet de l’ARS.Pour les autres professions libérales dotées récemment d’une Union Régionale des Professionnellesde Santé : les sages-femmes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures-podologues, lesbiologistes, est présenté leur dénombrement à l’échelle des 5 territoires avec une comparaison auxvaleurs régionales et nationales. Les médecins généralistesDémographie régionaleTableau 1 : Répartition des omnipraticiens* conventionnés ayant eu une activité rembourséeen 2010*omnipraticiens : médecins généralistes + médecins à exercice particulier (MEP)Source : Fichier National des Professions de Santé FNPS février 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 201014 La loi Hôpital, patients, santé, territoires du 21 juillet 2009 a prévu en effet, que chaque ARS « définissent les territoires de santé pertinents pour les activitésde santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès auxsoins de premier recours ». Ces territoires sont les territoires de référence pour le schéma régional d’organisation des soins, dans sa partie opposable(établissements). La région Rhône-Alpes est, ainsi, organisée en cinq territoires de santé, définis par l’arrêté du 18 octobre 2010 du directeur général de l’ARS.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 18

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLa densité régionale, 95,29 omnipraticiens pour 100 000 habitants, est légèrement inférieure à ladensité nationale à 96,6. A noter que la France se caractérise par rapport aux autres payseuropéens, par un nombre de médecins par habitant parmi les plus élevés alors qu’a contrario lenombre de professionnels paramédicaux par médecin est faible. (2,3 infirmiers par médecin enFrance contre 3,1 en moyenne pour l’OCDE).Près de 68% des omnipraticiens sont installés dans le territoire Est et le Centre qui, à eux deux,concentrent en regard 65% de la population régionale.Entre 2007-2011 l’offre en omnipraticiens continue de s’accroître de façon plus marquée dans leterritoire Centre (+8,64%).Le territoire du Nord évolue faiblement (+1,10%) et paraît déficitaire avec une densité inférieure deprès de 20 points par rapport à la moyenne régionale, alors qu’on attend un exode de populationjeune des grandes métropoles vers les territoires plus ruraux du Nord et de l’Ouest.Le déséquilibre démographique risque de s’accroître en raison de l’âge médian de la profession (50%des omnipraticiens ont au moins 52 ans) et de sa féminisation 15 . Par ailleurs, dans les territoiresruraux, l’activité médiane est au-dessus de la moyenne régionale (près de 4000 actes contre 5000 en2007 selon la CNAMTS).La part d’omnipraticiens de secteur 1 appliquant les tarifs opposables est proche de 84%.Le pourcentage hors secteur 1 est particulièrement élevé dans les trois territoires où les densités deprofessionnels sont les plus faibles : Ouest, Sud et Nord.Les évolutions démographiques 2007-2010 à l’échelle communale montrent l’avancée toute relativede la désertification médicale : 1036 communes sur 2800 en région (soit 37%) avaient un médecininstallé en 2007. En 2011, 1022 communes en ont encore un : 44 communes ont perdu leur médecinet 30 en ont retrouvé un soit en variation globale : un retrait net de 14 communes, alors que lesgrandes et moyennes villes restent attractives pour les nouvelles installations.Etudiée à l’échelle des aires de 1er recours, la densité d’omnipraticiens pour 100 000 habitantsmontre une grande variabilité, avec une valeur minimale de 19,59 sur l’aire de Seyssel en Haute-Savoie et une maximale de 206,72 sur l’aire de Megève en Haute-Savoie également.Pour en savoir plus : approche complémentaire sur le site internet de l’ARS.Facteurs intervenant dans l’évolution démographique des médecins• La cessation d'activité anticipée ou la retraiteLes médecins généralistes partent plus tôt et le plus souvent avant 65 ans par rapport auxspécialistes. L'âge moyen de départ est d'un an plus précoce pour les femmes 16 .• A l’inverse, un accroissement du cumul possible emploi-retraiteSur la région, 663 retraités ont choisi de garder une activité avec un âge moyen de 68 ans.• L’installation tardive des jeunes médecins généralistesDe 30 ans dans les années 1980-1984, la primo-installation 17 est passée à 37 ans sur lapériode 2005-2009. 8,6% des nouveaux inscrits à l’ordre au niveau national choisissentl’exercice libéral. L’écart entre les entrants (+1,8% en un an) et les sortants (+6,6% en un an)s’accroît et ne devrait revenir à l’équilibre qu’en 2020 18 .15 Dossiers Solidarité et Santé : N°15-2010 L’emploi du temps des médecins libéraux : diversité objective et écarts de perception des temps de travail. Cerapport montre en outre que la féminisation induit une activité moins intense en semaine et des périodes de vacances plus longues.16 4 A. Billaut : « Les cessations d’activité des médecins », DREES Études et résultats, n° 484, avril 2006.17 Atlas de démographie médicale CNOM 2011– P. Romestaing18 La démographie médicale à l’horizon 2030- de nouvelles projections nationales et régionales- DREES- Etudes et résultats-N°679- février 2009.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 19

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLes raisons à cette hésitation des jeunes professionnels à s’installer sont nombreuses 19 et dedifférentes natures :- sentiment d’insécurité professionnelle au terme du cursus qu’ils ont reçu principalement enhôpital face à la complexité de la médecine générale, de la gestion d’un cabinet libéral, etdes risques en termes de responsabilité ;- abondance par ailleurs des postes salariés ou de remplaçants 20 ;- peur de l’isolement, d’une implication forcée trop grande, notamment pour la permanencedes soins ambulatoire, de se sédentariser géographiquement, d’investir lourdement dansl’immobilier.S’ils s’installent plus tard que leurs aînés, les jeunes médecins atteignent le niveau d’activitéde fin de carrière de ces derniers en milieu de parcours avec en moyenne 6 000 actes paran 21 . De même l’activité moyenne des femmes a tendance à se rapprocher de celle deshommes de la même génération. Par ailleurs, sur les 18 premières années d’activité, unmédecin sur cinq arrête son activité de généraliste libéral en cours de carrière plus souvent enmilieu urbain qu’en milieu rural.• Attrait du statut de remplaçantEn 2010, les remplaçants représentent au niveau national 20% 22 des nouveaux inscrits àl’ordre (16,2% en Rhône-Alpes) et sont des libéraux pour une large majorité. Cette évolutionapparaît préoccupante pour le conseil de l’Ordre car le remplacement ne serait plus vu commeune transition entre les études et la vie active mais comme un véritable mode d’exercice. Au1er juin 2011 23 , l’ordre recense en Rhône-Alpes 889 remplaçants médecins toutesqualifications confondues.• -Orientation vers un mode d'exercice particulierL’exercice particulier qui peut détourner un praticien d’une pratique généraliste et lui permettred’avoir des honoraires libres (ex : homéopathie, acupuncture, médecine du sport), concerne11% des omnipraticiens de façon assez uniforme dans la région en dehors du territoire Ouest.C’est un choix d’activité en progression 24 .• Nouvelle manière de concevoir l’exercice professionnelCes aspirations sont liées à des évolutions sociologiques générales : souhait fortementexprimé de travail en groupe ; recherche d’un équilibre entre vie professionnelle et viefamiliale / vie privée ; prise en compte de la vie professionnelle du conjoint/conjointe pour lelieu d’installation.La formationUn ensemble de mesures a été pris ces dernières années en faveur de la médecine générale pour sareconnaissance en tant que spécialité : passage de 5 à 6 semestres de formation pratique, mise enplace d’un stage de sensibilisation 25 à la médecine générale de 8 semaines dès la 3ème année duDCEM 26 , stage chez le praticien intégré à la maquette de médecine générale et d’un 6ème semestreambulatoire : SASPAS (stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé) en 2004.19 Rapport de Mission d’Elisabeth Hubert « concertation sur la médecine de proximité » - Nov. 201020 L’Office Nationale Des Professionnels de Santé estime ainsi à 40% les diplômés de médecine générale qui n’exercent pas une activité de soins primaires.Pour les médecins femmes (52% des nouveaux inscrits à l’ordre et 30% des médecins généralistes), le salariat est choisi par 50% d’entres elles pour garderleur mobilité par rapport au conjoint et une couverture sociale pour la maternité. Certains professionnels préféreront une rémunération moindre pour préserverleur qualité de vie.Pour Rhône-Alpes, en 2009 selon le CNOM : 59 nouveaux inscrits à l’ordre en libéral contre 319 en salariat soit un rapport de 1 libéral pour 5,4 salariés.21 IRDES : Evolution de la carrière libérale des médecins généralistes selon leur date d’installation (1979-2001) Questions d’Economie de la Santé n° 81 avril200422 Atlas de la démographie médicale janvier 2011: CNOM. P. Romestaing23 La démographie médicale à l’échelle des bassins de vie en région Rhône-Alpes Situation au 1er juin 2011- Conseil de l’Ordre- P. Romestaing.24 Les effectifs des MEP au niveau national parmi les omnipraticiens ont cru de 17% entre 2000 et 2009 tandis que ceux des généralistes ont légèrementdiminué (-1%). Source Cour des Comptes-Sept 201125 L’arrêté du 4 mars 2007, 10 ans après ayant eu peu d’impact, deux autres arrêtés en novembre 2006 et juin 2009 ont été pris pour rappeler cette obligation.En Rhône-Alpes, près de la moitié des étudiants ne font pas ce stage faute notamment d’un nombre de maîtres de stage suffisant et d’une prise en charge desfrais de transport et de logement.Le conseil régional a accordée en Rhône-Alpes, 394 bourses pour que les internes en médecine fassent leurs stages dans des zones éloignées. De même,des aides à l’installation ont été accordées lorsque les médecins choisissaient une zone déficitaire arrêtée par la Mission régionale de santé.26 PECM : premier cycle des études médicales : 2 ans - DCEM :deuxième cycle des études médicales (4ans) et DES (Diplôme d’études Spécialisées : 3ans) –SASPAS : Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisés (SASPAS) non obligatoireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 20

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLa formation pratique des étudiants en médecine, au cours de leur 2 ème cycle, s’effectuant quasimentintégralement au sein des seuls CHU 27 , la médecine générale souffre de la part de ces étudiants,d’une méconnaissance de cette spécialité.La reconnaissance universitaire de la médecine générale passe par la nomination de professeurs decette spécialité (tel que prévu par la loi HPST) et la promotion du statut de chef de clinique demédecine générale mais cette mesure ne se développe que progressivement en Rhône-Alpes.L’impact des stages de médecine générale en ambulatoire très en amont dans le cursus estindéniable pour leur installation future. Un étudiant qui a fait deux stages chez le praticien : l’un aucours du 2ème cycle et l’autre au cours de son internat de médecine générale s’installera le plussouvent dans les 3 ans après la fin de ses études.Une enquête sur les souhaits d’exercice des internes de médecine générale, réalisée par l’ISNARD-IMG 28 confirme que :• une information donnée très tôt dans le cursus sur les problématiques de la démographiemédicale dans la région de l’étudiant peut avoir un impact fort sur son exercice futur ;• plus les internes ont validé de stages de 1 er ou de 2 ème niveau (ou fait des remplacements), etplus ils s’installent rapidement.Aujourd’hui, si tous les étudiants ne réalisent pas de stages en ambulatoire au cours du 2ème cyclefaute de maîtres de stage en nombre suffisant sur la région, tous les internes font un stage chez lepraticien et un SASPAS s’ils le souhaitent au cours de leur internat. Tous les stages mis au choix desinternes sont choisis.Pour les internes de médecine générale, l’offre de stages augmente, même si elle reste encoreinsuffisante au regard des promotions à venir. Ainsi, en Rhône-Alpes, pour le semestre de novembre2011, 157 stages ont été offerts et choisis chez un praticien et 84 stages en SASPAS. A noter que25% de ces stages se trouvent en zones déficitaires et ont bénéficié d’un accompagnement financierdu Conseil Régional (stages aidés).Dans la région, en 2011, 627 sur les 5972 omnipraticiens (soit près de 10%) participent à la formationdes étudiants soit dans le cadre du stage chez le praticien soit du SASPAS, soit du stage en 2èmecycle avec cependant une variabilité selon les subdivisions d’internat 29 .Tableau 2 : Répartition des maîtres de stages par départementDépartementsNombre demédecinsayant aumoins unagrémentdont maîtresde stageétudiantsdont maitresde stageSASPASdont maîtresde stageMère-Enfantdont lieu destages aidésAge médianAin 57 34 32 1 2 54Ardèche 29 23 14 0 3 55Drôme 55 45 19 0 29 55Isère 128 116 98 0 28 53Loire 117 112 8 8 13 52Rhône 119 93 36 9 13 53Savoie 52 43 16 0 22 55Haute-Savoie 70 66 12 2 18 53Total région 627 532 235 20 128 5327 Rapport de Mission d’Elisabeth Hubert « concertation sur la médecine de proximité » - Nov. 2010 : en 2010, 30% seulement des internes en médecinegénérale ont accès au SASPAS ce qui induit que 70% des étudiants au terme de leur cursus de 9 ans n’ont fait que 6 mois dans un cabinet de médecinegénérale.28 ISNARD-IMG : Intersyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale- Enquête réalisée du 2 juillet 2010 au 1er janvier2011 auprès de 1939 internes.29 la subdivision est la circonscription administrative de l’internat. Créées par l’arrêté interministériel du 27 septembre 1984, elles comportent un seul CHU. Cemême arrêté fixe, pour chacune des 3 subdivisions de Rhône Alpes, la liste des communes sur lesquelles sont situés les centres hospitaliers publics recevantles internes.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 21

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS60% des maîtres de stage sont dans les départements du Rhône, de l’Isère et de la Loire.L’âge médian de ces maîtres de stage est élevé en rapport à celui de la profession globalement. Lesdéparts nombreux à la retraite nécessitent, donc, une recherche permanente de nouveaux praticiensvolontaires susceptibles d’être recrutés pour participer à la formation de leurs futurs confrères 30 .La valorisation de cette fonction et des modalités plus souples pour la reconnaissance du statut demaître de stage, l’information des jeunes médecins, le repérage des futurs maîtres de stage, et leurrémunération notamment pour la formation demandée, sont des préalables pour augmenter leseffectifs.Pour en savoir plus : approche complémentaire sur site internet de l’ARS.Le numérus clausus est passé dans la région Rhône-Alpes de 420 en 2000 à 713 en 2011 (4100 à7400 pour la France entière). Les prévisions nationales annoncent 31 une baisse des effectifs de 10%(25% dans les zones rurales) à l’horizon 2020 et un retour à la situation actuelle en 2030 avec lemaintien du numérus clausus à son niveau actuel.Au-delà du numérus clausus, au terme des 5 ans d’études (PECM et DECM) 25, la régulation de laprofession se fait depuis 2008 par les ECN 32 avec la filiarisation des différentes spécialités.Tableau 3 : Postes d’internes à former en région pour la période 2011-2015 33Postes proposésaux ECN2011 2012 2013 2014 2015 2011-2015Médecine générale 397 397 397 397 397 1 985Part de la MG 53,9% 53,1% 52,6% 51,8% 51,5% 52,6%Total spécialités 737 747 755 767 771 3 777Au niveau national, alors que la moitié des postes ouverts depuis 2008 sont des postes pour DES25de médecine générale, 20% de ces postes n’étaient pas pourvus (des étudiants préférant redoublerpour se représenter aux ECN l’année suivante).Dans la région Rhône-Alpes, à l’exception de la médecine générale sur la subdivision de SaintEtienne pour les ECN 2011-2012, toutes les places ouvertes aux ECN sont choisies depuis 2008(alors qu’en 2005 seulement 64% des places étaient choisies).La région Rhône-Alpes est attractive (il y a plus d’inscription auprès des conseils de l’ordre que dediplômés sortants). Il est difficile de connaître la situation exacte pour la médecine générale comptetenu de la mise en place récente du DES.Seulement 11% des jeunes diplômés s’installent à l’issu de leurs études et leur installation enexercice libéral 34 est de plus en plus tardive.Enfin, pour attirer les étudiants en médecine vers les zones fragiles en professionnels, la loi HPST acréé, le contrat d’engagement de service public (CESP) en faveur des étudiants en médecine quis’engagent, en contrepartie d’une allocation de 1200€ par mois, à exercer dans une zonedéficitaire 35 . Ces contrats ouverts à la médecine générale, peuvent être proposés également à desspécialités déficitaires dans les régions. Sur 34 contrats en 2010 proposée dans la région, seuls 7 ontété signés.30 Les critères de sélection sont un minimum d’installation de 3 ans, une activité moyenne de 15 à 25 actes/jour, une pratique allopathique majoritaire, laparticipation active à une FMC et la participation à une formation spécifique à la maitrise de stage (au moins une journée tous les 2 ans). La rémunérationannuelle du médecin est de 600 euros par étudiant.31 DREES collection Etudes et Résultats N° 679 • février 2009- La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales32 Epreuves classantes nationales ont remplacé depuis 2004 le concours de l’internat avec dans l’ordre de classement et depuis 2010 selon le nombre deposte disponible établis par région, la possibilité d’accéder à 30 spécialités (dont celle de la médecine générale) et 28 subdivisions33 Arrêté du 13 juillet 201134 Atlas de démographie médicale CNOM 2011– F. Romestaing35 Des contrats similaires existent également avec le conseil régional.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 22

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSEn Rhône-Alpes, dans l’attente de la publication du volet ambulatoire du SROS, 24 lieux d’exercicerépartis dans les 8 départements ont été pour l’instant identifiés 36 .L’impact des stages en ambulatoire et l’accompagnement des étudiants vers un exercice en zonesfragiles constituent les deux enjeux fondamentaux pour une meilleure répartition des médecinsgénéralistes sur le territoire. Les infirmiersPour exercer en libéral, l’infirmier doit avoir une expérience professionnelle acquise dans toutétablissement de santé ou structure de soins d’une durée minimale variable selon s’il s’agit d’uneprimo-installation ou d’une réinstallation (autour de 2ans).Des dérogations aux conditions d’installation ou de remplacement peuvent être accordées à titreexceptionnel, notamment en cas de carence démographique. De fait 50% des infirmiers exercent enétablissement de santé.Démographie régionaleTableau 4 : Répartition des infirmiers libéraux conventionnés ayant eu une activité rembourséeen 2010AMI (Acte Médico-Infirmier) - AIS (Acte de Soins Infirmier)Source : Fichier National des Professions de Santé FNPS février 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010La densité régionale à 107,7 infirmiers pour 100 000 habitants est supérieure à la densité nationale à101. C’est la profession la plus importante en termes d’effectifs. L’évolution globale de ceux-ci estfortement positive (+34% entre 2007 et 2011 soit 1716 nouveaux professionnels installés en libéralsur la région), et ce malgré les mesures prises pour encadrer l’installation des infirmiers.Cette profession, dont le rôle est essentiel dans le maintien à domicile, est amenée par levieillissement de la population et la diminution du nombre de médecins à prendre une place de plusen plus importante dans l’offre ambulatoire avec notamment la mise en œuvre de la délégation detâches médecin/infirmier.Bien que la moitié des infirmiers de la région se concentre dans le territoire Centre et plusspécifiquement sur Lyon (57%), la densité de ce territoire reste inférieure à la moyenne régionale.Dans le même temps, les territoires Ouest et Sud sont particulièrement bien dotés.Le territoire Est (Arc Alpin) cumule une faible densité d’infirmiers et une des plus faibles évolutions deleurs effectifs alors que le territoire Nord cumule une faible densité de médecins et une faible densitéd’infirmiers.L’âge médian des professionnels est de manière assez uniforme proche de 44 ans. Le ratiohomme/femme est naturellement faible sur cette profession très féminisée (20% d’hommes au niveaurégional).36 Voir sur le site de la PAPS : http://www.rhonealpes.paps.sante.fr/Le-Contrat-d-Engagement-de-Ser.129965.0.html puis de la CNG pour liste actualisée deslieux – En juin 2012 lieux identifiés en région :- Ain : Oyonnax- Ardèche : Villeneuve de Berg, Les Vans, Joyeuse, Saint Martin de Valamas, Saint-Agrève, Largentière, Le Cheylard- Drôme : Dieulefit, Die- Isère : Saint Jean de Bournay, Beaurepaire, Corps- Loire : Saint Just en Chevalet, Saint Germain Laval, Belmont de la Loire, Noirétable.- Rhône : Tarare, Amplepuis, Cours la Ville- Savoie : Modane, Saint-Jean de Maurienne- Haute-Savoie : Frangy, ValleiryARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 23

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLa moitié des infirmiers réalise près de 16 000 actes par an. Deux territoires s’éloignent de cettevaleur de référence régionale : le Centre où l’activité est supérieure de 1 000 actes environ et àl’inverse, l’Est qui se caractérise par une faible densité de professionnels et une faible activitérelative.La part des actes infirmiers de soins (AIS) qui sont des actes traceurs du maintien à domicile,représentait plus de 46% de l’activité infirmière en 2005 sur l’ensemble AMI (actes techniquesmédicaux) + AIS 37 . En Rhône-Alpes, les soins AIS participent encore pour 54% de la médiane desactes 2010 réalisés.Etudiée à l’échelle des aires de 1er recours, la densité des infirmiers montre une grande variabilitéautour de la densité régionale à 101,47 professionnels/100 000 habitants, avec une valeur minimalede 5,31 sur l’aire de Saint Genix Pouilly dans l’Ain et une valeur maximale de 262,19 sur l’aire deCoucouron en Ardèche.L’étude des densités et des effectifs depuis 2007, montre des zones sous denses dans le territoireEst à l’exception de Grenoble. Ce constat est probablement en lien avec l’attractivité de la Suisse. Cephénomène touche aussi le Nord Est de l’Ain.Pour en savoir plus : approche complémentaire sur site internet de l’ARS.La formationLa loi de décentralisation du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a introduitune séparation des compétences entre le conseil régional et l’Etat dans la gestion des formationsparamédicales, notamment concernant la planification. Le conseil régional est compétent pour lefinancement des instituts de formation. Concernant la planification des formations d’infirmiers, lequota (nombre d’étudiants entrant en 1ère année) est défini par le ministère de la santé ; la répartitioninfrarégionale faisant l’objet d’une décision du conseil régional.Dans le cadre de la mise en œuvre des accords européens de Bologne, le programme des études aété profondément modifié. Désormais, en intégrant le processus licence-master-doctorat, le diplômed’Etat d’infirmier sera assorti d’un grade universitaire de licence, dès lors la réforme a entraîné lamise en place d’un conventionnement entre les instituts de formation et les universités. Cette réformea pour objectif d’harmoniser les études infirmiers entre pays européens et de favoriser la mobilité.La région compte 30 instituts de formation en soins infirmiers. Concernant les effectifs d’étudiantsinfirmiers, le quota 2011 en Rhône-Alpes était de 2930 étudiants (30 846 en France). En 2011, larégion a compté 2 539 diplômés sur 2 753 étudiants présentés au jury (soit 92% de réussite) 38 .Selon les premiers résultats d’une enquête réalisées avec le Conseil régional et la DRJSCS surl’insertion professionnelle des jeunes diplômés paramédicaux, environ 90 % des diplômés infirmierspromotion 2010 travaillent dans la région six mois après l’obtention de leur diplôme. Il est rappelé queles infirmiers ne peuvent s’installer directement en libéral dans le cadre conventionnel suite àl’obtention de leur diplôme.Les principaux problèmes rencontrés par les organismes de formation consistent en la pénurie delieux de stage, notamment dans certaines spécialités, dont la psychiatrie.Dans ce contexte, les infirmiers libéraux pourraient être davantage sollicités. A l’égal de la publicitédes lieux de stages des médecins, il serait utile de disposer et de communiquer, par département, leslieux de stages chez les infirmiers.37 E. Jandet-Mengual, J-B. de Reboul : Analyse et modalités de régulation de l’offre globale en soins infirmiers Rapport IGAS 200838 Source DRJSCS : Direction Régionale Jeunesse et Sport- Cohésion SocialeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 24

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS Les masseurs-kinésithérapeutesLes masseurs-kinésithérapeutes exerçant à titre libéral, sont régis par une convention nationale 39pour les soins dispensés au cabinet, au domicile du malade ou en structure de soins dès lors queceux-ci sont tarifés à l’acte.Démographie régionaleTableau 5 : Répartition des masseurs-kinésithérapeutes libéraux conventionnés ayant eu uneactivité remboursée en 2010Source : Fichier National des Professions de Santé FNPS février 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010La densité régionale de 95,1 masseurs-kinésithérapeutes pour 100 000 habitants est supérieure à ladensité nationale (valeur à 80,3).Près de 72% des masseurs-kinésithérapeutes sont installés dans les territoires Est et Centre. LeTerritoire Nord paraît déficitaire avec une densité inférieure de près de 30 points par rapport à lamoyenne régionale.Entre 2007-2011, avec une évolution de près de 17%, l’offre des masseurs-kinésithérapeuteslibéraux s’est considérablement accrue. Le phénomène est particulièrement marqué dans lesterritoires de l’Est, du Centre et du Sud ; le territoire Ouest est celui qui évolue le plus faiblement(+7,41%).Il s'agit d'une profession jeune (50% des kinésithérapeutes ont moins de 38 ans) et essentiellementmasculine. Plutôt implantée en milieu urbain, elle se caractérise par une grande variabilitéinfrarégionale. La densité, qui au niveau régional est de 94,4 professionnels/100 000 habitants, varieentre 20,4 dans le Rhône sur l’aire de 1er recours de Monsols à 206,6 sur l’aire de Dieulefit dans laDrôme.Pour en savoir plus : approche complémentaire sur internet de l’ARS.Au regard de l’activité réalisée, le territoire de l’Ouest, qui a la plus faible démographie, estcaractérisé par une activité médiane par professionnel nettement supérieure à la valeur régionaleconstatée.L’exercice libéral en cabinet est majoritaire. La prise en charge à domicile ou dans les EPHAD despersonnes âgées ou de patients atteints de maladies chroniques comme la mucoviscidose devientdifficile, laissant envisager pour cette profession, la délégation de tâches à une nouvelle profession àcréer : les « aides-kinés » à l’instar des aides-soignants.Enfin, il existe une grande diversité d’activités avec une reconnaissance plus grande, aujourd’hui, deprises en charges complémentaires à la prise en charge classique et le développement desprofessions de psychomotriciens ou d’ergothérapeutes.Certains professionnels accèdent par une formation adaptée au statut d’ostéopathe reconnu, exclusifou non 40 .Une partie de l’activité des professionnels est également orientée vers des soins de confort et debeauté hors nomenclature.39 Arrêté du 10 mai 2007 portant approbation de la convention nationale des masseurs kinésithérapeutes (JO 16/05/2007)40Judith MATHARAN, Julie MICHEAU, Elsa RIGAL Le métier de masseur-kinésithérapeute Rapport d’étude ONDPS septembre 2009ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 25

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLa formationIl existe 4 instituts de formation en Rhône-Alpes, dont un pour déficients visuels.La formation est en cours de réforme pour intégrer le processus licence-master-doctorat.Les professionnels indiquent une problématique liée à l’arrivée croissante de masseurkinésithérapeutesdiplômés de l’étranger.Le quota d’étudiants en 1ère année d’études de masso-kinésithérapie est de 173 (2 295 en France).En 2011, sur la région, la DRJSCS dénombre 157 nouveaux diplômés sur 163 étudiants présentésau diplôme (soit un taux de réussite de 96%).Tableau 6 : Bilan des arrivées et départs des masseurs-kinésithérapeutes libéraux conventionnésen 2010DépartementsNouveauxinscritsAyant fait leursétudes en RA% d’installationen libéralNombre dedésinscriptionsAin 54 20 59 % 48Ardèche 61 2 93 % 6Drôme 14 7 100 % 10Isère 87 32 74 % 20Loire 82 23 62 % 51Rhône 244 - 80 % 28Savoie 111 7 66 % 9Haute-Savoie 87 11 86% 70Total RA 740 102 78 % 293Source : Ordre des masseurs- kinésithérapeutes – Conseil régional de Rhône-Alpes.Les données fournies par le Conseil Régional de l’Ordre montrent globalement le largerenouvellement de la profession, la forte attractivité de la région, et la prédominance pour cetteactivité du choix de l’installation en libéral. Les pharmaciens d’officineDémographie régionaleSont dénombrées ici les officines libérales sous convention ayant eu une activité remboursée en2010.Tableau 7 : Répartition du nombre d'officinesTerritoires Nombre d’officines (07 2011) Densité pour 100 000 habitantsCentre 677 33,75Est 688 33,43Nord 175 29,33Ouest 310 37,26Sud 271 34,97Rhône Alpes 2121 33,84Source : Fichier National des Professions de Santé FNPS février 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 26

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLa région Rhône-Alpes compte une officine pour 1 900 habitants en moyenne alors que les règlesd’installation en vigueur sont une pharmacie pour 2 500 habitants.En 2007, 30% des communes de la région avaient une pharmacie. Ce chiffre reste stable en 2011.Le comité régional de l’observatoire national de la démographie des professionnels de santédénombre dans ces officines 41 5436 pharmaciens titulaires ou assistants (soit 72% des pharmaciensen activité sur la région). Ils ont un âge moyen de 45 ans.La part des femmes dépasse légèrement le seuil des 50% chez les pharmaciens titulaires alors quel’on compte aujourd’hui 4,8 femmes pour 1 homme chez les salariés en officine.L’ordre des pharmaciens en Rhône-Alpes est préoccupé par l’évolution des effectifs du fait dunombre élevé de la tranche des 50-60 ans et celui relativement faible des 30-35 ans.Une étude faite par l’ARS, au regard du chiffre d’activité réalisé, montre cependant, dans les grandesvilles : Lyon et Saint-Etienne, un manque de pharmaciens assistants.Le territoire Nord et particulièrement le département de l’Ain ont les densités les plus faibles.La formationEn Rhône-Alpes, deux CHU assurent la formation des internes en pharmacie : Lyon et Grenoble :228 internes ont été inscrits en Rhône-Alpes pour l’année universitaire 2010-2011 dont 54 en 4èmeannée.L’ordre remarque que les étudiants ne choisissent pas en priorité la pharmacie, et que la « premièreannée santé » commune à quatre professions, entraîne un manque de lisibilité. Les internes depharmacie et de biologie ont des difficultés à trouver un emploi du fait notamment d’un manque depostes de praticiens hospitaliers.Tout exercice confondu, 65% des pharmaciens de la région ont été formés en Rhône-Alpes et 11%sont originaires des régions limitrophes : Montpellier-Nîmes puis Marseille et Clermont-Ferrand. Chirurgiens-dentistesDémographie régionale98 % des chirurgiens-dentistes sont conventionnés.Tableau 8 : Répartition des chirurgiens dentistes libéraux conventionnés ayant eu une activitéremboursée en 2010TerritoiresNombre de chirurgiensdentistes cabinetsprincipaux (juillet 2011)densité pour100.000 habitantsEvolution Nbre dePS 2007-2011AgemédianRatioHomme/FemmeActivité médianeen nombred'actes (année2010)Source : Fichier National des Professions de Santé FNPS février 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010Activitémédiane encoefficienttotal (année2010)CENTRE 1 161 57,88 0,43% 49 1,56 1 804 39 347EST 1 191 57,87 -5,02% 49 1,92 1 686 35 241NORD 288 48,28 3,97% 48 1,70 1 972 43 291OUEST 374 44,95 -6,27% 50 1,94 2 192 47 536SUD 431 55,61 1,41% 49 1,90 2 076 46 484RHONE-ALPES 3 445 54,97 -1,88% 49 1,77 1 857 40 019La densité régionale de 54,97 chirurgiens-dentistes pour 100 000 habitants est proche de la densiténationale à 54. C’est en France la seule profession, qui est en décroissance démographique. Cerésultat est lié à la conjugaison de deux phénomènes : les départs en retraite et la faiblesse dunumérus clausus (1154 pour 2010/2011) et de son évolution annuelle faible.Rhône-Alpes n’échappe pas à ce constat. De 2007 à 2011, 66 chirurgiens dentistes n’ont pas étéremplacés.41 Données issues du logiciel PHARARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 27

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSPrès de 68% des chirurgiens-dentistes sont installés dans les territoires Est et Centre. Le TerritoireOuest paraît le plus déficitaire avec une densité inférieure de près de 10 points par rapport à lamoyenne régionale et une décroissance accentuée des effectifs de 2007 à 2011 (6,27%).Si la profession reste fortement masculine, la féminisation progresse avec des temps de travailhebdomadaire moins importants. L’âge médian est de 49 ans.Au regard de l’activité, les territoires Ouest et Sud ont les activités médianes par professionnel lesplus élevées.C’est une profession fortement urbaine.La formationL’article 43-V de la loi HPST est venu modifier l’article L. 634-1 du code de l’éducation afin depermettre la mise en place d’un internat qualifiant en odontologie.La réforme de l’internat modifie le contenu de la formation dispensée et s’accompagne d’une mise enplace de filières de formations qualifiantes. Elle se traduit également par une évolution du cadre degestion des internes en odontologie, qui passe du niveau national au niveau interrégional.L’arrêté du 31 mars 2011 fixant la liste des formations qualifiantes et la réglementation des diplômesd'études spécialisées en odontologie a créé trois diplômes d’études spécialisées (DES) :• le DES d’orthopédie dento-faciale(ODF) ;• le DES de médecine bucco-dentaire ;• le DES de chirurgie orale, formation commune aux internes de médecine et d’odontologie.Le dispositif de l’internat qualifiant en odontologie a été rédigé sur le modèle de ce qui existe pour lesinternes de médecine. Toutefois, ce nouveau dispositif a été allégé afin de tenir compte du volumedes flux d’internes formés et des spécificités de la formation.A compter de la rentrée universitaire 2011-2012, l’internat en odontologie sera piloté au niveau idel’inter-région Rhône-Alpes -Auvergne par l’ARS Rhône-Alpes, sur le modèle de l’internat enpharmacie. La gestion de la formation commune (internes de médecine/internes d’odontologie) dechirurgie orale sera organisée sur le modèle du DES de biologie médicale. L’inter région devraitrecevoir 7 nouveaux internes, 2 internes inscrits en DES de médecine bucco-dentaire, 2 internesinscrits en DES d’orthopédie dento-faciale et 3 internes inscrits en DES de chirurgie orale (2 internesd’odontologie et un interne de médecine). Sages femmesTableau 9 : Répartition des sages-femmes libérales conventionnées ayant eu une activitéremboursée en 2010TerritoiresNombre desagesfemmescabinetsprincipaux(juillet2011)Densitépour100.000habitantsDensitépour100.000 Evolutionfemmes en Nbre de PS Age médianâge de 2007-2011procréer(15-49 ans)RatioHomme /FemmeActivitéActivitémédiane enmédiane ennombrecoefficientd'actestotal (année(année2010)2010)CENTRE 132 6,58 26,79 29,41% 45 0,02 1 884 18 797EST 182 8,84 38,51 44,35% 42 0,02 1 936 20 645NORD 35 5,87 26,83 105,88% 43 0,00 1 999 18 680OUEST 35 4,21 19,94 66,67% 37 0,00 1 706 22 570SUD 63 8,13 39,03 52,38% 45 0,02 1 715 20 911Total RA 447 7,13 31,20 45,42% 43 0,02 1 857 20 468Source : Fichier National des Professions de Santé FNPS février 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 28

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLa densité régionale de 7,13 sages-femmes pour 100 000 habitants est supérieure à la densiténationale à 4,9.85% des sages-femmes travaillent en établissement mais l’installation en libéral est en fortdéveloppement avec une évolution sur la région de 45% entre 2007 et 2011.En 2007, 129 communes comptaient une sage-femme. En 2011, 59 communes de plus comptentune installation soit 139 sages-femmes nouvellement installées en libéral sur la région.70% des effectifs se trouvent sur les territoires Centre et Est. OrthoptistesLes orthoptistes exerçant à titre libéral sont régis par une convention nationale pour les soinsdispensés au cabinet ou au domicile de l’assuré ou, le cas échéant, dans des structures de soinspubliques ou privées dès lors que ceux-ci sont tarifés à l’acte 42 .Tableau 10 : Répartition des orthoptistes libéraux conventionnés ayant eu une activité rembourséeen 2010TerritoiresNombre d'orthoptistescabinets principaux (juillet2011)densité pour100.000 habitantsEvolution Nbre dePS 2007-2011AgemédianRatioHomme/FemmeActivité médianeen nombred'actes (année2010)Source : Fichier National des Professions de Santé FNPS février 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010Activitémédiane encoefficienttotal (année2010)CENTRE 81 4,04 31,67% 35 0,04 2 963 13 414EST 66 3,21 15,52% 36 0,02 3 154 15 352NORD 12 2,01 33,33% 44 0,00 3 599 17 300OUEST 21 2,52 11,11% 32 0,06 3 778 17 255SUD 22 2,84 75,00% 28 0,11 3 185 17 373RHONE-ALPES 202 3,22 26,75% 35 0,04 3 194 15 541La densité régionale de 3,22 orthoptistes pour 100 000 habitants est proche de la densité nationale,qui est à 3.Il s'agit d'une profession jeune et essentiellement féminine qui ne compte que 202 professionnels enlibéral. 73% des effectifs se trouvent sur les territoires Centre et Est. Les nouvelles implantations(+26% de 2007 à 2011) se font dans les villes moyennes.Cette ressource quoique limitée (202 professionnels sur la région) permettra pour certainesindications autour de la rééducation et de la réadaptation oculaire de suppléer au déficit desophtalmologistes par le développement de protocoles de coopération. Les opticiens pourrontapporter, également, un renfort par l’autorisation de renouveler des verres sans prescription.Si, en regard, on s’intéresse aux effectifs des ophtalmologistes, on en dénombre 433 installés sur larégion sur 115 communes en 2007. En 2011, on constate une légère progression de leurs effectifsavec 20 professionnels en plus sur la région et 5 communes supplémentaires dotées. Laboratoires d’analyse médicaleLes laboratoires d’analyse médicale publics et privés font l’objet d’un volet spécifique « biologie »traité ultérieurement dans le présent document.42 Arrêté du 7 juillet 1999 portant approbation de la convention nationale des orthoptistes (JO 5/08/1999)ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 29

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS Pédicures-podologuesTableau 11 : Répartition des pédicures-podologues libéraux conventionnés ayant eu une activitéremboursée en 2010TerritoiresNombre de podologuescabinets principaux (juillet2011)densité pour100.000 habitantsAge médianRatioHomme/FemmeActivité médianeen nombred'actes (année2010)Source : Fichier National des Professions de Santé FNPS février 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010Activité médianeen coefficienttotal (année2010)CENTRE 293 14,61 38 0,38 44 32EST 328 15,94 40 0,48 55 37NORD 64 10,73 40 0,28 46 25OUEST 115 13,82 38 0,49 72 48SUD 110 14,19 42 0,41 66 38RHONE-ALPES 910 14,52 39 0,42 54 36La densité régionale de 14,52 pédicures-podologues pour 100 000 habitants est équivalente à ladensité nationale.68% des professionnels conventionnés sont dans les territoires Est et Centre. La profession estrelativement jeune (âge médian de 39 ans) et très féminisée.Seuls les actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie faisant l'objet d'une feuille desoins, peuvent être comptabilisés. Ils ne reflètent donc qu'une partie de l'activité de la profession.Selon l’ordre des pédicures-podologues en région, la profession est en sureffectif au niveau nationalet à l’équilibre en Rhône-Alpes. OrthophonistesTableau 12 : Répartition des orthophonistes libéraux conventionnés ayant eu une activitéremboursée en 2010TerritoiresNombre d'orthophonistescabinets principaux (juillet2011)densité pour Evolution Nbre de100.000 habitants PS 2007-2011AgemédianRatioHomme/FemmeActivité médianeen nombred'actes (année2010)Source : Fichier National des Professions de Santé FNPS février 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010Activitémédiane encoefficienttotal (année2010)CENTRE 834 41,57 34,42% 35 0,02 1 597 17 623EST 591 28,72 23,69% 38 0,02 1 695 18 531NORD 169 28,33 17,61% 37 0,04 1 685 18 818OUEST 179 21,51 24,48% 40 0,03 1 523 17 264SUD 211 27,23 25,15% 41 0,04 1 666 18 620RHONE-ALPES 1 984 31,66 27,64% 38 0,02 1 650 18 126La densité régionale de 31,66 orthophonistes pour 100 000 habitants est supérieure à la densiténationale dont la valeur est à 23,6.C’est une profession en forte évolution avec 427 nouveaux professionnels installés dans la régiondepuis 2007.Les territoires Centre et Est rassemblent 72% d’entre eux. Le territoire Ouest apparaît le plusdéficitaire (sa densité est inférieure de 10 points à la densité régionale). La profession est jeune etféminine.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 30

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS>> L’OFFRE DE SOINS DE SECOND RECOURSL’exercice de la médecine de premier recours ne peut se concevoir sans un minimum d’accès à desplateaux techniques ou à des avis spécialisés. Localement la difficulté d’accès à certaines spécialitéspeut en effet engendrer des délais d’attente voire l’absence d’avis spécialisés préjudiciable à unebonne prise en charge du patient.Si la télémédecine peut être une solution, il faut garantir à minima un accès aisé à certainesspécialités en développant éventuellement, dans des maisons de santé, des centres de santé ou desétablissements de proximité, des consultations avancées lorsque le plateau technique à installer n’estpas trop lourd.Certaines spécialités bénéficient de l’accès direct pour certains actes telles que la pédiatrie, lagynécologie-obstétrique, l’ophtalmologie, la psychiatrie pour les 16-25 ans. Les pédiatres, en accèsdirect pour les moins de 16 ans (qui n’entrent pas dans le parcours de soins coordonné par lemédecin traitant), participent au premier recours mais aussi au deuxième recours en cas d’avisspécialisé.A côté de ces spécialités le recours le plus fréquent pour le patient et son médecin traitant sont : lecardiologue, le gastroentérologue, le rhumatologue, l’ORL et le dermatologue 43 .Tableau 13 : Evolution démographique des spécialités ciblées de 2007 à 2011 et de la présence deces spécialités sur les 2800 communes de la régionnc = non connuNbre decommunes avecprofessionnelsen 2011en % descommunesde la régionEffectifs libéraux Effectifs libéraux EvolutionSpécialités20072011 2007-20011Psychiatrie 622 653 5% 123 4%Gynécologue dont obstétrique 523 495 -5% 100 4%Pédiatrie 276 277 0% 96 3%Ophtalmologie 433 453 5% 120 4%Stomatologie nc 96 nc 49 2%Gastro-entérologie nc 214 nc 64 2%Cardiologie 312 360 15% 89 3%Rhumatologie nc 255 nc 86 3%Oto-Rhino-Laryngologie 216 219 1% 76 3%Dermatologie nc 308 nc 109 4%Pour les professions où le dénombrement de 2007 est connu, on constate ainsi, une augmentationsignificative des effectifs des cardiologues puis plus modérément des psychiatres et desophtalmologues. La gynécologie-obstétrique est en retrait. Globalement, toutes ces spécialités sontconcentrées sur 2 à 4% des communes de la région.Si ce premier schéma ambulatoire afin de rester opérationnel s’attachera à optimiser l’organisation dupremier recours, une approche complémentaire sera menée plus précisément dans le cadre del’observation en santé. Elle aura pour objet d’identifier sur quelles aires de 1er recours l’accès àl’ensemble de ces spécialités peut se révéler plus ou moins difficile par l’absence ou la fragilité del’offre existante qu’elle soit libérale ou hospitalière.A défaut d’une offre de proximité, il faudra étudier à quelle distance se situe l’offre la plus proche etsa nature : libérale ou hospitalière et voir comment avec les professionnels des établissements, il estpossible d’organiser des consultations avancées soit dans des hôpitaux locaux, des maisons ou descentres de santé.Une étude particulière sera menée également sur les zones urbaines sensibles notamment sur laprésence d’une offre de 2 ème recours en secteur 1.Pour en savoir plus : approche complémentaire disponible sur site internet de l’ARS.43 DREES :: Spécialistes et patients face au parcours de soins coordonnés : comportements et opinions - Dossier Solidarité et Santé 2009 n°11ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 31

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSEn conclusion de cette observation de l’offre ambulatoire, une étude de la DREES 44 publiée en 2010a mesuré le niveau d’adéquation entre la localisation des professionnels de santé libéraux et celle dela population en France Métropolitaine et ce à l’échelle des bassins de vie. Cette étude conclut qu’ilfaut regarder les inégalités au sein des régions plutôt qu’entre les régions. Elle montre que sur 137équipements et services étudiés, les médecins généralistes arrivent au 3ème rang pour l’adéquationà la population : les pharmacies sont au premier rang, les ophtalmologistes au 56ème rang, lespédiatres au 64ème rang et les gynécologues au 66 ème rang.La DREES conclut que l’existence de zones sous-dotées n’est pas incompatible avec un bon niveaud’adéquation, soit parce que les zones comptent peu de populations, soit parce qu’elles sont peunombreuses.>> APPROCHES COMPLEMENTAIRESIl s’agit ici d’entrevoir, dans une approche territoriale plus large qui pourrait être celle de la ZSP 45, lescoordinations existantes ou à renforcer entre tous les acteurs de santé sur un territoire afind’optimiser la ressource médicale. L’organisation de la permanence des soins ambulatoire (PDSA)Le dispositif de permanence des soins est défini dans le cahier des charges régional arrêté par leDirecteur Général de l’ARS. Il ne relève, donc, pas de la partie ambulatoire du SROS. Pour autant,l’article R. 6315-6 du Code de la Santé Publique indique que les principes d’organisation de lapermanence des soins sont établis dans le respect des objectifs fixés par le schéma régionald’organisation des soins. Il convient notamment que le maillage des points fixes de garde soitcohérent avec le maillage des structures d’urgence.La permanence des soins ambulatoire est définie par la prise en charge des soins non programmésne relevant pas d’urgences vitales pendant les périodes de fermeture des cabinets médicaux (nuit de20h à 8h, week-ends et jours fériés, ponts).C’est une obligation de service public reposant depuis 2003 sur le principe du volontariat individueldes médecins. Les pharmaciens, les chirurgiens-dentistes et les laboratoires d’analyse médicaledoivent également organiser un système de garde.Cette permanence ambulatoire est complémentaire de celle assurée par les urgences hospitalières.La PDSA repose sur une territorialisation par secteur de garde, seul vrai zonage «opposable » dansl’organisation de la médecine ambulatoire. Le département est ainsi divisé en secteurs dont lenombre et les limites sont fixés en fonction des données géographiques et démographiques ainsi quede l’offre de soins existante.Une permanence des soins globale bien organisée, avec des ressources suffisantes estindispensable pour garantir à la population l’accès aux soins non programmés. La permanence dessoins 46 se différencie, ainsi de moins en moins de la continuité des soins du fait de l’évolutionorganisationnelle de la médecine de 1er recours. La régulation téléphonique libérale par le centre 15,préalable à toute demande de soins, va devenir un élément essentiel du dispositif, avecéventuellement une extension de ses horaires, le développement de consultation et de prescription àdistance, et avec une activité de conseil (dans 2/3 des appels de la population, la réponse est unconseil 47 ).Pour les libéraux, la PDSA peut être vécue comme une contrainte d’exercice lourde, dissuasive àl’installation de jeunes médecins voire au maintien de ceux en exercice quand celle-ci est malorganisée. 48 C’est donc un facteur qui peut avoir un impact sur la désertification ou l’attractivité d’unterritoire. Le problème se situe à 80% sur des secteurs en milieu rural 37 .44 Source DREES, Document de travail « les comptes nationaux de la santé 2009, série statistiques, N°149, septembre 201045 ZSP : zone de santé de proximité dans le cadre du schéma hospitalier : 47 zones en Rhône-Alpes46 Mission Baudier « offre de soins ambulatoire et Agence régionale de santé » Avril 201047 Rapport d’information à l’Assemblée nationale fait au nom de la délégation à l’aménagement et au développement durable du territoire sur la permanencedes soins, Philippe Boennec, octobre 2008.48 70% des médecins libéraux participeraient à la PDSA compte tenu des exemptions diverses – source Mission Elisabeth Hubert.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 32

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSL’émergence, en Rhône-Alpes, d’une quarantaine de maisons médicales de garde, adossées pour lamoitié à des établissements de santé est depuis une dizaine d’année, une organisation regroupée dela PDSA en un point fixe. Cette organisation nouvelle de la garde, apporte aux professionnelsplusieurs avantages qu’un garde isolée à leur cabinet avec une certaine collégialité, de meilleuresconditions de sécurité, l’appui d’un secrétariat et par rotation de l’ensemble des médecins, unemoindre fréquence de tours de garde. La coordination ville-hôpitalL’hospitalisation des personnes âgées, avec par défaut de coordination, le passage aux servicesd’urgences est l’exemple emblématique des problèmes d’articulation ville-hôpital 49 .Le suivi des maladies chroniques, les prises en charge palliatives appellent également à unemeilleure articulation notamment dans les territoires dotés de petits établissements ou d’hôpitauxlocaux (se conférer au volet médecine du SROS).La réduction des hospitalisations injustifiées, et la gestion des sorties hospitalières peuvent être, dansce sens, deux axes d’action prioritaires à engager.Plusieurs pistes peuvent être envisagées sur un territoire pour rapprocher libéraux et hospitaliers 50 :accès aux plateaux techniques des établissements pour les libéraux (radiologie, biologie, blocopératoire…), système d’information partagé sécurisé, standard téléphonique réservé aux libérauxavec des plages horaires élargies, annuaire des praticiens hospitaliers, accès à un avis spécialisé partélémédecine notamment, formations communes, protocole d’hospitalisation rapide, protocoles desortie hospitalière, etc.Le travail engagé par les acteurs sur les territoires des filières gérontologiques se doit d’associer lamédecine libérale. Une astreinte téléphonique de gériatrie se met en place sur les territoire et filièresconstituées.La loi HPST ouvre la possibilité pour tous les hôpitaux et pour certains établissements de santéprivés 51 , de recruter des médecins libéraux à temps partiel ou sous forme de vacation ce qui peutconstituer une double opportunité pour un médecin libéral âgé celle de réduire progressivement sonactivité sans l’arrêter complètement et pour un petit hôpital celle de s’associer un médecin généralistequi pourra jouer un rôle de coordonnateur.En Rhône-Alpes, il faudra tirer les enseignements d’expérimentations comme Vilhop’Ain, le Cheylardpour envisager leur duplication. 52 . La coordination des soins à domicile : HAD, SSIAD, EPHAD et FAM 53Ces structures de coordination des soins à domicile ou d’hébergement s’appuient sur une nécessairecoopération des professionnels de santé libéraux pour pouvoir fonctionner. Les EPHAD, les HAD, sielles n’ont pas de pharmacie interne, travaillent avec les pharmaciens de proximité. Les EPHADdoivent avoir un médecin généraliste coordonateur au sein de leur établissement.Si la ressource en professionnels devient localement rare, tous ces dispositifs connaîtront desdifficultés de fonctionnement. La possibilité pour un FAM d’avoir recours à une HAD pour certains deleurs résidants doit être offerte sur l’ensemble du territoire de la région.49 Médecine ambulatoire, médecine hospitalière, quels liens construire ? URML –ARH Rhône-Alpes – Pascale Gayrard - Christian HARZO- Septembre 2008.50 Guide-annuaire d’amélioration des relations entre médecine de ville et médecine hospitalière- FHF- J.C Ducreux, D. Causse Mars 200751 LOI n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients,à la santé et aux territoires - article 9. A compter du 1er janvier 2012, les établissements privés à but non lucratif, participant à l’exécution du service publichospitalier ou sous dotation globale, pourront être autorisés par l’ARS pour leurs missions de service public et leurs activités de soins, à recourir à desprofessionnels libéraux.52 Vilhop’Ain est une expérimentation financée sur le FIQCS depuis 2008 pour 3 ans, sur le bassin de Bourg en Bresse, autour de l’hôpital de Fleyriat et descliniques Convert et d’Ambérieu en Bugey et des libéraux. Une coordinatrice ville-hôpital et un secrétariat développent et mettent en œuvre avec un médecingénéraliste chef- de projet, des protocoles ville-hôpital pour la gestion de l’’entrée et de la sortie des patientsL’hôpital local du Cheylard à travers une association de libéraux, bénéficie depuis 2007, d’un financement pour organiser une permanence des soins de jour ausein de l’établissement avec un local dédié et une infirmière assistante et régulatrice.53 HAD : hospitalisation à domicile, SSIAD : services de soins infirmiers à domicile, EPHAD : Établissement d'hébergement pour personnes âgéesdépendantes, FAM : foyer d’accueil médicalisé.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 33

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSCes dispositifs sortent les professionnels libéraux d’un exercice isolé et les amènent à travailler encomplémentarité avec d’autres professions. Ce peut-être également l’opportunité de développer unexercice mixte en fin de carrière : libéral et salarié.L’articulation de ces dispositifs (se référer ici au volet spécifique dans le volet hospitalier du SROS etle schéma médico-social) avec l’offre ambulatoire, pose plusieurs questions :• La couverture incomplète en HAD de la région notamment dans des zones excentrées ce quilaisse les libéraux sans soutien.- Il conviendra de voir la possibilité d’extension des structures existantes ou de dispositifs detélémédecine (télésurveillance et/ou téléconsultation).• A l’inverse, une offre ambulatoire libérale insuffisante pour répondre aux sollicitations de cesdispositifs. Des autorisations nouvelles en HAD ont été données ces dernières années et lesdispositifs sont, encore, en phase de montée en charge.- Il faudra anticiper les difficultés de fonctionnement potentielles à venir.• La clarification des missions de l’HAD et du SSIAD par rapport aux autres formes decoordination qui peuvent solliciter les professionnels libéraux notamment les réseaux de soinsde supports (cancérologie, soins palliatifs, personnes âgées).- Il s’agira de clarifier les critères d’inclusion de chaque dispositif, d’homogénéiser tant quefaire ce peu les modalités de coordination opposées aux professionnels libéraux (recueild’informations, protocoles de prise en charge). L’offre de soins importante offerte par 200 centres de santé sur la régionLes centres de santé représentent le plus ancien mode d’exercice pluri professionnel intégré. Il s’agitde structures sanitaires de proximité, dispensant principalement des soins de premiers recours(médicaux, polyvalents, infirmiers, dentaires) sur place et aux domiciles des patients. Ils assurent dessoins sans hébergement, inscrivent leurs professionnels salariés en secteur 1 et appliquent le tierspayant. Par ailleurs, les centres de santé mènent des actions de santé publique et de prévention 54 .De part leur histoire, localisés dans les départements de tradition ouvrière ou dans les grandes villes,et gérés par des organismes à but non lucratif (Mutualité, régime minier, association loi 1901…) oudes collectivités territoriales, ils ont une forte dimension sociale.Ils doivent établir un projet de santé transmis à l’ARS et sont sous convention avec l’AssuranceMaladie.Avec près de 200 centres soit 13% des centres français, la région en est particulièrement bien dotéeavec toutefois une répartition par département très variable (68% des structures sont sur les troisdépartements les plus urbanisés).Tableau 14 : Répartition des centres de santé par départementNbre destructures pardépartementCentre desoinsinfirmiersCentre desantedentaireCentre desoinsmedicauxPour en savoir plus : approche complémentaire sur le site internet de l’ARS.Centres desantepolyvalentsTotalAIN 3 6 1 1 11ARDECHE 5 2 7DROME 8 4 3 4 19ISERE 15 12 21 4 52LOIRE 12 12 9 33RHONE 13 19 9 7 48SAVOIE 6 1 1 8HAUTE-SAVOIE 2 14 2 18REGION 56 59 44 19 19654 Art. L6323-1 du code de la santé publique et décret 2010-895 du 30 juillet 2010.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 34

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSCes centres sont confrontés aujourd’hui à des difficultés :• économiques avec un déficit « structurel » souvent lié au paiement à l’acte qui ne peut couvrirles frais de structures et les travaux de coordination,• d’attractivité pour le recrutement des professionnels de santé,• d’image avec la peur de devenir des ghettos n’accueillant que des populations extrêmementprécaires. Dans un contexte de crise économique, par leur offre en spécialistes de secteur 1,les centres de santé attirent aujourd’hui une plus grande mixité sociale.L’impact de ce type d’offre sur un territoire doit être pris en compte dans la détermination des zonesdéficitaires en offre de soins. Leur non-reconnaissance dans le zonage précédent des infirmières, apermis de nouvelles installations libérales qui aujourd’hui, dans l’attente d’une révision de cedécoupage, créent de fortes concurrences sur certains territoires.La coordination de cette offre avec l’offre libérale de premiers recours doit être étudiée sous l’anglede la complémentarité et d’un soutien mutuel : des exercices mixtes peuvent intéresser certainsprofessionnels, une offre de spécialistes de secteur 1 peut être développée.Dans des zones où des professionnels libéraux hésiteront à s’installer, la création d’un centre desanté peut être une solution. Comme une maison médicale de garde, il pourrait être adossé à unétablissement de santé dans le cadre d’un projet de développement d’une Communauté HospitalièreTerritoriale (CHT) par exemple 55 . Rôle et présence des réseaux de santé sur la régionLe réseau de santé tel qu’il a été défini réglementairement en 2002 56 doit naître de la mise enévidence d'un dysfonctionnement, d'une absence de réponse de prise en charge médicale oumédico-sociale pour des patients aux situations plus ou moins complexes, et/ou aux parcours desoins itératifs fréquents entre la ville et l'hôpital. Le rôle du réseau est donc de créer des interfaces.En Rhône-Alpes, ce sont ainsi 56 réseaux ville-hôpital, qui sont, aujourd’hui, financés par le Fondsd’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins en Rhône-Alpes 57 et 10 réseaux plushospitaliers sur des financements MIGAC 58 . Plus de la moitié des réseaux (32 réseaux) ont sur larégion une ancienneté de 6 ans et plus.Malgré leur nombre important en Rhône-Alpes, on ne peut que constater un maillage très parcellaireselon les thématiques de l'ensemble du territoire régional et une concentration des initiatives autourdes trois CHU.Les réseaux financés par le FIQCS ont pris en charge en 2010 : 13 533 patients et ont travaillé avec7282 professionnels de santé adhérents.Si certains réseaux ville-hôpital sont implantés en ville, d’autres le sont au sein des établissements.Trois lacs et Montagnes sur le diabète et Renau (urgences) en Haute-Savoie, la Maison desAdolescents et les maisons des réseaux en Savoie sont localisés dans des locaux hospitaliers.En Isère, le réseau Voironnais de la Douleur est implanté au centre hospitalier de Voiron, le réseauVisage (gérontologie) au sein de celui de Vienne, les réseaux RESIC, ONCO38 sont dans le CHU deGrenobleA Lyon, plusieurs réseaux : SPIRO (insuffisance respiratoire), DIALOGS (diabète), TIRCEL(IRC),SEP RA, EMERA (mucoviscidose), Source (cancérologie), CORMADOM (gérontologie), sont portéspar des promoteurs hospitaliers qui par le réseau travaillent à cette ouverture sur la ville.Dans la Loire, le réseau Oncoloire est aussi porté par l’Institut Cancérologique de la Loire.55 Le 23 mai 2012, l’Agence régionale de santé, l’Union régionale des organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (URIOPSS) et le Groupementrégional des centres de santé de la région Rhône-Alpes ont organisé une conférence régionale sur les centres de santé en Rhône-Alpes, leur place dans l’offrede soins de premier recours et l’accompagnement nécessaire pour permettre leur développement dans la région56 Définition des réseaux de santé - articles L.6321-1 et L.6321-2 du Code de la Santé Publique - « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accèsaux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations,pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de laprévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique.57 Depuis le 1er juillet 2012, le FIQCS a disparu pour être intégré dans le FIR : Fond d’Intervention Régional.58 MIGAC : financement mission d’intérêt général et aide à la contractualisation.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 35

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS75% des réseaux rentrent dans trois grandes familles :• les maladies chroniques avec 10 thématiques financées (diabète, insuffisance cardiaque,insuffisance rénale chronique, douleur, maladies infectieuses, maladies respiratoires,mucoviscidose, sclérose en plaque, angiologie, cancérologie),• la prise en charge des enfants avec 7 thématiques (périnatalité, suivi de la prématurité,parentalité, obésité, troubles de l’apprentissage, handicap, maison des adolescents),• le maintien à domicile avec 3 thématiques (gérontologie, soins palliatifs, prise en chargeglobale à domicile).Ces réseaux contribuent déjà pour partie aux priorités du PSRS (annexe non opposable I-2).Avec vingt thématiques différentes financées, la plus part suscitées par les multiples plans nationauxde santé publique, et une impulsion souvent hospitalière, cette spécialisation des réseaux est peupropice à l’adhésion des professionnels libéraux, qui sont peu disponibles et revendiquent uneapproche globale de leur patient.Face aux contraintes financières qui pèsent sur l’enveloppe FIR, appelés par ailleurs à financerd’autres solutions en terme d’organisation pour structurer le 1er recours : maisons de santé pluriprofessionnelles qu’elles soient pluri ou mono-sites, maisons médicales de garde, centres de santé,un bilan concret de leur plus value s’impose en préalable à la définition de leur évolution.L’enjeu est de faire évoluer les réseaux vers des réseaux de santé transversaux et de proximité enredéfinissant leur rôle : coordination 59 des professionnels autour du lien ville-hôpital notamment,soutien des professionnels libéraux sur la gestion des cas complexes en leur apportant uneexpertise, formation des professionnels et appui dans la mise en œuvre de l’éducation thérapeutique.Une action sera engagée dans ce sens. Elle est décrite dans une des fiches action inscrite dans cevolet ambulatoire du SROS PRS.L’ARS sur un territoire, s’assurera de la bonne coordination et complémentarité de tous les acteurs àtravers la formalisation des Contrats Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM). Le regroupement des professionnels avec les structures pluriprofessionnellesLe regroupement des professionnels de santé est une tendance forte, d’abord par profession (54%des médecins seraient aujourd’hui en cabinet de groupe 60 ), puis depuis quelques années eninterdisciplinarité.Ces structures d’exercice regroupé et pluriprofessionnel semblent répondre aux aspirations desprofessionnels car elles améliorent la qualité de leur exercice notamment à travers la collégialité, touten offrant des plages d’ouverture à la population élargies, et en apportant un meilleur niveaud’équipement 61 .Nés de l’initiative du terrain portée par des médecins charismatiques, ces regroupements font depuis2007 l’objet d’un encadrement réglementaire progressif 62 .Suite aux Assises des territoires ruraux et prévues par la loi "Hôpital, patients, santé et territoires", lesmaisons de santé sont officiellement mises en place avec en 2010 un plan national de financementde 250 maisons de santé pluriprofessionnelles en milieu rural à l’horizon 2013 63 .En Rhône-Alpes, on recense, à fin 2011, 181 sites d’exercice regroupé pluriprofessionnels.59 Un guide sur la coordination et le rôle des réseaux en ce domaine a été annoncé par le Ministère en 2012 ainsi que l’attribution d’une aide financièrenationale spécifique pour accompagner la restructuration des réseaux.60 La dynamique de regroupement des médecins généralistes libéraux de 1998 à 2009- Questions d’économie de la Santé. N°157-Septembre 2010.61 Une évaluation exploratoire des maisons de santé pluriprofessionnelless de Franche–Comté et Bourgogne- Questions d’Economie de la Santé- IRDESn°147, octobre 2009.62 Circulaire du 27 juillet 2010 pour la mise en œuvre du plan de déploiement de 250 MSP en milieu rural d’ici à fin 2013. Cette circulaire est assortie d’uncahier des charges national déterminant les conditions du montage et du fonctionnement de ces structures. Voir sur le site de la PAPS :http://www.rhonealpes.paps.sante.fr/Exercice-coordonne-ou-regroupe63 11 mai 2010 - Programme national visant à financer 250 maisons de santé pluri professionnelles sur la période 2010-2013 porté par le Comitéinterministériel d'aménagement et de développement du territoire (Ciadt) par les Assises des territoires ruraux et prévues par la loi "Hôpital, patients, santé etterritoires" du 21 juillet 2009, les maisons de santé sont officiellement mises en place.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 36

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSTableau 15 : Répartition des sites d’exercice regroupé par département fin 2011Départements En fonctionnement En projet En réflexion TotalAin 7 23 8 38Ardèche 4 7 9 20Drôme 3 7 7 17Isère 9 13 12 34Loire 3 6 6 15Rhône 2 9 14 25Savoie 3 7 9 19Haute-Savoie 0 6 7 13Région 31 78 72 181Sur ces 181 sites, 44 ont bénéficié d'un financement.Depuis 2008, ces lieux d’exercice regroupé peuvent bénéficier des nouveaux modes de rémunérationen plus du paiement à l’acte 64 .Les nouveaux modes de rémunération (expérimentés depuis 2008 pour une durée de cinq ans) 65 sur150 sites regroupés en France, testent par différents modules économiques : un sur la coordination,un sur l’éducation thérapeutique, un sur les coopérations professionnelles, les financementscomplémentaires à l’acte que pourra payer demain l’assurance maladie pour ces missionstransversales et de santé publique.En 2011, 16 sites sur la région bénéficient de ces nouveaux modes de rémunération : 13 maisons desanté pluriprofessionnelles et trois centres de santé listés ci-après :• MSP regroupant les professionnels sur un site unique :- MSP des Vans en Ardèche.- MSP de Belleroche dans le Rhône.- MSP Anne Ingrid à Vénissieux dans le Rhône.- MSP Saint-Genix sur Guiers en Savoie.• MSP constituée autour de plusieurs cabinets professionnels :- Maison médicale des Arbelles dans l’Ain.- Maison médicale d’Artemare dans l’Ain.- Cabinet médical et paramédical de Beynost dans l’Ain.- Groupe médical des Allymes dans l’Ain.- Maison médicale de la Plaine de l’Ain.- Maison médicale de Saint Symphorien de Lay avec la maison de Régny dans la Loire.- Pôle de santé de Coublevie en Isère.- Pôle de santé Sud Grenoblois à Saint-Martin d’Hères en Isère.- Pôle de santé de Chambéry Nord en Savoie.• Centres de santé :- Les deux centres de santé des Mutuelles France Réseau Santé à Echirolles en Isère.- Les cinq centres de santé gérés par l'AGESCA à Grenoble en Isère.- Le centre de santé Benoît Frachon à Pierre-Bénite dans le Rhône.64 Article 44 de la LFSS 2008.65 Instaurés par la loi PLFSS de 2008 – pour en savoir plus : site internet de l’ARS.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 37

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Approche qualitativeAu-delà des chiffres, il s’agit ici d’approcher le vécu des professionnels pour avancer sur undiagnostic et des pistes d’action partagés. La fédération régionale des 10 URPS : un nouveau levierpour mobiliser les professionnels libérauxLa loi HPST instaure dans son article 123, en marge des dispositifs ordinaux existants déjà pourquelques professions, une représentation régionale organisée des syndicats pour dix professionslibérales conventionnées à travers la mise en place des Unions Régionales des ProfessionnelsLibéraux, à l’instar des Unions Régionales des Médecins Libéraux qui avaient été mises en place parles ordonnances Juppé de 1996.Aux côtés des médecins, ce sont les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les chirurgiensdentistes,les pharmaciens, les orthophonistes, les sages-femmes, les pédicures- podologues, lesorthoptistes, les biologistes qui sont représentés régionalement au sein de leur union. Les dix unionsseront regroupées au sein d’une Fédération Régionale des Professionnels de Santé.Cette Fédération, propice à des échanges transprofessionnels, sera une interlocutrice de l’ARS dansses instances de concertation et au sein des instances de démocratie sanitaire (ConférenceRégionale de Santé et de l’Autonomie et conférences de Territoire). Les principales problématiques vues par les professionnels de santéDepuis juillet 2011, l’ARS a réuni mensuellement un groupe d'experts sur l’ambulatoire réunissant lescinq ordres et les cinq URPS des principales professions du 1er recours, les représentants des troisprincipaux régimes de l’assurance maladie, des représentants de la FemasRA et de l’URSRA 66 .Les membres du groupe dans leur diversité ont pu exprimer, lors d’un tour de table, leur ressenti parrapport à quatre problématiques partagées, et mettre en avant certaines solutions déjà existantes àrenforcer ou à créer.Problématique de l’accès aux soins pour tousLes difficultés économiques entraînent une précarité croissante dans le recours aux soins.Il faut mettre en avant toutes les solutions existantes : imposer le tiers payant intégral pour lespopulations précaires, offrir soit par les centres de santé mais pas que, et dans des structuresd’exercice regroupées financées, l’accès aux soins notamment aux spécialités de secteur 1.Problématique de l’organisation du parcours de soinsdu patient et des coopérations pluri-professionnellesLes difficultés évoquées ici sont de plusieurs ordres :• la surcharge de travail administratif et la perte de temps médical pour les médecins,• la gestion lourde et parfois non optimale des prises en charge à domicile pour les infirmiers etles masseurs-kinésithérapeutes,• la difficulté pour tous d’intervenir de manière coordonnée dans les situations complexes ouurgentes par manque de méthode pour un travail en équipe, pour une délégation de tâches,par manque de transmission des informations utiles notamment ville-hôpital, par unenomenclature inadaptée à la gestion des cas complexes.Les solutions avancées sont, entre autres, de valoriser des dispositifs collaboratifs déjà existants :démarche de soins infirmiers, bilan diagnostic de kinésithérapie, et de simplifier la démarche desnouveaux modes de rémunération pour financer des temps de coordination, de l’éducationthérapeutique.66 FemasRA : Fédération des maisons de santé Rhône-Alpes – URSRA : Union des réseaux de santé Rhône-AlpesARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 38

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLa mise en place, selon un plan pluriannuel de MAIA 67 avec des gestionnaires de cas, apportera uneréponse aussi. Ce dispositif de prise en charge assure la coordination des services auprès de lapersonne âgée en perte d’autonomie ou ayant la maladie d’Alzheimer.Elles passent enfin par l’encouragement au développement de solutions nouvelles : protocoles desoin patient informatisé via le DMP, acteurs de coordination identifiés sur les territoires (réseaux,plateformes, exercice regroupé), modules de formation interprofessionnels dans le cursus initial et enformation continue.Problématique du partage des données et des systèmes d’informationDéjà évoqué précédemment, les cabinets libéraux ne disposent pas de bases de données éclairantespour le suivi de leur patientèle.L’interdisciplinarité exige de pouvoir partager de l’information en temps réel.Le dossier médicalisé personnel (DMP), le développement partout du haut débit, la formation desprofessionnels et l’intégration dans leur pratique de l’utilisation de ce système d’information sont desenjeux de la structuration du 1er recours. Problématiques propres à chaque professionPour les médecins, il faut rendre la médecine générale attractive par une amélioration desconditions de travail, et une promotion de cet exercice très en amont dans le cursus des étudiants.Pour attirer ou maintenir des professionnels dans les zones fragiles, il faudra développer dessystèmes d’incitation souples.Pour les infirmières, leur reconnaissance comme pilier du premier recours, notamment dans lagestion de la dépendance, est une demande forte. Leur nomenclature est inadaptée à la prise encharge des cas complexes. La création de poste d’infirmière correspondante pour la coordination dela prise en charge de la dépendance pourrait être une solution à développer.Pour les masseurs-kinésithérapeutes, la faible revalorisation de la convention et les limitations àvenir sur l’installation (avec des zones sous-denses comme pour les infirmiers) sont évoquées.Pour les pharmaciens, la demande est forte d’évoluer vers des missions plus larges de consultanten lien avec le médecin. Ces nouvelles missions devront s’accompagner d’une rémunérationspécifique. En milieu rural, la question est posée de la viabilité de certaines officines face à laconcurrence de pharmacie interne dans les EPHAD notamment et face à la désertification médicale.La diversification des activités pourra contribuer au maintien d’une offre de proximité.Pour les chirurgiens-dentistes, l’émergence dans les grandes villes de centres de soins dentaires« low cost » sous statut associatif est une préoccupation au regard de la déontologie de laprofession.Pour en savoir plus : approche complémentaire sur le site internet de l’ARS. Une enquête régionale sur les pratiques innovantesL’ARS a lancé une enquête pour repérer les organisations innovantes en matière de 1er recoursdéveloppées par les professionnels de terrain afin d’en tirer des savoirs-faire susceptibles d’êtrereproduits sur d’autres territoires. Cent professionnels ont répondu et une dizaine d’entre euxtémoignent d’organisations originales.Pour en savoir plus : approche complémentaire sur site internet de l’ARS.67 MAIA : Maison pour l'Autonomie et l'intégration des malades AlzheimerARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 39

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS[ENJEUX ET PRIORITES]Depuis 30 ans, le système de soins a valorisé l’hôpital et la prise en charge hyperspécialisée du soinaigu. Aujourd’hui, le vieillissement de la population conduit à gérer de plus en plus de maladiescomplexes et chroniques, qui en sus des soins, vont demander tout autant un suivi au long coursmédico-social, des actions de prévention, d’éducation thérapeutique, de rééducation et de réinsertionsociale.Face à cette évolution des besoins et au poids fort de la population concernée, il faudra organiserune offre de santé globale 68 de proximité, coordonnant un panel varié et complémentaired’interventions des professionnels.Gradation des soins notamment dans la permanence des soins, décloisonnement, territorialisation etmodernisation doivent être les quatre principes qui guideront l’action.La consolidation de l’offre de 1 er recours, clé de voûte en amont et en aval de l’activité desétablissements de santé et d’accueil des personnes âgées, s’avère dès lors autant urgentequ’essentielle. C’est dans le maillage territorial que les choses se joueront.L’enjeu de ce premier volet ambulatoire réside dans le fait que les outils classiques de la planificationhospitalière ne sont pas adaptés aux modalités de l’installation en exercice libéral : il convient, ici,d’innover et expérimenter. Les modes de coopération attendus entre professionnels restent en bonnepart à inventer ou à consolider. Il va falloir pour les cinq années à venir, définir un cadre structuranten faisant la promotion des dispositifs partagés de manière progressive et acceptable par lesprofessionnels pour obtenir leur adhésion et leur participation.• Les enjeuxDu diagnostic préalable, six grands enjeux se dessinent pour la région :- Assurer pour toutes les populations la continuité et la permanence des soins ambulatoiresStructurer, ainsi, en tout point du territoire, un accès aux soins de premier recours et à certainesspécialités de recours fréquent dans la pratique généraliste : accessibilité géographique mais aussifinancière. Plus qu’à un problème de pénurie réel, il faut pouvoir contrecarrer les effets d’unemauvaise répartition territoriale qui risque de s’aggraver dans les territoires les moins attractifs. Le1 er recours doit être envisagé maintenant comme une équipe pluri-professionnelle.- Répondre à la demande des usagers en termes d’information, de coordination etd’éducation thérapeutiqueTravailler sur un territoire sur les interfaces ville/hôpital/structures et services médico-sociaux pourstructurer une offre équilibrée. Ce développement des coopérations interprofessionnelles, etintersectorielles (sanitaire, prévention et médico-social) doit permettre une meilleure fluidité desparcours du patient.- Optimiser la ressource et améliorer les conditions d’exercice des professionnelsCette ressource est appelée à être de plus en plus rare en libéral comme en hospitalier, aveccorrélativement une augmentation de la demande liée au vieillissement de la population et à soncorollaire, l’augmentation de la fréquence des maladies chroniques. Dans un contexte économiqueégalement contraint, l’optimisation de la ressource suppose de dégager du temps en centrantchaque profession sur sa valeur ajoutée.68 Rapport de mission « Concertation sur la médecine de proximité» conduite par Elisabeth Hubert - Nov.- 2010 Définition p20 d’une offre de santé deproximité.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 40

Diagnostic et enjeuxVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS- Convaincre les professionnels de santé et les usagers d’adhérer à cette démarche destructuration de l’offre ambulatoireLe présent volet du SROS doit répondre aux besoins des patients mais aussi aux attentes desdifférentes professions en facilitant la concrétisation des initiatives innovantes du terrain répondantaux problèmes constatés.- Valoriser les filières de formation des professionnels de santé de premier recours pour lesrendre plus attractives et améliorer la démographie médicale et paramédicale dans les zonesfragiles.- Mobiliser tous les partenaires de la santé dont les collectivités territoriales car la santé est unenjeu d’aménagement du territoire et de son attractivité. 69Les collectivités ont entre autres des actions sur la nutrition avec la restauration scolaire, sur lesrisques urbains et sanitaires, sur la prévention du Sida et la lutte des conduites addictives. Les éluslocaux et les professionnels sont les deux acteurs essentiels.• Les prioritésLes actions portées par ce premier schéma visent à apporter une réponse à l’une des 8 priorités cidessous.Elles ont été retenues au regard de l’ampleur du problème posé, et de l’existence de leviersà activer garantissant la faisabilité de la réponse.Priorité 1 : réduire les inégalités infrarégionales d’accès aux soins de 1er recours et ainsi luttercontre la désertification médicale ou le renoncement aux soins pour des raisons financières. Faciliterdans ces territoires les plus défavorisés, le regroupement des professionnels de santé pour assurerune meilleure qualité d’exercice.Priorité 2 : anticiper les évolutions démographiques et la déconcentration des populations autour desgrandes métropoles régionales.Priorité 3 : attirer des jeunes vers les métiers de santé du premier recours et pour cela intervenir trèsen amont dans la formation en valorisant ces filières et en développant des stagesinterprofessionnels pour inculquer précocement le partage de compétences, et s’agissant desmédecins, des stages en libéral pour favoriser la connaissance de ce milieu et donner l’envie d’yexercer.Priorité 4 : améliorer les conditions d’exercice des professionnels en libérant du temps médical, enluttant contre l’isolement et l’épuisement professionnel, et éviter les départs prématurés avant 65 ansen développant des solutions d’exercice mixtes.Priorité 5 : faciliter et développer les coopérations interprofessionnelles, et entre secteurs (sanitaires,médico-social voire social) autour de la prise en charge des personnes âgées, des personneshandicapées et des malades chroniques. Le développement des systèmes d’information partagés etde la télémédecine seront dans les années à venir des leviers forts du changement. La sortied’hospitalisation peut être un premier angle d’attaque très structurant à considérer.Priorité 6 : consolider une offre de santé coordonnée sur un territoire donné et offrir une meilleurequalité d’exercice aux professionnels de santé en encourageant le développement des formesd’exercice regroupé : maisons de santé pluri professionnelles mono ou multi sites, centres de santénotamment par la mise en œuvre d’un projet de santé et d’un projet professionnel.Priorité 7 : encourager l’innovation en facilitant la concrétisation des projets des professionnels desanté quand ils répondent aux problèmes repérés.Priorité 8 : faire évoluer les professionnels vers d’autres missions : éducation thérapeutique,prévention dans une approche globale de santé publique d’un territoire.69 Rapport d’information sur les territoires et la santé- Délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation – Marie-Thérèse Bruguière- Sénat- 14juin 2010ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 41

Mode opératoireAu regard du diagnostic posé, on peut trouver dans les cadres conventionnels gérés par l’assurancemaladie et les nouvelles marges de manœuvre régionale données à l’ARS par la loi HPST, desleviers facilitateurs d’une régulation et de l’organisation de l’offre ambulatoire et d’une optimisation deson fonctionnement.[S’APPUYER SUR LES LEVIERS DE CHANGEMENTPROMUS PAR LES CADRES CONVENTIONNELS]L’organisation des soins ambulatoires s’est faite en France sur les principes de la charte demédecine de 1927 : libre choix du patient, secret professionnel, rémunération à l’acte, paiement parl’assuré(e), liberté thérapeutique et de prescription, liberté d’installation.De fait, c’est à la base un modèle professionnel non hiérarchisé, que la France comme d’autres paystend progressivement à coordonner dans un souci d’équité face aux enjeux économiques 70 .Le cadre conventionnel avec la réforme du médecin traitant et du parcours de soins coordonné en2004 a ouvert la voie à un principe de hiérarchisation de l’accès au système de soins. Lerenforcement des contraintes ou le développement de dispositifs d’incitations à l’installation pourplusieurs professions, le paiement à la performance viennent, dans le cadre des nouvellesconventions signées, confirmer cette orientation. Seront présentées ici, pour les principalesprofessions du 1er recours : médecin, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens,chirurgiens-dentistes, sages-femmes, les réformes du cadre d’exercice qui peuvent contribuer auxévolutions attendues de l’organisation de l’offre de 1er recours.Le volet ambulatoire du SROS va, de manière complémentaire, s’articuler avec le cadreconventionnel, en actionnant les leviers de changement promus par la loi HPST, et en déterminant,en quelque sorte à l’échelle des territoires de proximité, le cahier des charges de l’offre de serviceattendue pour que les professionnels soient force de proposition.Il contribuera de ce fait à une meilleure organisation ainsi qu'à une meilleure lisibilité de l’offreambulatoire. Pour les médecinsLa loi HPST confirme la place centrale du médecin généralistedans la coordination du parcours de santéAu regard de la diversité constatée de l’activité des diplômés de médecine générale, la loi HPST 71redéfinit les missions du médecin généraliste :« Les missions du médecin généraliste de premier recours sont notamment les suivantes :1° Contribuer à l'offre de soins ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, ledépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la santé.Cette mission peut s'exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux ;2° Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médicosocial ;3° S'assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients ;4° Veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affectionsnécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopérationavec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient ;5° S'assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ;70 Trois modèles d’organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande- Questions d’économie de la Santé –IRDESn°141-avril2009.71 Loi HPST- art. L4130-1ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 43

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS6° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage ;7° Participer à la mission de service public de permanence des soins dans les conditions fixées àl'article L. 6314-1 ;8° Contribuer à l'accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'étudesmédicales ».Le 1 er recours doit être structuré autour du médecin traitant (même si ce n’est pas lui qui exécute tousles soins et gestes). Il a un rôle pivot dans l’organisation de la réponse au besoin du patient et éviterales redondances d’actes et/ou de démarches 72 .La nouvelle convention médicale va dans le sens attendud’une diversification de la rémunération des médecinsLe texte conventionnel 73 introduit la rémunération mixte : à côté du paiement à l'acte qui resteramajoritaire, le médecin percevra une rémunération complémentaire calculée forfaitairement sur desindicateurs de performance portant 74 .- pour tous les médecins, sur l'organisation du cabinet et la qualité de service. Il s’agit degénéraliser le paiement à la performance dénommé désormais « P4P » au 1er janvier 2012(anciennement CAPI76),- pour les seuls médecins traitants sur la pratique clinique, la prévention et la santé publiqueet à l'efficience.Le forfait annuel de 40 euros versé au médecin traitant pour le suivi des patients en ALD estmaintenu ainsi que le programme d’accompagnement des patients diabétiques dit Sophia (rémunéréun C par patient par an). Il est envisagé d’étendre ce programme à d’autres pathologies (facteurs derisques cardio-vasculaires, insuffisance cardiaque, AVC, BPCO, asthme).La convention entérine pour les médecins traitants la création d’une visite longue et complexe pourles malades Alzheimer en présence des aidants (elle est valorisée à hauteur de 2V soit 46 eurosplus 10 euros d’indemnité de déplacement).S’agissant du statut de médecin correspondant, il est envisagé de l’ouvrir à toutes les spécialités (àce jour, seuls les pédiatres en bénéficiaient). La rémunération de ces avis spécialisés facilitera lesoutien au médecin traitant.Un renforcement des incitations à l’installation ou à l’exercice dans les zonessous denses pour contrecarrer la mauvaise répartition des professionnels• La définition de zones fragiles ouvrant droit à des aides financières pour l’installation,l’exercice et le regroupement des professionnels de santé.Depuis 2004, dans le cadre conventionnel et en dehors, une multitude d’aides complexes 75 etméconnues des principaux intéressés sont venues se juxtaposer pour attirer des professionnels surdes zones de revitalisation rurale, des zones franches urbaines ou les zones déficitaires arrêtées parl’Assurance Maladie et l’Etat. Le dernier zonage des médecins généralistes actuellement en vigueurest celui défini par une circulaire ministérielle de 2005 et a fait l’objet d’un arrêté régional de lamission régionale de santé 76 .72 Enquête de perception sur le rôle du médecin traitant et étude d’observation sur les diverses activités des médecins généralistes-URML Rhône-Alpes,rapport n°661- septembre 2010 : les médecins généralistes notent en effet que le parcours coordonné a réduit les recours multiples pour un même problèmede santé.73 Convention signée le 26 juillet 2011 entre l’Union des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les syndicats de médecins (publiée au JO du 25 septembre2011)74 Les médecins relevant de la convention sont considérés comme adhérent d’office à ce dispositif à moins de s’y être opposés auprès de leur caisse primairedans les délais requis.75 Exonération de la taxe professionnelle et de l’impôt , aides à l’investissement , prime d’installation, locaux par les collectivités territoriales ou le fondsnational d’aménagement au territoire, aides aux étudiants du conseil régional, aide du FIQCS, aides conventionnelles de l’avenant 20 avec les contrats debonne pratique à l’installation et des majorations d’actes de 20%. Voir le site de la PAPS pour plus d’informations.76 Dans le cadre de la circulaire DHOS/O3/DSS/UNCAM n°2005-63 du 14 janvier 2005, zones déficitaires définies par la MRS Rhône-Alpes par arrêté du 23mars 2007 portant approbation de l’avenant n° 20 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes Pour mémoire, la révisionde ce premier zonage préparé en application de la circulaire n° 2008-130 du 14 avril 2008 n’a pas fait l’objet de publication. L’article L. 162-47 du code de lasécurité sociale précise que la classification des zones doit être révisée tous les cinq ans. A la parution du SROS, les arrêtés pris par les DARH relatifs auxzonages pour les médecins généralistes devront être abrogés par les DG ARS. Jusqu’à la parution du SROS, l’article L. 162-47 du code de la sécurité socialereste la référence juridique pour la définition des zonages.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 44

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSEn Rhône-Alpes, 257 communes ont été reconnues zones déficitaires. Grâce aux aides àl’installation et à l’exercice, ces communes sont passées de 115 omnipraticiens en 2007 à 130 en2011 soit un gain net de 15 médecins soit 30% du résultat national 77 . Ces médecins ne représententen Rhône-Alpes que 2% des omnipraticiens de la région en 2011.Le premier constat de cette montée en charge de l’avenant 20 est que l’option conventionnellefavorise davantage le maintien des médecins généralistes en zone déficitaire que les nouvellesinstallations.Tableau 16 : Départs et installations de médecins généralistes par département sur les communesdéficitaires telles que définies par la Mission Régionale de Santé en 2006 (comparaison2007-2011)Evolution 2007-2011: zone MRSdéficitaire avecmédecinsNbre defermeturesde cabinetNbred'installationsnouvellesAin -1 3Ardèche -3 4Drôme -1 0Isère -1 6Loire -1 4Rhône 0 4Savoie 0 1Haute-Savoie -1 1Total -8 23Pour compléter cette observation de l’impact de ce dispositif, les données de l’assurance maladiepermettent, pour 2011, de faire une rapide analyse du profil des 50 médecins bénéficiant en régiond’une aide dans le cadre de l’avenant 20 à la convention 78 . :• 78% sont des hommes et 22% des femmes ;• l'âge moyen et médian est de 49 ans (min=32 ans pour 3 professionnels de santé ; max=66ans pour 2 professionnels de santé) ;- la durée d'exercice dans le département est en moyenne de 16 ans (durée médiane de13 ans) ;- 49 (soit 98%) sont en secteur conventionnel 1 ;• 86 % en secteur libéral intégral ;- le nombre de consultation moyen 2010 de ces professionnels est élevé : 8749 (contre 3880actes pour la médiane régionale).Pour en savoir plus : approche complémentaire sur internet de l’ARS.Dans la définition du nouveau zonage, il faut tenir compte de l’efficacité limitée des leviers financiersincitatifs et, de fait, définir des zones fragiles où le maintien d’une offre est encore possible.La réflexion sur la détermination des zones fragiles dites « pluriprofessionnelles » est présentée ciaprès(chapitre III).• La nouvelle convention médicale met en place deux options complémentaires.77 Rapport de la Cour des Comptes sur la Sécurité Sociale – Septembre 2011- Chapitre V La répartition territoriale des médecins libéraux - Le bilanrécemment présenté met en évidence un effet d’aubaine. Son coût élevé, de 20 M€ pour 773 bénéficiaires en 2010, ne s’est traduit que par un apport net del’ordre de 50 médecins dans les zones déficitaires depuis 2007.78 Conditions de l’option conventionnelle de l’avenant 20 : exercer pendant trois ans en groupe sur une commune déficitaire arrêtée par la MRS et avoir lesdeux tiers de son activité sur une zone déficitaire. Sur 196 médecins en Rhône-Alpes installés sur ces communes déficitaires, 50 compte-tenu de cesconditions bénéficient en 2011 de l’avenant 20.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 45

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS- L’option "Démographie" il s’agit en fait de la reconduction des aides promues précédemment parl’avenant 20 dans les zones déficitaires.Ce dispositif pourra être déployé dans les zones fragiles définies par l’ARS. Cette option pourraêtre proposée à tous les médecins libéraux exerçant en groupe ou coordonnés dans un pôle desanté, de secteur 1 ou 2, et s’engageant à appliquer les tarifs opposables dans les zones fragiles.Le médecin adhérent à l’option s’engagera à s’installer dans la zone pour une durée de 3 ans et àcontribuer à la continuité et à la permanence des soins. Pour bénéficier des aidesconventionnelles, le médecin devra avoir toujours les 2/3 de son activité sur des zones fragiles.- L’option "Santé Solidarité Territoriale" est complémentaire à l’option "Démographie".Il donne la possibilité aux médecins exerçant en zone déficitaire de se faire remplacer par desmédecins installés dans une zone de proximité où les besoins de soins sont satisfaits.Toute option s’adresse à l’ensemble des médecins libéraux, exerçant en secteur 1 ou 2 ets’engageant d’une part à appliquer les tarifs opposables, d’autre à exercer au minimum 28 jourspar an dans une zone fragile pour une durée de 3 ans. En échange le médecin remplaçantbénéficie, dans la limite d’un plafond annuel, d’une rémunération complémentaire fixe.On pourrait en outre, inciter, les médecins remplaçants depuis plusieurs années à effectuer untemps d’exercice minimal dans les zones fragiles. De même, les médecins jeunes retraitéspourraient également être sollicités.Des dispositifs pour faciliter un meilleur accès aux soinsLe tiers payant est élargi en dehors des situations d’urgence et un nouveau secteur conventionnel esten voie de discussion.Ce secteur dit « optionnel » devrait être un complément de l’option de coordination mise en placedans la convention de 2005 pour maîtriser les tarifs des médecins autorisés à pratiquer desdépassements. Une réflexion sur ce nouveau secteur est engagée 79 pour les spécialistes. Il vise parune maîtrise des tarifs à diminuer pour les patients le reste à charge. Les spécialités avec desplateaux techniques lourds : chirurgie, anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique sont lespremières concernées. Pour les infirmiersL’activité des infirmiers est régie par la convention nationale conclue le 22 juin 2007 entre, l'UNCAMet les syndicats infirmiers (JO du 25 juillet 2007).Si l’infirmier fait le choix d’être conventionné, l’Assurance Maladie rembourse ses prestations au tarifconventionnel et prend en charge une partie de ses cotisations sociales.En cas de non-conventionnement, l’Assurance Maladie applique le tarif d’autorité et ne prend pas encharge les prestations sociales de l’infirmier.La convention s'applique :- aux infirmiers exerçant à titre libéral, pour les soins dispensés au cabinet ou à domicile ;- aux infirmiers salariés d'un membre d'une profession à compétence médicale, ou d'undirecteur de laboratoire dès lors que les soins sont tarifés à l'acte.Sont exclues du champ d’application de la convention les infirmières exerçant :- dans un établissement public ou privé d’hospitalisation ;- dans un centre de santé agréé ;- dans des locaux commerciaux ou leurs dépendances, au sens du droit commercial.79 Conformément aux dispositions de l’article 43 de la loi HPST.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 46

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLa convention ne couvre donc pas les rapports des infirmiers libéraux avec les organismes pourlesquels ils peuvent travailler en tant que prestataires de service : Services de soins infirmiers àdomicile (SSIAD), services d’hospitalisation à domicile (HAD), Etablissements d’Hébergement pourPersonnes Agées Dépendantes (EHPAD).Un encadrement confirmé de la liberté d’installationL'avenant n° 1 à la convention nationale des infirmiers libéraux conclu le 4 septembre 2008, ainstauré pour répartir plus équitablement l’offre infirmière sur le territoire, des mesures restrictives àl’installation.Une incitation financière à l'installation est donnée aux infirmiers libéraux dans les zones "très sousdotées"et, en parallèle, une limitation des installations est introduite dans les zones "sur-dotées" : undépart conditionnant la possibilité d’une nouvelle installation.Cette mesure a été mise en place car le déséquilibre de répartition de la profession était deux foisplus élevé que celui des médecins.L’avenant n°3 du 28 septembre 2011 renforce le dispositif de régulation démographique instauré en2008. Ce zonage élaboré au niveau national est intégré au SROS-PRS.L'option conventionnelle "contrat incitatif infirmier", destinée à favoriser l'installation en zone "trèssous-dotée", est maintenue 80 .Concernant la profession infirmière, l’ARS devra simultanément veiller à réguler l'implantation desservices de soins infirmiers à domicile (Ssiad) dans les zones "sur-dotées", et à tenir compte de cetterégulation pour le développement des centres de soins infirmiers.Une évolution de l’activité d’infirmier vers un renforcement de compétencesDans le sens des délégations de compétences ou de tâches promues par l’article 51 de la loi HPST,la convention a institué, déjà, plusieurs modalités de coopération médecin- infirmiers : Démarche deSoins Infirmiers 81 , contrat de santé publique du patient diabétique, dispositifs dit « médicaux »donnant le droit de prescrire certains pansements ou de pratiquer sous certaines conditions lavaccination antigrippale. Pour les masseurs-kinésithérapeutesLa convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes a été conclue le 3 avril 2007 (publié au JOdu 16 mai 2007) entre l'UNCAM et les syndicats de professionnels.Elle s’applique aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant à titre libéral, pour les soins dispensés aucabinet, au domicile du malade ou en structure de soins dès lors que ceux-ci sont tarifés à l’acte.Sont exclus du champ d’application de la convention :- l’activité des masseurs-kinésithérapeutes exerçant dans des locaux commerciaux ;- les masseurs-kinésithérapeutes salariés exclusifs exerçant dans un établissement public ouprivé d’hospitalisation ou dans un centre de santé.Le masseur-kinésithérapeute peut exercer soit dans un cabinet de groupe, soit au sein d’une société.Si le masseur-kinésithérapeute fait le choix d’être conventionné, l’Assurance Maladie rembourse sesprestations au tarif conventionnel et prend en charge une partie de ses cotisations sociales.L’avenant n°3 à la convention, signé le 4 novembre 2011 (JO du 14 janvier 2012), introduit undispositif de régulation démographique entre zones "sous dotées", avec des mesures incitatives àl’installation et zones "sur dotées" où l'accès au conventionnement ne sera possible qu’en cas dedépart d’un masseur-kinésithérapeute libéral conventionné. Des dérogations seront possibles.80 Elle permet l'allocation d'une participation de l'assurance maladie aux équipements et aux frais de fonctionnement dans la limite de 3.000 euros par an, ainsiqu'une prise en charge accrue des cotisations sociales. L’infirmière doit exercer en groupe dans une zone sous-dotée et présenter des engagements liés àl’activité (exemple : vaccination)81 La démarche de soins infirmiers notamment pour la prise en charge des personnes dépendantes est un véritable outil pour assurer la continuité des soinsau patient dans le cadre d’interventions de plusieurs professionnels libéraux ou hospitaliers. Sa complexité administrative a bloqué son développement maisc’est un outil à promouvoir notamment au sein des réseaux de santé.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 47

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS Pour les pharmaciensLe cadre professionnelLa convention des pharmaciens titulaires d’officine a été approuvée par l'arrêté du 11 juillet 2006 etpubliée au Journal officiel du 25 juillet 2006. Elle a été reconduite, ainsi que ses deux avenants, parl’arrêté du 14 septembre 2011 (JO du 22 septembre 2011).Cette profession n’a pas la liberté d’installation. La création de toute officine de pharmacie estsubordonnée à l'octroi d'une autorisation accordée par l’ARS. Elle est soumise notamment à desrègles de population (2500 habitants pour la 1ère officine, tranche de 3000 habitants pour lessuivantes sur la même commune) et de distance entre officines. Au regard de leur activité, lesofficines sont également soumises à l’obligation de salarier un ou plusieurs assistants.Les pharmaciens ne peuvent tenir plus d'une officine de pharmacie, mais ils sont autorisés àconstituer entre eux une société en vue de l'exploitation d'une officine.Par dérogation et en dehors du périmètre urbain, lorsque l'intérêt public l'exige et sur la demande duprésident de la commune dans le ressort territorial de laquelle il n'existe aucune pharmacie, un seulpharmacien d'officine ou des pharmaciens associés peuvent être autorisés à créer et à faire gérersous leur responsabilité un dépôt de médicaments dont l’organisation est fixée par voie réglementaireet soumise à l’avis du conseil régional de l'Ordre des pharmaciens.En contrepartie des engagements conventionnels les pharmaciens bénéficient de la formationconventionnelle, l’indemnisation de la permanence des soins pharmaceutiques, le financement de latélétransmission.Un élargissement des missions du pharmacien d’officineLa loi HPST a inscrit le rôle du pharmacien d’officine dans la contribution aux soins de premierrecours, dans la coopération entre professionnels de santé, dans la permanence des soins et dansl’éducation thérapeutique des patients.Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2012 prévoit un élargissement du cadrede la convention pharmaceutique de 2006. Des négociations devront s’engager pour l’actualiser. Denouvelles missions pour le pharmacien d’officine pourront être probablement rémunérées commecelle du pharmacien correspondant 82 . Pour les chirurgiens - dentistesLe cadre professionnelLa convention nationale des chirurgiens-dentistes a été approuvée par l'arrêté du 14 juin 2006 (JO du18 juin 2006), et devrait être renouvelée : 98 % des chirurgiens-dentistes sont conventionnés.Les chirurgiens dentistes bénéficient de la liberté d’installation. Ils peuvent exercer dans un cabinetsecondaire, en cabinet de groupe ou dans une maison de santé pluri-professionnelle.D’après les comptes nationaux de la santé, le montant des dépenses de soins dentaires atteignait, en2008, 9,65 Md€. Elles représentent 5,7 % de la consommation de soins et biens médicaux maisseulement 2,5 % des remboursements de la sécurité sociale, en raison notamment du volume desdépassements. Cet écart révèle un enjeu majeur de l’accès aux soins en France : plus de la moitiédes renoncements à des soins pour raisons financières concernent les soins dentaires.82 Décret 2011-375 du 5 avril 2011 fixant les missions des pharmaciens d'officine correspondants. Celles-ci s'inscrivent dans le cadre d'un protocole portantsur un traitement chronique. Le pharmacien correspondant peut, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler périodiquement le traitementconcerné, ajuster au besoin la posologie au vu du bilan de médication qu'il a effectué, selon un rythme et des modalités définis dans le protocole.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 48

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSEvolutions de la profession• L’intégration des chirurgiens-dentistes dans une permanence des soins encadrée etopposable.La profession dentaire s’appuie sur un dispositif départemental de gardes, qui est géré par lesconseils départementaux de l’Ordre dans quasiment tous les cas. Un décret paru le13 juillet 2010 modifie la composition des CODAMUPSTS 83 en y intégrant entre autres unmembre du Conseil départemental de l’Ordre des chirurgiens-dentistes et un membre del’URPS des chirurgiens-dentistes.• L’obligation, avant le 1er janvier 2015 84 , d’une mise en conformité de leur local avec uneaccessibilité aux personnes à mobilité réduite.Cette mise en conformité va concerner la plupart des cabinets et suppose de lourdsinvestissements. Conjuguée au vieillissement des professionnels, elle est susceptibled’accroître le retrait de l’offre.• Un regard sur les tarifsLa loi du 10 août oblige à plus de transparence sur les tarifs pratiqués pour les prothèsesdentaires. Pour les sages-femmesLa convention des sages femmes approuvée par l'arrêté du 10 décembre 2007 (JO du19 décembre 2007) s’applique aux sages-femmes inscrites au tableau de l’ordre des sages-femmes,qui ont légalement le droit d’exercer en France, et qui exercent à titre libéral, pour les soins dispensésau cabinet ou au domicile de l’assuré(e) ou, le cas échéant, dans des structures de soins publiquesou privées dès lors que ceux-ci sont tarifés à l’acte. Sont exclues les sages-femmes exerçant enqualité d’employée dans un établissement de santé, public ou privé, ou dans un centre de santé.Cette convention a permis de recentrer l'activité des sages-femmes sur la prise en charge de lagrossesse et de renforcer leur rôle dans la politique de prévention et de suivi post-natal avec la miseen place de séances de suivi post-natal.La profession est encore peu libérale : 85% des sages-femmes travaillent en établissement.En 2008, l’assurance maladie a mis en place, à titre expérimental, dans certains départements (enRhône-Alpes était concerné le département de la Haute-Savoie), un dispositif permettantd'accompagner la sortie de maternité de la mère et de son enfant (PRADO : Projet d’Aide au Retourà Domicile). Cette offre d'accompagnement du retour à domicile, généralisée en 2012, est renduepossible par l’intervention d'une sage-femme libérale. Ce dispositif s'adresse aux parturientes de plusde 18 ans, sans comorbidité, ni complication, sélectionnées selon des critères précis et validés parl’équipe médicale hospitalière. Pour les laboratoires d’analyse médicaleVoir supra, la biologie dans sa globalité en établissement et en ambulatoire est traitée dans un voletspécifique présenté au terme du volet ambulatoire.83 CODAMUPST : comite départemental de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins, et des transports sanitaires84 Décret no 2006-555 du 17 mai 2006 relatif à l’accessibilité des établissements recevant du public, des installations ouvertes au public et des bâtimentsd’habitation et modifiant le code de la construction et de l’habitation.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 49

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS[S’APPUYER SUR LES LEVIERS DE CHANGEMENTPROMUS PAR LA LOI HPST]Outre le volet ambulatoire du SROS, la loi fournit aux ARS, de nouveaux leviers pour l’organisationdu 1 er recours. Certains ont déjà pu être évoqués précédemment lors du diagnostic :- la concertation avec les collectivités locales à travers notamment les contrats locaux desanté,- la concertation avec les professionnels de santé avec la mise en place des URPS,- l’organisation et le paiement de la permanence des soins ambulatoire regroupé aux mainsde l’ARS.Cinq autres leviers vont permettre d’engager des mutations importantes dans l’organisation del’activité et de l’offre ambulatoire. La gestion des ressources humaines en concertationavec les établissements de formationUn thème chapeau aux différents schémas développe la gestion des ressources humaines.La formation initialeAu regard des besoins en région et par faculté, l’ARS et le comité régional de l’Observatoire Nationalde la démographie des professions de santé (ONDPS) installé en avril 2011 sont force deproposition, auprès du niveau national, sur les effectifs à former dans les cinq prochaines années 85pour l’ensemble des professions de santé.L’ARS a un rôle d’incitation fort à jouer dans la formation initiale, mais aussi en amont dès le lycée,pour attirer des jeunes vers les métiers de la santé et promouvoir l’exercice libéral regroupé.L’ARS doit développer, en partenariat avec les établissements de formation, la filière de médecinegénérale et, en particulier, les terrains de stage dans le secteur ambulatoire (cabinets libéraux,maisons de santé pluriprofessionnelles).Depuis la rentrée 2011, l’ARS peut promouvoir la signature de contrats d’engagement de servicepublic par les étudiants en médecine, qui s’engagent ainsi à exercer dans des zones prioritairesdéfinies par l’ARS.Par ailleurs, la loi du 10 août 2011 86 , modifie les conditions générales d’exercice de la profession demédecin en permettant par dérogation et dans le cadre de leur formation, dès leur inscription en3 ème cycle, que des internes exercent la profession de médecin. Un décret en conseil d’étatdéterminera les conditions de cet exercice mais ces dérogations pourraient être entrevues pour desrenforts humains dans les zones fragiles « pluriprofessionnelles ».Le développement professionnel continu (DPC)La loi HPST a créé le DPC dont l’objectif est « l’évaluation des pratiques professionnelles, leperfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi quela prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses desanté ».Obligatoire désormais pour tous les professionnels de santé, le DPC rassemble la FormationMédicale Continue (FMC) et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).85 Les missions et les travaux du comité sont disponibles sur le site de l’ARS (http://www.ars.rhonealpes.sante.fr/Comite-regional-ONDPS.111289.0.html)86 LOI n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients,à la santé et aux territoires - article 5ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 50

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSIl concerne l’ensemble des professions médicales ou paramédicales du secteur salarié comme dusecteur libéral avec désormais une volonté d’approche interdisciplinaire entre les différentespratiques des professionnels de santé.A l’égal de la FMC, des programmes nationaux seront fixés et des organismes agréés pourrontdispenser des actions après validation par la HAS, autorité chargée également de l’évaluation del’impact de la DPC. Les ARS sont chargées de contribuer à évaluer et à promouvoir la qualité desformations des professionnels de santé (article 1431-2 du code de la santé). Les décrets de mise enœuvre sont récemment sortis 87 . Un cadre pour l’exercice regroupéLes structures d’exercice coordonné permettent une meilleure répartition de l’offre et répondent auxnouvelles aspirations des professionnels en améliorant leurs conditions d’exercice (optimisation dutemps médical et fin de l’isolement). L’exercice regroupé en dehors des formes connues des centresde santé, est un des axes forts de la structuration de l’offre de santé ambulatoire de demain.Définition légale de la maison de santéUne première définition avait été donnée 88 en 2007. La loi HPST puis la loi du 10 août 2011 89 sontvenues compléter cette définition :« La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux,auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ils assurent des activités de soins sans hébergement depremier recours au sens de l'article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens del'article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducationpour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans lerespect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l'articleL.1434-2. Il est transmis pour information à l'agence régionale de santé. Ce projet de santé est signépar chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également êtresigné par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par leprojet de santé ».Une clarification doit être faite entre la maison de santé et le pôle de santé. En Rhône-Alpes, jusqu'àmaintenant, et parce que le concept était nouveau, on a distingué de manière restrictive la maison desanté pluriprofessionnelle comme un lieu unique d’exercice des professionnels libéraux, du pôle desanté réunissant plusieurs professionnels exerçant indépendamment dans leur cabinet.En fait, dans la définition originelle de la maison de santé, l’unicité du lieu n’a jamais été inscrite. Lacoopération des professionnels est l’élément essentiel. Elle est formalisée obligatoirement par unprojet de santé et une structure morale intégrant les professionnels libéraux dans un site unique oumulti-sites ; la définition d’une maison de santé recoupe de fait ces deux configurations.En regard, la définition du pôle de santé 90 doit être considérée comme un regroupement territorial deplus grande ampleur associant au-delà des libéraux, des établissements, des réseaux.Il faudra, en effet, avoir une gestion prudente des regroupements des professionnels de santélibéraux même si c’est une attente forte des jeunes professionnels. L’essentiel est le travail encoordination des professionnels et l’obligation d’un regroupement dans certains territoires enclavéspourrait être préjudiciable en termes d’aménagement du territoire. Face à un projet de regroupement,Il faudra bien analyser les besoins et les enjeux environnementaux tant sont interpénétrées lesactivités des médecins, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes et autres professionnels de santélibéraux. Il faudra accompagner les structures dans leur développement, et éviter les situations, déjàobservées, de locaux neufs offerts par les collectivités, mais où aucun professionnel de santén’exerce.87 Décrets n°2011-2113 à 2118 du 30 décembre 2011 publiés au JO du 1er janvier 2012 : cinq décrets entrant en vigueur dès le 2 janvier 2012 et quiconcernent le contenu, l’organisation et le contrôle de l’obligation individuelle de DPC respectivement des médecins, des pharmaciens, sages-femmes,chirurgiens-dentistes et professionnels paramédicaux. Publication au journal officiel du 29 avril 2012 de l’arrêté du 19 avril 2012 portant approbation de laconvention constitutive du groupement d’intérêt public « Organisme gestionnaire du développement professionnel continu » (OG DPC).88 Loi 2007-1786 du 19 décembre 2007 (loi de financement de a sécurité sociale pour l’année 2008).89 Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients,à la santé et aux territoires - article L. 6323-3.90Définition du pôle de santé : article L.6323-4 du code de la santé publique : « Les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au sensde l'article L. 1411-11, le cas échéant de second recours au sens de l'article L. 1411-12, et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de lasanté et de sécurité sanitaire prévues par le schéma mentionné à l'article L. 1434-5. Ils sont constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant,des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, desgroupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale. »ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 51

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDes freins à l’exercice collectif ont été également levés avec la création d’une structure juridiquespécifique la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires 91 . La nouvelle structure permet leregroupement des professionnels de santé libéraux dans une même structure juridique qui pourrafacturer à l’assurance maladie, sous réserve de la publication du décret y afférant, la coordination,l’éducation thérapeutique ou les coopérations entre professionnels 92 en sus de l’activité libérale desprofessionnels.La loi du 10 août 2011 organise également le partage d’informations entre les professionnels desstructures regroupées (article L.1110-4 du code de la santé publique), en mettant le consentementexprès du patient au cœur du dispositif :« Les informations concernant une personne prise en charge par un professionnel de santé au seind'une maison ou d'un centre de santé sont réputées confiées par la personne aux autresprofessionnels de santé de la structure qui la prennent en charge, sous réserve :1° Du recueil de son consentement exprès, par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée.Ce consentement est valable tant qu'il n'a pas été retiré selon les mêmes formes ;2° De l'adhésion des professionnels concernés au projet de santé.La personne, dûment informée, peut refuser à tout moment que soient communiquées desinformations la concernant à un ou plusieurs professionnels de santé ».Un dernier frein qui devra certainement être étudié est la responsabilité médicale partagée.L’ARS en se référant au cadre national posé 93 , accompagnera les projets de regroupement aveccomme perspective, si ce n’est celle d’une aide financière, à minima la délivrance d’un label ARS,dont pourront se prévaloir les promoteurs dans la recherche de financement. Une fiche action estdéveloppée sur l’accompagnement des projets de regroupement. Le développement des coopérations professionnellesLe partage d’activité ou d’actes de soins entre professionnels et la diversification des compétencespromus ici, visent à améliorer la coordination et la qualité des prises en charge et à dégager dutemps médical.Ces outils de coopération peuvent être envisagés pour apporter de la fluidité dans les parcours desoins entre le domicile, les établissements ou les structures médico-sociales.A l’échelle d’une zone de soins de proximité, il conviendra de repérer, outre les libéraux, lesétablissements de proximité, les réseaux de santé, les HAD, les SSIAD, les EPHAD et de les inciter àmettre en place de véritables processus de coordination, à l’exemple de ce qui s’organise avec lesfilières gériatriques ou des débuts de plateforme territoriale pour les soins de supports.L’Article 51 de la loi HPST offre l’opportunité, via l’élaboration de protocoles de coopération, dedégager du temps médical et d’élargir les champs d’intervention des professions paramédicales parla mise en place de délégation de tâches (transfert d’actes ou d’activités de soins).Ces protocoles, sur initiative des professionnels, sont ouverts à tous les professionnels de santéqu’ils exercent en établissements publics ou privés, en centre de santé, ou en libéral 94 .Au niveau national, 8 protocoles dont 6 hospitaliers ont été validés à ce jour.91 SISA : société interprofessionnelle de soins ambulatoire –Art L4041-1à L 4043-2 du code de la santé publique.92 les Sisa : un nouveau mode d’exercice en libéral. Revue réseaux, santé et territoire. N°40- Sept-Oct 2011.93 Circulaire du 27 juillet 2010 référencée sur le site de la PAPS : http://www.rhonealpes.paps.sante.fr94 Loi du 10 août 2011 (dit amendement Fourcade) modifiant certaines dispositions de la loi HPST du 21 juillet 2009- art 60.Les protocoles de coopération sont élargis aux diététiciens, techniciens de laboratoire médical, aux aides soignants, aux auxiliaires de puériculture, auxpréparateurs en pharmacie et aux préparateurs en pharmacie hospitalière.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 52

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLes protocoles doivent être transmis à l’ARS qui, avant délivrance d’une autorisation de mise enœuvre, les soumet pour validation à l’HAS 95 .Dans l’examen du protocole, plusieurs critères sont pris en compte par la HAS :- un niveau d’efficacité clinique au moins équivalent à la prise en charge actuelle ;- un accès à des soins de qualité ;- une maîtrise des risques de la nouvelle prise en charge des patients.Dans le cadre du développement de ces protocoles, l’ARS a essentiellement un rôle d’information,d’accompagnement, de facilitateur voire de coordination sur la région ou en inter-régions si plusieursprotocoles sur le même objet venaient à émerger. Suite à l’autorisation accordée à un protocoleimpliquant des professionnels de santé libéraux, l’ARS devra assurer et organiser, à travers lemodule 3 des nouveaux modes de rémunérations, son financement et sa mise en œuvre ainsi queson évaluation.Certains domaines de la médecine de proximité pourraient, au regard des expériences étrangères,être prioritairement concernés quand la ressource spécialisée fait défaut :- l’amélioration de la coopération entre médecins et sages femmes dans le suivi desgrossesses non pathologiques, voire dans d’autres domaines de la gynécologie ;- la délégation à des infirmières de tâches d’éducation thérapeutique pour certaines maladieschroniques (insuffisance cardiaque, asthme, diabète, obésité…), ou d’aide au médecin danssa fonction pivot de coordination et d’orientation (suivi des plaies complexes, suivi despatients pris en charge pour la douleur ou en soins palliatifs) ;- la délégation d’actes d’ophtalmologie aux orthoptistes en particulier (leur formation doit êtremodifiée ou complétée en conséquence).Outre l’adaptation du décret de compétence propre à chaque profession et de celui de lanomenclature des actes professionnels, il faudra convaincre, dépasser le « blocage culturel desprofessionnels de santé ». Pour des raisons diverses : peur de perdre de manière irréversible deschamps de compétence, dévalorisation de la valeur numéraire d’un acte, peur au regard de laresponsabilité partagée, les professionnels se montrent encore réticents face à de telles évolutions.Les pharmaciens sont, eux, demandeurs d’élargir leurs missions : la délivrance des médicaments neleur permettant pas toujours de valoriser l’étendue des compétences acquises lors de leur formation.Ils peuvent jouer notamment un rôle important en matière de prévention. Le développement de l’éducation thérapeutique (ETP)La loi HPST inscrit l’éducation thérapeutique dans le parcours de soins du patient. L’ETP consiste enun ensemble de méthodes et d’outils destinés à rendre le patient plus autonome dans la gestion desa maladie, à renforcer sa participation et à limiter la survenue d’éventuels incidents oucomplications.L’ARS délivre une autorisation pour un programme d’éducation thérapeutique 96 . Elle devra évaluerles dispositifs agréés, et, sur un même territoire, organiser la complémentarité et la cohérence del’éducation thérapeutique organisée par les établissements de santé, les EPHAD, les professionnelslibéraux, les associations, les réseaux de santé.95 Guides de l’HAS :Guide méthodologique Tome 1 : Coopération entre professionnels de santé : Conditions de succès et retour sur les expérimentations de 2004 à 2007-septembre 2010. Seize expérimentations de transferts de compétences médecins/ personnels paramédicaux salariés des médecins ont été évaluées autourd’actes techniques (échographie, échocardiographie, explorations fonctionnelles digestives) d’actes médico-techniques (suivi de chimiothérapie à domicile) oudes actes médicaux (consultation de prévention et de dépistage pour des maladies chroniques). Ces expérimentations restreintes se sont révélées positivesconfirmant néanmoins le besoin d’une formation spécifique.Guide méthodologique Tome 2 : Coopération entre professionnels de santé : Élaboration d’un protocole de coopération – Article 51 de la loi HPST- septembre201096 Arrêté du 2 août 2010 relatif au cahier des charges des programmes d’éducation thérapeutique du patient et à la composition du dossier de demanded'autorisation et articles L.1161-1 et L.1161-4 du code de la santé publique relatives aux incompatibilités et interdictions pour l’élaboration et la mise en œuvredes programmes.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 53

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS Les Nouvelles Technologies de l’Information et de la CommunicationCes aspects sont développés dans le thème chapeau système d’information et dans le programmetélémédecine.L’enjeu des dix prochaines années sera le développement des systèmes d’information et de latélémédecine avec une mutation vers l’informatique communicante.Ces techniques, encore rares dans l’ambulatoire, vont modifier l’organisation de l’offre de santé quece soit pour les professionnels libéraux, les services hospitaliers ou le patient, la relationpatient/médecin et la notion d’offre de proximité.Elles peuvent répondre, en partie, à rompre l’isolement du professionnel, à éviter les déplacementsdes patients, à assurer une qualité et une sécurité des actes, à favoriser le décloisonnementville/hôpital, à construire de l’information éclairante.Même si pour la télétransmission et la gestion de leur cabinet, les professionnels libéraux sont bienéquipés informatiquement, l’écueil aujourd’hui, pour un travail interprofessions reste l’absenced’informations partagées utiles au patient et aux professionnels. Il faut donc développer uneinformation médicale condensée qui puisse circuler entre des systèmes d’information inter-opérables.L’ASIP santé a été mandatée pour fournir des normes d’interopérabilité entre les solutions existanteset des référentiels de sécurité 97 qui encadrent le déploiement du Dossier Médical Personnel (DMP).Elle a engagé en parallèle d’autres réflexions sur les systèmes d’information partagée en ambulatoireavec les représentations nationales de réseaux de santé (Union Nationale des Réseaux) ou desMaisons de Santé Pluriprofessionnelles (FFMSP) donnant lieu à des premiers guides derecommandations 98 .Concernant la télémédecine 99 , cinq types d’actes de télémédecine ont été définis par décret :- la téléconsultation : un professionnel donnant une consultation à distance en présence ounon d’un autre professionnel de santé facilitateur ;- la télé-expertise : un professionnel médical peut solliciter l’avis d’un ou plusieursprofessionnels médicaux experts à partir du dossier médical du patient d’où l’importance dudéveloppement du DMP ;- la télésurveillance médicale peut permettre à un professionnel à distance de suivre lepatient ;- la télé-assistance médicale : assistance à distance d’un autre professionnel en cours deréalisation d’un acte ;- la réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation.Le développement de la télémédecine doit être encouragé selon deux axes : celui de latélésurveillance qui permet un suivi rapproché pour certaines pathologies chroniques (diabète, IRC,Insuffisance cardiaque, maladie respiratoire) et une plus grande autonomie du patient, et celui de latéléconsultation qui favorisera le développement d’une expertise dans les territoires qui souffrentd’une faible densité de professionnels soignants.Dans les zones isolées, à défaut de créer un site unique sous la forme d’une MSP, des plateformesvirtuelles pourront permettre de travailler en pôle de santé, sous condition que l’accès au haut débitsoit disponible moyennant un investissement, qui risque d’être coûteux.97 ASIP : Agence des Systèmes d’Informations Partagés de Santé98 Décembre 2011 : Etude des systèmes d’information des maisons et pôles de santé pluri professionnels et des centres de santé polyvalents- ASIP Mars2012 - Le Plan projet type pour la mise en place d’un système d’information partagé en pôles et maisons de santé pluri-professionnels et un guideméthodologique. Cahier des charges type pour la mise en place d’un système d’information en maisons et pôles de santé pluri-professionnels décrivant lesprestations attendues (fourniture du logiciel, paramétrage, formation, maintenance) dans un contexte adapté aux caractéristiques juridiques des pôles etmaisons de santé (SISA). http://esante.gouv.fr/sites/default/files/ASIP_SI_MCSPSP_Plan_Projet_Type_V0_2.pdf.Pour les réseaux de santé, une démarche similaire a été engagée avec un premier cadre formalisé en septembre 2011.http://esante.gouv.fr/sites/default/files/UNR-ASIP_Cadre_national_SI_Reseaux_de_Sante_V0.0.8.pdf99 Réglementation : loi HPST art.78, décret télémédecine 2010-1229 du 19 octobre 2010, décret hébergeur de données de santé 2006-6 du 4 janvier 2006,décret confidentialité 2007-960 du 15 mai 2007.La loi HPST définit ainsi la télémédecine : « la télémédecine est une « forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de lacommunication ». La loi précise qu’elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé parmi lesquels figurentnécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. La télémédecine permet d’établir undiagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer unedécision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou réaliser des prestations ou des actes, ou encore d’effectuer une surveillance de l’état despatients ».ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 54

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDe manière plus large, les systèmes d’information partagés peuvent être le support qui permettrad’améliorer le suivi des patients (pathologies chroniques et personnes âgées) à leur sortie d’hôpital.En région, l’ARS, mettra en œuvre au regard des cahiers des charges établis par l’ASIP, et dans lacontinuité des travaux déjà engagés depuis plusieurs années au sein de la plateforme SISRA 100 , unegouvernance régionale de ces nouveaux outils communiquant pour un décloisonnement dessecteurs ambulatoire, sanitaire et médico-social.100 SISRA : Système d’Information en santé de la région Rhône-Alpes http://www.sante-ra.fr/ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 55

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS[DEFINIR DES ZONES FRAGILES POUR PROMOUVOIR UNEOFFRE DE 1 ER RECOURS EN EXERCICE REGROUPE]Tout en s’inscrivant dans une certaine continuité avec les zones déficitaires définies par la MissionRégionale de Santé en 2006, mais avec un élargissement désormais à plusieurs professions,l’Agence régionale par un arrêté 101 définit dans une annexe opposable du SROS ambulatoiredifférents zonages :• Les zones « fragiles pluriprofessionnelles ».Elles permettront notamment aux médecins d’obtenir des aides dans le cadre de la conventionmédicale.• Des zones portant sur des mesures de régulation démographique concernant plusieursprofessions.A ce jour, elles concernent les infirmiers 102 , masseurs- kinésithérapeutes, sages-femmes,orthophonistes et chirurgiens–dentistes. Par la suite, d’autres professions pourront êtreconcernées.Les zones « fragiles pluriprofessionnelles » sont déterminées au niveau de la commune, pour lesmunicipalités de moins de 100 000 habitants et au niveau des IRIS de l’INSEE pour les grandes villesde la région 103 .Elles sont limitées en nombre au regard d’un seuil de population fixé pour la région par le ministère.Ce seuil est déterminé au regard de la part de la population régionale vivant dans un bassin de vie,dont la densité de médecins généralistes est inférieure à 30% du taux national.Pour Rhône-Alpes, ce seuil est estimé par le ministère à 10% de la population régionale soit611 723 habitants 104 .Pour déterminer ces zones fragiles, l’ARS s’est basée, autour des pôles structurants repérés sur larégion, sur une analyse regroupant plusieurs composantes (repérage des territoires ruraux ouurbains, approches populationnelles et de l’offre).(Annexe non opposable I-3).La démarche poursuivie vise à :- maintenir l’offre de santé existante et attirer de nouveaux professionnels dans les zones fragiles,- définir des territoires d’actions cohérents en matière de 1er recours à partir des pôles de proximité.Ce travail d’identification des zones « fragiles pluriprofessionnelles » est de fait essentiel pour enterme de perspective avoir une lisibilité sur les zones qui doivent faire l’objet d’une attentionparticulière.C’est pourquoi, l’Union Régionale des Professionnels de Santé Médecins et l’Ordre Régional desMédecins ont concouru, tout au long, à cette réflexion menée par l’ARS. Ainsi, l’URPS, à partir desdonnées de son étude géosanté, qui tient compte de l’âge des médecins, a proposé des zonesconsidérées à risque.Pour en savoir plus : approche complémentaire disponible sur le site internet de l’ARS.101 Arrêté du 21 décembre 2011 relatif aux dispositions applicables à la détermination des zones prévues à l'article L.1434-7 du code de la santé publique(Journal officiel du 30 décembre 2011).102 Suite à l’article L. 1434-7 du CSP, un premier arrêté du 21 décembre 2011 prévoit qu'à titre dérogatoire pour les infirmiers, le zonage sera effectué selonune méthodologie spécifique (présenté en annexe II de l’arrêté du 21 décembre) établie par la CNAMTS dans le cadre des négociations conventionnels del’’avenant 3. Cette méthodologie prévoit cinq types de zones: "très sous dotées", "sous dotées", "à dotation intermédiaire", "très dotées" et "sur dotées". Ledécoupage de ces zones est défini par une unité territoriale à l'échelle du bassin de vie, à l'exception des unités urbaines de plus de 30.000 habitants, où ledécoupage correspond aux 'pseudo-cantons'". Par ailleurs, les ARS peuvent classer une zone "dans une catégorie dont le niveau de dotation estimmédiatement inférieur ou supérieur" en fonction de ses caractéristiques géographiques ou de ses infrastructures de transport, dans une marge de 5% dunombre de zones concernées.Un arrêté du 12 juin 2012 ( portant modification de l’arrêté du 21 décembre révisent les modalités du zonage infirmiers et définit ceux des masseurskinésithérapeutes,des sages-femmes, des orthophonistes en référence à l’approbation des différents avenants conventionnels ( arrêté du 10 janvier 2012portant approbation de l’avenant n°3 à la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux, l’arrêté du 12 mars 2012 portant approbation del'avenant n° 1 à la convention nationale des sages-femmes libérales, arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de l’avenant n°13 à la convention nationale desorthophonistes libéraux.L’arrêté du 12 mars 2012 portant approbation de l'avenant n° 1 à la convention nationale des sages-femmes libérales103 Il n’est pas exclu, néanmoins, pour des villes de moins de 100 000 habitants de descendre également au niveau des IRIS INSEE pour reconnaître en zonefragile, un quartier spécifique classé prioritaire de la politique de la ville.104 Pour rappel, les zones MRS définies en 2006 regroupaient 257 communes soit 237 136 habitants et 116 médecins éligibles à des aides.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 56

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSPour ne pas avoir, du fait du seuil de population imposé par le ministère, une approche réductrice dela perception de l’ampleur du problème, l’ARS en accord avec l’URPS et l’Ordre a décidé deconsidérer deux types de zones (Cf annexe non opposable I-4) :• les zones « fragiles pluriprofessionnelles » respectant le seuil de population fixé pour larégion et arrêtées par le directeur général de l’ARS.Les cartographies et les listes des zonages réglementaires : zones « fragiles pluriprofessionnelles »,infirmiers, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes sont réunies dans lesannexes opposables de ce volet ambulatoire. (Annexe opposable I).• des zones dites de « vigilance » où le niveau de risque de désertification médicale est moinsimmédiat.Pour en savoir plus : approche complémentaire disponible sur site internet de l’ARS (cartographie etliste des communes identifiées en zone de vigilance).Si les projets d’installation et de regroupements des professionnels de santé sous la forme demaison, de pôle, ou de centre de santé, seront prioritairement encouragés, notammentfinancièrement, sur les zones « fragiles pluri professionnelles », il conviendra parfois sur des zonesdites de « vigilance », lorsque le risque s’avère réel, de soutenir également un projet émergeantintéressant.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 57

Mode opératoireVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS[DEVELOPPER LA PLATEFORME D’APPUIAUX PROFESSIONNELS DE SANTE]L’article L.1431-2 de la loi HPST donne aux ARS un rôle d’animation territoriale pour l’information etle soutien aux professionnels de santé et requiert de mettre en œuvre un service unique d’aide àl’installation.La Plateforme d’Appui aux Professionnels de Santé (PAPS), outil mis en place sur toute la France,est décliné dans chaque région. Il doit fédérer les compétences et les actions des différentspartenaires institutionnels parties prenantes (collectivités territoriales régionales et locales, Ordresprofessionnels, URPS, assurance maladie) afin de susciter auprès des professionnels de santé desdynamiques nouvelles d’installation et de regroupement et de les aider à les mettre en œuvre.La PAPS doit développer son action autour de trois services. Les deux premiers services concernentessentiellement un accès à l’information via un site internet dédié 105 , le 3 ème service est un dispositifd’accompagnement des porteurs de projets d’exercice regroupé :• Service 1 : Informer tout au long de leurs études les étudiants et internes en médecinegénérale sur leur cursus, les stages et leur future profession ;• Service 2 : Faciliter des démarches administratives liées à l’installation en secteur libéral ;• Service 3 : Accompagner les projets de regroupement de professionnels de santé. L’objectifvisé est de faire émerger et accompagner, dans le cadre d’un réseau régional intégré, lesporteurs de projets de structures d’exercice coordonné : maisons de santé mono-site ou plurisites,centres de santé.Il s’agit ici, dans une sorte de guichet unique, de développer sous l’égide de l’ARS uneprocédure d’instruction unique, afin d’accorder un label ARS à un projet, dont pourront seprévaloir les promoteurs auprès des différents financeurs, partenaires de la PAPS.En Rhône-Alpes, pour développer ces services, des espaces de concertation ont été installés danschaque département, au plus près des promoteurs.Au niveau régional, un comité technique régional examinera tous les projets déposés.Enfin, une instance de gouvernance : le comité régional d’appui aux professionnels de santé,réunissant tous les partenaires, a été installée le 1er décembre 2011. Chaque année, elle étudiera lebilan des actions engagées et décidera des orientations stratégiques à mener dans le cadre de laPAPS.Le développement de la plateforme sur cinq ans fera l’objet d’une fiche action spécifique.105 www.rhonealpes.paps.sante.frARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 58

Plan d’actionsAu regard de chaque priorité posée précédemment doit être développé un plan d’actions.Six fiches actions développent une ou plusieurs actions répondant aux priorités posées dans cepremier schéma ambulatoire. Certaines présentent un caractère d’urgence et seront à engager dansles 18 mois ; d’autres sont des actions de fond et seront conduites sur la durée du PRS. Rappel des priorités• Priorité 1 : réduire les inégalités infrarégionales d’accès aux soins de 1er recours et ainsilutter contre la désertification médicale ou le renoncement aux soins pour des raisonsfinancières. Faciliter dans ces territoires les plus défavorisés, le regroupement desprofessionnels de santé pour assurer une meilleure qualité d’exercice. (Cf. action 2)• Priorité 2 : anticiper les évolutions démographiques et la déconcentration des populationsautour des grandes métropoles régionales. (Cf. action 6)• Priorité 3 : attirer des jeunes vers les métiers de santé du premier recours et pour celaintervenir très en amont dans la formation en valorisant ces filières et en développant desstages interprofessionnels pour inculquer précocement le partage de compétences, ets’agissant des médecins, des stages en libéral pour favoriser la connaissance de ce milieu etdonner l’envie d’y exercer. (Cf. actions 1 et 3)• Priorité 4 : améliorer les conditions d’exercice des professionnels en libérant du tempsmédical, en luttant contre l’isolement et l’épuisement professionnel, et éviter les départsprématurés avant 65 ans en développant des solutions d’exercice mixtes. (Cf. actions 2 et 4)• Priorité 5 : faciliter et développer les coopérations interprofessionnelles, et entre secteurs(sanitaires, médico-social voire social) autour de la prise en charge des personnes âgées, despersonnes handicapées et des malades chroniques. Le développement des systèmesd’information partagés et de la télémédecine seront dans les années à venir des leviers fortsdu changement. La sortie d’hospitalisation peut être un premier angle d’attaque trèsstructurant à considérer. (Cf. action 5)• Priorité 6 : consolider une offre de santé coordonnée sur un territoire donné et offrir unemeilleure qualité d’exercice aux professionnels de santé en encourageant le développementdes formes d’exercice regroupé : maisons de santé pluri professionnelles mono ou multi sites,centres de santé notamment par la mise en œuvre d’un projet de santé et d’un projetprofessionnel. (Cf. actions 1, 2 et 4)• Priorité 7 : encourager l’innovation en facilitant la concrétisation des projets desprofessionnels de santé quand ils répondent aux problèmes repérés. (Cf. actions 4 et 5)• Priorité 8 : faire évoluer les professionnels vers d’autres missions : éducation thérapeutique,prévention dans une approche globale de santé publique d’un territoire. (Cf. actions 4, 5 et 6) Les 6 actions en regard• Action 1 : Développer la PAPS au regard des priorités 3 et 6.• Action 2 : Repérer dans chaque département les projets de regroupement structurants pour lepremier recours et les accompagner au regard des priorités 1, 4 et 6.• Action 3 : Former en tant que de besoins au regard de la priorité 3.• Action 4 : Etendre l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération (NMR) auxregroupements libéraux et aux centres de santé au regard des priorités 4,6, 7 et 8.• Action 5 : Repositionner les réseaux de santé et les mutualiser au regard des priorités 5, 7et 8.• Action 6 : Faciliter le retour ou le maintien à domicile des personnes dépendantes et/ou despatients atteints de maladie chronique au regard des priorités 2 et 8.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 59

Plan d’actionsVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Action 1 : Développer la PAPSExposé des motifsLes ARS ont un rôle majeur dans le renforcement de l’attractivité des professions médicales (et enparticulier de la médecine générale) et la promotion de l’exercice libéral. Elles ont par ailleurs laresponsabilité d’organiser au mieux l’offre de santé dans leurs territoires en veillant à favoriserl’accessibilité aux soins à toute la population.Or les différentes enquêtes menées auprès des étudiants et des internes montrent uneméconnaissance des conditions d’exercice en libéral, des aides à l’installation existantes et ladifficulté à identifier le bon interlocuteur. Les professionnels de santé qui s’installent, ou qui ont unprojet de regroupement font également l’expérience d’une offre de services à l’installation éclatéeentre de nombreux acteurs (CDOM, CPAM, URPS…) et variable selon les régions.L’article L.1431-2 du code de la santé publique définit le rôle des ARS dans la coordination de cetteoffre de services : « les agences régionales de santé sont chargées, en tenant compte desspécificités de chaque région […] de réguler, d’orienter et d’organiser, notamment en concertationavec les professionnels de santé, l’offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins enmatière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l’efficacité du système de santé. A cetitre, […] elles contribuent à mettre en œuvre un service unique d’aide à l’installation desprofessionnels de santé ».Objectifs de l’action et résultats attendusLa plate-forme doit permettre une meilleure orientation du professionnel parmi les informations etservices proposés par les acteurs locaux et nationaux. A ce titre, la plate-forme est un outil defacilitation, de « mise en réseau » qui doit permettre de rendre l’offre de services mise à dispositiondes professionnels cohérente, compréhensible et accessible.La PAPS doit permettre d’accompagner les professionnels dans les moments clés de leurs carrières :• présenter les formations initiales des futurs professionnels de santé,• aider au choix du mode d’exercice de tous les professionnels de santé,• faire émerger et accompagner les projets d’exercice coordonné,• suivre le développement des professionnels et leurs projets.Description de l’action>> Trois éléments structurants, après leur mise en œuvre, sont à consolider :• Les instances de la PAPS (comité régional d’appui aux professionnels de santé, comitétechnique régional, espaces de concertation départementale).• Le site web, support de communication de l’organisation.• Le développement de trois offres de services prioritaires :- information et préparation à l’installation des professionnels en formation : sites retenus autitre du Contrat d’Engagement de Service Public, lieux de stage, informations sur lesdémarches administratives ;- aide à l’installation des professionnels de santé : identification des référents au niveau desCPAM, des structures d’accueil des ordres professionnels, etc ;- accompagnement des professionnels de santé autour des projets d’exercice coordonné : àpartir de l’identification de correspondants dédiés de l’ARS.Les différentes instances de la PAPS ont été mises en place courant 2011, à l’exception du comitétechnique régional qui doit s’installer à l’automne 2012 dans une configuration élargie aux contoursde la PAPS.Le site web est ouvert depuis le 01/07/2011 et enrichi progressivement à partir des informationstransmises par les partenaires PAPS, ou recueillies en interne.Les offres de services prioritaires se structurent également progressivement depuis juillet 2011,essentiellement par la mise en ligne sur le site PAPS des informations attendues.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 60

Plan d’actionsVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS>> Différentes actions sont prévues sur 2012, dont les modalités précises doivent êtredéfinies avec les partenaires de la PAPS :• Information / sensibilisation auprès des étudiants (CESP).• Formation des correspondants DTD et des partenaires PAPS mobilisés sur le champ del’accompagnement des projets de maison ou pôle de santé pluriprofessionnel (MSP/PSP).• Rédaction de différents supports pour constituer un guide MSP : Foire Aux Questions, fichepour chaque étape du déroulement d’un projet de MSP ou de PSP, avec identification despartenaires ressources susceptibles d’apporter conseil et appui en fonction de leur champ decompétence, etc.• Organisation d’une réunion d‘information, par département, à destination des porteurs deprojets (élus et professionnels de santé).>> D’autres actions sur les cinq ans qui viennent, au fur et à mesure de l’expérience acquise,pourront également être déterminées en concertation avec les partenaires de la PAPS :• Intégration des Ateliers Santé Ville dans le dispositif d’accompagnement des projets deregroupement en zone urbaine.• Développement de supports pour permettre l’accompagnement de projets visant les sujetssuivants : télémédecine, protocole de coopération, éducation thérapeutique, etc.Professionnels / Etablissements concernés par l’actionL’ensemble des partenaires de la PAPS : les ordres professionnels, les URPS, les organismesd’assurance maladie (CPAM, MSA), les facultés de médecine, le conseil régional, les représentantsdes étudiants, les préfectures, les conseils généraux, les écoles et instituts de formation, la fédérationdes maisons et pôles de santé.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 61

Plan d’actionsVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Action 2 : Repérer dans chaque département les projets deregroupement structurants pour le premier recours et lesaccompagnerExposé des motifsAu regard des priorités posées suite au diagnostic de ce volet ambulatoire et plus généralement auregard des objectifs portés par le PSRS, il s’agira ici de développer des projets de regroupementpluriprofessionnel de nature diverse : maison ou pôle de santé pluridisdiciplinaire, centres de santépolyvalents, construits autour d’un projet de santé répondant aux problèmes identifiés sur lesterritoires, et aux exigences posées par l’ARS.La loi HPST a par ailleurs élargi les catégories de gestionnaires de centres de santé auxétablissements de santé au sens large.Objectifs de l’action et résultats attendusDans les cinq années de mise en œuvre du SROS, il s’agira, à moyen terme, d’intervenir sur leszones les plus fragiles en terme d’ingénierie et d’aides financières, et à plus long terme, d’aider à laconcrétisation du maximum de projets de regroupement.Descriptif de l’action>> Un travail d’accompagnement des projetsL’ARS, par le biais de ses délégations départementales (DD), va participer, en coordination avec lesautres partenaires de la PAPS, à l’accompagnement des projets de regroupement, en priorisant ceuxidentifiés ou à venir sur les zones fragiles arrêtées par l’ARS. Ce n’est pas moins de 50 projets demaisons ou pôles de santé déjà, à des stades d’avancement très variables, qu’il faudraaccompagner 106 , auxquels s’ajoutent plusieurs projets de création et/ou restructuration de centres desanté.Au-delà de ces projets prioritaires, les DD, en relai des autres partenaires de la PAPS, apporterontégalement leur soutien à la concrétisation d’autres projets.>> Un travail de labellisation des projets présentés par les professionnelsAu-delà des cadres réglementaires, l’ARS, dans la perspective de délivrer un label régional auxstructures d’exercice regroupé, analysera les projets qui lui seront proposés au regard de cinqcritères de qualité concourant aux objectifs du PSRS :• Un projet de regroupement qui répond aux motivations des professionnels mais égalementaux besoins de la population sur le territoire. L’ARS, au sein des instances départementalesde la PAPS, fixera le cadre des services attendus : à charge aux professionnels de définir enregard les modes d’organisation les plus adaptés.• Une taille minimum pour un projet de regroupement en termes de population et également entermes de professionnels pour assurer l’attractivité et la pérennité du regroupement. Si unprojet de MSP sur un site unique regroupe un nombre réduit de professionnels libéraux, ilfaudra qu’il envisage d’emblée, par son projet de santé, l’implication des autres professionnelsde santé exerçant sur le territoire de proximité. A cet effet, des complémentarités serontrecherchées avec les centres de santé, regroupant des médecins et paramédicaux salariés,installés sur ces mêmes territoires.• Sur les zones fragiles pluriprofessionnelles (cf. annexe opposable du SROS ambulatoire),encourager des projets qui respectent l’existant, tout en essayant de le consolider. Ne pasforcément envisager un site unique centralisant l’offre, mais organiser un pôle de santé, ausein duquel les professionnels pourront garder leurs cabinets indépendants mais aurontégalement un lieu commun rattaché à une maison de santé si elle existe, avec éventuellementdes moyens de télémédecine installés, des réponses alternatives (cabinets secondaires,organisation de transports des patients, etc.).106 Pour consulter la cartographie actualisée des MSP en région : http://www.rhonealpes.paps.sante.fr/Contexte-et-situation-generale.131657.0.html ettélécharger le document en bas à droiteARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 62

Plan d’actionsVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Des projets de territoire partagés par les professionnels de santé mais aussi les collectivitéslocales, ainsi que tous les acteurs de santé environnants : établissements, professionnels desanté, réseaux de santé, associations liées. Le critère de non-exclusion de tous les acteursconcernés sur un territoire peut être opposé au promoteur du regroupement à l’instar de cetteobligation faite aux réseaux de santé. La contribution financière ou par d’autres moyens desdifférents partenaires du regroupement est formalisée dans le projet de santé.• L’obligation pour les professionnels de santé du regroupement de concourir à certainesactions ou dispositifs comme par exemple :- La permanence des soins ambulatoires.- Des actions de formation auprès des étudiants : agrément maître de stage, accueil destagiaires.- Des actions de formation continue.- L’adhésion aux réseaux de santé environnants.- L’adhésion au P4P.- Des actions de prévention et d’éducation thérapeutique.- Des actions particulières pour la prise en charge des plus démunis et pour la facilitation dutiers payant pour les populations les plus vulnérables.- L’élaboration concrète de protocoles de coopération interprofessionnelle notamment sur lesmaladies chroniques.- L’accès à un avis spécialisé.- Des actions de coordination ville/hôpital/médico/social.C’est au sein de la PAPS, que tous ces critères d’appréciation de la qualité d’un projet deregroupement devront être discutés afin de consolider et partager les critères de délivrance du labelARS.>> Un travail en lien avec la PAPS de consolidation des structures d’exercice regroupéTrois sujets pourraient dans un premier temps être travaillés pour consolider ces formes deregroupement 107 :• La viabilité économique : les structures libérales mutualisées de type maison de santé ont descoûts parfois plus importants qu’en cabinet individuel notamment pour disposer d’espaces etd’outils de travail communs. Les soutiens financiers des collectivités territoriales et lesnouveaux modes de rémunération pourront apporter, ici, une contribution. La loi HPSTentrevoit également que l’ARS contractualise financièrement avec ces structures par le biaisd’un CPOM. Les structures situées en zone fragile seront en premier lieu aidées. Pour lescentres de santé, afin d’assurer la consolidation des sites aujourd’hui en difficulté financière, larecherche de modèles économiques viables sera parallèlement faite en partenariat avec lesreprésentants des centres de santé de la région.• La construction d’un système d’information partagé sécurisé et interopérable entre lesprofessionnels de la structure et les établissements de santé et médico-sociaux dans leurenvironnement : L’exercice pluriprofessionnel regroupé et les systèmes d’informations(messagerie sécurisée et Dossier Médical Personnel) sont indissociables. Il faudra que cepartage d’information s’intègre dans la pratique quotidienne des professionnels et ne soit pasune surcharge de travail.• Le développement de nouveaux métiers en appui des professionnels de santé libéraux, àl’instar des fonctions de manager ou de directeur qui existent au sein des centres de santé :- la création de postes « de coordonnateurs d’appui 108 » pour la gestion de la structure,l’animation, la coordination entre les professionnels, le management,- la création de postes d’assistants santé pour que les médecins puissent déléguer certainestâches de suivi des patients.107 Rapport sur le bilan des maisons et des pôles de santé et les propositions pour leur déploiement dit « Rapport Vallencien » –IGAS- janvier 2010-108 Définition d’un nouveau modèle libéral – Mission confiée au Docteur Michel LEGMANN – CNOM- Avril 2010ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 63

Plan d’actionsVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Action 3 : Former en tant que de besoinsExposé des motifsLes jeunes médecins choisissent de préférence un exercice salarié en zone urbaine parméconnaissance de l’exercice en libéral et crainte d’un exercice isolé.Afin de disposer de professionnels bien formés et répartis sur l’ensemble du territoire, il estnécessaire de promouvoir l’exercice de la médecine générale et de permettre aux étudiants debénéficier d’aides leur permettant une formation de qualité.Objectifs de l’action et résultats attendusAfin que chaque étudiant puisse connaître la spécialité qu’est la médecine générale et son exerciceen libéral, il est nécessaire d’offrir à chaque étudiant la possibilité de réaliser un stage chez unmédecin généraliste dès le 2ème cycle et au cours du 3ème cycle, la possibilité de faire 2 stages, l’unobligatoire chez le praticien et l’autre facultatif en autonomie (SASPAS).Description de l’action>> L’augmentation du nombre de terrains de stage passe par :• La sensibilisation des médecins généralistes afin qu’ils deviennent maitres de stage dès qu’ilsremplissent les conditions pour le devenir en lien avec les conseils de l’Ordre et l’URPS(campagnes d’information sur le compagnonnage ; formation et reconnaissanceuniversitaire…).• L’ouverture de terrains de stage supplémentaires dans les centres de santé, les maisonspluriprofessionnelles. Chaque MSP aidée doit s’engager à recevoir un ou plusieurs internes demédecine générale.>> Afin de favoriser l’installation des jeunes diplômés dans les zones où la démographiemédicale est fragile et assurer une meilleure répartition des médecins généralistes surl’ensemble du territoire, il est nécessaire de :• Faire connaître le contrat d’engagement de service public et accompagner les signataires toutau long de leurs études, organiser les stages en ambulatoire afin qu’ils découvrent leurexercice futur dans la zone qu’ils auront ciblés.• Inciter les internes à faire leur stage dans les zones fragiles et en particulier dans des zoneséloignées de leur faculté d’origine, les faire bénéficier des aides financières allouées par lescollectivités territoriales et/ou de mise à disposition d’un logement (mise à disposition d’unlogement dans les MSP, par les collectivités…).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 64

Plan d’actionsVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Action 4 : Elargir l’expérimentation nouveaux modes derémunération aux regroupements libéraux et aux centresde santéExposé des motifsLes nouveaux modes de rémunération en expérimentation jusqu’en 2013, avant leur éventuellegénéralisation, sont pour les pratiques regroupées, en dehors du paiement à l’acte, une modalité definancement des activités nouvelles de coordination, de coopération, de santé publique, d’éducationthérapeutique voire de télémédecine sur lesquelles on attend aujourd’hui que les professionnels desanté s’engagent.Objectifs de l’action et résultats attendusEn articulation avec le travail d’accompagnement des projets de regroupement au sein de la PAPS, ils’agira d’aider les promoteurs à développer dans le cadre de leur projet de santé et leur projetprofessionnel, des actions susceptibles de s’inscrire dans les différents modules que proposent cesnouveaux modes de rémunération.Au regard d’un objectif affiché de développer la prévention, il s’agira de permettre aux professionnelslibéraux, par ces nouveaux modes de rémunération, de s’impliquer plus dans ce type d’action en serapprochant des acteurs de la prévention (éducation à la santé, PMI, santé scolaire, santé au travail)et des acteurs des centres de dépistage.Description de l’action• Repérage des sites d’exercice regroupés avec des projets de santé solides.• Information via les DTD sur les Expérimentations de Nouveaux Modes de Rémunération(ENMR) et aide aux promoteurs pour la formalisation des dossiers module 1 : coordination etmodule 2 éducation thérapeutique.• Large information sur le site de la PAPS des sites financés, des actions ETP engagées, desprotocoles validés HAS dans la région, des outils développés sur les sites.• Développement dans un premier temps sur le siège, d’une cellule d’expertise etd’accompagnement pour le module 3 :- protocole de coopération (art 51. de la loi HPST) en vue d’un agrément HAS,- projet de télémédecine (annoncé comme pouvant être financé sur le module.• Instruction des demandes déposées DTD / régional / national.• Suivi annuel des expérimentations avec les promoteurs.• Mise en place dans la continuité du SROS, d’un groupe régional des experts en ambulatoire(URPS, Ordres, AM) : sorte d’observatoire des pratiques innovantes.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 65

Plan d’actionsVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Action 5 : Repositionner les réseaux de santé et les mutualiserExposé des motifsIl est constaté en Rhône Alpes :• Des réseaux nombreux sur la région mais avec en même temps un impact réduit sur l’offre desoins hospitalière ou ambulatoire alors qu’ils devaient être le lien entre ces deux mondes.• Une inégale répartition des réseaux sur le territoire régional avec une concentration autour des3 CHU.• Des réseaux mono-thématiques, trop spécialisés, inadéquats avec l’approche globale dupatient des professionnels libéraux non spécialistes.• Des professionnels libéraux qui appellent à des modes de fonctionnement de plus en plusregroupés mais qui n’ont pas forcément le temps et les savoirs-faire nécessaires pour animeret structurer la coordination des acteurs.Objectifs de l’action et résultats attendus• Restructurer les réseaux de santé en les mutualisant par thématique ou par territoire de santépour les faire évoluer vers des plateformes pluri-thématiques de proximité.• Développer leur fonction d’appui vis-à-vis des professionnels de santé de premier recours etdes MSP (coordination cas complexes autour du PPS 109 , organisation du parcours de santé enamont et aval de l’hospitalisation, expertise, mise à disposition d’outils, éducationthérapeutique).A cette fin, il conviendra d’améliorer la communication autour de leurs objectifs principaux etsecondaires, leurs moyens, leurs méthodes, leurs territoires d’intervention.La formation des professionnels médicaux et paramédicaux au travail en réseau devra êtredéveloppée.• Sous réserve et dans la limite des financements disponibles, générées par des économiesréalisées par ailleurs, accompagner le rayonnement de réseaux thématiques répondants auxobjectifs du PRS (santé bucco dentaire des personnes handicapés, insuffisance cardiaque,diabète ; obésité etc…) sur d’autres territoires que leur aire d’activité.• Lancer une campagne de contractualisation avec les réseaux.Description de l’action• Evaluer les réseaux et objectiver à l’échelle de la zone de santé de proximité l’ancrage desréseaux : tant vis-à-vis des professionnels libéraux que des établissements de référence sur lesecteur et que des usagers.• Motiver en associant l’union régionale des réseaux de santé à cette réflexion, la restructurationdes réseaux en les regroupant pour constituer des réseaux pluri-thématiques et organiser desplateformes de coordination territoriale impliquant tous les acteurs concernés. Larestructuration se fera en fonction des enveloppes spécifiques données à l’UNR RA sur labase des orientations données par l’ARS RA.• Adapter au regard des besoins et par des modalités d’intervention à reconsidérer, lespérimètres d’intervention des réseaux aux territoires non couverts.• Généraliser dans les réseaux, l’usage du dossier médical communicant.• Développer la contractualisation.109 Programme personnalisé de soins (PPS) – voir guide de l’HAS février 2012 - le PPS est un outil de coordination des différents professionnels participant àla prise en charge des personnes ayant une maladie chronique.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 66

Plan d’actionsVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSIndicateurs d’évaluation de l’action(dont les indicateurs nationaux éventuels)• Réalisation de l’enquête auprès des professionnels de santé, des associations d’usagers etétablissements de référence.• Nombre d’évaluations réalisées.• Nombre de Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) unique formalisés.• Nombre d’extensions de réseau réalisées.• Nombre de plateformes ville-hôpital opérationnelles poly thématiques.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 67

Plan d’actionsVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Action 6 : Faciliter le retour ou le maintien à domiciledes personnes dépendantes et/ou des patients atteintsde maladie chroniqueExposé des motifsLe vieillissement de la population, la recrudescence en partie liée des maladies chroniques, lesmutations des modalités de prise en charge avec une réduction des durées moyennes de séjour enétablissement et la demande accrue des patients d’être pris en charge à domicile, conduisent à fairele point sur les conditions actuelles d’organisation du retour ou du maintien à domicile, de ce quifonctionne et des améliorations à engager au regard des attentes des patients, des aidants maisaussi des professionnels de santé.Des organisations dédiés à la prise en charge à domicile existent et fonctionnent depuis plusieursannées (HAD, réseaux de santé, expérimentations diverses) et certaines sont émergentes commeles filières gériatriques.Objectifs de l’action et résultats attendusEn termes généraux, l’action vise dans le cadre du parcours de santé des personnes concernées à :• Optimiser l’organisation de la sortie hospitalière.• Développer l’accompagnement de proximité sanitaire, sociale et médico-sociale.Les objectifs plus opérationnels sont au nombre de 4 :• Faire un état des lieux des modalités existantes sur la région dans leur diversité et des évaluerleurs points forts et leurs points faibles, capitaliser les savoir-faire développés et en faire lapublicité.• Repérer sur le territoire de la région, les zones où les modalités de retour ou maintien àdomicile sont peu développées voir inexistantes.• Contribuer au développement sur tout le territoire régional en fonction des ressourcesdisponibles, une organisation optimisée de la prise en charge à domicile.• Inciter les professionnels libéraux à s’impliquer dans ces dispositifs organisés du maintien ouretour à domicile.Description de l’action• Faire la promotion au sein des espaces de concertation départementales de la PAPS(Plateforme d’Appui aux professionnels de santé) sur des dispositifs d’organisation existantsdont réseaux de santé et filières gériatriques pour que les professionnels de terrain y fassentappel.• Evaluer les dispositifs de coordination existants en ville :- Les filières gériatriques : observer et accompagner le développement des 29 filièresgériatriques pour optimiser et homogénéiser leur fonctionnement.- Les réseaux de santé : tirer de l’évaluation des réseaux de santé qui fait l’objet d’une autrefiche action, les enseignements de leur contribution au retour et au maintien à domicile afinde valoriser les outils développés et de consolider leur rôle.- Les expérimentations financées en région Rhône-Alpes en ce domaine :* Expérimentation Vil’hopain dans l’Ain financée depuis 2008 sur le FIQCS avec uneinfirmière de coordination travaillant à l’élaboration et à la diffusion d’outils facilitant lasortie et l’entrée en établissement.* Réseau RESOVAL (à l’initiative de la région Bourgogne) co-financé par le FIQCS enRhône-Alpes car intervenant au Nord-Ouest de l’Ain. Une équipe mobile hospitalièreorganise le retour à domicile et un parcours de prise en charge à domicile deproximité.* Expérimentation financé par des AC, d’infirmières de coordination au sein des HCLpour les patients atteints d’un cancer.• Impulser, en mobilisant la PAPS, le développement dans les territoires non dotés des solutionsad hoc de prise en charge transversales à domicile.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 68

Annexes indicatives[VOLET AMBULATOIRE HORS BIOLOGIE]• Annexe I-1 : Projections de population à l’horizon 2040ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 69

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Annexe I-2 : Contribution des réseaux de santé au PRSAxes et orientations 2011-2015 du PSRS(axe 1 non concerné)Réseaux de santé(Les réseaux soins palliatifs et le réseau Intermed,médiation sociale et retour vers un parcours desoins pour les travailleurs en foyer sont en dehorsdes orientations)Axe 2 : l’accès à une offre en santé adaptée et efficiente contribuant à la réduction des inégalités socialesOrientation 1 : choisir librement l’arrivée d’un enfantOrientation 2 : améliorer l’espérance de vie en bonnesanté du jeune enfantOrientation 3: développer chez l’enfant et l’adolescent lescapacités à faire des choix favorables à leur santé et àleur bien êtreOrientation 4: repérer et prendre en charge les signes desouffrance psychique en particulier pour les populationsexposées à la précaritéOrientation 5 : prévenir, retarder ou limiter lesconséquences de la perte d’autonomie chez la personneâgée ou la personne handicapée- L’expérimentation IVG au sein de la maison desréseaux de Savoie- Le réseau aide à la parentalité (Naître Et Bien Etre42)- Les réseaux troubles de l’apprentissage (DYS 42,ANAIS 38, DYs/10 69) et les deux expérimentationsde ville ACTA 73 et ASVP 42- Les réseaux adolescents au sein des MDA (01, 38,69,73)- Les réseaux obésité pédiatrique (PREO 07,REPPOP 38,69) et le réseau trouble descomportements alimentaires Rhône-Alpes- Les réseaux adolescents au sein des MDA (01, 38,69,73)- Les réseaux troubles de l’apprentissage (DYS 42,ANAIS 38, DYs/10 69) et les deux expérimentationsde ville ACTA 73 et ASVP 42- Le réseau handicap psychique (RHEPI 38)- Les réseaux gérontologie (Agam 07, MADO 07,Resage 26, Visage 38, réseau roannais 42,AMADIS 42, Cormadom 69)- Le réseau poly thématique (MAD VERCORS 38)- Le réseau handicap soins infirmiers (RESIA 38)Axe 3 : la fluidité des prises en charge et accompagnementsOrientation 1 : améliorer l’accompagnement pré et postpartumOrientation 2 : améliorer la qualité de vie des personnesporteuses d’une maladie psychiatriqueOrientation 3 : développer et organiser la prévention desmaladies chroniques et améliorer la coordination de leurprise en charge (soins, suivi thérapeutique,accompagnement et prévention des conduites addictives)Orientation 4 : développer les modes d’accompagnementadaptés aux besoins et projets de vie des personnes enperte d’autonomieOrientation 5 : promouvoir, dans le respect de labientraitance et des droits des personnes, la cohérence etla continuité des accompagnements des personnes enperte d’autonomie du fait de leur handicap ou duvieillissement- Les réseaux périnatalité (RPAI-Naître et devenir 38,Elena 42, Aurore 69, RP2S 73)- Le réseau handicap psychique (RHEPI 38)- Les réseaux adolescents au sein des MDA (01, 38,69,73)- Les réseaux addictologie (addiction 01, resadh 73)- Les réseaux diabète (dromardiab 26, dédicas 42,dialogs 69, savediab 73, 3LM 74)- Les réseaux insuffisance rénale chronique(TIRCEL 69), insuffisance respiratoire (SPIRO 69),insuffisance cardiaque et maladiescardiovasculaires (RESIC 38 et GRANTED 38)- Les réseaux territoriaux de cancérologie (source69, onco 38, oncoleman 74)- Le réseau mucoviscidose EMERA, le réseausclérose en plaque SEPRA, le réseau hépatite C(AVHEC 69), le réseau VIH (VIRAGE 69)- Les réseaux gérontologie (Agam 07, MADO 07,Resage 26, visage 38, réseau roannais 42,AMADIS 42, Cormadom 69)- Le réseau poly thématique MAD VERCORS 38- Le réseau handicap soins infirmiers RESIA 38- Le réseau régional SBDH dans la thématiquehandicap dentaire- Les réseaux gérontologie (Agam 07, MADO 07,Resage 26, visage 38, réseau roannais 42,AMADIS 42, Cormadom 69)- Le réseau poly thématique MAD VERCORS 38- Le réseau handicap soins infirmiers RESIA 38ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 70

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Annexe I-3 : Méthodologie de déterminationdes zones fragiles pluri-professionnellesObservation à une échelle fine du territoire, proche del’aire d’activité des professionnels du 1 er recoursEn Rhône-Alpes, si les 5 grands territoires et les 43 zones de santé de proximité sont des échellesadaptées à l’organisation des activités des établissements, l’ARS a choisi pour le schémaambulatoire de mener son observation à l’échelle d’aires de 1er recours.Ces aires ont été déterminées autour de pôles structurants identifiés en tant que tel à partir de laBase Permanente des Equipements selon les regroupements de services marqueurs de l’activitééconomique et sociale et de services connus comme déterminants de l’installation des professionnelsde santé libéraux.>> Les communes disposant de 7 des 8 services suivants, dont au moins un généraliste,sont considérées comme pôles :Médecin omnipraticien libéral (obligatoire) - non compris ici les médecins salariés des centres desanté, Infirmier, Masseur-kinésithérapeute, La Poste ou banque, Epicerie ou superette, Boulangerie,Ecole primaire et/ou école maternelle, Centres médicaux sociaux (regroupement de plusieursservices dans ce domaine).Tous les pôles disposent d’au moins une pharmacie.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 71

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS>> Concernant les zones urbaines de plus de 100 000 habitants : étude à l’échelle des IRISPour les agglomérations de plus de 100 000 habitants, les IRIS de l’INSEE ont été retenus commeéchelle d’observation. Les IRIS représentent le niveau géographique le plus fin pour obtenir lesdonnées issues du recensement ou de la base permanente des équipements. Ils correspondent àdes quartiers d’environ 2.000 habitants. Seules les communes de plus de 10.000 habitants au seindes agglomérations ont été découpées en IRIS. Les autres communes plus petites au sein del’agglomération ont été étudiées complètes.Ont été ainsi subdivisées en Iris, les agglomérations suivantes : CU de Lyon (Grand Lyon), CAGrenoble Alpes Métropole, CA de Saint Etienne Métropole, CA Annécienne, CA ChambéryMétropole, CC du Pays du Grésivaudan, CA Porte de l'Isère, CA du Pays Voironnais, CA Loire-Forez, CA Annemasse - Les Voirons – Agglomération.Des IRIS Pôles sont identifiés ensuite de la même façon que les pôles précédemment cardisposant du même panier de service minimum requis.Etablissement d’un score de fragilité multi-facteursau niveau des aires de 1 er recoursAutour de chaque pôle ou IRIS identifié, des aires de rayonnement ont été déterminés :- 20 kms par voie routière autour des pôles,- 10 kms autour des IRIS.Le distancier utilisé est exprimé en km par voies routières ou en temps de parcours en minutes, audépart et à l’arrivée du centre des IRIS et des mairies des pôles.Par construction, une partie des communes de Rhône-Alpes sont situées hors de tout périmètre derayonnement d’un pôle car trop éloignées. Il s’agit d’espaces très isolés pour lesquels la population(3% de la population régionale) voire les professionnels sont peu nombreux et pour lesquels desdispositifs spécifiques alternatifs à une offre classique doivent être développés.Pour chaque aire autour d’un pôle ou d’un iris, dites aires de 1 er recours, 3 catégories d’indicateursont été associés pour composer un score synthétique de fragilité de l’aire.>> Des indicateurs révélant la fragilité d’un territoireEcart Poids DéfinitionIndiceT0 - Pop.Pôle 1,2 2 Isolement du pôleIndiceT1 - popZRR 1,2 2 % population en ZRRIndiceT2 - popPDSA 1,2 1 % population en PDSA FragileIndiceT4 - popZUS 1,2 1 % population en ZUSIndiceT5 – popGeoSanteintégré>> Des indicateurs révélant la fragilité d’une populationIndice_P1 - ALD/MG 1,2 1 Bénéficiaires de l’ALD / MGIndice_P2 - Ind_vieill 1,2 3 Les moins 20 ans / plus de 65 ansIndice_P4 – PopCmuc 1,2 2 % des bénéficiaires de la CMUc>> Des indicateurs révélant une fragilité de l’offre en professionnels de santé de 1 er recoursIndice_PS1 - ratio MG/100,000hab. 0,8 2 Taux de MGIndice_PS2 - ratio Idel/100,000hab. 0,8 1 Taux de IdelIndice_PS3 - ratio MK/100,000hab. 0,8 1 Taux de MKIndice_PS4 - coprésence_des PS 0,8 1 Coprésence 3 + Dentiste + officineARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 72

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSA l’exception de l’indice T4, une zone de proximité se voit attribuer 1 point si pour l’indicateur mesuré,la valeur sur la zone est supérieure de 20% à la valeur régionale ou inférieur de 20% pour laprésence des professionnels de santé. Par pondération, plus de poids est donné à certainsindicateurs.Après concertation avec les délégations départementales, l’Ordre Régional des Médecins et l’URPSqui s’est basée notamment sur les constats de son enquête « géosanté », une cartographie deszones fragiles pluriprofessionnelles a été établie.Au-delà du seuil de population de 611 723 habitants fixé pour la région Rhône-Alpes, il a été décidéavec les mêmes acteurs, d’identifier, dans une mise en perspective, des zones potentiellement àrisque sur le plan démographique dans les prochaines années. Ces zones sont nommées « zonesde vigilance ».Ces zones de vigilance, non opposables, sont consultables sur le site de l'ARS Rhône-Alpes(http://www.ars.rhonealpes.sante.fr/Approches-complementaires-SROS.146086.0.html).Elles permettent ainsi d'identifier d'autres secteurs géographiques où des initiatives de terrainpourront être impulsées et accompagnées. Afin de ne pas figer les zones fragiles opposables, il estconvenu d'effectuer à mi-parcours de la période de validité du SROS (5 ans), un point de situationpour envisager de substituer des communes en zones de vigilance sur lesquelles des projets serontobservés à des communes sans projets.Ci-après sont cartographiées les zones fragiles et de vigilance (dont le détail des communes estdisponible sur le site internet de l’ARS).Par contre, la carte des zones fragiles pluriprofessionnelles et la liste des communes attenantesfigurera dans la partie intitulée annexes opposables du SROS ambulatoire.Liste abréviationsPop = populationZRR = zone rurale de revitalisationPDSA = permanence des soins ambulatoiresZUS = zone urbaine sensibleALD = affections longue duréeInd_vieill = indice de vieillissementPopCmuc = population bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaireMG= médecin généralisteIdel = infirmier diplômé libéralMK = masseur kinésithérapeuteARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 73

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Annexe I-4 : Carte des zones fragiles et de vigilanceARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 74

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS[VOLET BIOLOGIE]• PréambuleLa loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé etaux territoires (loi HPST), prévoit dans l’article L.1434-7 des schémas régionaux d’organisation dessoins (SROS), afin de répondre aux besoins de santé de la population ainsi qu’aux exigencesd’efficacité et accessibilité géographique.L’intégration d’un volet spécifique à la biologie dans le schéma régional d'organisation sanitairerépond à l’obligation prévue par l’Ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 portant réforme de labiologie où par ses articles L.6222-1 à L.6222-5 : elle énumère des règles prudentielles relatives auxconditions d’ouverture et de fonctionnement des laboratoires permettant au directeur général del’Agence Régional de Santé (ARS) de réguler les implantions en lien avec le schéma régionald’organisation prévu à l’article.L. 6222-5 de ladite Ordonnance, comme, notamment la possibilité de limiter des installations dansdes territoires où l’offre en examens de biologie médicale est trop importante et à contrario, enfavoriser quand elle est insuffisante.Précaution de lecture : plusieurs activités de biologie font l’objet de volets spécifiques :• L’examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou son identification par empreintesgénétiques à des fins médicales.• La périnatalité avec l’assistance médicale à la procréation (AMP) et le diagnostic post natal(DPN).Ces activités spécialisées ne seront pas développées ici.Contexte règlementaireL’article 69 de la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire, dite loi HPST, du 21 juillet 2009 a permis augouvernement de réformer, par voie d’ordonnance, les conditions de création, d’organisation et defonctionnement des laboratoires de biologie médicale.Cette réforme est l’aboutissement d’études réalisées depuis le milieu des années 2000.Un rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), en 2006, a posé les bases de lanécessité de réformer la Biologie, en constatant que, malgré un niveau global de qualité desexamens satisfaisant, il restait des insuffisances incompatibles avec les besoins en matière de santépublique.Ensuite, le rapport dit ‘’Ballereau’’ de 2008 a jeté les bases de la réforme actuelle qui intervient 33ans après la dernière réforme générale de la biologie (la loi du 11 juillet 1975) et 20 ans aprèsl’instauration des Sociétés d’Exercice Libéral.Ainsi l’ordonnance n°2010-49 du 13 janvier 2010, relative à la biologie médicale, est une réforme quientreprend un changement en profondeur des conditions d’implantation et d’organisation deslaboratoires et vise à préparer l’avenir de la biologie médicale. Elle conjugue la pluralité de l’offre,garantie par une organisation territoriale, avec la pluridisciplinarité et le dialogue entre biologistes etcliniciens. La réglementation devient identique pour l’hôpital et la ville. Elle offre des options decoopération différentes et graduées en matière de biologie médicale, soit par la voie de contrat decoopération, soit par la possibilité offerte à un groupement de coopération sanitaire d’exploiter unlaboratoire, ceci afin de permettre certaines restructurations.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 75

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSJusqu’au 13 janvier 2010, l’implantation des laboratoires de biologie médicale était donc libre, bienque soumise à autorisation, liée au respect d’obligations de moyens, en termes de locaux, matérielset personnels, pour les laboratoires privés. L’implantation des laboratoires résultait ainsi, d’une partde la réponse aux besoins des établissements de santé et, d’autre part, de l’équilibre commercial etconcurrentiel entre l’offre et la demande, pour ce qui concerne le secteur libéral.Il s’agit désormais de bâtir le premier SROS de biologie, sur la base des dispositions de l’ordonnancedu 13 janvier 2010, laquelle bouleverse l’organisation de la biologie médicale. Ce SROS concerneaussi bien l’offre hospitalière que l’offre ambulatoire.Textes• Ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale. Celle-ci comportenotamment des règles dites prudentielles (articles L.6222-2, L.6222-3, L.6223-4) concernant larépartition de l’offre de soins en biologie médicale.• Arrêté du 5 août 2010 fixant les références des normes d'accréditation applicables auxlaboratoires de biologie médicale.• Arrêté du 14 décembre 2010 définissant les conditions justificatives de l'entrée effective d'unlaboratoire de biologie médicale dans une démarche d'accréditation.• Décret n° 2011-1268 du 10 octobre 2011, entrant en vigueur le 1 janvier 2012, fixant les règlespermettant d’apprécier l’activité d’un laboratoire de biologie médicale définissant plusparticulièrement ce qu’entend l’Ordonnance par le nombre total d’examens que les LBMdoivent déclarer à l’ARS avant le 1 er février de chaque année.Des textes d’application sont attendus et principalement ceux relatifs aux conditions d’implantation etd’organisation des laboratoires de biologie médicale.Par ailleurs la ratification de l’ordonnance à la date d’écriture du SROS n’est toujours pas intervenue.Mesures de l’ordonnance« L’article 69 de la loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative auxpatients, à la santé et aux territoires (dite loi « HPST ») a autorisé le Gouvernement, dans lesconditions prévues par l’article 38 de la Constitution, à prendre par ordonnance, dans un délai de sixmois à compter de la publication de la loi « HPST », toutes mesures relevant du domaine de la loi,réformant les conditions de création, d’organisation et de fonctionnement des laboratoires de biologiemédicale et visant à :1° Harmoniser les dispositions applicables aux laboratoires de biologie médicale publics et privés ;2° Mieux garantir la qualité des examens de biologie médicale, notamment en mettant en place uneprocédure d’accréditation des laboratoires ;3° Définir les missions du biologiste, du laboratoire de biologie médicale et du personnel techniquedans le cadre du parcours de soins du patient, en assurant l’efficacité des dépenses de santé ;4° Instituer les mesures permettant d’assurer la pérennité de l’offre de biologie médicale dans lecadre de l’organisation territoriale de l’offre de soins ;5° Eviter les conflits d’intérêts et garantir l’autorité du biologiste responsable sur l’activité dulaboratoire de biologie médicale ;6° Adapter les missions et prérogatives des agents habilités à effectuer l’inspection des laboratoiresde biologie médicale ;7° Adapter le régime des sanctions administratives et pénales ;ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 76

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS8° Disposer que les laboratoires de biologie médicale privés doivent être exploités en nom propreou sous la forme d’organismes à but non lucratif, de sociétés civiles professionnelles régies parla loi n° 66-879 du 29 novembre 1966 relative aux sociétés civiles professionnelles ou desociétés d’exercice libéral régies par la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l’exercicesous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaireou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales,ou de sociétés coopératives régies par la loi n° 47-1775 du 10 septembre 1947 portant statut dela coopération. Les sociétés anonymes et les sociétés à responsabilité limitée qui, à la date depublication de la présente loi, exploitent un laboratoire de biologie médicale dans les conditionsfixées à l’article L.6212-4 du code de la santé publique devront, dans le délai d’un an suivant lapublication de la loi ratifiant l’ordonnance prévue au présent article, transférer cette exploitation àune société ou à un organisme relevant de l’une des catégories mentionnées au présentalinéa » 110 .L‘ordonnance du 13 janvier 2010 s’intègre ainsi dans les objectifs portés par la loi « HPST » : lamême réglementation pour la ville et l’hôpital, la médicalisation renforcée de la discipline, la qualitéprouvée par l’accréditation, la pluralité de l’offre de biologie médicale garantie par une organisationterritoriale et des règles prudentielles, l’efficacité des dépenses de santé garantie par une adaptationdes prix et des volumes.• Etat des lieux La biologie en Rhône AlpesLes laboratoires privésLa région Rhône-Alpes comptait au 13 janvier 2010, 384 laboratoires privés pour une populationtotale de 6 267 485 habitants au premier janvier 2008 (source INSEE) soit un laboratoire pour16 321 habitants.La moyenne en France étant d’un laboratoire privé pour 16 000 habitants, la densité était à peu prèssimilaire à la moyenne nationale.Ces 384 laboratoires privés sont répartis comme suit :DépartementsNombretotal delaboratoiresavant le13/01/2010MultisitesNombre deLaboratoiresmonosites Nombre SitesNombrede LBMNombreplateauxtechniquesnonouverts aupublic%TransformationAin 30 22 6 8 28 26%Ardèche 16 13 1 3 14 18%Drôme 26 22 1 4 23 15%Isère 82 38 7 44 45 1 54%Loire 31 15 4 16 19 52%Rhône 141 62 10 79 72 1 56%Savoie 13 0 4 13 4 100%Haute-Savoie 45 13 5 32 18 1 71%Rhône-Alpes 384 185 38 199 223 3 52%Source DTD(s) du 04/10/2011A ce jour sur les 384 laboratoires, 199 sont regroupés en 38 Laboratoires de Biologie Médicale multisitesen tant que sites ouverts au public, donc 52% des laboratoires de la région ont déjà effectué latransformation.A noter la création de 3 plateaux techniques en sus non ouverts au public.110 Projet de loi ratifiant l’ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale -Etude d’impact -Avril 2010 p 4 et 5.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 77

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLes laboratoires publicsLa région Rhône-Alpes compte 33 laboratoires publics implantés dans 33 établissements et/ougroupements hospitaliers. Cette situation a considérablement évolué, sous l’impulsion d’une forterestructuration interne des services, depuis 2005 où existaient 93 laboratoires pour ces33 établissements (par exemple aux HCL il y avait 41 structures).Cependant, l’article L.6222-4 du CSP stipule qu’un établissement de santé ne peut compter en sonsein qu’un laboratoire de biologie médicale, ou bien qu’un laboratoire peut être commun à plusieursétablissements.Cette règle est appliquée pour l’ensemble des établissements de santé de la région.Etat des lieux des projets de regroupementsDépartementsNombred'établissements(compris HIA)Nombre delaboratoirespublicsProjets regroupementsNombreLBM"multisites"Nombresde sitesNombre delaboratoiresaprèsregroupement%TransformationsAin 10 3 3 0%Ardèche 15 3 3 0%Drôme 9 3 3 0%Isère 17 4 4 0%Loire 16 4 4 0%Rhône 18 8 1 (**) 4 5 50%Savoie 9 2 2 2%Haute-Savoie 10 6 1 (*) 3 4 50%Rhône-Alpes 104 33 2 7 28 21%(*) Dans le cadre de la construction du nouvel hôpital de Fillinges (CHAL) et de constitution de lacommunauté hospitalière réunissant le CH Alpes Léman, les Hôpitaux du Mont Blanc(Sallanches/Chamonix) et les Hôpitaux du Léman (Thonon) est constitué le G.C.S BIOLOGIE duTerritoire Haute Savoir Nord " dont la finalité sera la gestion d’un LBM unique regroupant les 3laboratoires existants dans chacun des établissements disposant de 3 sites (le site principal dans lenouveau bâtiment du CHAL et deux sites secondaires dans les autres établissements de Thonon etSallanches pour assurer les urgences. Ce sera donc le premier laboratoire multi-sites hospitalier dela région Rhône-Alpes.(**) De même, les HCL envisagent la transformation du PAM (Pôle d’Activités Médicales) Biologie quiregroupe actuellement les 4 LBM en un laboratoire multi-sites hospitalier disposant de 4 sitesspécialisés.La « concentration » commence à s’amorcer dans le secteur public. Il convient d’encourager lesregroupements des laboratoires des établissements publics.Les cas particuliers>> L’Établissement Français du Sang (EFS)Selon l’article L.1223-1 du CSP, les EFS sont des établissements locaux sans personnalité morale del’Établissement français du sang.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 78

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSL’organisation de la transfusion sanguine en Rhône-Alpes repose sur deux structures :• L’EFS Auvergne-Loire (siège à Saint Etienne) pour la Loire.• L’EFS Rhône-Alpes (siège à Beynost) pour les 7 autres départements.L’EFS Rhône-AlpesLes activités de laboratoire sont réparties sur 13 sites.Concernant l’activité d’immuno-hématologie receveur* (IH), celle-ci est réalisée sur 11 sites répartisainsi :DépartementsSite01 Site de Bourg en Bresse07 Site d’Annonay26 Site de Valence38 Site de Grenoble6974Site de la Croix RousseSite de HEHSite du GHESite Lyon SudSite AnnecySite d’Annemasse* Ces examens spécifiques permettent de vérifier les caractéristiques du receveur avec celles duproduit sanguin qui lui est destiné.• 2 sites (Gerland et Grenoble) possèdent un laboratoire HLA (Human Leucocyte Antigens)La réalisation du typage HLA ou « carte d’identité biologique » de l’individu est effectuée dansle cadre des greffes et en particulier du don de moelle osseuse.• 3 sites développent une autre activité :- site du Groupement Est : activité DPN (diagnostic prénatal) et bilan d’hémolyse,- site de Gerland : activité d’immunologie plaquettaire et cellulaire,- site de Metz-Tessy : activité de biologie polyvalente.• Seul le site de Grenoble est accrédité pour l’activité d’immuno-hématologie depuis avril 2010et il est en attente du certificat ISO EN 15189.L’EFS Auvergne-Loire• 3 sites (deux à Saint-Etienne et un à Roanne) dont :- 2 pour l’IH,- 1 pour le HLA.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 79

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS>> BiomnisLe laboratoire Biomnis (ex laboratoire Marcel Mérieux), est un laboratoire de seconde intention,auquel font appel les laboratoires privés pour la réalisation d’analyses spécialisées pour lesquelles,ils n’ont pas le volume d’activité suffisant. Il n’accueille pas de public.Ce laboratoire est exploité en SELAFA. Le site historique (siège de la société) est situé à Gerland, Ilpossède deux annexes techniques dans la région parisienne à Ivry sur seine et Paris Boulard(75014).Ce laboratoire est individualisé au niveau du SROS de biologie, car il effectue la majeure partie deses analyses pour le niveau national.>> Autres cas particuliers• Le laboratoire du CEA à Grenoble, bénéficiaire d’une autorisation préfectorale et accrédité parle Cofrac jusqu’en 2015.• Le laboratoire de la SNCF à Perrache réservé aux cheminots (exclusivement) de la région RAet des régions limitrophes, dont plus de 85 % de son activité (plus de 5,8 MB) est du fait de lamédecine du travail.AccréditationA la suite de la censure du Conseil Constitutionnel, les dispositions législatives en vigueur pour labiologie médicale sont celles de l’ordonnance n°10-49 du 13 janvier 2010 dans son état initial (leConseil constitutionnel a censuré 30 articles de la proposition de loi Fourcade modifiant certainesdispositions de la loi HPST du 21 juillet 2009, adoptée le 13 juillet 2011 par l’Assemblée nationale etle sénat).La réforme de la biologie médicale introduit la notion d’accréditation des Laboratoires de BiologieMédicale, avec des exigences de qualité des examens réalisés. L’accréditation est délivrée, surdemande du laboratoire, par un organisme national, qui est le COFRAC en France.L’accréditation complète du Laboratoires de Biologie Médicale devra être réalisée au plus tard le1 er novembre 2016.La preuve de l’entrée en accréditation devra être apportée au plus tard le 1er novembre 2013.Pour justifier de l’entrée effective dans la démarche d’accréditation, les LBM peuvent prendre2 voies :• Soit obtenir l’accréditation partielle du LBM.• Soit présenter une « Qualification Bioqualité 36 mois » avec une attestation couvrantl’ensemble des sites, pour ensuite mener à bien l’accréditation COFRAC.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 80

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS>> Les laboratoires privés• Accréditation COFRACCertains de ces laboratoires privés sont entrés dans une démarche d’accréditation.Etat des lieux de l’accréditationDépartementsNbre sitesbiologieNbre laboratoiresaccrédités%AccréditationAin 30 1 3,33%Ardèche 16 1 6,25%Drôme 26 2 7,7%Isère 82 3 3,66%Loire 31 2 6,45%Rhône 141 5 3,54%Savoie 13 1 15,4%Haute Savoie 45 0 0%Rhône Alpes 384 15 4,16%Source COFRACARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 81

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS15 laboratoires sont accrédités par le COFRAC au 30/09/2011 (voir liste ci-dessous)Département LBM Site accrédité Analyses accréditées Date de validitéAinSCP LABM Chamardet FougerouzeLABM Chamard etFougerouzeBiochimie générale etspécialiséeHémostase hématocytologiephases pré et post analytiques31/03/2012ArdècheSELARL Reynier etCostazLAM Reynier CostazHémostase, hématocytologie,parasitologie, mycologie31/12/2012DrômeSELARL UNIBIOLaboratoire UNIBIOGambettaBiochimie générale etspécialiséeHémostase hématocytologiephases pré et post analytiques31/05/2015EURL Laboratoire duJabronLBM du JabronHémostase, hématocytologie,phases pré et post analytiques31/05/2015SELAFA GLBM 42Laboratoire BouvierBiochimie générale etspécialiséeHémostase hématocytologiesérologie infectieusephases pré et post analytiques31/12/2015LoireLaboratoireEcharmeauxHémostase31/12/2015SELARL J3MLaboratoire J3MBiochimie générale etspécialiséeHémostase hématocytologiephases pré et post analytiques31/03/2012IsèreSELAS labo del'AvenueSELARL ORIADESCM B12LABEL labo de l'EstLyonnaisLaboratoire de l'Avenue Biochimie hémostase 03/01/2014Laboratoire OriapoleOriade cliniqueBelledoneOriade VizilleSCM B12GrésivaudanSCM B12VizilleLaboratoire DelisleHémostase hématocytologieBactériologie biochimie généraleet spécialiséeBactériologie biochimie généraleet spécialiséeBactériologie biochimie généraleet spécialisée sérologieinfectieuse virologiebiochimie générale etspécialisée sérologie infectieuseBiochimie générale etspécialisée31/01/201531/07/201130/11/201231/08/2014SELARL CELABLBM Celab CBMRépublilqueBactériologie 30/09/2012SCP Viollet Belmont LBM Viollet BelmontBiochimie générale etspécialiséeRhôneLabo GUILLET - LaDuchèreAllergie auto immunité biochimiegénérale et spécialisée,sérologie infectieuse, phases préet post-analytiques29/02/2016SELARL L2GInterbioLabo des CharpennesPhases pré et post-analytiques,hémostase, hématocytologie29/02/2016Labo de l'Horloge Phases pré et post-analytiques 29/02/2016Labo Grand Ecully Phases pré et post-analytiques 29/02/2016SELARLEOLAB 3000Labo La SauvegardeHémostasePhases pré et post-analytiques31/08/2011SavoieSELAS LaboratoiresSCHEMITICKVORLET et associésLBM Schemitick VorletBiochimie générale etspécialisée, hémostasehémotocytologie30/06/2014ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 82

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Qualification Bioqualité149 laboratoires de biologie médicale ou sites de laboratoires de biologie médicale multi sites ontobtenu (ou déjà renouvelés) leur Qualification bioqualité.A ce chiffre, il faut ajouter :- Les laboratoires ayant obtenu leur Qualification 36 mois sans l’avoir renouvelé préférantpréparer l’accréditation partielle (environ une vingtaine) ;- Une quarantaine de laboratoires en cycle de préparation à la Qualification ;- Une trentaine de laboratoires ayant fini leur formation et en retard pour présenter leurqualification ;- Une quarantaine qui a abandonné dont une vingtaine pour tenter l’accréditation.Actuellement, en Rhône-Alpes 149 sites environ se sont déjà engagés dans une démarched'accréditation. (Source : questionnaire envoyé à l’ensemble des professionnels au début de l’année2011).>> Laboratoires publicsA l’heure actuelle, aucun laboratoire de biologie médicale d’établissement de santé public n’estaccrédité COFRAC, cependant, une quinzaine de laboratoires « hospitaliers » ont suivi la formationde Bioqualité Rhône alpes.Diagnostic régional La méthodologieL’ARS Rhône Alpes a diligenté une enquête (sous forme d’un questionnaire) en février 2011 àdestination de l’ensemble des laboratoires publics et privés, via net survey, aux fins d’établir undiagnostic régional portant à la fois sur les implantations, le volume d’activité réalisée, les effectifsmédicaux et paramédicaux, ainsi que l’organisation et la permanence des soins.Le questionnaire envoyé demandait, pour la partie activité réalisée, une expression à la fois ennombre de coefficient coté "B" et nombre d’examens ; il n’a pas été exploitable en nombre d’examenscar seule la moitié des laboratoires ont déclaré leur activité dans cette unité.Selon la définition du décret n° 2011-1268 du 10 octobre 2011, le nombre total d’examens quechaque Laboratoire de Biologie Médicale doit déclarer avant le 1er février de chaque année estobtenu en additionnant le nombre d’examens unitaires dont le résultat découle d’une phaseanalytique, que ces examens unitaires fassent ou non l’objet d’un remboursement.Pour les examens inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale établie en applicationdes articles L.162-1-7 et L.126-1-7-1 du code de la sécurité sociale, un examen correspond à uncode unitaire de la nomenclature y compris lorsque cet examen est inclus, pour sa facturation, dansun forfait. L’activité des Laboratoires de Biologie Médicale doit donc désormais être déclarée ennombre d’examens.Si la déclaration annuelle en nombre de B est une opération désormais bien « rôdée » à l’aided’applications informatiques mises en place par les SII, il convient de souligner que ces sociétés n’ontpas encore développé un outil facilement utilisable permettant aux biologistes d’exprimer l’activité deleurs sites et/ou laboratoires en nombre d’examens. Ce qui explique donc pourquoi, seules lesstructures qui disposent de leurs propres informaticiens ont pu répondre à cet item du questionnaire.Pour répondre à l’obligation de déclaration annuelle, en nombre d’examens, un questionnaire seramis en ligne, notamment en 2012.Il y a donc une grande difficulté dans l’application des articles L.6222-2 et L.6222-3 du CSPconcernant le seuil de 25% de l’offre d’examens de biologie médicale sur un territoire de santéinfrarégional.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 83

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS Eléments du diagnostic orientéLa carte ci-dessous montre la répartition des LBM publics et privés en Rhône-Alpes.Pour avoir un focus plus précis et plus représentatif des besoins des populations, un bilan par, zonede soins de proximité (ZSP au nombre de 47) a été réalisé.Cette configuration territoriale en ZSP a été conçue au moment de l’élaboration du SROS 2006-2010,en prenant en compte la réalité des flux de patients.Pour ces 47 ZSP, on note une population allant de 10 742 habitants (Die) pour la plus petite, à569 714 habitants (Lyon Est) pour la plus peuplée (Données INSEE 2007).Pour ces 2 extrêmes, la densité de Laboratoires de Biologie Médicale / 100 000 habitants estrespectivement de 9.3 et de 8.6. La moyenne pour la région est de 6.1 (cf. tableau en annexe 2), soit1 laboratoire pour 16 393 habitants (Vs 16 321 en moyenne nationale).Il en ressort que les besoins de la région Rhône Alpes sont satisfaits par l’organisation actuelle, entermes de maillage territorial, en dépit d’une inéquité dans la répartition intra-régionale entre leszones urbaines et les zones rurales, les moins bien pourvues.Pour compléter ce diagnostic, doit être mentionné un état des lieux des volumes d’activitésconcernés, en nombre de B, puisque la mesure en nombre d’examens n’a pas été réalisable (voirannexe 3). La moyenne régionale est de 109 allant de 54 à 256 (correspondant au nombre deB / population).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 84

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS Etat des lieux pour l’entrée en vigueur des règles prudentiellesLe niveau de base de la ZSP servira pour évaluer les besoins de la population, et permettra unerégulation des futures opérations de fusion, acquisition ou prise de participation pour maintenir unediversité de l’offre de biologie par territoire de santé.Les règles relatives à la future répartition territoriales des laboratoires de biologie médicale ainsi queles dérogations qui y sont possibles sont prévues aux articles L. 6222-2, L.6222-3 et L.6222-5premier alinéa du CSP.Article L.6222-2 : « Le directeur général de l'agence régionale de santé peut s'opposer à l'ouvertured'un laboratoire de biologie médicale ou d'un site d'un laboratoire de biologie médicale, lorsqu'elleaurait pour effet de porter, sur le territoire de santé infrarégional considéré, l'offre d'examens debiologie médicale à un niveau supérieur de 25 % à celui des besoins de la population tels qu'ils sontdéfinis par le schéma régional d'organisation des soins ».Les besoins n’ont pas pu être mesurés en nombre d’examens (cf. § 2.2.1), mais en nombre de B parZSP.Le volume d’activité réalisé au jour de diagnostic est considéré comme suffisant à la satisfaction desbesoins de la population de Rhône Alpes.Article L.6222-3 : « Le directeur général de l'agence régionale de santé peut s'opposer, pour desmotifs tenant au risque d'atteinte à la continuité de l'offre de biologie médicale, à une opérationd'acquisition d'un laboratoire de biologie médicale ou à une opération de fusion de laboratoires debiologie médicale, lorsque cette opération conduirait à ce que, sur le territoire de santé infrarégionalconsidéré, la part réalisée par le laboratoire issu de cette acquisition ou de cette fusion dépasse leseuil de 25 % du total des examens de biologie médicale réalisés ».Au jour du diagnostic, ce seuil de 25 % du total des examens de biologie médicale réalisés par ZSPn’est atteint par aucun des laboratoires y exerçant.Article L.6222-5 : Les sites du laboratoire de biologie médicale sont localisés soit sur le mêmeterritoire de santé infrarégional, soit sur deux et au maximum sur trois territoires de santéinfrarégionaux limitrophes, sauf dérogation prévue par le schéma régional d'organisation des soins etmotivée par une insuffisance de l'offre d'examens de biologie médicale.Les territoires infra régionaux considérés sont les territoires de santé. En Rhône Alpes, au jour dudiagnostic (04 10 2011), l’état des lieux des laboratoires intervenant sur deux ou trois territoires desanté limitrophes est le suivant :Nb de laboratoires Dans l’ARS RA Avec d’autres ARSLaboratoires exerçantsur 2 territoireslimitrophes4 Ouest + CentreRA (Nord) + Bourgogne(2 LBM)RA (Sud) + PACA(1 LBM)Laboratoires exerçantsur 3 territoireslimitrophes0 0 0Considérant que le maillage territorial est jugé satisfaisant pour apporter une réponse à la populationrégionale, aucune dérogation n’est prévue à l’état des lieux actuel.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 85

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDémographie Formation du biologiste médicalLa biologie médicale est une discipline spécialisée dans la prise en charge des analyses biologiqueshumaines, du prélèvement à l’interprétation des résultats. Ces analyses ne sont réalisables que dansun laboratoire de biologie médicale, sous la responsabilité d’un biologiste médical, titulaire duDiplôme d’Etude Spécialisé (DES) en biologie médicale (article L.6213-1 du CSP).La biologie médicale est accessible par les filières vétérinaire, médicale ou pharmaceutique.Selon l’ordonnance du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale, un biologiste médical est unmédecin ou un pharmacien ayant soit le DES de biologie médicale « qualifiant », soit une qualificationen biologie médicale délivrée par l’ordre des médecins ou des pharmaciens (dans des conditionsdéterminées par décret en Conseil d’État).En pratique, la biologie médicale est surtout exercée par des pharmaciens ou des médecins.Il est nécessaire pour les médecins de passer l’Examen National Classant, les pharmaciens, leconcours d’internat en pharmacie.Le classement en rang utile permet alors de s’inscrire au DES de biologie médicale, délivré au boutde 4 ans d’internat.La « maquette » de l’interne en biologie médicale (ou projet professionnel) comporte un niveau 1,permettant l’acquisition des bases en biologie (sur 4 semestres) et un niveau 2 permettant de choisirune formation généraliste ou spécialisée.Ces choix sont orientés et validés par une commission pédagogique régionale, permettant à l’interned’envisager un exercice en biologie polyvalente ou bien en biologie spécialisée.Après cette formation, pratique et théorique, les biologistes titulaires du DES de biologie médicalepourront exercer dans le secteur privé ou public. Répartition des Médecins et Pharmaciens Biologistes en Rhône AlpesLes biologistes exerçant une activité dans un laboratoire de biologie médical privé ou public, sontinscrits à l’Ordre des pharmaciens (section G) ou à l’Ordre départemental des médecins.A partir des données du Répertoire Partagé des Professions de Santé (RPPS), et du répertoireADELI, il a été possible d’apprécier la démographie des biologistes médicaux en Rhône Alpes au 1erjanvier 2011.En Rhône-Alpes, on compte 1 117 biologistes en activité dont 248 médecins (22%) et869 pharmaciens (78%), ceci correspond à environ 2,3 pharmaciens pour un médecin parmi lesbiologistes en activité et à une densité par habitant d’environ 17 biologistes pour 100 000 habitants.La moyenne d’âge des biologistes pharmaciens actuellement se situe autour de 50 ans en Rhône-Alpes. On note également, une forte féminisation de la profession (voir annexe).En l’absence de données RRPS pour les médecins, il n’a pas été possible d’effectuer leur répartitiond’exercice entre le public et le privé. On note également une moyenne d’âge proche de 50 ans et unetendance à la féminisation de la profession.A l’heure actuelle, la démographie ne pose pas de problème. Mais il faudra, pour estimer le nombrede biologistes nécessaires sur le territoire afin de satisfaire les besoins de la population, tenir compte,dans les années à venir, de cette féminisation de la profession à environ 58% (tableau en annexe) etdu fait que cela induit souvent une tendance d’exercice à temps partiel.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 86

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDe même, on peut supposer que dans 5 ans, une partie de ces professionnels âgés de plus de55 ans seront susceptibles de partir à la retraite. En effet, la biologie médicale, comme denombreuses spécialités médicales, est soumise à un vieillissement de ses effectifs.A fin 2011, pour ce qui est du renouvellement de ces professionnels par les générations d’interne enbiologie, on avait en Rhône Alpes 112 postes d’internes ouverts en biologie, dont 31 pour lesmédecins et 81 pour les pharmaciens. Dans le même temps, 35 internes de biologie médicale sontarrivés en fin de cursus. État des lieux de la permanence des soinsUn inventaire des sites participant à la permanence des soins a été dressé, grâce au questionnaireenvoyé à tous les Laboratoires de Biologie Médicale de la région en février 2011.Définition :L’exploitation des réponses a permis d’établir que quasiment toutes les zones de proximité sontcouvertes en RA.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 87

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Objectifs générauxRéguler l'offre de soins par territoire de santéIl s’agit d’accompagner la mise en œuvre de la réforme de la biologie médicale en :• assurant la promotion de l’équilibre de la répartition de l’offre pour le public et le privé,• assurant l’accessibilité de l’offre de biologie médicale par territoires de santé, notamment entermes de sites ouverts au public.Il est nécessaire de :• parvenir à une organisation coordonnée de la biologie. Elle doit privilégier lescomplémentarités inter-laboratoires, prendre en compte la notion de territoires de santé,l’organisation graduée des plateaux techniques et les évolutions de la démographie desbiologistes,• garantir une réponse pleinement satisfaisante, en termes de délai et de standards de qualité,aux demandes répondant aux situations d’urgence susceptibles d’intervenir à tout momentdans tout établissement de santé.La cartographie de l’offre de soins en biologie médicale ainsi que les ratios de population parlaboratoire ont mis en évidence les zones les moins pourvues en laboratoires.Promouvoir l'efficience et la qualité des pratiquesActuellement 15 Laboratoires de Biologie Médicale sont accrédités uniquement dans le privé ; cechiffre n’a pas évolué depuis plus de 6 mois.Un accompagnement doit être proposé pour la mise en place de l’accréditation pour tous leslaboratoires (y compris pour ceux dont l’activité est le diagnostic postnatal de génétiqueconstitutionnelle) au plus tard pour le 1 novembre 2016 (possible 2018, voire 80% en 2018 et 100%en 2020) avec preuve d’entrée dans le dispositif au 1 novembre 2013 (possible 2014).De la même manière, les regroupements en cours dans le secteur de la biologie médicale contribuentà cet objectif d’efficience et doivent être facilités.Organiser la permanence des soinsIntégrer la thématique transversale de la permanence des soins en l’optimisant pour l’ensemble deslaboratoires, quelque soit leur statut en :• établissant un consensus sur la nature des examens urgents et les délais de rendu desrésultats par l’établissement de convention de service entre biologistes et cliniciens en utilisantles recommandations de l’HAS, de la SFBC et des sociétés savantes (quand elles existent),• mettant en place des campagnes de communication auprès des prescripteurs pour lessensibiliser à un recours pertinent et justifié à l’examen d’urgence et à l’importance d’êtredisponible et joignable le cas échéant.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 88

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Objectifs opérationnelsRéguler l'offre de soins par territoire de santé Fixer et vérifier la mise en œuvre des règles d’implantation territoriale• Assurer l’accessibilité de l’offre de biologie médicale par territoires de santé, notamment entermes de sites ouverts au public.• Veiller au maintien d’au moins un site ouvert au public par zone de soins de proximité, plusparticulièrement en milieu rural.• Veiller au respect des règles prudentielles à l’occasion de l’instruction des demandes deregroupements, fermetures et ouvertures de laboratoires. Réfléchir à la mise en place d’un comité technique régional en biologieA la faveur des travaux d’élaboration du SROS de biologie, un comité technique régional de biologiecomposé de professionnels de ce secteur a été constitué. La réforme de la biologie médicale, etl’accompagnement de sa mise en œuvre en région nécessite d’associer plus durablement lesprofessionnels aux travaux entrepris.C’est pourquoi, il est proposé de pérenniser le fonctionnement de ce groupe de travail et d’actualiserses missions dés la parution du schéma.Promouvoir l'efficience et la qualité des pratiques Faciliter les regroupements des laboratoireset les mutualisations de plateaux techniques• Pour les établissements publics- Inciter les établissements à constituer des groupements de coopération sanitaire (GCS) demoyens afin de mettre en commun les ressources humaines et techniques et mutualiser enspécialisant les sites sur une (ou plusieurs) activité spécifique conduisant à la constitution delaboratoires multi-sites publics.• Pour les établissements privésDans les zones à faible implantation de laboratoires (essentiellement les zones rurales) :- inciter les sites à ne faire que le pré et post-analytique,- mutualiser la phase analytique par identification des plateaux techniques. Veiller à la mise en place de l’accréditation de tous lesLaboratoires de Biologie Médicale, publics et privésLa réforme de la biologie médicale correspond à une transformation des obligations de qualité desexamens qui doivent répondre à des exigences de preuve et de traçabilité de leur réalisation.Ainsi le Guide de Bonne Exécution des Analyses de biologie médicale (GBEA) a laissé la place à uneaccréditation par le Comité Français d’accréditation (COFRAC). Cette accréditation porte, nonseulement sur la phase analytique, mais également sur les phases pré-analytique et post-analytique.La preuve d’entrée dans l’accréditation devra être apportée au plus tard le 1er novembre 2013.L’accréditation complète du laboratoire devant être réalisée au plus tard le 1er novembre 2016. (Cesdates pouvant être modifiées pour passer à 2014 pour la preuve d’entrée dans la démarche et 2018,voire 2020 pour l’accréditation).Ceci a pour conséquence, qu’à chacune de ces deux échéances, les laboratoires ne respectant pasles critères devront cesser leur activité.Il sera établi une évaluation et un suivi, en lien avec le COFRAC, du degré d’avancement deslaboratoires dans la démarche d’accréditation. Le COFRAC sera amené à échanger avec l’ARS, toutau long des processus d’accréditation et à lui signaler les situations constatées, susceptiblesd’entraîner un risque majeur pour la santé des patients.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 89

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSIl conviendra de veiller, tout particulièrement, à la prise en charge de la biologie médicale desétablissements de santé ne souhaitant pas être accrédités ou défaillants à l’accréditation et ce, àchacune des dates butoirs réglementaires, lesquelles interviendront en cours de SROS. Favoriser l’acquisition de nouveaux équipements informatiquesLes difficultés rencontrées à l’occasion des travaux d’élaboration du SROS biologie pour recueillir lesdonnées d’activité des laboratoires en nombre d’examens ont permis de déceler l’inégale répartition,et l’insuffisance dans certains cas, des moyens informatiques employés par les LABM. La mise enœuvre de la réforme exige une évolution des systèmes d’information, qu’il conviendra de faciliter,voire d’inciter.Organiser la permanence des soinsIl conviendra d’organiser une couverture régionale satisfaisante et adaptée au niveau de la demandedurant les heures de permanence des soins en :• définissant les ententes locales entre effecteurs de la permanence des soins et laboratoires degarde,• instruisant les demandes de restructuration et d’autorisation en laboratoires multi-sites enprenant compte l’accessibilité et la capacité des offreurs à répondre à l’urgence dans desdélais raisonnables, notamment dans les cas de transformation de laboratoires de biologiemédicale en sites ne faisant que le pré et le post analytique,• privilégiant la réalisation de l’activité en période de permanence des soins par les laboratoiresdes établissements de santé,• développant la pratique de la signature électronique sécurisée et de la validation à distance.• Indicateurs de suivi• Nombre de ZSP n’ayant pas de Laboratoire de Biologie Médicale.• Nombre de ZSP ayant moins de 2 Laboratoire de Biologie Médicale.• Nombre de coopérations public/public et public/privé.• Nombre de Laboratoire de Biologie Médicale entrés en démarche d’accréditation (suivijusqu’en 2013, voire 2014).• Nombre de Laboratoire de Biologie Médicale accrédités (suivi jusqu’en 2016, voire 2018 ou2020).• Nombre de Laboratoire de Biologie Médicale participant à la permanence des soins par ZsP(présence et si oui, nombre).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 90

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Annexe non opposable biologie Pyramide des âges et féminisation de la professionPyramide des âges des médecins-biologistesen Rhône-Alpes au 1er janvier 2011FemmesHommesTranches d'âge65 et +60-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2950 30 10 10 30 50Effectif Répartition des médecins et pharmaciens biologistes248 médecins869 pharmaciensARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 91

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS Pyramide des âges et féminisation de la profession65 et +Pyramide des âges despharmaciens biologistes privés en Rhône-Alpesau 1er janvier 2011FemmesHommes60-64 ans55-59 ansTranches d'âge50-54 ans45-49 ans40-44 ans35-39 ans30-34 ans25-29 ans100 75 50 25 0 25 50 75 100EffectifPyramide des âges des pharmaciens biologistes publicsau 1er janvier 2011FemmesHommes65 et +60-64Tranches d'âge55-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2970 50 30 10 10 30 50 70Effectif Tableau de répartition hommes femmes biologistesHommesFemmesMédecins biologistes 117 131Pharmaciens biologistes 349 520Total 466 (42%) 651 (58%)ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 92

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Annexe 2 /Tableau de densité des Laboratoires deBiologie Médicale par ZSP pour 10 000 habitantsNom ZSP_ARSPop(RP2007)Nbre LBM privés et publics(1.01.2010)Densité LBM /100 000habitantsAmbérieu 72 633 6 8,2Belley 35 856 3 8,3Bourg-en-Bresse 205 458 3 1,46Oyonnax-Nantua 58 227 5 8,6Privas 44 970 3 6,7Annonay 71 858 4 5,6Aubenas 93 357 8 8,6Tournon 48 255 5 10,3Montélimar 171 759 15 8,7Valence 215 800 16 7,4Romans-Saint Vallier 160 160 9 5,6Die 10 742 1 9,3Grenoble 575 545 45 7,8Voiron 150 988 11 7,3Roussillon 40 741 2 4,9Vienne 139 925 7 5Bourgoin 180 607 13 7,2Pont-de-Beauvoisin 33 511 4 11,9Saint-Chamond 89 434 4 4,4Saint-Etienne 330 226 18 5,4Firminy 46 335 4 8,6Montbrison 75 249 4 5,3Feurs 30 180 1 3,3Roanne 167 230 7 4,2Lyon-Est 569 714 49 8,6Lyon-Nord 137 357 14 10Lyon-7 69 232 5 7,2Lyon-Nord-Ouest 75 227 10 13Lyon-Sud-Ouest 80 871 6 7,4Ecully 113 534 7 6,1Rillieux-la-Pape 125 825 9 7,1Tarare 23 375 1 4,2Vénissieux 118 650 8 6,7Pierre-Bénite 159 550 11 6,9Villefranche 214 866 15 6,9Givors 37 999 1 2,6Saint-Priest 69 985 5 7,1Chambéry 213 963 11 5,1Aix-les-Bains 54 066 3 5,5Maurienne 38 065 2 5,2Tarentaise 106 436 4 3,7Annecy 275 579 19 6,9Annemasse 169 845 14 8,2Saint-Julien en Genevois 122 759 7 5,7Thonon-les-Bains 125 583 7 5,5Mont-Blanc 104 166 10 9,6La Mure 10 259 2 19Rhône Alpes 6 065 948 417 6,8ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 93

Annexes indicativesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSRatio nombre de coefficients par habitantsLa MureLyon-Nord-OuestRoussillonPont-de-BeauvoisinLyon-EstAmbérieuValenceGrenobleTarareLyon-NordRoanneSaint-EtienneEcullyRomans-Saint VallierFeursVoironMaurienneRhône AlpesAnnecyVienneLyon-Sud-OuestAix-les-BainsBelleyBourgoinVénissieuxDieMont-BlancAubenasChamberyBourg-en-BresseSaint-ChamondVillefranchePrivasTarentaiseSaint-PriestGivorsMontélimarOyonnax-NantuaAnnemasseRillieux-la-PapeThonon-les-BainsMontbrisonPierre-BéniteAnnonayTournonLyon-7FirminySaint-Julien en Genevois- 50 100 150 200 250 300ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 94

Annexes opposables• MéthodologiePour les zones fragiles pluriprofessionnelles, voir laméthodologie régionale présentée dans l’annexe I-3.Rappel des textes règlementaires :• Code de la santé publique et notamment les articles L. 1434-7 et L.1434-3 ;• La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à lasanté et aux territoires, notamment l’article 158, IV ;• La loi n°2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n°2009-879 du 21juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, etnotamment l’article 4, II ;• Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecinsgénéralistes et spécialistes ;• Arrêté du 21 décembre 2011 relatif aux dispositions applicables à la détermination des zonesprévues à l’article L. 1434-7 du code de la santé publique.La carte et la liste des zones fragiles pluriprofessionnelles (communes de moins de100 000 habitants et IRIS pour les agglomérations) sont présentées en annexe I- opposable.Pour les zonages des autres professions : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes,orthophonistes, la méthodologie nationale est présentée dans l’arrêté du 12 juin 2011.Rappel des textes règlementaires :• Arrêté du 25 novembre 2011 portant approbation de l’avenant n°3 à la convention nationaledes infirmières et des infirmiers libéraux ;• Arrêté du 10 janvier 2012 portant approbation de l’avenant n°3 à la convention nationale desmasseurs-kinésithérapeutes libéraux ;• Arrêté du 12 mars 2012 portant approbation de l’avenant n°1 à la convention nationale dessages-femmes libérales ;• Arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de l’avenant n°13 à la convention nationale desorthophonistes libéraux ;• Arrêté du 21 décembre 2011 relatif aux dispositions applicables à la détermination des zonesprévues à l’article L. 1434-7 du code de la santé publique ;• Arrêté du 12 juin 2012 portant modification de l’arrêté du 21 décembre 2011 relatif auxdispositions applicables à la détermination des zones prévues à l’article 1434-7 du code de lasanté publique.Les cartes pour chaque profession et classification des bassins de vie ou des zones d’emploi (pourles sages-femmes uniquement) sont présentées en annexe 2 - opposable.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 95

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS[ANNEXE 1 OPPOSABLE : DETERMINATION DES ZONESFRAGILES PLURIPROFESSIONNELLES - ART L 1434-7DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE]Se référer à l’arrêté du 21 décembre 2011 pour les règles de détermination de ces zones et à laméthodologie régionale développée dans le volet ambulatoire du SROS PRS y afférant.• Cartographie des zones fragilesARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 96

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Table des communesDépartement Territoire de santé DepCom libellé des communesClassementpluriprofessionnelsAIN Est 01010 Anglefort Zone FragileAIN Nord 01014 Arbent Zone FragileAIN Nord 01029 Beaupont Zone FragileAIN Nord 01031 Bellignat Zone FragileAIN Nord 01037 Bénonces Zone FragileAIN Est 01039 Béon Zone FragileAIN Est 01044 Billiat Zone FragileAIN Nord 01060 Brénod Zone FragileAIN Nord 01063 Brion Zone FragileAIN Nord 01067 Ceignes Zone FragileAIN Est 01073 Ceyzérieu Zone FragileAIN Est 01082 Chanay Zone FragileAIN Nord 01092 Châtillon-la-Palud Zone FragileAIN Nord 01096 Chaveyriat Zone FragileAIN Nord 01101 Chevillard Zone FragileAIN Nord 01108 Coligny Zone FragileAIN Nord 01112 Condamine Zone FragileAIN Nord 01115 Confrançon Zone FragileAIN Est 01118 Corbonod Zone FragileAIN Nord 01119 Corcelles Zone FragileAIN Nord 01124 Cormoz Zone FragileAIN Est 01138 Culoz Zone FragileAIN Nord 01139 Curciat-Dongalon Zone FragileAIN Nord 01148 Dortan Zone FragileAIN Nord 01181 Groissiat Zone FragileAIN Est 01189 Injoux-Génissiat Zone FragileAIN Nord 01191 Izenave Zone FragileAIN Nord 01192 Izernore Zone FragileAIN Nord 01206 Lantenay Zone FragileAIN Nord 01212 Lescheroux Zone FragileAIN Est 01215 Lhôpital Zone FragileAIN Nord 01228 Maillat Zone FragileAIN Nord 01230 Mantenay-Montlin Zone FragileAIN Nord 01246 Mézériat Zone FragileAIN Nord 01255 Montagnieu Zone FragileAIN Nord 01265 Montréal-la-Cluse Zone FragileAIN Nord 01267 Nurieux-Volognat Zone FragileAIN Nord 01269 Nantua Zone FragileAIN Nord 01282 Outriaz Zone FragileAIN Nord 01283 Oyonnax Zone FragileAIN Est 01292 Le Petit-Abergement Zone FragileAIN Nord 01293 Peyriat Zone FragileAIN Nord 01350 Saint-Étienne-du-Bois Zone FragileAIN Nord 01364 Saint-Jean-sur-Reyssouze Zone FragileAIN Nord 01367 Saint-Julien-sur-Reyssouze Zone FragileAIN Nord 01380 Saint-Nizier-le-Bouchoux Zone FragileAIN Nord 01391 Salavre Zone FragileAIN Nord 01400 Seillonnaz Zone FragileAIN Nord 01403 Serrières-de-Briord Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 97

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSAIN Est 01407 Seyssel Zone FragileAIN Est 01413 Surjoux Zone FragileAIN Nord 01426 Treffort-Cuisiat Zone FragileAIN Nord 01429 Vandeins Zone FragileAIN Nord 01432 Verjon Zone FragileAIN Nord 01441 Vieu-d'Izenave Zone FragileAIN Nord 01445 Villemotier Zone FragileAIN Nord 01449 Villette-sur-Ain Zone FragileARDECHE Sud 07001 Accons Zone FragileARDECHE Sud 07002 Ailhon Zone FragileARDECHE Sud 07003 Aizac Zone FragileARDECHE Sud 07006 Albon-d'Ardèche Zone FragileARDECHE Sud 07007 Alboussière Zone FragileARDECHE Sud 07011 Antraigues-sur-Volane Zone FragileARDECHE Sud 07012 Arcens Zone FragileARDECHE Ouest 07013 Ardoix Zone FragileARDECHE Ouest 07014 Arlebosc Zone FragileARDECHE Sud 07017 Les Assions Zone FragileARDECHE Sud 07019 Aubenas Zone FragileARDECHE Sud 07024 Banne Zone FragileARDECHE Sud 07026 Le Béage Zone FragileARDECHE Sud 07028 Beaulieu Zone FragileARDECHE Sud 07029 Beaumont Zone FragileARDECHE Sud 07030 Beauvène Zone FragileARDECHE Sud 07031 Berrias-et-Casteljau Zone FragileARDECHE Sud 07035 Boffres Zone FragileARDECHE Sud 07037 Borée Zone FragileARDECHE Ouest 07039 Bozas Zone FragileARDECHE Sud 07040 Boucieu-le-Roi Zone FragileARDECHE Sud 07045 Burzet Zone FragileARDECHE Sud 07048 Chalencon Zone FragileARDECHE Sud 07049 Le Chambon Zone FragileARDECHE Sud 07050 Chambonas Zone FragileARDECHE Sud 07052 Champis Zone FragileARDECHE Sud 07053 Chandolas Zone FragileARDECHE Sud 07054 Chanéac Zone FragileARDECHE Sud 07058 Chassiers Zone FragileARDECHE Sud 07060 Châteauneuf-de-Vernoux Zone FragileARDECHE Sud 07062 Chazeaux Zone FragileARDECHE Sud 07063 Cheminas Zone FragileARDECHE Sud 07064 Le Cheylard Zone FragileARDECHE Sud 07068 Colombier-le-Jeune Zone FragileARDECHE Ouest 07069 Colombier-le-Vieux Zone FragileARDECHE Sud 07071 Coucouron Zone FragileARDECHE Sud 07073 Le Crestet Zone FragileARDECHE Sud 07075 Cros-de-Géorand Zone FragileARDECHE Sud 07077 Darbres Zone FragileARDECHE Sud 07079 Désaignes Zone FragileARDECHE Ouest 07080 Devesset Zone FragileARDECHE Sud 07081 Dompnac Zone FragileARDECHE Sud 07082 Dornas Zone FragileARDECHE Sud 07085 Empurany Zone FragileARDECHE Sud 07088 Faugères Zone FragileARDECHE Sud 07093 Genestelle Zone FragileARDECHE Sud 07094 Gilhac-et-Bruzac Zone FragileARDECHE Sud 07095 Gilhoc-sur-Ormèze Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 98

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSARDECHE Sud 07096 Gluiras Zone FragileARDECHE Sud 07100 Gravières Zone FragileARDECHE Sud 07103 Intres Zone FragileARDECHE Sud 07104 Issamoulenc Zone FragileARDECHE Sud 07105 Issanlas Zone FragileARDECHE Sud 07106 Issarlès Zone FragileARDECHE Sud 07108 Jaunac Zone FragileARDECHE Sud 07109 Joannas Zone FragileARDECHE Sud 07110 Joyeuse Zone FragileARDECHE Sud 07114 Labatie-d'Andaure Zone FragileARDECHE Sud 07115 Labeaume Zone FragileARDECHE Sud 07117 Lablachère Zone FragileARDECHE Sud 07118 Laboule Zone FragileARDECHE Sud 07119 Le Lac-d'Issarlès Zone FragileARDECHE Sud 07120 Lachamp-Raphaël Zone FragileARDECHE Sud 07121 Lachapelle-Graillouse Zone FragileARDECHE Sud 07123 Lachapelle-sous-Chanéac Zone FragileARDECHE Ouest 07124 Lafarre Zone FragileARDECHE Ouest 07128 Lalouvesc Zone FragileARDECHE Sud 07129 Lamastre Zone FragileARDECHE Sud 07130 Lanarce Zone FragileARDECHE Sud 07131 Lanas Zone FragileARDECHE Sud 07132 Largentière Zone FragileARDECHE Sud 07134 Laurac-en-Vivarais Zone FragileARDECHE Sud 07137 Lavillatte Zone FragileARDECHE Sud 07138 Lavilledieu Zone FragileARDECHE Sud 07139 Laviolle Zone FragileARDECHE Sud 07141 Lentillères Zone FragileARDECHE Sud 07145 Lussas Zone FragileARDECHE Sud 07147 Malarce-sur-la-Thines Zone FragileARDECHE Sud 07148 Malbosc Zone FragileARDECHE Sud 07149 Marcols-les-Eaux Zone FragileARDECHE Sud 07150 Mariac Zone FragileARDECHE Ouest 07151 Mars Zone FragileARDECHE Sud 07154 Mazan-l'Abbaye Zone FragileARDECHE Sud 07155 Mercuer Zone FragileARDECHE Sud 07158 Mézilhac Zone FragileARDECHE Sud 07159 Mirabel Zone FragileARDECHE Sud 07162 Montréal Zone FragileARDECHE Sud 07163 Montselgues Zone FragileARDECHE Sud 07165 Nonières Zone FragileARDECHE Sud 07166 Nozières Zone FragileARDECHE Ouest 07170 Pailharès Zone FragileARDECHE Sud 07171 Payzac Zone FragileARDECHE Sud 07173 Péreyres Zone FragileARDECHE Sud 07176 Planzolles Zone FragileARDECHE Ouest 07185 Préaux Zone FragileARDECHE Sud 07187 Prunet Zone FragileARDECHE Ouest 07188 Quintenas Zone FragileARDECHE Sud 07189 Ribes Zone FragileARDECHE Sud 07190 Rochecolombe Zone FragileARDECHE Ouest 07192 Rochepaule Zone FragileARDECHE Sud 07193 Rocher Zone FragileARDECHE Sud 07195 La Rochette Zone FragileARDECHE Sud 07196 Rocles Zone FragileARDECHE Sud 07199 Rosières Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 99

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSARDECHE Sud 07202 Sablières Zone FragileARDECHE Sud 07203 Sagnes-et-Goudoulet Zone FragileARDECHE Ouest 07204 Saint-Agrève Zone FragileARDECHE Sud 07208 Saint-Andéol-de-Berg Zone FragileARDECHE Sud 07209 Saint-Andéol-de-Fourchades Zone FragileARDECHE Sud 07211 Saint-André-de-Cruzières Zone FragileARDECHE Ouest 07212 Saint-André-en-Vivarais Zone FragileARDECHE Sud 07213 Saint-André-Lachamp Zone FragileARDECHE Sud 07214 Saint-Apollinaire-de-Rias Zone FragileARDECHE Sud 07215 Saint-Barthélemy-le-Meil Zone FragileARDECHE Sud 07216 Saint-Barthélemy-Grozon Zone FragileARDECHE Sud 07217 Saint-Barthélemy-le-Plain Zone FragileARDECHE Sud 07218 Saint-Basile Zone FragileARDECHE Sud 07220 Saint-Christol Zone FragileARDECHE Sud 07222Saint-Cierge-sous-le-CheylardZone FragileARDECHE Sud 07224 Saint-Cirgues-en-Montagne Zone FragileARDECHE Sud 07226 Saint-Clément Zone FragileARDECHE Sud 07229 Saint-Didier-sous-Aubenas Zone FragileARDECHE Sud 07233 Saint-Étienne-de-Serre Zone FragileARDECHE Sud 07235 Sainte-Eulalie Zone FragileARDECHE Ouest 07236 Saint-Félicien Zone FragileARDECHE Sud 07238 Saint-Genest-de-Beauzon Zone FragileARDECHE Sud 07239 Saint-Genest-Lachamp Zone FragileARDECHE Sud 07241 Saint-Germain Zone FragileARDECHE Sud 07242 Saint-Gineis-en-Coiron Zone FragileARDECHE Sud 07244 Saint-Jean-Chambre Zone FragileARDECHE Sud 07247 Saint-Jean-le-Centenier Zone FragileARDECHE Sud 07248 Saint-Jean-Roure Zone FragileARDECHE Ouest 07249 Saint-Jeure-d'Andaure Zone FragileARDECHE Ouest 07250 Saint-Jeure-d'Ay Zone FragileARDECHE Sud 07251 Saint-Joseph-des-Bancs Zone FragileARDECHE Sud 07252 Saint-Julien-Boutières Zone FragileARDECHE Sud 07253 Saint-Julien-du-Gua Zone FragileARDECHE Sud 07256 Saint-Julien-Labrousse Zone FragileARDECHE Sud 07257 Saint-Julien-le-Roux Zone FragileARDECHE Sud 07263 Saint-Laurent-sous-Coiron Zone FragileARDECHE Sud 07266 Sainte-Marguerite-Lafigère Zone FragileARDECHE Sud 07267 Saint-Martial Zone FragileARDECHE Sud 07269 Saint-Martin-de-Valamas Zone FragileARDECHE Sud 07272 Saint-Maurice-d'Ardèche Zone FragileARDECHE Sud 07273 Saint-Maurice-d'Ibie Zone FragileARDECHE Sud 07274 Saint-Maurice-en-Chalencon Zone FragileARDECHE Sud 07275 Saint-Mélany Zone FragileARDECHE Sud 07276 Saint-Michel-d'Aurance Zone FragileARDECHE Sud 07278Saint-Michel-de-ChabrillanouxZone FragileARDECHE Sud 07280 Saint-Paul-le-Jeune Zone FragileARDECHE Sud 07282 Saint-Pierre-de-Colombier Zone FragileARDECHE Sud 07284 Saint-Pierre-Saint-Jean Zone FragileARDECHE Ouest 07285 Saint-Pierre-sur-Doux Zone FragileARDECHE Sud 07286 Saint-Pierreville Zone FragileARDECHE Sud 07290 Saint-Prix Zone FragileARDECHE Ouest 07292 Saint-Romain-d'Ay Zone FragileARDECHE Sud 07295 Saint-Sauveur-de-Montagut Zone FragileARDECHE Sud 07297 Saint-Sylvestre Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 100

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSARDECHE Ouest 07299 Saint-Symphorien-de-Mahun Zone FragileARDECHE Ouest 07301 Saint-Victor Zone FragileARDECHE Sud 07305 Les Salelles Zone FragileARDECHE Sud 07307 Sanilhac Zone FragileARDECHE Ouest 07309 Satillieu Zone FragileARDECHE Sud 07314 Silhac Zone FragileARDECHE Sud 07318 Tauriers Zone FragileARDECHE Sud 07326 Usclades-et-Rieutord Zone FragileARDECHE Sud 07327 Uzer Zone FragileARDECHE Sud 07329 Valgorge Zone FragileARDECHE Sud 07334 Les Vans Zone FragileARDECHE Ouest 07335 Vaudevant Zone FragileARDECHE Sud 07336 Vernon Zone FragileARDECHE Sud 07338 Vernoux-en-Vivarais Zone FragileARDECHE Sud 07341 Villeneuve-de-Berg Zone FragileARDECHE Sud 07348 Vogüé Zone FragileDROME Sud 26001 Aix-en-Diois Zone FragileDROME Sud 26003 Aleyrac Zone FragileDROME Sud 26013 Arpavon Zone FragileDROME Sud 26016 Aubres Zone FragileDROME Sud 26017 Aucelon Zone FragileDROME Sud 26019 Aurel Zone FragileDROME Sud 26027 Barsac Zone FragileDROME Sud 26030 La Bâtie-des-Fonds Zone FragileDROME Sud 26036 Beaumont-en-Diois Zone FragileDROME Sud 26040 Beaurières Zone FragileDROME Sud 26043 Beauvoisin Zone FragileDROME Sud 26046 Bellecombe-Tarendol Zone FragileDROME Sud 26047 Bellegarde-en-Diois Zone FragileDROME Sud 26048 Bénivay-Ollon Zone FragileDROME Sud 26050 Bésignan Zone FragileDROME Sud 26051 Bézaudun-sur-Bîne Zone FragileDROME Sud 26056 Bourdeaux Zone FragileDROME Sud 26060 Bouvières Zone FragileDROME Sud 26063 Buis-les-Baronnies Zone FragileDROME Sud 26069 Chamaloc Zone FragileDROME Sud 26070 Chamaret Zone FragileDROME Sud 26074 La Chapelle-en-Vercors Zone FragileDROME Sud 26076 Charens Zone FragileDROME Sud 26082 Châteauneuf-de-Bordette Zone FragileDROME Sud 26086 Châtillon-en-Diois Zone FragileDROME Sud 26089 Chaudebonne Zone FragileDROME Sud 26090 La Chaudière Zone FragileDROME Sud 26099 Colonzelle Zone FragileDROME Sud 26101 Comps Zone FragileDROME Sud 26103 Condorcet Zone FragileDROME Sud 26111 Crupies Zone FragileDROME Sud 26112 Curnier Zone FragileDROME Sud 26113 Die Zone FragileDROME Sud 26114 Dieulefit Zone FragileDROME Sud 26122 Espenel Zone FragileDROME Sud 26127 Eygaliers Zone FragileDROME Sud 26130 Eyroles Zone FragileDROME Sud 26134 Félines-sur-Rimandoule Zone FragileDROME Sud 26136 Val-Maravel Zone FragileDROME Sud 26137 Francillon-sur-Roubion Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 101

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDROME Sud 26146 Grignan Zone FragileDROME Sud 26147 Gumiane Zone FragileDROME Sud 26152 Jonchères Zone FragileDROME Sud 26155 Lapeyrouse-Mornay Zone FragileDROME Sud 26159 Laval-d'Aix Zone FragileDROME Sud 26164 Lesches-en-Diois Zone FragileDROME Sud 26167 Luc-en-Diois Zone FragileDROME Sud 26172 Manthes Zone FragileDROME Sud 26175 Marignac-en-Diois Zone FragileDROME Sud 26178 Menglon Zone FragileDROME Sud 26180 Mérindol-les-Oliviers Zone FragileDROME Sud 26186 Miscon Zone FragileDROME Sud 26187 Molières-Glandaz Zone FragileDROME Sud 26189 Montauban-sur-l'Ouvèze Zone FragileDROME Sud 26190 Montaulieu Zone FragileDROME Sud 26192 Montbrison-sur-Lez Zone FragileDROME Sud 26201 Montguers Zone FragileDROME Sud 26202 Montjoux Zone FragileDROME Sud 26203 Montjoyer Zone FragileDROME Sud 26204 Montlaur-en-Diois Zone FragileDROME Sud 26205 Montmaur-en-Diois Zone FragileDROME Sud 26213 Moras-en-Valloire Zone FragileDROME Sud 26214 Mornans Zone FragileDROME Sud 26220 Nyons Zone FragileDROME Sud 26222 Orcinas Zone FragileDROME Sud 26226 Le Pègue Zone FragileDROME Sud 26229 La Penne-sur-l'Ouvèze Zone FragileDROME Sud 26236 Pierrelongue Zone FragileDROME Sud 26238 Les Pilles Zone FragileDROME Sud 26239 Plaisians Zone FragileDROME Sud 26241 Le Poët-Célard Zone FragileDROME Sud 26242 Le Poët-en-Percip Zone FragileDROME Sud 26243 Le Poët-Laval Zone FragileDROME Sud 26246 Ponet-et-Saint-Auban Zone FragileDROME Sud 26248 Pontaix Zone FragileDROME Sud 26253 Poyols Zone FragileDROME Sud 26255 Les Prés Zone FragileDROME Sud 26256 Propiac Zone FragileDROME Sud 26261 Réauville Zone FragileDROME Sud 26267 Rioms Zone FragileDROME Sud 26269 Rochebrune Zone FragileDROME Sud 26276 Roche-Saint-Secret-Béconne Zone FragileDROME Sud 26278 La Roche-sur-le-Buis Zone FragileDROME Sud 26279 La Rochette-du-Buis Zone FragileDROME Sud 26282 Romeyer Zone FragileDROME Sud 26285 Rousset-les-Vignes Zone FragileDROME Sud 26288 Sahune Zone FragileDROME Sud 26290 Saint-Agnan-en-Vercors Zone FragileDROME Sud 26291 Saint-Andéol Zone FragileDROME Sud 26292 Saint-Auban-sur-l'Ouvèze Zone FragileDROME Sud 26299 Sainte-Croix Zone FragileDROME Sud 26300 Saint-Dizier-en-Diois Zone FragileDROME Sud 26303 Sainte-Euphémie-sur-Ouvèze Zone FragileDROME Sud 26304 Saint-Ferréol-Trente-Pas Zone FragileDROME Sud 26306 Sainte-Jalle Zone FragileDROME Sud 26308 Saint-Julien-en-Quint Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 102

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDROME Sud 26309 Saint-Julien-en-Vercors Zone FragileDROME Sud 26315 Saint-Martin-en-Vercors Zone FragileDROME Sud 26322 Saint-Pantaléon-les-Vignes Zone FragileDROME Sud 26327 Saint-Roman Zone FragileDROME Sud 26329 Saint-Sauveur-Gouvernet Zone FragileDROME Sud 26335 Salles-sous-Bois Zone FragileDROME Sud 26336 Saou Zone FragileDROME Sud 26348 Taulignan Zone FragileDROME Sud 26350 Teyssières Zone FragileDROME Sud 26351 Les Tonils Zone FragileDROME Sud 26356 Truinas Zone FragileDROME Sud 26359 Vachères-en-Quint Zone FragileDROME Sud 26361 Valdrôme Zone FragileDROME Sud 26362 Valence Iris concernésDROME Sud 26363 Valouse Zone FragileDROME Sud 26364 Vassieux-en-Vercors Zone FragileDROME Sud 26367 Venterol Zone FragileDROME Sud 26368 Vercheny Zone FragileDROME Sud 26370 Vercoiran Zone FragileDROME Sud 26373 Vesc Zone FragileISERE Est 38005 Allemond Zone FragileISERE Est 38008 Ambel Zone FragileISERE Centre 38015 Artas Zone FragileISERE Sud 38018 Auberives-en-Royans Zone FragileISERE Est 38031 Beaufin Zone FragileISERE Centre 38034 Beaurepaire Zone FragileISERE Est 38038 Belmont Zone FragileISERE Est 38044 Biol Zone FragileISERE Est 38046 Bizonnes Zone FragileISERE Est 38047 Blandin Zone FragileISERE Centre 38048 Bonnefamille Zone FragileISERE Est 38052 Le Bourg-d'Oisans Zone FragileISERE Est 38065 Châbons Zone FragileISERE Est 38073 Chantelouve Zone FragileISERE Centre 38081 Charantonnay Zone FragileISERE Est 38089 Chassignieu Zone FragileISERE Centre 38091 Châteauvilain Zone FragileISERE Sud 38092 Châtelus Zone FragileISERE Centre 38094 Châtonnay Zone FragileISERE Centre 38097 Chavanoz Zone FragileISERE Est 38098 Chélieu Zone FragileISERE Est 38103 Chichilianne Zone FragileISERE Est 38106 Cholonge Zone FragileISERE Sud 38108 Choranche Zone FragileISERE Est 38112 Clavans-en-Haut-Oisans Zone FragileISERE Est 38113 Clelles Zone FragileISERE Est 38116 Cognet Zone FragileISERE Est 38125 Cordéac Zone FragileISERE Est 38127 Cornillon-en-Trièves Zone FragileISERE Est 38128 Corps Zone FragileISERE Est 38132 Les Côtes-de-Corps Zone FragileISERE Est 38147 Doissin Zone FragileISERE Est 38151 Échirolles Iris concernésISERE Est 38154 Entraigues Zone FragileISERE Est 38169 Fontaine Iris concernésISERE Est 38173 Le Freney-d'Oisans Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 103

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSISERE Est 38177 La Garde Zone FragileISERE Est 38185 Grenoble Iris concernésISERE Centre 38189 Heyrieux Zone FragileISERE Est 38191 Huez Zone FragileISERE Est 38204 Lalley Zone FragileISERE Est 38207 Lavaldens Zone FragileISERE Est 38208 Lavars Zone FragileISERE Est 38212 Livet-et-Gavet Zone FragileISERE Centre 38215 Luzinay Zone FragileISERE Est 38217 Marcieu Zone FragileISERE Est 38224 Mayres-Savel Zone FragileISERE Est 38226 Mens Zone FragileISERE Est 38237 Mizoën Zone FragileISERE Est 38241 Monestier-d'Ambel Zone FragileISERE Est 38243 Le Monestier-du-Percy Zone FragileISERE Est 38253 Mont-de-Lans Zone FragileISERE Est 38264 La Morte Zone FragileISERE Est 38266 La Motte-Saint-Martin Zone FragileISERE Est 38269 La Mure Zone FragileISERE Est 38273 Nantes-en-Ratier Zone FragileISERE Est 38283 Oris-en-Rattier Zone FragileISERE Est 38285 Ornon Zone FragileISERE Est 38286 Oulles Zone FragileISERE Est 38289 Oz Zone FragileISERE Est 38291 Pajay Zone FragileISERE Est 38293 Panissage Zone FragileISERE Centre 38296 Le Passage Zone FragileISERE Est 38299 Pellafol Zone FragileISERE Est 38301 Percy Zone FragileISERE Est 38302 Le Périer Zone FragileISERE Est 38304 Pierre-Châtel Zone FragileISERE Est 38313 Ponsonnas Zone FragileISERE Est 38314 Pontcharra Iris concernésISERE Centre 38318 Pont-Évêque Zone FragileISERE Sud 38319 Pont-en-Royans Zone FragileISERE Est 38321 Prébois Zone FragileISERE Sud 38322 Presles Zone FragileISERE Est 38326 Prunières Zone FragileISERE Est 38329 Quet-en-Beaumont Zone FragileISERE Sud 38333 Rencurel Zone FragileISERE Est 38361 Saint-Arey Zone FragileISERE Est 38366 Saint-Baudille-et-Pipet Zone FragileISERE Est 38375 Saint-Christophe-en-Oisans Zone FragileISERE Est 38380 Saint-Didier-de-Bizonnes Zone FragileISERE Centre 38389 Saint-Georges-d'Espéranche Zone FragileISERE Centre 38392 Saint-Hilaire-de-Brens Zone FragileISERE Est 38396 Saint-Honoré Zone FragileISERE Centre 38399 Saint-Jean-de-Bournay Zone FragileISERE Est 38402 Saint-Jean-de-Vaulx Zone FragileISERE Est 38403 Saint-Jean-d'Hérans Zone FragileISERE Est 38413 Saint-Laurent-en-Beaumont Zone FragileISERE Est 38414 Sainte-Luce Zone FragileISERE Est 38419 Saint-Martin-de-Clelles Zone FragileISERE Est 38421 Saint-Martin-d'Hères Iris concernésISERE Est 38424 Saint-Maurice-en-Trièves Zone FragileISERE Est 38428 Saint-Michel-en-Beaumont Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 104

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSISERE Est 38444 Saint-Pierre-de-Méaroz Zone FragileISERE Est 38456 Saint-Sébastien Zone FragileISERE Est 38462 Saint-Théoffrey Zone FragileISERE Centre 38467 Salagnon Zone FragileISERE Est 38469 La Salette-Fallavaux Zone FragileISERE Est 38470 La Salle-en-Beaumont Zone FragileISERE Est 38489 Siévoz Zone FragileISERE Centre 38494 Soleymieu Zone FragileISERE Est 38497 Sousville Zone FragileISERE Est 38508 Torchefelon Zone FragileISERE Est 38514 Tréminis Zone FragileISERE Centre 38515 Trept Zone FragileISERE Est 38518 Valbonnais Zone FragileISERE Centre 38519 Valencin Zone FragileISERE Est 38520 Valencogne Zone FragileISERE Est 38521 La Valette Zone FragileISERE Est 38522 Valjouffrey Zone FragileISERE Est 38527 Vaujany Zone FragileISERE Est 38534 Vénosc Zone FragileISERE Est 38549 Villard-Notre-Dame Zone FragileISERE Est 38550 Villard-Reculas Zone FragileISERE Est 38551 Villard-Reymond Zone FragileISERE Est 38552 Villard-Saint-Christophe Zone FragileISERE Est 38553 Villefontaine Iris concernésISERE Centre 38555 Villeneuve-de-Marc Zone FragileISERE Est 38560 Virieu Zone FragileLOIRE Ouest 42002 Ailleux Zone FragileLOIRE Ouest 42004 Amions Zone FragileLOIRE Ouest 42007 Arcinges Zone FragileLOIRE Ouest 42008 Arcon Zone FragileLOIRE Ouest 42014 Belleroche Zone FragileLOIRE Ouest 42015 Belmont-de-la-Loire Zone FragileLOIRE Ouest 42027 Bully Zone FragileLOIRE Ouest 42029 Bussières Zone FragileLOIRE Ouest 42030 Bussy-Albieux Zone FragileLOIRE Ouest 42033 Le Cergne Zone FragileLOIRE Ouest 42034 Cervières Zone FragileLOIRE Ouest 42035 Cezay Zone FragileLOIRE Ouest 42039 Chalmazel Zone FragileLOIRE Ouest 42040 La Chamba Zone FragileLOIRE Ouest 42045 La Chambonie Zone FragileLOIRE Ouest 42047 Champoly Zone FragileLOIRE Ouest 42050 La Chapelle-en-Lafaye Zone FragileLOIRE Ouest 42058 Chazelles-sur-Lavieu Zone FragileLOIRE Ouest 42060 Chenereilles Zone FragileLOIRE Ouest 42061 Cherier Zone FragileLOIRE Ouest 42072 La Côte-en-Couzan Zone FragileLOIRE Ouest 42073 Cottance Zone FragileLOIRE Ouest 42076 Cremeaux Zone FragileLOIRE Ouest 42078 Le Crozet Zone FragileLOIRE Ouest 42079 Cuinzier Zone FragileLOIRE Ouest 42082 Dancé Zone FragileLOIRE Ouest 42084 Débats-Rivière-d'Orpra Zone FragileLOIRE Ouest 42086 Écoche Zone FragileLOIRE Ouest 42098 Fourneaux Zone FragileLOIRE Ouest 42104 La Gresle Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 105

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLOIRE Ouest 42106 Grézolles Zone FragileLOIRE Ouest 42107 Gumières Zone FragileLOIRE Ouest 42109 L'Hôpital-sous-Rochefort Zone FragileLOIRE Ouest 42112 Jarnosse Zone FragileLOIRE Ouest 42114 Jeansagnière Zone FragileLOIRE Ouest 42115 Jonzieux Zone FragileLOIRE Ouest 42116 Juré Zone FragileLOIRE Ouest 42117 Lavieu Zone FragileLOIRE Ouest 42118 Lay Zone FragileLOIRE Ouest 42120 Lentigny Zone FragileLOIRE Ouest 42125 Luré Zone FragileLOIRE Ouest 42126 Luriecq Zone FragileLOIRE Ouest 42137 Margerie-Chantagret Zone FragileLOIRE Ouest 42139 Marlhes Zone FragileLOIRE Ouest 42140 Marols Zone FragileLOIRE Ouest 42146 Montarcher Zone FragileLOIRE Ouest 42148 Montchal Zone FragileLOIRE Ouest 42153 Neaux Zone FragileLOIRE Ouest 42157 Noailly Zone FragileLOIRE Ouest 42158 Les Noës Zone FragileLOIRE Ouest 42159 Noirétable Zone FragileLOIRE Ouest 42160 Nollieux Zone FragileLOIRE Ouest 42162 Ouches Zone FragileLOIRE Ouest 42163 La Pacaudière Zone FragileLOIRE Ouest 42164 Palogneux Zone FragileLOIRE Ouest 42165 Panissières Zone FragileLOIRE Ouest 42173 Pommiers Zone FragileLOIRE Ouest 42176 Pouilly-les-Nonains Zone FragileLOIRE Ouest 42178 Pradines Zone FragileLOIRE Ouest 42181 Régny Zone FragileLOIRE Ouest 42182 Renaison Zone FragileLOIRE Ouest 42187 Roanne Zone FragileLOIRE Ouest 42188 Roche Zone FragileLOIRE Ouest 42193 Rozier-en-Donzy Zone FragileLOIRE Ouest 42194 Sail-les-Bains Zone FragileLOIRE Ouest 42195 Sail-sous-Couzan Zone FragileLOIRE Ouest 42205 Saint-Bonnet-le-Courreau Zone FragileLOIRE Ouest 42217 Saint-Didier-sur-Rochefort Zone FragileLOIRE Ouest 42220 Saint-Forgeux-Lespinasse Zone FragileLOIRE Ouest 42226 Saint-Georges-de-Baroille Zone FragileLOIRE Ouest 42227 Saint-Georges-en-Couzan Zone FragileLOIRE Ouest 42229 Saint-Germain-la-Montagne Zone FragileLOIRE Ouest 42230 Saint-Germain-Laval Zone FragileLOIRE Ouest 42231 Saint-Germain-Lespinasse Zone FragileLOIRE Ouest 42232 Saint-Haon-le-Châtel Zone FragileLOIRE Ouest 42233 Saint-Haon-le-Vieux Zone FragileLOIRE Ouest 42238 Saint-Jean-la-Vêtre Zone FragileLOIRE Ouest 42240 Saint-Jean-Soleymieux Zone FragileLOIRE Ouest 42243 Saint-Julien-d'Oddes Zone FragileLOIRE Ouest 42245 Saint-Julien-la-Vêtre Zone FragileLOIRE Ouest 42248 Saint-Just-en-Chevalet Zone FragileLOIRE Ouest 42252 Saint-Martin-la-Sauveté Zone FragileLOIRE Ouest 42253 Saint-Léger-sur-Roanne Zone FragileLOIRE Ouest 42255 Saint-Marcel-d'Urfé Zone FragileLOIRE Ouest 42257 Saint-Martin-d'Estréaux Zone FragileLOIRE Ouest 42260 Saint-Laurent-Rochefort Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 106

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSLOIRE Ouest 42268 Saint-Paul-de-Vézelin Zone FragileLOIRE Ouest 42274 Saint-Polgues Zone FragileLOIRE Ouest 42276 Saint-Priest-la-Prugne Zone FragileLOIRE Ouest 42278 Saint-Priest-la-Vêtre Zone FragileLOIRE Ouest 42280 Saint-Régis-du-Coin Zone FragileLOIRE Ouest 42281 Saint-Rirand Zone FragileLOIRE Ouest 42282 Saint-Romain-d'Urfé Zone FragileLOIRE Ouest 42289 Saint-Symphorien-de-Lay Zone FragileLOIRE Ouest 42291 Saint-Thurin Zone FragileLOIRE Ouest 42295 Les Salles Zone FragileLOIRE Ouest 42298 Sauvain Zone FragileLOIRE Ouest 42300 Sevelinges Zone FragileLOIRE Ouest 42301 Soleymieux Zone FragileLOIRE Ouest 42303 Souternon Zone FragileLOIRE Ouest 42314 La Tuilière Zone FragileLOIRE Ouest 42317 Urbise Zone FragileLOIRE Ouest 42321 La Valla-sur-Rochefort Zone FragileLOIRE Ouest 42331 Villemontais Zone FragileLOIRE Ouest 42334 Violay Zone FragileLOIRE Ouest 42339 Chausseterre Zone FragileRHONE Nord 69001 Affoux Zone FragileRHONE Ouest 69006 Amplepuis Zone FragileRHONE Centre 69010 L'Arbresle Zone FragileRHONE Nord 69015 Avenas Zone FragileRHONE Nord 69018 Beaujeu Zone FragileRHONE Nord 69024 Le Bois-d'Oingt Zone FragileRHONE Ouest 69025 Bourg-de-Thizy Zone FragileRHONE Centre 69038 Chambost-Longessaigne Zone FragileRHONE Centre 69057 Chevinay Zone FragileRHONE Ouest 69066 Cours-la-Ville Zone FragileRHONE Nord 69073 Dareizé Zone FragileRHONE Centre 69083 Éveux Zone FragileRHONE Centre 69098 Les Halles Zone FragileRHONE Nord 69102 Joux Zone FragileRHONE Centre 69123 Lyon Iris concernésRHONE Ouest 69128 Mardore Zone FragileRHONE Ouest 69129 Marnand Zone FragileRHONE Centre 69138 Montromant Zone FragileRHONE Centre 69144 Nuelles Zone FragileRHONE Nord 69147 Les Olmes Zone FragileRHONE Nord 69157 Pontcharra-sur-Turdine Zone FragileRHONE Nord 69162 Quincié-en-Beaujolais Zone FragileRHONE Ouest 69169 Ronno Zone FragileRHONE Nord 69173 Sarcey Zone FragileRHONE Nord 69174 Les Sauvages Zone FragileRHONE Centre 69178 Souzy Zone FragileRHONE Nord 69182 Saint-Bonnet-des-Bruyères Zone FragileRHONE Nord 69186 Saint-Clément-de-Vers Zone FragileRHONE Nord 69188 Saint-Clément-sur-Valsonne Zone FragileRHONE Centre 69199 Saint-Fons Iris concernésRHONE Centre 69201 Sainte-Foy-l'Argentière Zone FragileRHONE Centre 69203 Saint-Genis-l'Argentière Zone FragileRHONE Nord 69209 Saint-Igny-de-Vers Zone FragileRHONE Ouest 69214 Saint-Jean-la-Bussière Zone FragileRHONE Centre 69220Saint-Laurent-de-ChamoussetZone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 107

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSRHONE Nord 69223 Saint-Loup Zone FragileRHONE Nord 69225 Saint-Marcel-l'Éclairé Zone FragileRHONE Nord 69229 Saint-Nizier-d'Azergues Zone FragileRHONE Nord 69239 Saint-Vérand Zone FragileRHONE Nord 69243 Tarare Zone FragileRHONE Nord 69247 Thel Zone FragileRHONE Ouest 69248 Thizy Zone FragileRHONE Centre 69249 Thurins Zone FragileRHONE Nord 69254 Valsonne Zone FragileRHONE Nord 69261 Vernay Zone FragileRHONE Centre 69290 Saint-Priest Iris concernésSAVOIE Est 73006 Aime Zone FragileSAVOIE Est 73012 Albiez-le-Jeune Zone FragileSAVOIE Est 73013 Albiez-Montrond Zone FragileSAVOIE Est 73020 Arith Zone FragileSAVOIE Est 73026 Avrieux Zone FragileSAVOIE Est 73033 La Bauche Zone FragileSAVOIE Est 73034 Beaufort Zone FragileSAVOIE Est 73040 Bessans Zone FragileSAVOIE Est 73047 Bonneval-sur-Arc Zone FragileSAVOIE Est 73055 Bozel Zone FragileSAVOIE Est 73056 Bramans Zone FragileSAVOIE Est 73071 Champagny-en-Vanoise Zone FragileSAVOIE Est 73073 Chanaz Zone FragileSAVOIE Est 73080 Le Châtel Zone FragileSAVOIE Est 73085 Chindrieux Zone FragileSAVOIE Est 73088 Cohennoz Zone FragileSAVOIE Est 73091 Conjux Zone FragileSAVOIE Est 73092 Corbel Zone FragileSAVOIE Est 73094 Crest-Voland Zone FragileSAVOIE Est 73105 Les Échelles Zone FragileSAVOIE Est 73107 Entremont-le-Vieux Zone FragileSAVOIE Est 73116 Fontcouverte-la Toussuire Zone FragileSAVOIE Est 73117 Fourneaux Zone FragileSAVOIE Est 73119 Freney Zone FragileSAVOIE Est 73135 Hermillon Zone FragileSAVOIE Est 73138 Jarrier Zone FragileSAVOIE Est 73143 Lanslebourg-Mont-Cenis Zone FragileSAVOIE Est 73144 Lanslevillard Zone FragileSAVOIE Est 73146 Lescheraines Zone FragileSAVOIE Est 73157 Modane Zone FragileSAVOIE Est 73173 Montricher-Albanne Zone FragileSAVOIE Est 73177 Montvernier Zone FragileSAVOIE Est 73178 La Motte-en-Bauges Zone FragileSAVOIE Est 73203 Pontamafrey-Montpascal Zone FragileSAVOIE Est 73218 Ruffieux Zone FragileSAVOIE Est 73223 Saint-André Zone FragileSAVOIE Est 73229 Saint-Christophe Zone FragileSAVOIE Est 73233 Saint-Franc Zone FragileSAVOIE Est 73234 Saint-François-de-Sales Zone FragileSAVOIE Est 73246 Saint-Jean-de-Couz Zone FragileSAVOIE Est 73248 Saint-Jean-de-Maurienne Zone FragileSAVOIE Est 73250 Saint-Julien-Mont-Denis Zone FragileSAVOIE Est 73256 Saint-Martin-d'Arc Zone FragileSAVOIE Est 73258 Saint-Martin-de-la-Porte Zone FragileSAVOIE Est 73267 Saint-Pancrace Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 108

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSSAVOIE Est 73273 Saint-Pierre-de-Curtille Zone FragileSAVOIE Est 73274 Saint-Pierre-d'Entremont Zone FragileSAVOIE Est 73275 Saint-Pierre-de-Genebroz Zone FragileSAVOIE Est 73282 Saint-Thibaud-de-Couz Zone FragileSAVOIE Est 73287 Sollières-Sardières Zone FragileSAVOIE Est 73290 Termignon Zone FragileSAVOIE Est 73318 Villarembert Zone FragileSAVOIE Est 73320 Villargondran Zone FragileSAVOIE Est 73322 Villarodin-Bourget Zone FragileSAVOIE Est 73327 Vions Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74006 Allonzier-la-Caille Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74009 Andilly Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74029 Bassy Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74030 La Baume Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74034 Le Biot Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74051 Cercier Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74052 Cernex Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74055 Challonges Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74068 Chêne-en-Semine Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74075 Chilly Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74077 Clarafond-Arcine Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74078 Clermont Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74088 Copponex Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74096 Cruseilles Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74100 Desingy Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74107 Droisy Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74131 Frangy Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74177 Menthonnex-en-Bornes Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74184 Minzier Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74196 Nancy-sur-Cluses Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74221 Le Reposoir Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74228 Saint-Blaise Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74235 Saint-Germain-sur-Rhône Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74238 Saint-Jean-d'Aulps Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74259 Le Sappey Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74260 Savigny Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74264 Scionzier Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74269 Seyssel Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74271 Seytroux Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74285 Usinens Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74288 Valleiry Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74291 Vanzy Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74306 Villy-le-Bouveret Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74313 Vovray-en-Bornes Zone FragileHAUTE-SAVOIE Est 74314 Vulbens Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 109

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Table des IRISTerritoirede santéDepCom libellé des communes CODE IRIS Libellé IRISClassementpluriprofessionnelsSud 26362 Valence 263620802 Mozart Zone FragileEst 38151 Échirolles 381510306 Les Essarts-Nord Zone FragileEst 38151 Échirolles 381510305 Les Essarts-Sud Zone FragileEst 38151 Échirolles 381510303 Surieux Zone FragileEst 38169 Fontaine 381690108 Les Floralies Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850503 Abbaye Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850604 Arlequin Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850607 Baladins Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850606 Constantine Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850605 Helbronner-Geants Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850504 Jouhaux Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850602 La Bruyere Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850603 Les Trembles Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850309 Mistral Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850506 Paul Cocat Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850505 Poterne Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850507 Teisseire Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850609 Village Olympique Nord Zone FragileEst 38185 Grenoble 381850610 Village Olympique Sud Zone FragileEst 38421 Saint-Martin-d'Hères 384210201 La-Plaine Zone FragileEst 38421 Saint-Martin-d'Hères 384210202 Renaudie Zone FragileEst 38553 Villefontaine 385530102 Les Roches Zone FragileEst 38553 Villefontaine 385530104 Les-Picotieres-Le-Village Zone FragileEst 38553 Villefontaine 385530106 Vaugelas Zone FragileOuest 42187 Roanne 421870501 Parc-des-Sports Zone FragileOuest 42218 Saint-Étienne 422181803 Chabrier-Forum Zone FragileOuest 42218 Saint-Étienne 422181804 Gounod Zone FragileOuest 42218 Saint-Étienne 422181801Saint-Saens-La PetiteBerardeZone FragileCentre 69388 Lyon 8e Arrondissement 693880702 Etats-Unis Zone FragileCentre 69388 Lyon 8e Arrondissement 693880602 Grange Rouge Zone FragileCentre 69388 Lyon 8e Arrondissement 693880402 La Trinite-Mermoz Zone FragileCentre 69388 Lyon 8e Arrondissement 693880601 Langlet Santy Zone FragileCentre 69388 Lyon 8e Arrondissement 693880401 Latarget-Mermoz Zone FragileCentre 69388 Lyon 8e Arrondissement 693880801 Moulin-a-Vent Zone FragileCentre 69388 Lyon 8e Arrondissement 693880603 Viviani Zone FragileCentre 69389 Lyon 9e Arrondissement 693890104 Balmont Est Zone FragileCentre 69389 Lyon 9e Arrondissement 693890601 Balmont le Fort Zone FragileCentre 69389 Lyon 9e Arrondissement 693890604 La Sauvegarde Zone FragileCentre 69389 Lyon 9e Arrondissement 693890602 Le Chateau Zone FragileCentre 69389 Lyon 9e Arrondissement 693890603 Le Plateau Zone FragileCentre 69199 Saint-Fons 691990401 Clochette-Nord Zone FragileCentre 69199 Saint-Fons 691990402 Clochette-Sud Zone FragileCentre 69199 Saint-Fons 691990301 L-Arsenal-Nord Zone FragileCentre 69199 Saint-Fons 691990302 L-Arsenal-Sud Zone FragileCentre 69290 Saint-Priest 692900401 Bel-Air 1 Zone FragileCentre 69290 Saint-Priest 692900402 Bel-Air 2 Zone FragileCentre 69290 Saint-Priest 692900403 Bel-Air 3 Zone FragileARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 110

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS[ANNEXE 2 OPPOSABLE : CLASSIFICATION DES ZONESRELATIVES AUX PROFESSIONS LIBERALES DE SANTE -ART L1434-7 DU CODE DE SANTE PUBLIQUE]Se référer aux méthodologies des différentes classifications de chaque profession, développées dansles arrêtés du 21 décembre 2011 et du 12 juin 2012 portant modification de l'arrêté du 21 décembrerelatif aux dispositions applicables à la détermination des zones prévues à l'article L.1434-7 du codede la santé publique.Liste des variables du fichierDepComLibellé des communesBassins de vie et pseudo cantonLibellé bassin de vie ou pseudo-cantonsClassement Masseur kinésClassement InfirmiersClassement orthophonistesZone d'emploi 1990Libellé des Zones d'emplois 1990Classement Sage-femmeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 111

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINS• Cartographie par professionARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 112

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 113

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 114

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 115

• Table des zonages de la région Rhône-AlpesAnnexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01001 L'Abergement-Clémenciat 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01002 L'Abergement-de-Varey 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01004 Ambérieu-en-Bugey 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01005 Ambérieux-en-Dombes 69264 Villefranche-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01006 Ambléon 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01007 Ambronay 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01008 Ambutrix 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01009 Andert-et-Condon 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01010 Anglefort 74269 Seyssel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01011 Apremont 01283 Oyonnax1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01012 Aranc 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01013 Arandas 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01014 Arbent 0123 Oyonnax-Nord hors Oyonnax (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01015 Arbignieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01016 Arbigny 01305 Pont-de-Vaux1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01017 Argis 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01019 Armix 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01021 Ars-sur-Formans 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01022 Artemare 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01023 Asnières-sur-Saône 71270 Mâcon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01024 Attignat 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01025 Bâgé-la-Ville 71270 Mâcon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01026 Bâgé-le-Châtel 71270 Mâcon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01027 Balan 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01028 Baneins 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01029 Beaupont 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01030 Beauregard 0134 TrévouxAIN 01031 Bellignat 0141 Oyonnax-Sud hors Oyonnax (Partiel)3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaire1.Très sousdotée 2.Sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01032 Béligneux 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01033 Bellegarde-sur-Valserine 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01034 Belley 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01035 Belleydoux 01283 Oyonnax1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 116

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01036 Belmont-Luthézieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01037 Bénonces 38247 Montalieu-Vercieu 2.Sous dotée 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01038 Bény 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01039 Béon 01138 Culoz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01040 Béréziat 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01041 Bettant 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01042 Bey 01306 Pont-de-Veyle1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01043 Beynost 0140 Miribel 3.intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01044 Billiat 01033 Bellegarde-sur-ValserineAIN 01045 Birieux 01443 Villars-les-Dombes3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01046 Biziat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01047 Blyes 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01049 La Boisse 0120 Montluel 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01050 Boissey 01305 Pont-de-Vaux1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01051 Bolozon 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01052 Bouligneux 01443 Villars-les-Dombes3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01053 Bourg-en-Bresse 0199 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01054 Bourg-Saint-Christophe 01244 Meximieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01056 Boyeux-Saint-Jérôme 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01057 Boz 01305 Pont-de-Vaux1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01058 Brégnier-Cordon 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01059 Brénaz 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01060 Brénod 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01061 Brens 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01062 Bressolles 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01063 Brion 01265 Montréal-la-Cluse 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01064 Briord 38247 Montalieu-Vercieu 2.Sous dotée 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01065 Buellas 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01066 La Burbanche 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01067 Ceignes 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01068 Cerdon 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01069 Certines 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01071 Cessy 01173 Gex1.Très sousdotée4.Très dotée1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01072 Ceyzériat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01073 Ceyzérieu 01138 Culoz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 117

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01074 Chalamont 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01075 Chaleins 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01076 Chaley 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01077 Challes-la-Montagne 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01078 Challex 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01079 Champagne-en-Valromey 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01080 Champdor 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01081 Champfromier 01033 Bellegarde-sur-ValserineAIN 01082 Chanay 01033 Bellegarde-sur-ValserineAIN 01083 Chaneins 01093 Châtillon-sur-Chalaronne3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01084 Chanoz-Châtenay 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01085 La Chapelle-du-Châtelard 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01087 Charix 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01088 Charnoz-sur-Ain 01244 Meximieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01089 Château-Gaillard 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01090 Châtenay 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01091 Châtillon-en-Michaille 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01092 Châtillon-la-Palud 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01094 Chavannes-sur-Reyssouze 01305 Pont-de-Vaux1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01095 Chavannes-sur-Suran 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01096 Chaveyriat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01097 Chavornay 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01098 Chazey-Bons 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01099 Chazey-sur-Ain 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01100 Cheignieu-la-Balme 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01101 Chevillard 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01102 Chevroux 01305 Pont-de-Vaux2.Sous dotéedotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01103 Chevry 01173 Gex4.Très dotéedotée1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01104 Chézery-Forens 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01105 Civrieux 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01106 Cize 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01107 Cleyzieu 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01108 Coligny 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 118

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01109 Collonges 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01110 Colomieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01111 Conand 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01112 Condamine 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01113 Condeissiat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01114 Confort 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01115 Confrançon 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01116 Contrevoz 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01117 Conzieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01118 Corbonod 74269 Seyssel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01119 Corcelles 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01121 Corlier 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01122 Cormaranche-en-Bugey 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01123 Cormoranche-sur-Saône 01306 Pont-de-Veyle2.Sous dotéedotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01124 Cormoz 71263 Louhans3.Intermédiairedotée1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01125 Corveissiat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01127 Courmangoux 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01128 Courtes 01388 Saint-Trivier-de-Courtes1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01129 Crans 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01130 Cras-sur-Reyssouze 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01133 Cressin-Rochefort 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01134 Crottet 01306 Pont-de-Veyle1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01135 Crozet 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01136 Cruzilles-lès-Mépillat 01306 Pont-de-Veyle1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01138 Culoz 01138 Culoz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01139 Curciat-Dongalon 01388 Saint-Trivier-de-Courtes1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01140 Curtafond 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01141 Cuzieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01142 Dagneux 0120 Montluel 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01143 Divonne-les-Bains 01143 Divonne-les-Bains 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01144 Dommartin 01305 Pont-de-Vaux1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01145 Dompierre-sur-Veyle 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01146 Dompierre-sur-Chalaronne 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01147 Domsure 39475 Saint-Amour1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 119

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01148 Dortan 01283 Oyonnax1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01149 Douvres 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01150 Drom 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01151 Druillat 01304 Pont-d'Ain3.Intermédiairedotée5.Sur dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01152 Échallon 01283 Oyonnax3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01153 Échenevex 01173 Gex4.Très dotéedotée1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01154 Étrez 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01155 Évosges 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01156 Faramans 01244 Meximieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01157 Fareins 69264 Villefranche-sur-SaôneAIN 01158 Farges 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01159 Feillens 71270 Mâcon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01160 Ferney-Voltaire 0113 Ferney-Voltaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01162 Flaxieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01163 Foissiat 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneAIN 01165 Francheleins 01263 Montmerle-sur-Saône4.Très dotée2.Sous dotée2.Sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneAIN 01166 Frans 0134 Trévoux3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneAIN 01167 Garnerans 01348 Thoissey3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneAIN 01169 Genouilleux 69019 Belleville3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireAIN 01170 Béard-Géovreissiat 01265 Montréal-la-Cluse 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01171 Géovreisset 01283 Oyonnax1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01172 Germagnat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01173 Gex 01173 GexAIN 01174 Giron 01033 Bellegarde-sur-ValserineAIN 01175 Gorrevod 01305 Pont-de-Vaux1.Très sousdotée3.Intermédiaire1.Très sousdotée4.Très dotée1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01176 Le Grand-Abergement 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01177 Grand-Corent 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01179 Grièges 01306 Pont-de-Veyle1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01180 Grilly 01143 Divonne-les-Bains 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01181 Groissiat 0141 Oyonnax-Sud hors Oyonnax (Partiel)3.Intermédiaire1.Très sousdotée 2.Sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01182 Groslée 38261 Morestel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 120

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01183 Guéreins 01263 Montmerle-sur-Saône2.Sous dotée4.Très dotée2.Sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01184 Hautecourt-Romanèche 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01185 Hauteville-Lompnes 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01186 Hostiaz 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01187 Hotonnes 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01188 Illiat 01348 ThoisseyAIN 01189 Injoux-Génissiat 01033 Bellegarde-sur-Valserine1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01190 Innimond 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01191 Izenave 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01192 Izernore 01265 Montréal-la-Cluse 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01193 Izieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01194 Jassans-Riottier 0134 Trévoux3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01195 Jasseron 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01196 Jayat 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01197 Journans 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01198 Joyeux 01443 Villars-les-Dombes3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01199 Jujurieux 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01200 Labalme 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01202 Lagnieu 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01203 Laiz 01306 Pont-de-Veyle1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01204 Lalleyriat 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01205 Lancrans 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01206 Lantenay 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01207 Lapeyrouse 01443 Villars-les-Dombes3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01208 Lavours 01138 Culoz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01209 Léaz 01033 Bellegarde-sur-ValserineAIN 01210 Lélex 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01211 Lent 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01212 Lescheroux 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01213 Leyment 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01214 Leyssard 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01215 Lhôpital 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01216 Lhuis 38261 Morestel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 121

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01218 Lochieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01219 Lompnas 38247 Montalieu-Vercieu 2.Sous dotée 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01221 Lompnieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01224 Loyettes 38085 Charvieu-Chavagneux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01225 Lurcy 01263 Montmerle-sur-Saône2.Sous dotée4.Très dotée2.Sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01227 Magnieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01228 Maillat 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01229 Malafretaz 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01230 Mantenay-Montlin 01388 Saint-Trivier-de-Courtes1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01231 Manziat 71270 Mâcon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01232 Marboz 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01233 Marchamp 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01234 Marignieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01235 Marlieux 01443 Villars-les-Dombes3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01236 Marsonnas 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01237 Martignat 01283 Oyonnax1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01238 Massieux 0142 Reyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01239 Massignieu-de-Rives 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01240 Matafelon-Granges 01283 Oyonnax1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01241 Meillonnas 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01242 Mérignat 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01243 Messimy-sur-Saône 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01244 Meximieux 01244 Meximieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01245 Bohas-Meyriat-Rignat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01246 Mézériat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01247 Mijoux 01173 Gex1.Très sousdotée4.Très dotée1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01248 Mionnay 01333 Saint-André-de-Corcy 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01249 Miribel 0140 Miribel 3.intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01250 Misérieux 0142 Reyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01252 Mogneneins 01348 Thoissey1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01254 Montagnat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01255 Montagnieu 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01257 Montanges 01033 Bellegarde-sur-ValserineAIN 01258 Montceaux 01263 Montmerle-sur-Saône3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire4.Très dotée2.Sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 122

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01259 Montcet 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01260 Le Montellier 01244 Meximieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01261 Monthieux 01333 Saint-André-de-Corcy 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01262 Montluel 0120 Montluel 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01263 Montmerle-sur-Saône 01263 Montmerle-sur-Saône2.Sous dotée4.Très dotée2.Sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01264 Montracol 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01265 Montréal-la-Cluse 01265 Montréal-la-Cluse 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01266 Montrevel-en-Bresse 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01267 Nurieux-Volognat 01265 Montréal-la-Cluse 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01268 Murs-et-Gélignieux 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01269 Nantua 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01271 Nattages 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01272 Neuville-les-Dames 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01273 Neuville-sur-Ain 01304 Pont-d'Ain1.Très sousdotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01274 Les Neyrolles 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01275 Neyron 0140 Miribel 3.intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01276 Niévroz 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01277 Nivollet-Montgriffon 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01279 Oncieu 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01280 Ordonnaz 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01281 Ornex 0113 Ferney-Voltaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01282 Outriaz 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01283 Oyonnax 0198 Oyonnax 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01284 Ozan 01305 Pont-de-Vaux1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01285 Parcieux 0142 Reyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01286 Parves 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01288 Péron 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01289 Péronnas 0139 Péronnas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01290 Pérouges 01244 Meximieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01291 Perrex 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01292 Le Petit-Abergement 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01293 Peyriat 01265 Montréal-la-Cluse 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01294 Peyrieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01295 Peyzieux-sur-Saône 01348 Thoissey1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01296 Pirajoux 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 123

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01297 Pizay 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01298 Plagne 01033 Bellegarde-sur-ValserineAIN 01299 Le Plantay 01443 Villars-les-Dombes3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01300 Le Poizat 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01301 Polliat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01302 Pollieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01303 Poncin 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01304 Pont-d'Ain 01304 Pont-d'Ain3.Intermédiairedotée5.Sur dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01305 Pont-de-Vaux 01305 Pont-de-Vaux2.Sous dotéedotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01306 Pont-de-Veyle 01306 Pont-de-Veyle2.Sous dotéedotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01307 Port 01265 Montréal-la-Cluse 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01308 Pougny 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01309 Pouillat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01310 Prémeyzel 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01311 Prémillieu 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01312 Pressiat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01313 Prévessin-Moëns 0113 Ferney-Voltaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01314 Priay 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01316 Pugieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01317 Ramasse 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01318 Rancé 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01319 Relevant 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01320 Replonges 71270 Mâcon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01321 Revonnas 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01322 Reyrieux 0142 Reyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01323 Reyssouze 01305 Pont-de-Vaux1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01325 Rignieux-le-Franc 01244 Meximieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01328 Romans 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01329 Rossillon 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01330 Ruffieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01331 Saint-Alban 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01332 Saint-André-de-Bâgé 71270 Mâcon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01333 Saint-André-de-Corcy 01333 Saint-André-de-Corcy 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01334 Saint-André-d'Huiriat 01306 Pont-de-Veyle1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 124

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01335 Saint-André-le-Bouchoux 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01336 Saint-André-sur-Vieux-Jonc 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01337 Saint-Bénigne 01305 Pont-de-Vaux1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01338 Saint-Benoît 38022 Les Avenières 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01339 Saint-Bernard 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01340 Saint-Bois 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01341 Saint-Champ 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01342 Sainte-Croix 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01343 Saint-Cyr-sur-Menthon 01306 Pont-de-Veyle1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01344 Saint-Denis-lès-Bourg 0143 Viriat 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01345 Saint-Denis-en-Bugey 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01346 Saint-Didier-d'Aussiat 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01347 Saint-Didier-de-Formans 0134 Trévoux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01348 Saint-Didier-sur-Chalaronne 01348 Thoissey1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01349 Saint-Éloi 01244 Meximieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01350 Saint-Étienne-du-Bois 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01351 Saint-Étienne-sur-Chalaronne 01093 Châtillon-sur-ChalaronneAIN 01352 Saint-Étienne-sur-Reyssouze 01305 Pont-de-Vaux3.Intermédiaire1.Très sousdotée3.Intermédiaire2.Sous dotée4.Très dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaire3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01353 Sainte-Euphémie 0142 Reyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01354 Saint-Genis-Pouilly 0113 Ferney-Voltaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01355 Saint-Genis-sur-Menthon 71270 Mâcon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01356 Saint-Georges-sur-Renon 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01357 Saint-Germain-de-Joux 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01358 Saint-Germain-les-Paroisses 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01359 Saint-Germain-sur-Renon 01443 Villars-les-Dombes3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01360 Saint-Jean-de-Gonville 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01361 Saint-Jean-de-Niost 01244 Meximieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01362 Saint-Jean-de-Thurigneux 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01363 Saint-Jean-le-Vieux 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01364 Saint-Jean-sur-Reyssouze 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01365 Saint-Jean-sur-Veyle 01306 Pont-de-Veyle1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01366 Sainte-Julie 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01367 Saint-Julien-sur-Reyssouze 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01368 Saint-Julien-sur-Veyle 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 125

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01369 Saint-Just 0139 Péronnas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01370 Saint-Laurent-sur-Saône 0102 Bâgé-le-Châtel 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01371 Saint-Marcel 01333 Saint-André-de-Corcy 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01372 Saint-Martin-de-Bavel 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01373 Saint-Martin-du-Frêne 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01374 Saint-Martin-du-Mont 01304 Pont-d'Ain1.Très sousdotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01375 Saint-Martin-le-Châtel 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01376 Saint-Maurice-de-Beynost 0140 Miribel 3.intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01378 Saint-Maurice-de-Gourdans 01244 Meximieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01379 Saint-Maurice-de-Rémens 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01380 Saint-Nizier-le-Bouchoux 01388 Saint-Trivier-de-Courtes1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01381 Saint-Nizier-le-Désert 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01382 Sainte-Olive 01443 Villars-les-Dombes3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01383 Saint-Paul-de-Varax 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01384 Saint-Rambert-en-Bugey 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01385 Saint-Rémy 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01386 Saint-Sorlin-en-Bugey 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01387 Saint-Sulpice 01266 Montrevel-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01388 Saint-Trivier-de-Courtes 01388 Saint-Trivier-de-Courtes1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01389 Saint-Trivier-sur-Moignans 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01390 Saint-Vulbas 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01391 Salavre 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01392 Samognat 01283 Oyonnax1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01393 Sandrans 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01396 Sault-Brénaz 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01397 Sauverny 01173 GexAIN 01398 Savigneux 69264 Villefranche-sur-SaôneAIN 01399 Ségny 01173 Gex1.Très sousdotée3.Intermédiaire1.Très sousdotée4.Très dotée3.Intermédiaire4.Très dotée1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaire1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01400 Seillonnaz 38247 Montalieu-Vercieu 2.Sous dotée 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01401 Sergy 0113 Ferney-VoltaireAIN 01402 Sermoyer 01305 Pont-de-Vaux3.Intermédiaire1.Très sousdotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire2.Sous dotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01403 Serrières-de-Briord 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01404 Serrières-sur-Ain 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01405 Servas 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 126

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01406 Servignat 01388 Saint-Trivier-de-Courtes1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01407 Seyssel 74269 Seyssel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01408 Simandre-sur-Suran 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01409 Songieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01410 Sonthonnax-la-Montagne 01265 Montréal-la-Cluse 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireAIN 01411 Souclin 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01412 Sulignat 01093 Châtillon-sur-Chalaronne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01413 Surjoux 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01414 Sutrieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01415 Talissieu 01138 Culoz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01416 Tenay 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01417 Thézillieu 01185 Hauteville-Lompnes 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01418 Thil 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01419 Thoiry 0113 Ferney-VoltaireAIN 01420 Thoissey 01348 Thoissey3.Intermédiaire1.Très sousdotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01421 Torcieu 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01422 Tossiat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01423 Toussieux 0142 Reyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01424 Tramoyes 01333 Saint-André-de-Corcy 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01425 La Tranclière 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01426 Treffort-Cuisiat 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01427 Trévoux 0134 Trévoux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireAIN 01428 Valeins 01093 Châtillon-sur-Chalaronne3.Intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01429 Vandeins 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01430 Varambon 01304 Pont-d'Ain1.Très sousdotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01431 Vaux-en-Bugey 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01432 Verjon 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01433 Vernoux 01388 Saint-Trivier-de-CourtesAIN 01434 Versailleux 01443 Villars-les-Dombes1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01435 Versonnex 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01436 Vesancy 01173 Gex4.Très dotéedotée1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire1.Très sousAIN 01437 Vescours 01305 Pont-de-Vaux2.Sous dotéedotée3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01439 Vésines 71270 Mâcon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01441 Vieu-d'Izenave 01269 Nantua 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8204 Oyonnax (8204) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 127

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeAIN 01442 Vieu 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01443 Villars-les-Dombes 01443 Villars-les-Dombes3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01444 Villebois 01202 Lagnieu 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01445 Villemotier 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01446 Villeneuve 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireAIN 01447 Villereversure 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01448 Villes 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireAIN 01449 Villette-sur-Ain 01004 Ambérieu-en-Bugey 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01450 Villieu-Loyes-Mollon 01244 Meximieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8210 Ambérieu (8210) 3.intermédiaireAIN 01451 Viriat 0143 Viriat 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireAIN 01452 Virieu-le-Grand 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01453 Virieu-le-Petit 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01454 Virignin 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01456 Vongnes 01034 Belley 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireAIN 01457 Vonnas 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8203 Bourg-en-Bresse (8203) 3.intermédiaireALLIER 03250 Saint-Pierre-Laval 42163 La Pacaudière 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8391 Vichy (8391) 3-intermédiaireARDECHE 07001 Accons 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07002 Ailhon 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07003 Aizac 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07004 Ajoux 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07005 Alba-la-Romaine 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07006 Albon-d'Ardèche 07295 Saint-Sauveur-de-Montagut3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07007 Alboussière 26362 Valence5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07008 Alissas 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotée1.très sousARDECHE 07009 Andance 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)dotée1.très sousARDECHE 07010 Annonay 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)dotéeARDECHE 07011 Antraigues-sur-Volane 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07012 Arcens 07269 Saint-Martin-de-ValamasARDECHE 07013 Ardoix 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 82253.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07014 Arlebosc 07129 Lamastre 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07015 Arras-sur-Rhône 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07016 Asperjoc 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07017 Les Assions 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 128

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeARDECHE 07018 Astet 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07019 Aubenas 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07020 Aubignas 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07022 Baix 07181 Le Pouzin3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07023 Balazuc 07201 Ruoms 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07024 Banne 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07025 Barnas 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07026 Le Béage 43135 Le Monastier-sur-GazeilleARDECHE 07027 Beauchastel 07349 La Voulte-sur-Rhône1.Très sousdotée3.Intermédiaire1.Très sousdotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotée4.Très dotée4.Très dotée 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07028 Beaulieu 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07029 Beaumont 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07030 Beauvène 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07031 Berrias-et-Casteljau 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07032 Berzème 07186 Privas 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07033 Bessas 30227 Saint-Ambroix 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07034 Bidon 07042 Bourg-Saint-Andéol 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07035 Boffres 07338 Vernoux-en-VivaraisARDECHE 07036 Bogy 07010 AnnonayARDECHE 07037 Borée 07269 Saint-Martin-de-Valamas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée 82252.Sous dotée 8220 Annonay (8220)1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotée1.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07038 Borne 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07039 Bozas 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07040 Boucieu-le-Roi 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07041 Boulieu-lès-Annonay 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07042 Bourg-Saint-Andéol 07042 Bourg-Saint-Andéol 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07044 Brossainc 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07045 Burzet 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07047 Cellier-du-Luc 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07048 Chalencon 07338 Vernoux-en-Vivarais3.Intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée 8225 (8225) 4.très dotée1.Très sousDrôme-Ardèche centreARDECHE 07049 Le Chambon 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeARDECHE 07050 Chambonas 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07051 Champagne 07010 AnnonayARDECHE 07052 Champis 26362 Valence3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)3.Intermédiaire 82251.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07053 Chandolas 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 129

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeARDECHE 07054 Chanéac 07269 Saint-Martin-de-ValamasARDECHE 07055 Charmes-sur-Rhône 26362 ValenceARDECHE 07056 Charnas 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 82255.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82252.Sous dotée 8220 Annonay (8220)Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07058 Chassiers 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07059 Châteaubourg 26362 Valence5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07060 Châteauneuf-de-Vernoux 07338 Vernoux-en-Vivarais3.Intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée 8225 (8225) 4.très dotéeARDECHE 07061 Chauzon 07201 Ruoms 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07062 Chazeaux 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07063 Cheminas 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07064 Le Cheylard 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07065 Chirols 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07066 Chomérac 07186 PrivasARDECHE 07067 Colombier-le-Cardinal 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82252.Sous dotée 8220 Annonay (8220)Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07068 Colombier-le-Jeune 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07069 Colombier-le-Vieux 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07070 Cornas 0719 Saint-Péray3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07071 Coucouron 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07072 Coux 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07073 Le Crestet 07129 Lamastre 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07074 Creysseilles 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07075 Cros-de-Géorand 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07076 Cruas 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07077 Darbres 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07078 Davézieux 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07079 Désaignes 07129 Lamastre 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07080 Devesset 07204 Saint-Agrève1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07081 Dompnac 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotée1.Très sousDrôme-Ardèche centreARDECHE 07082 Dornas 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07083 Dunière-sur-Eyrieux 07349 La Voulte-sur-Rhône4.Très dotée3.Intermédiaire4.Très dotée 8225 (8225) 4.très dotéeARDECHE 07084 Eclassan 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07085 Empurany 07129 Lamastre 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07086 Étables 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaire1.très sousdotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 130

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeARDECHE 07087 Fabras 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07088 Faugères 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07089 Félines 07010 AnnonayARDECHE 07090 Flaviac 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)3.Intermédiaire 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07091 Fons 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07092 Freyssenet 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07093 Genestelle 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07094 Gilhac-et-Bruzac 07349 La Voulte-sur-Rhône3.Intermédiaire4.Très dotée4.Très dotée 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07095 Gilhoc-sur-Ormèze 07129 Lamastre 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07096 Gluiras 07295 Saint-Sauveur-de-Montagut3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07097 Glun 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07098 Gourdon 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07099 Gras 07042 Bourg-Saint-Andéol 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07100 Gravières 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07101 Grospierres 07201 Ruoms 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07102 Guilherand-Granges 0719 Saint-Péray3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225 (8225) 4.très dotée1.Très sousDrôme-Ardèche centreARDECHE 07103 Intres 07204 Saint-Agrève5.Sur dotéedotée3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07104 Issamoulenc 07295 Saint-Sauveur-de-Montagut3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225 (8225) 4.très dotéeARDECHE 07105 Issanlas 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07106 Issarlès 43135 Le Monastier-sur-Gazeille1.Très sousdotée1.Très sousdotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07107 Jaujac 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07108 Jaunac 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07109 Joannas 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07110 Joyeuse 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07111 Juvinas 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07112 Labastide-sur-Bésorgues 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07113 Labastide-de-Virac 07330 Vallon-Pont-d'Arc 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07114 Labatie-d'Andaure 07129 Lamastre3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07115 Labeaume 07201 Ruoms 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07116 Labégude 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07117 Lablachère 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07118 Laboule 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07119 Le Lac-d'Issarlès 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 131

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeARDECHE 07120 Lachamp-Raphaël 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07121 Lachapelle-Graillouse 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07122 Lachapelle-sous-Aubenas 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07123 Lachapelle-sous-Chanéac 07269 Saint-Martin-de-Valamas3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07124 Lafarre 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07126 Lagorce 07330 Vallon-Pont-d'Arc 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07127 Lalevade-d'Ardèche 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07128 Lalouvesc 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07129 Lamastre 07129 Lamastre 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07130 Lanarce 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07131 Lanas 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07132 Largentière 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07133 Larnas 07042 Bourg-Saint-Andéol 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07134 Laurac-en-Vivarais 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07135 Laval-d'Aurelle 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07136 Laveyrune 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07137 Lavillatte 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07138 Lavilledieu 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07139 Laviolle 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07140 Lemps 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07141 Lentillères 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07142 Lespéron 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07143 Limony 07010 Annonay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireARDECHE 07144 Loubaresse 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07145 Lussas 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07146 Lyas 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07147 Malarce-sur-la-Thines 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07148 Malbosc 30037 Bessèges 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07149 Marcols-les-Eaux 07295 Saint-Sauveur-de-Montagut3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225 (8225) 4.très dotée1.Très sousDrôme-Ardèche centreARDECHE 07150 Mariac 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotée1.Très sous1.très sousARDECHE 07151 Mars 07204 Saint-Agrève5.Sur dotéedotée3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)dotéeARDECHE 07152 Mauves 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07153 Mayres 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07154 Mazan-l'Abbaye 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07155 Mercuer 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 132

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeARDECHE 07156 Meyras 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07157 Meysse 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07158 Mézilhac 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07159 Mirabel 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07160 Monestier 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07161 Montpezat-sous-Bauzon 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07162 Montréal 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07163 Montselgues 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07165 Nonières 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07166 Nozières 07129 Lamastre 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07167 Les Ollières-sur-Eyrieux 07295 Saint-Sauveur-de-Montagut3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07168 Orgnac-l'Aven 30227 Saint-Ambroix 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07169 Ozon 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07170 Pailharès 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07171 Payzac 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07172 Peaugres 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07173 Péreyres 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07174 Peyraud 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07175 Le Plagnal 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07176 Planzolles 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07177 Plats 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07178 Pont-de-Labeaume 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07179 Pourchères 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07181 Le Pouzin 07181 Le Pouzin5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeARDECHE 07182 Prades 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07183 Pradons 07201 Ruoms 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07184 Pranles 07186 PrivasARDECHE 07185 Préaux 07010 AnnonayARDECHE 07186 Privas 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82252.Sous dotée 8220 Annonay (8220)3.Intermédiaire 82251.très sousdotée1.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotée1.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07187 Prunet 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07188 Quintenas 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07189 Ribes 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07190 Rochecolombe 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 133

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeARDECHE 07191 Rochemaure 0714 Rochemaure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07192 Rochepaule 07204 Saint-Agrève1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07193 Rocher 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07194 Rochessauve 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotée1.Très sousDrôme-Ardèche centreARDECHE 07195 La Rochette 07269 Saint-Martin-de-Valamas3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeARDECHE 07196 Rocles 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07197 Roiffieux 07010 AnnonayARDECHE 07198 Rompon 07181 Le Pouzin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)3.Intermédiaire 82251.très sousdotée1.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07199 Rosières 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07200 Le Roux 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07201 Ruoms 07201 Ruoms 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07202 Sablières 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07203 Sagnes-et-Goudoulet 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotée1.Très sous1.très sousARDECHE 07204 Saint-Agrève 07204 Saint-Agrève5.Sur dotéedotée3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)dotée1.très sousARDECHE 07205 Saint-Alban-d'Ay 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)dotéeARDECHE 07206 Saint-Alban-en-Montagne 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07207 Saint-Alban-Auriolles 07201 Ruoms 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07208 Saint-Andéol-de-Berg 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07209 Saint-Andéol-de-Fourchades 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07210 Saint-Andéol-de-Vals 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07211 Saint-André-de-Cruzières 30227 Saint-Ambroix 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07212 Saint-André-en-Vivarais 07204 Saint-Agrève1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07213 Saint-André-Lachamp 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07214 Saint-Apollinaire-de-Rias 07338 Vernoux-en-Vivarais3.Intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée 8225 (8225) 4.très dotée1.Très sousDrôme-Ardèche centreARDECHE 07215 Saint-Barthélemy-le-Meil 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeARDECHE 07216 Saint-Barthélemy-Grozon 07129 Lamastre 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07217 Saint-Barthélemy-le-Plain 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07218 Saint-Basile 07129 Lamastre 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDrôme-Ardèche centreARDECHE 07219 Saint-Bauzile 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotée1.Très sousDrôme-Ardèche centreARDECHE 07220 Saint-Christol 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07221 Saint-Cierge-la-Serre 07349 La Voulte-sur-Rhône4.Très dotée3.Intermédiaire4.Très dotée 8225 (8225) 4.très dotée1.Très sousDrôme-Ardèche centreARDECHE 07222 Saint-Cierge-sous-le-Cheylard 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 134

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeARDECHE 07223 Saint-Cirgues-de-Prades 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07224 Saint-Cirgues-en-Montagne 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07225 Saint-Clair 07010 AnnonayARDECHE 07226 Saint-Clément 07269 Saint-Martin-de-ValamasARDECHE 07227 Saint-Cyr 07010 AnnonayARDECHE 07228 Saint-Désirat 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 82253.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)1.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07229 Saint-Didier-sous-Aubenas 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07230 Saint-Étienne-de-Boulogne 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07231 Saint-Étienne-de-Fontbellon 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07232 Saint-Étienne-de-Lugdarès 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07233 Saint-Étienne-de-Serre 07295 Saint-Sauveur-de-MontagutARDECHE 07234 Saint-Étienne-de-Valoux 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 82252.Sous dotée 8220 Annonay (8220)1.très sousdotée1.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07235 Sainte-Eulalie 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07236 Saint-Félicien 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07237 Saint-Fortunat-sur-Eyrieux 07349 La Voulte-sur-Rhône3.Intermédiaire4.Très dotée4.Très dotée 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07238 Saint-Genest-de-Beauzon 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotée1.Très sousDrôme-Ardèche centreARDECHE 07239 Saint-Genest-Lachamp 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07240 Saint-Georges-les-Bains 26362 Valence5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeARDECHE 07241 Saint-Germain 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07242 Saint-Gineis-en-Coiron 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07243 Saint-Jacques-d'Atticieux 07010 AnnonayARDECHE 07244 Saint-Jean-Chambre 07338 Vernoux-en-Vivarais3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)4.Très dotée 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07245 Saint-Jean-de-Muzols 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07247 Saint-Jean-le-Centenier 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07248 Saint-Jean-Roure 07204 Saint-AgrèveARDECHE 07249 Saint-Jeure-d'Andaure 07204 Saint-AgrèveARDECHE 07250 Saint-Jeure-d'Ay 07010 Annonay1.Très sousdotée1.Très sousdotée3.Intermédiaire5.Sur dotée5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82253.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07251 Saint-Joseph-des-Bancs 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotée1.Très sousDrôme-Ardèche centreARDECHE 07252 Saint-Julien-Boutières 07269 Saint-Martin-de-Valamas3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07253 Saint-Julien-du-Gua 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeARDECHE 07254 Saint-Julien-du-Serre 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07255 Saint-Julien-en-Saint-Alban 07181 Le Pouzin 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8225 Drôme-Ardèche centre 4.très dotée1.très sousdotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 135

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeARDECHE 07256 Saint-Julien-Labrousse 07064 Le CheylardARDECHE 07257 Saint-Julien-le-Roux 07338 Vernoux-en-VivaraisARDECHE 07258 Saint-Julien-Vocance 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 82253.Intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée 8225(8225)2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07259 Saint-Just 07042 Bourg-Saint-Andéol 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07260 Saint-Lager-Bressac 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07261 Saint-Laurent-du-Pape 07349 La Voulte-sur-Rhône4.Très dotée3.Intermédiaire4.Très dotée 8225 (8225) 4.très dotéeARDECHE 07262 Saint-Laurent-les-Bains 48080 Langogne 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07263 Saint-Laurent-sous-Coiron 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07264 Saint-Marcel-d'Ardèche 07042 Bourg-Saint-Andéol 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07265 Saint-Marcel-lès-Annonay 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07266 Sainte-Marguerite-Lafigère 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07267 Saint-Martial 07269 Saint-Martin-de-Valamas3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 82251.très sousdotée1.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07268 Saint-Martin-d'Ardèche 30202 Pont-Saint-Esprit 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07269 Saint-Martin-de-Valamas 07269 Saint-Martin-de-Valamas3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07270 Saint-Martin-sur-Lavezon 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07272 Saint-Maurice-d'Ardèche 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07273 Saint-Maurice-d'Ibie 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07274 Saint-Maurice-en-Chalencon 07295 Saint-Sauveur-de-Montagut3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07275 Saint-Mélany 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07276 Saint-Michel-d'Aurance 07064 Le Cheylard3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07277 Saint-Michel-de-Boulogne 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07278 Saint-Michel-de-Chabrillanoux 07295 Saint-Sauveur-de-Montagut3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07279 Saint-Montan 07042 Bourg-Saint-Andéol 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07280 Saint-Paul-le-Jeune 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07281 Saint-Péray 0719 Saint-Péray3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07282 Saint-Pierre-de-Colombier 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07283 Saint-Pierre-la-Roche 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07284 Saint-Pierre-Saint-Jean 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07285 Saint-Pierre-sur-Doux 07010 AnnonayARDECHE 07286 Saint-Pierreville 07295 Saint-Sauveur-de-Montagut3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)5.Sur dotée 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07287 Saint-Pons 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 136

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeARDECHE 07288 Saint-Priest 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07289 Saint-Privat 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07290 Saint-Prix 07129 Lamastre 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07291 Saint-Remèze 07042 Bourg-Saint-Andéol 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07292 Saint-Romain-d'Ay 07010 AnnonayARDECHE 07293 Saint-Romain-de-Lerps 26362 Valence3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)3.Intermédiaire 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07294 Saint-Sauveur-de-Cruzières 30227 Saint-Ambroix 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07295 Saint-Sauveur-de-Montagut 07295 Saint-Sauveur-de-Montagut3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07296 Saint-Sernin 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07297 Saint-Sylvestre 26362 Valence5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreARDECHE 07298 Saint-Symphorien-sous-Chomérac 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeARDECHE 07299 Saint-Symphorien-de-Mahun 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07300 Saint-Thomé 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07301 Saint-Victor 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07302 Saint-Vincent-de-Barrès 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07303 Saint-Vincent-de-Durfort 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07304 Salavas 07330 Vallon-Pont-d'Arc 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07305 Les Salelles 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07306 Sampzon 07330 Vallon-Pont-d'Arc 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07307 Sanilhac 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07308 Sarras 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaire1.très sousARDECHE 07309 Satillieu 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)dotée1.très sousARDECHE 07310 Savas 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)dotéeARDECHE 07311 Sceautres 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07312 Sécheras 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07313 Serrières 07010 AnnonayARDECHE 07314 Silhac 07338 Vernoux-en-Vivarais3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)4.Très dotée 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07315 La Souche 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07316 Soyons 0719 Saint-PérayARDECHE 07317 Talencieux 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 82252.Sous dotée 8220 Annonay (8220)Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07318 Tauriers 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07319 Le Teil 0730 Viviers 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 137

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeARDECHE 07321 Thorrenc 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07322 Thueyts 07127 Lalevade-d'Ardèche 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07323 Toulaud 26362 Valence3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 82251.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07324 Tournon-sur-Rhône 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07325 Ucel 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07326 Usclades-et-Rieutord 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07327 Uzer 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07328 Vagnas 30227 Saint-Ambroix 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07329 Valgorge 07132 Largentière 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07330 Vallon-Pont-d'Arc 07330 Vallon-Pont-d'Arc 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07331 Vals-les-Bains 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07332 Valvignères 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07333 Vanosc 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07334 Les Vans 07334 Les Vans 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07335 Vaudevant 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07336 Vernon 07110 Joyeuse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07337 Vernosc-lès-Annonay 07010 AnnonayARDECHE 07338 Vernoux-en-Vivarais 07338 Vernoux-en-Vivarais3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)4.Très dotée 82251.très sousdotée1.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07339 Vesseaux 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07340 Veyras 07186 Privas3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARDECHE 07341 Villeneuve-de-Berg 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07342 Villevocance 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07343 Vinezac 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07344 Vinzieux 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07345 Vion 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARDECHE 07346 Viviers 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARDECHE 07347 Vocance 07010 Annonay3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8220 Annonay (8220)ARDECHE 07348 Vogüé 07019 Aubenas 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8226 Aubenas (8226) 5.sur dotéeARDECHE 07349 La Voulte-sur-Rhône 07349 La Voulte-sur-Rhône3.Intermédiaire4.Très dotée4.Très dotée 82251.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26001 Aix-en-Diois 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26002 Albon 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26003 Aleyrac 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26004 Alixan 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 138

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeDROME 26005 Allan 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26006 Allex 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26007 Ambonil 26362 ValenceDROME 26008 Ancône 26163.IntermédiaireMontélimar 1er Canton hors Montélimar(Partiel) 3.Intermédiaire5.Sur dotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotée3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26009 Andancette 26325 Saint-Rambert-d'Albon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26010 Anneyron 26010 Anneyron 2.Sous dotée 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26011 Aouste-sur-Sye 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26012 Arnayon 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26013 Arpavon 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26014 Arthémonay 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse3.Intermédiaire5.Sur dotée5.Sur dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26015 Aubenasson 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26016 Aubres 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26017 Aucelon 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26018 Aulan 84123 Sault 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26019 Aurel 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26020 La Répara-Auriples 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26021 Autichamp 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26022 Ballons 05070 Laragne-Montéglin 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26023 Barbières 26281 Romans-sur-Isère5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreDROME 26024 Barcelonne 26064 Chabeuil5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDROME 26025 Barnave 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26026 Barret-de-Lioure 84123 Sault 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26027 Barsac 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26028 Bathernay 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse3.Intermédiaire5.Sur dotée5.Sur dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26030 La Bâtie-des-Fonds 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26031 La Bâtie-Rolland 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26032 La Baume-Cornillane 26037 Beaumont-lès-Valence3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26033 La Baume-de-Transit 26324 Saint-Paul-Trois-Châteaux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26034 La Baume-d'Hostun 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26035 Beaufort-sur-Gervanne 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26036 Beaumont-en-Diois 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26037 Beaumont-lès-Valence 26037 Beaumont-lès-Valence3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26038 Beaumont-Monteux 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26039 Beauregard-Baret 26281 Romans-sur-Isère 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8222 Romans-Saint-Marcellin 4.très dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 139

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femme(8222)DROME 26040 Beaurières 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26041 Beausemblant 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26042 Beauvallon 2634 Portes-lès-ValenceDROME 26043 Beauvoisin 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26045 La Bégude-de-Mazenc 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26046 Bellecombe-Tarendol 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26047 Bellegarde-en-Diois 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26048 Bénivay-Ollon 26063 Buis-les-BaronniesDROME 26049 Bésayes 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26050 Bésignan 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26051 Bézaudun-sur-Bîne 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26052 Bonlieu-sur-Roubion 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26054 Bouchet 84019 Bollène 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26055 Boulc 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26056 Bourdeaux 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26057 Bourg-de-Péage 2602 Bourg-de-Péage5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreDROME 26058 Bourg-lès-Valence 2632 Bourg-lès-Valence5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26059 Bouvante 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222 (8222) 4.très dotéeDROME 26060 Bouvières 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26061 Bren 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse3.Intermédiaire5.Sur dotée5.Sur dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26062 Brette 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26063 Buis-les-Baronnies 26063 Buis-les-BaronniesDROME 26064 Chabeuil 26064 Chabeuil3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26065 Chabrillan 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26066 Le Chaffal 26064 Chabeuil3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26067 Chalancon 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26068 Le Chalon 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26069 Chamaloc 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26070 Chamaret 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26071 Chanos-Curson 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26072 Chantemerle-les-Blés 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26073 Chantemerle-lès-Grignan 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 140

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeDROME 26074 La Chapelle-en-Vercors 26113 Die3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26075 La Charce 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26076 Charens 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26077 Charmes-sur-l'Herbasse 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse3.Intermédiaire5.Sur dotée5.Sur dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26078 Charols 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26079 Charpey 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26080 Chastel-Arnaud 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26081 Châteaudouble 26064 Chabeuil3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26082 Châteauneuf-de-Bordette 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26083 Châteauneuf-de-Galaure 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26084 Châteauneuf-sur-Isère 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26085 Châteauneuf-du-Rhône 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26086 Châtillon-en-Diois 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26087 Châtillon-Saint-Jean 26281 Romans-sur-Isère5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26088 Chatuzange-le-Goubet 2602 Bourg-de-Péage5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeDROME 26089 Chaudebonne 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26090 La Chaudière 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26091 Chauvac-Laux-Montaux 05070 Laragne-Montéglin 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26092 Chavannes 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse3.Intermédiaire5.Sur dotée5.Sur dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26093 Clansayes 26324 Saint-Paul-Trois-Châteaux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26094 Claveyson 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26095 Cléon-d'Andran 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26096 Clérieux 26281 Romans-sur-Isère5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreDROME 26097 Cliousclat 26165 Livron-sur-Drôme3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDROME 26098 Cobonne 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26099 Colonzelle 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26100 Combovin 26064 Chabeuil3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26101 Comps 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26102 Condillac 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26103 Condorcet 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26104 Cornillac 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26105 Cornillon-sur-l'Oule 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26106 La Coucourde 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 141

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeDROME 26107 Crépol 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse3.Intermédiaire5.Sur dotée5.Sur dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26108 Crest 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26110 Crozes-Hermitage 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26111 Crupies 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26112 Curnier 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26113 Die 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26114 Dieulefit 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26115 Divajeu 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26116 Donzère 26235 Pierrelatte 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26117 Échevis 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26118 Épinouze 26010 Anneyron 2.Sous dotée 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26119 Érôme 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26121 Espeluche 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26122 Espenel 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26123 Establet 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26124 Étoile-sur-Rhône 2634 Portes-lès-Valence3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26125 Eurre 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26126 Eygalayes 26063 Buis-les-BaronniesDROME 26127 Eygaliers 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26128 Eygluy-Escoulin 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26129 Eymeux 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26130 Eyroles 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26131 Eyzahut 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26133 Fay-le-Clos 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26134 Félines-sur-Rimandoule 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26135 Ferrassières 84123 Sault 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26136 Val-Maravel 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26137 Francillon-sur-Roubion 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26138 La Garde-Adhémar 26235 Pierrelatte 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeRomans-sur-Isère 2e Canton horsDROME 26139 Génissieux 26353.IntermédiaireRomans-Saint-MarcellinRomans-sur-Isère (Partiel) 3.Intermédiaire5.Sur dotée 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26140 Geyssans 26281 Romans-sur-Isère5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeDROME 26141 Gigors-et-Lozeron 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26142 Glandage 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26143 Le Grand-Serre 26281 Romans-sur-Isère 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 142

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeDROME 26144 Grane 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26145 Les Granges-Gontardes 26235 Pierrelatte 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26146 Grignan 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26147 Gumiane 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26148 Hauterives 26281 Romans-sur-Isère 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26149 Hostun 26281 Romans-sur-IsèreDROME 26150 Izon-la-Bruisse 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26152 Jonchères 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26153 Laborel 05070 Laragne-Montéglin 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26154 Lachau 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26155 Lapeyrouse-Mornay 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26156 Larnage 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26157 La Laupie 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26159 Laval-d'Aix 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26160 Laveyron 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26161 Lemps 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26162 Lens-Lestang 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26163 Léoncel 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26164 Lesches-en-Diois 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDrôme-Ardèche centreDROME 26165 Livron-sur-Drôme 26165 Livron-sur-Drôme3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreDROME 26166 Loriol-sur-Drôme 26165 Livron-sur-Drôme3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDROME 26167 Luc-en-Diois 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26168 Lus-la-Croix-Haute 05179 Veynes 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26169 Malataverne 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26170 Malissard 26362 Valence3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26171 Manas 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26172 Manthes 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireRomans-Saint-MarcellinDROME 26173 Marches 26281 Romans-sur-Isère5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26174 Margès 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse5.Sur dotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8222 (8222) 4.très dotéeDROME 26175 Marignac-en-Diois 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26176 Marsanne 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26177 Marsaz 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse3.Intermédiaire5.Sur dotée5.Sur dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26178 Menglon 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26179 Mercurol 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 143

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeDROME 26180 Mérindol-les-Oliviers 84137 Vaison-la-Romaine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26181 Mévouillon 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26182 Mirabel-aux-Baronnies 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26183 Mirabel-et-Blacons 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26184 Miribel 26281 Romans-sur-Isère5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreDROME 26185 Mirmande 26165 Livron-sur-Drôme3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDROME 26186 Miscon 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26187 Molières-Glandaz 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26188 Mollans-sur-Ouvèze 84137 Vaison-la-Romaine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26189 Montauban-sur-l'Ouvèze 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26190 Montaulieu 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26191 Montboucher-sur-Jabron 2633Montélimar 2e Canton hors Montélimar(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26192 Montbrison-sur-Lez 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26193 Montbrun-les-Bains 84123 Sault 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26194 Montchenu 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse3.Intermédiaire5.Sur dotée5.Sur dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26195 Montclar-sur-Gervanne 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDrôme-Ardèche centreDROME 26196 Montéléger 26037 Beaumont-lès-Valence5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centreDROME 26197 Montélier 26064 Chabeuil5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeDROME 26198 Montélimar 2696 Montélimar 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26199 Montferrand-la-Fare 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26200 Montfroc 04209 Sisteron 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26201 Montguers 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26202 Montjoux 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26203 Montjoyer 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26204 Montlaur-en-Diois 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26205 Montmaur-en-Diois 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDrôme-Ardèche centreDROME 26206 Montmeyran 26037 Beaumont-lès-Valence5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225 (8225) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26207 Montmiral 26281 Romans-sur-Isère5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeDROME 26208 Montoison 26362 Valence 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26209 Montréal-les-Sources 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26210 Montrigaud 26281 Romans-sur-Isère 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26211 Montségur-sur-Lauzon 26324 Saint-Paul-Trois-Châteaux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26212 Montvendre 26064 Chabeuil3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 144

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeDROME 26213 Moras-en-Valloire 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26214 Mornans 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26215 La Motte-Chalancon 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26216 La Motte-de-Galaure 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireRomans-Saint-MarcellinDROME 26217 La Motte-Fanjas 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-sur-Isère 1er Canton horsDROME 26218 Mours-Saint-Eusèbe 26215.Sur dotéeRomans-Saint-MarcellinRomans-sur-Isère (Partiel) 3.Intermédiaire4.Très dotée 8222 (8222) 4.très dotéeDROME 26219 Mureils 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26220 Nyons 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26221 Omblèze 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26222 Orcinas 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26223 Oriol-en-Royans 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26224 Ourches 26037 Beaumont-lès-Valence 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26225 Parnans 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26226 Le Pègue 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26227 Pelonne 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26228 Pennes-le-Sec 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26229 La Penne-sur-l'Ouvèze 26063 Buis-les-BaronniesDROME 26231 Peyrins 2621DROME 26232 Peyrus 26064 Chabeuil3.IntermédiaireRomans-sur-Isère 1er Canton horsRomans-sur-Isère (Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotée5.Sur dotée5.Sur dotée4.Très dotée 82223.Intermédiaire 8225Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDrôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26233 Piégon 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26234 Piégros-la-Clastre 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26235 Pierrelatte 26235 Pierrelatte 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26236 Pierrelongue 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26238 Les Pilles 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26239 Plaisians 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26240 Plan-de-Baix 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26241 Le Poët-Célard 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26242 Le Poët-en-Percip 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26243 Le Poët-Laval 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26244 Le Poët-Sigillat 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26245 Pommerol 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26246 Ponet-et-Saint-Auban 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26247 Ponsas 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 145

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeDROME 26248 Pontaix 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26249 Pont-de-Barret 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26250 Pont-de-l'Isère 26362 Valence 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26251 Portes-en-Valdaine 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26252 Portes-lès-Valence 2634 Portes-lès-Valence3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26253 Poyols 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26254 Pradelle 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26255 Les Prés 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26256 Propiac 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26257 Puygiron 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26258 Puy-Saint-Martin 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26259 Ratières 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26261 Réauville 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26262 Recoubeau-Jansac 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26263 Reilhanette 84137 Vaison-la-Romaine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26264 Rémuzat 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26266 Rimon-et-Savel 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26267 Rioms 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26268 Rochebaudin 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26269 Rochebrune 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26270 Rochechinard 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26271 La Roche-de-Glun 26362 Valence 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26272 Rochefort-en-Valdaine 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26273 Rochefort-Samson 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26274 Rochefourchat 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26275 Rochegude 84019 Bollène 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26276 Roche-Saint-Secret-Béconne 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26277 La Roche-sur-Grane 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26278 La Roche-sur-le-Buis 26063 Buis-les-BaronniesDROME 26279 La Rochette-du-Buis 26063 Buis-les-BaronniesDROME 26281 Romans-sur-Isère 2697 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotée3.Intermédiaire4.Très dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26282 Romeyer 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26283 Rottier 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26284 Roussas 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 146

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeDROME 26285 Rousset-les-Vignes 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26286 Roussieux 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26287 Roynac 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26288 Sahune 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26289 Saillans 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26290 Saint-Agnan-en-Vercors 26113 Die3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26291 Saint-Andéol 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26292 Saint-Auban-sur-l'Ouvèze 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26293 Saint-Avit 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26294 Saint-Bardoux 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26295 Saint-Barthélemy-de-Vals 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26296 Saint-Benoit-en-Diois 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26297 Saint-Bonnet-de-Valclérieux 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26298 Saint-Christophe-et-le-Laris 26281 Romans-sur-Isère 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26299 Sainte-Croix 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26300 Saint-Dizier-en-Diois 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse5.Sur dotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26302 Sainte-Eulalie-en-Royans 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222 (8222) 4.très dotéeDROME 26303 Sainte-Euphémie-sur-Ouvèze 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26304 Saint-Ferréol-Trente-Pas 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26305 Saint-Gervais-sur-Roubion 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26306 Sainte-Jalle 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26307 Saint-Jean-en-Royans 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26308 Saint-Julien-en-Quint 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26309 Saint-Julien-en-Vercors 26113 Die3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26310 Saint-Laurent-d'Onay 26301 Saint-Donat-sur-l'Herbasse5.Sur dotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26311 Saint-Laurent-en-Royans 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222 (8222) 4.très dotéeDROME 26312 Saint-Marcel-lès-Sauzet 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26313 Saint-Marcel-lès-Valence 26362 Valence3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26314 Saint-Martin-d'Août 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireRomans-Saint-MarcellinDROME 26315 Saint-Martin-en-Vercors 26113 Die3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26316 Saint-Martin-le-Colonel 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222 (8222) 4.très dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 147

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeDROME 26317 Saint-Maurice-sur-Eygues 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26318 Saint-May 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26319 Saint-Michel-sur-Savasse 26281 Romans-sur-Isère5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26320 Saint-Nazaire-en-Royans 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222 (8222) 4.très dotéeDROME 26321 Saint-Nazaire-le-Désert 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26322 Saint-Pantaléon-les-Vignes 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26323 Saint-Paul-lès-Romans 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26324 Saint-Paul-Trois-Châteaux 26324 Saint-Paul-Trois-Châteaux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26325 Saint-Rambert-d'Albon 26325 Saint-Rambert-d'Albon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26326 Saint-Restitut 26324 Saint-Paul-Trois-Châteaux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26327 Saint-Roman 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26328 Saint-Sauveur-en-Diois 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26329 Saint-Sauveur-Gouvernet 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26330 Saint-Sorlin-en-Valloire 26010 Anneyron 2.Sous dotée 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26331 Saint-Thomas-en-Royans 26307 Saint-Jean-en-Royans3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26332 Saint-Uze 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26333 Saint-Vallier 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26334 Salettes 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26335 Salles-sous-Bois 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26336 Saou 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26337 Saulce-sur-Rhône 26165 Livron-sur-Drôme3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26338 Sauzet 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26339 Savasse 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26340 Séderon 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26341 Serves-sur-Rhône 26333 Saint-Vallier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26342 Solérieux 26324 Saint-Paul-Trois-Châteaux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26343 Souspierre 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26344 Soyans 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26345 Suze-la-Rousse 84019 Bollène 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26346 Suze 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26347 Tain-l'Hermitage 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26348 Taulignan 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26349 Tersanne 26281 Romans-sur-Isère 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26350 Teyssières 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26351 Les Tonils 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 148

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeDROME 26352 La Touche 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26353 Les Tourrettes 26198 Montélimar 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26354 Treschenu-Creyers 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26355 Triors 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26356 Truinas 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26357 Tulette 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26358 Upie 26037 Beaumont-lès-Valence3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26359 Vachères-en-Quint 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26360 Valaurie 84138 Valréas 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26361 Valdrôme 26113 Die 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26362 Valence 2698 Valence4.Très dotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8225Drôme-Ardèche centre(8225) 4.très dotéeDROME 26363 Valouse 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26364 Vassieux-en-Vercors 26113 Die3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26365 Vaunaveys-la-Rochette 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26366 Veaunes 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireDROME 26367 Venterol 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26368 Vercheny 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26369 Verclause 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26370 Vercoiran 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26371 Véronne 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26372 Vers-sur-Méouge 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26373 Vesc 26114 Dieulefit 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26374 Villebois-les-Pins 05070 Laragne-Montéglin 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26375 Villefranche-le-Château 26063 Buis-les-Baronnies3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26376 Villeperdrix 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26377 Vinsobres 26220 Nyons 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 2.Sous dotée 8227 Drôme-Ardèche sud (8227) 4.très dotéeDROME 26378 Volvent 26108 Crest 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8224 Crest-Die (8224) 5.sur dotéeDROME 26379 Granges-les-Beaumont 26281 Romans-sur-Isère3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeDROME 26380 Gervans 07324 Tournon-sur-Rhône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8221 Drôme-Ardèche nord (8221) 3.intermédiaireRomans-Saint-MarcellinDROME 26381 Jaillans 26281 Romans-sur-Isère5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinDROME 26382 Saint-Vincent-la-Commanderie 26281 Romans-sur-Isère5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeAlès-La Grand-CombeGARD 30153 Malons-et-Elze 07334 Les Vans2.Sous doté3.Intermédiaire3.Intermédiaire 9103 (9103) 5-sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38001 Les Abrets 38001 Les Abrets3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 149

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38002 Les Adrets 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38003 Agnin 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38004 L'Albenc 38559 Vinay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38005 Allemond 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38006 Allevard 38006 Allevard 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38008 Ambel 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38009 Anjou 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38010 Annoisin-Chatelans 38138 Crémieu3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38011 Anthon 38085 Charvieu-Chavagneux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38012 Aoste 38022 Les Avenières3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38013 Apprieu 38013 Le Grand-Lemps 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38014 Arandon 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38015 Artas 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38016 Arzay 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38017 Assieu 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38018 Auberives-en-Royans 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeISERE 38019 Auberives-sur-Varèze 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38020 Auris 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38021 Autrans 38548 Villard-de-Lans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38022 Les Avenières 38022 Les Avenières3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38023 Avignonet 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38024 Badinières 38053 Bourgoin-Jallieu3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38025 Balbins 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38026 La Balme-les-Grottes 01202 Lagnieu3.Intermédiaire2.Sous dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38027 Barraux 38314 Pontcharra 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38028 La Bâtie-Divisin 38001 Les Abrets3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38029 La Bâtie-Montgascon 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38030 Beaucroissant 38337 Rives 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38031 Beaufin 05132 Saint-Bonnet-en-Champsaur 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38032 Beaufort 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38033 Beaulieu 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeISERE 38034 Beaurepaire 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38035 Beauvoir-de-Marc 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38036 Beauvoir-en-Royans 38416 Saint-Marcellin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8222 Romans-Saint-Marcellin 4.très dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 150

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femme(8222)ISERE 38037 Bellegarde-Poussieu 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38038 Belmont 38053 Bourgoin-Jallieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38039 Bernin 38140 Crolles 4.Très dotée 5.Sur dotée 4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38040 Besse 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38041 Bessins 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeISERE 38042 Bévenais 38013 Le Grand-Lemps 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38043 Bilieu 38563 Voiron4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38044 Biol 38053 Bourgoin-Jallieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38045 Biviers 3860 Saint-Ismier 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38046 Bizonnes 38013 Le Grand-Lemps 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38047 Blandin 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38048 Bonnefamille 38189 Heyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38049 Bossieu 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38050 Le Bouchage 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38051 Bougé-Chambalud 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38052 Le Bourg-d'Oisans 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38053 Bourgoin-Jallieu 3894 Bourgoin-Jallieu4.Très dotée4.Très dotée5.Sur dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38054 Bouvesse-Quirieu 38247 Montalieu-Vercieu5.Sur dotée2.Sous dotée1.Très sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38055 Brangues 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38056 Bressieux 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38057 Bresson 3847 Echirolles-Est hors Echirolles (Partiel) 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38058 Brézins 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38059 Brié-et-Angonnes 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38060 Brion 38384 Saint-Étienne-de-Saint-Geoirs 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38061 La Buisse 3845 Voiron 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38062 La Buissière 38314 Pontcharra 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38063 Burcin 38013 Le Grand-Lemps 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38064 Cessieu 38053 Bourgoin-Jallieu3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38065 Châbons 38013 Le Grand-Lemps 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38066 Châlons 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38067 Chamagnieu 38138 Crémieu 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38068 Champagnier 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38069 Champier 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 151

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38070 Le Champ-près-Froges 3810 Goncelin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38071 Champ-sur-Drac 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38072 Chanas 26325 Saint-Rambert-d'Albon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38073 Chantelouve 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38074 Chantesse 38559 Vinay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38075 Chapareillan 38314 Pontcharra 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38076 La Chapelle-de-la-Tour 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38077 La Chapelle-de-Surieu 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38078 La Chapelle-du-Bard 38006 Allevard 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38080 Charancieu 38001 Les Abrets3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38081 Charantonnay 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38082 Charavines 38563 Voiron3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38083 Charette 38247 Montalieu-Vercieu5.Sur dotée2.Sous dotée1.Très sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38084 Charnècles 38337 Rives 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38085 Charvieu-Chavagneux 38085 Charvieu-Chavagneux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38086 Chasselay 38559 Vinay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38087 Chasse-sur-Rhône 3838 Vienne-Nord hors Vienne (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38089 Chassignieu 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38090 Château-Bernard 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38091 Châteauvilain 38053 Bourgoin-Jallieu5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215 (8215) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinISERE 38092 Châtelus 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeISERE 38093 Châtenay 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38094 Châtonnay 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38095 Chatte 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeISERE 38097 Chavanoz 38085 Charvieu-Chavagneux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38098 Chélieu 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinISERE 38099 Chevrières 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeISERE 38100 Le Cheylas 38314 Pontcharra 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38101 Cheyssieu 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38102 Chèzeneuve 38053 Bourgoin-Jallieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38103 Chichilianne 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38104 Chimilin 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38105 Chirens 3845 Voiron 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 152

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38106 Cholonge 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38107 Chonas-l'Amballan 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRomans-Saint-MarcellinISERE 38108 Choranche 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38109 Chozeau 38138 Crémieu4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38110 Chuzelles 3838 Vienne-Nord hors Vienne (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38111 Claix 3840 Vif 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38112 Clavans-en-Haut-Oisans 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38113 Clelles 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38114 Clonas-sur-Varèze 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38115 Saint-Martin-de-la-Cluze 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38116 Cognet 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38117 Cognin-les-Gorges 38559 Vinay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38118 Colombe 38013 Le Grand-Lemps 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38120 La Combe-de-Lancey 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38121 Commelle 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38124 Corbelin 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38125 Cordéac 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38126 Corenc 3850 Meylan 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38127 Cornillon-en-Trièves 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38128 Corps 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38129 Corrençon-en-Vercors 38548 Villard-de-Lans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38130 La Côte-Saint-André 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38131 Les Côtes-d'Arey 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38132 Les Côtes-de-Corps 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38133 Coublevie 3845 Voiron 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38134 Cour-et-Buis 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38135 Courtenay 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38136 Crachier 38053 Bourgoin-Jallieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38137 Cras 38517 Tullins 5.Sur dotée 5.Sur dotée 4.Très dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38138 Crémieu 38138 Crémieu4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38139 Creys-Mépieu 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38140 Crolles 38140 Crolles 4.Très dotée 5.Sur dotée 4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38141 Culin 38053 Bourgoin-Jallieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38144 Diémoz 38189 Heyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38145 Dionay 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 153

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38146 Dizimieu 38138 CrémieuISERE 38147 Doissin 38509 La Tour-du-PinISERE 38148 Dolomieu 38261 MorestelISERE 38149 Domarin 38043.Intermédiaire3.Intermédiaire3.IntermédiaireBourgoin-Jallieu-Sud hors Bourgoin-Jallieu (Partiel) 5.Sur dotée4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 82152.Sous dotée 82152.Sous dotée 82153.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38150 Domène 3809 Domène hors Chamrousse (Partiel) 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38151 Échirolles 3895 Échirolles 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38152 Eclose 38053 Bourgoin-Jallieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38153 Engins 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38154 Entraigues 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38155 Entre-deux-Guiers 38155 Entre-deux-Guiers 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38156 Les Éparres 38053 Bourgoin-Jallieu3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38157 Estrablin 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38158 Eybens 3855 Eybens 5.Sur dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38159 Eydoche 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38160 Eyzin-Pinet 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38161 Faramans 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38162 Faverges-de-la-Tour 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38163 La Ferrière 38006 Allevard 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38165 Fitilieu 38001 Les Abrets3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38166 La Flachère 38511 Le Touvet 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38167 Flachères 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38169 Fontaine 3896 Fontaine 4.Très dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38170 Fontanil-Cornillon 3851 Saint-Égrève 5.Sur dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38171 La Forteresse 38384 Saint-Étienne-de-Saint-Geoirs 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38172 Four 38053 Bourgoin-Jallieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38173 Le Freney-d'Oisans 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38174 La Frette 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38175 Froges 3810 Goncelin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38176 Frontonas 38193 L'Isle-d'Abeau 2.Sous dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38177 La Garde 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38179 Gières 3855 Eybens 5.Sur dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38180 Gillonnay 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38181 Goncelin 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38182 Le Grand-Lemps 38013 Le Grand-Lemps 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38183 Granieu 38261 Morestel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8215 Bourgoin-La Tour-du-Pin 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 154

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femme(8215)ISERE 38184 Grenay 38189 Heyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38185 Grenoble 3898 Grenoble 5.Sur dotée 4.Très dotée 4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38186 Gresse-en-Vercors 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38187 Le Gua 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38188 Herbeys 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38189 Heyrieux 38189 Heyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38190 Hières-sur-Amby 38138 Crémieu3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38191 Huez 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38192 Hurtières 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38193 L'Isle-d'Abeau 38193 L'Isle-d'Abeau 2.Sous dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38194 Izeaux 38337 Rives 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38195 Izeron 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeISERE 38197 Janneyrias 38085 Charvieu-Chavagneux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38198 Jarcieu 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38199 Jardin 3839 Vienne-Sud hors Vienne (Partiel)4.Très dotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38200 Jarrie 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38203 Laffrey 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38204 Lalley 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38205 Lans-en-Vercors 38548 Villard-de-Lans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38206 Laval 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38207 Lavaldens 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38208 Lavars 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38209 Lentiol 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38210 Leyrieu 38138 Crémieu3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38211 Lieudieu 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38212 Livet-et-Gavet 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38213 Longechenal 38013 Le Grand-Lemps 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38214 Lumbin 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38215 Luzinay 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38216 Malleval-en-Vercors 38416 Saint-Marcellin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38217 Marcieu 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38218 Marcilloles 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38219 Marcollin 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38221 Marnans 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38222 Massieu 38315 Le Pont-de-Beauvoisin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8215 Bourgoin-La Tour-du-Pin 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 155

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femme(8215)ISERE 38223 Maubec 3804Bourgoin-Jallieu-Sud hors Bourgoin-Jallieu (Partiel) 5.Sur dotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38224 Mayres-Savel 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38225 Méaudre 38548 Villard-de-Lans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38226 Mens 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38228 Merlas 38563 Voiron4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38229 Meylan 3850 Meylan 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38230 Meyrié 38053 Bourgoin-Jallieu3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38231 Meyrieu-les-Étangs 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38232 Meyssiès 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38235 Miribel-Lanchâtre 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38236 Miribel-les-Échelles 38412 Saint-Laurent-du-Pont 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38237 Mizoën 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38238 Moidieu-Détourbe 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38239 Moirans 3823 Rives 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38240 Moissieu-sur-Dolon 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38241 Monestier-d'Ambel 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38242 Monestier-de-Clermont 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38243 Le Monestier-du-Percy 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38244 Monsteroux-Milieu 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRomans-Saint-MarcellinISERE 38245 Montagne 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38246 Montagnieu 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38247 Montalieu-Vercieu 38247 Montalieu-Vercieu5.Sur dotée2.Sous dotée1.Très sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38248 Montaud 38517 Tullins 5.Sur dotée 5.Sur dotée 4.Très dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38249 Montbonnot-Saint-Martin 3860 Saint-Ismier 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38250 Montcarra 38053 Bourgoin-Jallieu3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38252 Montchaboud 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38253 Mont-de-Lans 38253 Mont-de-Lans1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38254 Monteynard 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38255 Montfalcon 38347 Roybon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38256 Montferrat 38001 Les Abrets3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38257 Montrevel 38053 Bourgoin-Jallieu5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38258 Mont-Saint-Martin 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 156

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38259 Montseveroux 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38260 Moras 38138 Crémieu4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38261 Morestel 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38262 Morêtel-de-Mailles 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38263 Morette 38517 Tullins 5.Sur dotée 5.Sur dotée 4.Très dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38264 La Morte 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38265 La Motte-d'Aveillans 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38266 La Motte-Saint-Martin 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38267 Mottier 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38268 Le Moutaret 38006 Allevard 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38269 La Mure 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38270 La Murette 3823 Rives 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38271 Murianette 3809 Domène hors Chamrousse (Partiel) 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38272 Murinais 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeISERE 38273 Nantes-en-Ratier 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38274 Nantoin 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38275 Serre-Nerpol 38559 Vinay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38276 Nivolas-Vermelle 3804Bourgoin-Jallieu-Sud hors Bourgoin-Jallieu (Partiel) 5.Sur dotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38277 Notre-Dame-de-Commiers 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38278 Notre-Dame-de-l'Osier 38559 Vinay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38279 Notre-Dame-de-Mésage 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38280 Notre-Dame-de-Vaulx 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38281 Noyarey 3832ISERE 38282 Optevoz 38138 CrémieuFontaine-Sassenage hors Fontaine(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée4.Très dotée4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38283 Oris-en-Rattier 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38284 Ornacieux 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38285 Ornon 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38286 Oulles 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38287 Oyeu 38013 Le Grand-Lemps3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38288 Oytier-Saint-Oblas 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38289 Oz 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38290 Pact 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38291 Pajay 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38292 Paladru 38001 Les Abrets3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 157

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38293 Panissage 38509 La Tour-du-PinISERE 38294 Panossas 38138 CrémieuISERE 38295 Parmilieu 38247 Montalieu-VercieuISERE 38296 Le Passage 38509 La Tour-du-PinISERE 38297 Passins 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 82153.Intermédiaire 82151.Très sous dotée 82152.Sous dotée 82152.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38298 Le Péage-de-Roussillon 3824 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38299 Pellafol 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38300 Penol 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38301 Percy 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38302 Le Périer 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38303 La Pierre 3810 Goncelin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38304 Pierre-Châtel 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38305 Le Pin 38563 Voiron4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38306 Pinsot 38006 Allevard 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38307 Pisieu 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38308 Plan 38384 Saint-Étienne-de-Saint-Geoirs 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38309 Poisat 3855 Eybens 5.Sur dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38310 Poliénas 38517 Tullins 5.Sur dotée 5.Sur dotée 4.Très dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38311 Pommier-de-Beaurepaire 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38312 Pommiers-la-Placette 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38313 Ponsonnas 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38314 Pontcharra 38314 Pontcharra 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38315 Le Pont-de-Beauvoisin 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38316 Pont-de-Chéruy 38085 Charvieu-Chavagneux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38317 Le Pont-de-Claix 3840 Vif 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38318 Pont-Évêque 3838 Vienne-Nord hors Vienne (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRomans-Saint-MarcellinISERE 38319 Pont-en-Royans 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38320 Porcieu-Amblagnieu 38247 Montalieu-Vercieu5.Sur dotée2.Sous dotée1.Très sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38321 Prébois 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinISERE 38322 Presles 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38323 Pressins 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38324 Primarette 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38325 Proveysieux 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 158

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38326 Prunières 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38328 Quaix-en-Chartreuse 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38329 Quet-en-Beaumont 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38330 Quincieu 38559 Vinay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38331 Réaumont 38337 Rives 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38332 Renage 38337 Rives 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38333 Rencurel 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeISERE 38334 Revel 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38335 Revel-Tourdan 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38336 Reventin-Vaugris 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38337 Rives 38337 Rives 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38338 La Rivière 38517 Tullins 5.Sur dotée 5.Sur dotée 4.Très dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38339 Roche 38053 Bourgoin-Jallieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38340 Les Roches-de-Condrieu 3839 Vienne-Sud hors Vienne (Partiel)ISERE 38341 Rochetoirin 38509 La Tour-du-Pin4.Très dotée3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38342 Roissard 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38343 Romagnieu 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38344 Roussillon 3824 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38345 Rovon 38559 Vinay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38346 Royas 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38347 Roybon 38347 Roybon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38348 Ruy 3853Bourgoin-Jallieu-Nord hors Bourgoin-Jallieu (Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38349 Sablons 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38350 Sainte-Agnès 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38351 Saint-Agnin-sur-Bion 38053 Bourgoin-Jallieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38352 Saint-Alban-de-Roche 3804Bourgoin-Jallieu-Sud hors Bourgoin-Jallieu (Partiel) 5.Sur dotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38353 Saint-Alban-du-Rhône 3824 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38354 Saint-Albin-de-Vaulserre 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38355 Saint-Andéol 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinISERE 38356 Saint-André-en-Royans 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38357 Saint-André-le-Gaz 38001 Les Abrets3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38358 Sainte-Anne-sur-Gervonde 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38359 Saint-Antoine-l'Abbaye 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 159

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38360 Saint-Appolinard 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeISERE 38361 Saint-Arey 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38362 Saint-Aupre 38563 Voiron 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38363 Saint-Barthélemy 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38364 Saint-Barthélemy-de-Séchilienne 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38365 Saint-Baudille-de-la-Tour 38247 Montalieu-Vercieu2.Sous dotée5.Sur dotée1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38366 Saint-Baudille-et-Pipet 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38367 Saint-Bernard 38511 Le Touvet 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38368 Saint-Blaise-du-Buis 38563 Voiron 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38369 Sainte-Blandine 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinISERE 38370 Saint-Bonnet-de-Chavagne 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38372 Saint-Bueil 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38373 Saint-Cassien 3823 Rives 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38374 Saint-Chef 38053 Bourgoin-Jallieu3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38375 Saint-Christophe-en-Oisans 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38376 Saint-Christophe-sur-Guiers 38412 Saint-Laurent-du-Pont 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38377 Saint-Clair-de-la-Tour 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38378 Saint-Clair-du-Rhône 3824 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38379 Saint-Clair-sur-Galaure 26281 Romans-sur-Isère 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38380 Saint-Didier-de-Bizonnes 38013 Le Grand-Lemps 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38381 Saint-Didier-de-la-Tour 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38382 Saint-Égrève 3851 Saint-Égrève 5.Sur dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38383 Saint-Étienne-de-Crossey 38563 Voiron 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38384 Saint-Étienne-de-Saint-Geoirs 38384 Saint-Étienne-de-Saint-Geoirs 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38386 Saint-Geoire-en-Valdaine 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38387 Saint-Geoirs 38384 Saint-Étienne-de-Saint-Geoirs 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38388 Saint-Georges-de-Commiers 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38389 Saint-Georges-d'Espéranche 38189 Heyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38390 Saint-Gervais 38559 Vinay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38391 Saint-Guillaume 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38392 Saint-Hilaire-de-Brens 38138 Crémieu3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38393 Saint-Hilaire-de-la-Côte 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38394 Saint-Hilaire-du-Rosier 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 160

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38395 Saint-Hilaire 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38396 Saint-Honoré 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38397 Saint-Ismier 3860 Saint-Ismier 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38398 Saint-Jean-d'Avelanne 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38399 Saint-Jean-de-Bournay 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38400 Saint-Jean-de-Moirans 3823 Rives 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38401 Saint-Jean-de-Soudain 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38402 Saint-Jean-de-Vaulx 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38403 Saint-Jean-d'Hérans 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38404 Saint-Jean-le-Vieux 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38405 Saint-Joseph-de-Rivière 38412 Saint-Laurent-du-Pont 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38406 Saint-Julien-de-l'Herms 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38407 Saint-Julien-de-Raz 38563 Voiron 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38408 Saint-Just-Chaleyssin 38189 Heyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRomans-Saint-MarcellinISERE 38409 Saint-Just-de-Claix 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinISERE 38410 Saint-Lattier 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeISERE 38412 Saint-Laurent-du-Pont 38412 Saint-Laurent-du-Pont 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38413 Saint-Laurent-en-Beaumont 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38414 Sainte-Luce 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38415 Saint-Marcel-Bel-Accueil 38053 Bourgoin-Jallieu5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215 (8215) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinISERE 38416 Saint-Marcellin 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeISERE 38417 Sainte-Marie-d'Alloix 38511 Le Touvet 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38418 Sainte-Marie-du-Mont 38314 Pontcharra 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38419 Saint-Martin-de-Clelles 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38420 Saint-Martin-de-Vaulserre 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38421 Saint-Martin-d'Hères 3897 Saint-Martin-d'Hères 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38422 Saint-Martin-d'Uriage 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38423 Saint-Martin-le-Vinoux 3851 Saint-Égrève 5.Sur dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38424 Saint-Maurice-en-Trièves 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38425 Saint-Maurice-l'Exil 3824 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38426 Saint-Maximin 38314 Pontcharra 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38427 Saint-Michel-de-Saint-Geoirs 38384 Saint-Étienne-de-Saint-Geoirs 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38428 Saint-Michel-en-Beaumont 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38429 Saint-Michel-les-Portes 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38430 Saint-Mury-Monteymond 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 161

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38431 Saint-Nazaire-les-Eymes 3860 Saint-Ismier 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38432 Saint-Nicolas-de-Macherin 38563 Voiron 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38433 Saint-Nizier-du-Moucherotte 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38434 Saint-Ondras 38001 Les Abrets3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38435 Saint-Pancrasse 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38436 Saint-Paul-de-Varces 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38437 Saint-Paul-d'Izeaux 38384 Saint-Étienne-de-Saint-Geoirs 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38438 Saint-Paul-lès-Monestier 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38439 Saint-Pierre-d'Allevard 38006 Allevard 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38440 Saint-Pierre-de-Bressieux 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38442 Saint-Pierre-de-Chartreuse 38412 Saint-Laurent-du-Pont 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38443 Saint-Pierre-de-Chérennes 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeISERE 38444 Saint-Pierre-de-Méaroz 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38445 Saint-Pierre-de-Mésage 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38446 Saint-Pierre-d'Entremont 38412 Saint-Laurent-du-Pont 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38448 Saint-Prim 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38449 Saint-Quentin-Fallavier 3837 La Verpillière 2.Sous dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38450 Saint-Quentin-sur-Isère 38517 Tullins 5.Sur dotée 5.Sur dotée 4.Très dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38451 Saint-Romain-de-Jalionas 38085 Charvieu-Chavagneux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38452 Saint-Romain-de-Surieu 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRomans-Saint-MarcellinISERE 38453 Saint-Romans 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeRomans-Saint-MarcellinISERE 38454 Saint-Sauveur 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38455 Saint-Savin 38053 Bourgoin-Jallieu5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38456 Saint-Sébastien 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38457 Saint-Siméon-de-Bressieux 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38458 Saint-Sorlin-de-Morestel 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38459 Saint-Sorlin-de-Vienne 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38460 Saint-Sulpice-des-Rivoires 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38462 Saint-Théoffrey 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinISERE 38463 Saint-Vérand 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38464 Saint-Victor-de-Cessieu 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38465 Saint-Victor-de-Morestel 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38466 Saint-Vincent-de-Mercuze 38511 Le Touvet 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38467 Salagnon 38053 Bourgoin-Jallieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8215 Bourgoin-La Tour-du-Pin 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 162

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femme(8215)ISERE 38468 Salaise-sur-Sanne 3824 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38469 La Salette-Fallavaux 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38470 La Salle-en-Beaumont 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38471 Le Sappey-en-Chartreuse 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38472 Sarcenas 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38473 Sardieu 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38474 Sassenage 3832Fontaine-Sassenage hors Fontaine(Partiel) 3.Intermédiaire4.Très dotée4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38475 Satolas-et-Bonce 38553 Villefontaine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38476 Savas-Mépin 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38478 Séchilienne 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38479 Semons 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38480 Septème 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38481 Sérézin-de-la-Tour 38053 Bourgoin-Jallieu5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38483 Sermérieu 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38484 Serpaize 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38485 Seyssinet-Pariset 3856ISERE 38486 Seyssins 3856Fontaine-Seyssinet hors Fontaine(Partiel) 5.Sur dotéeFontaine-Seyssinet hors Fontaine(Partiel) 5.Sur dotée4.Très dotée4.Très dotée5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotée5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38487 Seyssuel 3838 Vienne-Nord hors Vienne (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38488 Siccieu-Saint-Julien-et-Carisieu 38138 Crémieu3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38489 Siévoz 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38490 Sillans 38384 Saint-Étienne-de-Saint-Geoirs 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38492 Sinard 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38494 Soleymieu 38138 Crémieu4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215 (8215) 5.sur dotéeRomans-Saint-MarcellinISERE 38495 La Sône 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222 (8222) 4.très dotéeISERE 38496 Sonnay 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38497 Sousville 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38498 Succieu 38053 Bourgoin-Jallieu3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38499 Susville 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38500 Têche 38416 Saint-Marcellin3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8222Romans-Saint-Marcellin(8222) 4.très dotéeISERE 38501 Tencin 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38503 La Terrasse 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38504 Theys 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38505 Thodure 38034 Beaurepaire 2.Sous dotée 4.Très dotée 1.Très sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 163

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38507 Tignieu-Jameyzieu 38085 Charvieu-Chavagneux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38508 Torchefelon 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38509 La Tour-du-Pin 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38511 Le Touvet 38511 Le Touvet 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38512 Tramolé 38053 Bourgoin-Jallieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38513 Treffort 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38514 Tréminis 38226 Mens 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38515 Trept 38138 Crémieu3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38516 La Tronche 3850 Meylan 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38517 Tullins 38517 Tullins 5.Sur dotée 5.Sur dotée 4.Très dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38518 Valbonnais 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38519 Valencin 38189 Heyrieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38520 Valencogne 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38521 La Valette 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38522 Valjouffrey 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38523 Varacieux 38416 Saint-Marcellin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38524 Varces-Allières-et-Risset 3840 Vif 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38525 Vasselin 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38526 Vatilieu 38517 Tullins 5.Sur dotée 5.Sur dotée 4.Très dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38527 Vaujany 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38528 Vaulnaveys-le-Bas 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38529 Vaulnaveys-le-Haut 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38530 Vaulx-Milieu 3858 L' Isle-d'Abeau 2.Sous dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38531 Velanne 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215 (8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-PinISERE 38532 Vénérieu 38053 Bourgoin-Jallieu5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8215 (8215) 5.sur dotéeISERE 38533 Venon 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38534 Vénosc 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38535 Vernas 38138 Crémieu3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38536 Vernioz 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38537 La Verpillière 3837 La Verpillière 2.Sous dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38538 Le Versoud 3809 Domène hors Chamrousse (Partiel) 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38539 Vertrieu 38247 Montalieu-VercieuISERE 38540 Veurey-Voroize 38322.Sous dotéeFontaine-Sassenage hors Fontaine(Partiel) 3.Intermédiaire5.Sur dotée4.Très dotée1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotée4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38541 Veyrins-Thuellin 38261 Morestel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8215 Bourgoin-La Tour-du-Pin 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 164

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeISERE 38542 Veyssilieu 38138 CrémieuISERE 38543 Vézeronce-Curtin 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82152.Sous dotée 8215(8215)Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeBourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38544 Vienne 3899 Vienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38545 Vif 38545 Vif 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38546 Vignieu 38261 Morestel3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38547 Villard-Bonnot 3809 Domène hors Chamrousse (Partiel) 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38548 Villard-de-Lans 38548 Villard-de-Lans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38549 Villard-Notre-Dame 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38550 Villard-Reculas 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38551 Villard-Reymond 38052 Le Bourg-d'Oisans 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38552 Villard-Saint-Christophe 38269 La Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38553 Villefontaine 3858 L' Isle-d'Abeau 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38554 Villemoirieu 38138 Crémieu3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38555 Villeneuve-de-Marc 38399 Saint-Jean-de-Bournay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38556 Ville-sous-Anjou 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38557 Villette-d'Anthon 38085 Charvieu-Chavagneux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireISERE 38558 Villette-de-Vienne 38544 Vienne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireISERE 38559 Vinay 38559 Vinay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38560 Virieu 38509 La Tour-du-Pin3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38561 Viriville 38130 La Côte-Saint-André 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38562 Vizille 38562 Vizille 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38563 Voiron 3845 Voiron 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38564 Voissant 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeISERE 38565 Voreppe 3845 Voiron 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeISERE 38566 Vourey 3823 Rives 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8219 Voiron (8219) 5.sur dotéeISERE 38567 Chamrousse 38185 Grenoble 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8223 Grenoble (8223) 5.sur dotéeJURA 39010 Andelot-Morval 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39016 Arinthod 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39018 Aromas 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39062 La Boissière 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39080 Broissia 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39086 Cernon 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39089 Cézia 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39102 Chancia 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4313 Saint-Claude (4313) 1-très sousARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 165

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmedotéeJURA 39111 Charnod 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39123 Chatonnay 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39137 Chemilla 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39148 Chisséria 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39151 Choux 01283 Oyonnax1.Très sous doté3.Intermédiaire3.Intermédiaire 4313 Saint-Claude (4313)JURA 39158 Coisia 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39163 Condes 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39166 Cornod 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39195 Dessia 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39204 Dramelay 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39224 Fétigny 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39226 Florentia 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39247 Genod 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39253 Gigny 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39273 Lains 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39283 Lavancia-Epercy 01283 Oyonnax1.Très sous doté3.Intermédiaire3.Intermédiaire 4313 Saint-Claude (4313)JURA 39287 Lavans-sur-Valouse 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39290 Légna 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39303 Louvenne 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39312 Marigna-sur-Valouse 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39343 Monnetay 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39347 Montagna-le-Templier 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39353 Montfleur 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39363 Montrevel 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39463 Rogna 01283 Oyonnax1.Très sous doté3.Intermédiaire3.Intermédiaire 4313 Saint-Claude (4313)JURA 39483 Saint-Hymetière 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39485 Saint-Julien 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39506 Savigna 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39530 Thoirette 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39542 Valfin-sur-Valouse 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39557 Vescles 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39564 Villechantria 01053 Bourg-en-Bresse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireJURA 39566 Villeneuve-lès-Charnod 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaire1-très sousdotée1-très sousdotée1-très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 166

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeJURA 39579 Viry 01283 Oyonnax1.Très sous doté3.Intermédiaire3.Intermédiaire 4313 Saint-Claude (4313)JURA 39583 Vosbles 01283 Oyonnax 1.Très sous doté 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4311 Lons-le-Saunier (4311) 3-intermédiaireLOIRE 42001 Aboën 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42002 Ailleux 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42003 Ambierle 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42004 Amions 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42005 Andrézieux-Bouthéon 4223 Saint-Galmier 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42006 Apinac 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42007 Arcinges 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42008 Arcon 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42009 Arthun 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42010 Aveizieux 42222 Saint-Galmier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42011 Balbigny 42011 Balbigny3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42012 Bard 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42013 Bellegarde-en-Forez 42222 Saint-Galmier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42014 Belleroche 71120 Chauffailles3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42015 Belmont-de-la-Loire 71120 Chauffailles3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42016 La Bénisson-Dieu 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42017 Le Bessat 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42018 Bessey 42168 Pélussin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireLOIRE 42019 Boën 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42020 Boisset-lès-Montrond 42149 Montrond-les-Bains 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42021 Boisset-Saint-Priest 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42022 Bonson 4231 Saint-Just-Saint-Rambert 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42023 Bourg-Argental 42023 Bourg-Argental3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)dotée1.très sousLOIRE 42025 Boyer 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42026 Briennon 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42027 Bully 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42028 Burdignes 42023 Bourg-Argental3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)dotée1.très sousLOIRE 42029 Bussières 42011 Balbigny5.Sur dotée3.Intermédiaire2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42030 Bussy-Albieux 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42031 Caloire 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1-très sousdotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 167

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeLOIRE 42032 Cellieu 4233 La Grand-Croix 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.Très sous1.très sousLOIRE 42033 Le Cergne 69066 Cours-la-Ville3.Intermédiairedotée5.Sur dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sousLOIRE 42034 Cervières 42159 Noirétable2.Sous dotéedotée3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42035 Cezay 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42036 Chagnon 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42037 Chalain-d'Uzore 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42038 Chalain-le-Comtal 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42039 Chalmazel 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42040 La Chamba 42159 Noirétable1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42041 Chambéon 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42042 Chambles 42279 Saint-Just-Saint-Rambert 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42043 Chamboeuf 42222 Saint-Galmier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42044 Le Chambon-Feugerolles 4204 Le Chambon-Feugerolles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42045 La Chambonie 42159 Noirétable1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42046 Champdieu 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.Très sous1.très sousLOIRE 42047 Champoly 42248 Saint-Just-en-Chevalet3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42048 Chandon 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42049 Changy 42163 La Pacaudière3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42050 La Chapelle-en-Lafaye 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42051 La Chapelle-Villars 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireLOIRE 42052 Charlieu 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42053 Châteauneuf 4215 Rive-de-Gier 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42054 Châtelneuf 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42055 Châtelus 69238 Saint-Symphorien-sur-Coise 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42056 Chavanay 4213 Pélussin1.Très sousdotée3.Intermédiaire1.très sousdotée3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireLOIRE 42058 Chazelles-sur-Lavieu 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42059 Chazelles-sur-Lyon 42059 Chazelles-sur-Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42060 Chenereilles 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42061 Cherier 42248 Saint-Just-en-Chevalet1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42062 Chevrières 42059 Chazelles-sur-Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42063 Chirassimont 42187 Roanne2.Sous dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42064 Chuyer 42168 Pélussin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireLOIRE 42065 Civens 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.très sousdotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 168

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeLOIRE 42066 Cleppé 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42067 Colombier 42023 Bourg-Argental3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42068 Combre 69025 Thizy3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42069 Commelle-Vernay 4214 Perreux3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42070 Cordelle 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42071 Le Coteau 4214 Perreux3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sousLOIRE 42072 La Côte-en-Couzan 42159 Noirétable2.Sous dotéedotée3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42073 Cottance 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42074 Coutouvre 42187 Roanne2.Sous dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42075 Craintilleux 42279 Saint-Just-Saint-Rambert 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.Très sous1.très sousLOIRE 42076 Cremeaux 42248 Saint-Just-en-Chevalet3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42077 Croizet-sur-Gand 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42078 Le Crozet 42163 La Pacaudière3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42079 Cuinzier 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42081 Cuzieu 42222 Saint-Galmier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42082 Dancé 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42083 Dargoire 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42084 Débats-Rivière-d'Orpra 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42085 Doizieux 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42086 Écoche 71120 Chauffailles3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42087 Écotay-l'Olme 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42088 Épercieux-Saint-Paul 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42089 Essertines-en-Châtelneuf 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42090 Essertines-en-Donzy 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42091 Estivareilles 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42092 L'Étrat 4228 Saint-Héand 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42093 Farnay 4233 La Grand-Croix 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42094 Feurs 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42095 Firminy 4208 Firminy 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42096 Fontanès 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42097 La Fouillouse 4228 Saint-Héand 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42098 Fourneaux 42187 Roanne2.Sous dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 169

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeLOIRE 42099 Fraisses 4208 Firminy 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42100 La Gimond 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42101 Graix 42023 Bourg-Argental3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)LOIRE 42102 Grammond 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42103 La Grand-Croix 4233 La Grand-Croix 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42104 La Gresle 69025 Thizy1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42105 Grézieux-le-Fromental 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42106 Grézolles 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42107 Gumières 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42108 L'Hôpital-le-Grand 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42109 L'Hôpital-sous-Rochefort 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42110 L'Horme 4233 La Grand-Croix 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42112 Jarnosse 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42113 Jas 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42114 Jeansagnière 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42115 Jonzieux 42224 Saint-Genest-Malifaux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42116 Juré 42248 Saint-Just-en-Chevalet1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42117 Lavieu 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42118 Lay 42187 Roanne2.Sous dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42119 Leigneux 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42120 Lentigny 42187 Roanne2.Sous dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42121 Lérigneux 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42122 Lézigneux 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42123 Lorette 4233 La Grand-Croix 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42124 Lupé 42168 Pélussin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireLOIRE 42125 Luré 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42126 Luriecq 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42127 Mably 4216 Roanne-Nord hors Roanne (Partiel)3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42128 Machézal 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42129 Maclas 42168 Pélussin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireLOIRE 42130 Magneux-Haute-Rive 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42131 Maizilly 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42132 Malleval 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaire1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 170

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeLOIRE 42133 Marcenod 69238 Saint-Symphorien-sur-Coise 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42134 Marcilly-le-Châtel 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42135 Marclopt 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42136 Marcoux 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42137 Margerie-Chantagret 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42138 Maringes 42059 Chazelles-sur-Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42139 Marlhes 42224 Saint-Genest-Malifaux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42140 Marols 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42141 Mars 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42142 Merle-Leignec 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42143 Mizérieux 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42145 Montagny 42187 Roanne2.Sous dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42146 Montarcher 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42147 Montbrison 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42148 Montchal 42165 Panissières 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42149 Montrond-les-Bains 42149 Montrond-les-Bains 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42150 Montverdun 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42151 Mornand-en-Forez 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42152 Nandax 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42153 Neaux 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42154 Néronde 42011 Balbigny5.Sur dotée3.Intermédiaire2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42155 Nervieux 42011 Balbigny 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42156 Neulise 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42157 Noailly 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42158 Les Noës 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sousLOIRE 42159 Noirétable 42159 Noirétable2.Sous dotéedotée3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.Très sous1.très sousLOIRE 42160 Nollieux 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42161 Notre-Dame-de-Boisset 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42162 Ouches 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42163 La Pacaudière 42163 La Pacaudière3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42164 Palogneux 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42165 Panissières 42165 Panissières 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42166 Parigny 42187 Roanne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201) 1.très sous1.très sousdotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 171

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmedotéeLOIRE 42167 Pavezin 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42168 Pélussin 42168 Pélussin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireLOIRE 42169 Périgneux 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42170 Perreux 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42171 Pinay 42011 Balbigny5.Sur dotée3.Intermédiaire2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42172 Planfoy 42224 Saint-Genest-Malifaux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42173 Pommiers 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42174 Poncins 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42175 Pouilly-lès-Feurs 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42176 Pouilly-les-Nonains 4234 Roanne-Sud hors Roanne (Partiel)5.Sur dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42177 Pouilly-sous-Charlieu 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42178 Pradines 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42179 Pralong 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42180 Précieux 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42181 Régny 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42182 Renaison 4227 Saint-Haon-le-Châtel5.Sur dotée2.Sous dotée2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42183 La Ricamarie 4204 Le Chambon-Feugerolles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42184 Riorges 4234 Roanne-Sud hors Roanne (Partiel)3.Intermédiaire5.Sur dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42185 Rivas 42279 Saint-Just-Saint-Rambert 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42186 Rive-de-Gier 4215 Rive-de-Gier 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42187 Roanne 4298 Roanne4.Très dotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42188 Roche 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42189 Roche-la-Molière 4222Saint-Etienne-Nord-Ouest-2 hors Saint-Etienne (Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée5.Sur dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42191 Roisey 42168 Pélussin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireLOIRE 42192 Rozier-Côtes-d'Aurec 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42193 Rozier-en-Donzy 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42194 Sail-les-Bains 42163 La Pacaudière1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42195 Sail-sous-Couzan 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42196 Sainte-Agathe-en-Donzy 42011 Balbigny3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42197 Sainte-Agathe-la-Bouteresse 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42198 Saint-Alban-les-Eaux 4227 Saint-Haon-le-Châtel2.Sous dotée5.Sur dotée2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 172

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeLOIRE 42199 Saint-André-d'Apchon 4227 Saint-Haon-le-Châtel2.Sous dotée5.Sur dotée2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42200 Saint-André-le-Puy 42149 Montrond-les-Bains 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42201 Saint-Appolinard 07010 Annonay 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireLOIRE 42202 Saint-Barthélemy-Lestra 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42203 Saint-Bonnet-des-Quarts 42163 La Pacaudière1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42204 Saint-Bonnet-le-Château 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42205 Saint-Bonnet-le-Courreau 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42206 Saint-Bonnet-les-Oules 42222 Saint-Galmier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42207 Saint-Chamond 4297 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42208 Saint-Christo-en-Jarez 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42209 Sainte-Colombe-sur-Gand 42011 Balbigny3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42210 Sainte-Croix-en-Jarez 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42211 Saint-Cyprien 4231 Saint-Just-Saint-Rambert 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42212 Saint-Cyr-de-Favières 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42213 Saint-Cyr-de-Valorges 42011 Balbigny5.Sur dotée3.Intermédiaire2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42214 Saint-Cyr-les-Vignes 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42215 Saint-Denis-de-Cabanne 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42216 Saint-Denis-sur-Coise 42059 Chazelles-sur-Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42217 Saint-Didier-sur-Rochefort 42159 Noirétable1.Très sousdotée2.Sous dotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42218 Saint-Étienne 4299 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42219 Saint-Étienne-le-Molard 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42220 Saint-Forgeux-Lespinasse 42163 La Pacaudière1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42221 Sainte-Foy-Saint-Sulpice 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42222 Saint-Galmier 42222 Saint-Galmier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42223 Saint-Genest-Lerpt 4222Saint-Etienne-Nord-Ouest-2 hors Saint-Etienne (Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.très sousdotée5.Sur dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42224 Saint-Genest-Malifaux 42224 Saint-Genest-Malifaux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42225 Genilac 4215 Rive-de-Gier 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42226 Saint-Georges-de-Baroille 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42227 Saint-Georges-en-Couzan 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42228 Saint-Georges-Haute-Ville 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42229 Saint-Germain-la-Montagne 71120 Chauffailles3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42230 Saint-Germain-Laval 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42231 Saint-Germain-Lespinasse 42187 Roanne 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201) 1.très sous1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 173

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeLOIRE 42232 Saint-Haon-le-Châtel 4227 Saint-Haon-le-ChâtelLOIRE 42233 Saint-Haon-le-Vieux 4227 Saint-Haon-le-Châtel2.Sous dotée2.Sous dotée5.Sur dotée5.Sur dotée2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42234 Saint-Héand 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42235 Saint-Hilaire-Cusson-la-Valmitte 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42236 Saint-Hilaire-sous-Charlieu 42052 CharlieuLOIRE 42237 Saint-Jean-Bonnefonds 4220LOIRE 42238 Saint-Jean-la-Vêtre 42159 NoirétableLOIRE 42239 Saint-Jean-Saint-Maurice-sur-Loire 42187 Roanne3.IntermédiaireSaint-Etienne-Nord-Est-2 hors Saint-Etienne (Partiel) 3.Intermédiaire1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42240 Saint-Jean-Soleymieux 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42241 Saint-Jodard 42187 Roanne2.Sous dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42242 Saint-Joseph 4215 Rive-de-Gier 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42243 Saint-Julien-d'Oddes 42230 Saint-Germain-LavalLOIRE 42245 Saint-Julien-la-Vêtre 42159 NoirétableLOIRE 42246 Saint-Julien-Molin-Molette 42023 Bourg-Argental3.Intermédiaire1.Très sousdotée3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)2.Sous dotée3.Intermédiaire1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)LOIRE 42247 Saint-Just-en-Bas 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.Très sous1.très sousLOIRE 42248 Saint-Just-en-Chevalet 42248 Saint-Just-en-Chevalet3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42249 Saint-Just-la-Pendue 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42251 Saint-Laurent-la-Conche 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42252 Saint-Laurent-Rochefort 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42253 Saint-Léger-sur-Roanne 4234 Roanne-Sud hors Roanne (Partiel)5.Sur dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42254 Saint-Marcel-de-Félines 42011 Balbigny5.Sur dotée3.Intermédiaire2.Sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42255 Saint-Marcel-d'Urfé 42248 Saint-Just-en-Chevalet3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42256 Saint-Marcellin-en-Forez 42279 Saint-Just-Saint-Rambert 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42257 Saint-Martin-d'Estréaux 42163 La Pacaudière1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42259 Saint-Martin-la-Plaine 4215 Rive-de-Gier 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42260 Saint-Martin-la-Sauveté 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42261 Saint-Martin-Lestra 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42262 Saint-Maurice-en-Gourgois 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42264 Saint-Médard-en-Forez 42222 Saint-Galmier 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42265 Saint-Michel-sur-Rhône 4213 Pélussin1.Très sousdotée3.Intermédiaire1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 174

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeLOIRE 42266 Saint-Nizier-de-Fornas 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42267 Saint-Nizier-sous-Charlieu 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42268 Saint-Paul-de-Vézelin 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42269 Saint-Paul-d'Uzore 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42270 Saint-Paul-en-Cornillon 43012 Aurec-sur-Loire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42271 Saint-Paul-en-Jarez 4233 La Grand-Croix 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42272 Saint-Pierre-de-Boeuf 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42273 Saint-Pierre-la-Noaille 42052 Charlieu3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42274 Saint-Polgues 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire dotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42275 Saint-Priest-en-Jarez 4220LOIRE 42276 Saint-Priest-la-Prugne 42248 Saint-Just-en-ChevaletLOIRE 42277 Saint-Priest-la-Roche 42187 RoanneLOIRE 42278 Saint-Priest-la-Vêtre 42159 NoirétableSaint-Etienne-Nord-Est-2 hors Saint-Etienne (Partiel) 3.Intermédiaire1.Très sousdotée2.Sous dotée1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.très sous3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sous1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42279 Saint-Just-Saint-Rambert 4231 Saint-Just-Saint-Rambert 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42280 Saint-Régis-du-Coin 42224 Saint-Genest-Malifaux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.très sousLOIRE 42281 Saint-Rirand 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42282 Saint-Romain-d'Urfé 42248 Saint-Just-en-Chevalet3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotéeLOIRE 42283 Saint-Romain-en-Jarez 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42284 Saint-Romain-la-Motte 42187 Roanne2.Sous dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42285 Saint-Romain-le-Puy 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42286 Saint-Romain-les-Atheux 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42287 Saint-Sauveur-en-Rue 42023 Bourg-Argental3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)LOIRE 42288 Saint-Sixte 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42289 Saint-Symphorien-de-Lay 42187 Roanne2.Sous dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42290 Saint-Thomas-la-Garde 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42291 Saint-Thurin 42159 NoirétableLOIRE 42293 Saint-Victor-sur-Rhins 69006 AmplepuisLOIRE 42294 Saint-Vincent-de-Boisset 42187 RoanneLOIRE 42295 Les Salles 42159 Noirétable1.Très sousdotée2.Sous dotée2.Sous dotée1.Très sousdotée2.Sous dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire2.Sous dotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaire1.très sous4.Très dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.très sous1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42296 Salt-en-Donzy 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42297 Salvizinet 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 175

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeLOIRE 42298 Sauvain 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42299 Savigneux 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42300 Sevelinges 69066 Cours-la-Ville1.Très sousdotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42301 Soleymieux 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42302 Sorbiers 4228 Saint-Héand 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42303 Souternon 42230 Saint-Germain-Laval3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42304 Sury-le-Comtal 4231 Saint-Just-Saint-Rambert 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42305 La Talaudière 4228 Saint-Héand 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42306 Tarentaise 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42307 Tartaras 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42308 La Terrasse-sur-Dorlay 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42310 Thélis-la-Combe 42023 Bourg-Argental3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)LOIRE 42311 La Tour-en-Jarez 4228 Saint-Héand 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42312 La Tourette 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42313 Trelins 42019 Boën 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42314 La Tuilière 42248 Saint-Just-en-Chevalet1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42315 Unias 42149 Montrond-les-Bains 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42316 Unieux 4208 Firminy 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 2.Sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42317 Urbise 42163 La Pacaudière1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42318 Usson-en-Forez 42204 Saint-Bonnet-le-Château 2.Sous dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42319 Valeille 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42320 Valfleury 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42321 La Valla-sur-Rochefort 42159 Noirétable1.Très sousdotée2.Sous dotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotée3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42322 La Valla-en-Gier 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42323 Veauche 4223 Saint-Galmier 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42324 Veauchette 42279 Saint-Just-Saint-Rambert 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42325 Vendranges 42187 Roanne2.Sous dotée3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)LOIRE 42326 Véranne 42168 Pélussin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireLOIRE 42327 Vérin 4213 Pélussin1.Très sousdotée3.Intermédiaire1.très sousdotée3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireLOIRE 42328 Verrières-en-Forez 42147 Montbrison 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8212 Loire-centre (8212) 3.intermédiaireLOIRE 42329 La Versanne 42023 Bourg-ArgentalLOIRE 42330 Villars 4221LOIRE 42331 Villemontais 42187 Roanne3.IntermédiaireSaint-Etienne-Nord-Ouest-1 hors Saint-Etienne (Partiel) 3.Intermédiaire2.Sous dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8220 Annonay (8220)1.très sousdotée3.Intermédiaire 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)1.très sousdotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 176

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeLOIRE 42332 Villerest 4234 Roanne-Sud hors Roanne (Partiel)LOIRE 42333 Villers 42052 CharlieuLOIRE 42334 Violay 69243 Tarare3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)LOIRE 42335 Viricelles 42059 Chazelles-sur-Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaireLOIRE 42336 Virigneux 42059 Chazelles-sur-Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8213 Saint-Etienne (8213) 3.intermédiaire1.Très sous1.très sousLOIRE 42337 Vivans 42163 La Pacaudière3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousLOIRE 42338 Vougy 42187 Roanne3.Intermédiaire2.Sous dotée1.Très sous dotée 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousLOIRE 42339 Chausseterre 42248 Saint-Just-en-Chevalet3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotéeHTE-LOIRE 43066 Chaudeyrolles 07204 Saint-Agrève 1.Très sous doté 5.Sur doté 3.Intermédiaire 8362 Le Puy-en-Velay (8362) 3-intermédiaireHTE-LOIRE 43092 Fay-sur-Lignon 07204 Saint-Agrève 1.Très sous doté 5.Sur doté 3.Intermédiaire 8362 Le Puy-en-Velay (8362) 3-intermédiaireHTE-LOIRE 43141 Montfaucon-en-Velay 07204 Saint-Agrève 1.Très sous doté 5.Sur doté 3.Intermédiaire 8372 Yssingeaux (8372) 3-intermédiaireHTE-LOIRE 43142 Montregard 07204 Saint-Agrève 1.Très sous doté 5.Sur doté 3.Intermédiaire 8372 Yssingeaux (8372) 3-intermédiaireHTE-LOIRE 43159 Raucoules 07204 Saint-Agrève 1.Très sous doté 5.Sur doté 3.Intermédiaire 8372 Yssingeaux (8372) 3-intermédiaireHTE-LOIRE 43172 Saint-Bonnet-le-Froid 07204 Saint-Agrève 1.Très sous doté 5.Sur doté 3.Intermédiaire 8372 Yssingeaux (8372) 3-intermédiaireHTE-LOIRE 43177 Saint-Didier-en-Velay 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8372 Yssingeaux (8372) 3-intermédiaireHTE-LOIRE 43186 Saint-Front 07204 Saint-Agrève 1.Très sous doté 5.Sur doté 3.Intermédiaire 8362 Le Puy-en-Velay (8362) 3-intermédiaireHTE-LOIRE 43205 Saint-Just-Malmont 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8372 Yssingeaux (8372) 3-intermédiaireHTE-LOIRE 43227 Saint-Victor-Malescours 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8372 Yssingeaux (8372) 3-intermédiaireHTE-LOIRE 43236 La Séauve-sur-Semène 42218 Saint-Étienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8372 Yssingeaux (8372) 3-intermédiaireHTE-LOIRE 43253 Les Vastres 07204 Saint-Agrève 1.Très sous doté 5.Sur doté 3.Intermédiaire 8362 Le Puy-en-Velay (8362) 3-intermédiaireRHONE 69001 Affoux 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69002 Aigueperse 71133 La Clayette3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82021.très sousdotée1.très sousdotée1.très sousdotéeBeaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69003 Albigny-sur-Saône 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69004 Alix 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69005 Ambérieux 6902 Anse5.Sur dotée4.Très dotée5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69006 Amplepuis 69006 Amplepuis2.Sous dotée3.Intermédiaire4.Très dotée 8201 Roanne (8201)RHONE 69007 Ampuis 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRHONE 69008 Ancy 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69009 Anse 6902 Anse4.Très dotée5.Sur dotée5.Sur dotée 82021.très sousdotéeBeaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69010 L'Arbresle 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69012 Les Ardillats 69018 Beaujeu3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69013 Arnas 6953 Gleizé3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 177

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeRHONE 69014 Aveize 69238 Saint-Symphorien-sur-Coise 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69015 Avenas 69018 Beaujeu3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69016 Azolette 71120 Chauffailles3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69017 Bagnols 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69018 Beaujeu 69018 Beaujeu3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69019 Belleville 69019 Belleville3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69020 Belmont-d'Azergues 6902 Anse 4.Très dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69021 Bessenay 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69022 Bibost 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69023 Blacé 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69024 Le Bois-d'Oingt 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69025 Bourg-de-Thizy 69025 Thizy1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)RHONE 69026 Le Breuil 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69027 Brignais 6926 Saint-Genis-Laval 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69028 Brindas 6931 Vaugneray 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69029 Bron 6935 Bron 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69030 Brullioles 69220 Saint-Laurent-de-Chamousset 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69031 Brussieu 69201 Sainte-Foy-l'Argentière1.Très sousdotée5.Sur dotée1.très sousdotée3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69032 Bully 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69033 Cailloux-sur-Fontaines 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69034 Caluire-et-Cuire 6943 Caluire-et-Cuire 4.Très dotée 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69035 Cenves 71270 Mâcon3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69036 Cercié 69019 Belleville3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69037 Chambost-Allières 69107 Lamure-sur-Azergues5.Sur dotéedotée5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69038 Chambost-Longessaigne 42094 Feurs 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69039 Chamelet 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69040 Champagne-au-Mont-d'Or 6952 Écully 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69041 La Chapelle-de-Mardore 69025 Thizy1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)RHONE 69042 La Chapelle-sur-Coise 69238 Saint-Symphorien-sur-Coise 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69043 Chaponost 6926 Saint-Genis-Laval 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69044 Charbonnières-les-Bains 6931 Vaugneray 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69045 Charentay 69019 Belleville3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82021.très sousdotéeBeaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69046 Charly 6948 Irigny 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 178

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeRHONE 69047 Charnay 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69048 Chassagny 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69049 Chasselay 6910 Limonest 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69050 Châtillon 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69051 Chaussan 69141 Mornant 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69052 Chazay-d'Azergues 6902 Anse 4.Très dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69053 Chénas 71150 Crêches-sur-Saône4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69054 Chénelette 69018 Beaujeu3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69055 Les Chères 6910 Limonest 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69056 Chessy 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69057 Chevinay 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69058 Chiroubles 69267 Villié-Morgon3.Intermédiaire4.Très dotée5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69059 Civrieux-d'Azergues 6910 Limonest 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69060 Claveisolles 69107 Lamure-sur-Azergues5.Sur dotéedotée5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69061 Cogny 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69062 Coise 69238 Saint-Symphorien-sur-Coise 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69063 Collonges-au-Mont-d'Or 6910 Limonest 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69064 Condrieu 6907 Condrieu 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRHONE 69065 Corcelles-en-Beaujolais 69019 BellevilleRHONE 69066 Cours-la-Ville 69066 Cours-la-Ville3.Intermédiaire1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82025.Sur dotée 8201 Roanne (8201)Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69067 Courzieu 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69068 Couzon-au-Mont-d'Or 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69069 Craponne 6931 Vaugneray 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69070 Cublize 69006 Amplepuis2.Sous dotée3.Intermédiaire4.Très dotée 8201 Roanne (8201)RHONE 69071 Curis-au-Mont-d'Or 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69072 Dardilly 6952 Écully 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69073 Dareizé 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69074 Denicé 6953 Gleizé3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 82021.très sousdotée1.très sousdotéeBeaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69075 Dième 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69076 Dommartin 6903 L' Arbresle 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69077 Dracé 69019 Belleville3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69078 Duerne 69238 Saint-Symphorien-sur-Coise 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69080 Échalas 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69081 Écully 6952 Écully 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 179

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeRHONE 69082 Émeringes 69267 Villié-Morgon3.Intermédiaire4.Très dotée5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69083 Éveux 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69084 Fleurie 69267 Villié-Morgon3.Intermédiaire4.Très dotée5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69085 Fleurieu-sur-Saône 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69086 Fleurieux-sur-l'Arbresle 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69087 Fontaines-Saint-Martin 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69088 Fontaines-sur-Saône 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69089 Francheville 6951 Tassin-la-Demi-Lune 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69090 Frontenas 69264 Villefranche-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69091 Givors 6908 Givors 3.Intermédiaire 4.Très dotée 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69092 Gleizé 6953 Gleizé3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69093 Grandris 69107 Lamure-sur-Azergues5.Sur dotéedotée5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69094 Grézieu-la-Varenne 6931 Vaugneray 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69095 Grézieu-le-Marché 42059 Chazelles-sur-Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69096 Grigny 6908 Givors 3.Intermédiaire 4.Très dotée 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69097 Les Haies 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRHONE 69098 Les Halles 69201 Sainte-Foy-l'Argentière1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69099 Haute-Rivoire 69220 Saint-Laurent-de-Chamousset 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69100 Irigny 6948 Irigny 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69101 Jarnioux 69264 Villefranche-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69102 Joux 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69103 Juliénas 71150 Crêches-sur-Saône4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69104 Jullié 71150 Crêches-sur-Saône4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69105 Lacenas 6953 Gleizé3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69106 Lachassagne 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69107 Lamure-sur-Azergues 69107 Lamure-sur-Azergues5.Sur dotéedotée5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69108 Lancié 69267 Villié-Morgon4.Très dotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69109 Lantignié 69018 Beaujeu3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69110 Larajasse 69238 Saint-Symphorien-sur-Coise 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69111 Légny 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69112 Lentilly 6903 L' Arbresle 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69113 Létra 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69114 Liergues 6902 Anse4.Très dotée5.Sur dotée5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 180

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeRHONE 69115 Limas 6953 Gleizé3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69116 Limonest 6910 Limonest 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69117 Lissieu 6910 Limonest 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69118 Loire-sur-Rhône 6907 Condrieu 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRHONE 69119 Longes 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRHONE 69120 Longessaigne 69220 Saint-Laurent-de-Chamousset 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69121 Lozanne 6902 Anse 4.Très dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69122 Lucenay 6902 Anse4.Très dotée5.Sur dotée5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69123 Lyon 6999 Lyon 4.Très dotée 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69124 Marchampt 69018 Beaujeu1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69125 Marcilly-d'Azergues 6910 Limonest 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69126 Marcy 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69127 Marcy-l'Étoile 6931 Vaugneray 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaire1.Très sous1.très sousRHONE 69128 Mardore 69025 Thizy3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.Très sous1.très sousRHONE 69129 Marnand 69025 Thizy3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)dotée1.très sousRHONE 69130 Meaux-la-Montagne 69006 Amplepuis3.Intermédiaire2.Sous dotée4.Très dotée 8201 Roanne (8201)dotéeRHONE 69131 Messimy 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69132 Meys 42059 Chazelles-sur-Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69133 Millery 6908 Givors 3.Intermédiaire 4.Très dotée 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69134 Moiré 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69135 Monsols 69018 Beaujeu1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69136 Montagny 6908 Givors 3.Intermédiaire 4.Très dotée 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69137 Montmelas-Saint-Sorlin 69264 Villefranche-sur-SaôneRHONE 69138 Montromant 69201 Sainte-Foy-l'Argentière3.Intermédiaire1.Très sousdotée3.Intermédiaire5.Sur dotée1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaire3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69139 Montrottier 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69140 Morancé 6902 Anse4.Très dotée5.Sur dotée5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69141 Mornant 69141 Mornant 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69142 La Mulatière 6950 Sainte-Foy-lès-Lyon 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69143 Neuville-sur-Saône 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69144 Nuelles 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69145 Odenas 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69146 Oingt 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69147 Les Olmes 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 181

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeRHONE 69148 Orliénas 6924 Mornant 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69149 Oullins 6940 Oullins 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69150 Ouroux 69018 Beaujeu3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69151 Le Perréon 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69152 Pierre-Bénite 6948 Irigny 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69153 Poleymieux-au-Mont-d'Or 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69154 Pollionnay 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69155 Pomeys 69238 Saint-Symphorien-sur-Coise 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69156 Pommiers 6902 Anse4.Très dotée5.Sur dotée5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69157 Pontcharra-sur-Turdine 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaire1.Très sous1.très sousRHONE 69158 Pont-Trambouze 69066 Cours-la-Ville3.Intermédiairedotée5.Sur dotée 8201 Roanne (8201)dotéeBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69159 Pouilly-le-Monial 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69160 Poule-les-Écharmeaux 71120 Chauffailles3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69161 Propières 71120 Chauffailles3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69162 Quincié-en-Beaujolais 69018 Beaujeu3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69163 Quincieux 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69164 Ranchal 69066 Cours-la-Ville3.Intermédiairedotée5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69165 Régnié-Durette 69018 Beaujeu3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69166 Riverie 69141 Mornant 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69167 Rivolet 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69168 Rochetaillée-sur-Saône 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69169 Ronno 69006 Amplepuis2.Sous dotée3.Intermédiaire4.Très dotée 8201 Roanne (8201)RHONE 69170 Rontalon 69141 Mornant 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69171 Sain-Bel 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69172 Salles-Arbuissonnas-en-Beaujolais 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 82021.très sousdotéeBeaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69173 Sarcey 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69174 Les Sauvages 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69175 Savigny 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69176 Soucieu-en-Jarrest 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69177 Sourcieux-les-Mines 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69178 Souzy 69201 Sainte-Foy-l'Argentière1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69179 Saint-Andéol-le-Château 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 182

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeRHONE 69180 Saint-André-la-Côte 69227 Saint-Martin-en-Haut 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69181 Saint-Appolinaire 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69182 Saint-Bonnet-des-Bruyères 71133 La Clayette3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69183 Saint-Bonnet-le-Troncy 69006 Amplepuis3.Intermédiaire2.Sous dotée4.Très dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69184 Sainte-Catherine 69227 Saint-Martin-en-Haut 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69185 Saint-Christophe 69018 Beaujeu3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69186 Saint-Clément-de-Vers 71120 Chauffailles3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69187 Saint-Clément-les-Places 69220 Saint-Laurent-de-Chamousset 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69188 Saint-Clément-sur-Valsonne 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69189 Sainte-Colombe 6907 Condrieu 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRHONE 69190 Sainte-Consorce 6931 Vaugneray 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69191 Saint-Cyr-au-Mont-d'Or 6910 Limonest 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69192 Saint-Cyr-le-Chatoux 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69193 Saint-Cyr-sur-le-Rhône 6907 Condrieu 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRHONE 69194 Saint-Didier-au-Mont-d'Or 6910 Limonest 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69195 Saint-Didier-sous-Riverie 69141 Mornant 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69196 Saint-Didier-sur-Beaujeu 69018 Beaujeu3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69197 Saint-Étienne-des-Oullières 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69198 Saint-Étienne-la-Varenne 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69199 Saint-Fons 6949 Saint-Fons 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69200 Saint-Forgeux 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69201 Sainte-Foy-l'Argentière 69201 Sainte-Foy-l'Argentière1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69202 Sainte-Foy-lès-Lyon 6950 Sainte-Foy-lès-Lyon 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69203 Saint-Genis-l'Argentière 69201 Sainte-Foy-l'Argentière1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69204 Saint-Genis-Laval 6926 Saint-Genis-Laval 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69205 Saint-Genis-les-Ollières 6931 Vaugneray 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69206 Saint-Georges-de-Reneins 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69207 Saint-Germain-au-Mont-d'Or 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69208 Saint-Germain-sur-l'Arbresle 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69209 Saint-Igny-de-Vers 71133 La Clayette3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaire1.Très sousBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69210 Saint-Jacques-des-Arrêts 69018 Beaujeu3.Intermédiairedotée3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69211 Saint-Jean-d'Ardières 69019 Belleville3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202 (8202) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 183

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeRHONE 69212 Saint-Jean-des-Vignes 6902 Anse 4.Très dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69213 Saint-Jean-de-Touslas 69141 Mornant 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69214 Saint-Jean-la-Bussière 69006 AmplepuisRHONE 69215 Saint-Julien 69264 Villefranche-sur-Saône2.Sous dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée 8201 Roanne (8201)1.Très sous dotée 82021.très sousdotéeBeaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69216 Saint-Julien-sur-Bibost 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69217 Saint-Just-d'Avray 69006 AmplepuisRHONE 69218 Saint-Lager 69019 Belleville2.Sous dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire4.Très dotée 8201 Roanne (8201)3.Intermédiaire 82021.très sousdotéeBeaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69219 Saint-Laurent-d'Agny 69141 Mornant 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69220 Saint-Laurent-de-Chamousset 69220 Saint-Laurent-de-Chamousset 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69221 Saint-Laurent-de-Vaux 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69222 Saint-Laurent-d'Oingt 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69223 Saint-Loup 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69224 Saint-Mamert 69018 Beaujeu1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69225 Saint-Marcel-l'Éclairé 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69227 Saint-Martin-en-Haut 69227 Saint-Martin-en-Haut 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69228 Saint-Maurice-sur-Dargoire 69141 Mornant 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69229 Saint-Nizier-d'Azergues 69107 Lamure-sur-Azergues1.Très sousdotée5.Sur dotée5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69230 Sainte-Paule 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69231 Saint-Pierre-la-Palud 69010 L' Arbresle 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69233 Saint-Romain-au-Mont-d'Or 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69234 Saint-Romain-de-Popey 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69235 Saint-Romain-en-Gal 6907 Condrieu 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRHONE 69236 Saint-Romain-en-Gier 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69237 Saint-Sorlin 69141 Mornant 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69238 Saint-Symphorien-sur-Coise 69238 Saint-Symphorien-sur-Coise 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69239 Saint-Vérand 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69240 Saint-Vincent-de-Reins 69006 Amplepuis2.Sous dotée3.Intermédiaire4.Très dotée 8201 Roanne (8201)RHONE 69241 Taluyers 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69242 Taponas 69019 Belleville3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82021.très sousdotéeBeaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69243 Tarare 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69244 Tassin-la-Demi-Lune 6951 Tassin-la-Demi-Lune 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69245 Ternand 69024 Le Bois-d'Oingt 4.Très dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69246 Theizé 69264 Villefranche-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69247 Thel 69066 Cours-la-Ville1.Très sousdotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 184

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeRHONE 69248 Thizy 69025 Thizy1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8201 Roanne (8201)RHONE 69249 Thurins 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69250 La Tour-de-Salvagny 6903 L' Arbresle 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69251 Trades 69018 Beaujeu1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 82021.très sousdotéeBeaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69252 Trèves 42207 Saint-Chamond 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRHONE 69253 Tupin-et-Semons 38344 Roussillon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8214 Vienne-Roussillon (8214) 3.intermédiaireRHONE 69254 Valsonne 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69255 Vaugneray 6931 Vaugneray 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69256 Vaulx-en-Velin 6946 Vaulx-en-Velin 4.Très dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69257 Vaux-en-Beaujolais 69264 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireBeaujolais-Val-de-SaôneRHONE 69258 Vauxrenard 69267 Villié-Morgon4.Très dotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8202 (8202) 3.intermédiaireRHONE 69259 Vénissieux 6997 Vénissieux 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69260 Vernaison 6948 Irigny 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69261 Vernay 69018 Beaujeu1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69263 Villechenève 69243 Tarare 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69264 Villefranche-sur-Saône 6932 Villefranche-sur-Saône3.Intermédiaire4.Très dotée5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69265 Ville-sur-Jarnioux 69264 Villefranche-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69266 Villeurbanne 6998 Villeurbanne 3.Intermédiaire 4.Très dotée 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69267 Villié-Morgon 69267 Villié-Morgon3.Intermédiaire4.Très dotée5.Sur dotée 8202Beaujolais-Val-de-Saône(8202) 3.intermédiaireRHONE 69268 Vourles 6926 Saint-Genis-Laval 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69269 Yzeron 69227 Saint-Martin-en-Haut 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69270 Chaponnay 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69271 Chassieu 6944 Décines-Charpieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69272 Communay 6938 Saint-Symphorien-d'Ozon 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69273 Corbas 6949 Saint-Fons 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69275 Décines-Charpieu 6944 Décines-Charpieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69276 Feyzin 6949 Saint-Fons 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69277 Genas 6944 Décines-Charpieu 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69278 Genay 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69279 Jonage 6937 Meyzieu 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69280 Jons 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69281 Marennes 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69282 Meyzieu 6937 Meyzieu 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69283 Mions 6938 Saint-Symphorien-d'Ozon 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69284 Montanay 6925 Neuville-sur-Saône 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 185

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeRHONE 69285 Pusignan 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69286 Rillieux-la-Pape 6939 Rillieux-la-Pape 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69287 Saint-Bonnet-de-Mure 69287 Saint-Laurent-de-Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69288 Saint-Laurent-de-Mure 69287 Saint-Laurent-de-Mure 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69289 Saint-Pierre-de-Chandieu 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69290 Saint-Priest 6945 Saint-Priest 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69291 Saint-Symphorien-d'Ozon 6938 Saint-Symphorien-d'Ozon 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69292 Sathonay-Camp 6939 Rillieux-la-Pape 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69293 Sathonay-Village 6939 Rillieux-la-Pape 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69294 Sérézin-du-Rhône 6938 Saint-Symphorien-d'Ozon 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69295 Simandres 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69296 Solaize 6949 Saint-Fons 3.Intermédiaire 4.Très dotée 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69297 Ternay 6938 Saint-Symphorien-d'Ozon 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69298 Toussieu 69123 Lyon 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireRHONE 69299 Colombier-Saugnieu 38085 Charvieu-Chavagneux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8211 Lyon (8211) 3.intermédiaireSAONE-ET-71200 Fleury-la-Montagne 42052 Charlieu3.IntermédiaireLOIRE3.Intermédiaire1.Très sous dotée 2680 Charollais (2680) 3-intermédiaireSAONE-ET-71259 Ligny-en-Brionnais 42052 Charlieu3.IntermédiaireLOIRE3.Intermédiaire1.Très sous dotée 2680 Charollais (2680) 3-intermédiaireSAONE-ET-71393 Saint-Bonnet-de-Cray 42052 Charlieu3.IntermédiaireLOIRE3.Intermédiaire1.Très sous dotée 2680 Charollais (2680) 3-intermédiaireSAONE-ET-71408 Saint-Edmond 42052 Charlieu3.IntermédiaireLOIRE3.Intermédiaire1.Très sous dotée 2680 Charollais (2680) 3-intermédiaireSAONE-ET-1.Très sous71584 Viré 01305 Pont-de-Vaux2.Sous dotéLOIREdotée3.Intermédiaire 2610 Mâcon (2610) 4-très dotéeSAONE-ET-1.Très sous71591 Fleurville 01305 Pont-de-Vaux2.Sous dotéLOIREdotée3.Intermédiaire 2610 Mâcon (2610) 4-très dotéeSAVOIE 73001 Aiguebelette-le-Lac 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73002 Aiguebelle 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73003 Aigueblanche 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73004 Aillon-le-Jeune 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73005 Aillon-le-Vieux 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73006 Aime 73006 Aime 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73007 Aiton 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73008 Aix-les-Bains 7397 Aix-les-Bains 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73010 Albens 73008 Aix-les-Bains1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73011 Albertville 7398 Albertville 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73012 Albiez-le-Jeune 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73013 Albiez-Montrond 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73014 Allondaz 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73015 Les Allues 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 186

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeSAVOIE 73017 Apremont 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73018 Arbin 73171 Montmélian3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73019 Argentine 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73020 Arith 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73021 Arvillard 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73022 Attignat-Oncin 38315 Le Pont-de-Beauvoisin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73023 Aussois 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73024 Les Avanchers-Valmorel 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73025 Avressieux 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73026 Avrieux 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73027 Ayn 73065 Chambéry3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73028 La Balme 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73029 Barberaz 7333 La Ravoire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73030 Barby 7334 Saint-Alban-Leysse 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73031 Bassens 7334 Saint-Alban-Leysse 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73032 La Bâthie 7330 Albertville-Sud hors Albertville (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73033 La Bauche 38155 Entre-deux-Guiers 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73034 Beaufort 73034 Beaufort 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73036 Bellecombe-en-Bauges 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73038 Bellentre 73006 Aime 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73039 Belmont-Tramonet 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73040 Bessans 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73041 Betton-Bettonet 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73042 Billième 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73043 La Biolle 73008 Aix-les-Bains1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73045 Le Bois 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73046 Bonneval 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73047 Bonneval-sur-Arc 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73048 Bonvillard 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73049 Bonvillaret 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73050 Bourdeau 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73051 Le Bourget-du-Lac 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73052 Bourget-en-Huile 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73053 Bourgneuf 73270 Saint-Pierre-d'Albigny 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73054 Bourg-Saint-Maurice 73054 Bourg-Saint-Maurice 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 187

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeSAVOIE 73055 Bozel 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73056 Bramans 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73057 Brides-les-Bains 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73058 La Bridoire 38315 Le Pont-de-BeauvoisinSAVOIE 73059 Brison-Saint-Innocent 73323.IntermédiaireAix-les-Bains-Nord-Grésy hors Aix-les-Bains (Partiel) 4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73061 Césarches 7305 Albertville-Nord hors Albertville (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73062 Cessens 73008 Aix-les-Bains1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73063 Cevins 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73064 Challes-les-Eaux 7333 La Ravoire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73065 Chambéry 7399 Chambéry 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73067 La Chambre 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73068 Chamousset 73270 Saint-Pierre-d'Albigny 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73069 Chamoux-sur-Gelon 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73070 Champagneux 73236 Saint-Genix-sur-Guiers3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73071 Champagny-en-Vanoise 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73072 Champ-Laurent 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73073 Chanaz 01138 Culoz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73074 La Chapelle 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73075 La Chapelle-Blanche 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73076 La Chapelle-du-Mont-du-Chat 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73077 Les Chapelles 73054 Bourg-Saint-Maurice 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73078 La Chapelle-Saint-Martin 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73079 Châteauneuf 73270 Saint-Pierre-d'Albigny 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73080 Le Châtel 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73081 Le Châtelard 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73082 La Chavanne 73171 Montmélian3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73083 Les Chavannes-en-Maurienne 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73084 Chignin 7318 Montmélian 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73085 Chindrieux 01138 Culoz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73086 Cléry 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73087 Cognin 7337 Cognin 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73088 Cohennoz 73303 Ugine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73089 Coise-Saint-Jean-Pied-Gauthier 73171 Montmélian3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73090 La Compôte 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73091 Conjux 01138 Culoz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 188

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeSAVOIE 73092 Corbel 38155 Entre-deux-Guiers 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73093 La Côte-d'Aime 73006 Aime 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73094 Crest-Voland 73303 Ugine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73095 La Croix-de-la-Rochette 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73096 Cruet 73171 Montmélian3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73097 Curienne 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73098 Les Déserts 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73099 Détrier 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73100 Domessin 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73101 Doucy-en-Bauges 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73103 Drumettaz-Clarafond 7335SAVOIE 73104 Dullin 38315 Le Pont-de-BeauvoisinAix-les-Bains-Sud hors Aix-les-Bains(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotée1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73105 Les Échelles 38155 Entre-deux-Guiers 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73106 École 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73107 Entremont-le-Vieux 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73108 Épersy 73008 Aix-les-Bains1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73109 Épierre 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73110 Esserts-Blay 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73111 Étable 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73112 Feissons-sur-Isère 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73113 Feissons-sur-Salins 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73114 Flumet 74256 Sallanches 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73115 Fontaine-le-Puits 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73116 Fontcouverte-la Toussuire 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73117 Fourneaux 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73118 Francin 73171 Montmélian3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73119 Freney 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73120 Fréterive 73270 Saint-Pierre-d'Albigny 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73121 Frontenex 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73122 Gerbaix 73065 Chambéry3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73123 La Giettaz 73303 Ugine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73124 Gilly-sur-Isère 7330 Albertville-Sud hors Albertville (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73126 Granier 73006 Aime 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73127 Gresin 73236 Saint-Genix-sur-Guiers3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 189

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeSAVOIE 73128 Grésy-sur-Aix 7332Aix-les-Bains-Nord-Grésy hors Aix-les-Bains (Partiel) 4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73129 Grésy-sur-Isère 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73130 Grignon 7330 Albertville-Sud hors Albertville (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73131 Hautecour 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73132 Hauteluce 73034 Beaufort 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73133 Hauteville 73270 Saint-Pierre-d'Albigny 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73135 Hermillon 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73137 Jacob-Bellecombette 7337 Cognin 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73138 Jarrier 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73139 Jarsy 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73140 Jongieux 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73141 Laissaud 38314 Pontcharra 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73142 Landry 73054 Bourg-Saint-Maurice 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73143 Lanslebourg-Mont-Cenis 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73144 Lanslevillard 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73145 Lépin-le-Lac 38315 Le Pont-de-Beauvoisin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73146 Lescheraines 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73147 Loisieux 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73149 Lucey 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73150 Mâcot-la-Plagne 73006 Aime 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73151 Les Marches 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73152 Marcieux 73065 Chambéry3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73153 Marthod 73303 Ugine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73154 Mercury 7305 Albertville-Nord hors Albertville (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73155 Méry 7335Aix-les-Bains-Sud hors Aix-les-Bains(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73156 Meyrieux-Trouet 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73157 Modane 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73158 Mognard 73008 Aix-les-BainsSAVOIE 73159 Les Mollettes 73171 Montmélian1.Très sousdotée3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73160 Montagnole 7337 Cognin 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73161 Montagny 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73162 Montailleur 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73163 Montaimont 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73164 Montcel 73008 Aix-les-Bains1.Très sousdotée5.Sur dotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73166 Montendry 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 190

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeSAVOIE 73167 Montgellafrey 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73168 Montgilbert 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73169 Montgirod 73006 Aime 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73170 Monthion 7330 Albertville-Sud hors Albertville (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73171 Montmélian 73171 Montmélian3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73173 Montricher-Albanne 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73175 Montsapey 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73176 Montvalezan 73054 Bourg-Saint-Maurice 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73177 Montvernier 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73178 La Motte-en-Bauges 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73179 La Motte-Servolex 7319 La Motte-Servolex 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73180 Motz 74269 Seyssel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73181 Moûtiers 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73182 Mouxy 7335Aix-les-Bains-Sud hors Aix-les-Bains(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73183 Myans 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73184 Nances 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73186 Notre-Dame-de-Bellecombe 73303 Ugine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73187 La Léchère 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73188 Notre-Dame-des-Millières 7315 Grésy-sur-Isère3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73189 Notre-Dame-du-Cruet 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73190 Notre-Dame-du-Pré 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73191 Novalaise 73065 Chambéry3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73192 Le Noyer 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73193 Ontex 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73194 Orelle 73261 Saint-Michel-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73196 Pallud 7305 Albertville-Nord hors Albertville (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73197 Peisey-Nancroix 73054 Bourg-Saint-Maurice 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73198 La Perrière 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73200 Planaise 73171 Montmélian3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73201 Planay 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73202 Plancherine 7315 Grésy-sur-Isère3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73203 Pontamafrey-Montpascal 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73204 Le Pont-de-Beauvoisin 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73205 Le Pontet 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73206 Pralognan-la-Vanoise 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 191

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeSAVOIE 73207 Presle 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73208 Pugny-Chatenod 7332Aix-les-Bains-Nord-Grésy hors Aix-les-Bains (Partiel) 4.Très dotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73210 Puygros 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73211 Queige 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73212 Randens 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73213 La Ravoire 7333 La Ravoire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73214 Rochefort 73236 Saint-Genix-sur-Guiers3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73215 La Rochette 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73216 Rognaix 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73217 Rotherens 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73218 Ruffieux 01138 Culoz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73219 Saint-Alban-de-Montbel 73065 Chambéry3.Intermédiaire4.Très dotée3.Intermédiaire 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73220 Saint-Alban-des-Hurtières 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73221 Saint-Alban-des-Villards 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73222 Saint-Alban-Leysse 7334 Saint-Alban-Leysse 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73223 Saint-André 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73224 Saint-Avre 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73225 Saint-Baldoph 7333 La Ravoire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73226 Saint-Béron 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73227 Saint-Bon-Tarentaise 73227 Saint-Bon-Tarentaise 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73228 Saint-Cassin 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73229 Saint-Christophe 38155 Entre-deux-Guiers 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73230 Saint-Colomban-des-Villards 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73232 Sainte-Foy-Tarentaise 73054 Bourg-Saint-Maurice 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73233 Saint-Franc 38315 Le Pont-de-Beauvoisin 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73234 Saint-François-de-Sales 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73235 Saint-François-Longchamp 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73236 Saint-Genix-sur-Guiers 73236 Saint-Genix-sur-Guiers3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73237 Saint-Georges-des-Hurtières 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaire1.Très sousSAVOIE 73238 Saint-Germain-la-Chambotte 73008 Aix-les-Bains5.Sur dotéedotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotée1.Très sousSAVOIE 73239 Saint-Girod 73008 Aix-les-Bains5.Sur dotéedotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73240 Sainte-Hélène-du-Lac 73171 MontmélianSAVOIE 73241 Sainte-Hélène-sur-Isère 7315 Grésy-sur-Isère3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 192

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeSAVOIE 73242 Saint-Jean-d'Arves 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73243 Saint-Jean-d'Arvey 7334 Saint-Alban-Leysse 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73244 Saint-Jean-de-Belleville 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73245 Saint-Jean-de-Chevelu 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73246 Saint-Jean-de-Couz 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73247 Saint-Jean-de-la-Porte 73270 Saint-Pierre-d'Albigny 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73249 Saint-Jeoire-Prieuré 7333 La Ravoire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73250 Saint-Julien-Mont-Denis 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73252 Saint-Léger 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73253 Saint-Marcel 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73254 Sainte-Marie-d'Alvey 73236 Saint-Genix-sur-Guiers3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73255 Sainte-Marie-de-Cuines 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73256 Saint-Martin-d'Arc 73261 Saint-Michel-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73257 Saint-Martin-de-Belleville 73257 Saint-Martin-de-Belleville 5.Sur dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73258 Saint-Martin-de-la-Porte 73261 Saint-Michel-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73259 Saint-Martin-sur-la-Chambre 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73260 Saint-Maurice-de-Rotherens 73236 Saint-Genix-sur-Guiers3.Intermédiaire5.Sur dotée2.Sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73261 Saint-Michel-de-Maurienne 73261 Saint-Michel-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73262 Saint-Nicolas-la-Chapelle 73303 Ugine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaire1.Très sousSAVOIE 73263 Saint-Offenge-Dessous 73008 Aix-les-Bains5.Sur dotéedotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotée1.Très sousSAVOIE 73264 Saint-Offenge-Dessus 73008 Aix-les-Bains5.Sur dotéedotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotée1.Très sousSAVOIE 73265 Saint-Ours 73008 Aix-les-Bains5.Sur dotéedotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73266 Saint-Oyen 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73267 Saint-Pancrace 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73268 Saint-Paul-sur-Isère 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73269 Saint-Paul 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73270 Saint-Pierre-d'Albigny 73270 Saint-Pierre-d'Albigny 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73271 Saint-Pierre-d'Alvey 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73272 Saint-Pierre-de-Belleville 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73273 Saint-Pierre-de-Curtille 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73274 Saint-Pierre-d'Entremont 38155 Entre-deux-Guiers 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73275 Saint-Pierre-de-Genebroz 38155 Entre-deux-Guiers 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73276 Saint-Pierre-de-Soucy 73171 Montmélian3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73277 Sainte-Reine 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 193

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeSAVOIE 73278 Saint-Rémy-de-Maurienne 73231 Saint-Etienne-de-Cuines 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73280 Saint-Sorlin-d'Arves 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73281 Saint-Sulpice 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73282 Saint-Thibaud-de-Couz 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73283 Saint-Vital 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73284 Salins-les-Thermes 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73285 Séez 73054 Bourg-Saint-Maurice 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73286 Serrières-en-Chautagne 01138 Culoz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73287 Sollières-Sardières 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73288 Sonnaz 7309 Chambéry-Nord hors Chambéry (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73289 La Table 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73290 Termignon 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73292 Thénésol 73303 Ugine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73293 Thoiry 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73294 La Thuile 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73296 Tignes 73296 Tignes 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73297 Tournon 73011 Albertville 3.Intermédiaire 4.Très dotée 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73298 Tours-en-Savoie 7330 Albertville-Sud hors Albertville (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73299 Traize 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73300 Tresserve 7335SAVOIE 73301 Trévignin 73008 Aix-les-BainsAix-les-Bains-Sud hors Aix-les-Bains(Partiel) 3.Intermédiaire1.Très sousdotée3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73302 La Trinité 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73303 Ugine 73303 Ugine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73304 Val-d'Isère 73304 Val-d'Isère 5.Sur dotée 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73305 Valezan 73006 Aime 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73306 Valloire 73261 Saint-Michel-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73307 Valmeinier 73261 Saint-Michel-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73308 Venthon 7305 Albertville-Nord hors Albertville (Partiel) 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73309 Verel-de-Montbel 38315 Le Pont-de-Beauvoisin3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8215Bourgoin-La Tour-du-Pin(8215) 5.sur dotéeSAVOIE 73310 Verel-Pragondran 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73311 Le Verneil 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73312 Verrens-Arvey 7315 Grésy-sur-Isère3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73313 Verthemex 73065 Chambéry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73314 Villard-d'Héry 73171 Montmélian3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73315 Villard-Léger 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 194

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeSAVOIE 73316 Villard-Sallet 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73317 Villard-sur-Doron 73034 Beaufort 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73318 Villarembert 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73320 Villargondran 73248 Saint-Jean-de-Maurienne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73321 Villarlurin 73181 Moûtiers 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73322 Villarodin-Bourget 73157 Modane 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8218 Maurienne (8218) 3.intermédiaireSAVOIE 73323 Villaroger 73054 Bourg-Saint-Maurice 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8217 Tarentaise (8217) 3.intermédiaireSAVOIE 73324 Villaroux 73215 La Rochette 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73326 Vimines 7337 Cognin 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73327 Vions 01138 Culoz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireSAVOIE 73328 Viviers-du-Lac 7335SAVOIE 73329 Voglans 7335Aix-les-Bains-Sud hors Aix-les-Bains(Partiel) 3.IntermédiaireAix-les-Bains-Sud hors Aix-les-Bains(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotée3.Intermédiaire 8216 Chambéry (8216) 5.sur dotéeSAVOIE 73330 Yenne 73330 Yenne 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8209 Belley (8209) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74001 Abondance 74001 Abondance 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74002 Alby-sur-Chéran 74002 Alby-sur-Chéran 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74003 Alex 74280 Thônes 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74004 Allèves 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74005 Allinges 7434Thonon-les-Bains-Ouest hors Thononles-Bains(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74006 Allonzier-la-Caille 74096 Cruseilles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74007 Amancy 74224 La Roche-sur-ForonHTE-SAVOIE 74008 Ambilly 74051.Très sousdotéeAnnemasse-Nord hors Annemasse(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaire3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74009 Andilly 74096 Cruseilles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74010 Annecy 7499 Annecy 5.Sur dotée 5.Sur dotée 5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74011 Annecy-le-Vieux 7430 Annecy-le-Vieux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74012 Annemasse 7496 AnnemasseHTE-SAVOIE 74013 Anthy-sur-Léman 74343.IntermédiaireThonon-les-Bains-Ouest hors Thononles-Bains(Partiel) 3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74014 Arâches-la-Frasse 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74015 Arbusigny 74220 Reignier3.Intermédiaire1.Très sousdotée 4.Très dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74016 Archamps 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74018 Arenthon 74224 La Roche-sur-Foron1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74019 Argonay 7430 Annecy-le-Vieux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74020 Armoy 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74021 Arthaz-Pont-Notre-Dame 7431Annemasse-Sud hors Annemasse(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 195

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeHTE-SAVOIE 74022 Aviernoz 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74024 Ayse 7408 Bonneville 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74025 Ballaison 74105 Douvaine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74026 La Balme-de-Sillingy 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74027 La Balme-de-Thuy 74280 Thônes 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74029 Bassy 74269 Seyssel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74030 La Baume 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74031 Beaumont 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74032 Bellevaux 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74033 Bernex 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74034 Le Biot 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74035 Bloye 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74036 Bluffy 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74037 Boëge 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74038 Bogève 74311 Viuz-en-Sallaz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74040 Bonne 7431Annemasse-Sud hors Annemasse(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74041 Bonnevaux 74001 Abondance 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74042 Bonneville 7408 Bonneville 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74043 Bons-en-Chablais 74043 Bons-en-Chablais 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74044 Bossey 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74045 Le Bouchet 74280 Thônes 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74046 Boussy 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74048 Brenthonne 74043 Bons-en-Chablais 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74049 Brizon 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74050 Burdignin 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74051 Cercier 74096 Cruseilles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74052 Cernex 74096 Cruseilles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74053 Cervens 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74054 Chainaz-les-Frasses 74002 Alby-sur-Chéran 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74055 Challonges 74269 Seyssel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74056 Chamonix-Mont-Blanc 74056 Chamonix-Mont-Blanc 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74057 Champanges 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74058 La Chapelle-d'Abondance 74001 Abondance 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74059 La Chapelle-Rambaud 74224 La Roche-sur-Foron1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74060 La Chapelle-Saint-Maurice 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74061 Chapeiry 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 196

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeHTE-SAVOIE 74062 Charvonnex 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74063 Châtel 74001 Abondance 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74064 Châtillon-sur-Cluses 7410 Cluses 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74065 Chaumont 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74066 Chavannaz 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74067 Chavanod 7433 Seynod 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74068 Chêne-en-Semine 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74069 Chênex 74288 Valleiry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74070 Chens-sur-Léman 74105 Douvaine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74071 Chessenaz 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74072 Chevaline 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74073 Chevenoz 74001 Abondance 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74074 Chevrier 74288 Valleiry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74075 Chilly 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74076 Choisy 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74077 Clarafond-Arcine 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74078 Clermont 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74079 Les Clefs 74280 Thônes 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74080 La Clusaz 74080 La Clusaz 4.Très dotée 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74081 Cluses 7410 Cluses 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74082 Collonges-sous-Salève 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74083 Combloux 7422 Sallanches 4.Très dotée 4.Très dotée 5.Sur dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74084 Cons-Sainte-Colombe 74123 Faverges 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74085 Les Contamines-Montjoie 74256 Sallanches 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74086 Contamine-Sarzin 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74087 Contamine-sur-Arve 7408 Bonneville 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74088 Copponex 74096 Cruseilles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74089 Cordon 7422 Sallanches 4.Très dotée 4.Très dotée 5.Sur dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74090 Cornier 74224 La Roche-sur-Foron1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74091 La Côte-d'Arbroz 74191 Morzine 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74093 Cran-Gevrier 7433 Seynod 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74094 Cranves-Sales 7405Annemasse-Nord hors Annemasse(Partiel) 3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74095 Crempigny-Bonneguête 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74096 Cruseilles 74096 Cruseilles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74097 Cusy 74002 Alby-sur-Chéran 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74098 Cuvat 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 197

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeHTE-SAVOIE 74099 Demi-Quartier 7422 Sallanches 4.Très dotée 4.Très dotée 5.Sur dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74100 Desingy 74269 Seyssel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74101 Dingy-en-Vuache 74288 Valleiry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74102 Dingy-Saint-Clair 74280 Thônes 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74103 Domancy 7422 Sallanches 4.Très dotée 4.Très dotée 5.Sur dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74104 Doussard 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74105 Douvaine 74105 Douvaine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74106 Draillant 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74107 Droisy 74269 Seyssel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74108 Duingt 7433 Seynod 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74109 Éloise 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74110 Entremont 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74111 Entrevernes 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74112 Épagny 7429Annecy-Nord-Ouest hors Annecy(Partiel) 5.Sur dotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74114 Essert-Romand 74191 Morzine 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74116 Etaux 74224 La Roche-sur-Foron1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74117 Étercy 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74118 Étrembières 7431Annemasse-Sud hors Annemasse(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74119 Évian-les-Bains 7413 Évian-les-Bains 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74120 Évires 74224 La Roche-sur-Foron1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74121 Excenevex 7412 Douvaine 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74122 Faucigny 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74123 Faverges 74123 Faverges 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74124 Feigères 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74126 Fessy 74043 Bons-en-Chablais 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74127 Féternes 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74128 Fillinges 7416 Reignier-Esery3.Intermédiaire1.Très sousdotée 4.Très dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74129 La Forclaz 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74130 Franclens 74269 Seyssel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74131 Frangy 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74133 Gaillard 7431Annemasse-Sud hors Annemasse(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74134 Les Gets 74276 Taninges 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74135 Giez 74123 Faverges 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74136 Le Grand-Bornand 74280 Thônes 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 198

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeHTE-SAVOIE 74137 Groisy 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74138 Gruffy 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74139 Habère-Lullin 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74140 Habère-Poche 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74141 Hauteville-sur-Fier 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74142 Héry-sur-Alby 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74143 Les Houches 74056 Chamonix-Mont-Blanc 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74144 Jonzier-Épagny 74288 Valleiry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74145 Juvigny 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74146 Larringes 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74147 Lathuile 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74148 Leschaux 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74150 Loisin 74105 Douvaine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74151 Lornay 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74152 Lovagny 7429HTE-SAVOIE 74153 Lucinges 7405Annecy-Nord-Ouest hors Annecy(Partiel) 5.Sur dotéeAnnemasse-Nord hors Annemasse(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotée3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74154 Lugrin 7413 Évian-les-Bains 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74155 Lullin 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74156 Lully 74043 Bons-en-Chablais 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74157 Lyaud 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74158 Machilly 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74159 Magland 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74160 Manigod 74280 Thônes 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74161 Marcellaz-Albanais 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74162 Marcellaz 7408 Bonneville 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74163 Margencel 7434Thonon-les-Bains-Ouest hors Thononles-Bains(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74164 Marignier 7408 Bonneville 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74165 Marigny-Saint-Marcel 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74166 Marin 7427Thonon-les-Bains-Est hors Thonon-les-Bains (Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74167 Marlens 74123 Faverges 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74168 Marlioz 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74169 Marnaz 7432 Scionzier 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74170 Massingy 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74171 Massongy 74105 Douvaine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74172 Maxilly-sur-Léman 7413 Évian-les-Bains 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 199

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeHTE-SAVOIE 74173 Megève 7422 Sallanches 4.Très dotée 4.Très dotée 5.Sur dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74174 Mégevette 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74175 Meillerie 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74176 Menthon-Saint-Bernard 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74177 Menthonnex-en-Bornes 74096 Cruseilles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74178 Menthonnex-sous-Clermont 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74179 Mésigny 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74180 Messery 74105 DouvaineHTE-SAVOIE 74181 Metz-Tessy 7429HTE-SAVOIE 74182 Meythet 74293.IntermédiaireAnnecy-Nord-Ouest hors Annecy(Partiel) 5.Sur dotéeAnnecy-Nord-Ouest hors Annecy(Partiel) 5.Sur dotée1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotée5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74183 Mieussy 74276 Taninges 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74184 Minzier 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74185 Monnetier-Mornex 7416 Reignier-Esery3.Intermédiaire1.Très sousdotée 4.Très dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74186 Montagny-les-Lanches 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74187 Montmin 74123 Faverges 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74188 Montriond 74191 Morzine 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74189 Mont-Saxonnex 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74190 Morillon 74258 Samoëns 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74191 Morzine 74191 Morzine 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74192 Moye 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74193 La Muraz 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74194 Mûres 74002 Alby-sur-Chéran 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74195 Musièges 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74196 Nancy-sur-Cluses 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74197 Nangy 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74198 Nâves-Parmelan 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74199 Nernier 74105 Douvaine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74200 Neuvecelle 7413 Évian-les-Bains 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74201 Neydens 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74202 Nonglard 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74203 Novel 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74204 Les Ollières 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74205 Onnion 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74206 Orcier 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74208 Passy 7419 Saint-Gervais-les-Bains 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 200

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeHTE-SAVOIE 74209 Peillonnex 74311 Viuz-en-Sallaz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74210 Perrignier 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74211 Pers-Jussy 74220 Reignier3.Intermédiaire1.Très sousdotée 4.Très dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74212 Le Petit-Bornand-les-Glières 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74213 Poisy 7429Annecy-Nord-Ouest hors Annecy(Partiel) 5.Sur dotée3.Intermédiaire5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74215 Praz-sur-Arly 7422 Sallanches 4.Très dotée 4.Très dotée 5.Sur dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74216 Présilly 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74217 Pringy 7430 Annecy-le-Vieux 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74218 Publier 7413 Évian-les-Bains 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74219 Quintal 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74220 Reignier-Esery 74220 Reignier3.Intermédiaire1.Très sousdotée 4.Très dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74221 Le Reposoir 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74222 Reyvroz 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74223 La Rivière-Enverse 74276 Taninges 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74224 La Roche-sur-Foron 74224 La Roche-sur-Foron1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74225 Rumilly 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74226 Saint-André-de-Boëge 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74228 Saint-Blaise 74096 Cruseilles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74229 Saint-Cergues 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74231 Saint-Eusèbe 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74232 Saint-Eustache 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74233 Saint-Félix 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74234 Saint-Ferréol 74123 Faverges 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74235 Saint-Germain-sur-Rhône 01033 Bellegarde-sur-Valserine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74236 Saint-Gervais-les-Bains 7419 Saint-Gervais-les-Bains 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74237 Saint-Gingolph 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74238 Saint-Jean-d'Aulps 74238 Saint-Jean-d'Aulps 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74239 Saint-Jean-de-Sixt 74280 Thônes 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74240 Saint-Jean-de-Tholome 74311 Viuz-en-Sallaz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74241 Saint-Jeoire 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74242 Saint-Jorioz 7433 Seynod 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74243 Saint-Julien-en-Genevois 7421 Saint-Julien-en-Genevois 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74244 Saint-Laurent 74224 La Roche-sur-Foron1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74245 Saint-Martin-Bellevue 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74249 Saint-Paul-en-Chablais 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 201

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeHTE-SAVOIE 74250 Saint-Pierre-en-Faucigny 7417 La Roche-sur-Foron 4.Très dotée 2.Sous dotée 1.Très sous dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74252 Saint-Sigismond 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74253 Saint-Sixt 74224 La Roche-sur-Foron1.Très sousdotée3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74254 Saint-Sylvestre 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74255 Sales 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74256 Sallanches 7422 Sallanches 4.Très dotée 4.Très dotée 5.Sur dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74257 Sallenôves 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74258 Samoëns 74258 Samoëns 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74259 Le Sappey 74096 Cruseilles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74260 Savigny 74288 Valleiry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74261 Saxel 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74262 Scientrier 74220 ReignierHTE-SAVOIE 74263 Sciez 74343.IntermédiaireThonon-les-Bains-Ouest hors Thononles-Bains(Partiel) 3.Intermédiaire1.Très sousdotée 4.Très dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaire3.Intermédiaire1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74264 Scionzier 7432 Scionzier 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74265 Serraval 74280 Thônes 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74266 Servoz 74256 Sallanches 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74267 Sévrier 7433 Seynod 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74268 Seynod 7433 Seynod 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74269 Seyssel 74269 Seyssel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74270 Seythenex 74123 Faverges 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74271 Seytroux 74238 Saint-Jean-d'Aulps 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74272 Sillingy 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74273 Sixt-Fer-à-Cheval 74258 Samoëns 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74274 Val-de-Fier 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74275 Talloires 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74276 Taninges 74276 Taninges 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 4.Très dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74278 Thyez 7408 Bonneville 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74279 Thollon-les-Mémises 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74280 Thônes 74280 Thônes 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74281 Thonon-les-Bains 7495 Thonon-les-Bains 4.Très dotée 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74282 Thorens-Glières 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74283 Thusy 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74284 La Tour 74311 Viuz-en-Sallaz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74285 Usinens 74269 Seyssel 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74286 Vacheresse 74001 Abondance 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74287 Vailly 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 202

Annexes opposablesVOLET AMBULATOIRE DE L’OFFRE DE SOINSDptDepComLibellé des communesBassins devie et pseudocantonLibellé bassin de vie ou pseudocantonsClassementMasseur kinésClassementInfirmiersClassementorthophonistesZoned'emploi1990Libellé des Zonesd'emplois 1990ClassementSage.femmeHTE-SAVOIE 74288 Valleiry 74288 Valleiry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74289 Vallières 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74290 Vallorcine 74056 Chamonix-Mont-Blanc 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74291 Vanzy 74131 Frangy 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 2.Sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74292 Vaulx 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74293 Veigy-Foncenex 74105 Douvaine3.Intermédiaire1.Très sousdotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74294 Verchaix 74258 Samoëns 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74295 La Vernaz 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74296 Vers 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74297 Versonnex 74225 Rumilly 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74298 Vétraz-Monthoux 7431Annemasse-Sud hors Annemasse(Partiel) 3.Intermédiaire3.Intermédiaire3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74299 Veyrier-du-Lac 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74301 Villard 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74302 Les Villards-sur-Thônes 74280 Thônes 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74303 Villaz 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74304 Ville-en-Sallaz 74311 Viuz-en-Sallaz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74305 Ville-la-Grand 7405Annemasse-Nord hors Annemasse(Partiel) 3.Intermédiaire5.Sur dotée3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74306 Villy-le-Bouveret 74096 Cruseilles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74307 Villy-le-Pelloux 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74308 Vinzier 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8206 Chablais (8206) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74309 Viry 74012 Genève-Annemasse 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74310 Viuz-la-Chiésaz 74010 Annecy 4.Très dotée 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8208 Annecy (8208) 5.sur dotéeHTE-SAVOIE 74311 Viuz-en-Sallaz 74311 Viuz-en-Sallaz 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74312 Vougy 74081 Cluses 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8207 Vallée-de-l'Arve (8207) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74313 Vovray-en-Bornes 74096 Cruseilles 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74314 Vulbens 74288 Valleiry 3.Intermédiaire 4.Très dotée 3.Intermédiaire 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireHTE-SAVOIE 74315 Yvoire 74281 Thonon-les-Bains 3.Intermédiaire 5.Sur dotée 1.Très sous dotée 8205 Genevois Français (8205) 3.intermédiaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 203

DECLINAISON DES PRIORITES DU PLANSTRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE (PSRS)ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 205

PréambuleDans ce chapitre sont répertoriées les actions transversales déclinant les 18 priorités du Planstratégique régional de santé (PSRS). Elles sont au nombre de 78 réparties en :• 23 au titre de l’axe 1 : le développement de la prévention notamment en réponse aux risquesenvironnementaux.• 33 au titre de l’axe 2 : l’accès à une offre en santé adaptée et efficiente.• 22 au titre de l’axe 3 : la fluidité des prises en charge et des accompagnements.La réduction des inégalités de santé et la prise en compte des publics les plus précaires constituentun des principes directeurs du Projet régional de santé.A ce titre, les actions transversales décrites dans cette partie visent, pour beaucoup d'entre elles, lespublics les plus vulnérables.Par ailleurs, un des programmes du PRS, le Programme régional d'accès à la prévention et aux soinsen faveur des personnes les plus démunies (PRAPS) reprend une partie de ces actions en directionde trois publics ciblés.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 207

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementaux[ ORIENTATION 1 ]REDUIRE L’IMPACT DES DETERMINANTSENVIRONNEMENTAUX SUR LES MILIEUX DE VIE Priorité 1Développer la lutte contre l’habitat indigneExposé des motifsLe manque d’aération et d’éclairement naturel, les problèmes de condensation, les équipements dechauffage et de production d’eau chaude par combustion mal conçus et mal entretenus, la présencede peinture dégradée contenant du plomb, etc…, constituent autant de facteurs qui peuvent avoir desconséquences sur la santé des occupants d’un logement au travers de pathologies comme l’asthme,les allergies, le saturnisme et les intoxications au monoxyde de carbone, ainsi que des impacts sur lebien être et la santé psychologique en général. En outre, les populations défavorisées,principalement concernées par ces problèmes, bénéficient souvent d’un accès moins bon àl’information et aux soins et sont généralement en capacité moindre d’agir pour améliorer leurenvironnement.Dans le champ large de l’habitat indigne, 111 l’intervention des services de l’ARS (techniciens,ingénieurs des services Environnement-Santé, médecins et infirmières) se concentre sur lessituations relevant du code de la santé publique, à savoir l’insalubrité et l’exposition au plomb. Lesmissions dévolues au Directeur général de l’ARS sont fixées par le code de la santé publique ainsique dans le cadre des protocoles départementaux Préfet/Directeur générale de l’ARS.En région Rhône-Alpes, le parc privé potentiellement indigne est évalué à 80 784 résidencesprincipales correspondant à 150 479 personnes (cf. données de l’Agence NAtionale de l’Habitat(ANAH) 2010).Différents dispositifs incitatifs (via les aides de l’ANAH et les opérations territorialisées) ou coercitifs(pouvoir de police des maires et des préfets, traitement de la non décence) permettent d’améliorerles situations en associant souvent de façon synergique les moyens des différents acteurs dontl’ARS.Pour ce qui concerne la lutte contre l’habitat indigne et les procédures de police instruites par lesservices de l’ARS par délégation des préfets de département, à titre indicatif, en Rhône-Alpes en2009, 244 logements ont fait l’objet d’un arrêté préfectoral en application du code de la santépublique (soit environ 136 arrêtés), correspondant à 7% des chiffres nationaux. A noter que ceschiffres représentent uniquement les situations les plus complexes pour lesquelles les efforts demédiation de l’ensemble des partenaires auprès des propriétaires n’ont pas abouti.Concernant la lutte contre le saturnisme infantile et la prévention des intoxications au plomb, en2010, les services sont intervenus suite à la déclaration de 13 cas de saturnisme infantile ainsi quesuite à la réception de 1005 Constats de Risque d’Exposition au Plomb (CREP) positifs qui ontparfois donné lieu à des prescriptions de travaux d’urgence. Le saturnisme demeure unepréoccupation de santé publique, l’Institut national de veille sanitaire estimant en 2010 encore à 4000le nombre d’enfants intoxiqués en France.111 « Constituent un habitat indigne, les locaux ou installations utilisés aux fins d’habitation et impropres par nature à cet usage, ainsi que leslogements dont l’état, ou celui du bâtiment dans lequel ils sont situés, expose les occupants à des risques manifestes pouvant porter atteinte à leursécurité physique ou à leur santé. » (cf. loi de mobilisation pour le logement et de lutte contre l’exclusion du 25 mars 2009).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 209

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRSLa lutte contre l’habitat indigne, ainsi que celle contre le saturnisme infantile, se heurtent à diversesdifficultés en Rhône-Alpes :- un repérage des situations d’habitat insalubre complexe et globalement sous réalisé, enparticulier à l’extérieur des territoires couverts par des dispositifs ANAH spécifiques, tels queles opérations programmées d’amélioration de l’habitat (OPAH), les programmes d’intérêtgénéral (PIG) ;- une mobilisation et coordination de l’ensemble des partenaires variable selon les territoireset départements ;- une animation variable sur le territoire, certains territoires de la région ne bénéficiant pas del’existence et de l’appui d’une Maîtrise d’Oeuvre Urbaine et Sociale (MOUS), notamment ensecteur diffus, ces maîtrises d’œuvre représentant ou outil majeur permettant à la fois unrepérage, un accompagnement technico-financier et social des ménages et un appui auxpetites collectivités ;- une hétérogénéité des niveaux d’intervention et des modalités d’intervention des ServicesCommunaux d’Hygiène et de Santé (16 SCHS sur la région, 25% de la population) ;- une légère baisse du nombre de plombémies prescrites par les médecins traduisant uneéventuelle baisse de vigilance sur le dépistage de cette maladie.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 210

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action - Améliorer le repérage et le traitement dessituations d’habitat insalubre et d’exposition au plombObjectifs de l’action et résultats attendusEn vue d’améliorer le repérage et le traitement des situations d’habitat insalubre et d’exposition auplomb, les objectifs opérationnels sont les suivants :• Favoriser le partenariat, l’échange d’expériences et de bonnes pratiques dans le cadre duRéseau Technique Régional de lutte contre l’habitat indigne ;• Développer et renforcer le partenariat départemental entre les acteurs de la lutte contrel’habitat indigne via l’animation ou la coanimation dans chaque département des PôlesDépartementaux de Lutte contre l'Habitat Indigne ;• Déployer l’application web « @riane-BPH » de gestion des procédures en interne ARS et visà-visdes principaux partenaires.Description de l’action• Favoriser le partenariat, l’échange d’expériences et de bonnes pratiques dans le cadre duRéseau Technique Régional de lutte contre l’habitat indigne, animé conjointement par l’ARS etla DREAL, sous l’égide du Secrétaire Général aux Affaires Régionales (SGAR).La région Rhône-Alpes dispose depuis mars 2006 d’un réseau technique régional de lutte(RTR) contre l’habitat indigne piloté par le SGAR, avec une animation DREAL et ARS. Ceréseau contribue à l’information et à l’acquisition d’une culture commune entre les nombreuxacteurs œuvrant sur cette thématique au niveau de la région.• Développer et renforcer le partenariat entre les acteurs de la lutte contre l’habitat indigne vial’animation ou la co-animation dans chaque département des Pôles Départementaux de Luttecontre l'Habitat Indigne.Dans le cadre de ces pôles, les délégations territoriales de l’ARS seront particulièrementinvesties sur :- la définition de la politique départementale de lutte contre l’habitat indigne et la formalisationdu rôle de chaque acteur en matière de repérage et de traitement depuis la réception dusignal jusqu’à sa résolution ;- le développement et la mise en place des stratégies de repérage, en s’appuyant sur lesdispositifs existants le cas échéant ;- le traitement synergique des situations difficiles (sachant que les services du préfet–Direction Départementale du Territoire et Direction Départementale de la CohésionSociale– sont compétents pour prendre en charge les suites du dossier en cas dedéfaillance du propriétaire et non application de l’arrêté) ;- l’identification et le développement de nouvelles stratégies de sensibilisation/prévention etde dépistage du saturnisme infantile.• Déployer l’application web @riane-BPH de gestion des procédures en interne ARS et vis-à-visdes principaux partenaires (sous réserve de leur adhésion).Le déploiement suppose :- l’appropriation de l’application en interne ARS, harmonisation régionale des saisies etparamétrage de l’application pour l’enregistrement des procédures : mi-2012 ;- la formation des principaux partenaires (DDT, DDCS, SCHS, opérateurs), de niveau variableen fonction des usages et droits inhérents : 2012 (dans la limite des financementsdisponibles et avec une éventuelle participation des centres nationaux de la fonctionpublique territorial Lyon et Grenoble pour ce qui concerne la formation des SCHS) ;- l’ouverture progressive des droits aux partenaires, avec rédaction et signature d’uneconvention d’adhésion.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 211

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS Priorité 2Prévenir ou limiter les risques sanitairesliés à la qualité de l’airExposé des motifs Air intérieurLe tabagisme, la pollution de l’air intérieur, l’exposition à des polluants chimiques, la présenced’allergènes liés à certaines espèces végétales, et les infections virales à répétition chez les jeunesenfants contribuent à la sensibilisation de l’appareil respiratoire.Les allergies respiratoires concernent près de 15% de la population dont 15% d’enfantsasthmatiques.La présence dans les environnements intérieurs de nombreuses substances et agents (chimiques,biologiques et physiques) ainsi que le temps passé dans des espaces clos (70 à 90% de la journée)en font une préoccupation légitime de santé publique.En effet, les constituants du bâtiment (revêtements, matériaux de construction et de décoration,peintures), les moyens de chauffage (appareils à combustion) et les usages (tels que suroccupationdu logement, consommation de tabac) peuvent être à l'origine de diverses pathologies.La région Rhône-Alpes n’est pas la plus touchée, on estime néanmoins à 150 000 le nombre depersonnes consommant des médicaments anti-asthmatiques.L’environnement intérieur privé des personnes souffrant d’une maladie respiratoire n’est jamaisinvestigué, ni par les pouvoirs publics, ni par les professionnels de santé. Les Conseillers médicauxen Environnement Intérieur peuvent jouer un rôle important dans l’amélioration de l’état de santé decertains patients asthmatiques et/ou allergiques en procédant au diagnostic, puis à l’éviction desallergènes, des polluants biologiques ou chimiques qui contribuent ou aggravent leur état à domicile. L’ambroisieDe nombreuses actions d’information et de lutte curative ou préventive ont été menées depuis plusde 10 ans sur une grande partie du territoire de Rhône Alpes par les conseils généraux, lesmunicipalités les plus concernées, les services de l’Etat. Dans les départements de la Drôme, l’Isèreet le Rhône, la plante prolifère d’année en année et l’infestation se développe dans les départementsde l’Ain et de l’Ardèche. Par ailleurs les départements des deux Savoie commencent à être affectéspar la présence de l’ambroisie et pour la Loire la situation est stable. La population est relativementbien informée par les bulletins municipaux, les plaquettes diffusées par les acteurs institutionnelsmais également par les médias.Les difficultés identifiées découlent des facteurs suivants :- la gestion du risque sanitaire liée à la pollinisation de l’ambroisie fait appel à une multiplicitéd’acteurs ;- l’absence de réglementation nationale est un frein à la mise en place d’une lutte efficace etpérenne ;- le manque de cohérence et de coordination des actions à l'échelle des territoires (commune,département) a réduit l’efficacité des interventions ;- la source principale de pollen d’ambroisie se situe dans le domaine agricole où la luttecontre la plante nécessite des moyens d’intervention coûteux en temps et/ou en argent pourprévenir sa prolifération et la dispersion du pollen.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 212

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 1 - Améliorer la prévention des maladiesrespiratoires en développant et pérennisant lafonction de Conseiller en environnement intérieurObjectifs de l’action et résultats attendus• Objectifs : Améliorer l’état de santé des malades souffrant de maladies respiratoires et enparticulier d’asthme, en améliorant leur environnement intérieur par suppression ou diminutionde leur exposition à des allergènes et/ou irritants.• Résultats attendus : Création de postes de conseiller(e)s en environnement intérieur en lienavec le milieu médical et hospitalier de façon à couvrir à minima la région et travaillant enréseau.Description de l’action Action 1.1 - préparer un maillage régional d'interventions dans l'environnementintérieur en complémentarité avec les programmes d'éducation thérapeutiques(maladies respiratoires)• Dresser un bilan des acteurs intéressés par cette action et déjà investis soit dans desprogrammes d'éducation thérapeutique soit disposant d'un conseiller en environnementintérieur.• Réunir les acteurs les plus engagés et constituer un comité de pilotage qui aura la charge dedéfinir le maillage idéal et les phases intermédiaires dont celles atteignables en 2014,rechercher les financements, définir les protocoles d'intervention des conseillers enenvironnement intérieur et les conventions entre les acteurs et financeurs (nombre deconseillers en environnement intérieur sur la région, conventions à mettre en place entre lesdifférents acteurs et financeurs), suivre les activités des conseillers en environnementintérieur, les valoriser.• A partir des résultats obtenus, pérenniser le réseau avec l’appui de nouveaux financeursintéressés par les impacts positifs constatés. Action 1.2 - A l’issue de l’expérimentation et après évaluation des bénéficessanitaires apportés par les interventions des conseillers médicaux enenvironnement intérieur mises en place, assurer la promotion de la professiondes conseiller en environnement intérieur auprès des professionnels de santé etinformer le public de l'existence de ce service• Dans un premier temps les patients seront orientés vers les conseillers en environnementintérieur par les médecins de la structure employant le conseiller en environnement intérieur,puis par les médecins libéraux travaillant en réseau avec ces structures.• A partir des bilans d'activités des conseillers en environnement intérieur diffusion d'informationauprès des généralistes, pneumologues, allergologues, pédiatres…via l’URPS Médecins ettout moyen approprié sur l'existence des conseillers en environnement intérieur et des actionsde prévention qu'ils peuvent réaliser auprès des malades.• Diffusion de l'information auprès du public par différents moyens dont les journaux desmutuelles, les journaux municipaux...ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 213

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 2 - Améliorer l’information de la population et desprofessionnels de santé sur la qualité de l’air intérieur etses liens avec la santéObjectifs de l’action et résultats attendus• Objectifs : Les connaissances sur l’impact de l’air intérieur sur la santé sont de plus en plusnombreuses. Etant donné que chaque personne passe la grande majorité de son temps enespace intérieur les mesures de prévention vis-à-vis des expositions aux polluants chimiqueset biologiques ont un impact très important sur l’amélioration de la santé et en particulier desenfants en bas âge ou des femmes enceintes et des fœtus. Ces publics ainsi que lesprofessionnels de santé qui les suivent et les conseillent doivent être informés de l’impact surla santé de l’air intérieur et des mesures de prévention à mettre en place.• Résultats attendus : Réduction de l’exposition de la population en général et des populationssensibles en particulier et réduction des impacts de cette exposition.Description de l’action Action 2.1 - Faciliter l'accès du public à l'ensemble des outils et supportspédagogiques et des réseaux existants relatif à la qualité de l'air intérieur• Faire un bilan des sites internet et des associations diffusant des outils et supportspédagogiques.• Créer des liens vers ces sites à partir des sites ARS et DREAL, diffuser les listes desassociations pouvant répondre aux demandes d'intervention ou aux questions.• Participer à la création d'un site régional sur la santé environnementale qui informerait sur tousles domaines de la santé environnementale et présenterait les données rhônalpines. Action 2.2 - Sensibiliser et former les sages-femmes, les puéricultrices et lesassistantes maternelles sur les effets de la qualité de l'air intérieur• Prendre contact d'une part avec les écoles susceptibles d'être intéressées par des modulessur la santé environnementale et en particulier sur la problématique air intérieur et d'autre partavec les conseils généraux pour les assistantes maternelles.• Etablir avec ces écoles les modalités d'intégration de ces modules dans le cursus des sagesfemmes et des puéricultrices et avec les Conseils Généraux l'intégration de journées deformation sur cette thématique pour les assistantes maternelles.• Si nécessaire établir les contenus des formations, réaliser des modules pédagogiques.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 214

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 3 - Poursuivre et renforcer la lutte contre l’ambroisieObjectifs de l’action et résultats attendus• Objectifs : Malgré toutes les actions déjà menées par différentes collectivités et services del’Etat, l’infestation par l’ambroisie ne recule pas en Rhône Alpes. Les coûts de traitement(actes médicaux, traitements médicamenteux, désensibilisation, arrêts de travail) restent trèsimportants (9 à 13 millions d’Euros en 2010 en RA pour les mois d’août et septembre). Il estnécessaire de renforcer la surveillance afin d’alerter au plus tôt les personnes allergiques et derenforcer la lutte en organisant mieux la coordination des actions.• Résultats attendus : Amélioration de l’information des personnes allergiques favorisant unemeilleure prise en charge médicale et réduction de l’exposition de la population en général etdes populations sensibles en particulier.Description de l’action Action 3.1 - Renforcer le dispositif de surveillance de la plante et du pollend’ambroisie en développant l’information anticipée sur les taux de pollen• Assurer et maintenir la surveillance des pollens.• Développer la modélisation permettant l’anticipation de l’information.• Etablir des cartographies. Action 3.2 - Mesurer l’impact médico économiquede l’exposition aux pollens allergisants Actions 3.3 - Inciter et favoriser la mise en place d’un référent ambroisiepar collectivité de Rhône Alpes et organiser leur formation et information• Désigner des référents.• Former des référents.• Mettre à disposition de la documentation. Action 3.4 - Créer des comités de pilotage dans chaquedépartement et un comité de pilotage régionalARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 215

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS Priorité 3Assurer à la population la distribution d’uneeau saine issue des ressources protégéesExposé des motifsL’ARS assure le contrôle sanitaire et réglementaire des eaux de consommation humaine (EDCH)notamment au travers d’actions telles que l’instruction des dossiers d’autorisation et d’instaurationdes périmètres de protection des captages publics, l’organisation de la veille sanitaire des EDCH, lagestion des résultats de cette veille et l’information de la population.La situation en Rhône Alpes en termes de protection de la ressource en eau destinée à l’eau potable,de qualité microbiologique et physico chimique (pesticides, nitrates, produits émergents) de ces eauxdistribuées aux populations reste encore insuffisante : seulement 58% des ouvrages de captagessont protégés et 20 % des réseaux publics distribuent encore une eau de mauvaise qualité. Cesinsuffisances se retrouvent essentiellement dans les territoires à caractère rural et/ou de montagnecompte tenu notamment de la multiplicité des ouvrages et des réseaux.Dans ce domaine, l’ARS est une autorité de contrôle qui ne dispose pas des leviers financiers etdécisionnels. Aussi afin de prévenir les risques sanitaires liés aux eaux de consommation, elle doitporter les enjeux sanitaires auprès des acteurs de l’eau, des financeurs ; et les mobiliser sur laprotection des ressources et les projets relatifs à l’amélioration de la qualité des eaux destinées à laconsommation humaine.• Action 1 - Contribuer à la coordination des politiques publiquesen faveur de la protection, de la production et de la distributiond’eau destinée à la consommation humaine (EDCH)Objectifs de l’action et résultats attendusPrévenir les risques sanitaires liés à la consommation d’eau des réseaux publics de distribution, enprotégeant les ouvrages de captages, et en améliorant la qualité des eaux distribuées.Les résultats attendus sont un accroissement du taux de protection des captages publics et du tauxde population alimentée par une eau conforme aux normes.Description de l’action• Construire un argumentaire pour inciter les acteurs de l’eau (Personnes Responsables de laproduction et de la Distribution des Eaux, Conseils Généraux…) à agir pour la protection de laressource et l’amélioration de la qualité des eaux.• Construire un argumentaire pour inciter les financeurs à subventionner les projets deprotection de la ressource et l’amélioration de la qualité des eaux.• Elaborer des propositions relatives à la protection de la ressource et l’amélioration de la qualitédes eaux.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 216

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 2 - Améliorer les connaissances relativesaux micropolluants d’origines agricole, industrielleou autres dans les aquifères à vocation eau potableObjectifs de l’action et résultats attendusPrévenir les risques sanitaires générés par les micropolluants et les substances émergentes dansl’environnement.Le résultat attendu est un accroissement des connaissances de l’ARS en matière de risques etd’exposition aux micropolluants et aux substances émergentes.Description de l’actionLa veille sanitaire exercée au moyen du contrôle sanitaire règlementaire organisé par l’ARS peuts’avérer insuffisant. En effet les micropolluants deviennent plus facilement détectables, l’avancée desconnaissances scientifiques peut mettre en évidence des nouveaux risques. En parallèle lesévolutions règlementaires de normes prennent du temps.Pour réaliser pleinement sa mission de veille, les modalités de l’action visent à accroître lesconnaissances de l’ARS :• Identifier au-delà des 60 captages prioritaires au titre du Grenelle de l’environnement, lescaptages d'eau potable exposés à des pollutions de toutes origines (agricoles, industrielles,infrastructures,…).• Cartographier les risques de pollution des aquifères et les populations exposées.• Adapter le contrôle sanitaire sur les captages prioritaires.• Faire réaliser des études scientifiques / toxicologiques relatives aux micropolluants.• Action 3 - Améliorer l’information du grand publicet des acteurs de l’eau potableObjectifs de l’action et résultats attendus• Objectif : Faciliter l’accès aux informations sanitaires et les diffuser largement.• Résultat attendu : Disposer d’outils et de documents de communication.Description de l’actionLes modalités de l’action consistent à publier régulièrement des bilans sur l’état sanitaire des eaux, età concevoir un plan de communication pour diffuser l’information sanitaire.• Réaliser des bilans sur la protection de la ressource et les communiquer.• Représenter annuellement les données sur les captages prioritaires et le diffuser.• Réaliser des bilans sur la qualité des EDCH en RA et les communiquer.• Elaborer un plan de communication pour la diffusion des informations relatives à la qualité desEDCH.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 217

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS Priorité 4Prévenir les risques sanitairesliés à l’environnement sonoreExposé des motifsL’exposition prolongée à des niveaux sonores élevés, supérieurs à 87 dB(A) est à l’origine d’unrisque important d’atteinte de la capacité auditive. Ce risque, identifié depuis longtemps pour lespersonnes travaillant en milieu bruyant et celles qui pratiquent des activités de loisirs émergefortement depuis les années 1970 pour un nouveau type d’exposition : l’écoute de musiquesamplifiées à haut niveau sonore.Plusieurs enquêtes exemplaires ont été conduites dans la région Rhône Alpes concernant lescapacités auditives des jeunes qui montrent que les pratiques d’écoute musicale à des niveauxélevés se cumulent : pratiques de l’écoute individuelle au casque ou avec écouteur-oreillettes, écoutecollective dans des bars à ambiance musicale, des discothèques, des concerts, des soirées privéesou publique, pratiques musicales.L’enquête de l’ORS, la plus récente de cette ampleur, montre que la moitié des lycéens s’expose àdes niveaux sonores potentiellement dommageables pour leur audition et que un quart reçoit unedose de bruit au moins égale à 3 fois la dose hebdomadaire maximale reconnue comme dangereuse.Une enquête sur les déclarations de traumatismes sonores aigus (TSA) réalisée en Ile de Franceentre 2004 et 2006 met en évidence la place de causes musicales (53 % des TSA déclarés) dans lasurvenue de ces atteintes auditives.Par ailleurs le bruit des infrastructures de transport, aériens routiers et ferroviaires, représenteraitenviron 80% des bruits émis dans l’environnement en France. La multiplication des déplacements,l’augmentation du parc automobile, l’urbanisation croissante ont entrainé un très fort développementdes infrastructures et un accroissement de l’exposition des populations aux bruits des trafics. Depuisle milieu des années 1970 les enquêtes auprès des habitants des zones urbaines placent le bruit entête des causes d’insatisfaction du public pour la qualité de leur environnement.A partir d’un niveau de bruit de 50 dB(A) (Lden) apparaissent des perturbations de la qualité dusommeil, une augmentation des désordres cardio-vasculaires de type hypertension artérielle ettroubles cardiaques ischémiques et des effets reconnus sur le système endocrinien, sur le systèmeimmunitaire et sur la santé mentale.Ces effets croissent de manière significative en fonction de l’augmentation du niveau moyend’exposition.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 218

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 1 - Poursuivre la sensibilisation sur les risques sonoresdans les lieux festifs et dans les établissements d’enseignementaccueillant des jeunesObjectifs de l’action et résultats attendus• Informer les adolescents des risques d’atteintes auditives liés à l’exposition prolongée à desmusiques amplifiées à haut niveau sonore et faire évoluer les comportements d’écoute.• Réduire les niveaux d’exposition du public dans les lieux diffusant des musiques amplifiées.• Développer l’information et la formation en direction des professionnels en vue d’une meilleuremaîtrise des niveaux sonores émis dans les établissements et lors des évènements où sontdiffusées des musiques amplifiées.Description de l’actionL’action se décline autour des trois publics ciblés : Population générale jeune• Développer les comportements visant à protéger l’audition :- Modérer le niveau d’écoute du baladeur.- Gérer l’exposition dans les lieux de gestion des musiques amplifiées.- Utiliser des protections auditives dans les concerts et festivals. Gestionnaires des lieux de diffusion de musiques amplifiées- Réduire les niveaux sonores d’émission.- Mettre à la disposition du public des protections auditives. Musiciens professionnels et amateurs. Techniciens sonorisateurs- Elever le niveau d’information sur les risques de troubles de l’audition.- Former et informer sur les moyens techniques permettant de réduire les niveaux sonores.• Action 2 - Améliorer la prise en compte des enjeux sanitairesdans les documents de planification (SCOT, PLU, ZAC)Objectifs de l’action et résultats attendus• Objectifs : Prévenir l’exposition de nouvelles populations à un environnement dégradé(infrastructures de transport routiers, ferroviaires et aériens, activités économiques,équipements sportifs ou de loisirs, générateurs de nuisances sonores et d’émissionspolluantes).• Modalité : Réaliser un guide méthodologique visant à favoriser la mise en place d’unedémarche de santé environnementale par les collectivités et les aménageurs.• Résultats attendus : Améliorer la prise en compte des risques environnementaux, bruit etpollution atmosphérique, dans les documents opérationnels de planification et d’aménagementurbains.Description de l’action• Constituer un groupe de travail associant l’ARS, les services de l’Etat (DDT) une agenced’urbanisme et des représentants des collectivités locales.• Elaborer le plan du guide et préciser son contenu.• Rédiger le document.• Valider le document auprès d’un panel d’utilisateurs.• Publier le document.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 219

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS[ ORIENTATION 2 ]ACCENTUER LA LUTTE CONTRELES INFECTIONS LIEES AUX SOINS PrioritéPrévenir les infections associées aux soins enétablissements de santé et le risque infectieuxen EHPADExposé des motifsLe programme stratégique national 2009-2013 « infections associées aux soins » vise à la mise enplace d’une politique de prévention des infections associées aux soins, qui s’applique à l’ensembledes secteurs de soins et aux relations entre ces secteurs : établissements de santé, établissementsmédicosociaux, soins de ville.En région, les enjeux de la prévention des IAS sont pris en compte dans l’élaboration du projetrégional de santé. En Rhône-Alpes, le Plan Stratégique Régional de Santé les a ainsi intégréscomme une priorité. En effet, la nécessité d’atteindre rapidement des objectifs fixés nationalement, etla situation rhônalpine actuelle, objectivée par les indicateurs disponibles qui la placent au-dessousdes moyennes nationales, le justifient pleinement. Le risque infectieux nosocomial (en établissementsde santé) était selon la dernière enquête de prévalence nationale réalisée en 2006, supérieur enRhône-Alpes à la moyenne nationale.Objectifs et résultats attendusL’objectif général est de renforcer la prise en compte des dimensions « qualité, sécurité et gestiondes risques liés aux soins » dans le système de santé et leur pilotage régional, et de favoriser ledéploiement d’une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dans tousles secteurs.• Action 1 - Elaborer et mettre en œuvre le« Plan de maîtrise des épidémies locorégionalesdont celles à bactéries multirésistantes »Description de l’action• Elaborer un plan aux deux niveaux requis (plans locaux dans chaque établissement de santéou médicosocial ; plan régional).• Accompagner la mise en place des plans locaux en établissements de santé et médicosociaux: procédure régionale en cas de transfert d’un patient porteur ; sensibilisation ausignalement.• Elaborer un outil régional de traçabilité des patients porteurs dans le cadre de transferts interétablissements(établissements médicosociaux inclus).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 220

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 2 - Accompagner la mise en place des fondamentauxde prévention des IAS par les établissements médicosociauxDescription de l’action• Développer une vision territoriale du déploiement de la gestion des risques associés aux soins(incluant la lutte contre les infections associées aux soins).• Proposer une organisation innovante de lutte contre les infections associées aux soinsarticulées autour des Equipes Opérationnels Hygiène (EOH) en adéquation avec les filièresgérontologiques sur le département (74) et la confronter au dispositif de prévention du risqueinfectieux en EHPAD en place en Drôme – Ardèche.• Sensibiliser les directeurs d’EHPAD et des médecins coordonnateurs à l’instar des5 journées départementales « Qualité des prises en charges en EHPAD » menées en 2011 etdes suites qui leur seront données.• Contractualiser au niveau des CPOM avec les établissements sur des objectifs « qualité dessoins ».• Décliner au niveau des Foyers d’Accueil Médicalisés (FAM) et Maisons d’Accueil Spécialisées(MAS) ce dispositif.• Action 3 - Favoriser la mutualisation des outils, méthodeset organisations améliorant la gestion des risques associésaux soins dans les établissements de santéDescription de l’action• Depuis la mise en place du tableau de bord « infections nosocomiales », constituéd’indicateurs d’organisation et de moyens, l’amélioration régionale a été régulière, avec pourl’année 2008 :- 69 % d’établissements ayant un ICALIN (indice composite des activités de lutte contre lesinfections nosocomiales) en classe A (la meilleure),- 19 % d’établissements ayant un ICALIN en classe B,mais demeurait encore au dessous de la moyenne nationale.Fort de ce constat, les actions proposées au travers des CPOM et du réseau« Coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé »porteront sur l’organisation et le partage d’outils, de méthodes et d’expériences.• Révision du volet qualité et sécurité des contrats pluriannuels des établissements de santé :proposition d’une annexe révisée et d’une méthodologie de suivi annuel des contrats.• Animation du réseau "coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins enétablissements de santé » : Mise à jour de l'annuaire régional en mai 2011 puis diffusiond’informations ciblées vers ces coordonnateurs autant que de besoin, notamment en vue defavoriser les coopérations inter-établissements et intersectorielles.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 221

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS[ ORIENTATION 3 ]AMELIORER LA CAPACITE DE LA REGION A FAIRE FACE AUX RISQUESSANITAIRES ET A GERER LES SITUATIONS EXCEPTIONNELLES Priorité 1Optimiser la veille et la gestion des alertes sanitairesCette priorité suppose de :• développer le signalement des évènements sanitaires,• développer l’information et la communication sur les risques sanitaires.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 222

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS>> DEVELOPPER LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS SANITAIRES• Action 1 - Faire connaître aux partenaires le dispositifde veille et de défense sanitaires en Rhône-Alpes etles outils de signalement à l’ARSExposé des motifsLa création des ARS a modifié les organisations et les circuits d’information dans le champ desurgences sanitaires, avec la mise en place dans chaque agence d’un Point Focal Régional verslequel convergent tous les signalements d’événements sanitaires.Des protocoles signés entre le Directeur général de l’ARS et les préfets de département prévoient parailleurs une information mutuelle lors de la survenue de tout événement significatif à conséquencesanitaire, afin de garantir la bonne opérationnalité de la réponse aux alertes, par les acteurs de laveille sanitaire que sont l’ARS et les préfets.De même, la mise en place de l’ARS et la réforme générale des politiques publiques ont modifié lesmissions des partenaires impliqués dans la gestion des situations exceptionnelles et dansl’élaboration et la mise en œuvre des plans d’urgence : la place de chacun n’est plus repérée.Toutefois, ces partenaires sont les mêmes qu’avant la création des ARS.Avec pour enjeux la bonne gestion des événements à risque sanitaire, l’information mutuelle, lacollaboration et le retour d’expérience avec ses partenaires, l’ARS se doit de présenter efficacementla nouvelle organisation de la veille et de la défense sanitaires en région, ainsi que son rôle et sesmissions. Elle doit également se doter d’outils permettant un meilleur signalement des événements àson nouveau point focal régional, et les faire connaître.Objectifs de l’action et résultats attendus• Outils de signalement- Améliorer le taux de signalement des maladies à déclaration obligatoire et des évènementssanitaires.- Améliorer la rapidité de la transmission des signaux à l’ARS.- Simplifier les outils du signalement par la mise en place d’un numéro unique et d’unformulaire en ligne de télé-signalement.• Présentation de la nouvelle organisation veille et défense sanitaires- Renforcer la connaissance par les préfets et les partenaires de la veille et de la défensesanitaires, des missions, compétences et rôles de l’ARS dans ce champ, ceci pour améliorerles alertes et signalements, la transmission d’informations et pour renforcer la coordinationdes actions en cas de d’alerte sanitaire épidémiologique, infectieuse ou environnementale,ou en cas de déclenchement d’un plan.Description de l’action• Numéro unique :- mise en place du numéro unique 0 820 22 42 62 du point focal régional de l’ARS,- diffusion large du numéro unique auprès des partenaires de la veille sanitaire sous uneforme leur permettant de l’utiliser spontanément.• Formulaire de télé-signalement :- identification partagée des besoins en termes de télé-signalement,- élaboration et mise en ligne d’un formulaire de télé-signalement sur le site de l’ARS.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 223

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Préparation et harmonisation des fiches précisant les missions de l’ARS dans le cadre del’élaboration et de la mise à jour des plans d’urgence locaux, départementaux, régionaux etzonaux.• Information des partenaires de la veille et de la défense sanitaires :- élaboration et édition d’outils de communication : plaquette d’information, affichette, carte,flyer, document à télécharger sur le site Internet de l’ARS, etc., permettant de présentersuccinctement les activités de la veille sanitaire, de la défense sanitaire et le circuit dusignalement (dont numéro unique et formulaire de tété-signalement),- élaboration et mise en œuvre d’un plan de diffusion large auprès des partenaires.• Action 2 - Renforcer et animer le réseau des professionnelsparticipant à la veille sanitaire en Rhône-AlpesExposé des motifsLa veille sanitaire repose sur un réseau de partenaires régionaux, nationaux et internationaux, quidoit être mobilisé en permanence afin que les événements sanitaires qui en sont issus soient biensignalés aux acteurs de la veille sanitaire : ARS, préfets, et Cellules de l’InVS en Région (Cire).Les ARS et les Cire ont la responsabilité d’animer les réseaux de partenaires en région, quiregroupent notamment les établissements de santé, les professionnels de santé libéraux, leslaboratoires ou encore diverses institutions.Objectifs de l’action et résultats attendus• Identifier précocement tout évènement sanitaire ou d’exposition environnementale pouvantnécessiter une réponse adaptée des acteurs de la santé publique.• Participer à tout système de surveillance spécifique, notamment la surveillance des maladies àdéclaration obligatoire.Description de l’action• Renforcer et animer le réseau rhônalpin des partenaires impliqués dans la veille sanitaire :mise en place d’un groupe de travail Cire-ARS coordonné par la Cire afin de décrire le réseaude veille sanitaire en Rhône-Alpes, analyser ses atouts et faiblesses et l’optimiser ; travail deréseau avec les partenaires de la veille sanitaire par la mise en place notamment de réunionset de communications des résultats de la veille sanitaire (exemples des pointsépidémiologiques et des bulletins de veille sanitaire…).• Renforcer et animer les liens avec nos partenaires impliqués dans la veille sanitaire desrégions ou pays limitrophes, notamment la Suisse : poursuivre la tenue des réunions annuellesd’échanges transfrontaliers entre les partenaires impliqués dans la veille sanitaire en France eten Suisse. Ces échanges réguliers auront pour objectif de partager les expériences et lesconduites à tenir dans le cadre de signaux communs, notamment la rougeole, l’émergenced’Aedes Albopictus et des bactéries résistantes.• Adapter les systèmes de surveillance et en développer de nouveaux : réalisation d’une veillescientifique sur les enjeux de santé publique actuels et futurs afin de planifier la surveillance,notamment dans le cadre de la lutte anti-vectorielle (Aedes Albopictus), de la surveillance desinfections sexuellement transmissibles, et des intoxications au monoxyde de carbone.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 224

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 3 - Organiser des actions de sensibilisationdes institutions médico-sociales sur le signalementdes événements sanitairesExposé des motifsLe plan national de lutte contre les infections associées aux soins 2009-2013 et la circulaire relativeau développement de la bientraitance dans les établissements médico-sociaux prévoient lesignalement aux autorités administratives des évènements indésirables et des situationsexceptionnelles.Au sein des établissements médico-sociaux, le retard à la détection des épisodes débutants et lesdifficultés pour identifier les agents étiologiques retardent la mise en œuvre des mesures de gestionappropriées. Le nombre limité d’épisodes signalés à l’ARS ne reflète pas la réalité épidémiologique.Un effort particulier doit être porté pour que l’ARS et les établissements médico-sociaux puissenttravailler de manière plus réactive sur les signaux et les événements épidémiologiques etenvironnementaux.Objectifs de l’action et résultats attendus• Améliorer le signalement des évènements infectieux ou environnementaux inhabituels dansles établissements médico-sociaux (Personnes âgées et Personnes handicapées).Description de l’action• Organiser des réunions d’informations des professionnels des établissements médico-sociaux,à l’instar des 5 journées départementales « qualité des prises en charge en Ehpad » de 2011et des suites qui leur seront données dans le cadre des relations de travail entre l’ARS, lesconseils généraux et les établissements médico-sociaux.• Diffuser le support d’information sur la veille sanitaire signalement (cf. action « Faire connaîtreaux partenaires le dispositif de veille et de défense sanitaires en Rhône-Alpes et les outils designalement à l’ARS ») en lien avec les supports bientraitance et le formulaire de signalementdes évènements indésirables en établissements médico-sociaux.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 225

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 4 - Renforcer le dispositif de surveillance SurSaUD® enpérennisant son animation régionale et en développant despartenariats avec les acteurs impliqués dans la surveillance(urgences et SOS Médecins)Exposé des motifsLe système de surveillance syndromique SurSaUD® (Surveillance Sanitaire des Urgences et desDécès) a été créé en 2004 par l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) suite à la canicule de l’été 2003. Cetévènement exceptionnel, lourd de conséquences – services d’urgence surchargés, surmortalité deplus de 15 000 décès – a montré l’inefficacité et l’incapacité des systèmes de surveillance existants àdétecter et évaluer rapidement un tel phénomène et son impact sur la population. Le ministèrechargé de la Santé et l’InVS ont alors décidé de mettre en place un système de surveillance à la foisnon spécifique et réactif, avec une remontée des données en temps réel.SurSaUD® a ainsi été développé afin de détecter ou d’évaluer les conséquences de nouvellesmenaces pour la santé publique d’origines aussi diverses que des phénomènes environnementaux(canicule, tempête…), des pathologies infectieuses émergentes, des accidents industriels… maiségalement pour surveiller et mesurer l’impact d‘évènements connus sur la santé de la population,telles que les épidémies saisonnières. Le système repose sur une collaboration étroite entre lesprofessionnels de santé sur le terrain, les cellules de l’InVS en région et les ARS. Trois sourcesd’information pertinentes, réactives et capables de fournir au jour le jour des informations sur l’état desanté de la population, et non plus uniquement sur des pathologies identifiées a priori, ont étéidentifiées et retenues pour constituer le système SurSaUD® : les services des urgenceshospitalières (SU), les associations SOS Médecins et les services d’états civils informatisés pour lesdonnées de mortalité.Le réseau s’est développé progressivement : 90 établissements au printemps 2007, 193 à l’été 2009et 231 en janvier 2010. Au 15 mars 2011, 311 services d’accueil sur les 600 existants participent auréseau de surveillance, couvrant ainsi la moitié des passages aux urgences en France. Aujourd’hui,la région Rhône-Alpes est l’une des régions les mieux couvertes de France, avec 47 servicesd’urgence sur 72 (soit 65 % des passages aux urgences en Rhône-Alpes), les 5 associations SOSmédecins de la région et 214 services d’État civil qui transmettent leurs données chaque jour.Ce dispositif est utilisé en permanence dans la région et ses données font l’objet d’une rétroinformation,dans les bulletins et points épidémiologiques publiés par la Cire Rhône-Alpes, auprèsdes professionnels de santé, des établissements et des institutions. Son animation doit êtrepérennisée et le dispositif encore renforcé.Objectifs de l’action et résultats attendus• Fédérer autour de SurSaUD® un réseau de partenaires pérenne afin de développer desétudes et des surveillances ayant un intérêt en termes de santé publique et de pilotage despolitiques régionales.• Utiliser en permanence SurSaUD® pour identifier précocement tout évènement sanitairepouvant nécessiter une réponse adaptée.• Utiliser SurSaUD® pour contribuer aux surveillances spécifiques mises en place dans le cadrede plans (canicule, inondation, grippe…) ou d’évènements exceptionnels (épidémies, grandsrassemblements sportifs type coupe du monde de rugby, coupe d’Europe de football…).• Promouvoir le développement de SurSaUD® en augmentant le nombre de serviceshospitaliers participants.Description de l’action• Animer un réseau régional de partenaires impliqués dans le dispositif : mise en place d’uncomité de pilotage et constitution d’une équipe projet.• Conduire en permanence la surveillance selon ses objectifs (réception, vérification de laqualité des données et analyse des données régionales issues du système de surveillance,rétro-information).• Assurer une rétro-information des partenaires du réseau par la publication d’un pointépidémiologique bimensuel et des bulletins épidémiologiques thématiques.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 226

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 5 - Elaborer avec les partenaires un protocole decirculation des informations relatives aux signalementsissus de la matériovigilanceExposé des motifsLa création des ARS a maintenu l’intégration de l’hémovigilance dans cette institution.Les autres vigilances font toujours l’objet de circuits qui n’impliquent pas l’ARS et qui sont directsentre les établissements de santé et les agences de sécurité sanitaire : l’AFSSAPS/future-ANSMpour la matériovigilance, la biovigilance, la pharmacovigilance, la réactovigilance, la pharmacodépendance, la cosmétovigilance, la vigilance des produits de tatouage, etc. ; l’InVS pourl’infectiovigilance et la toxicovigilance ; l’ASN pour les événements significatifs en radiothérapie ; etc.La visibilité manque en région sur les activités des vigilances, dans l’approche globale du champ dela veille et de la sécurité sanitaires.Objectifs de l’action et résultats attendus• Partager progressivement les signaux des différentes vigilances, en débutant les réflexions surla matériovigilance qui fait l’objet de nombreux signalements, bénéficier de l’analyse desservices experts, connaitre les suites des évènements, en particulier quand elles concernent lefonctionnement des établissements de santé ou médico-sociaux.• Utiliser l’expérience acquise sur le dispositif de matériovigilance pour élargir l’approche auxautres vigilances.Description de l’action• Se rapprocher des partenaires concernés pour rédiger un protocole commun de circulationdes informations quel que soit le service receveur ou instructeur et en identifiant également lesusagers comme signalants potentiels: réception des signaux, validation, envoi au servicegestionnaire, retour d’information, bilan à un rythme défini, modalités de diffusion du bilan…ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 227

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS>> DEVELOPPER L’INFORMATION ET LA COMMUNICATIONSUR LES RISQUES SANITAIRES• Action 6 - Formaliser et faire vivre des partenariatsavec les professionnels de santé : URPS-Médecins(site "Risques sanitaires"), forum d’échanges enveille sanitaire, réseaux d’alerteExposé des motifsDepuis 2009, l’Union régionale des médecins libéraux (URML) de Rhône-Alpes (devenue en 2010l’Union Régionale des Professionnels de Santé Médecins) a développé en partenariat technique etfinancier avec le Groupement régional de santé publique (GRSP) (dont les activités ont été reprisespar l’ARS) un site dénommé « risques sanitaires ». Le double objectif de ce site est de former etd’informer les professionnels de santé sur les principaux risques sanitaires.Depuis sa création en avril 2010, l’ARS développe un site Internet sur lequel des informationsrelatives aux risques sanitaires et aux alertes en cours sont mises en ligne régulièrement. Larédaction des informations cible plus particulièrement l’information du grand public.D’autres modalités d’information et de formation des professionnels de santé ont été développées enRhône-Alpes. Pour exemple, existe en Savoie un forum d’échanges (Infomed) animé par unprofessionnel de santé publique hospitalier. Ce réseau permet d’apporter de manière réactive desinformations pratiques de veille sanitaire (messages d’alerte, avis et recommandations des autoritéssanitaires…) et de fournir des réponses aux questions que se posent les cliniciens dans leur pratiquequotidienne (vaccinations, conduites à tenir face à une pathologie infectieuse…).Par ailleurs l'URPS médecins étudie la possibilité d'identifier des médecins qui seraientcorrespondants "veille sanitaire", chargés de diffuser de l'information auprès de leurs confrèresgéographiquement proches et qui pourraient être mobilisés en cas de nécessité lors d'urgences desanté publique.Dans ce contexte, la problématique suivante se dessine :- L’information des professionnels de santé et du grand public est un enjeu important de lasécurité sanitaire et de la visibilité de l’action de l’ARS et des professionnels de santé.Développer l’information sur les alertes en cours, sur les risques, les actions pour lesprévenir et les mesures de gestion prises en cas de survenue est indispensable.- La co-existence du site de l’ARS et de l’URPS est un atout pour informer des cibles dont lesbesoins d’information diffèrent. Il est indispensable cependant d’éviter la redondanced’information entre les deux sites en développant les liens informatiques entre eux et enclarifiant pour chacun le public cible prioritaire. Cette co-existence nécessite donc que soitformalisé par convention le partenariat instauré depuis 2009.- Les professionnels de santé ont, face aux techniques modernes d’information (Internet,mailings, applications pour smartphones), des attitudes contrastées. L’information réactivedes professionnels de santé ne peut donc aujourd’hui être effective qu’en utilisant plusieurscanaux d’information associant les moyens modernes d’information à ceux plusconventionnels (télécopie, téléphone).Objectifs de l’action et résultats attendus• Améliorer l’information des professionnels de santé sur les alertes et les risques sanitaires,notamment en cas d’alerte de santé publique.• Améliorer la visibilité de l’action de l’ARS et des professionnels de santé sur ces thématiques.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 228

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRSDescription de l’action• Poursuivre les échanges réguliers entre l’URPS et l’ARS sur le thème de la communication surles risques et alertes permettant d’aboutir à la signature d’une convention de partenariat.• Promouvoir le développement des forums d’échanges entre professionnels cliniciens etprofessionnels de santé publique.• Participer à la réflexion, avec l’URPS, sur la constitution d’un réseau de correspondants« veille sanitaire » et le mettre en œuvre.• Action 7 - Alimenter le site Internet de l’ARSavec des dossiers thématiques de veille sanitaireExposé des motifsDepuis sa création l’ARS développe un site Internet sur lequel des informations relatives aux risquessanitaires et aux alertes en cours sont mises en ligne régulièrement. Actuellement, la rédaction desinformations cible plus particulièrement l’information du grand public, mais l’information desprofessionnels doit être développée.La problématique est double et concerne ces deux publics :- L’information du grand public est un enjeu important de la démocratie sanitaire et de lavisibilité de l’action de l’ARS dans le champ de la veille sanitaire, sujet éminemmentsensible. Développer l’information sur les alertes en cours, sur les risques, les actions pourles prévenir et les mesures de gestion prises en cas de survenue est indispensable.- La mise en place de l’ARS et la RGPP ont transformé les relations avec les partenairesimpliqués dans la gestion des situations urgentes. Il est particulièrement important derepréciser le rôle et les missions de l’ARS ainsi que son organisation pour répondre auxbesoins dans ces domaines, afin que le grand public comprenne quelles sont lesorganisations impliquées et comment elles travaillent. Ce besoin se fait également ressentirauprès des partenaires de la veille sanitaire qui sont ciblés également par la mêmeinformation.L’existence de deux publics-cibles nécessite des modalités et des contenus d’informationsensiblement différents.Objectifs de l’action et résultats attendus• Sensibiliser la population aux enjeux, à l’organisation et aux méthodes de réponse auxurgences sanitaires.• Donner aux partenaires et aux professionnels une information basique sur l’organisation de laveille sanitaire et sur le signalement.• Apporter au grand public et aux professionnels des informations sur les risques et sur lesconduites à tenir par les individus en cas de survenue de ces risques.Description de l’action• Créer la rubrique « veille sanitaire ».• Alimenter cette rubrique par des dossiers thématiques structurés en « généralités,épidémiologie, prévention et recommandations », en prenant en compte tout type designalements, y compris ceux issus des circuits de vigilances et les évènements indésirablesgraves.• Adjoindre des dossiers questions/réponses ou Vrai/Faux.• Créer des liens avec les agences ou comités nationaux de référence : InVS, HAS, AFSSAPS,Comité technique des vaccinations (CTV).• Travailler sur le développement de l’information aux professionnels : nature de l’information,modalités d’accès, complémentarités avec les approches existantes en Rhône-Alpes (cf. pointci-dessous).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 229

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 8 - Travailler avec les médias de manièrerégulière sur les thématiques d'actualité de laveille sanitaire (points presse, radio…)Exposé des motifsLes relations entre l’ARS et ses partenaires avec les médias ont principalement lieu au cours desalertes sanitaires. Ces relations portent alors sur l’information relative aux situations en cours et surles conduites à tenir, notamment celles concernant le grand public.On part du postulat que ces relations seraient facilitées par une meilleure connaissance réciproquedes acteurs impliqués. A cette fin un travail mené de manière régulière avec les médias sur lesthématiques d'actualité de la veille sanitaire (points presse, radio…) semble pertinent :- l’ARS et ses partenaires pourraient présenter l’état des connaissances et des pratiques,notamment en termes de situation épidémiologique et de protocoles de gestion en casd’alerte,- les médias disposeraient de données de routine et d’interlocuteurs identifiés et connus (etréciproquement).Outre la communication de fond, cette démarche serait de nature à faciliter l’information, tant entermes de réactivité qu’en qualité de contenu, lors d’alertes ; ceci dans le respect des règles de lacommunication institutionnelle.Objectifs de l’action et résultats attendus• Améliorer la communication de fond sur les thématiques d’actualité de la veille sanitaire.• Permettre à l’ARS et ses partenaires et aux médias de se connaitre et d’appréhender leursenjeux réciproques en matière de communication.• Faciliter et améliorer la communication en situation d’urgence.Description de l’actionDans le champ de la veille sanitaire :• Organiser des points presse selon une périodicité fixée.• Participer à des interviews (télé, radio, journaux).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 230

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 9 - Mener une rétro-information régulière et élargie,sur les résultats de la veille sanitaire, en direction desprofessionnels de santé et aux instances de démocratie sanitaireExposé des motifsLa surveillance sanitaire, la veille sanitaire et la gestion d’une situation exceptionnelle nécessitent untravail collaboratif quotidien entre différents partenaires issus de disciplines et structures différentes.Ce travail, indispensable à l’amélioration de la santé publique, requiert l’acquisition d’une culturecommune et des échanges réguliers entre les différents partenaires.A cette fin, il est indispensable de mener une rétro-information adaptée et régulière afin de permettrel’adhésion permanente des différents partenaires de terrain et les empreindre de connaissancescommunes partagées.En outre, la mise en place des ARS s’est accompagnée de l’installation de plusieurs instances dedémocratie sanitaire en région. Permettre à tous les partenaires de l’ARS, y compris ces instances,de partager les informations de veille sanitaire, notamment quand la situation est inhabituelle par sanature, sa fréquence, son ampleur, son intensité, sa durée, relève des bonnes pratiques de ladémocratie ; en premier lieu, la CRSA et les conférences de territoire sont des cibles privilégiées decette information.Objectifs de l’action et résultats attendus• Renforcer les partenariats entre acteurs de la surveillance et de la veille sanitaire et favoriserune culture commune du signalement.• Diffuser les résultats issus de l’analyse des données de surveillance et de veille sanitaire et,en ce qui concerne l’organisation de journées thématiques (cf. infra), sur des thèmesd’actualité.• Améliorer les connaissances des participants sur l’organisation de la surveillance sanitaire ausein de la région Rhône-Alpes.• Assurer une rétro-information adaptée et régulière des informations obtenues via les différentssystèmes de surveillance et les activités de veille sanitaire.• Faire partager les informations de la veille sanitaire aux acteurs de la CRSA et desconférences de territoire afin de renforcer la prévention, ainsi que la prise en charge desévènements sanitaires dans les établissements (sur ce dernier point, en utilisant le levierd’action des acteurs au travers des autorisations, des attributions de crédits, des choix dansles contrats signés avec les établissements).Description de l’action• Organisation :- d’une « journée régionale de veille sanitaire » (JRVS) tous les 2 ans,- d’une journée thématique de veille sanitaire tous les 2 ans.• Publication et diffusion :- de points épidémiologiques bimensuels et bulletins épidémiologiques thématiques,- d’une note annuelle relative à l’activité de la veille sanitaire en Rhône-Alpes.• Présentation régulière, au cours des réunions de la CRSA et des conférences de territoire :- des éléments d’actualité de la veille et de la défense sanitaires dans la région, dont ceuxayant touché ou susceptibles d’impacter les établissements sanitaires et médico-sociaux,- des concepts de la veille et de la défense sanitaires, ainsi que les risques sanitaires : naturedes évènements, données épidémiologiques, impacts potentiels dans les établissements eten population générale.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 231

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS Priorité 2Optimiser la réponse aux situations exceptionnelles• Action 1 - Accompagner les établissements de santé dansla réalisation de leur plan blanc et veiller à leur préparationà la gestion des situations exceptionnelles en facilitant ladémarche d‘exerciceExposé des motifsDans le secteur de la santé, les structures hospitalières sont des points névralgiques dans la chaînede gestion des situations exceptionnelles. Dans ce cadre, les Plans blancs, prévus à l’article L. 3131-7 du code de la santé, sont des plans de gestion élaborés par les structures hospitalières pour faireface à une situation exceptionnelle.En Rhône Alpes, la situation actuelle dans les établissements de santé est que :- les plans blancs sont insuffisamment développés et opérationnels. Ils demandent à êtreétayés, notamment sur les aspects gestion des risques NRBC et évacuation, et testés plusfréquemment ;- les effectifs de formateurs relais sont insuffisants pour assurer une formation à la gestiondes situations exceptionnelles en interne dans les établissements de santé ;- les exercices sont insuffisamment fréquents pour assurer une prise en charge efficace depatients NRBC en cas de situation exceptionnelle.Ces trois points constituent les leviers d’action pour que les établissements de santé soient capablesd’assurer la prise en charge de patients dans le cadre des situations exceptionnelles.Objectifs de l’action et résultats attendus• Proposer un cadre de rédaction d’un plan blanc.• Permettre aux établissements d’être opérationnels en cas de situations exceptionnelles.Description de l’action• Elaborer une trame formalisant l’articulation avec le plan blanc élargi départemental etintégrant tous les scénarii de situations exceptionnelles, allant des scénarii classiques plusconnus des structures (afflux massifs de victimes) à des scénarii plus spécialisés ou nonencore envisagés (gestion des risques NRBC, évacuation).• Apporter une aide méthodologique à la rédaction ou à la mise à jour des plans blancs.• Constituer un catalogue des plans blancs des établissements de la région.• Veiller au suivi de la mise en place des équipements nécessaires aux établissements de santépour la prise en charge des situations exceptionnelles.• A partir des bilans capacitaires semestriels « formation-exercices » dont les mises à jour sontdemandées à chaque établissement et sont partagés avec l’ARS, veiller à l’adaptation dunombre de formateurs relais des établissements de santé, à l’augmentation du nombre depersonnels formés et aider les établissements de santé à l’organisation des exercices etl’élaboration des scénarii.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 232

Axe 1Le développement de la prévention notammenten réponse aux risques environnementauxDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 2 - Améliorer la gestion des épidémies dans lesétablissements médico-sociaux et veiller à leur préparation auxsituations exceptionnellesExposé des motifsAu sein des établissements médico-sociaux, la morbidité et la mortalité dues aux épidémiesd’infection respiratoire basse (IRA) et aux gastro-entérites aiguës (GEA) sont importantes. Le nombrelimité d’épisodes signalés à l’ARS ne reflète pas la réalité épidémiologique. Le retard à la détectiondes épisodes débutants et les difficultés pour identifier les agents étiologiques retardent la mise enœuvre des mesures de gestion appropriées.D’une manière plus générale et en matière de prise en charge des résidents lors de ces situationsd’urgence, l’accessibilité à des soins adaptés et de qualité est liée à l’organisation desétablissements, au contexte local de la démographie médicale (permanence des soins, accessibilitédu médecin traitant) et aux conditions de recours au système d’aide médicale urgente. La prise encharge de patients doit être anticipée en fonction de ce contexte.Enfin, la majeure partie des plans bleus des établissements médico-sociaux sont consacrés à laseule prise en charge des résidents en cas de canicule, et ce dans les seuls établissements médicosociauxaccueillant des personnes âgées. Cette prise en charge des résidents doit être adaptée etfaire l’objet de procédures suffisantes, dans des plans bleus complets, et pour toute situationd’urgence sanitaire et/ou exceptionnelle (canicule, épidémies, dysfonctionnements majeurs).Objectifs de l’action et résultats attendus• Diminuer la morbidité et la mortalité liée aux épidémies d’infection respiratoire basse et degastro-entérites aiguës dans les établissements médico-sociaux.• Veiller à la préparation des établissements médico-sociaux pour garantir l’accès à des soinsadaptés en situation d’urgence.• Fournir aux établissements médico-sociaux les éléments nécessaires à l’élaboration de leurplan bleu permettant de faire face aux urgences sanitaires et/ou situations exceptionnelles.Description de l’action• Pour la gestion des épisodes épidémiques- Mettre à disposition des établissements les outils et procédures permettant la détectionprécoce des épisodes, leur signalement à l’ARS, leur investigation et leur gestion.- Améliorer l’accessibilité aux tests diagnostics : test de diagnostic rapide grippe, Virocult,etc….- Former les professionnels de santé intervenant dans les établissements médico-sociaux :médecins coordonnateurs, infirmiers, aides-soignants, etc….- Veiller à la signature et à la mise à jour des conventions entre les établissements médicosociauxet les établissements sanitaires du territoire.- S’assurer de la mise en place au sein des EHPAD du Dossier de liaison d’urgence (DLU).• Pour les plans bleus- Rédiger un document-type (guide) permettant aux établissements médico-sociaux derédiger leur plan bleu.- Adresser à chaque établissement médico-social le guide, leur demander de mettre à jourleur plan bleu et réaliser une enquête qualitative sur leur rédaction auprès d’un échantillond’établissements.- Poursuivre l’association des établissements médico-sociaux situés dans les zones à risquesaux exercices.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 233

Axe 2L’accès à une offre en santéadaptée et efficiente[ ORIENTATION 1 ]CHOISIR LIBREMENT L’ARRIVEE D’UN ENFANT PrioritéFaciliter l’accès à l’éducation à la sexualité età la contraception, à l’IVG et aux techniquesd’assistance à la procréationExposé des motifsLe désir d’enfant est une démarche individuelle que chacun doit gérer selon ses convictions et sasituation. La médicalisation de la procréation que ce soit pour limiter les naissances ou au contraireles favoriser devrait permettre à chacun de choisir le moment de la naissance. L’éducation à lasexualité dès l’école élémentaire complète cette approche médicale en intégrant la prévention desgrossesses non désirées, la contraception ainsi que la prévention des IST.Malgré tout, les connaissances tant du jeune public que de certains professionnels de santé sur lesmoyens de contraception et leur efficacité restent encore approximatives avec la persistance d’idéesfausses.Les inégalités d’accès à la contraception et à l’information existent malgré les dispositifs en place.Elles sont liées aux déterminants socio-économiques ainsi qu’aux disparités géographiques. Lesjeunes en dehors du système éducatif ont difficilement accès à des actions d’éducation à la sexualité.Près d’une femme sur deux est concernée durant sa vie (source : rapport IGAS 2011). Des difficultésd’accès à l’IVG persistent en raison de la diminution du nombre de médecins pratiquant cette activité,de la déconsidération liée à la nature de cet acte, d’un manque de sensibilisation des médecins auxconséquences que peut avoir une absence de prise en charge globale de l’IVG sur le déroulement decelle-ci et sur le déroulement d’une grossesse ultérieure.Les femmes conçoivent des enfants de plus en plus tard, l’âge des patientes continue à augmenteravec un risque de difficulté à concevoir et les femmes se préoccupent de plus en plus tard de leurstérilité. L’assistance médicale à la procréation n’est plus une pratique médicale marginale, ellereprésente 2.2% des naissances en Rhône-Alpes.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 235

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 1 - Développer un accès pour tous à l’éducation età l’information à la sexualité sur l’ensemble de la régionObjectifs de l’action et résultats attendus• Garantir sur l’ensemble du territoire une diffusion homogène en matière d’information etd’éducation à la sexualité.Description de l’action• Education à la sexualité- Identifier et mobiliser les ressources disponibles et articuler les dispositifs existants (soutenirla coordination des acteurs de la région Rhône-Alpes).- Contractualiser avec les acteurs clés de la région pour la mise en place de formations enéducation à la sexualité à destination de personnes relais et/ou envers un public spécifiqueidentifié (jeunes non scolarisés, personnes handicapées, etc.…).• Diffusion d’information – écoute – orientation- Optimiser le dispositif d’information - orientation existant (numéro Azur financé par l’ARS etgéré par le Mouvement Français pour le Planning Familial – MFPF).- Participer au développement d’un l’outil internet régional développé dans le cadre du projetPass contraception prévention et à destination des jeunes.• Action 2 - Offrir à tous l’accès à une contraception adaptéeObjectifs de l’action et résultats attendus• Faciliter l’accès à tout rhônalpin à l’ensemble des moyens contraceptifs (y compris d’urgence).• Garantir aux mineurs un accès anonyme et gratuit à la contraception.Description de l’action• Organiser le relais local des campagnes d’information nationales relatives à la contraception.• Identifier l’ensemble des acteurs et des actions menées dans ce domaine sur la région.• Favoriser la complémentarité des acteurs et identifier de nouveaux relais potentiels (en lienavec le Pass Contraception du conseil régional).• Identifier les publics et/ou territoires prioritaires en tenant compte des facteurs culturels,sociaux, économiques, géographiques, temporels, liés à un handicap…• Mettre en place des dispositifs spécifiques ou complémentaires pour atteindre la populationnon couverte actuellement par les Centres de Planification et d’Education Familiale (CPEF), lePass contraception prévention et les autres dispositifs existants.• Renforcer, en lien avec les URPS et les associations de formation des médecins, l’informationdes prescripteurs sur l’ensemble des moyens de contraception disponibles, y compris durantla formation initiale des internes de médecine, des étudiants sage- femmes notamment par laréalisation d’un stage en CPEF.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 236

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 3 - Garantir une réponse adaptée aux demandes d’IVGObjectifs de l’action et résultats attendus• Permettre à toutes les femmes de la région d’avoir, dans les délais requis, une réponseadaptée à leur demande d’IVG.Description de l’action• Inciter et former les médecins de ville, des Centres de Planification et d’Education Familiale(CPEF) et des centres de santé à l’IVG médicamenteuse.• Permettre l’accès aux IVG des 13è et 14è semaines d’aménorrhée dans les sites disposantd’un service de gynécologie-obstétrique.• Favoriser la coordination entre établissements pratiquant des IVG avec les CPEF.• Action 4 - Faciliter l’accès aux techniques d’AMP disponiblesObjectifs de l’action et résultats attendus• Permettre que chaque couple en difficulté de concevoir puisse avoir l’enfant qu’il désire sansmettre en danger la santé de la mère et/ou de l’enfant.Description de l’action• Assurer une meilleure information des couples sur les risques liés aux grossesses tardives etau traitement de la stérilité, en particulier, ceux liées à une stimulation ovarienne malcontrôlée.• Améliorer la qualité des prises en charge par le respect des bonnes pratiques, par la réductiondes taux de grossesses multiples en incitant au transfert d’un embryon unique et par lerenforcement de l’AMP vigilance et la mise en place d’un suivi à long terme.• Développer l’offre de soins en particulier concernant l’activité de don d’ovocytes par lacollaboration de l’ensemble des centres de la région, en vue notamment d’éviter lephénomène de « tourisme procréatif » et ses conséquences financières (coût) et ses risquespour la santé.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 237

[ ORIENTATION 2 ]AMELIORER L’ESPERANCE DE VIEEN BONNE SANTE DU JEUNE ENFANTAxe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS PrioritéRenforcer le dépistage précoce et laprise en charge des troubles physiques,psychologiques, sensoriels et de l’apprentissageExposé des motifsLa grossesse représente un moment privilégié pour aborder de manière globale les difficultéséventuelles des futures mères et engager une démarche d’accompagnement à la parentalité sibesoin.La prise en charge des troubles de l’enfant, qu’ils soient physiques, psychologiques ou sensoriels,dans une véritable approche de santé publique, impliquant l’environnement proche de l’enfant doitêtre réalisée selon des pratiques harmonisées et coordonnées.• Action 1 - Développer le soutien à la parentalité en s’orientantplus particulièrement vers les publics en situation devulnérabilité psycho-socialeObjectifs de l’action et résultats attendusLe soutien à la parentalité doit permettre de développer les compétences des parents afin qu’ilssoient en mesure de devenir des acteurs à part entière de la santé de leurs enfants et en capacité derepérer précocement des troubles, puis de consulter rapidement.Description de l’action• Favoriser les démarches participatives mises en place par les associations d’usagers visant àdévelopper les compétences des parents dans les domaines qui peuvent avoir un impact surla santé de leur enfant.• Profiter de l’entretien prénatal précoce pour faire connaître et orienter vers les dispositifs desoutien à la parentalité existants.• Action 2 - Développer les actions de prévention et depromotion de la santé pour la tranche d’âge de 0 à 6 ansObjectifs de l’action et résultats attendus• Construire une politique de santé régionale en matière de petite enfance afin de limiter lasurvenue de troubles et d’améliorer le dépistage des troubles physiques, psychologiques,sensoriels et de l’apprentissage de l’enfant, comme la fluidité des parcours des enfants etfavoriser l’harmonisation des pratiques ainsi que la coordination des dispositifs existants.Description de l’action• Positionner comme un levier de la prévention et de la promotion de la santé, la Commission deCoordination des Politiques Publiques de santé dans les domaines de la prévention, de lasanté scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile.• Mettre en place au sein de la Commission Régionale de la Naissance et de la Petite Enfance,un groupe « Petite enfance » afin de favoriser la coordination des professionnels de laprévention et de la promotion de la santé et de la périnatalité et de la petite enfance.• Prioriser, dans les programmations annuelles du service prévention promotion de la santé, lefinancement des actions de promotion de la santé pour la tranche d’âge des 0 à 6 ans.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 238

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 3 - Prévenir et limiter la survenuedes difficultés d’attachement mère enfantObjectifs de l’action et résultats attendusLa généralisation de l’entretien prénatal précoce et la présence de psychologues des maternitéspermettent le dépistage puis une prévention précoce des troubles interactifs et des troubles del’attachement d’une mère et de son enfant. Le repérage, le plus précoce possible des signes d’unesouffrance psychique et la mise en place d’un accompagnement adapté doit permettre d’éviter lasurvenue de troubles organisés.La plupart des difficultés psychiques et interactives au décours de la grossesse ne relève pas d’unepathologie spécifique mais d’une difficulté d’ajustement à la situation de grossesse et de parentalité.Une cohérence d’interventions des acteurs de la périnatalité avec des échanges réguliers sur lessituations particulières et un accès rapide à une prise en charge spécialisée est la plupart du tempssuffisante.Une prolongation de séjour dans la maternité évitera qu’une prise en charge coûteuse de troublesancrés devienne par la suite nécessaire.Lorsqu’il existe une pathologie psychiatrique maternelle ou une souffrance psychique avérée, dessoins plus conséquents doivent pouvoir être mis en place en lien avec les secteurs de psychiatrieadulte, les secteurs de pédopsychiatrie, les structures intersectorielles psychiatriques ou non, leslibéraux et les réseaux de proximité…Les hospitalisations à temps complet de la mère avec son bébé sont rarement justifiées, mais parfoisincontournables. Les réponses devront être adaptées aux besoins.Par ailleurs, le développement de lieux d’accueil social mais aussi de soins psychiques précocesparents-bébé sont nécessaires.Description de l’action• Inciter les maternités à prolonger le séjour pour la mère et son bébé soit au sein de lamaternité, soit au sein d’un service de pédiatrie lorsque sont repérées des difficultésd’attachement.• Inciter chaque inter-secteur de pédopsychiatrie à organiser des soins spécifiques (appuiparental, retour à domicile avec accompagnement, hospitalisation à temps partiel, supervisiondes équipes, prise en charge à temps partiel dans des lieux dédiés…) en coopération avec lesservices de la pédiatrie, de PMI et les secteurs libéraux et associatifs pour permettre la priseen charge des parents avec leur bébé dès la sortie de la maternité.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 239

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 4 - Améliorer chez l’enfant le repérage et le dépistageprécoce des troubles physiques, psychologiques, sensorielset de l’apprentissageObjectifs de l’action et résultats attendus• Le repérage précoce pour chacun des troubles et pathologies du développement doitaméliorer l’efficacité et l’efficience des prises en charge.• La réalisation d’un état des lieux permettra de définir les priorités.Description de l’action• Repérer le plus précocement possible l’existence d’une surdité profonde ou sévère bilatéralepar la mise en place du dépistage au sein de chaque maternité.• Concernant les troubles psychologiques et psycho – comportementaux, les troubles dulangage oral et écrit, l’obésité, les troubles de l’audition, de la vision et le saturnisme :- Promouvoir les bonnes pratiques du dépistage 112 et de l’utilisation du carnet de santéauprès des médecins libéraux et institutionnels (PMI, Santé Scolaire, Hôpital…) chezl’enfant de 28 jours à 6 ans lors des consultations aux âges clefs. Les rubriques« dépistage » du carnet de santé, doivent être minutieusement complétées. Poser laquestion de l’alcoolisation maternelle pour évoquer le syndrome d’alcoolisation fœtal (SAF).- Repérer le plus précocement possible les signes de souffrance psychologique en amont destroubles organisés.- En vue de dédramatiser le repérage : améliorer l’information des parents, des personnelsdes crèches, garderies et écoles maternelles sur l’organisation du dispositif de dépistage etde prise en charge 113 .- Réaliser un état des lieux des moyens mis en œuvre et de l’organisation en place pour ledépistage [et la prise en charge] des troubles et pathologies du développement dans chacundes quatre domaines concernés (troubles physiques, psychologiques, sensoriels et del’apprentissage) (Commission de Coordination des Politiques Publiques).• Action 5 - Améliorer les conditions de prise encharge des troubles physiques, sensoriels,psychologiques et de l’apprentissageObjectifs de l’action et résultats attendus• Améliorer l’accès aux intervenants et structures de prise en charge suite au dépistage.Description de l’action• Pour que les soins en CAMSP s’effectuent au plus jeune âge possible, diminuer les délais depremier rendez – vous et la mise en place des premiers accompagnements. Renforcer lesliens avec les services de néonatologie. Améliorer l’accompagnement des parents d’enfantssuivis en CAMSP sans pathologie clairement identifiée.• Diffuser et soutenir des solutions alternatives lorsque la distance d’accès aux CAMSP est tropimportante.• Renforcer les centres référents des troubles du langage et des apprentissages, notamment enneuropsychologues salariés, coordonner et structurer leur réseau en y adjoignant desantennes de proximité.• Constituer autour de chaque centre de référence un réseau de professionnels accessiblespour les tests de premier niveau.• Etendre à toute la région la couverture géographique des réseaux de prise en charge destroubles des apprentissages (réseaux de type « Dys »).112 HAS Propositions portant sur le dépistage individuel chez l’enfant de 28 jours à 6 ans, estinées aux médecins généralistes, pédiatres, médecinsde PMI et médecins scolaires Septembre 2005 Propositions. Argumentaire.113 Troubles « dys » de l’enfant. Guide ressources pour les parents. INPES éditions 2009ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 240

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 6 - Optimiser la prise en charge desenfants souffrant de troubles psychiquesExposé des motifsLe secteur pédopsychiatrique doit favoriser une politique d’aide au repérage précoce des signes desouffrance psychique. Les actions de dépistage et de prise en charge des enfants vivant dans desenvironnements à haut risque de développement de troubles psychiques doivent être renforcées et lesecteur doit s’engager dans la prévention de la maltraitance des enfants.De plus, l’offre de soins spécialisés en psychiatrie infanto-juvénile s’organise sur la base de principesgénéraux fondant la politique de secteur que sont l’accessibilité, la continuité, la qualité des soins, lesoutien et l’implication des familles. Il est impérieux d’assurer une réponse immédiate à toutes lessituations d’urgence, mais aussi un véritable suivi des files d’attente afin que les familles puissentobtenir un rendez-vous dans un délai inférieur à un mois dans les Centres médico-psychologiques(CMP).Il faut poursuivre le développement des équipes de liaison pédopsychiatriques qui travaillent avecl'ensemble des services de médecine de l'enfant (maternité, néonatologie, pédiatrie, oncologie,hématologie, chirurgie pédiatrique) dont le rôle est essentiel pour la prise en charge des enfantsprésentant des pathologies psychosomatiques, comme des troubles psychiatriques et hospitalisés enpédiatrie.Objectifs de l’action et résultats attendus• Améliorer l’accès aux CMP et leur fonctionnement.• Renforcer la coopération entre la pédopsychiatrie, la pédiatrie et les services départementaux(PMI, aide sociale à l’enfance, médecine scolaire).• Poursuivre le développement des équipes de liaison pédopsychiatriques en fonction desbesoins recensés.Description de l’action• Evaluer l’organisation des CMP et leurs modes de fonctionnement grâce à une enquêtecomprenant un volet quantitatif et qualitatif.• Travailler avec un groupe des professionnels de la pédopsychiatrie au sein du groupe de suividu SROS « santé mentale et psychiatrie » à des recommandations concernant lefonctionnement des CMP.• Poursuivre le développement des équipes de liaison pédopsychiatriques.• Inciter les secteurs pédopsychiatriques à mettre en œuvre des actions de formation communeavec les différents partenaires.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 241

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS[ ORIENTATION 3 ]DEVELOPPER CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT LES CAPACITES AFAIRE DES CHOIX FAVORABLES A LEUR SANTE ET A LEUR BIEN ETRE PrioritéPromouvoir des habitudes de vie favorables à la santéet à l’insertion sociale chez les adolescents et participerà la prévention du décrochage scolaireExposé des motifsDe nombreux professionnels institutionnels ou associatifs sont mobilisés en faveur de la santé desjeunes ; les actions santé sont souvent menées soit par thématique soit par publics (scolaires,missions locales jeunes, saisonniers…), une vision intégrée de la santé avec une prise en compte del’environnement social et familial n’est pas toujours présente.Les professionnels constatent des « mises en danger » pour la santé de plus en plus précoces, désles premières années de collège.Des modèles d’intervention pour le développement des compétences personnelles et sociales desenfants menés en Europe ou en France ont montré l‘impact positif sur la santé des jeunes et desadolescents en leur permettant de faire des choix favorables dans tous les domaines pouvantconcerner leur santé ; ainsi, les programmes d’acquisition des compétences personnelles et socialespermettent d’obtenir des résultats en matière notamment de réduction de la violence, des conduites àrisques, des addictions, du décrochage scolaire….Le Programme National 2011/2014 d’actions contre le suicide recommande, compte tenu del’absence de données probantes dans la littérature internationale, sur les actions de prévention dusuicide en direction des jeunes, d’orienter les actions vers la prévention des comportements à risquesdans cette population (addictions, violences…).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 242

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 1 - Développer chez l’enfant, avant l’adolescence,les compétences personnelles et sociales en favorisantune approche de santé globaleObjectifs de l’action et résultats attendus• Déployer sur 5 sites choisis en concertation avec les délégations territoriales et suite auxpropositions du COPIL Régional, sur 5 ans, un programme d'actions coordonnées menéesauprès des enfants, de leurs familles et de leur environnement proche afin d'améliorer lescompétences personnelles et relationnelles des enfants par des approches corporelles,cognitives et socio-affectives.Ce programme s'appuiera sur les expériences existantes, notamment l'action "Vivre et grandirensemble" menée dans la Loire. Ce projet sera développé dans les sites candidats (suite à lajournée régionale d'information sur les Compétences Psychosociales organisée fin 2012 parl'Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé – IREPS) choisis parmi lesquartiers bénéficiant des actions "politique de la ville" (Atelier santé ville – ASV ; Contrat urbainde cohésion sociale – CUCS ou Contrat locaux de santé – CLS…) où il existe une dynamiqueet une demande des habitants et/ou des professionnels.• Mener une évaluation de ce projet en lien étroit avec un (ou des) laboratoire(s) universitaire(s)pour mesurer l’impact de ce projet sur la santé des enfants (leur bien-être physique, mental etsocial).Description de l’action• Constituer un groupe projet régional animé et coordonné par des chargés de projet desAssociations Départementales d’éducation à la santé (ADES) ayant une grande expériencesur cette thématique.• Organiser une journée de sensibilisation et d’information sur les compétences personnelles etsociales à destination des professionnels du social, de la santé et de l’éducation.• Développer le projet dans les sites candidats choisis parmi les quartiers bénéficiant desactions « politique de la ville » (ASV, CUCS ou contrat local de santé,….) où il existe unedemande d’intervention des habitants et/ou des professionnels.• Mener l’évaluation du programme en partenariat étroit avec l’Université.• La pédopsychiatrie publique sera sollicitée à toutes les étapes du programme.• Constitution d’un comité régional institutionnel piloté par l’ARS et composé de représentantsinstitutionnels locaux (1 par site participant au projet), de l’Education Nationale, du ConseilRégional, de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale(DRJSCS), ainsi que des représentants régionaux des institutions susceptibles au terme des 5ans, et suite à l’évaluation de « démultiplier » l’action sur d’autres quartiers. (Caissesd’Allocations Familiales – CAF ; Police, Protection Judiciaire de la Jeunesse, Justice – PJJ ;Caisses Primaires d’Assurance-Maladie – CPAM ; Mutualité ; APEP (Institut de formation eninitial de comptabilité et gestion), Direction Régionale des Affaires Culturelles – DRAC…).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 243

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 2 - Renforcer, chez les professionnels du milieu scolaire,leurs compétences en matière de prévention des conduites àrisque auprès des adolescentsObjectifs de l’action et résultats attendus• Amener les Comités d’Education à la Santé et à la Citoyenneté à prendre en compte laprévention des conduites à risque, dont les conduites addictives (en lien avec la Missioninterministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie – MILDT).• Poursuivre le soutien à l’organisation des formations et relayer la diffusion du guide nationalpour le repérage de la souffrance psychique et des troubles du développement réalisé àl’attention des professionnels du soin et du social.Description de l’action• Inscription de la prévention des conduites à risque dans la convention avec les Rectorats deLyon et de Grenoble.• Réactivation du réseau régional de formateurs sur le repérage de la souffrance psychique etdes troubles du développement et mise en œuvre du plan de formation en direction du publiccible.• Synthèse et diffusion des données probantes sur les actions de prévention du suicide etanimation d’un groupe de réflexion autour de celles-ci. Les professionnels intervenant dans lechamp des addictions et des conduites à risques seront sollicités.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 244

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS[ ORIENTATION 4 ]REPERER ET PRENDRE EN CHARGE LES SIGNES DE SOUFFRANCE PSYCHIQUEEN PARTICULIER POUR LES POPULATIONS EXPOSEES A LA PRECARITE PrioritéAméliorer l’accès aux soins en santé mentaledes populations exposées à la précaritéExposé des motifsLe grand public mais aussi les professionnels du social et de la santé ont des images fausses sur lesmaladies mentales et méconnaissent les possibilités thérapeutiques. Ils sous estiment de façonsystématique la fréquence soit de guérison soit de rétablissement chez les personnes ayant souffertde pathologies mentales sévères.L’offre de soins psychiques et la qualité des soins dispensés sur les territoires sont soit mal connuesdu public soit sont l’objet d’une image négative.Ces préjugés et ces images négatives relatifs aux pathologies mentales et aux soins psychiquesentrainent une discrimination à l’encontre des personnes souffrant de pathologies mentales dansdifférents domaines de leur vie quotidienne et aggravent la faible estime et la perte de confiancequ’elles peuvent avoir en elles-mêmes ce qui les amène à s’auto-exclure, aggravant encore cephénomène de retrait propre à leurs pathologies.Pour l’ensemble de ces raisons, le pacte européen pour la santé mentale a considéré que la politiquede lutte contre la stigmatisation des maladies mentales contribuait à faciliter le recours aux soinspsychiques et la continuité de leurs suivis. Le prochain plan psychiatrie et santé mentale, annoncé enjuillet 2011 par le ministère chargé de la santé, comporte un axe «organiser une politique depromotion de la santé mentale et structurer une communication positive sur les personnes souffrantde troubles mentaux » particulièrement soutenu par la Fédération Hospitalière de France / Fédérationdes Etablissements Hospitaliers d’Aide à la Personne / Association des établissements participant auservice public en santé mentale, l’Union Nationale de familles et amis de personnes malades et/ouhandicapées psychiques, la Fédération Nationale des associations d’usagers en psychiatrie et laConférence des présidents de Commission Médicale d’Etablissement-Centre Hospitalier Spécialisé.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 245

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 1 - Diminuer la stigmatisation et les discriminationsdont font l’objet les personnes souffrant de pathologiesmentales notamment celles en situation de précaritéObjectifs de l’action et résultats attendus• Apporter au grand public (jeune et adulte) et aux professionnels une information objective,claire et compréhensible sur les maladies mentales, les possibilités thérapeutiques et ledispositif de soins afin de lutter contre les préjugés et les représentations négatives.• Valoriser auprès du grand public et dans les médias la parole et les compétences despersonnes souffrant ou ayant souffert d’une pathologie mentale au long cours (appel auxgroupes d’entraide mutuelle notamment) afin de modifier l’image du public vis-à-vis de cespersonnes et de limiter les discriminations dont elles font l’objet.Description de l’action• Constituer un groupe d’appui régional ayant une forte légitimité scientifique constituéd’universitaires-chercheurs et de professionnels de la psychiatrie. Ce groupe restreint (8 à 10personnes venant de la psychiatrie, des sciences humaines...), agira en véritable « taskforce». Il aura un rôle essentiel compte tenu des réticences et freins à lever ou à contourner.• Identifier un pilote et un coordonnateur des actions à mener dans les territoires participants. Ilsconstitueront des groupes de travail dont la composition pourra varier en fonction des actionsà mettre en œuvre.• Organiser des manifestations régionales en 2012 et 2014 à destination des professionnels dela psychiatrie et du social concernés par la thématique.• Informer et sensibiliser sur les maladies mentales, les thérapeutiques et le dispositif de soinspsychiques notamment lors des Semaines d’Information en Santé Mentale (SISM).• Valoriser les compétences des personnes ayant un vécu des soins psychiques ou bénéficiantd’une reconnaissance de handicap psychique.• Action 2 - Soutenir les Conseils Locaux de Santé Mentale (CLSM)Objectifs de l’action et résultats attendus• Favoriser le partage d’expériences au niveau régional. Devenus les lieux incontournables deconcertation, les CLSM sont des instances de partage d’expériences et de recherche desolutions institutionnelles pour des cas concrets qu’il convient de développer sur l’ensembledes territoires.• Diffuser les outils et les actions évaluées dans le domaine de la promotion de la santémentale.Description de l’action• Organiser une journée régionale des CLSM (on en compte 74 en Rhône alpes).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 246

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 3 - Améliorer le dépistage et la prise en charge destroubles psychologiques des personnes exposées à la précaritéExposé des motifsLe dispositif de prise en charge des personnes précaires repose sur le dispositif de « droitcommun », mais des permanences d’accès à la santé et aux soins (PASS) psychiatriques et deséquipes mobiles précarité spécialisées en psychiatrie (EMP) ont été mises en place afin de faciliterl’accès aux soins des personnes précaires. Les EMP 114 , qui sont aussi chargées de soutenir et deformer les intervenants sociaux, ont besoin d’être évaluées et probablement renforcées. L’articulationentre PASS somatique et psychiatrique (PASS) peut être améliorée. De plus, une réflexion est àengager afin de coordonner de façon efficiente tous les dispositifs : PASS, EMP, associations,SAMU social...En effet, l’amélioration de la prise en charge des personnes en situation de précarité en souffrancepsychique ou porteuses de pathologies psychiatriques nécessite décloisonnement entre professions,institutions et associations. La concertation et des espaces de rencontre entre les différents acteursde la santé, du social, du médico-social, les collectivités, les bailleurs sont indispensables pouraboutir à une insertion dans la cité de ces personnes.Des formations communes entre professionnels de la psychiatrie et du secteur social permettraientd’améliorer leur connaissance mutuelle, d’initier ou de renforcer, selon les territoires, unecollaboration autour de la problématique de la santé mentale et de la précarité.Objectifs de l’action et résultats attendus• Evaluer le fonctionnement des équipes mobiles précarité spécialisées et des permanencesd’accès aux soins en psychiatrie et proposer des améliorations si besoin.• Mieux coordonner l’ensemble des dispositifs venant en aide aux personnes exposées à laprécarité souffrant de troubles psychiques.• Soutenir les actions de concertation et de formation entre les différents acteurs pour améliorerla prise en charge globale des personnes vulnérables souffrant de troubles psychiques.Description de l’action• Evaluer l’organisation et les modes de fonctionnement des EMP et des PASS psy grâce à uneenquête comprenant un volet quantitatif et qualitatif.• Optimiser l’articulation entre tous les dispositifs et les rendre ainsi plus efficients.114 Circulaire DHOS/O2/DGS/1A/1B n°2005-521 du 23/11/2005 relative à la prise en charge des besoins en santé mentale des personnes ensituation de précarité et d’exclusion et à la mise en œuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrieARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 247

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS[ ORIENTATION 5 ]PREVENIR, RETARDER OU LIMITER LES CONSEQUENCES DE LA PERTED’AUTONOMIE CHEZ LA PERSONNE AGEE OU LA PERSONNE HANDICAPEE PrioritéLimiter la survenue d’évènements indésirables, développerl’accessibilité aux dispositifs de droit commun de prévention et desoin, et favoriser un environnement de vie adapté aux personnesCompte-tenu du large périmètre couvert par cette priorité, il est proposé de regrouper les actions entrois groupes :• Les actions relatives à l’amélioration de l’accès à la santé des personnes en perte d’autonomiedu fait de leur âge et/ou de leur situation de handicap.• Les actions spécifiques à destination des personnes âgées.• Celles à destination des personnes handicapées.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 248

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS>> DES ACTIONS RELATIVES A L’AMELIORATION DE L’ACCESA LA SANTE DES PERSONNES EN PERTE D’AUTONOMIE DUFAIT DE LEUR AGE ET/OU DE LEUR SITUATION DE HANDICAPDes publications font état des difficultés d’accès au système de santé pour les personnes en perted’autonomie et formulent des préconisations en la matière (audition publique de la Haute Autorité deSanté en 2008).Les actions décrites ci-après visent à mettre en œuvre en Rhône Alpes un certain nombre de cespréconisations.• Action 1 - Faciliter l’accès aux soins de 1er recourspour les personnes en perte d’autonomieExposé des motifsLa déficience de l’offre de soins de premier recours, en particulier dans les zones rurales, conjuguéeà une évolution de la pratique des médecins de ville privilégiant de moins en moins les visitesmédicales à domicile ont pour conséquence d’augmenter le recours aux urgences des personnes enperte d’autonomie.Ainsi, il convient de mobiliser les moyens et les outils déjà existants pour améliorer l’accessibilité dece public aux structures de soins de 1er recours tout en évitant le passage aux urgences.Objectifs de l’action et résultats attendus• Favoriser l’accès aux soins de 1er recours des personnes en perte d’autonomie.Description de l’action• Accompagner le développement des nouveaux dispositifs d’organisation de l’offre de premierrecours (maisons, centre et pôles de santé, maisons médicales de garde) en s’assurant, lorsde l’instruction des dossiers, que chaque projet de santé précise les modalités d’accès et desoins aux populations en perte d’autonomie. En effet, le projet indique :- les mesures prises pour faciliter l’accès de tous aux soins et, plus particulièrement, despersonnes en situation de précarité et des personnes en situation de handicap, quel que soitleur âge,- le cas échéant, les actions de communication mises en place, en conformité avec les règlesde déontologie (en partenariat avec les ARS et les collectivités locales, éventuellement), enfaveur des usagers pour les informer des possibilités de prise en charge offertes par lastructure et de l’existence d’une offre aux tarifs opposables.• Associer les 3 réseaux des urgences aux travaux des instances de gouvernance des filièresgérontologiques, afin de favoriser l’articulation entre les urgences, les soins de 1er recours etles structures médico-sociales.• Poursuivre et généraliser sur le territoire les plans personnalisés de santé dans le cadre desréseaux de santé.• Eviter le recours aux urgences des personnes âgées ou handicapés par le développement desoutils de prévention des hospitalisations (résumé médical..) facilitant la gestion des demandesde soins non programmés par la régulation libérale ou par un médecin différent du médecintraitant, des outils de régulation spécifique (mise en place des plateformes téléphoniques ausein des structures hospitalières, pivot de l’inter-filière gériatrique).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 249

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 2 - Expérimenter la mise en place d’une plateformede consultations spécialisées destinées aux personnes ensituation de handicapExposé des motifsLes travaux de la Haute Autorité de Santé ont mis en exergue que la consultation en pratiquecourante n’est pas toujours adaptée aux personnes en situation de handicap. Elle supposerait unedurée plus longue et une formation spécifique.Un projet expérimental de mise en place d’une plateforme de consultations spécialisées destinéesaux personnes en situation de handicap est envisageable en Rhône Alpes, du fait d’un partenariatentre des professionnels de santé et des associations qui œuvrent dans le champ du médico-social.Par la suite, une réflexion devra être engagée, avec les mêmes acteurs, dans la perspective de lamise en place d’un dispositif similaire dédié aux sourds signants.Objectifs de l’action et résultats attendus• Constituer au sein du Centre hospitalier de la région d’Annecy une plateforme de consultationsdédiée aux personnes handicapées (enfants et adultes).Cette unité sera dotée d’un personnel formé et la durée des consultations sera allongée afinde prendre en compte les besoins spécifiques des personnes.• Si l’évaluation de cette phase expérimentale est positive, il pourra être envisagé ledéploiement du projet (implantation de la plateforme dans des locaux spécifiquement dédiés,augmentation du nombre de consultations et renforcement de la coordination avec desconcertations pluridisciplinaires spécifiques à certains troubles).Description de l’action• Assurer un accueil téléphonique adapté, coordonner et organiser les prises en charge :- mettre en place un poste de coordination,- mettre en place un numéro de téléphone unique,- organiser et/ou participer à des concertations pluridisciplinaires,- mettre en place des consultations dans les disciplines médicales suivantes : gynécologie,neurologie, prise en charge de la douleur, médecine de réadaptation, ORL, dermatologie,pédiatrie, pneumologie, chirurgie viscérale et digestive,- dispenser des soins bucco-dentaires.• Evaluer l’apport de ce dispositif (au niveau médico-économique, qualité de la prestation et sonimpact sur le parcours de soins et de vie des personnes).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 250

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 3 - Parvenir à un maillage territorial d’accès aux soins et àla prévention bucco-dentaires pour les personnes handicapéeset les personnes âgées dépendantesExposé des motifsLes affections bucco-dentaires retentissent (parfois gravement) sur l’état général. Elles peuvent êtreà l’origine de complications infectieuses locales ou à distance, en particulier chez certains patientsfragilisés. Un mauvais état bucco-dentaire aggrave les problèmes de dénutrition.Les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées en établissements ont de grandesdifficultés pour accéder à une bonne santé bucco-dentaire.Actuellement, le réseau SBDH (santé bucco-dentaire et handicap), créé en 2003, propose uneréponse à ce problème sur le Rhône, le nord Isère et une partie de l’Ardèche. Il est financé depuisplusieurs années sur le FICQS. Il a démontré son utilité face aux problèmes d’accès aux soins buccodentairesdes patients en situation de handicap.De nombreuses associations et établissements dans la région sont volontaires pour agir sur cetteproblématique. Il ne peut y avoir plusieurs réseaux spécialisés sur le sujet. L’ARS doit fédérer lesdémarches locales très hétérogènes.Objectifs de l’action et résultats attendus Proposer aux personnes handicapées et aux personnes âgées dépendantes une offregraduée pour les soins bucco-dentaires sur l’ensemble de la région, en s’appuyant surl’expérience du réseau SBDH :• Prise en charge de l’hygiène bucco-dentaire dans les établissements.• Dépistage dans les établissements afin de déterminer pour chaque personne deux critères :- le degré d’atteinte bucco-dentaire,- le niveau de coopération et de mobilité de la personne.• Prise en charge bucco-dentaire graduée en fonction de ces deux critères (état dentaire etdépendance) du plus simple au plus complexe :- en cabinet de ville,- dans une structure de soins adaptée (plateau technique, sédation consciente),- dans un cabinet dentaire mobile dans un camion équipé,- en salle de chirurgie pour prise en charge sous anesthésie générale.Description de l’action• Poursuivre le développement régional progressif du réseau SBDH par création d’antennesdépartementales et la mise en place des outils nécessaires au maillage territorial d’accès auxsoins bucco-dentaires pour les personnes handicapées et les personnes âgées dépendantes.• Promouvoir un volet bucco-dentaire dans le volet qualité des conventions tripartites EHPADavec proposition d’intégrer une visite régulière chez le dentiste et de développer la formationparmi le personnel des établissements de personnes relais pour la prise en charge del’hygiène bucco-dentaire.• Promouvoir une démarche similaire dans les CPOM conclus avec les têtes de réseaud’établissements médico-sociaux pour personnes handicapées (ex : ADAPEI).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 251

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 4 - Améliorer l’accès des femmes handicapées et enperte d’autonomie au dépistage organisé du cancer du seinExposé des motifsL’allongement de l’espérance de vie des personnes handicapées expose cette population au risqued’apparition d’un cancer.La taille des tumeurs dépistées est supérieure à celle de la population générale, ce qui permet depenser que le dépistage et le diagnostic sont tardifs.Les difficultés d’accès aux dépistages organisés se trouvent à plusieurs niveaux :- La réception des invitations du fait de la domiciliation des personnes en établissementsmédico-sociaux.- La compréhension de l’invitation.- Les problèmes techniques liés au mammographe.- L’accessibilité du cabinet de radiologie.- La coopération des personnes handicapées.- Les problèmes pour les radiologues souvent peu familiarisés avec la gestion de personneshandicapées.- La prise en charge suite à un dépistage positif.Objectifs de l’action et résultats attendus• En lien avec les structures de dépistage organisé des cancers, mettre en œuvre lesrecommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) concernant l’accès aux soins despersonnes en perte d’autonomie.Description de l’action• Constitution d’un groupe de travail composé de personnels qualifiés de l’ARS, dereprésentants des structures de dépistage, de représentants des professionnels de santéimpliqués dans le dépistage, de représentants des établissements médico-sociaux et dereprésentants des personnes handicapées.Ce groupe de travail travaillera en lien avec les commissions sur les conditions de faisabilitéde l’adaptation du dispositif général aux femmes handicapées ou en perte d’autonomie.• Expérimentation sur une petite échelle géographique (départementale ou infradépartementale)des actions retenues avant une extension possible.Ces actions visent à :- Adapter les modalités pratiques de participation (l’invitation au dépistage, l’information et lesexplications données aux personnes handicapées, proposer des appareils demammographie adaptés au plus grand nombre).- Développer la formation des professionnels de santé impliqués dans le dépistage ainsi quecelle des professionnels des établissements médico-sociaux.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 252

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 5 - Organiser l’accessibilité des soins palliatifs à la foispour les personnes âgées et les personnes handicapéesExposé des motifsLe bilan du SROS 3 fait état d’un maillage régional globalement satisfaisant en termes d’équipement :tous les bassins hospitaliers disposent de structures de prise en charge. Toutefois, l’enjeu dudéveloppement de la pratique palliative demeure une priorité et en particulier dans les établissementsmédico-sociaux.Objectifs de l’action et résultats attendus• Favoriser l’intervention des Equipes Mobiles de Soins Palliatifs (EMPS) dans les institutionsqui accueillent des personnes âgées pour diffuser la culture de soins palliatifs.• Conduire une expérimentation afin de rendre effective la collaboration entre une structuremédico-sociale accueillant des personnes handicapées et une équipe mobile de soins palliatifsd’un centre hospitalier.Ces interventions des EMPS doivent permettre aux personnes et à leurs proches de bénéficierd’une prise en charge continue de qualité et d’éviter dès que possible des transferts d’usagersvers un établissement de santé.Description de l’actionCes deux actions de collaboration et diffusion de la culture de soins palliatifs reposeront sur lasignature de convention de partenariat et d’une annexe au CPOM pour le centre hospitalier disposantde l’équipe mobile de soins palliatifs.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 253

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS>> DES ACTIONS SPECIFIQUES AUX PERSONNES AGEES• Action 6 - Développer une stratégie de sensibilisationdes aidants professionnels sur la dénutrition despersonnes âgées à domicileExposé des motifsLa dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins del’organisme.Chez la personne âgée, la dénutrition entraîne ou aggrave un état de fragilité ou de dépendance, etfavorise la survenue de morbidités. Elle augmente le risque de décès.La prévalence de la dénutrition protéino-énergétique augmente avec l’âge. Elle est de 4 à 10% chezles personnes âgées vivant à domicile.La perte de masse musculaire conduit rapidement à une perte d’autonomie qui peut être à l’originede chutes, d’un état dépressif, d’une altération de la qualité de vie et surtout de la pérennisation d’undéséquilibre alimentaire aggravant la dénutrition déjà présente.Le dépistage systématique de la dénutrition et des troubles nutritionnels revêt une importanceparticulière tant en termes de prévention que de soins.Les médecins sont responsables du dépistage de la dénutrition et de la prise en charge nutritionnelledes personnes âgées.Pour autant, le relais de ce dépistage doit être fait au quotidien par les aidants professionnels ou nonqui sont au contact permanent des personnes âgées et peuvent ainsi, par leur vigilance régulière,être fournisseurs d’alertes pour une prise en charge précoce des troubles nutritionnels.Or, il existe un manque d’information et de formation chez les aidants professionnels sur la détectiondes signes de dénutrition.Objectifs de l’action et résultats attendus• Permettre aux aidants de repérer les signes précoces de dénutrition chez la personne âgée àdomicile.Pour cela, différentes stratégies doivent être engagées par les ARS pour l’atteinte de cetobjectif. La facilitation du dépistage de la dénutrition des personnes âgées à domicile en faitpartie.Description de l’actionDans un premier temps, une étude menée sur le niveau de formation au dépistage de la dénutritionacquis par les aidants professionnels va être menée dès fin 2011 par l’IREPS.L’objectif sera d’identifier quelles catégories d’aidants sont les moins sensibilisées sur la prise encompte de la dénutrition à domicile, et si des pratiques innovantes existent. De même, les résultatsdevront signifier si des territoires sont défavorisés de ce point de vue.Dans un deuxième temps, il s’agira de mettre à disposition les outils validés sur le sujet ou deproposer des actions de sensibilisation puis de formation auprès des aidants et sur les territoires lenécessitant.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 254

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 7 - Soutenir, en direction des seniors en situation defragilité sociale, des actions de promotion de la santé participantà la préservation de leur santé et ainsi à prévenir leur perted‘autonomiePlus que le vieillissement ou l’espérance de vie, c’est l’espérance de vie sans incapacité qui constituel’enjeu majeur d’aujourd’hui et des années à venir.A ce titre, la prévention de la perte d’autonomie chez les seniors est de ce fait un axe d’interventionparticulièrement fort. Il figurait déjà dans le Plan Régional de Santé Publique (PRSP 2006-2010).Des actions ont été engagées dans ce cadre. Elles mobilisent différentes institutions : caisses deretraites (CARSAT, MSA, RSI….), caisses de retraites complémentaires, la DRJSCS, des conseilsgénéraux, des communes.Parallèlement la littérature disponible met en exergue que les actions de prévention et de dépistageont tendance à toucher prioritairement les catégories sociales qui en ont le moins besoin. Les actionsde prévention de la perte de la perte d’autonomie n’y échappent pas, d’autant qu’en matière deprévention chez les retraités, il y a de grandes disparités en fonction du régime de retraite,notamment de retraite complémentaire.Il parait donc important de mieux cibler les actions de prévention en direction des seniors en situationsociale fragile, personnes plus vulnérables qui sont les plus éloignées des démarches de préventionet d’éducation à la santé.Cette démarche suppose d’améliorer le repérage de ces personnes par des moyens adaptés caraujourd’hui le repérage des séniors fragiles se fait bien souvent à un moment où la dépendancephysique s’est déjà instaurée. Assuré par les équipes médico-sociales des conseils généraux et lesservices à domicile, ce repérage se fait dans un objectif d’accompagnement médico-social et non deprévention. Action 7.1 - Améliorer le repérage des seniors en situation de fragilité sociosanitaire,afin de les orienter vers des actions de prévention de la perted’autonomieObjectifs de l’action et résultats attendus• Faire participer des seniors non encore dépendants mais en situation de fragilités sociosanitaire,aux actions de prévention de la perte d’autonomie.Description de l’action• Mettre au point, en lien avec les collectivités territoriales, une formation-type au repérage et àla médiation vis-à-vis du public âgé en situation de fragilité.• Réaliser des formations pour les relais identifiés dans les communes impliquées.• Elargir l’accès à l’offre de formation en la faisant connaitre à toutes les communes et/ouintercommunalités.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 255

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS Action 7.2 - Lutter contre la sédentarité chez les seniors en situation defragilité socialeObjectifs de l’action et résultats attendus• Promouvoir, chez les seniors en situation de fragilité sociale, les activités physiques etdévelopper leur accès aux ateliers de prévention des chutes.Description de l’action• Mettre en place des incitations aux activités physiques et sportives.Cette modalité sera mise en œuvre en lien avec la DRJSCS en ciblant les publics éloignés decette pratique du fait d’une fragilité sociale.• Accroître et mieux cibler les participations aux ateliers de prévention des chutes.Les nouveaux ateliers seront soutenus dans les zones de la région où une surmortalité estconstatée et où les ateliers n’ont pas lieu. Action 7.3 - Etendre le repérage des troubles dépressifs chez les seniors ensituation de fragilité sociale aux territoires non couvertsObjectifs de l’action et résultats attendus• Elargir d’ici à 5 ans les actions de prévention déjà menées dans l’Ain et dans la Loire àd’autres territoires, notamment dans l’Isère et la Drôme (les taux comparatifs de mortalité parsuicide de ces départements sont au troisième et quatrième rang régional).Description de l’action• Former l’ensemble des acteurs de la gérontologie, des acteurs sociaux, des bénévoles etaidants en lien avec les personnes âgées des territoires concernés à la problématique, àl’écoute et à la recherche d’aide pour les personnes âgées «en détresse », en fédérant lesactions sur chaque département.• Sensibiliser les médecins généralistes aux enjeux du diagnostic des troubles dépressifsnotamment chez les seniors en situation de fragilité sociale, à leur traitement, ainsi qu’àl’évaluation du potentiel suicidaire.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 256

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 8 - Lutter contre la iatrogénie médicamenteuse en EHPADExposé des motifsLutter contre l’iatrogénie médicamenteuse est à la fois un enjeu de santé publique et un enjeuéconomique.Le sujet âgé est tout particulièrement exposé au risque de iatrogénèse médicamenteuse :- 20% des hospitalisations des plus de 80 ans sont dues aux effets indésirablesmédicamenteux,- 30 à 60% des effets indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables.Il présente bien souvent des facteurs de risque aggravants (poly-pathologie, poly-médication).Dans cette population, la gravité des accidents médicamenteux et la fréquence de survenue desévénements indésirables sont plus importantes.Les erreurs médicamenteuses peuvent survenir à chaque étape du circuit du médicament(prescription, dispensation, préparation, administration). Leurs causes peuvent être multiples(structurelles, culturelles, organisationnelles).Elles sont par définition évitables et témoignent de défauts, de défaillances ou dedysfonctionnements dans le processus de prise en charge thérapeutique du patient.La sécurisation de ce processus est donc primordiale et doit s’intégrer dans la démarche qualité miseen place au sein des Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).Cette démarche doit être pluridisciplinaire, portée par la direction et doit fédérer l’ensemble desacteurs intervenants sur le circuit du médicament.L’enjeu est également économique, les erreurs médicamenteuses étant génératrices de surcoûts liésnotamment aux hospitalisations qui en découlent et à la prise en charge qu’il est nécessaire demettre en place pour les corriger.Ainsi, il est proposé de conduire deux types d’actions ; l’une relative à la sécurisation du circuit dumédicament en établissement pour personnes âgées, l’autre portant à titre expérimental sur la qualitéde la prescription médicamenteuse. Action 8.1 - Sécuriser le circuit du médicament au sein des EHPAD nedisposant pas de pharmacie à usage intérieurObjectifs de l’action et résultats attendus• Sécuriser le circuit du médicament au sein des EHPAD sans Pharmacie à usage intérieur(PUI) et limiter la survenue d’erreurs médicamenteuses en :- sensibilisant les établissements et en les incitant à évaluer, analyser et améliorer leur circuitdu médicament,- appelant leur attention sur les risques d’erreurs générés par certaines pratiques ousituations.Description de l’actionDeux volets :• Inciter les établissements à évaluer leur circuit du médicament en mettant à leur dispositiondes outils d’aide à l’amélioration de la qualité. Il s’agit en l’occurrence d’un document de type« guide de bonnes pratiques » décrivant notamment les attendus réglementaires en matièrede circuit du médicament, accompagné d’une grille d’auto-évaluation.• Fixer des objectifs qualité en matière de circuit du médicament contractualisés avec lesétablissements dans le cadre des CPOM médico-sociaux et des conventions tripartites.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 257

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS Action 8.2 - Optimiser la qualité de la prescription du médicament dans lesétablissements accueillant des personnes âgées dépendantesObjectifs de l’action et résultats attendus• Lutter contre l’iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé par l’optimisation des soinspharmaceutiques (amélioration de la qualité de la prescription médicamenteuse, des pratiqueset de la qualité des soins...).• Contribuer à la réduction des coûts de prise en charge thérapeutique du sujet âgé.Description de l’actionConduire, dans la perspective d’une diffusion généralisée des bonnes pratiques, une expérimentationde démarche qualité autour de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé.Cette expérimentation, basée sur la mise à disposition de compétences d’un pharmacien clinicienhospitalier dans les établissements de santé et médico-sociaux, vise en lien avec le médecin traitantà élaborer des règles de bonne pratiques dans :- le choix des médicaments en incluant les rapports bénéfice/risque et coût/efficacité,- la définition de la stratégie thérapeutique,- le respect des référentiels scientifiques et recommandations de la Haute Autorité de Santé,- l’information voire l’éducation du patient.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 258

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS>> DES ACTIONS SPECIFIQUES AUX PERSONNES HANDICAPEES• Action 9 - Offrir un accompagnement adapté et continu auxjeunes présentant des troubles du comportement sévèreset accueillis en établissementExposé des motifsLa continuité de la prise en charge des enfants et adolescents accueillis au sein des InstitutsEducatifs, Thérapeutiques et Pédagogiques (ITEP) peut être à tout moment rompue compte tenu dela fermeture de ces stuctures lors des week-ends et des vacances scolaires.L’absence de relais « adaptés » lors de la fermeture des établissements médico-sociaux prenant encharge des enfants ou adolescents présentant des troubles sévères du comportement peut êtreressentie de manière très négative par le jeune (sentiment de rejet, d’abandon). Ainsi, les famillesd’accueil se trouvent souvent en situation d’épuisement, puis de rupture dans l’accompagnement deces jeunes en situations complexes.Enfin, il est constaté une forte inégalité territoriale en matière de taux d’équipement en places d’ITEP,créant des zones très faiblement pourvues et pour lesquelles la problèmatique des enfants ensituations complexe se trouve renforcée.Objectifs de l’action et résultats attendus• Assurer la continuité de la prise en charge des enfants et adolescents en ITEP.• Diminuer le nombre de jeunes sans solution de prise en charge.• Améliorer leur accompagnement et diminuer les situations difficiles à gérer pour le personneléducatif au sein des ITEP ou des établissements de l’Education Nationale.Description de l’action• Mettre en réseau l’ensemble des établissements et services en organisant, au sein de chaqueterritoire, des échanges de pratiques et ce afin d’assurer une fluidité des prises en charge etéviter les exclusions.• Soutenir les ITEP dans la gestion de situations urgentes et complexes en impulsant danschaque département des modes de concertation souples et réactifs associant les différentspartenaires autour de l’enfant (Education Nationale, Aide sociale à l’enfance, PJJ et Maisonsdépartementales des personnes handicapées – MDPH).• Promouvoir des modes de prises en charge innovant pour les situations complexes et assurerleur évaluation (ex : « Les Pléiades » - structure Educative, Pédagogique et Thérapeutiqueexpérimentale, à l'articulation de la protection de l'enfance et du médico-social ; « le DEAT »Dispositif Expérimental d’Accueil Temporaire qui a pour objectif de palier un déficit de placessur le département en proposant une prise en charge « allégée » de type ITEP dans l’attented’une place définitive).• Insister, lors de la négociation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), surla nécessité de mettre en place des palettes d’accompagnement qui s’adaptent enpermanence aux enfants et rendre ces dispositifs souples et adaptables en lien avec lesMDPH.La mise en œuvre de cette action suppose un lien avec la programmation annuelle (PRIAC).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 259

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 10 - Améliorer le repérage et l’accès au diagnosticdes troubles autistiques, et plus globalement des TroublesEnvahissants du Développement (TED) chez les adultes etles enfantsExposé des motifsLe plan d’action autisme Rhône-Alpes a été acté en comité technique régional de l’autisme le 9décembre 2010. Il se compose de 22 fiches actions qui concourent à mettre en lien les différentsacteurs pour une meilleure cohérence du parcours des personnes autistes.Le dépistage précoce des enfants atteints de TED doit permettre une prise en charge adaptée etintensive dès le plus jeune âge afin d’améliorer le pronostic à plus long terme, ainsi que de réduireles conséquences des TED sur la personne elle-même comme sur son entourage.Il convient, de plus, de réduire les délais d’accès au diagnostic et d’améliorer l’évaluation puis la priseen charge précoce des enfants atteints de TED. Cela relève des missions des CAMPS, des CMPPen lien avec les inter-secteurs de pédopsychiatrie et le soutien des équipes spécialisées.Les centres d’évaluation et de diagnostic de l’autisme sont sollicités en seconde ligne pour les cascomplexes qu’il s’agisse d’enfants ou d’adultes.La coordination et la collaboration entre structures sanitaires et médico-sociales est primordiale pour :- obtenir une prise en charge sanitaire optimale des personnes présentant des TED encohérence avec leur projet de vie,- évaluer de façon pluridisciplinaire les compétences et les besoins de la personne de façonrégulière,- favoriser la permanence sur le lieu de vie choisi en assurant un avis, le suivi psychiatrique etune hospitalisation lorsque c’est nécessaire,- faciliter le retour du patient dans la structure médico-sociale d’accueil après hospitalisation,- apporter soutien et formation aux équipes.Cette coordination repose sur des équipes mobiles et les centres référents autisme et des échangesde pratiques.Le centre ressource régional doit remplir ses missions spécifiques : évaluation diagnostique deseconde intention des cas complexes, la formation et la recherche115. Il diffuse des référentiels deformation auprès des différents professionnels engagés dans la prise en charge etl’accompagnement des personnes avec TED, les connaissances actualisées sur l’autisme au regarddes pratiques. Il favorise le travail de collaboration interinstitutionnelle et joue un rôle d’animateurrégional du réseau concernant les TED. Il promeut des actions de recherche sur l’origine, l’évolutionet la prise en charge de l’autisme.Enjeu : l’évolution des pratiques est étroitement liée à l’évolution des représentations sur l’autisme.De la maladie au handicap jusqu’à la particularité de fonctionnement, l’objectif est de trouver undénominateur commun aux professionnels qui leur permette de prendre en compte la complexité dechaque personne avec autisme et de trouver les ajustements nécessaires à son évolution, à sonautonomie, et à sa qualité de vie.Objectifs de l’action et résultats attendus• Améliorer le repérage des troubles en sensibilisant les médecins traitants comme ceux de laPMI aux spécificités des TED.• Renforcer l’accès au diagnostic pour les enfants comme les adultes dans la région.• Améliorer les connaissances des professionnels sur la thématique de l’autisme, pour unemeilleure adaptation des prises en charges, une meilleure qualité du travail et de leursconditions de vie au travail, que ce soit en milieu scolaire, médico-social ou sanitaire.115 Circulaire interministérielle N°DGCS/DGOS/DGS/CNSA/2010/292 du 27 juillet 2010ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 260

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRSDescription de l’action• Actions de sensibilisation et d’information des médecins traitants et des personnels de la PMIsur les TED.• Création d’un centre d’évaluation et de diagnostic dans les territoires non pourvus.• Mise en place d’une équipe de référence pour les adultes à Grenoble en complément de cellede Lyon.• Créer sur toute la région un réseau de professionnels, coordonnés par le Centre RessourcesAutisme (CRA), appartenant aux champs sanitaires, médico-sociaux, éducatifs et associatifsqui soient formés aux spécificités des TED et capables de diffuser l’information auprèsd’autres professionnels.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 261

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 11 - Expérimenter la mise à disposition, auprès desopérateurs de santé et des familles, d’un outil de suivi desparcours de santé des enfants lourdement handicapésExposé des motifsLes parcours de soins des enfants handicapés sont souvent longs et complexes et la question de latraçabilité et de la coordination des soins est récurrente.Des défauts de coordination peuvent nuire à la qualité des soins, ou engendrer des actesredondants, notamment mais non exclusivement au moment du diagnostic et de la définition dessoins et des accompagnements à préconiser.Par ailleurs au-delà même des informations relatives aux soins proprement dits, il importe que lesinformations sur les habitudes de vie des personnes handicapés soient connues, pour éviter desruptures dans la continuité des soins et accompagnements par exemple du secteur hospitalier aumédico-social ou inversement.Enfin, les parents d’un enfant handicapé doivent pouvoir être accompagnés et soutenus dans leurrôle d’acteur premier de son éducation.Or des enquêtes ou études récentes pointent des faiblesses dans la traçabilité des soins et lacoordination des parcours (enquête du réseau régional de rééducation et de réadaptation pédiatrique(R4P) au dernier trimestre 2009, auprès de parents, professionnels et responsables d’établissementssanitaires et médico-sociaux, rapport du Centre Régional pour l’Enfance et l’Adolescence InadaptéeRhône-Alpes (CREAI) de septembre 2011 sur la prise en charge très précoce des bébésvulnérables).A noter l’initiative de l’association R4P qui a élaboré une première version d’un « carnet de soins etde suivi spécifique pour les enfants handicapés et/ou souffrant de maladies chroniques », carnetinformatisé pouvant être consulté et alimenté via un logiciel spécifique ou via internet aux familles etprofessionnels autorisés.Objectifs de l’action et résultats attendus• Améliorer qualitativement l’accès aux soins des enfants en situation de handicap lourd oucomplexe, ou atteints de maladies chroniques par un meilleur partage d’informations entre lesfamilles, les professionnels du champ sanitaire et médico-social.• Réduire les coûts engendrés par les examens redondants.• Impliquer les familles d’enfants handicapés comme acteur.Description de l’action• Expérimenter un outil dématérialisé de suivi des informations relatives à la santé, des enfantshandicapés ou atteints de maladies chroniques.Cette action se déroulera en 4 phases :- Finaliser l’outil dématérialisé.- Organiser et assurer le déploiement du carnet sur un territoire expérimental, en s’appuyantsur les coordonnateurs de SSR pédiatrique.- Le déploiement se fera en priorité auprès des enfants accompagnés par un CAMSP et /oupar un SSR pédiatrique.- Généraliser le déploiement du carnet, en s’appuyant sur les ressources des utilisateurs(Etablissements sociaux et médico-sociaux…).- Valider une éventuelle modélisation d’un outil de ce type pour en faire un outil de préventiondes ruptures de parcours pour d’autres types de personnes en perte d’autonomie et plusparticulièrement les adultes en situation de handicap lourd ou complexe.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 262

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 12 - Structurer une offre adaptée en directiondes personnes handicapées souffrant d’épilepsieExposé des motifsL’épilepsie est une maladie invalidante qui peut perturber la vie des personnes qui en sont atteintesdu fait de déficiences permanentes ou temporaires (liées aux crises).Les acteurs régionaux du champ de l’épilepsie évaluent à 20 % la part de personnes accompagnéespar les établissements médico-sociaux souffrant d’épilepsie, 1/3 d’entre elles ayant des crisesfréquentes (moyenne de 2 crises par semaine) mais imprévisibles, dont la gestion peut poserproblème aux établissements non spécialisés.Par ailleurs ils constatent que 900 plans d’aide individualisés concernent des enfants souffrantd’épilepsie.Pour autant faute notamment d’évaluation très fine de leurs besoins très spécifiques, certainespersonnes à domicile ne bénéficient pas d’un accompagnement adapté et, faute de moyens adaptés,des Etablissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) non spécialisés sont en difficulté dansl’accompagnement des personnes épileptiques.Or l’anticipation et l’accompagnement des ruptures de parcours de vie notamment lors d’aggravationdu handicap sont indispensables pour permettre aux personnes atteintes d’épilepsie de développertoutes leurs potentialités.Cette prévention des ruptures de parcours de vie implique :- d’affiner l’évaluation des besoins d’accompagnement afin de proposer une offre appropriéeaux besoins spécifiques de chaque personne,- de coordonner l’intervention des acteurs et mailler le territoire régional pour proposer uneoffre adaptée à la sévérité du handicap et au projet de vie de chacun.Objectifs de l’action et résultats attendus• Eviter les défauts d’accompagnement et les accompagnements inadéquats des personnessouffrant d’épilepsie en tirant partie des ressources et compétences existantes sur l’ensembledu territoire régional.Description de l’action Affiner l’évaluation des besoins d’accompagnement :• Au niveau individuel, en :- Construisant et promouvant des outils permettant aux MDPH d’assurer au mieux leurmission d’évaluation et orientation : compléter les dossiers MDPH d’items permettant demieux appréhender les besoins d’accompagnement.- Développant la contribution de personnes spécialisées aux équipes techniques.- Facilitant l’organisation de séjours d’évaluation dans des structures spécialisées.- Formant, en amont de cette orientation, les personnels des services de diagnostic et de soinà accompagner les personnes dans la formulation de leurs besoins.• Au niveau collectif, en :- Réalisant une étude quantitative et qualitative de l’offre actuelle en direction des personnessouffrant d’épilepsie : public accueilli (cf. enquête ES), modalités d’accompagnement(accueil temporaire, accueil de jour…) moyens humains et compétences spécifiquesdisponibles.- Réalisant une étude sur les besoins en termes d’accueil médico-social, identifiant lespersonnes sans solution d’accompagnement ou bénéficiant d’un accompagnementinadéquat, et les nouveaux modes d’accompagnement pouvant être mis en place (équipesmobiles…).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 263

Axe 2L’accès à une offre en santé adaptée et efficienteDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS Coordonner l’intervention des acteurs, mailler le territoire régionalpour proposer une offre adaptée à la sévérité du handicap en :• Identifiant les différents lieux et équipes ressources ayant développé des expertises etcompétences spécifiques mobilisables par d’autres ESMS (au-delà des ESMS spécialisésdans l’accueil de personnes épileptiques).• Identifiant les attentes des ESMS non spécialisés par rapport à ces compétences spécifiques.• Mettant en place des protocoles et conventions entres ces équipes ressources et les autresESMS.• Renforçant le cas échéant les structures centrées sur une déficience principale avec ou sanstroubles associés, qui accueillent des personnes épileptiques à fort besoin d’accompagnementspécifique.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 264

Axe 3La fluidité des prises en chargeet des accompagnements• Préambule : les principes d’action autour de la problématiquede fluidité des prises et en charge et des accompagnementsRendre cohérent les parcours de santé des citoyens, usagers de l’offrede santé, requiert une approche intégrée entre prévention, soin etprise en charge médico-sociale, et dans le respect du droit desusagersElle permet :- de favoriser les conditions de maintien en bonne santé, de mieux prévenir les atteintes à lasanté,- de mieux répondre aux besoins de santé des usagers et d’améliorer leur qualité de vie touten respectant leur capacité décisionnelle (diversification des parcours),- de réduire les inégalités sociales et territoriales, en particulier en direction des personnes lesplus précarisées,- d’améliorer l’organisation et la qualité de l’offre et son efficience.Organiser cette mise en cohérence à 3 niveaux• Un niveau « institutionnel » au niveau des décideurs et des financeurs alimentant le projetrégional de santé (décloisonnement institutionnel, cohérence des politiques publiques etouverture aux usagers des lieux de décision institutionnelle).• Un niveau « organisationnel » au niveau des structures et acteurs alimentant le projet territorialde santé dans une volonté de travailler ensemble.• Un niveau « opérationnel » au plus prés de la personne et de son entourage et au service duprojet individuel et personnalisé de santé.Garantir l’intégration de la dimension préventive à chaque étape duparcours, ainsi que la continuité et la cohérence des soins, desservices, et des accompagnements nécessaire à la bonne santésuppose de :• Repérer, dans le cadre d’une démarche commune à l’ensemble des acteurs d’un territoiredonné, au sein des organisations, des points de rupture ou de fragilité et des prises encharges inappropriées.• Encourager les nouvelles formes de coopérations au sein de partenariats (santé, médicosocialet social) sur une échelle territoriale cohérente avec le parcours de vie de l’usager.• Améliorer la lisibilité de l’offre et sa réactivité.Mobiliser l’ensemble des partenairesUsagers et leurs représentants :- Acteurs des politiques publiques : établissements de santé, caisses d’Assurance Maladie,collectivités locales, associations, éducation nationale, secteur de l’emploi, logement….- Professionnels de santé et du travail social et médicosocial.- Ecoles et instituts de formation.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 265

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRSDévelopper les environnements et instruments facilitateursde la coordination des prises en chargeA ce titre, le système d’information en santé, dont les orientations sont décrites dans le chapeautransversal aux schémas et dont les actions sont inscrites dans le programme régional télémédecine,vise à :• Accompagner le développement des filières de prise en charge entre le sanitaire et le médicosocial,en particulier pour ce qui concerne les personnes en perte d’autonomie (en lien avecles conseils généraux) par :- la mise à disposition des filières gériatriques et des Maisons pour l’autonomie et l’intégrationdes malades Alzheimer (MAIA) d’un dossier médico-social pour améliorer le partage desdonnées et le suivi des patients,- la création d’un outil de gestion des flux d’admission en EHPAD à disposition desprofessionnels, des personnes âgées et de leurs familles,- la mise à disposition des professionnels, des patients et de leur famille d’un dossier de suivides enfants à « handicap complexe ».• Améliorer la qualité de la prise en charge des pathologies chroniques en aval de l’épisode desoins aigus en :- utilisant la plate-forme Système d’Information en Santé Rhône-Alpes (SISRA) pourcoordonner le suivi des patients atteints de maladie chronique par le médecin traitant (choixd’une pathologie),- favorisant le retour à domicile des patients atteints de maladies chroniques par unetélésurveillance à domicile (patients dialysés par exemple).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 266

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS[ ORIENTATION 1 ]AMELIORER L’ACCOMPAGNEMENT PRE ET POST PARTUM PrioritéPrévenir la grande prématurité et ses conséquencesExposé des motifsLa diminution du nombre de naissances prématurées et en particulier des grands prématurés passepar une démarche de prévention primaire, auprès de la population générale, sur les facteurs derisques : âge avancée de la maternité, limitation des grossesses gémellaires, notamment cellesissues de l’assistance médicale à la procréation ou de stimulations, addictions, facteursenvironnementaux et déterminants socio-économiques….La déclaration de grossesse et del’entretien prénatal précoce doivent être des moments privilégiés.Alors qu’environ 1% des grossesses consécutives à une procréation naturelle se terminent parl’accouchement de plus d’un enfant, le taux de grossesses gémellaires est passé de 8.8/1000 en1972 à 15/1000 en 2001. Si cette augmentation peut être en partie liée à l’âge plus avancé de lamaternité, le recours de plus en plus fréquent à des traitements médicaux pour favoriser laprocréation peut l’expliquer qu’il s’agisse de traitements inducteurs de l’ovulation associés ou non àune insémination artificielle ou de fécondation in vitro.L’alcool est le produit addictif le plus dangereux pour le fœtus. Une consommation même modéréependant la grossesse peut être responsable d’un ensemble plus ou moins complet d’anomaliesmalformatives et dysmorphiques, d’un retard de croissance pré et post natal et de troubles graves dudéveloppement neurologique, cognitif et comportemental. Le tabagisme de la femme enceinte estaujourd’hui la première cause de retard de croissance intra-utérin.La grossesse est aujourd’hui considérée comme un moment privilégié pour le dépistage, l’évaluationet le soin des conduites addictives (instauration d’un traitement de substitution) et présentel’avantage de les intégrer dans un cadre où la prise en charge est globale.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 267

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 1 - Améliorer la diffusion de messages de préventionsur les facteurs de risques de grande prématurité auprès dugrand publicObjectifs de l’action et résultats attendus• Promouvoir les outils existants de communication et l’information directe concernant laprévention, l’éducation à la santé ainsi que l’identification des personnes et lieux ressourcespour l’usager.Description de l’action• Recenser les supports d’information existants sur les facteurs de risques de la grandeprématurité.• Recenser les lieux ressources pour les usagers notamment présentant des conduitesaddictives, pour la diffusion des messages de prévention.• Elaborer une stratégie de communication en s’appuyant sur les réseaux de périnatalitéexistants.• Sensibiliser les professionnels : professionnels de la périnatalité, de la petite enfance à ladiffusion des messages de prévention.• Action 2 - Prévenir et prendre en charge les conduites addictivespendant la grossesse en améliorant la coordination des acteursdes secteurs sanitaire, médico-social et socialObjectifs de l’action et résultats attendus• Proposer à la femme enceinte présentant des conduites addictives une information ainsi qu’unaccompagnement personnalisé tout au long de la grossesse.Description de l’action• Promouvoir l’entretien prénatal précoce systématique par un professionnel de la périnatalitéafin de dépister rapidement les situations à risques et mettre en place un suivi pluridisciplinaireen fonction des risques identifiés.• Intégrer, au cours de l’entretien prénatal précoce, l’utilisation systématique du RepéragePrécoce Intervention Brève (RPIB).• Organiser des formations sur le champ de l’addictologie pour les professionnels impliquésdans l’entretien prénatal précoce afin de prendre en compte la spécificité de cette prise encharge et le contexte d’exclusion dont les femmes sont victimes.• Identifier un professionnel ressource dans chaque maternité pour l’orientation des personnesprésentant une addiction. La prise en charge d’une femme usagère de substances enceintenécessite l’intervention coordonnée de nombreux professionnels en lien avec les structuresspécifiques. Pour que leurs compétences puissent être proposées efficacement aux futursparents, leurs interventions (discours et actes) devront être cohérentes.• Promouvoir l’utilisation des ressources existantes : téléphonie sociale (ADALIS), sitesinternet…• Favoriser la coordination entre les professionnels de la périnatalité, de la psychiatrie et duchamp spécialisé (équipes de liaison et de soins en addictologie (ELSA), Centres de Soins,d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA), Centres d'Accueil etd'Accompagnement à la Réduction de risques pour Usagers de Drogues (CAARUD)) enorganisant des journées d’échanges de pratiques.• Intégrer les thématiques « addictions et grossesse » dans les actions de promotion proposéesdans les collèges, lycées et lieux d’apprentissage et écoles de formation professionnelle.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 268

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 3 - Adapter le dispositif d’accueil hospitalierdes prématurés au sein de chacun des réseauxObjectifs de l’action et résultats attendus• Permettre la naissance des nouveaux nés dans le plateau technique adéquat à leur état desanté tout en maintenant l’accueil conjoint du couple et de leur bébé en toute sécurité afin derespecter au mieux la cellule familiale et maintenir les liens de parentalité chaque fois que celaest possible.Description de l’action• Privilégier les transferts in utero vers le niveau adapté puis favoriser le retour de la femmeenceinte dans sa maternité d’origine une fois le risque de prématurité écartée.• Adapter les capacités des services existants de néonatalogie, soins intensifs, réanimationnéonatale aux besoins de la population de chacun des réseaux. L’extension des capacités sefera de façon préférentielle par la création de lits kangourous (chambres mère-enfant) dans lesservices d’obstétrique ou de néonatalogie.• Favoriser les soins de développement (y compris chez les personnes présentant uneaddiction) et soutenir l’allaitement maternel afin d’éviter les troubles liés à la prématurité etprévenir les complications. Les organisations facilitant l’accueil conjoint du couple et de leurbébé en toute sécurité doivent être mise en place au sein de chacun des services afin derespecter au mieux la cellule familiale et maintenir les liens de parentalité.• Action 4 - Améliorer le devenir et la qualitéde vie des enfants nés prématurésObjectifs de l’action et résultats attendus• Favoriser l’allaitement maternel pour les enfants prématurés.• Mettre en place la prise en charge précoce et exhaustive ainsi que le dépistage systématiquedes troubles du développement dès la naissance pour les enfants hospitalisés pourprématurité ou à haut risque de handicap afin d’améliorer le devenir et la qualité de vie de cesenfants.Description de l’action• Orienter les mères vers les professionnels compétents en allaitement et vers les réseauxspécialisés.• Mettre en place au sein de chaque réseau de périnatalité d’un suivi des enfants vulnérablesjusqu’à 7 ou 8 ans et l’accompagnement des parents en lien avec tous les acteurs de la priseen charge (centres d’action médico-social précoce (CAMPS), centres médico-psychologiques(CMP), centres médico psycho pédagogiques (CMPP), consultations multidisciplinaires,secteur libéral, PMI, réseaux de prise en charge de l’apprentissage, école…).• Repérer le plus précocement possible l’existence d’une surdité profonde ou sévère bilatéralepar le dépistage au sein de chaque maternité en raison de la répercussion sur ledéveloppement de la communication, sur la scolarité et l’insertion sociale ultérieure de l’enfant.• Améliorer la couverture territoriale et réduire les inégalités d’accès aux CAMSP en assurant unmeilleur maillage territorial par :- déploiement géographique des CAMSP existants (délocalisation du dépistage et des soinsdans les locaux des PMI),- renforcement par le biais d’antennes, extension, mise en place d’équipes mobiles adosséesà un CAMPS existant,- création de structures nouvelles (CAMPS centré sur la grande prématurité à vocationrégionale et centre ressource de formation et d’information auprès de ses partenaires…).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 269

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS[ ORIENTATION 2 ]AMELIORER LA QUALITE DE VIE DES PERSONNES PORTEUSESD’UNE MALADIE PSYCHIATRIQUE ET LEURS AIDANTS PrioritéDévelopper l’offre de soins de rétablissement permettantà une personne atteinte dans ses capacités mentales deparvenir au plus grand niveau d’autonomie possibleExposé des motifsLe maintien du niveau d’autonomie des personnes atteintes de handicap psychique implique une trèsbonne coordination des acteurs intervenant auprès d’elles. En effet, les personnes handicapéespsychiques sont très sensibles au changement d’environnement et de personnes. La multiplicité desacteurs concernés et leur connaissance inégale des besoins spécifiques de la personneaccompagnée rend difficile la construction et le déroulement de son parcours de vie. Par conséquent,les pratiques des professionnels du secteur sanitaire, médico-social et social doivent se coordonnerharmonieusement.• Action - Renforcer les passerelles entre le champ sanitaireet médico-social afin d’améliorer la prise en charge de lapersonne handicapée psychiqueObjectifs de l’action et résultats attendus• Eviter les ruptures de soin et d’accompagnement et les hospitalisations inadaptées.• Permettre à l’ensemble des champs (médico- social, sanitaire et social) dans le respect dusecret médical de disposer de toutes les informations touchant à la personne handicapée afind’assurer la continuité des soins et de fluidifier son parcours.• Mettre à la disposition des MDPH des informations complémentaires pour une meilleureorientation de la personne handicapée.Description de l’action• Formaliser des partenariats entre le sanitaire, le médico social et le social par la signature dechartes de bonnes pratiques.• Mettre en place des outils qui permettent l’élaboration d’un projet individuel pour la personne,révisé régulièrement avec l’ensemble des acteurs.• Initier, en concertation avec les MDPH, une réflexion sur la possibilité de procéduresd’urgence ou de traitement court des dossiers, particulièrement lorsque le handicap a été aupréalable reconnu.• Développer les alternatives à l’hospitalisation et des outils d’adaptation à la vie sociale :- Promouvoir et accompagner la création des Groupes d’Entraide Mutuelle.- Mettre en place des formations pluri-professionnelles afin de bâtir une culture et un langagecommun du champ médicosocial et du champ sanitaire.- Faciliter l’insertion professionnelle des personnes handicapées psychiques enEtablissements et Services d’Aide par le Travail (ESAT).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 270

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS[ ORIENTATION 3 ]DEVELOPPER ET ORGANISER LA PREVENTION DES MALADIESCHRONIQUES ET AMELIORER LA COORDINATION DE LEUR PRISEEN CHARGE (SOINS, SUIVI THERAPEUTIQUE, ACCOMPAGNEMENTET PREVENTION DES CONDUITES ADDICTIVES) Priorité 1Les maladies neuro et cardiovasculaires, leurs facteursde risques et leurs complication, en particulier l’obésitéet l’hypertension artérielle Priorité 2Le diabète, ses facteurs de risque et ses complications,en particulier l’obésitéExposé des motifsLes affections cardio-vasculaires occupent une place prépondérante dans la mortalité et la morbidité.La prévalence de ces affections est liée à des facteurs de risque multiples, parmi lesquels un certainnombre sont de type comportemental : surpoids, obésité, sédentarité, tabac et alcool notamment. Lesactions proposées en prévention portent sur ces déterminants.Les affections cardio-vasculaires et le diabète non insulinodépendant sont fortement intriqués. Lediabète multiplie par 2,32 le risque cardio-vasculaire et les trois quarts des diabétiques meurent d’unemaladie cardio-vasculaire. La prévention, dans son volet nutritionnel et d’acquisition decomportement favorable à la santé, doit être initiée très tôt dans l’enfance du fait d’une longuepériode d’évolution sans symptôme. La prévalence du diabète est très fortement liée au profil socioéconomiquedes populations. La réduction des inégalités sociales de santé est une des priorités del’ARS. Les actions vers les publics en situation de précarité devront être privilégiées, ce qui n’exclutpas les autres populations.Dans le domaine des addictions, les personnes dépendantes aux substances psycho-actives les plusvulnérables font difficilement appel au dispositif de soins, leur problématique étant complexe, leurprise en charge nécessairement pluridisciplinaire et globale, comprenant aussi l’accès aux soins et laréinsertion. Les ruptures de prise en charge sont supposées anxiogènes et sources potentielles derechute ou d’aggravation de la conduite addictive. La fluidité de la prise en charge conditionne lastabilité du lien thérapeutique, nécessairement personnalisé pour ces pathologies. Celle-ci peut êtreassurée par un repérage précoce des personnes, une orientation adaptée, une articulation desacteurs et un suivi personnalisé.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 271

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 1 - Améliorer l’environnement alimentaire et promouvoirl’environnement favorable à l’activité physique des populationsen situation de précarité pour encourager les comportementsfavorables à la santéObjectifs de l’action et résultats attendus• Promouvoir et coordonner les actions menées pour la prévention du surpoids et de lasédentarité auprès des publics précaires et/ou sur des territoires prioritaires.• Sensibiliser les professionnels dont l’activité influence l’alimentation et l’activité physique de lapopulation : collectivités territoriales, institutions (Direction Régionale de l’Alimentation, del’Agriculture et de la Forêt – DRAAF ; DRJSCS ; Education Nationale ; Protection Judiciaire dela Jeunesse – PJJ...), acteurs du secteur social et de l’aide alimentaire.Description de l’action• Identifier par territoires les opérateurs de l’aide alimentaire et les coordonner par l’animation dugroupe de travail « alimentation et précarité » co-piloté par l’ARS et la DRAAF.• Animer un groupe technique institutionnel régional sur le thème de l’alimentation et de l’activitéphysique au sein de la Commission de coordination des politiques publiques en matière deprévention.• Impliquer les communes dans la prévention du surpoids et de la sédentarité :- par la mise en place de dynamiques entre villes actives du PNNS au niveau régional,- par l’incitation des villes des territoires prioritaires à devenir villes actives du PNNS,- par une dynamisation des ASV (ateliers santé ville) sur ces thèmes de prévention,- par l’intégration du thème de la nutrition dans le cadre de la signature de Contrats locaux desanté (CLS).• Contractualiser de manière pluriannuelle avec des porteurs de projet d’actions locales deprévention qui agissent dans le champ de la prévention du surpoids et de l'obésité infantiles, ettout particulièrement vers les publics défavorisés.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 272

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 2 - Poursuivre et renforcer la promotion des outilsexistants pour réduire les consommations à risque auprès despublics repérés comme vulnérables vis-à-vis des addictionsObjectifs de l’action et résultats attendus• Améliorer la communication auprès des jeunes fumeurs dépendants quant aux possibilitésd’aide à l’arrêt du tabac notamment avec le dispositif national d’aide au sevrage tabagiquegratuit créé par l’INPES (Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé) :coaching par mail, suivi individualisé par téléphone…• Lutter contre les problèmes de santé publique liés à l’usage de l’alcool en :- Promouvant la démarche de formation et de sensibilisation à la technique du RPIB116[Repérage Précoce et Intervention Brève] auprès des médecins généralistes de la région ens’appuyant sur les recommandations nationales émises en 2005 dans le rapport de l’OFDT(observatoire français des drogues et des toxicomanies). Le RPIB est reconnu actuellementcomme l’une des 10 mesures étant « les meilleures pratiques » dans la lutte contre lesproblèmes de santé publique liés à l’usage de l’alcool.- Poursuivant le soutien aux associations communautaires aidant en proximité les usagers endifficulté avec leur consommation de substances psycho-actives ou dans la prévention desrechutes.• Soutenir les actions de prévention des conduites à risques et de réduction des consommationsà risques auprès des jeunes hors milieu scolaire.Description de l’action Pour l’objectif 1 (tabagisme chez les jeunes) :• Relayer régionalement les campagnes nationales de prévention et d’aide à l’arrêt du tabac(INPES).• Poursuivre la diffusion de l’information grand public sur les lieux d’aide à l’arrêt du tabac parles moyens modernes de communication (téléphonie sociale ADALIS® anciennement Tabac,Alcool, Drogues Info service, Internet, « tchat », SMS…). Pour l’objectif 2 :• Promouvoir de la démarche RPIB auprès des médecins généralistes :- Identifier les partenaires nécessaires pour promouvoir la démarche auprès des médecinsgénéralistes.- Elaborer une stratégie adaptée à la région comprenant les 3 volets constitutifs identifiés auniveau national : acteurs concernés, contenu et cible de la stratégie, actions decommunication.- Développer la formation des médecins généralistes dans les différents territoires, enintégrant le RPIB dans les soins de 1er recours.• Accompagner méthodologiquement et financièrement les associations communautaires :- Contractualiser progressivement avec les associations pour conforter leurs interventions. Pour l’objectif 3 :• Inciter les acteurs du secteur de la prévention des addictions à mener des actions auprès des16-25 ans sortis du milieu scolaire et auprès des adultes les encadrant (professionnels de cesstructures, parents) dans les foyers de jeunes travailleurs, centres de formation des apprentis,missions locales, maisons familiales rurales, etc….116 Le RPIB s’adresse aux buveurs excessifs et vise en priorité une réduction de leur consommation d’alcool et non une abstinence. L’interventionbrève doit respecter quelques critères : intervenir avant le stade de dépendance, et utiliser un canevas simple appuyé sur la relation entre le patientet le médecin (source observatoire français des drogues et toxicomanies OFDT).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 273

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 3 - Développer des actions de dépistage des facteursde risque des pathologies neuro et cardiovasculaires dansles populations présentant des facteurs de risquesObjectifs de l’action et résultats attendus• Augmenter le taux de participation des populations les plus éloignées du système de soins auxjournées de dépistage des maladies chroniques afin de permettre une prise en charge précocede ces pathologies.Les journées de dépistage des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires (dépistageHypertension artérielle (HTA), dépistage du diabète et de ses complications (insuffisancerénale chronique par exemple)) sont organisées par des associations : il s’agit de campagnesnationales « grand public ». Les populations les plus éloignées du système de soins ne sesentent pas toujours concernées par ces dispositifs.Description de l’action• Identifier et soutenir les associations en lien avec ces publics (ex : les associationscommunautaires, ateliers santé ville etc.) afin qu’elles les sensibilisent à l’intérêt du dépistage.• Veiller à l’adaptation des supports de communication aux spécificités de ces populations(problèmes de langue…) en travaillant avec les associations communautaires, avec desinterprètes…• Sensibiliser les professionnels de santé au dépistage de ces pathologies pour le publicprécaire, en lien avec les URPS et l’Assurance Maladie.• Action 4 - Encourager les patients atteints de maladieschroniques à être acteurs de leur santé en facilitant l’accès auxprogrammes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) et endéveloppant l’autosurveillanceObjectifs de l’action et résultats attendus• Porter à la connaissance des patients et des professionnels de santé l’existence desprogrammes d’éducation thérapeutique sur ces pathologies (maladies neuro etcardiovasculaires ; diabète ; Insuffisance rénale chronique – IRC ; Accident vasculaire cérébral– AVC).Description de l’actionEn lien avec la partie du schéma de prévention consacrée à la structuration et ledéveloppement de l’éducation thérapeutique en Rhône-Alpes.• Améliorer l’information des patients et des professionnels de santé en poursuivant ledéveloppement du site Internet EPHORA et en le spécialisant sur les questions d’éducationthérapeutique. Ce site aura parmi ses objectifs : l’information des acteurs et des patients surl’offre disponible en éducation thérapeutique sur les territoires (Création d’une base dedonnées avec moteur de recherche).• Repérer, en lien avec l’Assurance-Maladie, les médecins traitants qui disposent dans leurpatientèle d’une part importante de patients présentant des pathologies neuro etcardiovasculaires ainsi que des diabétiques pour ensuite sensibiliser ces professionnels (viales Délégués de l’Assurance-Maladie (DAM) ou les échanges confraternels) sur les bénéficesdes programmes d’ETP.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 274

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 5 - Améliorer la coordination de la prise en charged’une maladie chronique : le diabète de type 2Objectifs de l’action et résultats attendusLa coordination entre les professionnels de santé et l‘implication des patients (éventuellementde leur entourage familial) est un des enjeux majeurs d’une amélioration de la prise en chargeau long cours de ces affections.L’action, dont les modalités restent à définir en lien avec les professionnels de santé, viseraitla coordination des professionnels de santé exerçant en établissement de santé, enambulatoire ainsi que dans le secteur médico-social.Dans sa conception et sa mise en œuvre, elle s’appuiera sur des expériences innovantesexistantes ou en cours et pourrait s’inscrire dans le déploiement de services porté par leprogramme régional de télémédecine.• Action 6 - Poursuivre l’effort de prise en charge globale etpluridisciplinaire en addictologie en renforçant l’articulationentre les structures médico-sociales, sanitaires et ambulatoireset en soutenant les partenariatsObjectifs de l’action et résultats attendus• Favoriser l’accès aux soins en addictologie et à une prise en charge globale des personnesdépendantes notamment les plus vulnérables par :- Le développement des partenariats avec les structures et les dispositifs de proximitéexistants (Centre communaux d’actions sociales – CCAS ; missions locales ; Point AccueilEcoute Jeunes – PAEJ ; dispositifs de coordination territoriaux en santé mentale, etc.).- Le renforcement des articulations entre les différents dispositifs assurant une prise encharge pluridisciplinaire (médicale, sociale, éducative et psychologique) et personnalisée.Description de l’action• Pour l’objectif 1, les étapes méthodologique supposent de :- Renforcer et formaliser les partenariats avec les structures de prise en charge de personnesfragiles : centres de planning familiaux, PMI, maternités, UCSA et Service pénitentiaired’insertion et de probation – SPIP (détenus et sortants de prison) ; appartements decoordination thérapeutique, lits halte soins santé, familles d’accueil, dispositifs decoordination territoriaux en santé mentale, etc.- Repérer les partenaires potentiels de proximité pouvant accueillir une consultation ouorienter vers une antenne : Maisons des adolescents, Point d’accueil écoute jeunes,missions locales, maisons de santé pluridisciplinaires et inciter les structures à nouer despartenariats.• Pour l’objectif 2, elles consistent à :- Etudier, dans le contexte de budget contraint, la subsidiarité potentielle entre les dispositifsmédico-sociaux (CSAPA, CAARUD, consultations avancées) et sanitaires (médecinechirurgie-obstétriqueet psychiatrie : équipes de liaison et de soins en addictologie (ELSA),consultations hospitalières) ainsi qu’entre les centres thérapeutiques résidentiels médicosociauxet les services de soins de suite et de réadaptation spécialisés en addictologie(sanitaires).- Améliorer le dispositif de réduction des risques par un meilleur maillage territorial (équipesmobiles) et une consolidation des missions de dépistage VIH-hépatites parconventionnement avec les structures compétentes (Centre de dépistage anonyme et gratuit– CDAG).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 275

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Pour les deux objectifs, il sera essentiel de :- Constituer un Comité Technique Régional des Addictions se réunissant 2 fois par an etcomposé de professionnels du champ des addictions prévention sanitaire et médico-social(pilotage ARS siège).- Constituer des comités de proximité dans les territoires de santé de l’ARS (pilotage ARSsiège et Délégations territoriales).• Enfin, dans l’approche méthodologique le lien sera fait avec :- le SROS ambulatoire dans le cadre du développement des maisons de santépluridisciplinaires,- le SROS volet psychiatrie, détenus,- le SRP Axe 3 - Orientation 1 - Priorité 1 « Prévenir la grande prématurité et sesconséquences » et Orientation 3 - Priorité 3 ; « promouvoir des habitudes de vie favorablesà la santé et à l’insertion sociale chez les adolescents,- le PRAPS,- le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 276

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS[ ORIENTATION 4 ]DEVELOPPER DES MODES D’ACCOMPAGNEMENT ADAPTES AUX BESOINSET PROJETS DE VIE DES PERSONNES EN PERTE D’AUTONOMIE Priorité 1Apporter des réponses adaptées auxpersonnes handicapées vieillissantesExposé des motifsOn entend ci-dessous par personnes handicapées vieillissantes (PHV) «une personne qui a entaméou connu sa situation de handicap, quelle qu’en soit la nature ou la cause, avant de connaître parsurcroît les effets du vieillissement (…)» (cf. guide technique CNSA).L’ensemble des schémas départementaux mettent en avant, tant dans leur volet « handicap » quedans leur volet « personnes âgées », la nécessité d’une meilleure prise en compte des besoinsspécifiques des personnes handicapées vieillissantes, qu‘elles soient accueillies en établissement ouvivent à domicile.Cette amélioration passe par une meilleure connaissance et une réflexion sur :- les besoins des personnes handicapées vieillissantes à domicile, notamment en matière desoins,- le cadre de prise en charge le plus adapté pour celles des personnes handicapées dont lesbesoins nouveaux liés au vieillissement impliquent de quitter le domicile, pour êtreaccueillies en établissement,- l’évolution de la prise en charge des personnes déjà accueillies dans un établissement, maisdont les besoins évoluent du fait du vieillissement et mettent en tension le projetd’établissement.Sur ce dernier point, au-delà de la question de la qualité de prise en charge des PHV, l’allongementde l’espérance de vie des personnes handicapées a pour conséquence l’augmentation de la duréede prise en charge en établissement pour adultes handicapés, et les difficultés pour ceux-ci deproposer des places à de jeunes handicapés.Sur le terrain, les différents acteurs et décideurs publics proposent des réponses tenant compte deces évolutions, mais à ce jour sans perspective globale.La Commission de coordination des politiques publiques peut être le lieu où l’ensemble despartenaires institutionnels, et plus particulièrement les Conseils Généraux et l’ARS, peuvent traiter deces questions.Une instance de travail émanant de cette commission pourrait mettre en place des outilsd’observation des besoins, mettre en avant les expériences réussies et les modéliser pour qu’ellessoient reproduites sur les territoires, préparer le travail de concertation préalable à l’évolution desstructures.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 277

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action - Faire progresser sur les territoires la connaissance desbesoins des personnes handicapées vieillissantes, les réponsesen termes d’accompagnements et aux soins, et la coordinationdes acteursObjectifs de l’action et résultats attendus• Mieux connaître les populations concernées (âge, déficiences, besoins de compensation) etmieux tirer partie des données quantitatives et qualitatives existantes (données MDPH, uneenquête DREES 2010).• Assurer par un travail inter institutionnel de planification concertée, une offre diversifiéed’accompagnement, permettant de respecter le projet de vie de chaque personne.• Maintenir voire restaurer une fluidité du dispositif spécifique d’accueil des personneshandicapées, préservant l’accès des plus jeunes à une prise en charge adaptée.• Développer la coopération intersectorielle (Personnes Handicapées / Personnes Agées)permettant de mutualiser les compétences et les savoirs.Description de l’action• Expérimenter la création sur un territoires test d’une équipe mobile de soins intervenant enfoyer de vie, spécifiquement dédiée aux PHV ayant un handicap modéré, et un besoin de soinmoindre qu’en Foyer d’accueil médicalisé. Cette équipe pourrait être portée par une plateformecommune à plusieurs établissements de type GCSMS ou émaner d’un projet decréation de Maison de santé pluridisciplinaire; les notifications d’accompagnement seraientfaites par les MDPH et seraient inscrites dans le plan de compensation. Développement surd’autres territoires, si expérimentation concluante.Cela implique des moyens nouveaux qui devront être valorisés budgétairement en fonction dudimensionnement du projet et du périmètre territorial retenu.• Inscrire dans les appels à projets de création d‘EHPAD, la création d’unités spécialisées dansl’accueil des PHV (projet spécifique) et envisager la cohabitation parents des PH / PHV.• Impulser une démarche de mise en œuvre de projets de vie adaptés au PHV accueillis au seindes FAM (en l’inscrivant dans les outils de contractualisation avec les établissements).• Développer des coopérations entre les acteurs des champs du handicap et de la gérontologieen s’appuyant sur la mise en place ou le développement d’outils utilisables sur l’ensemble desterritoires :- Favoriser le partage d’outils d’évaluation des besoins individuels des PHV : (Guided’évaluation des besoins de compensation de la personne handicapée – GEVA ; Grillenationale AGGIR (Autonomie, Gérontologie Groupes Iso-Ressources) ; GEVA adapté).- Faciliter et impulser les prises en charge souples et adaptées pendant les périodes detransition (stages d'essai dans les structures, possibilités d'aller-retour secteur PersonneHandicapées / Personnes Agées accompagnement par Service d’Accompagnement à la VieSociale de passage en EHPAD).Pour ce faire, il conviendra de :- Formaliser des principes régionaux sur les conditions et modalités d’accompagnement deces pratiques: Conventions-types, conditions financières.- Intégrer ces objectifs de prévention des ruptures de parcours dans la contractualisation avecles établissements sociaux et médico-sociaux.Ces actions impliquent de mobiliser aux côtés de l’ARS les conseils généraux, les maisonsdépartementales des personnes handicapées, les gestionnaires d’établissements sociaux etmédico sociaux du champ personnes âgées et personnes handicapées.Par ailleurs, sera développée parallèlement des actions régionales concernant la formationdes professionnels et des aidants à l’accompagnement des personnes en perte d’autonomie.• Développer, en lien avec les Conseils Généraux, le travail à temps partiel dans lesEtablissements et Services d’Aide par le Travail (ESAT). La possibilité sera ainsi offerte auxPHV d’accéder à des activités de jour sur le temps libéré.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 278

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS[ ORIENTATION 5 ]PROMOUVOIR, DANS LE RESPECT DE LA BIENTRAITANCE ET DESDROITS DES PERSONNES, LA COHERENCE ET LA CONTINUITE DESACCOMPAGNEMENTS DES PERSONNES EN PERTE D’AUTONOMIE DUFAIT DE LEUR HANDICAP OU DU VIEILLISSEMENT PrioritéPrévenir les ruptures dans les parcours d’accompagnementdes personnes âgées et des personnes handicapées>> PREVENIR LES RUPTURES DANS LES PARCOURS DES PERSONNES AGEESExposé des motifsDans le cadre du SROS 3, l'évolution démographique, le vieillissement de la population et lesévolutions des pratiques professionnelles concernant la prise en charge des personnes âgées ontconduit à engager avec les différents partenaires concernés une réflexion sur la gestion desinterfaces et la coopération entre les différents dispositifs de prise en charge.Cette orientation, qui vise à rétablir des liens fonctionnels étroits entre les filières sanitaire et médicosociale,s'est traduite par la structuration de filières gérontologiques à l'échelle régionale.En permettant une meilleure collaboration et coordination entre professionnels d'un même territoired'action, ces filières visent à assurer la fluidité et la continuité du parcours d'accompagnement et desoin de la personne âgée en faveur de son soutien à domicile.Elles se sont mises en place dans 26 territoires d’action sur les 30 attendus.Parallèlement, depuis 2009, la mise en œuvre en Rhône-Alpes du plan national Alzheimer 2008-2012a été engagée et doit se poursuivre. Ce plan vise notamment à améliorer la qualité de vie desmalades et des aidants. Sa vocation est large et complète. Il intervient à la fois en consolidation dedispositifs existants mais également en création de dispositifs nouveaux structurants. Il s'agitd'apporter un soutien accru aux aidants, de renforcer la coordination entre tous les intervenants, depermettre aux personnes atteintes et à leurs proches de choisir le soutien à domicile, d'optimiser leparcours de soins, d'améliorer l'accueil en établissement pour une meilleure qualité de vie despersonnes et de valoriser les compétences et renforcer les formations des professionnels.La déclinaison des mesures du plan Alzheimer en Rhône-Alpes favorise l'approche territoriale ets’intègre totalement dans la démarche de structuration des filières qui s’est voulue souple afin d’êtrelargement intégrative. Les acteurs se connaissent désormais et travaillent ensemble autour d’uneamélioration du parcours de soins et d’accompagnement des personnes âgées et maladesd’Alzheimer ou apparentés.Il convient désormais de passer à une nouvelle étape qui vise à s’appuyer sur cet outil afin de mieuxdécliner, à l’échelle de chaque territoire de filière, les politiques régionale et départementale auservice de l'ajustement des dispositifs de prise en charge dédiés à cette population. Ce territoire estreconnu ainsi comme entité ressource, au service de la régulation.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 279

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRSCela passe par :- une meilleure structuration de la gouvernance des filières et la mise en œuvre de plansd’action territorialisés pour répondre aux enjeux de fluidité des parcours,- l'identification au sein, de chaque filière gérontologique, d'une filière Alzheimer disposantdes outils de soins et d’accompagnement adéquats,- la fonctionnalité des maillons de la chaine de prise en charge en termes de développement,d'adaptation et de diversification de l'offre,- l'amélioration des outils de pilotage, de gestion et d'organisation des structures avec lapromotion d'une politique de gestion des risques.La généralisation des Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer(MAIA) constitue un atout dans un objectif de renforcement de la structuration des filièresgérontologiques et de leur rôle.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 280

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 1 - Eviter les ruptures dans les parcoursd’accompagnement des personnes âgées, en améliorantle modèle de structuration des filières gérontologiquesExposé des motifsDans le cadre du SROS 3, il était prévu que la gouvernance des filières reposerait sur un comité defilière porté par les acteurs hors des institutionnels (ARS/CG). Leur évaluation récente montre lebesoin d’améliorer leur fonctionnement et de renforcer leur pilotage.Objectifs de l’action et résultats attendus• Renforcer la dynamique d'organisation et de structuration des filières.Description de l’actionLe pilotage des filières s'est limité à la désignation d'animateur et au lancement des comités defilières.L'amélioration du modèle suppose d'agir sur la gouvernance des filières et sur leur pilotage par lesinstitutions compétentes dans le domaine (ARS/Conseils Généraux).De plus, l’intégration des mesures du plan Alzheimer sur ces territoires, en particulier les MAIA(Maison pour l'Autonomie et l'intégration des malades Alzheimer), nécessite de distinguer deuxniveaux : le niveau stratégique et le niveau technique, communs à ces dispositifs et sans multiplierles instances médico-sociales et les soins de ville.Cette meilleure structuration doit conduire à intégrer progressivement les filières gérontologiquesdans le processus de régulation de l'offre de santé. S’agissant de la nouvelle gouvernance des filières gérontologiques• Distinguer deux comités :- Le comité stratégique départemental (COSTRAT) composé du délégué départemental del’ARS et du directeur en charge de la direction personne âgée au Conseil général, le ou lesreprésentants des CG concernés pour les filières interdépartementales, les représentantsdes usagers (CISSRA et CODERPA), le représentant des professionnels libéraux (URPS),les représentants des caisses de retraite. Seront invités au comité les animateurs desfilières du département et les pilotes MAIA.- Le comité tactique ou technique, qui correspond au comité de filière actuel, comprenant lesacteurs de la filière dont le pilote de la MAIA. S’agissant du renforcement du pilotage des filières gérontologiques• Réaffirmer le principe d'une co-animation (médico-sociale / sanitaire) des filièresgérontologiques.• Accompagner les co-animateurs en mettant en place des temps de validation aux différentesétapes de constitution et de mise en œuvre des filières (lors du diagnostic partagé, lors de lavalidation du plan d'action et dans le cadre d'évaluation régulière des actions basée sur desindicateurs de suivi).• Diffuser les outils mis en place au sein de chaque filière gérontologique.• Favoriser la dynamique d'adaptation de la prise en charge dans les établissements et servicesmédico-sociaux aux besoins spécifiques de la population atteinte de la maladie d'Alzheimer ettroubles apparentés.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 281

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS S’agissant de la mise en œuvre d’un plan d’action propre à chaque filièreDans un objectif de fluidité des parcours et de meilleure qualité de prise en charge, chaque filièredevra formaliser un plan d’action. Ce plan sera précédé d’un diagnostic territorialisé avec lespartenaires volontaires, étape centrale de la démarche d'inter-filière. C’est sur la base de sesrésultats que la charte de filière est amendée, formalisant des engagements réciproques.Le diagnostic doit centrer son analyse :- sur l’identification des points de ruptures relatifs à la prise en charge de la personne âgée àl’hôpital en termes d’organisation, de coordination et de continuité des soins aux urgences etau sein des unités de soin,- sur les défauts de continuité des soins et d’accompagnement dans le parcours ville–hôpital–domicile ou structure de suite.Il devra intégrer les thématiques suivantes :- Ressources humaines et parcours des professionnels.- Contractualisation et mutualisations.- Actions de prévention et de soutien des aidants.- Appui aux professionnels libéraux.- Filière d'accompagnement Alzheimer.Au regard des conclusions du diagnostic, ces thématiques seront priorisées au sein du plan d’action.Dans le plan d’action, seront formalisées les articulations et les coordinations dans les domainessuivants :• Soins de suite. Chaque médecin coordinateur de la filière soins de suite devra être membre dedroit du comité technique de chaque filière gérontologique, ce qui doit permettre d’assurer lacomplémentarité des filières « soins de suite » et filières gérontologiques, dans un objectif demeilleure fluidité des parcours au sein des filières.• Psychiatriques, dans le cadre notamment du développement des équipes mobiles degérontopsychiatrie.• Cancérologiques dans le cadre de l’oncogériatrie, en particulier le maillage avec les Unités deCoordination en Oncogériatrie (UCOG) : les acteurs de la filière devront organiser et formaliserles liens avec la filière de cancérologie (sites associés, établissements autorisés).• Insuffisance Rénale Chronique, en particulier pour que les conditions d’admission en USLDsoient compatibles avec l’accueil de patients en dialyse péritonéale.• Accident Vasculaire Cérébraux, en particulier pour favoriser la vie à domicile ou en EHPAD.• Cardiologique: accès à des spécialistes dans le cadre notamment de consultations avancées.• Réanimation pour mobiliser les compétences gériatriques - par l’intermédiaire d’un gériatre oud’une équipe mobile gériatrique - dans le cadre des séjours en réanimation (approchespécifique à l’entrée, pendant le séjour, en vue de la sortie).• Urgence en associant, lors des comités tactiques, les 3 réseaux régionaux des urgences pourfavoriser l’articulation entre les urgences, les soins de 1er recours et les structures médicosociales.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 282

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 2 - Réduire les inégalités d’accès aux soins etaccompagnements (sanitaire et médico-sociaux) des personnesâgées, entre les territoires, en favorisant le soutien à domicile,l’aide aux aidants et la géronto-psychiatrieExposé des motifsLes éléments d’états des lieux, qui seront repris dans les volets régulations du SROS et du SROMS,montrent un taux d’équipement global en offre de soins et d'accompagnement médico-social despersonnes âgées, en Rhône-Alpes, globalement supérieur à la moyenne française.Cependant, il existe des disparités infrarégionales. L'objectif est de réduire les écarts entre territoiresen adaptant l'offre de soin et d'accompagnement à leurs spécificités permettant une meilleureréponse aux besoins locaux non couverts ou mal couverts des personnes âgées.Certains outils devront être priorisés car insuffisamment développés :- les outils favorisant le soutien à domicile intégrant les outils de répit,- la prise en charge de la géronto-psychiatrie.Objectifs de l’action et résultats attendus• Réduire les inégalités d’accès aux soins et accompagnements (sanitaire et médico-sociaux)des personnes âgées, entre les territoires, en priorisant le soutien à domicile, l’aide auxaidants, la géronto-psychiatrie (accueil de jour, hébergement temporaire, structures de répitsau sens large, SPASAD/SSIAD, équipes mobiles gériatriques, équipes mobiles gérontopsychiatriques,HAD en EHPAD, hôpital de jour, consultations avancées).• Disposer sur chaque territoire de filière gérontologique d’une palette d’outils de soinsgériatriques et d’accompagnement médico-sociaux, accessibles et graduée.Description de l’action• Pour le secteur médico-social :- Prioriser dans le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de laperte d’autonomie (PRIAC), la réduction des inégalités territoriales à l'échelle des filières,selon les objectifs définis au paragraphe précédent.- En fonction de ces objectifs, proposer des appels à projets et valider des redéploiements enressources financières et/ou en capacités sur les territoires des filières les plus en difficultésdu point de vue des taux d’équipement et des conditions d’utilisation de l’offre.• Pour le secteur sanitaire, les priorités sont déclinées dans les volets du SROS. On peutnoter :- Le maintien d’au moins un lit de court séjour gériatrique pour 1000 personnes de plus de75 ans par filière en tenant compte des projections démographiques.- Le développement de l’hospitalisation de jour et des consultations avancées gériatriques.- La couverture en HAD des zones non couvertes.- Le développement des équipes mobiles en géronto-psychiatrie.Ces deux premières actions sont étroitement liées, dans la mesure où l’idée est d’impulser unedynamique d'organisation dans les 30 filières de Rhône-Alpes. Pour que cette dynamique prenne,plusieurs leviers devront être mobilisés :- des outils organisationnels,- des ressources financières.• Certaines sont fléchées et mobilisables dans le cadre du plan national Alzheimer.• D’autres nécessitent une programmation régionale à inscrire dans le PRIAC.• Enfin celles en lien avec le champ sanitaire seront à programmer au titre des MIG (missionsd’intérêt général).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 283

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS>> PREVENIR LES RUPTURES DANS LES PARCOURSDES PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAPExposé des motifsLes risques de rupture dans les parcours de vie et de soins des personnes en situation de handicapsont à présent bien connus et documentés (cf. guide méthodologique). Ils se situent principalementlors du passage d’un dispositif à un autre, à des âges dits charnières particulièrement à l’âge adulte,à la suite de la survenue de changement dans la situation sociale et familiale de la personne.Il est proposé pour le présent schéma de retenir des leviers d’action pour améliorer l’accès auxdispositifs de droit commun que sont la scolarisation et à l’emploi des personnes en situation dehandicap quel que soit le type de déficience.S’agissant des personnes souffrant de handicap moteur lourd, des actions spécifiques à laconstruction et au déroulement de ces parcours sont proposées. Enfin, la situation particulière des16-25 ans est envisagée.• Action 3- Favoriser un parcours personnalisé et continude scolarité en milieu ordinaire et/ou en milieu spécialisépour chaque enfant en situation de handicapExposé des motifs Ont été identifiés de nombreux points de rupture dans le parcours :• en fin de CP-CEI et en fin de 5ème,• passage en collège (acquisition du niveau IV : brevet professionnel,• sortie du collège et le passage vers le lycée professionnel. Les modalités observées de scolarisation sont les suivantes :• En milieu ordinaire (MO) :- scolarisation individuelle,- dispositif par l’inclusion,- Etablissements Régionaux d’Enseignement Adapté.La scolarisation en milieu ordinaire est parfois difficile sans soutien du milieu spécialisé.L’entrée en milieu ordinaire est parfois impossible car un niveau pré-requis est exigé à l’entréeou parce que l’on juge que le jeune n’aura pas la capacité de réussir les examens du diplôme,sans qu’il y ait une réflexion sur le niveau d’apprentissage avec pour but une attestation decompétences. Au contraire, certains jeunes sont maintenus en milieu ordinaire parméconnaissance du milieu spécialisé (perte de chances et parfois souffrance du jeunehandicapé).• En milieu spécialisé au sein d’une unité d’enseignement en Etablissement médicosocialou Etablissement social :Certains enfants pourraient bénéficier de prise en charge partagée ou en séquentiel pouréviter un éloignement du milieu ordinaire qui rend le retour dans celui-ci plus difficile par lasuite.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 284

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS Les Projets Personnalisés de Scolarisation (PPS)Ils sont conçus de façon plus ou moins précise selon les départements. Dans certains départementsla notification de la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées sert deprojet personnalisé de scolarisation.Peu d’enseignants référents participent au suivi des projets des enfants scolarisés en unitésd’enseignement.Le rôle des acteurs dans la définition du projet personnalisé de scolarisation est parfois assez loin del’application des principes en la matière (l’équipe de suivi de la scolarisation analyse les besoins et laMaison départementale des personnes handicapées définit le projet personnalisé de scolarisation).Objectifs de l’action et résultats attendus• Développer une politique volontariste d’inclusion scolaire ; même pour les jeunes porteurs dehandicaps lourds ; et sans pré-requis de capacités.• Assurer la modularité des réponses de scolarisation (mode de scolarisation, rythme de lascolarisation) sur les territoires de proximité.• Assurer aux jeunes en situation de handicap l’accès au niveau 3ème collège.Description de l’action Afin d’adapter au mieux les réponses, réinterroger à une périodicité adaptée lesobjectifs et les modalités du Projet Personnalisé de Scolarisation (PPS) en fonction del’évolution des besoins de l’enfant, en assurant les liens entre les acteurs concernéspar la définition et la mise en œuvre de ce projet (équipes d’évaluation et équipe desuivi de la scolarisation) :• en établissement médico-social : réinterroger régulièrement le projet personnalisé descolarisation pour l’adapter, en lien avec le Projet d’Accueil Individuel (PAI), en envisageantsystématiquement la possibilité d’une scolarisation en milieu ordinaire avec l’appui del’enseignant référent,• en milieu ordinaire : réinterroger régulièrement le projet personnalisé de scolarisation pourl’adapter (Scolarisation individuelle ; Classe d’inclusion scolaire – CLIS ; Unités localisées pourl'inclusion scolaire – ULIS ; Actions attendues de l’auxiliaire de vie scolaire ou du Serviced’éducation spécialisée et de soins à domicile – SESSAD). Cela permettra d’arrêterl’accompagnement lorsque les objectifs sont atteints et que les actions des différentsaccompagnements (SESSAD, auxiliaires de vie scolaire) sont bien coordonnées. Réfléchir àl’utilité d’une notification SESSAD dès lors que le jeune est accueilli en classe d’inclusionscolaire.Le projet personnalisé de scolarisation doit faire référence à un niveau de compétences(référence à une classe d’âge ou à un niveau scolaire) plutôt qu’à un niveau de diplôme).Il doit permettre des réponses de scolarisation modulable en fonction des besoins de l’enfant(mode de scolarisation, rythme de la scolarisation) :- Possibilité d’accueil séquentiel ou d’accueil partagé (Milieu de vie Ordinaire et MédicoSocial) pour éviter les ruptures dans les trajectoires.- Développement des Unités d’enseignement en milieu de vie ordinaire (anciennes « classesexternalisées »).- Milieu de vie ordinaire et SESSAD.Ce volet de l’action implique l’adhésion des professionnels appelés à travailler sur le projetpersonnalisé de scolarisation.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 285

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS Assurer sur chaque territoire la possibilité d’un parcours scolaire continu adapté auxbesoins en s’appuyant sur plusieurs types de réponses :• En développant les Services d’éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD)pour favoriser la scolarisation en milieu ordinaire :- Définir pour chaque SESSAD les modalités d’interventions (lieu, durée), le nombre d’enfantssuivis (prise en charge individuelle, collective), les types de prestations, les modalités decoordination avec les autres acteurs du PPS.- Développer des SESSAD spécialisés pour certains handicaps (SESSAD TED) qui pourrontvenir en appui des autres SESSAD ou du milieu scolaire ordinaire pour aider à la mise enœuvre d’un projet personnalisé de scolarisation.- Assurer la couverture du territoire régional : éviter les zones blanches en favorisantl’installation de services polyvalents qui pourront bénéficier de l’appui de servicesressources ou en mutualisant les plateaux techniques des services.- Lancer un travail d’analyse de la place des CMPP dans l’environnement médico-social etsanitaire, et au regard des dispositifs du champ scolaire, afin d’optimiser le parcoursd’accompagnement et de soins des jeunes.• En mettant en place pour les jeunes accueillis en établissements médico-sociaux :- Un accueil en unités d’enseignement des établissements médico-sociaux installées au seindes écoles et les établissements scolaires pour ceux dont le maintien en milieu ordinairen’est pas possible mais qui tirent bénéfice de la socialisation (notamment sur les tempspériscolaires).- Un accueil séquentiel en milieu ordinaire : l’enfant est en milieu ordinaire sur certains tempsd’apprentissages et l’accompagnement éducatif est poursuivi au sein de l’établissementmédico-social.Ce volet de l’action nécessite des moyens nouveaux dans une logique de créationd'équipements nouveaux, qui relèvent d'une programmation régionale dépendante des moyensoctroyés par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA). Expérimenter sur un territoire une coordination des acteurs autour de modesd’apprentissage, suffisamment souples et adaptés au parcours du jeune, et desthématiques suivantes :- les nouvelles gouvernances partagées Education Nationale/ARS et les partenaires ConseilsGénéraux, Conseil Régional, établissements scolaires, associations, monde économique,- les nouvelles formes de scolarisation,- l'évolution des modes d'accompagnement du projet du jeune,- la préparation de l'insertion professionnelle l'accès aux formations qualifiantes.Ce 3ème volet implique l’adhésion des professionnels appelés à travailler sur cetteexpérimentation.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 286

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 4 - Faire progresser sur les territoires la coordination desacteurs de la scolarisation des enfants en situation de handicapExposé des motifsLe sujet de la scolarisation des enfants en situation de handicap est abordé dans les réunions de lacommission de coordination des politiques publiques. Cette dernière pourrait bénéficier de l’appuid’un observatoire et d’une instance de coordination spécifique qui pourrait mettre en avant lesexpériences réussies, les modéliser pour qu’elles soient reproduites sur les territoires.Il faut développer la concertation dans la planification des ouvertures des ESMS et des dispositifsd’inclusion de l’Education Nationale comme le prévoit le décret du 2 avril 2009 (article D 312-10-13CASF). L’ARS et l’Inspection Académique organisent un groupe technique départemental chargé dusuivi de la scolarisation des enfants, adolescents ou jeunes adultes handicapés qu’ils présidentconjointement. Ce groupe technique est chargé du suivi, de la coordination et de l’amélioration de lascolarisation.Dans un contexte de profondes mutations, suite à l’affirmation par la Loi du 11 février 2005 du droitpour chacun à une scolarisation en milieu ordinaire au plus près de son domicile et à un parcoursscolaire continu et adapté, il manque des éléments partagés entre ARS et Education Nationale auplan régional sur :- l’évolution des modalités de scolarisation (notamment au sein des ESMS),- les notifications non abouties faute de places disponibles,- les modalités de scolarisations des enfants suivis par les SESSAD,- les objectifs des Contrat Pluri annuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) des établissementssociaux et médico sociaux (ESMS),- les conventions d’unités d’enseignement,- les expériences de scolarisations partagées avoir recours à des professionnels des ESMSdans le cadre de la formation continue des enseignants et du personnel d’encadrement (…)de l’Education Nationale.De plus sur le terrain le dispositif Handiscol n’existant plus, les liens entre les différents acteurs(ESMS, écoles, établissements scolaires) manquent de formalisation. Les relations fonctionnent aucas par cas. Ce manque de connaissance réciproque ne facilite pas les scolarisations à tempspartagé et peut parfois aboutir à des ruptures de parcours lorsque les situations individuelles n’ontpas été anticipées.Objectifs de l’action et résultats attendus• Mieux connaitre les populations (âges déficiences) et croiser les enquêtes existantes(enquêtes 1er et 2nd degré de l’Education Nationale, enquêtes de la DREES, données CNSA(Finess, PRIAC).• Assurer par un travail interinstitutionnel et de planification concertée une couverture duterritoire de toutes les solutions possibles afin de pouvoir adapter la scolarisation au projet dujeune.• Faire travailler ensemble les établissements et services médico-sociaux et les écoles etétablissements scolaires (collaboration de dispositif à dispositif).• Créer une culture commune entre le monde médico-social, scolaire et insertionprofessionnelle, pouvant servir aussi en prévention (au-delà des enfants ayant un projetpersonnalisé de scolarisation).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 287

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRSDescription de l’action Mise en place des instances de coordination ARS-Education Nationale pour suivrel’évolution des modalités de scolarisation, les objectifs des CPOM, les conventionsd’unités d’enseignement et pour permettre un questionnement collectif desorganisations :• au niveau régional : l’ARS et les deux rectorats assureront la coordination régionale dudispositif et programmeront les évolutions en mettant l’accent dans le schéma régionald’organisation médico social (SROMS) et le PRIAC sur la réduction des inégalités territorialeset l’accélération de la transformation des établissements en Service d'Education Spécialisée etde soins à Domicile (SESSAD).Afin d’éviter des zones blanches, il pourra être recherchée une mutualisation notamment par lapolyvalence des SESSAD.ARS et rectorats analyseront par territoire les situations des enfants orientés en établissement(et donc lourdement handicapés) en attente faute de places disponibles avant de poursuivreles transformations des places d’IME en places de SESSAD.• au niveau départemental : Délégations Territoriales de l’ARS, Inspecteur d’académie,Maisons départementales des personnes handicapées (art D 312-10-13) constitueront ungroupe technique chargé du suivi, de la coordination et de l'amélioration de la scolarisation. Ace titre, ce groupe technique établit un état des moyens consacrés par les ministères à cettescolarisation et à son accompagnement, ainsi qu'une prévision de l'évolution de la populationscolaire concernée. Il fait également le bilan des actions en matière de formation despersonnels de chacun des ministères concernés dans ce domaine.Un rapport des travaux menés par ce groupe technique est présenté annuellement devant lecomité départemental consultatif des personnes handicapées et le conseil départemental del'éducation nationale. Mise en place des conventions tripartites créatrices d’unités d’enseignement(Etablissements médico-sociaux - Recteur et ARS) incluant des indicateurs communsd’évaluation des conventions, définition du temps pour la rédaction du projetpédagogique en coordination du projet d’établissement et des modalités de définitiondes PPS. Renforcer la coopération entre les établissements sociaux et médico-sociaux et lesécoles dans le cadre de conventions :• Mission d’appui et de conseil, formation sur les troubles et les déficiences, participation desprofessionnels des établissements sociaux et médico-sociaux, des centres ressources ou desréseaux de santé à la formation des enseignants au repérage et à la prise en charge duhandicap, en lien avec les services de médecine scolaire.• Action de sensibilisation, échanges de pratiques.• Appui des plateaux techniques des établissements sociaux et médico-sociaux dansl’accompagnement des enfants handicapés scolarisés en milieu ordinaire, notamment pourcertains types de déficience.• Mise en place de formations communes (enseignants et professionnels des SESSAD)permettant d’harmoniser les façons de travailler.• Mise en place de formations des enseignants et des auxiliaires de vie scolaire par lesprofessionnels des établissements sociaux et médico-sociaux.Il faudra inclure de façon systématique un projet pédagogique dans les projets d’établissementdes établissements sociaux et médico-sociaux ayant un objectif de coopération avec lesécoles et les établissements scolaires pour développer la scolarité partagée.Cette action implique l’adhésion des professionnels qui devront se dégager du temps pour lacoordination.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 288

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 5 - L’accès à l’emploi, en milieu protégé et en milieuordinaire : développer des parcours et des passerelles et (pour)passer de la protection à la professionnalisationExposé des motifsL’exercice d’une activité professionnelle est conçu par la loi du 11 février 2002 comme un élémentmajeur de la citoyenneté des personnes handicapées.Force est de constater toutefois que l’accès à l’emploi représente parfois un parcours long et difficile,aboutissant trop souvent encore à des ruptures, tant dans le milieu ordinaire que dans le milieuprotégé.Ainsi, pour les personnes déjà intégrées en milieu ordinaire, les principales ruptures identifiéesapparaissent non seulement lors de la survenue ou de l’aggravation d’un handicap, mais également àl’occasion d’un licenciement pour motif économique.Cette première problématique rejoint alors la seconde : la difficulté d’accès au milieu protégé, soitpour les jeunes sortant d’Institut médico-professionnel (IMPro) ou ayant bénéficié d’un parcours dansle milieu scolaire ordinaire, soit pour les personnes issues du milieu ordinaire de travail. Le parcoursest alors parfois long et difficile, risquant d’occasionner perte d’efficience et perte des acquis.Si des solutions existent en matière de reclassement professionnel lors de la survenue d’un handicapau cours de la vie, grâce notamment à l’existence des Centres de rééducation professionnelle (CRP)et les Unités d’Evaluation de réentrainement et d orientation sociale et professionnelle pourtraumatisé crâniens (UEROS), le constat de ruptures dans le parcours professionnel n’en demeurepas moins important, et le reclassement, en milieu ordinaire ou protégé, s’avère encore difficile.Quant à l’accès au milieu protégé, le manque de places évident sur certains territoires, conjugué àdes orientations parfois trop larges, prononcées par les Commissions des droits et de l’autonomiedes personnes handicapées (CDAPH), le rend parfois particulièrement difficile, voire impossible. Lespersonnes en situation de handicap restent alors sans solution professionnelle parfois trois, quatreans, voire plus.Objectifs de l’action et résultats attendus• Diminution du délai d’attente pour entrer en ESAT.• Augmentation du nombre de places d’ESAT hors murs.• Augmentation du nombre de sorties d’ESAT vers le milieu ordinaire.Description de l’action Procéder à une évaluation du nombre de travailleurs handicapés en ESATsusceptible d intégrer le milieu ordinaire (cette évaluation pourrait être réalisée surl’ensemble de la région par le biais de l’outil d’évaluation des capacitésprofessionnelles des travailleurs handicaps en ESAT mis en place sur le départementdu Rhône par l’ex-DDASS 69 et le CREAI). Développer des passerelles entre milieu protégé et milieu ordinaire :• Diversifier les modalités d’intervention des ESAT, en développant les ESAT « hors les murs »,dans une perspective d’insertion vers le milieu ordinaire.• Mettre l’accent sur les détachements individuels dans des entreprises du milieu ordinaire (avecpossibilité du droit au retour).• Développer des actions visant l’insertion professionnelle dans les entreprises partenaires(CDI).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 289

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Accompagner les entreprises en les aidant à mieux appréhender le handicap, et en leurapportant un relais médico-social, gage de maintien dans le milieu ordinaire de travail(s’appuyer sur des dispositifs existants comme les Services d’accompagnements médicosocialpour adultes handicapés – SAMSAH ; Service d’accompagnement à la vie sociale ;Services de suite des IMPro ; Passerelle vers le milieu ordinaire – PASSMO…).Pour mettre en œuvre ces actions, il conviendra de développer les liens avec le service public del’emploi et l’AGEFIPH (Association de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle despersonnes handicapées). Développer l’accès à la formation professionnelle en ESAT pour développerl’employabilité des personnes en situation de handicap vers le milieu ordinaire :reconnaissance des savoir-faire professionnels, attestations de compétences, voireVAE (le financement de ces formations peut être pris en charge par des organismesparitaires collecteurs agrées avec une participation de l’Etat). Raccourcir les délais d’attente pour l’entrée en ESAT, rendre l’orientation effective :• Mettre en place un dispositif de suivi des orientations en milieu protégé, à l’instar des missionsconfiées aux « CAP emploi » de suivi travailleurs handicapés en milieu ordinaire, de manière àassurer l’effectivité de l’orientation. (Dans le cadre d’un appel à candidature cette missionpourrait être portée par un SAMSAH ou un SAVS).• Proposer aux CDAPH de prononcer des orientations en ESAT de manière bien définie : éviterles orientations « tous ESAT du département ». Réduire les inégalités d’accès aux ESAT dans les territoires de la région RhôneAlpes en développant au sein de ces structures des places pour personnes ayant unhandicap psychique. Impulser au sein des ESAT existants l’élaboration continue d’un projet de vie de lapersonne en situation de handicap, notamment pour les personnes en situation dehandicap psychique.Ce volet de l’action nécessite des moyens nouveaux, qui relèvent d'une programmationrégionale dépendante des moyens octroyés par la CNSA.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 290

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 6 - Améliorer l’accompagnement et le parcours de soinsdes enfants présentant un handicap moteur lourd et nécessitantun accueil en établissement spécialisé ou un suivi par un servicespécialisé (SESSAD)Exposé des motifsRappel de la population cible :Personnes présentant un handicap moteur lourd, avec ou sans trouble du comportement, avec ousans atteinte sensorielle, avec ou sans évolutivité. Handicaps dont la charge en soins est lourde etcomplexe, aussi bien en établissement qu’à domicile.• L’accès à la prévention et au dépistage peut être retardé par la saturation des équipements(CAMSP).• Risque de «rupture» par épuisement des familles.• Liens entre secteur sanitaire et le secteur médico-social encore «distants».• La loi du 11 février 2005 «pour l’égalité des droits et des chances, la participation et lacitoyenneté des personnes handicapés» a entraîné des changements d’orientations desenfants handicapés. Ainsi, on constate une augmentation des orientations en SESSAD etmilieu ordinaire, à l’inverse, les orientations en instituts d’éducation motrice (Isère) et centresd’éducation motrice (Rhône) diminuent.• Prévention de certains niveaux de ruptures :En réponse à certaines problématiques évoquées ci dessus, les départements de Rhône-Alpes ont souvent mis en place des dispositifs correctifs innovants. Le recensement de cesdispositifs permet de constituer une «boite à outils régionale» dont s’inspire cette fiche pour lesactions proposées ci-dessous.• Rupture aux âges charnières (16/25 ans) limitant l’accessibilité à certains services (SAMSAH).Objectifs de l’action et résultats attendus• Améliorer la qualité du suivi des enfants présentant un handicap lourd, accueillis enétablissement ou suivis par un service.Cela passe par des actions d’amélioration ciblées aux différents stades de la filière médicosociale.Description de l’action• Faciliter le dépistage en facilitant l’accès aux centres d’actions médico-sociales précoces(CAMSP). Les CAMSP ont une action importante dans le suivi et le dépistage du handicapchez les 0 – 6 ans.• Prévoir dans chaque département, la continuité de l’accueil (week-end et vacances) endédiant quelques places à ce type d’accueil.• Réfléchir, en fonction de la couverture des territoires, sur certaines zones, à étendre lescompétences des SESSAD vers une polyvalence de prise en charge (les inviter à se penchersur le handicap lourd).• Permettre, dans les territoires où les SESSAD spécifiques aux handicaps lourds sontinsuffisants, aux SAMSAH d’accompagner les moins de 20 ans (âge charnière de 16/25 ans).Pour cela, un assouplissement pour l’entrée dans ces services par le biais de dérogationspourrait être pratiqué.Dans le Rhône, projet porté par l’APF pour un SAMSAH étudiant (à partir de 18 ans) : « Droitau savoir ».Après une évaluation de ce type de dérogations, et si cela est concluant Il s’agira ensuite ded’inscrire cette possibilité d’intégrer un SAMSAH avant l’âge de 20 ans, dans le cadre del’autorisation des SAMSAH.Cette action génère la création de moyens nouveaux pour les CAMPS et l’organisation de lacontinuité de la réponse à apporter par territoire. La valorisation financière sera réalisée dans le voletrégulation du schéma.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 291

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 7 - Améliorer l’accompagnement et le parcours de soindes adultes présentant un handicap moteur lourd nécessitant unaccueil en établissement médicalisé (Foyers d’AccueilMédicalisés (FAM) – Maisons d’Accueil Spécialisés (MAS)Définition du public• Personnes présentant un handicap moteur lourd, avec ou sans trouble du comportement, avecou sans atteinte sensorielle, avec ou sans évolutivité.• Handicaps dont la charge en soins est lourde et complexe, aussi bien en établissement qu’àdomicile.Exposé des motifs Constats• Rupture de parcours de soins par défaut de structures d’accueil sur certains territoires deRhône-Alpes.Certains départements sont très sous équipés en structures MAS et/ou FAM adaptées à cepublic. Il en résulte :- soit des maintiens à domicile ou en Foyer Vie par défaut de places FAM ou MAS(orientations MDPH demandées) avec pour conséquence des soins inadéquats, une sursollicitation des équipes au détriment des autres personnes prises en charge, le blocage deplaces en Foyer Vie, IME (phénomène Creton),- soit la prolongation de séjours hospitaliers (médecine chirurgie ou soins de suite et derééducation (SSR)) sur des durées inacceptables (parfois plusieurs années),- soit, au mieux, l’admission de ces personnes dans des structures FAM et MAS trèséloignées (autres départements, voir autres régions).• Rupture de parcours par défaut d’accès à des soins hospitaliers adaptés au handicap.Les schémas départementaux pointent les difficultés rencontrées par ce public lors desrecours hospitaliers, notamment lorsqu’il présente des troubles ou handicaps associés (priseen charge complexe) aussi bien pour les soins programmés : consultations, hospitalisationsque pour les urgences somatiques et psychiatriques.• Rupture de parcours par épuisement des équipes au sein des établissements médico-sociaux.Les personnes handicapées ainsi que les équipes les prenant en charge doivent pouvoirorganiser des séjours de répit vers d’autres établissements médico-sociaux. Les placesd’accueil temporaires sont souvent insuffisamment développées ou utilisées à cet effet.• Rupture de parcours par retard d’ouverture de places en raison des difficultés de recrutementde personnels infirmiers et aides soignants.• Prévention de certains niveaux de ruptures.En réponse à certaines problématiques évoquées ci dessus, les départements de Rhône-Alpes ont souvent mis en place des dispositifs correctifs innovants qui seront recensés par lefutur observatoire médico-social.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 292

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRSObjectifs de l’action et résultats attendus• Mise en œuvre effective des orientations MDPH (Maisons départementales des personneshandicapées) en FAM et MAS moteur avec ou sans troubles et handicaps associés, surl’ensemble du territoire Rhône-Alpes, et par conséquence :- Réduction des hospitalisations (médecine, chirurgie, SSR …) indument prolongées pardéfaut de place en FAM et MAS.- Réduction des maintiens à domicile « dépassés » par défaut de place en institution.• Amélioration de l’accès aux soins du public cible.• Amélioration de l’efficience des soins (consultation, hospitalisation..), du confort de lapersonne et de ses accompagnants, diminution des hospitalisations évitables.• Facilitation des recrutements des soignants, diminution du recours aux personnels intérimaires(d’où amélioration des prises en charge et baisse des surcoûts liés à l’emploi intérimaire).Description de l’actionL’action se décline en plusieurs sous actions à mener conjointement : Planification de l’offre médico-sociale :• Poursuivre l’équipement de la région en places FAM et MAS pour handicap moteur avec ousans troubles associés en ciblant les zones sous dotées et en privilégiant une réponse deproximité (ouverture de petites unités spécialisées dans l’accueil de ce public rattachées à desstructures médicosociales, plutôt que création de grosses structures interdépartementales ourégionales).• Prévoir un pourcentage de places d’accueil temporaire. Amélioration du parcours de soins (soins programmés et urgences somatiques etPsychiatrique) :• Promouvoir au sein de chaque territoire de santé l’élaboration :- des conventions cadres entre les structures sanitaires et les établissements médico-sociauxpour améliorer l’accès aux soins et la coordination sanitaire/médico-social autour de lapersonne ayant un handicap lourd,- des conventions spécifiques (individuelles) pour les situations les plus complexes quipréciseront les conditions « d’aller retour » d’une personne donnée entre les champsmédico-social et sanitaire.Il conviendra d’intégrer le « suivi des conventions » comme critère d’évaluation et de démarchequalité des établissements.• Développer le recours aux séjours de répit en facilitant les conventionnements entreEtablissements médico-sociaux.• Améliorer l’accueil hospitalier pour ce public notamment lorsqu’ il présente des troubles ouhandicap associé aussi bien pour les soins programmés que pour les urgences somatiques etpsychiatriques.Cette amélioration passe notamment par la mise en place d un dispositif de transmission entreEtablissements médico-sociaux et les structures sanitaires, qui pourrait prendre la forme d’undossier de liaison renseigné par l’établissement médico-social et donnant les informationsnécessaires à la prise en charge de la personne.Outre les informations médicales et de soins infirmiers, ce dossier pourrait préciser les besoinsen aide humaine et technique de la personne ainsi que les dispositions particulières concernantses déplacements et les modalités de communication avec elle.Ce dossier pourrait comporter un volet de retro information à renseigner par les services desoins à la sortie du patient, à l’attention de l’établissement médico-social. Des expériences etbonnes pratiques déjà existent sur certains territoires, elles alimenteront utilement la réflexion surces outils.Cette action implique la création de moyens nouveaux en foyers d’accueil médicalisés(FAM)/maisons d’accueil spécialisés (MAS).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 293

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 8 - Repérer les ruptures de prise en charge des 16-25 ansExposé des motifsLes jeunes handicapés rencontrent des difficultés dans leur parcours vers l’intégration sociale etprofessionnelle, alors que dans le même temps on a des difficultés à imaginer et modéliser despropositions pour améliorer la situation.Il n’y a pas de lisibilité de l’action publique coordonnée pour favoriser la continuité et l’adaptation :- de l’accompagnement médico-social en tant que tel,- du parcours de formation des jeunes en situation de handicap, leur qualification et leurinsertion professionnelle.L’enjeu est de mener une action (de prévention des ruptures) concertée entre les acteurs, afin dedistinguer ce qui relève de contraintes imposées par la législation (ex : amendement Creton) de cequi relève de pratiques qui peuvent être assouplies ou adaptées ou encore dupliquées.Par ailleurs, des actions innovantes encore parcellaires ont pu être mises en œuvre sur certainsterritoires. L’enjeu est d’en évaluer les résultats et de promouvoir les expériences qui seraientconcluantes.Objectifs de l’action et résultats attendus• Elaborer un cahier des charges destiné au futur observatoire MS dont le sujet portera sur une« cartographie » fine :- des causes multifactorielles des ruptures d’accompagnement,- des pratiques et rôles respectifs de chaque intervenant autour de la PH.• Promouvoir les services de transition et les expériences innovantes.Description de l’action• Mettre en place un groupe de travail (pilotage ARS) réunissant les représentants des acteursinstitutionnels et effecteurs pour :- Identifier méthodiquement les ruptures, leurs causes et leurs conséquences.- Recenser un « qui fait quoi » ainsi que les pistes de solutions potentiellement modélisables.• Promouvoir les services de transition et les expériences innovantes.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 294

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS>> ACTIONS COMMUNES PERSONNES AGEES ET PERSONNES HANDICAPEES• Action 9 - Soutenir les aidants familiauxExposé des motifsLe maintien ou le retour à domicile après hospitalisation, la vie en milieu ordinaire, autant et aussilongtemps que possible, répondent aux aspirations des personnes âgées et handicapées, lesquellesdoivent pouvoir vivre avec le plus grand degré de confort et d’autonomie possible. Pour cela,l’implication des aidants familiaux et leur soutien par des actions spécifiques et ciblées demeurentune priorité pour la qualité de prise en charge des aidés et la prévention des risques liés àl’épuisement des aidants.Ainsi, au moment de l’annonce du diagnostic de la maladie, de la perte d’autonomie ou lors du retourà domicile après une hospitalisation suite à un accident, l’aidant familial s’engage volontairement àsoutenir quotidiennement l’accompagné, dans le lieu de vie de son choix. Pour remplir cette activitéau mieux pour la personne qu’il accompagne et pour lui-même, l’aidant familial doit pouvoir avoiraccès à l’ensemble des messages utiles afin d’éviter de s’épuiser physiquement et moralement. Ildoit aussi pouvoir bénéficier de l’offre des diverses structures de répit. L’épuisement desaccompagnants familiaux peut, en effet, constituer un point de rupture majeur dans le parcours desanté et de vie des personnes en perte d’autonomie.Par ailleurs, les aidants familiaux, dans leur relation d’engagement auprès des personnes qu’ilsaccompagnent sont souvent pris dans une dynamique psychologique où le déni et la culpabilité,symptômes récurrents, nuisent à la prévention en retardant les aides et les interventions extérieuresauxquels ils peuvent prétendre. Ainsi, en cas de nécessité d’institutionnalisation du parent (ouproche) sur lequel il veille chaque jour, l’aidant peut vivre une situation de crise retardant ou freinantla prise en charge de la personne en perte d’autonomie par des professionnels de santé.En conséquence, la connaissance de l’aidant doit être conjuguée avec un accompagnement régulierpar les acteurs de santé gravitant autour de lui. Le médecin traitant et tous les professionnels dudomicile doivent être informés, formés et associés à cette démarche de prise en charge de l’aidé etde l’aidant.(La relation aidants familiaux/aidants professionnels sera reprise de manière plus globale (personnesen perte d’autonomie du fait de l’âge, d’un handicap, d’une maladie chronique) dans le thèmechapeau « droits des usagers »). Action 9.1 - Améliorer l’information et la formation des aidants familiauxExposé des motifsLes aidants familiaux sont plus particulièrement exposés aux troubles musculo- squelettiques quiaffectent les personnes en charge des gestes de vie quotidienne auprès des personnes en perted’autonomie, souvent faute de connaitre les bonnes pratiques de manutention pour une meilleureergonomie et la manipulation des équipements nécessaires pour le suivi des personnes.Par ailleurs la lourdeur de la tache quotidienne et le poids moral de cet accompagnement les exposeà l’isolement social et aux risques accrus de dépression.Parce que les aidants jouent un rôle majeur dans l’accompagnement thérapeutique des aidés, enparticulier dans le champ de la nutrition, la prévention des chutes… ils représentent une ressourcedont les compétences sont à développer et à optimiser tout en définissant leur rôle dans une relationtriangulaire qui peut être problématique entre les aidants et les professionnels de santé et/ou dusocial intervenants auprès du proche accompagné.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 295

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRSObjectifs de l’action et résultats attendus• Soutenir les aidants professionnels et familiaux en développant leur connaissance des risquespour eux-mêmes et pour ceux qu’ils accompagnent dans le champ de la promotion de la santéet la prévention.Description de l’action• Facilitation de l’accès aux messages de prévention pour les aidants eux même :- lutte contre les troubles musculo squelettiques ; accès aux ateliers « Activité Physique »,- lutte contre l’isolement social ; accès à une meilleure connaissance des lieux d’écoute et desoutien psychologique,- mise en relation avec les structures de répit, les bénévoles, les associations.• Facilitation de l’accès aux messages de prévention pour les personnes accompagnées- développement de compétences simples pour le dépistage de la dénutrition chez lesPersonnes accompagnées à domicile,- repérage de l’habitat indigne et aide à l’aménagement du lieu de vie (adapter lesprofessionnels compétents : ergothérapeutes),- lutte contre l’obésité et les troubles de la motricité chez les personnes handicapées. Action 9.2 - Promouvoir les solutions d’aide au répit des aidants familiauxExposé des motifsLes aidants familiaux qui font le choix du maintien à domicile ou ceux qui le font par défaut destructures adaptées, doivent pouvoir disposer d’une palette de réponses de proximité, en continu etaccessibles sur le plan financier en matière de répit.Pour le secteur « Personne Handicapée », les structures d’accueil de jour et d’hébergementtemporaire mais également les dispositifs de répit intervenant à domicile se trouvent à ce jour ennombre insuffisant pour prévenir l’épuisement et l’isolement moral et social de l’aidant en charge d’unparent ou d’un conjoint handicapé ou âgé.Dans le secteur « Personne âgée », les modes d’accueil alternatifs (accueil de jour et hébergementtemporaire) se sont développés ces dernières années, soutenus fortement par le plan Solidarité etgrand Age, qui instituait un droit au répit pour les aidants familiaux. Cet effort doit être poursuivi.Cependant, inégalement réparties sur le territoire régional, ces structures sont confrontées à desdifficultés de fonctionnement tenant à des freins psychologiques des aidants, à des obstaclesfinanciers et à une méconnaissance de cette offre par les familles et les professionnels.Objectifs de l’action et résultats attendus• Donner la possibilité aux aidants familiaux d’avoir recours à des solutions de répit enétablissement (accueil de jour ou hébergement temporaire) ou à domicile sur l’ensemble de larégion afin de leur permettre le maintien d’une véritable vie sociale et améliorer leur bien être.• Mieux structurer les dispositifs en les adaptant aux besoins sur un territoire donné.Description de l’action Champ PH• Poursuivre le développement des solutions d’aides aux répits par :- l’évaluation et la modélisation sur l’ensemble des territoires de dispositifs expérimentauxd’intervention à domicile de type baluchonnage (ex : Etablissement les Fenottes géré parl’APF du Rhône ; expérimentation lancée par la MSA sur l’Arc Alpin),- l’expérimentation des formules innovantes d’accompagnement déjà en place pour lespersonnes âgées de type garde itinérante de jour et de nuit,- l’expérimentation à partir d’un établissement existant d’un projet d’accompagnement desaidants hors file active des établissements d’accueil.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 296

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS Champ PA• Intégration au sein des filières gérontologiques l’accueil temporaire dans l’évaluation globaledes besoins collectifs et de l’offre de services.• Promotion des projets spécifiques aux divers profils des personnes accueillies (gradation,horaires, activités, coûts, soutien des proches).• Réflexion sur la mise en place d'une politique de transport territorialisée.• Soutien du développement de formules innovantes et expérimentales de répit par adaptationdes dispositifs existants et de droit commun.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 297

Axe 3La fluidité des prises en charge et des accompagnementsDECLINAISON DES PRIORITES DU PSRS• Action 10 - Soutenir la démarche de bientraitance enétablissement par la mise à disposition d’un outil depilotage auprès des établissementsExposé des motifsLa promotion de la bientraitance est conditionnée par la coordination et la mise en œuvre deplusieurs domaines d’actions, intrinsèquement liés, et qui doivent être maintenus en équilibre par unmanagement et un pilotage efficaces. Il est donc difficile de se pencher sur un seul angled’observation et d’analyse. La documentation sur le sujet de la bientraitance est suffisammentabondante et complète en termes de recommandations, de guides de bonnes pratiques etd’indicateurs…. Les actions menées par Mobiqual, le circuit du médicament, l’hygiène dans les soinssont des domaines déjà bien traités. C’est pourquoi, dans la perspective d’une démarche globale demise en œuvre de la bientraitance, il est proposé d’identifier et de regrouper les domaines au seind’un tableau de bord afin d’apporter une visibilité globale et concrète de la situation interne d’unétablissement. Ce tableau de bord, conçu comme un outil de gestion ou un « outil d’anticipation »,s’articulerait en cohérence avec la démarche qualité, les projets internes, l’évaluation interne etexterne, et l’environnement juridique et réglementaire.Objectifs de l’action et résultats attendus• Soutenir la démarche de bientraitance en établissement par la mise à disposition d’un outil depilotage auprès des établissements.Description de l’action Construire un tableau de bord réunissant les domaines relatifs à la mise en œuvre dela bientraitance et définition d’indicateurs de «vigilance » permettant le repérage desrisques en amont.Au total, l’action consiste, à partir de thèmes identifiés comme incontournables de la démarchede promotion de la bientraitance, à déterminer des sous thèmes et indicateurs d’alerte et/ou derisque de non qualité.Cet outil sera élaboré à partir d’une sélection d’indicateurs de «vigilance » permettant lerepérage des risques en amont. Ces indicateurs seront issus des différents référentielsnationaux (état des lieux documentaire : ANESM, HAS, ANAP etc…). Il n’est pas question deconstruire de nouveaux indicateurs mais d’identifier les plus pertinents pouvant êtrereprésentatifs d’une alerte.Le tableau de bord serait donc un outil transversal comportant :• Deux thèmes « chapeaux » : la gouvernance et la stratégie (projet d’établissement) garant del’efficience du pilotage.• Puis de thèmes transversaux :- les ressources humaines (qualifications, formation continue, absentéisme…),- la communication (avec les usagers, les personnels, les autorités de tarification…),- l’organisation et le management interne,- logique de réseau et partenariat avec les établissements locaux dans la perspective decontinuité des prises en charge et de prévention des risques de ruptures.Cet outil sera repris dans les annexes qualités des CPOM et convention tripartite desétablissements signés avec l’ARS dans un objectif global d’amélioration de la qualité.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 298

VOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE -OPPOSABLEARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 299

Les volets thématiques[VOLET MEDECINE]• Eléments de bilanLe SROS 3 s’était fixé deux objectifs principaux, d’une part remédier à la situation des services demédecine, d’autre part favoriser la cohérence du parcours de soins des patients.Cela s’était traduit par des préconisations notamment sur la formalisation de protocoles de prise encharge entre les services de médecine polyvalente, de médecine spécialisée et les urgences, et surla coordination entre établissements et services en aval du court séjour.La situation s’est aussi progressivement améliorée suite aux efforts réalisés dans le cadre :• des reconversions d’un certain nombre de lits à la suite de la mise en place de la T2A,• de la médicalisation des soins de suite (Campagne d’autorisation 2009-2010),• des programmes d’actions en faveur des personnes âgées déployés depuis plusieursannées comme la mise en place des mesures du plan Solidarité Grand Age 2007-2012 ou les44 mesures du Plan Alzheimer 2008-2012. En termes d’implantations et d’activitésAu 01 janvier 2010, l’activité de médecine en Rhône-Alpes se caractérise par :• 133 entités juridiques pour 154 sites d’implantation dont :- 26 disposent d’un service de réanimation de médecine chirurgie et un service d’urgence.- 57 offrent de la médecine, de la chirurgie et un service d’urgence.- 4 disposent uniquement de lits de médecine et d’un service d’urgence.• 10 235 lits installés dont un peu moins de 1000 places d’hospitalisation à temps partiel (activitéréalisée par seulement 50 % des sites).• Un ratio d’équipement régional de 1.64 lits de médecine installés pour 1000 habitants,inégalement répartis (un minimum de 1.37 pour le territoire Nord et un maximum de 2 pourl’Ouest). L’offre régionale est donc légèrement inférieure à l’offre nationale (111.867 lits demédecine installés France entière 117 soit un ratio de 1.8 lits pour 1000 habitants).• Un ratio d’équipement régional de 1.7 lits de court séjour gériatrique installés pour 1000habitants de plus de 75 ans en 2010 118 . Ce ratio devrait selon les projections OMPHALE119évoluer à 1.59 en 2017. Mais l’étude par territoire montre qu’en 2017, certains territoirespasseront sous le ratio de 1 lit pour 1000 habitants de plus de 75 ans, soit en dessous du ratiopréconisé par la circulaire de mars 2011 120 . C’est le cas des territoires Sud et Est.• Un taux régional de recours en médecine inférieur au taux national. Le taux régionalstandardisé par rapport à la répartition par âge est de 775 alors que la médiane nationale estde 823. Ce sont surtout les territoires Sud et Est qui sont concernés, avec un taux respectif de762 et 741.• Un taux d’occupation moyen de 88 % et une DMS de 5.9 jours en 2009. (5,7 jours demoyenne nationale) 121• Une DMS pour les séjours suivis d’un séjour en HAD ou SSR de respectivement 13.6 et 13.7jours en 2009 et 2010.• Un taux de ré-hospitalisation à 30 jours de 13 %, stable entre 2009 et 2010 (ré-hospitalisationsen hôpital de jour et ré-hospitalisations pour chimio et/ou radiothérapie exclues).• Une activité réalisée régionalement à 72 % par les établissements publics et 28 % par lesecteur privé (ESPIC compris). C’est dans le territoire Ouest que la part du secteur public estla plus forte (79 %) à contrario du Centre, territoire où le secteur privé réalise le plus d’activité(35 %).• Des hôpitaux de proximité qui réalisent moins de 1.5% de l’activité de médecine du secteurpublic.117 Source SAE-DRESS données 2009118Source INSEE 2010-DGOS2011-projections OMPHALE actualisées fin 2010 par l’INSEE119 Source INSEE 2010-DGOS2011-projections OMPHALE actualisées fin 2010 par l’INSEE120Circulaire budgétaire DGOS/R1/2011/125 du 30/03/2011 relative à la campagne tarifaire 2011 des établissements de santé121 Source SAE-DRESS données 2009ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 301

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Une situation fragile (impact du passage en tarification en T2A pour les ex hôpitaux locaux au1er janvier 2012) pour certains établissements ayant moins de 15 lits de médecine, sansservice d’urgences, avec une continuité des soins non assurée, qui conduit certains d’entreeux à une reconversion totale ou partielle de leurs lits de médecine en lits de soins de suite.• Une activité en soins palliatifs non négligeable au sein des ex hôpitaux locaux : les séjourspour soins palliatifs constituent le 1er GHM dans les ex hôpitaux locaux (15% des séjours)mais quatre établissements seulement bénéficient de lits identifiés.• Une part importante d’actes de chimiothérapies et de radiothérapies soit 390 000 séjours surplus de 720 000 décomptés, d’après une étude PMSI, réalisée sur les 10 premiers GHM demédecine de chaque établissement ayant une activité de médecine. Si l’on exclut les chimioradiothérapieset les séances de dialyse (soit pour ces dernières plus de 150 000 séjours) :- 88% des séjours en établissements privés sont des GHM d’actes (endoprothèsesvasculaires, endoscopies digestives…),- 78% des séjours en établissements publics sont des séjours liés aux maladies infectieuses,pathologies cardiaques, troubles respiratoires, soins palliatifs, éthylisme, troublesneurologiques…• Par ailleurs l’étude de la prévalence et de l’incidence des affections de longue durée (ALD)permet de voir que la région Rhône Alpes a des données comparables à celles de la Franceentière: plus de 124 000 ALD relevant majoritairement de la liste des 30 maladies (ALD30).La classe d’âge prépondérante chez les hommes en ALD demeure celle des 60-64 ans, etchez les femmes celle des 75-79 ans. Les pathologies les plus fréquentes sont dans l’ordre lesaffections cardiovasculaires, les tumeurs malignes, le diabète et les affections psychiatriquesqui concentrent globalement 92% des personnes exonérées au titre de l’ALD30 et 80% desnouvelles admissions en ALD30. En termes d’accessibilité aux soins• La répartition des ex-hôpitaux locaux est inégale sur le territoire avec une forte concentrationdes ex-hôpitaux locaux sur le territoire sud (11 établissements).• L’utilisation de Trajectoire par les services de courts séjours est perfectible (35%d’utilisationavec des disparités importantes entre les établissements) 122 .• Les inter filières gériatriques et gérontologiques sont en plein développement.• Le Plan Solidarité Grand Age ainsi que la circulaire de 2011 123 prévoient un taux de 0.25 litsd’Hospitalisation Temps Partiel pour 1000 habitants de plus de 75 ans.• Les professionnels de santé font le constat de difficultés persistantes sur l’ensemble de lafilière médecine, à savoir :- Une filière pas assez fluide pour les patients arrivant par le service des urgences, enparticulier lors de certaines périodes critiques.- Des difficultés pour la prise en charge en urgence de pathologies ne nécessitant pas d’actestechniques (insuffisants cardiaques ou éthyliques).- L’accès à un avis spécialisé dans certaines pathologies parfois retardé par des délais troplongs.- Des difficultés pour la prise en charge des personnes âgées.- Des difficultés de recrutement de spécialistes dans les hôpitaux éloignés des centresurbains.- Des difficultés liées aux critères d’admission en l’HAD (jugés parfois trop stricts par certainsprofessionnels). En termes de prise en charge des maladies chroniquesUne coordination du suivi s’impose, en particulier pour la prise en charge des patients diabétiques.En effet, le diabète, avec une prévalence qui ne cesse d’augmenter (2,6 en 2000 à 4,4 % en2009) 124 , affecte 275 000 rhônalpins. Les admissions en ALD pour cette pathologie ont augmenté de12% entre 2006 et 2008.122 Comité de Pilotage de TRAJECTOIRE du 28/04/2010123Circulaire budgétaire DGOS/R1/2011/125 du 30/03/2011 relative à la campagne tarifaire 2011 des établissements de santé124Diabète traité : quelles évolutions entre 2000 et2009 en France ? BEH 42-43 du 9 novembre 2010.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 302

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEUne étude menée sur 9000 patients diabétiques de 2007 à 2010 (ENTRED) 125 témoigne égalementde l’augmentation significative des complications, souvent insuffisamment dépistées.C’est le cas pour le pied diabétique : La prévalence du pied diabétique s’évalue entre 10 à 15 % desdiabétiques, ce qui en Rhône-Alpes représente 30 000 à 40 000 patients. Or les consultationspédicurie-podologie sont un des premiers postes auxquels les patients ont renoncé par manque demoyens financiers. Des actions sont à mettre en place dans ce domaine.• Plans d’actions>> ACTION 1 - ASSURER UN ACCES AU COURT SEJOUR GERIATRIQUELa structure démographique des territoires et le nombre important d’hôpitaux de proximiténécessitera d’améliorer la fluidité des filières gériatriques déjà bien implantées en s’appuyantnotamment sur le développement du court séjour gériatrique. Il conviendra :• de veiller à ce que les unités de court séjour gériatrique soient intégrées dans l’ensemble desinterfilières,• et de maintenir au moins un lit de court séjour gériatrique pour 1000 habitants de 75 ans et +dans chaque territoire à l’issue du SROS PRS en prenant en compte l’évolution des personnesâgées de plus de 75 ans (projections Omphale).>> ACTION 2 - RECHERCHER L’AMELIORATION DE LA QUALITE DE PRISE ENCHARGE DES PATHOLOGIES CHRONIQUES ET DE LEURS COMPLICATIONS• Mettre en place et/ou structurer les filières spécialisées, comme celle par exemple des patientsdiabétiques multi-compliqués, en :- Développant les consultations spécialisées pluridisciplinaires en hôpital de jour ou entélémédecine des diabètes multicompliqués (avis neuro, néphrologique, cardio avec échocardiaque, écho Doppler, ophtalmo ou rétinographe…) : au moins 1 par territoire.- Développant les consultations spécialisées pluridisciplinaires du pied diabétique en directou par télémédecine (diabétologie, podologie, neurologie, infectiologie, spécialistevasculaire, accès à écho Doppler, chirurgien vasculaire, chirurgien orthopédique…) : 1 parterritoire.>> ACTION 3 - STRUCTURER L’ORGANISATION DES CONSULTATIONS SPECIALISEESAVANCEES DANS LES COMMUNAUTES HOSPITALIERES DE TERRITOIRE, LE CASECHEANT AVEC L’AIDE EVENTUELLE DE LA TELEMEDECINE• Développer les consultations avancées sur le site des hôpitaux de proximité, lesquelsprésentent un environnement adéquat pour la mise en œuvre de cette orientation.• Schéma cible Niveau de ProximitéMissions• Réponse aux besoins de proximité caractérisée essentiellement par une prise en chargeglobale centrée sur les services de médecine polyvalente notamment à orientation gériatrique,le maintien à domicile, les soins palliatifs, la prévention et l’éducation pour la santé.Ressources (acteurs, structures...)• Médecins généralistes et spécialistes.• Centres de santé.• Dispensaires.• Maisons de santé pluridisciplinaire.• Réseaux de soins.• HAD (prestation).125 Source Etude ENTRED Echantillon National Représentatif des personnes Diabétiques." Résultats épidémiologiques d’ENTRED métropole INVS mars2010.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 303

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Paramédicaux intervenant notamment à domicile.• Hôpital local ou CH ou Clinique assurant la continuité des soins en interne ou en coopérationet disposant d’un service de médecine polyvalente, de l’accessibilité à des compétencesgériatriques, des consultations avancées (cardiologie, pneumologie, neurologie, hépatogastroentérologie,rhumatologie, diabétologie...).• Hôpital de jour polyvalent ou gériatrique (activité bilantielle sur la mémoire et la motricité).• Equipes mobiles de gériatrie et de soins palliatifs.Organisation• Offre de proximité, en lien avec le volet SSR et les schémas prévention et médico-social.• Continuité des soins assurée en interne ou par convention.• Conventions et/ou Coopérations avec les établissements de niveau de recours (dans le cadrenotamment des CHT) permettant l’accès aux différentes spécialités.• Recours à la télémédecine pour avis consultations spécialistes.• Reconnaissance contractuelle des sites associés en cancérologie (convention avec les sitesautorisés).• Travail avec les réseaux de santé et le secteur libéral.• Pour la gériatrie, les acteurs sont liés par une charte de filière. Niveau de recours infra régionalIl doit offrir une réponse à l’ensemble des besoins médicaux du territoire, hors soins hautementspécialisés très complexes. Il comprend des plateaux techniques de diagnostic et d’explorations etprésente une activité programmée et non programmée avec obligation de permanence des soinshospitalière. Il propose une offre de recours en lien avec le volet S.S.R. et les schémas prévention etmédico-social en cohérence avec le développement des inter filières pour les personnes âgées.Niveau 1Missions• Présence d’un plateau technique de recours avec accès 24h sur 24 aux services demédecine, aux urgences, aux plateaux technique d’imagerie (scanner) et de biologie.• Avis Psychiatrique possible.Ressources (acteurs, structures...)• CH + Cliniques.• Service de médecine disposant de lits à orientation gériatrique, cardio, gastro-entérologie.• Hôpital de jour.Organisation• Collaboration avec les réseaux de santé.• Travail en réseau avec les établissements M.C.O et psychiatriques, les établissements SSR,les secteurs : médico-social et libéral.Niveau 2Missions• Présence d’un plateau technique de recours avec accès 24h sur 24 aux services de médecine,aux urgences, aux plateaux technique d’imagerie (scanner + IRM) et de biologie.• Avec, en sus du niveau 1 : USIC, Cardiologie interventionnelle, UNV et service de neurologie,Service de pédiatrie.Ressources (acteurs, structures...)• CH + Cliniques pouvant offrir l’ensemble des spécialités médicales hors recours régional.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 304

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEOrganisationIdem niveau 1. Niveau de recours régional et interrégionalMissions• Niveau Expertise pour le dépistage, l’exploration, le diagnostic et le traitement.• Enseignement - Recherche (PHRC).• Prises en charge de pathologies spécifiques : cancérologie, mucoviscidose, Sclérose latéraleamyotrophique (SLA), pathologies tropicales, maladies immunologiques, maladies orphelines(centres de référence pour maladies rares)…• Techniques innovantes en particulier techniques de radiologies interventionnelles(ex : traitement interventionnel de l’ HTA rénovasculaire…).Ressources (acteurs, structures...)• Pôles régionaux en cancérologie• CHU• CRLCC• Centres de références pour maladies rares• Réseau Régional de Cancérologie – Rhône-Alpes• Réseau AURACLE (oncopédiatrie) régionalOrganisation• Convention avec les établissements du niveau de recours infra régional.• Conventions inter établissements de recours régional pour 1 ou plusieurs activités trèsspécifiques.• Indicateurs de suivi du SROS• Taux de ré-hospitalisation à 30 jours : nombre de séjours suivis ré-hospitalisations à30 jours / nombre de séjours de médecine.• Taux d’évolution de la DMS pour les séjours en médecine suivis d’un séjour en SSR ou enHAD.• Nombre de lits de court séjour gériatrique pour 1000 habitants de 75 ans et plus dans chaqueterritoire.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 305

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET CANCEROLOGIE]En France, les cancers occupent une place grandissante en termes de morbidité. En Rhône-Alpes,pour l’année 2009, plus de 25 000 patients ont bénéficié d’une admission en ALD pour tumeurmaligne soit une augmentation de près de 15% par rapport à 2008 126 . Selon les données de l’ORS 127 ,les taux de mortalité et d’admission en ALD sont proches des taux nationaux avec toutefois desdisparités entre territoires.• Eléments de bilanA ce jour, le bilan des actions du volet cancérologie du SROS en Rhône Alpes se caractérisepar : La reconnaissance de 3 pôles régionaux de cancérologie (Lyon, Grenoble et St Etienne) ayantpour mission de garantir une offre de recours accessible et optimale.Cette mission n’est pas pleinement réalisée actuellement notamment en ce qui concerne lalisibilité de cette offre ainsi que sa répartition entre les 3 pôles régionaux.La création en septembre 2009 (labellisé par l’INCa fin 2010) du réseau régional de cancérologieRhône-Alpes (Réseau Espace Santé-Cancer) destiné à fédérer l’ensemble des acteursrégionaux de la cancérologie et résultant de la convergence des trois réseaux « historiques » àvocation régionale.On citera, parmi les actions déjà entreprises :• La participation au développement d’un dossier patient partagé réparti (DPPR) en partenariatavec le GCS SISRA (système d’information en santé en Rhône Alpes). Il correspond à unDossier Communiquant en Cancérologie (DCC) qui permet l’intégration des comptes rendusde réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et plus récemment des programmespersonnalisés de soins (PPS). La région Rhône - Alpes a d’ailleurs été retenue parmi les 7régions pilotes de la phase d’expérimentation du DCC et du Dossier Médical Personnel (DMP)dans le cadre du projet national ASIP santé – INCa.• La mise en place des équipes mobiles de recherche clinique (EMRC) pour la promotion de larecherche dans les établissements non hospitalo-universitaires et l’inclusion des patients dansdes essais cliniques en particulier à promotion académique. Le pilotage de cette action estassuré par un COPIL régional des EMRC hébergé par le Réseau Espace Santé-Cancer.• L’organisation de réunions régulières avec les Centres de Coordination en Cancérologie (3C).L’identification de l’organisation interrégionale Auvergne Rhône-Alpes en onco pédiatrie pour laprise en charge des Cancers et Leucémies de l’Enfant, réseau AURACLE reconnu par l’INCa enjuin 2010. Ce réseau regroupe les 3 centres rhônalpins reconnus par l’INCa pour la prise encharge des cancers des enfants et adolescents (HCL et le Centre Léon BERARD –IHOP, le CHUde Grenoble, le CHU de St Etienne) et le CHU de Clermont Ferrand. Les objectifs d’AURACLEsont :• la mise en place de 4 réunions de concertations pluridisciplinaires pédiatriques interrégionalespour l’hématologie, les greffes et thérapies cellulaires, les tumeurs osseuses et cérébrales etenfin pour l’ensemble des autres tumeurs,• l’organisation des filières de soins de recours (tumeurs osseuses, tumeurs cérébrales,allogreffes, essais précoces, radiothérapie pédiatrique).Des difficultés de prises en charge subsistent aux âges charnières (grands adolescents etjeunes adultes compte tenu de la particularité des tumeurs). Suite à un appel à projet de l’INCa,le dispositif vient d’être complété pour cette tranche d’âge, par la reconnaissance de deuxéquipes (Lyonnaise et Grenobloise) visant à soutenir, à titre expérimental, une prise en chargeclinique adaptée aux spécificités des adolescents et jeunes adultes et favoriser notammentl'augmentation des inclusions de ces patients dans les essais cliniques.126 Données CNAMTS concernant les bénéficiaires du Régime Général en ALD.127 ORS mars 2011 : état des lieux préalable à l’élaboration du plan stratégique régional de santé Rhône-Alpes.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 306

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE La reconnaissance, en 2006, et à titre expérimental, d’une Unité Pilote de Coordination enOncogériatrie en Rhône Alpes (UPCOG) ; cette UPCOG ne couvrait qu’un territoire limité. A lasuite de cette phase expérimentale, deux Unités de Concertation en Onco-Gériatrie (UCOG)viennent d’être reconnues par l’INCa suite à l’appel à projet national. L’existence de 3 réseaux territoriaux (réseau Source à Lyon, réseau Oncoléman en HauteSavoie, réseau onco38 en Isère).La couverture de l’ensemble de la région n’est donc pas effective (absence de réseau dans l’Ain,la Savoie, la Drôme, l’Ardèche et la Loire, le réseau Oncoloire fonctionnant comme un 3C) ; deplus il existe une hétérogénéité des organisations et des actions entre les 3 réseaux. Uneclarification du rôle de ces réseaux territoriaux paraît nécessaire (articulation avec les 3C, lesHAD, le Réseau Espace Santé-Cancer). Concernant la radiothérapie, la coordination régionale préconisée par le SROS III pour assurer lesuivi du renouvellement des équipements n’a pas été mise en place. Dans le même temps, laplupart des accélérateurs ont été renouvelés. En 2009, l’accès à la radiothérapie pendant lapériode estivale a posé problème dans plusieurs régions dont Rhône-Alpes. La mise en œuvre des autorisations pour l’activité de soins traitement du cancer suite à lacampagne menée en Rhône-Alpes lors du premier semestre 2009 (arrêtés d’autorisations enjuillet 2009).• Ces autorisations assurent une couverture de l’ensemble du territoire avec :- 73 sites autorisés pour la chirurgie,- 53 sites autorisés pour la chimiothérapie,- 17 sites autorisés pour la radiothérapie, dont 5 réalisent également une activité decuriethérapie (parmi ces 17 sites 1 n’est pas encore installé, en situation dérogatoire selonl’article R6123-33 du CSP),- 5 sites autorisés pour l’utilisation de radio - éléments en sources non scellées.• Les visites de conformité ont révélé des difficultés principalement en matière de respect desseuils d’activité réglementaires (et cela malgré le redéploiement partiel de l’activité desétablissements non autorisés) et/ou d’absence de compétences médicales exigées par lestextes. Pour les établissements concernés la poursuite de l’activité de soins « Traitement duCancer » dépendra de leur capacité à développer des coopérations inter-établissements.• Ces visites ont également permis de constater que si les RCP sont devenues une pratiquecourante, des pistes d’améliorations restent encore possibles notamment dans la chronologiede leur réalisation par rapport aux différentes étapes thérapeutiques. Il en est de même pourleur contenu, les comptes rendus ne comportant pas toujours les éléments attendus, entreautres pour certaines pathologies pour lesquelles les critères d’agrément de l’INCa précisentles modalités de réalisation de la RCP. La lisibilité des référentiels utilisés reste égalementnettement améliorable.• La remise à chaque patient du programme personnalisé de soins, outil fondateur du parcourspersonnalisé et coordonné, (mesure 18-1 du Plan cancer 2009-2013), est loin d’êtresystématique.• Concernant l’utilisation thérapeutique des radioéléments en sources non scellées, l’offre estorganisée autour des 3 pôles régionaux de cancérologie pour la réalisation de traitement àvisée curative. Cinq autorisations ont été délivrées dont quatre ont été effectivement mises enœuvre. Le SROS 3 révisé avait prévu de compléter ce dispositif par l’installation de chambresprotégées dans certains centres hospitaliers. Cette nouvelle activité, soumise à autorisation,devra s’envisager à partir d’une analyse des besoins prenant en compte la perspective denouvelles indications et /ou modalités de traitement. La démographie médicale 128 a connu une évolution plutôt favorable :• en médecins de spécialités ayant une compétence reconnue en oncologie - compétenceordinale ou DESC (175 au 01 janvier 2011 versus 152 en 2006),• en radiothérapeutes (58 versus 49),• et dans une moindre mesure en oncologues (62 versus 60).128 Source fichier ADELIARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 307

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELa situation reste toutefois précaire notamment au regard des exigences réglementaires dequalification et de présence médicale dans les établissements autorisés, comme cela a étéévoqué ci-dessus. En effet, un certain nombre de spécialistes d’organes ayant une activité decancérologie régulière sont toujours dans l’attente de la mise en place d’un dispositifréglementaire leur permettant de faire reconnaître leur compétence. Enfin il convient de compléter ce bilan en rappelant la création en 2003, du « Cancéropôle LyonAuvergne Rhône-Alpes » (CLARA) qui fait partie des 7 cancéropôles labellisés par l’INCa ainsique la mise en place de l’OMEDIT Rhône Alpes-Auvergne dans le cadre des contrats de bonusage du médicament.• Plan d’actionsLe plan d’actions vise principalement à améliorer l’accès aux soins et à l’efficience des soins.>> ACTION 1 - POURSUIVRE LA STRUCTURATION DE L’OFFRE DE SOINSLa structuration de l’offre de recours constituait un des objectifs du SROS 3 dans le but d’améliorer lacoordination de la prise en charge du cancer. Cet objectif doit être reconduit pour les 5 années àvenir.• Les ressources de recours et l’organisation mise en place afin d’optimiser leur accessibilitédevront être explicitement formalisées par les 3 pôles régionaux, en lien avec le RéseauEspace Santé-Cancer :- critères justifiant le recours régional,- modalités d’accès, selon le cas, à une RCP de recours, à un avis spécialisé, à un secondavis ou encore à une équipe ou un plateau technique spécifique, à un essai clinique ou àdes thérapeutiques innovantes,- annuaire de l’offre de recours…Le libre choix du recours, au sein du ou des pôles régionaux voire nationaux, labellisés INCa,devra être garanti aux patients.• Les tumeurs rares, l’oncohématologie et l’oncopédiatrie relèvent notamment de cesressources de recours. Toutefois, ce recours ne doit pas se limiter à la prise en charge de cespathologies ; il doit être discuté et accessible également dans certaines situation évolutives detumeurs fréquentes.• Concernant l’oncopédiatrie, la problématique de la prise en charge des cancers survenus à lapériode charnière entre adolescence et âge adulte, nécessite de compléter le dispositif pources cas spécifiques, par l’organisation d’une RCP de recours inter régionale dans le cadred’AURACLE.• Concernant l’oncogériatrie, les unités de coordination en oncogériatrie (UCOG) reconnuesdevront impérativement mettre en place une coordination régionale, garante du maillage del’ensemble du territoire Rhône-alpin, en lien avec le Réseau Espace Santé-Cancer, lesétablissements autorisés et les filières gériatriques actuellement identifiées, afin de déployersur l’ensemble de la région les actions dévolues aux UCOG, à savoir :- adapter les traitements des patients âgés atteints de cancer par des décisions conjointesoncologues-gériatres,- promouvoir cette prise en charge spécifique et la rendre à terme accessible à tout patientâgé atteint de cancer en Rhône-Alpes,- contribuer au développement de la recherche en oncogériatrie, notamment par descollaborations régionales ou nationales,- soutenir la formation et l’information en oncogériatrie.L’organisation de l’offre de recours sera adaptée en collaboration avec les professionnels et en lienavec le Réseau régional Espace Santé Cancer.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 308

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE>> ACTION 2 - CONFORTER LE DISPOSITIF D’AUTORISATIONS MIS EN ŒUVRE EN 2009La mise en œuvre pleine et entière des autorisations constitue l’une des priorités du SROS PRS etles constats issus des visites de conformité impliquent de :• Conforter ce dispositif par la mise en place effective des complémentarités prévues dans lesconditions d’autorisation (regroupement/mutualisation des activités dans le cadre de CHT oude GCS public privé), préalable nécessaire à la mise en conformité de nombreuxétablissements (notamment au regard de l’atteinte des seuils d’activité et de la présence descompétences médicales) et seules garantes de la constitution d'équipes hospitalières ayant unniveau d'activité de soins suffisant pour assurer la permanence et l'efficience des prises encharges.• Reconnaître, dans un cadre contractuel, les sites associés pour la pratique de lachimiothérapie avec élaboration de conventions sur la base minimum des recommandationsde l’INCa, notamment en ce qui concerne la pratique des primo prescriptions. Lesétablissements actuellement autorisés pour la pratique de la chimiothérapie et dansl’impossibilité de se mettre en conformité avec les textes réglementaires, notamment en ce quiconcerne la présence des compétences médicales, pourraient relever de cettereconnaissance.• Rechercher pour l’ensemble des patients un accès au secteur 1 sans allongement des délaisde prise en charge.Dans ce contexte, il y a lieu de privilégier la montée en charge des établissements actuellementautorisés et une évaluation du dispositif avant d’envisager de nouvelles autorisations.>> ACTION 3 - STRUCTURER LES RESEAUX DE SANTE TERRITORIAUX PORTANT UNE THEMATIQUEDE CANCEROLOGIE• Une réflexion régionale est indispensable sur le fonctionnement de ces réseaux territoriaux enlien avec le Réseau Espace Santé-Cancer au regard :- de l’hétérogénéité des organisations et des actions entre les 3 réseaux,- d’une couverture incomplète de l’ensemble de la région.• Un cahier des charges des missions des réseaux de santé territoriaux portant une thématiquede cancérologie est à élaborer en lien avec le Réseau Espace Santé-Cancer. Il devra prévoir :- la possibilité d’évolution des réseaux territoriaux centrés sur d’autres thématiques (soinspalliatifs, douleur, gériatrie) vers des réseaux pluri-thématiques intégrant la cancérologie afinde permettre une couverture uniforme du territoire,- l’articulation avec les HAD,- le rôle des différents acteurs dans la continuité et la permanence des soins, l'organisationdes ré-hospitalisations afin d’éviter dans la mesure du possible, le recours aux servicesd’urgences, la surveillance des chimiothérapies, la participation au fonctionnement desétablissements associés, le suivi post-cancer,- le lien avec les Maisons de santé pluri disciplinaires et les centres de santé,- le développement de l’utilisation du dossier communicant en cancérologie pour unemeilleure coordination entre acteurs.>> ACTION 4 - RENFORCER LA SECURITE ET LE SUIVI DES ACTIVITES DE RADIOTHERAPIE• Une instance de coordination, composée des représentants de l'ensemble des centresautorisés publics et privés et de l'ARS, sera mise en place en coopération avec l’Agence deSûreté Nucléaire (ASN) afin d’assurer le suivi :- de l'activité des centres de radiothérapie, de leurs équipements matériels, des effectifs enprofessionnels qualifiés,- de la sécurisation des prises en charge : permanence de l'accès à la radiothérapie enpériodes de fragilités (congés, maintenances,..), actions de démarche qualité…ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 309

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE>> ACTION 5 - AMELIORER LE FONCTIONNEMENT DES REUNIONS DE CONCERTATIONPLURI-DISCIPLINAIRES (RCP) ET LE TAUX DE REMISE AUX PATIENTS D’UNPROGRAMME PERSONNALISE DE SOINS• Afin que chaque patient puisse bénéficier de l’accès à la prise en charge et aux plateauxtechniques les plus adaptés à son état, les RCP devront être réalisées selon les critèresd’agrément de l’INCa et se prononcer, dans certains cas spécifiques en pré opératoire, sur leniveau d’environnement technique requis.• Sous l’égide du Réseau Régional de Cancérologie Rhône Alpes et en lien avec l’Observatoiredes Médicaments et des Dispositifs Médicaux et d’Innovation Thérapeutiques (OMEDIT), uneharmonisation des référentiels utilisés en RCP devra être réalisée en priorisant l’utilisation desréférentiels nationaux ou de leur déclinaison régionale, en conformité avec le contrat de bonusage des médicaments, afin d’éviter des inégalités de qualité et de coût des prises encharge.• Le taux de remise d’un Projet Personnalisé de Soins (PPS) aux patients devra être amélioré(la mesure 18-1 du plan cancer 2009-2013 préconise de faire bénéficier 80% des patients aumoins d’un PPS).• L’Intégration du PPS dans le dossier informatisé du patient ainsi que sa transmission aumédecin traitant du patient devront être systématiquement réalisées.• Schéma cible• Niveau 1Il est constitué :- par les établissements dits « associés » pour une prise en charge de proximité enchimiothérapie. Ces structures, reconnues dans un cadre contractuel, doivent passerconvention avec un établissement autorisé pour la pratique de la chimiothérapie,- par les établissements autorisés en chirurgie et /ou en chimiothérapie offrant une prise encharge de proximité en lien avec le niveau de référence.• Niveau 2Il constitue le niveau de référence :- il est composé par un ou plusieurs établissements autorisés d’un bassin hospitalier offrantl’ensemble des modalités de traitement : chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie externe,- il organise le 3C de bassin.• Niveau 3Il est constitué :- par les 3 pôles régionaux et le réseau régional de cancérologie ; il organise le recours etl’accès aux thérapeutiques spécialisées et innovantes.Concernant les niveaux 1 et 2, le maillage de l’activité de cancérologie pourra être complétééventuellement par le fonctionnement d’un réseau territorial de santé.• Indicateurs de suivi du SROS Indicateurs relatifs au suivi de l’action 1• Mise en œuvre d’une organisation du recours : Oui/Non.- OUI si ces 3 conditions sont réunies :1. les cas (situations) relevant du recours sont définis,2. les établissements ou structures assurant ce recours ont été identifiés,3. le dispositif est lisible et accessible (annuaire sous l’égide du réseau régional decancérologie).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 310

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Indicateurs relatifs au suivi de l’action 2• Suivi annuel des seuils en cancérologie par spécialité et par modalité de traitement.• Part des séjours de médecine en cancérologie en hospitalisation de jour pour lesétablissements autorisés en chimiothérapie : Nombre de séjours en médecine en cancérologieen hospitalisation jour /Nombre séjours médecine cancérologie hospitalisation partielle etcomplète (données PMSI) (indicateur CPOM).• Part des patients pris en charge en chimiothérapie dans les établissements dits associés(indicateur CPOM).• Nombre d’établissement privé en situation d’offre exclusive sur un bassin s’étant engagédans leur CPOM à garantir un accès au secteur 1. Indicateurs relatifs au suivi de l’action 3• Révision effective du cahier des charges des réseaux territoriaux : Oui/Non. Indicateurs relatifs au suivi de l’action 4• Mise en place d’une commission de coordination des centres de radiothérapie : Oui/Non.- OUI si ces 3 conditions sont réunies :1. Composition de la commission et modalités de son fonctionnement.2. Rédaction de la feuille de route.3. Rédaction d’un rapport d’activité. Indicateurs relatifs au suivi de l’action 5• Nombre de RCP intégrant un avis sur le niveau de sécurité requis (critères d’agrément del’INCa) recueil via le Réseau Espace Santé-Cancer et les 3C.• Indicateur IPAQSS. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).• Pourcentage de patients ayant reçu un PPS (cible 80 % mesure 18.1 du plan cancer 2009-2013).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 311

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET AVC]• Eléments du bilanLe SROS 3 avait défini un certain nombre d’objectifs minimaux à atteindre, permettant la mise enplace progressive d’un dispositif régional organisé autour d’unités spécialisées (une UNV danschaque établissement hospitalier de référence) et de filières structurées et opérationnelles autourd’instances de coordinations SSR.L’accueil en urgence en l’absence d’UNV devait s’articuler autour d’une imagerie cérébrale (scanner)utilisable 24h/24 et d’un réseau actif avec les établissements disposant d’UNV.Le SROS 3 recommandait un équipement SSR permettant de prendre en charge 25 à 30 % desAVC, donc capable d’hospitaliser entre 2500 et 3000 patients par an au lieu de 2000. La filièreoptimale se déclinait en 25 % de patients en MPR, 10 % en SSMed et 6 à 8 % en soins de longuedurée.Les capacités nécessaires, calculées sur la base d’une DMS AVC de 60 jours, étaient fixées tant enMPR et qu’en SSMed 0.04 lits pour 1000 habitants.Le taux de recours en SSR de la région Rhône-Alpes avoisine actuellement les 30 % et lastructuration des filières AVC devrait permettre de fluidifier le parcours du patient et d’atteindre letaux de recours préconisé par le plan AVC.Un plan d’actions national interministériel « accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 » décline lastratégie d’actions concertées nationales et régionales concernant la prévention, la formation,l’organisation des prises en charge et la recherche dans le domaine de l’AVC pour les années àvenir. Le volet AVC du SROS PRS s’inspire des actions prioritaires déclinées dans ce plan national.En 2009 (source PMSI 2009), la région Rhône-Alpes est autonome (plus de 95% des séjours de seshabitants ont eu lieu dans des établissements de la région) et attractive (6% à 7% des séjoursconcernent des habitants d’autres régions). Le bilan de la prise en charge à la phase aigüeEn 2009, 9.101 séjours pour AVC et 2.713 séjours pour AIT ont été produit par respectivement 113 et91 établissements de Rhône-Alpes, avec des disparités importantes suivant les territoires (le territoireNord, et en particulier le bassin de Bourg, présente des taux standardisés de consommation deséjours pour AVC plus importants que la moyenne régionale, le bassin de Roanne est dans la mêmesituation pour les AIT).Plus de la moitié des admissions se fait via les urgences (et davantage pour les AIT), 1/3 par accèsdirect, et environ 1/10 par transfert (13% pour les AVC).Plus de 4/5 des séjours concernaient des personnes de 60 ans ou plus, la moitié d’entre elles ayant80 ans ou plus, et ces séjours concernaient autant d’hommes que de femmes. La prise en charge en UNVLe nombre de patients fibrinolysés est en constante augmentation (300 en 2010 pour les 4 UNV duréseau RESUVAL). Seulement 7% l’ont été dans les 90 minutes suivant l’apparition des symptômes.Un quart des AVC ont été pris en charge dans une des 8 UNV existantes.54% des AVC ont été traités dans les établissements disposant d’UNV (43% en moyenne nationaledont la moitié en UNV).34% des AVC admis en CHU ont été traités en UNV, contre 66% en CH.5 CH, dépourvus d’UNV, dépassent les 200 séjours (AVC+AIT) par an : Il s’agit des CH deMontélimar, de Roanne, de Romans, de Vienne et du CHAL. Les patients domiciliés sur ces ZSPd’implantation de ces CH représentent, par ZSP, plus de 300 séjours par an justifiant la créationd’UNV sur ces 5 territoires.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 312

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE L’aval de la prise en chargeLa moitié des AVC (85% des AIT) retourne directement à domicile, et 14% décèdent (taux inférieurde 1,5 points à la moyenne nationale 2007).Les séjours avec passage en UNV génèrent plus de retours directs à domicile, autant de SSR, etmoins de décès (taux inférieur de 6 points pour les AVC). La prise en charge en SSR62% des séjours SSR suite à AVC sont réalisés dans les établissements publics, 15% dans desESPIC et 23% dans des établissements privés (qui réalisent 20% de l’ensemble des séjours SSR,toutes pathologies confondues).Les séjours pour AVC des 80 ans ou plus sont un peu plus longs que la moyenne, mais ceux orientésen SSR, comme pour d’autres domaines ayant des difficultés d’aval, durent significativement pluslongtemps (la moitié dure plus de 15 jours) que la moyenne régionale.2.417 séjours ont été identifiés à partir du PMSI SSR 2009 pour des patients ayant eu un AVC lamême année, soit 27% de ces séjours (31% pour ceux étant passés par une UNV, 37% de ceux avecdiagnostic associé d'hémiplégie et 32% de ceux avec diagnostic associé d’aphasie).D’une façon générale, l’accueil en SSR des patients AVC a progressé mais on se situe encore dansla limite basse des recommandations.Au moins deux tiers des séjours de chaque UNV orientés en SSR, le sont vers un maximum de troisétablissements, laissant entrevoir des ébauches de filières à consolider.Malgré les recommandations nationales, il semble que le passage du médecin rééducateur dans lesUNV 48h après l’admission du patient ne soit pas systématique.A l’issue du séjour en SSR, près des deux tiers des patients sont retournés directement à leurdomicile, 14% sont retournés en court séjour, 7% en USLD, 5% dans un autre établissement SSR,5% en médico-social, alors que 5% étaient décédés pendant leur séjour en SSR. La prise en charge par l’HADLe chaînage PMSI permet de repérer 77 cas d’AVC pris en charge par 16 des 25 services d’HAD enactivité en 2009, pour des durées de séjours très variables (de 6 à 346 jours), souvent pénalisantes(prise en charge à 60 % au-delà du 30ème jour).L’HAD prend en charge les séquelles de la maladie (ex nutrition) mais n’est pas en mesure d’assurerpleinement une prise en charge de rééducation, ce qui limite pour l’instant son intégration dans lafilière AVC. Le retour à domicile est confronté aux problématiques suivantes :- Difficulté de placement des patients les plus lourds: les demandes arrivent souventtardivement et il est très difficile de trouver des intervenants (IDE, Kiné…) qui parfois aussi« sélectionnent » leurs patients.- Les orthophonistes libéraux sont surchargés (problème aussi de l’inégalité de la couverturegéographique) et recentrent le plus souvent leur activité sur la prise en charge des enfants.- Difficulté de garantir une continuité dans la prise en charge d’un patient par une mêmeauxiliaire de vie, avec un dispositif complexe pour l’emploi de cette catégorie de personnel,du reste pas toujours vraiment qualifié.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 313

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE La prise en charge médico-socialeEn Médico-social, les coupes PATHOS (identification AVC avec traitement) réalisées en 2006, dansle cadre de la réforme des USLD, et celles menées en 2009 auprès de 21.000 pensionnairesd’EHPAD ont permis d’identifier respectivement 23% et 15% de patients présentant un étatpathologique "AVC", sans précision sur le stade et l'ancienneté de la pathologie, taux peut-être sousestimépar le codage PATHOS.En 2009, l’Affection Longue Durée N°01 (Accident vasculaire cérébral invalidant) concernait 24.000Rhônalpins dont près de 3.500 nouveaux cas. La démographie des professionnels de santéD’une façon générale, la prise en charge de l’AVC se trouve confrontée à la raréfaction desprofessionnels médicaux et para-médicaux.• Plan d’actions>> ACTION 1 - DEVELOPPER LES ACTIONS DE PREVENTION UNIVERSELLE (DEFINITION INPES),EN PARTICULIER LES ACTIONS DE PREVENTION DE L’OBESITE ET LA PROMOTION DEL’EXERCICE PHYSIQUE• Conférer la partie « Déclinaison des priorités du PSRS » - Axe 1.>> ACTION 2 - DEVELOPPER DES ACTIONS D’EDUCATION THERAPEUTIQUE• Conférer la partie « Déclinaison des priorités du PSRS » - Axe 1.>> ACTION 3 - AMELIORER L’ORIENTATION DES PATIENTS A LA PHASE AIGUË :• Informer le grand public à l’appel au centre 15 devant une symptomatologie évocatrice d’AVC.• Augmenter le taux de patients éligibles à la thrombolyse ayant eu accès à l’IRM.• Garantir une IRM accessible 24h/24 à chaque site disposant d’une UNV.• Augmenter le taux de patients admis en UNV en adaptant aux besoins le nombre d’UNV ainsique leur nombre de lits.• Augmenter le nombre de patients éligibles à la thrombolyse grâce à un maillage territorialreposant sur les outils de télémédecine.• Augmenter le nombre de patients ayant eu un traitement thrombolytique dans les 90 minutessuivant l’apparition des symptômes.>> ACTION 4 - DEVELOPPER LES FILIERES DE PRISE EN CHARGE DE L’AVAL DU MCOET/OU DU SSR EN PARTICULIER POUR LES PERSONNES DE MOINS DE 60 ANS• Organiser un suivi spécifique des patients les plus légers avec une évaluation cognitive et uneconsultation neurologique à 3 puis à 6 mois après la sortie (ex : dépister les troubles fins quipeuvent passer inaperçus à la sortie de l’UNV).• Proposer des services à domicile, type SAMSAH, SSIAD… pour les personnes de moins de60 ans.• Organiser l’institutionnalisation des moins de 60 ans.Les actions liées à la prise en charge SSR, indispensables à la cohésion de la filière, sont traitéesdans le volet correspondant.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 314

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Modalités et actions de coordination ville-hôpital-MS(articulation avec les autres secteurs...)• Mise en place des filières dans chaque territoire :- en lien avec l’action sur les équipes mobiles de réadaptation-rééducation-réinsertion,- avec l’intégration des personnes âgées ayant eu un AVC dans les filières gériatriques (vuavec HGA).• Création/suppression d’implantations prévues• Etudier la création d’une UNV dans les établissements ayant réalisé plus de 200 séjours paran et/ou augmentation des capacités dans les UNV déjà installées.• Indicateurs de suivi du SROS• Taux de recours standardisés.• Nombre d’assurés du Régime Général de Sécurité Sociale en ALD N°1 (accident vasculairecérébral invalidant).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 315

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE]• Eléments de bilanLa population dialysée en Rhône-Alpes augmente d’environ 3,2 % par an (augmentation moyennesur la période 2003-2009). D’après les données REIN 2009, 3175 personnes domiciliées en Rhône-Alpes sont traitées par dialyse soit une prévalence brute de la dialyse pour la région égale à 514patients par million d’habitants, inférieure à la prévalence nationale (585 patients par milliond’habitants).Le nombre de nouveaux patients dialysés augmente de 4,6% en moyenne depuis 2003 dans larégion.L’âge des patients augmente ainsi que les comorbidités associées, notamment le diabète et lesmaladies cardio-vasculaires.En région, la médiane d’âge des patients dialysés est passée de 67 ans en 2003 à 71 ans en 2009.Le pourcentage de diabétiques dans la population dialysée est passé de 27% en 2003 à 35% en2009. Le pourcentage de patients dialysés de plus de 65 ans, porteurs d’au moins deux comorbiditéscardiovasculaires est passé de 64% à 71% sur la même période.Parallèlement, l’offre de formation des néphrologues est insuffisante par rapport aux besoins de larégion (136 néphrologues dont 20 ont plus de 60 ans, 13 internes inscrits en DES de néphrologie).Les objectifs du SROS 3 ont été atteints partiellement : En termes de préventionDes centres de santé ont été créés dans les bassins de Grenoble, Saint-Etienne et Lyon et ontcomplété le dispositif existant assuré par les services de néphrologie.Le réseau TIRCEL a poursuivi son développement en s’implantant sur les territoires Haut-Savoyardet Ardéchois.Les actions d’éducation thérapeutique ont progressé : 16 programmes ciblés sur l’insuffisance rénalechronique ont été autorisés en région début 2011.Les prises en charge en urgence n’ont toutefois pas diminué (38% des premières séances de dialyseen 2009 en région et au niveau national). Les causes doivent en être recherchées. En termes de disponibilité, qualité et proximité des méthodes de traitementSur la durée du SROS 3, des autorisations ont été délivrées pour 29 centres d’hémodialyse dont unpour enfants, 26 unités de dialyse médicalisée (UDM), 47 unités d’autodialyse et pour des activitésd’hémodialyse à domicile et de dialyse péritonéale (DP) dans chacun des bassins.Il existe une offre de soin à proximité du domicile de la plupart des patients :- tous les patients dialysant en UDM et 99,4% des patients dialysant en centre ont un tempsde trajet inférieur à une heure,- 99,2% des patients en auto dialyse ont un temps de trajet inférieur à 30 minutes.Cependant, la baisse d’activité en auto dialyse, si elle se confirme, pourrait entrainer des fermeturesd’unités et remettre en cause ce constat positif (4 unités ont fermé sur la durée du SROS 3). En termes d’accessibilité aux soinsCertaines modalités de traitement sont insuffisamment développées au regard des préconisations duSROS 3, notamment la dialyse péritonéale et l’UDM. D’après les données de la base régionale REIN2010 :• 8,4% des patients dialysés sont traités par DP (soit un taux supérieur à la moyennenationale, de 7,1% en 2009).Mais des inégalités existent entre les bassins : ceux de Montélimar et de Grenoble dépassentl’objectif fixé dans le SROS 3 à 13% ; d’autres en sont très loin comme les bassins deVillefranche, Haute Savoie nord, Roanne et Saint-Etienne.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 316

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Les patients hémodialysés sont traités pour :- 58% en centre (objectifs SROS 3 : 50%, moyenne nationale 2009 : 63%),- 20% en UDM, (objectifs SROS 3 : 25%, moyenne nationale 2009 : 13%),- 21% en autodialyse (objectifs SROS 3 : 22%, moyenne nationale 2009 : 22%),- 1% à domicile (objectifs SROS 3 : 3%, moyenne nationale 2009 : 1%).Ces moyennes régionales reflètent des pratiques variables d’un bassin à l’autre avec notamment unemontée en charge tardive des UDM pour certains bassins comme ceux de Montélimar, Annecy,Grenoble et Haute Savoie nord.Par ailleurs, tous les patients ne bénéficient pas d’une information pré dialyse (79% en 2010 sourcedonnées déclaratives établissements) mais les résultats sont à corréler au taux élevé de premièresdialyse en urgence. En termes de prise en charge globale du patientLa disponibilité des moyens humains en diététicien, psychologue et assistant de service social s’estaméliorée (74% de professionnels satisfaits) mais des problèmes persistent car les temps dédiéspour ces professionnels à la prise en charge des patients dialysés restent insuffisants.Des difficultés d’accès en SSR pour les patients dialysés sont toujours signalées par lesprofessionnels.• Plan d’actionsCompte tenu des caractéristiques des patients dialysés et des disparités de prise en chargeconstatées au sein de la région, les actions proposées ont pour objectifs d’améliorer le dépistage,l’accès aux différentes modalités de traitement, l’efficience ainsi que la qualité et la sécurité dessoins.>> ACTION 1 - AMELIORER LE DEPISTAGE DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUEET LA PREVENTION DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE TERMINALEL’objectif poursuivi est de prévenir ou retarder la survenue de l’insuffisance rénale chroniqueterminale, en particulier en cas de diabète ou d’hypertension artérielle.Les actions relatives au dépistage de l’insuffisance rénale chronique dans les populations à risque(diabètes, maladies cardio-vasculaires) sont développées dans le schéma régional de prévention. Ilen est de même pour la participation à des programmes d’éducation thérapeutique qui doit êtreproposée aux patients atteints de maladies rénales chroniques afin de limiter les facteurs deprogression de la maladie.Par ailleurs, pour améliorer le suivi des patients atteints de maladies rénales chroniques, lacoordination entre les soins de ville et les établissements de santé est à renforcer en particulier dansle cadre des réseaux impliquant notamment néphrologues, médecins généralistes, cardiologues,endocrinologues, infirmiers libéraux, pharmaciens, biologistes, diététiciennes…La coordination avecles gériatres devra également être renforcée pour la prise en charge thérapeutique de l’insuffisancerénale chronique préterminale du sujet âgé.Les expérimentations relatives à la télésurveillance de la maladie cardio-vasculaire, diabétique etrénale seront encouragées, ainsi que la participation des équipes néphrologiques de la région aurecrutement et au suivi de la cohorte CKD-REIN sur la maladie rénale chronique avec le concours del’Agence de Biomédecine.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 317

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE>> ACTION 2 - STRUCTURER L’ACCES AUX SOINS EN DIALYSEAfin de faciliter les possibilités de repli, des filières de prise en charge des patients dialysés serontidentifiées à proximité des centres de dialyse incluant lits MCO de proximité, SSR, USLD, EHPAD,soins à domicile.• Dialyse péritonéaleL’objectif poursuivi est le développement de la dialyse péritonéale. Pour atteindre cet objectif, lesactions doivent porter sur les freins identifiés au développement de cette modalité de traitement :réticences des patients influencés par une incitation vers l’hémodialyse, information sur la méthodeencore insuffisante, orientation de fait vers l’hémodialyse pour les patients dialysés en urgence,formation pratique des jeunes néphrologues insuffisante, filière de prise en charge des patients enDP insuffisamment fluide avec notamment une difficulté de recours aux soins de suite et deréadaptation et aux EHPAD.Les actions de communication sur la DP seront renforcées en lien avec les représentants desusagers afin de mieux valoriser ce mode de prise en charge.Une action de sensibilisation à destination des USLD et des EHPAD sera également réalisée dans lecadre des interfilières gérontologiques et gériatriques.La sécurisation des prises en charge en DP sera favorisée par la mise en place d’un télésuivi avecgénération d’alertes, permettant une intervention avant la survenue d’événements significatifs etpossibilité de téléconsultations.Par ailleurs, la formation pratique à la DP et à la dialyse hors centre des internes en néphrologiepourrait être renforcée en privilégiant un stage de formation en établissement assurant de la dialysehors centre.• HémodialyseL’objectif poursuivi est le développement de l’hémodialyse hors centre avec une augmentation desprises en charge en UDM, compte tenu du vieillissement et des comorbidités accrues des patients.Le développement des prises en charge en UDM devra se faire en privilégiant la montée en chargedes UDM autorisées et la flexibilité des structures existantes. Afin de s’adapter à l’évolution de l’étatdu patient et de permettre le passage harmonieux d’une modalité de traitement à une autre, lesstructures développeront chaque fois que possible plusieurs modalités de traitement.La localisation des UDM doit répondre aux recommandations de la Haute Autorité de Santé. De cefait, leur implantation doit être compatible avec une intervention rapide d’un SMUR (délaid’intervention compatible avec l’impératif de sécurité) et doit être à proximité d’un établissement desanté qui dispose d’une activité de soins de médecine d’urgence ou d’une activité de soins deréanimation.Le recours au néphrologue pour le fonctionnement des unités de dialyse hors centre sera facilité parl’utilisation de la télémédecine, en particulier pour les UDM ne fonctionnant pas simultanément avecun centre (conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé). L’utilisation de latélémédecine pourra être élargie à l’autodialyse et à la dialyse à domicile.Le développement de l’hémodialyse à domicile pourrait être favorisé par le financement d’uneassistance au branchement et au débranchement par une infirmière libérale, par la proposition derythmes choisis par le patient : dialyse courte quotidienne ou longue nocturne et par l’utilisation desnouveaux générateurs simplifiés.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 318

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE>> ACTION 3 - DIMINUER LE TAUX DE PRISE EN CHARGEEN URGENCE DES PATIENTS INSUFFISANTS RENAUXL’objectif poursuivi est la diminution des prises en charge en urgence et la diminution des premièresdialyses sous cathéter. Pour parvenir à cet objectif qui n’a pas été atteint au cours des dernièresannées, une étude prospective sera conduite par les néphrologues de la région pour préciser lesmotifs de dialyse en urgence (urgences liées à un recours tardif au néphrologue ou au retard àl’initiation de la dialyse par le patient…), afin d’identifier les urgences évitables. Cette étude pourraitêtre conduite par l’Association Régionale des Néphrologues de Rhône-Alpes.Un plan d’action sera établi en fonction des résultats de l’étude.>> ACTION 4 - PERSONNALISER LA PRISE EN CHARGEDU PATIENT INSUFFISANT RENAL CHRONIQUELa définition d’un parcours patient individualisé pour chaque patient est à promouvoir avec évaluationde l’état de santé initial, définition d’un projet et évaluation périodique pour s’assurer de l’adéquationà la modalité de dialyse choisie.Chaque structure devra évaluer le dispositif d’information des patients sur leur état de santé et sur lesmodalités de traitement qui peuvent leur être proposées. Ce dispositif doit concerner tous lespatients, y compris ceux arrivant en urgence pour lesquels des programmes d’information spécifiquespourront être mis en œuvre afin de contribuer à une réorientation à court ou moyen terme vers ladialyse hors centre ou à domicile.Afin d’assurer une autonomie maximale des patients, il est souhaitable qu’ils puissent bénéficier deprogrammes de reconditionnement physique.Les besoins régionaux en personnel qualifié (médical et paramédical) seront définis en lien avec lecomité régional de l’observatoire national de la démographie des professions de santé et lesresponsables de la formation (université, écoles d’infirmières, formation continue…) afin de mettre enœuvre un plan d’action pour satisfaire ces besoins. Des propositions seront faites pour renforcer laformation des internes en particulier sur la dialyse péritonéale.Les expérimentations visant à trouver une réponse à la future réduction du nombre de néphrologuesseront encouragées, notamment les démarches de coopération entre IDE et médecins prévues par laloi HPST, afin d’optimiser le suivi des patients en dialyse.• Schéma cibleLa dialyse est un traitement lourd et contraignant pour les patients : les séances d’hémodialyse sontle plus souvent réalisées trois fois par semaine et les séances de dialyse péritonéale tous les jours. Ils’agit donc d’une activité de proximité pour laquelle chaque bassin hospitalier doit être en mesured’offrir toutes les modalités de traitement : centre, unité de dialyse médicalisée, autodialyse, dialyse àdomicile par hémodialyse ou dialyse péritonéale.Il est souhaitable que les patients aient la possibilité d’être dialysés à moins d’une heure de trajet deleur domicile pour un centre ou une unité de dialyse médicalisée et à moins d’une demi-heure pourune unité d’autodialyse.L’objectif de développement de la dialyse hors centre et en particulier de la dialyse péritonéale, fixédans le SROS 3, est maintenu et renforcé.Un premier groupe d’objectifs, vise à induire une évolution les pratiques professionnelles d’orientationdes nouveaux patients, et concerne les patients incidents au 90° jour de prise en charge (J90).Ces objectifs figurent dans le programme de gestion des risques sur l’Insuffisance rénale chronique(Instruction GDR-IRCT du 27/01/2012) et visent un taux national de patients incidents hors centre de45% en 2018.En région Rhône- Alpes, les objectifs attendus en termes de répartition des prises en charge despatients incidents à J90 sont les suivants à horizon 2017 :• 44,3% en centre,• 23.10% en DP,• 20.90% en UDM,• 11.80% en autodialyse.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 319

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEAfin de suivre les évolutions, il est également prévu de réaliser un recueil des indicateurs à J180 et àJ360 (patients incidents).L’évolution des pratiques doit aboutir à une modification pérenne de la prise en charge des patients.Cet objectif de résultats à horizon 2017 concerne les patients prévalents et est fixé à 13% despatients prévalents de la région bénéficiant de la DP.Pour ce qui est de l’hémodialyse, il est proposé qu’au niveau de chaque bassin hospitalier, lesstructures autorisées puissent prendre en charge les patients selon la répartition suivante : environ50% en centre, 30% en UDM, 18% en autodialyse et 2% en hémodialyse à domicile.Il est proposé de réaliser un bilan à mi parcours du SROS IRC et d’envisager le cas échéant lesajustements nécessaires.• Modalités et actions de coordination ville-hôpital-MSLe développement de la dialyse hors centre nécessite de pouvoir compter sur une capacité de repliset d’hospitalisations évoluant en proportion. Les articulations entre les différents acteurs de la priseen charge doivent être renforcées afin de garantir la fluidité et la sécurité du parcours patient atteintd’insuffisance rénale chronique terminale.Les coopérations entre les structures de dialyse, les SSR et les EHPAD seront renforcées pouroptimiser la prise en charge des patients âgés.Les coopérations avec les infirmiers en exercice libéral seront développées pour la prise en chargedes patients dialysés à domicile ou en EHPAD.Les réseaux pluridisciplinaires associant la médecine générale, les néphrologues, les cardiologues,les endocrinologues seront favorisés.• Indicateurs de suivi• Pourcentage de patients diabétiques ayant un dosage de créatinine et d’albuminurie dansl’année.• Pourcentage de nouveaux patients dialysés traités par dialyse péritonéale au 90° jour, au 180°jour et au 360° jour de prise en charge (patients incidents à J90, J180 et J360).• Pourcentage de nouveaux patients hémodialysés traités en centre, en UDM, en autodialyse età domicile au 90° jour de prise en charge (patients incidents J90).• Pourcentage de nouveaux patients hémodialysés traités en centre, en UDM, en autodialyse età domicile au 180° jour de prise en charge (patients incidents J180) : en effet, les prises encharge de patients dans ces modalités de traitement peuvent changer au-delà du 3° mois.• Pourcentage de nouveaux patients hémodialysés traités en centre, en UDM, en autodialyse età domicile au 360° jour de prise en charge (patients incidents J360) : en effet, les prises encharge de patients dans ces modalités de traitement peuvent changer au-delà du 6° mois.• Pourcentage de patients dialysés traités par dialyse péritonéale (patients prévalents).• Pourcentage de patients hémodialysés traités en centre, en UDM, en autodialyse et à domicile(patients prévalents).• Pourcentage de premières dialyses en urgence.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 320

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE]• Eléments de bilanLe SROS 3 publié en 2006 fixait comme objectifs pour la cardiologie :• L’organisation de la prévention.• L’amélioration de la qualité de vie des insuffisants cardiaques.• L’existence d’une unité de soins intensifs cardiologiques USIC et d’un centre de cardiologieinterventionnelle par bassin.• Une autorisation de rythmologie interventionnelle par bassin.La plupart des objectifs de 2006 ont été atteints, et on note une tendance à la stabilité de laprévalence des maladies coronariennes. En termes d’implantations et d’activitésEn matière d’autorisation, la révision du SROS de juillet 2009 a décliné la nouvelle règlementation del’activité de cardiologie interventionnelle en trois types d’activité: rythmologie, cardiologie desenfants et coronaropathie.En mai 2010, au regard de cette nouvelle règlementation, l’ARS a autorisé :• 15 centres de rythmologie interventionnelle,• 2 centres pour enfants au CHU de Lyon et Grenoble,• 16 centres de coronaro-angioplastie.L’activité de trois nouveaux centres de coronaro-angioplastie reste à consolider (Centres hospitaliersde Villefranche, Chambéry et Bourg en Bresse).24 reconnaissances d’USIC sont recensées dans la région, assurant un maillage satisfaisant duterritoire.Cependant, une unité dans le Rhône dispose d’une capacité en dessous du minimum réglementairede 6 lits.L’analyse de l’activité au regard des seuils parait actuellement satisfaisante pour la plupart descentres :- En 2009, 10 405 actes de rythmologie, 784 actes portant sur les cardiopathies de l’enfant et13 987 actes portant sur les autres cardiopathies de l’adulte ont été réalisés en régionRhône-Alpes (dont respectivement 3 294, 736 et 13 965 ont été pris en compte pour lecalcul des seuils selon la réglementation ministérielle).- Entre 2006 et 2008 les maladies cardiovasculaires représentaient 34 % des admissions enaffections de longue durée (ALD), taux légèrement inférieur à la moyenne nationale, avecdes disparités notables entre territoires (l’Ouest et le Sud présentent une légère surmortalité). En termes d’accessibilité aux soinsLa mise en place de défibrillateurs dans les lieux publics concourt sensiblement à l’amélioration de lasurvie des accidents cardiaques.Des actions de prévention et de sensibilisation doivent cependant être poursuivies, et ce, quel quesoit l’âge, comme la surveillance de l’obésité de la petite enfance, le tabagisme des jeunes, l’appel du15 pour l’urgence coronarienne de l’adulte.La prise en charge de la qualité de vie des insuffisants cardiaques a démarré sur le bassin deGrenoble avec le réseau RESIC38 qui sera étendu progressivement à d’autres départements (encours en Savoie et Haute Savoie).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 321

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes 3 réseaux urgences couvrent l’ensemble des 8 départements de la région Rhône-Alpes et ontpour objectif une re-perfusion rapide des syndromes coronariens aigus, mais les dossiers médicauxne sont pas harmonisés entre les 3 réseaux.Les registres, qui renseignent les délais d’intervention, démontrent qu’en zone urbaine un maladepeut actuellement être amené en une heure sur un plateau technique hautement spécialisé tel que lasalle de coronaro-angioplastie. Mais toute la population de Rhône-Alpes ne bénéficie d’une prise encharge aussi rapide.Selon le réseau urgences RESCUe, plus de 90 % des urgences coronariennes sont adresséesdirectement en salle de coronaro- angioplastie. En termes de qualité et de sécurité des soinsLa permanence des soins pose problème pour certains établissements. En effet, du fait de laréglementation, la présence d’une dizaine de cardiologues pour assurer la garde sur place en USICet l’astreinte à domicile de coronaro-angioplastie est nécessaire.Des coopérations entre établissements devront être renforcées, notamment sur Bourg en Bresse.Les centres autorisés en rythmologie interventionnelle n’assurent pas tous la totalité des actesréglementairement inscrits dans l’autorisation, à savoir :- la pose de stimulateur triple chambre STC,- la pose de défibrillateur cardiaque implantable DCI,- l’ablation par radiofréquence.Cette dernière technique, très spécialisée, est difficilement réalisable dans chaque bassin.Certaines autorisations pourront être remises en cause en cas de non respect du seuil règlementairede 50 ablations annuelles.13 679 séjours, toutes activités de cardiologie interventionnelle confondues, ont été comptabilisés enRhône-Alpes pour l’année 2010 (source PMSI 2010), dont 2 878 ont concernés les ablationsendocavitaires, 504 les cardiopathies de l’enfant et 10 297 les angioplasties coronaires.En cardiologie « générale », l’optimisation du dispositif de prise en charge doit concourir au respectdu seuil par établissement des 50 stimulateurs cardiaques annuels et implique également uneutilisation plus large des stimulateurs monochambre moins couteux, comme préconisé par l’HAS en2009.Selon l’observatoire des médicaments des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiquesOMEDIT, trente établissements ne respectent pas le seuil optimal de 50 stimulateurs annuels.La prise en charge des malades cardiaques après hospitalisation doit être réalisée préférentiellementen soins de suite ambulatoire.• Plan d’actions>> ACTION 1 - SENSIBILISER LES PATIENTS CARDIAQUESA APPELER LE CENTRE 15 EN CAS D’URGENCES• Conférer la partie « Déclinaison des priorités du PSRS » - Education thérapeutique.>> ACTION 2 - RENFORCER L’EFFICIENCE DES CENTRES AUTORISES(PERMANENCE MEDICALE ET RESPECT DES SEUILS)>> ACTION 3 - CONFORTER LA PRISE EN CHARGE RAPIDE DES SYNDROMES CORONARIENS AIGUSAVEC ACCES DIRECT EN SALLE DE CORONARO-ANGIOPLASTIE (RESEAUX URGENCES)NOTAMMENT EN HARMONISANT LE DOSSIER MEDICAL ENTRE LES 3 RESEAUX.>> ACTION 4 - STRUCTURER L'OFFRE PAR UNE GRADATION DES SOINS HOSPITALIERSDEFINISSANT UN NIVEAU DE RECOURS REGIONAL POUR LA RYTHMOLOGIEINTERVENTIONNELLE ET GARANTISSANT AINSI LE RESPECT DU SEUIL REGLEMENTAIRE ANNUELDES 50 ABLATIONS PAR RADIOFREQUENCE.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 322

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Schéma cibleL’objectif est d’assurer l’ensemble des rhônalpins l’accessibilité à une prise en charge dans lesmeilleurs délais et de réduire les inégalités d’accès entre les territoires.La graduation des prises en charge s’établira suivant les niveaux de soins suivants :• Niveau 1 : Soins de proximité pour la surveillance des patients insuffisants cardiaques(susceptibles de décompenser en quelques jours), avec l’aide des cardiologues libéraux et dela télémédecine. L’expérimentation du réseau de Grenoble sera étendue. L’optimisation dusuivi pourra être réalisée par des consultations avancées dans le cadre notamment descommunautés hospitalières de territoire.• Niveau 2 : Soins de recours pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus danschaque bassin de vie avec accès direct à un plateau de coronaro-angioplastie.• Niveau 3 : Soins de recours régional pour la rythmologie interventionnelle (ablation parradiofréquence), technique pratiquée en général de façon programmée.• Niveau 4 : Soins de recours interrégional hautement spécialisé pour la pathologie cardiaquepédiatrique, greffe d’organe…• Modalités et actions de coordinationville-hôpital et médico-social• Conforter la coordination des urgences cardiaques par les trois réseaux de la région Rhône-Alpes.• Optimiser les réseaux « insuffisance cardiaque » existants.• Création/suppression d’implantations prévuesIl n’y aura pas de création ex nihilo de centres de cardiologie interventionnelle.L’optimisation du dispositif devra privilégier :- La montée en charge des autorisations déjà accordées,- La mutualisation des moyens pour l’astreinte selon les territoires.• Indicateurs et suivi du SROS• Suivi de l’activité et taux régional de mortalité hospitalière des activités interventionnelles.• Suivi des registres de prise en charge des syndromes coronariens aigus et suivi des délais deprise charge.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 323

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET HAD]• Eléments de bilan En termes d’implantations et d’activitésLe SROS III préconisait « le renforcement des dispositifs intermédiaires entre l’hôpital et la ville àtravers le développement des places d’HAD ». Les objectifs quantifiés en matière d’HAD sedéclinaient par un nombre d’implantation, soit 13 sites minimum à 30 sites maximum pour la RégionRhône-Alpes.Fin 2009, en Rhône-Alpes, la fourchette haute du SROS en termes d’implantation est atteinte si l’ontient compte des antennes autorisées (24 sites et 6 antennes).L’objectif du nombre de places autorisées est également dépassé : 198,2 places autorisées pour1 000 000 habitants au regard des 130 préconisées par le SROS et par la circulaire ministérielle du4 février 2004, mais reste en dessous des objectifs fixés par la circulaire du 1er décembre 2006(250 places pour 1 000 000 habitants pour la région en 2010).Tous les départements de la région sont couverts par au moins une structure d’HAD, pour autant,cette couverture n’est pas totale. La cartographie met en évidence des zones « blanches » dontl’origine est :• géographique : zones excentrées souvent difficiles d’accès (Tarentaise, Vallées Alpinesiséroises, la zone de proximité de Belley),• administrative : zones ponctuellement non couvertes par les autorisations actuelles et quinécessiteraient une mise à jour des périmètres d’intervention (zones de proximité de Privas,Montélimar, Tournon, Romans-St Vallier, Roanne (vallée d’Azergues).La couverture des zones difficiles d’accès se heurtent principalement :• au manque de professionnels libéraux et à la problématique de leur formation,• aux délais de route en cas de recours à du personnel salarié.Les structures de la région relèvent à hauteur de 86 % du secteur public et du secteur privé à but nonlucratif, configuration que l’on retrouve également au niveau national. Trois gestionnaires destructures d’HAD gèrent également un service de soins infirmiers à domicile.La répartition géographique témoigne de la concentration de plus de la moitié des sites et près destrois quart des places autorisées sur les territoires de Lyon, Annecy, Grenoble et Saint-Etienne(représentant 47.5 % de la population régionale).Dans l’ensemble, la taille moyenne des sites est de l’ordre de 25 à 40 places, avec des extrêmes de15 à 230, générant pour les plus petites structures des problèmes d’équilibre financier et d’efficiencemédico-administrative (poids de la permanence des soins et de la formation des professionnelslibéraux).En 2010, la production de journées de la région Rhône-Alpes, soit 340 977, correspond à 9,45 % dela production nationale, pour un ratio de population de 9,5 % (source Insee 2007).Le taux de progression du nombre de journées HAD est supérieur à l’objectif national fixé à 1% sur 4ans dans le cadre du CPOM ARS-CNP mais correspond à la poursuite de la montée en charge desstructures HAD autorisées en RA, notamment celles ayant ouvert récemment en 2009 et 2010.Les structures rhônalpines développent principalement une activité polyvalente, à l’exception de deuxHAD (pédiatrique et carcinologique) assurant un rôle de recours pour d’autres HAD polyvalentes quidépassent les limites de la Région Rhône-Alpes.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 324

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE En termes de fonctionnement et d’accessibilité aux soins• L’analyse PMSI 2009 de l’activité réalisée en Rhône-Alpes met en évidence :- une réelle substitution aux activités d’hospitalisation avec hébergement,- un mode d’entrée principal qui demeure l’adressage par un établissement de santé,- le poids des soins palliatifs et des traitements par voie veineuse, signe de l’adéquation desprises au regard des missions imparties à l’hospitalisation à domicile,- le nombre de journées réalisées en EHPAD qui a plus que doublé entre 2008 et 2009 maisreste encore marginal bien que se situant au même niveau que l’indice national (2,2 % desjournées réalisées en 2009). La région Rhône-Alpes se situe, la mi-décembre 2010 (1.89%),bien en deçà de la moyenne nationale portée à 3,16 % si l’on exclue l’activité atypique de larégion Ile-de France (à forte proportion de suites de couches physiologiques ou non),• Les professionnels font état de la difficulté à faire prendre en charge en HAD les suites d’AVC,au regard de la lourdeur du nursing et des ressources libérales qu’ils ne sont pas en mesurede disposer (notamment en termes de kinésithérapeutes).Le bilan fait globalement apparaître :• une insuffisance en matière de communication ; les gestionnaires d’HAD soulignent unmanque de connaissance de ce mode de prise en charge par certains établissements et parles patients eux-mêmes,• un manque de fluidité du parcours des patients : les professionnels soulignent uneproblématique du repli en hospitalisation en cas d’aggravation de l’état du patient eu égardnotamment au poids important des soins palliatifs,• un dispositif peu orienté sur la prise en charge des situations pathologiques au cours de l’anteet du post partum,• une couverture régionale incomplète pour ce qui est de la prise en charge en HAD pédiatrique.• Une activité d’HAD spécialisée dans la prise en charge de malades psychiatriques développéesur l’agglomération lyonnaise à régulariser.• Plan d’actions et Modalités et actionsde coordination ville-hôpital-MS>> ACTION 1 - ASSURER LA COUVERTURE EN HAD DE L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE REGIONALLa résorption des inégalités d’accès à ce mode de prise en charge sur l’ensemble de la Région sefera prioritairement à partir du dispositif existant et en privilégiant la mutualisation des moyens.Ceci se traduira notamment par des ajustements des zones d’intervention des autorisations déjàaccordées et le développement de la télésurveillance et/ou téléconsultation en tenant compte deslimites de la couverture 3G.>> ACTION 2 - MAINTENIR ET POURSUIVRE L’EFFICIENCE DES PRISES EN CHARGE EN HAD Garantir la fluidité du parcours du patient• les interfaces et les modes de coopérations devront être privilégiés entre les différents acteursde la prise en charge (réseaux de soins, filières cancérologie, inter filières gériatriques,pédiatrie, SSIAD, EMSP….) afin d’éviter les ré hospitalisation• le recours à l’HAD devra être organisé :- de façon précoce au cours du séjour du patient en milieu hospitalier,- en facilitant son accès direct, sans hospitalisation préalable, au domicile ou enétablissement médico social (EPHAD, MAS, FAM).• de même en aval de l’HAD, la sortie du patient devra être anticipée en particulier si le maintienà domicile n’est plus envisageable (EHPAD…),ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 325

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Conforter le dispositif de prise en charge• mener une réflexion sur la prise en charge en HAD pédiatrique sur l’ensemble de la région,• ouvrir le dispositif sur la prise en charge des situations pathologiques pouvant relever de l’HADau cours de l’ante et le post - partum dans la stricte application des critères HAS.>> ACTION 3 - DEVELOPPER L’INFORMATION SUR LE MODE DE PRISE EN CHARGE EN HAD• aux professionnels libéraux afin de faire connaitre cette mode de prise en charge dans lecadre d’un partenariat entre les agences régionales de santé et les organismes et servicesd’assurance maladie (Projet de Contrat-type),• aux praticiens hospitaliers pour les assurer de la compétence des professionnels de l’HAD(RÉSEAU ESPACE SANTÉ-CANCER) en lien avec les inter- filières gériatriques,• aux patients eux-mêmes par l’intermédiaire des médecins traitants.• Indicateurs de suivi du SROS• Taux de recours à l’HAD= nombre de journées HAD/ nombre d’habitants (10000) (IndicateurGuide SROS version 2).• Taux de prise en charge en HAD de patients en provenance du domicile.• Taux de ré hospitalisation = nombre de ré hospitalisation non programmées / nombre de réhospitalisation.• Nombre de journées HAD réalisées en EHPAD/ nombre de journées HAD.• Nombre de journées HAD réalisées pour des patients en chimiothérapie / nombre de journéesHAD.• Nombre de journées HAD réalisées pour des patients en soins palliatifs / nombre de journéesHAD.• Part des séjours en cancérologie en HAD pour des traitements curatifs du cancer (poursuitede traitement de chimiothérapie).• Nombre de décès au domicile de patients pris en charge en soins palliatifs/ Nombre de décèsde patients pris en charge en soins palliatifs.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 326

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET ADDICTOLOGIE]Le Schéma Régional d’Addictologie Rhône-Alpes 2009-2013 avait défini des priorités devantpermettre d’assurer à terme une prise en charge globale, graduée et coordonnée entre les différentsacteurs du dispositif en Addictologie. Aussi, le nouveau SROS s’inscrit-il dans la continuité desorientations définies précédemment afin d’en assurer leur pleine mise en œuvre.• Eléments de bilan En termes d’activités de niveau 1(ELSA, consultations externes d’addictologie, sevrage simple) :Les ELSA ont une mission de repérage des personnes ayant des conduites addictives, d’évaluationdes situations reçues à l’hôpital quel que soit le service, et d’orientation. Elles ont également pourmission de former le personnel hospitalier à l’addictologie.Les ELSA lorsqu’elles sont complètement constituées se doivent d’être composées d’équipespluridisciplinaires (médecin, infirmier, assistant social, etc.…).Les consultations externes d’addictologie proposent une prise en charge ambulatoire avant et/ouaprès le sevrage hospitalier si celui-ci est nécessaire voire un sevrage ambulatoire d’emblée.L’offre en hôpitaux publics MCO :• Sur les 41 établissements publics de santé disposant d’un service d’urgences et/ou d’unservice de Gynécologie Obstétrique (Centre Périnatal de Proximité [CPP] ou maternité deniveau 1 à 3) :- 32 bénéficient d’une ELSA ou de l’intervention d’une ELSA d’un autre établissement,- 34 disposent de consultations dédiées ou assurées par convention avec un autreétablissement,- 4 ne disposent ni d’ELSA ni de consultation ni n’ont passé de convention.L’offre en établissements ESPIC :• Sur 3 établissements ESPIC ayant la double activité (site d’urgences et service de gynécoobstétriqueou au moins CPP), 2 disposent d’une ELSA et de consultations, 1 de consultationsseules.• Le seul établissement ESPIC disposant uniquement d’un site d’urgences n’a aucun dispositifen addictologie.• Sur 2 établissements ESPIC, ayant uniquement un site de Gynécologie Obstétrique sousforme d’un CPP, un seul dispose d’une ELSA et de consultations d’addictologie.L’offre en établissements privés sous OQN :• Sur 11 établissements privés sous OQN ayant la double activité (site d’urgences et service degynéco-obstétrique ou au moins CPP), un seul dispose d’une consultation d’addictologie.• Sur 8 Etablissements privés sous OQN ayant uniquement un site d’urgences, un seul disposed’une consultation d’addictologie.• Sur 4 Etablissements privés sous OQN ayant uniquement un site de Gynécologie Obstétrique,un seul dispose d’une ELSA.L’offre en Hôpitaux Publics Psychiatriques :• Sur 47 établissements spécialisés en psychiatrie 4 ont une ELSA (CH Alpes Isère, Centrepsychothérapique Nord Dauphiné, CH le Vinatier, CH Saint Jean-de-Dieu). Le CHAI et le CHSaint Jean-de-Dieu ont également des consultations.Les modalités de prise en charge addictologique en psychiatrie sont insuffisamment décritesdans le Rim-Psy (résumé d’information médicale en psychiatrie), ce qui ne permet pas decaractériser suffisamment cette activité quand elle est réalisée en psychiatrie. Une enquêtenationale ATIH sera lancée en 2012 auprès de chaque établissement identifié.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 327

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLED’un point de vue qualitatif, la modélisation régionale du coût moyen et de la composition type desELSA dans les établissements MCO a permis une homogénéisation de la composition des équipes.Cependant, l’activité même des ELSA est difficilement évaluable, la participation au recueild’information et à la mise en place d’indicateurs d’évaluation par les établissements étant encoreinsuffisante.Enfin, les coopérations entre établissements (intervention d’une ELSA de consultations dans un autreétablissement) existent mais sont insuffisamment formalisées. En termes d’activités de niveau 2 ou niveau de recoursLe niveau de recours doit proposer, pour un bassin de 500 000 habitants, une prise en charge dessevrages complexes dans des lits dédiés évalués à 15, ce pour une durée moyenne de séjoursupérieure à 11 jours.Il doit également disposer, pour le suivi de la prise en charge après le sevrage, de places d’hôpital dejour et d’un service de soins de suite et de réadaptation.Les objectifs définis dans le SROS 3 (10 à 15 sites d’implantation avec reconnaissance tarifaire desevrages complexes) ne sont pas encore atteints.Seuls 7 établissements hospitaliers ont demandé et obtenu à ce jour une reconnaissance. Il s’agit :- des centres Hospitaliers de Bourg-en-Bresse, Valence, Firminy, et Chambéry,- du CHU de Saint-Etienne,- de deux établissements ESPIC : l’Arbresle et Les Portes du Sud.Cette difficulté de mise en œuvre peut être liée à une problématique architecturale (comme unmanque de locaux), ou selon certains professionnels, à une valorisation tarifaire insuffisante.5 SSR ont été reconnus comme spécialisés en addictologie. En revanche, aucun SSR n’estspécialisé pour la prise en charge des patients ayant des troubles cognitifs. En termes d’activités de niveau 3 (recherche et enseignement)Aucun des trois CHU rhônalpins n’a mis en place une activité de niveau 3.Le CHU de Grenoble, qui assure un enseignement universitaire en addictologie et dispose d’unPUPH en addictologie, n’est déjà pas organisé en interne conformément au cahier des charges pourla reconnaissance d’un niveau 2.La Recherche addictologique, dispositif complexe à mettre en œuvre, est désormais pilotée auniveau national avec un copilotage partagé entre plusieurs CHU dont celui de Grenoble.• Plan d’actionsLe dispositif doit assurer une prise en charge des addictions précoce, globale et graduée surl’ensemble des territoires. En cohérence avec les actions proposées dans le cadre du SROMS et duPRS, il s’agira de :>> ACTION 1 - RENFORCER L’OFFRE DE PROXIMITE (NIVEAU 1)• En proposant l’intervention d’une ELSA et de consultations externes d’addictologie d’un autreétablissement dans les établissements de santé ayant un service d’urgence et/ou de maternitén’en bénéficiant pas.En effet, le rôle des ELSA est primordial pour le repérage des personnes ayant des conduitesaddictives, pour l’évaluation de leur dépendance, l’orientation vers une prise en chargeadaptée ainsi que pour la formation du personnel des établissements.La création d’une ELSA in situ pourra être proposée pour les établissements ayant une forteactivité d’urgence en particulier les établissements ESPIC ou privés.La création d’une consultation sera proposée dans les sites isolés ne bénéficiant pas del’intervention d’un CSAPA.• En améliorant la formalisation des interventions des ELSA ou des consultations dans lesétablissements par la signature de conventions et la mise à jour des CPOM desétablissements.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 328

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE>> ACTION 2 - POURSUIVRE LA MISE EN ŒUVRE DU NIVEAU DE RECOURSDANS DES TERRITOIRES CIBLES EN FONCTION DE L’OFFRE EXISTANTEET DE SA COUVERTURE GEOGRAPHIQUE ACTUELLE• En incitant les CHU des territoires Est et Centre à déposer une demande de reconnaissancede niveau 2.• En favorisant le développement des places d’hôpital de jour en addictologie.>> ACTION 3 - CLARIFIER, DEVELOPPER ET FORMALISER LA COORDINATIONDES SOINS EN ADDICTOLOGIE ENTRE LES DIFFERENTS ACTEURS(Secteurs hospitalier somatique et psychiatrique, secteur médico-social, médecine de ville) (cf. fichetransversale Axe 3 orientation 3 priorité 1 – action 6).La prise en charge globale et pluridisciplinaire n’est possible que si les différents acteurs agissent demanière coordonnée et complémentaire.En fonction des territoires et de l’historique des différents dispositifs, les articulations devront êtredéveloppées et formalisées (temps de personnels partagés, de temps de coordinationinstitutionnalisés, etc).>> ACTION 4 - POURSUIVRE LA DEMARCHE D’IMPULSION DE CREATION D’UN NIVEAUD’ENSEIGNEMENT, DE RECHERCHE ET DE COORDINATION REGIONALELa région Rhône-Alpes doit pouvoir bénéficier d’un dispositif de recherche clinique partagée(professionnels en addictologie, professionnels en addictovigilance, professionnels des CSAPA,réseaux) et d’une coordination régionale de la recherche et de la formation entre les trois CHU.• Schéma cibleLa prise en charge des addictions doit être organisée dans le cadre d’une filière hospitalière complèteet graduée en 3 niveaux.• Niveau de proximité ou niveau 1- Sevrages simples (réalisés dans des lits de médecine).- Consultations externes, équipes de liaison et de soins en addictologie (1 ELSA dans chaqueétablissement de santé doté d’un service d’urgences et/ou d’une maternité y comprisétablissements spécialisés en psychiatrie ou ayant une activité en cancérologie –financement MIG ou DAF).• Niveau de recours ou niveau 2- Sevrages complexes (activité soumise à reconnaissance, financée par supplément tarifaireà l’activité).- Hôpital de jour.- Soins de suite et de réadaptation (lien avec volet SSR du SROS).• Niveau 3- Enseignement et recherche, coordination régionale.• Modalités et actions de coordinationville-hôpital et médico-social• Création d’un comité de suivi régional de la filière addictologique (sanitaire – médicosocial,ambulatoire) réunissant les professionnels des différents dispositifs, avec unedéclinaison par territoire (cf. fiche-action transversale SROS-SROMS axe 3 orientation 3).• Indicateurs et suivi du SROS• Nombre de filières constituées.• Nombre d’ELSA en fonctionnement.• Nombre de niveau 3 en fonctionnement.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 329

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET URGENCES]• Eléments de bilan En termes d’implantations et d’activités• L’activité des urgences a continué d’augmenter en Rhône Alpes, comme en France, entre2004 et 2009. Le nombre 129 total de passages dans les structures des urgences de la régionest passé de 1 413 652 en 2004 à 1 691 192 en 2009, soit presque 20% d’augmentation en5 ans.Le nombre annuel de sorties des SMUR (primaire et secondaire) a continué de progresser de23% entre 2004 et 2009. Il est de 68 107 sorties SMUR dont 75 % de primaires en 2009.Le nombre d’affaires du SAMU a augmenté d’environ 15% entre 2007130 et 2009. En 2009, ilest de 1 250 698 affaires traitées.• Le nombre de site d’urgences semble suffisant dans la région à l’exception, pour certainsdépartements concernés comme la Savoie, des périodes de saisons touristiques qui mettentles structures des urgences en tension.Les objectifs du SROS III en termes d’évolution prévisionnelle de l’offre ont été atteintspartiellement puisqu’il reste encore à réaliser le regroupement des deux services d’urgenced’Albertville et de Moûtiers sur un seul et nouveau site, l’ouverture d’un service d’urgence à laclinique générale d’Annecy et la coopération des SAMU 26-07 et celle des SAMU 42 deRoanne et St Etienne. La création d’un service d’urgence pédiatrique prévu dans le SROS 3n'est pas reprise dans le SROS PRS. Un centre de consultations non programméespédiatriques sera ouvert à Ecully de 8h à 22H.Les urgences s’organisent donc autour de 118 sites :- 67 sites de structures des urgences en fonctionnement.- 3 structures des urgences pédiatriques autorisées adossées aux 3 CHU de la région.- 39 sites géographiques d’implantations de SMUR (en incluant les antennes).- 9 SAMU dont 2 dans la Loire. En termes de qualité et de sécurité des soinsLes visites de conformité réalisées pendant le SROS 3 ont montré que plus de la moitié desstructures des urgences et des SMUR ne respectaient pas les normes réglementaires.D’autres mises aux normes doivent se poursuivre, en particulier la mise en place des UHCD.En effet, quatre structures n’en disposent pas encore (Centres Hospitaliers de Belley, Tarare,Moutier et d’Albertville).L’organisation des structures des urgences doit aussi faire face à des objectifs contradictoires,en particulier en milieu rural ou de montagne.Structure de proximité en particulier en période de nuit profonde face à l’absence depermanence des soins en ambulatoire (PDSA), le service des urgences doit assurerégalement la continuité des soins pour l’ensemble de l’hôpital (PDSES) et avoir une activitésuffisante pour maintenir sa pérennité financière et la qualité de la prise en charge.Cinq structures d’urgences ont une activité faible (en dessous du seuil réglementaire de 8000passages). Si cela n’est pas déjà fait, elles devront se fédérer avec des établissementsd’urgences plus importants ou requalifier leur activité en fonction de l’offre de premier recours.129 Selon les données SAE.130 Pour les SAMU, le nombre total d'affaires n’est recueilli dans SAE que depuis 2007 (les décrets du 22 mai 2006 impliquaient une évolution du recueil SAEsur les urgences).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 330

En termes d’accessibilité aux soinsLes volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Les SAMU organisent la régulation entre les soins urgents et les demandes de soins nonprogrammés.Le plan hôpital 2008-2012 a permis de renforcer le SAMU en moyens humains PARM etmédecins régulateurs de l’AMU. Les SAMU ont commencé à moderniser leur plateformetéléphonique. Cette modernisation doit permettre d’améliorer la rapidité et la qualité desréponses, d’homogénéiser les matériels et rendre les SAMU interopérables en cas de crise.Par exemple, trois logiciels différents de régulation équipent les SAMU de la région. Le rapportMardegan de juillet 2010 montre que 4 SAMU de Rhône Alpes sur 9 n’ont pas été en mesurede renseigner les indicateurs d’activité demandés.La modernisation des SAMU (téléphonie, logiciel de régulation, cartographie, accès internetetc..) en particulier la construction d’un système d’information commun est à poursuivre dansle SROS.Tous les départements ont mis en place une régulation libérale dans les locaux ducentre 15 interconnecté avec la régulation libérale.La régulation libérale est accessible dans tous les départements par le 15 et par un numéro à10 chiffres dans l’Isère et le Rhône.L’interconnexion de la plateforme de SOS médecins avec les SAMU est assurée dans chaquedépartement concerné (69, 38 ; 42 ; 74, 73). Les modalités de fonctionnement entreassociations de PDSA et SAMU sont précisées par des conventions.Le nombre total de médecins libéraux participant à la régulation reste faible (233 en 2009 surun potentiel de 5640 médecins généralistes libéraux)131. Par manque de coordinationrégionale des financements de la régulation libérale, il existe aujourd’hui de fortes disparitésentre départements dans le nombre de médecins régulateurs libéraux présents au centre 15par tranche horaire. Ce nombre n’est pas proportionnel au nombre d’appels mais est laconséquence de négociations départementales avec les CPAM de chaque département.L’harmonisation des pratiques de régulation libérale et l’utilisation de référentiels entredépartements reste à renforcer. Cette action pourrait être obtenue en fédérant les associationsdépartementales de médecins régulateurs libéraux autour d’une fédération régionaleorganisatrice de formations communes.Un outil de téléconseil pédiatrique a été mise en place au Centre 15 du Rhône parl'association Courlygone financée par le FIQCS.Cette plateforme de conseil pédiatrique situé au centre 15 du SAMU 69 sera mise àdisposition de l’ensemble des médecins régulateurs libéraux de la région Rhône-Alpes aucours du SROS.• L’organisation des filières d’orientation directe des patients vers les plateaux techniques etle respect des bonnes pratiques médicales ont été confiés aux 3 réseaux infrarégionaux desurgences qui sont situés sur l’arc alpin (RENAU 2001), sur la vallée du Rhône (RESUVAL2008) et sur la Loire et le Nord Ardèche (REULIAN 2010). Les filières de prises en chargemises en place concernent le syndrome coronarien aigu, les traumatismes graves, les AVC etl’arrêt cardiaque. S’agissant du syndrome coronarien aigu un taux de re-perfusion de 93%(2000 patients/an) (vs 60% moyenne nationale) a été obtenu. Sur les autres thématiques, lestraumatismes graves, les AVC et l’arrêt cardiaque, le développement des filières est àpoursuivre par les réseaux dans le cadre du SROS.• Les transports sanitaires de l’aide médicale urgente :La mise en réseau des SMUR de moins de 730 sorties par an (9 SMUR étaient concernés)préconisé dans le SROS 3 n’a à priori pas été réalisée.Le partenariat renforcé des SMUR avec les Médecins Correspondant SAMU est réalisé enpartie. En 2010, 83 médecins correspondants SAMU, formés et équipés participent à l’AMU.Les médecins coordinateurs du SAMU définis par arrêté du 12 février 2007 sont financés parl’ARS via le réseau RENAU.L’augmentation des moyens héliportés pour le transport inter hospitaliers de la région, enparticulier sur Lyon et Grenoble, programmés dans le SROS 3, a été réalisée. Il existeaujourd’hui 4 hélicoptères blancs, positionnés à Valence, St Etienne, Grenoble et Lyon quiréalisent après régulation, les TIH au profit de l’ensemble des départements.22 aires de pose d’hélicoptères de Rhône Alpes sont aux normes et 10 sont en cours d’étudeou de travaux.131 Base de données assurance maladie mai 2010 validation DSPRO et CDOMARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 331

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEConcernant les autres transports réalisés dans le cadre de l’aide médicale urgente avec lesSDIS et les transporteurs privés, le dispositif réglementaire a été revu avec la mise en placedes référentiels communs SDIS-SAMU en 2008 et SAMU-TS en 2009. Un protocole tripartitedoit clôturer la mise en place du dispositif. Selon une enquête nationale la moitié desdépartements de la région ont signé un protocole tripartite.L’ARS au travers des sous comités des transports départementaux participera à cettedémarche.• Le système d’information des urgences est essentiellement quantitatif à partir de 2 types dedonnées (SAE et OURAL). L’informatisation des structures des urgences conduite pendant leSROS 3 a permis de construire un système d’information qualitatif (RPU résumé de passageaux urgences). Actuellement 60% des établissements transmettent leurs données RPU. Lesystème d’information des urgences contribue à la vigilance sanitaire, à la gestion desressources et à l’évaluation de l’impact de la bonne organisation de la PDSA (indicateurCPOM entre ARS et le ministère).Le soutien de l’ARS à l’informatisation des structures des urgences est à poursuivre dans leSROS pour atteindre 100% d’exhaustivité. Un observatoire des données quantitatives etqualitatives d’activités des urgences, partagé entre les acteurs, est à construire.Pour permettre d’améliorer l’articulation entre les différents acteurs de l’urgence et le mondelibéral, des outils de type télésanté sont en cours de développement confiés au GCS SISRA. Ils’agit des outils de la plateforme d’échange SPIRALE, et le répertoire opérationnel desressources (ROR) dont le développement est à poursuivre dans le SROS PRS.Le répertoire opérationnel des ressources (ROR), démarré en 2009 et destiné auxprofessionnels de l’urgence, se matérialise par un annuaire téléphonique fonctionnel etdétaillé, contenant les modalités d’accès aux plateaux techniques de la région (n° detéléphone et procédures) et à la filière gériatrique hospitalière.• SROS SDACR Aide médicale urgente et crise sanitaire : Les équipements prévus pourfaire face aux situations exceptionnelles sont encore que partiellement disponibles (réseauAntarès, nombre d’unités de décontamination en progression mais départements 07 et 26 nonencore couverts).• Plan d’actions>> ACTION 1 - RENFORCER LE ROLE DU SAMU-CENTRE 15, COMMEPLATEFORME D’ORIENTATION DES DEMANDES DE SOINS URGENTSET DES DEMANDES DE SOINS NON PROGRAMMES• Améliorer la régulation médicale libérale, renforcer et harmoniser les moyens humains et lespratiques, améliorer le « professionnalisme » de la régulation libérale.• Moderniser les équipements des SAMU (téléphonie, logiciel, SI, Antares etc.), harmoniser etaméliorer la lisibilité de leur activité.• Développer les moyens de communications d’information entre les acteurs de l’urgence et dePDSA : outil SPIRALE.• Mettre la plateforme téléphonique de conseil pédiatrique Courlygone à disposition del’ensemble des médecins régulateurs de la région.• Impulser la coopération des 2 SAMU 42 et des SAMU 07-26.>> ACTION 2 - ADRESSER LES URGENCES VITALES DIRECTEMENTVERS LES PLATEAUX TECHNIQUES SPECIALISES• Poursuivre avec les réseaux des urgences, le développement des filières pour lestraumatismes graves, les accidents vasculaires cérébraux, les syndromes coronariens aigus etles identifier dans le ROR (réseau).• Identifier les zones situées à plus de 30 minutes d’un SMUR et proposer, en lien avec lesréseaux et les SAMU, des organisations alternatives apportées par les médecinscorrespondants SAMU et éventuelles conventions avec le SDIS.• Optimiser l’organisation des transports héliportés TIH en situation normale en s’appuyant surleur évaluation.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 332

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Favoriser une mise en réseau des SMUR réalisant moins de 2 sorties par jour via lescoopérations d’établissements.• Faire appliquer les référentiels communs nationaux SAMU-SDIS (2008) et transports privés(2009) sur l’ensemble des départements.de la région.>> ACTION 3 - DIMINUER LE NOMBRE DE CONSULTATIONS NON PROGRAMMEES DANSLES STRUCTURES DES URGENCES EN ASSURANT EN AMONT PAR LES PARTENAIRESDU PREMIER RECOURS ET DU MEDICOSOCIAL UNE PRISE EN CHARGE DE QUALITE• Poursuivre le développement des maisons médicales de gardes en particulier sur les zones àrisques de la PDSA. Réfléchir dans certains territoires au rôle de la structure des urgences àfaible activité en fonction de l’offre de soins de premier recours en place et du fonctionnementde la PDSA et de l’offre de transport sanitaire.• Limiter le recours aux urgences aux situations qui le nécessitent, notamment en ce quiconcerne les personnes âgées en développant des outils de prévention des hospitalisations(résumé médical, etc.), en suivant les conventions signées en SU ou MMG et structuresmédico-sociales et en transmettant les dossiers médicaux entre les différents acteurs. (typeréseau Roannais).• Développer le Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) au bénéfice des professionnelsexerçant en extrahospitalier souhaitant accéder directement aux plateaux techniques et auxavis spécialisés.• Eviter le recours aux urgences des enfants : mettre la plateforme de conseil pédiatriqueCourlygone à disposition de l’ensemble des médecins régulateurs de la région.>> ACTION 4 - POURSUIVRE L’AMELIORATION DE LA QUALITEDE LA PRISE EN CHARGE AUX URGENCES• Poursuivre la mise aux normes des structures des urgences.• Veiller au maintien de la qualité de la prise en charge en lien avec l’activité du site, ce quisuppose une activité minimale.• Poursuivre l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients âgés arrivant auxurgences avec une meilleure collaboration urgentiste gériatre.>> ACTION 5 - ASSURER LA COHERENCE ENTRE LE SROS ET SDACR ET PERMETTREAUX STRUCTURES DES URGENCES DE REPONDRE AUX CRISES SANITAIRES• Achever le développement d’ANTARES pour l’ensemble des SAMU.• Sécuriser des CRRA (interopérabilité) par une mise à niveau technique.• Renforcer la réponse hospitalière au risque NRBC.• Répertorier dans le ROR les ressources NRBC.• Evaluer les transports héliportés lors de situations exceptionnelles.• Développer le Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) au bénéfice des professionnelsexerçant en extrahospitalier souhaitant accéder directement aux plateaux techniques et auxavis spécialisés.>> ACTION 6 - RENFORCER LE ROLE DES URGENCES DANS LE SYSTEME D’ALERTEET DE VEILLE SANITAIRE ET FEDERER LES ACTEURS DE L’URGENCE ET DE LAPDSA AUTOUR D’UN OBSERVATOIRE DES URGENCES• Faciliter l’informatisation des systèmes d’information des services d’urgences pour augmenterle taux de transmission des données OURAL et RPU, données quantitative et qualitatived’activités partagées (lien avec le programme télémédecine).• Favoriser la modernisation des équipements des SAMU (système d’information) –harmoniseret améliorer la lisibilité et la transmission de leur activité.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 333

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Schéma cible• Optimiser sur le territoire la prise en charge des urgences en :- renforçant le rôle du Samu-Centre 15 comme plateforme d’orientation des demandes desoins urgents et demandes de soins non programmés pour garantir la meilleure utilisationde l’offre de soins,- assurant en proximité une prise en charge de qualité des urgences et en se coordonnantavec l’offre de premier recours et médico-sociale pour diminuer le nombre de consultationsnon programmées,- amenant les urgences vitales vers les plateaux techniques,- permettant aux structures des urgences d’assurer la veille sanitaire et de répondre auxcrises sanitaires, en assurant la cohérence entre le SROS et SDACR.• Modalités et actions de coordination ville-hôpital-MS• Développer des outils de prévention pour limiter le recours aux urgences des personnes âgéesou handicapées.• Développer l’utilisation de la plateforme Coulygone pour éviter le recours aux urgences desenfants.• Poursuivre le développement des maisons médicales de gardes en particulier sur les zones àrisques de la PDSA.• Développer les moyens de communications d’information entre les acteurs de l’urgence et dePDSA : outil SPIRALE.• Indicateurs de suivis du SROS• Part des patients relevant du niveau 1 de la CCMU dans les passages aux urgences pendantla PDSA.• Taux de recours aux urgences hospitalières (nombre de passage pour 100 habitants).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 334

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET CHIRURGIE]• Eléments de bilan En termes d’implantations et d’activitésAu 1er juillet 2010, la région compte 94 sites pratiquant la chirurgie contre 103 au début du SROS 3.6 sites avec hospitalisation complète ne disposent pas de service de chirurgie ambulatoire. Parmieux, 4 sont des établissements spécialisés pratiquant une chirurgie lourde.Chaque bassin comporte une offre en secteur public.La région Rhône-Alpes est attractive. Disposant de trois CHU, elle présente en 2009 un taux de fuitefaible (3.3%) au regard d’un taux d’attraction de 5.8%.Pour la même année, son taux de recours en chirurgie se situe dans la moyenne nationale(respectivement 79,9 et 79,6 lits pour 1000 habitants) avec quelques disparités entre les territoires.Mais le taux de recours de chirurgie ambulatoire en inférieur au taux national (27,5 contre à 28,8).Pourtant, la part de la chirurgie ambulatoire est passée de 29,9% à 33,9% entre 2007 et 2009, essorincombant particulièrement au secteur privé.En 2010 la production de séjours en hospitalisation complète a stagné alors que la chirurgieambulatoire a encore progressé de 7,2%. Le secteur ex OQN représente 42% de l’augmentationglobale du nombre de séjours de chirurgie (hospitalisation complète et ambulatoire). En termes d’organisation de l’offreCes dernières années, des reconstructions, issues de regroupements d’établissements, ont favoriséla mise en conformité des blocs opératoires et des services de chirurgie ambulatoire.Depuis cinq ans, le paysage chirurgical lyonnais a profondément évolué. Il en est de même pour laHaute Savoie.Certains établissements poly spécialisés (développant plusieurs spécialités chirurgicales), bien queréalisant près de 3000 séjours chirurgicaux, ont des difficultés à recruter des chirurgiens et desanesthésistes et à rentabiliser leur activité.Pour d’autres établissements, déjà en situation de fragilité, l’activité reste faible, le recrutementd’autant plus difficile. La chirurgie ambulatoire n’y a pas été développée.Tous les territoires disposent d’une offre en chirurgie infantile permettant de prendre en charge lesenfants de moins d’un an.La prise en charge des personnes âgées représente, quant à elle, la moitié de la consommationchirurgicale. Les plus de 75 ans ont un taux de recours à la chirurgie plus élevé en Rhône-Alpesqu’en France. Certaines spécialités sont plus concernées, comme l’ophtalmologie, l’urologie, lachirurgie vasculaire, l’orthopédie ou la chirurgie digestive.Au vu des projections démographiques pour les 10-15 ans à venir, l’augmentation de l’activitéchirurgicale prothétique (hanche et genou) est à anticiper. A l’inverse, les chirurgies du colon et durectum devraient diminuer, grâce notamment au traitement des polypes par résection endoscopique. En termes d’évolutions technologiquesLes évolutions de la robotique devraient incontestablement modifier les pratiques chirurgicales dansles années à venir, en particulier en chirurgie urologique, chirurgie ORL, chirurgie viscérale, chirurgiegynécologique, et chirurgie vasculaire.La vision 3D, la stabilité des gestes font apparaître une précision notable avec des résultats sur lessuites immédiates et la qualité de vie des patients (réduction du préjudice esthétique, de la douleur etde la durée de séjour post opératoires).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 335

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEEn France 43 centres utilisent cette nouvelle technologie avec une progression actuelle de 10 à 15nouvelles installations annuelles.En région Rhône -Alpes 4 centres sont équipés : l'hôpital cardiologique de Lyon, la clinique du Tonkinà Villeurbanne, la clinique Charcot à Lyon, la clinique Belledonne à Grenoble. Ce chiffre devrait aumoins doubler dans les 5 années à venir sur la région. En termes de permanence des soinsLes hôpitaux publics (hormis les CHU) et les établissements privés siège d’un service d’urgence quiassurent des astreintes rémunérées depuis 5 ans, ne sont plus en capacité d’organiser à eux seulsles astreintes et de couvrir l’ensemble des 8 spécialités de base que sont la chirurgie orthopédique, lachirurgie viscérale, la chirurgie urologique, gynécologique, vasculaire, ophtalmologique, ORL,maxillo-faciale ou stomatologie ainsi que l’anesthésie.Les spécialités chirurgicales comme l’urologie, la chirurgie vasculaire, la chirurgie maxillo-faciale, peuprésentes dans les hôpitaux publics pourraient bénéficier, notamment dans les grandesagglomérations, du regroupement des astreintes avec les établissements privés pour gagner enqualité et efficience.• Plans d’actions>> ACTION 1 - DEVELOPPER ET STRUCTURER LA CHIRURGIE AMBULATOIRELa durée de séjour préopératoire est un facteur de risque infectieux nosocomial connu pour le patientopéré. A ce titre, la prise en charge ambulatoire contribue à limiter l’exposition au risque.Chaque site d’hospitalisation conventionnelle devra disposer de lits de chirurgie ambulatoire parsubstitution aux lits de chirurgie complète, éventuellement mutualisés avec ceux de médecine(activité d’endoscopie).L’activité devra cependant être suffisante pour assurer la qualité des soins.Les sites ambulatoires exclusifs, qui devront respecter une activité minimale, devront être en lienavec un établissement disposant d’une hospitalisation conventionnelle afin de permettre un repli dupatient.L’accueil et le retour du patient à son domicile devra être organisé et sécurisé conformément auxréférentiels de qualité ANAP qui préconisent :- un appel de l’établissement au patient la veille de l’entrée,- l’organisation de la sortie du patient avec au minimum le compte rendu opératoire, la priseen compte et la traçabilité de l’évaluation et du traitement de la douleur, ainsi que lescoordonnées à rappeler en cas d’urgence,- un rappel du patient le lendemain de l’intervention.Des liens sont à renforcer entre médecins généralistes et spécialistes (amélioration du délai d’envoidu dossier médical, mobilisation éventuelle d’IDE et de masseurs-kinésithérapeutes).Les centres d’endoscopies n’ont pas vocation à pratiquer d’autres spécialités chirurgicales.>> ACTION 2 - FERMER DES ACTIVITES CHIRURGICALES D’UN TROP FAIBLE NIVEAU POURGARANTIR LA SECURITE DES PATIENTS ET LA QUALITE DES PRISES EN CHARGE>> ACTION 3 - FACILITER L’ACCES AUX SOINS DE CHIRURGIE, POUR L’ENSEMBLE DE LAPOPULATION, PAR LE DEVELOPPEMENT DES CONSULTATIONS SPECIALISEES AVANCEES>> ACTION 4 - OPTIMISER LA PERMANENCE DES SOINS ENTRE LES ETABLISSEMENTS DE SANTEL’optimisation de la permanence des soins par mutualisation des astreintes entre praticiens, quel quesoit leur statut, concourra à maintenir l’attractivité des postes ainsi que l’efficience et la qualité desprises en charge.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 336

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE>> ACTION 5 - ACCOMPAGNER LES EVOLUTIONS TECHNOLOGIQUESLa miniaturisation et l’impulsion des nouvelles technologies impliqueront le regroupement des actescomplexes sur des plateaux techniques de haute performance.Il s’agira aussi de limiter l’impact de ces évolutions sur le positionnement de certains établissementsau regard de leur pénurie en praticiens.• Schéma cibleLe SROS 3 distinguait 3 niveaux de soins :• Niveau 1 : Chirurgie de proximité : chirurgie orthopédique, viscérale et anesthésie.• Niveau 2 : Niveau du bassin : chirurgie orthopédique, viscérale, urologique, gynécologique,maxillo-faciale, ORL, ophtalmologie, chirurgie vasculaire et anesthésie.• Niveau 3 : Niveau de référence : chirurgie cardiaque, neurochirurgie, chirurgie thoracique,chirurgie pédiatrique chirurgie maxillo-faciale majeure, chirurgie des brulés (avec lapréconisation d’un seul site sur Lyon), chirurgie néonatale.Force est de constater que les établissements de niveau 1 ont, en cinq ans, soit disparu, soit faitl’objet de restructuration.Le contexte de démographie médicale implique de maintenir l’offre existante en la réorganisant pourla rendre plus attractive.L’objectif sera de :• Maintenir dans chaque bassin de santé une offre chirurgicale de base garantissant :- la continuité des soins 24h/24,- l’accès en secteur opposable.Sont concernées les chirurgies orthopédique et traumatique, viscérale, urologique,gynécologique, stomatologique, ORL, ophtalmique, vasculaire et l’anesthésie.• Garantir à chaque territoire de santé, en plus de l’offre chirurgicale de base, un accès à uneprise en charge en :- chirurgie maxillo-faciale,- chirurgie réparatrice et reconstructrice,- chirurgie orthopédique spécialisée,- chirurgie vasculaire (gros vaisseaux),- chirurgie digestive majeure (chirurgie du rectum, hépato biliaire et pancréatique, œsophage,estomac, chirurgie de l’obésité).• D’organiser le Niveau de recours autour des activités :- relevant du SIOS : Chirurgie Cardiaque, chirurgie des grands brulés, neurochirurgie etgreffes d’organe,- infections ostéo-articulaires complexes : Un centre de référence interrégional à Lyon et2 centres associés,- chirurgie thoracique,- chirurgie néonatale et pédiatrique lourde nécessitant éventuellement une réanimation,- implants cochléaires,- chirurgie maxillo-faciale majeure,- centres labellisés SOS main,- chirurgie pédiatrique afin de regrouper la prise en charge chirurgicale des enfants de 0 à1 an au sein de centres spécialisés avec des anesthésistes formés en nombre suffisant,aucun acte chirurgical programmé ou urgent ne devant être réalisé chez l’enfant de moinsd’un an en dehors d’un service spécialisé.L’accès à ces 3 niveaux doit être conforté par un système de transport sécurisé et efficient.Afin que chaque patient, quelle que soit sa porte d’entrée dans le dispositif, ait un égal accès à dessoins de qualité, cette gradation doit être formalisée sur chaque territoire et connue des réseauxd’urgence.Pour faciliter l’accès aux plateaux techniques chirurgicaux spécialisés des populations éloignées, destéléconsultations pré et post opératoires devront être organisées.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 337

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Modalités et actions de coordinationville-hôpital et médico-socialDes liens sont à renforcer entre médecins généralistes et spécialistes (amélioration du délai d’envoidu dossier médical, mobilisation éventuelle d’IDE et de masseurs-kinésithérapeutes).Une attention particulière doit être portée aux patients âgés mono pathologiques pour leur permettrede bénéficier d’une chirurgie ambulatoire en sécurisant leur retour à domicile et limitant les réhospitalisations.Le recours à l’HAD devra être organisé de façon précoce au cours du séjour du patient en milieuhospitalier.• Indicateurs de suivis• Nombre d’établissements dont le niveau d’activité est inférieur à une activité minimale.• Taux de ré-hospitalisation en chirurgie à 30 jours.• Taux de recours à la chirurgie.• Part de la chirurgie ambulatoire par rapport à l’activité globale de chirurgie.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 338

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET PERINATALITE]L’amélioration du suivi de la grossesse, le développement de la prise en charge adaptée du nouveaunéet le renforcement de la sécurité en périnatalité sont des priorités des pouvoirs publics. Un voletspécifique est inscrit dans les priorités du PSRS.Même si en Rhône-Alpes, comme dans l’ensemble de la France, la sécurité dans les maternités s’estconsidérablement améliorée depuis 20 ans, trop d’accidents obstétricaux surviennent encore parsuite d’une insuffisance de moyens et/ou d’une organisation défaillante.• Eléments du bilanEn 2007, la région Rhône-Alpes comptait 1.431.066 femmes âgées de 15 à 49 ans (soit 23% de lapopulation de la région).Le taux de natalité régional est supérieur à la moyenne nationale (13.4 versus 12.8), en particulierdans les territoires Centre et Nord.Le taux de fécondité régional est également supérieur à la moyenne nationale (55.4 naissances pour1000 femmes entre15 et 49 ans versus 54).Les taux rhônalpins de mortalité infantile (3.5) et de naissance prématurée (6.2) sont supérieurs à lamoyenne nationale (respectivement 3.2 et 6). En termes d’implantations et d’activitésLe bilan du SROS 3 est relativement satisfaisant. Il persiste néanmoins des disparités régionales.En 10 ans, une vingtaine de maternités se sont restructurées.Les 51 maternités fonctionnant au 1er janvier 2011 se répartissent en :- 25 maternités de type I,- 15 de type IIA,- 6 de type IIB- et 5 de type III.En terme d’activité, le pourcentage des naissances réalisées en 2009 en maternité de type I restestable (34,2%), de même que le pourcentage des naissances multiples en maternité I (19 à 18%)avec des différences assez notables et persistantes selon les bassins.Certaines maternités de niveau I ont un taux de naissances multiples supérieur à la moyennerégionale, alors que le taux de prématurité est stable au niveau régional.L’assistance médicale à la procréation (AMP) est réalisée dans 10 centres clinico-biologiquesd’AMP.7 laboratoires ne pratiquent que les activités biologiques de préparation et conservation du spermeen vue d’une insémination artificielle.La problématiques de l’AMP chez les couples séro-discordants ainsi que celle du don d’ovocytespersistent.14 centres périnataux de proximité (CPP) ont été mis en place suite aux fermetures etrestructurations de certaines maternités. Quatre CPP disposent d’un hébergement.Une harmonisation régionale des périmètres d’activité devra être opérée. En termes de démographie médicaleSi les maternités ont toutes bénéficié de moyens pour se mettre aux normes en termes de personnel,un certain nombre d’entre elles rencontrent des difficultés à assurer la continuité des soins comptetenu de la démographie médicale.Près de 1/3 d’entre elles connaissent des problèmes de démographie médicale en termed’obstétriciens et de pédiatres, et ceci plus particulièrement dans les établissements privés.Certaines maternités peuvent même être qualifiées de fragiles.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 339

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE En termes d’accessibilité aux soins• Des difficultés croissantes d’accès aux maternités privées, compte tenu des supplémentsd’honoraires demandés par certains praticiens, sont notées pour les femmes en situationprécaire ne bénéficiant pas de la CMU.• Une cellule régionale d’orientation des transferts périnataux Rhône-Alpes (CRTPRA)fonctionne depuis octobre 2002. Le pourcentage des transferts in utero a progressé nettementdepuis 2003 pour atteindre 55% des transferts périnataux en 2009.• Les transports médicalisés sont assurés par les SMUR des 3 CHU et de Chambéry dont lesmoyens ont été renforcés en personnel.• Suite à la fermeture par l’Etablissement Français du Sang (EFS) Loire-Auvergne de sonactivité lactarium, un lactarium régional situé aux Hospices Civiles de Lyon (HCL) varegrouper toutes les activités de collecte, de traitement et de distribution de lait humain. Ildevra participer aux campagnes d’information sur le don de lait et de soutien à l’allaitementmaternel. Quelques maternités disposent de conseillères en lactation.• La mise en place de l’entretien individuel du 4ème mois (même si la part des femmes quipeuvent en bénéficier varie d’un établissement à l’autre) et le recrutement de psychologues ausein des maternités ont permis une meilleure prise en compte de l’environnementpsychologique et le dépistage de situations de vulnérabilités susceptibles de perturber le lienattendu entre parents et enfants.• Le taux d’IVG rapporté aux naissances est resté stable, ainsi que le nombre d’établissementspratiquant l’IVG, avec quelques restructurations et une poursuite de la diminution des actespratiqués dans le privé (diminution de 20% en 2000 à 8% en 2009, avec toutefois un reportsur l’ambulatoire).En 2009, le taux d’IVG médicamenteuse atteint 48,4%, soit le niveau du taux national 2007,avec depuis 2005 une montée en charge des IVG médicamenteuses en ambulatoire (11,3%des IVG réalisées en Rhône Alpes).Les CPEF ont depuis mai 2009 la possibilité de réaliser l’acte ambulatoire (Deux ontcommencé).La part d’IVG des mineures, légèrement inférieure au taux national, varie selon lesdépartements.La prise en charge pendant les périodes de congé s’est améliorée.La formation à l’IVG a connu quelques avancées et l’éducation à la sexualité s’est développéesous l’impulsion du PRSP.La fermeture de maternités et la démographie des médecins soulèvent beaucoupd’inquiétudes pour le maintien de l’accès à l’IVG.Le choix des femmes en termes de méthodes tant pour l’acte que pour l’anesthésie, estirrégulièrement respecté selon les sites. L’organisation de l’entretien pré IVG, du reste pastoujours proposé, rend celui-ci peu accessible.Les soignants en CIVG et CPEF manquent de lieux d’échanges d’expérience.L’activité IVG reste fréquemment déficitaire sur le plan financier.• Les taux d’allaitement maternel (AM) sont élevés en sortie de maternité (oscillant entre65,6% et 78% en 2007) mais une chute importante est notée très rapidement (28% à 3 mois ;15% à 6 mois, étude Rhône Alpes 2004/2006).La moitié des femmes réalise son projet (mais alors ce sont des projets d’AM courts).Les taux et durées d’AM sont moindres dans les milieux défavorisés. Côté professionnels desanté, et notamment des médecins, le constat est celui d’un manque de formation à la mise enroute pratique et à l’accompagnement des femmes ayant un projet d’AM.Un Centre Ressource (CERDAM) a été créé pour eux, parallèlement à la mise en place d’unDIU et de divers ateliers plus courts.• Les consultations de conseil génétique et les centres pluridisciplinaires de diagnosticprénatal (CPDPN) : des consultations de conseil génétique sont proposées dans les 3 CHU,dans les centres hospitaliers de Valence, Montélimar, Villefranche et Chambéry ainsi que dansune structure privée de Lyon (Alpigène).La région Rhône-Alpes dispose par ailleurs de 5 CPDPN (3 aux HCL, un à St Etienne et un àGrenoble).Les activités de diagnostic prénatal (nombre de sites) sont réalisées essentiellement dans lesCHU et dans quelques laboratoires privés (Cytogénétique : 7 - Génétique moléculaire : 5 - DgMaladies infectieuses : 5 - Hématologie : 2- Immunologie : 0 - Biochimie : 8).Le dépistage du risque de trisomie 21 par les marqueurs sériques du 1er trimestre (calcul durisque combiné) est organisé au sein de chaque réseau.L’accès aux examens fœtopathologiques systématique n’est pas généralisé du fait de ladémographie actuelle défavorable des anatomopathologistes dans les CHU.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 340

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes priorités régionales s’inscrivent complètement dans les orientations nationales :- améliorer le suivi des enfants prématurés,- homogénéiser les pratiques dans les établissements en matière de prise en charge desnaissances multiples et prise en charge des grossesses compliquées, accompagner lerenforcement des maternités fragiles ou leur transformation,- réduction des inégalités d’accès aux soins (qu’elles soient financières ou territoriales),- améliorer l’accès à l’IVG et améliorer l’information des mineures sur la contraception,- mais aussi développement des dispositifs d’accueil permettant d’accompagner les dyadesmère-bébé en difficulté.• Plans d’actionsLes objectifs du PSRS-SROS s’inscrivent dans la continuité des actions définies dans le SROS 3.>> ACTION 1 - AMELIORER L’ACCES AUX SOINS, REPONDREAUX EXIGENCES DE QUALITE ET DE SECURITELa démarche de mise en place de soins personnalisés au sein des maternités doit être encouragéeafin de garantir à la femme, aux parents et aux nouveau-nés une prise en charge adaptée et fondéesur une évaluation du niveau de risque. Il faut pour cela :• Augmenter le nombre de professionnels formés à l’entretien prénatal précoce, qu’ils soienthospitaliers ou libéraux, afin de mettre en place la personnalisation et l’accompagnementindividualisé lors de la grossesse, de la naissance et de la période post natale passe.• Inciter les maternités ayant une activité importante, quelles soient de type II ou III, à organiserdes secteurs différents selon le niveau de risque pour répondre à leur mission de proximité etgarantir des soins personnalisés et adaptés aux attentes des parturientes (notamment uneunité moins médicalisée pour les grossesses dites simples pour répondre aux attentes desparturientes qui souhaitent plus d’humanisation des services).Seule une activité suffisante et diversifiée permet d’optimiser les moyens disponibles, de maintenirl’attractivité des maternités, un bon niveau de recrutement des praticiens et d’offrir les conditions desécurité. Il faut pour cela :• Garantir la continuité et la permanence des soins au sein des maternités : seule la garde surplace par une équipe obstétricale en nombre suffisant pour assurer la continuité des soinspermet d’assurer la sécurisation d’une maternité. Les maternités qui ne sont pas en mesured’assurer la continuité des soins devront soit évoluer vers un CPP soit rechercher lescoopérations nécessaires à la poursuite de l’activité.• Réduire la part des décès évitables parmi les décès de causes obstétricales, en particulierceux liées à une hémorragie de la délivrance qui est la 1ère cause des décès. Les réseaux depérinatalité devront s’assurer que chaque maternité dispose d’une procédure pour la prise encharge des hémorragies précisant, notamment, les modalités d’accès aux plateauxtechniques labélisés (présence sur place d’un service de réanimation, d’un gynécologueobstétricien de garde, d’un radiologue de garde, d’une table d’angiographie numérisée)permettant la réalisation d’une embolisation. Une évaluation annuelle à postériori sera réaliséepar les réseaux sur les transferts pour embolisation afin d’analyser le nombre de patientsayant bénéficié de cette technique et la pertinence de l’indication. Un recueil d’informationdevra être mis en place au sein de chaque maternité.>> ACTION 2 - REPONDRE AUX ATTENTES DES USAGERSLa majorité des naissances ne nécessitent pas une prise en charge lourde et les usagers souhaitentbénéficier d’une prise en charge moins médicalisée. Il est proposé de soutenir des alternatives àl’hospitalisation classique et des actions innovantes :• Les « sorties précoces » de maternité doivent être organisées et proposées en l’absence decontre-indication médicale, à la mère avec un suivi à domicile par du personnel qualifié (sagefemmeet puéricultrice hospitalières ou libérales en lien avec la PMI). Le recours aux sagesfemmesà domicile dans le cadre de l’HAD doit correspondre à une véritable substitution àl’hospitalisation complète.• Des espaces de naissances physiologiques au sein de chaque plateau technique.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 341

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Des maisons de naissance à titre expérimental, si et seulement si ces projets offrent toutes lesgaranties de sécurité par leur implantation dans un établissement de santé pratiquantl’obstétrique et disposant du plateau technique attenant et communiquant.• La participation des sages-femmes libérales à la prise en charge globale des parturientes enante et post partum et leur accès aux plateaux techniques autorisés.>> ACTION 3 - PREVENIR ET PRENDRE EN CHARGE LA PREMATURITE,SES CONSEQUENCES ET LES PATHOLOGIES FŒTALES(Renvoi à Axe 3 – orientation 1 du PSRS : Prévenir la grande prématurité et ses conséquences) –action 3 (adapter le dispositif d’accueil des prématurés au sein de chaque réseau) et action 4(améliorer le devenir et la qualité de vie des enfants nés prématurément).>> ACTION 4 - PREVENIR ET LIMITER LA SURVENUE DES DIFFICULTESD’ATTACHEMENT MERE ENFANT(Renvoi à Axe 2 –orientation 2 du PSRS : améliorer l’espérance de vie en bonne santé du jeuneenfant –action 3 : prévenir et limiter la survenue des difficultés d’attachement mère enfant).>> ACTION 5 - CHOISIR LA VENUE DE SON ENFANT(Axe 2- Orientation 1 du PSRS-Action 3 (garantir une réponse adaptée aux demandes I’IVG) etaction 4 (faciliter l’accès aux techniques d’AMP disponibles).• Schéma cible : offre de soins graduée des maternitésLa gradation des plateaux techniques a vocation à répondre aux impératifs de sécurité et de qualitédes soins. Elle vise à définir le bon niveau de plateau technique requis par l’activité tout en tenantcompte de l’application des seuils d’activité opposables à la pratique de certaines activités. Elle doitégalement tenir compte de la gradation existante pour les maternités et de l’organisation territorialede la permanence des soins hospitalière, du niveau de complexité…). Elle vise à améliorerl’efficience via le regroupement et/ou mutualisation des plateaux techniques, le déploiement desoutils de coopération facilitant les liaisons entre les professionnels en vue de faciliter l’orientation et letransfert des patients, et l’identification des recompositions possibles de l’offre de soins parterritoire).La volonté de proposer une offre de soins diversifiée, alliant les exigences de sécurité pour la mère etl’enfant au moment de la naissance et la nécessité de proximité, notamment pour le suivi pré et postnatal,tend à retenir les niveaux de soins suivants :• Le centre périnatal de proximité offre des activités de soins ambulatoires. Il assure lesconsultations de suivi pré et post-natal des femmes, la surveillance des nouveaux nés etparticipe au dépistage des facteurs de risques durant la grossesse. L’hébergement en postpartum doit rester une réponse d’exception. Son fonctionnement repose essentiellement surles sages-femmes.Il doit permettre l’accès à une activité d’orthogénie (réalisation d’interruption volontaire degrossesse médicamenteuse - consultations de planification et éducation familiale).• Les unités d’obstétrique sans néonatologie offrent des activités à la fois programmées eten urgence avec une obligation de permanence des soins. Elles prennent en charge toutes lesgrossesses dont les accouchements ne comportent pas à priori de risque de prématuriténécessitant un transfert.• Les unités d’obstétrique avec néonatologie prennent en charge les grossesses normalesainsi que les grossesses pathologiques en lien avec les maternités de type 3. Elles peuventaccueillir les grossesses où il existe un risque d’accouchement à partir de 32 SA et les enfantsà partir de 1500g. La permanence des soins dans les services de néonatalogie est assuréepar des pédiatres formés à la néonatalogie ou répondant aux critères définis par la CR en lienavec la fédération nationale des pédiatres néonatologues.• Les unités d’obstétrique avec soins intensifs de néonatologie peuvent accueillir lesgrossesses où il existe un risque d’accouchement à partir de 30 SA et les enfants à partir de1200g.• Les maternités avec réanimation néonatale ont vocation à accueillir en priorité lesgrossesses pathologiques à haut risque d’accouchement avant 30 SA ou d’enfants dont lepoids est estimé à moins de 1200g. Elles correspondent à un niveau de recours régional avecune offre d’activités hautement spécialisées.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 342

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEL’orientation des parturientes doit permettre que chaque femme accouche dans la structure la mieuxadaptée à l’état prévisible de la mère et de l’enfant. Les maternités doivent organiser le transfertavant ou après l’accouchement avec la cellule régionale des transferts in utero et néonatale.Le maintien d’une offre suffisante d’activité de soins de type I est nécessaire afin d’éviter la saturationdes maternités de type 2 et 3 quand elles ne jouent pas un rôle de proximité et de permettre auxfemmes d’accoucher dans la structure de leur choix et adaptée à leur niveau de risques. Pour cela, lacollaboration entre tous les acteurs de la périnatalité est nécessaire.• Modalités et actions de coordination ville-hôpitalLes réseaux de périnatalité et les réseaux de proximité autour des maternités ouverts à l’ensembledes acteurs de la périnatalité, notamment de ville, doivent être un véritable lieu d’échanges depratiques afin d’assurer une prise en charge continue et globale des mères et des nouveaux nés surl’ensemble du territoire. Dans ce cadre, les réseaux doivent se préoccuper du suivi des nouveaux nésà hauts risques. Il conviendra de :• Faciliter la dynamique et la collaboration entre les réseaux périnataux les soutenir dans leurrôle d’orientation des grossesses à risque et les inciter à la prise en charge globale desfemmes, mères et des nouveau-nés en lien avec les services de PMI, le secteur libéral, lapsychiatrie et les associations qui auront passé convention avec les réseaux.De par la connaissance des professionnels et des structures, les réseaux représentés au sein de lacommission régionale de la naissance sont les interlocuteurs privilégiés pour participer à laconcertation sur l’organisation de la périnatalité au sein de la région et faire des propositions enterme d’accessibilité et de sécurité en vue d’améliorer la prise en charge de toutes les femmesenceintes et de tous les nouveaux nés. Il conviendra de :• Initier ou relayer, au sein de chaque réseau, des pratiques de prévention et d’éducation à lasanté dans les domaines suivants : consommation excessive de tabac, d’alcool, voire autreenvironnement toxique pour les futures mères, dépistage des situations psycho-socialessusceptibles d’affecter la relation mère-enfant, mise en place et soutien à des actions depromotion de l’allaitement, notamment en direction des femmes issues de milieux défavorisésdéveloppement de l’éducation à la sexualité, à tous les niveaux du parcours scolaire.• Création/suppression d’implantations prévues• Evolution des maternités dont la continuité des soins n’est pas assurée vers une mutualisationdes ressources médicales avec une autre maternité ou évolution vers un CPP.• Indicateurs de suivi du SROS• Grossesse-accouchement :- Répartition des naissances selon le type de maternités.- Taux de nouveaux nés

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• IVG :- Part d’établissements de santé pratiquant des IVG parmi les établissements autorisés à laGO et/ou chirurgie.- Part de ces établissements de santé pratiquant des IVG 12-14 SA.- Part d’IVG médicamenteuse pratiquée en et en dehors des établissements de santé.- Nombre et répartition de médecins réalisant des IVG en médecine de ville, en CPEF.• AMP-DPN :- Taux de recours aux activités cliniques d’AMP (FIV-ICSI) des femmes en âge de procréer.- Taux de grossesses multiples issues de l’AMP (FIV-ICSI).- AMP vigilance.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 344

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET PEDIATRIE]• Eléments du bilanEn Rhône Alpes, selon le recensement 2007, on compte 1 387 324 jeunes de 0 à 18 ans, soit 22,9 %des 6 065 948 habitants de la région. En termes d’offre de soinsAlors que la région Rhône-Alpes dispose de 51 maternités, trente établissements (soit un de plusqu’en 2002) possèdent un service de pédiatrie (prise en charge de 0 à 18 ans).En 2009, 72 682 entrées (dont 23 646 venues) ont été enregistrées en service de médecinepédiatrique court séjour (incluant réanimation et surveillance continue, hors néonatologie) contre 76755 en 2002 (dont 17 809 venues).Les trois CHU assurent 42,5 % de l’activité régionale (contre 44,9 % en 2002).Bien que les besoins en hospitalisation complète en pédiatrie soient globalement couverts, desdisparités existent entre territoires de santé.Les périodes d’épidémie hivernale ou d’afflux touristiques peuvent aussi impacter fortement l’activitédes établissements.En dehors de services très spécialisés, il n’existe pas d’établissement disposant d’un service depédiatrie non couplé à une maternité.Implantés dans une maternité de niveau 1, six services de pédiatrie ne sont pas associés à une unitéde néonatalogie. A l’inverse, deux unités de néonatalogie ne sont pas couplées à un service depédiatrie.La région dispose de trois services de réanimation pédiatrique implantés au sein de chaque CHU.Des lits de surveillance continue pédiatrique isolée (SCP) sont en cours d'installation au seind’autres services de pédiatrie.La prise en charge en ambulatoire est assurée à hauteur de 30% par les hôpitaux de jour associésaux services de pédiatrie. 44 % des venues concernent des actes chirurgicaux pour des pathologiesORL et de l’appareil génital masculin.Seul le territoire Nord ne dispose pas d’une unité de chirurgie pédiatrique spécifique. La régioncomprend 135 lits répartis dans cinq établissements.Certains établissements assurent une prise en charge en secteur individualisé, d’autres desinterventions individuelles de chirurgiens pédiatriques.Les deux Centres de Traitement des Brûles, l’hôpital St Luc St Joseph et l’Hôpital Edouard Herriot,prennent en charge des enfants.Un service d’HAD pédiatrique intervient dans seulement trois bassins hospitaliers.Près de la moitié des 41 centres de référence ou de compétence «maladies rares » de la régionconcernent la pédiatrie, de même qu’une quinzaine de réseaux spécifiques dont 3 « REPPOP »(réseau obésité) et 3 réseaux « dys » sur les troubles des apprentissages.Le SMAEC (Service Mobile d'Accompagnement d'Evaluation et de Coordination) accompagne lesenfants, adolescents et jeunes adultes avec lésion cérébrale acquise jusqu'à l'âge de 25 ans.Les maisons des adolescents prennent en charge les adolescents en difficulté dans lesdépartements.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 345

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE En termes de qualité et de sécurité des soinsUn seul bassin de santé dispose d’une charte pédiatrique rédigée.Les âges de prise en charge sont globalement conformes (0-18 ans), mais la transition des soinsentre la pédiatrie et les services adultes n’est pas encore optimale. Faute de formation oud’anticipation, certaines situations se pérennisent en pédiatrie dans l’attente de suite par lesstructures adultes.L’information de l’enfant et de sa famille est un motif d’insatisfaction récurrent, de même quel’absence des parents en salle de surveillance post interventionnelle et durant les soins ou examensdouloureux voire les soins courants (prise de sang, injection, perfusion…).La prise en charge de la douleur de l’enfant semble inégalement prise en compte. En termes d’accessibilité aux soins• L’organisation des urgencesAu sein des 70 structures d’urgence autorisées en région, l’accueil des enfants est auminimum encadré par une procédure, au mieux assuré au sein d’un accueil pédiatrique dédié,voire par une structure des urgences pédiatriques autorisée (les trois CHU).26% des passages aux urgences ont concerné en 2009 (source SAE) des enfants de moinsde 18 ans.Des difficultés de séniorisation concernant plus particulièrement la pédiatrie sont signaléesdans certaines unités de médecine d’urgence.Les consultations non programmées sont assurées en ville (environ 70 % par les médecinsgénéralistes, 30 % par les pédiatres), et par les services d’urgence hospitaliers.Une permanence de soins pédiatriques est assurée tous les soirs et week-end sur Lyon ettous les week-ends à St-Etienne et à Grenoble.Une forte proportion (25 à 30 %) de l’activité des Maisons Médicales de Garde« polyvalentes » concerne la pédiatrie. L’expérimentation d’une plate – forme téléphoniquerégionale de conseils pédiatriques « Courlygones », en aval de la régulation du SAMU de Lyonest en cours.• La prise en charge des enfants handicapés et la pédopsychiatrieBien que les conditions de cette prise en charge soient traitées dans les volets correspondantsdu SROS, il importe de rappeler qu’en pédopsychiatrie :- Les délais d’accès aux structures d’hospitalisation complète et aux alternatives sontgénéralement excessifs.- Le suivi conjoint pédiatres / psychiatres des adolescents hospitalisés en pédiatrieponctuellement est à améliorer.- L’articulation entre les services adultes et la pédopsychiatrie doit être optimisée.- La présence médicale (et notamment pédiatrique) au sein des établissements d’enfantsinadaptés est souvent insuffisante pour assurer les actions nécessaires de diagnostic, dedépistage des problèmes nutritionnels, de soins dentaires et de prise en charge médicale duhandicap.• La prise en charge des troubles physiques, psychologiques, sensoriels et del’apprentissage- Les malformations congénitales symptomatiques et les cinq maladies 132 à dépistagenéonatal réglementaire au 3° jour de vie sont bien prises en charge notamment par unréseau de pédiatres référents hospitaliers.- Le réseau de suivi des troubles de l’audition et de consultations d’audiophonologiepédiatriques est insuffisamment structuré : implantées dans chacun des CHU, et danscertains bassins hospitaliers, notamment Annecy, Valence et Bourg en Bresse. Quelquespraticiens libéraux assurent également ces prestations.- Les troubles de la vision ne font l’objet d’une prise en charge spécifique qu’à l’HFME à Lyon.132 Décret du 4 avril 2008 et arrêté du 22 janvier 2010.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 346

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE- Les troubles du langage oral font l’objet d’un repérage 3-4 ans par les médecins de PMI etlors de la visite de la sixième année par les médecins scolaires. Les troubles du langageécrit sont de repérage plus délicat et plus tardif. Le repérage est également effectué par lespraticiens libéraux et la pédiatrie hospitalière, ainsi que par certains réseaux. Uneconsultation longue est nécessaire. Des outils ont été développés à cette fin (mallettes dedépistage 9/24/36 et Mod 4 5 6).Le bilan de premier niveau est assuré ou coordonné par le secteur ambulatoire libéral etaussi en partie par les CAMSP CMP et CMPP. Les trois CHU hébergent six centresréférents pour le diagnostic des troubles du langage et des apprentissages auquel lerecours ne semble pas optimal du fait de la méconnaissance du dispositif.La prise en charge est répartie entre les secteurs libéral et salarié des réseaux et structures.- Le repérage et la prise en charge des pathologies psychiatriques, des troublespsychologiques et des troubles envahissants du développement se fait parallèlement à celuides troubles du développement et de l’apprentissage.Le dispositif est imparfait notamment pour les troubles des apprentissages et dudéveloppement. On ne dispose pas d’évaluation suffisante, qualitative et quantitative dudépistage. Les délais de premier rendez-vous en CAMPS sont longs (un mois) et ceux deprise en charge très longs (plusieurs mois). L’âge d’accès aux CAMSP est donc souventretardé après le repérage. L’accès aux professionnels pour le bilan de premier niveau estsouvent difficile et parfois coûteux. La couverture géographique des réseaux de prise encharge des troubles des apprentissages est insuffisante.• La prise en charge de l’obésitéEn 2006, la prévalence estimée du surpoids incluant l’obésité était, selon les référencesIOTF (International Obesity Task Force), de 18 % chez les enfants de 3 à 17 ans, celle del’obésité s’élevant à 3,5 %.Le repérage chez l’enfant doit se faire dès six mois de vie par le suivi des courbes poidstaille-IMC,avant que la manifestation n’en soit évidente. Le dépistage est largement assurépar les services de santé scolaire (pour environ 80 % d’une classe d’âge (bilan de 6°année)), la PMI, et également par les praticiens libéraux.Mais il semble que le dépistage de l’obésité soit encore trop tardif.Trois réseaux territoriaux assurent des actions de prévention et de prise en charge :REPPOP 38 et 69, et PréO RéPPOP 07. Ces réseaux développent une prise en chargeadaptée mais la couverture géographique n’atteint pas la moitié de la région.• Les surveillances particulièresUne attention particulière doit être apportée aux conditions environnementales chez l’enfant,dont l’organisme en croissance est particulièrement sensible aux perturbations physiques,chimiques ou microbiologiques. A noter particulièrement l’exposition aux rayonnementsionisants et les risques de traumatismes crâniens (bébés secoués, accidents domestiqueset de la voie publique). En termes de personnels médicauxLe nombre total de pédiatres en exercice en Rhône -Alpes a augmenté de 3 % en deux ans (613 en2009 contre 594 en 2007), soit une densité moyenne de 10.1 / 100 000 habitants, supérieure à lamoyenne nationale (7.95 / 100 000 habitants).Les femmes représentent 65 % des effectifs en 2009 dont une forte proportion travaille à tempspartiel.Les libéraux exclusifs sont plus âgés que les salariés (55 ans contre 47,5) et leurs effectifs en baissede 8 % entre 2006 et 2009.Parallèlement, leur rôle est recentré sur la médecine du nourrisson de moins de 36 mois, dont lesconsultations, et sur le suivi des pathologies chroniques complexes des plus grands.Les médecins généralistes ont plus facilement recours à la pédiatrie hospitalière qu’à celle libérale,l’effectif des pédiatres libéraux étant jugé insuffisant pour assurer le bon suivi des enfants en lienavec la pédiatrie hospitalière.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 347

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEL’obligation de scolarité des enfants handicapés (loi du 11 Fév. 2005) a augmenté la charge detravail des médecins de l’enfant (certificats MDPH, Projets d’Accueil Individualisé et ProjetsPersonnalisés de Scolarisation).En Rhône-Alpes, 24 internes en pédiatrie sont annuellement en formation, sans stages chez lepédiatre libéral, du fait notamment de l’absence de rémunération du maître de stage. Desexpériences de formation des internes de pédiatrie à l’ambulatoire ont eu lieu.Il existe pour les médecins des DU / DIU de santé de l’enfant.La pédiatrie communautaire est en difficulté. Certains départements de Rhône-Alpes ne sont plus enmesure de répondre aux missions obligatoires de la santé scolaire alors que les Services de PMIconnaissent également des problèmes pour assurer la partie de leurs missions dévolue au dépistagedans les écoles.• Plan d’actionsDe façon générale, la prévention, le repérage et le dépistage des pathologies sont prioritaires.>> ACTION 1 - AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLESD’APPRENTISSAGE, DES TROUBLES DU LANGAGE ORAL OU ECRITCette action renvoie à une action inscrite dans le volet transversal - axe 2 - Orientation 2.>> ACTION 2 - PREVENIR ET PRENDRE EN CHARGE L’OBESITE INFANTILE• En assurant un dépistage soutenu de l’obésité infantile et permettre un égal accès aux soins età la prévention sur l’ensemble du territoire.Les actions devront porter sur l’éducation à la santé et à la nutrition des enfants et de leurfamille durant leur scolarité, l’amélioration de la diététique des cantines scolaires, du primaireau second degré, ce qui nécessite l’accompagnement et la formation des professionnels de larestauration scolaire.La sensibilisation et le partenariat entre les acteurs des secteurs social, médico-social etsocio-éducatif intervenant auprès d’enfants sera assurée au travers notamment des contratslocaux de santé, les Journées Nationales de Dépistage de l’Obésité, la participation des villesaux programmes de type «EPODE ».L’intervention d’équipes pluridisciplinaires de proximité doit être privilégiée pour coordonner lesopérations de sensibilisation, de formation et de prise en charge. Dans ce but on assurera,dans le cadre des moyens disponibles, le renforcement des réseaux de type REPPOPexistants, en étendant leur couverture géographique, et en s’assurant de leur pluriprofessionnalité,notamment médecins, diététiciens, psychologues, professionnels en activitésphysiques adaptées. L’action de ces équipes sera évaluée.• En promouvant les bonnes pratiques issues du PNN et de la HAS auprès des professionnelsde santé et autres intervenants, en fonction de leur rôle respectif :- en vue du dépistage : inscription des données de poids et de taille de l’enfant dans le carnetde santé et traçage systématique de la courbe de corpulence (évolution de l’IMC),- lors de l’annonce du diagnostic,- lors de la prise en charge du surpoids ou de l’obésité : intégration de tous les déterminantsresponsables de la prise de poids, suivi de deux ans minimum, éducation thérapeutique.>> ACTION 3 - PROMOUVOIR LES BONNES PRATIQUES EN MATIERE D’EXAMENS EN PEDIATRIECf. Axe 1, Orientation 1.• La réduction de l’exposition aux rayons ionisants chez l’enfant passe par la limitation desindications (disponibilité des antériorités, substitution par l’IRM et l’échographie), etl’optimisation des doses, notamment en scanographie pédiatrique. Tout examen radiologiquepédiatrique doit être justifié après recherche et étude d’antériorités éventuelles et au regard del’absence de substitution possible vers l’échographie et l’IRM.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 348

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLETout examen radiologique pédiatrique doit être réalisé dans de bonnes conditions, enparticulier chez le nourrisson, par une équipe expérimentée en radiologie pédiatrique et / ou enappliquant de procédures et de séquences adaptées à l’enfant.L’utilisation d’un simulateur en vue de préparer l’enfant à la remnographie peut faciliter lerecours à l’IRM en limitant l’utilisation de l’anesthésie ou la sédation.L’action consistera à :- Informer, sous l’égide des sociétés régionales d’imagerie et de pédiatrie, les professionnelset de promouvoir les bonnes pratiques, en référence notamment au guide du bon usage desexamens d’imagerie médicale publié par la Société Française de Radiologie, desréférentiels de bonnes pratiques de la HAS, des recommandations de radioprotection del’ASN et des objectifs d’amélioration de l’accès à l’IRM des plans nationaux de santépublique.Cette action se fera en lien avec la gestion du risque en imagerie dans le cadre d’un travailcommun ARS-Assurance maladie.• L’information et la formation à la prise en charge de la douleur de l’ensemble des personnelsest indispensable, avec ouverture sur l’ensemble des moyens, médicamenteux ou non.L’utilisation tracée des échelles visuelles analogiques adaptées à l’enfant doit être large.Il conviendra :- De promouvoir la création de consultations pluridisciplinaires de prise en charge dessyndromes douloureux chroniques, de l’enfant et de l’adolescent.• Concernant les adolescents atteints de maladie chronique et/ou de handicap,- les praticiens concernés devront se mieux se concerter en vue de préparer etd’accompagner la transition du suivi par les pédiatres vers les médecins d’adultes>> ACTION 4 - ADAPTER L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE EN PEDIATRIE• Réduire les inégalités territoriales en adaptant les capacités au regard des besoins.• Renforcer voire individualiser l’activité de pédiatrie générale dans les CHU.• Conduire, au sein d’un même territoire, des actions de concertation, de coopération ou departage de moyens pour les services de pédiatrie géographiquement proches.>> ACTION 5 - AGIR SUR L’ENVIRONNEMENT DE LA PRISE EN CHARGE• Faciliter, en concertation entre les jeunes, leur famille et les responsables hospitaliers et selonles pathologies, l’entrée en service de pédiatrie aux jeunes adultes ou en service adulte auxjeunes entre 16 et 18 ans.• Faciliter la présence des parents en toutes circonstances, et en particulier lors de la réalisationdes gestes douloureux, à chaque fois que l’enfant et sa famille le souhaitent.• Garantir à l’enfant malade un accompagnement global, pluridisciplinaire, incluant les soinssomatiques, psychiques et la prise en compte des conditions sociales et environnementales.>> ACTION 6 - RENFORCER L’ORGANISATION SAISONNIERE• Chaque établissement disposant d’un service de pédiatrie devra analyser les variationssaisonnières d’activité et la possibilité d’afflux inopiné de patients, et arrêter de façon formelleun plan d’accueil en conséquence en locaux, personnels médicaux et non médicaux. Lesfermetures de services pédiatriques et les déprogrammations sont à proscrire durant lespériodes concernées.• Lors de rénovations ou reconstructions, le dédoublement des chambres de nourrissons doitêtre prévu systématiquement.• La planification du travail devra s’organiser au regard d’une annualisation du temps de travaildes infirmières, des aides soignantes ou auxiliaires de puériculture, ainsi que de la constitutiond’une réserve mobilisable d’infirmières expérimentées en pédiatrie.• Le conseil téléphonique par les pédiatres hospitaliers devra s’organiser pour limiter leshospitalisations.• Des expériences d’ouverture saisonnières de lits de SCP peuvent être envisagées.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 349

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Schéma cibleL’existence d’équipes hospitalières comportant au minimum cinq pédiatres statutaires est nécessaireau bon fonctionnement d’un service, des suppléments de personnels étant à envisager en cas demutualisations vers des établissements voisins. Pour les établissements disposant d’une structuredes urgences pédiatriques, seront constituées des équipes dédiées, incluant éventuellement à cotédes pédiatres, des médecins urgentistes formés, sans faire appel de façon systématique auxpraticiens de sur-spécialités.La gradation des plateaux techniques doit répondre aux impératifs d’accessibilité et de qualité. Ellevise à définir le bon niveau permettant de concilier les exigences de sécurité et la proximité.Le dispositif fait référence au principe de subsidiarité et fonctionne en réseau, selon les niveaux desoins suivants :• Niveau 1- Tout établissement de santé doit organiser l’accueil des enfants s’il a l’autorisation desoins de médecine d’urgence. Tous les enfants hospitalisés doivent être assurés d’unrepérage de la maltraitance. L’existence d’un service de pédiatrie implique des liensformalisés avec la PMI, la Santé Scolaire et la Protection Judiciaire de la Jeunesse. Lessoins des enfants en hôpital de jour se feront dans des structures ou sur des plagespédiatriques réservées.- Les établissements de santé sans service de pédiatrie sont en principe associés à unematernité de niveau 1. Ils offrent des activités de chirurgie générale pour les enfants de plusde trois ans où ils peuvent prendre en charge les enfants de 1 à 3 ans si convention avec unétablissement de recours ou un CHU.- Les services de pédiatrie de proximité sont en principe implantés dans un établissementde santé possédant une maternité de niveau 2a. Ils offrent les mêmes prestations dechirurgie sous réserve que l’anesthésie soit conventionnée avec le niveau de recours ou leCHU et peuvent disposer de SCP. Les médecins anesthésistes doivent être nommémentdésignés, les actes réalisables sur place listés avec leurs conditions de réalisation. Cesservices prennent en charge les pathologies courantes, et éventuellement les problèmesspécialisés en lien avec les pédiatres sur spécialistes concernés. Ils peuvent assurer desprestations d’hospitalisation à temps partiel. L’imagerie pédiatrique nécessite des protocolesspécifiques et une télé-expertise.• Niveau 2 ou niveau de recoursLes services de pédiatrie de recours sont en principe implantés dans un établissement desanté possédant une maternité de niveau 2b. En plus du niveau précédent, ils possèdent uneunité SCP leur permettant la prise en charge des pathologies à gravité potentielle. Ils assurentla chirurgie urgente des nourrissons à partir de un an, et les interventions programmées avantun an si convention avec un CHU. Ils disposent d’hospitalisation à temps partiel, et d’unsecteur dédié aux urgences pédiatriques.• Niveau 3 ou niveau de référenceLes services de pédiatrie de référence (CHU) sont en implantés dans un établissement desanté possédant une maternité de niveau 3. Ils possèdent une unité de réanimationpédiatrique leur permettant la prise en charge de toutes les pathologies incluant la chirurgiepédiatrique néonatale et d’urgences de moins de un an.Des services spécialisés en chirurgie cardiaque, cancérologie, prise en charge des brûléshospitalisent les pathologies concernées avec des services de réanimation ou de surveillancecontinue spécifiques.Il est prévu de poursuivre l’équipement en SCP des établissements de recours et desétablissements avec activité d'oncologie ou greffe d’organe. Les établissements de santé detaille suffisante peuvent également en disposer, s’ils ont une permanence médicale des soinspédiatrique en relation avec des lits de néonatologie ou d’urgence pédiatrique ou une activitéde chirurgie pédiatrique importante.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 350

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Modalités et actions de coordination ville-hôpitalLa démographie des pédiatres doit être adaptée.Le pédiatre libéral voit les enfants régulièrement et a un rôle irremplaçable dans leur suivi. Il fautpromouvoir ce mode d’exercice complémentaire à la pédiatrie hospitalière et des pédiatriescommunautaires pour assurer le repérage et le dépistage aux âges clefs, la prévention (respect ducalendrier vaccinal…..), les consultations non programmées.On voit également l'intérêt en termes de santé publique de renforcer la présence de corpsprofessionnels de PMI et de Santé Scolaire auprès des élèves présentant des besoins particuliers(troubles des apprentissages, handicap, maladies chroniques...).Le quota des internes en pédiatrie sera également à adapter en fonction des besoins de l’exercicelibéral et salarié. Ils devront être mis au contact durant leur cursus avec le métier de pédiatre libéralet l’exercice communautaire.• Indicateurs et suivi du SROS• Couverture géographique des réseaux de type « Dys ».• Réalisation de l’état des lieux du dépistage.• Nombre d’antennes et réseaux de professionnels constitués autour des centres référents destroubles du langage et des apprentissages.• Couverture géographique des réseaux de type REPPOP.• Pourcentage d’examens diagnostiques irradiants non justifiés chez l’enfant de moins de 18ans (absence de validation de l’indication par le radiologue).• Unités et capacités de pédiatrie et de SCP.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 351

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET REANIMATION – SURVEILLANCE CONTINUE –SOINS INTENSIFS]• Eléments de bilan En termes d’implantations et de capacités• En RéanimationLes 25 implantations de réanimation 133 prévues par le SROS 3 ont été autorisées. 24 sontinstallées.Alors que le SROS 3 préconisait le maintien des capacités de réanimation (414 lits), la régiondispose actuellement de 422 lits de réanimation, portant ainsi le taux d’équipement régional à6.7 lits pour 100 000 habitants (contre une moyenne nationale de 7.6 lits suivant l’enquêteDHOS de juillet 2009) 134 .Des disparités importantes se constatent cependant entre territoires de santé avec des tauxd’équipement pour le Centre, l’Est, l’Ouest, le Nord, et le Sud de respectivement 8.8, 5.5, 9.3,4.7, et 3.3 lits pour 100 000 habitants.Les lits sont répartis au sein de 36 unités 135 d’une capacité de 4 à 23 lits (médiane à 12 lits).Le taux d’occupation médian est de 88.5 % (minimum 74, maximum 126 %). L’IGS II moyense situe à 41.La DMS est hétérogène avec une médiane à 7.3 (Maximum 15.9).89 % des journées sont produites avec des suppléments de réanimation.62 % des patients en unité de réanimation ont été ventilés. La médiane des patients ventilésplus de 48 heures est à 35 %.Ces différentes valeurs sont cohérentes avec les scores nationaux communiqués dans lerapport de l’ANAP. 136Dans le territoire Est, l'absence d'installation d'une unité autorisée et le déficit en lits desurveillance continue du CHU de Grenoble pourraient engendrer ponctuellement quelquesdifficultés pour assurer l’adéquation entre l’offre et les besoins en soins critiques.• En Surveillance continue- 22 établissements sur 25 ont une surveillance continue rattachée à une unité deréanimation.- 47 établissements possèdent une surveillance continue isolée.La capacité totale de surveillance continue est estimée à 480 lits, mais les supplémentsfacturés en 2009 (78 751) correspondent à 269 lits pour un taux d’occupation de 80 %.Les filières de surveillance continue et réanimation sont formalisées par des conventions entreétablissements pour chacun des territoires de santé.• En Soins intensifsLes unités de soins intensifs, qui ont vocation à prendre en charge les défaillances viscéralesliées à une seule spécialité d'organe se répartissent, suivant le déclaratif des établissementsrhônalpins en :- 27 unités de soins intensifs cardiologiques,- 4 unités de soins intensifs post-chirurgie cardiaque,- 3 unités de soins intensifs hématologiques,- 1 unité de soins intensifs uro-néphrologique,- 1 unité de soins intensifs néphrologique,- 1 unité de soins intensifs nutrition,- 1 unité de soins intensifs permettant de prendre en charge des patients « qui présentent ousont susceptibles de présenter une défaillance aigüe d’organe ».133 Hors réanimation spécialisée neurologique et cardiologique.134 DHOS Synthèse statistique : Recensement lits et effectifs en unités de réanimation.135 Dossiers d'évaluation mai 2011.136 Réanimation, Rapport de benchmark de l’ANAP, indicateurs de performance de juin 2012.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 352

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• En unités mobiles d’assistance circulatoire (UMAC)En 2010, dans le cadre de l’épisode de grippe, un maillage territorial de prise en charge despatients nécessitant une assistance respiratoire extra corporelle a été mis en place afin degarantir un accès aux soins à l’ensemble de la population de la région.Il est en lien avec la couverture d’intervention des unités mobiles d’assistance circulatoire(UMAC) et le schéma interrégional d’organisation de soins de la chirurgie cardiaque.Des procédures sont disponibles sur le Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR).Les trois CHU sont impliqués. En termes d’accessibilité aux soinsLes lits de réanimation sont implantés dans des établissements de santé disposant d'un serviced'accueil des urgences et les unités autorisées en réanimation qui ne disposent pas en interne del'intégralité du plateau technique, tel que défini dans le décret, ont dans la plupart des cas passé desconventions.Il reste cependant des zones où l'accès à une IRM 24h sur 24 n'est pas possible.Tous les établissements s'inscrivent dans le dispositif régional de coordination et de suivi descapacités disponibles en lits (Oural).Dans le cadre de l'organisation des soins post-réanimation, il importe que la filière de prise en chargeintègre tous les acteurs et favorise l’articulation entre les services de réanimation et les services desoins de rééducation post-réanimation (SRPR) et/ou de médecine physique et de réadaptation àorientation neurologique.L'organisation de la filière des patients en état végétatif chronique n’est pas optimale, ce queconfirme l'indicateur CPOM de suivi du SROS 3. En termes de sécurité et de continuité des soinsTrois établissements autorisés en réanimation ne disposent pas d’une unité de surveillance continueconformément à la réglementation.Six établissements (dont les trois CHU) possèdent des unités de surveillance continue, adossées auxunités de réanimation, de capacités inférieures aux recommandations du SROS.Les établissements disposant d'une surveillance continue isolée ont tous fait l'objet d'unereconnaissance qui exigeait une convention avec un établissement disposant d’un service deréanimation soit au sein de son territoire de santé, soit, le cas échéant, d'un territoire de santéproche.Toutes les unités de réanimation autorisées ne sont pas aux normes en termes de locaux, depermanence médicale exclusive à la réanimation ou de ratios en personnels soignants.Les établissements ont développé un programme de surveillance des infections nosocomiales avecla mise en place de protocoles formalisés.Une charte de qualité a été élaborée pour la prévention des infections en réanimation à partir desrecommandations des sociétés savantes. Cependant des problèmes persistent (une unité deréanimation a fermé courant 2011 pour infections nosocomiales). En termes de respect de la personne soignéeLes établissements conduisent une démarche de limitation thérapeutique en réanimation dans lecadre des recommandations de la Société de Réanimation de Langue française. Tous n'ont pas uneprocédure de LATA formalisée 137 .Les objectifs du SROS 3 ne sont pas atteints en ce qui concerne la conformité des établissementssur le plan architectural, normes en personnel et capacités de surveillance continue.137 LATA : Limitations et Arrêts de Thérapeutique Active.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 353

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes bassins de Grenoble et de Chambéry sont susceptibles d’être ponctuellement fragilisés.Dans les autres bassins, les besoins paraissent globalement couverts. Cependant, le tauxd'occupation de 80 %, recommandé par la Société de Réanimation de Langue Française, estdépassé dans la quasi totalité des unités (avec des activités relevant d'un supplément de réanimationdans 89 % des journées).La formalisation de la filière de soins post-réanimation avec les services de SRPR et de SSRneurologique doit se concrétiser notamment pour les patients en état végétatif chronique.• Plans d’actions>> ACTION 1 - CONFORTER LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES• En poursuivant la mise aux normes des locaux de réanimation (Cf volet actions transversalesdéclinant les priorités du PSRS).>> ACTION 2 - AUGMENTER LA CAPACITE DES UNITES DE SURVEILLANCECONTINUE ADOSSEE AUX LITS DE REANIMATION• Conformément aux recommandations.>> ACTION 3 - ASSURER LA FLUIDITE DE LA FILIERE• En incitant les établissements qui ont une DMS longue à conduire une analyse sur la base desindicateurs de l’ANAP et à conclure des conventions avec les services adresseurs demédecine et de chirurgie.>> ACTION 4 - ASSURER LA FLUIDITE DE LA FILIERE DES MALADES NEUROLOGIQUES LOURDS• Poursuivre la formalisation de la filière de prise en charge des états végétatifs chroniques enétablissant des liens conventionnels entre structures de réanimation, de SRPR, de SSRneurologique, du secteur médico-social et du retour à domicile.>> ACTION 5 - ORGANISER LA PRISE EN CHARGE DU « GRAND AGE » EN REANIMATION• Selon les recommandations de l’ANAP. Cf. fiche transversale inter filière gériatrique etgérontologique.• Schéma cible• Le niveau de proximitéLe niveau de proximité est constitué par les établissements dotés d’une unité de surveillancecontinue non détenteur d’une unité de réanimation.Ces établissements ont une convention avec les services de réanimation.• Le niveau de recoursIl dispose d’au moins une unité de réanimation et d’une unité de soins intensifs en cardiologieconcentrées sur des sites pivots, afin de garantir une utilisation effective et pérenne desstructures de réanimation, dotées des ressources médicales requises et d’un plateautechnique significatif.Les établissements exerçant les activités de réanimation doivent passer des conventions avecles établissements possédant des unités de surveillance continue isolée et de soins intensifs(s’ils n’en disposent pas).• Le niveau régional est organisé autour des trois CHUIl dispose de plusieurs unités de réanimation, de surveillance continue et de soins intensifsdestinées notamment à la prise en charge de patients dans le cadre des cinq activitésspécialisées relevant du SIOS.La prise en charge des patients nécessitant une assistance respiratoire extracorporelle relèvede ce niveau.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 354

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Indicateurs de suivi du SROS• Pour la réanimation adulte- Taux d’occupation.- Taux de recours (non disponible à ce jour).- Durée moyenne de séjours par établissement.- Part des séjours avec IGS2.- Nombre de suppléments réanimation.• Pour les soins intensifs et la surveillance continue- Nombre de lits par établissement.- Nombre d’unité par établissement.- Nombre de suppléments surveillance continue.- Nombre de suppléments soins intensifs.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 355

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION]• Eléments de bilan En termes d'équipementLe taux de recours global en soins de suite et de réadaptation en Rhône Alpes est supérieur de 3 %à la moyenne nationale. Le taux de fuite est de 7 % et le taux d’attractivité 8 % 138 .Le taux d’équipement régional en SSR est voisin du taux national. Rhône Alpes se situe en13 ème position (1.70 lits pour 1000 habitants). 139 .La répartition régionale est hétérogène. Le territoire Nord est le mieux doté (2.4 lits pour1000 habitants), l’Arc Alpin présente un taux inférieur (1.36). Les autres territoires sont voisins del'équipement régional : Ouest 1.57, Centre 1.56, Sud 1.61. 140 .Les différents SROS se sont attachés à opérer un rééquilibrage au travers des recompositions endistinguant une offre régionale et une offre de niveau bassin. Cet objectif se poursuivra au cours duprésent SROS.En juillet 2010, 188 sites ont été autorisés, 200 mentions spécialisées ont été délivrées dont44 régionales.Les objectifs quantifiés en site d’implantation et en nombre de journées du SROS 3 révisé ont étéatteints. L'offre régionale peut être jugée suffisante tant au niveau régional qu’au niveau de lamajorité des bassins. En termes d’accessibilité aux soinsLe taux de recours en SSR de la région au regard du taux national est variable suivant les modes deprise en charge : significativement supérieur à la médiane nationale pour les affections du systèmearticulaire, il est par contre en deçà pour les affections neurologiques.En 2009, le taux de recours en SSR des patients atteints d’un AVC était de 30 % pour la région (avecdes disparités entre bassins (de 24 à 40 %)) alors que le plan national AVC préconise un taux derecours de 40 %. La structuration des filières AVC devrait permettre de fluidifier le parcours du patientet d’atteindre ce taux préconisé.La campagne d'autorisation a veillé à organiser une répartition équilibrée des autorisations d'activitépour les SSR généralistes et pour ceux autorisés à développer une spécialisation.Le rapprochement fonctionnel entre les services de court séjour et de SSR a été sensiblementamélioré par le travail réalisé par les dix cellules de coordination, le Réseau Régional deRééducation et de Réadaptation Pédiatrique et le logiciel Trajectoire d’aide à l’orientation.En 2010 cependant, la moitié seulement des patients issus de court séjour a été pris en charge enSSR par le biais de l’outil Trajectoire (suivant les territoires la proportion varie de 33 à 76 %).La fluidité des filières n'est pas assurée pour les patients les plus lourds (Accidents vasculairescérébraux – traumatismes crâniens -blessés médullaires).Il n'existe pas de lisibilité sur le profil des patients admis en SSR.138 Données DGOS 2009139 Statiss au 01-01-2010 et Mission d’évaluation des SROS SSR 16 février 2010140 Données SAE au 1 er janvier 2010ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 356

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE En termes d'efficienceL’organisation de l’offre SSR en Rhône-Alpes est conforme aux objectifs du SROS 3 (Regroupementde l'offre, constitution d’ensembles SSR (polyvalent + gériatrie + neurologie + locomoteur + nutrition)de taille suffisante, développement d’une offre ambulatoire dans chaque bassin de santé).Les restructurations du Plateau d'Hauteville et du Plateau d'Assy visant à rapprocher les capacitésdes agglomérations sont en cours et vont se poursuivent.La globalité de l’offre polyvalente et spécialisée est présente dans chaque bassin à l’exception de laprise en charge des affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien qui n'existe quedans cinq bassins (les experts estiment que les besoins sont sous-évalués).L'indicateur de la taille moyenne des structures place Rhône Alpes au 18 ème rang des régions (sur25).Toutes les structures n'ont pas atteint la taille suffisante pour faire face à la mise en place de laTarification à l’Activité (T2A) SSR 141 (52 lits occupés par structure en moyenne) et desregroupements de capacités ou des restructurations sont à envisager.Un tiers des établissements est titulaire d'une autorisation d'HTP. La montée en charge des 21structures d'HTP autorisées devrait participer à la fluidité des filières et améliorer l'interface entrel'hôpital et les professionnels de ville. En termes de planification des filièresL’organisation des filières de prises en charge, au travers du maillage territorial tel qu’organisé par lesautorisations délivrées en 2010, n’a pas atteint pleinement les objectifs prévus au SROS III, enparticulier :• Pour la filière « affections des brûlés » puisqu’aucune autorisation ne répond à l’objectif decréer ou renforcer dans les deux CHU des territoires Est et Ouest un accueil des patientsbrûlés à partir des deux centres existants.• Pour la filière « affections oncohématologiques » puisque le développement d’une offrehospitalière en post-aigu auprès des trois CHU (dans l’attente du passage à la T2A) n’a pasété concrétisé.• Pour la filière « affections cardiovasculaires et respiratoires » pour laquelle il est constatéel’absence, dans certains bassins de santé, de prise en charge en ambulatoire desréadaptations cardiaque et respiratoire.• La filière respiratoire « enfants » se doit toujours d’être renforcée avec l’aide des troiscoordinations SSR pédiatriques.• Pour la filière « affections de l’appareil locomoteur » car le développement de l’offre de soinsen hôpital de jour, en alternative à l’hospitalisation complète, doit tenir compte des référentielsHAS qui définissent les affections relevant d’une prise en charge en soins de ville.• Pour la filière des « affections du système nerveux » avec la mise en place de SSRneurologiques « post-réanimation enfants » à partir des structures SRPR adultes qui reste àréaliser aux CHU de Lyon et de St Etienne.En ce qui concerne la prise en charge des traumatisés cranio-cérébraux et médullaires, un maillageentre les services de réanimation, de SRPR, et de SSR neurologiques lourds devrait permettre deformaliser et d’animer la filière (avec l’aide d’un groupe d'experts Etats végétatifs chroniques/ Etatspauci-relationnels).La filière « affections de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risque dedépendance », présente dans tous les bassins de santé, doit, quant à elle, intégrer pleinement lescollaborations avec les professionnels libéraux et le secteur médico-social.L’établissement support de la filière gériatrique, qui détient cette mention, assure une missiond’expertise et de recours, de par son plateau technique et ses consultations spécialisées, auprès desautres structures SSR polyvalents ou spécialisés.141 Mission d’évaluation des SROS SSR 16 février 2010ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 357

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEEn conséquence :La mise en place des autorisations permettra de finaliser le maillage territorial, pour le SSRpolyvalent comme pour le SSR spécialisé, et de concrétiser le travail par filières.Le parcours du patient des structures de médecine, chirurgie et obstétrique à celles de SSR peutêtre amélioré par une utilisation plus optimale de Trajectoire. La formalisation de filières prenant encompte les structures médico-sociales et les acteurs du retour à domicile devra faciliter lesorientations d’aval.Il est important de reconfigurer l’offre de prise en charge dans certaines affections en particulierneurologiques.Les restructurations des établissements qui n'ont pas une taille suffisante pour leur permettre,notamment, de faire face à la mise en place prochaine de la T2A doivent être envisagées.• Plan d’actions>> ACTION 1 - OPTIMISER L’UTILISATION DE L’OUTIL TRAJECTOIRE>> ACTION 2 - MOBILISER LES COORDINATIONS SSR POUR LESACTIONS RELATIVES A LA STRUCTURATION DES FILIERES(Cf. actions n° 3 à 6)>> ACTION 3 - STRUCTURER LA FILIERE DES AFFECTIONS DU SYSTEME NERVEUX• Poursuivre la formalisation de la filière de prise en charge des états végétatifs chroniques enorganisant le maillage entre les services de réanimation, de SRPR, de SSR neurologique, lesacteurs du secteur médico-social et du retour à domicile.• Favoriser la prise en charge rapide des AVC en SSR en assurant aux SSR neurologiques uneplace incontournable dans une filière complète. La filière doit comprendre une uniténeurovasculaire, l’ensemble des structures MCO et SSR, les USLD, les structuresmédicosociales et celles prenant en charge le retour à domicile.>> ACTION 4 - STRUCTURER LA FILIERE « AFFECTIONS DE LA PERSONNE AGEEPOLY-PATHOLOGIQUE, DEPENDANTE OU A RISQUE DE DEPENDANCE »Cf. filière inter gériatrique et gérontologique• Formaliser et asseoir le rôle d’expertise et de recours des établissements spécialisés dans laprise en charge de la personne âgée poly pathologique, dépendante ou à risque dedépendance (mise à disposition du plateau technique, mise en place de consultationsspécialisées…).• Positionner ces structures comme acteurs essentiels de la filière gériatrique.• Construire l’articulation nécessaire au maillage territorial entre les structures spécialisées dansla prise en charge de la personne âgée et celles proposant une prise en charge polyvalente ouune autre spécialité.>> ACTION 5 - OPTIMISER LE TAUX DE RECOURS A LA FILIEREDES AFFECTIONS DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR• Conduire une analyse régionale des prises en charge des affections de l’appareil locomoteursur la base des critères HAS et tenant compte des critères de mise sous entente préalable.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 358

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE>> ACTION 6 - STRUCTURER LES AUTRES FILIERES• Structurer la filière « affections des brûlés » en organisant la mise en place d'une offre SSRspécialisée « brûlés » en hospitalisation de jour près des CHU.• Structurer la filière oncologique pour améliorer la prise en charge des patients atteints decancer en SSR en mettant en place l’expertise nécessaire par des coopérations avec lesstructures MCO. Un groupe de travail sera institué pour œuvrer à l’organisation de la prise encharge de ces patients.• Structurer la filière de prise en charge des patients dialysés en encourageant les coopérationsentre les structures SSR et les équipes néphrologiques des unités de dialyse pour favoriser laprise en charge de proximité.• Structurer la filière de prise en charge des patients diabétiques présentant des complicationsimportantes en facilitant leur prise en charge en SSR « nutrition ».• Structurer la filière de prise en charge de l’obésité par la déclinaison du plan obésité en SSR.>> ACTION 7 - FACILITER LES READMISSIONS DIRECTES EN DEVELOPPANTLA COMMUNICATION AUPRES DES PROFESSIONNELS LIBERAUX>> ACTION 8 - PROMOUVOIR LES RESTRUCTURATIONS DES ETABLISSEMENTSQUI N'ONT PAS UNE TAILLE SUFFISANTE POUR LEUR PERMETTRE NOTAMMENTDE FAIRE FACE A LA MISE EN PLACE PROCHAINE DE LA T2A-SSR>> ACTION 9 - REDUIRE LES DUREES MOYENNES DE SEJOUR LES PLUSLONGUES EN FAVORISANT LE DEVELOPPEMENT DES COOPERATIONS• Avec l’HAD, les SSIAD et les structures d’hébergement pour faciliter le retour à domicile.• Avec les structures médico-sociales (MDPH, CLIC et structures d’hébergement), pour orienteret /ou accueillir plus précocement les patients qui en relèvent.• Schéma cible : la gradation des soins de suiteL'objectif des filières de prise en charge est de permettre à chaque patient d'accéder à une prise encharge adaptée et graduée.• Le niveau de proximité correspond au premier recours et comporte :- Les soins de suite polyvalents qui doivent être en mesure de répondre aux demandes del'ensemble des patients, quelle que soit la pathologie d'origine, dès lors qu'une prise encharge ne nécessite pas un niveau de recours spécialisé.- Les unités d’états végétatifs chroniques (Filière en cours de formalisation).- Les ex-hôpitaux locaux.Ce niveau doit s’inscrire pour les soins de suite polyvalents dans la filière gériatriquedéveloppée sur le territoire.Ces structures agissent en cohérence avec l’ensemble des acteurs du premier recours enparticulier les médecins libéraux.• Le niveau de recours du bassin couvre les besoins des populations en soins de suite et deréadaptation spécialisés.Chacune de ces structures a vocation à assurer une mission d'expertise et de recours auprèsdes autres structures, polyvalentes, ou spécialisées dans les autres domaines.Les structures spécialisées restent cependant en capacité d'assurer des prises en chargespolyvalentes afin de garantir la mission d'accessibilité des structures SSR sur le territoire.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 359

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLECe niveau concerne les établissements soins de suite avec les mentions :- Affections de l’appareil locomoteur (Traumatologie, sepsis, amputations, etc...).- Affections du système nerveux.- Affections des systèmes digestifs, métabolique et endocrinien (hors obésité massive etalimentation parentérale prolongée).- HTP pour les mentions cardiovasculaire et respiratoire.- Affections de la personne âgée poly pathologique, dépendante ou à risque de dépendance(PAP) : ces unités SSR s’inscrivent obligatoirement dans une filière de soins gériatriquescomposée d’un établissement support, d’établissements membres et d’établissements etstructures partenaires, liés par des conventions.• Le niveau de recours spécialisé à vocation régionale concerne l’ensemble des activitésSSR hautement spécialisées dont la technicité et/ou les ressources justifient une organisationrégionale.Ce sont les établissements soins de suite avec les mentions :- Affections des brûlés.- Affections onco-hématologiques (exclusivement les hémopathies malignes chez l’adulte).- Affections cardiovasculaires en hospitalisation complète.- Affections respiratoires en hospitalisation complète.- Affections neurologiques (hors AVC).- Affections locomotrices : certaines amputations (hanche, membre supérieur, plusieursmembres) et les suites de chirurgie de l’Infirmité Motrice Cérébrale de l’adulte.- Affections des conduites addictives : les centres autorisés doivent répondre aux critèresréglementaires afférents à cette filière (prise en charge de tous les patients, de tous lestypes d'addictions, programmes de réinsertion).- Affections du système digestif, métabolique et endocrinien : dénutritions nécessitant unenutrition parentérale prolongée, et obésité massives.- Prise en charge des enfants/adolescents : SRPR adultes et enfants.• Indicateurs de suivi du SROS• Part des séjours en SSR dans les 30 jours suivant une hospitalisation pour AVC.• Nombre de convention de coopérations signées avec les établissements et services médicosociaux(Etablissements d’hébergement, SSIAD).• Part des séjours inférieurs à trois mois.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 360

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET SOINS PALLIATIFS]• Eléments de bilanSuite aux plans nationaux et à la mise en place de la tarification à l’activité, les structures de soinspalliatifs ont connu en Rhône-Alpes un fort développement tant en termes de lits identifiés qu’entermes d’unités et d’équipes mobiles.Les objectifs nationaux fixés dans le SROS 3 sont désormais atteints : La région Rhône-Alpesprésente actuellement d’un indice d’équipement de :• 6 lits identifiés en soins palliatifs pour 100 000 habitants (pour un objectif fixé à5 lits/100 000 habitants).• 1,15 équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) pour 200 000 habitants (pour un objectifnational fixé à 1 équipe/200 000 habitants)*.La région dispose de :• 390 lits identifiés en soins palliatifs (dont 58 en SSR et 4 en USLD) pour un besoin de 326 litsavec une répartition hétérogène selon les bassins 142 .A ce jour, 6 lits supplémentaires seraient nécessaires sur le TS 05 Sud pour répondre auxbesoins de la population.• 12 Unités de Soins Palliatifs (107 lits) dont 11 en MCO et 1 en SSR.• 38 équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) sur 33 sites pour un besoin estimé de 33équipes. Une EMSP à compétence pédiatrique, basée au centre Léon Bérard, a unrayonnement régional.A ce jour, le renforcement nécessaire en équipe mobile est d’une EMSP sur le TS 03 Nord.4 réseaux de soins palliatifs complètent l’offre : réseau de santé du Roannais sur le département dela Loire (réseau poly-thématique), Réseau Résonance sur le Rhône, Réseau SPAD du Faucigny enHaute Savoie et le réseau Palliavie en Isère.Tous les bassins hospitaliers disposent désormais de structures de prise en charge des soinspalliatifs assurant un maillage régional globalement satisfaisant.Le plan d’action de ce nouveau SROS veillera à réaliser les derniers ajustements en termes dereconnaissances permettant d’amoindrir les disparités territoriales persistantes à l’issue du SROS 3révisé.• Plans d’actionsQuatre axes de développement sont envisagés au regard du bilan du SROS 3 révisé :>> ACTION 1 - RENFORCER CERTAINES STRUCTURES EN PLACE• Affirmer le rôle prépondérant donné aux équipes mobiles dans la diffusion de la culturepalliative et la coordination des différents niveaux de prise en charge. Au terme du SROS, leseffectifs de ces équipes devront répondre aux préconisations de la circulaireDHOS/02/2009/99 du 25 mars 2008 relative à l’organisation des soins palliatifs notamment enpersonnel médical.• Repositionner des Unités de Soins Palliatifs sur les prises en charges complexes qu’elles ontvocation à assurer afin d’offrir une prise en charge de proximité aux patients les plus lourds.• Identifier des lits de soins palliatifs dans des structures de SSR pour des séjours de longuedurée : ces lits visent à répondre aux besoins de dégagement aval des USP et de permettre ledéveloppement des lits de répit dans le cadre de la promotion du maintien à domicile ou enEHPAD.142 *Besoins établis sur la base des projections de populations par territoires de santé, réalisées par l’INSEE, à la demande du Ministère, selon le modèleOMPHALE 2010 et au regard d’un objectif national fixé en lits à 5/100 000 habitants et en EMSP à 1/200 000 habitants.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 361

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE>> ACTION 2 - ORGANISER L’INTERVENTION DES EQUIPESMOBILES DE SOINS PALLIATIFS (EMSP) EN EHPAD(Conformément à la circulaire n°DGOS/R4/DGCS/2010/275 du 15 juillet 2010) et dans les hôpitauxlocaux (HL), voire en SSR, en cohérence avec les missions de service public reconnues pour formeret soutenir les équipes ainsi qu’apporter l’expertise nécessaire en matière de cas complexes.L’intervention des EMSP en EHPAD devra nécessairement être formalisée par une convention,comprenant l’identification d’un correspondant clairement identifié.Afin de remplir ces nouvelles missions et d’assurer une couverture territoriale optimum, les ½ équipesévolueront nécessairement vers des équipes entières.>> ACTION 3 - ORGANISER LA PRISE EN CHARGE DES SOINS PALLIATIFS PEDIATRIQUESAUTOUR DE L’EQUIPE RESSOURCE REGIONALE DE SOINS PALLIATIFS EN PEDIATRIE(ERRSPP) DU CENTRE LEON BERARD ET DEVELOPPER SON ROLE DE REFERENCEDANS LA PRISE EN CHARGE PEDIATRIQUECette équipe est multidisciplinaire et pluri-professionnelle. Ses objectifs principaux sont :• Intégrer la démarche palliative dans la pratique de l’ensemble des professionnels de santéconfrontés à la fin de vie en pédiatrie. Elle exerce un rôle de conseil et de soutien auprès deséquipes soignantes. Elle apporte son expertise en matière de prise en charge de nouveaunés,enfants et adolescents et de leur proche ainsi qu’en matière de gestion des symptômesen collaboration avec les équipes référentes. Il est nécessaire de rappeler que cette équipe àun rayonnement régional et exerce une activité inter et extrahospitalière incluant les structuresmédico-sociales et les interventions à domicile, en lien avec la médecine libérale.• Afin de favoriser le maintien à domicile des enfants, ce maillage territorial se fera avec lesHAD locales.• Soutenir l’acquisition de compétences pédiatriques au sein des EMSP de la région.• Accompagner l’identification de lits de soins palliatifs pédiatriques, dans un premier temps ausein des CHU et des lits de répit en SSR pédiatrique.• Aider à augmenter la disponibilité des psychologues des EMSP pour améliorer le soutien desfamilles.>> ACTION 4 - FAVORISER LE RETOUR ET/OU LE MAINTIEN A DOMICILE EN DEVELOPPANT DESINTERFACES ET DES MODES DE COOPERATION ENTRE EMSP ET L’HAD ET EVITER LES RE-HOSPITALISATIONS DE FIN DE VIE EN BENEFICIANT D’UNE PRISE EN CHARGE COORDONNEEActuellement, les structures d’HAD et les EMSP travaillent en synergie.La formation et le soutien aux personnels des HAD, malgré de réelles compétences déjà existantes,qui prennent en charge 30 à 40 % de patients en soins palliatifs doivent être renforcés.• Schéma cibleLa filière de prise en charge en soins palliatifs repose sur une offre de soins graduée en 3 niveaux :EMSP, unités et lits identifiésL’accès à l’une ou l’autre des structures de soins palliatifs est déterminé par le degré de complexitéde la prise en charge.La notion de proximité est primordiale en matière de soins palliatifs, cette gradation s’appuiera sur lesorganisations mobiles existantes.• Modalités et actions de coordination ville-hôpitalL’articulation ville-hôpital passe par une nécessaire collaboration entre structures d’hospitalisation etHAD.Il faut également envisager, à l’instar de ce qui est fait au sein de l’EMSP pédiatrique, la créationd’une permanence téléphonique 24h/24 accessible à tous les soignants, y compris les libéraux.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 362

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Indicateurs de suivi du SROS• Part des établissements enregistrant plus de 600 décès par an en MCO disposant d’une unitéde soins palliatifs.• Part des établissements de santé bénéficiant de l’intervention d’une EMSP (interne ouexterne).• % EHPAD de la région ayant signée une convention avec une EMSP.• Nombre de prise en charge d’enfants par les HAD dans le cadre des soins palliatifs enpédiatrie.• Nombre d’intervention de l’ERRSPP auprès des patients, auprès des professionnels et pourformation.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 363

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET DOULEUR CHRONIQUE REBELLE]• Eléments de bilanDepuis la loi 95-116 du 4 février 1995, la prise en charge de la douleur participe pleinement à la priseen charge globale des patients et constitue l’une des missions des établissements de santé.La région Rhône-Alpes s’est engagée dans le cadre des 3 plans nationaux successifs dans ledéveloppement de cette prise en charge. Les moyens mis en œuvre ont permis d’améliorerl’équipement en termes de structures spécialisées de lutte contre la douleur chronique rebelle.Au terme du SROS 3, le bilan est le suivant :• La prise en charge de la douleur au quotidien dans les établissements de santé MCO esteffective notamment par l’intermédiaire des CLUD.• La prise en charge de la douleur chronique rebelle par des structures spécialisées s’estdéveloppée : la région disposait des équipements suivants :11 consultations, 6 unités et 3 centres (1 par CHU).La répartition géographique de ces structures restait cependant inégale et le seuild’équipement demeurait inférieur aux objectifs fixés par le SROS 3. En effet chaque bassin nedisposait pas à minima d’une consultation ou d’une unité.• Il existe également un réseau de prise en charge de la douleur en Isère « Le réseauVoironnais de la douleur ».• la région disposait également d’une consultation douleur psychiatrique au CHS de Saint Jeande Dieu pour une prise en charge de la douleur chronique rebelle des malades psychiatriques.Cette consultation, à une vocation régionale, a depuis été reconnue comme centre et doitservir de référence dans ce domaine.• Plan d’actionsLes objectifs du SROS-PRS consistent à poursuivre la structuration régionale de la filière de soins dela douleur chronique rebelle et d’améliorer la prise en charge des personnes les plus vulnérablesnotamment des enfants et des personnes âgées en cohérence avec les objectifs du plan national2006-2010.>> ACTION 1 - ASSURER UNE MEILLEURE REPARTITION SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIREREGIONAL DES STRUCTURES SPECIALISEES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ETVEILLER A LEUR COORDINATION AU NIVEAU REGIONAL>> ACTION 2 - FAVORISER LE RECOURS, DANS CERTAINES PRISES EN CHARGE,A L’EQUIPE SPECIALISEE EN PSYCHIATRIE A VOCATION REGIONALE>> ACTION 3 - FAVORISER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LES ENFANTSL’expertise reconnue dans le domaine de la lutte contre la douleur chronique chez l’enfant existedans les CHU. Sa diffusion dans tous les établissements disposant d’un service de pédiatrie devraêtre envisagée.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 364

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Schéma cibleL’instruction N° DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l'identification et au cahier descharges 2011 des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique (SDC) simplifie lesniveaux de reconnaissance en définissant :• Un premier niveau de SDC aux missions simplifiées (type consultation) regroupant médecin,IDE, psychologue et assurant une prise en charge pluri-professionnelles en lien avec l’offre depremier recours.• Un second niveau de SDC (type centre) assurant une prise en charge médicalepluridisciplinaire, dotés d’un accès à un plateau technique et à des lits d’hospitalisation. Cesecond niveau renvoie aux précédents Unités et Centres pluridisciplinaires.Toutes les Structures d’études et de traitement de la Douleur Chronique sont obligatoirementrattachées à un établissement de santé public ou privé.• Modalités et actions de coordination ville-hôpital-MSLa création d’un annuaire régional des structures, permettra d’améliorer la coordination notammentavec la médecine de ville, les SSR et les HAD.• Indicateurs de suivi du SROS• Nombre de consultations douleur externes réalisées par structure et file active de patients.• Nombre de séjours dans les SDC type centre.• Nombre de consultations en psychiatrie quelle que soit la structure.• Nombre de consultations pour les enfants de moins de 18 ans.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 365

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET UNITES DE SOINS DE LONGUE DUREE]• Eléments de bilanLa mise en œuvre de la redéfinition des unités de soins de longue durée (USLD) issues desdispositions de l’article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale du 19 décembre 2005 s’estachevée au 1er janvier 2010.Au 1er janvier 2010, 2900 lits ont été redéfinis en soins de longue durée, sur la base des résultats decoupes transversales réalisées en juin 2006. Ils doivent désormais être occupés par des patientsrequérant des soins médicaux techniques importants.Cette redéfinition des lits de soins de longue durée a eu pour effet concomitant la réduction dunombre de lits de Soins de Longues Durée et l’augmentation des capacités des établissementsd’hébergement pour personnes âgées dépendantes pour lesquels la procédure de médicalisation aété assurée.Au 31 décembre 2010, le taux d’équipement en USLD de la région Rhône-Alpes s’élève à 6.19 litspour 1000 habitants de plus de 75 ans, supérieur à celui national (6.16‰).Des écarts importants sont néanmoins constatés entre territoires de santé, avec des extrêmes de4.91 lits pour le sud à 6.71 lits pour 1000 habitants de plus de 75 ans pour le centre.La situation intra territoriale révèle aussi de grandes disparités entre bassins de santé. Le bassin deValence, au sein du territoire sud, en est un parfait exemple, avec un taux d’équipement de 2.92 litspour 1000 habitants de + 75 ans.La mise en œuvre du Plan Alzheimer (2008-2012) a permis d’identifier des USLD spécialisées dansla prise en charge des troubles du comportement sévères et de cibler l’adaptation d’unités d’accueilen unités d'hébergement renforcé (moyens supplémentaires en personnel et adaptation des locaux).Dix huit UHR vont ainsi être labélisées.Le processus de convergence tarifaire, étendu aux USLD par la LFSS pour 2009, ainsi que lesconclusions tirées des résultats des coupes PATHOS doivent conduire les établissements à uneoptimisation des prises en charge.• Plan d’actions>> ACTION 1 - DEVELOPPER DES ACTIONS CONCOURANTAU RESPECT DES USAGERS ET DE LEUR FAMILLE• Garantir la représentativité des usagers par la généralisation dans les USLD du conseil de lavie sociale (dans le respect des dispositions issues de la loi de 2 janvier 2002).• Offrir aux résidents et aux familles un cadre d’accueil convivial et confortable (dont un locald’accueil pour les familles).• Garantir la formalisation et le suivi du projet de soins pour chaque patient ainsi qu’un projet devie tout au long de son séjour.>> ACTION 2 - ORGANISER ET GARANTIR UNE PERMANENCE DE NUIT EN SOINS INFIRMIERS• Dans le cadre de la mise en œuvre du projet de soins, chaque USLD veillera particulièrementà l’organisation des modalités de fonctionnement de la permanence des soins infirmier de nuit.Cette permanence devra également s’accompagner d’une permanence médicale sous formed’astreinte ou de garde médicale.Cette exigence réglementaire devra faire l’objet d’un engagement dans la convention tripartite.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 366

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE>> ACTION 3 - OPTIMISER L’UTILISATION DES OUTILS DE SUPPORT• Utilisation d’un dossier médical commun.• Utilisation d’un outil commun de régulation et de gestion de la file active (après sa phase detestage).• Utilisation dans le cadre de la démarche qualité des outils type MobiQual (dénutrition-soinspalliatifs-douleurs-dépression).>> ACTION 4 - REDUIRE LES INEGALITES TERRITORIALES• En privilégiant les territoires insuffisamment dotés, dès lors que des opérations de transfertd’enveloppe sanitaire et/ou de dispositif de convergence tarifaire sont possibles.• Indicateurs de suivi du SROS• Résultats des coupes PATHOS effectués régulièrement dans les USLD.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 367

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET IMAGERIE]• Eléments de bilan En termes d’implantationsLe nombre d’équipements s’est accru en région Rhône-Alpes de manière significative depuis 2006.Au 31 décembre 2010, sont autorisés :- 103 scanners (soit une progression de 36% au regard des 76 autorisés en 2006).- 70 IRM (soit une progression de 67 % au regard des 42 autorisés en 2006).- 13 TEP (soit une progression de 86 % au regard des 7 autorisés en 2006).- 45 Gamma caméras (soit une progression de 10 % au regard des 41 autorisés en 2006).Si d’une façon générale la réponse aux besoins s’améliore, la substitution entre les techniquesd’imagerie n’est pas encore optimale.En effet, le nombre d’IRM est encore en deçà des objectifs nationaux de 10 à 15 machines/milliond’habitants dans deux territoires (nord et ouest) et les délais d’accès à cet équipement sont àoptimiser.La répartition des équipements est inégale selon les bassins, les bassins sièges de CHU disposantde plus d’équipements.Les besoins en médecine nucléaire sont désormais couverts. En termes d’effectifsA vu du registre d’inscriptions du fichier ADELI, le nombre de radiologues en région Rhône-Alpes aprogressé de 1.4% entre 2009 et 2010.Au 31 décembre 2010, 766 radiologues sont recensés (dont 17.5% ont plus de 60 ans).Cela se traduit par une densité régionale bien supérieure à celle de la France entière, respectivementpour 100 000 habitants à 12,8 praticiens contre 9,8.Il existe un déséquilibre persistant en faveur du secteur privé.Le nombre de manipulateurs a également progressé de 9 % en deux ans, passant de 2746 en janvier2009 à 2987 en janvier 2011. En termes d’activitéLe nombre de forfaits techniques (scanner et IRM) est en augmentation, reflétant notammentl’extension des indications (+28 % entre 2007 et 2009).La part liée aux difficultés d’accès à l’IRM, à la réalisation d’examens en dehors des indicationsrelevant du bon usage des examens d’imagerie médicale, n’est pas quantifiable. En termes d’accessibilité aux soinsTous les services d’urgence disposent d’un scanner à l’exception de 4 sites.Le scanner participe à l’activité d’urgence sur tous les sites. 11 d’entre eux ont une machine dédiée.A l’exception de la médecine nucléaire, la durée de vie des équipements lourds se situe en dessousde 7 ans, ce qui est garant de la mise à disposition des dernières améliorations techniques(notamment pour les scanners).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 368

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELa disponibilité d’une IRM 24h/24 n’est pas encore effective sur l’ensemble des sites disposant d’uneunité neurovasculaire.Le plan cancer 2 donne comme objectif d’améliorer les délais d’accès à l’IRM. En Rhône-Alpes, cedélai en 2010 s’élève à environ 25 jours selon les enquêtes nationales disponibles. En outre, iln’existe pas de procédure garantissant un accès prioritaire dans le cadre de la prise en chargeoncologique.Cet accès doit également être assuré pour les autres modes d’imagerie même si les délais actuels,notamment en scanner, sont le plus souvent corrects. En termes de qualité, sécurité et permanence des soinsLe guide du bon usage des examens d’imagerie médicale a fait l’objet d’une large diffusion maisl’évaluation de l’amélioration des pratiques n’a pas été réalisée.Un important travail de diffusion d’informations en radioprotection a été effectué depuis 2006 en lienavec l’ASN (intégrée au comité régional de l’imagerie médicale (CRIM)). La substitution par desexamens non irradiants en pédiatrie reste un objectif prioritaire à poursuivre.Une astreinte existe dans l’ensemble des établissements de santé disposant d’un service d’accueildes urgences (remplacée par une garde dans 4 établissements dont les 3 CHU).La participation de praticiens libéraux à la permanence des soins sur le plateau technique de l’hôpitalpublic est partielle.Elle est effective sur 3 sites au 1er janvier 2011 et sa mise en place devrait s’étendre sur d’autressites au cours de la mise en œuvre du SROS. Il persiste néanmoins un risque sur le maintien à termede cette permanence dans un nombre significatif de structures publiques. La télé imagerie (nontraitée dans ce volet) a été mise en place dans ce cadre dans quelques structures. En termes d’optimisation des plateaux techniquesLes plateaux associant scanner et IRM se sont développés.Chaque centre hospitalier référent de bassin en dispose, ainsi qu’un nombre significatif d’autresstructures, publiques ou privées.Le regroupement des équipements a été la clé des autorisations délivrées entre 2006 et 2010 mais lamutualisation est à parfaire dans le secteur public.Les projets médicaux de territoire en imagerie sont encore à développer (incluant les solutions de téléimagerie). Les communautés hospitalières de territoire constituent l’un des outils pour y parvenir.• Plan d’actions>> ACTION 1 - FAVORISER LES COOPERATIONS PUBLIC-PRIVELe regroupement, déjà préconisé par le SROS 3, des équipements lourds au sein des plateauxtechniques ainsi que l’intégration des autorisations dans des structures communes (garantissant tantla pérennité de fonctionnement que l’accès à des avis plus spécialisés) sont à poursuivre.Nonobstant la démographie des radiologues qui fragilise le maillage fin du territoire, l’objectif estd’assurer une organisation lisible (pouvant inclure des modalités de télé imagerie) garantissantl’accès à l’imagerie dans toutes ses modalités.Dans ce cadre, l’efficience des prises en charge sera recherchée au travers de tout type decoopérations et la délivrance des autorisations d’équipements lourds à des structures regroupant leplus grand nombre de radiologues sera favorisée.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 369

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE>> ACTION 2 - SUBSTITUTION PAR DES EXAMENSNON IRRADIANTS NOTAMMENT EN PEDIATRIEVoir fiche action en lien avec PSRS>> ACTION 3 - FAVORISER UN ACCES RAPIDE A L’IMAGERIE EN ONCOLOGIEIl conviendra :• D’assurer pour chaque patient, atteint ou susceptible d’être atteint d’un cancer, dans un cadrediagnostique ou thérapeutique, un accès, notamment à l’IRM, dans des délais compatiblesavec les nécessités de prise en charge.• D’assurer une disponibilité immédiate du compte rendu ; son envoi devra pouvoir se faire parvoie électronique sur la messagerie sécurisée du prescripteur à l’aide d’un outil adapté.• De rédiger et de diffuser un protocole standardisé de réalisation d’examen (scanner thoracoabdomino pelvien) en oncologie afin de favoriser une comparaison pertinente des images toutau long de la prise en charge.Un groupe de travail commun oncologues-radiologues sera mis en place afin de réaliser un état deslieux des délais en fonction des situations et de proposer des mesures concrètes d’amélioration.>> ACTION 4 - METTRE EN PLACE UNE DIVERSIFICATION DU PARC IRMUne diversification du parc IRM incluant des appareils dédiés au domaine ostéo articulaire est unobjectif national à décliner en région. Dans ce cadre une définition des orientations régionales entermes de proportion d’équipements dédiés et de leur répartition sur le territoire sera déclinée.• Schéma cible Imagerie traditionnelleL’imagerie traditionnelle nécessite un maillage fin du territoire. Si elle est encore présente dans laplupart des zones de proximité de la région, on tend vers une concentration progressive de l’offre,avec une tendance à la disparition de cabinets isolés, (notamment, mais pas seulement, en zonerurale).Au-delà des coopérations autour des équipements lourds (cf. action 1), la réponse territoriale auxbesoins de prise en charge, incluant les modalités de télé imagerie, doit pouvoir s’appuyer surl’ensemble des professionnels quel que soit leur statut.Les coopérations public-privé seront à développer et ne devront pas se limiter à la seule exploitationdes équipements lourds. Plateaux techniquesLe regroupement de différents types d’appareils sur un même plateau technique est à privilégier afinde permettre une prise en charge optimale des patients, notamment en terme de choix du meilleurexamen à réaliser (exemple : substitution scanner par une IRM).Sauf exception dûment argumentée, les équipements lourds n’ont pas vocation à être installés àdistance d’un plateau technique. Radiologie interventionnelleCette modalité connaît actuellement un fort développement aussi bien en termes d’activité qued’indications. Elle permet de prendre en charge certains patients pour lesquels aucune solutionpertinente n’est disponible, et dans d’autres cas, se substitue à certains actes chirurgicaux. Il enrésulte une diminution de la lourdeur des prises en charge, une amélioration de la sécurité et unebaisse des coûts. Ses indications s'adressent à de nombreuses pathologies avec une forteorientation sur les urgences et surtout la cancérologie pour les actes les plus complexes.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 370

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLECette activité doit être encouragée dans un environnement adéquat : personnels formés, activitésuffisante, plateau technique adapté aux actes réalisés (dont la possibilité de réaliser des gestessous anesthésie).Au cours du SROS PRS, une enquête spécifique sera réalisée afin de distinguer les actes (et leurquantité) à retenir comme relevant de l’interventionnel.Les demandes de nouveaux équipements lourds, ou de renouvellements, devront clairement préciserla part potentielle d’utilisation de l’appareil en activité interventionnelle, le type d’actes réalisés et uneestimation du volume de ceux-ci. Ces demandes devront notamment préciser la proportion de tempsdédié par programmation aux gestes interventionnels de façon à garantir la disponibilité deséquipements lourds nécessaire au développement effectif de cette activité. L’évaluation devra tenircompte de ces particularités. Compléments par type d’équipement• ScannersIl existe des différences de performance diagnostique en fonction du type de scanner (souventindividualisé en fonction du « nombre de barrettes »). Si la disponibilité d’un scanner haut degamme n’est pas justifié sur de nombreux plateaux techniques, la mixité des utilisations,l’absence de conséquence en terme d’impact sur le patient et sur les dépenses de santé (lafacturation de l’acte diagnostique est identique quel que soit le type de scanner) rendent peuopérationnelle l’élaboration d’un schéma cible basé sur ce critère. Le surcoût à l’achat desappareils les plus performants repose sur le promoteur.De manière générale, le scanner est un appareil de proximité, il doit notamment pouvoir êtredisponible sur les sites de prise en charge des urgences.• IRMLa quasi totalité des appareils installés comporte un champ magnétique d’une puissance de1,5 Tesla. Le développement progressif des IRM 3 Teslas, plus performantes ou plus rapidesdans certaines situations cliniques, est actuellement réservé aux plateaux techniquesspécialisés mais a vocation à s’étendre progressivement conformément à la tendanceobservée dans d’autres pays occidentaux.La disponibilité d’une IRM 24h/24 doit être effective sur tous les sites de recours disposantd’une unité neurovasculaire en raison de la supériorité de cet examen sur le scanner(recommandation HAS).L’individualisation récente d’IRM dédiées aux examens ostéoarticulaires (1,5 T), maisdisposant seulement de logiciels spécifiques à ce domaine de pathologies, donnant lieu à uneminoration du coût de l’acte doit permettre de rationaliser l’utilisation du parc IRM en libérantdu temps machine pour d’autres pathologies. Ces IRM ont vocation à répondre à une prise encharge de proximité, au même titre que les IRM polyvalentes.Enfin, des besoins spécifiques en terme de diversification du parc sont à couvrir : les IRM àchamp ouvert (pour les patients obèses ou claustrophobes, voire pour des activitésinterventionnelles), les IRM à visée interventionnelle exclusive ou préférentielle (dont lesindications sont susceptibles de se développer) et les IRM fonctionnelles (dont les tempsd’examen sont plus longs que les acquisitions diagnostiques classiques et qui auront vocationà être utilisées en pratique clinique) devront faire l’objet d’une identification particulière enterme de besoins. Des modalités d’évaluation spécifiques doivent dans ce cas s’appliquer.• Gamma camérasL’ouverture d’un centre supplémentaire avec un appareil ne peut se justifier que si une activitésupérieure ou égale à 3000 examens par an est envisageable et s’il existe un gain réel enterme de proximité pour le territoire par rapport à l’offre existante. L’activité indiquéecorrespond à un bassin de population d’au minimum 200 000 habitants.• TEPLe volume d’activité dans les indications actuellement validées, principalement en oncologie,ne permet pas d’envisager un maillage du territoire équivalent à celui réalisé par les gammacaméras. La mise en service d’un équipement supplémentaire ne peut se justifier qu’en cas desaturation d’appareils existants.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 371

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLECompte tenu des coûts d’investissement élevés et de besoins n’impliquant pasnécessairement l’utilisation d’une machine à temps plein, la possibilité d’autoriser pour uneactivité clinique un équipement TEP jusque-là dédié à la recherche peut être une option utiledans certains cas.Une extension possible des indications, notamment en neurologie, nécessiterait uneréévaluation de la situation. Actuellement, il n’est pas envisagé à court terme de progressionnette de l’activité.• Modalités et actions de coordination ville-hôpital-MSLa coordination ville-hôpital, organisée essentiellement dans le cadre d’autorisations communes (GIEou GCS) regroupant établissements de santé et cabinets de radiologues libéraux, doit se poursuivreet s’intensifier : Offrant de meilleures garanties pour la pérennité des exploitations d’équipements,elle doit aussi favoriser le développement d’expertises particulières au bénéfice des patients.La participation à la permanence des soins concerne a priori tous les praticiens quel que soit leurmode d’exercice.Le partage des autorisations entre partenaires publics et privés doit permettre la mise en placed’astreintes communes partagées de manière équitable entre les différents acteurs.Une participation à l’astreinte radiologique générale d’un établissement peut être (si le besoin seprésente) une condition d’autorisation à l’exploitation par des praticiens libéraux. Si ceux-ci sont parailleurs déjà impliqués dans la permanence des soins d’un autre établissement, la possibilité de miseen place d’une astreinte commune doit être recherchée.Une attention particulière doit être développée pour la prise en charge des patients atteints oususceptibles d’être atteint d’un cancer.Un suivi rapproché de l’accès à toutes les formes d’imagerie doit être assuré pour ces patients etorganisé dans le cadre d’un groupe de travail commun oncologues-radiologues (couplage avec leplan cancer).La place de l’imagerie en urgence dans le cadre de la prise en charge de l’accident vasculairecérébral (AVC) doit également s’articuler avec le plan national AVC et sa déclinaison régionale.• Indicateurs de suivi du SROS• Délai des rendez vous programmés (hospitalisés et externes).• Enquête INCA sur les délais d’accès à l’IRM pour trois types de cancer.• Nombre de scanners abdominaux réalisés chez l’enfant.• Délai de réalisation d’un examen par IRM en oncologie.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 372

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET EXAMEN DES CARACTERISTIQUES GENETIQUESD’UNE PERSONNE OU SON IDENTIFICATION PAREMPREINTE GENETIQUE A DES FINS MEDICALES]• Eléments de bilanL’examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou son identification par empreintesgénétiques à des fins médicales consiste à analyser ses caractéristiques génétiques héritées ouacquises à un stade précoce du développement prénatal.Suite à la publication du SROS III, les autorisations d’activités de soins concernant la génétiqueconstitutionnelle ont été délivrées en mai 2010 : 7 autorisations pour les examens de cytogénétique,5 pour les examens de génétique moléculaire comprenant les analyses de 1er niveau enhématologie, 14 pour les examens de génétique moléculaire comprenant les analyses trèsspécialisées et 3 pour les examens de génétique moléculaire comprenant les analyses depharmacogénétique.Les analyses de cytogénétique et de cytogénétique moléculaire (étude des anomalies deschromosomes avec réalisation essentiellement de caryotypes) sont réalisées dans 7 sitestechniques : un site situé dans les trois laboratoires de biologie médicale des CHU de Lyon, Grenobleet St Etienne, un site dans le laboratoire de biologie médicale des Centres Hospitaliers de Chambéryet de Valence, 2 laboratoires de biologie médicale privés BIOMNIS et ALPIGENE situés à Lyon.Ces analyses sont effectuées par les mêmes équipes (praticiens et techniciens) que pour lediagnostic prénatal.Les analyses de génétique moléculaire (étude de l’ADN-recherche de mutations dans les gènes pardes techniques de biologie moléculaire) sont effectuées dans 18 sites techniques.Les analyses de génétique moléculaire sont de deux types :• Les analyses de premier niveau ou niveau 1 : analyses parfois inscrites à la nomenclature,de réalisation simple dont le protocole est bien défini, ou analyses susceptibles d’êtrepratiquées de manière courante (recherche de mutations fréquentes) ex : hémochromatose,thrombophilie non rare, mucoviscidose.5 sites techniques ou laboratoires ont été autorisés en Rhône-Alpes à réaliser des analyses deniveau 1 (4 sites de laboratoires de biologie médicale publics et 1 laboratoire privé), 3 sitesétant autorisés à réaliser uniquement la recherche de thrombophilie non rare.• Les analyses de niveau 2, analyses très spécialisées et complexes (recherche de mutationsrares, analyse exhaustive du gêne) : 15 sites techniques réalisent ces analyses dans la régionprincipalement situés dans les laboratoires des 3 CHU et le Centre Léon Bérard.Certains laboratoires réalisent à la fois des analyses très spécialisées et des analyses de niveau 1.Les laboratoires des 3 CHU ont une activité nationale voir internationale pour des analyses trèsspécialisées et sont pour certaines pathologies « référent national ».A l’inverse, certaines analyses sont confiées à des laboratoires extérieurs à la région pour certainespathologies rares dans le cadre de réseaux organisés.En oncologie, une plate-forme mixte de génétique constitutionnelle des cancers fréquents HospicesCivils de Lyon/Centre Léon Bérard, recherche les prédispositions aux cancers du sein, du colon, del’ovaire et aux cancers gastriques.Selon leur spécialisation, tous ces sites participent à des réseaux tels que le réseau mucoviscidose,le réseau oncogénétique moléculaire constitutionnelle, le réseau maladies neurologiques,musculaires, neurosensorielles et de retards mentaux ou d’autres réseaux maladies rares(Génostase, Hémophilie, Drépanocytose…). Ils travaillent en lien ou sont adossés aux centres deréférence cliniques de prise en charge de maladies rares.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 373

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE36 centres de référence cliniques sont répertoriés en Rhône-Alpes d’après les données ORPHANETd’octobre 2010.De la synthèse 2009 établie par l’Agence de la biomédecine à partir des rapports annuels d’activitésdes laboratoires, il ressort que :• l’activité de cytogénétique postnatale en Rhône-Alpes (nombre de caryotypes réalisées)représente 14,72 % de l’activité totale en France,• le nombre d’analyses rendues en génétique moléculaire en Rhône-Alpes représente 14,05 %de la totalité des analyses rendues sur toute la France.L’Analyse Chromosomique sur Puce à ADN ou ACPA (dont la CGH array ou puce d'hybridationgénomique comparative) technique innovante et utilisée principalement en cytogénétique dansl’indication Retard mental/Malformations, est appelée à se développer car elle augmente le taux dediagnostic et améliore le conseil génétique. De ce fait, cette activité se développe actuellement, lecaryotype pouvant être remplacé à terme par l’ACPA en première intention.Compte tenu des difficultés d’interprétation de cet examen, la prescription et le rendu des résultatsdevraient être réservés à des équipes pluridisciplinaires comportant une compétence de génétiqueclinique.Le transfert de cette technique en diagnostic prénatal est actuellement à l’état de projet de rechercheclinique.Le CHU de Lyon est le premier site à avoir développé cette analyse depuis septembre 2007 (4 foisplus d’examens sur les trois dernières années). Il réalise cet examen pour le CHU de St Etienne et leCentre Hospitalier de Chambéry avec lequel il a établi une convention.Le CHU de Grenoble démarre cette activité ; une convention de partenariat avec le service decytogénétique de Valence est en cours d’élaboration.Les professionnels impliqués dans cette analyse sont réunis au sein du réseau national ACPA.L’activité de pharmacogénétique (analyse de génétique moléculaire qui étudie l’influence du profilgénétique sur la variabilité de la réponse à un traitement médicamenteux) est exercée sur les 3 sitesdu Groupement Hospitalier Edouard Herriot, du CHU de Grenoble et du Groupement Hospitalier Sudpour l’oncologie. Ces sites travaillent dans des domaines différents et sont complémentaires. Selonles professionnels interrogés, une progression qualitative et quantitative de ces examens estcependant observée dans la région avec des nouveaux diagnostics développés.L’ordonnance n°2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale prévoit l’accréditationobligatoire des laboratoires de biologie médicale par le Comité français d’accréditation (COFRAC)selon la norme NF EN ISO 15189. Cette accréditation s’applique aux analyses de cytogénétique etde génétique moléculaire.Le SROS-PRS de génétique postnatale devra s’articuler avec le Plan National Maladies Rares 2011-2014 avec le renforcement, au niveau de la région, de plates formes de diagnostic génomiqueapprofondi (CGH array et séquençage à haut débit) à partir de 2012.Les objectifs opérationnels du SROS 3 sont partiellement atteints :• Le recrutement patient par la mise en place de centres de prélèvement notamment dans les 3CHU et le Centre Hospitalier de Valence doit être renforcé.• L’accès des patients aux consultations de génétique réalisées sur les 3 CHU, le Centre LéonBérard et le Centre Hospitalier de Valence, semble bien identifié dans la région. Le lien entreles médecins généralistes et les généticiens via les spécialistes apparait bien établi.• Cependant, la lisibilité reste à travailler pour notamment la Savoie et la Haute Savoie.• La diffusion de la liste des laboratoires réalisant des analyses de cytogénétique et degénétique moléculaire avec les domaines de référence ainsi que de la liste des consultationsde génétique reste à faire.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 374

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Le regroupement, dans le but d’atteindre un maximum de 2 plateaux techniques, des partiesanalytiques en cytogénétique n’est plus un objectif pour les centres hospitaliers, compte tenude :- la complémentarité entre le diagnostic prénatal et postnatal à prendre en compte sur unemême unité de lieu,- l’accès aux consultations des patients couplé aux analyses mis en place sur les territoires,- des partenariats existants public-privé, inter établissements et avec les plates formes deCGH array,- de l’attractivité pour une activité globale (analytique et consultation).• Plan d’actions>> ACTION 1 - FAVORISER L’ACCES DES PATIENTS AUX CONSULTATIONSDE GENETIQUE QU’ELLES CONCERNENT LE PRE OU LE POST NATAL• Recenser le nombre de consultations réalisées par site, l’origine des patients, les délaisd’attente pour une 1ère consultation.• Développer les consultations de génétique (convention avec des sites de consultationexistants) dans les territoires qui n’en disposent pas.• Veiller à la coopération entre les différents sites de consultation (consultations de 1èreintention ou d’orientation et spécialisées), l’articulation avec les centres de référence desmaladies rares et la collaboration public-privé.• Développer les postes de conseillers en génétique.>> ACTION 2 - AMELIORER L’EFFICIENCE ET LA QUALITEDES EXAMENS DE GENETIQUE CONSTITUTIONNELLE• Consolider voir développer une activité sur les 5 sites de cytogénétique publics de la région :(3 CHU, CH de Valence et CH de Chambéry) leur permettant de maintenir une expertisetechnique suffisante au regard de leur activité et des consultations en partenariat interétablissements et en lien avec les centres de référence des maladies rares.• Maintenir et renforcer l’organisation en réseau des plateformes régionales assurant latechnique d’Analyse Chromosomique sur Puce ADN (ACPA, CGH array) au sein d’équipespluridisciplinaires comportant une compétence de génétique clinique.• Assurer le lien avec les plates formes nationales de laboratoires de diagnostic approfondi(séquençage haut débit- CG Harray= technique d'hybridation génomique comparative) dans lecadre du Plan national maladies rares 2011-2014.• Création/suppression d’implantations prévues• Création : 1 site pour l’activité de typage HLA hors greffe sur le territoire Est.• Indicateurs de suivis• Liste et nombre annuel des consultations de génétique par territoire de santé.• Délai d’attente pour une première consultation de génétique.• Nombre de conventions de coopération entre les différents sites de consultation.• Nombre de conventions dans le cadre de l’utilisation de la technique d’AnalyseChromosomique sur Puce ADN (ACPA, CGH array).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 375

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET PSYCHIATRIE ET SANTE MENTALE]Compte tenu de la définition OMS de la santé mentale et de ses 3 dimensions, la politique régionalede santé mentale ne peut limiter son champ d’action aux troubles mentaux. Ainsi, ce volet SROSpsychiatrie et santé mentale se veut complémentaire des autres volets du Plan Stratégique Régionalde Santé.• Eléments de bilanLe SROS 3 s’était fixé comme objectifs principaux d’améliorer l’efficience et la fluidité des filières dela psychiatrie, de préciser ou redéfinir les périmètres d’action de certains métiers de la psychiatrie etde renforcer les équipes faiblement dotées, d’adapter l’organisation territoriale de la psychiatrie auxcontraintes existantes ainsi qu’à l’organisation territoriale MCO. De nombreuses actions ont pu êtremises en place et le bilan du SROS 3 est globalement positif.Un équipement régional légèrement inférieur à la moyenne nationaleL’activité de psychiatrie se répartit entre 47 établissements dont 32 publics ou participant au servicepublic hospitalier (18 sectorisés) et 15 privés à but lucratif dont une clinique de Haute-Savoie quiassure une mission de secteur pour la prise en charge des adolescents. Dix établissements ayantune activité en psychiatrie sont monodisciplinaires. Les 9 établissements pluridisciplinaires sectoriséssont tous des établissements publics.La disparition de la carte sanitaire au profit des objectifs quantifiés rend difficile le suivi des capacitésen lits installées. Avec 7 758 lits et places autorisés 143 en psychiatrie générale et 956 en psychiatrieinfanto-juvénile, la région Rhône-Alpes a un équipement très légèrement inférieur à la moyennenationale (12,0 lits et places en psychiatrie générale pour 10.000 habitants en 2009 versus 13,2 surla France selon la DRESS-SAE ; INSEE) avec des disparités intra-régionales entre les territoires ennombre de lits et de places installés et entre les départements.Les places en alternatives à l’hospitalisation complète représentent 77,2 % des capacités enpsychiatrie infanto-juvénile contre 28% en psychiatrie générale.La restructuration de l’offre de soins en hospitalisation complète s’est poursuivie au cours duSROS 3. Mais des difficultés de fonctionnement persistent dans certains établissements(établissements multiactivités) ou dans certains territoires (Drôme-Ardèche, Haute-Savoie). Dans lecadre du plan psychiatrie et santé mentale, 98 lits ont été autorisés et financés sur la période 2005-2010 concernant des activités intersectorielles.Un accès à l’hospitalisation complète parfois difficile, mais un développement del’hospitalisation à temps partielSur la période 2007-2010, le nombre de journées de présence en hospitalisation a augmenté de11,24% (238.105 journées supplémentaires par rapport à 2007) et le nombre de séjours de 7,4%(78.327 séjours en 2007). Le nombre de patients pris en charge sur cette période en hospitalisationcomplète 144 a augmenté de près de 12%. En parallèle, la durée de séjour hospitalier a fortementdécru passant de 34 à 25,9 jours.Seulement 41,65% des établissements rhônalpins déclarent pouvoir hospitaliser « toujours » ou« souvent » à temps complet un patient le jour même contre 57.3% des établissements français. Demême, 61,1% d’entre eux feraient prendre en charge leurs patients par d’autres établissements enraison d’un manque de lits ou de places ou de délais trop longs contre 56,15% des établissementsfrançais.D’autre part, la forme de la prise en charge hospitalière s’est modifiée avec des prises en chargehospitalières à temps partiel qui ont crû de 28.2% 145 . De 2007 à 2010, le taux d’hospitalisation àtemps complet a baissé passant de 84,7% de l’ensemble des hospitalisations à 81,1%.143 Sources : inventaire régional ne portant que sur les autorisations144 Les prises en charge à temps complet incluent l’hospitalisation à temps plein, les prises en charge dans les centres de postcure, les appartementsthérapeutiques, l’hospitalisation à domicile (HAD) et le placement en accueil familial thérapeutique.145 Les prises en charge à temps partiel correspondent à l’hospitalisation en hôpital de jour, la prise en charge en centres d’accueil thérapeutique à tempspartiel (CATTP) ou en ateliers thérapeutiques et l’hospitalisation de nuit.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 376

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEUne production de soins en hospitalisation complète conforme aux objectifsquantifiés du SROS 345.864 patients, âgés en moyenne de 43,3 ans, ont bénéficié d’une prise en charge hospitalière et153.191 patients, âgés en moyenne de 33 ans, d’une prise en charge ambulatoire en 2010. Bien quela cible ne soit pas atteinte, les tendances en terme de production de soins au regard des objectifsquantifiés pour les adultes confirment que les orientations du SROS 3 ont été respectées et lesobjectifs ont été contenus (stagnation voire diminution des journées d’hospitalisation complètes auprofit des prises en charge ambulatoires).En revanche, la production de soins dédiés à la pédopsychiatrie n’atteint pas ses objectifs. En effet,certains projets autorisés, dont le financement tant en investissement qu’en fonctionnement estd’ores et déjà acquis, n’ont toujours pas vu le jour en 2011.Les hospitalisations de plus d’un an et les hospitalisations inadéquatesSelon la SAE, 4,75% des adultes et 4,5% des jeunes de moins de 17 ans étaient hospitalisés, depuisplus d’un an en 2010. Ils étaient 1% et 6.2% en 2006 (différence non significative pour la psychiatrieinfanto-juvénile). En 2010, 17,6 % des patients adultes étaient hospitalisés en psychiatrie de façoninadéquate dans 28 établissements rhônalpins 146 pour un taux national d’environ 20% sur la période2003-2009.Une file active qui continue à croître dans les établissementsL’augmentation de la file active s’est poursuivie sur la période 2007-2010 : le nombre de patientsdistincts pris en charge par les établissements est passé de 145.521 à 175.247 personnes, soit de20.4% supplémentaires. La file active en pédopsychiatrie a continué à croître de 2.3% sur la période2006-2010 avec 49.571 jeunes de moins de 17 ans pris en charge au titre de l’année 2010(augmentation de 25.9% pour la file en hospitalisation complète et de 2% pour la file en ambulatoireexclusif).Les hospitalisations sous contraintesLe nombre de séjours sous contrainte a augmenté de 14.7% entre 2007 et 2010. Ces séjoursreprésentent encore 13.1% des séjours en 2010 (versus 15,8% en 2007) pour un taux national de10.3% avec des fluctuations selon les établissements et les territoires. A contrario, les patientshospitalisés sans consentement sont plus fréquemment hospitalisés en services ouverts dans larégion que dans le reste de la France 147 .18 établissements autorisés en psychiatrie exercent la mission de service public concernant les soinssans consentement dans la région et l’ensemble des territoires est couvert. 8.3% des établissementsrhônalpins ayant une activité psychiatrique sont conduits à faire prendre en charge leurs patients pard’autres établissements en raison de leur mode légal d’hospitalisation contre 5% en France7.L’augmentation du nombre de prises en charge ambulatoiresLe nombre d’actes ambulatoires 148 a augmenté de 22.4% entre 2007 et 2010 passant de 1.245.869actes à 1.524.512 actes ce qui inclut une augmentation de 14,7% des actes ambulatoires effectuésen CMP et de 17,4% de leur file active ainsi qu’une une augmentation de 52,1 % des actesambulatoires effectués dans d’autres lieux que le CMP et de 46,1% de cette file active.Les jeunes de moins de 17 ans sont plus souvent pris en charge par les établissements en soinsambulatoires exclusifs que les adultes (86.5% versus 70.5%). Dans ce contexte, l’accessibilité auxCMP se heurte très souvent à des délais d’attente trop longs pouvant atteindre dans certainssecteurs 6 mois pour une consultation médicale.Une démographie médicale et paramédicale préoccupanteSeuls deux départements sur les 8 que compte la région présentent une densité en psychiatres (tousstatuts d’exercices confondus) supérieure ou égale à celle de la France entière et la densité enpsychiatres est très variable selon les départements. Les difficultés de recrutement sont plusmarquées pour les établissements pluridisciplinaires.146 Enquête « Hospitalisations inadéquates », 2010.147 Sources : Cartographie régionale de l’offre de soins en santé mentale (DREES) n° 115 avril 2010 p14733,3% des établissements de Rhône-Alpes déclarent que les patients HO sont hospitalisés « parfois » ou « jamais » en services fermés versus 19,3% demoyenne nationale. De la même façon, pour les patients HDT, les données sont 33,3 % pour Rhône-Alpes versus 22,5 % au niveau national.148 Les prises en charge ambulatoires regroupent les consultations en centre médico-psychologiques (CMP) et les consultations réalisées dans d’autres lieux,par exemple, ce qui relève de la psychiatrie de liaison en établissement sanitaire ou médico-social.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 377

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes territoires Nord et Sud présentent les densités les plus basses de psychiatres libéraux et aussiune part élevée de praticiens âgés de 55 ans et plus. Le temps moyen d’accès à un psychiatre libéralest de 18 minutes avec cependant de grandes disparités (23 minutes dans la Drôme et 22 dansl’Ardèche). L’âge moyen des psychiatres libéraux de la région est de 55 ans et près de 3 praticienssur 5 vont atteindre l’âge de 65 ans en 2020 149 . Cette tendance sera aggravée par le phénomènesimilaire qui touchera les cadres de santé, dont on connaît le rôle déterminant pour assurer lecontinuum dans l’organisation des soins.Une articulation avec le somatique qui reste perfectible La prise en charge des urgences psychiatriques47.2% des établissements ayant une activité psychiatrique déclarent participer à la prise en chargedes patients dans un service d’urgence (versus 52.4% des établissements sur le plan national) etseulement 44.4% d’entre eux ont développé un dispositif de réponse à l’urgence « 24 sur 24 »(versus 52.4% au plan national)7. De nombreux patients psychiatriques en crise et leurs familles sontdonc contraints de passer par les services d’urgence non spécialisés en cas de crise, même s’ils sontsuivis dans un établissement psychiatrique. De plus, les patients ayant fait une tentative de suicidene bénéficient pas toujours d’une évaluation psychiatrique précoce après le passage à l’acte et ilexiste des difficultés de recours à une évaluation psychiatrique, dans certains établissements, quelque soit le type de troubles présentés par le patient. En outre, l’accueil des patients en crise dans lesCMP est de qualité hétérogène : des créneaux pour les urgences n’existent pas toujours, les délaisd’accueil pour les urgences sont parfois de plusieurs semaines.Des dispositifs alternatifs ont été développés ou vont l’être sur certains secteurs afin de limiter lerecours à l’hospitalisation à temps complet en cas de crise : hôpital de jour de crise, centre dethérapie brève. En parallèle, pour pallier aux difficultés d’hospitalisation rapide, les unités médicalesd’accueil départementales post urgences psychiatriques ont été créées dans certains établissements(3 établissements spécialisés ont bénéficié de financements à cet effet). Enfin, une seule unité desoins intensifs en psychiatrie (CH Vinatier) a été créée en région. Une seconde est en cours deconstruction (ouverture fin 2012) à l’EPSM de La Roche sur Foron. La prise en charge somatique des patients hospitalisésprésentant des troubles psychiatriquesLes patients hospitalisés en psychiatrie nécessitent souvent une surveillance et une prise en chargesomatique. En effet, plus de 4.75% des patients sont hospitalisés en psychiatrie depuis plus d’un an.Beaucoup de traitements utilisés en psychiatrie entrainent de nombreux effets secondaires. Lespatients suivis en psychiatrie doivent bénéficier comme tous les autres des dépistages systématiquesdes cancers et la prévalence des hépatites est plus élevée chez les patients hospitalisés dans cesétablissements. Or, les résultats de l’enquête effectuée par la DREES montrent que cette prise encharge est plus rarement effectuée dans les établissements rhônalpins que dans le reste de laFrance5. L’urgence médico-psychologique8 Cellules d'Urgences Médico-psychologiques ont été financées dans la région, dont une a unevocation de coordination régionale. Les 8 CUMP ont effectué 72 interventions en 2008. Elles n’ontnormalement pas pour objet d’assurer le suivi prolongé des personnes traumatisées. Deux CUMP ontassuré 644 consultations de psycho-traumatisme au cours de l’année 2008.Une coordination avec les champs sociaux et médico-sociaux en fort développementLe travail en réseau en articulation avec le champ social et médico-social est indispensable pourrépondre aux besoins en santé mentale de la population de façon globale. Au cours du SROS 3, denombreux dispositifs ont été mis en place afin d’améliorer la coordination entre les différentschamps 150 . Mais, des ruptures dans la continuité du suivi psychiatrique et des difficultés d’accès auxsoins dans des délais rapides (sans passer par les services d’urgence) existent encore pour ceux despatients accueillis dans ces établissements. D’autre part, on constate encore parfois des difficultésd’accès aux établissements médico-sociaux ou sociaux pour les patients présentant des pathologiespsychiatriques.149 URML Rhône-Alpes, Démographie des Spécialités Médicales libérales, Panorama régional en Rhône-Alpes juillet 2010150 Equipes mobiles, filières, conventionnement avec des établissements médico-sociaux ou sociaux, espaces de concertation dont les CLSM…ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 378

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEUn fort développement des prises en charge des populations spécifiques, mais desdisparités persistantesQuelle que soit la population spécifique envisagée, la qualité de la prise en charge et la continuitédes soins reposent sur une bonne articulation entre le champ sanitaire et de nombreux partenairesdont les champs social et médico-social. La périnatalitéLes liens entre les services de psychiatrie et ceux de gynéco-obstétrique restent à conforter, lespsychologues dont sont pourvus les services somatiques ne travaillant pas toujours en lien avec lesecteur psychiatrique. Les pratiques de psychiatrie de liaison dans les maternités et les services depédiatrie ont continué leur déploiement.En décembre 2010, 22 lieux de prise en charge des dysfonctionnements précoces de l’interrelationmère-enfant étaient repérés sur la région avec une inégalité de couverture territoriale et unehétérogénéité des modalités de prise en charge. Il n’existe qu’une unité d’hospitalisation à tempsplein de 5 lits: l’hôpital privé Natécia, en convention avec le centre hospitalier du Vinatier, quicomprend aussi 5 places d’hôpital de jour. Dans les 21 autres dispositifs, une équipe dédiéeintervient dans un ou plusieurs établissements à partir d’une maternité, d’un secteur de psychiatrieou de pédopsychiatrie. La prise en charge des enfantsLe recours aux CMP est entravé par des délais de rendez-vous souvent trop longs et la qualité desprestations reste parfois à améliorer. Certains secteurs ont mis en place des visites à domicilesconjointes avec les services de Protection Maternelle et Infantile afin d’optimiser l’accompagnementdes familles. Dans les établissements multi activités, les liens entre psychiatrie et pédiatrie sontperfectibles.En outre, les délais d’accès aux alternatives à l’hospitalisation sont élevés dans certains territoires(Nord Isère, Rhône, Drôme Ardèche, Haute-Savoie). Le taux d’occupation des places d’hôpital dejour est faible et nécessite des investigations complémentaires. Il pose la question du redéploiementdes moyens vers d’autres types de prises en charge comme les CATTP. En outre, on note desdifficultés d’accès à l’hospitalisation complète en urgence dans le Rhône, en Drôme Ardèche, à StEtienne. La Haute-Savoie et la Savoie sont pénalisées par les lits de pédopsychiatrie financés surAnnecy qui n’ont toujours pas été réalisés.Un dispositif supplémentaire de prise en charge diversifiée pour les enfants de 6 à 12 ans verra lejour en 2013 dans le Rhône. Dans la Loire, l’ouverture d’une unité d’accueil pour enfants très difficiles(3-12 ans au CHU) et la concertation entre structures sanitaires et médico-sociales devraient leverles difficultés existantes. La prise en charge des adolescentsLe cloisonnement entre la pédopsychiatrie et la psychiatrie générale n’est pas complètement levé etles problèmes d’accès aux CMP et aux structures alternatives sont les mêmes que pour les enfants.De plus, il n’existe pas de lits spécifiquement dédiés aux adolescents en Drôme et Ardèche.L’hospitalisation des adolescents en crise pose problème dans plusieurs territoires. En outre,l’articulation avec les services somatiques est à renforcer. Un centre de thérapie brève pouradolescents est mis en place dans le secteur de Villefranche comme alternative à l’hospitalisation. Enparallèle à ces dispositifs spécifiquement psychiatriques, 7 départements sur 8 (l’Ardèche en estdépourvue) sont dotés d’une Maison Des Adolescents (MDA) dont 3 comportent plusieurs sites.Leurs moyens ainsi que leurs modes de fonctionnement sont hétérogènes. Des difficultés multiplesentravent leur fonctionnement et il n’existe pas de recueil régional d’activité standardisé quipermettrait de mieux l’évaluer. La prise en charge des personnes âgéesL’accessibilité aux soins des personnes âgées présentant des troubles psychiatriques est limitée quece soit pour celles vivant à domicile ou en institutions. Les filières de soins pour les personnes âgéesn’incluent le plus souvent que le volet somatique de leur prise en charge. La coordination entre leséquipes psychiatriques et la gérontologie est peu développée. Le SROS 3 prévoyait l’élaboration d’unprogramme spécifique coordonné de gérontopsychiatrie par territoire qui n’a pas été mis en place.Par contre, la coopération avec les équipes médico-sociales s’améliore lentement. Afin de pallier auxdifficultés d’accès aux soins, quelques équipes mobiles se sont mises en place, mais elles manquentdans certains territoires. Celles qui existent ont du mal à répondre aux besoins et leur lien avec lesomatique est variable.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 379

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEDe plus, les structures hospitalières polyvalentes en psychiatrie peuvent être inadaptées à la fragilitédes personnes âgées et n’offrent que rarement des prises en charge spécifiques. En parallèle,l’accès aux structures médico-sociales pour les personnes âgées présentant des troublespsychiatriques, même bien équilibrées par leur traitement, est laborieux. La prise en charge des personnes handicapées psychiquesLa coordination entre les psychiatres et les Maisons Départementales des Personnes Handicapées(MDPH) pour la reconnaissance du handicap psychique, puis pour l’orientation des personneshandicapées, n’est pas encore optimale 151 . L’évaluation régulière du parcours des personneshandicapées psychiques n’est pas effectuée de façon systématique.L’entrée dans les structures médico-sociales reste difficile pour certains patients, même si leurpathologie est bien équilibrée. En parallèle, la continuité des soins psychiatriques dans les structuresmédico-sociales n’est pas toujours assurée et l’accès à des conseils et à des soins rapides en cas decrise demeure souvent problématique, même si les partenariats entre psychiatrie et établissementsmédico-sociaux se sont fortement développés et que les conventions passées entre les partenairesprévoient la conduite à tenir en cas d’urgence.Afin de faciliter l’accès et le maintien du logement des personnes handicapées psychiques, desgroupes de travail avec les bailleurs sociaux existent dans les 8 départements. Une charte « santélogement » ainsi qu’un guide ont été élaborés dans le Rhône, la Loire et l’Isère en 2007. Lesgroupements d’entraide mutuelle 152 qui doivent contribuer à assurer un meilleur accompagnementdes personnes en souffrance psychique, se sont multipliés.Trois réseaux autour de la personne handicapée psychique ont été créés, mais la qualité de leurfonctionnement est hétérogène : des articulations et des rapprochements entre les acteurs sontencouragés afin d’aboutir à un dispositif régionalisé. Le dispositif de réinsertion et réhabilitation s’estbeaucoup étoffé conformément aux objectifs du SROS 3. Une réflexion transversale associantétroitement les professionnels, universitaires, médecins psychiatres, représentants des usagers etdes familles dans le cadre d’un groupe régional de coordination s’est engagée. Une structuration del’offre de soins de réhabilitation psycho-sociale régionale est nécessaire.Sur la base de l’ensemble de ces éléments, il est proposé de poursuivre les actions entreprisesautour de 4 grands axes :• organiser une prise en charge territoriale diversifiée et de qualité de la prévention à laréinsertion,• répondre aux besoins de populations et/ou de pathologies spécifiques,• rendre la discipline plus attractive pour les professionnels,• encourager la recherche et promouvoir l’évaluation.• Plan d’actions>> ACTION 1 - ORGANISER UNE PRISE EN CHARGE TERRITORIALE DIVERSIFIEEET DE QUALITE COUVRANT LES CHAMPS DE LA PREVENTION A LA REINSERTION Une organisation graduée et diversifiéeLa réponse aux besoins en santé mentale de la population accueillie sera graduée en 3 niveaux : uneréponse de proximité (s’appuyant sur l’offre ambulatoire libérale et le secteur psychiatrique), uneréponse inter/plurisectorielle, (cohérente avec le territoire de santé défini dans le champ somatique)et une réponse spécialisée au niveau interdépartemental ou régional. Pour améliorer l’accès auxsoins et développer une offre de soins de qualité graduée et diversifiée, il conviendra de façonprioritaire d’améliorer l’accessibilité aux soins dans les CMP et dans les dispositifs alternatifs àl’hospitalisation, de maintenir une capacité suffisante de lits d’hospitalisation complète et d’intensifierles soins de réhabilitation psycho-sociale.L’objectif est de concrétiser l’accessibilité, la continuité et la qualité des soins pour les patients, prisen charge prioritairement dans leur environnement.151 Par exemple, seulement 63% des personnes hospitalisées de façon inadéquate dans la région avaient, en 2010, des notifications MDPH et 30 personneshospitalisées depuis plus de 7 ans n’avaient aucune notification MDPH.152 Circulaire DGAS/3B no 2005-418 du 29 août 2005 relative aux modalités de conventionnement et de financement des groupes d’entraide mutuelle pourpersonnes souffrant de troubles psychiquesARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 380

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELa réponse de proximité• Une coopération avec les médecins traitants à intensifier :La prévalence des troubles mentaux en population générale conduit le médecin généraliste àêtre impliqué dans tous les champs de la santé mentale : la prévention, les soins, la phase deréinsertion de la maladie mentale ainsi que la surveillance des effets secondaires destraitements prescrits. Le secteur a un rôle de conseil, de formation auprès des médecinstraitants comme de coordination entre acteurs de santé et autres intervenants de lacommunauté dans le champ de la santé mentale 153 . La clarification des tâches respectivesentre médecin généraliste et psychiatre est nécessaire afin d’assurer au patient une prise encharge adéquate et d’accroître sa compliance au traitement. L’application de la charte 154 de2006, élaborée pour optimiser la coopération entre médecin de 1er recours et médecinspsychiatres, devra faire l’objet d’une évaluation.De plus, la création de chaque maison de santé pluridisciplinaire doit être l’occasion d’analyserles relations entre les soins de 1er recours somatiques et psychiatriques et de formaliseréventuellement des conventions afin de faciliter le parcours de soin des patients.• Mieux informer sur le fonctionnement des secteurs :Médecins généralistes comme psychiatres ou psychologues d’exercice libéral doivent êtreinformés de l’existence, ainsi que des modes de fonctionnement des secteurs psychiatriques.Pour ce faire, il est nécessaire de constituer un annuaire vivant des ressources de chaqueterritoire et de chaque secteur.En parallèle, l’articulation entre psychiatrie libérale et psychiatrie du secteur public doit êtreaméliorée.• Les missions du secteur à réaffirmer :L’organisation en secteurs est maintenue, mais les adaptations sont à poursuivre afind’améliorer leur efficience et de mieux prendre en compte les besoins de la population. Deuxprincipes organisationnels fondamentaux doivent rester au centre de toute intervention :- les soins et la prévention des maladies psychiatriques structurés autour des lieux deconsultation implantés au plus proche du domicile des malades que sont les CMP,- un travail en réseau avec l'ensemble des autres acteurs implantés dans l’aire géographiquedu secteur.Ainsi, « la capacité du secteur d'animer un véritable réseau de santé, de mettre fin àl'exclusion que génère la maladie mentale constituent la garantie vivante de son efficacitéthérapeutique » 155 .• Renforcer la prise en charge ambulatoire au sein des CMP :Le CMP avec ses missions de prévention, d’accueil, d’orientation, de consultation,d’intervention à domicile, reste le 1er niveau de prise en charge psychiatrique. Il doit êtreréaffirmé comme pivot du dispositif sectoriel, autour duquel s’organisent les actionsextrahospitalières, en articulation avec l’hospitalisation complète. Une attention soutenue doitêtre portée sur l’accessibilité des CMP : desserte par des transports en commun, accessibilitéaux personnes handicapées, amplitude des horaires d’ouverture, délai pour obtenir un rendezvous,accueil en cas d’urgence. De même, leur rôle dans la prévention des situations de crisedoit être renforcé comme celui dans la prise en charge rapide en post-crise. Le nombre deCMP dans les différents territoires et leur fonctionnement doivent être adaptés aux besoins dela population couverte. D’autre part, les CMP ont vocation à travailler en pluridisciplinarité,mais aussi en ouverture sur leur environnement.153 Circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale, p7.154 Charte élaborée par un groupe de travail composé de représentants de l’Union régionale des médecins libéraux (URML) et des présidents de CMEd’hôpitaux psychiatriques, des représentants des médecins psychiatres et généralistes libéraux, ainsi que des professionnels des institutions départementaleset régionales de l’état (DDASS et DRASS).155 http://www.serpsy.org/psy_levons_voile/hopital/secteur_texte_base.htmlARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 381

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Les visites à domicile (VAD) à réactiver :Cette pratique, qui répond à de nombreux objectifs, est de moins en moins mise en œuvre,alors qu’elle répond à un besoin évident des patients et de cette discipline qui traite 4 patientssur 5 hors les murs. Elle fait l’objet d’une indication médicale comme d’une évaluation et peutse dérouler au domicile ou dans tout autre espace plus neutre, voire public. Cette modalité desoins repose sur un préalable essentiel : l’accord de la personne visitée. Ce dispositif doit êtreréactivé et repositionné comme constituant le cœur de l’intervention des personnels soignantsau plus proche des usagers. Ce, d’autant plus, que la réforme des soins sans consentementprévoit la possibilité de mise en place de programmes de soins ambulatoires pour les patientsbénéficiant de soins sans consentement.• Des alternatives à l’hospitalisation complète à étoffer :La poursuite du développement des alternatives à l’hospitalisation 156 est une priorité pour nonseulement adapter au mieux la prise en charge au patient, mais aussi pour éviterl’engorgement des structures d’hospitalisation complète. Chaque patient doit faire l’objet d’unprojet thérapeutique élaboré et évolutif, car régulièrement évalué, afin de répondre au mieux àses besoins et d’éviter une « chronicisation » inadéquate de la prise en charge.Un projet expérimental d’HAD va se mettre en œuvre sur l’agglomération lyonnaise dont l’undes enjeux est de gagner la participation des professionnels libéraux. En fonction des résultatsde cette expérimentation, une réflexion sur le développement de ce type de dispositif seraengagée.L’Accueil Familial Thérapeutique, doit être étoffé. Il permet des prises en charge au long courstout en préservant le lien social et en favorisant une évolution ainsi qu’une autonomisationdans le cadre du projet thérapeutique. De plus, il peut constituer une transition avant uneorientation à caractère social ou médico-social.• La place des proches et l’appui aux aidants à prendre en compte (Cf. PSRS) :Les troubles de santé mentale sont fréquents, souvent durables et affectent également lesproches de la personne. Or, beaucoup de familles se plaignent encore d’un manqued’information et/ou d’aide alors qu’ils souhaitent être considérés comme des partenaires à partentière dans l’organisation des soins au patient (sous réserve de leur accord pour les patientsadultes). Les aidants devraient pouvoir bénéficier de formation à l’accompagnement. Uneanalyse de la qualité et de la coordination des actions de soutien et d’accompagnement,menées par les établissements de santé et les associations de malades et de familles, auprèsdes aidants devra être effectuée.Le niveau inter ou plurisectoriel• Psychiatrie de liaison et mutualisation des compétences :La psychiatrie de liaison et son articulation avec les structures médico-sociales ou les autresstructures sanitaires sont à renforcer. Des équipes mobiles intersectorielles, s’appuyant sur lesCMP ou sur d’autres structures alternatives, pourront être développées en fonction desbesoins, des caractéristiques géo-populationnelles (personnes âgées, adolescents, enpérinatalité…), des contraintes organisationnelles et budgétaires afin d’intervenir sur le lieu devie du patient, de prévenir les situations de crise et de soutenir les professionnels.Dans la pratique, cela correspond à l’intersectorialité, soit une organisation fédérative dessecteurs. Ces évolutions doivent être poursuivies et intensifiées sur la base d’outils existants(conventions, fédérations, départements), mais aussi à partir des leviers promus par la loiHPST 157 afin de structurer une articulation public-privé, hospitalière-ambulatoire, en fonctiondes territoires et des compétences.• Une hospitalisation de qualité limitée dans le temps :L’hospitalisation ne représente plus qu'un temps restreint, mais important, du parcours de lamajorité des malades mentaux qui ne doit ni négliger le projet de vie de la personne, ni l’avisdes aidants. Le nombre de prises en charge en hospitalisation complète est limité aux strictesnécessités thérapeutiques en s’appuyant sur le développement des alternatives àl’hospitalisation et une meilleure coordination en amont comme en aval de tous les acteurs.156 CMP, CATTP, hôpital de jour ou de nuit, HAD…157 Les groupements de coopération sanitaire, réseaux de santé, communautés hospitalières de territoireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 382

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELa loi « HPST » prévoit la constitution de Communautés Hospitalières de Territoires (CHT) et ilfaudra systématiquement prévoir l’articulation entre les volets somatique et psychiatrique.D’autre part, la question de la répartition des lits doit faire l’objet d’une réflexion. La mixité despopulations accueillies est-elle encore un critère de resocialisation ? Les différentes phases deprise en charge influent-elles sur l’organisation spatiale des unités (admission, stabilisation,préparation à la sortie) ?Compte tenu de l’augmentation de la demande de soins et de la pression constatée sur les litsd’hospitalisation, il y a nécessité de maintenir les capacités d’hospitalisation complèteexistantes. De plus, l’impact de la loi de la loi du 5 juillet 2011 sur le volume d’hospitalisationsdevra être suivi de près.En parallèle, la qualité de l’hospitalisation à temps plein doit être renforcée par l’améliorationde la prise en charge somatique des patients, par une amélioration des pratiques (liées àl’hospitalisation sans consentement, l’utilisation des chambres d’isolement, des moyens decontention), par un meilleur accès à la sismothérapie, par la promotion de la bientraitance, parune réduction du taux d’hospitalisations inadéquates et une organisation de la sortie dès quepossible.• Un circuit de l’urgence fluidifié avec une qualité renforcée :La part des urgences psychiatriques 158 se présentant dans un service d’accueil des urgencesest estimée entre 10 et 30% 159 . Une collaboration étroite entre psychiatres et médecinssomaticiens est toujours indispensable. La coopération entre les établissements autorisés enpsychiatrie et les établissements accueillant les urgences doit s’intensifier.L’objectif est à la fois d’assurer une prise en charge de qualité aux urgences, mais aussi defaciliter l’accès à des soins urgents pour les patients déjà connus de la discipline présentantdes signes de décompensation. Une bonne accessibilité aux CMP et aux services, couplée àl’information de la population sur les dispositifs existants, doit réduire le recours aux soinspsychiatriques par la voie de l’urgence.Dans chaque territoire, le dispositif de réponse aux urgences psychiatriques et les modalitésde transport doivent être analysés, puis organisés avec l’ensemble des partenairesimpliqués 160 . Les manifestations les plus violentes de la maladie mentale appellent uneréponse sanitaire spécialisée qui doit faire l’objet d’une organisation régionale graduée etprotocolisée mettant en lien tous les dispositifs existants chambres d’isolement, servicesfermés, unités de soins intensifs en psychiatrie (USIP), unités pour malades dangereux(UMD).En parallèle à ce circuit de l’urgence, chaque CUMP départementale doit assurer son rôle.Celui d’animation et de coordination de la CUMP régionale doit être conforté.- Les soins sans consentement et les missions de service public :Aucune nouvelle implantation pour la prise en charge des personnes hospitalisées sansconsentement n’est prévue, car il n’existe pas de besoin non couvert dans un territoire. Uneréflexion régionale avec les partenaires sur le taux élevé d’hospitalisation sans consentementet ses fluctuations entre établissements devra être entreprise.- L’importance des soins de réhabilitation psycho-sociale et l’éducationthérapeutique 161 :L’objectif est d’améliorer l’accès aux soins de réhabilitation et de réinsertion psychosocialepour les patients atteints de troubles psychiatriques et/ou porteurs d’un handicap psychique.De nouveaux outils, dont l’éducation thérapeutique, se mettent en place afin de favoriser laréhabilitation psychosociale, de faciliter la sortie de l’hôpital, de réussir le retour et le maintienà domicile ou dans un cadre social étayé pour des patients atteints de pathologiespsychiatriques.Nombre de ces outils sont validés, mais leur accessibilité reste limitée bien qu’ils aient fait lapreuve de leur efficacité et il existe aussi un manque de formation des personnels soignantsaux techniques requises.Il convient donc de déployer de façon élargie les soins de réhabilitation et de réinsertionpsychosociale au niveau régional selon une structuration à 3 niveaux : un centre ressourcerégional, 3 centres référents (Lyon, Grenoble et Saint-Etienne) et 1 réseau de prise en charge.158 Crises de délire, agitations, suicides, ivresse, adolescents désorientés, vieillards confusionnels…159 Circulaire n°39/92 DH.PE/DGS.3C/ du 30/7/1992 relative à la prise en charge des urgences psychiatriques160 SAMU, établissements autorisés en psychiatrie, établissements autorisés en médecine d’urgence, SDIS, municipalités.161 Cf. fiche-action spécifiqueARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 383

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes centres ressources et d’expertisesL’accès aux centres ressources ou d’expertises régionaux pour des publics ou des pathologiesparticulières 162 doit être facilité. Il s’agit dans ces centres de proposer en seconde intention uneévaluation multidisciplinaire des troubles, une prise en charge très spécialisée avec mise en placed’un projet personnalisé en concertation avec tous les intervenants. De plus, chacun de ces centresressources se conçoit comme l’animateur d’un réseau territorial régional associant de multiplespartenaires qui intervient aussi dans la recherche et la formation. Une organisation coordonnée pour éviter les ruptures de prise en chargeLes Conseils Locaux de Santé Mentale (CLSM) : lieux de concertationIl est nécessaire de développer des relations formalisées avec les collectivités territoriales et quechaque territoire dispose d’une instance où seraient réunis tous les acteurs intervenant dans lechamp de la santé mentale. Il existe 74 CLSM dans 6 départements sur 8. Leurs objectifs sont defaire émerger sur un territoire les besoins ressentis en termes de santé mentale, d’élaborer desprojets en réponse aux problématiques locales identifiées et d’organiser la régulation des partenariatsjugés nécessaires 163 . Le développement des CLSM, mais également d’autres formules decoordination expérimentale au niveau départemental, sur l’ensemble des territoires est l’un deséléments de réussite de cette coordination qui permettra d’améliorer le parcours de soins despatients tout en intégrant leur projet de vie.Une coordination avec le médico-social à intensifierIl faut renforcer les partenariats et le travail en réseau avec les acteurs médico-sociaux. Lesétablissements d’accueil ont besoin d’interlocuteurs ou référents désignés qui leur apportent desconseils et facilitent l’accès à des consultations dans des délais rapides. Si la crise arrive, il importede développer des dispositifs qui permettent une expertise et une gestion des difficultés au plus prèsdu lieu de vie du patient. Ainsi, l’intervention de la psychiatrie de liaison dans ces établissementsdevra être fixée par voie conventionnelle et les modalités d’éventuelles réhospitalisations devront êtredéfinies lors de l’entrée de ces patients en établissements médico-sociaux. De plus, la conversion delits sanitaires en médico-social, chaque fois qu’elle s’avérera justifiée, devra prévoir le maintien desmoyens sanitaires nécessaires pour éviter la rupture du soin et l’organisation des flux, mais aussi lesconditions d’un retour préparé vers le milieu adresseur.La connaissance et la reconnaissance mutuelles passent par des formations en commun. Cedialogue facilitera ensuite l’accueil des patients stabilisés dans les établissements médico-sociaux enaval de l’hospitalisation.>> ACTION 2 - REPONDRE AUX BESOINS DE POPULATIONS ET/OU DE PATHOLOGIES SPECIFIQUESIl convient de renforcer les dispositifs de prise en charge de certaines catégories de patients selonl’âge ou la pathologie présentée en articulation étroite avec les autres secteurs (social, médico-social,éducation, justice…). La périnatalité (cf. axe correspondant du PSRS et du SROS)Prévention, repérage des manifestations les plus précoces, puis soins psychiatriques en périnatalité,impliquent une coordination de tous les intervenants autour de la mère et de l’enfant. La collaborationavec les équipes psychiatriques et pédopsychiatriques repose, en partie, sur des formations encommun ou encore l’étude des cas complexes. Les liens doivent se renforcer entre les psychologuesaffectés dans les services d’obstétrique, la pédiatrie et les secteurs de psychiatrie et depédopsychiatrie. La participation de la psychiatrie aux Communautés Hospitalières de Territoires doittrouver là un axe d’analyse obligatoire.En parallèle, toute pathologie psychique ou événement antérieur pouvant avoir des incidents sur lagrossesse 164 doivent conduire à des attitudes de prévention et/ou thérapeutiques adaptés(modification de la chimiothérapie, suivi psychothérapique ou psychiatrique rapproché, suiviobstétrical intensif). La mise en place d’unité spécifique supplémentaire mère-enfant sera à discuteren fonction des besoins recensés.162 Trouble du comportement alimentaire, autisme et TED, auteurs de violence sexuelle, réhabilitation-réinsertion pour le handicap psychique163 Guide Précarité et santé mentale. Repères et bonnes pratiques, 126p164 Mort d’un enfant, deuil récent, stérilité, etc.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 384

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE La prise en charge des enfantsL'offre de soins spécialisée en psychiatrie infanto-juvénile s'organise sur la base de principesgénéraux fondant la politique de secteur que sont l'accessibilité, la continuité, la qualité des soins, lesoutien et l'implication des familles 165 . La précocité et la qualité des interventions sont déterminantssur l’évolution psycho-pathologique des troubles. Le secteur doit favoriser une politique d’aide aurepérage précoce des signes de souffrance psychique (notamment en mettant en œuvre des actionsde formation et des échanges sur les cas difficiles). Il est impérieux d’assurer une réponse immédiateà toutes les situations d’urgence, mais aussi un véritable suivi des files d’attente afin que les famillespuissent obtenir un rendez-vous dans un délai inférieur à un mois dans les CMP.Le travail thérapeutique avec les enfants comme les adolescents doit intégrer leurs besoins dedéveloppement dans les champs éducatif, scolaire et social 166 . Le partenariat avec le milieu scolaireet la collaboration avec les services départementaux (PMI, aide sociale à l’enfance) comme avec lesservices de la justice, lorsqu’il s’avère nécessaire, doit être poursuivi. Ainsi, les actions de dépistageet de prise en charge de ceux vivant dans des environnements à haut risque de développement detroubles psychiques doivent être renforcées. Le secteur doit s’engager dans la prévention de lamaltraitance des enfants.L’accès aux soins psychiatriques pour les enfants placés dans les établissements médico-sociauxdoit être étoffé (cf. supra) et les relations avec les établissements devront être fixées par voieconventionnelle. D’autre part, l’articulation entre les services de pédiatrie et les équipes de liaisonpédopsychiatriques est à consolider (cf. supra). Les interventions de la pédopsychiatrie doivent sedévelopper grâce au recours préférentiel à des professionnels (psychiatres ou psychologues)intégrés dans un travail en réseau et rattachés de préférence à l'équipe de pédopsychiatrie afind'éviter une action isolée de professionnels et de développer une culture ainsi que des pratiquescommunes 167 . Le développement des prises en charge ambulatoires en pédopsychiatrie doitcontinuer en fonction des besoins locaux. Une réflexion sera engagée sur les hôpitaux de jourcompte tenu de leur faible taux de remplissage et des besoins en autres dispositifs alternatifs.La région manque encore d’équipements en pédopsychiatrie : chacun des 5 territoires devrabénéficier d’une offre d’hospitalisation complète en pédopsychiatrie. Les unités déjà prévues etfinancées devront être impérativement créées. Les projets de services devront aborder laproblématique de l’accueil des enfants qualifiés de très difficiles. La prise en charge des adolescentsIl convient en 1er lieu de mettre en place des dispositifs garantissant la continuité des soins entrepédopsychiatrie et psychiatrie générale qui feront l’objet d’une attention particulière dans l’examendes contrats d’objectifs et de moyens des établissements.Une meilleure articulation avec les services départementaux en faveur de la santé des élèvescouplée à des actions de formation permettrait d’intensifier le dépistage précoce de la souffrancepsychologique et de faciliter le parcours des adolescents ainsi repérés. De même, la psychiatrie deliaison doit devenir une véritable passerelle entre la pédiatrie et la pédopsychiatrie (ou la psychiatriegénérale) qui permette de mieux prendre en charge dans leur globalité des jeunes nécessitant unehospitalisation pour une raison somatique 168 .Le niveau des territoires de santé est le niveau de planification des structures d’hospitalisation pouradolescents. L’hospitalisation, comme chez les enfants, doit constituer l’exception dans le dispositifde soins, notamment en termes de capacités et de types d’admissions. Il faut que chaque territoire desanté dispose d’une unité de soins à temps complet ou qu’il ait passé convention avec un autreterritoire pour bénéficier de places. Cette hospitalisation doit être articulée avec la psychiatriegénérale et les services somatiques en fonction des troubles présentés. Les lits existants doiventconserver leur rôle de prise en charge aigue et intensive ce qui nécessite une régulation en amontdes demandes d’hospitalisations (accueil non planifié, travail en coopération avec les équipessociales, médico-sociales, éducatives, judiciaires, équipe mobile…), un renforcement de la continuitéde la prise en charge en aval de l’hospitalisation avec une diversité des dispositifs de prise en chargeet la prise en compte globale des problématiques présentées par l’adolescent.165 Circulaire DHOS/O1/DGS/DGAS n° 2004-517 du 28 octobre 2004 relative à l'élaboration des SROS de l'enfant et de l'adolescent166 Circulaire N°70 du 11/12/1992 relative aux orientations de la politique de santé mentale en faveur des enfants et des adolescents, p11.167 Circulaire DHOS/O1/DGS/DGAS n° 2004-517 du 28 octobre 2004 relative à l'élaboration des SROS de l'enfant et de l'adolescent168 Troubles psychosomatiques, troubles des conduites alimentaires, pathologie chronique retentissant sur l’estime de soi..ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 385

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEL’identification de lieux spécifiques d’hospitalisation psychiatrique d’urgence et de séjour de brèvedurée, de faible capacité, pour les adolescents ne peut se faire que dans une vocation territorialeavec une coopération soutenue entre les services des urgences, la pédiatrie, la pédopsychiatrie et lapsychiatrie adulte. De plus, une complémentarité entre les différentes structures régionalesd’hospitalisation complète doit être recherchée lorsque la structure la plus proche manque de place etque la situation relève de l’urgence. Chaque adolescent suicidant doit pouvoir bénéficier dans desdélais brefs d’une évaluation psychiatrique, même si son accueil peut s’envisager dans des lits depédiatrie ou de médecine. Le lien avec la structure qui le prendra en charge doit être effectué avantsa sortie de l’hôpital.Dans tous les cas, la prise en charge des adolescents privilégie le travail en réseau 169 . La situationdes adolescents dits difficiles suivis par l’ASE et la PJJ justifie d’instaurer des rencontres régulièresentre les différents partenaires afin de mieux déterminer les limites de chacun et de définir lesmodalités des prises en charge psychiatriques lorsqu’elles se justifient.D’autre part, il devient nécessaire d’évaluer le fonctionnement des MDA et de clarifier le rôle desdifférents acteurs 170 au sein et autour de ces structures. Ainsi, l’articulation entre secteurpsychiatrique et MDA doit être formalisée. Les MDA doivent être capables d’assurer les missionsprévues par leur cahier des charges 171 . Les réseaux centrés sur la thématique de l’adolescentdevront être fédérés en un réseau régional. Une réponse adaptée aux personnes âgéesUn consensus doit être trouvé entre psychiatres, gériatres et neurologues, tant au niveau desdéfinitions que de la coordination des prises en charge. La prise en charge des sujets âgés requiertl’intervention de professionnels de la psychiatrie expérimentés à ces modalités, capables d’assurerune prise en charge directe des patients comme d’apporter un appui aux professionnels 172 .L’amélioration passe, pour cette population aussi, par la coordination des interventions des acteurssanitaires, médico-sociaux et sociaux permettant d’assurer la continuité des soins. Une premièreréponse aux besoins de cette population sera à rechercher au travers du déploiement d’équipesmobiles spécialisées sur les problématiques de cette population. Les conventions avec les EHPADsont à développer et à évaluer pour celles qui existent déjà. Les filières gériatriques qui se mettent enplace doivent intégrer un volet sur la prise en charge psychiatrique. De la même façon, il seranécessaire que la prise en charge psychiatrique des personnes âgées soit abordée lors de la créationde toute Communauté Hospitalière de Territoire.Pour les personnes âgées à domicile, une sensibilisation des médecins traitants et des personnelsd’aide à domicile au repérage de la dépression est souhaitable. Personnes handicapées psychiquesLe 1er point est la reconnaissance du handicap psychique. Il faut favoriser des pratiquespartenariales au sein des différents territoires, notamment entre l’équipe pluridisciplinaire de la MDPHet les équipes des secteurs psychiatriques. En effet, il est souhaitable de diminuer le pourcentage depersonnes hospitalisées au long cours en psychiatrie ou de façon inadéquate pour lesquelles laMDPH n’a pas été saisie ; que les évaluations pluridisciplinaires du handicap permettent deconstruire une stratégie globale d’intervention en réponse aux besoins de compensation identifiés. Acet effet, les outils existants de dépistage comme d’évaluation du handicap psychique ont besoind’être promus. D’autre part, des procédures de saisine en urgence doivent être discutées avec lesMDPH particulièrement pour les personnes déjà connues de ce dispositif.Il convient de développer l’offre de soins de rétablissement permettant à une personne atteinte dansses capacités mentales de parvenir au plus grand niveau d’autonomie possible (cf. supra).169 Notamment avec les centres d'éducation et de planification familiale, les médecins gynécologues libéraux, les maternités, les centres de dépistageanonymes et gratuits, les unités médico-judiciaires, le milieu scolaire, le secteur social.170 Professionnels et structures de santé, collectivités territoriales…171 http://www.solidarite.gouv.fr/IMG/pdf/CahierdeschargesMDA.pdf172 Circulaire DHOS/O2/2007/176 du 30 avril 2007 relative à la prise en charge des troubles psychiatriques des personnes âgéesARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 386

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes personnes handicapées par la maladie mentale doivent avoir accès à des structuresd’hébergement diversifiées 173 et adaptées à leur degré d’autonomie, mais aussi aux soinspsychiatriques qui leur sont nécessaires. Pour celles qui sont hébergées en structures médicosociales,le suivi psychiatrique peut être assuré soit par l’équipe soignante de l’établissement, soit parun psychiatre libéral, soit par une équipe mobile sectorielle ou intersectorielle. Il semble importantd’établir des conventions 174 entre les établissements médicosociaux accueillant des personnesatteintes d’un handicap psychique ou les centres d’hébergement (et de réinsertion sociale) et lesétablissements psychiatriques. La personne porteuse d’un handicap psychique doit bénéficier d’uncoordonnateur de sa trajectoire ainsi que d’une évaluation régulière de son parcours de vie et desoins. Les réseaux autour de la personne handicapée psychique devront harmoniser leurs pratiquespour une mise en cohérence régionale.En parallèle, des réflexions partagées doivent s’engager au sein des conférences de territoire et desCLSM entre les financeurs concernés, afin de faciliter le passage entre les différents lieux de prise encharge de la personne : institutions sanitaires, médico-sociales, habitat étayé (maisons-relais),domicile. Les personnes détenues (cf. volet correspondant du SROS) La prise en charge des personnes atteintes de Troubles envahissants dudéveloppement (TED) et d’autisme (cf. fiche action correspondante du PSRS) Les personnes en situation de précarité (cf. fiche action correspondante du PSRS) Les patients souffrant d’addictions (cf. volet correspondant du SROS)Il est nécessaire d’apporter une réponse aux personnes souffrant de conduites addictives qui soitgraduée, au plus proche de leur lieu de vie et dans le cadre d’un travail en réseau de l’ensemble despartenaires. Compte tenu de la prévalence élevée de la comorbidité psychiatrique chez lespersonnes souffrant d’addictions, il convient de renforcer les liens entre les dispositifs d’addictologie(CSAPA, CAARUD, ELSA, centre post cure…) et la psychiatrie.L’articulation entre les maisons des adolescents et les consultations « jeunes consommateurs » abesoin d’être formalisée.>> ACTION 3 - RENDRE LA DISCIPLINE PLUS ATTRACTIVE POUR LES PROFESSIONNELSIl est important d’anticiper l’évolution démographique des professionnels afin de garantir le maintiend’un maillage territorial de l’offre et une réponse organisée en réponse aux besoins plus pressants dela population. C’est dans le cadre de la formation et de l’interrogation des pratiques que de nouvellessolutions doivent être trouvées. Renforcer la formation initiale et continue des différents intervenants• L’apprentissage de la discipline :L’approche de la discipline s’inscrit dans le nouveau programme de formation infirmière etdans le cursus des instituts universitaires de psychologie. Elle se déroule principalement pardes mises en situation d’exercice au cours de stages dans des établissements agréés. Parailleurs, intégrer un établissement psychiatrique, que l’on soit nouvellement diplômé ou nouvelarrivant dans la discipline, n’est pas anodin. Un accompagnement spécifique s’avèrenécessaire au travers de la mise en place du tutorat. C’est pourquoi l’ARS a repris, depuis2010, à son compte le volet « accompagnement » issu du plan psychiatrie et santé mentale. Ilest proposé de poursuivre cette action dans l’attente d’un relai pris le national.173 Maison d’accueil spécialisé, foyer d’accueil médicalisé, foyer occupationnel…174 Ces conventions devront préciser les modalités de suivi, les modalités d’intervention des équipes psychiatriques en cas de décompensation et lesengagements réciproques de chaque partie.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 387

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEL’articulation entre les psychiatres et les psychologues cliniciens doit être structuréeconformément aux préconisations du groupe de travail de la Commission régionale deconcertation en santé mentale « Evolution des métiers en psychiatrie » à propos du métier depsychologue en institution.• La formation continueElle doit se poursuivre et se renforcer avec l’intégration du thème de la bientraitance dans lesformations. En outre, le développement d’activités thérapeutiques spécifiques, dont le besoins’avère de plus en nécessaire, requiert le développement de formations spécialisées.Certaines, peu nombreuses, existent et sont proposées au plan universitaire en lien avec larecherche. Il faut les répertorier, en évaluer le besoin, puis proposer des réponses adaptéesau plan régional. Mettre en place des coopérations entre les professionnels du soinL’article 131 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004, relative à la politique de santé publique, a donnéune base légale à la mise en œuvre d’expérimentations de coopérations entre professionnels desanté. La coopération entre infirmiers de santé mentale et psychiatres doit être encouragée et peuts’exprimer selon 2 modalités 175 : des transferts d’activité ou d’actes de soins entre professionnels desanté, une réorganisation de leurs modes d’intervention auprès du patient. Ces coopérations devrontfaire l’objet d’un protocole soumis à l’avis de l’HAS, puis autorisées par l’ARS. Développer un réseau de professionnels s’appuyant, pour la formation en psychiatrie etsanté mentale, sur un centre ressource 176Le centre ressource aura vocation à initier et animer un réseau régional associant les professionnelsinstitutionnels des autres champs et les libéraux parfois démunis face la maladie psychiatrique Il n’apas vocation à assurer le soin et ne dépend pas d’un établissement de santé.Le rôle de cette structure de coordination sera d’assurer la promotion des métiers de la psychiatrie etde la santé mentale au plan régional afin de conforter l’attractivité de la discipline mais aussi defavoriser la mise en œuvre du volet psychiatrie et santé mentale du PRS.Accroître la compétence des personnels, c’est aussi accroître la qualité des soins.>> ACTION 4 - ENCOURAGER LA RECHERCHE ET PROMOUVOIR L’EVALUATION La recherche fondamentale et cliniqueLa recherche en Rhône-Alpes est dynamique et les PU-PH de la région sont prêts à s’investir dansune démarche de mise en complémentarité de leurs projets en concertation avec l’agence. Pourl’ARS, il s‘agira de favoriser le dialogue entre les courants grâce à une structuration (inter)régionaledes projets et surtout de susciter de l’intérêt pour l’ouverture de programmes de recherche appliquéeavec évaluation de leur impact sur l’évolution des pratiques. Des avancées en rechercheépidémiologique sont également nécessaires pour étayer une meilleure planification de l’offre desoins.Le premier réseau régional pour la prise en charge des troubles du comportement alimentaire adémarré en 2008 et s’insère au rang européen en termes de productions scientifiques. Il existeégalement des centres ressources pour la prise en charge des troubles bipolaires 177 et le traitementde la schizophrénie 178 .Il apparaît très concrètement que la diffusion des avancées scientifiques et des pratiques doit reposersur les deux modalités : chaque centre ressources doit animer un réseau et répondre aux besoinsexprimés par les usagers et les professionnels. Dans ce cadre, plusieurs domaines sont en voie destructuration autour des thèmes de l’autisme, de la réhabilitation et la réinsertion psychosociale.L’objectif est de les créer et les mettre en œuvre au cours du prochain PRS.175 Article 51 de la loi HPST et arrêté du 31 décembre 2009 qui précise les pièces nécessaires à l’examen des demandes176 Cf. fiche-action177 Centre ressources de Grenoble labellisé au plan national178 Le CRESOPS au CH du VinatierARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 388

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Poursuivre les travaux régionaux sur l’évaluation médico-économiqueSans vouloir gommer la spécificité de la prise en charge, la maladie mentale peut s’assimiler à unemaladie chronique. Les similitudes avec la médecine somatique sont grandes et l’analyse de sescoûts médico-économiques peut s’y référer.Les travaux régionaux réalisés dans le cadre de la commission régionale de la VAP sont àpoursuivre. Ils contribuent à améliorer et compléter la connaissance des professionnels sur leurspratiques.En parallèle, le médico-social construit ses propres indicateurs. Une mise en convergence desréflexions développées de part et d’autre devrait être envisagée très en amont : les deux champsreçoivent souvent les mêmes personnes et les évaluations sur les prise en charge devraientlogiquement se compléter.• Indicateurs de suivi• Part des patients hospitalisés à temps complet en psychiatrie depuis plus d’un an par territoirede santé.• Evolution du taux d’hospitalisation en soins sans consentement par territoire de santé.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 389

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[VOLET SANTE DES PERSONNES DETENUES]Depuis la loi n°94-43 du 18 janvier 1994, la prise en charge sanitaire des personnes détenues estassurée par le service public hospitalier, les soins dispensés aux détenus faisant partie des missionsde service public. Une circulaire du 10 janvier 2005 179 a actualisé le guide méthodologique relatif à laprise en charge des personnes détenues et à leur protection sociale. La loi pénitentiaire 180 de 2009 aréaffirmé que la qualité et la continuité des soins sont garanties aux personnes détenues dans desconditions équivalentes à celles dont bénéficie l'ensemble de la population. Un plan d’actionstratégique concernant la politique de santé pour les personnes placées sous main de justice couvrela période 2010-2014 181 .La région Rhône-Alpes compte 13 établissements pénitentiaires soit 4616 places de détention dont31 sont prévues spécifiquement pour les personnes handicapées.Un nouveau centre pénitentiaire devrait ouvrir, d’ici à 2015, à Valence.En 2010, 4 329 personnes étaient écrouées en moyenne chaque jour et 10 078 personnes sontentrées dans les établissements pénitentiaires de la région. La durée moyenne de détention dans lesétablissements de la région est stable depuis plusieurs années et s’établissait à 5 mois en 2010.Malgré l’augmentation progressive du nombre de personnes écrouées, le taux d’occupation desétablissements pénitentiaires a diminué grâce à l’ouverture de nouvelles places et se situait à 93,8%en 2010 avec des disparités importantes selon le type d’établissements 182 .21,9% des personnes détenues sont des prévenus 183 et seulement 3,65% sont des femmes. Lespersonnes incarcérées sont le plus souvent jeunes : plus de 47% avaient entre 25 et 40 ans et 50mineurs ont été incarcérés au cours de l’année 2010. Différentes études au niveau national ontmontré que l’état de santé somatique comme psychologique des personnes détenues est souventdégradé à leur entrée en prison par rapport au reste de la population. Cependant, les motifs derecours aux soins des personnes détenues ne font pas l’objet de recueil statistique. Les motifsd’incarcération sont représentés principalement par : les violences (26%), les vols qualifiés (15%), lesviols et agressions sexuelles (13%) et les infractions aux stupéfiants (12%).• Eléments de bilanDans la région Rhône-Alpes, 18 établissements publics de santé assurent les soins dispensés auxdétenus 184 .Chaque établissement pénitentiaire établit un protocole avec l’établissement hospitalier de proximitésigné ensuite par différents partenaires 185 . La majorité des protocoles n’ont jamais été réactualisésdepuis les années 90.Sur les 13 établissements pénitentiaires, quatre ont été mis en service avant 1990. Leur vétusté aaussi un retentissement sur la qualité des soins et présente même un risque pour les personnelssoignants des UCSA (Unités de Consultations et de Soins Ambulatoires).En général, la surface des locaux disponibles dans les UCSA est insuffisante en regard des besoinssanitaires entravant le développement d’activités et certaines prises en charge. En outre, danscertaines UCSA, des détenus effectuent le nettoyage des locaux pendant les consultations,compromettant ainsi le secret médical.179 Circulaire N° 27 DHOS/DGS/DSS/DGAS/DAP du 10 janvier 2005 relative à l’actualisation du guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitairedes personnes détenues et à leur protection sociale. Ce guide est en cours de réactualisation.180 Loi n°2009-1436 du 24 novembre 2009181 Ministère de la santé et des sports-Ministère de la justice et des libertés ; 86 pages.182 101,8% en MA ou QMA ; 76,9% en CD ou QCD ; 46,7% à l’EPM du Rhône ; 112,5% en CSL.183 Au 1er janvier 2011184 8 uniquement pour des activités somatiques ; 8 spécialisés en psychiatrie ; 2 au titre d’une activité mixte.185 L’ARS et la Direction interrégionale des services pénitentiaires de Lyon (DISP)ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 390

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELe personnelCompte tenu des taux de sur-occupation de certains établissements pénitentiaires, l’utilisation de lacapacité d’accueil des établissements pénitentiaires pour évaluer les besoins en termesd’équipements ou de personnels médicaux se révèle inadéquate.En 2010, 132 équivalents temps plein de personnels travaillaient au sein des UCSA à la prise encharge somatique des détenus (5.4% des postes budgétés vacants) et 96 pour les soinspsychiatriques (10,3% de postes vacants).Le ratio personnel/nombre de détenus indiqué dans le guide méthodologique est appliqué dans lamajorité des établissements même si des difficultés existent dans le recrutement de certainsprofessionnels de santé 186 .Les temps de secrétariat sont, également, souvent trop faibles par rapport aux besoins.Les équipements10 UCSA étaient, en 2010, en réseau avec l’établissement hospitalier de rattachement maisseulement 7 ont déclaré utiliser un dossier médical informatisé pour la prise en charge somatique.Toutes sont équipées d’appareil de radiologie et de fauteuil dentaire, mais certains matériels sontparfois vétustes. 7 UCSA ont aussi un équipement pour l’ophtalmologie et seulement 6 une salle dekinésithérapie.La prise en charge somatique des détenusEn 2010, les UCSA ont été ouvertes en moyenne 13,2 demi-journées par semaine 187 . Actuellement,toutes les UCSA permettent d’obtenir des consultations dans des délais courts et les plaintes desdétenus reçues à l’ARS sont rares 188 . Cependant, il est difficile d’estimer avec précision le volumeexact de l’ensemble des prestations des UCSA car certaines ne facturaient pas tous leurs actes en2010 ; des actes (comme par exemple les AMI) n’ont pas été comptabilisés ; l’exhaustivité desdonnées collectées par l’Observatoire de la santé des détenus fait défaut (types de consultationsspécialisées, données sur les consommations médicamenteuses).37 341 consultations de médecine générale ont été déclarées par les 13 UCSA en 2010 189 (dont6590 consultations d’entrée dans 12 UCSA), mais les consultations des entrants (particulièrementceux déjà connus) ne sont pas toujours systématiques.12 134 consultations dentaires (10 UCSA) et 3 758 actes de masseur-kinésithérapeutes (11 UCSA)ont été relevés pour 2010.Le pourcentage de consultations programmées non réalisées varie selon les établissements, souventfonction de la qualité des relations développées avec l’établissement pénitentiaire.L’offre de recours en consultations spécialisées 190 au sein même des UCSA est très variable d’unétablissement à l’autre : 3 986 consultations spécialisées ont été notées au sein de 11 UCSA. Maiselles sont souvent limitées par l’absence de plateau technique et le recours à l’établissement derattachement est alors nécessaire. 4 064 extractions programmées ont été demandées en 2010 par10 UCSA, mais seulement 3 243 ont été réalisées 191 .Les motifs de non extractions sont liés avanttout à des difficultés de la pénitentiaire (52,1%), au refus des détenus (33,9%) et pour 14% auxétablissements de santé.La lutte contre le VIH, le VHC, la tuberculose et les autres pathologies infectieusesLes pratiques de dépistage de la tuberculose varient entre les UCSA et la circulaire 192 qui a annulél’obligation de radiographie pulmonaire systématique n’est toujours pas mise en œuvre dansplusieurs UCSA.186 Psychiatre, dentiste, masseur-kinésithérapeute, certaines spécialités médicales comme, par exemple, la dermatologie ou l’ophtalmologie.187 Ecart-type 1,23 incluant 8,5 demi-journées de présence hebdomadaire des médecins généralistes (écart-type 2,9).188 5 plaintes reçues entre juillet et octobre 2011189 Source : Observatoire des structures de santé pour personnes détenues, rapport annuel 2010.190 Par exemple, ophtalmologiste, dermatologue, gastro-entérologue, orthopédiste, gynécologue…191 79.5% avec des extrêmes de 49.3% à 100% selon les UCSA192 Circulaire interministérielle DGS/MC1/DHOS/O2/DAP/ DAGE/RI no 2007-272 du 26 juin 2007 relative à la lutte contre la tuberculose en milieupénitentiaire : prévention, dépistage, continuité du traitement et formation des personnels. L’incidence de la tuberculose en prison, mesurée par la déclarationobligatoire, est 8 à 10 fois supérieure à l’incidence moyenne nationale.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 391

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEEn 2010, 4 955 examens de dépistage de la tuberculose ont été réalisés (dans 12 UCSA). 4 UCSAont déclaré que des intervenants extérieurs s’occupent de la lutte contre la tuberculose (CLAT).En parallèle, 8 UCSA ont des intervenants extérieurs pour le dépistage anonyme et gratuit alors quedifférents rapports ont montré que la coordination UCSA-CDAG n’était pas toujours optimale. De trèsnombreux tests sont effectués chaque année 193 . L’enquête Prévacar 2010 194 a montré qu’il existe undécalage important entre les recommandations de bonnes pratiques et la mise en œuvre effectivedes mesures de réduction des risques infectieux 195 dans les UCSA.L’hospitalisation pour un problème somatiqueSeulement 4 établissements de santé de rattachement ont des chambres sécurisées conformes aucahier des charges 196 pour les hospitalisations de courte durée.Les hospitalisations prolongées ou nécessitant un plateau technique très spécialisé sont réaliséesdans les 23 lits de l’UHSI de Lyon à vocation interrégionale 197 , mais dont près du quart des séjours(23,2%) correspond à des admissions non programmés provenant des établissements pénitentiairesde proximité 198 .En 2010, l’UHSI a comptabilisé 514 séjours d’une durée moyenne de 10,4 jours 199 et 79% desséjours sont liés à un groupe homogène de malades de type « médecine ».Le taux d’occupation de l’UHSI reste bas (64% en 2010) et la région Rhône-Alpes fournit la majoritédes entrées de l’UHSI. La distance continue d’influer de façon significative sur la possibilité pour undétenu d’être hospitalisé dans cette structure.11 séjours pour soins palliatifs ont eu lieu en 2010.Sur les 11 demandes de suspension de peine, 3 demandes ont été refusées.La prise en charge psychiatrique des personnes détenuesLes besoins en santé mentale sont très importants en prison. Le nombre de demi-journées deprésence d’un psychiatre varie selon les UCSA de 1 à 13 200 et seulement 7 UCSA sur les 12déclarent assurer un entretien d’accueil. En effet, les secteurs de psychiatrie générale rencontrentdes difficultés à assurer les prestations aux personnes détenues 201 .Même si un travail important de prévention et de repérage de la crise suicidaire a été fait cesdernières années, de trop nombreux passages à l’acte persistent. En 2010, 8 sessions de formation« repérage de la crise suicidaire » ont été organisées dont 3 spécifiques pour le centre pénitentiairede Bourg en Bresse et 1 pour les quartiers mineurs.Tous les établissements sanitaires qui interviennent en prison déclarent participer à une commissionlocale « suicide en milieu pénitentiaire ». Deux établissements pénitentiaires possédaient en 2010une cellule de protection d’urgence et ce dispositif va être étendu à d’autres prisons de la région.Deux services médico-psychologiques régionaux (SMPR) existent en Rhône-Alpes : celui de LyonCorbas et de Varces à Grenoble.Le SMPR de Lyon a réalisé 8 303 journées d’hospitalisation pour une file active de 134 patients avecune durée moyenne de séjour de deux mois au cours de l’année 2010.Le taux d’occupation des 30 places était de 95% et il assure aussi une mission de lutte contrel’alcoolisme et la toxicomanie.Le SMPR de Varces (14 places) vient d’être profondément remanié courant 2010 et les bilansproduits antérieurement ne reflètent plus la réalité de son activité actuelle.193 Au cours de l’année 2010, 3337 tests de dépistage du VIH, 3454 du VHC et 3512 du VHB ont été effectués (dans 12 UCSA) ainsi que 2010 dépistagesde la syphilis (dans 11 UCSA).194 DGS ; 2010 ; Enquête Prévacar « Volet offre de soins ; VIH, hépatites et traitements de substitution en milieu carcéral »195 Par exemple en termes d’information et de distribution d’eau de javel aux détenus, d’accessibilité et d’explication sur les modalités d’usage despréservatifs, de restitution des résultats négatifs des dépistages et de renouvellement de la proposition de dépistage , de vaccination contre l’hépatite B, deprévention des risques infectieux liés au coiffage….196 Circulaire relative à l’aménagement ou à la création des chambres sécurisées ; BO du Ministère de la justice n° 101 (1er janvier au 31 mars 2006)197 Cette UHSI a pour mission d’assurer l’hospitalisation des détenus en provenance de 27 sites de détention situés dans les régions de Rhône-Alpes,Auvergne, Sud de la Bourgogne et Franche-Comté.198 Pour Corbas, l’Etablissement pénitentiaire pour mineurs de Meyzieu et le centre pénitentiaire de St Quentin-Fallavier199 12% séjours avec bornes supérieures T2A et 11,3% de moins de 48 heures. La quasi impossibilité d’obtenir une place dans les établissements de Fresnesou Marseille pour les transferts en service de soins de suite et réadaptation influe sur les durées de séjour.200 Avec une moyenne de 6.8 demi-journées hebdomadaires.201 40% des établissements psychiatriques rhônalpins intervenant en détention déclarent avoir des patients sur liste d’attente (contre 30.1% en national) selonla cartographie régionale de l’offre de soins en santé mentale (DREES) n° 115 avril 2010 p147ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 392

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEDe plus, une Unité d’Hospitalisation Spécialement Aménagée (UHSA) de 60 lits à vocationinterrégionale a ouvert progressivement depuis mai 2010. Elle a accueilli cette année là 138personnes, provenant pour la majorité de la région Rhône-Alpes (76.6%), pour une durée moyennede 46 jours d’hospitalisation et 6 430 journées d’hospitalisation 202 .La loi du 5 juillet 2011 confirme que toute hospitalisation psychiatrique de détenus (consentie ou non)se fait au sein des UHSA. Une attention particulière sera portée à ce type de prise en charge.Une Unité pour Malades Difficiles (UMD) ouvrira en 2011. Elle permettra d’étoffer la palette dedispositifs de soins psychiatriques et sera aussi accessible aux personnes détenues.La prise en charge des addictionsLe repérage des addictions doit être effectué dès la visite d’entrée car les consommations abusiveset les dépendances aux substances psycho-actives sont très fréquentes chez les personnesdétenues.Les 13 UCSA ont accès à des traitements substitutifs aux opiacés. En 2010, 438 personnesdétenues ont été prises en charge avec un traitement méthadone (dans 10 UCSA), 515 avecbuprénorphine et 541 ont bénéficié d’un traitement substitutif au tabac (dans 8 UCSA). 10 UCSAbénéficient d’intervenants extérieurs pour la prise en charge des addictions 203 .La prise en charge des auteurs d’infractions à caractère sexuelUn centre ressource pour les intervenants auprès des auteurs de violences sexuelles a été créé àGrenoble. Deux équipes mobiles interviennent dans les établissements pénitentiaires afin d’yrenforcer des compétences. Il est à noter que 2 établissements pénitentiaires de la région sontspécialisés dans l’accueil de ce type de détenus.Une des difficultés actuelle est le faible nombre de psychiatres libéraux acceptant de prendre encharge ces détenus en postpénal au titre de « médecins traitants ». La loi no 2005-1549 du12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive des infractions pénales a introduit lapossibilité d’intervention d’un psychologue traitant à côté ou à la place d’un médecin traitant. Desdemi-postes de psychologues ont donc été dédiés à cette prise en charge postpénale dans chaquedépartement sauf en Haute-Savoie, dans l’Ain et la Drôme, aucune équipe n’ayant été repérée dansces départements pour s’investir dans ce dispositif.La permanence des soins (PDS)Des difficultés ponctuelles existent pour la permanence des soins. 5 UCSA déclarent avoir mis enplace une astreinte hospitalière pour la prise en charge somatique des détenus et 5 autres ont uneconvention avec le secteur libéral. Pour faire face aux urgences psychiatriques, seulement 5 unitéssur 13 ont mis en place une astreinte hospitalière psychiatrique.Une attention particulière devra être portée à la PDS avec la multiplication des maisons médicales degarde (le médecin ne se déplacera plus). En cas d’urgence vitale, la régulation est systématiquementeffectuée par le centre 15. Au cours de l’année 2010, 592 extractions en urgence ont été demandéeset 99,4% ont été réalisées.La télémédecineLa télémédecine est peu développée dans les UCSA, alors que les besoins sont réels. L’expériencemenée à Aiton monte que les consultations par télémédecine n’ont pas diminué le nombred’extractions, mais cela améliore l’accès aux soins spécialisés.Les actions de prévention, d’éducation et de promotion de la santéToutes les UCSA déclarent avoir un programme annuel d’éducation à la santé et un comité depilotage a été mis en place dans 10 UCSA. De plus, 6 d’entre elles ont des intervenants extérieurspour l’accompagnement à la prévention. Mais, selon l’enquête Prévacar, seulement 3 UCSA avaientmis en place des actions concernant le VIH et/ou les hépatites dans les 6 mois précédents l’enquête.202 Le taux d’occupation de l’UHSA en 2010 est déjà de 75.5%. Sur 143 entrées à l’UHSA, 72 ont été effectuées sur mode de l’hospitalisation libre.203 6 UCSA bénéficient d’intervenants extérieurs pour la prise en charge de l’alcoologie et d’intervenants extérieurs pour les soins aux toxicomanes ; 2uniquement pour l’alcoologie et 2 seulement pour les soins aux toxicomanes.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 393

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELa couverture sociale des détenusAfin d’éviter des ruptures dans les droits sociaux des détenus, des conventions ont été passées entrecertains établissements pénitentiaires et des CPAM, mais elles ne sont pas encore systématiques. Lacontinuité des soins pose encore problème plus particulièrement à la sortie de détention. Toutes lesUCSA déclarent participer à la préparation de la sortie des détenus bien que seulement 303consultations de sortie aient été enregistrées dans la base de données de l’observatoire pour 2010.De plus, à peine 3 UCSA sur 12 ont mis en place des procédures formalisées pour la sortie despersonnes porteuses du VIH ou des hépatites et 2 sur 12 pour les personnes sous traitementsubstitutif.• Plan d’actions>> ACTION 1 - AMELIORER L’ACCES AUX SOINS DES DETENUS• Renforcer la coordination autour de la thématique de la santé des détenus entre la directioninterrégionale des services pénitentiaires (DISP), l’ARS, les centres hospitaliers et lesétablissements pénitentiaires (mise en place de la commission régionale santé-justice ;réactualisation des protocoles ; mise en place de protocole de signalement des évènementsou incidents graves au sein des UCSA à l’ARS).• Travailler avec les préfectures comme les établissements pénitentiaires afin de limiter lesproblèmes des escortes ou des gardes statiques et de diminuer le taux d’extractions annulées,ainsi que le taux de consultations programmées au sein des UCSA mais non honorées.• Inciter les établissements à pourvoir les postes vacants et augmenter le nombre de stagiaires(internes ou externes ; élèves en odontologie ; infirmiers).• Rendre réellement systématique les visites systématiques d’entrée (même pour les personnesdétenues qui sont déjà connues) et l’entretien psychiatrique d’accueil.• Vérifier la mise en œuvre de la consultation dentaire de dépistage systématique pour lesarrivants.• Favoriser le développement des consultations spécialisées au sein des UCSA afin de limiterles extractions.• Faire le point dans chaque UCSA sur le circuit des demandes de consultations à l’UCSA, maisaussi sur le circuit en cas d’urgence et proposer si besoin des améliorations.• Développer la télémédecine.• Mettre en place des conventions entre les établissements pénitentiaires, les CPAM et lesétablissements de santé.>> ACTION 2 - RENFORCER LA QUALITE DES SOINS DESTINES AUX PERSONNES DETENUES• Faire le point avec les UCSA sur leurs pratiques (entretien infirmier, lutte antituberculeuse,pratiques de désinfection et de stérilisation du matériel dentaire, de dépistage et de préventiondes risques infectieux, de dépistage des cancers, de repérage et prise en charge desaddictions, circuits du médicament et des substituts morphiniques, transfert des dossiers) etproposer si besoin des améliorations.• Inciter les établissements sanitaires à changer le matériel vétuste.• Optimiser l’articulation entre les équipes des UCSA et les équipes de psychiatrie rattachées àdes établissements spécialisés en psychiatrie.• Développer les activités thérapeutiques de groupe en psychiatrie au sein des UCSA.• Organiser de façon systématique un accueil des familles, une prise en charge des codétenuset des personnels ayant eu à gérer le passage lors d’un suicide en prison.• Analyser les circonstances et des déterminants des suicides au sein des prisons.• Evaluer les conséquences de la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection despersonnes faisant l’objet de soins psychiatriques sur le fonctionnement de l’UHSA.• Poursuivre le développement du réseau de prise en charge des auteurs d’infraction àcaractère sexuel.• Augmenter le nombre de consultations de sortie de détention et assurer la continuité des soinsà la sortie de la détention (articulation structurée entre les partenaires).• Renforcer le rôle régional des SMPR et de l’UHSI.• Mettre aux normes les chambres sécurisées dans les centres hospitaliers de proximité.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 394

Les volets thématiquesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE>> ACTION 3 - DEVELOPPER DES PROGRAMMES DEPROMOTION ET D’EDUCATION POUR LA SANTE• Dynamiser l’action des comités de pilotage des politiques de santé de chaque UCSA ;Certaines thématiques sont prioritaires : la réduction des risques infectieux, la prévention dusuicide, les addictions et l’éducation thérapeutique pour les personnes souffrant de maladieschroniques.• Poursuivre les formations au repérage de la crise suicidaire communes à l’ensemble desacteurs intervenant en milieu pénitentiaire.>> ACTION 4 - METTRE EN ŒUVRE UNE POLITIQUE DE FORMATIONET SOUTENIR LES PROFESSIONNELS DE SANTEEtre professionnel de santé en milieu pénitentiaire revient à subir soi-même l’enfermement et descontraintes qui pèsent sur l’exercice quotidien. Il est nécessaire de :• Proposer de façon systématique une formation d’adaptation à l’emploi pour tout nouveaupersonnel de l’UCSA et d’améliorer la formation continue du personnel soignant.• Organiser avec la DISP un programme de formation inter-institutionnel afin de mettre en placedes formations interdisciplinaires.• Soutenir les personnels de santé qui en ressentent le besoin (mise en œuvre de grouped’analyse de la pratique).• Indicateur de suiviEn plus des nombreux indicateurs de l’Observatoire des structures de santé pour personnesdétenues (qui concernent entre autres l’organisation de l’UCSA et la production de soins), certainsindicateurs seront spécifiques à la région Rhône-Alpes :• Nombre de protocoles réactualisés sur l’ensemble des protocoles existants.• Nombre de chambres sécurisées conformes sur l’ensemble des chambres existantes.• Nombre et type de consultations spécialisées réalisées dans les UCSA par an.• Nombre de réunions de la commission régionale santé-justice.• Nombre d’UCSA bénéficiant de la télémédecine.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 395

Les annexes territoriales opposables[ METHODOLOGIES ]• Les objectifs quantifiés en implantationsRappel réglementaireL’ordonnance du 4 septembre 2003 a créé le dispositif des objectifs quantifiés. Mis en applicationdans le cadre des SROS III, leur efficacité pour réguler la progression de l’activité des établissementsen volume n’a pas été démontrée. C’est la raison pour laquelle, si des instruments de pilotage del’offre restent nécessaires, leur configuration a été modifiée : les objectifs quantifiés en implantationssont maintenus et les objectifs quantifiés en volume deviennent des indicateurs de pilotage du SROS.• Article L1434-9 du code de la santé publique : modifié par la loi 2009-1436 du24 novembre 2009 et par l’ordonnance n°2010-49 du 13 janvier 2010 : « Le SROS fixe, enfonction des besoins de la population, par territoire de santé :1°/ les objectifs de l’offre de soins par activité de soins et équipements matériels lourds, dontles modalités de quantification sont fixées par décret […] ».• Le décret n°2005-76 du 31 janvier 2005 relatif aux objectifs quantifiés de l’offre de soins estamendé sur 2 points par le décret n°2012-192 du 7 février 2012 :- suppression des OQOS en volume par activité de soins,- modification de la liste des objectifs en accessibilité.Le terme objectifs quantifiés est donc désormais circonscrit aux objectifs en implantations,nombre d’appareils et accessibilité.Aucune modification n’a été apportée à la catégorie des objectifs en implantations et ennombre d’appareils.• L’arrêté OQOS du 8 juin 2005 listait les nomenclatures de référence. Il est supprimé etremplacé par l’annexe 1 du guide relatif à l’analyse des taux de recours (pilotage de l’activitédes établissements de santé) de septembre 2011.MéthodologieLes propositions d’élaboration d’objectifs quantifiés en implantations sont conformes aux objectifsprévus au sein des volets thématiques du SROS-PRS, ainsi qu’à leur déclinaison dans le cadre desannexes territoriales.Les orientations politiques retenues dans ces annexes sont traduites par territoire de santé et paractivité de soins dans les objectifs en implantations. Pour l’intégralité des thèmes, l’objectif estprésenté en fourchette (minimum_maximum).13 activités de soins (hors SIOS) issues du R6122-25 du code de la santé publique sontconcernées et 5 équipements matériels lourds.Evolution par activités MédecineL’objectif régional est d’assurer une offre de soins de qualité, notamment en identifiant des filièresspécialisées. Le recensement des différents projets connus en médecine conduit à une diminutiondu nombre de sites autorisés par rapport au SROS III (essentiellement par regroupements ouconversion d’activités, notamment au sein des hôpitaux locaux).Les indices HC et HTP seront distingués sur le bilan quantifié en implantations (ils étaient confonduspendant le SROS III), afin de répondre à un double objectif :- permettre au cas par cas des créations d’HTP en médecine lorsque les besoins locaux sontidentifiés dans le SROS-PRS,- permettre une mise en cohérence entre les objectifs quantifiés en implantations et lesindicateurs de pilotage de l’activité, qui sont également suivis de manière distincte selon lemode d’hospitalisation.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 397

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEL’Hospitalisation à domicile (HAD) fait également l’objet d’un bilan quantifié de l’offre de soins.Sont recensés 24 sites d’HAD en région, ainsi que 6 antennes (comptabilisées hors bilan quantifié del’offre de soins).Le recensement des projets conduit à la création de deux sites supplémentaires dans la région, dansle Rhône et en Savoie.Le chapitre HAD du SROS-PRS prévoit par ailleurs que les structures existantes puissent élargir leurpérimètre d’intervention afin de couvrir les « zones blanches ». Aucune implantation supplémentairen’est requise à ce titre, en revanche les autorisations en cours devront faire l’objet d’une modificationrelative à la nouvelle aire d’intervention demandée, le cas échéant. ChirurgieL’objectif régional est d’assurer une offre de soins de qualité et sécurisée, notamment par leregroupement des plateaux techniques. Le recensement des différents projets de regroupements ourestructurations prévus dans le SROS-PRS conduit à une diminution du nombre de sitesd’Hospitalisation Complète et de sites d’ACHA dans la région.Aucune demande de création en chirurgie ne sera recevable pendant le SROS-PRS Gynécologie obstétrique, néonatalogie, réanimation néonataleL’objectif régional est d’assurer une offre de soins de qualité et sécurisée, en adaptant l’offre de soinsaux besoins de la population. Le bilan des objectifs quantifiés en implantations intègre leschangements de niveau prévus dans les annexes territoriales du SROS-PRS. PsychiatrieLe volet psychiatrie et sa déclinaison en implantations vise à réorganiser et à améliorer lefonctionnement de l’existant. Les créations de structures ne sont envisagées qu’au cas par cas, envertu des préconisations des annexes territoriales. Soins de suite et réadaptationCette activité se trouve à la croisée de réformes structurantes : décrets sortis en 2007, campagned’autorisation menée en 2010, tarification à l’activité annoncée en 2014. Un fort mouvement derecomposition de l’offre de soins en soins de suite s’est d’ores et déjà engagé dans la région, visant àconstituer de grands ensembles de soins de suite territoriaux, reconnus sur leur zone de référence àla fois du fait de leur spécialisation mais aussi de leur taille.Sur l’ensemble de la période du SROS-PRS, en hospitalisation complète, 12 opérations deregroupement ont été identifiées.En hospitalisation à temps partiel, l’annexe du SROS est élaborée au plus près des besoins avéréssur le terrain et auxquels la campagne d’autorisations de 2010 n’avait pas immédiatement répondu,ce qui circonscrit le développement de l’HTP en SSR à la création de deux sites supplémentaires.Il convient de rappeler que dans la région, il a été fait depuis le SROS 3, une distinction entre uneoffre de SSR de niveau régional et une offre de proximité au niveau des territoires de santé. Cetobjectif est poursuivi au travers des OQOS.42 mentions de niveau régional sont accordées dans la région (y compris en pédiatrie) – la possibilitéest ouverte d’aller jusqu’à 45 (cible maximale du SROS 3). Soins de longue duréeLa requalification juridique des USLD est achevée depuis 2009. L’objectif régional est de maintenir lenombre de sites existants suite au SROS révisé 2009. Activités interventionnelles sous imagerie médicale,par voie endovasculaire, en cardiologieConsidérant le caractère récent des autorisations, le nombre d’implantions est maintenu dansl’attente de la montée en charge des derniers centres autorisés et de l’évaluation de leur impact surl’offre et la consommation de soins. Le nombre de sites serait par conséquent inchangé sur lapériode du SROS, sauf à considérer une opération de regroupement devant intervenir dans la région.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 398

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Médecine d’urgenceL’objectif régional est d’assurer en proximité une prise en charge de qualité des urgences. Lesrestructurations prévues ayant un impact sur le bilan à paraître ont été recensées dans les annexesterritoriales. Il s’agit des conversions de deux sites d’urgences en centres de consultations nonprogrammées.Au niveau régional, le bilan des implantations de SMUR est corrigé par des ajustements techniques(comptabilisation des antennes de SMUR hors inventaire) et par l’intégration de deux opérations decréation et de regroupement. RéanimationL’objectif régional est d’assurer une offre de soins de qualité et sécurisée dans chaque serviceautorisé. L’état des lieux des implantations existantes sera modifié à la marge suite à la caducitéfaute de mise en service d’un site de réanimation précédemment autorisé. Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénaleL’objectif régional est de permettre une prise en charge de proximité, adaptée aux besoins despatients en s’assurant que dans chaque bassin de santé soient disponibles l’ensemble des modalitésde traitement. Le volet du SROS relatif à l’IRC ainsi que son annexe modifie l’état des lieux connudes implantations dans cette discipline, en fixant un objectif de développement des modalités deprises en charge au plus près des besoins exprimés. Activités cliniques et biologiques d’assistance médicaleà la procréation et activités de diagnostic prénatalLe volet du SROS relatif à l’AMP-DPN ainsi que son annexe ne modifie pas l’état des lieux connu desimplantations dans cette discipline. Traitement du cancerCompte tenu du caractère récent des autorisations et de la fin la campagne de conformité en 2011,l’objectif régional est de consolider l’offre de soins en cancérologie et de garantir la qualité des prisesen charge sur les territoires de santé. Quelques restructurations pourront par conséquent affecter lafixation des OQI : les sites de chirurgie qui ne respectent pas les conditions techniques defonctionnement applicables dans leur spécialité (problème d’atteinte de seuils), ainsi que les sites dechimiothérapie dont la transformation en sites associés est envisagée. Le développement des sitesd’utilisation de radioéléments en sources non scellées est également prévu afin de répondre auxbesoins de prise en charge de proximité sur cette modalité. Examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou identificationd’une personne par empreintes génétiques à fin médicalesUne création supplémentaire est prévue dans les annexes territoriales dans le cadre de la génétiquemoléculaire.Les équipements lourds soumis à OQI sont les suivants (R6122-26 du CSP) :• Caméra à scintillation munie ou non de détecteur d’émission de positons en coïncidence,tomographie à émission de positions, caméras à positons.• Appareil d’imagerie ou de spectométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisationclinique.• Scanographe à utilisation médicale.• Caisson hyperbare.• Cyclotron à utilisation médicale.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 399

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEDans le domaine de l’imagerie, l’objectif régional est de poursuivre de développement du tauxd’équipement, notamment pour les IRM, et la politique de substitution des examens par imagerie auxcoupes irradiantes. La création d’EML supplémentaires est retenue dans le bilan en fonction durecensement des besoins effectué dans le cadre des travaux du Comité Régional de l’ImagerieMédicale.- 14 IRM supplémentaires pourraient être autorisés dans la région au terme du SROS-PRS.Pour les IRM, les nouvelles implantations d’imageurs dédiés aux examens ostéo-articulairesne sont pas distinctes des créations d’équipements polyvalents, mais constitue une cible dedéveloppement prioritaire.- 10 scanners supplémentaires sont également prévus.- 1 TEP est créé (par régularisation d’un équipement existant précédemment dédié à larecherche clinique).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 400

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Les missions de service publicL’identification des missions de service public intervient dans un contexte de modernisation desétablissements de santé dans leur ensemble, et doit leur permettre de mieux répondre aux nouveauxbesoins de la population de leur territoire. La réforme HPST identifie ainsi quatorze missions deservice public, les acteurs de santé qui auront vocation à les assurer, et la procédure de leur mise enœuvre.Désormais, si les hôpitaux et les établissements ESPIC demeurent les principaux opérateurs enmatière de missions de service public, d’autres acteurs de santé peuvent en devenir détenteurs, parle biais de la contractualisation. Les établissements publics de santé peuvent, quant à eux, déciderde mutualiser certaines missions de service public comme la permanence des soins. Dans tous lescas, il reviendra au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) de préciser les missions deservice public qui seront assurées par l’établissement.Le nouveau cadre réglementaire Les acteurs de santé attributaires d’une mission de service publicLes acteurs de santé en charge de missions de service public sont en premier lieu les établissementsde santé, quel que soit leur statut : public, privé, à but lucratif ou non lucratif.Outre les établissements de santé, peuvent également être chargés d’assurer ou de contribuer àassurer, les missions de service public (art. L.6112-2 du CSP) :• Les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé.• Le service de santé des armées, dans des conditions fixées par décret en conseil desministres.• Les groupements de coopération sanitaire.• Les autres personnes titulaires d’une autorisation d’équipement matériel lourd.• Les praticiens exerçant dans les établissements ou structures mentionnés au présent article. Les missions de service public identifiéesLe guide méthodologique d’élaboration du SROS-PRS version 2.1 distingue plusieurs catégories demissions de service public.Le décret n°2012-561 du 24 avril 2012 relatif aux missions de service public vient repréciser à quellesmissions s’applique la procédure d’attribution ad hoc. Elles sont au nombre de cinq :• La permanence des soins.• La prise en charge des soins palliatifs.• La lutte contre l’exclusion sociale.• La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement.• Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et en milieu hospitalier. Les effets de l’attribution d’une mission de service publicLa reconnaissance prioritaire intervient après la publication du SROS, dans le cadre des contratspluriannuels d’objectifs et de moyens des établissements concernés.Une fois l’attributaire d’une mission de service public désigné, un avenant au CPOM doit parconséquent être signé entre l’ARS et l’attributaire.L’établissement de santé, ou toute personne chargée d’une ou plusieurs des missions de servicepublic, garantit à tout patient accueilli dans le cadre de ces missions (art. L.6112-3 du CSP) :• L’égal accès à des soins de qualité.• La permanence de l’accueil et de la prise en charge, ou l’orientation vers un autreétablissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l’ARS.• La prise en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative ou aux tarifs des honorairesprévus au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale (tarifs conventionnéssecteur I).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 401

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEDéfinition des 14 missions de service public Les missions pour lesquelles des procédures d’attributions existent par ailleursou pouvant potentiellement être exercées par tous les établissements de santéL’enseignement universitaire et post-universitaire«La mission d’enseignement universitaire et post universitaire consiste en la contribution à l’offre destages ou de postes qualifiants dans le cadre de la formation de deuxième ou (troisième cycle desprofessions médicales et des pharmaciens 204 ».L’arrêté du 4 février 2011 relatif à l’agrément, à l’organisation, au déroulement et à la validation desstages des étudiants en troisième cycle des études médicales définit les modalités d’agrément deslieux de stage. L’arrêté du 4 février 2011 relatif à la commission de subdivision et à la commissiond’évaluation des besoins de formation du 3ème cycle des études d’évaluation lui confère la missionde donner son avis à l’ARS sur le nombre minimum de postes à ouvrir, chaque semestre, parspécialité pour les internes de chaque discipline.La recherche« La mission de recherche consiste, dans le respect notamment des dispositions des articlesL.1121-1 et suivants du code de la santé publique, pour un établissement de santé en la réalisation,d’un ou plusieurs programmes de recherche ayant pour but de faire avancer le progrès médical dansses deux composantes : l’amélioration de la qualité du soin et du diagnostic et l’amélioration du coûtde la prise en charge des patients » 205 .Sont concernés par cette mission les établissements de santé lauréats des appels à projetsnationaux, au premier rang desquels les CHU, dont les articles L6142-1 et suivants du CSPdéfinissent les missions et le rôle spécifique.Le développement professionnel continu (DPC) des praticiens hospitaliers et nonhospitaliers et la formation initiale et les DPC des sages femmes et du personnelparamédical et la recherche dans leur domaine de compétenceLa mission de développement professionnel continu (DPC) pour les personnels médicaux, les sagesfemmes et le personnel paramédical, consiste en l’organisation par un établissement de santé destages de formation continue, dans le cadre de la mise en œuvre du développement professionnelcontinu, à destination de praticiens hospitaliers et de professionnels hospitaliers, y compris ceuxexerçant dans d’autres établissements de santé, ainsi que de médecins d’exercice libéral enville » 206 .Les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination et lesactions de santé publique« Ces missions, qui constituent une déclinaison de la politique nationale de santé publique telle quedéfinie à l’article L 1411-1 du CSP, font partie de celles qui ont vocation à être assumées parl’ensemble des établissements. Elles contribuent notamment à l’atteinte des objectifs prescrits par laloi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique ».Le besoin est réputé couvert car il s’agit de la déclinaison régionale des objectifs définis dans lecadre de la politique nationale de santé publique.Le schéma régional de prévention définit les priorités régionales, les populations ciblées et lesterritoires les plus en difficulté.La procédure d’autorisation des programmes d’éducation thérapeutiques répond aux dispositions dudécret n°2010-904 du 2 août 2010.Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médicojudiciairesde sûreté, assurés par des établissements désignés directement par legouvernementS’agissant d’un seul centre expérimental situé à Fresnes, cette mission n’est pas attribuée dans la1ère version du SROS-PRS Rhône-Alpes.204 Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS version 2.1 p76205 Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS version 2.1 p76206 Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS version 2.1 p77ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 402

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEL’aide médicale urgente« La mission d’aide médicale urgente est exercée dans le respect de l’article L6311-2 et R6311-1 etsuivants du CSP. Cette mission se recoupe avec les missions des services d’aide médicaleurgente » 207 , dont le nombre d’implantations, ainsi que les besoins sont identifiés dans le volethospitalier du SROS-PRS relatif à l’urgence.Les soins aux personnes retenues en application de l’article L551-1 du code del’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asileUn seul établissement dans la région répond aux besoins de santé des personnes retenues, dans lecadre d’une convention entre le préfet compétent et le centre de rétention. Les missions pour lesquelles aucune procédure d’octroi n’existeLa permanence des soins en établissements de santé (PDSES)« La mission de permanence des soins en établissement de santé (PDSES) consiste en l’accueil et laprise en charge de nouveaux patients dans une structure de soins d’un établissement de santé en valet/ou dans le cadre de réseaux de médecine d’urgence, la nuit, le week-end (sauf le samedi matin) etles jours fériés » 208 La PDSES concerne le seul champ MCO et englobe l’ensemble des spécialitésnécessaires à l’exercice des activités autorisées.Les orientations spécifiques régionales sont détaillées dans le schéma cible ad hoc relatif à laPDSES inclus dans le présent SROS-PRS.La prise en charge des soins palliatifs« La mission de prise en charge des soins palliatifs consiste pour un établissement de santé àdisposer d’une ou plusieurs unités identifiées (équipe mobile ou unité de soins palliatifs) ainsi que despersonnels en capacité de dispenser des formations relatives aux soins palliatifs à destination desprofessionnels de santé exerçant dans d’autres établissements de santé . Ce périmètre n’englobepas les réseaux de maintien à domicile […] ; les unités d’hospitalisation à domicile ; les lits identifiéspour la pratique des soins palliatifs dans un service ; les unités MCO, SSR, SLD qui sans en avoir letitre exercent cette mission» 209 .Les axes de travail régional se retrouvent dans le volet soins palliatifs. Les équipes mobiles de soinspalliatifs doivent en outre respecter les critères fixés par le référentiel national annexé à la circulairedu 25 mars 2008.La lutte contre l’exclusion (PASS)« La mission de lutte contre l’exclusion sociale (LCE) correspond à la prise en charge de patients ensituation de précarité dans le cadre de l’une ou l’autre organisation suivante :- une permanence d’accès aux soins de santé établie au sein de l’établissement de santé(PASS),- une équipe mobile assurant le suivi et les soins des personnes en situation d’exclusion surleur lieu de vie,- l’accueil d’un volume de personnes en situation de précarité ouvrant droit à la perception dela MIG précarité » 210 . Il est à noter que les établissements attributaires de la MIG précaritésont sélectionnés annuellement au niveau national, à partir de marqueurs sociaux d’activité.Conformément à la loi d’orientation n°96-657 du 29 juillet 1998 relative à la LCE, « les établissementsmettent en place des PASS, qui comprennent notamment des permanences d’orthogénie, adaptéesaux personnes en situation de précarité, visant à faciliter l’accès aux soins de santé et à lesaccompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits ».Les axes de travail régional sont définis sur la base d‘un diagnostic de l’état de santé de la populationdans la région, au sein du schéma prévention, au travers du PRAPS.207 Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS version 2.1 p78208 Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS version 2.1 p78209 Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS version 2.1 p79210 Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS version 2.1 p79ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 403

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELa prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentementLe soin psychiatrique contraint est régi par la loi n°833 du 5 juillet 2011.Elle a profondément modifié les organisations antérieures en introduisant deux notions nouvelles :- le contrôle par le juge des libertés et de la détention des hospitalisations complètescontraintes continues dans les 15 jours, puis dans les 6 mois de la date d’admissiongénératrice de la privation de liberté du patient,- le soin ambulatoire contraint est possible dans le cadre de programmes de soins, quandl’état de santé du patient le permet.La loi rappelle l’obligation de procéder à un bilan somatique dans les 24 heures de la mise en œuvrede la mesure de soin contraint.Le soin psychiatrique contraint s’exerce désormais selon les modalités suivantes :• Maintien de la dualité du dispositif et des critères d’entrée :HDT : Une personne atteinte de troubles mentaux ne peut faire l’objet de soins psychiatriquessans son consentement sur la décision du directeur d’un établissement mentionné à l’articleL. 3222-1 du CSP que lorsque les deux conditions suivantes sont réunies :- ses troubles mentaux rendent impossible son consentement,- son état mental impose des soins immédiats assortis soit d’une surveillance médicaleconstante justifiant une hospitalisation complète, soit d’une surveillance médicale régulière.HO : Le représentant de l’État dans le département prononce par arrêté, au vu d’un certificatmédical circonstancié ne pouvant émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissementd’accueil, l’admission en soins psychiatriques sans leur consentement des personnes dont lestroubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portentatteinte, de façon grave, à l'ordre public.• Une nouvelle procédure HDT a été prévue en cas de péril imminent mais en l’absence d’untiers présent (famille ou représentant légal) pour en faire la demande.• Maintien de la procédure d’urgence (un seul certificat médical).La loi du 5 juillet 2011 précise les conditions de reconnaissance de la mission de service public :- L’établissement candidat doit proposer les trois modes de prise en charge (HC, HTP,ambulatoire) en direct ou par voie de convention avec un établissement sectorisé.- Le projet d’établissement de l’établissement candidat doit décliner les moyens mis auservice de l’exercice de la mission.- Le CPOM devra définir la zone d’intervention de l’établissement attributaire de la mission.Compte tenu de l’impact encore difficilement évaluable de la nouvelle loi, il est proposé de retenir uneattitude prudentielle et de reconduire l’existant. Le chapitre du SROS-PRS consacré à la psychiatrieet la santé mentale aborde cette question.Sont donc seulement concernés les établissements sectorisés pour la psychiatrie adulte.Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieuhospitalier« La mission de soins aux personnes détenues en milieu pénitentiaire et en milieu hospitaliers’exerce dans le respect des dispositions des articles L6141-5 et suivants. Un arrêté interministérielfixe les territoires affectés à chaque structure dédiée à l’hospitalisation des détenus. Laproblématique du besoin non couvert ne se pose donc pas uniquement dans le cadre du SROS » 211 .Le schéma de l'administration pénitentiaire s'impose au sanitaire.A chaque fois qu'un établissement pénitentiaire est créé, il y a automatiquement création d'une Unitéde consultations et de soins ambulatoires (UCSA). Cette unité est dotée de moyens en somatique etpsychiatrie pour prendre en charge les détenus in situ.Les Services médico-psychologiques régionaux (SMPR) sont au nombre de 2. Ils proposent desprises en charge psychiatriques en HTP.Une unité hospitalière de soins interrégionale pour les soins somatiques et une Unité hospitalièrespécialement aménagée (UHSA) pour les soins psychiatriques assurent une prise en charge enhospitalisation complète pour les détenus relevant de l'inter région pénitentiaire.211 Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS version 2.1 p80ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 404

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEInventaire des missions de service publicL’élaboration de l’inventaire diffère selon la catégorie de missions de service public.Mission de service publicStructures exerçant ces missions aumoment de la publication de la loi HPSTCritères d’analyse du besoinIdentification des besoinsrestant à couvrirLes missions ayant vocation à être exercées par tous les établissements (ou procédure d’octroi existant par ailleurs)1.1 L’enseignement universitaire etpost universitaireLes établissements de santé agréés par le DGARS, après avis de la commission desubdivisionLes besoins sont réévalués, par spécialité, parla commission d’évaluation des besoins enformation chaque semestre.Tout établissement de santé, public ou privéou cabinet libéral, a vocation à participer à lamission de formation initiale et est doncsusceptible de disposer de services agréés.Besoin réputé couvert1.2 La recherche Les établissements de santé lauréats desappels à projets nationauxLa définition des besoins de recherche se faitau niveau national voir européen etinternational.Besoin réputé couvert1.3 Le DPC des praticienshospitaliers et non hospitaliersTous les établissements ont l’obligation demettre en place le DPC« le besoin est considéré comme couvert envolume » 212 compte tenu de l’obligation demettre en œuvre le DPC. La publication desdécrets relatifs au DPC 213 ne permet pas deprendre en compte cette mission dans lapremière version du SROS-PRS.Besoin réputé couvert1.4 La formation initiale et le DPCdes sages femmes et du personnelparamédical et la recherche dansleur domaine de compétenceTous les établissements ont l’obligation demettre en place le DPC« le besoin est considéré comme couvert envolume » 18 compte tenu de l’obligation demettre en œuvre le DPC. La publication desdécrets relatifs au DPC 19 ne permet pas deprendre en compte cette mission dans lapremière version du SROS-PRSBesoin réputé couvert212 Les articles L4133-4 CSP et L4153-4 CSP disposent que les employeurs, publics et privés, sont tenus de prendre les dispositions permettant de respecter les obligations de DPC incombant aux professionnels de santé213 6 décrets n°2011-2113,2114,2115,2116,2117,2118 du 30 décembre 2011relatifs au DPC et 5 décrets n°2012-26,27,28,29,30 du 9 janvier 2012 relatifs aux commissions scientifiques indépendantesARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 405

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEMission de service publicStructures exerçant ces missions aumoment de la publication de la loi HPSTCritères d’analyse du besoinIdentification des besoinsrestant à couvrir1.5 Les actions d’éducation et deprévention pour la santé et leurcoordinationCette mission a vocation a être assumée parl’ensemble des établissements de santé publicset privésLe besoin est réputé couvert car cettemission constitue la déclinaison régionaledes objectifs définis dans le cadre de lapolitique nationale de santé publiqueDéfinition des priorités régionales encohérence avec les orientations du PSRS etles actions prévues dans le schéma régionalde prévention1.6 Les actions de santé publique Cette mission a vocation a être assumée parl’ensemble des établissements de santé publicset privésLe besoin est réputé couvert car cettemission constitue la déclinaison régionaledes objectifs définis dans le cadre de lapolitique nationale de santé publiqueDéfinition des priorités régionales encohérence avec les orientations du PSRS etles actions prévues dans le schéma régionalde prévention1.7 Les soins aux personnesretenues en application de l’articleL551-1 du code de l’entrée et duséjour des étrangers et du droitd’asileUn établissement apportant des soins auxpersonnes retenues dans le cadre d’uneconvention entre le préfet territorialementcompétent et le centre de rétention administratifde Lyon : les HCLLe critère de satisfaction du besoin est quechaque centre doit être couvert par unétablissement. Il y a 1 CRA dans la région,qui dispose d’une convention avec1 établissement de santéNécessité de reconduire une conventionpermettant le maintien d’une prestation sur leCRA1.8 Les soins dispensés aux Un seul centre expérimental existe situé à Fresnes. Cette mission ne sera pas attribuée dans la première version du SROS-PRS Rhône-Alpespersonnes retenues dans les centressocio-médico-judiciaires de sûreté1.9 L’aide médicale urgente Neuf établissements en Rhône alpes disposantde services d’aide médicale urgente autorisésLe besoin est couvert Aucune implantation supplémentaire n’estnécessaire, mais le rôle des SAMU-Centre15, comme plateforme d’orientation desdemandes de soins urgents et demandes desoins non programmés doit être renforcépour garantir la meilleure utilisation de l’offrede soins (volet urgences SROS-PRS)ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 406

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEMission de service publicStructures exerçant ces missions au momentde la publication de la loi HPSTCritères d’analyse du besoinIdentification des besoinsrestant à couvrirLes missions pour lesquelles une procédure d’octroi ad hoc est prévue décrite par l’article L6112-2 CSP2.1 La permanence des soins enétablissements de santé (PDSES)Voir schéma cible PDSES Voir schéma cible PDSES Les orientations régionales sont définies ausein du schéma cible portant sur la PDSES2.2 La prise en charge des soinspalliatifsUnité de SoinsPalliatifsEquipe Mobile deSoins PalliatifsTS Centre : HCL (Charpennes) ;Hôp desCharmettes ; HCL(Lyon Sud)TS Est CHU Grenoble ; CHChambéry ; Hôp duLémanHCL (HEH) ; CentreLéon Bérard ; Hôp desCharmettes ; CHBourgoin ; HCL (CroixRousse) ; HCL (LyonSud), CH Vienne ; CHGivors, CliniqueMutualiste de LyonCHU Grenoble ; GHM38 ; CH Voiron ; CHChambéry ; CHAM ; CHSt Jean de Maurienne ;CHRA ; CM PrazCoutant ; CHI SudLéman Valserine ; Hôpdu Léman ; CHIABTS Nord CH Trévoux, CH CH Bourg en Bresse ;Bourg-en-Bresse CH VillefrancheTS Ouest CHU Saint Etienne CH Roanne ; CHU StEtienne ; CH Annonay ;CH Firminy ; CH FeursLes objectifs nationaux fixés dans le SROS3 sont atteints 1.07 EMSP pour 200 000 ha(objectif fixé à 1 pour 200 000ha). Lemaillage est satisfaisant, tous les bassinshospitaliers ont une ou plusieurs structuresde prise en charge.Le plan d’action du SROS-PRS vise àréaliser les derniers ajustements territoriaux,à renforcer les EMSP (poursuite del’évolution des 1/2 équipes vers des EMSPentières afin d’assurer la permanence24h/24 et les nouvelles missions dévolues àces équipes, notamment en termes deformation dans les hôpitaux locaux et lesEHPAD) et à re-positionner les USP sur lesprises en charge complexes qu’elles ont àassurer.TS Centre : pas de besoin en implantationsupplémentaireTS Est: pas de besoin en implantationsupplémentaireTS Nord : Création d’une EMSP pour couvrirle secteur de Belley/Ambérieu/OyonnaxTS Ouest : pas de besoin en implantationsupplémentaireTS Sud CH Valence, CHCrest ; CH Valsd’ArdècheCH Valence ; HopDrôme Nord ; CHCrest ; CHARM ; CHVals d’Ardèche ; CHMontélimarTS Sud : pas de besoin en implantationsupplémentaireARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 407

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEMission de service publicStructures exerçant ces missions au moment de lapublication de la loi HPSTCritères d’analyse du besoinIdentification des besoinsrestant à couvrir2.3 La lutte contre l’exclusion sociale PASS PASSmobilePASSpsychiatriqueTS Centre : HCL (sites HEH) ;GHM portes du Sud ;CH Bourgoin ; CHVienne ; CH GivorsTS Est CHU Grenoble ; GHM38 ; CH Voiron ; CHChambéry ; CHAM ;CHRA ; HDPMB(Sallanches) CHRumilly ; Hôp Léman ;CHIAB (Bonneville)TS Nord CH Bourg en Bresse ;CH Haut Bugey ; CHVillefranche ; CHTarareCH St LucSt JosephCH Vienne ; CHle VinatierCH Alpes Isère ;CH NordDauphinéSur la base d‘un diagnostic del’état de santé de la population, leschéma prévention, au travers duPRAPS, définit les prioritésrégionales en faveur despopulations en situation deprécarité et les territoiresprioritaires. Le critère desatisfaction du besoin est d’aumoins une PASS par territoire desanté. En 2011, 33 PASShospitalières et 5 PASSpsychiatriques sont installéescouvrant ainsi l’ensemble de larégion Rhône-Alpes, et assurantun bon maillage territorial.Il n’est pas prévu de nouvellesimplantations, mais certaines structuresdevront faire l’objet d’un renforcement enpersonnels ou d’un développement d’activitéaussi bien en interne qu’en externe, enfonction d’un cahier des charges régional(échéance mi 2012)TS Ouest CH Roanne ; CHU StEtienne ; CHAnnonay ; CH Firminy ;CH Pays de Gier ; CHMontbrison ; CH FeursCH RoanneTS Sud CH Valence ; CH Die ;Hôpitaux DrômeNord (site Romans);CH Crest ; CHARMe(site Aubenas) ; CHvals d’Ardèche(Privas) ;CHMontélimarCH le ValmontARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 408

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEMission de service publicStructures exerçant ces missions au moment de lapublication de la loi HPSTCritères d’analyse du besoinIdentification des besoinsrestant à couvrir2.4 La prise en charge despersonnes hospitaliséessans leur consentementTS Centre : Centre psy du Nord Dauphiné ; CH Vienne ; CH Vinatier ;CH St Cyr au Mont d’Or ; Hôpital Saint Jean de DieuTS Est CHU Grenoble ; CH Alpes Isere ; CH Savoie ; CH régionAnnecienne ; EPSM la Vallée de l’Arve ; Hôp du LémanTS Nord Centre Psychothérapique de l’Ain ; CH St Cyr au Montd’OrSont seulement concernés lesétablissements sectorisés pour lapsychiatrie adulte. Il n’y a pas debesoin non couvert.Cette liste est susceptibled’évoluer en fonction desrecompositions hospitalières quise mettront en place durant leschéma et en fonction de l’impactde la réforme en cours.Il n’y a pas de besoin en implantation noncouvert.La question des ordres de placementprovisoire (mineurs) devra être appréciée aunombre de cas recensésTS Ouest Hôp Ste Marie de privas ; CH Roanne ; CH Montbrison ;CHU St EtienneTS Sud Hôp Ste Marie de Privas ; CH le Valmont ; Hôp DrômeNord (Romans)ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 409

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEMission de service publicStructures exerçant ces missions au moment de lapublication de la loi HPSTCritères d’analyse du besoinIdentification des besoinsrestant à couvrir2.5 Les soins dispensés auxdétenus en milieu pénitentiaire etsi nécessaire en milieu hospitalierEtab santésomatique,y comprischambressécuriséesEtab santépsychiatriqueEtabpénitentiaireTS Centre : HCL CH Le Vinatier UCSACPStQuentinFallavier ; UCSA MALyon Corbas ;UCSA EPMHCL (UHSI) CH Le Vinatier(SMPR (htp) ;UHSA ; UMD)TS Est CH Chambéry CH Savoie(Bassens)meyzieuUCSA MA LyonCorbas ;UCSA CP Aiton ;UCSA MAChambéryCHIAB EPSM La Roche sur Foron UCSA MABonnevilleCHU Grenoble CH Alpes Isère (dont SMPR-htp) UCSA MAGrenobleTS Nord CH Bourg en BresseCPA UCSA MA Bourgen BresseCH Villefranche CHS St Cyr au Mont d’Or UCSA MAVillefrancheTS Ouest CHU St Etienne CHU ST Etienne UCSA MA StTS Sud CH Valsd’ArdècheEtienneCH Roanne CH Roanne UCSA CDHôpital Ste Mariede PrivasRoanneUCSA MA PrivasCH de Valence CH le Valmont UCSA MAValenceUn arrêté interministériel fixe lesterritoires affectés à chaquestructure dédiée à l’hospitalisationdes détenus. La problématique dubesoin non couvert ne se posedonc pas uniquement dans lecadre du SROS. A chaque foisqu'un établissement pénitentiaireest créé, il y a automatiquementcréation d'une Unité deconsultations et de soinsambulatoires (UCSA). Cette unitéest dotée de moyens ensomatique et psychiatrie pourprendre en charge les détenus insitu.Il n’y a pas de besoin en implantation noncouvert.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 410

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Schéma cible de la permanence des soinsen établissements de santéDéfinition et enjeux DéfinitionLa permanence des soins en établissement de santé (PDSES) se définit comme l’accueil et la priseen charge de nouveaux patients dans une structure de soins d’un établissement de santé en avalet/ou dans le cadre des réseaux de médecine d’urgence, la nuit (à partir de 20h le plus souvent, etjusqu’à 8h du matin), le week-end (sauf le samedi matin) et les jours fériés.La PDSES concerne le seul champ MCO. Les ex hôpitaux locaux, SSR, USLD et psychiatrie (endehors des structures de médecine d’urgence) ne peuvent donc pas relever du dispositif de PDSES.Les structures de médecine d’urgence des établissements ex-DG, les structures autorisées àl’activité de greffe et les structures d’hospitalisation à domicile font l’objet d’un dispositif spécifiqued’indemnisation des gardes et astreintes.Une fois le répertoire opérationnel des ressources (ROR) mis en place dans l’ensemble des régions,toutes les structures pouvant accueillir des malades en aval des urgences y seront répertoriées maiscelui-ci devra préciser la liste des services et spécialités participant au schéma cible de PDSES,indemnisés pour cela et donc davantage mobilisables.L’indemnisation allouée au titre de la participation à la mission de service public de PDSES viseraainsi à valoriser les établissements s’engageant à accueillir de nouveaux malades dans le cadre d’unpartenariat renforcé avec les urgences. Les praticiens libéraux (y compris de ville) pourrontégalement être impliqués dans le dispositif et indemnisés à ce titre.Les spécialités relevant des activités réglementées suivantes ne sont pas concernées par lesobligations de permanence des soins (annexe I guide méthodologique) :- Traitement du cancer.- Soins de suite et de réadaptation.- Rééducation et réadaptation fonctionnelles.- Activités cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation et activités dediagnostic prénatal.- Examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou d’identification d’une personnepar empreintes génétiques à des fins médicales. EnjeuxAméliorer l’accès aux soins• Optimiser l’organisation de la PDSES pour l’ensemble des activités de soins qui la requièrentpermettant ainsi de garantir un accès permanent aux soins à l’échelle du territoire de santé, auniveau infrarégional ou régional selon les disciplines concernées (principe de gradation dessoins) en lien avec le réseau des urgences, la nuit, le week-end et les jours fériés.• Améliorer l’accès financier aux soins dans les plages horaires concernées. La PDSES relevantdes missions de service public, les tarifs opposables pour les prises en charge réalisées dansce cadre sont ceux du secteur 1.Améliorer la qualité de prise en charge• Réduire les délais d’attente et d’orientation en aval des urgences.• Sécuriser les parcours de soins non programmés pour que toutes les demandes obtiennentune réponse adaptée en termes de prise en charge ou d’orientation.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 411

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEAméliorer l’efficience• Optimiser l’utilisation de la ressource médicale dans la région, en privilégiant lesmutualisations entre établissements indépendamment de leurs statuts, en prenant en comptel’ensemble des filières de prise en charge et en facilitant la participation des praticiens libérauxdans le dispositif.• Eliminer les doublons entre établissements sur une même activité, pour éviter les dépensesinutiles et rémunérer uniquement les établissements assurant la mission de service public dePDSES.• Répartir des contraintes d’exercice entre les secteurs public et privé.Etat des lieux MéthodologieL’ARS a fait le choix, plutôt que de constituer un groupe de travail représentatif sur le sujet, deconsulter l’intégralité des établissements de la région en menant un cycle de réunions territorialesétalé sur six mois. Cela s’est traduit par :- Des réunions territoriales (par zones adaptées à chaque territoire : périmètre des projets deCHT, à défaut bassin hospitalier ou zone de proximité) à une échelle permettant unevalidation et une appropriation par l’ensemble des acteurs publics et privés.- Pour l’agglomération lyonnaise, par un découpage spécifique en 4 zones utilisé afin defaciliter les échanges.Les réseaux d’urgence ont été associés à la démarche et ont participé aux réunions de travail surleur territoire.Les états des lieux ont été saisis sur la plate forme ATIH par l’ensemble des établissements duterritoire en mars 2011 et actualisés au cours des réunions de travail qui se sont tenues de juillet2011 à janvier 2012.Conformément aux consignes de remplissage de l’enquête ATIH de 2011, le recensement des lignesde garde et d’astreinte comprenait toutes les lignes de permanence que ce soit au titre de lapermanence ou de la continuité des soins. Les données présentées reprennent ces déclarations,corrigées et actualisées. Pour les établissements disposant de services d’urgence, les lignesindiquées dans cet état des lieux sont déclarées comme participant à la permanence des soins. Pourles autres, les lignes relèvent essentiellement de la continuité des soins.L’ARS Rhône Alpes a privilégié cette méthode de travail par rapport à la reconduction du voletquantitatif de l’enquête ATIH initialement programmé. En effet, l’aspect purement déclaratif et lesdélais contraints de réalisation auraient entraîné un risque de fiabilité insuffisante des données. Etat des lieuxL’inventaire des établissements exerçant une mission de permanence des soins de manière continuedepuis le 22 juillet 2009 est annexé à la fin du présent schéma.Orientations et principes du schéma cible Elaboration d’un diagnostic partagéLe recensement des lignes existantes a permis d’établir un diagnostic partagé, détaillé par spécialitémédicale et par modalité d’organisation.Les établissements présents dans les réunions territoriales ont été invités à se prononcer surl’identification, à partir de l’état des lieux, de situations :- de carences,- de redondances et de mutualisations envisageables.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 412

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEA la suite de ces rencontres, des critères de sélection des lignes de PDSES à inscrire dans leschéma ont été progressivement élaborés, généraux et par spécialité :Deux critères généraux ont été définis :• La nécessité de reconduire à l’identique certaines lignes de gardes et astreintes de plateauxtechniques lourds dont l’existence est réglementée par le CSP. Le type de ligne (garde ouastreinte) sera choisi en fonction des obligations indiquées dans le CSP. Les spécialitésretenues dans ce cadre sont les suivantes :- Réanimation (tous types).- Maternités (obstétrique, pédiatrie, anesthésie).- Chirurgie cardiaque.- Unité de soins intensifs cardiologique.- Cardiologie interventionnelle.- Unité neurovasculaire.- Traitement des grands brûlés.- Neurochirurgie.Pour ces spécialités, le nombre de lignes existant est reconduit jusqu’aux résultats de l’évaluationultérieure du schéma cible.• Compte tenu de la distinction entre la notion de permanence des soins et de continuité dessoins posée par le guide méthodologique d’élaboration du SROS, les lignes sont attribuéesaux établissements disposant d’un service d’urgences sauf impérieuse nécessité territoriale dedisposer d’une permanence des soins non susceptible d’être couverte par une structure de cetype, ou critère particulier explicitement décrit. En dérogation à ce principe, les activitésautorisées et réglementées, citées au paragraphe précédent, peuvent se voir inscrites dans leschéma cible même en l’absence d’un service d’urgence sur site.En sus des critères généraux, des critères par spécialité ont été définis (cf. tableau ci-dessous). Ilspeuvent être modulés en fonction des spécificités territoriales, notamment :- de l’isolement géographique,- de la démographie médicale.SpécialitésOrientations régionalesAnesthésie adulteChaque site disposant d’au moins une PDSES identifiée en chirurgie ou en obstétriquedoit disposer d’une PDSES d’anesthésie. La présence d’une garde peut être retenue sila structure a déjà mis en place ce type de permanence et si elle dispose à la fois d’uneactivité en obstétrique, chirurgie viscérale et orthopédique. L’évaluation ultérieurepermettra de faire évoluer le dispositif si nécessaire en fonction des données d’activité.La présence reconnue dans le schéma cible d’une PDSES pour une activité supérieure à2000 accouchements par an et d’une PDSES chirurgicale peut justifier la présence d’unegarde et d’une astreinte.Anesthésie pédiatriqueChaque site disposant d’une PDSES en chirurgie infantile doit disposer d’une PDSESd’anesthésie pédiatrique.Réanimation adulteLes lignes de PDSES sont définies réglementairement.Réanimation néonataleLes lignes de PDSES sont définies réglementairement.Réanimation pédiatriqueLes lignes de PDSES sont définies réglementairement.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 413

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLESpécialitésOrientations régionalesDermatologieIl n’est pas retenu de nécessité de permanence dans cette spécialité.CardiologieLes lignes de PDSES sont définies réglementairement dans les USIC. En dehors de laprésence de ces unités, si toutes les structures d’urgence doivent pouvoir faire appel àun avis cardiologique, le maintien d’une PDSES dans un établissement est justifié sicelui-ci dispose d’une structure d’urgence, d’une unité de cardiologie et d’une équipe decardiologues sur le même site.Cardiologie interventionnelleLes lignes de PDSES sont définies réglementairement.Radiologie interventionnelleCette activité peut être identifiée sur les sites de référence régionaux. Elle peut êtreretenue sur d’autres structures là où existent des équipes dédiées.NéphrologieLes urgences sont le plus souvent prises en charge en réanimation ; une PDSES peutêtre retenue sur un territoire à l’échelle d’un bassin hospitalier, sur les structuresdisposant de la capacité à réaliser une dialyse en urgence et de préférence sur un sitecomportant une unité de réanimation.NeurologieLa PDSES doit être identifiée sur les structures disposant d’une unité neurovasculaire.Une garde peut être retenue pour les plus grosses unités ou en cas de mutualisationd’effectifs entre UNV.Gastro entérologie ethépatologieChaque territoire à l’échelle d’un bassin hospitalier doit pouvoir disposer d’un accès àune PDSES ; une PDS peut être maintenue sur des sites isolés géographiquement àcondition qu’il existe une équipe suffisante pour assurer la pérennité de la prise encharge tout au long de l’année.Médecine généraleBien que relevant de la continuité des soins, une ligne d’astreinte pourra être ciblée surles établissements sans service d’urgence accueillant des patients adressés par lesservices d’urgence d’autres établissements, dans le cadre de filières identifiées, pourlimiter le risque de saturation de lits dans les structures retenues prioritairement dans leschéma cible. Les besoins se situent prioritairement les journées de week-end et joursfériés. Ces lignes peuvent être communes avec la gériatrie (cf. paragraphecorrespondant).PneumologieLes recours imposant l’intervention d’un pneumologue sont rares. Une PDSES peut êtreidentifiée sur les sites de référence et dans les très grosses agglomérations.HématologieLa PDSES est identifiée sur les structures disposant d’une unité d’hématologie apte àprendre en charge les traitements lourds en onco hématologie.PédiatrieLa PDSES est définie réglementairement sur les sites de maternité ; la présence de surspécialités pédiatriques dans les centres de référence doit être maintenue.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 414

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLESpécialitésOrientations régionalesGynécologie obstétriqueLa PDSES est définie réglementairement en fonction du volume d’accouchements ; uneligne supplémentaire de chirurgie spécialisée peut être identifiée pour les maternités lesplus importantes.Chirurgie infantileUne PDSES doit être identifiée dans les unités spécialisées.Chirurgie cardiaqueLa PDSES est définie réglementairement.Chirurgie vasculaireUne PDSES peut être identifiée sur chaque territoire à l’échelle d’un bassin hospitalier.Celle-ci peut être complétée dans les grosses agglomérations.Chirurgie thoraciqueUne PDSES peut être identifiée sur les centres de référence.Chirurgie viscérale et digestiveUne PDSES peut être identifiée sur chaque site disposant d’une structure d’urgence saufproximité rapprochée entre sites ; toute structure d’urgence doit bénéficier de lapossibilité d’un avis dans cette spécialité.Chirurgie orthopédiqueUne PDSES peut être identifiée sur chaque site disposant d’une structure d’urgence enpremière partie de nuit et les week-end et jours fériés ; un regroupement de la PDSESsur un seul site à l’échelle d’un bassin hospitalier peut être réalisé compte tenu du trèsfaible nombre de sollicitations avec déplacements après minuit.L’isolement géographique et la forte activité en saison hivernale sur certains sites de l’arcalpin doivent être pris en compte.FESUM (SOS mains)Les PDSES seront identifiées sur les centres disposant d’équipes spécialisées.NeurochirurgieLa PDSES est définie réglementairement.UrologieUne PDSES peut être identifiée sur chaque territoire à l’échelle d’un bassin hospitalier.Celle-ci peut être complétée dans les grosses agglomérations.ORLUne PDSES peut être identifiée sur chaque territoire à l’échelle d’un bassin hospitalier.Chirurgie maxillofacialeUne PDSES peut être identifiée sur les sites de référence.Psychiatrie d’urgenceSans préjuger de l’organisation qui sera mise en place dans le cadre de l’organisationdes filières psychiatriques, une ligne peut être provisoirement identifiée dans lesstructures MCO disposant d’une unité de psychiatrie, et ayant déjà mis en place (horspsychiatrie sectorisée) une permanence pour répondre aux besoins de la structured’urgence propre à l’établissement, ne disposant pas d’un financement autre.InfectiologieUne PDSES peut être identifiée sur les sites de référence.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 415

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLESpécialitésOrientations régionalesGériatrieBien que relevant plutôt de la continuité des soins, et sans préjuger des organisations quiseront mises en place dans le cadre des filières gériatriques, une ligne de PDSES peutêtre provisoirement retenue sur les sites ayant déjà mis en place une ligne spécifiqueprioritairement dédiée aux besoins d’un service d’urgence assurant le plus grand nombrede passages sur le bassin correspondant. La ligne peut si nécessaire être localisée surun site ne disposant pas d’un service d’urgence mais recevant des patients en aval directde celui-ci. Dans ce cas, elle peut être commune avec la médecine générale (cfparagraphe correspondant).OphtalmologieUne PDSES peut être identifiée sur chaque territoire à l’échelle d’un bassin hospitalier.Celle-ci peut être regroupée en interbassin en nuit profonde. Dans les grossesagglomérations, une seconde ligne peut être identifiée. Sur Lyon, cette seconde ligne estindispensable en dehors de la nuit profondeImagerie médicaleUne PDSES peut être identifiée sur les sites disposant d’une structure d’urgence. Cettepermanence peut faire appel à la téléimagerie. Sur les sites avec unité neurovasculaire,un accès à l’IRM 24h/24 doit être mis en place.Pour les lignes de spécialités non réglementées retenues dans le schéma, une garde peut êtreinscrite à la place d’une astreinte pour les établissements les plus importants en termes de volume depassages aux urgences, si elle est déjà mise en place, en attendant les résultats de la futureévaluation du schéma.Les lignes correspondant à des sur spécialités et déjà mises en place dans les centres de référencesont reconduites. Objectifs générauxLe schéma cible a pour objectif de définir pour chaque territoire le nombre de lignes de permanencesutiles pour couvrir les besoins de la population nécessitant le recours au secteur de soins hospitaliersMCO, soit directement, soit par l’intermédiaire des centres 15, pendant les horaires de permanencedes soins.Dans ce contexte, il s’agit d’identifier les besoins en termes d’avis ou d’actes spécialisés sur lesquelsdoit s’appuyer l’urgentiste pour une prise en charge sécurisée des patients, sur place ou aprèstransfert.Il tient compte de l’offre existante, des effectifs de praticiens disponibles, de la configurationgéographique, et le cas échéant, des différences d’activité saisonnière prévisibles. Objectifs opérationnelsPrincipesLe schéma cible correspond à l’identification des besoins d’implantations par territoire de santé.Le périmètre pertinent est différent selon les spécialités : certaines permanences sont nécessaires àl’échelle d’un établissement, d’autres au niveau d’un bassin hospitalier, d’autres enfin sont desactivités de recours au niveau régional.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 416

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEL’établissement attributaire de la mission de service public « PDSES » devra respecter les principesdéfinis ci-après :Principes de respect des obligations de service public réglementairesL’établissement de santé, ou toute personne chargée d’une ou plusieurs des missions de servicepublic, garantit à tout patient accueilli dans le cadre de ces missions (art. L.6112-3 du CSP) :- L’égal accès à des soins de qualité.- La permanence de l’accueil et de la prise en charge, ou l’orientation vers un autreétablissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l’ARS.- La prise en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative ou aux tarifs des honorairesprévus au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale (tarifs conventionnéssecteur I).Principes de capacité de réponse aux besoins- Volonté des praticiens (hors obligation statutaire) et de l’établissement d’exécuter la mission.L’inscription dans le schéma ne sera pas imposée à l’ensemble des établissements éligiblesau titre des critères élaborés, à l’exception des cas où l’un d’entre eux se trouverait ensituation de monopole sur un territoire (échelle adaptée à la spécialité concernée) ou en casde saturation manifeste du ou des autre(s) structure(s) sur ce même territoire.- Nombre de praticiens pouvant participer à la permanence ; la ligne identifiée doit êtrepérenne et assurée conformément à la réglementation. En tout état de cause et saufexception argumentée, un nombre minimum de 3 praticiens est requis pour une astreinte.- En l’absence de données quantitatives fiables par spécialité sur le nombre des sollicitationset leur pertinence, dans l’attente de la mise en place d’une évaluation du schéma ciblepermettant de réaliser les ajustements nécessaires, le nombre de passages aux urgencesconstitue le critère déterminant dans les situations où le choix d’un établissement doits’opérer pour une spécialité, sous réserve d’un effectif suffisant de praticiens et de laprésence dans la structure du plateau technique nécessaire à une prise en charge optimale.Principes de réponse aux besoins du SROSToute création ou suppression d’activité réglementée intervenant après la publication du schémadonnera lieu à la reconnaissance (ou suppression) d’un besoin dans la spécialitécorrespondante. En particulier, la création d’une unité neurovasculaire (UNV) en déclinaison duplan AVC s’accompagne de la nécessité de reconnaître une astreinte en neurologie. Comptetenu des difficultés démographiques, la possibilité de transformer une astreinte en garde surplace pourra être envisagée au cas par cas si la mutualisation d’effectifs dispersés sur desstructures éloignées géographiquement est nécessaire.Synthèse des modalités d’attribution régionales (si le besoin en implantation sur unterritoire est inférieur à l’existant)• Rappel : reconnaissance prioritaire des lignes effectives de manière continue depuis l’entréeen vigueur de la loi HPST : tout établissement assurant déjà la mission est prioritaire pour sela voir reconduite.• Les lignes déjà mutualisées entre structures et répondant aux besoins d’un territoire ferontl’objet d’une reconnaissance prioritaire dans le schéma cible ; les lignes permettant d’assurerla permanence pour l’ensemble des sites d’un établissement multi-sites seront traitées aumême niveau de priorité.• La mutualisation des lignes constituant une priorité régionale, les propositionscorrespondantes seront favorisées en dehors des cas où la structure assurant le plus grandnombre de passages aux urgences sur le périmètre adapté à la spécialité serait exclue dudispositif.• Le nombre de passages aux urgences sera en effet le critère déterminant d’attribution à unétablissement de la ligne de permanence si les deux conditions suivantes sont remplies :- Présence d’un plateau technique adapté à l’exercice de la spécialité.- Nombre suffisant de praticiens en capacité de participer à la permanence afin d’en garantirla pérennité.• Les résultats de l’évaluation de la mission, s’ils sont disponibles dans le CPOM, seront pris encompte lors de l’évolution ultérieure du schéma.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 417

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEBesoins en implantationsLes besoins en implantations en nombre de lignes sont déclinés par spécialité et modalitéd’organisation au sein des annexes territoriales.Modalités de suivi et d’évaluation• Définition du cahier des charges régionalUn cahier des charges spécifique à la PDSES sera élaboré en concertation avec lesfédérations, les réseaux d’urgence, les SAMU et les représentants d’usagers pour préciser lesmodalités de l’évaluation du schéma. Il aura pour objectifs de permettre les ajustementsnécessaires et de vérifier que la réalisation de la mission répond bien aux impératifsréglementaires d’une mission de service public (objectif fin 2012).Certaines activités font l’objet d’un traitement particulier : la psychiatrie fait l’objet de réflexionsspécifiques et l’organisation de la permanence sera déterminée en fonction des travaux encours sur les filières psychiatriques. La place de la gériatrie sera de même amenée à êtreprécisée une fois l’ensemble des filières gériatriques mises en place sur les territoires. Pour lapériode transitoire, l’inscription de certaines lignes dans le schéma est possible si ellesrépondent aux conditions définies dans le tableau indiquant les orientations régionales parspécialité.La biologie devra faire l’objet de travaux complémentaires ultérieurs afin de définir uneorganisation territoriale efficiente.• Indicateurs de suivi de mise en œuvre du schéma cibleCes indicateurs seront définis ultérieurement et de manière concertée dans le cadre destravaux à mener pour élaborer le cahier des charges régional.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 418

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Etat des lieux en Région Rhône-Alpes de la permanence et de la continuité des soins en établissements de santéARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 419

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 420

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 421

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 422

[ LA DECLINAISON TERRITORIALE ]• Présentation de la Région Rhône AlpesLes annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELa région Rhône-Alpes compte en 2007 un peu plus de 6 millions d’habitants répartis sur 8départements. Plus jeune région d’une grande moitié sud de la France, avec une démographiedynamique (soldes naturels et migratoires positifs).La région Rhône-Alpes est organisée en cinq territoires de santé, définis par l’arrêté du 18 octobre2010 du directeur général de l’ARS, constitués par agrégation des bassins hospitaliers référencésdans le SROS 3. Ils servent désormais de référence pour le volet du schéma régional d’organisationdes soins concernant les établissements de santé.Activité PMSI 2011 Séjours Taux de Recours RA/Fr*2ème région par sa superficie et sa population(10% de la population nationale)Médecine HC 465 020 789 / 821 Densité 140 hab. / km²Médecine HTP 163 264 250 / 281 8 départements pour 5 territoires de santéChirurgie HC 324 373 517 / 497 9,2% des dépenses hospitalières nationalesChirurgie HTP 194 256 293 / 303Offre interrégionale pour le traitement des Grands Brûlés etOxygénothérapie hyperbareTechniquesInterventionnelles240 318 397 / 415 3 CHU dont le deuxième de France3 098 503 journées HC SSR 5435 / 5279 ENJEUX DE LA REGIONAssurer l’égal accès aux soins sur l’ensemble de la régionNaissances 2011 : 81 010 Garantir la permanence des soins en établissement de santéNb d'accouchement pour 1 000 femmes de 15 à 45 ans : 64Structurer l’offre de soins en niveaux graduésPoursuivre la recomposition des activités de soins*Le taux de recours (2010 pour MCO et 2009 pour SSR) rend compte du recours à l’offre de la population domiciliée d’une zone géographique, quelque soit lelieu de réalisation des séjours. Il est exprimé en nombre de séjours/séances annuels de la population de la zone pour 10 000 habitants.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 423

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEDeuxième région de France de par sa superficie et sa population, elle est cependant très diversifiéed’un point de vue géographique, démographique et socio-économique.Elle présente des indicateurs socio-économiques favorables par rapport aux références nationales.Les cinq territoires de santé qui la composent sont à l’image de cette diversité :Deux territoires contiennent un tiers de la population régionale chacun : le Centre et l’Arc alpin. Al’inverse, le territoire Ouest ne connaît pas d’évolution positive sur le plan démographique.Sur le plan sanitaire, la région Rhône-Alpes présente une situation très favorable en termesd’espérance de vie, de mortalité générale et de mortalité prématurée.L’analyse de l’offre de soins fait apparaître de fortes disparités entre les territoires :• Territoire attractif, le Centre présente les densités et les taux d’équipement les plus élevés,tant en ce qui concerne l’offre libérale que l’offre hospitalière.• Le territoire de l’Arc alpin dispose par contre d’une offre moins favorable.• Les taux d’équipement du territoire Sud sont en dessous de la moyenne régionale.• A l’exception des soins de suite et de rééducation, le territoire Nord affiche les plus faibles tauxd’équipement de la région et le territoire Ouest est parmi les mieux dotés.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 424

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes Objectifs Quantifiés en Implantationsde la Région Rhône-Alpes Activité de soins de proximitéARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 425

Activités de soins de premiers recoursLes annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 426

• Le territoire de Santé CENTRE TS01Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEComposé des 3 bassins lyonnais, ce territoire regroupe 1 970 853 habitants (sources INSEE 2008)pour une densité de 445,7 habitants au km², densité quatre fois supérieure aux autres territoires.Avec le territoire Est il présente les meilleurs indicateurs de santé.L’offre en établissement de santé – territoire CentreActivité PMSI 2011 Séjours Taux de Recours TS/RA 32,20% de la population de la région 445,7 hab. / km²Médecine HC 152 948 802 / 789 1 Pôle de référence hospitalo-universitaire: les HCLMédecine HTP 76 423 301 / 250 3 pôles individualisés : Grand Lyon, Vienne, Bourgoin-JallieuChirurgie HC 125 679 518 / 517 1 centre anti-cancéreux : CLBChirurgie HTP 69 069 296 / 293 3 CHS - 1 UHSATechniquesInterventionnelles85 889 402 / 397Deux Centres de Traitement des Grands Brûlés avec unrecrutement inter régional985 085 journées HC SSR 5 892 / 5435 ENJEUX DU TERRITOIREOptimiser le fonctionnement du Médipôle berjallienNaissances 2011 : 30 011 / 81 010 Conforter le positionnement stratégique du CH de Vienne,Accompagner la recomposition de l’offre de soinsNb d'accouchement pour 1 000 femmes de 15 à 45 ans : 68/64Concentration des plateaux techniques et structuration desfilièresTaux de recours 2010 pour MCO et 2009 pour SSRARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 427

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Particularités• Indice de vieillissement le plus faible de la région.• Attractivité de la deuxième agglomération de France concentrant un maximum d’emploisqualifiés et donc de cadres.• Paradoxalement le premier territoire en termes de bénéficiaires de la CMU.• Seul territoire à ne pas présenter de fuite hospitalière.• Forte attractivité hospitalo universitaire.• Taux de médecins spécialistes le plus élevé mais le plus bas en secteur conventionné 1.Organisation sanitaire et structuration de l’offrePlus petit territoire de la région concentrant l’offre hospitalière la plus importante, il se caractérise parla présence du deuxième CHU de France.Autour de cet établissement hospitalo-universitaire se concentre l’offre privée la plus importante de larégion. En périphérie deux pôles de référence sont individualisés, sur le bassin de vie de Bourgoin-Jallieu et sur celui de Vienne. Une offre diversifiée en cours de reconfigurationUne des particularités de ce territoire est de présenter un CHU dont l’activité répartie sur plus d’unedizaine de sites est toujours en cours de restructuration par recentrage des plateaux techniqueslourds sur 3 pôles principaux (Lyon Nord, Lyon Sud et Lyon Est).Le seul caisson hyperbare de la région Rhône-Alpes, situé à l’Hôpital Edouard Herriot, a unrecrutement interrégional.Après son remplacement, l’installation d’un second équipement pourra être envisagée, afin degarantir un niveau d’activité pérenne (recrutement et formation de personnels médicaux etsoignants).Des conventions avec le Centre Universitaire devront permettre de pallier la problématique de ladémographie médicale dans certains établissements publics du territoire, en particulier au CH deVienne et au CH de GivorsL’offre privée présente un paysage hospitalier modifié depuis le dernier SROS en raison denombreux regroupements d’établissements qui se poursuivront encore dans le présent SROS :- Regroupement et reconstruction des établissements de la Mutualité (clinique mutualiste deLyon, du Grand Large, des soins de suite Les Ormes et la Fougeraie) et de la clinique duTonkin sur un site unique situé au nord est de l'agglomération lyonnaise.- Finalisation du projet stratégique de l’UGECAM Rhône-Alpes avec le regroupement sur lesite du Val Rosay, dans le cadre du projet UGECAM Rhône-Alpes, des établissements deBeaulieu et Gravenand.- Fermeture de la clinique Saint Louis dans le 9ème arrondissement et regroupement desactivités sur la clinique de la Sauvegarde.D’autres reconfigurations hospitalières interviendront durant le SROS :- Restructuration des activités de soins de l’hôpital Edouard Herriot dans le cadre du projetmédical global des HCL.- Renforcement de l’activité des Massues par le regroupement sur son site de l’activité desCharmettes et d’une partie des capacités du Domaine de la Chaux.- Reconstruction de la Clinique Saint Charles de Roussillon sur un site à proximité.Une coopération publique/privé s’est traduite par la création du MEDIPOLE de Bourgoin, composédu Centre Hospitalier Pierre Oudot, de la Clinique Saint-Vincent-de-Paul, du CentrePsychothérapique Nord-Dauphiné, du Centre de Soins de Virieu, et de l'AURAL. Complémentarités Public/PrivéLes principes de coopérations qui avaient prévalu à la création du MEDIPOLE de Bourgoin n’ont pasconnu de traduction concrète.La pérennité de l’autorisation de néonatalogie est conditionnée par la mise en œuvre d’unecollaboration entre les équipes des deux établissements public et privé.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 428

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes activités de chirurgie carcinologique, autorisées initialement dans le cadre d’un GCS doiventrespecter les conditions techniques de fonctionnement qui s’apprécient par site d’implantation.Sur le bassin de vie de Vienne une collaboration entre les deux acteurs hospitaliers principaux(clinique Trenel et le CH de Vienne) devra garantir une prise en charge en secteur 1 pour toutes lesspécialités chirurgicales. Il en est de même pour la chirurgie digestive, de l’orthopédie et de l’urologiedans le cadre de la collaboration avec le CHLS.L’activité des deux centres de traitement des personnes « Grands Brûlés » situés à HEH et à SaintJoseph Saint Luc, sera regroupée sur un site afin d’optimiser l’organisation et de développer unestructure identifiée adaptée à la pédiatrie.Les évolutions des plateaux techniques Activités intra-territorialesMédecineLa reconversion totale des lits de médecine en lits de soins de suite des hôpitaux de proximité deSaint Laurent de Chamousset, de Beaurepaire, de la Tour du Pin et celles partielle de l’hôpital deCondrieu n’impacteront pas de façon conséquente l’offre de soins en médecine mais contribueront àla fluidification des filières gériatriques et SSR.Une HAD en psychiatrie sera expérimentée sur l’agglomération lyonnaise.PérinatalitéLe développement de l’activité de néonatalogie dans la ZSP de Bourgoin doit s’envisager pourrépondre aux besoins recensés sur ce territoire. Une autorisation de néonatalogie pourraits’envisager dans l’est lyonnais dans l’éventualité d’une recomposition de l’offre hospitalière.Les capacités autorisées de lits en néonatalogie et en réanimation néonatale seront revues au regarddes besoins. Une augmentation des capacités de soins intensifs néonataux est envisageable.ChirurgieLe développement de l’activité de chirurgie ambulatoire devra être poursuivi par substitution à lachirurgie en hospitalisation complète.Les centres d’endoscopies n’ont pas vocation à pratiquer d’autres spécialités chirurgicales.Le développement de cette modalité de prise en charge en secteur public permettra d’augmenterl’offre disponible en secteur conventionné 1 sur l’agglomération.UrgencesLe service d’accueil des urgences de l’hôpital de la Croix-Rousse devra se mettre en conformité pourfonctionner 24h/24, conformément à l’autorisation attribuée.Le site de la Clinique du Val d’Ouest à Ecully pourrait assurer l’accueil de consultations pédiatriquesnon programmées durant la journée et jusqu’à 24H dans le cadre d’une coopération avec l’HFME.RéanimationDans l’éventualité d’une modification de l’offre de soins en réanimation sur le territoire du GrandLyon, le développement des capacités des centres existants sera prioritairement privilégié.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 429

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEDialyseLe développement de la dialyse péritonéale sera poursuivi, principalement sur les bassins lyonnais.La montée en charge des UDM 214 autorisées devra être optimisée. Une structure d’UDMsupplémentaire pourra être créée pour apporter une réponse de proximité dans le nord lyonnais.AddictologieL’hôpital Saint Joseph Saint Luc devra mettre en place son ELSA.L’activité de l’hôpital de la Croix-Rousse nécessite la mise en œuvre d’un niveau 2 (sevragecomplexe), préalable indispensable avant la reconnaissance d’un niveau 3 (recherche) pour les HCL.Le fonctionnement de l’ELSA conjointe CHPO-CPND doit se faire dans le cadre d’un projet commundans les meilleurs délais.ImagerieLe territoire Centre pourrait bénéficier de :- 3 scanners supplémentaires sur le Grand Lyon en partie dédiés à l’interventionnel,- 1 scanner sur l’Isère rhodanienne,- et de 5 IRM supplémentaires sur le Territoire Centre dont un ou deux polyvalents et 3 ou 4spécialisés en ostéoarticulaire,- 1 TEP supplémentaire. La Structuration des filièresCancérologiquesEn fonction de la montée en charge des autorisations accordées, le nombre de sites autorisés enchirurgie gynécologique et mammaire pourrait être revu sur l’ensemble du territoire dans l’hypothèsede la non atteinte des seuils réglementaires.AVCLa reconnaissance de nouvelles UNV pourrait s’envisager sur le Grand Lyon en fonction des besoinset en étroite liaison avec les projets de recomposition de l’offre médico-chirurgicale, afin d’assurerl’efficience de cette dernière et une meilleure réponse aux besoins des patients.La graduation des prises en charge des AVC devra être formalisée dans le cadre de filièresidentifiées avant la fin du SROS-PRS.GériatriquesLa charte de la filière de Bourgoin dénommée interfilière gériatrique du Nord Isère a été signée enjuin 2011. Les actions sont à développer.Les chartes des filières identifiées (HCL-Croix-Rousse, HCL-Givors, Vienne, St Joseph StLuc/Fourvière/Croix Rouge) devront être élaborées avec les établissements psychiatriques.214 Unité de dialyse médicaliséeARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 430

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLESSRLa délocalisation des lits SSR de l’établissement « Les Chênes » du plateau d’Assy sur le SSR « LesLilas » à Lyon répondra aux besoins régionaux en matière de prise en charge des pathologiesnutritionnelles et métaboliques.Une offre spécialisée « Adultes » pour la prise en charge des brûlés sera organisée en cohérenceavec le projet de regroupement sur un site des Centres de Traitement des Grands Brûlés.La filière de prise en charge en oncologie devra consolider une offre hospitalière en post-aigu près duCHU.La mise en place de SSR neurologiques post-réanimation enfant au CHU reste à réaliser.L’animation de la filière respiratoire par le CHU articulera les prises en charge SSR respiratoiresassurées par les deux établissements spécialisés du Rhône (Centre Bayère et Centre du Val Rosaydans le cadre du transfert de Gravenand). En effet, le CHU est un établissement de référence et derecours qui a vocation à travailler avec les établissements SSR disposant d’une mention respiratoire.Il doit contribuer à la structuration de la filière.L’activité du futur établissement SSR Saint Vincent de Paul à Bourgoin devra s’inscrire dans le cadredes filières existantes (AVC, interfilières gérontologiques) et se développer dans un contexte decollaboration étroite entre les structures MCO et SSR de la zone de proximité (particulièrement avecle Centre de soins de Virieu).Le devenir de la prise en charge spécialisée à destination des patients porteurs du VIH effectuée parla Maison d’Hestia devra être envisagé en étroite concertation avec les partenaires locaux.PsychiatrieLes trois établissements sectorisés spécialisés de l’agglomération lyonnaise devront présenter desaxes de travail partagés pour les activités spécifiques (géronto psychiatrie, pédopsychiatrie…). Enpsychiatrie infanto-juvénile, le transfert du pavillon Dechaume au sein de l’établissement sectorisé derattachement sera finalisé.Cela vaut également pour la recherche clinique et paramédicale, en lien ou non avec les HCL.Le circuit des urgences psychiatriques devra être analysé et optimisé.La participation des établissements non sectorisés à l’aval des urgences devra être renforcée.Pour le Nord-Isère :L’élaboration d’un projet médical de la psychiatrie intégrant les urgences par le CH de Vienne, estnécessaire pour pérenniser le rattachement de l’activité au CH. A défaut, le rattachement de l’activitéà un établissement sectorisé lyonnais devra être envisagé.Le nord Isère dispose désormais de toutes les modalités de prise en charge, y compris en pédiatrie.Le Centre psychothérapique Nord Dauphiné et le CH de Bourgoin devront développer des modalitésde coopérations permettant d’assurer la continuité des soins entre enfants et adultes (protocoles…).Les activités spécifiques des deux établissements du Nord-Isère devront être organisées en lien étroitavec les établissements spécialisés lyonnais ou grenoblois.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 431

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes Objectifs Quantifiés en Implantationdu Territoire CentreARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 432

Schéma Cible PDSES – Territoire Centre Besoins en implantations en nombre de lignesLes annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 433

• Le territoire de Santé EST TS02Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEComposé des bassins alpins, des rives du lac Léman aux confins de la Drôme (Vercors), ce territoireregroupe 2 002 714 habitants (sources INSEE 2008) pour une densité de 119.1 habitants au km².Il concentre une part importante de la population rhônalpine (33 %) répartie sur la superficie la plusvaste de la région.L’offre en établissement de santé - territoire EstActivité PMSI 2011 Séjours Taux de Recours TS/RA 32,70% de la population de la régionMédecine HC 144 340 754 / 789 densité 119.1 hab. / km²Médecine HTP 44 194 221 / 250 1 Pôle de référence hospitalo-universitaire : GrenobleChirurgie HC 99 813 509 / 517 2 pôles de référence : Annecy, ChambéryChirurgie HTP 65 988 310 / 293TechniquesInterventionnelles 76 482 399 / 397ENJEUX DU TERRITOIREOptimiser l’offre de soins dans le cadre de quatre CHT868 884 journées HC SSR 5 281 / 5435 Faire face à la variabilité de l’activité saisonnièreGarantir un accès aux soins de qualité aux populations excentréesNaissances 2011 : 25 661 / 81 010(Vallées alpines, Confins de l’Ain…..)Pérenniser la structuration et le fonctionnement des soins derecours spécialisésMener à bien la restructuration des activités de SSRNb d'accouchement pour 1 000 femmes de 15 à 45 ans : 62 / 64Taux de recours 2010 pour MCO et 2009 pour SSRARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 434

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Particularités• Indice de vieillissement en dessous de la moyenne régionale mais en augmentation plusrapide que dans le reste de la région.• Taux comparatif de mortalité prématurée le plus bas de la région avec celui du Nord.• Indices de précarité bien en dessous de la moyenne régionale.• Une situation favorable en termes d’offre de soins à moduler au regard de l’attractivitétouristique importante et du recours transfrontalier.• Fuite hospitalière peu importante, dirigée en premier lieu vers l’extérieur de la région(principalement Genève).• Une variation saisonnière de l’activité.• La plus faible part de praticiens généralistes libéraux conventionnés en secteur 1.L’organisation sanitaireTrès vaste territoire regroupant quatre bassins hospitaliers de santé : Grenoble, Chambéry, Annecyet Haute Savoie Nord, il présente une offre hospitalière dispersée tributaire du relief et des voies decommunication et un établissement de référence, le CHU de Grenoble, pour la traumatologie lourde,l’hôpital Couple-enfant et différentes activités spécialisées dont l’ensemble des transplantationsd’organes.L’optimisation de l’offre de soins s’articulera autour de quatre aires géographiques :- La Haute Savoie Nord : Chablais et Vallée de l’Arve.- La Haute Savoie Sud : bassin annecien, Saint Julien et pays de Gex-Bellegarde.- L’avant pays savoyard (y compris Belley) et le département de la Savoie dans sa totalité.- L’axe nord sud de l’Isère du pied de la Chartreuse au plateau matheysin. Autour des CHTL’efficience de la prise en charge sanitaire sur ces quatre aires géographiques s’inscrira dans unelogique de complémentarité entre tous les acteurs de l’offre hospitalière au sein de différentesstructures de coopération :• Une Communauté hospitalière de territoire « Haute Savoie Nord» entre le Centre HospitalierAlpes Léman (CHAL), les hôpitaux du Léman et les hôpitaux du pays du Mont Blanc (HPMB)aura pour objectif d’améliorer entre autre la prise en charge en gastroentérologie,cancérologie, en dialyse et néphrologie et de structurer les filières de soins (ORL réanimation).Cette CHT devra être étendue aux trois hôpitaux de La Roche sur Foron, La Tour et Reignier.Un projet médical commun entre les établissements MCO de la CHT et les établissementsSSR garantira une prise en charge en soins de suite adéquate et de proximité.L’activité de gynécologie –obstétrique et de prise en charge des nouveaux nés dans ce bassinde vie est organisée en lien avec le réseau de périnatalité des deux Savoie (RP2S).• Une Communauté hospitalière de territoire Genevois-Annecy-Albanais « CHT G2A » destinéeà la recomposition des filières de soins graduées en neurologie, pneumologie, cardiologie etchirurgie et la mutualisation de certaines activités (gériatrie, biologie, système d’information,pharmacie).L’activité obstétricale du centre hospitalier Sud Léman Valserine s’inscrira dans le cadre duprojet médical unique entre cet établissement et le centre hospitalier d’Annecy, qui doiventconstituer au 1er janvier 2013 un seul centre hospitalier intercommunal.Le développement de la télémédecine avec la mise en place d’un PACS 215 confortera lapermanence des soins en imagerie.La création du nouvel établissement hospitalier public multisites par fusion du CHRA et del’Hôpital Intercommunal Sud Léman Valserine (HISLV) confortera dans le cadre d’un projetmédical commun :- le maintien d’une offre publique en chirurgie, notamment en chirurgie carcinologique ORLpar une mutualisation des personnels médicaux et la mise en place d’une fédérationmédicale inter-hospitalière des maladies digestives,- le maintien des activités de premier recours pour les populations du Pays de Gex et de SaintJulien en Genevois.215 Picture Archiving and Communication SystemARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 435

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Une Communauté hospitalière de territoire Savoie-Belley permettra de fédérer lesétablissements autour d’une organisation de la chirurgie et de garantir le maintien de lachirurgie traumatologique, orthopédique et viscérale dans les vallées de la Maurienne et de laTarentaise. L’organisation devra permettre de résoudre la problématique des urgencessaisonnières et celle de la démographie médicale.Ce type de coopération devra permettre également de structurer l’activité globale du CH deBelley par la mise en place de consultations avancées et la mutualisation des équipeschirurgicales.Le projet médical commun des CH de Chambéry et d’Aix les Bains organisera lacomplémentarité entre les deux sites afin d’optimiser l’offre publique de soins sur leur secteur.Dans ce cadre, l’organisation de la prise en charge des urgences au CH d’Aix Les Bains serafavorisée par la mise en place d’une équipe médicale unique entre les deux sites et estconfortée par la mise en service du scanner sur Aix les Bains.Le développement des consultations avancées de chirurgie de proximité et de l’ACHA(Anesthésie Chirurgie Ambulatoire) sur le site d’Aix les Bains sera poursuivi, de même quel’activité du centre de périnatalité en lien avec le CH de Chambéry.• Communauté hospitalière de territoire Grenoble/Isère : l’organisation entre les établissementspublics du bassin de santé isérois (CHU Grenoble, Centres hospitaliers de Voiron, de Rives,de Tullins, de St Geoire en Valdaine, de St Laurent du Pont, CH Alpes Isère susceptiblesd’être rejoints par les CH de La Mure et Uriage), concrétisée dans le cadre d’une CHTGrenoble/Isère, garantira :- la structuration de filières graduées en chirurgie, cancérologie, soins critiques, gériatrie,périnatalité, missions HU,- l’amélioration de l’accès aux soins pour la sectorisation psychiatrique, la psychiatrie du sujetâgé, les urgences, les détenus, la précarité, l’addictologie et les maladies chroniques. Desmutualisations médico-techniques devront se concrétiser,- l’articulation avec les soins primaires et le développement du lien ville-hôpital.Les établissements de la CHT collaboreront avec les autres établissements de santé dubassin pour la consolidation de l’activité SSR.Une coopération médicale établie sur le principe de la fédération inter-hospitalière existantepour la chirurgie digestive entre le CHU et le CH de Voiron devra permettre de consolider unefilière graduée dans les autres disciplines chirurgicales (ortho-traumatologie, gynécologie,urologie).Les collaborations entre le CHU et le CH de Voiron permettront de conforter l’activitéd’obstétrique sur le voironnais et d’organiser la prise en charge des soins périnataux.La mise en œuvre des modalités de télédiagnostic et télésurveillance seront à développer enparticulier autour de la cardiologie entre les CH du territoire et le CHU. Complémentarités Public/PrivéLa reconstruction du CH de Voiron avec l’intégration des activités de la clinique de Chartreuse sur lemême site permettra de consolider la filière chirurgicale de proximité, en particulier viscérale maisaussi ORL et ophtalmologique.Des complémentarités devront être recherchées entre le CHU de Grenoble et le GroupementHospitalier Mutualiste afin de créer sans plus tarder le pôle grenoblois de cancérologie.Une démarche de complémentarité et de collaboration entre l’Hôpital Privé Pays de Savoie et leCentre Hospitalier Alpes-Léman devra permettre la mise en place d’astreintes communes sur lebassin de vie et conduira à la formalisation de liens conventionnels relatifs aux activités réalisées(urgences, maternité, chirurgie, surveillance continue isolée, cardiologie).Une démarche de complémentarité équilibrée et de collaboration entre les établissements publics etprivés de l’agglomération annemassienne devra concourir à une optimisation des ressourcesmédicales disponibles sur le bassin de vie et à une organisation sécurisée et concertée au sein desfilières existantes.D’une manière plus générale, une articulation avec l’offre de soins privée s’impose sur l’ensemble duterritoire pour la prise en charge de la chirurgie, notamment carcinologique, en garantissant l’égalitéd’accès aux soins par une offre conventionnée de secteur 1.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 436

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes évolutions des plateaux techniques Activités intra-territorialesMédecineLa reconversion réalisée en 2011 des lits de médecine en lits de soins de suite des hôpitaux deproximité du pays de Gex, de Saint Pierre d’Albigny et de la Roche sur Foron n’impactera pas defaçon conséquente l’offre de soins en médecine mais devra contribuer à la fluidification de la filièregériatrique.Une implantation supplémentaire d’hospitalisation à temps partiel en médecine pourra être crééepour desservir les besoins de la Tarentaise.HAD : La création d’une structure HAD permettra la prise en charge des populations de la vallée dela Tarentaise.Les besoins de la zone de Belley seront couverts par une structure existante.UrgencesLe fonctionnement du dispositif mis en place avec le CHU pour réguler les urgences lourdes etstructurer les soins de recours des établissements du sillon alpin est à pérenniser (réseau nord alpindes urgences, unités neuro vasculaires à Chambéry et Annecy, chirurgie cardiaque et neurochirurgieau CH région Annecy, cardiologie interventionnelle au CH région Annecy et au CH de Chambéry).La Clinique Générale d’Annecy devra mettre en œuvre son autorisation d’activité de soins demédecine d’urgences avant fin 2012.La poursuite de l’autorisation de l’activité de soins de médecine d’urgences de la clinique de Clusesest conditionnée par les résultats d’une évaluation à conduire avant fin 2012.En Savoie, les deux SMUR existants sur Albertville et Moutiers sont maintenus dans l’attente dunouveau projet médical commun de la Tarentaise.Le SAMU 73 devra bénéficier d’un égal accès aux transports héliportés inter hospitaliers afin derépondre aux besoins des populations prises en charge (l’utilisation de l’hélicoptère blanc deGrenoble devra, par exemple, être en mesure d’assurer le transport des nouveau-nés accueillis auCH de Chambéry).Réanimation /surveillance continueAu regard du taux d’équipement du territoire en lits de réanimation, les capacités de réanimation etde surveillance continue pourront être adaptées, en particulier compte tenu des activités spécifiquesréalisées au CHU de Grenoble.En l’absence de la mise en œuvre de l’autorisation du Centre Hospitalier d’Albertville Moutiers, lacapacité des lits de réanimation du CH de Chambéry devra être adaptée.D’une façon générale, les capacités en lits de surveillance continue pourraient être ajustées enfonction de l’activité touristique saisonnière.ChirurgieLe CH de Chambéry, hôpital de référence pour les établissements de Savoie et du CH de Belley,continuera de jouer son rôle de recours en chirurgie, notamment en chirurgie thoracique.L’Hôpital Privé Pays de Savoie développe une activité de chirurgie de la main pour le nord de laHaute Savoie.Une recomposition de l’offre chirurgicale pourra s’opérer par le possible regroupement de la cliniqueBelledonne et la clinique des Alpes.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 437

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEPérinatalitéDans le cadre de la CHT Savoie-Belley, le devenir de la maternité de Bourg Saint Maurice et sonévolution éventuelle en Centre Périnatal de Proximité sans hébergement sera décidé à l’issue d’uneévaluation réalisée avant fin 2013. La CHT Savoie-Belley facilitera les collaborations entre d’une partle pôle mère-enfant du CH de Chambéry et d’autre part les maternités du CH Albertville Moutiers etdu CH de Belley.Une filière périnatale sera mise en place pour la Tarentaise en raison de la fragilité de la maternité duCH de Bourg Saint Maurice.Le service de réanimation néonatale du CH de Chambéry doit continuer à répondre aux besoinsémanant du réseau des deux Savoie. L’offre de néonatologie et de soins intensifs devra êtreredimensionnée en fonctions des besoins identifiés.Les difficultés de recrutement en pédiatrie doivent conduire à une réflexion sur des coopérationsentre les établissements de Haute Savoie titulaires d’une activité de soins de néonatologie.Dans le cadre de la CHT « G2A » et du projet médical unique du futur centre hospitalierintercommunal Annecy-HISLV, une mutualisation des postes de gynéco-obstétrique et unecollaboration étroite avec le pôle mère-enfant du CHRA sont à mettre en place pour remédier à lafragilité de la maternité de l’HISLV.Le CHU de Grenoble apporte son soutien à tous les établissements de son territoire de santéclassique (Savoie, Haute-Savoie et Isère) pour toute la néonatologie chirurgicale. Il vient égalementen soutien aux établissements drômois dans le cadre des coopérations entre les réseaux depérinatalité.DialyseLe taux de prise en charge en dialyse péritonéale, globalement satisfaisant à l’échelle du territoire,masque des disparités importantes en son sein : son développement devra en effet être encouragéen Haute Savoie.Une implantation d’UDM et d’autodialyse permettront de répondre aux besoins identifiés sur levoironnais.Une implantation d’hémodialyse à domicile pourra desservir les patients de Tarentaise.ImagerieLe scanner actuellement autorisé sur la zone de soins de proximité d’Annemasse devra être installé,notamment pour couvrir les besoins de son service d’urgences, sur le nouvel Hôpital Privé Pays deSavoie.L’implantation d’un scanner au sein d’un établissement qui en est dépourvu, bien qu’assurantl’accueil des urgences, sera conditionnée à une organisation des radiologues garantissant unfonctionnement pérenne (utilisation de la télé imagerie).Le fonctionnement de l’IRM du CH de Chambéry (autorisé au sein d’un GIE) devra être assuré parl’ensemble des partenaires 24h/24 pour garantir le fonctionnement de l’UNV.Un IRM spécialisé en ostéo-articulaire pourra être autorisé sur le bassin de Chambéry. Un autre surle bassin de Grenoble.L’implantation de deux autres IRM spécialisés en ostéo-articulaire est envisageable sur les bassinsannécien et annemassien sous réserve de besoins avérés.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 438

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE La Structuration des filièresCancérologiques• Le bassin iséroisLa filière en cancérologie entre le CHU de Grenoble et le CH de Voiron organisera la prise encharge de l’ensemble des chimiothérapies du pays voironnais, l’établissement des Réunionsde Concertation Pluridisciplinaires (RCP), et la structuration de la prise en chargepostchirurgicale (radiothérapie). Ceci se fera en complémentarité avec les partenaires dubassin, notamment le Groupement Hospitalier Mutualiste.• Le bassin Savoie-BelleyL’organisation de la chirurgie carcinologique digestive du CH Albertville Moutiers et le devenirde celle du Centre Hospitalier de Belley devront être étudiés dans le cadre de la CHT deSavoie-Belley.Le CH Albertville Moutiers et le CH de Saint Jean de Maurienne doivent devenir sites associéspour la réalisation de chimiothérapie de proximité.L’activité de chimiothérapie autorisée aux CH d’Aix les Bains et de Belley est à renforcer par lamise en place d’un partenariat étroit avec le CH de Chambéry.Une nouvelle implantation d’utilisation de radioéléments en sources non scellées en Savoiepourra s’envisager, en complément de l’offre existante en radiothérapie, à partir d’une analysedes besoins prenant en compte la perspective de nouvelles indications et /ou modalités detraitement.• Le bassin annecienPour la chirurgie ORL, il convient de conforter l’offre publique en secteur 1 sur le site du CHrégion Annecy en lien avec l’Hôpital Intercommunal Sud Léman Valserine et d’organiser l’offreprivée pour cette spécialité sur un seul site afin d’assurer la pérennité des autorisations.La chirurgie urologique doit être confortée sur le site du CH région Annecy en organisant lacollaboration avec l’Hôpital Intercommunal Sud Léman Valserine dans le cadre de la fusionentre les deux établissements.Pour la chirurgie thoracique et la radiothérapie sur Annecy, le maintien d’une offre publique ensecteur 1 sur le bassin annécien nécessitera des collaborations entre les acteurs publics etprivés.Le site de l’Hôpital Sud Léman Valserine doit assurer la chimiothérapie de proximité en tantque site associé.• Partie Nord de la Haute-SavoieLes autorisations existantes sont à conforter.Concernant la chirurgie ORL publique, cette dernière est en cours de regroupement sur leshôpitaux du Léman à Thonon les Bains.S’agissant de la chirurgie urologique publique, il convient de faire aboutir les réflexionsengagées dans le cadre la CHT Haute Savoie Nord afin d’obtenir une organisationcoordonnée spécifique et ce afin de maintenir une offre publique de qualité sur le territoire.La délocalisation de la chimiothérapie et celle partielle de lits d’hospitalisation complète et deplaces d’hospitalisation à temps partiel de médecine de Praz-Coutant sur le site des Hôpitauxdu Pays du Mont Blanc à Sallanches, en mutualisant les moyens, permettra le développementd’une filière cancérologique.Une nouvelle implantation d’utilisation de radioéléments en sources non scellées en HauteSavoie Nord pourra s’envisager à partir d’une analyse des besoins prenant en compte laperspective de nouvelles indications et /ou modalités de traitement.AVCLes coopérations existantes en matière de prise en charge neurologique (AVC) seront confortées etformalisées dans le cadre d’une filière.La création d’une UNV sur le site du CH Alpes Léman pourrait être envisagée dans le cadre de laCHT Haute-Savoie Nord.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 439

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEAddictologieLa structuration de la filière d’addictologie devra s’organiser entre le CHAI de St Egrève, le CHU deGrenoble, qui maintiendra son rôle d’acteur incontournable dans la filière, et le centre médicalRocheplane sur l’ensemble du bassin grenoblois.En raison de son activité, le CH Alpes Isère sera reconnu niveau 2 (sevrage complexe).Le CH région Annecy devra mettre en œuvre son activité de niveau 2.Le Centre Hospitalier Alpes-Léman pourra bénéficier d’une reconnaissance de niveau 2.GériatriquesLes deux filières gériatriques de prise en charge identifiées sur le territoire de Grenoble (Voiron etGrenoble/plateau de la Mure) garantiront la prise en charge de proximité en associant tous lesacteurs sanitaires, médico-sociaux et professionnels de santé. La mise en place de la CHT devraégalement se concrétiser par l’amélioration de la filière gérontopsychiatrique.La prise en charge gériatrique sur le territoire Savoie-Belley devra pouvoir s’appuyer sur la créationde court séjour gériatrique et d’une équipe mobile gériatrique au CH d’Aix Les Bains et sur deuxfilières gériatriques structurées autour :- du CH de Chambéry avec quatre filières de proximité (Chambéry, Belley, Aix les Bains et laMaurienne),- du CH Albertville /Moutiers sur la Tarentaise.En Haute Savoie, la restructuration de l’offre de soins gériatriques du territoire, formalisée et mise enœuvre autour de quatre filières, devra se consolider par l’identification de lits de court séjourgériatriques et la structuration des filières de soins de suite et de soins palliatifs. Le dispositif devraêtre complété par l’installation d’UHR dans les USLD du CH région Annecy et des hôpitaux du Lémanet d’une Unité Cognitivo-Comportementale au CHRA.En SSRAprès la restructuration de Saint Hilaire du Touvet, la recomposition du plateau d’Assy visant àrapprocher les capacités des agglomérations, devra se poursuivre. Les opérations suivantess’inscrivent dans cette optique :- Transformation partielle des lits de médecine de Praz Coutant en lits de soins de suite etdélocalisation progressive sur les sites de Martel de Janville et du CHAL.- Délocalisation partielle du Sancellemoz tout en maintenant une réponse aux besoins dubassin de Sallanches.- Délocalisation du Mont-Blanc sur Thiez (à proximité de Cluses).- Délocalisation des Chênes sur Lyon (établissement Les Lilas).Le transfert des lits SSR des Myriams (Saint Gervais) sur le site des Hôpitaux du Pays du Mont Blancà Chamonix confortera l’activité SSR de ce dernier.La délocalisation et reconstruction sur Evian de l’établissement Alexis LEAUD permettra deconcentrer l’activité SSR de la zone de soins de proximité en regroupant sur ce même site les lits desHôpitaux du Léman (Thonon).Dans le cadre de la CHT Haute-Savoie Sud et du projet médical commun CHRA/HISLV, la filièrecardiologique doit être consolidée afin de fluidifier la filière de soins postchirurgicale du CH régionAnnecy.Le projet commun entre les associations Santé Bien Etre, la Marteraye, CHRA, dans le cadre de sonintégration au projet médical de la CHT, devra permettre l’émergence d’un pôle répondant auxbesoins de proximité de la population du bassin annécien.Les établissements détenant une autorisation de SSR dans le bassin de Chambéry devront veiller àrépondre aux besoins de la population de la Tarentaise.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 440

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELa consolidation de la prise en charge des maladies chroniques sur le voironnais, en particuliercardio-pulmonaires et diabétiques, s’articulera autour de filières court séjour/SSR impliquant lesétablissements du Voironnais, le Centre de Virieu et le CHU.Les établissements SSR du Territoire organiseront la prise en charge des patients desétablissements de la CHT Haute Savoie Nord dans le cadre d’un projet médical SSR de territoire.Psychiatrie• La CHT Grenoble-IsèreLe CH Alpes Isère deviendra l’opérateur sectorisé unique, charge aux établissements demettre en place les dynamiques nécessaires permettant de relier l’activité de rechercheclinique relevant du CHU (vingtaine de lits) avec les capacités du CH Alpes Isère.Les cliniques du Grésivaudan et du Coteau, dans le cadre de leurs restructurationsrespectives participeront au projet médical de territoire, notamment pour la prise en charge enmatière de troubles du comportement alimentaire, de l’aval des urgences, des jeunes adulteset des personnes âgées.Un ajustement des limites des secteurs entre Isère et Savoie permettra d’établir une réponsede proximité plus pertinente (cantons de Pontcharra et d’Allevard).En psychiatrie générale, la création de structures d’hospitalisation de jour spécialisées pourraêtre envisagée dans certaines prises en charge actuellement dépourvues de réponsealternative : l’addictologie, les troubles du comportement alimentaire et la prise en charge desadolescents de 17 à 25 ans.• La CHT de Savoie-BelleyLe CHS de Savoie est partie prenante de la CHT Savoie-Belley et contribue à sonfonctionnement.Des actions de coopération entre le CH Alpes Isère et les établissements des deux Savoiesdevront être envisagées dans le cadre des activités spécifiques.Le rattachement de Belley au CHS de Savoie pourrait s’opérer en lien avec le CPA (CentrePsychothérapique de l’Ain), pour des raisons de proximité de l’offre de soins.L’implantation de la clinique du Sermay au sud de Chambéry (Challes les Eaux) s’organiseradans le cadre des pratiques actuelles et de collaborations entre les deux opérateurs depsychiatrie mais aussi avec les établissements MCO publics et privés.En psychiatrie générale, deux implantations supplémentaires en hospitalisation de jourpourront utilement desservir les populations de Maurienne et de Tarentaise.• Les CHT de Haute-SavoiePlusieurs hypothèses pourraient être envisagées :- la mise en GCS de l’activité de psychiatrie sectorisée qui sera chargé d’organiser uneréponse équitable en coopération avec les deux CHT constituées,- la mise en GCS de l’activité de psychiatrie sectorisée et son rattachement à l’un ou l’autredes deux porteurs d’une CHT, avec obligation de conventionner avec l’autre,- le rattachement de l’activité des Hôpitaux du Léman à la gestion de l’établissement public desanté mentale de la Roche sur Foron et la densification des coopérations entre ce dernier etle CH Alpes Léman.Enfin, l’établissement public de santé mentale porteur de l’Unité de soins intensifspsychiatriques devra organiser des liens entre tous les acteurs du territoire Est.La prise en charge de la population du Pays de Gex par l’établissement public de santémentale de la Roche sur Foron pourrait être envisagée en lien avec le CPA dans un cadreconsensuel.En psychiatrie infano-juvénile, une structure d’hospitalisation de jour dédiée aux enfantspourra être implantée en réponse aux besoins exprimés sur ce secteur.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 441

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes Objectifs Quantifiés en Implantationsdu Territoire EstARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 442

Schéma Cible PDSES – Territoire Est Besoins en implantations en nombre de lignesLes annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 443

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE• Le territoire de Santé TS03 NordComposé des bassins hospitaliers de Bourg en Bresse et de Villefranche sur Saône, ce territoireregroupe 580 008 habitants (sources INSEE 2008).C’est le territoire le moins peuplé de la région arrivant en avant dernière position en terme de densité.Cependant c’est celui qui connaît la plus forte croissance démographique et comprend la part d’actifstravaillant dans l’industrie la plus forte. Ses indicateurs socio-économiques sont globalementfavorables.L’offre en établissements de santé – territoire NordActivité PMSI 2011 SéjoursTaux de RecoursTS03/RA9,5% de la population de la régionMédecine HC 41 409 859 / 789 densité 106,9 hab. / km²Médecine HTP 6919 236 / 250 2 pôles de référence : Bourg en Bresse et VillefrancheChirurgie HC 19 265 539 / 517 1 CHT et une en cours d’approbationChirurgie HTP 12 510 291 / 293TechniquesInterventionnelles 16 285 383 / 397ENJEUX DU TERRITOIREFonctionnement de la CHT autour du CH de Villefranche454 985 journées HC SSR 5 677 / 5435 Mise en place de la CHT autour du CH de Bourg en BressePoursuite de la restructuration de l’offre SSR du plateauNaissances 2011 : 6374 / 81 010 d’Hauteville avec la mise en place du projet médicalNb d'accouchement pour 1 000 femmes de 15 à 45 ans : 55 / 64coordonnéTaux de recours 2010 pour MCO et 2009 pour SSRARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 444

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Particularités (cf. données PSRS)• Indice de vieillissement inférieur à la moyenne régionale, elle-même inférieure à la moyennenationale.• Taux de chômage et nombre d’assurés relevant de la CMU complémentaire inférieurs à lamoyenne régionale, avec de fortes disparités au sein du territoire.• Taux d’équipement inférieur à la moyenne régionale en lits de maternité, de médecine, dechirurgie en 2009.• Taux de médecins généralistes et spécialistes libéraux conventionnés en 2009, les plus basde la région.• Taux de fuite des séjours hospitaliers le plus élevé de la région, en particulier vers le territoirecentre.Organisation sanitaire et structuration de l’offreL’organisation de ce territoire repose sur 5 pôles sanitaires correspondant aux 5 zones de soins deproximité : Bourg en Bresse, Oyonnax-Nantua, Ambérieu, Villefranche et Tarare.La prise en charge de la population est assurée par de nombreux pôles de proximité (centreshospitaliers, ex. hôpitaux locaux, établissements privés) confortés par 2 pôles de référence :• Bourg en Bresse avec le C.H., la clinique Convert et le C.P.A.• Villefranche avec la C.H.T. Nord-Ouest et la Polyclinique du Beaujolais. Autour des CHTVillefranche/TararePremière communauté hospitalière de territoire dans la région Rhône-Alpes, la C.H.T. Nord-Ouest,qui s’appuie sur un projet médical commun entre les centres hospitaliers de Villefranche, Tarare et StCyr au Mont d’Or, permettra d’assurer la présence hebdomadaire à Tarare d’équipes médicales(pédiatres, gynécologues, gastro-entérologues, cardiologues, pneumologues, neurologues, ORL,odontologistes, ophtalmologiques…) venant de l’hôpital de Villefranche-sur-Saône. Elle permettraégalement de renforcer l’offre chirurgicale sur l’Hôpital Nord Ouest, d’améliorer la prise en chargesomatique des patients hospitalisés au CHS de Saint Cyr, et de conforter la prise en chargepsychiatrique.Le transfert de la chirurgie du centre hospitalier de Tarare au centre hospitalier de Villefranche-sur-Saône, accompagné de la création de 30 lits de soins de suite et de réadaptation polyvalents,implique la sécurisation de la permanence médicale du service d’urgence de Tarare.Des consultations spécialisées en secteur 1 sont à conforter sur le site de Tarare pour répondre auxbesoins d’une population très précarisée.Une formalisation des filières de soins permettra de garantir la prise en charge des patients de lazone de soins de proximité de Tarare.Le développement de l’usage de nouveaux outils (téléconférence, télémédecine,…) est à privilégier.Bourg en BresseLa constitution d’une Communauté Hospitalière de Territoire associant les centres hospitaliers deBourg en Bresse, Hauteville et Pont de Vaux renforcera et optimisera les filières de soins interhospitalières en pneumologie, neurologie, gériatrie, soins palliatifs et addictologie.Dans un second temps, des collaborations autour de la chirurgie, de la médecine et de l’imagerie(consultations avancées sur Oyonnax, chimiothérapie sur le Centre Hospitalier du Haut Bugey en tantque site associé et télémédecine) seront à développer entre le CH de Bourg et le Centre Hospitalierdu Haut Bugey (issu de la fusion des hôpitaux de Nantua et Oyonnax) dans le cadre d’une CHT.En tout état de cause ces deux établissements doivent trouver une organisation complémentaire etpartagée qui donnera satisfaction à la population soignée tout en générant des économies d’échelleindispensables.Une organisation de la prise en charge des EVC sera à structurer au sein du territoire.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 445

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Complémentarités Public/PrivéL’offre de soins en spécialités chirurgicales (en particulier en urologie) est à organiser entre le C.H.de Villefranche et la polyclinique du Beaujolais pour assurer l’accès en secteur I à ces spécialités.Les collaborations entre le centre hospitalier de Bourg et la clinique Convert se sont concrétisées parle développement d’une activité de cardiologie interventionnelle au sein d’un GCS dont l’organisationdevra être optimisée.Les coopérations existantes entre les deux établissements devront être développées pour leschirurgies vasculaire et thoracique.Les évolutions du plateau technique Activités intra territorialesMédecineLa filière de prise en charge en médecine devra tenir compte de la reconversion totale des lits demédecine de l’hôpital de Grandris et de celles, partielle, des hôpitaux de Beaujeu et de Pont deVeyle.La fusion des hôpitaux de Thoissey et Pont de Veyle consolidera la filière de prise en chargegériatrique par le regroupement des capacités de médecine au sein de l’hôpital de Pont de Veyle quiassure déjà une prise en charge en USLD.Cardiologie interventionnelleLe maintien des sites autorisés à Bourg en Bresse (Clinique Convert et CH) et à Villefranche (HôpitalNord Ouest dans le cadre d’un GCS avec les HCL) est conditionné par une évaluation avant la fin duSROS.Les urgencesLa fermeture de la chirurgie de Tarare nécessite la sécurisation de la permanence médicale duservice d’urgence.Dans le cadre de la CHT Nord-Ouest, le maintien du SMUR de Tarare garantira l’adressage desurgences vitales vers les plateaux techniques adéquats et une mutualisation des équipes SMURconfortera l’efficience du SMUR de Tarare.ChirurgieLa reconversion de l’activité chirurgicale en soins de suite du CH de Tarare renforcera les filières desoins de la CHT Nord-Ouest (gériatrique et AVC en particulier).DialyseLa prise en charge en dialyse péritonéale doit se poursuivre sur le bassin de Bourg en Bresse qui aatteint en 2009 la cible du SROS 3 (13% des patients dialysés ont bénéficié de la dialysepéritonéale), mais reste à développer sur le bassin de Villefranche.Le développement des structures d’autodialyse pourra s’envisager pour apporter une réponse deproximité aux patients du beaujolais et de la ZSP d’Ambérieu. Une unité de dialyse médicaliséepourra être compléter la palette des modalités de soins offertes sur la zone de Villefranche.Un projet de télémédecine est à mettre en œuvre pour optimiser le fonctionnement de l’UDMd’Oyonnax en lien avec le Centre de dialyse de Bourg en Bresse.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 446

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEImagerieUne IRM polyvalente supplémentaire pourra être installée sur le territoire sur la ZSP d’Oyonnax dontle fonctionnement sera assuré dans le cadre d’une coopération public-privé.Un scanner supplémentaire pourra être installé sur le bassin hospitalier de Villefranche.PérinatalitéUne activité d’IVG devra être organisée sur la zone d’Ambérieu en Bugey et sur celle de Tarare.Une consolidation des maternités d’Ambérieu en Bugey et d’Oyonnax est nécessaire (présencepédiatrique et gynécologique respectivement). La Structuration des filièresCancérologiquesEn fonction de la montée en charge des autorisations accordées, le nombre de sites autorisés enchirurgie, en fonction des spécialités concernées, pourrait être revu sur l’ensemble du territoire dansl’hypothèse de la non atteinte des seuils réglementaires.Il existe un centre de radiothérapie sur le bassin hospitalier de Bourg en Bresse et une antenne avecun seul appareil sur Villefranche sur Saône (autorisation portée par le CLB) dont la mise en œuvreest prévue en 2012. Cette autorisation dérogatoire repose sur la collaboration médicale entre lel’hôpital Nord Ouest et le Centre Léon Bérard.Une collaboration entre la clinique mutualiste d’Ambérieu en Bugey et le CH de Bourg en Bressedevra être développée afin de faciliter la prise en charge de proximité (chimiothérapie en particulier).Afin de maintenir la pérennité sur les deux bassins hospitaliers du territoire Nord d’une activitécarcinologique en chirurgie thoracique, une coopération entre la Clinique Convert et le CH de Bourgdevra être opérationnelle avant 2013.Une activité de chirurgie cancérologique digestive pourrait être autorisée dans le Haut Bugey sil’activité le justifie.AVCLes deux unités neurovasculaires implantées sur les CH de Bourg en Bresse et de Villefranche surSaône répondent aux besoins. Les filières restent à identifier.Soins PalliatifsLe maintien de la reconnaissance de lits identifiés soins palliatifs à l’HL de Grandris dépendra duniveau d’activité réalisée. L’activité, déjà importante, en soins palliatifs de l’hôpital local de Beaujeuse verra renforcée si le maintien sur l’Hôpital de Grandris ne se justifie pas.En ce qui concerne les équipes mobiles de soins palliatifs, la création d’une EMSP sur le territoirepermettra de couvrir la zone géographique d’Oyonnax et Ambérieu.Douleur chronique rebellePour la douleur chronique rebelle, une consultation pourra être envisagée sur le site de Villefranche.GériatriquesLe domaine de la gériatrie a vocation à voir se développer des complémentarités entre le CentrePsychothérapique de l’Ain (consultation mémoire au profit des hôpitaux locaux périphériques), lecentre hospitalier de Bourg comme tête de réseau en soins de suite gériatriques et les hôpitaux deproximité (hôpitaux locaux de Pont-de-Veyle, Pont-de-Vaux).Les interfilières gériatriques de Bourg et Oyonnax seront finalisées avant la fin du SROS-PRS etcomplétée par l’installation d’une unité de court séjour gériatrique au Centre Hospitalier du HautBugey.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 447

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEAfin d’améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, une Unitéd’Hébergement Renforcé devra être implantée au C.H. de Bourg en Bresse.L’interfilière gériatrique de Villefranche/Trévoux s’est organisée et structurée entre les établissementssanitaires psychiatriques et médico-sociaux et les professionnels libéraux du bassin de santé deVillefranche-Tarare. Mais les actions, identifiées dans la charte de filière, restent à développer.D’une manière plus globale, le territoire Nord ne dispose pas de places d’hôpital de jour gériatrique.Les filières gériatriques de Villefranche et de Bourg en Bresse devront développer ce type de prise encharge.AddictologieLa Clinique Convert, disposant d’un service d’accueil des urgences, pourrait être dotée d’une Equipede Liaison et de Soins en Addictologie (ELSA).La prise en charge des sevrages complexes des patients du bassin de Villefranche pourrait êtregarantie par la reconnaissance de niveau 2 à l’hôpital Nord Ouest, dans le cadre de la CHT en lienavec l’Hôpital de l’Arbresle.SSRLe projet médical coordonné du plateau d’Hauteville, qui implique l’ensemble des structures de soinsde suite du plateau, vise à structurer les filières de soins en SSR, diminuer le nombre d’opérateurs età optimiser les prises en charge tout en modernisant les équipements. Notamment, la relocalisationpartielle des lits du plateau d’Hauteville Orcet Mangini sur le bassin hospitalier de Bourg en Bressepermettra d’améliorer la prise en charge de proximité.Dans le cadre de la CHT Villefranche-Tarare, la reconversion des lits de chirurgie du CH de Tarareen lits de soins de suite gériatriques consolidera la filière.La ZSP de Villefranche devra également apporter une réponse locale à la prise en charge des soinsde suite locomoteurs et neurologiques par la mise en œuvre des autorisations accordées.PsychiatrieDeux acteurs sont concernés : le CH de Saint Cyr et le Centre Psychothérapique de l’Ain (CPA).La participation du CH de Saint-Cyr à la CHT de Villefranche-Tarare facilitera la prise en chargesomatique de ses patients, notamment grâce à des consultations de cardiologie et gynécologie.La psychiatrie de liaison des CH de Tarare et Villefranche sera renforcée de façon à assurer uneprésence aux urgences et dans les services d’hospitalisation.La question de l’opportunité du rattachement du canton de Trévoux au CH de Saint-Cyr pourrait êtreexaminée en lien avec le CPA pour des raisons de proximité de l’offre de soins.Le CPA, qui doit regrouper ses lits d’Ambérieu sur Bourg en Bresse, devra continuer d’assurer desavis psychiatriques dans les services d’urgence d’Oyonnax et Ambérieu.Les zones frontières qu’il dessert pourront être revues avec les opérateurs les plus proches dans lecadre d’une négociation consensuelle.L’activité des Maisons des Adolescents doit être pérennisée sur Villefranche et Bourg en Bresse.La zone de Villefranche devra être pourvue de deux implantations supplémentaires en hospitalisationde jour pour les adultes et les enfants.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 448

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes Objectifs Quantifiés en Implantationsdu Territoire NordARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 449

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLESchéma cible PDSES – Territoire Nord Besoins en implantations en nombre de lignesARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 450

• Le territoire de Santé Ouest TS04Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEComposé des bassins hospitaliers de Saint-Etienne et Roanne, ce territoire regroupe812 103 habitants (source INSEE 2008).Le territoire Ouest est le seul territoire qui ne connaît pas d’évolution positive sur le plandémographique. Il présente souvent les indicateurs socio-économiques les moins favorables de larégion voire moins bons que les références nationales (revenu moyen, part de foyers imposables…).L’offre en établissement de santé – territoire OuestActivité PMSI 2011 Séjours Taux de Recours TS/RA 13,30% de la population de la régionMédecine HC 75 440 821 / 789 Densité 143,7 hab. / km²Médecine HTP 24 524 271 / 250 1 Pôle de référence hospitalo-universitaire: St EtienneChirurgie HC 49 051 529 / 517 1 Pôle de référence : RoanneChirurgie HTP 26 851 275 / 293 1 centre de cancérologie : ICLTechniquesInterventionnelles 36 952 388 / 397ENJEUX DU TERRITOIRE413 800 journées HC SSR 5 235 / 5435 Structurer les filières SSR neurologiques, pneumologiqueset cardiologiques sur le bassin stéphanoisNaissances 2011 : 11 140 / 81 010 Création de l’hôpital intercommunal de Feurs/ MontbrisonMise en place d’une CHT autour de Saint EtienneNb d'accouchement pour 1 000 femmes de 15 à 45 ans : 72 / 64Consolidation des relations entre le CH de Roanne et sonenvironnementTaux de recours 2010 pour MCO et 2009 pour SSRARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 451

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Particularités (cf. données du PSRS)• Indice de vieillissement le plus élevé de tous les territoires.• Taux comparatifs de mortalité prématurée dans la moyenne régionale.• Indices de précarité supérieurs à la moyenne nationale.• Territoire rural et industriel concentrant un maximum d’emplois primaires et secondaires et unepart importante d’ouvriers.• Taux d’équipement le plus élevé de la région en nombre de lits de maternité, en 2ème positionen médecine et chirurgie (année 2009).• Fuite hospitalière peu importante, essentiellement vers le territoire Centre.• Attractivité extra régionale (essentiellement en provenance du département de la Haute-Loire).Organisation sanitaire et structuration de l’offreL’organisation de ce territoire repose sur 2 bassins hospitaliers Saint-Etienne et Roanne.Au bassin hospitalier de Saint-Etienne correspondent 6 zones de soins de proximité : Annonay,Saint-Chamond, Saint-Etienne, Firminy, Montbrison et Feurs, chacune bénéficiant d’un pôle deproximité.Le pôle de référence hospitalo-universitaire de Saint-Etienne avec le CHU et l’ICL dispose de lamajorité des activités de soins spécialisées. L’activité de greffe d’organe est limitée au rein.Le bassin de Roanne couvre une zone de soins de proximité. Le bassin, autonome, offre à sapopulation les activités de référence ne nécessitant pas de taille critique, le recours hospitalouniversitaireétant assuré par Lyon ou St-Etienne. Il dispose d’une offre sanitaire assurée par leCentre Hospitalier, la clinique du Renaison à Roanne, la clinique des monts du Forez à Commelle-Vernay, l’hôpital intercommunal de Thizy, Bourg de Thizy et Cours la Ville, les hôpitaux locauxd’Amplepuis, Charlieu et Saint Just la Pendue.L’offre de soins du territoire est caractérisée par l’activité du centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne qui remplit à la fois une mission de recours comme de proximité. Autour des CHTAfin de garantir la qualité des soins et d’assurer la pérennité et l’optimisation de l’offre médicale, lamise en place d’une Communauté Hospitalière de Territoire en 2012 sur le bassin hospitalier deSaint-Etienne, autour d’une coopération renforcée du CHU et en lien avec la clinique mutualiste,optimisera les réponses aux prises en charge chirurgicales, médicales, cancérologiques,cardiologiques et de spécialités (ophtalmologie, pédiatrie et gynéco-obstétrique). Elle organisera laprise en charge des urgences et la permanence des soins sur son territoire.Cette CHT sera composée dans un premier temps du CHU, des Centres hospitaliers du Pays deGier, de Firminy, d’Annonay et de l’Institut de cancérologie Lucien-Neuwirth (ICL) en prenantnotamment en compte les coopérations existantes de ces établissements avec la clinique mutualiste.Sur la zone de soins de proximité du Forez, la création du centre hospitalier intercommunal entre lesCH de Montbrison et de Feurs reposant sur un projet médical partagé sera un facteur d’efficience etoptimisera l’organisation de la permanence des soins, le fonctionnement du plateau technique, del’activité de chirurgie, des SMUR et des différents services. A l’issue de la fusion, une intégration ausein de la CHT sera envisagée. Complémentarités Public/PrivéLa structuration du bassin de Saint-Etienne s’opère autour de nombreux établissements publics etprivés et l’organisation de la permanence des soins doit être simplifiée et regroupée en utilisant tousles moyens existants.La coopération inter-établissements entre le CHU de St Etienne et la Mutualité française Loire,officialisant des partenariats engagés depuis plusieurs années, contribuera à l’optimisation de la priseen charge des patients de l’ensemble du territoire ouest tant dans le domaine sanitaire que médicosocial.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 452

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEUne collaboration entre la clinique des Cévennes et le CH d’Annonay, notamment dans le domainede la chirurgie et de la cancérologie, permettra une meilleure utilisation des plateaux techniques.Quant au bassin hospitalier de Roanne, à forte attractivité de proximité, le schéma cibled’organisation de la PDSES impliquera le développement de complémentarités entre les deuxstructures principales du bassin afin d’assurer la pérennité des prises en charge.Les évolutions des plateaux techniques Activités intra-territorialesMédecineLa filière de prise en charge en médecine devra tenir compte de la reconversion totale des lits demédecine des hôpitaux de Saint Just la Pendue, Charlieu, Saint Bonnet le Château, et Chazelles surLyon.La mise en œuvre des lits de court séjour gériatrique du CH de Feurs doit être effective avant fin2013.Une requalification de lits du CH de Firminy en lits de court séjour gériatrique doit être envisagéeainsi qu’une optimisation de ceux du C.H. d’Annonay.L’hospitalisation à temps partiel en médecine gériatrique sera développée sur Roanne, Firminy et lePays de Gier.L’implantation d’un service de médecine sera envisagée sur le site de la clinique de la Mutualité.Les capacités en lits de pédiatrie du territoire répondent aux besoins. Le rapprochement des servicesde médecine pédiatrique du C.H. de Firminy et du C.H.U. est à envisager.Le déploiement de l’HAD devra s’appuyer sur le fonctionnement des réseaux de soins palliatifs,cancérologiques et gérontologiques existants.Une coopération des opérateurs existants en HAD permettra la couverture des zones blanches aunord de Roanne.ChirurgieLe projet médical de la CHT intégrera un travail sur la gradation et l’organisation des activités dechirurgie des établissements la composant.PérinatalitéL’optimisation de l’organisation de la filière néonatale pourrait nécessiter l’augmentation descapacités du C.H.U. d’une dizaine de lits à répartir entre la néonatalogie, les soins intensifs et laréanimation néonatale, en tenant compte de l’augmentation récente des capacités de l’HPL.Le CHU 42 devra assurer son rôle de soutien auprès des maternités périphériques.UrgencesLe renouvellement de l’autorisation d’activité des urgences du centre hospitalier de Roanne a étéréaffirmé pour une durée de 5 ans, avec une évaluation du fonctionnement du SAMU-Centre 15 aubout d’un an.Cette évaluation pourra conduire à organiser une mutualisation des deux SAMU afin d’assurerl’efficience de la régulation par une présence médicale permanente.Dans le cadre de son projet médical unique, le CHI de Feurs Montbrison définira les modalités demutualisation de ses équipes de SMUR.La coopération engagée entre le CHU et la Clinique Mutualiste de St Etienne devra permettred’optimiser la prise en charge des urgences sur deux sites avec partage des compétencesmédicales.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 453

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLECardiologie InterventionnelleLe maintien de l’activité de rythmologie du CH de Roanne et du CHPL (Hôpital Privé de la Loire) estconditionné par les résultats d’une évaluation qui devra, avant la fin du SROS, apprécier le respectdes seuils réglementaires.DialyseToutes les modalités de dialyse sont mises en œuvre mais les prises en charge en dialysepéritonéale devront être développées sur l’ensemble du territoire ainsi que l’autodialyse sur le bassinroannais.Sur l’agglomération de Saint Etienne, le regroupement des activités d’autodialyse pourra êtreenvisagé afin d’optimiser leur fonctionnement.ImagerieLa plaine du Forez pourrait bénéficier d’un IRM supplémentaire polyvalent au regard des besoinsdémontrés.Une IRM ostéoarticulaire pourrait être installée sur le bassin de St Etienne.Un scanner interventionnel complétera le plateau technique du bassin stéphanois. La Structuration des filièresCancérologiquesLa mise en œuvre pleine et entière des autorisations constitue l’une des priorités du voletcancérologie du SROS PRS. Cela implique au niveau du territoire :• Pour les établissements de la plaine du Forez :- L’activité de chirurgie des cancers mammaires et gynécologiques sera réalisée sur un desdeux sites du Centre Hospitalier Intercommunal de Feurs/ Montbrison.• Pour le CH de Roanne (en ce qui concerne la chirurgie des tumeurs mammaires et laradiothérapie), pour le CH de Firminy (pour la chirurgie des tumeurs gynécologiques) et pourle CH de Pays de Gier (pour la chirurgie des tumeurs mammaires) le maintien de l’activité seraconditionné par la confirmation de l’atteinte des seuils réglementaires.• Pour les établissements de la zone de proximité d’Annonay- L’activité de chirurgie carcinologique sur le site relativement isolé du CH d’Annonay doitêtre organisée dans le cadre d’une coopération avec les établissements environnants,notamment avec la clinique des Cévennes.- La Clinique des Cévennes évoluera en site dit « associé » pour ce qui concerne lachimiothérapie.AVCLa prise en charge des AVC doit s’organiser au sein d’une filière structurée autour de l’uniténeurovasculaire (UNV) du CHU de Saint-Etienne et de lits de soins de suite identifiés.La création d’une UNV sur Roanne est souhaitée en réponse aux besoins.GériatriquesL’optimisation du dispositif de prise en charge gériatrique du territoire Ouest, globalement satisfaisanten termes d’équipement en EMG, Hôpital de jour et pôles d’évaluation gériatrique opérationnels,nécessitera la création d’une unité d’hébergement renforcée au sein de l’USLD du CHU, de Roanneet de Firminy.Le développement des coopérations et les différentes recompositions de l’offre sanitaire et médicosocialedu territoire devront permettre de constituer sur le site de Bellevue à Saint Etienne un pôled’excellence gérontologique via le renforcement des filières tant sanitaires que médico-sociales.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 454

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELa structure démographique du territoire et le nombre important d’hôpitaux de proximité nécessiterontaussi d’améliorer la fluidité des filières gériatriques déjà bien implantées, dans le cadre de chartes defilière qui devront être formalisées.En SSRL’offre globale en SSR est quantitativement suffisante sur le territoire mais nécessite unestructuration des filières, en particulier en SSR pneumologique, cardiologique, neurologique etlocomoteur lourd sur le bassin stéphanois.La recomposition de la filière cardiologique et pneumologique dans le cadre de la délocalisation duCentre Médical de Chavanne sera assurée par le CHU 42 et la Croix Rouge Française sur la based’un projet médical commun sur le site de Bellevue.De même, la délocalisation de l’activité du centre médical de l’Argentière sur le site de Bellevuepermettra de conforter la filière en particulier neurologique sur la base d’un projet médical communavec le CHU.Cette recomposition du SSR spécialisé sur le site Bellevue nécessitera une articulation entre lesdifférents partenaires dans une recherche d’efficience.Sur la plaine du Forez, les autorisations de SSR spécialisées pour les affections neurologiques et del’appareil locomoteur devront être mises en œuvre. Par ailleurs, une coopération des 4 sites de SSRdoit être recherchée.Sur Roanne, les activités de SSR spécialisées pour les affections neurologiques et de l’appareillocomoteur devront être mises en œuvre conformément à la réglementation par le CH de Roannedans le cadre financier arrêté avec l’ARS.PsychiatrieLe CHU 42 est l’opérateur le plus important du département.Le regroupement de ses activités sur le site Nord afin de mettre en meilleure synergie pédiatrie etpédopsychiatrie, troubles du comportement alimentaire et plateau technique somatique et rapprocherla recherche en psychiatrie du dispositif général, devra être envisagé.Il devra développer des collaborations fortes avec la psychiatrie du CH de Montbrison, notammentpour toutes les activités spécifiques.Enfin, la psychiatrie de Roanne doit clairement identifier ses liens avec Lyon et/ou Saint-Etiennesuivant les activités spécifiques.L’activité d’Annonay reste portée par l’Hôpital de Sainte-Marie de Privas, établissement de référence.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 455

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes Objectifs Quantifiés en Implantationsdu Territoire OuestARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 456

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLESchéma cible PDSES – Territoire Ouest Besoins en implantations en nombre de lignesARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 457

• Le territoire de sante Sud TS05Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEComposé des bassins de santé hospitaliers de Valence et Montélimar, ce territoire regroupe 751 551habitants (sources INSEE 2008) avec la densité la plus faible de la région (64,3 hab. / km²).Le territoire Sud est le plus rural (21% de la population), le moins densément peuplé, et le moinsjeune. Les indicateurs socio-économiques le placent dans une situation moins favorable que lamoyenne régionale, avec une forte présence de populations bénéficiaires de minima sociaux ou de laCouverture maladie universelle complémentaire (CMUC), en zones rurales de la frange la plus ausud.Ce territoire englobe notamment le parc naturel du Vercors et le parc naturel des monts d’Ardèche.L’offre en établissements de santé – territoire sudActivité PMSI 2011 Séjours Taux de Recours TS/RA 12,30% de la population de la régionMédecine HC 50 883 761 / 789 Densité 64,3 hab. / km²Médecine HTP 11 21 189 / 250 2 pôles hospitaliers de référence autour de Valence et MontélimarChirurgie HC 30 565 504 / 517 13 hôpitaux de proximité (ex hôpitaux locaux)Chirurgie HTP 19 838 271 / 293TechniquesInterventionnelles24 710 399 / 397 ENJEUX DU TERRITOIREFonctionnement de la CHT Valence / Hôpitaux Drôme Nord /Crest-Die/ St Marcellin / Tournon375 749 journées HC SSR 4 683 / 5435 Fonctionnement de la CHT Montélimar / Privas / AubenasOrganisation des filières gérontologiques et gériatriquesNaissances 2011 : 7824 / 81 010 Réorganisation de la périnatalitéRéorganisation de la psychiatrie autour des 2 établissementsNb d'accouchement pour 1 000 femmes de 15 à 45 ans : 56 / 64référentsTaux de recours 2010 pour MCO et 2009 pour SSRARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 458

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Particularités• Proportion de personnes âgées de plus de 75 ans supérieure à la moyenne nationale.• Indices de précarité supérieurs à la moyenne régionale, elle-même inférieure à la moyennenationale.• Taux d’équipement en MCO inférieurs à la moyenne régionale.• Densité des médecins spécialistes conventionnés très inférieure à la moyenne régionale.• Un recours important vers les structures hospitalières des régions PACA et Languedoc-Roussillon.• Taux d’infirmiers le plus important de la région.• Désertification médicale des généralistes en zones rurales.Organisation sanitaire et structuration de l’offreL’organisation sanitaire du territoire se répartit sur deux bassins hospitaliers : celui de Valence etcelui de Montélimar.Le bassin de Valence, qui couvre le centre de l’Ardèche, le centre et le nord de la Drôme ainsi que lecanton de Saint Marcellin en Isère, est relativement autonome sur le plan de l’offre de proximité. LeCH de Valence, hôpital de référence du territoire sud, comporte la quasi-totalité des spécialitésmédicales et chirurgicales.Le bassin de Montélimar, qui s’étend du contrefort des Cévennes au pré-Alpes drômoises, présenteune offre de soins publique et privée variée marquée par un nombre important d’hôpitaux ex locaux.Le CH de Montélimar assure le rôle d’hôpital de référence du bassin. Autour des CHTDans une perspective de fonctionnalité géographique tout autant que d’optimisation des ressourcesmédicales, le projet médical de territoire s’articulera autour de deux Communautés hospitalières deterritoire qui permettront de garantir la performance et l’efficience des différents sites hospitaliers pourorganiser une véritable offre graduée de santé, ambulatoire et hospitalière.Il s’agira de fédérer, d’une part les orientations médicales du CH de Valence et des Hôpitaux DrômeNord et d’autre part celles des centres hospitaliers de Montélimar, Privas et Aubenas (en continuantle développement des coopérations avec les ex hôpitaux locaux).• En s’appuyant en effet sur les coopérations déjà existantes et formalisées, la coopérationentre le CH de Valence et les Hôpitaux Drôme Nord devra inscrire les autres établissementsdu territoire dans une perspective de développement pérenne (activités, effectifs médicaux,investissements…). Ainsi, il conviendra de formaliser dans un premier temps les liens entre lesCH de Valence, de Crest, les Hôpitaux Drôme Nord et le CH de St Marcellin avant d’étendre lacoopération à Die et Tournon.Afin de maintenir la permanence des soins, une collaboration entre le CH de Valence et lesHôpitaux Drôme Nord organisera la prise en charge en neurologie, orthopédie-traumatologieainsi qu’en chirurgie viscérale, ORL, et ophtalmologique.Un contrat local de santé sera défini sur la ZSP de Die afin de prendre en compte lesproblématiques globales de santé de ce territoire et notamment l’organisation de l’offre desoins libérale, les transports sanitaires, la PDS ambulatoire.• Une CHT articulant les activités des établissements du sud du territoire (CH de Montélimar,Aubenas, Privas et ex hôpitaux locaux) confortera les axes déjà développés au sein du « GCSdes établissements publics de la Drôme provençale et de l’Ardèche méridionale ».Dans l’objectif de structurer en commun certaines activités médicales, la CHT organisera laprise en charge des soins critiques autour d’un service de réanimation au CH de Montélimar etde lits de surveillance continue au CH des Val d’Ardèche et au CH Ardèche Méridionale(CHARME).Le regroupement des lits de néonatalogie du CHARME sur le site du CH de Montélimar doitêtre soumis à une évaluation fin 2012 et conditionnera la reconversion des lits de néonatalogiedu site d’Aubenas en lits de pédiatrie simple.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 459

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE Complémentarités Public/PrivéNonobstant ce contexte d’organisation mutualisée et de recomposition de l’offre de soins publique, lachirurgie, notamment la chirurgie carcinologique, devra être confortée au sein de structures decoopérations constituées avec les établissements privés.Pour pérenniser l’activée d’urologie à l’échelle du territoire, les établissements publics et privésdevront développer des coopérations et proposer à terme un projet territorial sur la prise en chargede cette pathologie (consultations avancées, permanence des soins, filières de soins).Les évolutions des plateaux techniques Activités intra-territorialesMédecineH.T.P. : Le développement des modes de prise en charge à temps partiel pourrait s’envisager dansle diois et dans le Nord-Drôme pour mieux répondre aux besoins de santé de ces zones.H.A.D. : la résorption des inégalités d’accès à ce mode de prise en charge sur le territoire devras’opérer à partir du dispositif existant et en privilégiant la mutualisation des moyens et la pertinencedes zones d’intervention.ChirurgieLe CH de Valence et les hôpitaux privés Drôme Ardèche doivent poursuivre leur coopération dans lecadre de la chirurgie vasculaire et assurer l’accès en secteur 1 à cette spécialité.Consécutivement à l’ouverture du nouvel hôpital de Crest, des consultations avancées, des activitésde chirurgie ambulatoire et de soins de suite et de réadaptation, en lien avec le CH de Valence dansle cadre de la CHT, se substitueront à l’activité de chirurgie en hospitalisation complète.Le renouvellement d’autorisation de l’activité de chirurgie du CH de DIE est soumis aux résultatsd’une évaluation qui devra être réalisée avant fin 2012.Le maintien d’une activité chirurgicale de proximité sur la zone d’Aubenas nécessite ledéveloppement d’une coopération entre le CHARME et la clinique du Vivarais, notamment encancérologie.Le Centre d’urgences de la main de la clinique Kennedy, accrédité par la Fédération Européenne desServices d’Urgences de la Main constituera le centre de référence pour le territoire.RéanimationLa capacité du service de réanimation de Montélimar sera augmentée dans le cadre de lastructuration de la filière de soins critiques au sein de la CHT du Sud.DialyseAfin de favoriser la prise en charge à domicile, la modalité hémodialyse à domicile sera à développerpour répondre aux besoins des patients valentinois et montiliens.PérinatalitéLa décision de renouvellement de l’autorisation de gynécologie obstétrique du CH de Die estconditionnée par un résultat positif d’une évaluation qui devra être réalisée avant la fin de l’année2012. Dans le cas contraire l’évolution de l’activité de soins de gynéco-obstétrique du CH de Die encentre périnatal de proximité sans hébergement, devra être envisagée dans le cadre de la CHT deValence. Elle impactera l’organisation des services de gynécologie obstétrique et néonatalogie de laCHT, et plus particulièrement le CH de Valence dont les effectifs médicaux, capacités en lits etplateau technique devront être adaptés pour mise en conformité avec les décrets de périnatalité.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 460

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELa décision de renouvellement de l’autorisation de gynécologie obstétrique du CH des Valsd’Ardèche (Privas) est conditionnée par un résultat positif d’une évaluation qui devra être réaliséeavant la fin de l’année 2012. Dans le cas contraire l’évolution de l’activité de soins de gynécoobstétriquedu CH de Privas en centre périnatal de proximité pourrait être envisagée.Les capacités autorisées de lits en néonatalogie et soins intensifs néonataux du Territoire serontrevues au regard des besoins.Les difficultés de recrutement en pédiatrie doivent conduire à une réflexion sur des coopérationsentre les établissements publics et privés.UrgencesAfin d’assurer l’efficience de la régulation par une présence médicale permanente, une mutualisationdes SAMU 07 et 26 est à envisager au moins entre minuit et 8H.Le SMUR héliporté de Valence et les SMUR terrestres du territoire seront renforcés pour répondre àl’augmentation des demandes de transport en provenance des hôpitaux Drôme Ardèche et pour faireface à l’afflux de besoins à certaines périodes de l’année.Les transports sanitaires à partir d’Aubenas seront sécurisés. Le renfort des équipes pour assurer lestransports secondaires dans le Sud de l’Ardèche, notamment en période estivale, devra être étudié(possibilité d’une antenne à Vallon Pont d’arc).Cardiologie InterventionnelleLa pérennité de l’activité de rythmologie interventionnelle, à vocation territoriale, du CH de Valencerelèvera de la réorganisation des filières au sein du territoire et de l’atteinte des seuils.ImagerieLe bassin montilien pourrait être renforcé d’un IRM supplémentaire spécialisé en ostéo-articulaire auregard des besoins.La ZSP de Valence pourrait bénéficier d’un IRM supplémentaire polyvalent ou spécialisé.Les besoins en télé imagerie des zones de Crest et Die seront pris en charge dans le cadre de leurintégration à la future CHT. Deux autorisations de scanner sur ces deux zones sont envisageablessous réserve d’une organisation structurée de radiologues autour des services d’urgence.AddictologieUn niveau 2 (sevrage complexe) sera attribué au CH de Montélimar pour répondre aux besoins dusud du territoire. La Structuration des filièresCancérologiquesDans l’objectif de maintenir les autorisations accordées, les coopérations entre établissementsdevront permettre d’atteindre les seuils par mutualisation des équipes.Dans le cas contraire, la pérennité des autorisations de la chirurgie digestive et urologique sur lesHôpitaux Drôme Nord, des chirurgies gynécologique et mammaire sur la clinique de la Parisière etdes chirurgies gynécologique et urologique sur la clinique du Vivarais pourrait être remise en cause.L’activité de chimiothérapie devra évoluer sous la forme de site dit « associé » sur le centrehospitalier des Vals d’Ardèche.La radiothérapie privée du centre Marie Curie de Valence et la radiothérapie publique du centrehospitalier de Montélimar doivent mettre en œuvre de manière effective leur coopération.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 461

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes CH de Crest, Die et St Marcellin ont vocation à devenir sites dits « associés », en charged’assurer une offre de proximité.Une nouvelle implantation d’utilisation de radioéléments en sources non scellées sur le bassin deValence pourra s’envisager à partir d’une analyse des besoins prenant en compte la perspective denouvelles indications et /ou modalités de traitement.AVCL’UNV du CH de Valence assure un fonctionnement en interbassin avec une graduation des prisesen charge AVC qui prendra en compte la mise en place de lits dédiés aux Hôpitaux Drôme Nord.Dans l’attente de l’installation d’une UNV au CH de Montélimar, le dispositif de prise en charge desAVC devra optimiser l’orientation des patients par la mise en place de lits dédiés au CH deMontélimar.D’une façon générale, les capacités en lits d’UNV pourront être ajustées aux besoins pour l’ensembledu territoire et la gradation des prises en charge AVC devra être formalisée dans le cadre de filièresidentifiées sur l’ensemble du territoire.Le développement de la télémédecine est une priorité.Soins palliatifsLes liens entre l’unité de soins palliatifs du CH de Valence et celle du CH de Crest serontdéveloppés.L’EMSP du CH de Montélimar sera renforcée pour intervenir dans les établissements de Buis lesBaronnies et de Nyons.Douleur chronique rebelleUne SDC (Structure d’étude et de traitement de la Douleur Chronique) sera créée au CH deMontélimar afin de couvrir les besoins de la partie sud du territoire.GériatriquesLes chartes des 5 interfilières (Valence/Crest/Die, Romans, Montélimar, Aubenas, Privas) devrontêtre formalisées.L’amélioration de la fluidité du parcours du patient devra s’appuyer sur le développement de lits decourt séjour gériatrique au sein des établissements de référence.En SSRLe rapprochement des deux établissements SSR, « Sainte Catherine Labouré » à La Baumed’Hostun (Drôme), et « Le Château » à Saint Georges Les Bains (Ardèche), sur un site drômoispermettra de répondre pour partie aux besoins des bassins de population de Romans et de Valence.Le CH de Crest et le CH de Valence organiseront la prise en charge en SSR polyvalents de manièrecomplémentaire dans le cadre du développement de la CHT.L’extension de la capacité de l’établissement « Les Baumes » à Valence pour la mention spécialisée« Affections du système nerveux » est à mettre en œuvre.L’activité HTP cardiorespiratoire s’organisera entre Dieulefit Santé, l’ATRIR et le CH de Montélimarsur le site montilien.Les modalités de mise en œuvre des autorisations d’activité en HTP cardiovasculaire sont à définirentre les partenaires du bassin valentinois afin d’apporter une réponse aux besoins constatés.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 462

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLEPsychiatrieL’organisation de la psychiatrie du territoire sera structurée autour de deux établissements : le CHSLe Valmont et le CHS Ste Marie de Privas.Le projet médical du territoire aura vocation à regrouper les sites d’hospitalisation complète sur lesdeux établissements de référence et à développer les coopérations entre les établissementsnotamment pour les activités spécifiques.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 463

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLELes Objectifs Quantifiés en Implantationsdu Territoire SudARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 464

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLESchéma Cible PDSES – Territoire Sud Besoins en implantations en nombre de lignesARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 465

Les annexes territoriales opposablesVOLET DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE[ ARRETE FIXANT LA LIMITE DES TERRITOIRES DE SANTE ]Conférer le texte de l’arrêté en pages suivantes.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 466

467/5Arrêté n° 2010-2925Fixant la limite des territoires de santé et le ressort territorial des conférences de territoire pour larégion Rhône-Alpes.Le directeur général de l’Agence Régionale de Santé Rhône-Alpes,Vu la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et auxterritoires ;Vu l’arrêté 2008-RA-326 du 21 avril 2008 modifiant l’arrêté 2005-RA-116 du 27 mai 2005 fixant la limite desterritoires de santé et le ressort territorial des conférences sanitaires pour la région Rhône-Alpes ;Vu l’avis de la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie rendu dans sa séance du14 septembre 2009 ;Vu les avis des Présidents de Conseils Généraux des huit départements de la région ;Vu l’avis de Monsieur le Préfet de Région ;Article 1 :ArrêteIl est créé cinq territoires de santé en Rhône-Alpes dont la dénomination est la suivante :- Territoire Nord- Territoire Est- Territoire Sud- Territoire Ouest- Territoire CentreArticle 2 :Les cinq territoires sont constitués par agrégation des bassins hospitaliers définis par l’arrêté susvisé du 21 avril2008 conformément au détail figurant en annexe, sous réserve des ajustements ci-après.Les communes du département de la Drôme, de Saint-Sorlin en Valloire, Moras en Valloire, Manthes, LensLestang, Epinouze et Lapeyrouse-Mornay rattachées jusqu’ici au bassin (n° 10) de Lyon Sud et Ouest, sontdésormais incluses dans le bassin de Valence et la zone de soins de proximité de Romans.Les communes du département de la Drôme, de Saint-Rambert d’Albon, Anneyron, Andancette et Albonjusqu’ici rattachées au bassin (n° 6) de Saint-Etienne, sont désormais incluses dans le bassin de Valence et lazone de soins de proximité de Romans.Siège129 rue Servient69 418 Lyon Cedex 03Tél. : 04 72 34 74 00

468/5Les communes du département de la Drôme, de La Chapelle-en-Vercors, Saint-Agnan-en-Vercors, Saint-Julien-en-Vercors, Saint-Martin-en-Vercors et Vassieux-en-Vercors rattachées jusqu’ici au bassin (n° 4) deGrenoble, sont désormais incluses dans le bassin de Valence et la zone de soins de proximité de Romans.Les communes du département du Rhône, de Chambost-Longessaigne, Les Halles, Haute-Rivoire,Longessaigne, Montromant, Montrottier, Saint-Clément-les-Places, Sainte-Foy-l'Argentière, Saint-Genisl'Argentière,Saint-Laurent-de-Chamousset, Souzy et Villechenève, rattachées jusqu’ici au bassin(n° 6) de Saint-Etienne, sont désormais incluses dans le bassin de Lyon-Sud et Ouest et la zone de soins deproximité de Ecully.Les communes du département du Rhône, de Aveize, Grézieu-le-Marché et Meys, rattachées jusqu’ici aubassin (n° 6) de Saint-Etienne, sont désormais incluses dans le bassin de Lyon-Sud et Ouest et la zone desoins de proximité de Pierre-Bénite.Les communes du département du Rhône, de Quincieux et Saint-Germain-au-Mont-d'Or, rattachées jusqu’iciau bassin (n° 7) de Villefranche, sont désormais incluses dans le bassin de Lyon-Centre et Nord et la zone desoins de proximité de Rillieux.Les communes du département du Rhône, de Ranchal et Thel, rattachées jusqu’ici au bassin (n° 5) de Roanne,sont désormais incluses dans le bassin et la zone de soins de proximité de Villefranche.La commune du département du Rhône, de Saint-Just-d'Avray, rattachée jusqu’ici au bassin (n° 7) deVillefranche, est désormais incluse dans le bassin et la zone de soins de proximité de Roanne.Article 3 :Les zones de soins de proximité et les bassins hospitaliers sont conservés en tant que zonage d’étude etd’observation des flux de patients.Article 4 :Une conférence de territoire sera installée dans chacun des cinq territoires prédéfinis.Article 5 :Le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé est chargé de l’exécution du présent arrêté, qui serapublié au recueil des actes administratifs de la région Rhône-Alpes.Fait à Lyon, le 18 octobre 2010Le Directeur général de l’Agence Régionale de Santé Rhône-Alpes,Denis MORIN

Les territoires de santé enRhône-AlpesTerritoire de Santé TS01 : Centre 471Bassin Hospitalier n° 08 : Lyon-Est 471Zone de Soins de Proximité n° 17 - Bourgoin 471Zone de Soins de Proximité n° 18 - Pont-de-Beauvoisin 471Zone de Soins de Proximité n° 25 - Lyon-Est 471Zone de Soins de Proximité n° 33 - Vénissieux 472Zone de Soins de Proximité n° 37 - Saint-Priest 472Bassin Hospitalier n° 09 : Lyon-Centre et Nord 472Zone de Soins de Proximité n° 26 - Lyon-Nord 472Zone de Soins de Proximité n° 27 - Lyon-7 472Zone de Soins de Proximité n° 31 - Rillieux-la-Pape (Modifié pourles Territoires de Santé) 472Bassin Hospitalier n° 10 : Lyon-Sud et Ouest 472Zone de Soins de Proximité n° 15 – Roussillon (Modifié pour lesTerritoires de Santé) 472Zone de Soins de Proximité n° 16 - Vienne 472Zone de Soins de Proximité n° 28 - Lyon-Nord-Ouest 473Zone de Soins de Proximité n° 29 - Lyon-Sud-Ouest 473Zone de Soins de Proximité n° 30 - Ecully (Modifié pour lesTerritoires de Santé) 473Zone de Soins de Proximité n° 34 - Pierre-Bénite (Modifié pour lesTerritoires de Santé) 473Zone de Soins de Proximité n° 36 - Givors 473Territoire de Santé TS02 : Est 474Bassin Hospitalier n° 04 : Grenoble 474Zone de Soins de Proximité n° 13 - Grenoble (Modifié pour lesTerritoires de Santé) 474Zone de Soins de Proximité n° 14 - Voiron 475Zone de Soins de Proximité n° 47 - La Mure 475Bassin Hospitalier n° 11 : Chambery 476Zone de Soins de Proximité n° 02 - Belley 476Zone de Soins de Proximité n° 38 - Chambéry 476Zone de Soins de Proximité n° 39 - Aix-les-Bains 477Zone de Soins de Proximité n° 40 - Maurienne 477Zone de Soins de Proximité n° 41 - Tarentaise 477Bassin Hospitalier n° 12 : Annecy 478Zone de Soins de Proximité n° 42 - Annecy 478Zone de Soins de Proximité n° 44 - Saint-Julien en Genevois 479Zone de Soins de Proximité n° 46 - Mont-Blanc 479Siège129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.469 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesBassin Hospitalier n° 13 : Haute-Savoie Nord 479Zone de Soins de Proximité n° 43 - Annemasse 479Zone de Soins de Proximité n° 45 - Thonon-les-Bains 480Territoire de Santé TS03 : Nord 481Bassin Hospitalier n° 01 : Bourg-en-Bresse 481Zone de Soins de Proximité n° 01 - Ambérieu 481Zone de Soins de Proximité n° 03 - Bourg-en-Bresse 481Zone de Soins de Proximité n° 04 - Oyonnax-Nantua 482Bassin Hospitalier n° 07 : Villefranche 482Zone de Soins de Proximité n° 32 - Tarare 482Zone de Soins de Proximité n° 35 - Villefranche (Modifié pour lesTerritoires de Santé) 482Territoire de Santé TS04 : Ouest 484Bassin Hospitalier n° 05 : Roanne 484Zone de Soins de Proximité n° 24 - Roanne (Modifié pour lesTerritoires de Santé) 484Bassin Hospitalier n° 06 : Saint-Etienne 484Zone de Soins de Proximité n° 06 – Annonay (Modifié pour lesTerritoires de Santé) 484Zone de Soins de Proximité n° 19 - Saint-Chamond 485Zone de Soins de Proximité n° 20 - Saint-Etienne 485Zone de Soins de Proximité n° 21 - Firminy 485Zone de Soins de Proximité n° 22 - Montbrison 485Zone de Soins de Proximité n° 23 - Feurs (Modifié pour lesTerritoires de Santé) 486Territoire de Santé TS05 : Sud 487Bassin Hospitalier n° 02 : Valence 487Zone de Soins de Proximité n° 08 - Tournon 487Zone de Soins de Proximité n° 10 - Valence 487Zone de Soins de Proximité n° 11 - Romans-Saint Vallier (Modifiépour les Territoires de Santé) 488Zone de Soins de Proximité n° 12 - Die 488Bassin Hospitalier n° 03 : Montélimar 489Zone de Soins de Proximité n° 05 - Privas 489Zone de Soins de Proximité n° 07 - Aubenas 489Zone de Soins de Proximité n° 09 - Montélimar 490Siège129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.470 sur 504

Territoire de Santé TS01 : CentreBassin Hospitalier n° 08 : Lyon-EstZone de Soins de Proximité n° 17 - BourgoinLes territoires de santé enRhône-AlpesANNOISIN-CHATELANS (38)ARANDON (38)BADINIERES (38)BALME-LES-GROTTES (38)BATIE-MONTGASCON (38)BONNEFAMILLE (38)BOUCHAGE (38)BOURGOIN-JALLIEU (38)BOUVESSE-QUIRIEU (38)BRANGUES (38)CESSIEU (38)CHAMAGNIEU (38)CHAPELLE-DE-LA-TOUR (38)CHARETTE (38)CHATEAUVILAIN (38)CHEZENEUVE (38)CHOZEAU (38)COURTENAY (38)CRACHIER (38)CREMIEU (38)CREYS-MEPIEU (38)CULIN (38)DIZIMIEU (38)DOLOMIEU (38)DOMARIN (38)ECLOSE (38)EPARRES (38)FAVERGES-DE-LA-TOUR (38)FOUR (38)FRONTONAS (38)HIERES-SUR-AMBY (38)ISLE-D'ABEAU (38)LEYRIEU (38)MAUBEC (38)MEYRIE (38)MONTAGNIEU (38)MONTALIEU-VERCIEU (38)MONTCARRA (38)MORAS (38)MORESTEL (38)NIVOLAS-VERMELLE (38)OPTEVOZ (38)PANOSSAS (38)PARMILIEU (38)PASSINS (38)PORCIEU-AMBLAGNIEU (38)ROCHE (38)ROCHETOIRIN (38)RUY (38)SAINT-AGNIN-SUR-BION (38)SAINT-ALBAN-DE-ROCHE (38)SAINT-BAUDILLE-DE-LA-TOUR (38)SAINTE-BLANDINE (38)SAINT-CHEF (38)SAINT-CLAIR-DE-LA-TOUR (38)SAINT-DIDIER-DE-LA-TOUR (38)SAINT-HILAIRE-DE-BRENS (38)SAINT-JEAN-DE-SOUDAIN (38)SAINT-MARCEL-BEL-ACCUEIL (38)SAINT-QUENTIN-FALLAVIER (38)SAINT-ROMAIN-DE-JALIONAS (38)SAINT-SAVIN (38)SAINT-SORLIN-DE-MORESTEL (38)SAINT-VICTOR-DE-CESSIEU (38)SAINT-VICTOR-DE-MORESTEL (38)SALAGNON (38)SATOLAS-ET-BONCE (38)SEREZIN-DE-LA-TOUR (38)SERMERIEU (38)SICCIEU-SAINT-JULIEN-ET-CARISIEU (38)SOLEYMIEU (38)SUCCIEU (38)TOUR-DU-PIN (38)TRAMOLE (38)TREPT (38)VASSELIN (38)VAULX-MILIEU (38)VENERIEU (38)VERNAS (38)VERPILLIERE (38)VERTRIEU (38)VEYSSILIEU (38)VEZERONCE-CURTIN (38)VIGNIEU (38)VILLEFONTAINE (38)VILLEMOIRIEU (38)Zone de Soins de Proximité n° 18 - Pont-de-BeauvoisinABRETS (38)AOSTE (38)AVENIERES (38)BATIE-DIVISIN (38)CHARANCIEU (38)CHIMILIN (38)CORBELIN (38)FITILIEU (38)GRANIEU (38)PASSAGE (38)PONT-DE-BEAUVOISIN (38)PRESSINS (38)ROMAGNIEU (38)SAINT-ALBIN-DE-VAULSERRE (38)SAINT-ANDRE-LE-GAZ (38)SAINT-JEAN-D'AVELANNE (38)SAINT-MARTIN-DE-VAULSERRE (38)SAINT-ONDRAS (38)VEYRINS-THUELLIN (38)BELMONT-TRAMONET (73)DOMESSIN (73)PONT-DE-BEAUVOISIN (73)VEREL-DE-MONTBEL (73)Zone de Soins de Proximité n° 25 - Lyon-EstBALAN (01)BELIGNEUX (01)BRESSOLLES (01)LOYETTES (01)ANTHON (38)CHARVIEU-CHAVAGNEUX (38)CHAVANOZ (38)JANNEYRIAS (38)PONT-DE-CHERUY (38)TIGNIEU-JAMEYZIEU (38)VILLETTE-D'ANTHON (38)BRON (69)VAULX-EN-VELIN (69)VILLEURBANNE (69)CHASSIEU (69)DECINES-CHARPIEU (69)GENAS (69)JONAGE (69)JONS (69)MEYZIEU (69)PUSIGNAN (69)SAINT-BONNET-DE-MURE (69)SAINT-LAURENT-DE-MURE (69)COLOMBIER-SAUGNIEU (69)LYON 3ème (69)LYON 6ème (69)LYON 8ème (69)SiègeTerritoire de Santé TS01 : Centre129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.471 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesZone de Soins de Proximité n° 33 - VénissieuxSAINT-FONS (69)VENISSIEUX (69)CHAPONNAY (69)COMMUNAY (69)CORBAS (69)FEYZIN (69)MARENNES (69)SAINT-SYMPHORIEN-D'OZON (69)SEREZIN-DU-RHONE (69)SIMANDRES (69)SOLAIZE (69)TERNAY (69)Zone de Soins de Proximité n° 37 - Saint-PriestGRENAY (38)HEYRIEUX (38)SAINT-JUST-CHALEYSSIN (38)VALENCIN (38)MIONS (69)SAINT-PIERRE-DE-CHANDIEU (69)SAINT-PRIEST (69)TOUSSIEU (69)Bassin Hospitalier n° 09 : Lyon-Centre et NordZone de Soins de Proximité n° 26 - Lyon-NordCALUIRE-ET-CUIRE (69)COLLONGES-AU-MONT-D'OR (69)LYON 1er (69)LYON 2ème (69)LYON 4ème (69)Zone de Soins de Proximité n° 27 - Lyon-7LYON 7ème (69)Zone de Soins de Proximité n° 31 - Rillieux-la-Pape (Modifié pour les Territoires de Santé)BEYNOST (01)BOISSE (01)CIVRIEUX (01)DAGNEUX (01)MIONNAY (01)MIRIBEL (01)MONTHIEUX (01)MONTLUEL (01)NEYRON (01)NIEVROZ (01)PIZAY (01)RANCE (01)SAINT-ANDRE-DE-CORCY (01)SAINTE-CROIX (01)SAINT-JEAN-DE-THURIGNEUX (01)SAINT-MARCEL (01)SAINT-MAURICE-DE-BEYNOST (01)THIL (01)TRAMOYES (01)ALBIGNY-SUR-SAONE (69)CAILLOUX-SUR-FONTAINES (69)COUZON-AU-MONT-D'OR (69)CURIS-AU-MONT-D'OR (69)FLEURIEU-SUR-SAONE (69)FONTAINES-SAINT-MARTIN (69)FONTAINES-SUR-SAONE (69)GENAY (69)MONTANAY (69)NEUVILLE-SUR-SAONE (69)POLEYMIEUX-AU-MONT-D'OR (69)QUINCIEUX (69)RILLIEUX-LA-PAPE (69)ROCHETAILLEE-SUR-SAONE (69)SAINT-ROMAIN-AU-MONT-D'OR (69)SAINT-GERMAIN-AU-MONT-D'OR (69)SATHONAY-CAMP (69)SATHONAY-VILLAGE (69)Bassin Hospitalier n° 10 : Lyon-Sud et OuestZone de Soins de Proximité n° 15 – Roussillon (Modifié pour les Territoires de Santé)AGNIN (38)ANJOU (38)ASSIEU (38)AUBERIVES-SUR-VAREZE (38)BOUGE-CHAMBALUD (38)CHANAS (38)CHAPELLE-DE-SURIEU (38)CHEYSSIEU (38)CLONAS-SUR-VAREZE (38)PEAGE-DE-ROUSSILLON (38)ROUSSILLON (38)SABLONS (38)SAINT-MAURICE-L'EXIL (38)SAINT-ROMAIN-DE-SURIEU (38)SALAISE-SUR-SANNE (38)SONNAY (38)VERNIOZ (38)VILLE-SOUS-ANJOU (38)Zone de Soins de Proximité n° 16 - VienneARTAS (38)BEAUFORT (38)BEAUREPAIRE (38)BEAUVOIR-DE-MARC (38)BELLEGARDE-POUSSIEU (38)CHALONS (38)CHARANTONNAY (38)CHASSE-SUR-RHONE (38)CHATONNAY (38)CHONAS-L'AMBALLAN (38)CHUZELLES (38)SiègeCOTES-D'AREY (38)COUR-ET-BUIS (38)DIEMOZ (38)ESTRABLIN (38)EYZIN-PINET (38)JARCIEU (38)JARDIN (38)LENTIOL (38)LIEUDIEU (38)LUZINAY (38)MARCOLLIN (38)Territoire de Santé TS01 : Centre129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03MEYRIEU-LES-ETANGS (38)MEYSSIES (38)MOIDIEU-DETOURBE (38)MOISSIEU-SUR-DOLON (38)MONSTEROUX-MILIEU (38)MONTSEVEROUX (38)OYTIER-SAINT-OBLAS (38)PACT (38)PISIEU (38)PONT-EVEQUE (38)PRIMARETTE (38)p.472 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesREVEL-TOURDAN (38)REVENTIN-VAUGRIS (38)ROCHES-DE-CONDRIEU (38)ROYAS (38)SAINT-ALBAN-DU-RHONE (38)SAINTE-ANNE-SUR-GERVONDE (38)SAINT-BARTHELEMY (38)SAINT-CLAIR-DU-RHONE (38)SAINT-GEORGES-D'ESPERANCHE (38)SAINT-JEAN-DE-BOURNAY (38)SAINT-JULIEN-DE-L'HERMS (38)SAINT-PRIM (38)SAINT-SORLIN-DE-VIENNE (38)SAVAS-MEPIN (38)SEPTEME (38)SERPAIZE (38)SEYSSUEL (38)VIENNE (38)VILLENEUVE-DE-MARC (38)VILLETTE-DE-VIENNE (38)BESSEY (42)CHAPELLE-VILLARS (42)CHAVANAY (42)CHUYER (42)LUPE (42)MACLAS (42)MALLEVAL (42)PAVEZIN (42)PELUSSIN (42)ROISEY (42)SAINT-APPOLINARD (42)SAINT-MICHEL-SUR-RHONE (42)SAINT-PIERRE-DE-BOEUF (42)VERANNE (42)VERIN (42)AMPUIS (69)CONDRIEU (69)HAIES (69)LONGES (69)SAINTE-COLOMBE (69)SAINT-CYR-SUR-LE-RHONE (69)SAINT-ROMAIN-EN-GAL (69)TREVES (69)TUPIN-ET-SEMONS (69)Zone de Soins de Proximité n° 28 - Lyon-Nord-OuestCHAMPAGNE-AU-MONT-D'OR (69)DARDILLY (69)LIMONEST (69)SAINT-CYR-AU-MONT-D'OR (69)SAINT-DIDIER-AU-MONT-D'OR (69)LYON 9ème (69)Zone de Soins de Proximité n° 29 - Lyon-Sud-OuestFRANCHEVILLE (69) SAINTE-FOY-LES-LYON (69) LYON 5ème (69)Zone de Soins de Proximité n° 30 - Ecully (Modifié pour les Territoires de Santé)ARBRESLE (69)BESSENAY (69)BIBOST (69)BRULLIOLES (69)BRUSSIEU (69)BULLY (69)CHAMBOST-LONGESSAIGNE (69)CHARBONNIERES-LES-BAINS (69)CHEVINAY (69)COURZIEU (69)CRAPONNE (69)ECULLY (69)EVEUX (69)FLEURIEUX-SUR-L'ARBRESLE (69)GREZIEU-LA-VARENNE (69)HALLES (69)HAUTE-RIVOIRE (69)LENTILLY (69)LONGESSAIGNE (69)MARCY-L'ETOILE (69)MONTROMANT (69)MONTROTTIER (69)NUELLES (69)POLLIONNAY (69)SAIN-BEL (69)SAVIGNY (69)SOURCIEUX-LES-MINES (69)SOUZY (69)SAINT-CLEMENT-LES-PLACES (69)SAINTE-CONSORCE (69)SAINTE-FOY-L'ARGENTIERE (69)SAINT-GENIS-L'ARGENTIERE (69)SAINT-GENIS-LES-OLLIERES (69)SAINT-GERMAIN-SUR-L'ARBRESLE (69)SAINT-JULIEN-SUR-BIBOST (69)SAINT-LAURENT-DE-CHAMOUSSET (69)SAINT-PIERRE-LA-PALUD (69)TASSIN-LA-DEMI-LUNE (69)TOUR-DE-SALVAGNY (69)VILLECHENEVE (69)Zone de Soins de Proximité n° 34 - Pierre-Bénite (Modifié pour les Territoires de Santé)AVEIZE (69)BRIGNAIS (69)BRINDAS (69)CHAPELLE-SUR-COISE (69)CHAPONOST (69)CHARLY (69)CHAUSSAN (69)COISE (69)DUERNE (69)GREZIEU-LE-MARCHE (69)IRIGNY (69)LARAJASSE (69)MESSIMY (69)MEYS (69)MILLERY (69)MORNANT (69)MULATIERE (69)ORLIENAS (69)OULLINS (69)PIERRE-BENITE (69)POMEYS (69)RIVERIE (69)RONTALON (69)SOUCIEU-EN-JARREST (69)SAINT-ANDRE-LA-COTE (69)SAINTE-CATHERINE (69)SAINT-DIDIER-SOUS-RIVERIE (69)SAINT-GENIS-LAVAL (69)SAINT-LAURENT-D'AGNY (69)SAINT-LAURENT-DE-VAUX (69)SAINT-MARTIN-EN-HAUT (69)SAINT-MAURICE-SUR-DARGOIRE (69)SAINT-SORLIN (69)SAINT-SYMPHORIEN-SUR-COISE (69)TALUYERS (69)THURINS (69)VAUGNERAY (69)VERNAISON (69)VOURLES (69)YZERON (69)Zone de Soins de Proximité n° 36 - GivorsCHASSAGNY (69)ECHALAS (69)GIVORS (69)GRIGNY (69)LOIRE-SUR-RHONE (69)MONTAGNY (69)SAINT-ANDEOL-LE-CHATEAU (69)SAINT-JEAN-DE-TOUSLAS (69)SAINT-ROMAIN-EN-GIER (69)SiègeTerritoire de Santé TS01 : Centre129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.473 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesTerritoire de Santé TS02 : EstBassin Hospitalier n° 04 : GrenobleZone de Soins de Proximité n° 13 - Grenoble (Modifié pour les Territoires de Santé)ADRETS (38)ALBENC (38)ALLEMOND (38)ALLEVARD (38)AMBEL (38)AURIS (38)AUTRANS (38)AVIGNONET (38)BEAUFIN (38)BEAULIEU (38)BERNIN (38)BESSE (38)BIVIERS (38)BOURG-D'OISANS (38)BRESSON (38)BRIE-ET-ANGONNES (38)CHAMPAGNIER (38)CHAMP-PRES-FROGES (38)CHAMP-SUR-DRAC (38)CHANTELOUVE (38)CHANTESSE (38)CHAPELLE-DU-BARD (38)CHASSELAY (38)CHATEAU-BERNARD (38)CHEYLAS (38)CHICHILIANNE (38)CHOLONGE (38)CLAIX (38)CLAVANS-EN-HAUT-OISANS (38)CLELLES (38)SAINT-MARTIN-DE-LA-CLUZE (38)COGNIN-LES-GORGES (38)COMBE-DE-LANCEY (38)CORDEAC (38)CORENC (38)CORNILLON-EN-TRIEVES (38)CORPS (38)CORRENCON-EN-VERCORS (38)COTES-DE-CORPS (38)CROLLES (38)DOMENE (38)ECHIROLLES (38)ENGINS (38)ENTRAIGUES (38)EYBENS (38)FERRIERE (38)FONTAINE (38)FONTANIL-CORNILLON (38)FRENEY-D'OISANS (38)FROGES (38)GARDE (38)GIERES (38)GONCELIN (38)GRENOBLE (38)GRESSE-EN-VERCORS (38)GUA (38)HERBEYS (38)HUEZ (38)HURTIERES (38)JARRIE (38)LAFFREY (38)LALLEY (38)LANS-EN-VERCORS (38)LAVAL (38)LAVARS (38)LIVET-ET-GAVET (38)LUMBIN (38)MALLEVAL (38)MEAUDRE (38)MENS (38)MEYLAN (38)MIRIBEL-LANCHATRE (38)MIZOEN (38)MONESTIER-D'AMBEL (38)MONESTIER-DE-CLERMONT (38)MONESTIER-DU-PERCY (38)MONTBONNOT-SAINT-MARTIN (38)MONTCHABOUD (38)MONT-DE-LANS (38)MONTEYNARD (38)MONTFALCON (38)MONT-SAINT-MARTIN (38)MORETEL-DE-MAILLES (38)MOTTE-D'AVEILLANS (38)MOTTE-SAINT-MARTIN (38)MOUTARET (38)MURIANETTE (38)SERRE-NERPOL (38)NOTRE-DAME-DE-COMMIERS (38)NOTRE-DAME-DE-L'OSIER (38)NOTRE-DAME-DE-MESAGE (38)NOTRE-DAME-DE-VAULX (38)NOYAREY (38)ORNON (38)OULLES (38)OZ (38)PELLAFOL (38)PERCY (38)PERIER (38)PIERRE (38)PIERRE-CHATEL (38)PINSOT (38)POISAT (38)POMMIERS-LA-PLACETTE (38)PONT-DE-CLAIX (38)PREBOIS (38)PROVEYSIEUX (38)QUAIX-EN-CHARTREUSE (38)QUET-EN-BEAUMONT (38)QUINCIEU (38)REVEL (38)ROISSARD (38)ROVON (38)ROYBON (38)SAINTE-AGNES (38)SAINT-ANDEOL (38)SAINT-BARTHELEMY-DE-SECHILIENNE (38)SAINT-BAUDILLE-ET-PIPET (38)SAINT-BERNARD (38)SAINT-CHRISTOPHE-EN-OISANS (38)SAINT-CLAIR-SUR-GALAURE (38)SAINT-EGREVE (38)SAINT-GEORGES-DE-COMMIERS (38)SAINT-GERVAIS (38)SAINT-GUILLAUME (38)SAINT-HILAIRE (38)SAINT-ISMIER (38)SAINT-JEAN-DE-VAULX (38)SAINT-JEAN-D'HERANS (38)SAINT-JEAN-LE-VIEUX (38)SAINTE-LUCE (38)SAINTE-MARIE-D'ALLOIX (38)SAINTE-MARIE-DU-MONT (38)SAINT-MARTIN-DE-CLELLES (38)SAINT-MARTIN-D'HERES (38)SAINT-MARTIN-D'URIAGE (38)SAINT-MARTIN-LE-VINOUX (38)SAINT-MAURICE-EN-TRIEVES (38)SAINT-MICHEL-LES-PORTES (38)SAINT-MURY-MONTEYMOND (38)SAINT-NAZAIRE-LES-EYMES (38)SAINT-NIZIER-DU-MOUCHEROTTE (38)SAINT-PANCRASSE (38)SAINT-PAUL-DE-VARCES (38)SAINT-PAUL-LES-MONESTIER (38)SAINT-PIERRE-D'ALLEVARD (38)SAINT-PIERRE-DE-MESAGE (38)SAINT-SEBASTIEN (38)SAINT-THEOFFREY (38)SAINT-VINCENT-DE-MERCUZE (38)SALETTE-FALLAVAUX (38)SAPPEY-EN-CHARTREUSE (38)SARCENAS (38)SASSENAGE (38)SECHILIENNE (38)SEYSSINET-PARISET (38)SEYSSINS (38)SINARD (38)TECHE (38)TENCIN (38)TERRASSE (38)THEYS (38)TOUVET (38)TREFFORT (38)TREMINIS (38)TRONCHE (38)VALBONNAIS (38)VALJOUFFREY (38)VARACIEUX (38)SiègeTerritoire de Santé TS02 : Est129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.474 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesVARCES-ALLIERES-ET-RISSET (38)VATILIEU (38)VAUJANY (38)VAULNAVEYS-LE-BAS (38)VAULNAVEYS-LE-HAUT (38)VENON (38)VENOSC (38)VERSOUD (38)VEUREY-VOROIZE (38)VIF (38)VILLARD-BONNOT (38)VILLARD-DE-LANS (38)VILLARD-NOTRE-DAME (38)VILLARD-RECULAS (38)VILLARD-REYMOND (38)VILLARD-SAINT-CHRISTOPHE (38)VINAY (38)VIZILLE (38)VOREPPE (38)CHAMROUSSE (38)Zone de Soins de Proximité n° 14 - VoironAPPRIEU (38)ARZAY (38)BALBINS (38)BEAUCROISSANT (38)BELMONT (38)BEVENAIS (38)BILIEU (38)BIOL (38)BIZONNES (38)BLANDIN (38)BOSSIEU (38)BRESSIEUX (38)BREZINS (38)BRION (38)BUISSE (38)BURCIN (38)CHABONS (38)CHAMPIER (38)CHARAVINES (38)CHARNECLES (38)CHASSIGNIEU (38)CHATENAY (38)CHELIEU (38)CHIRENS (38)COLOMBE (38)COMMELLE (38)COTE-SAINT-ANDRE (38)COUBLEVIE (38)CRAS (38)DOISSIN (38)ENTRE-DEUX-GUIERS (38)EYDOCHE (38)FARAMANS (38)FLACHERES (38)FORTERESSE (38)FRETTE (38)GILLONNAY (38)GRAND-LEMPS (38)IZEAUX (38)LONGECHENAL (38)MARCILLOLES (38)MARNANS (38)MASSIEU (38)MERLAS (38)MIRIBEL-LES-ECHELLES (38)MOIRANS (38)MONTAUD (38)MONTFERRAT (38)MONTREVEL (38)MORETTE (38)MOTTIER (38)MURETTE (38)NANTOIN (38)ORNACIEUX (38)OYEU (38)PAJAY (38)PALADRU (38)PANISSAGE (38)PENOL (38)PIN (38)PLAN (38)POLIENAS (38)POMMIER-DE-BEAUREPAIRE (38)REAUMONT (38)RENAGE (38)RIVES (38)RIVIERE (38)SAINT-AUPRE (38)SAINT-BLAISE-DU-BUIS (38)SAINT-BUEIL (38)SAINT-CASSIEN (38)SAINT-CHRISTOPHE-SUR-GUIERS (38)SAINT-DIDIER-DE-BIZONNES (38)SAINT-ETIENNE-DE-CROSSEY (38)SAINT-ETIENNE-DE-SAINT-GEOIRS (38)SAINT-GEOIRE-EN-VALDAINE (38)SAINT-GEOIRS (38)SAINT-HILAIRE-DE-LA-COTE (38)SAINT-JEAN-DE-MOIRANS (38)SAINT-JOSEPH-DE-RIVIERE (38)SAINT-JULIEN-DE-RAZ (38)SAINT-LAURENT-DU-PONT (38)SAINT-MICHEL-DE-SAINT-GEOIRS (38)SAINT-NICOLAS-DE-MACHERIN (38)SAINT-PAUL-D'IZEAUX (38)SAINT-PIERRE-DE-BRESSIEUX (38)SAINT-PIERRE-DE-CHARTREUSE (38)SAINT-QUENTIN-SUR-ISERE (38)SAINT-SIMEON-DE-BRESSIEUX (38)SAINT-SULPICE-DES-RIVOIRES (38)SARDIEU (38)SEMONS (38)SILLANS (38)THODURE (38)TORCHEFELON (38)TULLINS (38)VALENCOGNE (38)VELANNE (38)VIRIEU (38)VIRIVILLE (38)VOIRON (38)VOISSANT (38)VOUREY (38)Zone de Soins de Proximité n° 47 - La MureCOGNET (38)LAVALDENS (38)MARCIEU (38)MAYRES-SAVEL (38)MORTE (38)MURE (38)NANTES-EN-RATIER (38)ORIS-EN-RATTIER (38)PONSONNAS (38)PRUNIERES (38)SAINT-AREY (38)SAINT-HONORE (38)SAINT-LAURENT-EN-BEAUMONT (38)SAINT-MICHEL-EN-BEAUMONT (38)SAINT-PIERRE-DE-MEAROZ (38)SALLE-EN-BEAUMONT (38)SIEVOZ (38)SOUSVILLE (38)SUSVILLE (38)VALETTE (38)SiègeTerritoire de Santé TS02 : Est129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.475 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesBassin Hospitalier n° 11 : ChamberyZone de Soins de Proximité n° 02 - BelleyAMBLEON (01)ANDERT-ET-CONDON (01)ANGLEFORT (01)ARBIGNIEU (01)ARMIX (01)ARTEMARE (01)BELLEY (01)BELMONT-LUTHEZIEU (01)BEON (01)BREGNIER-CORDON (01)BRENAZ (01)BRENS (01)BURBANCHE (01)CEYZERIEU (01)CHAMPAGNE-EN-VALROMEY (01)CHANAY (01)CHAVORNAY (01)CHAZEY-BONS (01)CHEIGNIEU-LA-BALME (01)COLOMIEU (01)CONTREVOZ (01)CONZIEU (01)CORBONOD (01)CRESSIN-ROCHEFORT (01)CULOZ (01)CUZIEU (01)FLAXIEU (01)GRAND-ABERGEMENT (01)GROSLEE (01)HOTONNES (01)INNIMOND (01)IZIEU (01)LAVOURS (01)LHOPITAL (01)LHUIS (01)LOCHIEU (01)LOMPNAS (01)LOMPNIEU (01)MAGNIEU (01)MARCHAMP (01)MARIGNIEU (01)MASSIGNIEU-DE-RIVES (01)MURS-ET-GELIGNIEUX (01)NATTAGES (01)ORDONNAZ (01)PARVES (01)PETIT-ABERGEMENT (01)PEYRIEU (01)POLLIEU (01)PREMEYZEL (01)PUGIEU (01)ROSSILLON (01)RUFFIEU (01)SAINT-BENOIT (01)SAINT-BOIS (01)SAINT-CHAMP (01)SAINT-GERMAIN-LES-PAROISSES (01)SAINT-MARTIN-DE-BAVEL (01)SEYSSEL (01)SONGIEU (01)SURJOUX (01)SUTRIEU (01)TALISSIEU (01)VIEU (01)VIRIEU-LE-GRAND (01)VIRIEU-LE-PETIT (01)VIRIGNIN (01)VONGNES (01)Zone de Soins de Proximité n° 38 - ChambéryBARRAUX (38)BUISSIERE (38)CHAPAREILLAN (38)FLACHERE (38)PONTCHARRA (38)SAINT-MAXIMIN (38)SAINT-PIERRE-D'ENTREMONT (38)AIGUEBELETTE-LE-LAC (73)AIGUEBELLE (73)AILLON-LE-JEUNE (73)AILLON-LE-VIEUX (73)AITON (73)APREMONT (73)ARBIN (73)ARGENTINE (73)ARITH (73)ARVILLARD (73)ATTIGNAT-ONCIN (73)AVRESSIEUX (73)AYN (73)BALME (73)BARBERAZ (73)BARBY (73)BASSENS (73)BAUCHE (73)BELLECOMBE-EN-BAUGES (73)BETTON-BETTONET (73)BILLIEME (73)BONVILLARET (73)BOURDEAU (73)BOURGET-DU-LAC (73)BOURGET-EN-HUILE (73)BOURGNEUF (73)BRIDOIRE (73)CHALLES-LES-EAUX (73)CHAMBERY (73)CHAMOUSSET (73)CHAMOUX-SUR-GELON (73)CHAMPAGNEUX (73)CHAMP-LAURENT (73)CHAPELLE-BLANCHE (73)CHAPELLE-DU-MONT-DU-CHAT (73)CHAPELLE-SAINT-MARTIN (73)CHATEAUNEUF (73)CHATELARD (73)CHAVANNE (73)CHIGNIN (73)COGNIN (73)COISE-SAINT-JEAN-PIED-GAUTHIER(73)COMPOTE (73)CORBEL (73)CROIX-DE-LA-ROCHETTE (73)CRUET (73)CURIENNE (73)DESERTS (73)DETRIER (73)DOUCY-EN-BAUGES (73)DRUMETTAZ-CLARAFOND (73)DULLIN (73)ECHELLES (73)ECOLE (73)ENTREMONT-LE-VIEUX (73)EPIERRE (73)ETABLE (73)FRANCIN (73)FRETERIVE (73)GERBAIX (73)GRESIN (73)HAUTEVILLE (73)JACOB-BELLECOMBETTE (73)JARSY (73)JONGIEUX (73)LAISSAUD (73)LEPIN-LE-LAC (73)LESCHERAINES (73)LOISIEUX (73)LUCEY (73)MARCHES (73)MARCIEUX (73)MERY (73)MEYRIEUX-TROUET (73)MOLLETTES (73)MONTAGNOLE (73)MONTENDRY (73)MONTGILBERT (73)MONTMELIAN (73)MONTSAPEY (73)MOTTE-EN-BAUGES (73)MOTTE-SERVOLEX (73)MYANS (73)NANCES (73)NOVALAISE (73)NOYER (73)PLANAISE (73)PONTET (73)PRESLE (73)PUYGROS (73)RANDENS (73)RAVOIRE (73)ROCHEFORT (73)ROCHETTE (73)SiègeTerritoire de Santé TS02 : Est129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.476 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesROTHERENS (73)SAINT-ALBAN-DE-MONTBEL (73)SAINT-ALBAN-DES-HURTIERES (73)SAINT-ALBAN-LEYSSE (73)SAINT-BALDOPH (73)SAINT-BERON (73)SAINT-CASSIN (73)SAINT-CHRISTOPHE (73)SAINT-FRANC (73)SAINT-FRANCOIS-DE-SALES (73)SAINT-GENIX-SUR-GUIERS (73)SAINT-GEORGES-DES-HURTIERES (73)SAINTE-HELENE-DU-LAC (73)SAINT-JEAN-D'ARVEY (73)SAINT-JEAN-DE-CHEVELU (73)SAINT-JEAN-DE-COUZ (73)SAINT-JEAN-DE-LA-PORTE (73)SAINT-JEOIRE-PRIEURE (73)SAINT-LEGER (73)SAINTE-MARIE-D'ALVEY (73)SAINT-MAURICE-DE-ROTHERENS (73)SAINT-PAUL (73)SAINT-PIERRE-D'ALBIGNY (73)SAINT-PIERRE-D'ALVEY (73)SAINT-PIERRE-DE-BELLEVILLE (73)SAINT-PIERRE-D'ENTREMONT (73)SAINT-PIERRE-DE-GENEBROZ (73)SAINT-PIERRE-DE-SOUCY (73)SAINTE-REINE (73)SAINT-SULPICE (73)SAINT-THIBAUD-DE-COUZ (73)SONNAZ (73)TABLE (73)THOIRY (73)THUILE (73)TRAIZE (73)TRINITE (73)VEREL-PRAGONDRAN (73)VERNEIL (73)VERTHEMEX (73)VILLARD-D'HERY (73)VILLARD-LEGER (73)VILLARD-SALLET (73)VILLAROUX (73)VIMINES (73)VIVIERS-DU-LAC (73)VOGLANS (73)YENNE (73)Zone de Soins de Proximité n° 39 - Aix-les-BainsAIX-LES-BAINS (73)ALBENS (73)BIOLLE (73)BRISON-SAINT-INNOCENT (73)CESSENS (73)CHANAZ (73)CHINDRIEUX (73)CONJUX (73)EPERSY (73)GRESY-SUR-AIX (73)MOGNARD (73)MONTCEL (73)MOTZ (73)MOUXY (73)ONTEX (73)PUGNY-CHATENOD (73)RUFFIEUX (73)SAINT-GERMAIN-LA-CHAMBOTTE (73)SAINT-GIROD (73)SAINT-OFFENGE-DESSOUS (73)SAINT-OFFENGE-DESSUS (73)SAINT-OURS (73)SAINT-PIERRE-DE-CURTILLE (73)SERRIERES-EN-CHAUTAGNE (73)TRESSERVE (73)TREVIGNIN (73)VIONS (73)Zone de Soins de Proximité n° 40 - MaurienneALBIEZ-LE-JEUNE (73)ALBIEZ-MONTROND (73)AUSSOIS (73)AVRIEUX (73)BESSANS (73)BONNEVAL-SUR-ARC (73)BRAMANS (73)CHAMBRE (73)CHAPELLE (73)CHATEL (73)CHAVANNES-EN-MAURIENNE (73)FONTCOUVERTE-LA TOUSSUIRE (73)FOURNEAUX (73)FRENEY (73)HERMILLON (73)JARRIER (73)LANSLEBOURG-MONT-CENIS (73)LANSLEVILLARD (73)MODANE (73)MONTAIMONT (73)MONTGELLAFREY (73)MONTRICHER-ALBANNE (73)MONTVERNIER (73)NOTRE-DAME-DU-CRUET (73)ORELLE (73)PONTAMAFREY-MONTPASCAL (73)SAINT-ALBAN-DES-VILLARDS (73)SAINT-ANDRE (73)SAINT-AVRE (73)SAINT-COLOMBAN-DES-VILLARDS (73)SAINT-ETIENNE-DE-CUINES (73)SAINT-FRANCOIS-LONGCHAMP (73)SAINT-JEAN-D'ARVES (73)SAINT-JEAN-DE-MAURIENNE (73)SAINT-JULIEN-MONT-DENIS (73)SAINTE-MARIE-DE-CUINES (73)SAINT-MARTIN-D'ARC (73)SAINT-MARTIN-DE-LA-PORTE (73)SAINT-MARTIN-SUR-LA-CHAMBRE (73)SAINT-MICHEL-DE-MAURIENNE (73)SAINT-PANCRACE (73)SAINT-REMY-DE-MAURIENNE (73)SAINT-SORLIN-D'ARVES (73)SOLLIERES-SARDIERES (73)TERMIGNON (73)VALLOIRE (73)VALMEINIER (73)VILLAREMBERT (73)VILLARGONDRAN (73)VILLARODIN-BOURGET (73)Zone de Soins de Proximité n° 41 - TarentaiseAIGUEBLANCHE (73)AIME (73)ALBERTVILLE (73)ALLONDAZ (73)ALLUES (73)AVANCHERS-VALMOREL (73)BATHIE (73)BEAUFORT (73)BELLENTRE (73)BOIS (73)BONNEVAL (73)BONVILLARD (73)BOURG-SAINT-MAURICE (73)BOZEL (73)BRIDES-LES-BAINS (73)CESARCHES (73)CEVINS (73)CHAMPAGNY-EN-VANOISE (73)CHAPELLES (73)CLERY (73)COHENNOZ (73)COTE-D'AIME (73)ESSERTS-BLAY (73)FEISSONS-SUR-ISERE (73)FEISSONS-SUR-SALINS (73)FONTAINE-LE-PUITS (73)FRONTENEX (73)GILLY-SUR-ISERE (73)GRANIER (73)GRESY-SUR-ISERE (73)GRIGNON (73)HAUTECOUR (73)HAUTELUCE (73)LANDRY (73)MACOT-LA-PLAGNE (73)MARTHOD (73)MERCURY (73)MONTAGNY (73)MONTAILLEUR (73)MONTGIROD (73)MONTHION (73)MONTVALEZAN (73)SiègeTerritoire de Santé TS02 : Est129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.477 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesMOUTIERS (73)LECHERE (73)NOTRE-DAME-DES-MILLIERES (73)NOTRE-DAME-DU-PRE (73)PALLUD (73)PEISEY-NANCROIX (73)PERRIERE (73)PLANAY (73)PLANCHERINE (73)PRALOGNAN-LA-VANOISE (73)QUEIGE (73)ROGNAIX (73)Bassin Hospitalier n° 12 : AnnecySAINT-BON-TARENTAISE (73)SAINTE-FOY-TARENTAISE (73)SAINTE-HELENE-SUR-ISERE (73)SAINT-JEAN-DE-BELLEVILLE (73)SAINT-MARCEL (73)SAINT-MARTIN-DE-BELLEVILLE (73)SAINT-OYEN (73)SAINT-PAUL-SUR-ISERE (73)SAINT-VITAL (73)SALINS-LES-THERMES (73)SEEZ (73)THENESOL (73)TIGNES (73)TOURNON (73)TOURS-EN-SAVOIE (73)UGINE (73)VAL-D'ISERE (73)VALEZAN (73)VENTHON (73)VERRENS-ARVEY (73)VILLARD-SUR-DORON (73)VILLARLURIN (73)VILLAROGER (73)Zone de Soins de Proximité n° 42 - AnnecyALBY-SUR-CHERAN (74)ALEX (74)ALLEVES (74)ALLONZIER-LA-CAILLE (74)ANDILLY (74)ANNECY (74)ANNECY-LE-VIEUX (74)ARGONAY (74)AVIERNOZ (74)BALME-DE-SILLINGY (74)BALME-DE-THUY (74)BASSY (74)BLOYE (74)BLUFFY (74)BOUCHET (74)BOUSSY (74)CERCIER (74)CERNEX (74)CHAINAZ-LES-FRASSES (74)CHALLONGES (74)CHAPELLE-SAINT-MAURICE (74)CHAPEIRY (74)CHARVONNEX (74)CHAUMONT (74)CHAVANNAZ (74)CHAVANOD (74)CHENE-EN-SEMINE (74)CHESSENAZ (74)CHEVALINE (74)CHILLY (74)CHOISY (74)CLARAFOND (74)CLERMONT (74)CLEFS (74)CLUSAZ (74)CONS-SAINTE-COLOMBE (74)CONTAMINE-SARZIN (74)COPPONEX (74)CRAN-GEVRIER (74)CREMPIGNY-BONNEGUETE (74)CRUSEILLES (74)CUSY (74)CUVAT (74)DESINGY (74)DINGY-SAINT-CLAIR (74)DOUSSARD (74)DROISY (74)DUINGT (74)ENTREVERNES (74)EPAGNY (74)ETERCY (74)EVIRES (74)FAVERGES (74)FRANCLENS (74)FRANGY (74)GIEZ (74)GRAND-BORNAND (74)GROISY (74)GRUFFY (74)HAUTEVILLE-SUR-FIER (74)HERY-SUR-ALBY (74)LATHUILE (74)LESCHAUX (74)LORNAY (74)LOVAGNY (74)MANIGOD (74)MARCELLAZ-ALBANAIS (74)MARIGNY-SAINT-MARCEL (74)MARLENS (74)MARLIOZ (74)MASSINGY (74)MENTHON-SAINT-BERNARD (74)MENTHONNEX-EN-BORNES (74)MENTHONNEX-SOUS-CLERMONT (74)MESIGNY (74)METZ-TESSY (74)MEYTHET (74)MINZIER (74)MONTAGNY-LES-LANCHES (74)MONTMIN (74)MOYE (74)MURES (74)MUSIEGES (74)NAVES-PARMELAN (74)NONGLARD (74)OLLIERES (74)POISY (74)PRINGY (74)QUINTAL (74)RUMILLY (74)SAINT-BLAISE (74)SAINT-EUSEBE (74)SAINT-EUSTACHE (74)SAINT-FELIX (74)SAINT-FERREOL (74)SAINT-JEAN-DE-SIXT (74)SAINT-JORIOZ (74)SAINT-MARTIN-BELLEVUE (74)SAINT-SYLVESTRE (74)SALES (74)SALLENOVES (74)SAPPEY (74)SERRAVAL (74)SEVRIER (74)SEYNOD (74)SEYSSEL (74)SEYTHENEX (74)SILLINGY (74)VAL-DE-FIER (74)TALLOIRES (74)THONES (74)THORENS-GLIERES (74)THUSY (74)USINENS (74)VALLIERES (74)VANZY (74)VAULX (74)VERSONNEX (74)VEYRIER-DU-LAC (74)VILLARDS-SUR-THONES (74)VILLAZ (74)VILLY-LE-BOUVERET (74)VILLY-LE-PELLOUX (74)VIUZ-LA-CHIESAZ (74)VOVRAY-EN-BORNES (74)SiègeTerritoire de Santé TS02 : Est129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.478 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesZone de Soins de Proximité n° 44 - Saint-Julien en GenevoisBELLEGARDE-SUR-VALSERINE (01)BILLIAT (01)CESSY (01)CHALLEX (01)CHAMPFROMIER (01)CHATILLON-EN-MICHAILLE (01)CHEVRY (01)CHEZERY-FORENS (01)COLLONGES (01)CONFORT (01)CROZET (01)DIVONNE-LES-BAINS (01)ECHENEVEX (01)FARGES (01)FERNEY-VOLTAIRE (01)GEX (01)GRILLY (01)INJOUX-GENISSIAT (01)LANCRANS (01)LEAZ (01)LELEX (01)MIJOUX (01)MONTANGES (01)ORNEX (01)PERON (01)POUGNY (01)PREVESSIN-MOENS (01)SAINT-GENIS-POUILLY (01)SAINT-JEAN-DE-GONVILLE (01)SAUVERNY (01)SEGNY (01)SERGY (01)THOIRY (01)VERSONNEX (01)VESANCY (01)VILLES (01)ARCHAMPS (74)BEAUMONT (74)BOSSEY (74)CHENEX (74)CHEVRIER (74)COLLONGES-SOUS-SALEVE (74)DINGY-EN-VUACHE (74)ELOISE (74)FEIGERES (74)JONZIER-EPAGNY (74)NEYDENS (74)PRESILLY (74)SAINT-GERMAIN-SUR-RHONE (74)SAINT-JULIEN-EN-GENEVOIS (74)SAVIGNY (74)VALLEIRY (74)VERS (74)VIRY (74)VULBENS (74)Zone de Soins de Proximité n° 46 - Mont-BlancCREST-VOLAND (73)FLUMET (73)GIETTAZ (73)NOTRE-DAME-DE-BELLECOMBE (73)SAINT-NICOLAS-LA-CHAPELLE (73)ARACHES-LA-FRASSE (74)CHAMONIX-MONT-BLANC (74)CHATILLON-SUR-CLUSES (74)CLUSES (74)COMBLOUX (74)CONTAMINES-MONTJOIE (74)CORDON (74)DEMI-QUARTIER (74)DOMANCY (74)HOUCHES (74)MAGLAND (74)MARNAZ (74)MEGEVE (74)NANCY-SUR-CLUSES (74)PASSY (74)PRAZ-SUR-ARLY (74)REPOSOIR (74)SAINT-GERVAIS-LES-BAINS (74)SAINT-SIGISMOND (74)SALLANCHES (74)SCIONZIER (74)SERVOZ (74)SIXT-FER-A-CHEVAL (74)THYEZ (74)VALLORCINE (74)Bassin Hospitalier n° 13 : Haute-Savoie NordZone de Soins de Proximité n° 43 - AnnemasseAMANCY (74)AMBILLY (74)ANNEMASSE (74)ARBUSIGNY (74)ARENTHON (74)ARTHAZ-PONT-NOTRE-DAME (74)AYSE (74)BOEGE (74)BOGEVE (74)BONNE (74)BONNEVILLE (74)BRIZON (74)BURDIGNIN (74)CHAPELLE-RAMBAUD (74)CONTAMINE-SUR-ARVE (74)CORNIER (74)CRANVES-SALES (74)ENTREMONT (74)ETAUX (74)ETREMBIERES (74)FAUCIGNY (74)FILLINGES (74)GAILLARD (74)HABERE-LULLIN (74)HABERE-POCHE (74)JUVIGNY (74)LUCINGES (74)MARCELLAZ (74)MARIGNIER (74)MEGEVETTE (74)MIEUSSY (74)MONNETIER-MORNEX (74)MONT-SAXONNEX (74)MORILLON (74)MURAZ (74)NANGY (74)ONNION (74)PEILLONNEX (74)PERS-JUSSY (74)PETIT-BORNAND-LES-GLIERES (74)REIGNIER (74)RIVIERE-ENVERSE (74)ROCHE-SUR-FORON (74)SAINT-ANDRE-DE-BOEGE (74)SAINT-JEAN-DE-THOLOME (74)SAINT-JEOIRE (74)SAINT-LAURENT (74)SAINT-PIERRE-EN-FAUCIGNY (74)SAINT-SIXT (74)SAMOENS (74)SAXEL (74)SCIENTRIER (74)TANINGES (74)TOUR (74)VERCHAIX (74)VETRAZ-MONTHOUX (74)VILLARD (74)VILLE-EN-SALLAZ (74)VILLE-LA-GRAND (74)VIUZ-EN-SALLAZ (74)VOUGY (74)SiègeTerritoire de Santé TS02 : Est129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.479 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesZone de Soins de Proximité n° 45 - Thonon-les-BainsABONDANCE (74)ALLINGES (74)ANTHY-SUR-LEMAN (74)ARMOY (74)BALLAISON (74)BAUME (74)BELLEVAUX (74)BERNEX (74)BIOT (74)BONNEVAUX (74)BONS-EN-CHABLAIS (74)BRENTHONNE (74)CERVENS (74)CHAMPANGES (74)CHAPELLE-D'ABONDANCE (74)CHATEL (74)CHENS-SUR-LEMAN (74)CHEVENOZ (74)COTE-D'ARBROZ (74)DOUVAINE (74)DRAILLANT (74)ESSERT-ROMAND (74)EVIAN-LES-BAINS (74)EXCENEVEX (74)FESSY (74)FETERNES (74)FORCLAZ (74)GETS (74)LARRINGES (74)LOISIN (74)LUGRIN (74)LULLIN (74)LULLY (74)LYAUD (74)MACHILLY (74)MARGENCEL (74)MARIN (74)MASSONGY (74)MAXILLY-SUR-LEMAN (74)MEILLERIE (74)MESSERY (74)MONTRIOND (74)MORZINE (74)NERNIER (74)NEUVECELLE (74)NOVEL (74)ORCIER (74)PERRIGNIER (74)PUBLIER (74)REYVROZ (74)SAINT-CERGUES (74)SAINT-GINGOLPH (74)SAINT-JEAN-D'AULPS (74)SAINT-PAUL-EN-CHABLAIS (74)SCIEZ (74)SEYTROUX (74)THOLLON-LES-MEMISES (74)THONON-LES-BAINS (74)VACHERESSE (74)VAILLY (74)VEIGY-FONCENEX (74)VERNAZ (74)VINZIER (74)YVOIRE (74)SiègeTerritoire de Santé TS02 : Est129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.480 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesTerritoire de Santé TS03 : NordBassin Hospitalier n° 01 : Bourg-en-BresseZone de Soins de Proximité n° 01 - AmbérieuAMBERIEU-EN-BUGEY (01)AMBRONAY (01)AMBUTRIX (01)ARANC (01)ARANDAS (01)ARGIS (01)BENONCES (01)BETTANT (01)BLYES (01)BOURG-SAINT-CHRISTOPHE (01)BRENOD (01)BRIORD (01)CHALEY (01)CHAMPDOR (01)CHARNOZ-SUR-AIN (01)CHATEAU-GAILLARD (01)CHAZEY-SUR-AIN (01)CLEYZIEU (01)CONAND (01)CORCELLES (01)CORLIER (01)CORMARANCHE-EN-BUGEY (01)DOUVRES (01)EVOSGES (01)FARAMANS (01)HAUTEVILLE-LOMPNES (01)HOSTIAS (01)JOYEUX (01)LAGNIEU (01)LEYMENT (01)MEXIMIEUX (01)MONTAGNIEU (01)MONTELLIER (01)NIVOLLET-MONTGRIFFON (01)ONCIEU (01)PEROUGES (01)PREMILLIEU (01)RIGNIEUX-LE-FRANC (01)SAINT-DENIS-EN-BUGEY (01)SAINT-ELOI (01)SAINT-JEAN-DE-NIOST (01)SAINTE-JULIE (01)SAINT-MAURICE-DE-GOURDANS (01)SAINT-MAURICE-DE-REMENS (01)SAINT-RAMBERT-EN-BUGEY (01)SAINT-SORLIN-EN-BUGEY (01)SAINT-VULBAS (01)SAULT-BRENAZ (01)SEILLONNAZ (01)SERRIERES-DE-BRIORD (01)SOUCLIN (01)TENAY (01)THEZILLIEU (01)TORCIEU (01)VAUX-EN-BUGEY (01)VILLEBOIS (01)VILLIEU-LOYES-MOLLON (01)Zone de Soins de Proximité n° 03 - Bourg-en-BresseABERGEMENT-CLEMENCIAT (01)ABERGEMENT-DE-VAREY (01)AMBERIEUX-EN-DOMBES (01)ARBIGNY (01)ASNIERES-SUR-SAONE (01)ATTIGNAT (01)BAGE-LA-VILLE (01)BAGE-LE-CHATEL (01)BEAUPONT (01)BENY (01)BEREZIAT (01)BEY (01)BIRIEUX (01)BIZIAT (01)BOISSEY (01)BOLOZON (01)BOULIGNEUX (01)BOURG-EN-BRESSE (01)BOYEUX-SAINT-JEROME (01)BOZ (01)BUELLAS (01)CERDON (01)CERTINES (01)CEYZERIAT (01)CHALAMONT (01)CHALLES (01)CHANOZ-CHATENAY (01)CHAPELLE-DU-CHATELARD (01)CHATENAY (01)CHATILLON-LA-PALUD (01)CHATILLON-SUR-CHALARONNE (01)CHAVANNES-SUR-REYSSOUZE (01)CHAVANNES-SUR-SURAN (01)CHAVEYRIAT (01)CHEVROUX (01)CIZE (01)COLIGNY (01)CONDEISSIAT (01)CONFRANCON (01)CORMORANCHE-SUR-SAONE (01)CORMOZ (01)CORVEISSIAT (01)COURMANGOUX (01)COURTES (01)CRANS (01)CRAS-SUR-REYSSOUZE (01)CROTTET (01)CRUZILLES-LES-MEPILLAT (01)CURCIAT-DONGALON (01)CURTAFOND (01)DOMMARTIN (01)DOMPIERRE-SUR-VEYLE (01)DOMPIERRE-SUR-CHALARONNE (01)DOMSURE (01)DROM (01)DRUILLAT (01)ETREZ (01)FEILLENS (01)FOISSIAT (01)GERMAGNAT (01)GORREVOD (01)GRAND-CORENT (01)GRIEGES (01)HAUTECOURT-ROMANECHE (01)JASSERON (01)JAYAT (01)JOURNANS (01)JUJURIEUX (01)LABALME (01)LAIZ (01)LAPEYROUSE (01)LENT (01)LESCHEROUX (01)LEYSSARD (01)MALAFRETAZ (01)MANTENAY-MONTLIN (01)MANZIAT (01)MARBOZ (01)MARLIEUX (01)MARSONNAS (01)MEILLONNAS (01)MERIGNAT (01)BOHAS-MEYRIAT-RIGNAT (01)MEZERIAT (01)MONTAGNAT (01)MONTCET (01)MONTRACOL (01)MONTREVEL-EN-BRESSE (01)NEUVILLE-LES-DAMES (01)NEUVILLE-SUR-AIN (01)OZAN (01)PERONNAS (01)PERREX (01)PIRAJOUX (01)PLANTAY (01)POLLIAT (01)PONCIN (01)PONT-D'AIN (01)PONT-DE-VAUX (01)PONT-DE-VEYLE (01)POUILLAT (01)PRESSIAT (01)SiègeTerritoire de Santé TS03 : Nord129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.481 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesPRIAY (01)RAMASSE (01)REPLONGES (01)REVONNAS (01)REYSSOUZE (01)ROMANS (01)SAINT-ALBAN (01)SAINT-ANDRE-DE-BAGE (01)SAINT-ANDRE-D'HUIRIAT (01)SAINT-ANDRE-LE-BOUCHOUX (01)SAINT-ANDRE-SUR-VIEUX-JONC (01)SAINT-BENIGNE (01)SAINT-CYR-SUR-MENTHON (01)SAINT-DENIS-LES-BOURG (01)SAINT-DIDIER-D'AUSSIAT (01)SAINT-ETIENNE-DU-BOIS (01)SAINT-ETIENNE-SUR-REYSSOUZE (01)SAINT-GENIS-SUR-MENTHON (01)SAINT-GEORGES-SUR-RENON (01)SAINT-GERMAIN-SUR-RENON (01)SAINT-JEAN-LE-VIEUX (01)SAINT-JEAN-SUR-REYSSOUZE (01)SAINT-JEAN-SUR-VEYLE (01)SAINT-JULIEN-SUR-REYSSOUZE (01)SAINT-JULIEN-SUR-VEYLE (01)SAINT-JUST (01)SAINT-LAURENT-SUR-SAONE (01)SAINT-MARTIN-DU-MONT (01)SAINT-MARTIN-LE-CHATEL (01)SAINT-NIZIER-LE-BOUCHOUX (01)SAINT-NIZIER-LE-DESERT (01)SAINTE-OLIVE (01)SAINT-PAUL-DE-VARAX (01)SAINT-REMY (01)SAINT-SULPICE (01)SAINT-TRIVIER-DE-COURTES (01)SALAVRE (01)SANDRANS (01)SERMOYER (01)SERRIERES-SUR-AIN (01)SERVAS (01)SERVIGNAT (01)SIMANDRE-SUR-SURAN (01)SULIGNAT (01)TOSSIAT (01)TRANCLIERE (01)TREFFORT-CUISIAT (01)VANDEINS (01)VARAMBON (01)VERJON (01)VERNOUX (01)VERSAILLEUX (01)VESCOURS (01)VESINES (01)VILLARS-LES-DOMBES (01)VILLEMOTIER (01)VILLEREVERSURE (01)VILLETTE-SUR-AIN (01)VIRIAT (01)VONNAS (01)Zone de Soins de Proximité n° 04 - Oyonnax-NantuaAPREMONT (01)ARBENT (01)BELLIGNAT (01)BELLEYDOUX (01)BRION (01)CEIGNES (01)CHARIX (01)CHEVILLARD (01)CONDAMINE (01)DORTAN (01)ECHALLON (01)GEOVREISSIAT (01)GEOVREISSET (01)GIRON (01)GROISSIAT (01)IZENAVE (01)IZERNORE (01)LALLEYRIAT (01)LANTENAY (01)MAILLAT (01)MARTIGNAT (01)MATAFELON-GRANGES (01)MONTREAL-LA-CLUSE (01)NURIEUX-VOLOGNAT (01)NANTUA (01)NEYROLLES (01)OUTRIAZ (01)OYONNAX (01)PEYRIAT (01)PLAGNE (01)POIZAT (01)PORT (01)SAINT-GERMAIN-DE-JOUX (01)SAINT-MARTIN-DU-FRENE (01)SAMOGNAT (01)SONTHONNAX-LA-MONTAGNE (01)VIEU-D'IZENAVE (01)Bassin Hospitalier n° 07 : VillefrancheZone de Soins de Proximité n° 32 - TarareAFFOUX (69)ANCY (69)DAREIZE (69)DIEME (69)JOUX (69)OLMES (69)PONTCHARRA-SUR-TURDINE (69)SARCEY (69)SAUVAGES (69)SAINT-APPOLINAIRE (69)SAINT-CLEMENT-SUR-VALSONNE (69)SAINT-FORGEUX (69)SAINT-LOUP (69)SAINT-MARCEL-L'ECLAIRE (69)SAINT-ROMAIN-DE-POPEY (69)TARARE (69)VALSONNE (69)Zone de Soins de Proximité n° 35 - Villefranche(Modifié pour les Territoires de Santé)ARS-SUR-FORMANS (01)BANEINS (01)BEAUREGARD (01)CHALEINS (01)CHANEINS (01)FAREINS (01)FRANCHELEINS (01)FRANS (01)GARNERANS (01)GENOUILLEUX (01)GUEREINS (01)ILLIAT (01)JASSANS-RIOTTIER (01)LURCY (01)MASSIEUX (01)MESSIMY-SUR-SAONE (01)MISERIEUX (01)MOGNENEINS (01)MONTCEAUX (01)MONTMERLE-SUR-SAONE (01)PARCIEUX (01)PEYZIEUX-SUR-SAONE (01)RELEVANT (01)REYRIEUX (01)SAINT-BERNARD (01)SAINT-DIDIER-DE-FORMANS (01)SAINT-DIDIER-SUR-CHALARONNE (01)SAINT-ETIENNE-SUR-CHALARONNE (01)SAINTE-EUPHEMIE (01)SAINT-TRIVIER-SUR-MOIGNANS (01)SAVIGNEUX (01)THOISSEY (01)TOUSSIEUX (01)TREVOUX (01)VALEINS (01)VILLENEUVE (01)AIGUEPERSE (69)ALIX (69)AMBERIEUX (69)ANSE (69)ARDILLATS (69)ARNAS (69)AVENAS (69)AZOLETTE (69)BAGNOLS (69)SiègeTerritoire de Santé TS03 : Nord129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.482 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesBEAUJEU (69)BELLEVILLE (69)BELMONT-D'AZERGUES (69)BLACE (69)BOIS-D'OINGT (69)BREUIL (69)CENVES (69)CERCIE (69)CHAMBOST-ALLIERES (69)CHAMELET (69)CHARENTAY (69)CHARNAY (69)CHASSELAY (69)CHATILLON (69)CHAZAY-D'AZERGUES (69)CHENAS (69)CHENELETTE (69)CHERES (69)CHESSY (69)CHIROUBLES (69)CIVRIEUX-D'AZERGUES (69)CLAVEISOLLES (69)COGNY (69)CORCELLES-EN-BEAUJOLAIS (69)DENICE (69)DOMMARTIN (69)DRACE (69)EMERINGES (69)FLEURIE (69)FRONTENAS (69)GLEIZE (69)GRANDRIS (69)JARNIOUX (69)JULIENAS (69)JULLIE (69)LACENAS (69)LACHASSAGNE (69)LAMURE-SUR-AZERGUES (69)LANCIE (69)LANTIGNIE (69)LEGNY (69)LETRA (69)LIERGUES (69)LIMAS (69)LISSIEU (69)LOZANNE (69)LUCENAY (69)MARCHAMPT (69)MARCILLY-D'AZERGUES (69)MARCY (69)MOIRE (69)MONSOLS (69)MONTMELAS-SAINT-SORLIN (69)MORANCE (69)ODENAS (69)OINGT (69)OUROUX (69)PERREON (69)POMMIERS (69)POUILLY-LE-MONIAL (69)POULE-LES-ECHARMEAUX (69)PROPIERES (69)QUINCIE-EN-BEAUJOLAIS (69)RANCHAL (69)REGNIE-DURETTE (69)RIVOLET (69)SALLES-ARBUISSONNAS-EN-BEAUJOLAIS (69)SAINT-BONNET-DES-BRUYERES (69)SAINT-BONNET-LE-TRONCY (69)SAINT-CHRISTOPHE (69)SAINT-CLEMENT-DE-VERS (69)SAINT-CYR-LE-CHATOUX (69)SAINT-DIDIER-SUR-BEAUJEU (69)SAINT-ETIENNE-DES-OULLIERES (69)SAINT-ETIENNE-LA-VARENNE (69)SAINT-GEORGES-DE-RENEINS (69)SAINT-IGNY-DE-VERS (69)SAINT-JACQUES-DES-ARRETS (69)SAINT-JEAN-D'ARDIERES (69)SAINT-JEAN-DES-VIGNES (69)SAINT-JULIEN (69)SAINT-LAGER (69)SAINT-LAURENT-D'OINGT (69)SAINT-MAMERT (69)SAINT-NIZIER-D'AZERGUES (69)SAINTE-PAULE (69)SAINT-VERAND (69)TAPONAS (69)TERNAND (69)THEL (69)THEIZE (69)TRADES (69)VAUX-EN-BEAUJOLAIS (69)VAUXRENARD (69)VERNAY (69)VILLEFRANCHE-SUR-SAONE (69)VILLE-SUR-JARNIOUX (69)VILLIE-MORGON (69)SiègeTerritoire de Santé TS03 : Nord129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.483 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesTerritoire de Santé TS04 : OuestBassin Hospitalier n° 05 : RoanneZone de Soins de Proximité n° 24 - Roanne (Modifié pour les Territoires de Santé)AMBIERLE (42)AMIONS (42)ARCINGES (42)ARCON (42)BELLEROCHE (42)BELMONT-DE-LA-LOIRE (42)BENISSON-DIEU (42)BOYER (42)BRIENNON (42)BULLY (42)BUSSY-ALBIEUX (42)CERGNE (42)CHAMPOLY (42)CHANDON (42)CHANGY (42)CHARLIEU (42)CHERIER (42)CHIRASSIMONT (42)COMBRE (42)COMMELLE-VERNAY (42)CORDELLE (42)COTEAU (42)COUTOUVRE (42)CREMEAUX (42)CROIZET-SUR-GAND (42)CROZET (42)CUINZIER (42)DANCE (42)ECOCHE (42)FOURNEAUX (42)GRESLE (42)GREZOLLES (42)JARNOSSE (42)JURE (42)LAY (42)LENTIGNY (42)LURE (42)MABLY (42)MACHEZAL (42)MAIZILLY (42)MARS (42)MONTAGNY (42)NANDAX (42)NEAUX (42)NEULISE (42)NOAILLY (42)NOES (42)NOLLIEUX (42)NOTRE-DAME-DE-BOISSET (42)OUCHES (42)PACAUDIERE (42)PARIGNY (42)PERREUX (42)PINAY (42)POMMIERS (42)POUILLY-LES-NONAINS (42)POUILLY-SOUS-CHARLIEU (42)PRADINES (42)REGNY (42)RENAISON (42)RIORGES (42)ROANNE (42)SAIL-LES-BAINS (42)SAINT-ALBAN-LES-EAUX (42)SAINT-ANDRE-D'APCHON (42)SAINT-BONNET-DES-QUARTS (42)SAINTE-COLOMBE-SUR-GAND (42)SAINT-CYR-DE-FAVIERES (42)SAINT-CYR-DE-VALORGES (42)SAINT-DENIS-DE-CABANNE (42)SAINT-FORGEUX-LESPINASSE (42)SAINT-GERMAIN-LA-MONTAGNE (42)SAINT-GERMAIN-LAVAL (42)SAINT-GERMAIN-LESPINASSE (42)SAINT-HAON-LE-CHATEL (42)SAINT-HAON-LE-VIEUX (42)SAINT-HILAIRE-SOUS-CHARLIEU (42)SAINT-JEAN-SAINT-MAURICE-SUR-LOIRE (42)SAINT-JODARD (42)SAINT-JULIEN-D'ODDES (42)SAINT-JUST-EN-CHEVALET (42)SAINT-JUST-LA-PENDUE (42)SAINT-LEGER-SUR-ROANNE (42)SAINT-MARCEL-D'URFE (42)SAINT-MARTIN-D'ESTREAUX (42)SAINT-MARTIN-LA-SAUVETE (42)SAINT-NIZIER-SOUS-CHARLIEU (42)SAINT-PAUL-DE-VEZELIN (42)SAINT-PIERRE-LA-NOAILLE (42)SAINT-POLGUES (42)SAINT-PRIEST-LA-PRUGNE (42)SAINT-PRIEST-LA-ROCHE (42)SAINT-RIRAND (42)SAINT-ROMAIN-D'URFE (42)SAINT-ROMAIN-LA-MOTTE (42)SAINT-SYMPHORIEN-DE-LAY (42)SAINT-VICTOR-SUR-RHINS (42)SAINT-VINCENT-DE-BOISSET (42)SEVELINGES (42)SOUTERNON (42)TUILIERE (42)URBISE (42)VENDRANGES (42)VILLEMONTAIS (42)VILLEREST (42)VILLERS (42)VIVANS (42)VOUGY (42)CHAUSSETERRE (42)AMPLEPUIS (69)BOURG-DE-THIZY (69)CHAPELLE-DE-MARDORE (69)COURS-LA-VILLE (69)CUBLIZE (69)MARDORE (69)MARNAND (69)MEAUX-LA-MONTAGNE (69)PONT-TRAMBOUZE (69)RONNO (69)SAINT-JEAN-LA-BUSSIERE (69)SAINT-JUST-D'AVRAY (69)SAINT-VINCENT-DE-REINS (69)THIZY (69)Bassin Hospitalier n° 06 : Saint-EtienneZone de Soins de Proximité n° 06 – Annonay(Modifié pour les Territoires de Santé)ANDANCE (07)ANNONAY (07)ARDOIX (07)ARLEBOSC (07)ARRAS-SUR-RHONE (07)BOGY (07)BOZAS (07)BOULIEU-LES-ANNONAY (07)BROSSAINC (07)CHAMPAGNE (07)CHARNAS (07)COLOMBIER-LE-CARDINAL (07)COLOMBIER-LE-VIEUX (07)DAVEZIEUX (07)DEVESSET (07)ECLASSAN (07)FELINES (07)LAFARRE (07)LALOUVESC (07)LIMONY (07)MARS (07)MONESTIER (07)OZON (07)PAILHARES (07)PEAUGRES (07)PEYRAUD (07)PREAUX (07)QUINTENAS (07)ROCHEPAULE (07)SiègeTerritoire de Santé TS04 : Ouest129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.484 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesROIFFIEUX (07)SAINT-AGREVE (07)SAINT-ALBAN-D'AY (07)SAINT-ANDRE-EN-VIVARAIS (07)SAINT-CLAIR (07)SAINT-CYR (07)SAINT-DESIRAT (07)SAINT-ETIENNE-DE-VALOUX (07)SAINT-FELICIEN (07)SAINT-JACQUES-D'ATTICIEUX (07)SAINT-JEURE-D'ANDAURE (07)SAINT-JEURE-D'AY (07)SAINT-JULIEN-VOCANCE (07)SAINT-MARCEL-LES-ANNONAY (07)SAINT-PIERRE-SUR-DOUX (07)SAINT-ROMAIN-D'AY (07)SAINT-SYMPHORIEN-DE-MAHUN (07)SAINT-VICTOR (07)SARRAS (07)SATILLIEU (07)SAVAS (07)SERRIERES (07)TALENCIEUX (07)THORRENC (07)VANOSC (07)VAUDEVANT (07)VERNOSC-LES-ANNONAY (07)VILLEVOCANCE (07)VINZIEUX (07)VOCANCE (07)BOURG-ARGENTAL (42)BURDIGNES (42)COLOMBIER (42)GRAIX (42)SAINT-JULIEN-MOLIN-MOLETTE (42)SAINT-SAUVEUR-EN-RUE (42)THELIS-LA-COMBE (42)VERSANNE (42)Zone de Soins de Proximité n° 19 - Saint-ChamondCELLIEU (42)CHAGNON (42)CHATEAUNEUF (42)DARGOIRE (42)DOIZIEUX (42)FARNAY (42)GRAND-CROIX (42)HORME (42)LORETTE (42)RIVE-DE-GIER (42)SAINT-CHAMOND (42)SAINT-CHRISTO-EN-JAREZ (42)SAINTE-CROIX-EN-JAREZ (42)GENILAC (42)SAINT-JOSEPH (42)SAINT-MARTIN-LA-PLAINE (42)SAINT-PAUL-EN-JAREZ (42)SAINT-ROMAIN-EN-JAREZ (42)TARTARAS (42)TERRASSE-SUR-DORLAY (42)VALFLEURY (42)VALLA-EN-GIER (42)Zone de Soins de Proximité n° 20 - Saint-EtienneABOEN (42)ANDREZIEUX-BOUTHEON (42)APINAC (42)AVEIZIEUX (42)BESSAT (42)BONSON (42)CHAMBLES (42)CHAMBOEUF (42)CHAPELLE-EN-LAFAYE (42)CHATELUS (42)CHAZELLES-SUR-LYON (42)CHEVRIERES (42)CUZIEU (42)ESTIVAREILLES (42)ETRAT (42)FONTANES (42)FOUILLOUSE (42)GIMOND (42)GRAMMOND (42)JONZIEUX (42)LURIECQ (42)MARCENOD (42)MARINGES (42)MARLHES (42)MERLE-LEIGNEC (42)MONTARCHER (42)PERIGNEUX (42)PLANFOY (42)RICAMARIE (42)RIVAS (42)ROCHE-LA-MOLIERE (42)ROZIER-COTES-D'AUREC (42)SAINT-BONNET-LE-CHATEAU (42)SAINT-BONNET-LES-OULES (42)SAINT-CYPRIEN (42)SAINT-DENIS-SUR-COISE (42)SAINT-ETIENNE (42)SAINT-GALMIER (42)SAINT-GENEST-LERPT (42)SAINT-GENEST-MALIFAUX (42)SAINT-HEAND (42)SAINT-HILAIRE-CUSSON-LA-VALMITTE (42)SAINT-JEAN-BONNEFONDS (42)SAINT-MARCELLIN-EN-FOREZ (42)SAINT-MEDARD-EN-FOREZ (42)SAINT-NIZIER-DE-FORNAS (42)SAINT-PRIEST-EN-JAREZ (42)SAINT-JUST-SAINT-RAMBERT (42)SAINT-REGIS-DU-COIN (42)SAINT-ROMAIN-LES-ATHEUX (42)SORBIERS (42)TALAUDIERE (42)TARENTAISE (42)TOUR-EN-JAREZ (42)TOURETTE (42)USSON-EN-FOREZ (42)VEAUCHE (42)VEAUCHETTE (42)VILLARS (42)VIRICELLES (42)VIRIGNEUX (42)Zone de Soins de Proximité n° 21 - FirminyCALOIRE (42)CHAMBON-FEUGEROLLES (42)FIRMINY (42)FRAISSES (42)SAINT-MAURICE-EN-GOURGOIS (42)SAINT-PAUL-EN-CORNILLON (42)UNIEUX (42)Zone de Soins de Proximité n° 22 - MontbrisonAILLEUX (42)ARTHUN (42)BARD (42)BELLEGARDE-EN-FOREZ (42)BOEN (42)BOISSET-LES-MONTROND (42)BOISSET-SAINT-PRIEST (42)CERVIERES (42)CEZAY (42)SiègeCHALAIN-D'UZORE (42)CHALAIN-LE-COMTAL (42)CHALMAZEL (42)CHAMBA (42)CHAMBONIE (42)CHAMPDIEU (42)CHATELNEUF (42)CHAZELLES-SUR-LAVIEU (42)CHENEREILLES (42)Territoire de Santé TS04 : Ouest129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03COTE-EN-COUZAN (42)CRAINTILLEUX (42)DEBATS-RIVIERE-D'ORPRA (42)ECOTAY-L'OLME (42)ESSERTINES-EN-CHATELNEUF (42)GREZIEUX-LE-FROMENTAL (42)GUMIERES (42)HOPITAL-LE-GRAND (42)HOPITAL-SOUS-ROCHEFORT (42)p.485 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesJEANSAGNIERE (42)LAVIEU (42)LEIGNEUX (42)LERIGNEUX (42)LEZIGNEUX (42)MAGNEUX-HAUTE-RIVE (42)MARCILLY-LE-CHATEL (42)MARCLOPT (42)MARCOUX (42)MARGERIE-CHANTAGRET (42)MAROLS (42)MONTBRISON (42)MONTROND-LES-BAINS (42)MONTVERDUN (42)MORNAND-EN-FOREZ (42)NOIRETABLE (42)PALOGNEUX (42)PRALONG (42)PRECIEUX (42)ROCHE (42)SAIL-SOUS-COUZAN (42)SAINTE-AGATHE-LA-BOUTERESSE (42)SAINT-ANDRE-LE-PUY (42)SAINT-BONNET-LE-COURREAU (42)SAINT-CYR-LES-VIGNES (42)SAINT-DIDIER-SUR-ROCHEFORT (42)SAINT-ETIENNE-LE-MOLARD (42)SAINT-GEORGES-EN-COUZAN (42)SAINT-GEORGES-HAUTE-VILLE (42)SAINT-JEAN-LA-VETRE (42)SAINT-JEAN-SOLEYMIEUX (42)SAINT-JULIEN-LA-VETRE (42)SAINT-JUST-EN-BAS (42)SAINT-LAURENT-LA-CONCHE (42)SAINT-LAURENT-ROCHEFORT (42)SAINT-PAUL-D'UZORE (42)SAINT-PRIEST-LA-VETRE (42)SAINT-ROMAIN-LE-PUY (42)SAINT-SIXTE (42)SAINT-THOMAS-LA-GARDE (42)SAINT-THURIN (42)SALLES (42)SAUVAIN (42)SAVIGNEUX (42)SOLEYMIEUX (42)SURY-LE-COMTAL (42)TRELINS (42)UNIAS (42)VALLA-SUR-ROCHEFORT (42)VERRIERES-EN-FOREZ (42)Zone de Soins de Proximité n° 23 - Feurs(Modifié pour les Territoires de Santé)BALBIGNY (42)BUSSIERES (42)CHAMBEON (42)CIVENS (42)CLEPPE (42)COTTANCE (42)EPERCIEUX-SAINT-PAUL (42)ESSERTINES-EN-DONZY (42)FEURS (42)JAS (42)MIZERIEUX (42)MONTCHAL (42)NERONDE (42)NERVIEUX (42)PANISSIERES (42)PONCINS (42)POUILLY-LES-FEURS (42)ROZIER-EN-DONZY (42)SAINTE-AGATHE-EN-DONZY (42)SAINT-BARTHELEMY-LESTRA (42)SAINTE-FOY-SAINT-SULPICE (42)SAINT-GEORGES-DE-BAROILLE (42)SAINT-MARCEL-DE-FELINES (42)SAINT-MARTIN-LESTRA (42)SALT-EN-DONZY (42)SALVIZINET (42)VALEILLE (42)VIOLAY (42)SiègeTerritoire de Santé TS04 : Ouest129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.486 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesTerritoire de Santé TS05 : SudBassin Hospitalier n° 02 : ValenceZone de Soins de Proximité n° 08 - TournonBOUCIEU-LE-ROI (07)CHEMINAS (07)COLOMBIER-LE-JEUNE (07)CRESTET (07)DESAIGNES (07)EMPURANY (07)ETABLES (07)GILHOC-SUR-ORMEZE (07)GLUN (07)LABATIE-D'ANDAURE (07)LAMASTRE (07)LEMPS (07)MAUVES (07)NOZIERES (07)PLATS (07)SAINT-BARTHELEMY-GROZON (07)SAINT-BARTHELEMY-LE-PLAIN (07)SAINT-BASILE (07)SAINT-JEAN-DE-MUZOLS (07)SAINT-PRIX (07)SECHERAS (07)TOURNON-SUR-RHONE (07)VION (07)BEAUMONT-MONTEUX (26)CHANOS-CURSON (26)CHANTEMERLE-LES-BLES (26)CROZES-HERMITAGE (26)EROME (26)LARNAGE (26)MERCUROL (26)PONT-DE-L'ISERE (26)ROCHE-DE-GLUN (26)SERVES-SUR-RHONE (26)TAIN-L'HERMITAGE (26)VEAUNES (26)GRANGES-LES-BEAUMONT (26)GERVANS (26)Zone de Soins de Proximité n° 10 - ValenceACCONS (07)ALBOUSSIERE (07)ARCENS (07)BOFFRES (07)BOREE (07)CHALENCON (07)CHAMBON (07)CHAMPIS (07)CHANEAC (07)CHATEAUBOURG (07)CHATEAUNEUF-DE-VERNOUX (07)CHEYLARD (07)CORNAS (07)DORNAS (07)DUNIERE-SUR-EYRIEUX (07)GUILHERAND-GRANGES (07)INTRES (07)JAUNAC (07)LACHAPELLE-SOUS-CHANEAC (07)MARIAC (07)NONIERES (07)OLLIERES-SUR-EYRIEUX (07)ROCHETTE (07)SAINT-ANDEOL-DE-FOURCHADES (07)SAINT-APOLLINAIRE-DE-RIAS (07)SAINT-BARTHELEMY-LE-MEIL (07)SAINT-CHRISTOL (07)SAINT-CIERGE-SOUS-LE-CHEYLARD (07)SAINT-CLEMENT (07)SAINT-FORTUNAT-SUR-EYRIEUX (07)SAINT-JEAN-CHAMBRE (07)SAINT-JEAN-ROURE (07)SAINT-JULIEN-BOUTIERES (07)SAINT-JULIEN-LABROUSSE (07)SAINT-JULIEN-LE-ROUX (07)SAINT-MARTIAL (07)SAINT-MARTIN-DE-VALAMAS (07)SAINT-MICHEL-D'AURANCE (07)SAINT-MICHEL-DE-CHABRILLANOUX (07)SAINT-PERAY (07)SAINT-ROMAIN-DE-LERPS (07)SAINT-SYLVESTRE (07)SAINT-VINCENT-DE-DURFORT (07)SILHAC (07)SOYONS (07)TOULAUD (07)VERNOUX-EN-VIVARAIS (07)ALLEX (26)AMBONIL (26)AOUSTE-SUR-SYE (26)AUBENASSON (26)AUCELON (26)AUREL (26)REPARA-AURIPLES (26)AUTICHAMP (26)BARCELONNE (26)BAUME-CORNILLANE (26)BEAUFORT-SUR-GERVANNE (26)BEAUMONT-LES-VALENCE (26)BEAUVALLON (26)BOURG-LES-VALENCE (26)BRETTE (26)CHABEUIL (26)CHABRILLAN (26)CHASTEL-ARNAUD (26)CHATEAUDOUBLE (26)CHAUDIERE (26)CLIOUSCLAT (26)COBONNE (26)COMBOVIN (26)CREST (26)DIVAJEU (26)ESPENEL (26)ETOILE-SUR-RHONE (26)EURRE (26)EYGLUY-ESCOULIN (26)FRANCILLON-SUR-ROUBION (26)GIGORS-ET-LOZERON (26)GRANE (26)LIVRON-SUR-DROME (26)LORIOL-SUR-DROME (26)MALISSARD (26)MIRABEL-ET-BLACONS (26)MIRMANDE (26)MONTCLAR-SUR-GERVANNE (26)MONTELEGER (26)MONTELIER (26)MONTMEYRAN (26)MONTOISON (26)MONTVENDRE (26)OMBLEZE (26)OURCHES (26)PENNES-LE-SEC (26)PEYRUS (26)PIEGROS-LA-CLASTRE (26)PLAN-DE-BAIX (26)PORTES-LES-VALENCE (26)PRADELLE (26)RIMON-ET-SAVEL (26)ROCHEFOURCHAT (26)ROCHE-SUR-GRANE (26)SAILLANS (26)SAINT-BENOIT-EN-DIOIS (26)SAINT-MARCEL-LES-VALENCE (26)SAINT-NAZAIRE-LE-DESERT (26)SAINT-SAUVEUR-EN-DIOIS (26)SAOU (26)SAULCE-SUR-RHONE (26)SOYANS (26)SUZE (26)UPIE (26)VALENCE (26)VAUNAVEYS-LA-ROCHETTE (26)VERCHENY (26)VERONNE (26)SiègeTerritoire de Santé TS05 : Sud129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.487 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesZone de Soins de Proximité n° 11 - Romans-Saint Vallier (Modifié pour les Territoires de Santé)ALBON (26)ALIXAN (26)ANDANCETTE (26)ANNEYRON (26)ARTHEMONAY (26)BARBIERES (26)BATHERNAY (26)BAUME-D'HOSTUN (26)BEAUREGARD-BARET (26)BEAUSEMBLANT (26)BESAYES (26)BOURG-DE-PEAGE (26)BOUVANTE (26)BREN (26)CHAFFAL (26)CHALON (26)CHAPELLE-EN-VERCORS (26)CHARMES-SUR-L'HERBASSE (26)CHARPEY (26)CHATEAUNEUF-DE-GALAURE (26)CHATEAUNEUF-SUR-ISERE (26)CHATILLON-SAINT-JEAN (26)CHATUZANGE-LE-GOUBET (26)CHAVANNES (26)CLAVEYSON (26)CLERIEUX (26)CREPOL (26)ECHEVIS (26)EPINOUZE (26)EYMEUX (26)FAY-LE-CLOS (26)GENISSIEUX (26)GEYSSANS (26)GRAND-SERRE (26)HAUTERIVES (26)HOSTUN (26)JAILLANS (26)LAPEYROUSE-MORNAY (26)LAVEYRON (26)LENS-LESTANG (26)LEONCEL (26)MANTHES (26)MARCHES (26)MARGES (26)MARSAZ (26)MIRIBEL (26)MONTCHENU (26)MONTMIRAL (26)MONTRIGAUD (26)MORAS-EN-VALLOIRE (26)MOTTE-DE-GALAURE (26)MOTTE-FANJAS (26)MOURS-SAINT-EUSEBE (26)MUREILS (26)ORIOL-EN-ROYANS (26)PARNANS (26)PEYRINS (26)PONSAS (26)RATIERES (26)ROCHECHINARD (26)ROCHEFORT-SAMSON (26)ROMANS-SUR-ISERE (26)SAINT-AGNAN-EN-VERCORS (26)SAINT-AVIT (26)SAINT-BARDOUX (26)SAINT-BARTHELEMY-DE-VALS (26)SAINT-BONNET-DE-VALCLERIEUX (26)SAINT-CHRISTOPHE-ET-LE-LARIS (26)SAINT-DONAT-SUR-L'HERBASSE (26)SAINTE-EULALIE-EN-ROYANS (26)SAINT-JEAN-EN-ROYANS (26)SAINT-JULIEN-EN-VERCORS (26)SAINT-LAURENT-D'ONAY (26)SAINT-LAURENT-EN-ROYANS (26)SAINT-MARTIN-D'AOUT (26)SAINT-MARTIN-EN-VERCORS (26)SAINT-MARTIN-LE-COLONEL (26)SAINT-MICHEL-SUR-SAVASSE (26)SAINT-NAZAIRE-EN-ROYANS (26)SAINT-PAUL-LES-ROMANS (26)SAINT-RAMBERT-D'ALBON (26)SAINT-SORLIN-EN-VALLOIRE (26)SAINT-THOMAS-EN-ROYANS (26)SAINT-UZE (26)SAINT-VALLIER (26)TERSANNE (26)TRIORS (26)SAINT-VINCENT-LA-COMMANDERIE (26)VASSIEUX-EN-VERCORS (26)AUBERIVES-EN-ROYANS (38)BEAUVOIR-EN-ROYANS (38)BESSINS (38)CHATELUS (38)CHATTE (38)CHEVRIERES (38)CHORANCHE (38)DIONAY (38)IZERON (38)MONTAGNE (38)MURINAIS (38)PONT-EN-ROYANS (38)PRESLES (38)RENCUREL (38)SAINT-ANDRE-EN-ROYANS (38)SAINT-ANTOINE-L'ABBAYE (38)SAINT-APPOLINARD (38)SAINT-BONNET-DE-CHAVAGNE (38)SAINT-HILAIRE-DU-ROSIER (38)SAINT-JUST-DE-CLAIX (38)SAINT-LATTIER (38)SAINT-MARCELLIN (38)SAINT-PIERRE-DE-CHERENNES (38)SAINT-ROMANS (38)SAINT-SAUVEUR (38)SAINT-VERAND (38)SONE (38)Zone de Soins de Proximité n° 12 - DieAIX-EN-DIOIS (26)ARNAYON (26)BARNAVE (26)BARSAC (26)BATIE-DES-FONDS (26)BEAUMONT-EN-DIOIS (26)BEAURIERES (26)BELLEGARDE-EN-DIOIS (26)BOULC (26)CHALANCON (26)CHAMALOC (26)CHARCE (26)CHARENS (26)CHATILLON-EN-DIOIS (26)DIE (26)ESTABLET (26)VAL-MARAVEL (26)GLANDAGE (26)GUMIANE (26)JONCHERES (26)LAVAL-D'AIX (26)LESCHES-EN-DIOIS (26)LUC-EN-DIOIS (26)LUS-LA-CROIX-HAUTE (26)MARIGNAC-EN-DIOIS (26)MENGLON (26)MISCON (26)MOLIERES-GLANDAZ (26)MONTLAUR-EN-DIOIS (26)MONTMAUR-EN-DIOIS (26)MOTTE-CHALANCON (26)POMMEROL (26)PONET-ET-SAINT-AUBAN (26)PONTAIX (26)POYOLS (26)PRES (26)RECOUBEAU-JANSAC (26)ROMEYER (26)ROTTIER (26)SAINT-ANDEOL (26)SAINTE-CROIX (26)SAINT-DIZIER-EN-DIOIS (26)SAINT-JULIEN-EN-QUINT (26)SAINT-ROMAN (26)TRESCHENU-CREYERS (26)VACHERES-EN-QUINT (26)VALDROME (26)VOLVENT (26)SiègeTerritoire de Santé TS05 : Sud129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.488 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesBassin Hospitalier n° 03 : MontélimarZone de Soins de Proximité n° 05 - PrivasAJOUX (07)ALBON-D'ARDECHE (07)ALISSAS (07)BAIX (07)BEAUCHASTEL (07)BEAUVENE (07)CHARMES-SUR-RHONE (07)CHOMERAC (07)COUX (07)CREYSSEILLES (07)FLAVIAC (07)FREYSSENET (07)GILHAC-ET-BRUZAC (07)GLUIRAS (07)GOURDON (07)ISSAMOULENC (07)LYAS (07)MARCOLS-LES-EAUX (07)POURCHERES (07)POUZIN (07)PRANLES (07)PRIVAS (07)ROCHESSAUVE (07)ROMPON (07)SAINT-BAUZILE (07)SAINT-CIERGE-LA-SERRE (07)SAINT-ETIENNE-DE-SERRE (07)SAINT-GENEST-LACHAMP (07)SAINT-GEORGES-LES-BAINS (07)SAINT-JULIEN-DU-GUA (07)SAINT-JULIEN-EN-SAINT-ALBAN (07)SAINT-LAGER-BRESSAC (07)SAINT-LAURENT-DU-PAPE (07)SAINT-MAURICE-EN-CHALENCON (07)SAINT-PIERREVILLE (07)SAINT-PRIEST (07)SAINT-SAUVEUR-DE-MONTAGUT (07)SAINT-SYMPHORIEN-SOUS-CHOMERAC (07)SAINT-VINCENT-DE-BARRES (07)VEYRAS (07)VOULTE-SUR-RHONE (07)Zone de Soins de Proximité n° 07 - AubenasAILHON (07)AIZAC (07)ANTRAIGUES-SUR-VOLANE (07)ASPERJOC (07)ASSIONS (07)ASTET (07)AUBENAS (07)BALAZUC (07)BANNE (07)BARNAS (07)BEAGE (07)BEAULIEU (07)BEAUMONT (07)BERRIAS-ET-CASTELJAU (07)BERZEME (07)BESSAS (07)BORNE (07)BURZET (07)CELLIER-DU-LUC (07)CHAMBONAS (07)CHANDOLAS (07)CHASSIERS (07)CHAUZON (07)CHAZEAUX (07)CHIROLS (07)COUCOURON (07)CROS-DE-GEORAND (07)DARBRES (07)DOMPNAC (07)FABRAS (07)FAUGERES (07)FONS (07)GENESTELLE (07)GRAVIERES (07)GROSPIERRES (07)ISSANLAS (07)ISSARLES (07)JAUJAC (07)JOANNAS (07)JOYEUSE (07)JUVINAS (07)LABASTIDE-SUR-BESORGUES (07)LABASTIDE-DE-VIRAC (07)LABEAUME (07)LABEGUDE (07)LABLACHERE (07)LABOULE (07)LAC-D'ISSARLES (07)LACHAMP-RAPHAEL (07)LACHAPELLE-GRAILLOUSE (07)LACHAPELLE-SOUS-AUBENAS (07)LAGORCE (07)LALEVADE-D'ARDECHE (07)LANARCE (07)LANAS (07)LARGENTIERE (07)LAURAC-EN-VIVARAIS (07)LAVAL-D'AURELLE (07)LAVEYRUNE (07)LAVILLATTE (07)LAVILLEDIEU (07)LAVIOLLE (07)LENTILLERES (07)LESPERON (07)LOUBARESSE (07)LUSSAS (07)MALARCE-SUR-LA-THINES (07)MALBOSC (07)MAYRES (07)MAZAN-L'ABBAYE (07)MERCUER (07)MEYRAS (07)MEZILHAC (07)MIRABEL (07)MONTPEZAT-SOUS-BAUZON (07)MONTREAL (07)MONTSELGUES (07)ORGNAC-L'AVEN (07)PAYZAC (07)PEREYRES (07)PLAGNAL (07)PLANZOLLES (07)PONT-DE-LABEAUME (07)PRADES (07)PRADONS (07)PRUNET (07)RIBES (07)ROCHECOLOMBE (07)ROCHER (07)ROCLES (07)ROSIERES (07)ROUX (07)RUOMS (07)SABLIERES (07)SAGNES-ET-GOUDOULET (07)SAINT-ALBAN-EN-MONTAGNE (07)SAINT-ALBAN-AURIOLLES (07)SAINT-ANDEOL-DE-BERG (07)SAINT-ANDEOL-DE-VALS (07)SAINT-ANDRE-DE-CRUZIERES (07)SAINT-ANDRE-LACHAMP (07)SAINT-CIRGUES-DE-PRADES (07)SAINT-CIRGUES-EN-MONTAGNE (07)SAINT-DIDIER-SOUS-AUBENAS (07)SAINT-ETIENNE-DE-BOULOGNE (07)SAINT-ETIENNE-DE-FONTBELLON (07)SAINT-ETIENNE-DE-LUGDARES (07)SAINTE-EULALIE (07)SAINT-GENEST-DE-BEAUZON (07)SAINT-GERMAIN (07)SAINT-GINEIS-EN-COIRON (07)SAINT-JEAN-LE-CENTENIER (07)SAINT-JOSEPH-DES-BANCS (07)SAINT-JULIEN-DU-SERRE (07)SAINT-LAURENT-LES-BAINS (07)SAINT-LAURENT-SOUS-COIRON (07)SAINTE-MARGUERITE-LAFIGERE (07)SAINT-MAURICE-D'ARDECHE (07)SAINT-MAURICE-D'IBIE (07)SAINT-MELANY (07)SAINT-MICHEL-DE-BOULOGNE (07)SAINT-PAUL-LE-JEUNE (07)SAINT-PIERRE-DE-COLOMBIER (07)SAINT-PIERRE-SAINT-JEAN (07)SAINT-PONS (07)SAINT-PRIVAT (07)SAINT-SAUVEUR-DE-CRUZIERES (07)SAINT-SERNIN (07)SALAVAS (07)SiègeTerritoire de Santé TS05 : Sud129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.489 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesSALELLES (07)SAMPZON (07)SANILHAC (07)SOUCHE (07)TAURIERS (07)THUEYTS (07)UCEL (07)USCLADES-ET-RIEUTORD (07)UZER (07)VAGNAS (07)VALGORGE (07)VALLON-PONT-D'ARC (07)VALS-LES-BAINS (07)VANS (07)VERNON (07)VESSEAUX (07)VILLENEUVE-DE-BERG (07)VINEZAC (07)VOGUE (07)Zone de Soins de Proximité n° 09 - MontélimarALBA-LA-ROMAINE (07)AUBIGNAS (07)BIDON (07)BOURG-SAINT-ANDEOL (07)CRUAS (07)GRAS (07)LARNAS (07)MEYSSE (07)ROCHEMAURE (07)SAINT-JUST (07)SAINT-MARCEL-D'ARDECHE (07)SAINT-MARTIN-D'ARDECHE (07)SAINT-MARTIN-SUR-LAVEZON (07)SAINT-MONTAN (07)SAINT-PIERRE-LA-ROCHE (07)SAINT-REMEZE (07)SAINT-THOME (07)SCEAUTRES (07)TEIL (07)VALVIGNERES (07)VIVIERS (07)ALEYRAC (26)ALLAN (26)ANCONE (26)ARPAVON (26)AUBRES (26)AULAN (26)BALLONS (26)BARRET-DE-LIOURE (26)BATIE-ROLLAND (26)BAUME-DE-TRANSIT (26)BEAUVOISIN (26)BEGUDE-DE-MAZENC (26)BELLECOMBE-TARENDOL (26)BENIVAY-OLLON (26)BESIGNAN (26)BEZAUDUN-SUR-BINE (26)BONLIEU-SUR-ROUBION (26)BOUCHET (26)BOURDEAUX (26)BOUVIERES (26)BUIS-LES-BARONNIES (26)CHAMARET (26)CHANTEMERLE-LES-GRIGNAN (26)CHAROLS (26)CHATEAUNEUF-DE-BORDETTE (26)CHATEAUNEUF-DU-RHONE (26)CHAUDEBONNE (26)CHAUVAC-LAUX-MONTAUX (26)CLANSAYES (26)CLEON-D'ANDRAN (26)COLONZELLE (26)COMPS (26)CONDILLAC (26)CONDORCET (26)CORNILLAC (26)CORNILLON-SUR-L'OULE (26)COUCOURDE (26)CRUPIES (26)CURNIER (26)DIEULEFIT (26)DONZERE (26)ESPELUCHE (26)EYGALAYES (26)EYGALIERS (26)EYROLES (26)EYZAHUT (26)FELINES-SUR-RIMANDOULE (26)FERRASSIERES (26)GARDE-ADHEMAR (26)GRANGES-GONTARDES (26)GRIGNAN (26)IZON-LA-BRUISSE (26)LABOREL (26)LACHAU (26)LAUPIE (26)LAUX-MONTAUX (26)LEMPS (26)MALATAVERNE (26)MANAS (26)MARSANNE (26)MERINDOL-LES-OLIVIERS (26)MEVOUILLON (26)MIRABEL-AUX-BARONNIES (26)MOLLANS-SUR-OUVEZE (26)MONTAUBAN-SUR-L'OUVEZE (26)MONTAULIEU (26)MONTBOUCHER-SUR-JABRON (26)MONTBRISON-SUR-LEZ (26)MONTBRUN-LES-BAINS (26)MONTELIMAR (26)MONTFERRAND-LA-FARE (26)MONTFROC (26)MONTGUERS (26)MONTJOUX (26)MONTJOYER (26)MONTREAL-LES-SOURCES (26)MONTSEGUR-SUR-LAUZON (26)MORNANS (26)NYONS (26)ORCINAS (26)PEGUE (26)PELONNE (26)PENNE-SUR-L'OUVEZE (26)PIEGON (26)PIERRELATTE (26)PIERRELONGUE (26)PILLES (26)PLAISIANS (26)POET-CELARD (26)POET-EN-PERCIP (26)POET-LAVAL (26)POET-SIGILLAT (26)PONT-DE-BARRET (26)PORTES-EN-VALDAINE (26)PROPIAC (26)PUYGIRON (26)PUY-SAINT-MARTIN (26)REAUVILLE (26)REILHANETTE (26)REMUZAT (26)RIOMS (26)ROCHEBAUDIN (26)ROCHEBRUNE (26)ROCHEFORT-EN-VALDAINE (26)ROCHEGUDE (26)ROCHE-SAINT-SECRET-BECONNE (26)ROCHE-SUR-LE-BUIS (26)ROCHETTE-DU-BUIS (26)ROUSSAS (26)ROUSSET-LES-VIGNES (26)ROUSSIEUX (26)ROYNAC (26)SAHUNE (26)SAINT-AUBAN-SUR-L'OUVEZE (26)SAINTE-EUPHEMIE-SUR-OUVEZE (26)SAINT-FERREOL-TRENTE-PAS (26)SAINT-GERVAIS-SUR-ROUBION (26)SAINTE-JALLE (26)SAINT-MARCEL-LES-SAUZET (26)SAINT-MAURICE-SUR-EYGUES (26)SAINT-MAY (26)SAINT-PANTALEON-LES-VIGNES (26)SAINT-PAUL-TROIS-CHATEAUX (26)SAINT-RESTITUT (26)SAINT-SAUVEUR-GOUVERNET (26)SALETTES (26)SALLES-SOUS-BOIS (26)SAUZET (26)SAVASSE (26)SEDERON (26)SOLERIEUX (26)SOUSPIERRE (26)SUZE-LA-ROUSSE (26)TAULIGNAN (26)TEYSSIERES (26)TONILS (26)TOUCHE (26)TOURRETTES (26)TRUINAS (26)TULETTE (26)VALAURIE (26)VALOUSE (26)VENTEROL (26)VERCLAUSE (26)SiègeTerritoire de Santé TS05 : Sud129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.490 sur 504

Les territoires de santé enRhône-AlpesVERCOIRAN (26)VERS-SUR-MEOUGE (26)VESC (26)VILLEBOIS-LES-PINS (26)VILLEFRANCHE-LE-CHATEAU (26)VILLEPERDRIX (26)VINSOBRES (26)SiègeTerritoire de Santé TS05 : Sud129 rue Servient Imprimé le 18 octobre 201069 418 Lyon Cedex 03p.491 sur 504

ELEMENTS RELATIFS AU CHIFFRAGEPREVISIONNEL DU SROS – NON OPPOSABLEARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 493

Chiffrage prévisionnel du SROS PRSPour conférer au SROS-PRS, outil privilégié d’optimisation de l’offre de soins globale, toute sa portéeen matière de pilotage de l’activité, l’impact économique et budgétaire du volet hospitalier fait l’objetd’une estimation.Ces travaux de valorisation financière de la production des établissements ont été menés au regardd’une méthodologie élaborée par l’ATIH (instruction N°DGOS/R5/2011/389 du 12 octobre 2011) etd’un guide méthodologique pour l’analyse des taux de recours et le pilotage de l’activité desétablissements de santé (diffusé par la circulaire N° DGOS/R5/2011/485 du 21/12/2011).Ils sont par ailleurs soumis au respect des objectifs du Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens(CPOM) liant l’ARS et l’Etat, qui intègre lui aussi des objectifs en matière d’évolution de l’activité (tauxannuel moyen d’évolution des séjours de médecine-chirurgie et des journées de SSR).• PréambuleL’impact conjugué des pathologies, du contexte socio économique sur la consommation de soins, etcelui des évolutions tarifaires sur la production des établissements de santé est difficile à anticiper.L’évolution permanente des classifications utilisées, ainsi que celles du champ tarifaire, sont aussides éléments perturbateurs en matière de modélisation statistique.• Méthode de valorisation financièreLa valorisation financière consiste à appliquer une dépense moyenne unitaire (calculée par l’ATIH, etdifférenciée par région, par secteur de financement (DGF ou ex-DGF d’une part, OQN ou ex-OQN,dont honoraires médicaux, d’autre part), et par activité) à une estimation du volume d’activité 2016proposée par l’ARS.• Valorisations par activitéLes indicateurs de pilotage de l’activité issus du dialogue de gestion État / ARS se fondent sur uneprogression annuelle moyenne estimée à +1,17% entre 2009 et 2016, pour les séjours de médecinechirurgie.Pour prendre en compte l’impact du vieillissement de la population, ce taux a été réparti en tauxrespectifs de +1,24% pour la médecine, et +1,04% pour la chirurgie. MédecineLa progression annuelle moyenne estimée à +1,24% entre 2009 et 2016 concerne les séjours demédecine, hors séances, y compris les techniques interventionnelles.• Les prévisions d’expansion des prises en charge de l'obésité de l'adulte, des diabètescompliqués, de l'hépatite C (en raison de l'arrivée de nouveaux traitements), et del’insuffisance cardiaque, conduisent à privilégier la progression de l’hospitalisation complète.• Le nombre de venues en hospitalisation à temps partiel (hors interventionnel et séances), acontrario, a diminué régulièrement, au moins depuis 2007 (en moyenne de 6% par an).La volonté de développer les modalités alternatives de prise en charge et d’enrayer la baisse del’hospitalisation à temps partiel a cependant conduit à envisager une répartition de la progressionannuelle moyenne de 1,24 % sur la base d’une stabilité de l’HTP.Ainsi l’évolution de l’Hospitalisation complète et des techniques interventionnelles est estimée sur labase d’un taux identique, obtenu en fonction de la stagnation de l’hospitalisation à temps partiel, etdans le respect du taux global de 1,24%, soit +1,5% par an.La valorisation financière globale (médecine, dont interventionnel) ainsi estimée atteindrait 1,634milliards d’€, soit +14,6% (+2,3% en moyenne par an) entre 2010 et 2016.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 495

Chiffrage prévisionnel du SROS PRSELEMENTS RELATIFS AU CHIFFRAGE PREVISIONNEL DU SROS ChirurgieLa progression annuelle moyenne de l’activité de chirurgie estimée à +1,04% a été répartie entremodes de prise en charge (pour tenir compte de la progression de l’ambulatoire) et secteurs definancement (pour tenir compte de l’évolution de la répartition de l’activité observée ces dernièresannées).Ainsi, au regard du CPOM Etat-ARS qui vise pour 2016 un objectif d’activité en ambulatoire de47,8% et de la tendance de l’évolution, entre 2007 et 2010 de l’activité produite en Rhône-Alpes,l’évolution annuelle moyenne du volume de chirurgie ambulatoire est envisagée à hauteur de 5,34%avec une diminution concomitante de l’hospitalisation complète de 2,03 % par an.La valorisation financière estimée atteindrait ainsi 1,125 milliards d’€, soit +2,54% entre 2010 et 2016,à tarifs constants. PérinatalitéGynécologie-ObstétriqueLe nombre de séjours de Gynécologie-Obstétrique (hors les IVG, exclues par le calcul de l’ATIH) aaugmenté, entre 2007 et 2010, en moyenne de 0,42% par an (dont 1,45% pour les seulsaccouchements), le nombre de femmes âgées de 15 à 49 ans progressant sur la même période de0,18% en moyenne par an.Selon les projections de population de l’INSEE, cette dernière progression devrait, entre 2010 et2016, être de l’ordre de 0,1% par an en Rhône-Alpes.Compte tenu de ces éléments, et de l’attractivité des établissements de notre région (plus de 1.000séjours d’écarts entre la production et la consommation régionales), on peut envisager une évolutionfuture de l’ordre de 0,3% par an du nombre de séjours.NéonatalogieLe nombre de naissances domiciliées a augmenté, selon les données de l’état-civil, entre 2007 et2010, en moyenne de 1,3% par an, et, sur la même période, le nombre de séjours de la CMD 15 duPMSI a augmenté en moyenne de 1,42% par an.Compte tenu de ces éléments, et malgré le léger ralentissement de l’augmentation du nombre defemmes âgées de 15 à 49 ans, on peut envisager une évolution future de l’ordre de 1,3% par an dunombre de séjours de nouveau-nés.La valorisation financière de l’activité en périnatalité ainsi estimée atteindrait 361 millions d’€ en 2016,soit +10% depuis 2010. Cardiologie interventionnelleLe nombre de séjours de cardiologie interventionnelle, en région Rhône-Alpes, a progressé enmoyenne de 5% par an de 2006 à 2010 (7% pour le secteur ex-DG et 2,1% pour les ex-OQN), et surun mode très linéaire.Actuellement stabilisée depuis 2008, la répartition des séjours entre les secteurs ex-DG et ex-OQNdevrait évoluer au regard des dernières autorisations et avoisiner une péréquation à 65%-35%.La modélisation théorique amène à une estimation de l’augmentation du volume de séjours de 25,4%(3,85% en moyenne par an) et une augmentation du poids financier, qui atteindrait 102 millions d’€en 2016, soit une augmentation de 32,7% entre 2010 et 2016. Traitement du cancerLes données d’activité ont été analysées par type de cancer (selon 18 grandes catégories) sur labase du diagnostic principal pour la chirurgie et du diagnostic relié pour les séances dechimiothérapie et de radiothérapie.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 496

Chiffrage prévisionnel du SROS PRSELEMENTS RELATIFS AU CHIFFRAGE PREVISIONNEL DU SROSLe nombre de séjours et séances n’évolue en effet pas forcément à l’identique selon les types decancer, la production pouvant avoir stagné entre 2006 et 2010 pour certaines pathologies, alorsqu’elle progressait de façon linéaire pour d’autres.L’analyse des tendances permet d’anticiper entre 2010 et 2016 :- une augmentation annuelle moyenne de 2,3% pour la chirurgie digestive, gynécologique,thoracique, celle concernant le système nerveux central ou encore les tissus mous, soit uneaugmentation annuelle moyenne de 0,7% (soit au total + 4,3%) pour l’ensemble de lachirurgie carcinologique,- une augmentation annuelle moyenne de 5,7%, et au total de plus de 39% pour l’activité dechimiothérapie,- une augmentation annuelle moyenne de 2,2% (soit au total +14%) pour les séances deradiothérapie,- pour la chimiothérapie non ambulatoire, l’hypothèse du maintien du volume d’activité 2010 aété retenue.La valorisation financière totale du traitement hospitalier du cancer ainsi estimée (hors coût desmédicaments en sus des GHS), atteindrait 412 millions d’€ en 2016, soit +18,7% depuis 2010. Traitement de l’insuffisance rénale chroniqueAu regard de l’augmentation moyenne annuelle (3,2 %) du nombre de patients dialysés sur la période2003-2009 (dernières données REIN nationales) et de la répartition par modalité de traitementproposée dans le SROS PRS (schéma cible : 13% de patients en DP216, 87% de patientshémodialysés dont 50 % en centre, 30% en UDM, 18 % en AD et 2% en HDD), la projection d’activitéconduirait à une valorisation financière de144 millions d’€ en 2016, soit +24,1% depuis 2010, et+3,7% en moyenne par an (sous réserve du maintien de l’actuelle répartition entre secteurs ex-DG etOQN).NB : la base de calcul proposée par la DGOS et l’ATIH, en excluant les séances d’entraînement,conduit à sous-estimer l’activité et le coût 217 du traitement de l’Insuffisance Rénale Chronique, lesobjectifs de développement de la dialyse péritonéale impliquant nécessairement beaucoup deséances d’entraînement. Hospitalisation à domicileDans le cadre du CPOM ARS-CNP, l’objectif national de progression est fixé à 1% entre 2009 et2013. Néanmoins, la quantification a pris en compte :- les autorisations accordées qui entraineraient, à elles seules, dans l’hypothèse d’un tauxd’occupation optimisé à 90%, une progression de + 7,23% par rapport à l’activité 2010,- la création de places pour assurer la couverture des zones des vallées alpines et de Belleyet l’activité expérimentale en psychiatrie sur Lyon.La valorisation financière atteindrait 78,4 millions d’€ en 2016, soit +12,21% depuis 2010. Soins de suite et de RéadaptationLe taux moyen annuel d’évolution fixé dans le CPOM Etat-ARS est de +1% par an.Or, en Rhône-Alpes, certains projets d’extension ou de création d’établissements, en hospitalisationcomplète, ont été actés avant la mise en place de l’ARS et ne sont pas concrétisés à ce jour. Il en estde même pour la transformation des services de médecine de 17 hôpitaux locaux ainsi que pour letiers des autorisations d’hospitalisation à temps partiel accordées qui restent encore à mettre enœuvre.La quantification de l’ensemble des installations de SSR à prendre en compte à l’horizon 2016 a étéopérée sur une base intégrant ces lits potentiels occupés à 85 % pour l’hospitalisation complète et100% pour l’hospitalisation à temps partiel et en actant la stabilité de l’hospitalisation partielle de nuitet de l’hospitalisation partielle en séances.216 DP = dialyse péritonéale, UDM = unité de dialyse médicalisée, AD = autodialyse, HDD = hémodialyse à domicile217 Le nombre 2010 de séances d’entraînement à la dialyse produites par les structures de Rhône-Alpes (13.870), valorisé aux tarifs 2011 (méthode ATIH),représente un poids financier de 5,165 millions d’€ (près de 7% du total).ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 497

Chiffrage prévisionnel du SROS PRSELEMENTS RELATIFS AU CHIFFRAGE PREVISIONNEL DU SROSLa méthode de quantification a été appliquée établissement par établissement.L’estimation finale du nombre de journées réalisables dans les lits et places supplémentaires a de faitété réduite (au prorata de chaque catégorie) de façon à respecter le taux fixé au CPOM Etat-ARS.La valorisation financière atteindrait alors 750 millions d’€ en 2016, soit +5,6% depuis 2010. PsychiatrieLe volet « Psychiatrie & santé mentale » du projet de SROS-PRS permet d’envisager l’évolution del’activité à l’échéance de ce SROS-PRS de la façon suivante :• Hospitalisation complète : quasi stabilité, soit une augmentation totale de 1%.• Hospitalisation partielle : le faible niveau d’occupation des places d’hôpital de jour, ainsi que lerôle accru que doivent jouer les CMP dans la prévention des situations de crise et dans laprise en charge rapide en post-crise, plaident pour une augmentation modérée du nombre dejournées et demi-journées à l’horizon 2016 : 5%.• Actes 218 : leur fort développement à l’horizon 2016 est envisagé à hauteur de 25%.La valorisation financière ainsi estimée atteint 844 millions d’€ en 2016, soit +7,3% depuis 2010.• Poids financier global des activités de soinsSur les bases de ces estimations, le poids financier global sur le champ219 des activités de soinspasserait de 4.958 millions d’€ en 2010 à 5.451 millions d’€ en 2016, soit une augmentation de 9,9%(+1,59% en moyenne par an).Cet exercice de chiffrage du SROS ne recouvre cependant que les ¾ du montant de l’ONDAMhospitalier, lequel comprend de plus les dépenses relatives aux MIGAC, aux urgences (forfaitsannuels et au passage), à l’activité externe des hôpitaux (actes, forfaits imagerie, FFM, SE,...), auxmédicaments et DMI en sus des GHS, aux activités de niveau interrégional (SIOS), et aux unités desoins de longue durée, soit au total plus de 1,7 milliards en sus pour 2010.Compte tenu de ces éléments de contexte, il convient de relativiser la portée de cet exercice dechiffrage financier, très dépendant de la méthode et des différents paramètres d’évolution de l’offrede soins.218 Les prises en charge ambulatoires regroupent les consultations en centre médico-psychologique (CMP) et les consultations réalisées dans d’autres lieux,par exemple, ce qui relève de la psychiatrie de liaison en établissement sanitaire ou médico-social (source = volet « Psychiatrie & santé mentale » du projet deSROS-PRS de Rhône-Alpes).219 Rappel : la méthode de l’ATIH exclut l’IVG et les séances d’entraînement à la dialyse.ARS Rhône-Alpes Schéma régional d’organisation des soins 498

Ont contribué à la réalisation de cette publication :Direction de la stratégie et des projetsConception-création : ORC, Communication Corporate & MétiersMise en page : Service information et communication - Crédit photos : PhovoirAgence régionale de santé Rhône-Alpes – 129 rue Servient – 69418 Lyon Cedex 03Novembre 2012

Agence régionale de santé Rhône-Alpes129 rue Servient - 69418 Lyon Cedex 03Tél. : 04 72 34 74 00www.ars.rhonealpes.sante.frDans la même collection « Projet régional de santé »Plan stratégique Schéma régional Programme territorialrégional de santéd’organisation des soinsApprouvé le 4 août 2011par arrêté du Directeurgénéral de l’ARS- 5 thèmes chapeaux- Schéma régional de prévention- Schéma régionald’organisation des soins- Schéma régionald’organisation médico-sociale- Territoire de santé Est- Territoire de santé Sud- Territoire de santé Ouest- Territoire de santé Nord- Territoire de santé Ouest