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Rallye-Tunisie-2018.

Co-pilote ou Passager

Co-pilote ou Passager /Navigateur (non pilote) Co-pilote ❏ou Passager/Navigateur (non pilote) ❏ >Nom : >Prénom : >Adresse : >Code Postal : >Ville : >Tél. domicile : >Fax : >Tél. portable : >E-mail : >Tél. professionnel : >Profession : >Né(e) le : >À : >Carte d'identité ou passeport n° : >Nationalité : >Date de validité : >Lieu de délivrance : >Compagnie d’assurance : >N° d’assurance : >Je souhaite participer à la compétition officielle OUI❏ NON ❏ Je voudrais en savoir plus ❏ RALLYE ULM TUNISIE 2018(2eme édition) >Renseignements médicaux utiles : >Taille : >Poids : >Si co-pilote >Brevet de pilote n°: >Datede délivrance: >Date emport passager: >Total heures de vol : >Compagnie d’assurance : >Dont, sur l’appareil engagé : >N° d’assurance : >Personne à prévenir en cas d’accident >Nom : >Adresse : >Code postal : >Tél. domicile : >Tél. portable: >Tél. professionnel : >Lien de parenté : >Prénom : >Ville : >Fax: >E-mail: FTSAAA Adresse : Résidence Ibn Zaidoun Immeuble8 Appartement 4 , 1 er étage Riadh El Andalous2058 Ariana Tunisie TEL:(+216) 70 822 211 / 31 404 044 FAX: 70 822 209

Assistant / Accompagnateur I (au sol) >Nom : >Prénom : >Adresse : >Code Postal: >Tél. domicile: >Tél. portable >E-mail : >Tél. professionnel : >Profession : >Né(e) le : >À: >Carte d'identité ou passeport n° : >Date de validité : >Lieu de délivrance : >Ville: >Fax: >Nationalité: >Groupe sanguin : >Renseignements médicaux utiles : Assistant / Accompagnateur II (au sol) >Nom: >Prénom: >Adresse : >CodePostal: >Ville: >Tél. domicile : >Fax : >Tél. portable : >E-mail : >Tél. professionnel : >Profession : >Né(e) le: >À : >Carte d'identité ou passeport n° : >Nationalité : >Date de validité : >Lieu de délivrance : >Groupe sanguin : >Renseignements médicaux utiles: FTSAAA Adresse : Résidence Ibn Zaidoun Immeuble8 Appartement 4 , 1 er étage Riadh El Andalous2058 Ariana Tunisie TEL:(+216) 70 822 211 / 31 404 044 FAX: 70 822 209

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