Rapport d'agrément - Centre de santé et de services sociaux des ...

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Rapport d'agrément - Centre de santé et de services sociaux des ...

Rapport d'agrémentCentre de santé et de services sociaux des Aurores-BoréalesLa Sarre, QCDates de la visite : 25 au 29 septembre 2011Date de production du rapport : 19 octobre 2011Agréé par ISQua


PROGRAMME CONJOINTUn mot de la présidente-directrice générale d’Agrément Canada et duprésident du Conseil québécois d’agrémentAu nom d’Agrément Canada et du Conseil québécois d’agrément, nous tenons à féliciter le Centre de santé et deservices sociaux des Aurores-Boréales de sa participation au programme conjoint d'agrément. Celui-ci est conçude manière à s'intégrer à votre processus d'amélioration continu de la qualité des services. En utilisant sescomposantes pour appuyer et favoriser vos activités d'amélioration de la qualité, vous pouvez bénéficier de sapleine valeur.Le présent rapport d'agrément comprend le type d'agrément qui vous est décerné ainsi que les résultats finaux devotre récente visite et les différentes données découlant des outils que votre organisme a soumis. De plus,l'information contenue dans votre rapport et dans votre plan d'amélioration de la qualité du rendement,disponible en ligne, représente un guide important pour vos activités d'amélioration.Si vous avez des questions ou si vous voulez des conseils, n'hésitez pas à communiquer avec votre spécialiste enagrément.Nous vous remercions de maintenir votre partenariat avec Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément.Nous tenons également à souligner le leadership et l'engagement continu que vous témoignez à l'égard de laqualité en intégrant l'agrément à votre programme d'amélioration. C'est avec plaisir que nous recevrons voscommentaires sur la façon dont nous pouvons continuer de renforcer le programme conjoint d’agrément pournous assurer qu'il demeure pertinent pour votre établissement, votre clientèle et vos services.Cordiales salutations,Wendy NicklinPrésidente-directrice généralePierre CorriveauPrésidentUn mot de la présidente-directrice générale d’Agrément Canada et du président du Conseilquébécois d’agrément


PROGRAMME CONJOINTTable des matières1.0 Sommaire 11.1 Décision relative au type d'agrément décerné 11.2 Au sujet de la visite d'agrément 21.3 Analyse selon les dimensions de la qualité 41.4 Analyse selon les sections de normes 51.5 Aperçu par pratiques organisationnelles requises 81.6 Sommaire des constatations de l'équipe des visiteurs 112.0 Résultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnelles requises 133.0 Résultats détaillés de la visite 153.1 Résultats pour les normes relatives à l'ensemble de l'organisme, par processus prioritaires 153.1.1 Processus prioritaire : Planification et conception des services 163.1.2 Processus prioritaire : Gestion des ressources 173.1.3 Processus prioritaire : Capital humain 183.1.4 Processus prioritaire : Gestion intégrée de la qualité 203.1.5 Processus prioritaire : Prestation de soins et prise de décisions fondées sur des principes 223.1.6 Processus prioritaire : Communication 233.1.7 Processus prioritaire : Environnement physique 243.1.8 Processus prioritaire : Préparation en vue de situations d'urgence 253.1.9 Processus prioritaire : Cheminement des clients 263.1.10 Processus prioritaire : Équipement et appareils médicaux 273.2 Résultats pour les normes portant sur des populations spécifiques, par processus prioritaires 303.2.1 Sections de normes : Populations vivant avec le cancer 313.3 Résultats pour les normes sur l'excellence des services 333.3.1 Sections de normes : Banques de sang et services transfusionnels 353.3.2 Sections de normes : Laboratoires et banques de sang 373.3.3 Sections de normes : Les normes sur les analyses de biologie délocalisées 403.3.4 Sections de normes : Normes d’imagerie diagnostique 433.3.5 Sections de normes : Normes de gestion des médicaments 453.3.6 Sections de normes : Prévention des infections 473.3.7 Sections de normes : Services d'obstétrique et périnatalité 483.3.8 Sections de normes : Services de laboratoires biomédicaux 513.3.9 Sections de normes : Services de réadaptation 52Rapport d'agrémentTable des matièresi


PROGRAMME CONJOINT3.3.10 Sections de normes : Services de santé communautaire 563.3.11 Sections de normes : Services de santé mentale 583.3.12 Sections de normes : Services de soins de longue durée 613.3.13 Sections de normes : Services de soins intensifs 653.3.14 Sections de normes : Services de traitement du cancer et d'oncologie 703.3.15 Sections de normes : Services des urgences 743.3.16 Sections de normes : Soins ambulatoires 783.3.17 Sections de normes : Soins et services à domicile 803.3.18 Processus prioritaire : Interventions chirurgicales 834.0 Résultats qui découlent des mesures de rendement 874.1 Outils et sondages 874.1.1 Outil d'évaluation du fonctionnement de la gouvernance 874.2.1 Sondage sur la culture de sécurité des patients 914.2 Résultats découlant des outils de sondages du Conseil québécois d'agrément 934.2.2.Sondage sur la mobilisation du personnel 934.2.3.Sondage sur la satisfaction de la clientèle 955.0 Commentaires de l'organisme 97Annexe A Processus prioritaires 98Rapport d'agrémentTable des matièresii


PROGRAMME CONJOINTSection 1SommaireAgrément Canada et le Conseil québécois d’agrément sont des organismes privés, indépendants à but nonlucratif. Ils établissent des normes pour assurer la qualité et la sécurité des soins et services de santé et servicessociaux. Les CSSS agréés par Agrément Canada et le Conseil québécois d’agrément sont soumis à un processusd’évaluation rigoureux. A la suite d’une auto-évaluation, une équipe de visiteurs, formés à cet effet et quiproviennent d’organismes agréés, mènent une visite dans le CSSS afin d’évaluer le rendement par rapport auxnormes d’excellence et des éléments fondamentaux qui faisait partie de la démarche et de son caractèred’amélioration continue de la qualité.Étant donné l'accent que le Centre de santé et de services sociaux des Aurores-Boréales (nommé « l'organisme »dans le présent rapport) met sur la qualité et la sécurité, il participe au programme conjoint d'Agrément Canadaet du Conseil québécois d’agrément. Les renseignements contenus dans ce rapport d'agrément ont été compilésaprès la visite de l'organisme. Le rapport est fourni dans le but de guider l'organisme dans sa volonté d'intégrer lesprincipes de l'agrément et de l'amélioration de la qualité à ses programmes, à ses politiques et à ses pratiques.Agrément Canada et le Conseil québécois d’agrément tiennent à féliciter le Centre de santé et de servicessociaux des Aurores-Boréales pour son engagement à se servir de l'agrément pour améliorer la qualité et lasécurité des services qu'il offre à ses clients et à sa communauté.1.1 Décision relative au type d'agrément décernéCentre de santé et de services sociaux des Aurores-Boréales a obtenu le type d'agrément qui suit.TYPE D'AGRÉMENT DÉCERNÉAgrément avec conditionRapport d'agrémentSommaire 1


PROGRAMME CONJOINTSection 1Sommaire1.2 Au sujet de la visite d'agrément• Dates de la visite : 25 au 29 septembre 2011• LieuxLes emplacements suivants ont été évalués pendant la visite d'agrément. Tous les établissements et servicesde l'organisme sont considérés comme agréés.1 Centre d'hébergement et de soins de longue durée - La Sarre2 Centre de soins de courte durée (siège social) et point de service de 1re ligne3 Centre soins longue durée/point de service - Macamic4 Centre soins longue durée/point de service - Palmarolle• NormesLes sections de normes suivantes ont été utilisées pour évaluer les programmes et services de l'organismependant la visite d'agrément.Normes relatives à l'ensemble de l'organisme1 Gouvernance durable2 Efficacité organisationnelleNormes portant sur des populations spécifiques3 Populations vivant avec le cancerNormes sur l’excellence des services4567891011121314151617Normes de gestion des médicamentsServices de traitement du cancer et d'oncologieNormes relatives aux salles d’opérationNormes sur le retraitement et la stérilisation des appareils médicaux réutilisablesServices de chirurgieServices de soins intensifsLes normes sur les analyses de biologie délocaliséesPrévention des infectionsSoins et services à domicileSoins ambulatoiresServices de laboratoires biomédicauxServices de santé communautaireNormes d’imagerie diagnostiqueLaboratoires et banques de sangRapport d'agrémentSommaire 2


PROGRAMME CONJOINTSection 1Sommaire181920212223Services de soins de longue duréeServices d'obstétrique et périnatalitéServices de réadaptationServices de santé mentaleBanques de sang et services transfusionnelsServices des urgences• Mesures de rendementL’organisme a transmis des données relatives aux mesures de rendement qui suivent.Outils et sondages12Outil d'évaluation du fonctionnement de la gouvernanceSondage sur la culture de sécurité des patientsConseil québécois d'agrément12MobilisationClientèleRapport d'agrémentSommaire 3


PROGRAMME CONJOINTSection 1Sommaire1.3 Analyse selon les dimensions de la qualitéAgrément Canada définit la qualité des soins de santé à l'aide de huit dimensions de la qualité qui représententles principaux éléments de la prestation des services.Chaque critère des normes est lié à une dimension de la qualité. Ce tableau énumère les dimensions de la qualitéet illustre combien des critères qui se rapportent à chacune d'entre elles ont été cotés conformes, non conformesou sans objet pendant la visite d'agrément.Dimension de la qualité Conformité Non-conformité S.O. TotalAccent sur la population (Travailler avec lescollectivités pour prévoir les besoins et yrépondre.)94 6 0 100Accessibilité (Offrir des services équitables, entemps opportun.) 126 3 5 134Sécurité (Assurer la sécurité des gens.)516 79 48 643Milieu de travail (Favoriser le bien-être en milieude travail.) 142 18 2 162Services centrés sur le client (Penser d'abord auxclients et aux familles.) 200 8 4 212Continuité des services (Offrir des servicescoordonnés et non interrompus.) 67 0 2 69Efficacité (Faire ce qu'il faut pour atteindre lesmeilleurs résultats possibles.) 790 124 44 958Efficience (Utiliser les ressources le plusadéquatement possible.) 79 4 3 86Total 2014 242 108 2364Rapport d'agrémentSommaire 4


PROGRAMME CONJOINTSection 1Sommaire1.4 Analyse selon les sections de normesLes normes d'excellence du programme Qmentum permettent de cerner les politiques et les pratiques quicontribuent à fournir des soins sécuritaires et de haute qualité qui sont gérés efficacement. Chaque norme estaccompagnée de critères qui contribuent à atteindre le but visé par la norme.Les normes relatives à l'ensemble de l'organisme portent sur la qualité et la sécurité à l'échelle de l'organismedans des secteurs comme la gouvernance et la direction, tandis que les normes portant sur des populationsspécifiques et sur l'excellence des services traitent de clientèles, de secteurs et de services bien précis. Lessections de normes qui servent à évaluer les programmes d'un organisme sont choisies en fonction du type deservices offerts.Ce tableau fait état des sections de normes qui ont servi à évaluer les programmes et services de l'organisme,ainsi que du nombre et du pourcentage de critères pour lesquels il y a conformité ou non-conformité et ceux quisont cotés sans objet.Critères à priorité élevéeAutres critèresTous les critères(Priorité élevée + autres)Sections de normesConformitéNonconformitéS.O.Nbre (%) Nbre (%) NbreConformitéNonconformitéS.O.Nbre (%) Nbre (%) NbreConformitéNonconformitéS.O.Nbre (%) Nbre (%) NbreNormes relatives à l'ensemble de l'organismeGouvernancedurableEfficacitéorganisationnelle23(100%) 0(0%) 0 66(97%) 2(3%) 0 89(98%) 2(2%) 052(95%) 3(5%) 2 43(88%) 6(12%) 0 95(91%) 9(9%) 2Normes portant sur des populations spécifiquesPopulationsvivant avec lecancer2(67%) 1(33%) 1 28(80%) 7(20%) 0 30(79%) 8(21%) 1Normes sur l’excellence des servicesPrévention desinfectionsBanques de sanget servicestransfusionnelsLaboratoires etbanques de sang48(92%) 4(8%) 5 41(95%) 2(5%) 3 89(94%) 6(6%) 833(94%) 2(6%) 5 10(91%) 1(9%) 3 43(93%) 3(7%) 861(81%) 14(19%) 6 82(88%) 11(12%) 2 143(85%) 25(15%) 8Rapport d'agrémentSommaire 5


PROGRAMME CONJOINTSection 1SommaireCritères à priorité élevéeAutres critèresTous les critères(Priorité élevée + autres)Sections de normesConformitéNonconformitéS.O.Nbre (%) Nbre (%) NbreConformitéNonconformitéS.O.Nbre (%) Nbre (%) NbreConformitéNonconformitéS.O.Nbre (%) Nbre (%) NbreNormes sur l’excellence des servicesLes normes surles analyses debiologiedélocaliséesNormesd’imageriediagnostiqueNormes degestion desmédicamentsNormes relativesaux sallesd’opérationNormes sur leretraitement etla stérilisationdes appareilsmédicauxréutilisablesServicesd'obstétrique etpérinatalitéServices dechirurgieServices delaboratoiresbiomédicauxServices deréadaptationServices de santécommunautaire29(76%) 9(24%) 1 25(54%) 21(46%) 2 54(64%) 30(36%) 340(93%) 3(7%) 9 48(100%) 0(0%) 5 88(97%) 3(3%) 1476(92%) 7(8%) 0 47(92%) 4(8%) 1 123(92%) 11(8%) 162(90%) 7(10%) 3 27(93%) 2(7%) 1 89(91%) 9(9%) 427(73%) 10(27%) 3 43(77%) 13(23%) 3 70(75%) 23(25%) 645(92%) 4(8%) 2 66(97%) 2(3%) 2 111(95%) 6(5%) 432(86%) 5(14%) 1 63(97%) 2(3%) 1 95(93%) 7(7%) 213(81%) 3(19%) 0 33(92%) 3(8%) 0 46(88%) 6(12%) 030(91%) 3(9%) 1 66(97%) 2(3%) 1 96(95%) 5(5%) 211(92%) 1(8%) 1 52(95%) 3(5%) 0 63(94%) 4(6%) 1Rapport d'agrémentSommaire 6


PROGRAMME CONJOINTSection 1SommaireCritères à priorité élevéeAutres critèresTous les critères(Priorité élevée + autres)Sections de normesConformitéNonconformitéS.O.Nbre (%) Nbre (%) NbreConformitéNonconformitéS.O.Nbre (%) Nbre (%) NbreConformitéNonconformitéS.O.Nbre (%) Nbre (%) NbreNormes sur l’excellence des servicesServices de santémentaleServices de soinsde longue duréeServices de soinsintensifsServices detraitement ducancer etd'oncologieServices desurgencesSoinsambulatoiresSoins et servicesà domicileTotal33(92%) 3(8%) 3 66(93%) 5(7%) 1 99(93%) 8(7%) 435(92%) 3(8%) 1 77(96%) 3(4%) 2 112(95%) 6(5%) 330(83%) 6(17%) 1 66(75%) 22(25%) 6 96(77%) 28(23%) 729(81%) 7(19%) 1 64(88%) 9(12%) 2 93(85%) 16(15%) 329(85%) 5(15%) 1 71(85%) 13(15%) 2 100(85%) 18(15%) 330(94%) 2(6%) 13 66(99%) 1(1%) 9 96(97%) 3(3%) 2245(94%) 3(6%) 0 49(94%) 3(6%) 2 94(94%) 6(6%) 2815(89%) 105(11%) 60 1199(90%) 137(10%) 48 2014(89%) 242(11%) 108Rapport d'agrémentSommaire 7


PROGRAMME CONJOINTSection 1Sommaire1.5 Aperçu par pratiques organisationnelles requisesDans le programme Qmentum, une pratique organisationnelle requise (POR) se définit comme étant une pratiqueessentielle qui doit être en place dans l'organisme pour améliorer la sécurité des clients et pour minimiser lesrisques. Chaque POR comporte des tests de conformité, et il faut répondre aux exigences de tous les tests pourêtre jugé conforme à la POR.Ce tableau fait état des POR et de la cote attribuée à chacune pendant la visite.Pratique organisationnelle requiseCoteBut en matière de sécurité des patients : Culture de sécuritéAnalyse prospective liée à la sécurité des patientsDéclaration des événements indésirablesMécanisme de déclaration des événements indésirablesRapports trimestriels sur la sécurité des patientsSécurité des patients sous forme de priorité stratégiqueConformitéConformitéConformitéConformitéConformitéBut en matière de sécurité des patients : CommunicationAbréviations dangereusesBilan comparatif des médicaments à l'admissionBilan comparatif des médicaments au transfert ou au congéBilan comparatif des médicaments en tant que priorité organisationnelleDeux identificateurs de clientListe de contrôle d'une chirurgieProcessus de vérification des activités liées aux soins et services à risques élevésRôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécuritéTransfert de l'informationConformitéNon-conformitéNon-conformitéNon-conformitéNon-conformitéConformitéNon-conformitéConformitéConformitéRapport d'agrémentSommaire 8


PROGRAMME CONJOINTSection 1SommairePratique organisationnelle requiseCoteBut en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicamentsConcentrations de médicamentsÉlectrolytes concentrésFormation sur les pompes à perfusionSécurité liée à l'héparineSécurité liée aux narcotiquesConformitéConformitéNon-conformitéConformitéConformitéBut en matière de sécurité des patients : Milieu de travailPlan de sécurité des patientsPrévention de la violence en milieu de travailProgramme d'entretien préventifSécurité des patients : formation et perfectionnementSécurité des patients : rôles et responsabilitésConformitéConformitéConformitéConformitéNon-conformitéBut en matière de sécurité des patients : Prévention des infectionsDirectives sur la prévention des infectionsFormation et perfectionnement sur l'hygiène des mainsProcessus de stérilisationTaux d'infectionVaccin antigrippalVaccin antipneumococciqueVérification de l'hygiène des mainsConformitéConformitéConformitéConformitéConformitéConformitéConformitéBut en matière de sécurité des patients : Prévention des chutesStratégie de prévention des chutesNon-conformitéRapport d'agrémentSommaire 9


PROGRAMME CONJOINTSection 1SommairePratique organisationnelle requiseCoteBut en matière de sécurité des patients : Évaluation des risquesÉvaluation des risques en matiète de sécurité à domicilePrévention des plaies de pressionPrévention du suicideProphylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV)ConformitéConformitéConformitéNon-conformitéRapport d'agrémentSommaire 10


PROGRAMME CONJOINTSection 1Sommaire1.6 Sommaire des constatations de l'équipe des visiteursPendant la visite d'agrément, l'équipe de visiteurs a fait les observations suivantes au sujet de l'ensembledes points forts, des possibilités d'amélioration et des défis de l'organisme.La fusion des établissements de santé et de services sociaux d’Abitibi-Ouest a été réalisée en 1997 et la créationCSSS des Aurores-Boréales en 2003. Au cours des dernières années, des changements majeurs ont été entreprispour consolider l’organisation des services. On peut citer en exemple la mise en place du réseau local deservices intégrés qui favorise le rapprochement des services en plus d’offrir une réponse mieux adaptée etcoordonnée à la population.La planification stratégique 2011-2015 vient d'être mise en oeuvre et approuvée au conseil d’administration.Cette démarche a fait l'objet d'une participation importante du personnel de l'établissement, des membres duCA et des partenaires. La consolidation des acquis, l'amélioration de la qualité et de la sécurité font partie desobjectifs prioritaires. La communication de cette planification à tout le personnel sera actualisée dans lesprochains mois. Le plan d’organisation 2011-2014 mis en œuvre récemment précise les services offerts, laphilosophie de gestion et le partage des responsabilitésLes membres du conseil d’administration (CA) connaissent bien leur rôle et ils s’impliquent dans les différentscomités du CA et au sein de la communauté. En 2010, le conseil d'administration a réalisé avec l'aide d'unconsultant, l'auto-évaluation des pratiques de la gouvernance dans le but d’optimiser son fonctionnement.La qualité de la collaboration avec les partenaires est à souligner. Ces derniers participent à plusieurs tables deconcertation et des ententes formelles encadrent cette collaboration. De plus, il y a eu une implicationimportante des partenaires dans la réalisation des priorités du forum ouvert.La direction est consciente que plusieurs changements ont été entrepris ces dernières années, principalement laréorganisation du travail dans les secteurs cliniques. Conséquemment, ces changements ont entraîné unemobilité importante de la main-d'œuvre dans plusieurs services. Les résultats du sondage sur la mobilisation dupersonnel soulignent qu’une amélioration est souhaitée dans les domaines de l’implication, de la collaborationet de la communication. Un plan visant à améliorer la satisfaction du personnel est en cours d’actualisation.La pénurie de personnel dans plusieurs secteurs demeure une des grandes priorités de l’organisation. Plusieursstratégies gagnantes ont été utilisées, dont l’accueil de stagiaires et l’implication de l’établissement avec lescommissions scolaires pour développer des programmes de formation en soins infirmiers. Le plan des effectifsmédicaux est presque entièrement comblé et le CSSS répond au besoin de santé d’environ 90 % de sa population.Au cours de la dernière année, plusieurs activités ont été organisées pour faire connaître l’importance despratiques organisationnelles requises (POR) dans la dispensation des soins et services. L’organisation estfortement encouragée à poursuivre ses efforts et à mettre en place des activités d’évaluation des résultats.Le programme de gestion des risques est bien structuré et permet de faire le suivi des résultats des indicateurs.Le comité de vigilance planifie quatre rencontres annuellement et soumet son rapport au Conseild'administration. Par ailleurs, une amélioration est souhaitée quant au cheminement des résultats desindicateurs au personnel dans tous les services. La politique de déclaration des accidents et incidents et dedivulgation des évènements indésirables est bien connue des employés et son application fait l'objet d'uncontrôle serré. Enfin, la culture de sécurité est en bonne voie d’intégration pour l’ensemble du CSSS.comités d’évaluation de l’acte médical sont actifs dans tous les départements et un rapport est présentéannuellement au CA.Rapport L’évaluation d'agrément des programmes du CSSS démontre qu’une grande majorité des services ont une bonne Sommaire conformité 11aux normes. L’interdisciplinarité est présente dans les équipes de travail et l’approche milieu de vie est bienintégrée dans les soins de longue durée. Plusieurs initiatives visant l’amélioration de la qualité sont à souligner.En effet, ces initiatives comprennent la création d’un poste de conseiller en promotion de la santé faisant lesuivi des accidents liés à l’ergonomie, la gestion des maladies chroniques, les soins palliatifs à domicile, les


PROGRAMME CONJOINTSection 1SommaireAu plan médical, il y a eu une révision de l’organisation des départements cliniques et des comités du CMDP. Lescomités d’évaluation de l’acte médical sont actifs dans tous les départements et un rapport est présentéannuellement au CA.L’évaluation des programmes du CSSS démontre qu’une grande majorité des services ont une bonne conformitéaux normes. L’interdisciplinarité est présente dans les équipes de travail et l’approche milieu de vie est bienintégrée dans les soins de longue durée. Plusieurs initiatives visant l’amélioration de la qualité sont à souligner.En effet, ces initiatives comprennent la création d’un poste de conseiller en promotion de la santé faisant lesuivi des accidents liés à l’ergonomie, la gestion des maladies chroniques, les soins palliatifs à domicile, lesprocessus de cheminement des patients, et l’implantation d’un processus de contrôle de la qualité auxlaboratoires ainsi que le programme AMPRO (approche multidisciplinaire en prévention de gestion des risquesobstétricaux), en périnatalité, etc.Le budget se situe à l’intérieur des balises identifiées dans l’entente de gestion avec l’Agence de santé. Il seraitintéressant pour l’équipe des ressources financières, de partager avec les gestionnaires les données compiléespour analyser la performance de leur programme.Le sondage sur l’évaluation de la satisfaction des clients démontre un bon degré de satisfaction et aucun signed’alerte. Tous les clients rencontrés au cours de la visite ont également fait part aux visiteurs de leur grandesatisfaction envers la qualité des soins et services reçus.Rapport d'agrémentSommaire 12


PROGRAMME CONJOINTSection 2Résultats détaillés relatifs aux pratiquesorganisationnelles requisesCette section fournit plus d'information au sujet des POR pour lesquelles il n'y a pas conformité. On y illustre lesbuts liés à la sécurité des patients sous lesquels sont regroupées les POR, les exigences entourant les POR, et lessections de normes où elles se trouvent.Les buts en matière de sécurité des patients sont les suivants : culture de sécurité, communication, utilisationdes médicaments, milieu de travail et effectifs, prévention des infections, et évaluation des risques.Pratiques organisationnelles requises pour lesquelles iln’y a pas conformitéSections de normesBut en matière de sécurité des patients : CommunicationProcessus de vérification des activités liées aux soins etservices à risques élevésL'équipe met en oeuvre des processus de vérification etd'autres mécanismes semblables pour les activités liées auxsoins et services à risques élevés.· Services de traitement du cancer etd'oncologie 15.5· Services de soins intensifs 16.6Bilan comparatif des médicaments à l'admissionL'équipe établit le bilan comparatif des médicaments pourles clients qui ont été admis, et ce, de concert avec leclient, la famille ou le soignant.Bilan comparatif des médicaments au transfert ou aucongéL'équipe établit le bilan comparatif des médicaments duclient de concert avec le client, la famille ou le soignantaux points de transition lorsque les ordonnances demédicaments sont changées ou réécrites (c.-à-d., aumoment d'un transfert à l'interne ou du congé).Deux identificateurs de clientL'équipe utilise au moins deux identificateurs de clientavant d'entreprendre tout service ou toute intervention.· Soins et services à domicile 6.7· Services de chirurgie 7.12· Services de soins de longue durée 7.4· Services de réadaptation 7.4· Services de traitement du cancer etd'oncologie 7.5· Services de soins intensifs 7.6· Services de santé mentale 7.6· Services des urgences 8.3· Soins et services à domicile 11.2· Services de traitement du cancer etd'oncologie 11.3· Services d'obstétrique et périnatalité 11.3· Services de réadaptation 11.3· Services de santé mentale 11.3· Services de chirurgie 11.4· Services des urgences 11.5· Services de soins de longue durée 12.3· Services de soins intensifs 12.5· Services des urgences 10.4· Normes de gestion des médicaments 18.3· Services de chirurgie 7.11· Services d'obstétrique et périnatalité 7.11· Les normes sur les analyses de biologiedélocalisées 8.2· Services de traitement du cancer etd'oncologie 9.7· Services de santé mentale 9.7Rapport d'agrémentRésultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnellesrequises13


PROGRAMME CONJOINTSection 2Résultats détaillés relatifs aux pratiquesorganisationnelles requisesPratiques organisationnelles requises pour lesquelles iln’y a pas conformitéBilan comparatif des médicaments en tant que prioritéorganisationnelleL'organisme établit le bilan comparatif des médicamentsdes clients à l'admission, ainsi qu'au moment du transfertou du congé.Sections de normes· Efficacité organisationnelle 6.6But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicamentsFormation sur les pompes à perfusionL'organisme offre aux prestateurs de services et auxutilisateurs une formation continue et efficace au sujet destypes de pompes à perfusion.But en matière de sécurité des patients : Milieu de travailSécurité des patients : rôles et responsabilitésL'organisme définit les rôles, responsabilités et obligationsredditionnelles des dirigeants de l'organisme, dupersonnel, des prestateurs de services et des bénévoles ence qui concerne les soins et la sécurité.· Normes de gestion des médicaments 19.4· Normes relatives aux salles d’opération 2.3· Services de chirurgie 4.4· Services des urgences 4.5· Services d'obstétrique et périnatalité 4.6· Efficacité organisationnelle 12.6But en matière de sécurité des patients : Prévention des chutesStratégie de prévention des chutesL'équipe met en oeuvre une stratégie de prévention deschutes et en fait l'évaluation afin de minimiser lesblessures qui résultent d'une chute chez les clients.· Normes d’imagerie diagnostique 14.5· Services de traitement du cancer etd'oncologie 15.2· Soins ambulatoires 17.2But en matière de sécurité des patients : Évaluation des risquesProphylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV)L'équipe identifie les clients en médecine et en chirurgiequi risquent d'avoir une thrombo-embolie veineuse(thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire), eteffectue la thromboprophylaxie appropriée.· Services de traitement du cancer etd'oncologie 7.3· Services de soins intensifs 7.5· Services de chirurgie 7.7Rapport d'agrémentRésultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnellesrequises14


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteAgrément Canada définit les processus prioritaires comme des secteurs critiques et des mécanismes qui ont desrépercussions importantes sur la qualité et la sécurité des soins et services. Les processus prioritaires offrent unpoint de vue différent de celui que fournissent les normes, car les résultats sont organisés en fonction de thèmesqui se recoupent dans l'ensemble des unités, des services et des équipes.Par exemple, le processus prioritaire qui traite du cheminement des clients porte sur des critères provenant deplusieurs sections de normes qui touchent chacune à divers aspects du cheminement des clients, de la préventiondes infections à l'établissement d'un diagnostic ou à la prestation de services chirurgicaux au moment opportun.Cela offre une image complète de la façon dont les patients sont acheminés dans l'organisme et de la façon dontles services leur sont offerts, et ce, peu importe l'unité ou le service.Au cours de la visite d'agrément, les visiteurs évaluent la conformité aux critères, expliquent ce qui justifie lacote attribuée et émettent des commentaires sur chaque processus prioritaire.Ce rapport contient des commentaires relatifs aux processus prioritaires. Les explications qui justifient la cote denon-conformité attribuée à certains critères se trouvent dans le plan d'amélioration de la qualité du rendementdans le portail de l'organisme.Se reporter à l'annexe A pour une liste des processus prioritaires.Interprétation des tableaux : Les tableaux font état de tous les critères où il n'y a pas conformité danschacune des sections de normes, précisent lesquels ont un niveau de priorité élevé, et fournissent lescommentaires des visiteurs pour chaque processus prioritaire. Les critères à priorité élevée sontidentifiés au moyen des symboles suivants :Critère à priorité élevéePORPratique organisationnelle requise3.1 Résultats pour les normes relatives à l'ensemble de l'organisme, par processusprioritairesLes résultats qui se trouvent dans cette section sont d'abord divisés en fonction des processus prioritaires, puis enfonction des sections de normes.Certains processus prioritaires de cette section s'appliquent aussi aux normes sur l'excellence des services. Si descritères où il y a non-conformité sont aussi liés aux services, les résultats devraient être transmis à l'équipeconcernée.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 15


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.1.1 Processus prioritaire : Planification et conception des servicesÉlaborer et mettre en oeuvre l'infrastructure, les programmes et les services nécessaires pour répondre auxbesoins de la communauté et de la population desservies.Critère non respectéCritères àpriorité élevéeSections de normes : Efficacité organisationnelle4.7Les dirigeants de l'organisme suivent un processus structuré pour gérer lechangement.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)L'équipe du CSSS connaît bien les besoins de sa population et les particularités spécifiques de sa région.La mission du CSSS est précisée et connue des intervenants et de la population. La planification stratégique2011-2015 vient d'être mise en oeuvre et approuvée au CA. Plus de cent intervenants ont été consultés. Laplanification fixe les objectifs, les indicateurs et les cibles de résultats. La consolidation des acquis,l'amélioration de la qualité et de la sécurité font partie des enjeux prioritaires de cette planification. Lacommunication de cette planification à tout le personnel sera actualisée dans les prochains mois.Les équipes des différents programmes élaborent des objectifs opérationnels spécifiques découlant de cetteplanification et identifient des indicateurs de processus spécifiques à l'amélioration de leur programme.En 2010, le conseil d'administration a réalisé avec l'aide d'un consultant, l'auto-évaluation des pratiques de lagouvernance afin d’optimiser le fonctionnement du CA. Un projet de tableau de bord a été présentérécemment aux membres du CA regroupant les principaux indicateurs de gestion en matière d'utilisation desressources, des délais d'attente et de consommation des services.La qualité de la collaboration avec les partenaires est à souligner. Ces derniers siègent avec le CSSS àplusieurs tables de concertation et des ententes formelles encadrent cette collaboration. De plus, il y a euune participation importante des partenaires dans la réalisation des priorités du forum ouvert.Le plan des effectifs médicaux est presque entièrement comblé et le CSSS répond aux besoins de santé pourenviron 90 % de sa population. Dans plusieurs secteurs, la période d'attente pour avoir accès à des chirurgiesou à d'autres médecins est très réduite.Plusieurs changements ont été entrepris ces dernières années. En particulier la réorganisation du travail dansles secteurs cliniques, ce qui a entrainé une mobilisation importante de la main-d'œuvre dans plusieursservices. Les employés ont exprimé le désir d'une présence accrue des cadres dans les services ainsi qu'unegestion plus structurée du changement.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 16


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.1.2 Processus prioritaire : Gestion des ressourcesSurveiller, administrer et intégrer les activités touchant l'allocation et l'utilisation appropriées des ressources.L'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)L'équipe de la direction des finances a mis en place les processus lui permettant d'administrer efficacementles ressources financières du CSSSLe comité de vérification du conseil d'administration reçoit l'information permettant de prendre des décisionséclairées et de surveiller l'allocation des ressources financières de l'établissement.L'organisme évalue le rendement de ces services en utilisant des outils de comparaison reconnus. Une étudesur la performance du CSSS a aussi été réalisée par une firme d'experts-conseils. En collaboration avecl'équipe de direction, l'organisme tient compte de l'ensemble des données sur l'allocation des ressourcesfinancières pour planifier des réorganisations de services si nécessaire. Le budget respecte les ententes degestion qui sont prises avec l'Agence de santé régionale. Le CSSS a terminé l'année précédente en équilibrebudgétaire. Un contrôle serré des demandes d'achat est en place et tient compte de plusieurs critères, dontles disponibilités au budget du requérant.Les gestionnaires reçoivent de la direction des finances la formation pertinente à la gestion des ressourcesfinancières de leur service. Ils ont aussi accès par informatique à des rapports mensuels permettant de faireleur contrôle budgétaire. Par contre, ils n'ont pas accès aux données pour comparer la performance de leurservice. La direction des finances est encouragée à rendre disponible, aux gestionnaires, les outils decomparaison afin qu'ils puissent mieux évaluer le rendement de leur service. Un tableau de bord comprenantles résultats de l'ensemble des indicateurs de gestion a été réalisé, et sera accessible aux gestionnairesprochainement.Un processus structuré est en place pour répartir le budget des immobilisations et des équipements. Ceprocessus tient compte des procédures élaborées par l'Agence de santé. Les projets de maintien des actifs enregard de la sécurité des bâtiments sont bien documentés.Le règlement sur la révision annuelle de la répartition des lits de l'établissement, en fonction des besoins desusagers, doit être adopté annuellement par le Conseil d'administration selon l'article106 de la LSSSS.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 17


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.1.3 Processus prioritaire : Capital humainRenforcement de la capacité des ressources humaines à fournir des services sécuritaires et de grande qualité auxclients.Critère non respectéCritères àpriorité élevéeSections de normes : Efficacité organisationnelle8.812.512.612.9L'organisme contrôle la qualité de sa culture axée sur un milieu de travailpositif en se servant du sondage Pulse sur la qualité de vie au travail.8.8.1 L'organisme administre le sondage Pulse sur la qualité de vieau travail au moins une fois tous les trois ans. Dans le cadre duprogramme conjoint du CQA et d'Agrément Canada, lesorganismes doivent utiliser le Sondage sur la mobilisation dupersonnel. Quant au Sondage Pulse sur la qualité de vie autravail, son utilisation devient alors optionnelle.8.8.2 Selon ses derniers résultats du Sondage Pulse sur la qualité devie au travail, l'organisme ne présente aucun signal d'alertedémontrant qu'une mesure à prendre a été oubliée.Les dirigeants de l'organisme élaborent et mettent régulièrement à jour unprofil pour chaque poste.L'organisme définit les rôles, responsabilités et obligations redditionnellesdes dirigeants de l'organisme, du personnel, des prestateurs de services etdes bénévoles en ce qui concerne les soins et la sécurité.12.6.1 L'attention portée à la sécurité des patients est démontréedans la définition des rôles et responsabilités.Les dirigeants de l'organisme mettent en oeuvre les politiques et procéduresqui permettent de surveiller le rendement.PORSections de normes : Gouvernance durable7.3Le conseil d'administration examine la contribution de ses membres etfournit à chacun des commentaires.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)La planification et l'administration des ressources humaines de l'organisme contribuent à fournir des servicesde qualité à la population.Le conseil d'administration applique les lois et règlements quant au choix des membres, de leurs fonctions etde la mise en place des comités du CA.violence en milieu de travail répond à l'ensemble des critères. La création d'une poste de conseiller enpromotion de la santé permet de mieux prévenir et gérer les risques dans tous les services.Rapport Le résultat d'agrément du questionnaire sur le degré de mobilisation du personnel Résultats présente détaillés plus de trois de indicateurs la visite 18affichant un code rouge d'alerte. À la suite de l'analyse des résultats, un plan d'action a été élaboré avec laparticipation des employés concernés et ce plan est en actualisation dans plusieurs services. Une présenceaccrue des cadres auprès de leurs employés est fortement encouragée par la direction ainsi quel'amélioration de la communication et de la gestion des conflits.


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteL'équipe de direction utilise plusieurs moyens pour favoriser un équilibre vie-travail et maintenir un milieu detravail sain en utilisant le projet « Entreprises en santé ». L'application de la politique de prévention de laviolence en milieu de travail répond à l'ensemble des critères. La création d'une poste de conseiller enpromotion de la santé permet de mieux prévenir et gérer les risques dans tous les services.Le résultat du questionnaire sur le degré de mobilisation du personnel présente plus de trois indicateursaffichant un code rouge d'alerte. À la suite de l'analyse des résultats, un plan d'action a été élaboré avec laparticipation des employés concernés et ce plan est en actualisation dans plusieurs services. Une présenceaccrue des cadres auprès de leurs employés est fortement encouragée par la direction ainsi quel'amélioration de la communication et de la gestion des conflits.La pénurie de personnel demeure un objectif prioritaire pour l'équipe de direction. Plusieurs stratégiesgagnantes dont l'accueil de stagiaires et l'implication de l'organisme avec les commissions scolaires ontfacilité le recrutement de personnel infirmier. Les projets de réorganisation du travail en soins de longue etcourte durée visent également à optimiser l'utilisation des ressources tout en maintenant une bonne qualitédes soins et services.Le guide d'accueil et d'intégration au travail comprend un tronc commun qui couvre les principaux aspects dela sécurité. La révision des descriptions de poste pour y inclure l'aspect sécurité devra être complétée souspeu.Le processus de formation continue est bien structuré et les objectifs de formation sont en lien direct avecles orientations et les projets de développement de l'établissement. Des démarches fructueuses ontégalement été entreprises avec les instances régionales pour obtenir des budgets additionnels pour leprogramme d'amélioration des conditions d'exercice des cadres (PACEC).La politique de surveillance du rendement des employés a été revisée ainsi que les formulaires d'évaluation.L'application de cette procédure est à faire dans la majorité des services.Les gestionnaires et le personnel en général sont satisfaits des services offerts par la direction des ressourceshumaines.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 19


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.1.4 Processus prioritaire : Gestion intégrée de la qualitéProcessus continu, proactif et systématique pour comprendre, gérer et communiquer la qualité dans l'ensembledu système afin d'atteindre les buts et les objectifs.Critère non respectéCritères àpriorité élevéeSections de normes : Efficacité organisationnelle6.66.814.614.9L'organisme établit le bilan comparatif des médicaments des clients àl'admission, ainsi qu'au moment du transfert ou du congé.6.6.2 L'établissement du bilan comparatif des médicaments estinstauré dans un secteur de prestation de services au momentdu transfert ou du congé.L'organisme surveille sa culture de sécurité des patients en ayant recours ausondage sur la culture de sécurité des patients.6.8.2 Selon ses derniers résultats du Sondage sur la culture desécurité des patients, l'organisme ne présente aucun signald'alerte démontrant qu'une mesure à prendre a été oubliée.Les dirigeants de l'organisme exigent que les secteurs de services ou deprogrammes surveillent leurs propres indicateurs de processus et derésultats, et ils surveillent et appuient leurs efforts en ce sens.Les dirigeants de l'organisme communiquent les résultats de la gestion desrisques et des activités d'amélioration de la qualité à toutes les personnesdans l'organisme.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)PORLe CSSS a une structure en place permettant de gérer les risques et de vérifier l'atteinte des buts et desobjectifs. La culture de sécurité est en bonne voie d'intégration dans tous les services du CSSS. Le conseild'administration intègre la sécurité des patients à la planification stratégique et à ses processus degouvernance.Le programme de gestion des risques est bien structuré et permet de faire le suivi des risques et desquestions de sécurité. Le comité de vigilance planifie quatre rencontres annuellement et soumet son rapportdu suivi de la gestion des risques au Conseil d'administration. Par ailleurs, une amélioration est souhaitéequant au cheminement des résultats des indicateurs au personnel dans tous les services.Au plan médical, il y a eu une révision de l’organisation des départements cliniques et des comités du CMDP.Les comités d’évaluation de l’acte médical sont actifs dans tous les départements et un rapport annuel estprésenté au CA. Aussi, les ententes de services avec les hôpitaux référents ont été formalisées.La politique de déclaration des accidents et incidents et de divulgation des évènements indésirables est bienconnue des employés et son application fait l'objet d'un contrôle serré.des usagers. Ce document a été remis au personnel. Il serait pertinent d'évaluer avec les employés laconnaissance du programme et la mise en pratique du plan de sécurité dans la prestation des soins.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 20Les résultats du sondage sur la culture de sécurité des patients présentent dix signaux d'alerte démontrantque l'organisme a des mesures à prendre. Un plan d'action a été actualisé en lien avec les résultats dusondage sur la sécurité.


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteIl existe un cadre de référence pour le programme de gestion intégrée de la qualité et un plan sur la sécuritédes usagers. Ce document a été remis au personnel. Il serait pertinent d'évaluer avec les employés laconnaissance du programme et la mise en pratique du plan de sécurité dans la prestation des soins.Les résultats du sondage sur la culture de sécurité des patients présentent dix signaux d'alerte démontrantque l'organisme a des mesures à prendre. Un plan d'action a été actualisé en lien avec les résultats dusondage sur la sécurité.Un projet de tableau de bord vient d'être instauré afin de regrouper l'information à transmettre aux membresdu CA et faciliter ainsi le suivi du rendement de l'organisme. Les gestionnaires auront aussi accès sous peuaux données du tableau de bord concernant leur programme.Tous les programmes ont des cibles à atteindre selon les objectifs du Ministère. Toutefois, il est fortementsuggéré de développer des indicateurs de processus spécifiques à chaque programme visant l'amélioration etl'évaluation des soins et services.Un plan de déploiement du bilan comparatif des médicaments a été réalisé et les échéanciers sont fixés. Lamise en place dans un secteur du bilan comparatif des médicaments à l'admission est réalisée.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 21


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.1.5 Processus prioritaire : Prestation de soins et prise de décisions fondées sur desprincipesDétermination des problèmes et dilemmes d'éthique et prise de décisions à leur égard.L'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)L'établissement dispose d'un comité d'éthique permettant d'aider les gestionnaires et les médecins dansl'identification des problèmes d'éthique et la prise de décision.Le comité a élaboré les politiques et procédures et le cadre de référence en matière d'éthique. Le comité estcomposé de différents professionnels ayant soit une formation ou un intérêt en éthique clinique. Par ailleurs,des ressources extérieures sont aussi disponibles si le comité en évalue la nécessité.Un dépliant a été acheminé à tous les employés pour mieux faire connaître le mandat du comité et informerles professionnels de la démarche pour soumettre une situation problématique au comité d'éthique. Il estsuggéré de faire une mise à jour de la formation en éthique pour certains professionnels et gestionnaire dansles secteurs pertinents.Le code d'éthique est remis à tous les employés à l'accueil. Le CSSS participe également à des activités depromotion des droits des usagers à la télévision communautaire et à des salons thématiques. En longuedurée, un dépliant sur les droits des usagers est remis à la familleLa définition des valeurs a fait l'objet d'une révision en 2011 en même temps que les consultations pourl'élaboration de la planification stratégique. Des tableaux, représentant la mission et les valeurs du CSSS,sont affichés dans les services.Le CSSS ne participe à aucune recherche et il n'y a pas de comité d'éthique à la rechercheRapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 22


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.1.6 Processus prioritaire : CommunicationCommunication entre les divers échelons de l'organisme et avec les partenaires externes.Critère non respectéCritères àpriorité élevéeSections de normes : Gouvernance durable9.5Le conseil d'administration tient régulièrement des séances à huis clos sansla présence du DG, de la haute direction ou des dirigeants cliniques.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)L'organisme utilise plusieurs moyens pour assurer la communication avec les employés, les partenairesexternes et la population. Les membres du Conseil d'administration s'impliquent dans la communauté et fontla promotion de l'organisme auprès des différents groupes.Le plan de communication est présenté sous forme de procédures administratives. Il couvre tous les aspectsde la communication notamment les objectifs, les publics cibles, les rôles et les responsabilités, lacommunication interne et externe ainsi que les moyens utilisés pour la diffuser.Les dirigeants de l'organisme ont fait plusieurs sondages pour évaluer l'efficacité des moyens utilisés pouracheminer l'information. Malgré tout, dans le questionnaire sur la mobilisation des employés, lacommunication est un des points à améliorer. Un plan d'action est en cours visant à identifier et à appliquerles meilleurs moyens pour améliorer la communication.Le plan directeur régional des ressources informatiques 2012-2017 est en élaboration avec l'Agence de santé.Les logiciels administratifs ont été mis à jour. Des procédures encadrent tous les aspects de la sécuritéinformatique. L'insuffisance d'interface pour plusieurs logiciels entraîne cependant des difficultés et plusieursopérations sont alors nécessaires pour compiler l'information pertinente comme l'utilisation d'un tableau debord. Une formation additionnelle en informatique pour les employés serait appréciée dans plusieurssecteurs. Un rapport sur les données des listes d'attente est présenté régulièrement au CA. Le site Web duCSSS est mis à jour régulièrement.La qualité de la documentation de référence est à souligner. L'accès pour la majorité des intervenants au «dossier universel » qui rassemble une grande partie de la documentation est apprécié.L'utilisation du Lotus Notes entraîne une grande quantité de courriels puisqu'il existe une habituded'acheminer de l'information à tous par courriel, même si cela n'est pas indiqué. Une évaluation de lapertinence de la quantité de l'information acheminée est suggérée.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 23


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.1.7 Processus prioritaire : Environnement physiqueFournir des structures et des établissements appropriés et sécuritaires afin de réaliser la mission, la vision et lesbuts.L'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Il y a eu une augmentation de ressources pour entretenir l'environnement physique. De façon générale, lesimmeubles sont bien entretenus. Il existe un bon processus pour signaler les dangers et les risques et de plus,la procédure pour l'élimination des matières dangereuses est présente. Il y a des systèmes d'appoint pourl'électricité et le chauffage et les secteurs à accès restreint sont bien identifiés. Cependant, le corridormenant à la salle d'opération est encombré. Par contre, un plan de rénovation est prévu pour la salled'opération.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 24


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.1.8 Processus prioritaire : Préparation en vue de situations d'urgenceFaire face aux urgences et à d'autres aspects relevant de la sécurité publique.L'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Toutes les procédures concernant les sinistres ou autres aspects relevant de la sécurité publique seretrouvent dans le manuel « Plan mesures d'urgence ». Le PMU définit bien les plans d'action en cas depandémie. Les rôles et responsabilités, clairement définis, se retrouvent dans le manuel. Ce guide est dignede mention.Les membres du personnel portent une carte d'identité avec la liste des codes d'urgence de couleur au versode la carte. Des guides simplifiés des mesures d'urgence sous forme de cardex sont distribués dans l'ensembledu CSSS.Le comité de planification des interventions sur les mesures d'urgence « COPIN » se réunit régulièrement etles procès verbaux sont soigneusement documentés.Un recueil de procédures en traumatologie, adopté en juin 2009 par le CMDP et le CA, a été mis en place etrassemble toutes les interventions de l'urgence, de l'imagerie médicale, des laboratoires, du bloc opératoireet des soins intensifs lors d'un trauma. C'est un outil précieux et très bien élaboré.Nous encourageons l'organisation à continuer les formations sur le PMU pour l'ensemble du personnel duCSSSAB.Plusieurs événements réels ont été traités dans le cadre du PMU notamment une explosion de la chaufferie,une panne électrique, un bris de fibre optique. Tous ces événements sont documentés et des mesurescorrectives ont été mises en place. Des exercices théoriques sont effectués dans plusieurs secteurs.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 25


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.1.9 Processus prioritaire : Cheminement des clientsDéplacement sans heurt et en temps opportun des clients et de leurs familles entre les services et les milieux desoins appropriés.Critère non respectéCritères àpriorité élevéeSections de normes : Normes relatives aux salles d’opération3.8L'équipe a recours à des stratégies de planification des horaires, telles quedes tranches horaires, afin de permettre un déplacement efficace desclients dans la salle d'opération.Sections de normes : Services des urgences6.3L'équipe reconnaît rapidement les engorgements du service des urgences etelle suit les protocoles pour déplacer les clients ailleurs dans l'organisme.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Le cheminement des clients se fait de façon fluide. Du côté des services d'imagerie diagnostique, il n'y a pasde liste d'attente. À l'urgence, il n'y a pas non plus d'engorgement, les usagers qui doivent être hospitalisés lesont rapidement.Les usagers qui se présentent à l'urgence et qui ne nécessitent pas une consultation médicale sont tout desuite orientés vers la bonne ressource par exemple la santé courante ou l'accueil social. Les usagers sontaccompagnés pour prendre les rendez-vous pour les services qui ne sont pas accessibles au CSSS.Chaque jour de la semaine, une rencontre ou un contact téléphonique est fait par l'équipe interréseau quiréalise une gestion des lits très efficace. Des représentants des différentes missions sont présents ce quifacilite les échanges. C'est l'occasion de faire une révision des usagers qui sont susceptibles de changer demilieu. Les efforts sont en place afin de maintenir le plus longtemps possible l'usager dans son milieu naturel.Un comité, clinico-administratif, se réunit toutes les deux semaines et oriente les usagers qui nécessitent unchangement de milieu de vie. Dans les trois CHSLD afin d'enlever un irritant pour la clientèle, les ressourceshumaines sont en voie d'être mieux équilibrées pour faire en sorte que ce soit le choix de l'usager qui prime.Des modifications sont aussi effectuées afin que l'usager conserve le même intervenant social même s'ilchange de milieu pour assurer la continuité.Il n'y a pas de liste d'attente en chirurgie générale.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 26


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.1.10 Processus prioritaire : Équipement et appareils médicauxMatériel et technologies conçus pour aider au diagnostic et au traitement de problèmes de santé.Critère non respectéCritères àpriorité élevéeSections de normes : Normes sur le retraitement et la stérilisation des appareils médicaux réutilisables2.42.52.63.13.24.14.95.25.6Tous les superviseurs et les membres du personnel qui participent auxactivités de retraitement ont réussi un cours reconnu sur le retraitement etla stérilisation.L'organisme effectue une évaluation initiale puis des évaluations annuellesdes compétences des membres du personnel affectés au retraitement et àla stérilisation.L'organisme offre de la formation, du perfectionnement et de la supervisionau personnel qui a vécu un incident grave ou un événement indésirable.Lors de la planification et de la conception du service de retraitement desappareils médicaux, l'organisme tient compte du volume et des types deservices de retraitement et de stérilisation, du déplacement des appareilset de l'équipement et de la circulation.L'accès au service de retraitement des appareils médicaux est limité auxmembres de l'équipe appropriés, et des affiches l'indiquent clairement àtous les points d'entrée.En plus de s'y conformer, l'organisme établit les politiques qui portent sur lagestion du service de retraitement des appareils médicaux, l'équipe, tousles aspects du processus de stérilisation, la sécurité, la prévention desinfections et le contrôle de la qualité.Les dirigeants d'équipe revoient et mettent à jour les politiques etprocédures sur une base régulière, quand surviennent des incidents gravesou des événements indésirables ou des changements dans la loi, lesrèglements ou les normes et lorsque des résultats de vérifications internesou externes et des renseignements nouveaux basés sur des donnéesprobantes sont accessibles.Les installations d'hygiène des mains du service de retraitement desappareils médicaux sont équipées de robinets munis de commandes à pied,à poignet ou à genou ou d'un oeil magique.L'équipe respecte les politiques qui interdisent de manger, de boire,d'entreposer de la nourriture, de fumer, de se maquiller ou de manipulerdes verres de contact dans le service de retraitement des appareilsmédicaux.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 27


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite6.310.611.111.311.611.8Le dossier permet aux membres de l'équipe de faire le suivi de chaquearticle ou appareil qui se rattache à une stérilisation ou à un cycle destérilisation.L'équipe transporte l'équipement et les appareils stériles à l'aide de chariotset de bacs propres, fermés et couverts ou à l'aide de sacs de plastique.L'équipe suit les politiques et procédures relatives au contrôle del'inventaire des appareils stérilisés.L'équipe est en mesure de retracer tous les articles stérilisés qui sontentreposés ou transportés jusqu'aux unités de soins ou à d'autresorganismes.L'équipe suit une procédure établie pour rappeler les articles dont lastérilité pourrait avoir été compromise.L'équipe produit un rapport complet par écrit pour tous les rappels.11.912.112.212.312.412.512.812.9L'équipe suit une politique pour conserver les avis de rappel et les rapportsqui en découlent dans ses dossiers.L'équipe dispose d'un système de la gestion de la qualité consigné pour sesservices de retraitement et de stérilisation, qui intègre les principes del'appréciation de la qualité, de la gestion des risques et de l'améliorationcontinue.Dans le cadre du système de la gestion de la qualité, l'équipe effectue unevérification annuelle des activités de retraitement et de stérilisation et elleproduit des rapports officiels à la haute direction de l'organisme.Les documents du système de la gestion de la qualité sont mis à ladisposition du personnel et des membres de l'équipe.Dans le cadre du système de la gestion de la qualité, l'équipe forme lepersonnel pour déceler et évaluer les risques, les classer par ordre depriorité, les réduire et les faire connaître dans l'aire de retraitement.L'équipe surveille la conformité avec les politiques et procédures, lespratiques de travail sécuritaire et les exigences en matière de santé etsécurité au travail de l'aire de retraitement.Les dirigeants d'équipe revoient régulièrement le système de la gestion dela qualité.L'équipe participe à des vérifications périodiques.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 28


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteSections de normes : Prévention des infections12.8L'organisme consigne les désinfections en précisant l'instrument traité et ledésinfectant utilisé.13.1L'organisme dispose d'exigences écrites qui font état de la formation, desqualifications et des compétences du personnel affecté au retraitement desappareils d'endoscopie.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)L'équipe du service technique de biologie médicale mérite des félicitations pour l'implantation de sonprogramme informatisé d'inventaire d'équipements, de suivi des entretiens préventifs et de registre desréparations de son parc d'équipements (GAMMA). Ce programme permet la traçabilité de toutes les demandesd'interventions et diminue l'utilisation du papier.L'équipe est encouragée à poursuivre ses efforts pour reprendre le retard des entretiens préventifsnotamment, les pompes volumétriques, les thermomètres tympaniques et les centrifugeuses. Également, ilserait souhaitable, de mettre en place des tableaux de bord pour mesurer en temps réel le pourcentaged'entretiens préventifs par niveau de criticité.Pour le secteur de la stérilisation, les membres du personnel n'ont pas reçu une formation spécialiséeacadémique spécifique. Le nouveau personnel est orienté par la personne qui a le plus d'ancienneté dans lesecteur. Le chef du service a suivi une formation INSPQ sur le programme de gestion de la qualité. Il n'existepas, de plan de formation écrit et documenté. Par contre, un guide d'initiation concernant les stérilisateurs àvapeur est utilisé. Ce guide est apprécié du personnel et sert d'outil de référence pour la formation.L'acquisition d'un charriot fermé pour le transport des appareils médicaux souillés en provenance de la salled'opération permet des déplacements sécuritaires conformément aux normes.Le CSSSAB est fortement encouragé à implanter un système de traçabilité pour tous ses équipementsmédicaux réutilisables.IL est suggéré à la direction du service de stérilisation de mettre en place un programme structuré pour lagestion de la qualité et en mesurer l'efficacité. La direction de la stérilisation, est invitée à poursuivrel'excellent travail amorcé dans la rédaction des procédures opérationnelles normalisées et de formaliser leprocessus d'approbation des documents.En endoscopie, le système de numérotation en place permet la traçabilité complète des endoscopes.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 29


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.2 Résultats pour les normes portant sur des populations spécifiques, par processusprioritairesLes résultats qui se trouvent dans cette section sont d'abord divisés en fonction des sections de normes, puis desprocessus prioritaires.Les processus prioritaires propres aux normes sur les populations spécifiques sont les suivants :Gestion des maladies chroniquesIntégration des services pour répondre aux besoins des populations de l'ensemble du continuum de soins.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 30


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.2.1 Sections de normes : Populations vivant avec le cancerCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Gestion des maladies chroniques5.26.16.36.56.66.77.17.4L'organisme met l'information sur les lignes directrices fondées sur desdonnées probantes et sur leur mise en oeuvre à la disposition du personnelet des prestateurs de services.L'organisme maintient un système d'information clinique et des dossierslongitudinaux de clients.L'organisme utilise le système d'information clinique pour établir lespriorités de service en classant les clients selon leur maladie et d'autresfacteurs tels que la comorbidité.L'organisme utilise le système d'information pour produire régulièrementdes rapports sur le rendement et la conformité aux lignes directrices, etpour améliorer les services et processus.L'organisme surveille et valide la qualité des données provenant du systèmed'information clinique.L'organisme revoit et améliore régulièrement son système d'informationclinique.L'organisme cerne et assure le suivi des mesures de rendement de sesservices de traitement du cancer.L'organisme compare ses résultats à ceux obtenus pour des interventions,des programmes ou des organismes similaires.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Gestion des maladies chroniquesÀ la suite de la visite du groupe-conseil de lutte contre le cancer en 2006, il y a eu des travaux de réaliséspour répondre aux recommandations, ce qui a conduit au développement d'un programme de lutte contre lecancer en 2008. Le cancer étant considéré comme une maladie chronique, l'équipe qui assure le continuumde service fait partie du groupe entourant la gestion des maladies chroniques. Lors d'un pronostic de cancer,l'infirmière pivot est interpellée et amorce le suivi avec le soutien d'une équipe composée de différentsprofessionnels. Des formations sont en cours pour développer l'efficacité de l'équipe. Cette équipe agitcomme équipe spécialisée et une fois la situation stabilisée, les usagers sont référés à l'équipe terrain la plusrapprochée possible du milieu de vie naturel. Le réseautage est bien établi et les liens avec les partenairessont solides ce qui constitue une force. L'aspect promotion et prévention est bien couvert dans lacommunauté.La clientèle pédiatrique reçoit ses services dans un autre CSSS de la région. Des moyens sont envisagés afinde rapatrier cette clientèle. Un programme d'autosoins sera bientôt instauré, les intervenants sont enformation.L'accès, à des données probantes et les meilleures pratiques sur le réseau informatique de l'établissement,Rapport est difficile. d'agrément Il n'existe pas de système d'information clinique, ce qui Résultats limite l'évaluation détaillés du rendement la visiteet qui 31pourrait menacer la continuité des services lors de l'absence de l'infirmière pivot.


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteL'accès, à des données probantes et les meilleures pratiques sur le réseau informatique de l'établissement,est difficile. Il n'existe pas de système d'information clinique, ce qui limite l'évaluation du rendement et quipourrait menacer la continuité des services lors de l'absence de l'infirmière pivot.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 32


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3 Résultats pour les normes sur l'excellence des servicesLes résultats qui se trouvent dans cette section sont d'abord divisés en fonction des sections de normes, puis desprocessus prioritaires.Les processus prioritaires propres aux normes sur l'excellence des services sont les suivants :Analyses de biologie délocaliséesServices d'analyse effectués à l'extérieur du laboratoire, près de l'endroit où les soins sont dispensés auclient, de manière à ce que les praticiens soient mis au courant de la présence de problèmes de santé, ainsique les procédures et processus utilisés par ces services.Direction cliniqueAssurer la direction et veiller à la formulation des objectifs généraux et à l'orientation de l'équipe chargéede la prestation des services.CompétencesFormer une équipe interdisciplinaire d'une grande compétence dotée des connaissances, du savoir-faire etdes capacités nécessaires à l'élaboration, à la gestion et à la prestation de programmes de services et desoins efficaces et efficients.Épisode de soinsLes services de santé offerts pour un problème de santé donné, de la première à la dernière rencontre avecun prestateur de soins.Aide à la décisionInformation, recherche et preuves, ainsi que données et technologie qui appuient et facilitent la gestion etla prise de décisions clinique.Impact sur les résultatsCibler et surveiller les mesures liées aux processus et les mesures liées aux résultats et améliorer la qualitédes services et des résultats obtenus.Gestion des médicamentsPrestation interdisciplinaire des services de pharmacie.Don d'organes provenant de donneurs vivantsServices de dons offerts à partir de l'identification d'un donneur potentiel jusqu'à la gestion du don et leprélèvement de l'organe.Prévention des infectionsMesures prises par le personnel dans les établissements de santé pour réduire la transmission et l'acquisitiond'agents infectieux.Interventions chirurgicalesPrestation de soins chirurgicaux sécuritaires, de la préparation du client jusqu'à la salle de réveil et aucongé, en passant par l'intervention même en salle d'opération.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 33


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteServices de diagnostic – ImagerieDisponibilité de services d'imagerie diagnostique pour fournir aux praticiens des soins de santé del'information sur la présence, la gravité et les causes des problèmes de santé ainsi que sur les procédures etles processus utilisés par ces services.Services de diagnostic – LaboratoireDisponibilité de services de laboratoires pour fournir aux praticiens des soins de santé de l'information sur laprésence, la gravité et les causes des problèmes de santé ainsi que sur les procédures et les processusutilisés par ces services.Laboratoires biomédicaux et banques de sangProcessus sécuritaires pour disposer du sang et des produits sanguins labiles, de la sélection du donneur etdu prélèvement sanguin jusqu'au moment de la transfusion.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 34


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.1 Sections de normes : Banques de sang et services transfusionnelsCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Laboratoires biomédicaux et banques de sang17.218.121.2L'équipe conserve l'identité du membre du personnel qui a effectué leprélèvement de sang auprès du receveur.Référence CSA : Z902-10, 10.3.1L'établissement applique une procédure opératoire normalisée (PON) pourobtenir et consigner le consentement libre et éclairé du receveur avant deprocéder à la transfusion.Référence CSA : Z902-10, 11.2.1Le système de dossiers doit permettre au service transfusionnel de retracerdes unités de sang total et des produits sanguins labiles à partir de leurprélèvement jusqu'à leur destination finale, p. ex. la transfusion.Référence CSA : Z902-10, 11.1.2.1Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Laboratoires biomédicaux et banques de sangLe processus transfusionnel est sécuritaire et bien dirigé. Le rôle des chargées de sécurité technique etclinique du centre désigné est bien compris et un soutien est donné en tout temps. Les membres du personneldu laboratoire apprécient le rôle-conseil des chargées de sécurité pour la médecine transfusionnelle.Le comité dedecine transfusionnelle est régional et un médecin du CSSSAB y participe. Les discussionsentre le médecin, les chargées de sécurité transfusionnelle sont documentées et la coordonnatrice diffusel'information aux membres de l'équipe.Une entraide et une solidarité entre les employés facilitent les liens et le transfert de l'information. Lesfiches de surveillance lors de la transmission des produits sanguins et les bordereaux sont bien documentéeset toutes les informations nécessaires à la traçabilité y sont présentes.Les échantillons destinés pour une analyse en banque de sang ne sont pas tous identifiés avec la date etl'heure du prélèvement ainsi qu'avec les initiales du préleveur. Le guide de prélèvements documente cettepratique, mais celle-ci n'est pas respectée.Il est suggéré à la direction du laboratoire de mettre en place un mécanisme de contrôle des températures àl'intérieur des boîtes de transport pour les produits sanguins et de documenter les températures. Également,une procédure pourrait définir les intervalles de températures acceptables afin d'être en mesure de prendreune action corrective lorsqu'il y a non conformité.Les informations données au client concernant les risques des transfusions sanguines sont signées parl'infirmière et classées au dossier de celui-ci. La direction du laboratoire est invitée à mettre en place leconsentement du client sur ce formulaire.Les procédures ne sont pas toutes rédigées, certaines sont identifiées « projet » et d'autres ont plusieursannotations manuscrites. Le personnel du laboratoire est encouragé à poursuivre cette démarche et mettreen place un processus formel d'approbation de la documentation contrôlée.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 35


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteLes procédures ne sont pas toutes rédigées, certaines sont identifiées « projet » et d'autres ont plusieursannotations manuscrites. Le personnel du laboratoire est encouragé à poursuivre cette démarche et mettreen place un processus formel d'approbation de la documentation contrôlée.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 36


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.2 Sections de normes : Laboratoires et banques de sangCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Services de diagnostic – Laboratoire2.35.36.67.17.27.47.57.67.810.5Le laboratoire revoit annuellement ses contrats avec les prestateurs deservices pour confirmer qu'on continue de répondre aux exigences.Référence ISO : 15189-07, 4.4.1 et 4.4.5Le personnel du laboratoire se réunit régulièrement avec les cliniciens.Référence ISO : 15189-07, 4.7Le laboratoire décrit les responsabilités et les liens hiérarchiques dans unorganigramme.Référence ISO : 15189-07, 5.1.1Référence CSA : Z902-10, 4.3.1.2Le laboratoire cerne les besoins de chaque membre du personnel enmatière d'orientation et de formation continue.Référence ISO : 15189-07, 4.12.5 et 5.1.9Référence CSA : Z902-10, 4.3.2.1Tous les membres du personnel participent régulièrement à des activités deperfectionnement professionnel.Référence ISO : 15189-07, 5.1.9Référence CSA : Z902-10, 4.3,2,2Le laboratoire dispose d'un programme structuré pour évaluer lescompétences.Référence CSA : Z902-10, 4.3.3.1Le programme permet d'évaluer régulièrement les connaissances théoriqueset pratiques grâce à diverses méthodes.Référence CSA : Z902-10, 4.3.3.1Le laboratoire consigne les résultats d'évaluation et de réévaluation de toutle personnel.Référence CSA : Z902-10, 4.3.3.1Le laboratoire évalue annuellement l'efficacité de ses activités deformation, de perfectionnement et d'évaluation des compétences, et ilconsigne les résultats de cette évaluation.Référence CSA : Z902-10, 4.3.2.3 et 4.3.3.1Le laboratoire révise ses PON annuellement et plus souvent si cela estnécessaire.Référence CSA : Z902-10, 4.6.1.6Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 37


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite12.314.216.621.321.522.523.123.225.125.425.525.6Le laboratoire évalue la compétence de tous les utilisateurs, et offre laformation supplémentaire, au besoin.Référence CSA : Z902-10, 21.5La conception et la disposition des locaux permettent de laver, de nettoyeret de désinfecter toutes les aires de travail, l'équipement et les planchers.Référence CSA : Z902-10, 22.2.1 et 22.2.2Le laboratoire tient un dossier complet et à jour pour l'ensemble desinspections, le calibrage, la maintenance et l'entretien courant de chaqueéquipement et instrument.Référence ISO : 15189-07, 5.3.2, 5.3.4Référence CSA : Z902-10, 23.3.1Le programme de sécurité comprend des programmes d'orientation, deformation, de perfectionnement ainsi que des éléments portant sur soncontrôle et son évaluation.La personne chargée de la sécurité en laboratoire mène annuellement unevérification du programme et apporte les changements nécessaires.Le laboratoire revoit annuellement ses stratégies de réduction des risqueset tous les incidents, et apporte des changements à ses politiques ou à sesactivités de formation.Le laboratoire évalue régulièrement la conformité du personnel par rapportà son programme de sécurité et les comportements personnels sécuritaires.Référence CSA : Z902-10, 4.5.1.3Tous les membres du personnel portent l'équipement de protectionindividuelle (ÉPI), au besoin.La direction dispose d'un système structuré de gestion de la qualité.Référence ISO : 15189-07, 4.1.5, 4.12.4, 4.15.1, 4.15.3 et 4.15.4Dans le cadre du système de gestion de la qualité, le laboratoire évalue lesrésultats des procédures grâce à des contrôles internes, des vérifications dela compétence et des comparaisons entre laboratoires.Référence ISO : 15189-07, 4.2.2, .14.1, 4.14.2, 4.14.3Référence CSA : Z902-10, 4.3.3.2, 4.3.3.3, 4.3.3.4Le laboratoire cerne les sources potentielles de non-conformité, ainsi queleurs causes profondes, met en oeuvre et surveille les plans d'action en vuede prévenir la non-conformité en temps opportun.Référence ISO : 15189-07, 4.9, 4.9.1, 4.9.2, 4.10.1, 4.10.2, 4.10.3, 4.11.1et 4.11.2Le laboratoire met en oeuvre et fait le suivi d'indicateurs de qualité en vued'évaluer la contribution du laboratoire aux services aux patients et decommuniquer ces résultats au personnel ainsi qu'aux autres programmes,services ou organismes.Référence ISO : 15189-07, 4.9Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 38


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite25.726.226.4La direction du laboratoire s'appuie sur des indicateurs et des évaluationspour guider sa prise de décisions et pour faire apporter des améliorationscontinues à ses procédures et à son système général de gestion de laqualité, et ce, en temps opportun.Référence ISO : 15189-07, 4.12 et 4.14.3Le laboratoire fait enquête sur tous les incidents en temps opportun.Référence CSA : 902-10, Z902-10, 18.2.2, 18.2.3, 18.2.4, 18.2.5, 18.2.6,18.2.7Le laboratoire surveille tous les incidents sur une longue période de tempset utilise l'information ainsi obtenue pour apporter des améliorations.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Services de diagnostic – LaboratoireL’organisation du laboratoire répond aux besoins de l’établissement et se développe en fonction de samission. La conception et les conditions environnementales du laboratoire offrent un milieu de travailadéquat. Le programme d'évaluation des compétences est à ses débuts et l'équipe est encouragée à lepoursuivre. Des efforts ont été mis dans le programme de sécurité, il reste maintenant à le déployer.L'équipe est encouragée à poursuivre la démarche du programme de gestion de la qualité. Il y a beaucoup dePON rédigées. La validation des PON par les médecins spécialistes du laboratoire reste à faire. Les salles deprélèvements de l’hôpital, du CLSC de Macamic et de Pamerolle répondent aux normes relativement à laconfidentialité et sont accessibles aux personnes à mobilité réduite.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 39


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.3 Sections de normes : Les normes sur les analyses de biologiedélocaliséesCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Analyses de biologie délocalisées1.11.41.72.43.33.54.14.24.34.4L'organisme dispose d'une politique qui définit clairement les lienshiérarchiques et contractuels ainsi que les rôles et les responsabilités en cequi concerne les ADBD.Le comité interdisciplinaire examine les données du contrôle de la qualitédes ADBD chaque année et apporte des améliorations au besoin.Référence de la CSA : Z22870:07, 5.6.6L'organisme dispose d'une procédure opératoire normalisée (PON) quidéfinit clairement les rôles et les responsabilités de celui qui effectue uneADBD.Référence de la CSA : Z22870:07, 5.1.4L'organisme dispose d'une politique pour éviter un conflit d'intérêts entreles entreprises qui offrent des fournitures servant aux ADBD, les clients etles cliniciens.L'organisme évalue chaque année le rendement de celui qui effectue uneADBD.Référence de la CSA : Z22870:07, 5.1.5L'organisme consigne dans le dossier du personnel les résultats del'évaluation du rendement de celui qui effectue une ADBD.L'organisme dispose d'une PON pour chaque ADBD qu'il effectue sur place.Chaque PON contient le titre, l'objectif de la PON, le nombre de pages, unnuméro d'identification unique, la date d'entrée en vigueur et des révisions,la signature de la ou des personnes qui ont accordé l'autorisation et la dateà laquelle l'autorisation a été signée, un plan détaillé des étapes à suivre,et le nom de la personne responsable de vérifier, de réviser et d'autoriser laPON.Chaque PON contient l'objectif et les limites de l'analyse, les instructionsétape par étape sur la façon d'effectuer l'analyse et d'utiliser les appareilsnécessaires de manière adéquate, les valeurs de référence des résultats, ycompris les valeurs critiques, les critères concernant l'acceptation ou lerejet des échantillons, les procédures de contrôle de qualité ainsi que lesréférences documentaires.L'organisme place les PON dans des endroits où celui qui effectue une ADBDpeut facilement y avoir accès.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 40


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite4.64.74.85.76.37.3Le directeur du laboratoire ou celui responsable des ADBD revoit et évalueannuellement l'efficacité des PON, et ajuste les PON, les activités deformation ou les processus de contrôle, au besoin.Le directeur du laboratoire de biologie médicale ou celui responsable desADBD revoit les PON à la suite d'un accident, ou d'un incident évité dejustesse ou d'un événement indésirable; à la suite de toute modificationapportée à une loi ou à des règlements applicables; de résultats obtenusd'une vérification interne ou externe et d'autres situations définies par lespolitiques de l'organisme.L'organisme dispose d'une politique sur l'auto-test effectué par le client.L'organisme contrôle l'utilisation des appareils d'ADBD en assignant à chaqueprofessionnel de la santé un numéro d'identification unique.L'organisme suit une procédure documentée pour mettre à l'essai lesnouvelles fournitures et les nouveaux réactifs d'ADBD.Lorsque l'organisme reçoit une requête verbale pour une ADBD, il disposed'une PON pour répondre au clinicien et demander qu'il fasse parvenir unerequête écrite ou électronique.8.2 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avant d'entreprendrePORtout service ou toute intervention.8.2.1 Celui qui effectue une ADBD utilise au moins deuxidentificateurs de client avant d'effectuer une ADBD.8.7Celui qui effectue une ADBD porte de l'équipement de protectionindividuelle (ÉPI) conformément à la PON de l'organisme.8.129.110.110.210.3Advenant que les échantillons soient perdus ou endommagés, l'organismesignale l'incident à la personne ou aux personnes appropriées, tel queprécisé dans la PON.L'organisme dispose d'une politique ou procédure normalisée et approuvée,écrite ou électronique, sur la façon de communiquer et de divulguer lesrésultats des ADBD.Référence de la CSA : Z22870:07, 5.8.2L'organisme dispose d'un processus d'amélioration de la qualité des ADBD.Référence de la CSA : Z22870:07, 4.2.2, 4.2.4Le directeur du laboratoire de biologie médicale ou celui responsable desADBD élabore et tient à jour un manuel d'amélioration de la qualité desADBD.Le directeur du laboratoire ou celui responsable des ADBD communique lespolitiques d'amélioration de la qualité au professionnel de la santé quieffectue une ADBD et s'assure de leur bonne compréhension et de leur miseen application.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 41


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite10.410.510.810.910.1010.1110.12L'organisme assure régulièrement le suivi d'un ensemble d'indicateurs dequalité.Le directeur du laboratoire ou celui responsable des ADBD utilisel'information découlant des indicateurs pour orienter la prise de décisions etapporter des améliorations aux ADBD, et ce, en temps opportun.Celui qui effectue une ADBD compare et met en corrélation régulièrementles résultats des contrôles de qualité avec un laboratoire de biologiemédicale.L'organisme doit participer à un programme de contrôle de qualité externed'ADBD et obtenir de la conformité aux résultats obtenus.Référence de la CSA : Z22870:07, 5.6Le directeur du laboratoire de biologie médicale ou celui responsable desADBD examine les données du contrôle de la qualité chaque mois etapportent des améliorations au besoin.Le directeur du laboratoire de biologie médicale ou celui responsable desADBD cerne les sources potentielles de non-conformité ainsi que la sourcedu problème, met en oeuvre et surveille les plans d'action pour empêcher,en temps opportun, qu'il y ait d'autres manques de conformité vis-à-vis desADBD.Référence de la CSA : Z22870:07, 4.9.2, 4.10.3, 4.11.2, 4.11.3L'organisme dispose d'un protocole pour remédier aux événementsindésirables liés aux ADBD ainsi qu'aux rappels d'appareils, de réactifs ou dematériel servant aux ADBD.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Analyses de biologie délocaliséesLes membres du comité des analyses de biologie délocalisées (ADBD) ont été sélectionnés et sa compositionoffre une bonne représentativité des intervenants concernés. Le taux élevé de critères non conformess'expliquent par la mise en place récente de ce comité. La double identification n'est pas respectée. Il estfortement suggéré de mettre une priorité sur cette pratique organisationnelle requise.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 42


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.4 Sections de normes : Normes d’imagerie diagnostiqueCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Impact sur les résultatsL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Services de diagnostic – Imagerie5.27.2L'équipe applique les règlements du système d'information sur les matièresdangereuses utilisées au travail (SIMDUT).L'équipe utilise un registre d'équipement pour consigner l'entretien et lestemps d'arrêt, et pour détecter les problèmes.14.5 L'équipe met en oeuvre une stratégie de prévention des chutes et en faitPORl'évaluation afin de minimiser les blessures qui résultent d'une chute chezles clients.14.5.1 L'équipe met en oeuvre une stratégie de prévention deschutes.14.5.2 La stratégie cerne les populations qui sont à risque d'avoir desblessures attribuables à des chutes.14.5.3 La stratégie répond aux besoins spécifiques des populationscernées.14.5.4 L'équipe établit des mesures en vue d'évaluer la stratégie deprévention des chutes de façon continue.14.5.5 L'équipe utilise l'information découlant de ses évaluations pourapporter des améliorations à sa stratégie de prévention deschutes.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Impact sur les résultatsL'équipe est félicitée pour le bon travail.Processus prioritaire : Services de diagnostic – ImagerieDepuis l'arrivée du médecin radiologiste, les listes d'attente sont presque inexistantes. Les requêtes sontévaluées et priorisées par le radiologiste. À l'occasion, la modalité demandée est remise en question et dessuggestions peuvent être faites. Des informations sont transmises aux médecins pour les aider à choisir lesmeilleures modalités d'imagerie possible.En plus des examens diagnostiques, plusieurs interventions thérapeutiques sont réalisées.Un système de gestion est en place et permet de faire une gestion efficace afin d'équilibrer les délais pouravoir accès aux différentes modalités d'imagerie médicale. Les technologues sont polyvalentes ce qui facilitela gestion.La contribution de la fondation permet d'acquérir des équipements à la fine pointe de la technologie.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 43Le programme de prévention des chutes est en développement.Un sondage sur la satisfaction de la clientèle en regard des services de radiologie a été réalisé en 2010, unsondage de satisfaction des médecins sur les services de radiologie est prévu cet automne.


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteLa contribution de la fondation permet d'acquérir des équipements à la fine pointe de la technologie.Le programme de prévention des chutes est en développement.Un sondage sur la satisfaction de la clientèle en regard des services de radiologie a été réalisé en 2010, unsondage de satisfaction des médecins sur les services de radiologie est prévu cet automne.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 44


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.5 Sections de normes : Normes de gestion des médicamentsCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Gestion des médicaments1.72.62.73.23.83.911.113.3Le personnel et les prestateurs de services qui participent au processusd'utilisation des médicaments ont accès à des programmes de formationinternes et externes sur l'utilisation des médicaments.L'organisme offre au personnel et aux prestateurs de services de laformation sur les nouveaux médicaments, avant qu'ils ne les utilisent.L'organisme offre au personnel et aux prestateurs de services de laformation sur les nouveaux usages se rapportant à des médicamentsexistants.L'organisme dispose d'un processus pour l'approbation et l'obtention entemps opportun de médicaments qui ne figurent pas sur la liste.L'organisme dispose d'une politique et d'un processus pour gérer l'utilisationdes médicaments expérimentaux.L'organisme dispose d'une politique et d'un processus pour gérer les pénuriesde médicaments.Un pharmacien revoit toutes les prescriptions ou ordonnances demédicaments avant la dispensation.La pharmacie délivre des médicaments dans des contenants à dose unitaire.18.3 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avant d'administrerPORles médicaments.18.3.1 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avantd'administrer les médicaments.19.4 Le personnel et les prestateurs de services reçoivent une formationPORcontinue et efficace sur les types de pompes à perfusion.19.4.1 Des preuves écrites démontrent qu'il y a de la formationcontinue et efficace au sujet des pompes à perfusion.21.9L'organisme offre régulièrement au personnel et aux prestateurs de servicesde la rétroaction sur les événements indésirables liés aux médicaments, lessituations dangereuses et les stratégies de réduction des erreurs adoptées.au Québec. Il est composé de deux pharmaciens soit un permanent et un itinérant et de six assistantstechniques qui sont très impliqués au sein de l'organisme. Beaucoup d'efforts sont mis sur le recrutement.Ainsi, le recrutement de pharmaciens est une priorité pour favoriser la présence d'un pharmacien en toutRapport temps dans d'agrément l'organisme et augmenter la sécurité dans la dispensation Résultats des médicaments. détaillés de la visite 45Le rôle du pharmacien est bien intégré au sein de l'organisation. De plus, la délégation aux assistantstechniques est bien implantée, ce qui permet aux pharmaciens de prioriser les activités cliniques importanteset qui améliorent la sécurité des clients. Le processus du circuit médicamenteux a été révisé et des


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteCommentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Gestion des médicamentsLe service de pharmacie vie une situation problématique en raison d'une pénurie importante de pharmaciensau Québec. Il est composé de deux pharmaciens soit un permanent et un itinérant et de six assistantstechniques qui sont très impliqués au sein de l'organisme. Beaucoup d'efforts sont mis sur le recrutement.Ainsi, le recrutement de pharmaciens est une priorité pour favoriser la présence d'un pharmacien en touttemps dans l'organisme et augmenter la sécurité dans la dispensation des médicaments.Le rôle du pharmacien est bien intégré au sein de l'organisation. De plus, la délégation aux assistantstechniques est bien implantée, ce qui permet aux pharmaciens de prioriser les activités cliniques importanteset qui améliorent la sécurité des clients. Le processus du circuit médicamenteux a été révisé et desaméliorations ont été apportées.Pour l'automne 2011, un projet de modernisation des équipements a été approuvé et le plan d'actualisationSARDM est en place qui comprend la télé pharmacie avec cabinet et numérisateurs. L'achat d'ensacheuses, decharriots, de cabinets d'urgences, et de préparation de la dose unique, est prévu pour 2013. Ces nouvellesacquisitions permettront d'assurer la sécurité du personnel et des clients en regard à la médication et unaccroissement de la productivité du service de la pharmacie. La mise aux normes des préparations stériles etdes produits cytotoxiques sont sécuritaires.Le service de pharmacie est encouragé à donner des programmes de formation sur l'utilisation et sur lesnouveaux médicaments avant qu'ils ne les utilisent ainsi que sur les nouveaux usages se rapportant à desmédicaments existants. Plusieurs politiques et procédures sur la gestion des médicaments ont besoin d'êtreimplantées afin d'assurer la sécurité dans la dispensation et l'administration des médicaments. Il estsouhaitable de continuer la démarche déjà bien amorcée de la double vérification.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 46


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.6 Sections de normes : Prévention des infectionsCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Prévention des infections12.112.1112.1713.2L'organisme vérifie les qualifications et les compétences du personnelaffecté au retraitement des instruments médicaux réutilisables.Lorsqu'il transporte de l'équipement ou des appareils contaminés,l'organisme se conforme aux règlements applicables, contrôle les conditionsambiantes, et utilise des bacs, des boîtes, des sacs et des moyens detransport appropriés.L'organisme suit toujours un processus écrit pour le rappel, à l'interne, del'équipement et des appareils médicaux utilisés en chirurgie lorsque lastérilisation est remise en cause.L'organisme passe en revue et vérifie la formation, les qualifications et lescompétences du personnel affecté au retraitement des appareilsd'endoscopie.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Prévention des infectionsIl y a un fort leardership au niveau de la prévention des infections ce qui est un gage de réussite. La rigueur,la curiosité intellectuelle et le désir d'aller plus loin permettent de développer des outils qui portent sur laprévention des infections digne de mention. Il est souhaitable d'inciter les bénévoles à assister à la formationsur la prévention. Le rôle de l'infirmière en prévention lors de travaux d'immobilisation mérite d'être définipar le biais d'une politique. Il est souhaitable que l'équipe de prévention des infections assure un suivi desactivités de stérilisations.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 47


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.7 Sections de normes : Services d'obstétrique et périnatalitéCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Direction clinique4.812.11Le placement de stagiaires et de bénévoles est favorisé au sein de l'équiped'obstétrique et périnatalité.L'équipe est en mesure de retracer tous les articles retraités ou stérilisésafin de les rappeler si le système de stérilisation fait défaut ou brise.Processus prioritaire : Compétences4.6 L'organisme offre aux prestateurs de services et aux utilisateurs unePORformation continue et efficace au sujet des types de pompes à perfusion.4.6.1 Des documents prouvent qu'une formation continue et efficaceest donnée au sujet des pompes à perfusion.4.10Les chefs d'équipe évaluent et documentent régulièrement le rendement dechaque membre de l'équipe de façon objective, interactive et positive.Processus prioritaire : Épisode de soins11.3 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client de concertPORavec le client, la famille ou le soignant aux points de transition lorsque lesordonnances de médicaments sont changées ou réécrites (c.-à-d., aumoment d'un transfert à l'interne ou du congé).11.3.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client aux points detransition lorsque les ordonnances de médicaments sontchangées ou réécrites (c.-à-d. au moment du transfert àl'interne ou du congé).11.3.2 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP et lesordonnances actives de médicaments pour produire lesordonnances de médicaments au moment du transfert ou ducongé (proactif), OU, l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP, des ordonnances actives demédicaments et des ordonnances de médicaments au transfertou au congé (rétroactif).11.3.3 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP, desordonnances actives de médicaments et des ordonnances demédicaments au transfert ou au congé a été effectué, ainsique le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 48


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite11.3.4 Dépendant du point de transition, une liste de médicamentsmise à jour est conservée dans le dossier du client (transfert àl'interne), OU, l'équipe produit un meilleur schémathérapeutique possible au congé (MSTP au congé) qui estcommuniqué au client, au médecin ou au prestateur deservices dans la communauté, et à la pharmaciecommunautaire, s'il y a lieu (au congé).11.3.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient ou la famille, et un praticien en soins de santé ou plus,par exemple le personnel infirmier, les médecins et lepersonnel des pharmacies, selon le cas.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Impact sur les résultats7.11 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avant d'entreprendrePORtout service ou toute intervention.7.11.1 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avantle début de la prestation de tout service ou de touteintervention.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Direction cliniqueLe service et l'étendue des services offerts sont en conformité avec le plan stratégique. L'équipe vientimplanter l'approche AMPRO qui met de l'avant la performance d'une équipe interprofessionnelle enobstétrique et périnatalitéProcessus prioritaire : CompétencesL'équipe interdisciplinaire est compétente. Un programme d'orientation est bien structuré et porte surl'obstétrique, la périnatalité et la pédiatrie. La formation AMPRO est amorcée. De plus, les soignants ainsique les médecins sont engagés dans le processus qui crée une culture de sécurité et augmente laperformance. Les chefs d'équipes sont encouragés à évaluer le rendement de chaque employé.Processus prioritaire : Épisode de soinsLes lieux physiques d'obstétrique nouvellement rénovés et dotés d'appareillages de hautes performancesfacilitent la prestation de soins de qualité et sécuritaires. Il y a une planification du déploiement du BCM, deses étapes, et d'un échéancier et des personnes responsables de l'implantation pour tout le CSSSAB. Un bilancomparatif des médicaments est fait, à l'admission, pour toutes les clientes d'obstétriques et de périnatalité.Ce processus a été mis en place le 9 mai 2011. Ce bilan est bien complété et depuis son introduction troisaudits ont eu lieu. Ces audits confirment que l'intégration du processus est un succès. L'équipe estencouragée à établir un bilan comparatif des médicaments lors du départ en lien avec le projet del'organisation.L'équipe offre des services de santé pour la mère et le nouveau-né de qualité et sécuritaires tout au long ducontinuum de soinRapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 49


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteL'équipe offre des services de santé pour la mère et le nouveau-né de qualité et sécuritaires tout au long ducontinuum de soinProcessus prioritaire : Aide à la décisionL'équipe est félicitée pour le bon travail.Processus prioritaire : Impact sur les résultatsIl est souhaitable de poursuivre la démarche d'utilisation de la double identification du client avant le débutde la prestation. L'équipe s'est dotée d'un outil d'évaluation relatif à ses services. Les clientes rencontrées ontun degré de satisfaction sans réserve. Elles se disent respectées, informées des règles de sécurité pour lenouveau-né et pour elles-mêmes.L'équipe connaît les situations à risques élevés et les moyens pour les contrôler.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 50


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.8 Sections de normes : Services de laboratoires biomédicauxCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Services de diagnostic – Laboratoire4.86.18.18.28.38.4Le personnel autorisé du laboratoire vérifie la pertinence des analyseseffectuées.Référence ISO : 15189, 5.6.1L'organisme a précisé les situations pour lesquelles des tests et des analysespeuvent être effectués hors laboratoire.Le laboratoire extrait des indicateurs de qualité des résultats généraux desanalyses.Le laboratoire informe les prescripteurs de leur performance individuelle.Le laboratoire fait une vérification des résultats globaux et analyse lestendances générales.Le laboratoire utilise cette information dans le cadre de son système degestion de la qualité pour apporter des améliorations aux services quiseront offerts à l'avenir.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Services de diagnostic – LaboratoireLe service de biologie de CSSS des Aurores-Boréales possède un bon processus préanalytique. Les informationspertinentes sont disponibles dans la requête électronique. Les échantillons sont traités avec sécurité etconservés adéquatement. Les membres du personnel traitent les demandes urgentes avec rigueur. Lesrésultats sont transmis dans les délais prescrits. Prescripteurs et utilisateurs sont satisfaits du service dulaboratoire.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 51


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.9 Sections de normes : Services de réadaptationCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Direction cliniqueL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Compétences4.85.5Les chefs d'équipe évaluent et documentent régulièrement le rendement dechaque membre de l'équipe de façon objective, interactive et positive.L'équipe dispose d'un processus équitable et objectif pour reconnaître lacontribution de ses membres.Processus prioritaire : Épisode de soins7.4 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client à l'admissionPORdans l'organisme, et ce, avec la participation du client, de la famille ou dusoignant.7.4.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client au moment del'admission.7.4.2 L'équipe produit un meilleur schéma thérapeutique possible(MSTP) pour le client à l'admission.7.4.3 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP pourpréparer les ordonnances de médicaments à l'admission(processus proactif), OU l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP par rapport aux ordonnances demédicaments à l'admission (processus rétroactif).7.4.4 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP et desordonnances de médicaments à l'admission a été effectué,ainsi que le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.7.4.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient et un praticien en soin de santé ou plus, par exemple lepersonnel infirmier, les médecins, les pharmaciens et lestechniciens en pharmacie, selon le cas.8.8L'équipe suit le processus de l'organisme pour cerner, traiter et consignertoutes les questions d'éthique.11.3 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client de concertPORavec le client, la famille ou le soignant aux points de transition lorsque lesordonnances de médicaments sont changées ou réécrites (c.-à-d., aumoment d'un transfert à l'interne ou du congé).Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 52


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite11.3.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client aux points detransition lorsque les ordonnances de médicaments sontchangées ou réécrites (c.-à-d. au moment du transfert àl'interne ou du congé).11.3.2 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP et lesordonnances actives de médicaments pour produire lesordonnances de médicaments au moment du transfert ou ducongé (proactif), OU, l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP, des ordonnances actives demédicaments et des ordonnances de médicaments au transfertou au congé (rétroactif).11.3.3 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP, desordonnances actives de médicaments et des ordonnances demédicaments au transfert ou au congé a été effectué, ainsique le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.11.3.4 Dépendant du point de transition, une liste de médicamentsmise à jour est conservée dans le dossier du client (transfert àl'interne), OU, l'équipe produit un meilleur schémathérapeutique possible au congé (MSTP au congé) qui estcommuniqué au client, au médecin ou au prestateur deservices dans la communauté, et à la pharmaciecommunautaire, s'il y a lieu (au congé).11.3.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient ou la famille, et un praticien en soins de santé ou plus,par exemple le personnel infirmier, les médecins et lepersonnel des pharmacies, selon le cas.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Impact sur les résultatsL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Direction cliniqueL'équipe de réadaptation connaît bien sa clientèle et les besoins de la population. Elle assume très bien savocation régionale en regard à son programme de réadaptation fonctionnelle intensive.Le partenariat mis en place, il y a plusieurs années, avec le Centre de réadaptation La Maison deRouyn-Noranda y est solidement implanté, pour le plus grand bénéfice de la clientèle.La gamme des services offerts est en accord avec la mission du CSSS.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 53


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteProcessus prioritaire : CompétencesLes équipes démontrent de solides compétences de même qu'une grande ouverture au changement. Lesintervenants et les gestionnaires sont soucieux de poursuivre leur développement et sont à l'affût d'occasionsd'apprentissage. Les intervenants et les gestionnaires rencontrés expriment être satisfaits des activités deformation et de développement auxquelles ils ont accès.L'interdisciplinarité fait partie de la culture des équipes. Le travail des équipes est très efficace et le clientest au centre de leurs préoccupations. Les rencontres et les échanges sont fréquents et favorisent le partagedes savoirs. Dans certains secteurs de service, on peut même parler de transdisciplinarité.Processus prioritaire : Épisode de soinsLes références de clients au programme d'hébergement temporaire sont efficaces. La mise en place d'uneéquipe interréseau au sein du CSSS favorise l'accessibilité aux services. Le mandat de cette équipe consiste àresserrer le lien entre la personne et les services les plus appropriés à ses besoins.L'offre de services en réadaptation-convalescence est complète et la durée moyenne de séjour est de deux àtrois semaines. Aucun client n'était en attente de services au moment de la visite. Les plans d'interventionsont révisés lors des rencontres interdisciplinaires qui ont lieu chaque semaine. Les clients bénéficientd'espaces physiques bien aménagés qui intègrent des dimensions « milieu de vie ». Le CSSS a préparé un planclinique qui prévoit la mise en place d'une unité de convalescence gériatrique avec notamment un ajout deplaces en réadaptation-convalescence. L'établissement est encouragé à poursuivre ses démarches en vued'obtenir les autorisations requises pour réaliser ce projet de développement au bénéfice de la population duterritoire.L'équipe de réadaptation fonctionnelle intensive a mis en place un processus qui permet au client de ciblerlui-même ses objectifs en regard de son plan d'intervention. Ce processus favorise l'autodétermination duclient et le recouvrement de son autonomie de façon beaucoup plus rapide. La mission de l’URFI est régionaleet a été implantée par le CSSS et le Centre de réadaptation La maison de Rouyn-Noranda. L'URFI peutaccueillir quinze clients et le continuum de services entre les cinq secteurs de la région est très bien articulé.La durée moyenne de séjour des clients est de deux à trois mois. L'équipe a recours à la visioconférence avecses partenaires pour réviser les plans d'intervention ainsi que pour préparer le congé du client.Le secteur de la physiothérapie offre des services externes de réadaptation. Les installations physiques sontdes plus adéquates offrant même un bassin thérapeutique. L'équipe y offre un programme « vie active » auxgens de la communauté, deux cents personnes y participent. De plus, une intervenante a reçu une formationspécifique afin d'implanter des classes d'exercice pour les personnes souffrant de lombalgies chroniques. Ceprogramme aura bientôt deux ans et les résultats sont très positifs. Le programme est axé surl'autodétermination de la personne, favorisant ainsi la prise en charge de son traitement.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'équipe est félicitée pour le bon travail.L'équipe est proactive dans la recherche de données probantes et mène des analyses afin de s'assurer desmeilleures pratiques cliniques. Résultats détaillés de la visite 54Rapport d'agrément


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteProcessus prioritaire : Impact sur les résultatsL'équipe a implanté de bonnes pratiques et des outils afin de gérer les risques et d'assurer la sécurité desclients.L'équipe L'équipe est est proactive proactive dans dans la recherche la recherche de de données données probantes probantes et mène et mène des des analyses analyses afin afin de de s'assurer s'assurer des desmeilleures meilleures pratiques pratiques cliniques. cliniques.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 55


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.10 Sections de normes : Services de santé communautaireCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Direction cliniqueL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Compétences3.74.75.5L'équipe interdisciplinaire suit un processus officiel pour évaluerrégulièrement son mode de fonctionnement, définir ses priorités etapporter les améliorations nécessaires.Les dirigeants de l'équipe évaluent et documentent régulièrement lerendement de chaque membre de l'équipe de façon objective, interactiveet positive.L'équipe dispose d'un processus équitable et objectif pour reconnaître lacontribution de ses membres.Processus prioritaire : Épisode de soins7.6L'équipe suit un processus pour aider le personnel à traiter les questionsd'éthique.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Impact sur les résultatsL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Direction cliniqueL'équipe est bien documentée sur les besoins de la communauté et l'étendue des services est en cohérenceavec le plan stratégique du CSSS.Les nombreux partenariats implantés avec des organismes externes permettent d'intensifier l'offre de servicesen jeunesse et constituent l'une des grandes forces de l'équipe. Mentionnons notamment l'équiped'intervention jeunesse ainsi que le partenariat implanté entre le CSSS, le Centre Jeunesse du territoire et laCommission scolaire afin d'assurer la coordination du programme en continuum de services intégrés aubénéfice de la clientèle.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 56


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteProcessus prioritaire : CompétencesL'interdisciplinarité est solidement implantée au sein de l'équipe ainsi qu'avec les intervenants d'autressecteurs de services du CSSS. On peut parler d'une culture de collaboration et d'interdisciplinarité.Il y a environ trois ans, l'équipe s'est dotée d'un poste d'éducatrice spécialisée en milieu familial. Cetteexpérience novatrice a permis d'augmenter l'intensité du service par un meilleur suivi et une plus grandecomplémentarité avec les autres intervenants.L'équipe est soucieuse du développement des compétences de ses membres et saisit toutes les occasionsd'apprentissage.La pénurie d'infirmières représente un défi important pour l'équipe.Processus prioritaire : Épisode de soinsLa coordination des services en enfance, jeunesse et famille est remarquable et s'appuie sur une tradition decollaboration avec les partenaires externes.L'équipe est dynamique et proactive dans la communauté et les partenaires le sont tout autant. Les servicessont efficaces et répondent aux besoins en matière de santé communautaire.Un défi se pose afin de répondre aux besoins des enfants de 3 à 5 ans.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'équipe recherche des données probantes et en fait l'analyse afin de s'assurer des meilleures pratiquescliniques.L'équipe échange de l'expertise avec ses partenaires externes.Processus prioritaire : Impact sur les résultatsL'équipe respecte les normes en matière de sécurité. Elle mesure ses résultats et partage l'information avecses partenaires.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 57


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.11 Sections de normes : Services de santé mentaleCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Direction cliniqueL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Compétences3.24.105.35.7Les membres de l'équipe disposent de profils de postes qui définissent lesrôles, les responsabilités et le champ de pratique.Les chefs d'équipe évaluent et documentent régulièrement le rendement dechaque membre de l'équipe de façon objective, interactive et positive.Les chefs d'équipe évaluent régulièrement l'efficacité du personnel et enutilisent les résultats de l'évaluation pour apporter des améliorations.L'équipe dispose d'un processus équitable et objectif pour reconnaître lacontribution de ses membres.Processus prioritaire : Épisode de soins7.6 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client à l'admissionPORdans l'organisme, et ce, avec la participation du client, de la famille ou dusoignant.7.6.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client au moment del'admission.7.6.2 L'équipe produit un meilleur schéma thérapeutique possible(MSTP) pour le client à l'admission.7.6.3 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP pourpréparer les ordonnances de médicaments à l'admission(processus proactif), OU l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP par rapport aux ordonnances demédicaments à l'admission (processus rétroactif).7.6.4 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP et desordonnances de médicaments à l'admission a été effectué,ainsi que le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.7.6.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient et un praticien en soin de santé ou plus, par exemple lepersonnel infirmier, les médecins, les pharmaciens et lestechniciens en pharmacie, selon le cas.9.2L'équipe élabore un plan de services complet et intégré pour chaque client.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 58


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite11.3 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client de concertPORavec le client, la famille ou le soignant aux points de transition lorsque lesordonnances de médicaments sont changées ou réécrites (c.-à-d., aumoment d'un transfert à l'interne ou du congé).11.3.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client aux points detransition lorsque les ordonnances de médicaments sontchangées ou réécrites (c.-à-d. au moment du transfert àl'interne ou du congé).11.3.2 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP et lesordonnances actives de médicaments pour produire lesordonnances de médicaments au moment du transfert ou ducongé (proactif), OU, l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP, des ordonnances actives demédicaments et des ordonnances de médicaments au transfertou au congé (rétroactif).11.3.3 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP, desordonnances actives de médicaments et des ordonnances demédicaments au transfert ou au congé a été effectué, ainsique le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.11.3.4 Dépendant du point de transition, une liste de médicamentsmise à jour est conservée dans le dossier du client (transfert àl'interne), OU, l'équipe produit un meilleur schémathérapeutique possible au congé (MSTP au congé) qui estcommuniqué au client, au médecin ou au prestateur deservices dans la communauté, et à la pharmaciecommunautaire, s'il y a lieu (au congé).11.3.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient ou la famille, et un praticien en soins de santé ou plus,par exemple le personnel infirmier, les médecins et lepersonnel des pharmacies, selon le cas.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Impact sur les résultats9.7 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avant d'entreprendrePORtout service ou toute intervention.9.7.1 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avantle début de la prestation de tout service ou de touteintervention.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 59


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteCommentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Direction cliniqueAucun commentaire n'est inscrit. Cependant, l'équipe est félicitée pour le travail accompli.Processus prioritaire : CompétencesL'interdisciplinarité de l'équipe est une belle force. Le fait que l'équipe interne et externe travaille encomplémentarité permet d'offrir une continuité de services ainsi qu'un partage d'expertise intéressant. Leschangements dans la composition de l'équipe de la santé mentale interne ne sont pas complètementconsolidés. Les intervenants reçoivent la formation nécessaire pour accomplir leurs tâches.Processus prioritaire : Épisode de soinsLe continuum de service en santé mentale est une fierté pour l'équipe. Grâce à cela, ils ont connu plusieurshistoires cliniques à succès. Comme déjà prévu, il serait intéressant d'étendre l'implantation du protocoled'intervention et de suivi des clients suicidaires. Au niveau de la distribution de la médication, lesmodifications prévues avec le projet SARDM seront bienvenues. Au niveau de la sécurité entourant lesnarcotiques, le respect de la procédure en vigueur est de mise.Les clientèles qui sont hospitalisées en santé mentale ne nécessitent pas toutes des soins psychiatriques cequi démobilise l'équipe. La continuité au niveau du modèle d'intervention de l'équipe médicale fait défaut. Ilserait pertinent de bien définir les rôles et responsabilités de membres de l'équipe de santé mentale, del'accueil social et des cliniques externes afin d'éviter des situations conflictuelles entre les intervenants.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'équipe est félicitée pour le bon travail.Processus prioritaire : Impact sur les résultatsLe processus de relance des clients à la suite d'un congé du service de santé mentale est une belle force. Lesoutils développés pour appliquer les mesures de contrôle tels les contentions et l'isolement sont fortpertinents. Même si la clientèle est connue, il est souhaitable d'implanter un mécanisme pour l'utilisation dedeux identificateurs avant le début de la prestation de tout service ou de toute intervention.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 60


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.12 Sections de normes : Services de soins de longue duréeCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Direction cliniqueL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Compétences3.74.115.5L'équipe interdisciplinaire suit un processus structuré pour évaluer sonfonctionnement, déterminer les priorités d'action et apporter desaméliorations.Les chefs d'équipe évaluent et documentent régulièrement le rendement dechaque membre de l'équipe de façon objective, interactive et positive.L'équipe dispose d'un processus équitable et objectif pour reconnaître lacontribution de ses membres.Processus prioritaire : Épisode de soins7.4 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client à l'admissionPORdans l'organisme, et ce, avec la participation du client, de la famille ou dusoignant.7.4.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client au moment del'admission.7.4.2 L'équipe produit un meilleur schéma thérapeutique possible(MSTP) pour le client à l'admission.7.4.3 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP pourpréparer les ordonnances de médicaments à l'admission(processus proactif), OU l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP par rapport aux ordonnances demédicaments à l'admission (processus rétroactif).7.4.4 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP et desordonnances de médicaments à l'admission a été effectué,ainsi que le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.7.4.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient et un praticien en soin de santé ou plus, par exemple lepersonnel infirmier, les médecins, les pharmaciens et lestechniciens en pharmacie, selon le cas.10.12L'équipe suit le processus de l'organisme pour cerner, traiter et consignertoutes les questions d'éthique.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 61


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite12.3 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client de concertPORavec le client, la famille ou le soignant aux points de transition lorsque lesordonnances de médicaments sont changées ou réécrites (c.-à-d., aumoment d'un transfert à l'interne ou du congé).12.3.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client aux points detransition lorsque les ordonnances de médicaments sontchangées ou réécrites (c.-à-d. au moment du transfert àl'interne ou du congé).12.3.2 L'équipe effectue, en temps opportun, une comparaison de laliste de médicaments complète et mise à jour et des nouvellesordonnances de médicaments ou des changements récents.12.3.3 L'équipe consigne le fait que le bilan de la liste demédicaments complète et mise à jour et des nouvellesordonnances de médicaments ou des changements récents aété effectué, ainsi que le fait que les modificationsappropriées ont été apportées aux médicaments lorsque celas'avérait nécessaire.12.3.4 Selon le point de transition, une liste de médicaments mise àjour est conservée dans le dossier du client (transfert àl'interne) OU une liste de médicaments mise à jour esttransmise au prochain prestateur de soins (congé).12.3.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient ou la famille, et un praticien en soins de santé ou plus,par exemple le personnel infirmier, les médecins et lepersonnel des pharmacies, selon le cas.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Impact sur les résultatsL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Direction cliniqueL'équipe connaît bien les besoins de sa clientèle et de la population en matière de soins de longue durée. Lefonctionnement en réseau de services intégrés aux personnes âgées du territoire favorise une planificationglobale des services à partir d'analyses documentées et pertinentes des besoins des personnes âgées. Lacoordination entre les partenaires internes et externes est solidement implantée et favorise un boncontinuum de services.Les équipes de travail ont une culture de collaboration et d'interdisciplinarité. Le sens du collectif estpalpable et les intervenants placent le résident au coeur de leurs préoccupationsLa récente démarche de réorganisation du travail et la promotion du concept « milieu de vie » ont favorisél'acquisition de mobilier et d'équipements mieux adaptés aux besoins des résidents.Rapport La population d'agrément du territoire étant l'une des plus vieillissantes au Québec Résultats cela pose détaillés un défi pour de la l'avenir visiteafin 62 demaintenir une offre adéquate de services.


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteLa récente démarche de réorganisation du travail et la promotion du concept « milieu de vie » ont favorisél'acquisition de mobilier et d'équipements mieux adaptés aux besoins des résidents.La population du territoire étant l'une des plus vieillissantes au Québec cela pose un défi pour l'avenir afin demaintenir une offre adéquate de services.Processus prioritaire : CompétencesLa collaboration et l'entraide au sein des équipes ainsi que le travail en interdisciplinarité favorisent lepartage des savoirs et influencent positivement l'offre de services aux résidents.Les membres de l'équipe ont accès à des formations pertinentes notamment en ce qui concerne la sécuritédes résidents. Des employés ont reçu des formations afin de devenir eux-mêmes des formateurs internesauprès de leurs collègues.L'équipe est encouragée à mettre en place un processus structuré afin d'évaluer leur fonctionnement d'équipeinterdisciplinaire.Le transfert des compétences pose un défi particulier à l'équipe dans la perspective de nombreux départs à laretraite.Processus prioritaire : Épisode de soinsL'équipe poursuit l'implantation de l'approche « milieu de vie » avec l'appui de la direction du CSSS. Uncomité milieu de vie est actif et des intervenants de différents secteurs de service en font partie ainsi quedes résidents. Des améliorations sont apportées aux conditions de vie des résidents en ce qui concernenotamment les installations physiques.Une démarche de réorganisation du travail est également en cours dans tous les milieux de soins de longuedurée. Cette réorganisation majeure a été planifiée dans une approche de gestion participative et viseultimement une meilleure adéquation des ressources avec les besoins des résidents. La transformationpermet notamment de minimiser le transfert de résidents entre les établissements et d'utiliserjudicieusement les compétences des intervenants. Ce projet de transformation est en cours d'actualisationdepuis plusieurs mois et pose des défis particuliers en regard de la gestion du changement.L'équipe est encouragée à poursuivre l'implantation du bilan comparatif des médicaments selon le plan dedéploiement élaboré par l'établissement.Processus prioritaire : Aide à la décisionLa tenue des dossiers est ordonnée et respecte les normes.La confidentialité est respectée dans la transmission des renseignements entre les équipes et les autresorganismes.L'équipe sélectionne les lignes directrices fondées sur des données probantes afin de s'assurer des meilleurespratiques dans ses projets de réorganisation ou de transformation.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 63


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteProcessus prioritaire : Impact sur les résultatsL'équipe démontre un grand souci pour la sécurité des résidents et mesure ses résultats.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 64


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.13 Sections de normes : Services de soins intensifsCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Direction clinique2.2L'équipe établit des buts et des objectifs mesurables et précis pour sesservices de soins intensifs.Processus prioritaire : Compétences3.104.610.2L'équipe interdisciplinaire suit un processus structuré pour évaluer sonfonctionnement, déterminer les priorités d'action et apporter desaméliorations.Les chefs d'équipe évaluent et documentent régulièrement le rendement dechaque membre de l'équipe de façon objective, interactive et positive.L'équipe interdisciplinaire effectue des tournées quotidiennes.Processus prioritaire : Épisode de soins7.5 L'équipe identifie les clients en médecine et en chirurgie qui risquentPORd'avoir une thrombo-embolie veineuse (thrombose veineuse profonde etembolie pulmonaire), et effectue la thromboprophylaxie appropriée.7.5.1 L'organisme dispose d'une politique ou d'une ligne directriceécrite sur la prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse.7.5.2 L'équipe cerne les clients qui risquent d'avoir unethrombo-embolie veineuse (TEV) [ (thrombose veineuseprofonde (TVP) et embolie pulmonaire (EP) ], et effectue desprophylaxies de la TEV qui sont appropriées et fondées sur desdonnées probantes.7.5.3 L'équipe établit des mesures visant le recours à lathromboprophylaxie adéquate; vérifie la mise en oeuvre de lathromboprophylaxie appropriée; et utilise cette informationpour apporter des améliorations à ses services.7.5.4 L'équipe cible les clients en chirurgie orthopédique lourde(arthroplastie de la hanche et du genou, chirurgie à la suited'une fracture de la hanche) qui nécessitent une prophylaxieaprès le congé, et elle dispose d'un mécanisme pour offrir auxclients la prophylaxie appropriée après le congé.7.5.5 L'équipe donne de l'information aux professionnels de la santéet aux clients sur les risques et la façon de prévenir la TEV.7.6 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client à l'admissionPORdans l'organisme, et ce, avec la participation du client, de la famille ou dusoignant.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 65


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite10.87.6.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client au moment del'admission.7.6.2 L'équipe produit un meilleur schéma thérapeutique possible(MSTP) pour le client à l'admission.7.6.3 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP pourpréparer les ordonnances de médicaments à l'admission(processus proactif), OU l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP par rapport aux ordonnances demédicaments à l'admission (processus rétroactif).7.6.4 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP et desordonnances de médicaments à l'admission a été effectué,ainsi que le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.7.6.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient et un praticien en soin de santé ou plus, par exemple lepersonnel infirmier, les médecins, les pharmaciens et lestechniciens en pharmacie, selon le cas.L'équipe utilise un outil de dépistage du délire pour déterminer si les clientsprésentent des symptômes de délire.12.5 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client de concertPORavec le client, la famille ou le soignant aux points de transition lorsque lesordonnances de médicaments sont changées ou réécrites (c.-à-d., aumoment d'un transfert à l'interne ou du congé).12.5.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client aux points detransition lorsque les ordonnances de médicaments sontchangées ou réécrites (c.-à-d. au moment du transfert àl'interne ou du congé).12.5.2 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP et lesordonnances actives de médicaments pour produire lesordonnances de médicaments au moment du transfert ou ducongé (proactif), OU, l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP, des ordonnances actives demédicaments et des ordonnances de médicaments au transfertou au congé (rétroactif).12.5.3 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP, desordonnances actives de médicaments et des ordonnances demédicaments au transfert ou au congé a été effectué, ainsique le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 66


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite12.712.5.4 Dépendant du point de transition, une liste de médicamentsmise à jour est conservée dans le dossier du client (transfert àl'interne), OU, l'équipe produit un meilleur schémathérapeutique possible au congé (MSTP au congé) qui estcommuniqué au client, au médecin ou au prestateur deservices dans la communauté, et à la pharmaciecommunautaire, s'il y a lieu (au congé).12.5.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient ou la famille, et un praticien en soins de santé ou plus,par exemple le personnel infirmier, les médecins et lepersonnel des pharmacies, selon le cas.Après le transfert ou la fin des services d'un client, l'équipe communiqueavec celui-ci, sa famille ou l'organisme où il est soigné pour évaluer lesuccès de la transition. Les renseignements ainsi obtenus servent àaméliorer la planification des transferts et de la fin des services.Processus prioritaire : Aide à la décision13.1L'équipe tient un dossier précis et à jour sur chaque client.Processus prioritaire : Impact sur les résultats15.416.2L'équipe transmet de l'information sur les analyses comparatives et lesmeilleures pratiques à ses partenaires et à d'autres organismes.Le personnel et les prestateurs de services participent régulièrement à desséances d'information sur la sécurité où il est question des problèmes desécurité potentiels, de la réduction des risques d'erreurs et del'amélioration de la qualité des services.16.6 L'équipe met en oeuvre des processus de vérification et d'autresPORmécanismes semblables pour les activités liées aux soins et services àrisques élevés.16.6.2 L'équipe élabore et met en oeuvre des processus devérification pour les activités représentant des risques élevés.16.6.3 L'équipe évalue les processus de vérification et se sert del'information qui en résulte pour apporter des améliorations.16.8L'équipe respecte les politiques et processus de l'organisme visant à signalerles événements indésirables aux clients et aux familles.17.117.217.3L'équipe cerne les indicateurs de processus et de résultats pour les servicesde soins intensifs, et en assure le suivi.L'équipe recueille le point de vue des clients sur la qualité des services desoins intensifs.L'équipe compare ses résultats avec ceux obtenus pour des interventions,des programmes ou des organismes similaires.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 67


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite17.417.5L'équipe utilise l'information recueillie concernant la qualité de ses servicespour déterminer les réussites et les points à améliorer, et elle apporte desaméliorations au bon moment.L'équipe fait connaître les résultats des évaluations au personnel, auxclients et aux familles.Processus prioritaire : Don d'organes provenant de donneurs vivants8.18.28.38.48.88.108.118.158.19L'organisme a établi des facteurs cliniques susceptibles de mener à unacheminement pour identifier les donneurs d'organes potentiels.L'équipe reçoit de la formation et de l'éducation sur la définition de mortimminente, sur l'utilisation des facteurs cliniques susceptibles de mener àun acheminement, sur les personnes à joindre en cas de possibilités de dond'organes et de tissus, sur la façon de s'adresser aux familles relativementau don d'organes et sur les autres questions relatives aux dons.L'organisme a une politique sur le diagnostic de décès neurologique (DDN).L'équipe suit un protocole écrit pour le DDN qui comprend l'accès à despersonnes qualifiées pour déclarer le décès neurologique.L'équipe vérifie le registre des donneurs provincial, le cas échéant, pourdéterminer si le nom du patient s'y trouve.Lorsqu'elle s'adresse à la famille relativement au don d'organes, l'équipeutilise une approche de type découplage.Le membre de l'équipe le plus qualifié suit un processus écrit pours'adresser aux familles au sujet du don d'organes et de tissus.L'organisme a des protocoles écrits pour la gestion des donneurs.L'équipe a accès aux données recueillies sur tous les décès s'étant produits àl'unité des soins intensifs et dispose d'un processus pour examiner cesdonnées de façon à repérer les possibilités manquées de don d'organes etde tissus.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Direction cliniqueL'équipe des soins intensifs est composée de membres d'équipe multidisciplinaire ou la cohérence estremarquable. Cette complémentarité favorise leur pratique qui est centrée sur le client. Le plan detraitement pour chaque client, dont l'état est critique, est structuré et la mise à jour quotidienne est assuréepar l'équipe. Le personnel est bien formé pour répondre aux besoins de cette clientèle. De plus, les clients etleur famille sont bien informés et préparés à chaque épisode de soins. Les lieux physiques permettent dedonner les soins sécuritaires aux clients les plus critiques de l'organisme.d'un programme de qualité pour les soins intensifs serait favorable afin d'assurer l'amélioration continue dessoins chez ces clients.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 68


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteDans le but d'optimiser les soins aux clients, il est souhaitable d'uniformiser certaines pratiques notammentla prophylaxie de la thrombose veineuse profonde et l'outil de dépistage du délirium. De plus, l'élaborationd'un programme de qualité pour les soins intensifs serait favorable afin d'assurer l'amélioration continue dessoins chez ces clients.Processus prioritaire : CompétencesLe plan d'intervention thérapeutique (PTI) est complété pour chaque client et permet d'établir et d'évaluerles buts quotidiens pour chacun d'eux.Processus prioritaire : Épisode de soinsLe processus officiel éprouvé pour établir le bilan comparatif des médicaments du client à l'admission n'estpas en place. Il n'y a aucun processus officiel éprouvé pour établir le bilan comparatif des médicaments avecle client au moment où il est acheminé ou transféré. L'équipe est encouragée à procéder à l'établissement decette pratique organisationnelle requise pour assurer la sécurité de la clientèle des services des soinsintensifs.L'équipe est respectueuse des croyances spirituelles des clients et de leurs familles en ce qui a trait à la mortet aux derniers moments de vie.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'équipe a le souci de respecter la vie privée et la confidentialité des renseignements malgré les lieuxphysiques.Il est souhaitable que les informations concernant le client soient dans un dossier médical unique et non dansdeux dossiers parallèles qui compromettent la sécurité du client.Processus prioritaire : Impact sur les résultatsL'équipe détecte, signale et documente les évènements sentinelles, les incidents et les accidents. L'équipeest encouragée à faire des analyses comparatives avec d'autres organismes.L'équipe est encouragée à mettre en place le processus de vérification des activités à risques élevés dans sonunité de soins. Il serait intéressant de définir et d'étudier les processus et les outils de mesures des résultatsrelatifs à ses services. Recueillir le point de vue du client sur la qualité des services permettrait à l'équipe dedéterminer les réussites et d'améliorer les services.Les clients rencontrés et leurs familles ont un degré de satisfaction élevé en regard de la qualité des servicesrendus.Processus prioritaire : Don d'organes provenant de donneurs vivantsTout le volet des dons d'organes n'a pas encore été développé pour l'unité des soins intensifs. La formationd'un comité de don d'organes serait indiqué.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 69


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.14 Sections de normes : Services de traitement du cancer etd'oncologieCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Direction cliniqueL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Compétences4.85.5Les chefs d'équipe évaluent et documentent régulièrement le rendement dechaque membre de l'équipe de façon objective, interactive et positive.L'équipe dispose d'un processus équitable et objectif pour reconnaître lacontribution de ses membres.Processus prioritaire : Épisode de soins7.3 L'équipe identifie les clients en médecine et en chirurgie qui risquentPORd'avoir une thrombo-embolie veineuse (thrombose veineuse profonde etembolie pulmonaire), et effectue la thromboprophylaxie appropriée.7.3.1 L'organisme dispose d'une politique ou d'une ligne directriceécrite sur la prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse.7.3.2 L'équipe cerne les clients qui risquent d'avoir unethrombo-embolie veineuse (TEV) [ (thrombose veineuseprofonde (TVP) et embolie pulmonaire (EP) ], et effectue desprophylaxies de la TEV qui sont appropriées et fondées sur desdonnées probantes.7.3.3 L'équipe établit des mesures visant le recours à lathromboprophylaxie adéquate; vérifie la mise en oeuvre de lathromboprophylaxie appropriée; et utilise cette informationpour apporter des améliorations à ses services.7.3.4 L'équipe donne de l'information aux professionnels de la santéet aux clients sur les risques et la façon de prévenir la TEV.7.5 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client à l'admissionPORdans l'organisme, et ce, avec la participation du client, de la famille ou dusoignant.7.5.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client au moment del'admission.7.5.2 L'équipe produit un meilleur schéma thérapeutique possible(MSTP) pour le client à l'admission.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 70


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite7.5.3 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP pourpréparer les ordonnances de médicaments à l'admission(processus proactif), OU l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP par rapport aux ordonnances demédicaments à l'admission (processus rétroactif).7.5.4 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP et desordonnances de médicaments à l'admission a été effectué,ainsi que le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.7.5.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient et un praticien en soin de santé ou plus, par exemple lepersonnel infirmier, les médecins, les pharmaciens et lestechniciens en pharmacie, selon le cas.11.3 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client de concertPORavec le client, la famille ou le soignant aux points de transition lorsque lesordonnances de médicaments sont changées ou réécrites (c.-à-d., aumoment d'un transfert à l'interne ou du congé).11.3.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client aux points detransition lorsque les ordonnances de médicaments sontchangées ou réécrites (c.-à-d. au moment du transfert àl'interne ou du congé).11.3.2 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP et lesordonnances actives de médicaments pour produire lesordonnances de médicaments au moment du transfert ou ducongé (proactif), OU, l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP, des ordonnances actives demédicaments et des ordonnances de médicaments au transfertou au congé (rétroactif).11.3.3 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP, desordonnances actives de médicaments et des ordonnances demédicaments au transfert ou au congé a été effectué, ainsique le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.11.3.4 Dépendant du point de transition, une liste de médicamentsmise à jour est conservée dans le dossier du client (transfert àl'interne), OU, l'équipe produit un meilleur schémathérapeutique possible au congé (MSTP au congé) qui estcommuniqué au client, au médecin ou au prestateur deservices dans la communauté, et à la pharmaciecommunautaire, s'il y a lieu (au congé).11.3.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient ou la famille, et un praticien en soins de santé ou plus,par exemple le personnel infirmier, les médecins et lepersonnel des pharmacies, selon le cas.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 71


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite11.5Après le transfert ou la fin des services d'un client, l'équipe communiqueavec celui-ci, sa famille ou l'organisme où il est soigné pour évaluer lesuccès de la transition. Les renseignements ainsi obtenus servent àaméliorer la planification des transferts et de la fin des services.Processus prioritaire : Aide à la décision13.113.214.2L'équipe connaît ses besoins en matière de nouvelles technologies et desystèmes d'information.Les membres de l'équipe reçoivent de la formation et du perfectionnementsur les systèmes d'information et autres technologies.L'équipe examine ses lignes directrices pour s'assurer qu'elles sontconformes aux données actuelles sur la recherche et les pratiquesexemplaires.Processus prioritaire : Impact sur les résultats5.3Les chefs d'équipe évaluent régulièrement l'efficacité du personnel et enutilisent les résultats de l'évaluation pour apporter des améliorations.9.7 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avant d'entreprendrePORtout service ou toute intervention.9.7.1 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avantle début de la prestation de tout service ou de touteintervention.14.5L'équipe transmet de l'information sur les analyses comparatives et lesmeilleures pratiques à ses partenaires et à d'autres organismes.15.2 L'équipe met en oeuvre une stratégie de prévention des chutes et en faitPORl'évaluation afin de minimiser les blessures qui résultent d'une chute chezles clients.15.2.1 L'équipe met en oeuvre une stratégie de prévention deschutes.15.2.2 La stratégie cerne les populations qui sont à risque d'avoir desblessures attribuables à des chutes.15.2.3 La stratégie répond aux besoins spécifiques des populationscernées.15.2.4 L'équipe établit des mesures en vue d'évaluer la stratégie deprévention des chutes de façon continue.15.2.5 L'équipe utilise l'information découlant de ses évaluations pourapporter des améliorations à sa stratégie de prévention deschutes.15.5 L'équipe met en oeuvre des processus de vérification et d'autresPORmécanismes semblables pour les activités liées aux soins et services àrisques élevés.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 72


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite15.5.1 L'équipe détermine les activités à risques élevés.16.116.315.5.2 L'équipe élabore et met en oeuvre des processus devérification pour les activités représentant des risques élevés.15.5.3 L'équipe évalue les processus de vérification et se sert del'information qui en résulte pour apporter des améliorations.L'équipe définit et étudie les processus et les outils de mesure des résultatsrelatifs à ses services de traitement du cancer et d'oncologie.L'équipe compare les résultats de ses évaluations avec ceux obtenus pourdes interventions, des programmes ou des organismes similaires.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Direction cliniqueLes objectifs et les orientations du service de traitement du cancer et d'oncologie sont bien définis dans leprogramme de lutte contre le cancer, rédigé en 2008. La direction clinique est bien assumée. Lespartenariats tant internes qu'externes sont bien établis.Processus prioritaire : CompétencesL'équipe est composée d'une infirmière pivot, d'un travailleur social, d'une nutritionniste, d'un médecininterniste et d'une pharmacienne. Les membres reçoivent une formation pour développer leurs compétencespour améliorer le fonctionnement en équipe interdisciplinaire.Processus prioritaire : Épisode de soinsLes services sont bien structurés et intégrés. La continuité des services est assurée par divers mécanismes misen place. La pharmacienne rencontre l'ensemble des clients qui reçoivent des traitements de chimiothérapieet rédige une note sur la feuille d'évolution lors de divergence, mais le BCM n'est pas implanté de façonformelle dans ce secteur de service.Processus prioritaire : Aide à la décisionLe développement d'outil technologique pour recueillir les données cliniques pourrait appuyer et faciliter lagestion et la prise de décision clinique.Processus prioritaire : Impact sur les résultatsLe fait de recueillir les données cliniques permettrait de mesurer les résultats. Même si les usagers sontconnus, il est souhaitable d'implanter l'habitude d'utiliser deux identificateurs de clients. Il est aussisouhaitable d'effectuer une réflexion sur les activités liées aux soins et services à risques élevés pour mettreen place des moyens de prévention. L'implantation d'une stratégie de prévention des chutes devrait aussi êtreprévue.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 73


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.15 Sections de normes : Services des urgencesCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Direction clinique2.84.11L'équipe dispose de l'espace nécessaire pour fournir des services de façonefficace au service des urgences.Le placement de stagiaires et de bénévoles est favorisé au sein de l'équipedes services d'urgence.Processus prioritaire : Compétences4.5 Le personnel et les prestateurs de services reçoivent une formationPORcontinue et efficace au sujet des pompes à perfusion.4.5.1 Des documents prouvent qu'une formation continue et efficaceest donnée au sujet des pompes à perfusion.Processus prioritaire : Épisode de soins8.3 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments pour les clients quiPORont été admis, et ce, de concert avec le client, la famille ou le soignant.8.3.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments des clients qui ont été admis.8.3.2 L'équipe produit un meilleur schéma thérapeutique possible(MSTP) pour les clients qui ont été admis.8.3.3 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP pourpréparer les ordonnances de médicaments à l'admission(processus proactif), OU l'équipe effectue, en temps opportunune comparaison du MSTP par rapport aux ordonnances demédicaments à l'admission (processus rétroactif).8.3.4 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP et desordonnances de médicaments à l'admission a été effectué,ainsi que le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.8.3.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient et un praticien en soins de santé ou plus, par exemplele personnel infirmier, les médecins, les pharmaciens et lestechniciens en pharmacie, selon le cas.11.5 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client de concertPORavec le client, la famille ou le soignant aux points de transition lorsque lesordonnances de médicaments sont changées ou réécrites (c.-à-d., aumoment d'un transfert à l'interne ou du congé).Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 74


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite11.5.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client aux points detransition lorsque les ordonnances de médicaments sontchangées ou réécrites (c.-à-d. au moment du transfert àl'interne ou du congé).11.5.2 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP et lesordonnances actives de médicaments pour produire lesordonnances de médicaments au moment du transfert ou ducongé (proactif), OU, l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP, des ordonnances actives demédicaments et des ordonnances de médicaments au transfertou au congé (rétroactif).11.5.3 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP, desordonnances actives de médicaments et des ordonnances demédicaments au transfert ou au congé a été effectué, ainsique le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.11.5.4 Dépendant du point de transition, une liste de médicamentsmise à jour est conservée dans le dossier du client (transfert àl'interne), OU, l'équipe produit un meilleur schémathérapeutique possible au congé (MSTP au congé) qui estcommuniqué au client, au médecin ou au prestateur deservices dans la communauté, et à la pharmaciecommunautaire, s'il y a lieu (au congé).11.5.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient ou la famille, et un praticien en soins de santé ou plus,par exemple le personnel infirmier, les médecins et lepersonnel des pharmacies, selon le cas.Processus prioritaire : Aide à la décision12.3Le personnel et les prestateurs ont accès au dossier du client en tempsopportun.Processus prioritaire : Impact sur les résultats10.4 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avant d'entreprendrePORtout service ou toute intervention.10.4.1 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avantle début de la prestation de tout service ou de touteintervention.16.3L'équipe compare ses résultats avec ceux obtenus pour des interventions,des programmes ou des organismes similaires.16.4L'équipe utilise l'information recueillie concernant la qualité de ses servicespour déterminer les réussites et les points à améliorer, et elle apporte desaméliorations au bon moment.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 75


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite16.5L'équipe fait connaître les résultats des évaluations au personnel, auxclients et aux familles.Processus prioritaire : Don d'organes provenant de donneurs vivants9.29.39.49.59.99.119.12L'organisme a établi des facteurs cliniques susceptibles de mener à unacheminement pour identifier les donneurs d'organes et de tissuspotentiels.L'équipe reçoit de la formation et de l'éducation sur la définition de mortimminente, sur l'utilisation des facteurs cliniques susceptibles de mener àun acheminement, sur les personnes à joindre en cas de possibilités de dond'organes et de tissus, sur la façon de s'adresser aux familles relativementau don d'organes et sur les autres questions relatives aux dons.L'organisme a une politique sur le diagnostic de décès neurologique (DDN).L'équipe suit un protocole écrit pour le DDN qui comprend l'accès à despersonnes qualifiées pour déclarer le décès neurologique.L'équipe vérifie le registre des donneurs provincial, le cas échéant, pourdéterminer si le nom du patient s'y trouve.Lorsqu'elle s'adresse à la famille relativement au don d'organes, l'équipeutilise une approche de type découplage.Le membre de l'équipe le plus qualifié suit un processus écrit pours'adresser aux familles au sujet du don d'organes et de tissus.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Direction cliniqueL'équipe des urgences est dynamique et peut compter sur l'implication de l'équipe médicale. Des pénuriesd'infirmières impliquent certaines contraintes de gestion. Il est souhaitable de voir à la possibilité d'avoir desespaces réservés pour l'aéro thérapie, les plâtres et l'isolement des clients. Ce qui éviterait de déranger lesclients lorsque des soins sont donnés et assurerait la confidentialité.Processus prioritaire : CompétencesLe personnel impliqué dans la prise en charge des clients des services des urgences est compétent et a accèsà des activités de formation. L'organisme est encouragé de continuer la formation sur des pompes à perfusionpour tout le personnel. L'information circule largement et en temps opportun entre les membres de l'équipe.Processus prioritaire : Épisode de soinsL'équipe effectue une vérification auprès des pharmacies d'officine et auprès du client ou de sa famille pourconfirmer les médicaments consommés par le client avant son arrivée au service des urgences. Le processusdémontre clairement que l'établissement du bilan comparatif des médicaments à l'admission est utilisé pourtous les clients uniquement à la salle d'observation du service des urgences et selon les critères d'Agrémentpharmaciens. Il existe des preuves écrites que les différences entre la liste des médicaments consommésavant l'inscription du client à l'urgence et la nouvelle liste de médicaments ont été déterminées, discutées etRapport expliquées d'agrément et que les modifications appropriées ont été apportées à Résultats tout nouveau détaillés médicament. de la Des visite audits 76confirment le tout. Il serait souhaitable de continuer le déploiement pour le reste des clients qui sont admisaux services des urgences.Il n'existe aucun processus officiel éprouvé pour établir le bilan comparatif des médicaments avec les clients


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteCanada. Il s'avère une responsabilité partagée entre le client, le personnel infirmier, les médecins et lespharmaciens. Il existe des preuves écrites que les différences entre la liste des médicaments consommésavant l'inscription du client à l'urgence et la nouvelle liste de médicaments ont été déterminées, discutées etexpliquées et que les modifications appropriées ont été apportées à tout nouveau médicament. Des auditsconfirment le tout. Il serait souhaitable de continuer le déploiement pour le reste des clients qui sont admisaux services des urgences.Il n'existe aucun processus officiel éprouvé pour établir le bilan comparatif des médicaments avec les clientsau moment ou il est acheminé ou transféré.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'organisation est encouragé à revoir l'accès au dossier du client en temps opportun durant le fin de semainequi met la sécurité du client en jeux. Il n'y a pas d'activités de recherche aux services des urgences duCSSSABProcessus prioritaire : Impact sur les résultatsEnviron 80 % des membres de l'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avant le début deprestation de service. Le personnel est encouragé à continuer la démarche entreprise se rapportant à lasécurité des clients.Bien que l'établissement ait recueilli le point de vue des clients sur la qualité des services offerts, l'équipe duservice des urgences n'utilise pas cette information pour comparer ses résultats avec ceux obtenus avec lesorganismes similaires pour des interventions, des programmes et aussi pour déterminer les réussites et lespoints à améliorer.Processus prioritaire : Don d'organes provenant de donneurs vivantsDepuis 2005, l'équipe n'a pas eu de séance d'information sur la mort imminente et sur l'utilisation des facteurscliniques susceptibles de mener à un cheminement, sur les personnes à joindre en cas de possibilités de dond'organe et de tissus, sur la façon de s'adresser aux familles relativement au don d'organe ainsi que sur lesquestions relatives aux dons d'organes.L'organisme a accès aux lignes directrices élaborées par Québec-Transplant, mais n'a pas de politique interneconcernant le décès neurologique (DDN). Advenant une situation potentielle de don d'organes pour undonneur, ce dernier est transféré à Amos, et les mesures concernant le DDN sont appliquées ainsi que la priseen charge de la procédure du don d'organes. La création d'un comité de don d'organe est souhaitableRapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 77


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.16 Sections de normes : Soins ambulatoiresCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Direction clinique2.6L'organisme offre du soutien à l'équipe pour l'aider à offrir des services desoins ambulatoires de qualité.Processus prioritaire : CompétencesL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Épisode de soins11.7L'équipe consigne, conserve, manipule et élimine les échantillons et lesmédicaments utilisés à titre expérimental de la même manière qu'elle leferait pour tout autre médicament.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Impact sur les résultats17.2 L'équipe met en oeuvre une stratégie de prévention des chutes et en faitPORl'évaluation afin de minimiser les blessures qui résultent d'une chute chezles clients.17.2.1 L'équipe met en oeuvre une stratégie de prévention deschutes.17.2.2 La stratégie cerne les populations qui sont à risque d'avoir desblessures attribuables à des chutes.17.2.3 La stratégie répond aux besoins spécifiques des populationscernées.17.2.4 L'équipe établit des mesures en vue d'évaluer la stratégie deprévention des chutes de façon continue.17.2.5 L'équipe utilise l'information découlant de ses évaluations pourapporter des améliorations à sa stratégie de prévention deschutes.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Direction cliniqueLes objectifs généraux et l'orientation de l'équipe sont clairs et actualisés fréquemment pour s'assurer d'offrirune réponse adéquate aux besoins de la clientèle en constante évolution. Les intervenants sont consultés etadhèrent aux orientations. L'arrimage entre les différents points de service et les différents prestateurs deservices est solide.Les intervenants interprètent que la promotion et la prévention ne sont pas une priorité. Par exemple, pourle projet « Jocoeur », les intervenants doivent trouver des sources de financement. Actuellement, il s'agitRapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 78d'une entente tripartite faite avec le CSSS, 20 entreprises de la région et leurs employés. Cette entente detrois ans se termine dans un an et les intervenants sont inquiets pour la pérennité du programme.


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteLes intervenants interprètent que la promotion et la prévention ne sont pas une priorité. Par exemple, pourle projet « Jocoeur », les intervenants doivent trouver des sources de financement. Actuellement, il s'agitd'une entente tripartite faite avec le CSSS, 20 entreprises de la région et leurs employés. Cette entente detrois ans se termine dans un an et les intervenants sont inquiets pour la pérennité du programme.Processus prioritaire : CompétencesL'interdisciplinarité est très bien développée dans l'équipe. La « force du groupe » est reconnue de tous et lemédecin présent s'en fait l'ardent défendeur. Les services ainsi développés permettent à la clientèle d'avoiraccès à des services adaptés à leur condition et compensent la difficulté d'avoir accès à un médecin traitant,puisque près de 50 % de la clientèle du territoire n'a pas dedecins de famille.Les différentes modalités développées, comme la présence d'une infirmière-praticienne en GMF, l'infirmièreen santé courante qui voit des clients P4 et P5 et les différentes cliniques pour les clients atteints de maladiechronique, sont des moyens qui permettent de désengorger l'urgence.Processus prioritaire : Épisode de soinsLes services offerts sont bien arrimés. L'équipe innove en développant des services qui répondent aux besoinsde la clientèle. L'équipe est très engagée, soucieuse de bien accueillir la clientèle, de répondre à leur besoinet de les orienter vers le bon service au besoin.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'équipe a accès à l'information nécessaire à leur prise de décision en temps opportun.Les intervenants déplorent le fait que la saisie des données, dans les systèmes informatiques, gruge du tempsqu'ils souhaiteraient passer auprès de la clientèle.Processus prioritaire : Impact sur les résultatsL'évaluation de l'ensemble des services est très positive. Un prix d'excellence a été reçu grâce au programme« Jocoeur ». Les activités réalisées ont de l' impact sur la santé des clientèles vulnérables.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 79


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.17 Sections de normes : Soins et services à domicileCritère non respectéCritères àpriorité élevéeProcessus prioritaire : Direction cliniqueL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Compétences4.105.4L'organisme évalue et documente régulièrement le rendement de chaquemembre du personnel de façon objective, interactive et positive.L'organisme dispose d'une procédure équitable et objective pourreconnaître la contribution de ses membres.Processus prioritaire : Épisode de soins6.7 L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client au début desPORservices de concert avec le client et la famille ou le soignant quand lagestion des médicaments fait partie des soins.6.7.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments des clients à chaque visite si desmédicaments ont été changés ou abandonnés.6.7.2 L'équipe produit un meilleur schéma thérapeutique possible(MSTP) au début des services quand la gestion desmédicaments fait partie des soins.6.7.3 L'équipe compare en temps opportun le meilleur schémathérapeutique possible (MSTP) avec les médicaments prescrits,dispensés ou administrés durant les services.6.7.4 L'équipe communique le MSTP et les différences devant êtrerésolues au professionnel de la santé approprié et consigne lesmesures prises dans le dossier du client.6.7.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient et un praticien en soin de santé ou plus, par exemple lepersonnel infirmier, les médecins, les pharmaciens et lestechniciens en pharmacie, selon le cas.6.9L'organisme a recours à des mesures cliniques normalisées pour évaluer ladouleur du client.7.8L'organisme suit un processus pour cerner, traiter et consigner toutes lesquestions d'éthique.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 80


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite11.2 L'équipe établit un bilan comparatif des médicaments avec le client auPORmoment où il est acheminé ou transféré, et transmet l'information relativeaux médicaments du client au prochain prestateur de services lors d'unacheminement ou d'un transfert vers un autre établissement, service,prestateur de services ou niveau de soins à l'intérieur ou à l'extérieur del'organisme.11.2.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client au moment où ilest acheminé ou transféré.11.2.2 Le processus englobe la production d'une liste complète desmédicaments que le patient prenait avant d'être acheminé outransféré.11.2.3 Le processus englobe une comparaison en temps opportun dela liste des médicaments utilisés avant l'acheminement ou letransfert avec la liste des nouveaux médicaments prescrits aumoment de l'acheminement ou du transfert.11.2.4 Le processus englobe une preuve écrite que les deux listes ontété comparées, que les différences ont été cernées, discutéeset expliquées, et que les modifications appropriées ont étéapportées à tout nouveau médicament prescrit.11.2.5 Le processus démontre clairement que l'établissement du bilancomparatif des médicaments s'avère une responsabilitépartagée entre le client, le personnel infirmier, les médecinset les pharmaciens, selon le cas.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Processus prioritaire : Impact sur les résultatsL'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)Processus prioritaire : Direction cliniqueL'équipe documente très bien les renseignements qu'elle recueille sur les clients et la communauté et utiliseces données pour planifier ses services.Le partenariat interne et externe est bien articulé et efficace.L'équipe poursuit un projet d'optimisation afin d'augmenter l'intensité des services à domicile. Ce projet estdocumenté et nécessite les réorganisations du travail qui sont en cours. La gestion de ces transformationsappelle plusieurs changements et représente des défis pour l'équipe des gestionnaires ainsi que pour lesintervenants.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 81


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteProcessus prioritaire : CompétencesL'interdisciplinarité est bien présente au sein des équipes, on peut même parler de transdisciplinarité.L'équipe est axée sur le développement des compétences et à l'affût des occasions d'apprentissage.Processus prioritaire : Épisode de soinsL'équipe a mis en place de bonnes pratiques et des outils afin de gérer les risques et d'assurer la sécurité dela clientèle. Une de ces pratiques a été implantée avec la collaboration de plusieurs partenaires notammentles Caisses Desjardins, la Sûreté du Québec, le Curateur public, l'Aide juridique ainsi qu'un notaire. Un comitéd'intervention a donc été mis sur pied et vise à prévenir la violence et les abus envers les personnesvulnérables.L'équipe interréseau du CSSS mise en place afin de gérer l'accès aux services pour les personnes en perted'autonomie est un élément important qui favorise l'accessibilité aux services adéquats compte tenu desbesoins de la clientèle, et ce avec une grande efficacité.L'un des défis importants de l'équipe est d'intensifier l'offre de services considérant notammentl'augmentation des personnes qui sont traitées en oncologie.Processus prioritaire : Aide à la décisionL'équipe est proactive pour sélectionner les lignes directrices fondées sur des données probantes et en faitl'analyse afin de s'assurer des meilleures pratiques cliniques.Processus prioritaire : Impact sur les résultatsL'équipe mesure ses résultats, mène des analyses comparatives avec d'autres organismes et utilisel'information afin d'améliorer l'offre de services à la clientèle.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 82


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite3.3.18 Processus prioritaire : Interventions chirurgicalesPrestation de soins chirurgicaux sécuritaires, de la préparation du client jusqu'à la salle de réveil et au congé, enpassant par l'intervention même en salle d'opération.Critère non respectéCritères àpriorité élevéeSections de normes : Normes relatives aux salles d’opération2.32.83.46.96.10La formation offerte à l'équipe doit inclure l'utilisation de toutes les pompesà perfusion.2.3.1 Des preuves écrites démontrent qu'il y a de la formationcontinue et efficace au sujet des pompes à perfusion.Les dirigeants de l'équipe évaluent et documentent régulièrement lerendement de chaque membre de l'équipe de façon objective, interactiveet positive.Le bloc opératoire a trois niveaux d'accès : zone accessible, zone d'accèsmodéré et zone d'accès limité.Immédiatement avant l'intervention, l'équipe effectue un temps d'arrêt afinde confirmer l'identité du client, la nature de l'intervention chirurgicaleainsi que la région et l'endroit où elle sera pratiquée.L'équipe note le temps d'arrêt préopératoire.POR9.812.1112.12S'ils n'obtiennent pas les mêmes résultats, l'équipe doit suivre uneprocédure qui comprend le recomptage, la recherche de la piècemanquante, l'utilisation des technologies d'imagerie médicale, l'inscriptionde résultats divergents et la transmission de ces renseignements auchirurgien et aux autres prestateurs de soins.L'équipe peut retracer tous les articles ayant été stérilisés ou retraités afinde pouvoir les rappeler en cas de défaut ou de bris du système destérilisation.L'équipe suit une procédure écrite pour le rappel, à l'interne, del'équipement, des appareils médicaux et des fournitures utilisés en chirurgielorsque la stérilisation est remise en cause.Sections de normes : Services de chirurgie4.4Le personnel et les prestateurs de services reçoivent une formationcontinue et efficace au sujet des pompes à perfusion.4.4.1 Des documents prouvent qu'une formation continue et efficaceest donnée au sujet des pompes à perfusion.PORRapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 83


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite4.64.87.77.117.12Le placement de stagiaires et de bénévoles est favorisé au sein de l'équipede chirurgie.Les chefs d'équipe évaluent et documentent régulièrement le rendement dechaque membre de l'équipe de façon objective, interactive et positive.L'équipe identifie les clients en médecine et en chirurgie qui risquentd'avoir une thrombo-embolie veineuse (thrombose veineuse profonde etembolie pulmonaire), et effectue la thromboprophylaxie appropriée.7.7.1 L'organisme dispose d'une politique ou d'une ligne directriceécrite sur la prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse.7.7.2 L'équipe cerne les clients qui risquent d'avoir unethrombo-embolie veineuse (TEV) [ (thrombose veineuseprofonde (TVP) et embolie pulmonaire (EP) ], et effectue desprophylaxies de la TEV qui sont appropriées et fondées sur desdonnées probantes.7.7.3 L'équipe établit des mesures visant le recours à lathromboprophylaxie adéquate; vérifie la mise en oeuvre de lathromboprophylaxie appropriée; et utilise cette informationpour apporter des améliorations à ses services.7.7.4 L'équipe cible les clients en chirurgie orthopédique lourde(arthroplastie de la hanche et du genou, chirurgie à la suited'une fracture de la hanche) qui nécessitent une prophylaxieaprès le congé, et elle dispose d'un mécanisme pour offrir auxclients la prophylaxie appropriée après le congé.7.7.5 L'équipe donne de l'information aux professionnels de la santéet aux clients sur les risques et la façon de prévenir la TEV.L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avant d'entreprendretout service ou toute intervention.7.11.1 L'équipe utilise au moins deux identificateurs de client avantle début de la prestation de tout service ou de touteintervention.L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client à l'admissiondans l'organisme, et ce, avec la participation du client, de la famille ou dusoignant.7.12.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client au moment del'admission.7.12.2 L'équipe produit un meilleur schéma thérapeutique possible(MSTP) pour le client à l'admission.7.12.3 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP pourpréparer les ordonnances de médicaments à l'admission(processus proactif), OU l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP par rapport aux ordonnances demédicaments à l'admission (processus rétroactif).PORPORPORRapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 84


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visite7.12.4 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP et desordonnances de médicaments à l'admission a été effectué,ainsi que le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.7.12.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient et un praticien en soin de santé ou plus, par exemple lepersonnel infirmier, les médecins, les pharmaciens et lestechniciens en pharmacie, selon le cas.11.4L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client de concertavec le client, la famille ou le soignant aux points de transition lorsque lesordonnances de médicaments sont changées ou réécrites (c.-à-d., aumoment d'un transfert à l'interne ou du congé).11.4.1 Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le bilancomparatif des médicaments avec le client aux points detransition lorsque les ordonnances de médicaments sontchangées ou réécrites (c.-à-d. au moment du transfert àl'interne ou du congé).11.4.2 Selon le modèle utilisé, le prescripteur utilise le MSTP et lesordonnances actives de médicaments pour produire lesordonnances de médicaments au moment du transfert ou ducongé (proactif), OU, l'équipe effectue, en temps opportun,une comparaison du MSTP, des ordonnances actives demédicaments et des ordonnances de médicaments au transfertou au congé (rétroactif).11.4.3 L'équipe consigne le fait que le bilan du MSTP, desordonnances actives de médicaments et des ordonnances demédicaments au transfert ou au congé a été effectué, ainsique le fait que les modifications appropriées ont étéapportées aux médicaments lorsque cela s'avérait nécessaire.11.4.4 Dépendant du point de transition, une liste de médicamentsmise à jour est conservée dans le dossier du client (transfert àl'interne), OU, l'équipe produit un meilleur schémathérapeutique possible au congé (MSTP au congé) qui estcommuniqué au client, au médecin ou au prestateur deservices dans la communauté, et à la pharmaciecommunautaire, s'il y a lieu (au congé).11.4.5 Ce processus s'avère une responsabilité partagée entre leclient ou la famille, et un praticien en soins de santé ou plus,par exemple le personnel infirmier, les médecins et lepersonnel des pharmacies, selon le cas.Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)PORLe travail d'équipe et l'interdisciplinarité sont deux qualités présentes au sein de l'équipe du bloc opératoireet de l'équipe de chirurgie. La coordination des services entre les différents secteurs internes de la chirurgieet avec les autres organismes est bien implantée; un continuum des services est assuré pour chaque patient.processus structuré qui est efficace et qui encadre bien le client. De plus, le personnel oeuvrant dans lesecteur de la chirurgie a accès à plusieurs formations leur permettant d'offrir des soins de qualités à leurclient.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 85Des efforts notables ont été déployés afin d'implanter des processus de contrôle pour les activités à risque,notamment la double vérification des transfusions, la double identité, etc. Par contre, l'intégration auprèsdes équipes et l'effet de ses mécanismes ne sont pas validés.


PROGRAMME CONJOINTSection 3Résultats détaillés de la visiteL'enseignement préopératoire, l'enseignement postopératoire et la préparation au congé sont encadrés par unprocessus structuré qui est efficace et qui encadre bien le client. De plus, le personnel oeuvrant dans lesecteur de la chirurgie a accès à plusieurs formations leur permettant d'offrir des soins de qualités à leurclient.Des efforts notables ont été déployés afin d'implanter des processus de contrôle pour les activités à risque,notamment la double vérification des transfusions, la double identité, etc. Par contre, l'intégration auprèsdes équipes et l'effet de ses mécanismes ne sont pas validés.Des étudiants infirmiers et infirmiers auxiliaires et des résidents en médecine familiale de l'Université deMontréal sont bien intégrés aux équipes. L'organisme est encouragé à évaluer et à documenter le rendementdu personnel.Les budgets et les plans sont approuvés pour la construction d'un nouveau bloc opératoire qui débutera enoctobre 2011. Il est souhaitable de respecter un temps d'arrêt préopératoire pour accroître la sécurité duclient. L'équipe est aussi encouragée à mettre en place une procédure lorsqu'ils n'obtiennent pas les mêmesrésultats de décompte de pièce manquante ainsi qu'une procédure écrite pour le rappel, à l'interne lorsque lastérilisation est remise en cause. L'équipe devra également trouver des moyens afin d'intégrer les pratiquesorganisationnelles requises (POR) manquantes dans leur pratique. Il est souhaitable que les outils deformation soient actualisés.L'organisme est encouragé à prendre des mesures de surveillance pour les clientèles vulnérables qui sontlaissées à elles-mêmes en attente de scopies aux salles d'opération. Il serait aussi intéressant d'élargir laplage horaire pour ces scopies ce qui éviterait de retrouver un grand nombre de clients sur civière en attenteaux portes des salles d'opération en même temps et qui met la sécurité des clients en jeux.Rapport d'agrémentRésultats détaillés de la visite 86


PROGRAMME CONJOINTSection 4Résultats qui découlent des mesures de rendementDans le cadre du programme conjoint d'agrément, les organismes clients procèdent à la collecte de donnéesdécoulant des mesures du rendement en se servant d'indicateurs et de sondages.· Les sondages (ou outils) sont des questionnaires qui portent sur des secteurs comme la gouvernance, laculture de sécurité des patients ainsi que la qualité de vie au travail. Les outils du Conseil québécoisd'agrément comprennent le Sondage sur la mobilisation du personnel et le Sondage sur la satisfaction de laclientèle. Ils sont remplis par un échantillon de représentants des clients, du personnel, de la hautedirection, des membres du conseil d'administration et d'autres partenaires.L'information contenue dans cette section fait état de quelques résultats des mesures de rendement à l'échellede l'organisme.4.1 Outils et sondages4.1.1 Outil d'évaluation du fonctionnement de la gouvernanceL'outil d'évaluation du fonctionnement de la gouvernance permet aux membres du conseil d'administrationd'évaluer les structures et les processus du conseil, de donner leur point de vue et leur opinion, et de déterminerles mesures à prendre en priorité. Les quatre éléments du conseil d'administration qu'il sert à mesurer sont lessuivants :• composition du conseil d'administration;• portée de ses pouvoirs (rôles et responsabilités);• processus de réunion;• évaluation du rendement.Agrément Canada a fourni à l'organisme des résultats détaillés provenant de l'Outil d'évaluation dufonctionnement de la gouvernance avant la visite, par le biais du plan d'amélioration de la qualité du rendementqui se trouve dans le portail des organismes clients. L'organisme a ensuite eu la possibilité de s'occuper dessecteurs qui posent un défi.Période de collecte de données : 3 novembre 2010 au 7 mars 2011Nombre de répondants : 9Outil d'évaluation du fonctionnement de la gouvernance : résultats pour chaque élément du conseild'administrationSTRUCTURES ET PROCESSUS DE GOUVERNANCE % D'accord % Neutre % Pasd'accordOrganisation Organisation Organisation% D'accord* Moyennecanadienne1 Nous recrutons, recommandons et sélectionnonsactivement de nouveaux membres en fonction descompétences particulières requises, des antécédentset de l’expérience.100 0 0 94Rapport d'agrémentRésultats qui découlent des mesures de rendement 87


PROGRAMME CONJOINTSection 4Résultats qui découlent des mesures de rendementSTRUCTURES ET PROCESSUS DE GOUVERNANCE % D'accord % Neutre % Pasd'accordOrganisation Organisation Organisation% D'accord* Moyennecanadienne2 Nous disposons de critères explicites pour lerecrutement et la sélection de nouveaux membres.3 Le renouvellement des membres est géré de façonappropriée en vue d’assurer la continuité au sein duconseil d’administration.4 La composition de notre conseil d’administrationnous permet de répondre aux besoins de nospartenaires et de la communauté.5 Des politiques écrites définissent clairement ladurée et les limites des mandats des membres ainsique la rétribution.6 Nous revoyons régulièrement les lois et lesrèglements applicables. Nous les comprenons etnous nous assurons de nous y conformer.7 Les politiques et les procédures de gouvernance quidéfinissent nos rôles et responsabilités sont bienconsignées et on s’y conforme de façon uniforme.8 Nous revoyons notre propre structure, y compris lataille et la structure des sous-comités.9 Nous avons des sous-comités dont les rôles et lesresponsabilités dont clairement définis.10 Nos rôles et responsabilités sont clairementdéterminés, et on fait la distinction entre cesderniers et ceux du directeur général et de la hautedirection. Nous ne prenons pas une part active auxquestions relevant de la gestion.11 Chacun de nous reçoit une orientation qui nous aideà comprendre l'organisme et les problèmes auxquelsil est confronté ainsi qu'à prendre des décisions dequalité.12 Les désaccords sont perçus comme une façond'arriver à des solutions plutôt que comme unesituation où il y a un gagnant et un perdant.67 0 33 8689 0 11 93100 0 0 9675 0 25 9689 0 11 93100 0 0 96100 0 0 94100 0 0 9789 0 11 96100 0 0 9389 0 11 95Rapport d'agrémentRésultats qui découlent des mesures de rendement 88


PROGRAMME CONJOINTSection 4Résultats qui découlent des mesures de rendementSTRUCTURES ET PROCESSUS DE GOUVERNANCE % D'accord % Neutre % Pasd'accordOrganisation Organisation Organisation% D'accord* Moyennecanadienne13 Nos rencontres ont lieu assez fréquemment pournous permettre de prendre des décisions en tempsopportun.14 Les membres comprennent et assument leursobligations légales, leurs rôles et responsabilités, cequi comprend le travail lié aux activités dessous-comités (le cas échéant).15 Les membres arrivent aux rencontres prêts àparticiper à des discussions sérieuses et à prendredes décisions réfléchies.16 Nos processus de gouvernance font en sorte quechacun participe à la prise de décisions.17 Les membres participent activement à l'élaborationde politiques et à la planification stratégique.18 La composition de notre conseil d'administrationcontribue à notre haut rendement en matière degouvernance et de leadership.19 La dynamique de notre conseil d'administrationfavorise le dialogue et les discussions de groupe.Les membres demandent à entendre les idées et lescommentaires des autres et les écoutent.20 On encourage notre formation continue et notreperfectionnement professionnel.21 Il existe de bonnes relations de travail entre lesmembres et les comités.22 Il existe un processus pour établir les règlements etles politiques de l’organisme.23 Nos règlements et nos politiques traitent de laconfidentialité et des conflits d'intérêts.24 Nous faisons régulièrement une évaluationstructurée de notre propre rendement.100 0 0 9889 0 11 97100 0 0 95100 0 0 95100 0 0 93100 0 0 94100 0 0 95100 0 0 91100 0 0 97100 0 0 97100 0 0 9878 0 22 83Rapport d'agrémentRésultats qui découlent des mesures de rendement 89


PROGRAMME CONJOINTSection 4Résultats qui découlent des mesures de rendementSTRUCTURES ET PROCESSUS DE GOUVERNANCE % D'accord % Neutre % Pasd'accordOrganisation Organisation Organisation% D'accord* Moyennecanadienne25 Nous évaluons notre rendement par rapport à celuid’autres organismes semblables ou à des normesnationales.26 Les contributions des membres sont revuesrégulièrement.27 En tant qu'équipe, nous revoyons notrefonctionnement régulièrement et nous nousquestionnons sur la façon dont nous pourrionsaméliorer nos processus de gouvernance.28 Il existe un processus pour améliorer l'efficacitéindividuelle lorsque le faible rendement d’unmembre pose un problème.29 Nous cernons régulièrement des possibilitésd'amélioration et réalisons nos propres activitésd'amélioration de la qualité.30 En tant que conseil d'administration, nous publionsun rapport officiel de nos réalisations, qui estcommuniqué au personnel de l'organisme de mêmequ'aux partenaires de l'externe et la communauté.31 En tant que membres, nous recevons une rétroactionadéquate sur notre contribution aux activités duconseil d'administration.32 Nous avons un processus pour élire ou nommer notreprésident.33 Les rôles et responsabilités de notre président sontclairement établis, et il dirige le conseild’administration de façon efficace.78 0 22 75100 0 0 72100 0 0 8356 0 44 66100 0 0 8489 0 11 8878 0 22 7378 0 22 96100 0 0 97*Moyenne canadienne : Pourcentage d'organismes clients d'Agrément Canada visités de janvier à juin 2011 quisont d'accord avec les éléments de l'outil.Rapport d'agrémentRésultats qui découlent des mesures de rendement 90


PROGRAMME CONJOINTSection 4Résultats qui découlent des mesures de rendement4.2.1 Sondage sur la culture de sécurité des patientsLe Sondage sur la culture de sécurité des patients fournit de précieux renseignements sur les perceptions dupersonnel à l'égard de la sécurité des patients, ainsi qu'une indication des points forts et des possibilitésd'amélioration dans plusieurs secteurs qui se rapportent à la sécurité des patients et à la qualité de vie au travail.Agrément Canada a fourni à l'organisme des résultats détaillés provenant du Sondage sur la culture de sécuritédes patients avant la visite, par le biais du plan d'amélioration de la qualité du rendement qui se trouve dans leportail des organismes clients. L'organisme a ensuite eu la possibilité de s'occuper des secteurs qui posent un défi.Pendant la visite, les visiteurs ont examiné les progrès réalisés dans ces secteurs.Période de collecte de données : 31 janvier 2011 au 15 mars 2011Taux de réponse minimum (fondé sur le nombre d'employés) : 254Nombre de répondants : 259Taux minimum de répondants ATTEINTUtilisé avec la permission de l'Université York. Tous droits réservés.Rapport d'agrémentRésultats qui découlent des mesures de rendement 91


PROGRAMME CONJOINTSection 4Résultats qui découlent des mesures de rendementCulture de Sécurité des patients: résultats par dimension de la culture de sécurité des patientsRésultats relatifs aux sondage sur la culture de sécurité des patients100908070Pourcentage positif (%)6050403020100Soutien de lahaute directionen matière desécuritéLeadership dessuperviseurs enmatière desécuritéMenaces à lasécuritéCrainte desrépercussionsRéponses à desfinsd’apprentissageCulture axée surle signalementdes risquesCultured’apprentissage59%59% 55% 89% 65% 62% 68%70% 66% 59% 88% 68% 68% 71%LégendeCentre de santé et de services sociaux des Aurores-Boréales* Moyenne canadienne*Moyenne canadienne : Pourcentage d'organismes clients d'Agrément Canada visités de janvier à juin 2011 quisont d'accord avec les éléments de l'outil.Rapport d'agrémentRésultats qui découlent des mesures de rendement 92


PROGRAMME CONJOINTSection 4Résultats qui découlent des mesures de rendement4.2 Résultats découlant des outils de sondages du Conseil québécois d'agrément4.2.2.Sondage sur la mobilisation du personnelLa performance des organisations de nature professionnelle repose essentiellement sur la contribution dupersonnel, et plus particulièrement de ceux et celles qui interviennent directement auprès de laclientèle. À titre de premiers responsables des services dispensés, ceux-ci exercent une influence surl’orientation, l’organisation et la maîtrise des services mis en œuvre.La satisfaction des besoins du client passe donc, d’une certaine façon, par la satisfaction des besoins dupersonnel. En effet, ce dernier nourrit un certain nombre d’attentes à l’égard de l’organisationconcernant la réalisation de son travail et les attentes du client seront d’autant plus satisfaites que cellesdu personnel le seront. Il est aussi vrai d’affirmer que le personnel est d’autant plus satisfait qu’ilproduit de la qualité et est lui-même productif. C’est ainsi que la mobilisation du personnel apparaîtcomme une condition essentielle pour pouvoir améliorer la qualité des services offerts parl’établissement.Dans le développement d’une culture « clientèle », l’organisation est invitée à mettre en place lesconditions susceptibles de responsabiliser l’ensemble des employés face à la recherche de l’excellence età l’amélioration continue de la qualité et à s’engager à fournir à ses employés les outils, lareconnaissance du travail bien fait, le soutien et la marge de manœuvre nécessaire pour qu’ils semobilisent.Les effets escomptés de la mobilisation des employés dans une démarche continue de la qualité setraduisent par un processus d’innovation, profondément ancré au sein de l’établissement, favorisant uneplus grande productivité et efficience dans son fonctionnement. En effet, plusieurs auteurs s’accordentpour dire que la qualité du travail est un facteur d’accroissement de la productivité.Le sondage utilisé pour évaluer le degré de mobilisation du personnel comporte six indicateurs : laréalisation, l’implication, la collaboration, le soutien, la communication et le leadership. Quant à lamobilisation on peut généralement la définir de la façon suivante :« Masse critique d’employés qui accomplissent des actions bénéfiques au bien-être des autres, de leurorganisation et à l’accomplissement d’une œuvre collective. »« Mobiliser les employés, c’est les inciter à améliorer la qualité de leur travail, à s’aligner sur lespriorités organisationnelles et à se coordonner, en mettant en place des pratiques de gestion qui ne leslaissent pas indifférents, mais qui au contraire les rejoignent … »Rapport d'agrémentRésultats qui découlent des mesures de rendement 93


PROGRAMME CONJOINTSection 4Résultats qui découlent des mesures de rendementMobilisation :Comparaison entre le degré de mobilisation du personnel du CSSS des Aurores-Boréales et celui observé dansd’autres établissements de taille similaire.CodecouleurIndicateursRésultatOrganisation n = 374Limites du résultatAutres établissements du Québecn = 4455RésultatLimites du comparatifInférieureSupérieureInférieureSupérieureJAUNE Réalisation 74,14 72,36 75,93 76,52 72,61 80,92ROUGE Implication 65,17 63,16 67,18 71,83 67,27 77,04ROUGE Collaboration 70,58 68,68 72,49 76,09 73,39 79,11JAUNE Soutien 61,10 59,05 63,15 67,84 62,64 73,20ROUGE Communication 58,29 56,15 60,43 64,85 60,73 69,45ROUGE Leadership 60,08 57,93 62,22 68,16 63,46 73,33Rapport d'agrémentRésultats qui découlent des mesures de rendement 94


PROGRAMME CONJOINTSection 4Résultats qui découlent des mesures de rendement4.2.3.Sondage sur la satisfaction de la clientèleLa satisfaction des usagers est un indicateur largement reconnu de la qualité des services et de laperformance d’une organisation. Pour Horivitz , le service donné atteint son niveau d’excellence quand ilrépond aux besoins et attentes de ses clients. « Pour sa part, l’organisation mondiale de la santé (OMS)place également la satisfaction des usagers au cœur de sa définition de la qualité des soins. Pour l’OMS,l’évaluation est « une démarche qui permet de garantir à chaque patient des actes diagnostiques etthérapeutiques assurant le meilleur résultat en terme de santé conformément à l’état actuel de lascience médicale […] et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et decontacts humains à l’intérieur du système de soins […] ». La satisfaction de l’usager peut être considérée« comme un résultat des soins et même un élément de l’état de santé lui-même » (Agence Nationale pourle développement de l’Évaluation Médicale, 1996). »Dans le cadre d’une démarche d’agrément, l’analyse du degré de satisfaction des usagers à l’égard desservices reçus, fournie de précieuses informations aux gestionnaires et aux professionnels engagés dansl’amélioration continue de la qualité des services, en leur permettant d’ajuster, au besoin, les pratiquesorganisationnelles et professionnelles en fonction des attentes des usagers.Le sondage sur la satisfaction des usagers évalue la qualité du service qu’ils reçoivent en fonction :• de la qualité du rapport humain que le personnel de l’organisation entretient avec lui (aspectrelationnel),• de la qualité des soins, des services et des conseils appropriés prodigués par les professionnelsrencontrés (aspect professionnel)• de la qualité de l’environnement et du contexte dans lequel ces services sont dispensés que cesoit sous l’angle de l’accessibilité, de la rapidité, de la continuité, du confort ou de lasimplicité de leur utilisation (aspect organisationnel).Ces trois indicateurs recouvrent douze dimensions de la qualité ayant été identifiées à partir de groupesde discussions formés d’usagers des services de santé et des services sociaux. Ces rencontres serenouvellent habituellement aux trois ans afin de vérifier et d’ajuster au besoin le concept de qualité desservices tel que perçu par les utilisateurs du réseau des services de santé et de services sociaux.Rapport d'agrémentRésultats qui découlent des mesures de rendement 95


PROGRAMME CONJOINTSection 4Résultats qui découlent des mesures de rendementClientèle hébergement :Comparaison du degré de conformité aux attentes et aux besoins de la clientèle hébergée du CSSS desAurores-Boréales à celui observé dans d'autres établissements de même mission.OrganisationAutres établissements du QuébecCodecouleurIndicateursRésultatLimites du résultatRésultatLimites du comparatifInférieureSupérieureInférieureSupérieureJAUNE Relation avec le client 80,06 77,42 83,25 83,38 79,75 87,00JAUNEJAUNEPrestationprofessionnelleOrganisation desservices80,24 78,03 82,87 82,73 78,99 86,4681,73 79,12 83,71 81,32 77,32 85,31Clientèle CH et CLSC :Comparaison entre le degré de satisfaction de la clientèle du CSSS des Aurores-Boréales et celui observé dansdes établissements comparables.CodecouleurIndicateursRésultatOrganisation n = 580Limites du résultatAutres établissements du Québecn = 11200RésultatLimites du comparatifInférieureSupérieureInférieureSupérieureJAUNE Relation avec le client 87,93 87,00 88,86 89,18 87,10 91,36JAUNEJAUNEPrestationprofessionnelleOrganisation desservices85,41 84,28 86,55 86,50 84,78 88,3381,89 80,76 83,02 83,22 80,40 86,12Rapport d'agrémentRésultats qui découlent des mesures de rendement 96


PROGRAMME CONJOINTSection 5Commentaires de l'organismeAprès la visite, l'organisme a été invité à fournir des commentaires devant être intégrés au rapportà propos de son expérience du programme et du processus d'agrément. Ces commentaires figurentci-dessous.Dans un premier temps, nous aimerions remercier les visiteurs pour leurs commentaires et leurappréciation des nombreuses normes évaluées. Par ailleurs, nous sommes heureux des commentairespositifs émanant de ce rapport démontrant la reconnaissance du travail continu d’amélioration de laqualité et de la sécurité dans notre organisation. Ceci constitue une façon stimulante, respectueuse etsignificative afin de reconnaître le travail de toutes les personnes œuvrant au CSSS desAurores-Boréales.L’ensemble du processus d’agrément demeure pour nous, un levier important d’amélioration continuedes services offerts à la population du territoire. Ce rapport reflète bien notre réalité, nos grandesforces et nos réalisations. Le processus étant continu, nous pouvons le comparer avec nos résultatsantérieurs et c’est avec une grande fierté que nous constatons le chemin parcouru. En effet, toutes leséquipes ont travaillé très fort pour améliorer la sécurité de nos services et la qualité de ces derniers.Cette deuxième visite nous permettra d’ailleurs de poursuivre le travail dans une optique de continuité.Ces résultats renforcent les efforts soutenus jusqu’ici et notre sentiment d’avancement dans laconsolidation d’une culture axée sur la qualité et la sécurité. Les défis proposés apportent un soufflenouveau à notre cheminement et serviront par la même occasion de levier pour poursuivre les objectifscontinus que nous nous étions fixés.Rapport d'agrémentCommentaires de l'organisme 97


PROGRAMME CONJOINTAnnexe AProcessus prioritairesProcessus prioritaires qui se rapportent aux normes qui touchent l'ensemble du systèmeProcessus prioritairePlanification et conceptiondes servicesGestion des ressourcesCapital humainGestion intégrée de laqualitéPrestation de soins et prisede décisions fondées sur desprincipesCommunicationEnvironnement physiquePréparation en vue desituations d'urgenceCheminement des clientsÉquipement et appareilsmédicauxDescriptionÉlaborer et mettre en oeuvre l'infrastructure, les programmes et les servicesnécessaires pour répondre aux besoins de la communauté et de la populationdesservies.Surveiller, administrer et intégrer les activités touchant l'allocation etl'utilisation appropriées des ressources.Renforcement de la capacité des ressources humaines à fournir des servicessécuritaires et de grande qualité aux clients.Processus continu, proactif et systématique pour comprendre, gérer etcommuniquer la qualité dans l'ensemble du système afin d'atteindre les butset les objectifs.Détermination des problèmes et dilemmes d'éthique et prise de décisions àleur égard.Communication entre les divers échelons de l'organisme et avec lespartenaires externes.Fournir des structures et des établissements appropriés et sécuritaires afin deréaliser la mission, la vision et les buts.Faire face aux urgences et à d'autres aspects relevant de la sécurité publique.Déplacement sans heurt et en temps opportun des clients et de leurs famillesentre les services et les milieux de soins appropriés.Matériel et technologies conçus pour aider au diagnostic et au traitement deproblèmes de santé.Processus prioritaires qui se rapportent à des normes relatives à des populationsspécifiquesProcessus prioritaireGestion des maladieschroniquesDescriptionIntégration des services pour répondre aux besoins des populations del'ensemble du continuum de soins.Rapport d'agrémentProcessus prioritaires 98


PROGRAMME CONJOINTAnnexe AProcessus prioritairesProcessus prioritaireDescriptionSanté et bien-être de lapopulationPromouvoir et protéger la santé des populations et des communautésdesservies grâce au leadership, au partenariat, à l'innovation et à l'action.Processus prioritaires qui se rapportent aux normes sur l’excellence des servicesProcessus prioritaireAnalyses de biologiedélocaliséesTransplantation d'organesDirection cliniqueCompétencesÉpisode de soinsAide à la décisionImpact sur les résultatsGestion des médicamentsDon d'organes provenant dedonneurs vivantsPrévention des infectionsInterventions chirurgicalesDescriptionServices d'analyse effectués à l'extérieur du laboratoire, près de l'endroit oùles soins sont dispensés au client, de manière à ce que les praticiens soientmis au courant de la présence de problèmes de santé, ainsi que lesprocédures et processus utilisés par ces services.Services de transplantation offerts, à partir de l'évaluation initiale desreceveurs potentiels jusqu'à la prestation des services de suivi.Assurer la direction et veiller à la formulation des objectifs généraux et àl'orientation de l'équipe chargée de la prestation des services.Former une équipe interdisciplinaire d'une grande compétence dotée desconnaissances, du savoir-faire et des capacités nécessaires à l'élaboration, àla gestion et à la prestation de programmes de services et de soins efficaceset efficients.Les services de santé offerts pour un problème de santé donné, de lapremière à la dernière rencontre avec un prestateur de soins.Information, recherche et preuves, ainsi que données et technologie quiappuient et facilitent la gestion et la prise de décisions clinique.Cibler et surveiller les mesures liées aux processus et les mesures liées auxrésultats et améliorer la qualité des services et des résultats obtenus.Prestation interdisciplinaire des services de pharmacie.Services de dons offerts à partir de l'identification d'un donneur potentieljusqu'à la gestion du don et le prélèvement de l'organe.Mesures prises par le personnel dans les établissements de santé pour réduirela transmission et l'acquisition d'agents infectieux.Prestation de soins chirurgicaux sécuritaires, de la préparation du clientjusqu'à la salle de réveil et au congé, en passant par l'intervention même ensalle d'opération.Rapport d'agrémentProcessus prioritaires 99


PROGRAMME CONJOINTAnnexe AProcessus prioritairesProcessus prioritaireDescriptionServices de diagnostic –ImagerieServices de diagnostic –LaboratoireLaboratoires biomédicaux etbanques de sangDisponibilité de services d'imagerie diagnostique pour fournir aux praticiensdes soins de santé de l'information sur la présence, la gravité et les causesdes problèmes de santé ainsi que sur les procédures et les processus utiliséspar ces services.Disponibilité de services de laboratoires pour fournir aux praticiens des soinsde santé de l'information sur la présence, la gravité et les causes desproblèmes de santé ainsi que sur les procédures et les processus utilisés parces services.Processus sécuritaires pour disposer du sang et des produits sanguins labiles,de la sélection du donneur et du prélèvement sanguin jusqu'au moment de latransfusion.Rapport d'agrémentProcessus prioritaires 100

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