Implantation de l'auscultation intermittente… - Association pour la ...

Les donnéesprobantesNON, JE NEVOISTOUJOURSRIEN!!!Nov. 2010M.J. Trépanier3

Sommaire des conclusionsÉtudesaléatoiresatoires comparant MÉF à AI: Aucune preuve que MÉF M F améliore les résultats rpérinatals(acidosefoetale, paralysie cérébrale, , mortpérinatale) Le MÉF, Mavec ou sans échantillonagedu cuirchevelu (ÉCC),est associé à :↑ césariennes↑ accouchements opératoires↑ infection maternelle↑ anesthésie sie généralegNov. 2010M.J. Trépanier4

L’auscultation intermittente :Avantages pour les professionnelsMeilleure appréciation des bénéfices bd’une dapproche moins interventionnisteFacilite les techniques de soutienN’importe où, o , n’importe nquandÉquipement moins coûteuxPas de tracé !Appuyé par les associationsprofessionnelles nationales /internationalesNov. 2010M.J. Trépanier6

Objectifs des nouvelleslignes directrices (SOGC, 2007)Recommandations quant à l’applicationdes méthodes mde surveillance fœtale fdurant l’antépartumet l’intrapartumVisent à réduire le taux d’asphyxiedpérinatale, , tout en réduisant autant quepossible le taux d’interventionsdobstétricalestricalesNov. 2010M.J. Trépanier8

Recommandation (SOGC, 2007)Auscultation intermittente (AI)La méthodepréférée de surveillance foetalepour les femmes en travail spontané, avecgrossesse normaleL’AI, comparativement au MÉF, mène à un tauxmoins élevé d’interventions sans toutefoismener à des résultats néonatals défavorablesUn protocole de surveillance et de réponse préétabliest recommandéI-BClassification : Normal ou AnormalNov. 2010M.J. Trépanier9

Auscultation intermittente (AI)NOUVELLE CLASSIFICATIONAVANTMaintenantRassurantNORMALFCF 110-160160 bpmAccélérationsNon-rassurantANORMALFCF < 110 bpmFCF > 160 bpmLigne de basechangeanteDécélérationsNov. 2010M.J. Trépanier10

Auscultation intermittente (AI)Situations cliniques spécifiquesAnalgésieépiduraleL’AI peut être utilisée e pour évaluer le fœtus florsd’analgésieépidurale :Évaluations fréquentes par AI : q 5 min x 30 min aprèsinitiation de l’él’épidurale et après s doses d’appoint d(« top-ups»)Méthode appropriée, tant que la tension artérielleriellematernelle demeure normaleÉvaluationétroite non nécessaire navec l’AECP l(pas d’hypotension dmaternelle)Nov. 2010M.J. Trépanier11

Auscultation intermittente (AI)Situations cliniques spécifiques(suite)Grossesse post-termetermeJusqu’à41 +3 semaines - AI préféré pourtravail spontané sans facteur de risqueAprès s 41 +3 semaines - AI préféré si NST &volume de liquide amniotique sont normauxPost-terme terme (>(42 semaines) - Associée à untaux plus élevé de résultats rpérinatals pdéfavorables : MÉF F recommandéNov. Mars 2010M.J. Trépanier12

Auscultation intermittente (AI)Situations cliniques spécifiques(suite)Travail prétermeQuoique les études n’indiquent npas que leMÉF F est plus bénéfique bcomparativement àl’AI, le travail prématurmaturé est associé à unrisque plus élevé de résultats rdéfavorablesdLe MÉF est présentement recommandé pourles grossesses de moins de 36 semainesNov. Mars 2010M.J. Trépanier13

Auscultation intermittente (AI)Situations cliniques spécifiques(suite)AVAC(Accouchement vaginal après s césarienne)cMÉF F continu est recommandéNov. Mars 2010M.J. Trépanier14

Pont entre la recherche et la pratiqueIMPLANTATIONRECHERCHEPRATIQUENov. 2010M.J. Trépanier15

HÔPITAL MONTFORTOttawa, OntarioNov. 2010M.J. Trépanier16

Taux d’auscultation dintermittenteHôpital Montfort908070605040%30201002000 2001 2002 DepuisNov. 2010M.J. Trépanier17

Sondage multidisciplinaireInfirmières, res, Sages-femmes,Obs-Gyn(Total = 39)Centre familial de naissanceHôpital MontfortNov. 2010Nov. 2010M.J. Trépanier18

Pour les femmes avec grossesse normale, le recours àl'auscultation intermittente devrait être, selon vous :80706050403020100Nov. 2010Limité auprénatalLimité autriageTravail Dèsaprès tracé admissionet tout aulongM.J. Trépanier19

Nov. 2010Obstacles qui rendent le recours àl'auscultation intermittente plus difficileManque de formationÉquipement non disponible ou non fonctionnelManque d'expertise et de compétence en auscultationPerception que l’AI lfournit des données insuffisantesPeur des répercussions rmédicomdico-légalesRecours facile au MÉF M F dans les chambresRéticence de certains à avoir recours à l’AICulture oùole recours au MÉF M F est privilégigiéDifficulté à abandonner habitudes/pratiques ancréesTaux élevé d'interventions requérant rant le recours aumoniteur fœtal f(par ex. déclenchement du travail)8,3 %13,9 %19,4 %27,8 %33,3 %47,2 %47,2 %52,8 %58,3 %69,4 %M.J. Trépanier20

Nov. 2010Obstacles qui rendent le recours àl'auscultation intermittente plus difficileCOMMENTAIRES :Il est plus facile de faire l'auscultauscult. . intermittente viale transducteur du MEF que le doppler (qui peut prendreplusieurs minutes avant de trouver le coeur et dont lecoeur foetal est facilement perdu).Les infirmières res qui travaillent depuis plusieurs années nesont pas toutes à l'affût t des nouveaux enseignementspar rapport à l'utilisation des MEF vs Auscultation (Inf.,1 an exp.)Plus difficile de trouver le coeur foetal avec le doppler(Inf., 1-313 ans exp.)Certains obstétriciens triciens demandent un tracé MÉF F avantde « permettre » une péridurale p(S-F, 4-646 ans exp.)Personnellement, j’utilise jl'auscultation intermittente laplupart de temps sans obstacles (S-F, 10-15 15 ans exp.)M.J. Trépanier21

Facteurs facilitant le recours àl’auscultation intermittente durant le travail1. Formation des professionnels de la santésur les recommandations et l'utilisationappropriée e de l'auscultation2. Lignes directrices nationales de la SOGC3. Philosophie d'unité encourageant unepratique moins interventionniste4. Politique d'unité qui promouvoit lerecours à l'auscultation lorsqu'indiqué5. Soutien des médecins/collmdecins/collèguesd'expérience pour l'auscultationTrès important89,7 %79,5 %74,4 %74,4 %73,7 %Nov. 2010M.J. Trépanier22

Facteurs facilitant le recours àl’auscultation intermittente durant le travail(suite)6. Confiance et expérience personnelle àfaire l’AI, lacquises avec le temps7. Programme AMPRO8. Habileté à offrir le soutien continu àpartir de la phase active du travail9. Outils de documentation reflétant lesmeilleures pratiques et la terminologieassociée à l‘AI10. Disponibilité de Dopplers dans toutesles chambresTrès important71,8 %64,1 %63,2 %59,6 %66,7 %Nov. 2010M.J. Trépanier23

Facteurs facilitant le recours àl’auscultation intermittente durant le travail(suite)11. Enseignement aux patientes qui encouragele choix éclairé de méthode mde surveillancefoetale12. Présence de "champions" pour promouvoir lechangement13. Audits et rapports indiquant le tauxd'auscultation et de MÉF M14. Soutien administratif15. Moniteurs électroniques gardés s hors deschambres jusqu'au moment indiqué(1/4 divisés s : Pas, peu, modérément ment et très s important)Très important43,6 %42,1 %38,5 %31,6 %25,6 %Nov. 2010M.J. Trépanier24

Formation sur l’AIlPhysiologie de l’oxygloxygénation maternelle-fœtaletaleDonnées probantes / rechercheActivité utérine (palpation)Technique d’auscultationdInterprétation, tation, interventionsIndications pour autres méthodes mde surveillanceDocumentation, communicationPolitique d’unitdunité / changements de pratiqueStratégies pour l’implantationlApproche interdisciplinaireNov. 2010M.J. Trépanier25

PolitiqueetprocédureNov. 2010M.J. Trépanier26Mars 2010 26

Un choix éclairé pour les femmesLE BIEN-ÊTRE DE VOTRE BÉBÉBPENDANT LE TRAVAILET L’ACCOUCHEMENTNov. 2010M.J. Trépanier27

SURVEILLANCE FOETALETriage / Admission au CFNNONIndication poursurveillancefœtale étroite?OUIAUSCULTATIONMONITEUR ÉLECT. FŒTALDocumenter indicationAlgorithmeNORMALNORMALOUINONOUINONMaintenirAuscultationInterventionscorrectivesInterprétation/Documentationq 15-30 minÉvaluations /causes?InterventionscorrectivesOUIInterprétation/Documentationq 15-30 minNORMALNONPeut interrompreMÉF x 30 min.si stable,pas d’ocytocineOUIStimulationcuir cheveluNORMALNONPrélèv. sanguincuir cheveluNONRÉSULTAT du pH≥ 7,25 7,21 - 7,25 ≤7,20TracéATYPIQUE/ANORMALpersiste?OUIRépéter après30 min.ACCOUCHEMENT

SURVEILLANCE FOETALETriage / Admission au CFNNONIndication poursurveillancefœtale étroite?OUIAUSCULTATIONMONITEUR ÉLECT. FŒTALDocumenter indicationNORMALNORMALOUINONOUINONMaintenirAuscultationInterventionscorrectivesInterprétation/Documentationq 15-30 minÉvaluations /causes?InterventionscorrectivesOUINORMALPeut interrompreStimulationcuir chevelu

MaintenirAuscultationInterventionscorrectivesInterprétation/Documentationq 15-30 minÉvaluations /causes?InterventionscorrectivesOUIInterprétation/Documentationq 15-30 minNORMALNONPeut interrompreMÉF x 30 min.si stable,pas d’ocytocineOUIStimulationcuir cheveluNORMALNONPrélèv. sanguincuir cheveluNONRÉSULTAT du pH≥ 7,25 7,21 - 7,25 ≤7,20TracéATYPIQUE/ANORMALpersiste?OUIRépéter après30 min.ACCOUCHEMENT

… Et le risque médicomdico-légal???Une documentation claire et complète desdonnées d’auscultation ddemeurent toujoursvotre meilleure défense! dProblématiques si :État maternel-fœtal tal n’est npas bien évaluéCondition fœtale fqui se détériore dn’est npas perçueou traitéeManque de communication entre professionnelsMédecin ne répond rpas de façon appropriéelorsqu’informinformé de l’él’état fœtal fnon-rassurantHiérarchie de commandements non initiée e lors dedésaccordNov. 2010M.J. Trépanier31

Comment minimiser les risques légauxlTerminologie normaliséeFormation interdisciplinaireDéfinition claire et documentation descaractéristiques ristiques fœtalesfÉvaluations régulirgulières, correctes et au bon momentTechniques de réanimationrintrautérinerinelorsqu’indiquindiquéPrésence de ressources et de systèmes pourassurer interventions au bon momentNov. 2010M.J. Trépanier32

Marie-Josée Trépaniermjtrepanier@montfort.on.caRÉFÉRENCES :SOGC (Sep 2007). Surveillance du bien-être foetal : Directive consensusd’antepartum et intrapartum - www.sogc.orgFeinstein, N.F., Sprague, A. & Trépanier, M.J. (2008). Fetal heart rateauscultation (2 nd ed.) AWHONN.Nov. 2010M.J. Trépanier33