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Apport de l'imagerie dans le bilan des infections de voies ...

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<strong>Apport</strong> <strong>de</strong> l’imagerie <strong>dans</strong> <strong>le</strong> <strong>bilan</strong><br />

<strong>de</strong>s <strong>infections</strong> <strong>de</strong> <strong>voies</strong> respiratoires<br />

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supérieures et inférieures<br />

A.<br />

ASKRI<br />

Service <strong>de</strong> Radiologie – Hôpital<br />

Mongi Slim –La Marsa


Infections naso‐sinusiennes<br />

Sinusite aigue:<br />

Imagerie indiquée si suspicion <strong>de</strong> complication<br />

• Oculo‐orbitaires, cérébro‐méningées<br />

• Les localisations <strong>le</strong>s + pourvoyeuses <strong>de</strong> complications :<br />

ethmoïdites aigues et <strong>le</strong>s sinusites fronta<strong>le</strong>s<br />

Quel<strong>le</strong> imagerie?<br />

• Radiographie <strong>de</strong>s sinus inuti<strong>le</strong>s<br />

• TDM : examen <strong>de</strong> 1ère intention<br />

• IRM<br />

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Infections naso‐sinusiennes<br />

• Complications oculo‐orbitaires :<br />

– Les plus fréquentes<br />

– Graves, mettent en jeu <strong>le</strong> pronostic vital et<br />

fonctionnel oculaire avec risque <strong>de</strong> cécité par<br />

atteinte du nerf optique.<br />

– Cellulite, abcès intra‐orbitaire<br />

• Evolution peut se faire vers une thrombose<br />

caverneuse ou un abcès cérébral<br />

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Infections naso‐sinusiennes<br />

Complications cérébro‐méningées :<br />

• Méningites<br />

• Empyème<br />

• Abcès cérébraux<br />

• Thrombophlébite cérébra<strong>le</strong><br />

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Infections pulmonaires aiguës<br />

communautaires<br />

<strong>de</strong> l’adulte immunocompétent<br />

M Brauner


Définitions<br />

• Infections respiratoires basses touchant<br />

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– <strong>le</strong>s bronches : bronchites<br />

– <strong>le</strong> parenchyme: pneumonies ; suppurations<br />

pulmonaires<br />

– <strong>le</strong>s <strong>de</strong>ux : broncho‐pneumonie


Bronchite aiguë<br />

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vira<strong>le</strong> <strong>de</strong> l’adulte sain<br />

– Tab<strong>le</strong>au clinique évocateur d’une infection vira<strong>le</strong><br />

+++<br />

– Les examens complémentaires y compris<br />

radiographie du thorax ne sont pas justifiés +++


Pneumonie lobaire ou pneumopathie alvéolaire<br />

• Bactérienne non suppurative : Pneumocoque<br />

(Streptococcus pneumoniae) +++<br />

• Physiopathologie:<br />

– Atteinte initia<strong>le</strong> périphérique en région sous‐p<strong>le</strong>ura<strong>le</strong>.<br />

– Extension se fait ensuite <strong>de</strong> proche en proche, d’alvéo<strong>le</strong>s<br />

en alvéo<strong>le</strong>s, d’acini en acini, par l’intermédiaire <strong>de</strong>s pores<br />

<strong>de</strong> Kohn ou <strong>de</strong>s canaux <strong>de</strong> Lambert.<br />

• Anapath:<br />

– Alvéolite œdémateuse<br />

– Afflux <strong>de</strong> macrophages et <strong>de</strong> PNN alvéolite macrophagique<br />

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Quel<strong>le</strong> imagerie ?<br />

• Radiographie du thorax Face + Profil gauche<br />

– Dans la majorité <strong>de</strong>s cas<br />

– confirme <strong>le</strong> Dc suspecté cliniquement<br />

– Surveillance <strong>de</strong> la réponse au traitement<br />

– Rechercher <strong>de</strong>s complications<br />

• TDM<br />

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<strong>dans</strong> quelques cas<br />

– Maladie pulmonaire antérieure<br />

– Evolution défavorab<strong>le</strong>: complications


Pneumonie lobaire<br />

Radiographie:<br />

• Opacité alvéolaire<br />

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– Unique<br />

– Systématisée<br />

– Non rétracti<strong>le</strong><br />

– Dense et homogène<br />

– bronchogramme aérique<br />

– Floue sauf au niveau <strong>de</strong> la<br />

plèvre et scissure


Pneumonie lobaire<br />

Radiographie:<br />

• Opacité alvéolaire<br />

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– Unique<br />

– Systématisée<br />

– Non rétracti<strong>le</strong><br />

– Dense et homogène<br />

– bronchogramme aérique<br />

– Floue sauf au niveau <strong>de</strong> la<br />

plèvre et scissure


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Pneumocoque


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TDM non nécessaire pour <strong>le</strong> Dc + :<br />

• Con<strong>de</strong>nsation alvéolaire àlimite scissura<strong>le</strong> nette<br />

• Bronchogramme aérique


Collapsus non aéré<br />

Pneumonie lobaire<br />

Diagnostic différentiel<br />

• Opacité systématisée<br />

• Diminution volume<br />

• Déplacement scissural<br />

• Attraction trachée et<br />

médiastin vers <strong>le</strong><br />

collapsus<br />

• Pincement EIC<br />

• Surélévation du<br />

diaphragme<br />

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Pneumonie lobaire<br />

Diagnostic différentiel<br />

P<strong>le</strong>urésie <strong>de</strong> la gran<strong>de</strong> cavité :<br />

• Opacité basi‐thoracique<br />

• Dense, effaçant <strong>le</strong>s côtes,<br />

diaphragme, silhouette<br />

cardiaque<br />

• Triangulaire, en forme <strong>de</strong> voi<strong>le</strong><br />

• Bord interne concave<br />

• Sommet axillaire<br />

• Compression du parenchyme<br />

Pulmonaire<br />

• Mobi<strong>le</strong> selon position du patient<br />

• Parfois Pneumopnie + épanch:<br />

écho++<br />

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Pneumonie lobaire<br />

Evolution<br />

• Favorab<strong>le</strong> sous ATB : normalisation<br />

thorax (nettoyage Rx en retard /<br />

contrô<strong>le</strong> à4‐6 semaines)<br />

• Nettoyage Rx dépen<strong>de</strong> <strong>de</strong> 4 paramètres<br />

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– l’âge du patient,<br />

– <strong>le</strong> terrain,<br />

– <strong>le</strong> germe responsab<strong>le</strong>,<br />

– <strong>le</strong> nombre <strong>de</strong> lobes atteints.<br />

<strong>de</strong> la Rx<br />

Clinique<br />

du<br />


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Pneumonie lobaire<br />

Evolution<br />

• Si pneumonie trainante ou récidivante <strong>dans</strong> <strong>le</strong> même<br />

territoire chez un patient tabagique <strong>de</strong> + <strong>de</strong> 40 ans :<br />

Fibroscopie bronchique +++<br />

• Complication:<br />

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– Abcédation<br />

– Atteinte p<strong>le</strong>ura<strong>le</strong>


Bronchopneumonie ou<br />

pneumonie lobulaire<br />

• Germes: Staphylococcus aureus<br />

• Terrains fragilisés<br />

• Contamination aérienne<br />

• Anapath: Bronchio‐alvéolite avec infiltration<br />

<strong>le</strong>ucocytaire <strong>de</strong>s parois bronchiques et <strong>de</strong>s<br />

espaces aériens adjacents � nécrose � abcès<br />

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Bronchopneumonie<br />

• Radiographie :<br />

– Opacités alvéolaire<br />

– Limites floues<br />

– Sans bronchogramme<br />

aérique<br />

– Multip<strong>le</strong>s<br />

– Confluence<br />

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• TDM :<br />

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Bronchopneumonie<br />

– Nodu<strong>le</strong>s<br />

centrolobulaires<br />

– Con<strong>de</strong>nsations à<br />

limites floues, <strong>de</strong><br />

distribution<br />

hétérogène.<br />

– Verre dépoli lobulaire


Pneumonie interstitiel<strong>le</strong><br />

• Vira<strong>le</strong> ou germes intra‐cellulaires<br />

(mycoplasmes, chlamydiae)<br />

• Anapath: Œdème et infiltration<br />

<strong>de</strong> cellu<strong>le</strong>s inflammatoires <strong>dans</strong><br />

<strong>le</strong> tissu interstitiel<br />

• Imagerie :<br />

– syndrome interstitiel à<br />

prédominance périhilaire avec<br />

épaississement péri broncho‐<br />

vasculaire<br />

– Epaississement septal: opacités<br />

linéaires et réticulaires.<br />

– Verre dépoli<br />

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Bronchiolites infectieuses<br />

• Agents infectieux: VRS, adénovirus, mycoplasme<br />

• Anapath:<br />

– Cellu<strong>le</strong>s inflammatoires <strong>dans</strong> <strong>le</strong>s parois<br />

bronchiolaires<br />

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– Exsudat inflammatoire <strong>dans</strong> <strong>le</strong>s lumières<br />

bronchiolaires


• Micronodu<strong>le</strong>s centro‐lobulaires<br />

<strong>de</strong> 1 à5 mm<br />

• +/‐<br />

Bronchiolites infectieuses<br />

Aspect d’arbre en bourgeon<br />

• Guérit <strong>le</strong> plus souvent sans<br />

séquel<strong>le</strong>s<br />

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�<br />

�<br />

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Pneumonie suppurée cavitaire<br />

Bactériennes<br />

�staphylocoque, gram ‐, anaérobies<br />

Aspects divers<br />

�Abcès<br />

�Embolies septiques


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Abcès pulmonaires<br />

• Exceptionnel chez <strong>le</strong> sujet sain.<br />

• Cavité p<strong>le</strong>ine <strong>de</strong> pus secondaire àune<br />

nécrose <strong>dans</strong> un foyer <strong>de</strong> pneumonie


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Pneumonie nécrosante<br />

à hémophilus


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• NHA<br />

• limites internes nettes<br />

et régulières<br />

• Contours externes<br />

flous,<br />

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Pneumonie excavée


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Septicopyohémie à staphylocoques


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Embolies septiques<br />

• Staphylocoques<br />

• Infection hématogène<br />

• A partir d’une endocardite droite ou d’une<br />

thrombophlébite septique<br />

• Nodu<strong>le</strong>s p<strong>le</strong>ins ou excavés<br />

• Infarctus périphériques


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Atteinte p<strong>le</strong>ura<strong>le</strong><br />

• Exsudat inflammatoire stéri<strong>le</strong> : réactionnel,<br />

fréquent, <strong>de</strong> faib<strong>le</strong> abondance<br />

• P<strong>le</strong>urésie puru<strong>le</strong>nte cloisonnée: diffusion<br />

<strong>de</strong> l’infection àla plèvre � écho +++<br />

• Fistu<strong>le</strong> broncho‐p<strong>le</strong>ura<strong>le</strong><br />

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Empyème


Forme<br />

Empyème / Abcès<br />

Empyème Abcès<br />

<strong>le</strong>nticulaire arrondie<br />

Séparation<br />

feuil<strong>le</strong>ts oui non<br />

Racor<strong>de</strong>ment<br />

pariétal<br />

Parenchyme<br />

Paroi<br />

Bord int paroi<br />

STARK AJR, 1983, 141<br />

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obtu aigu<br />

comprimé détruit<br />

fine épaisse<br />

régulier irrégulier


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Infections récidivantes<br />

facteurs favorisants<br />

• Pathologie bronchique: DDB,<br />

cancer broncho‐pulmonaire<br />

• Séquestration intralobaire


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Séquel<strong>le</strong>s d’infection<br />

• Séquel<strong>le</strong>s bronchiques<br />

– Bronchectasies<br />

• Séquel<strong>le</strong>s pulmonaires<br />

– cicatrice fibreuse<br />

– cavité<br />

– aspergillome<br />

• Séquel<strong>le</strong>s p<strong>le</strong>ura<strong>le</strong>s<br />

– pachyp<strong>le</strong>urite<br />

– fistu<strong>le</strong> bronchop<strong>le</strong>ura<strong>le</strong><br />

– coiffe apica<strong>le</strong>


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Pneumatocè<strong>le</strong>


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Até<strong>le</strong>ctasie en ban<strong>de</strong>


Conclusion<br />

• Infections <strong>de</strong>s <strong>voies</strong> aériennes supérieures:<br />

– Sinusite aigue: pas d’imagerie sauf si complications<br />

– Oculo‐orbitaires ou cérébro‐méningées<br />

– TDM et IRM<br />

• Infections <strong>de</strong>s <strong>voies</strong> aériennes inférieures:<br />

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– Rx thorax souvent réalisée: Dc +, surveillance,<br />

complication<br />

– TDM : parfois réalisée en cas <strong>de</strong> doute ou<br />

complication


Conclusion<br />

• Infection <strong>de</strong>s <strong>voies</strong> aériennes inférieures:<br />

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– Rx thorax souvent réalisée: Dc +, surveillance,<br />

complication<br />

– TDM : parfois réalisée

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