Bulletin d'inscription Route AutAu Provence octobre 2017
Embarquez avec AutAu du 5 au 8 octobre
Embarquez avec AutAu du 5 au 8 octobre
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<strong>Bulletin</strong> de Participation<br />
Participant 1 Participant 2<br />
Nom<br />
Prénom<br />
Téléphone Portable<br />
Téléphone Fixe<br />
Mail<br />
Adresse<br />
Nom<br />
Prénom<br />
Téléphone Portable<br />
Téléphone Fixe<br />
Mail<br />
Adresse<br />
CP /Ville<br />
CP /Ville<br />
Informations sur la Voiture<br />
Marque<br />
Couleur<br />
Modèle<br />
Année<br />
Numéro<br />
d’immatriculation<br />
Police d’assurance<br />
Nom de l’assureur<br />
Assurance valide<br />
jusqu’au<br />
/ /201_<br />
Contrôle technique<br />
valide jusqu’au<br />
/ /201_<br />
IMPORTANT : Une photo de la voiture doit être insérée à l’inscription<br />
+ copie carte verte avec possibilité envoie par mail à contact@autau.fr<br />
en précisant "participation RAP <strong>octobre</strong> <strong>2017</strong>"
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