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Rallye-Tunisie-2018.

Dossier d'Inscription À

Dossier d'Inscription À remplir en MAJUSCULES et à renvoyer à : FTSAAA: Résidence ibn zaidoun immeuble8 appartement4 1ere étage Riad Landalous 2058 Ariana TUNISIE EMAIL:maherattar24@gmail.com – secretariat.ftsaaa@gmail.com . tel +216 31404044 Rejoindre : Le CIRCUIT RALLYE ULM TUNISIE 2018 (2eme édition) (x) En Vol En Ferry >Pilote Commandant de bord >Nom: >Adresse : >Code Postal : >Tél. domicile : >Tél. portable : >Tél. professionnel : >Né(e) le : >Carte d'identité ou passeport n° : >Date de validité:: >Brevet de pilote n° : >Date emport passager : >Total des heures de vol : >Compagnie d’assurance : >Je souhaite participer à la compétition officielle RALLYE ULM TUNISIE 2018 (2eme édition) >Prénom: Ville : Fax : E-mail : Profession : À : Lieu de délivrance: Nationalité : >Tél. professionnel : >Groupe sanguin : >Renseignements médicaux utiles : >Taille : >Poids : >Personne à prévenir en cas d’accident : >Nom : >Adresse : >Code postal : >Tél. domicile : >Tél. portable : FTSAAA Adresse : Résidence Ibn Zaidoun Immeuble8 Appartement 4 , 1 er étage Riadh El Andalous2058 Ariana Tunisie TEL:(+216) 70 822 211 / 31 404 044 FAX: 70 822 209

Date de délivrance : Dont sur l’appareil engagé : N° du Contrat d’assurance : OUI ❏ NON ❏ Je voudrais en savoir plus ❏ Lien de parenté : Prénom Ville : Fax : E-mail : FTSAAA Adresse : Résidence Ibn Zaidoun Immeuble8 Appartement 4 , 1 er étage Riadh El Andalous2058 Ariana Tunisie TEL:(+216) 70 822 211 / 31 404 044 FAX: 70 822 209

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