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B. Anatomie de l'artère carotide interne et - MultiMania

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A. Problématique<br />

II. Prérequis<br />

1. Anévrismes paraclinoïdiens symptomatiques <strong>et</strong> asymptomatiques<br />

2. Certitu<strong>de</strong> topographique<br />

3. Discussion multidisciplinaire<br />

4. Implications thérapeutiques<br />

B. <strong>Anatomie</strong> <strong>de</strong> <strong>l'artère</strong> caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong> <strong>et</strong> <strong>de</strong> la région paraclinoïdienne<br />

1. L'artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong><br />

2. L'anneau dural<br />

3. La région paraclinoïdienne <strong>et</strong> sa nomenclature<br />

4. Nomenclature <strong>de</strong> l’artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong><br />

5. Nomenclature <strong>de</strong>s localisations anévrismales paraclinoïdiennes<br />

C. Revue <strong>de</strong> la littérature<br />

D. Imagerie par résonance magnétique<br />

14


B. <strong>Anatomie</strong> <strong>de</strong> <strong>l'artère</strong> caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong> <strong>et</strong> <strong>de</strong> la région paraclinoïdienne.<br />

1. L'artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong> 3;19;23-30<br />

L’artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong>, prend son origine dans la région cervicale au niveau <strong>de</strong> la bifurcation <strong>de</strong><br />

l’artère caroti<strong>de</strong> commune. Elle présente à ce niveau un renflement appelé sinus carotidien<br />

(barorecepteur). Elle se situe alors en <strong>de</strong>ssous <strong>et</strong> en avant du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien. Elle<br />

rejoint la face inférieure du rocher pour pénétrer dans le canal carotidien, en avant du foramen jugulaire.<br />

Au cours <strong>de</strong> son traj<strong>et</strong> dans le canal carotidien, elle possè<strong>de</strong> une portion verticale, puis un cou<strong>de</strong> (boucle<br />

postérieure) <strong>et</strong> enfin une portion horizontale. Elle sort du canal carotidien au niveau <strong>de</strong> l’apex pétreux.<br />

Elle surcroise alors le trou déchiré <strong>et</strong> monte dans son canal périosté <strong>et</strong> fibrocartilagineux (boucle<br />

latérale). Juste après avoir passé le ligament pétrolingual, elle pénètre dans le sinus caverneux au niveau<br />

<strong>de</strong> son angle postéro-externe où elle est entourée <strong>de</strong> l’anneau fibreux postéro-latéral.<br />

Elle traverse celui-ci en diagonale en décrivant une double flexuosité (boucles médiale <strong>et</strong> antérieure)<br />

(FIG 1): le siphon carotidien. On lui décrit alors 3 segments (FIG 2):<br />

− un segment ascendant postérieur, vertical, en <strong>de</strong>dans du ganglion trigéminé.<br />

− un segment horizontal, parallèle au plancher <strong>de</strong> la selle turcique <strong>et</strong> qui amène l’ACI à la<br />

partie antérieure du sinus caverneux.<br />

− un segment ascendant antérieur, au niveau duquel elle effectue une boucle à convexité<br />

antérieure dans un plan oblique en avant, en haut <strong>et</strong> en <strong>de</strong>dans.<br />

16


FIG 1. Les boucles <strong>de</strong> l’artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong><br />

D’après : van Loveren H. R., Keller JT, el Kalliny M, Scodary DJ, Tew JM, Jr. The Dolenc technique for cavernous sinus exploration (cadaveric<br />

prosection). Technical note. J.Neurosurg. 1991 31<br />

FIG 2. Subdivisions du segment caverneux <strong>de</strong> l’artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong><br />

D’après : Debrun G, Lacour P, Vinuela F, Fox A, Drake CG, Caron JP. Treatment of 54 traumatic carotid-cavernous fistulas. J.Neurosurg.<br />

1981 30<br />

Elle entre en rapport en <strong>de</strong>dans avec le corps du sphénoï<strong>de</strong>, à la surface duquel elle laisse son empreinte<br />

( sillon carotidien), <strong>et</strong> la loge hypophysaire, en <strong>de</strong>hors avec les nerfs oculomoteurs.<br />

Elle traverse ensuite le toit du sinus caverneux (anneau dural proximal <strong>et</strong> anneau dural distal) dans sa<br />

partie antéro-<strong>interne</strong>, en <strong>de</strong>dans du processus clinoï<strong>de</strong> antérieur (PCA) <strong>et</strong> <strong>de</strong>vient sous-arachnoïdienne.<br />

A ce niveau, elle est croisée à sa partie supéro-médiale par le nerf optique homolatéral.<br />

Elle se porte alors en haut <strong>et</strong> en <strong>de</strong>hors, <strong>et</strong> après avoir donné l’artère communicante postérieure puis<br />

l’artère choroïdienne antérieure, elle se divise au niveau <strong>de</strong> sa terminaison en artère cérébrale antérieure<br />

<strong>et</strong> artère cérébrale moyenne.<br />

Au cours <strong>de</strong> son traj<strong>et</strong> caverneux <strong>et</strong> paraclinoïdien, l’ACI donne <strong>de</strong> nombreuses collatérales <strong>de</strong> p<strong>et</strong>its <strong>et</strong><br />

moyens calibres (FIG 3):<br />

− branches intracaverneuses : artères hypophysaires inférieures, artère latérale du ganglion<br />

trigéminé, artères clivales médiale <strong>et</strong> latérale, artère du bord libre <strong>de</strong> la tente.<br />

− branches supracaverneuses : artère ophtalmique, artères hypophysaires supérieures, artères<br />

préchiasmatiques.<br />

17


FIG 3. Les branches <strong>de</strong> l’artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong><br />

D’après : Feneis H, Dauber W. Arteries. In: Pock<strong>et</strong> atlas of human anatomy, Thieme ed. Stuttgart: 2000. 24<br />

2. L'anneau dural 3;4;19;26;27;32-35<br />

10- Artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong> (ACI)<br />

11- Partie cervicale <strong>de</strong> l’ACI<br />

12- Sinus carotidien<br />

13- Partie pétreuse <strong>de</strong> l’ACI<br />

14- Artères carotico-tympaniques<br />

15- Branche ptérygoï<strong>de</strong><br />

16- Partie caverneuse <strong>de</strong> l’ACI<br />

17- Branche tentorielle basale<br />

18- Branche tentorielle marginale<br />

19- Branches méningées<br />

20- Branche du ganglion trigéminé<br />

21- Branches nerveuses<br />

22- Branche du sinus caverneux<br />

23- Artères hypophysaires inférieures<br />

24- Partie cérébrale <strong>de</strong> l’ACI<br />

25- Artères hypophysaires supérieures<br />

26- Branche clivale<br />

L’ACI est en réalité enveloppée par les méninges. En eff<strong>et</strong>, pendant l’embryogenèse la dure-mère se<br />

développe autour <strong>de</strong>s artères <strong>et</strong> <strong>de</strong>s nerfs intracrâniens 36 . Au niveau du toit du sinus caverneux, elles<br />

constituent, autour <strong>de</strong> l’ACI, l'anneau dural. L'organisation spatiale <strong>de</strong> c<strong>et</strong> anneau dural péricarotidien<br />

est complexe. Il est circonscrit par quatre structures osseuses que sont le PCA latéralement, le pilier<br />

optique en avant, le tubercule <strong>de</strong> la selle <strong>et</strong> le sillon carotidien médialement, <strong>et</strong> par 4 structures duremériennes<br />

que sont latéralement le faisceau pétroclinoï<strong>de</strong> antérieur, en avant la dure-mère du plancher<br />

du canal optique, médialement le diaphragme sellaire <strong>et</strong> en arrière le faisceau pétroclinoï<strong>de</strong> postérieur.<br />

Son diamètre est d'environ 6,8mm.<br />

Ce sont les <strong>de</strong>ux feuill<strong>et</strong>s méningés, profond <strong>et</strong> superficiel, constitutifs du toit du sinus caverneux <strong>et</strong><br />

tendus <strong>de</strong> part <strong>et</strong> d’autre du processus clinoï<strong>de</strong> antérieur vers la ligne médiane, qui vont former<br />

respectivement l’anneau dural proximal (profond) <strong>et</strong> l’anneau dural distal (superficiel ou anneau dural à<br />

proprement parlé) (FIG 4-9).<br />

18


L’anneau dural proximal:<br />

Le feuill<strong>et</strong> profond, qui va constituer autour <strong>de</strong> la caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong> l'anneau dit "proximal", est composé<br />

d'une membrane fine <strong>et</strong> transparente <strong>de</strong> tissu conjonctif réticulaire, visible surtout latéralement, <strong>et</strong><br />

considérée être une émanation du périoste du PCA à la face inférieure duquel elle adhère (membrane<br />

périostéale). Il se prolonge latéralement avec le feuill<strong>et</strong> <strong>interne</strong> <strong>de</strong> la paroi latérale du sinus caverneux <strong>et</strong><br />

se termine médialement à la lisière du diaphragme sellaire. Il sépare l’espace clinoï<strong>de</strong> du nerf<br />

oculomoteur <strong>et</strong> prend également le nom <strong>de</strong> membrane carotido-oculomotrice. Au point <strong>de</strong> réflexion sur<br />

la paroi carotidienne, à la hauteur <strong>de</strong> l’anneau dural proximal, ce feuill<strong>et</strong> enveloppe l’ACI dans une<br />

direction ascendante <strong>et</strong> rejoint l’anneau dural distal. Il forme alors autour <strong>de</strong> l’ACI ce que l’on appelle le<br />

coll<strong>et</strong> carotidien. Celui-ci n’est pas adhérent à l’adventice <strong>de</strong> l’ACI mais en est séparé par un espace<br />

étroit qui est parfois traversé par <strong>de</strong>s plexus veineux péricarotidiens. C’est la présence <strong>de</strong> ces « plexus<br />

veineux clinoïdiens » qui a fait dire à certains que ce segment était intracaverneux. Bien que parfois<br />

déhiscent ou fenêtré, il constitue pour la plupart <strong>de</strong>s auteurs la limite supérieure du sinus caverneux <strong>et</strong><br />

sépare donc les espaces intracaverneux (sinus caverneux) <strong>et</strong> extracaverneux (espace clinoï<strong>de</strong>).<br />

L’anneau dural distal :<br />

Le feuill<strong>et</strong> superficiel, épais, correspondant à la dura propria <strong>et</strong> recouvrant la face supérieure du PCA,<br />

forme autour <strong>de</strong> l’ACI l’anneau dural distal. La dure-mère <strong>de</strong> l’anneau dural distal se prolonge donc<br />

latéralement avec celle recouvrant le PCA puis avec celle <strong>de</strong> la paroi latérale du sinus caverneux, avec<br />

celle du canal optique en avant, avec celle du diaphragme sellaire médialement <strong>et</strong> avec celle recouvrant<br />

le processus clinoï<strong>de</strong> postérieur en arrière.<br />

Bien que c<strong>et</strong> anneau dural distal adhère fortement à l’adventice <strong>de</strong> la face latérale <strong>de</strong> l’ACI, dans un<br />

certains nombre <strong>de</strong> cas, à la face médiale ou postéro-médiale <strong>de</strong> celle-ci, il va être incomplètement fermé<br />

ou excentré. Il laisse alors médialement une ouverture que l’on nommera le cavum carotidien.<br />

Malgré cela, il représente théoriquement la limite entre la portion extradurale (clinoï<strong>de</strong> ou caverneuse) <strong>et</strong><br />

la portion intradurale (intracrânienne) <strong>de</strong> l’ACI.<br />

Le plan <strong>de</strong> l’anneau dural n’est pas horizontal mais il prend une forme légèrement concave. Il est incliné<br />

en bas, en <strong>de</strong>dans <strong>et</strong> en arrière. L’inclinaison médiale est d’environ 22°. L’inclinaison postérieure est en<br />

moyenne <strong>de</strong> 20°.<br />

FIG 4. Photo <strong>et</strong> schéma d’une dissection montrant la transition du segment déchiré (C3) au segment <strong>de</strong> l’artère<br />

communicante (C7). Les transitions incluent celle <strong>de</strong> C3 au segment caverneux (C4) au niveau du ligament pétrolingual,<br />

celle <strong>de</strong> C4 au segment clinoï<strong>de</strong> (C5) au niveau <strong>de</strong> l’anneau dural proximal, celle <strong>de</strong> C5 au segment ophtalmique (C6) au<br />

niveau <strong>de</strong> l’anneau dural distal <strong>et</strong> celle <strong>de</strong> C6 à C7 au niveau <strong>de</strong> l’origine <strong>de</strong> l’artère communicante postérieure.<br />

D’après : Bouthillier A., van Loveren HR, Keller JT. Segments of the internal carotid artery: a new classification. Neurosurgery 1996 28<br />

19


FIG 5. Sinus caverneux ouvert dans le trigone antéromédial.<br />

1- Nerf trijumeau 2- Ligament sphénopétreux supérieur <strong>et</strong> nerf abducens 3- Artère cérébrale postérieure <strong>et</strong> processus<br />

clinoï<strong>de</strong> postérieur 4- Diaphragme sellaire 5- Artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong> extradurale <strong>et</strong> ligament sphénopétreux inférieur 6-<br />

Diaphragme sellaire <strong>et</strong> branches carotidocaverneuses 7- Nerf oculomoteur déplacé en bas 8- Anneau dural proximal <strong>et</strong><br />

anneau dural distal 9- Artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong> intradurale <strong>et</strong> nerf optique<br />

D’après : Lang J. Subtemporal approach to aneurysms. In: F.K Schattauer Verlagsgesellshaft mbH, editor. Album of neuroanatomy Stuttgart: 1991 37;37<br />

FIG 6. Vue latérale <strong>de</strong> la région paraclinoïdienne :Le processus clinoï<strong>de</strong> antérieur <strong>et</strong> le toit du canal optique ont été réséqués.<br />

20


.<br />

FIG 7. Vue latérale <strong>de</strong> la région paraclinoïdienne : agrandissement<br />

FIG 8. Vue latérale <strong>de</strong> la région paraclinoïdienne : un styl<strong>et</strong> est passé entre le coll<strong>et</strong> carotidien <strong>et</strong> le segment clinoï<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />

l’artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong>.<br />

D’après : Seoane E., Rhoton AL, Jr., <strong>de</strong> Oliveira E. Microsurgical anatomy of the dural collar (carotid collar) and rings around the clinoid segment of the<br />

internal carotid artery. Neurosurgery 1998 26<br />

FIG 9. Coupe histologique par le genou antérieur du siphon carotidien<br />

Les feuill<strong>et</strong>s <strong>de</strong> tissu conjonctif épais <strong>de</strong> la dure-mère (flèches) fixe l’artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong> (ica) aux structures adjacentes <strong>et</strong><br />

forme l’anneau dural distal. Le site d’attachement du ligament carotico-clinoï<strong>de</strong> (double flèches) sur le processus clinoï<strong>de</strong><br />

antérieur (a) . Sinus caverneux (cs).<br />

D’après : Knosp E., Muller G, Perneczky A. The paraclinoid carotid artery: anatomical aspects of a microneurosurgical approach. Neurosurgery 1988 3<br />

21


3. La région paraclinoïdienne <strong>et</strong> sa nomenclature 3;4;19;25-29;32-35;38-42<br />

Définition :<br />

Elle est constituée par l'ensemble <strong>de</strong>s structures anatomiques qui gravitent dans l'environnement direct<br />

du PCA. Elle comporte <strong>de</strong>s éléments histologiquement très variés <strong>et</strong> qui sont regroupés dans un volume<br />

d’environ 1cm 3 : ce sont le PCA lui-même <strong>et</strong> le sillon carotidien (corps du sphénoï<strong>de</strong>) pour les structures<br />

osseuses (FIG 10); les faisceaux duraux du toit du sinus caverneux pour les structures durales ; l'ACI<br />

(segments caverneux, clinoï<strong>de</strong> <strong>et</strong> ophtalmique) <strong>et</strong> ses collatérales pour les structures vasculaires ; le nerf<br />

optique <strong>et</strong> le nerf oculomoteur pour les structures nerveuses.<br />

Elle est limitée en <strong>de</strong>hors par le PCA <strong>et</strong> la dure-mère qui recouvre ce <strong>de</strong>rnier, en avant par l'entrée du<br />

canal optique, en <strong>de</strong>dans par l'insertion du diaphragme sellaire <strong>et</strong> en arrière par le processus clinoï<strong>de</strong><br />

postérieur.<br />

Le Processus Clinoï<strong>de</strong> Antérieur :<br />

C<strong>et</strong>te structure osseuse se développe vers l’arrière à partir <strong>de</strong> la p<strong>et</strong>ite aile du sphénoï<strong>de</strong>. Sa base est<br />

attachée en avant au bord médial <strong>de</strong> la crête sphénoïdale <strong>et</strong> médialement aux racines supérieure <strong>et</strong><br />

inférieure <strong>de</strong> la p<strong>et</strong>ite aile du sphénoï<strong>de</strong>. La racine inférieure <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te <strong>de</strong>rnière constitue le plancher du<br />

canal optique. L’extrémité postérieure <strong>de</strong> ce PCA se proj<strong>et</strong>te médialement , unie parfois soit à un<br />

processus clinoï<strong>de</strong> moyen (inconstant, 75% <strong>de</strong>s cas) pour former le foramen caroticoclinoï<strong>de</strong> (13%<strong>de</strong>s<br />

cas), soit au processus clinoï<strong>de</strong> postérieur pour former un pont osseux interclinoï<strong>de</strong> (6% <strong>de</strong>s cas). La<br />

corticale <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te pièce osseuse est d’épaisseur variable <strong>et</strong> son diploë peu <strong>de</strong>nse peut être parfois<br />

entièrement pneumatisé <strong>et</strong> communiquer avec le sinus sphénoïdal.<br />

Il reçoit les insertions <strong>de</strong> la partie antéro-médiale <strong>de</strong> la tente du cervel<strong>et</strong>, <strong>de</strong>s faisceaux pétroclinoï<strong>de</strong>s<br />

antérieur <strong>et</strong> postérieur, du faisceau interclinoï<strong>de</strong> <strong>et</strong> du ligament falciforme qui recouvre le toit du canal<br />

optique.<br />

Sa longueur est <strong>de</strong> 3 à 8mm <strong>et</strong> sa largeur <strong>de</strong> 4 à 7mm.<br />

Le pilier optique :<br />

Il correspond à la racine postérieure <strong>de</strong> la p<strong>et</strong>ite aile du sphénoï<strong>de</strong>. Il sépare le canal optique <strong>de</strong> la fissure<br />

orbitaire supérieure. Il présente à sa face inférieure un sillon qui épouse la surface convexe <strong>de</strong> l’ACI.<br />

Le sillon carotidien :<br />

Il est constitué par l’empreinte <strong>de</strong> l’ACI sur la face latérale du corps du sphénoï<strong>de</strong>. On peut l’observer<br />

également à la face <strong>interne</strong> du sinus sphénoï<strong>de</strong> sous la forme <strong>de</strong> l’éminence carotidienne. Il débute à la<br />

partie postéro-latérale du dos <strong>de</strong> la selle, au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> la terminaison du canal carotidien, <strong>et</strong> se termine<br />

médialement par rapport au PCA après avoir épousé la forme du siphon carotidien.<br />

FIG 10. Vue supérieure <strong>de</strong>s structures osseuses <strong>de</strong> la région paraclinoïdienne<br />

D’après : Seoane E., Rhoton AL, Jr., <strong>de</strong> Oliveira E. Microsurgical anatomy of the dural collar (carotid collar) and rings around the clinoid segment of the<br />

internal carotid artery. Neurosurgery 1998 26<br />

22


Le toit du sinus caverneux :<br />

Ce toit est constitué <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux feuill<strong>et</strong>s.<br />

Le feuill<strong>et</strong> profond est un tissu conjonctif d’origine endostéale, émané du périoste du PCA <strong>et</strong> <strong>de</strong> la<br />

surface externe latérale du corps du sphénoï<strong>de</strong>.<br />

Le feuill<strong>et</strong> superficiel correspond à la dura propria. La dure-mère du toit du sinus caverneux se prolonge<br />

latéralement avec celle recouvrant le PCA puis avec celle <strong>de</strong> la paroi latérale du sinus caverneux, en<br />

avant avec celle du canal optique, médialement avec celle du diaphragme sellaire <strong>et</strong> en arrière avec celle<br />

recouvrant le processus clinoï<strong>de</strong> postérieur.<br />

Le toit du sinus caverneux peut-être conceptuellement divisé par une ligne parallèle au faisceau<br />

interclinoï<strong>de</strong> en <strong>de</strong>ux trigones: le trigone carotidien, antéro-médial, appartenant à la région<br />

paraclinoïdienne, contenant l'anneau dural <strong>et</strong> l’ACI; le trigone oculomoteur, postéro-latéral, contenant le<br />

nerf oculomoteur engainé par le feuill<strong>et</strong> profond.<br />

L'aire juxta-anneau-dural est la zone <strong>de</strong> dure-mère contiguë à l'anneau dural distal. Elle définit le plan <strong>de</strong><br />

l'anneau dural.<br />

L’espace clinoï<strong>de</strong> :<br />

L’espace clinoï<strong>de</strong> est la région interdurale située entre les <strong>de</strong>ux feuill<strong>et</strong>s du toit du sinus caverneux <strong>et</strong><br />

entre l’anneau proximal <strong>et</strong> l’anneau distal. On y accè<strong>de</strong> lors <strong>de</strong> la réalisation d’une clinoï<strong>de</strong>ctomie<br />

antérieure. C’est une région à la fois extradurale <strong>et</strong> extracaverneuse. La nature extracaverneuse <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te<br />

zone n’est pas toujours aussi n<strong>et</strong>te <strong>et</strong> dans certains cas (déhiscence du feuill<strong>et</strong> profond, plexus veineux<br />

clinoï<strong>de</strong>s développés) elle peut paraître intracaverneuse.<br />

Le cavum carotidien (FIG 11):<br />

Le cavum carotidien est l’espace situé à la face médiale ou postéro-médiale <strong>de</strong> l’ACI paraclinoïdienne,<br />

entre celle-ci <strong>et</strong> le sillon carotidien (corps du sphénoï<strong>de</strong>). Lorsqu’il est tapissé d’une membrane<br />

arachnoïdienne, il communique en haut avec les espaces sous-arachnoïdiens. Parfois une membrane<br />

arachnoïdienne peut l’occlure pour en faire un espace extra-arachnoïdien. Son fond est fait d’un tissu<br />

conjonctif lâche <strong>et</strong> constitue, à ce niveau, la limite supérieure <strong>de</strong>s espaces veineux s’étendant dans le<br />

sinus caverneux. Sa profon<strong>de</strong>ur varie entre 0,5 <strong>et</strong> 3,2mm. Selon les séries, il est présent dans 68 à 90%<br />

<strong>de</strong>s cas.<br />

FIG 11. Vue supérieure du cavum carotidien droit:<br />

L’artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong> est refoulée vers la droite par un croch<strong>et</strong>.<br />

(Dissection personnelle-L.Thines)<br />

L’artère ophtalmique (FIG 12):<br />

L’artère ophtalmique naît habituellement <strong>de</strong> la face supéro-médiale <strong>de</strong> l’ACI juste au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> l’anneau<br />

dural distal. Elle a une origine intradurale dans 88 à 91% <strong>de</strong>s cas <strong>et</strong> extradurale dans 9 à 12% <strong>de</strong>s cas.<br />

C<strong>et</strong>te origine intradurale se fait dans l’intervalle <strong>de</strong> 1mm au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> l’anneau dural dans 67% <strong>de</strong>s cas<br />

<strong>et</strong> <strong>de</strong> 1mm à 5mm dans 24% <strong>de</strong>s cas. L’origine extradurale se fait dans 6 à 8% <strong>de</strong>s cas dans l’espace<br />

23


clinoï<strong>de</strong> <strong>et</strong> dans 3% <strong>de</strong>s cas au niveau <strong>de</strong> l’insertion <strong>de</strong> l’anneau dural distal. Son diamètre est en<br />

moyenne <strong>de</strong> 1,4 à 2mm.<br />

Elle chemine en bas <strong>et</strong> en <strong>de</strong>dans du nerf optique, puis traverse la dure-mère recouvrant la surface<br />

supérieure du pilier optique pour pénétrer dans le canal optique à l’extérieur <strong>de</strong> la gaine du nerf optique<br />

qu’elle suit sur sa surface inféro-latérale jusqu’à l’apex orbitaire. Après avoir surcroisé le nerf optique,<br />

elle se divise pour donner diverses branches <strong>de</strong>stinées au contenu orbitaire : artère centrale <strong>de</strong> la rétine,<br />

artéres ciliaires postérieures <strong>et</strong> antérieures, artère lacrymale, artère <strong>et</strong>hmoïdale postérieure, artère<br />

supraorbitaire, artère supratrochléaire.<br />

FIG 12. Vue supérieure <strong>de</strong> la région paraclinoïdienne :<br />

Les points d’origine <strong>de</strong>s 2 artères ophtalmiques sont très éloignés <strong>de</strong> l’anneau dural distal (>5mm).<br />

(Dissection personnelle-L.Thines)<br />

Les artères hypophysaires supérieures (FIG 11):<br />

Ce sont <strong>de</strong>s artères issues <strong>de</strong> l’ACI <strong>et</strong> <strong>de</strong>stinées principalement à la loge hypophysaire. Elles se<br />

distribuent également au nerf <strong>et</strong> au chiasma optiques, au tuber cinereum <strong>et</strong> au plancher du troisième<br />

ventricule. Elles naissent presque toutes (98%) <strong>de</strong> la face médiale ou postérieure <strong>de</strong> l’ACI, 67 à 76%<br />

dans la moitié proximale du segment ophtalmique, 24 à 33% dans sa moitié distale. Dans 56% <strong>de</strong>s cas<br />

les origines sont mixtes pour une même ACI. Pour certains auteurs, 16% d’entre elles auraient une<br />

origine intracaverneuse.<br />

Leur nombre varie d’un individu à l’autre. On en r<strong>et</strong>rouve en moyenne 2 par côté. Leur diamètre est <strong>de</strong><br />

0,1 à 0,5mm.<br />

Lorsqu’un cavum carotidien est présent, on y note dans 80% <strong>de</strong>s cas le départ <strong>de</strong> 1 à 2 artères<br />

hypophysaires supérieures.<br />

Le nerf optique :<br />

Il a l’aspect d’un cordon blanchâtre, légèrement aplati <strong>de</strong> haut en bas. Il sort du canal optique, où il était<br />

enveloppé d’une gaine durale, en longeant la face médiale <strong>de</strong> la base du PCA <strong>et</strong> la surface supérieure du<br />

pilier optique. A la partie haute du point <strong>de</strong> sortie, le ligament falciforme le recouvre en moyenne sur 3<br />

mm <strong>et</strong> le marque <strong>de</strong> son empreinte en provoquant à ce niveau une dépression <strong>de</strong> sa face supérieure.<br />

Le nerf optique surcroise alors l’anneau dural distal, l’artère ophtalmique <strong>et</strong> l’ACI dans sa portion<br />

ophtalmique. Puis, il s’oriente médialement pour rejoindre le chiasma optique.<br />

Le nerf oculomoteur :<br />

Issu du mésencéphale, au niveau <strong>de</strong> la fosse interpédonculaire, le nerf oculomoteur pénètre dans le toit<br />

du sinus caverneux latéralement par rapport au processus clinoï<strong>de</strong> postérieur. Il se place alors dans le<br />

sinus caverneux juste en <strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> la membrane carotido-oculomotrice qui va constituer l’anneau dural<br />

proximal.<br />

24


4. Nomenclature <strong>de</strong> l’artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong> 3;19;26-29;32;33 (FIG 13-15)<br />

En 1938, Fischer a établi une classification angiographique <strong>de</strong>s artères caroti<strong>de</strong>s <strong>interne</strong>s, cérébrales<br />

antérieures <strong>et</strong> cérébrales moyennes en 5 segments. Pour l’ACI, les segments sont : C1, segment terminal<br />

communicant ; C2, segment ophtalmique ; C3, segment clinoï<strong>de</strong> ; C4, segment sellaire, intracaverneux<br />

<strong>et</strong> horizontal ; C5, segment gassérien, intracaverneux <strong>et</strong> ascendant. C<strong>et</strong>te classification reste pour<br />

beaucoup une référence en pratique courante. Celle concernant l’ACI se fait avec une numérotation en<br />

sens inverse du flux puisqu’elle débute à partir <strong>de</strong> la terminaison carotidienne. Depuis, plusieurs auteurs<br />

ont manifesté la volonté <strong>de</strong> trouver une classification qui soit plus adaptée aux réalités anatomiques <strong>et</strong><br />

qui fasse l’unanimité.<br />

En 1996, Bouthillier <strong>et</strong> al. sont parvenus à proposer une nouvelle classification <strong>de</strong>s différents segments<br />

carotidiens, qui non seulement intègre les références historiques dans le domaine <strong>et</strong> les données<br />

anatomiques récentes mais répon<strong>de</strong> aussi aux <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la pratique clinique courante.<br />

Elle comporte 7 segments classés dans le sens du flux, que sont :<br />

Le segment cervical ou C1 :<br />

Il débute au niveau <strong>de</strong> la bifurcation <strong>de</strong> l’artère caroti<strong>de</strong> commune <strong>et</strong> se termine à l’entrée du canal<br />

carotidien.<br />

Le segment pétreux ou C2 :<br />

Il est contenu dans le canal carotidien <strong>et</strong> se termine sur une ligne verticale tirée à partir <strong>de</strong> la lèvre<br />

postérieure du trou déchiré.<br />

Le segment déchiré ou C3 :<br />

Il débute à la fin du canal carotidien <strong>et</strong> se termine à la limite supérieure du ligament pétrolingual.<br />

Le segment caverneux ou C4 :<br />

Il débute à la partie supérieure du ligament pétrolingual <strong>et</strong> se termine à la hauteur <strong>de</strong> l’anneau dural<br />

proximal.<br />

Le segment clinoï<strong>de</strong> ou C5 :<br />

Il s’étend entre l’anneau dural proximal <strong>et</strong> l’anneau dural distal.<br />

Le segment ophtalmique ou C6 :<br />

Il débute au niveau <strong>de</strong> l’anneau dural distal <strong>et</strong> se termine juste avant l’origine <strong>de</strong> l’artère communicante<br />

postérieure.<br />

Le segment communicant ou C7 :<br />

Il commence juste avant l’origine <strong>de</strong> l’artère communicante postérieure <strong>et</strong> se termine au niveau <strong>de</strong> la<br />

bifurcation <strong>de</strong> l’ACI.<br />

FIG 13. Schéma d’une coupe histologique coronale<br />

<strong>de</strong> la région paraclinoïdienne<br />

FIG 14. Schéma <strong>de</strong>s segments <strong>de</strong> l’artère<br />

caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong> paraclinoïdienne en coupe<br />

coronale<br />

D’après : Kim J. M., Romano A, Sanan A, van Loveren HR, Keller JT. Microsurgical anatomic features and nomenclature of the paraclinoid region.<br />

Neurosurgery 2000 7<br />

25


FIG 15. Une nouvelle classification <strong>de</strong>s segments <strong>de</strong> l’artère caroti<strong>de</strong> <strong>interne</strong>.<br />

D’après : Bouthillier A., van Loveren HR, Keller JT. Segments of the internal carotid artery: a new classification. Neurosurgery 1996 28<br />

5. Nomenclature <strong>de</strong>s localisations anévrismales paraclinoïdiennes 3-6;11;12;16;18-22;27;29;32;33;39;40;43-<br />

46 (FIG 16)<br />

Dans la littérature, on r<strong>et</strong>rouve <strong>de</strong> nombreux termes pour désigner les anévrismes <strong>de</strong> la région<br />

paraclinoïdienne. Ils sont parfois contradictoires <strong>et</strong> ne reflètent pas toujours les réalités anatomiques.<br />

Afin <strong>de</strong> tenir compte <strong>de</strong>s travaux récents <strong>et</strong> <strong>de</strong> leur apport dans la <strong>de</strong>scription <strong>de</strong> la région (cavum<br />

carotidien, anneaux duraux, classification <strong>de</strong>s segments <strong>de</strong> l’ACI ...) <strong>et</strong> d’uniformiser la nomenclature en<br />

nommant les localisations en fonction <strong>de</strong> l’artère collatérale d’origine, Kim <strong>et</strong> al. proposent la<br />

classification suivante :<br />

Anévrismes du segment caverneux (C4) :<br />

Anévrismes intracaverneux :<br />

Le sac <strong>et</strong> le coll<strong>et</strong> sont tous les <strong>de</strong>ux dans le sinus caverneux. La projection <strong>de</strong> l’anévrisme est variable.<br />

Anévrismes caverneux transitionnels :<br />

Ce sont les anévrismes dont le coll<strong>et</strong> est intracaverneux, mais dont la taille est telle que le fond du sac<br />

sort dans l’espace intradural au travers <strong>de</strong> l’anneau dural distal. Ils ont une projection postéro-supérieure.<br />

Anévrismes du segment clinoï<strong>de</strong> (C5) :<br />

Anévrismes clinoïdiens :<br />

Le sac <strong>et</strong> le coll<strong>et</strong> sont tous les <strong>de</strong>ux dans l’espace clinoï<strong>de</strong>. La projection <strong>de</strong> ces anévrismes est variable,<br />

antérieure, médiale ou latérale (pouvant éro<strong>de</strong>r le PCA). Ils peuvent naître d’une artère hypophysaire<br />

supérieure dont l’origine serait clinoïdienne.<br />

Anévrismes <strong>de</strong> l’artère ophtalmique :<br />

Rares dans c<strong>et</strong>te situation. Le sac <strong>et</strong> le coll<strong>et</strong> sont tous les <strong>de</strong>ux dans l’espace clinoï<strong>de</strong>. La projection <strong>de</strong><br />

l’anévrisme se fait vers le haut.<br />

26


Anévrismes du segment ophtalmique (C6) :<br />

Anévrismes <strong>de</strong> l’artère ophtalmique:<br />

Le coll<strong>et</strong> est en relation directe avec l’origine <strong>de</strong> l’artère ophtalmique, en général sur la face supérieure<br />

<strong>de</strong> l’ACI. Ils ont souvent une orientation supérieure. Ils sont intraduraux.<br />

Anévrismes hypophysaires supérieurs :<br />

Ils naissent <strong>de</strong> la face médiale <strong>de</strong> l’ACI, entre l’origine <strong>de</strong> l’artère ophtalmique <strong>et</strong> celle <strong>de</strong> l’artère<br />

communicante postérieure. Ils ont une projection médiale ( anévrismes suprasellaires) ou inféro-médiale<br />

(anévrismes du cavum). Ils sont intraduraux.<br />

Anévrismes du cavum carotidien :<br />

Ces anévrismes, souvent méconnus, se développent à partir <strong>de</strong> la face médiale <strong>de</strong> l’ACI intradurale, au<br />

niveau du cavum. Il est donc radiologiquement situé sous le niveau <strong>de</strong> la face supérieure du PCA. Le<br />

coll<strong>et</strong> est soit une ectasie pure <strong>de</strong> la paroi artérielle, soit inséré à l’origine d’une artère hypophysaire<br />

supérieure. Le sac anévrismal occupe l’espace libre du cavum en refoulant en <strong>de</strong>hors l’ACI <strong>et</strong> peut<br />

s’étendre vers le bas dans le sinus caverneux, rendant son accès chirurgical difficile. C’est un anévrisme<br />

qui peut être à la fois intradural au niveau <strong>de</strong> son coll<strong>et</strong> (le cavum communique avec les espaces sousarachnoïdiens)<br />

<strong>et</strong> intracaverneux au niveau <strong>de</strong> son sac. D’un point <strong>de</strong> vue physiopathologique, on<br />

attribue sa formation à la poussée hémodynamique <strong>et</strong> aux modifications <strong>de</strong> flux causées par le<br />

changement <strong>de</strong> courbure <strong>de</strong> l’ACI dans c<strong>et</strong>te région.<br />

Anévrismes <strong>de</strong> la face postérieure <strong>de</strong> l’ACI ou postéro-carotidiens:<br />

Comme leur nom l’indique, ils s’insèrent sur la face postérieure <strong>de</strong> l’ACI avant l’origine <strong>de</strong> l’artère<br />

communicante postérieure. Le coll<strong>et</strong> est donc intradural mais leur orientation postéro-inférieure fait que<br />

leur sac est souvent en partie extradural. Ils se développent sans branche artérielle à leur origine (« nonbranching<br />

sites aneurysms »).<br />

Anévrismes <strong>de</strong> la face antérieure <strong>de</strong> l’ACI ou antéro-carotidiens:<br />

A c<strong>et</strong>te classification <strong>de</strong>s anévrismes du segment ophtalmique, il faut rajouter un <strong>de</strong>rnier type<br />

d’anévrismes, rares, qui sont implantés sur la face antérieure ou antéro-latérale (variété dite sub-clinoï<strong>de</strong>,<br />

rarissime) <strong>de</strong> l’ACI qui font partie <strong>de</strong>s « non-branching sites aneurysms » <strong>et</strong> qui sont parfois qualifiés <strong>de</strong><br />

« blood-blister-like aneurysms » lorsque leur paroi est transluci<strong>de</strong> <strong>et</strong> très fragile. Il est important <strong>de</strong> les<br />

reconnaître car l’absence habituelle <strong>de</strong> coll<strong>et</strong> rend leur traitement chirurgical très délicat en raison du<br />

risque <strong>de</strong> déchirure du sac au ras <strong>de</strong> la paroi carotidienne lors <strong>de</strong> la mise en place d’un clip.<br />

FIG 16. Nomenclature <strong>de</strong>s localisations anévrismales paraclinoïdiennes<br />

D’après : Kim J. M., Romano A, Sanan A, van Loveren HR, Keller JT. Microsurgical anatomic features and nomenclature of the paraclinoid region.<br />

Neurosurgery 2000 7<br />

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