Journal asmac No 3 - juin 2022

Journal
N o 3, juin 2022
asmac
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Underground
Rats, tunnels,
forces obscures
Page 24
Politique
Conditions de travail:
premiers objectifs atteints
Page 8
Gynécologie
Infections pendant
la grossesse
Page 40
Urologie
Bilan métabolique
de la lithiase rénale
Page 43

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Sommaire
Underground
Rats, tunnels, forces obscures
Illustration de la page
de couverture: Stephan Schmitz
Editorial
5 Découvrir ce qui est caché
Politique
6 Sous le signe de la collaboration
8 Conditions de travail:
les choses bougent!
10 «Les jeunes quitteront la profession»
13 L’essentiel en bref
Formation postgraduée/
Conditions de travail
15 ISFM Award: un engagement exceptionnel
pour la formation postgraduée
asmac
18 Nouvelles des sections
22 asmac-Inside
23 Conseil juridique de l’asmac
Point de mire:
Underground
24 Projet intergénérationnel
pour notre époque
27 L’underground de l’Internet anonyme
30 Libre choix ou déterminisme?
32 Sous le chemin, la tombe celte
34 La vie dans les sous-sols
37 Plongée au cœur de la psyché
Perspectives
40 Actualités en obstétrique:
infections pendant la grossesse
Enceinte durant la pandémie
43 Aus der «Therapeutischen Umschau» –
Übersichtsarbeit: Metabolische
Abklärung von Nierensteinen – Leave
no stone unturned
49 Mission au Niger
mediservice
50 Boîte aux lettres
51 Assurez votre avenir professionnel
et économique
52 Sommeil: ne cassez pas le rythme!
54 La cuisine saine et savoureuse
Un délice irrésistible
Medpension
57 Notre réussite profite à nos assurés
58 Impressum
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vsao /asmac Journal 3/22 3

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Journal
asmac
N o 2, avril 2022
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Animal
Un rapport ambigu
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Page 32
Allergènes
Les visages de
l’eczéma
Page 36
Politique
Le développement de la
qualité – par décret
Page 6
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Editorial
Découvrir ce
qui est caché
Catherine Aeschbacher
Rédactrice en chef
du Journal asmac
Après une lecture assidue de livres pour enfants pertinents,
mon amie Elisabeth et moi sommes parties à la recherche
d’un trésor un mercredi après-midi de congé. Equipées
de pelles empruntées dans le bac à sable et de sacs en
plastique pour transporter le trésor, nous avons entamé nos travaux de
fouille dans la forêt à un endroit choisi au hasard – et avons trouvé ce
que nous cherchions. Au lieu de pièces d’or ou d’autres objets précieux,
nous avons découvert des ossements en grande quantité. Nos sacs
suffisaient à peine pour transporter une petite partie du trésor, que
nous avons traîné avec fierté jusqu’à la maison. Nos parents ont identifié
les objets trouvés comme des parties du squelette d’un gros animal.
Par précaution, la police a néanmoins été appelée et c’est avec fierté
que nous avons emmené les policiers sur les lieux de notre découverte.
L’enquête a finalement montré qu’il s’agissait d’ossements de bovins
qu’un paysan avait éliminés illégalement, probablement pendant une
épidémie de fièvre aphteuse. C’est ainsi que s’est terminée notre chasse
au trésor: ni or ni actes héroïques, rien qui s’approchait un tant soit
peu des histoires de nos livres.
La fascination pour ce qui se cache sous nos pieds perdure toutefois.
Il vaut la peine de creuser, même s’il faut bien choisir l’endroit.
L’article sur les tombes celtes dans notre Point de mire le montre bien.
Cargo sous terrain, pour sa part, envisage des fouilles sous un tout
autre angle. En effet, un système tunnelier permettra à l’avenir de
transporter des marchandises sous la terre et ainsi de décharger les
routes et l’environnement. Le lancement des travaux pour le premier
tronçon entre Härkingen et Zurich est prévu en 2026, le début de
l’exploitation commerciale cinq ans plus tard. D’autres systèmes
tunneliers existent depuis longtemps, par exemple les canalisations.
Vous découvrirez également dans la rubrique Point de mire plus de
détails sur la vie des rats qui logent dans ces cavernes artificielles.
Nous poursuivons ensuite les fouilles dans un tout autre domaine:
nous descendons dans les profondeurs du Darknet, nous intéressons
à la personnalité criminelle et nous posons pour finir la question de
savoir si la psychanalyse selon Freud, cette exploration de l’infiniment
profond, est encore adaptée à notre temps.
Celui qui cherche les violations de la loi sur le travail n’a pas besoin
de creuser longtemps. Les problèmes sont manifestes. Lors de sa
séance de printemps, le Comité central de l’asmac a donc donné le
feu vert pour concrétiser des mesures visant à imposer la loi sur
le travail et la formation médicale postgraduée. Vous trouverez plus
de détails à ce sujet et sur les autres décisions du Comité central
à la rubrique Politique.
vsao /asmac Journal 3/22 5

Politique
Sous le signe de la
collaboration
Ensemble, nous pouvons avancer. De nombreux objets discutés lors de la
séance de printemps du Comité central de l’asmac s’inscrivaient dans cet
état d’esprit. Mais parfois, il s’agissait aussi de fixer des limites et clarifier les
compétences. Lors de l’Assemblée des délégués de mediservice vsao-asmac,
pour la première fois, un étudiant en médecine a été élu au Comité directeur.
Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal asmac. Photo: Severin Nowacki
Un retour progressif à la normalité: pour la première fois, la séance de printemps du Comité
central s’est à nouveau déroulée sur place, même si c’était avec un nombre réduit de participants.
Certains délégués et invités y ont participé par vidéoconférence.
Certaines choses ne changent
pour ainsi dire pas. C’est dans
leur nature. A chaque séance de
printemps, le Comité central
(CC), l’organe suprême de l’asmac, doit
approuver les comptes de l’organisation, ce
qui a eu lieu comme prévu. Il s’agit là d’un
sujet qui ne déchaîne pas les passions,
étant donné que les chiffres sont stables et
que l’association bénéficie d’une solide assise
financière.
D’autres choses ne changent que très
lentement, par exemple la durée et les
conditions de travail dans les cliniques et
hôpitaux. La question de savoir si c’est dans
la nature des choses reste ouverte. Nul
doute que la loi sur le travail occupe en permanence
les organes de l’asmac, et donc
aussi le CC. Marcel Marti, responsable politique
et communication de l’asmac, a donc
informé sur les propositions du groupe de
travail «Loi sur le travail et formation médicale
postgraduée» concernant la marche à
suivre. Celui-ci a concrétisé les mesures
pour atteindre la semaine de 42 heures plus
la formation postgraduée structurée ou la
formation continue et pour imposer la loi
sur le travail et la formation médicale
postgraduée. Différents hôpitaux et cliniques
qui fonctionnent déjà sur cette base
montrent que la réduction de la durée de
travail visée est un objectif réaliste. Plusieurs
mesures (bureau de notification, saisie
électronique du temps de travail, renforcement
des visites, etc.) ont déjà été mises
en œuvre ou sont en préparation. Pour faire
avancer les choses, l’asmac s’associe, le
cas échéant, à d’autres organisations, p. ex.
l’ISFM ou H+. Un meilleur réseautage, en
particulier pour ce qui concerne la notoriété
et la sensibilisation, doit cependant aussi
être réalisé avec les sections. Le CC a approuvé
à l’unanimité toutes les propositions.
(Vous trouverez d’autres détails à ce
sujet dans l’article à la p. 8.)
Les choses avancent malgré tout
La détermination des employeurs à aborder
les problèmes évoqués plus haut liés à la mise
en application des horaires de travail réguliers,
y compris la formation postgraduée ou
continue obligatoire, varie fortement. Parfois,
ce sont même eux qui en prennent l’initiative.
Déjà en 2016, l’Hôpital cantonal de
Lucerne (LUKS) a contacté l’asmac afin d’obtenir
un soutien pour la planification des services.
La direction a alors recommandé à
6
3/22 vsao /asmac Journal

Politique
Photo: màd
toutes les cliniques de faire appel à cette
prestation, a publié tous les documents et
soutient depuis lors les efforts du conseil en
matière de planification des services. Même
si l’Hôpital cantonal de Lucerne n’est pas une
institution exemplaire au-dessus de tout
soupçon, il reçoit la Rose d’hôpital asmac
2021 pour ses efforts et son attitude constructive.
Le CC a donc soutenu la nomination de
la section Suisse centrale. La remise du prix
aura probablement lieu en été.
Où est ma place?
La situation est relativement claire: a) Celui
qui veut être membre de la FMH doit être
membre d’une organisation de base. b) L’asmac
est l’organisation de base de tous les
médecins en formation postgraduée. c) Celui
qui travaille à titre indépendant en cabinet
doit être membre de la société cantonale
de médecine, mais peut évidemment rester
membre de l’asmac. Jusqu’ici, pas de problème.
Mais qu’en est-il des médecins employés
dans un cabinet? La Société des médecins
du canton de Zurich était d’avis que
tous doivent être membres d’une société
cantonale de médecine. Le groupe de travail
de la FMH «Affiliation à une organisation
de base» a déposé à la Chambre médicale
une proposition de modification des
statuts. La discussion au CC a clairement
montré que les médecins employés dans les
cabinets doivent, tant qu’ils sont en formation
postgraduée, exclusivement être affiliés
à l’asmac comme organisation de base.
Les formulations «et/ou» dans la proposition
du groupe de travail ont suscité
un net refus. A la suite de cela, le CC a
décidé de déposer une contre-proposition
à la Chambre médicale.
Les questions de délimitation (territoriale)
occupent aussi les sections. Certains
hôpitaux périphériques situés dans d’autres
cantons se rapprochent de l’Hôpital cantonal
des Grisons. Cette collaboration remet
en question l’appartenance à la section: qui
doit à l’avenir représenter les collègues qui
travaillent dans le canton de St-Gall ou de
Glaris, mais qui sont plus ou moins directement
subordonnés à l’Hôpital cantonal des
Grisons? Heureusement que les sections ne
sont pas en concurrence. Les débats du CC
étaient donc avant tout placés sous le signe
de la collaboration. Par exemple en Suisse
romande, où les sections se rapprochent
pour aborder ensemble les questions
concernant le pilotage des admissions. Ou
en Thurgovie, où l’on compte sur les expériences
dans d’autres cantons quand il s’agit
de faire connaître aux membres les succès
obtenus dans les négociations.
Le meilleur pour la fin
Même si les améliorations peuvent demander
du temps, elles se réalisent parfois. En
effet, un nombre suffisant de cantons ont
adhéré au concordat sur le financement de
la formation médicale postgraduée. Le modèle
peut donc finalement être mis en
œuvre. Dans un deuxième temps, il s’agit de
contrôler à qui les flux d’argent sont destinés
et s’ils sont affectés de manière appropriée:
c’est-à-dire à la formation postgraduée.
Cette affaire est entre les mains de
l’ISFM.
Une autre nouvelle réjouissante
concerne aussi la formation postgraduée:
la réglementation pour la formation postgraduée
prescrit nouvellement quatre
heures de formation postgraduée structurée
par semaine. Les programmes de formation
postgraduée doivent être adaptés
en conséquence jusqu’à la fin de l’année.
Ce droit est donc ancré dans le règlement.
Reste à voir s’il sera appliqué. Les sections
souhaitent évidemment savoir si leurs
membres bénéficient de la formation
postgraduée prescrite.
L’impact d’une campagne se lit dans les
chiffres. Une croissance de l’effectif des
membres de plus de 50% par rapport à l’année
précédente pendant la même période
est sans équivoque. La campagne de recrutement
de l’asmac va de toute évidence
dans le bon sens. Et elle se poursuit: les
sections ont reçu différents moyens pour
rendre les membres potentiels attentifs à
l’asmac. Le bouche à oreille et le contact
direct restent cependant le moyen le plus
efficace.
Rajeunissement du Comité directeur
L’année écoulée a été aussi exigeante que
la première année de la pandémie, a
constaté le président de mediservice, Daniel
Schröpfer, en ouverture de l’Assemblée
des délégués de mediservice vsao-asmac.
Pourtant, l’organisation de services est parvenue
à remplir toutes ses tâches. De nouveaux
projets tels que la «Consultation médicale»,
une offre de séminaire en ligne sur
les questions liées à l’ouverture du cabinet,
ont été lancés et les projets en cours, par
exemple la version française du guide du
cabinet médical, mis en production.
L’Assemblée des délégués a marqué la
fin de la législature pour mediservice. Fort
heureusement, tous les membres sortants
du Comité directeur étaient candidats à
leur propre succession. Ils ont été confirmés
à l’unanimité dans leur fonction. Tout
comme le président Daniel Schröpfer. Un
siège a été nouvellement pourvu et a marqué
une première: avec Luca Müller, l’Assemblée
des délégués a pour la première
fois élu un étudiant en médecine dans
l’organe dirigeant. Grâce à cette élection,
tous les échelons de la carrière professionnelle
sont désormais représentés au Comité
directeur, a souligné le directeur Marc
Schällebaum. Ceci correspond d’ailleurs au
modèle des phases de vie de mediservice,
qui entend proposer des prestations et
conseils pour toutes les étapes professionnelles
et privées, des études à la retraite.
Le noir plutôt que le rouge
Dans des périodes incertaines, il faut établir
le budget avec prudence. Il est donc d’autant
plus réjouissant de constater que les
comptes annuels ne sont pas dans les
chiffres rouges, mais noirs. Johannes Thalhammer,
responsable des finances de mediservice,
a ainsi été en mesure de présenter
des comptes positifs. Eu égard au Journal
asmac, l’augmentation de la cotisation de
5 francs était cependant justifiée, a expliqué
Johannes Thalhammer. En effet, la cotisation
est entièrement destinée à la production
du magazine. La baisse continuelle des
recettes publicitaires, qui concerne l’ensemble
des médias imprimés, touche hélas
aussi le Journal asmac. A la fin de l’année
dernière, Sophie Yammine a quitté l’équipe
de la rédaction après 15 ans de bons et
loyaux services pour consacrer, en plus du
travail clinique, de la recherche et de l’enseignement,
plus de temps à sa famille. Le
Journal asmac perd ainsi une rédactrice
très engagée, intelligente et motivante.
Nous adressons nos chaleureux remerciements
à Sophie pour son engagement de
longue date et le plaisir d’avoir pu collaborer
avec elle.
Nouveau membre du
Comité directeur de
mediservice vsao-asmac
Luca Müller
Depuis 2020, études de
médecine à l’Université
de Berne
Collaboration dans le
service d’informatique
médicale à l’Hôpital
de l’Ile de Berne
Collaboration dans
un cabinet de médecine
de famille
vsao /asmac Journal 3/22 7

Politique
Conditions de travail:
les choses bougent!
La durée hebdomadaire de travail des membres de l’asmac doit
baisser à 42 heures – plus la formation postgraduée structurée ou
la formation continue. Les premiers jalons sur la voie menant
à cet objectif ont été posés et les premières étapes parcourues.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’asmac
Les jeunes médecins travaillent toujours trop longtemps. L’asmac s’attaque au problème sur plusieurs plans.
Personne dans l’association n’aimerait
avoir à s’en occuper,
mais la précarité de la situation
rend inévitable de placer les
conditions de travail au centre des discussions
du Comité central. Cela a été le
cas lors de la dernière séance (voir le
compte-rendu à la page 6). «Cette fois, il
s’agissait de concrétiser les mesures pour
réduire la durée de travail et imposer la loi
sur le travail et la formation postgraduée
que nous avions décidées à la fin novembre»,
déclare la vice-présidente Nora
Bienz. Elle dirige aussi le groupe de travail
interne à l’asmac qui élabore des propositions
sur le sujet et les soumet à la décision
des sections.
Cesser de se taire
Le Comité central s’est réjoui de constater
que différentes mesures étaient sur le
point d’être mises en œuvre. Dans l’intervalle,
le nouveau bureau de notification en
ligne sur le site web de l’association faîtière
est devenu opérationnel. Il permet, au
moyen d’un simple formulaire, de communiquer
les discriminations ainsi que les
violations du droit du travail et/ou des
conventions relatives à la formation médicale
postgraduée. Ce service est disponible
pour les membres et les non-membres. «En
effet, ce n’est que si on ne tolère ou ne subit
plus simplement les abus, mais qu’on les
Photo: natali_mis/Adobe Stock
8
3/22 vsao /asmac Journal

Politique
signale que les choses changeront», souligne
Nora Bienz. «Plus ils seront nombreux
à en parler, plus leurs voix pèseront.»
Après avoir reçu une notification, le secrétariat
central clarifie les étapes suivantes
auprès de la personne qui a déposé la notification
et de la section concernée. Sans le
consentement de la personne, aucune information
permettant de l’identifier n’est
transmise à l’interne ou à des tiers.
Angelo Barrile, président de l’asmac,
évoque un deuxième élément important
qui est en voie d’être concrétisé: «Les médecins
doivent être en mesure de saisir
par voie électronique leur temps de travail
effectif conformément à la réalité. Aujourd’hui,
ce n’est de loin pas la norme
partout, alors que c’est une condition importante
de la réduction de la durée de travail.»
C’est pourquoi il est prévu de réaliser
un sondage auprès de tous les hôpitaux/
cliniques en Suisse. «Nous voulons obtenir
une vue d’ensemble de la situation actuelle
en matière de saisie du temps de travail,
y compris les possibilités de pilotage,
de contrôle et de correction par les collaborateurs
et/ou supérieurs hiérarchiques.»
Sur la base des résultats obtenus, l’association
examinera ensuite la marche à suivre
à l’interne et avec les autorités fédérales
ou cantonales compétentes.
Cherchons bons exemples
Pour les médecins-assistant(e)s, l’objectif
ultime de la réduction de la durée de travail
est d’arriver à 42 heures par semaine de
prestations au patient/à la patiente, plus
quatre heures de formation postgraduée
structurée. Pour les chef(fe)s de clinique,
la formation continue vient s’ajouter aux
42 heures, ce qui correspond au minimum
à dix jours de travail/80 crédits par année.
Comment veut-on y parvenir, Angelo Barrile?
«Il faut que les hôpitaux ne planifient
plus leurs horaires de travail à la limite supérieure
légale, mais à une limite nettement
inférieure, à l’instar de la plupart des
autres employeurs. Cela peut se faire en
déchargeant les médecins de toute bureaucratie
inutile et en améliorant la planification
et les déroulements.»
L’asmac examine actuellement quels
hôpitaux et cliniques appliquent une
durée réglementaire de travail hebdomadaire
inférieure à 50 heures. «Nous cherchons
des exemples qui montrent comment
la durée de travail des médecinsassistant(e)s
et chef(fe)s de clinique a déjà
été réduite de manière ciblée ou quelles
mesures ont déjà été prises pour améliorer
l’offre et la sollicitation de la formation
postgraduée», explique le président de
l’association. Il s’agit de mettre à profit ces
bons exemples pour aborder les mauvais
exemples dans le cadre d’un dialogue avec
les responsables de clinique ou hôpitaux.
Quatre heures dans chaque
programme
Un autre objectif est d’imposer la formation
médicale postgraduée. Celle-ci a passablement
souffert du coronavirus, qui a
souvent aussi servi d’excuse. D’après un
sondage de l’asmac réalisé à la fin de l’année
dernière, les conditions ne sont pas
respectées chez une personne sur deux.
«L’écart entre l’offre et les possibilités de la
solliciter est (trop) souvent important –
avec des conséquences sur la satisfaction»,
explique Patrizia Kündig, responsable du
ressort formation postgraduée. La revendication
des droits des jeunes médecins selon
le programme, le concept et le contrat
de formation postgraduée est prioritaire.
«Nous avons déjà enregistré un premier
succès: chaque établissement de formation
postgraduée doit confirmer dans son
concept de formation postgraduée qu’il
propose au moins quatre heures de formation
postgraduée structurée aux médecins-assistant(e)s.
Nous nous engageons
maintenant pour que cette condition soit
prise en compte dans tous les programmes
de formation postgraduée.» Par ailleurs, la
formation postgraduée structurée doit être
déclarée séparément dans la saisie du
temps de travail et ne pas pouvoir être remplacée
par du temps de travail.
Il faut aussi promouvoir les offres de
formation postgraduée. Par exemple en
renforçant les visites. «Nous apportons
notre contribution par le biais de rencontres
supplémentaires avec les visiteuses
et visiteurs de l’asmac, davantage
de communication interne à l’association
et une liste de contrôle résumant les positions,
messages et objectifs importants»,
explique Patrizia Kündig. Il faut aussi
améliorer l’enquête annuelle de l’Institut
suisse pour la formation médicale postgraduée
et continue (ISFM) auprès des médecins-assistant(e)s
pour obtenir des évaluations
plus indépendantes et fiables. «Et
finalement, nous misons sur l’extension
d’offres en ligne régionales et nationales
dans le cadre de regroupements de la
formation postgraduée. Cela bénéficiera
notamment aux petits hôpitaux et cliniques
qui ne disposent que de ressources
limitées. Les projets pilotes et la collecte
ou diffusion de solutions exemplaires y
contribueront.»
Les directions des hôpitaux et établissements
de formation postgraduée doivent
aussi davantage prendre conscience
du fait que la formation postgraduée n’est
pas seulement due, mais qu’il vaut la peine
d’investir dans ce domaine. Les avantages
sont évidents: de bons médecins-assistant(e)s,
un recrutement facilité, une relève
suffisante, moins de fluctuations et
donc moins de problèmes pour tout le
monde!
Vous en saurez plus sur le sujet sur
asmac.ch/conditions-de-travail/droitdu-travail/
ou /bureau-de-notification/
@vsaoasmac
Une arrivée et un départ
Yvonne Stadler
Il y a quelques semaines,
Yvonne
Stadler-Niederer a
repris la direction du
département droit à
l’asmac. Elle est avocate
et partenaire dans
une étude d’avocat et de notaire à Berne.
De plus, elle dispose d’une expérience
d’enseignante dans les domaines du
droit du travail et de la santé ainsi que
de la formation continue dans le secteur
de la santé. Elle remplace Sarina Keller
qui a travaillé à l’asmac jusqu’à fin avril.
Patrizia Kündig
co-vice-présidente de
l’asmac depuis 2018, a
démissionné à la fin
mai pour des raisons
d’emploi du temps.
Elle reste cependant
membre du Comité
directeur et responsable du ressort
formation postgraduée. Le président
Angelo Barrile et la deuxième
co-vice-présidente Nora Bienz continuent
d’exercer leurs fonctions.
Photos: màd
vsao /asmac Journal 3/22 9

Politique
«Les jeunes
quitteront la
profession»
Fabian Vogt et Marius Elkuch sont deux médecins-assistants
de la région de Bâle. Ils font partie du groupe d’action pour la semaine
de 42 heures et s’engagent aussi à l’asmac pour cet objectif.
Ils nous parlent de leur motivation.
Marcel Marti, responsable politique et communication / directeur adjoint de l’asmac
«Une réduction supplémentaire de la durée de travail peut
notamment être obtenue par une meilleure infrastructure informatique»,
affirme Fabian Vogt.
Marius Elkuch remet en question la formation postgraduée actuelle:
«Dans la réalité, la majeure partie de ce temps est consacrée aux travaux
administratifs.»
Fabian et Markus, à quel moment
avez-vous pensé: ça ne va plus, il faut
réduire la durée de travail?
Fabian Vogt: Pendant mes études, j’ai joué
dans plusieurs orchestres, je me suis engagé
dans le travail socio-éducatif, je faisais
du sport et avais le temps de retrouver mes
amis, malgré un job à côté. Maintenant, il
n’y a quasiment plus que le travail qui a une
place dans ma vie. Après douze heures de
service plus le trajet pour rentrer chez moi,
j’ai juste le temps de manger quelque chose
et d’aller me coucher – alors que je devrais
aussi me préparer à l’examen de spécialiste,
lire de la littérature spécialisée et travailler
sur un exposé …
A l’heure actuelle, j’arrive à tenir ce
rythme, mais je doute que je puisse le faire
à plus long terme tout en étant heureux.
En particulier quand je pense aux situations
à l’hôpital dans lesquelles je dois
traiter des patients à la vitesse grand V en
étant fatigué et mal concentré, ou dans
lesquelles des collègues aux yeux cernés
éconduisent à contrecœur des collaborateurs
qui cherchent une aide, simplement
pour cause d’épuisement. Au lieu d’évo-
Photos: màd
10
3/22 vsao /asmac Journal

Politique
luer dans un environnement de travail
enrichissant, le médecin-assistant(e) se
trouve quotidiennement pris dans la roue
de hamster monotone où il faut de surcroît
se battre avec son employeur pour chaque
minute de pause ou d’heures supplémentaires
automatiquement déduites. Tout ça
en se sentant peu reconnu. J’ai donc réalisé:
quelque chose doit changer.
Marius Elkuch: Mon engagement repose
aussi sur mes expériences prises globalement
et non pas sur un évènement
isolé. D’une part, la charge de travail quotidienne
élevée, souvent avec des pauses
de midi raccourcies ou supprimées, ou les
horaires de travail parfois excessifs, par
exemple avec 100 heures de service de
nuit sur sept jours de travail consécutifs.
D’autre part, j’ai connu de bons médecins,
hommes et femmes, qui ont fini par faire
un burn-out ou qui ont quitté la profession
en raison des conditions de travail, ce qui
empire ces dernières et accentue la pénurie
de médecins.
De plus, pour justifier la planification
des services à la limite légale des 50 heures
hebdomadaires, on avance souvent l’argument
d’assurer ainsi la formation médicale
postgraduée. Dans la réalité, la majeure
partie de ce temps est consacrée aux
travaux administratifs. Je remets donc
en question l’efficacité de la formation
postgraduée actuelle. Le surmenage et
l’épuisement ne sont assurément pas favorables
à une médecine de qualité. Ce
que je veux, au-delà d’une réduction de la
durée de travail, c’est un approvisionnement
médical durable et de meilleure qualité
en Suisse.
Comment en êtes-vous arrivés à fonder
le groupe d’action pour la semaine de
42 heures?
Fabian Vogt: Bettina Flury Bodenmann,
une médecin-assistante de Bâle, a lancé la
discussion. Au printemps 2020, elle a demandé
à des collègues s’ils pouvaient
s’imaginer une semaine de travail de
42 heures comme un modèle de travail
moderne et approprié. Plusieurs centaines
de médecins de toute la Suisse ont réagi à
son courriel. Cet écho inattendu a eu pour
conséquence que nous, un petit groupe
de médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de
clinique, nous sommes réunis pour poursuivre
la réflexion sur le sujet. Nous avons
contacté l’asmac, que nous considérions
comme notre première interlocutrice pour
notre revendication en raison des connaissances
et des ressources dont elle dispose.
Parallèlement, nous diffusons une infolettre,
grâce à laquelle nous atteignons plus
de 1800 soutiens.
Pourquoi justement 42 heures?
Marius Elkuch: Dans notre pays, on travaille
normalement entre 38,5 et 42,5 heures par
semaine pour un plein temps. Nous considérons
donc que les 42 heures plus la formation
postgraduée structurée ou la formation
continue sont un cadre approprié
qui laisse une marge de manœuvre jusqu’à
50 heures par semaine pour des semaines
plus chargées ou des hôpitaux plus petits
dont la charge de travail varie fortement
suivant les saisons.
Où voyez-vous les principaux problèmes
liés à la durée de travail?
Marius Elkuch: Un problème se situe au
niveau idéologique et culturel. Dans un
grand nombre d’hôpitaux, les anciennes
structures hiérarchiques perdurent, tout
comme les idées ou valeurs qui entravent
les changements. Nous entendons souvent
des phrases du genre «Autrefois, nous
devions même ...». Ce n’est pas de cette façon
que l’on peut prendre au sérieux les
besoins et préoccupations d’aujourd’hui.
En même temps, les conditions de travail
ont fortement changé. La charge de travail
il y a 20 ans, lorsqu’on devait encore régulièrement
effectuer des services de 24 à
48 heures, mais que l’on pouvait souvent
dormir la nuit, ne peut plus être comparée
aux services de nuit d’aujourd’hui durant
lesquels on travaille souvent sans interruption.
Fabian Vogt: A cela s’ajoute la dimension
structurelle. La forte augmentation
des tâches administratives est souvent répercutée
sur les médecins. Cette bureaucratisation
n’est pas seulement le résultat
de cas plus complexes nécessitant des diagnostics
et traitements plus spécifiques,
mais aussi la prise en compte croissante
des aspects légaux. Compte tenu des solutions
informatiques désuètes, on perd un
temps énorme sans bénéfice direct, ni pour
les patients ni pour les médecins. L’esprit
novateur et la remise en question font souvent
défaut. Il existe pourtant de bons
exemples d’hôpitaux modernes qui engagent
des gestionnaires de cas pour décharger
le personnel médical. La pression
générale pour inciter aux économies dans
le secteur de la santé entrave cependant les
investissements, conduit à une réduction
des effectifs et se répercute sur les collaborateurs
restants.
Que répondez-vous aux hôpitaux qui
disent: «42 heures, c’est impossible!»?
Fabian Vogt: La pandémie de coronavirus
a montré tout ce qui était possible. De tels
modèles de travail existent depuis longtemps
dans d’autres pays. Et même en
Suisse, il y a des hôpitaux qui planifient
sur la base d’une semaine de 46 heures.
Une réduction supplémentaire de la durée
de travail peut notamment être obtenue
par une meilleure infrastructure informatique
et est rentable: la productivité et la
motivation des employés augmentent tandis
que les erreurs de traitement et les absences
pour cause de maladie diminuent.
Comment expliquez-vous à vos collègues
qu’il faut s’armer de patience
pour obtenir une réduction de la durée
de travail dans toute la Suisse?
Marius Elkuch: A notre avis, cela est notamment
dû au fédéralisme helvétique,
qui a pour conséquence une certaine lenteur
en matière de changement. Les hôpitaux
sont organisés à l’échelon cantonal
ou régional. Il faut donc effectuer un travail
d’information et des négociations
dans chaque hôpital et dans chaque région.
Que se passera-t-il si les conditions
de travail des jeunes médecins ne
s’améliorent pas?
Fabian Vogt: Dans l’immédiat, c’est la qualité
de la médecine qui en souffrira. Indirectement,
cela aura pour conséquence
qu’un nombre croissant de jeunes médecins
tourneront le dos à l’activité clinique.
Comme dans les pays voisins, la situation
de travail évolue plutôt plus favorablement
qu’en Suisse, il sera de plus en plus
difficile de recruter du personnel étranger,
ce qui, ajouté au vieillissement et à la
croissance de la population, aggravera encore
les problèmes dans l’approvisionnement
médical.
@vsaoasmac
vsao /asmac Journal 3/22 11

Politique
Vos besoins, notre
centre d’intérêt
Visites
Evaluations, salaires, horaires de
travail, crèches, offres d’emploi
et bien plus encore: Medicus
est le portail global pour votre
carrière. Vous y trouverez le
poste parfaitement adapté à vos
attentes!
Les hôpitaux et sections de
l’asmac mettent à disposition des
informations importantes relatives
aux conditions de travail.
Toutefois, c’est vous qui apportez
la contribution la plus importante:
en évaluant de manière
anonyme votre ancien employeur.
Vous aidez ainsi les autres et profitez
de leurs expériences.
Quelle est la qualité de la formation
postgraduée dans les cliniques?
Les visites se penchent en détail
sur cette question. Il y a toujours un
membre de l’asmac qui fait partie
de l’équipe d’experts. Les visites
sur place permettent d’identifier les
possibilités d’amélioration. Car en
tant que membre, nous voulons que
vous puissiez profiter d’une formation
postgraduée de qualité.
Si vous souhaitez accompagner
des visites, envoyez un e-mail
à ribeaud@asmac.ch et vous en
saurez plus!
www.asmac.ch/visites
www.medicus.ch
Feedback-
Pool
Pour vous en tant que membre,
elle est fondamentale: la formation
postgraduée. C’est pourquoi nous
réalisons régulièrement des sondages
à ce sujet auprès de notre
base. Grâce au Feedback-Pool,
nous pouvons orienter notre travail
de manière ciblée sur vos attentes.
Vous voulez y participer? Alors écrivez
un e-mail à ribeaud@asmac.ch.
www.asmac.ch/etudes-etsondages
Profession de
médecin et famille
• Comment puis-je concilier famille, loisirs et
profession?
• Comment puis-je reprendre mon travail
après mon congé maternité?
• Comment puis-je surmonter les défis
quotidiens?
En tant que membre de l’asmac, vous obtiendrez
des réponses à ces questions avec notre
coaching gratuit. Le conseil téléphonique est
assuré par le Bureau UND.
044 462 71 23
info@und-online.ch
www.asmac.ch/coaching-telephonique

Politique
Le consentement présumé
change-t-il quelque chose?
Photo: màd
Le 15 mai, le peuple suisse a accepté la révision de la loi
sur la transplantation. Désormais, le refus d’un don
d’organes doit être déclaré de son vivant. En l’absence
de volonté documentée, on part du principe qu’il y a
consentement.
Avant la votation, les opposants ont vivement critiqué
ce changement de paradigme. Cependant, même avec la
nouvelle réglementation, les proches restent impliqués dans le
processus de décision et pourront toujours refuser le prélèvement
en respectant la volonté présumée de la personne décédée.
Si aucune volonté n’est exprimée et si les proches ne sont pas
joignables, aucun organe ne sera prélevé. Dans les
faits, cela ne change donc pas grand-chose par
rapport à la pratique actuelle. L’objectif reste
de respecter la volonté de la personne décédée.
La modification de la loi n’est, par
conséquent, pas révolutionnaire.
Mais comme c’est souvent le cas,
L’essentiel
en bref
une initiative populaire a donné
lieu à un contre-projet indirect, qui
a lui-même abouti à un référendum.
Qui, nous l’espérons, ouvrira
un large débat sur un thème jusqu’ici
peu discuté au sein de la population
suisse. La question décisive n’est
donc pas de savoir si vous avez voté oui
ou non, mais d’avoir trouvé une réponse
pour vous-même et d’en avoir parlé sur la
base du scrutin.
Vos proches sont-ils conscients que vous donneriez
vos organes?
Ou leur avez-vous parlé de votre souhait de ne pas le faire?
Savez-vous s’ils sont favorables au don d’organes?
Pour moi, en tant que médecin (de soins intensifs), le don
d’organes est une évidence – une telle évidence que j’ai longtemps
omis de demander à mes parents, mes frères et sœurs
et mon conjoint quelle était leur position. Cette votation et
cet article ont changé la donne ... et j’ai été surprise par mes
proches à bien des égards.
En effet, pour ma mère, la fin de vie devrait être aussi simple
que possible. Contrairement à ce que je pensais, elle refuse le
prélèvement d’organes parce qu’elle craint que cela ne perturbe
son dernier repos.
Mon conjoint est également sceptique quant au don
d’organes. Il souhaite une approche plus ouverte de la mort et de
la fin de vie. Pour lui, le but n’est pas de continuer à vivre avec
un organe greffé, mais d’accepter l’évanescence de sa propre vie.
Il critique aussi bien notre société que la médecine conventionnelle
pour avoir repoussé toujours plus loin les limites
de la faisabilité.
Ma belle-mère est fermement opposée au don d’organes
et ne souhaite en aucun cas subir de transplantation.
Mon père, lui, ferait don de ses organes. Mais ce qui le
dérange dans le changement de paradigme, c’est que le citoyen
doit désormais faire valoir ses droits auprès de l’Etat. Pour lui,
le principe de la responsabilité individuelle serait préférable:
les personnes qui ne souhaitent pas faire don de leurs organes
ne doivent pas non plus en recevoir. Il trouve cela logique.
Enfin, mon beau-père et mes frères seraient en principe
prêts à donner leurs organes, mais ils ne se sont
guère penchés sur la question jusqu’à présent.
Toutes les opinions sont ainsi représentées
au sein de ma famille proche.
Cependant, personne dans notre
famille, à part moi, n’a encore de
carte de donneur d’organes. C’est
précisément un des problèmes
de la médecine de transplantation,
qui persistera si nous n’en parlons
pas et si nous ne consignons pas
notre volonté quelque part.
Cette votation contribuera
peut-être à faire bouger les choses.
Mais pour combien de temps?
Nora Bienz,
vice-présidente de l’asmac
vsao /asmac Journal 2/22 3/22 13

MedEd
SYMPOSIUM
SIWF/ISFM
Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung
Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue
Formation postgraduée / Conditions de travail
9. MedEd-SYMPOSIUM
2022
Mit Simultanübersetzung
Avec traduction
simultanée
Perspektiven der ärztlichen Bildung
Perspectives de la formation médicale
Save the Date
28. September 2022
Casino, Bern
Das MedEd-Symposium ist im Rahmen der erweiterten Fortbildung
in allen Fachgebieten mit 7 Credits anerkannt (SIWF-approved).
Le Symposium MedEd donne droit à 7 crédits dans toutes les disciplines
dans le cadre de la formation continue élargie (ISFM-approved).
Anmeldung/Inscription: www.congress-info.ch/meded2022
14
3/22 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
ISFM Award
Un engagement exceptionnel
pour la formation postgraduée
D re Monika Brodmann Maeder, p.-d. et MME, présidente de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM)
D r Raphael Stolz, vice-président de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM)
L’ISFM veille à la formation de médecins compétents.
Au cours de votre formation
postgraduée, avez-vous
eu l’opportunité de vous
former auprès d’une personne
faisant preuve d’un engagement
exemplaire? Ses compétences didactiques
particulières vous ont-elles
permis de réaliser des progrès réjouissants?
Alors, n’hésitez pas à nommer
cette personne pour l’ISFM Award et à
récompenser ainsi son engagement
exceptionnel en faveur de la formation
postgraduée des médecins.
Cette année encore, vous pouvez
nommer aussi bien des personnes en
particulier que des équipes en charge
de la formation postgraduée.
Nous avons le plaisir de publier pour la
neuvième fois la mise au concours de
l’ISFM Award. Les nombreuses personnes
nommées et l’écho positif que nous avons
reçu confirment la pertinence et le bienfondé
de cette récompense. La remise de ce
prix est devenue un événement fixe dans
l’agenda de l’ISFM.
La responsabilité que portent les médecins-cadres
en matière de formation
postgraduée constitue un des principes
fondamentaux du transfert de connaissances
et de compétences aux jeunes
médecins. Or cette tâche ne peut guère
être définie par le seul cahier des charges;
l’engagement personnel et l’enthousiasme
jouent un rôle bien plus important. Dans
le domaine médical, les charges qui
pèsent sur les médecins sont nombreuses
et les ressources en matière de temps et de
moyens à disposition se réduisent sans
cesse. Il est donc important que les personnes
particulièrement actives et motivées
dans l’enseignement soient reconnues.
C’est pourquoi l’ISFM entend
donner la possibilité aux jeunes médecins
de témoigner leur reconnaissance à des
personnes ou à des équipes en charge de
la formation postgraduée qui se distinguent
par leur engagement extraordinaire,
sans pour autant établir un classement.
Nomination par les médecins en
formation postgraduée
Pour être nommé-e-s à l’ISFM Award, les
médecins doivent participer activement à
la formation médicale postgraduée. Il
s’agit notamment de médecins-cadres qui
s’engagent personnellement en faveur de
Photo: màd
vsao /asmac Journal 3/22 15

Formation postgraduée / Conditions de travail
la formation des futur-e-s spécialistes et
qui font preuve de compétences exceptionnelles
et d’initiative dans la manière
de transmettre les connaissances et compétences.
Cette année encore, il est également
possible de nommer des équipes en
charge de la formation postgraduée. Pour
que la nomination soit valable, elle doit
être déposée par un-e médecin en formation
postgraduée ou qui a obtenu un titre
de spécialiste il y a moins d’un an. De plus,
elle doit être déposée conjointement par
deux personnes et exprimer une reconnaissance
personnelle pour la qualité de
la formation dispensée par la personne
nommée et pour son engagement. Afin
qu’il ne résulte ni avantage ni conflit en
raison du processus de nomination, vous
ne pouvez nommer que les personnes ou
les équipes chez qui vous ne travaillez
plus. Les noms des personnes qui ont déposé
une nomination ne seront ni publiés
ni communiqués. Aucun classement ne
sera établi.
Critères de nomination
– Seul-e-s les médecins en formation postgraduée
ou ayant obtenu un titre de spécialiste
il y a moins d’un an peuvent déposer
une nomination.
– Une nomination doit être déposée conjointement
par deux personnes.
– Les personnes qui déposent une nomination
ne doivent plus travailler auprès des
personnes qu’elles nomment.
– La personne nommée doit toujours exercer
dans le domaine de la formation postgraduée.
Déposez votre nomination sans
attendre!
Pour nommer quelqu’un, vous pouvez
remplir le formulaire prévu à cet effet
sur le site Internet de l’ISFM (www.siwf.
ch Projets ISFM Award) d’ici le 31 juillet
2022.
La direction de l’ISFM contrôlera si la
nomination est correcte du point de vue
formel avant de la valider.
Toutes les personnes dont la nomination
a été validée recevront un acte de reconnaissance
et un cadeau en récompense
de leur engagement exceptionnel pour la
formation postgraduée. Elles pourront
également participer gratuitement au
symposium MedEd le 28 septembre 2022 à
Berne, et seront citées nommément (après
accord) sur le site web de l’ISFM (www.
siwf.ch) et lors du symposium MedEd.
Correspondance
Institut suisse pour la formation médicale
postgraduée et continue (ISFM)
Case postale
CH-3000 Berne 16
Tél.: 031 503 06 00
info@siwf.ch
Nommez sans attendre
des responsables de
formation!
L’ISFM Award permet d’exprimer
une reconnaissance appuyée aux
responsables de formation postgraduée,
mais également à des équipes,
qui font preuve d’un engagement
exemplaire et de compétences particulières.
Une ancienne formatrice
ou un ancien formateur vous a laissé
une impression durable? Alors,
n’hésitez pas à nommer cette personne
pour l’ISFM Award.
Pour cela, veuillez remplir le formulaire
prévu à cet effet sur le site Internet
de l’ISFM (www.siwf.ch Projets
ISFM Award).
Délai d’envoi: 31 juillet 2022
Vous trouverez d’autres informations
sur www.siwf.ch. Si vous avez des
questions, nous sommes à votre entière
disposition à l’adresse info@siwf.ch
ou au 031 503 06 00.
16
3/22 vsao /asmac Journal

Du rire et du rêve pour nos
enfants hospitalisés
Photo: Pierre-Yves Massot. Espace publicitaire offert.
Grâce à vos dons, les enfants hospitalisés reçoivent
chaque semaine la visite des docteurs Rêves.
Merci pour votre soutien.
CCP 10-61645-5
theodora.org

asmac
Nouvelles
des sections
Berne
Des retrouvailles tant
attendues!
Une cinquantaine de membres se sont réunis
pour un échange animé et la légendaire
tombola à l’occasion de l’assemblée
générale à la Maison des générations de
Berne – cela après une pause forcée due au
coronavirus. La partie statutaire s’est déroulée
sans encombre, ce qui a laissé suffisamment
de temps pour se retrouver.
Anne Meister, Benjamin Hess et
Gerlinde Heil ont démissionné du comité
après un engagement de plusieurs années.
Nous avons pris congé d’eux comme
il se doit. Nous les remercions chaleureusement
pour leur engagement sans
faille.
Depuis plusieurs années, notre comité
se réjouit d’un effectif relativement
stable. Nous avons ainsi pu recruter trois
nouveaux membres pour notre comité.
Anna Messmer s’engage en particulier
dans le collège de la faculté et siège au comité
élargi. La future médecin de famille
Rahel Gasser s’engage dans le comité restreint
et reprend notre siège à la Société
des Médecins du Canton de Berne (SMCB).
Et Manuel Luca Vestner, président de
longue date de la section Grisons, vient
rejoindre notre comité restreint pour y
partager sa longue expérience.
La coprésidence formée par Nora
Bienz et Marius Grädel-Suter a été confirmée
dans ses fonctions pour une année.
Les deux bénéficieront nouvellement du
soutien de la vice-présidente Svenja Ra­
Annonce
Il y a aussi une vie en dehors du travail.
Un équilibre sain entre vie professionnelle
et vie privée passe par une
loi sur le travail progressiste, une
meilleure plani fication des services,
plus de tra vail à temps partiel et moins
de bureaucratie. Pour une meilleure
compatibilité entre profession, vie
privée et vie de famille!
L’asmac Berne s’engage pour davantage
de postes à temps partiel.
www.vsao-bern.ch/nimm-dir-zeit
Participer
et gagner!
Premier prix: week-end
bien-être avec 2 nuits
à l’hôtel Simmenhof
à Lenk (en allemand)
« Travailler plus de 50 heures par semaine est incompatible avec des loisirs actifs ou une vie de famille saine. Les choses doivent changer – le travail à
temps partiel est un pas dans la bonne direction. » Fabienne Brügger est médecin-assistante, mais elle joue également à la balle à la corbeille en ligue nationale A

asmac
De gauche à droite: Svenja Ravioli, Nora Bienz et Marius Grädel-Suter
violi. Nora Bienz a déjà annoncé que ce
sera sa dernière année de fonction.
Fin mai 2022 démarre notre campagne.
Nous allons sensibiliser sur le
thème du travail à temps partiel et présenter
des personnalités intéressantes et
leur manière de gérer l’équilibre entre vie
professionnelle et vie privée. Les deux
versions provisoires des clips qui ont été
présentées lors de l’assemblée générale
ont suscité l’enthousiasme et laissent présager
du succès de la campagne à venir,
qui sera sans aucun doute le point d’orgue
de cette année.
Janine Junker, directrice de l’ASMAC Berne
Grisons
La section mise en image
Après l’interruption quasi complète de
tous les contacts avec les hôpitaux régionaux
périphériques pendant la pandémie,
nous les avons repris l’automne dernier.
Comme les visites impliquaient toujours
un travail considérable, nous avons trouvé
une solution à la fois moderne et adaptée à
la pandémie. Nous avons tourné un petit
clip de présentation que nous envoyons
régulièrement aux hôpitaux régionaux et
qui est destiné aux médecins-assistant(e)s
et chef(fe)s de clinique qui y travaillent.
Nous espérons ainsi accroître la notoriété
de notre section et rappeler à tous que
nous existons. Vous pouvez visionner le
portrait sur notre site web!
(vsao-gr.ch/vsao-gr-video/)
Nous avons trouvé de nouveaux premiers
interlocuteurs, autrefois appelés représentants,
dans de nombreux hôpitaux
et cliniques. Ils nous aideront à mieux
faire connaître notre section sur leur lieu
de travail.
L’assemblée générale s’est déroulée le
9 mars 2022 sous forme hybride. Malgré
l’exposé intéressant de Mme la Prof. B. Liebig
consacré à la compatibilité entre vie
professionnelle et vie privée pour les médecins,
la fréquentation est restée modeste,
comme les années précédentes. Carmen
Graf vient renforcer les rangs de notre
comité. Elle a déjà pu faire notre connaissance
en participant à titre d’invitée aux
séances du comité.
Notre collègue, le Prof. D r méd. Roger
von Moos, sera candidat aux prochaines
élections cantonales. Nous l’avons soutenu
dans son engagement politique avec
le coaching politique de l’asmac Suisse.
De plus, nous avons recommandé son
élection dans une lettre au courrier des
lecteurs d’un journal local. Roger von
Moos veut s’engager pour une formation
continue et postgraduée de qualité pour
les jeunes médecins. Son credo: «Celui qui
ne peut pas voter sera ignoré.» Il est important
que le corps médical dispose d’une
voix au parlement cantonal. Nous attendons
donc avec impatience les élections
du 15 mai 2022.
A l’heure actuelle, les activités de
notre comité sont marquées par celles de
l’asmac Suisse. Nous préparons la visite de
la fourgonnette asmac et espérons qu’elle
sera couronnée de succès. De plus, nous
faisons la promotion de la campagne de recrutement
au niveau cantonal. A la mi-mai
se dérouleront les négociations avec la
fédération des employeurs sur la révision
du système salarial et l’amélioration des
conditions de travail. Ce faisant, nous nous
concentrons sur la promotion de la compatibilité
entre la profession de médecin et la
vie privée ainsi que sur l’établissement
d’une culture du travail qui la favorise dans
les hôpitaux et centres de santé du canton.
Stefanie Herzog, section Grisons
vsao /asmac Journal 3/22 19

asmac
Zurich
Renouvellement de la
plateforme doc-doc
La plateforme exclusivement destinée
aux membres de l’asmac jouit d’une popularité
croissante. Elle est maintenant à ta
disposition dans une version révisée et
optimisée.
Sur doc-doc, tu trouveras tous les articles
actuels concernant ton quotidien
professionnel et ta formation postgraduée,
les nouvelles de l’asmac et de la politique
de la santé ou la revue de presse quotidienne
avec un choix d’articles consacrés
aux médecins et hôpitaux. Outre des informations
intéressantes sur les manifestations,
tu peux aussi échanger avec tes collègues
ou le représentant de l’asmac dans
un local de pause virtuel et protégé. Tu as
également la possibilité de publier tes
propres contributions, de participer à des
sondages et donc d’influencer le travail de
l’association.
Inscris-toi sans plus attendre sur
www.doc-doc.ch! Note que tu ne peux que
le faire avec l’adresse e-mail consignée auprès
de l’asmac (c’est-à-dire avec l’adresse
sur laquelle tu reçois aussi notre infolettre).
Il se peut donc que tu doives t’inscrire
une nouvelle fois. C’est le seul moyen
de garantir l’exclusivité de cette plateforme
et l’échange dans un cadre protégé.
Si tu es déjà inscrit/e, nous te prions de
vérifier que tu utilises bien l’adresse consignée
auprès de l’asmac. Si ce n’est pas le
cas, nous te prions de t’inscrire une nouvelle
fois.
En tant qu’étudiant/e en médecine,
tu bénéficies du libre accès à doc-doc. Tu
peux y échanger avec tes camarades
d’études et trouver des réponses à tes questions
concernant les études et l’entrée dans
la vie professionnelle.
Si tu as des questions concernant docdoc
ou des problèmes lors de l’inscription,
nous sommes à ta disposition à l’adresse
kommunikation@vsao-zh.ch.
Dominique Iseppi,
assistante de communication, ASMAC Zurich
Date de l’assemblée
générale
L’assemblée générale annuelle de notre
section se déroulera le jeudi 16 juin
2022 à 18h15 à la Zunfthaus zur Meisen.
Outre l’ordre du jour, l’échange avec les
collègues et un buffet dînatoire, nous
aurons le plaisir d’assister cette année à
un vernissage exclusif accompagné
d’un concert au piano. Il vaut donc la
peine d’y participer!
Celles et ceux qui souhaitent encore
s’inscrire peuvent le faire à l’adresse
info@vsao-zh.ch.
Annonce
Engagement, motivation, compétence
Voila ce qui définit le Service Croix-Rouge.
Vous aussi, vous souhaitez faire bénéficier le Service Croix-Rouge
de vos compétences techniques et de votre sens de l’engagement?
Pour plus d’informations:
Service Croix-Rouge, 058 400 41 70
info@rkd-scr.ch, www.rkd-scr.ch
20
3/22 vsao /asmac Journal

Notre réseau de partenaires pour
la fiduciaire, les assurances et la prévoyance
Près de chez vous, dans toute la Suisse
CENTRES DE CONSEIL en assurances, prévoyance et gestion financière
• Allcons AG 4153 Reinach • Assidu 2800 Delémont, 6903 Lugano • BTAG Versicherungsbroker AG 3084 Wabern
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• Axios Fiduciaire Sàrl 1920 Martigny • B+A Treuhand AG 6330 Cham • Brügger Treuhand AG 3097 Liebefeld/Bern
• contrust finance ag 6004 Luzern • Fiduciaire Leitenberg & Associés SA 2301 La Chaux-de-Fonds
• GMTC Treuhand & Consulting AG 9014 St. Gallen • KONTOMED Ärztetreuhand AG 8808 Pfäffikon • LLK Treuhand
AG 4052 Basel • Mehr-Treuhand AG 8034 Zürich • Quadis Treuhand AG 3952 Susten • Sprunger Partner AG
3006 Bern • W&P AG Treuhand Steuern Wirtschaftsprüfung 7001 Chur
Vous trouverez tous les partenaires de conseil en ligne ou appelez-nous sans hésiter.
Nos membres bénéficient d’un premier entretien gratuit d’une heure pour évaluer leurs besoins.
mediservice vsao-asmac
téléphone 031 350 44 22
info@mediservice-asmac.ch
www.mediservice-asmac.ch

asmac
asmac-Inside
Clara Ehrenzeller
Lieu de résidence: St-Gall
Membre de l’asmac depuis: février 2020
L’asmac pour toi en bref:
engagement, mise en réseau et remise
en question des évidences
Vous connaissez quelqu’un qui
considère le café comme un art
et un passe-temps?
Non?
Une invitation chez Clara Ehrenzeller
serait la meilleure – et la plus
savoureuse! – façon d’y remédier. Pour
cette étudiante en médecine, ce breuvage
ne se résume pas qu’à une simple boisson
chaude et caféinée du matin. Son plaisir
est de pousser l’expérimentation jusqu’à
réaliser l’espresso parfait. Et, bien sûr,
la quête de la perfection ne s’arrête
jamais …
Quel rapport avec l’asmac me
direz-vous?
Pour la jeune femme de 22 ans, il y en a
plusieurs. «Notre association aussi
s’emploie à bousculer les évidences bien
ancrées.» Dans le secteur de la santé, de
nombreuses choses continuent à être
faites comme elles l’ont toujours été.
«Mais est-ce une justification suffisante?
Pour moi, l’asmac a pour rôle de remettre
les choses en question, afin d’aborder
précisément les écueils majeurs que la
jeune génération de médecins souhaite
éviter.» Clara Ehrenzeller pense ici
principalement aux conditions de travail.
Sa vision: «J’aimerais un hôpital où les
différentes professions travaillent main
dans la main, où le travail d’équipe
contribue à instaurer une hiérarchie
horizontale, et qui accorde une place
au temps libre.»
Pour atteindre cet objectif, elle s’engage
depuis fin novembre 2021 au sein
du Comité directeur de l’asmac. Elle y représente
la swimsa, la voix des étudiants
en médecine, et se considère comme une
médiatrice entre les deux organisations.
«Grâce à mon mandat, je bénéficie d’un
aperçu de la politique de santé que mes
études ne me permettent pas d’avoir.
Si je peux apporter une contribution aux
discussions, j’en suis très heureuse.»
Sa priorité reste toutefois les études,
avec la perspective d’effectuer prochainement
un bachelor à l’EPF de Zurich.
Avant de poursuivre cet automne à Lugano.
«J’aimerais ainsi m’imprégner de la
mentalité et des perspectives tessinoises
et les représenter, par exemple, au sein du
Comité directeur.» Plus tard, elle aimerait
se spécialiser dans un domaine touchant
à la tête ou au cerveau. Pour se changer
les idées, elle ne s’adonne pas seulement
à sa passion pour le café: «Je mets toute
mon énergie dans le sport, que je pratique
de préférence en plein air. Cela me permet
d’aborder les discussions politiques
et sociales avec un esprit frais et clair.»
Photo: màd
22
3/22 vsao /asmac Journal

asmac
Conseil juridique de l’asmac
Conventions collectives
de travail (ci-après CCT)
et loi sur le travail
Photo: màd
Il existe souvent une confusion
entre la portée d’une CCT et celle
des dispositions de la loi sur le
travail et ses ordonnances d’application,
si bien qu’il vaut la peine de les
définir et d’expliquer leurs différences
principales.
1. Convention collective de travail
(CCT)
La CCT est un contrat passé entre une
ou plusieurs associations d’employeurs
et/ou un ou plusieurs employeurs d’une
part, et une ou plusieurs associations
de travailleuses et travailleurs, d’autre
part, afin de régler leurs relations et de
réglementer les contrats de travail
individuels conclus par leurs membres
(ou par eux-mêmes s’agissant d’employeurs
individuels). Les CCT aménagent
les rapports de travail en tenant
compte des spécificités des branches
et des métiers. Elles accordent généralement
aussi aux travailleuses et travailleurs
des droits supplémentaires par
rapport à ceux découlant du Code des
obligations, notamment en prévoyant
des salaires minimaux et en limitant la
durée du travail. Le champ d’application
d’une CCT est limité et précisé dans la
CCT elle-même. A titre d’exemple, il se
peut qu’une CCT ne s’applique qu’aux
médecins assistant(e)s et chef(fe)s de
clinique. En sont donc exclus de fait les
autres corps de métiers.
2. Loi sur le travail et ordonnances
d’application
La loi sur le travail (LTr), qui fait partie
du droit public fédéral, a pour objectif
de protéger la santé de la travailleuse et
du travailleur de tout préjudice imputable
au poste de travail. Ses prescriptions
s’articulent autour de deux axes: celui
de la protection de la santé au sens large
et celui des durées du travail et du repos.
Elle constitue ainsi le fondement de la
protection des travailleuses et travailleurs
en Suisse. En principe, la loi sur le travail
est applicable à toutes les entreprises
privées, à l’exclusion des administrations
publiques. Il existe toutefois un certain
nombre d’exceptions. Les médecins en
formation sont soumis(e)s aux règles de
la LTr depuis 2005, et ceci y compris
celles et ceux travaillant dans les hôpitaux
publics.
La LTr est complétée par cinq
ordonnances, dont les OLT 1 et 2, qui
contiennent en particulier des règles
spécifiques aux médecins en formation
et au contexte hospitalier.
Les dispositions de la loi sur le
travail et de ses ordonnances sont de
droit impératif. Cela signifie qu’il n’est
pas possible d’y déroger en défaveur
des employé(e)s, même avec l’accord
des parties au contrat ou à la CCT.
Si un accord dérogatoire est conclu, il n’a
ainsi juridiquement aucune valeur et
personne ne pourra s’en prévaloir en cas
de litige.
3. Situation dans le contexte des
hôpitaux pour ce qui est des médecins
en formation
Une CCT pouvant comporter un rappel
des règles de la loi sur le travail, il y a lieu
de faire la distinction entre ce qui est du
pur rappel des règles fédérales et ce qui
est entre les mains des partenaires
sociaux et qui peut faire l’objet de
discussions/négociations. A titre
d’exemples, on citera:
Règles impératives de la loi sur
le travail
– Protection des femmes enceintes
et des mères qui allaitent
– Travail supplémentaire
(au-delà de 50 heures)
– Durée du repos
– Nombre de dimanches de congé
par mois
– Définition du service de piquet
– …
Règles qui peuvent faire l’objet
de discussions
– Salaire
– Durée du travail, en deçà de 50 heures
– Paiement de la formation
– Définition des fonctions
– …
Avoir connaissance et conscience de
ces différences est essentiel pour éviter
les débats stériles sur des problématiques
pour lesquelles l’asmac n’a aucune prise.
Patrick Mangold,
juriste des sections
Jura et Vaud
vsao /asmac Journal 3/22 23

Point de mire
Projet intergénérationnel
pour
notre époque
Avec Cargo sous terrain (CST), la Suisse disposera à partir de 2031
d’un système logistique total automatisé et financé par le secteur privé,
qui assurera la livraison ponctuelle des marchandises et garantira
durablement la compétitivité de l’économie et la haute qualité de vie
de la population suisse.
Patrik Aellig, responsable Communication Cargo sous terrain
Musique d’avenir: le projet intergénérationnel Cargo sous terrain entend déplacer une partie du transport de marchandises sous terre.
Photos: màd
24
3/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
Les évolutions mondiales confron
tent nos sociétés à des défis
sans précédent, tels que le changement
climatique, contre lequel
la communauté internationale s’efforce
de lutter. Nous sommes tous
conscients que les ressources de la Terre
ne sont pas inépuisables. Par ailleurs, les
certitudes ont été ébranlées ces dernières
années, comme le montrent douloureusement
les pandémies et les guerres. Parallèlement
à ces enjeux mondiaux, nous faisons
face à des défis locaux qui ne sont pas
moins urgents et qui exigent des solutions.
L’un des thèmes les plus actuels est
celui des problèmes de circulation, qui
sont particulièrement aigus dans les villes.
Si l’utilisation des voies de communication
et les nuisances qu’elles génèrent se
poursuivent sans relâche, l’environnement
et la qualité de vie des personnes en
seront menacés, et la sécurité d’approvisionnement
ne pourra plus être garantie.
Alors que nous voulons tous, en tant que
consommateurs, nous procurer des biens
de consommation courante 24 heures sur
24, nous sommes de moins en moins disposés
à assumer les inconvénients qui en
résultent. Ces contradictions ne peuvent
être résolues que grâce à une véritable innovation,
et non pas en s’obstinant à
maintenir ce qui a été établi.
Logistique sans émissions et neutre
pour le climat
Cargo sous terrain (CST) est une véritable
innovation. CST garantit un transport de
marchandises sans émissions et respectueux
du climat. En tant que système logistique
global durable, il deviendra un
élément important de la logistique quotidienne
suisse et de l’approvisionnement
du commerce, de l’industrie et de la population.
CST assure le transport et la distribution
en continu de marchandises de
petite taille par les canaux les plus appropriés.
L’épine dorsale du projet est un système
tunnelier long de 490 km, qui s’étend
de Genève à Saint-Gall et de Bâle à Lucerne,
avec un autre tronçon reliant Berne
à Thoune.
CST n’entraîne aucune charge financière
pour les pouvoirs publics. Le facteur
de succès décisif de CST a été la décision
collective d’un large groupe d’entreprises
et d’autres acteurs privés de développer
des solutions pour l’avenir, dans une démarche
d’«innovation collaborative» sous
l’égide de CST AG. Celle-ci présente un
avantage crucial: créer, à partir de 2031,
Valeur ajoutée de la chaîne logistique avec CST
LA Fonctionnement CHAÎNE LOGISTIQUE du système AUJOURD’HUI logistique complet CST
Les hubs sont créés dans des centres logistiques existants et assurent en toute sécurité
la Centre liaison de avec tous les systèmes de transport (par Centre rail, de route, eau, air). Des véhicules
distribution
distribution
de transport sans conducteur circulent dans les tunnels 24 heures sur 24. Ils peuvent
national
régional
prendre ou déposer automatiquement des charges sur les rampes ou monte-charges
prévus à cet effet. A la surface, après le déchargement automatique, CST distribue
les marchandises transportées dans des véhicules écologiques jusqu’aux clients finaux.
La caractéristique de CST est de permettre un flux de circulation continu en petites
unités. Les hubs sont disposés sur plusieurs niveaux, ce qui permet de gagner de la
place. Grâce au regroupement préalable des marchandises dans le tunnel, la distribution
fine dans les villes peut s’effectuer TRANSPORT de manière très efficace et sans trajets
Distribution
à vide.
fine
Sur le chemin du retour, CST transporte des marchandises recyclées.
MANUEL
Préparation
des commandes
Mise à disposition
Chargement
LA CHAÎNE LOGISTIQUE AVEC CST
Centre de
distribution
national
Préparation
des commandes
Connexion directe
Valeur ajoutée
• Processus plus efficaces dans les
centres de distribution
• Réduction de la place nécessaire
pour la mise à disposition
• Pics d’activité brisés, d’où une
atténuation de la pression dans
la préparation des commandes
• Durées de traitement plus rapides
• Fréquence plus élevée d’envois
de plus petite envergure possible
TRANSPORT | TRI | MISE EN TAMPON | REGROUPEMENT
AUTOMATIQUE
Valeur ajoutée
• Transport de petite envergure
en continu
• Mise en tampon, tri et regroupement
des unités de transport pour une
distribution fine optimale
• Possibilité de dissocier les moments de
préparation des commandes et de livraison
• Intégration complète, de l’expéditeur
à la distribution fine en ville
• Réduction du trafic routier, du bruit
et des émissions de CO 2
CST crée de la valeur ajoutée pour tous les acteurs dans l’ensemble de la chaîne
logistique et leur permet de faire des économies.
un tronçon souterrain spécifique pour
le transport de marchandises vers les
centres-villes. Au vu de la saturation croissante
des infrastructures de surface, ce
projet est très attendu.
Impliquer toutes les parties
prenantes dans la réalisation
Le modèle de financement privé de CST
est également innovant, puisqu’il est entièrement
réalisé sans fonds publics. Cela
ne signifie pas que les intérêts privés prévaudront
sur les intérêts publics. D’une
part, les actionnaires de CST ont la volonté
de contribuer à l’avenir au service de la
collectivité. D’autre part, différentes procédures
clairement réglementées garantissent
que les intérêts et les besoins de la
Déchargement
Manutention
Chargement
CITY
HUB
Chargement
Distribution
fine regroupée
Valeur ajoutée
• Transport de lots de petite taille
au moment souhaité
• Utilisation optimisée des flottes
et infrastructures existantes
• Utilisation appropriée des véhicules
• Réduction de la place nécessaire aux City Hubs
par rapport aux centres de distribution actuels
• Réduction de l’empreinte carbone
collectivité seront pris en compte lors de
la réalisation, en termes d’aménagement
du territoire, d’environnement, de protection
de la nature et de patrimoine. Cantons
et communes coopèrent avec des
approches éprouvées.
Fin 2021, les deux chambres du Parlement
ont adopté le fondement légal nécessaire
à la réalisation du système d’approvisionnement
en marchandises souterrain,
y compris la distribution fine en surface.
La création d’un fondement légal pour
le transport souterrain de marchandises
avec city-logistique était une nouveauté
pour la Suisse. Au final, une loi fédérale a
vu le jour, permettant une exploitation
rentable du système CST, dont le financement
est assuré exclusivement par le sec­
vsao /asmac Journal 3/22 25

Das Journal des Verbandes Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte
Nr. 3, Juni 2021
Seite 27
Kardiologie
Neue Therapien für die
kardiale Amyloidose
Seite 36
Hämatologie
Neoplasien ohne
Chemotherapie behandeln?
Seite 39
Politik
Arbeitszeiten müssen sinken
Seite 6
Point de mire
teur privé tout en garantissant les intérêts
de la collectivité.
CST est bien plus qu’un tunnel
CST a poursuivi le développement de son
propre projet parallèlement au processus
législatif. Avec la décision positive du Parlement,
les investisseurs de CST mettent
100 millions de francs à disposition pour
la planification détaillée du premier tronçon
de Härkingen-Niederbipp à Zurich.
D’ici 2025, la planification du premier
tronçon reliant Härkingen-Niederbipp à
Zurich devrait être achevée. En 2026
débuteront les travaux du premier tronçon
partiel, qui doit être mis en service
en 2031.
Les transports de marchandises ont
un impact majeur sur la fluidité du trafic
et représentent une part importante du
trafic dans les agglomérations. Le système
de city-logistique de CST relie les tunnels
aux villes par divers nœuds de connexion.
Cela représente un délestage des villes de
jusqu’à 30 % pour le trafic de livraison et
50 % pour les émissions de bruit. Le principe
éprouvé d’«innovation collaborative»
ainsi que la numérisation et la durabilité
sont au cœur du développement de la
city-logistique. En faisant un pas vers
l’opérabilité, CST concrétise, bien avant la
construction du tunnel, son projet de devenir
un système logistique global durable
et un élément important de la logistique
quotidienne suisse.
Comme nous l’avons précisé au début
de cet article, les aspects de durabilité
sont essentiels à la réussite de l’innovation.
L’alimentation électrique du métro
de marchandises proviendra exclusivement
d’énergies renouvelables. Un aspect
qui en fait, d’un point de vue écologique,
un système de fret bien meilleur qu’un
moyen de transport classique. Les émissions
de CO 2
par tonne de marchandises
transportées pourront être réduites de
80 % en comparaison avec le niveau actuel
de pollution induit par le transport
routier. Sur le premier tronçon entre Härkingen
et Zurich, cela permettra d’économiser
l’équivalent de 40 000 tonnes de
CO 2
par an. Ce sont des avantages tangibles
que CST pourra encore développer
et renforcer en étendant le système à toute
la Suisse d’ici 2045.
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3/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
L’underground
de l’Internet
anonyme
Face cachée du Web permettant l’anonymat, le Darknet offre
un terrain de jeu idéal pour toutes les activités criminelles,
telles que le trafic de stupéfiants, d’êtres humains ou encore l’incitation
au meurtre. Lumière sur le côté obscur du Web.
Yves Kraft, Branch Manager Berne, Oneconsult AG
Pas illégal en soi: le Darknet est une plate-forme pour des activités illégales, mais aussi une possibilité de diffuser des informations qui, sans cela, seraient
victimes de la censure gouvernementale.
Photo: Adobe Stock
vsao /asmac Journal 3/22 27

Point de mire
Depuis qu’il est devenu accessible
au public pour la première
fois dans les années
1990, Internet a changé à bien
des égards. L’un des espaces les plus
controversés est le Dark Web, une partie
d’Internet qui n’est pas accessible avec un
navigateur normal.
Le Clear Web est la région d’Internet
que la plupart d’entre nous connaissent,
ce sont des pages accessibles au public qui
sont largement indexées sur les moteurs
de recherche. Le Deep Web se trouve sous
la surface et représente environ 90 % de
tous les sites Web. On peut y regrouper
entre autres les bases et banques de données,
les serveurs de streaming ainsi que
les espaces de stockage en ligne. Le Deep
Web est en principe ouvert à tous, mais ces
contenus ne sont accessibles qu’aux personnes
ou aux systèmes autorisés, par
exemple pour protéger les secrets de l’entreprise,
et ne sont pas détectables par les
moteurs de recherche. Le Darknet représente
une petite partie du Deep Web et est
accessible exclusivement via un réseau
d’anonymisation.
Les exemples d’offres (vendeur: bigpharmaswiss) de médicaments sur ordonnance avec expédition
depuis la Suisse (Origin: Switzerland) se présentent comme suit.
Domaines d’activité sur le Darknet
Les darknets en général peuvent être utilisés
pour différentes raisons:
––
Meilleure protection des droits de la personnalité
des citoyens contre la surveillance
ciblée et de masse
––
Criminalité informatique (trafic de cartes
de crédit, de comptes d’utilisateurs, logiciels
malveillants, déni de service, etc.)
––
Protection des dissidents contre les représailles
politiques
––
Partage de fichiers (films et musique protégés
par des droits d’auteur, données
personnelles volées, pornographie, fichiers
confidentiels, logiciels illégaux ou
contrefaits, etc.)
––
Vente de marchandises interdites sur les
marchés du Darknet (drogues, médicaments,
faux papiers, etc.)
––
Dénonciation et divulgation d’informations
––
Achat ou vente de biens ou de services
illicites ou illégaux
––
Contournement de la censure du réseau
et des systèmes de filtrage de contenu ou
contournement des politiques de parefeu
restrictives
Surfer dans l’anonymat
Les sites Web du Darknet ne peuvent pas
être trouvés par les moteurs de recherche
ou les navigateurs habituels. «Tor» est le
logiciel darknet le plus populaire, souvent
En outre, des offres ont été trouvées citant en exemple des médicaments d’entreprises pharmaceutiques
suisses. Déguisé en service d’impression (citation: «Bien sûr, vous êtes libre de choisir
ce qui doit être imprimé sur l’ordonnance, je propose simplement un service d’impression.
Je vous imprime aussi volontiers des cartes de vœux!»), ce prestataire propose d’établir n’importe
quelle ordonnance.
Photos: màd
28
3/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
assimilé par erreur à l’ensemble du Darknet.
AnoNet, BitTorrent, GNUnet, Open­
Bazaar, Riffle ou encore Secure Scuttlebutt
en sont d’autres. Chaque réseau a sa
propre topologie ou ses propres protocoles
et est destiné à des usages différents
(anonymisation, partage de fichiers,
places de marché décentralisées, etc.).
Le projet Tor (anciennement connu
sous le nom de «The Onion Router») propose
un logiciel d’anonymisation qui peut
être téléchargé gratuitement. Il utilise une
technologie appelée «routage d’oignon».
Le routage d’oignon est un
peu comme envoyer un
message scellé dans une série
d’enveloppes, chacune
sécurisée par un cadenas
(réseau Onion).
Les recherches ou les
messages envoyés via Tor
ne prennent pas le chemin
le plus direct entre l’ordinateur et les parties
profondes du Web. Au lieu de cela, le
navigateur Tor utilise un chemin aléatoire
composé de serveurs chiffrés connus sous
le nom de «nœuds». Chaque nœud du
réseau décrypte le message en ouvrant
l’enveloppe la plus externe pour lire la
destination suivante, puis envoie les enveloppes
intérieures encore cryptées à
l’adresse suivante. En conséquence, aucun
nœud de réseau Tor individuel ne
peut voir plus d’un seul lien dans la
chaîne, et le chemin du message devient
extrêmement difficile à tracer. D’où la difficulté
pour les forces de l’ordre de détecter
les services Onion et donc d’identifier
la source/la destination des communications.
Est-il illégal d’accéder au Darknet?
Pour dire les choses simplement, non, il
n’est pas illégal d’accéder au Darknet,
mais cela peut vous exposer à des risques
inutiles. L’utilisation de Tor ou la visite de
sites sur le Dark Web ne sont pas illégales
en soi. En ce qui concerne le réseau, le
Dark Web est une zone un peu plus floue.
L’utilisation du Dark Web signifie généralement
que vous tentez de participer à une
activité que vous ne pourriez pas mener
autrement sous le regard du public. Il est
bien sûr illégal de mener des activités illégales
de manière anonyme, comme par
exemple accéder à des images pédopornographiques,
promouvoir le terrorisme ou
vendre des objets illégaux comme des
armes.
Les pharmacies dans les limbes
numériques
Les médicaments proposés sur le Darknet
sont souvent des préparations lifestyle
sur ordonnance, comme les médicaments
contre l’impuissance ou les préparations
hormonales. La marchandise présentée
provient souvent du fabricant original, les
«fakes» sont plutôt rares. Etant donné que
des avis d’acheteurs sont également publiés
sur les places de marché numériques
correspondantes, la vente de placebos
n’est fructueuse qu’à court terme.
«Bien sûr, vous êtes libre de choisir
ce qui doit être imprimé sur l’ordonnance,
je propose simplement un
service d’impression. Je vous imprime
aussi volontiers des cartes de vœux!»
Alphabay, actuellement l’une des plus
grandes boutiques en ligne illégales, répertorie
au total près de 50 000 offres de produits
de différents commerçants. Environ
la moitié d’entre elles entrent dans la catégorie
«Drugs and Chemicals». Deux sous-catégories
de médicaments en font partie:
«Prescription», à savoir les médicaments
sur ordonnance (983 offres), et 1244
offres pour les «Benzos» (abréviation de
benzodiazépines, utilisées comme somnifères
ou tranquillisants).
Les raisons pour lesquelles les gens se
fournissent en médicaments par leurs
propres moyens peuvent être multiples. La
gêne de parler de problèmes personnels
avec des étrangers pourrait jouer un rôle,
ou encore, une expérience négative avec
un médecin.
En résumé, accéder au Darknet demande
peu d’efforts et de
connaissances
techniques.
En tenant compte des légères
pertes de vitesse, l’utilisation
de services d’anonymisation
via VPN ou Tor
permet généralement de
mieux garantir l’anonymat
sur Internet. En effet, les
sites Web du Clear Web sont en principe
également accessibles via le navigateur Tor.
Ouvrir la porte de ce réseau clandestin
n’est pas illégal, mais il faut savoir que ce
qui est illégal en dehors d’Internet l’est
aussi sur Internet – que ce soit sur le Clear
Web ou le Darknet.
vsao /asmac Journal 3/22 29

Point de mire
Libre choix ou
déterminisme?
Chez les criminels notoires, il se pose souvent la question de savoir si
ceux-ci agissent librement ou s’ils souffrent d’une maladie psychique ou
sont atteints d’une structure cérébrale anormale. Dans la plupart des cas,
ces deux dernières hypothèses sont erronées. Les personnes considérées
comme psychopathes présentent certes des troubles de la personnalité,
mais elles jouissent habituellement de leur libre arbitre.
Prof. Philippe Delacrausaz, médecin-chef, directeur de l’Institut de Psychiatrie légale, DP-CHUV
Dans les livres et les films, les psychopathes nous fascinent et nous terrifient en même temps. La question de l’existence d’éventuels troubles de la
personnalité qui pourraient être à l’origine de tels actes n’est pas élucidée, raison pour laquelle l’effet des traitements psychiatriques reste limité.
Depuis 2014, il existe en Suisse
un titre de formation approfondie
en psychiatrie et psychothérapie
forensiques, qui
permet de rendre compte de connaissances
et compétences spécifiques, acquises
par des psychiatres-psychothérapeutes,
dans les domaines de l’évaluation
et de la prise en charge des personnes aux
prises avec un parcours délinquant. Ce
champ d’intervention, à la croisée des
chemins du droit, de la criminologie et de
la sociologie, permet au praticien de plonger
dans l’univers carcéral et de s’interroger
sur les déterminants d’un parcours
criminel, sur les facteurs qui gouvernent
les carrières criminelles mais aussi sur les
pistes qui permettent de s’en dégager, ce
dernier aspect étant désormais connu
sous le terme de «désistance».
La question de la responsabilité
pénale
Pour la loi, chaque être humain est doté
de son libre arbitre et sa responsabilité
pénale est présumée. Elle n’a jamais à être
démontrée. Pour le psychiatre forensique,
en revanche, la réalité apparaît plus complexe
et de nombreux déterminismes
doivent être pris en compte. S’il ne s’attarde
pas sur les déterminismes sociaux
Photo: Adobe Stock
30
3/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
(ce n’est pas son domaine de compétences),
il focalise son attention sur des
déterminismes biologiques et psychologiques,
mais surtout sur les déterminismes
pathologiques. Dans le cadre des
expertises pénales, son rôle est d’évaluer
dans quelle mesure ces déterminismes
pathologiques ont pu altérer le libre arbitre
et ainsi conduire à une diminution
de la responsabilité pénale, voire à une
irresponsabilité.
Avec le célèbre cas de Phinéas Gage, le
D r Harlow avait déjà montré au milieu du
XIX e siècle aux USA qu’à la suite d’un traumatisme
crânien (une barre à mine lui avait
traversé le crâne suite à une explosion sur
un chantier), on pouvait ne pas présenter
de séquelles neurologiques, mais un changement
de personnalité avec des troubles
comportementaux comprenant notamment
des accès de violence. Certains aspects
du déterminisme biologique n’ont eu
de cesse d’être ainsi invoqués jusqu’à nos
jours, grâce aux progrès de l’imagerie cérébrale,
notamment fonctionnelle. On a ainsi
vu apparaître dans les prétoires la production
par les avocats de scanners cérébraux,
brandis pour démontrer l’anormalité des
structures cérébrales de tel ou tel client,
censée devoir être suivie d’une reconnaissance
d’irresponsabilité pénale.
Une autre catégorie de déterminismes
a envisagé aussi, avec l’essor de la psychanalyse
durant une grande partie du
XX e siècle, de comprendre le rôle des
mécanismes inconscients, à l’œuvre dans
nos choix et nos actions, et susceptibles
pour certains d’expliquer entièrement tel
ou tel acte criminel.
La maladie psychique est rarement
la cause
Pour le psychiatre forensique, la question
centrale est de déterminer la présence
ou non d’un trouble mental, susceptible
d’avoir joué un rôle dans le passage à l’acte
criminel. Les larges données de la littérature
scientifique montrent toutefois,
contrairement aux perceptions qu’en a le
grand public, que le passage à l’acte violent
n’est pas statistiquement corrélé avec la
maladie mentale. On observe notamment
que moins de 10 % des patients psychiatriques
commettent des actes de violence.
Dans ces situations, on relève très fréquemment
des facteurs associés, qu’on
retrouve par ailleurs également en l’absence
de troubles mentaux, à savoir la
consommation de substances psychoactives
telles que l’alcool ou les drogues illicites.
Une question délicate est celle de la
répétition des actes délinquants, violents
ou non, qui finit par définir un véritable
parcours ou «carrière» criminelle, et celle
de son origine. En particulier, quelle est la
part de choix individuel dans ce type de
trajectoire et une dimension psychiatrique
est-elle à l’œuvre?
La psychopathie
Dès les années 1940, le concept de «psychopathie»
a été développé pour tenter de
rendre compte de ce phénomène que représentent
notamment les «criminels endurcis»,
que ni les sanctions pénales ni les
tentatives de réinsertion ne parviennent à
ramener sur le «droit chemin». Ce concept,
qui n’a jamais trouvé sa place dans les classifications
psychiatriques admises au plan
international, comme la CIM de l’Organisation
mondiale de la Santé (OMS) ou le
DSM de l’Association américaine de psychiatrie
(APA), est aujourd’hui devenu très
populaire par le truchement des représentations
fictionnelles (films et séries TV)
censées le représenter.
A ce concept, on associe, en partie, le
diagnostic de trouble de la personnalité
dyssociale, qui est décrit, selon la CIM-10,
comme un trouble de la personnalité se
caractérisant par
––
une indifférence froide envers les sentiments
d’autrui,
––
une attitude irresponsable manifeste et
persistante,
––
un mépris des normes, des règles et des
contraintes sociales,
––
une incapacité à maintenir durablement
des relations, alors même qu’il n’existe
pas de difficulté à établir des relations.
A cela s’ajoutent
––
une très faible tolérance à la frustration
et un abaissement du seuil de décharge
de l’agressivité, y compris de la violence,
––
une incapacité à éprouver de la culpabilité
ou à tirer un enseignement des expériences,
notamment des sanctions,
––
une tendance nette à blâmer autrui ou à
fournir des justifications plausibles pour
expliquer un comportement à l’origine
d’un conflit entre le sujet et la société.
Pénalement responsables et résistants
au traitement
Comme on le voit cependant, ce tableau
ne fait que décrire des modalités d’être
et de se comporter et on n’est donc pas
surpris que les études montrent qu’une
proportion importante de personnes incarcérées
présente ces manifestations du
trouble de la personnalité dyssociale. La
responsabilité pénale de ces sujets est généralement
considérée comme pleine et
entière et ceux-ci sont par ailleurs réputés
peu ou pas accessibles à une forme quelconque
de thérapie.
Ainsi, dans ces situations dans lesquelles
une personne se retrouve face à la
justice pour des faits de violence, et particulièrement
lorsqu’il s’agit de crimes ou
délits répétitifs, la question devrait se poser
de savoir si l’on est en présence d’une
pathologie mentale, pouvant faire l’objet
d’une thérapie adaptée le cas échéant.
Dans la grande majorité des cas cependant,
tel ne sera pas le cas et l’étiologie de
ces comportements sera à rechercher dans
d’autres sphères que celles de la pathologie
psychiatrique.
vsao /asmac Journal 3/22 31

Point de mire
Sous le chemin,
la tombe celte
Il y a plus de 2000 ans, les membres de l’élite celte étaient enterrés
avec faste. Ancrés sur les hauteurs, leurs tumulus sont restés des points
remarquables dans le paysage. Un tel site funéraire a récemment été
mis à jour par le Service archéologique du canton de Berne.
Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal asmac. Photos: Severin Nowacki
Une forêt, une gravière – cet
endroit du Seeland bernois
n’a rien d’extraordinaire en
soi. Mais lorsqu’on ouvre la
toile de tente, on découvre des tumulus
datant de l’époque des premiers Celtes,
d’environ 800 à 450 av. J.-C. Le Service archéologique
du canton de Berne mène à
cet endroit une fouille de sauvetage depuis
2019. En vue d’un projet d’extension
de la gravière, les tumulus doivent faire
l’objet d’une documentation scientifique
et les objets déposés dans les tombes
doivent être identifiés. «Avant que les pelleteuses
ne creusent pour atteindre la
couche de gravier qui se trouve sous les
tumulus, on déblaye minutieusement
couche après couche», explique Alexandra
Winkler, archéologue et cheffe de projet
de cette fouille.
Des laïcs instruits
Mais comment savoir où chercher? Dans le
cas des tombes celtes, la tâche n’est pas si
ardue, du moins en ce qui concerne le tumulus
le plus haut. Avec un diamètre de
plus de 20 mètres et une hauteur qui avoisine
encore aujourd’hui les 3 mètres, cette
structure circulaire a suscité l’intérêt des
premiers «archéologues» dès le XIX e siècle.
Ces pionniers étaient des laïcs instruits
qui ouvraient le tumulus par le haut afin
d’accéder à la chambre funéraire située au
centre et de récupérer les objets. Ils conservaient
leurs trouvailles et rédigeaient également
une petite documentation. Ni la
procédure ni l’analyse ne sont comparables
aux méthodes actuelles, mais ces
tumulus répandus dans toute l’Europe
étaient déjà connus autrefois et ont pu être
attribués à la bonne époque.
Aujourd’hui, toutes les découvertes
(même anciennes) sont enregistrées dans
une carte archéologique, qui est tenue
dans tous les cantons et complétée en permanence.
Lorsqu’une demande de permis
de construire est déposée, le service archéologique
doit vérifier au préalable si
des éléments dans cette zone sont susceptibles
de présenter un intérêt. Dans ce cas
précis, en plus de la tombe déjà connue,
d’autres tumulus contenant différentes
tombes ont été mis à jour. Celles-ci
n’avaient pas toutes les mêmes dimensions
que la «tombe principale», mais avaient été
partiellement érodées au cours des millénaires.
L’équipe d’Alexandra Winkler a
même découvert une sépulture sous un
chemin forestier très fréquenté.
Planifier sa mort
Les dimensions des tumulus laissent imaginer
l’ampleur des travaux nécessaires à
la construction de ces dernières demeures.
Les matériaux devaient être déblayés dans
les alentours et probablement transportés
dans des paniers jusqu’à la colline, provoquant
des mouvements de terrain importants.
Les pierres qui marquaient la délimitation
étaient également transportées
sur la colline depuis la rive de l’Aar, parfois
à l’aide de bovins ou de chevaux. Une
masse représentant 3 à 4 tonnes de roche.
Le site étant probablement dépourvu de
forêt à l’époque, les tombes étaient visibles
de loin et conféraient sans doute aux personnes
inhumées une importance et une
grandeur par-delà la mort.
Ces fouilles ont principalement permis
de révéler que la construction s’est
faite en plusieurs étapes, avec des pauses
de plusieurs semaines à plusieurs mois.
Cela permet de tirer deux conclusions:
d’une part, que les personnes employées à
la construction n’étaient pas toujours disponibles.
L’édifice a probablement été
construit par des paysans et des artisans
en plus de leurs activités habituelles.
D’autre part, que les «chefs de tribu» ont
commencé à construire leurs tombes de
leur vivant, ce qui n’est pas sans rappeler
les pharaons. De telles constructions coûteuses
n’étaient érigées que pour des personnes
choisies, ce qui permet également
de tirer des enseignements sur l’organisation
de la société de l’époque.
Des tombes sans morts
Lorsque l’on ouvre la chambre funéraire,
toute matière organique a disparu. L’acidité
du sol a rongé le bois et les restes osseux
contenus dans les chambres sépulcrales.
L’absence de traces, hormis de minuscules
éclats d’os, ne permet donc pas de se prononcer
sur les personnes elles-mêmes. Les
analyses ADN, qui pourraient notamment
fournir des informations sur les liens de
parenté, sont exclues. La seule certitude
32
3/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
Des pelleteuses, des pelles et des aspirateurs sont utilisés pour déblayer les tumulus couche
après couche. Chaque étape est documentée.
est que les personnes ainsi mises au repos
devaient appartenir à une classe supérieure,
comme le montrent aussi les offrandes,
des récipients en céramique ou en
métal, qui ont mieux résisté à l’épreuve du
temps. Des chars à chevaux en bois et en
métal et des objets importés du bassin méditerranéen
ont même été découverts dans
d’autres tumulus en Suisse et à l’étranger,
ce qui reflète non seulement la taille des
tombes, mais aussi l’importance des morts.
Toutefois, outre des «objets utiles»,
des bijoux étaient également offerts aux
défunts. Malheureusement, s’ils ne sont
pas traités de manière adéquate, les objets
en bronze en particulier se dégradent
fortement et se réduisent pratiquement en
poussière avec le temps. Ils sont donc difficiles
à récupérer, et leur conservation et
leur restauration sont tout aussi complexes.
La plus belle pièce qu’Alexandra
Winkler a pu récupérer jusqu’à présent
est cependant assez résistante aux ravages
du temps: après avoir été nettoyée, la
boucle d’oreille en or, finement ciselée de
motifs géométriques, a retrouvé son éclat
d’antan.
Planifier, creuser, documenter
Le travail de terrain caractérise généralement
l’image de l’archéologie. Mais avant
de donner le premier coup de pelle, il faut
planifier un projet, établir un budget et
un calendrier et approuver le tout. Lorsque
le travail sur le site est terminé, la documentation
et les découvertes sont évaluées
et présentées dans une publication.
Dans le cas présent, les fouilles ellesmêmes
dureront encore quelques années.
Une exception, comme le souligne Ale xandra
Winkler, due à la dimension et au
grand nombre de tombes. La publication
sera d’autant plus volumineuse. Analyser
toutes les découvertes prend du temps.
L’ouvrage qui en résulte est avant tout à
la disposition de la science. Des visites
guidées sont souvent organisées pour le
grand public, ainsi qu’un large panel
d’événements publics. Les découvertes
sont conservées et, en règle générale, archivées.
Le souhait d’Alexandra Winkler:
que la boucle d’oreille ne disparaisse pas
dans des archives, mais soit exposée dans
un musée.
Une grande dextérité est requise pour
récupérer le récipient en céramique qui
accompagnait le défunt.
vsao /asmac Journal 3/22 33

Point de mire
La vie dans
les sous-sols
On les voit rarement, mais on sait qu’ils sont là. Le rat effraie,
répugne, c’est un nuisible qui colporte des maladies depuis des siècles
et jusqu’à nos jours. Depuis longtemps, les rats accompagnent
les hommes, colonisent les villes, y compris les égouts, où ils mènent
une vie sociale très hiérarchisée.
Marcus Schmidt et Gabi Müller, ville de Zurich, protection de l’environnement et de la santé,
prévention et conseil en matière de nuisibles
Le rat brun (Rattus norve gicus)
est un nuisible qui peut transmettre
des maladies et causer
d’importants dégâts matériels
à cause de son besoin de ronger. Mais il
nous est aussi très utile dans la recherche,
car c’est sur lui que l’on teste l’effet des
médicaments, des cosmétiques et des poisons.
Comme il vit dans les égouts, son
apparition soudaine dans un quartier
peut être le signe d’une canalisation
d’évacuation défectueuse.
Les rats se reproduisent et se multiplient
très vite si les ressources sont disponibles,
en premier lieu la nourriture. Le
service de prévention des nuisibles
contrôle plusieurs fois par an les endroits
où les rats apparaissent régulièrement. On
dénombre, pour cette raison, relativement
peu de rats à Zurich par rapport à d’autres
villes. La règle selon laquelle il y a un rat
par habitant dans les grandes villes est fantaisiste
et ne repose sur aucun fondement
scientifique. En effet, seule une étude
scientifique de grande envergure, qui
consisterait à capturer, marquer, relâcher
et recapturer les rats, permettrait d’obtenir
une estimation de leur nombre.
Sans la queue, le rat brun mesure entre
19 et 27 cm de long, et les mâles en particulier
peuvent atteindre une taille imposante
et peser jusqu’à 500 grammes. La queue,
presque aussi longue que le corps, est dépourvue
de poils. Son dos est gris-brun,
son ventre blanc-gris.
34
Le rat brun est originaire de Sibérie et
de Mongolie. Suivant les voies du commerce
mondial, il est apparu en Suisse au
début du 19e siècle, aux prémisses de l’industrialisation
et de l’extension des canalisations.
Aujourd’hui, il vit sur tout le plateau
et dans les parties basses des vallées
alpines, surtout le long des berges des rivières
et des lacs ainsi que dans les égouts.
Avant l’apparition du rat brun, le rat
noir (Rattus rattus) était largement répandu
en Europe. Originaire de la région
chaude de l’Himalaya, il a été introduit par
des navires marchands du monde entier.
Bon grimpeur, il vit surtout dans les étages
supérieurs des bâtiments dans les régions
plus froides. Au Moyen Age, la cohabitation
étroite entre l’Homme, le bétail et le
La ville offre de nombreuses possibilités pour trouver de la nourriture, comme grignoter une poubelle.
3/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
Intelligents, prudents et sociables: les rats sont des animaux grégaires qui se reconnaissent à l’odeur et communiquent entre eux par des ultrasons.
Photos: màd
rat noir a favorisé la transmission par les
puces du bacille de la peste, Yersinia pestis.
Aujourd’hui, le rat noir est très rare en
Suisse et se rencontre encore surtout dans
les zones agricoles. En Allemagne, il est
inscrit sur la liste rouge des espèces menacées
d’extinction.
Sociable et familier
Le rat brun est un synanthrope qui vit
au contact des humains. Il est omnivore et
se nourrit de matières animales et végétales.
Selon la teneur en eau de la nourriture,
un rat a besoin de 30 à 60 millilitres
d’eau par jour. Les rats bruns aiment donc
s’installer à proximité des cours d’eau ou
dans les égouts, où ils se nourrissent principalement
des restes de nourriture jetés
dans les toilettes. Ils peuvent passer toute
leur vie dans ce réseau de grottes artificielles,
et sont capables de remonter à la
surface par les orifices du système d’évacuation.
Le rat brun est principalement actif
au crépuscule ou la nuit, mais il peut aussi
se montrer le jour si le régime alimentaire
est adapté. Il se déplace le long des murs,
des buissons et de tout ce qui lui offre
un abri. Dans la végétation, il suit toujours
les mêmes chemins. Sociable et grégaire,
il défend son territoire contre les rats
étrangers. Les animaux d’une colonie se
reconnaissent à leur odeur, et marquent
les chemins régulièrement empruntés de
leur urine. Les rats communiquent les uns
avec les autres par les ultrasons. L’audition,
le toucher et le goût sont bien développés.
Les femelles atteignent la maturité
sexuelle au bout de 50 à 60 jours. Après une
période de gestation d’environ 22 jours,
sept à huit petits naissent en moyenne.
Glabres, aveugles et sans défense, les ratons
sont allaités pendant trois semaines
dans le nid que la femelle a préparé dans
un endroit sûr et sec. Une femelle peut
avoir quatre à sept portées annuelles, selon
la densité de la population, la nourriture
disponible et la température. Leur espérance
de vie est de six à douze mois dans la
nature et jusqu’à trois ans en captivité.
Risque pour la santé et le matériel
Le rat brun possède un grand rayon d’action
pour rechercher de la nourriture et
trouver de nouvelles possibilités de nidification.
En passant par les égouts, les poubelles,
les composts, les buissons et
d’autres endroits, il entre en contact avec
des germes nocifs pour la santé et peut les
propager. Les salmonelles (diarrhées), les
leptospires (maladie de Weil), les hantavirus
et les toxoplasmes en sont des
exemples. En Europe, 27 agents pathogènes
sont actuellement connus chez le
rat. En raison de la transmission potentielle
de maladies, les rats représentent un
risque considérable pour l’Homme et les
animaux domestiques dans la production
alimentaire. En pénétrant dans les entrepôts,
ils souillent les aliments stockés avec
leurs excréments et leur urine. Un rat
mange environ 20 à 30 grammes de nourriture
sèche par jour. A cause de leur besoin
inné de ronger, ils peuvent causer de
graves dommages aux meubles, aux
câblages et aux appareils électriques. Le
rongement des isolants peut provoquer
des courts-circuits et des incendies.
Une infestation de rats à l’extérieur se
reconnaît à des trous de la taille du poing
dans le sol et à des empreintes évidentes
dans la végétation. Les excréments de rats
se trouvent souvent dans des endroits protégés,
par exemple sous les armoires, dans
les coins sombres, mais aussi sur les chemins
de passage le long des murs. On
trouve souvent des traces évidentes de
rongement sur les portes, les murs et les
revêtements.
L’intrusion de rats et de souris dans
les caves peut être évitée en installant des
grillages à mailles serrées (mailles de 5 mm
maximum) ou en fermant les fenêtres
des caves. Les portes et autres ouvertures
doivent fermer hermétiquement. Il faut
éviter les accumulations de déchets et
d’encombrants dans les caves, les entrepôts
ou les arrière-cours, car elles constituent
des sources de nourriture et des cachettes
pour les rats. Les aliments pour
oiseaux attirent les rats et les souris. La
Station ornithologique de Sempach recommande
de ne nourrir les oiseaux qu’en
hiver et uniquement lorsque le sol est gelé.
vsao /asmac Journal 3/22 35

Point de mire
Le siphon de sol et le couvercle des conteneurs
doivent être fermés afin d’empêcher
les rats d’accéder aux déchets.
Les rats sont des parasites dangereux
pour l’hygiène et les matériaux. Dans le
canton de Zurich, en vertu des § 1, 17 et 18
de l’ordonnance sur l’hygiène générale et
l’hygiène de l’habitat du 20 mars 1967
(Verordnung über allgemeine und Wohnhygiene),
les communes assurent la lutte
contre les rongeurs sur le domaine public.
Dans la ville de Zurich, c’est le service de
prévention des nuisibles qui s’en occupe
(voir encadré).
Pour lutter contre une infestation importante
de rats, il convient de faire appel
à une entreprise professionnelle de lutte
antiparasitaire. Ces dernières recourent
principalement à des appâts contenant un
agent actif anticoagulant, qui peuvent également
être toxiques pour d’autres mammifères
et oiseaux, en fonction de la dose
et de la substance active.
Liens
Lien vers la fiche d’information sur les rats (en allemand uniquement):
www.stadt-zuerich.ch/content/dam/stzh/gud/Deutsch/UGZ/gesundheitsschutz/
schaedlingsberatung/dokumente/schaedlinge/mb_spb_ratten.pdf
Lien vers la FAQ sur les rongeurs (en allemand uniquement):
www.stadt-zuerich.ch/gud/de/index/gesundheitsschutz/schaedlingspraevention/
faq/nagetiere.html
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36
3/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
Plongée au cœur
de la psyché
S’allonger sur un divan plusieurs fois par semaine pendant
des années pour explorer l’inconscient. Telle est la représentation
que l’on se fait généralement de la psychanalyse classique.
Depuis sa naissance, elle n’a toutefois cessé d’évoluer. Le dialogue
avec des disciplines voisines, comme les neurosciences, y a également
contribué. «L’exploration de l’infiniment profond» développée
par Freud est-elle toujours d’actualité?
D r phil. Johannes Simon Vetter, D r phil. Laura Maria Wade-Bohleber, Prof. D r méd. Heinz Böker
Il y a plus d’un siècle, Sigmund
Freud provoquait ses contemporains:
un être humain ne décide pas
uniquement de manière consciente,
nos actions et notre vécu ne sont pas guidés
par notre seul libre arbitre, mais aussi
par l’inconscient. L’approche psychanalytique
se penche justement sur l’inconscient,
les expériences refoulées, «l’arrière-fond»
de la psyché. Elle démasque
l’illusion selon laquelle nous sommes rationnels
et dominés par notre conscience,
et se penche sur nos contradictions intérieures,
va à la recherche de l’invisible.
Freud a développé la psychanalyse en
tant que théorie sur l’interaction du
conscient et de l’inconscient en rapport
avec le développement, la structure et la
fonction de la psyché humaine. Le concept
de «psychanalyse» renvoie aussi bien à
une méthode d’étude des processus sousjacents
et des troubles psychiques qu’à
un procédé thérapeutique ainsi qu’à
l’approche psychanalytique qui explore,
entre autres, les phénomènes sociaux et
culturels.
Jusqu’à nos jours, les formes de thérapie
psychanalytique font l’objet de développements
et d’adaptations cliniques et
scientifiques et sont caractérisées par un
pluralisme théorique, méthodologique et
thérapeutique. En tant que partie intégrante
de la pratique thérapeutique psychiatrique
et psychothérapeutique, elles
peuvent traiter efficacement une grande
variété de troubles.
Différentes formes de traitement
d’origine psychanalytique
La psychanalyse (classique) s’oriente vers
l’interaction entre les processus psychiques
conscients et inconscients au
moyen d’associations et d’interprétations
libres. Sur une longue période, à raison de
plusieurs séances par semaine en position
allongée, un travail est effectué sur les
conflits inconscients et les difficultés de
développement acquises qui se manifestent
dans la vie du patient, mais aussi
dans la relation avec le psychanalyste au
moyen du transfert (projection de représentations
inconscientes d’expériences
refoulées ou intériorisées) et du contretransfert
(réaction du praticien aux sentiments
inconscients ressentis par le patient).
La part de loin la plus importante de
l’éventail des traitements psychanalytiques
est constituée par d’autres formes
(à durée réduite, le plus souvent en position
assise et une à deux fois par semaine),
à savoir la psychothérapie fondée sur la
psychologie des profondeurs ou la psychothérapie
psychodynamique/analytique [1].
L’accent est mis sur l’interaction entre
les symptômes et les facteurs de personnalité
des patients, la psychodynamique inconsciente
des conflits névrotiques actuels
et des troubles structurels, en tenant
compte du transfert, du contre-transfert et
de la résistance (p. ex. pour comprendre
l’apparition des symptômes). Le processus
thérapeutique se caractérise par une délimitation
de l’objectif du traitement, une
approche essentiellement centrée sur le
conflit et une limitation des processus régressifs.
En outre, des thérapies brèves ou focales
ainsi que des traitements à basse fréquence
sont utilisés dans le cadre d’une
relation thérapeutique de soutien à long
terme.
Scientifique et multidimensionnel
Pendant des décennies, la psychanalyse
a eu du retard en matière d’études scientifiques.
Depuis, de nombreuses études
et méta-analyses montrent son efficacité
dans le traitement des troubles psychiques
[2–6].
Vu de l’extérieur, le préjugé selon
lequel les thérapies psychanalytiques
traitent principalement de la sexualité
vsao /asmac Journal 3/22 37

Point de mire
Au fil du temps, la psychanalyse a pris les formes les plus diverses et reste d’actualité en tant que forme thérapeutique. Le légendaire divan,
ici l’original au musée Sigmund Freud à Londres, continue cependant de marquer l’imaginaire collectif.
est souvent répandu. En fait, de nombreuses
théories influencées par la fin
du XIX e siècle ont été dépassées, mais
d’autres développements ont eu lieu du
vivant de Freud, qui se sont par exemple
concentrés sur l’expérience relationnelle
et la théorie de la relation d’objet (citons
notamment Alfred Adler et Melanie Klein),
de sorte que les modèles de relations interpersonnelles
restent au centre des préoccupations
aujourd’hui. En parallèle, la
théorie psychanalytique reste l’une des
rares à tenter de comprendre également
les instincts et les pulsions de l’individu
et sa dynamique de conflit tout à fait individuelle.
On peut aussi penser que l’approche
psychanalytique soulèverait trop de poussière
du «tréfonds» et que, par conséquent,
elle fouillerait trop dans le passé. En effet,
les relations actuelles constituent un élément
essentiel des traitements psychanalytiques,
même si ces modèles relationnels
sont largement marqués par les expériences
précoces d’attachement et que la
compréhension des difficultés actuelles
passe toujours par leur intégration dans le
parcours de vie individuel.
L’approche individuelle dans le
traitement
En comparaison avec de nombreuses
autres méthodes thérapeutiques, les approches
psychanalytiques se focalisent
moins sur la réduction des symptômes: les
symptômes doivent être compris dans leur
rapport avec la constellation intrapsychique
spécifique d’une personne. On
traite des individus, pas des symptômes
ou des diagnostics. Cela se mesure et se
quantifie moins, mais sert peut-être justement
à ce travail autour du «tréfonds». Il
est ainsi possible d’élargir la marge de
manœuvre et d’expérience personnelle et
d’adopter de nouvelles manières de se
comporter et de vivre les relations et le
quotidien. Aujourd’hui, il existe en outre
des liens avec les connaissances neuroscientifiques
qui soulignent l’importance
des événements inconscients [1].
Dans le système de santé et dans la
science, nous vivons une époque axée sur
l’efficience, la rapidité et l’efficacité. Les
méthodes psychanalytiques suivent également
cette évolution: des méthodes à
court terme ont ainsi été développées,
dont l’efficacité est également bien établie
[7–9]. Parallèlement, la psychanalyse, en
tant que traitement à long terme, reste une
approche essentielle pour traiter efficacement
des maladies psychiques graves, par
exemple chroniques.
Les méthodes psychanalytiques visent
notamment à améliorer la connaissance de
soi et la réflexion, ainsi qu’à soutenir la maturation
des expériences relationnelles.
Photo: © 2018 Musée Freud de Londres.
38
3/22 vsao /asmac Journal

Point de mire
Cette compréhension approfondie demande
du temps et de l’engagement, ce
qui, curieusement, correspond exactement
aux attentes du grand public vis-àvis
de la psychothérapie, comme une étude
récente a pu le montrer [10]. Les effets thérapeutiques
persistent au mieux après la
fin du traitement et s’améliorent au fil du
temps [11, 12], contribuant ainsi à la réduction
des coûts de la santé [13, 14].
Tenter de comprendre les liens plus
profonds
En conclusion, on peut donc dire que les
méthodes psychanalytiques font toujours
partie – en Suisse et dans le monde – des
méthodes standard de traitement des maladies
psychiques. Elles sont efficaces et
économiques. Dans le cadre de ces procédures,
une compréhension de la symptomatologie
actuelle est élaborée – en collaboration
avec le patient – en l’intégrant
dans la constellation intrapsychique et le
parcours de vie individuels. Si l’on veut
qualifier cette démarche «d’exploration de
l’infiniment profond», elle est donc toujours
d’actualité aujourd’hui.
Pour des raisons de lisibilité, le masculin
générique est utilisé, qui inclut toutes les
personnes.
Contact: johannes.vetter@pukzh.ch
Literatur
[1] Boeker, H.
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Costs and benefits of
long­ term psychoanalytic
therapy: changes in health
care use and work impairment.
Harv. Rev. Psychiatry
15, 289–300 (2007).
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vsao /asmac Journal 3/22 39

Perspectives
Actualités en obstétrique: infections pendant la grossesse
Enceinte durant
la pandémie
Malgré le fait que le système immunitaire de la femme soit modifié
pendant la grossesse pour protéger le bébé, le risque d’infection est multiplié.
Ainsi, le risque de complications liées au SARS-CoV-2 pour les femmes
enceintes a doublé. La vaccination et les mesures de protection
restent donc de mise.
Prof. D r D r méd. Martin Müller, médecin adjoint en obstétrique, Clinique universitaire de gynécologie et obstétrique,
Hôpital de l’Ile, Berne
La grossesse est complexe. Nous
accompagnons et traitons au
moins deux individus (la mère
et son ou ses enfants) en
constante évolution. En cas d’infection
pendant la grossesse, nous devons donc
considérer son impact sur la mère et l’enfant,
ainsi que le moment où elle survient
(la semaine de grossesse). On peut accéder
au fœtus par différentes voies de
transmission, parmi lesquelles nous distinguons
en principe l’ascension et la dissémination
hématogène/transplacentaire
(Figure 1).
Prise en charge adaptée en cas de
CMV et de COVID-19
La grossesse elle-même induit une modification
de la réponse immunitaire qui, avec
le placenta, est garante de la protection du
fœtus. Inversement, la grossesse peut favoriser
l’exacerbation d’une infection, la
réactivation d’une infection latente ou encore
une infection ascendante. Les voies
de transmission et les agents pathogènes
pertinents pour la grossesse sont récapitulés
dans la figure 1. Etant donné que notre
prise en charge des infections à cytomégalovirus
(CMV) et à la COVID-19 pendant la
grossesse a été adaptée au cours des deux
dernières années, je vais me concentrer
sur ces deux agents pathogènes.
Utérus
Placenta
Bactéries/protozoaires
Toxoplasa gondii
Listeria monocytogenes
Borréliose
Treponema pallidum
Virus
Rubéole
CMV
HBV
Parvovirus B19
VIH
VZV
COVID-19
Dissémination hématogène et transplacentaire
Figure 1. (adapté de [1] et [2]): voies de transmission et agents pathogènes potentiels pertinents
pendant la grossesse.
Une infection peut nuire directement
ou indirectement à une grossesse. En cas
de lésion directe, l’agent pathogène provoque
un trouble du développement qui
débouche sur une embryopathie ou une
fœtopathie. L’infection par la CMV en début
de grossesse en est un exemple. En
Bactéries/protozoaires
Streptocoques A
Streptocoques B
Neisseria gonorrhoea
Chlamydia trachomatis
Treponema pallidum
Gardnerella vaginalis
Trichomonas vaginalis
Virus
CMV
HBV
HSV-2
VIH
Col de l’utérus
Ascension
Vagin
comparaison, des dommages indirects
sont provoqués par des changements dans
l’environnement. Un exemple est le
trouble diffus de la myélinisation ou la
dysplasie bronchopulmonaire (figure 2)
suite à une naissance prématurée causée
par le SARS-CoV-2.
Graphiques: màd
40
3/22 vsao /asmac Journal

Photo: Adobe Stock
Entérocolite
nécrosante
Syndrome de
détresse respiratoire
Dysplasie bronchopulmonaire
Infection choroïdienne
Figure 2. (adapté de [2]): infections pendant la grossesse et morbidité néonatale.
Placenta
Utérus
Infection du cordon ombilical
Col de l’utérus
Infection du liquide amniotique
Hypothyroïdie transitoire
Rétinopathie du prématuré
Vagin
Trouble diffus
de la myélinisation
Jusqu’à présent, nous n’avons trouvé
en Suisse aucun consensus sur le bien-fondé
des différents examens pour la prévention
des infections. Il est admis que la plupart
des examens sont effectués au cours
du premier trimestre, car c’est la période
où les lésions directes sont les plus fréquentes
et où il y a suffisamment de temps
pour un traitement préventif ou curatif
[3]. Les agents infectieux congénitaux les
plus fréquents sont récapitulés dans le tableau
1, la prise en charge d’une infection
maternelle par la CMV contractée en début
de grossesse ayant été récemment
adaptée. Une étude randomisée, en
double aveugle, contrôlée contre placebo,
a montré une réduction significative des
infections fœtales par la CMV après un
traitement primaire avec le médicament
antiviral valacyclovir [4]. Une autre étude
a souligné son efficacité l’année suivante
[5]. Par conséquent, la Société suisse de
gynécologie et d’obstétrique (SSGO) a recommandé
dans sa lettre d’experts n° 73
une prise en charge spécialisée et une information
sur cette option thérapeutique
potentielle [6]. Ce changement de paradigme
nous permet de mettre en place un
traitement par valacyclovir en cas de
forte suspicion d’infection précoce. Un
examen invasif (PCR et charge virale dans
le liquide amniotique, éventuellement
prise de sang fœtal) devrait être proposé
au plus tôt huit semaines après l’infection
primaire présumée, idéalement après
18 à 20 semaines de grossesse. Dans ce
contexte, nous devrions mettre en balance
le risque d’intervention et les conséquences
du résultat.
Toute grossesse en soi entraîne une
adaptation cardio-pulmonaire et une
modification de la réponse immunitaire
maternelle qui, avec le placenta, sont
responsables du développement et de la
protection du fœtus. Inversement, la
grossesse peut favoriser la réactivation
vsao /asmac Journal 3/22 41

Perspectives
d’une infection latente, l’ascension ou
l’exacerbation d’une infection telle que
le SARS-CoV-2. La pandémie de COVID-19
a ainsi mis l’accent sur les soins prénataux
et la morbidité maternelle. Le risque
de complications liées au SARS-CoV-2,
comme l’admission en soins intensifs, la
nécessité d’une intubation ou la mortalité,
est multiplié par deux chez les
femmes enceintes. Ainsi, environ 10% de
nos femmes enceintes ont développé des
complications graves et près de 3% des
enfants ont été testés positifs en postpartum
[7]. Un traitement par anticorps
monoclonaux après le premier trimestre a
été récemment autorisé, et les critères
thérapeutiques sont les mêmes que pour
la population non enceinte. Enfin, il est
important de poursuivre les soins prénataux
après une infection afin de détecter
un retard de croissance intra-utérin [8].
Se faire vacciner et respecter les
mesures de protection
Selon l’OFSP, la pandémie de COVID-19 est
derrière nous – mais pas pour tout le
monde. Nos patientes enceintes devraient
continuer à observer des mesures de protection
spéciales: masque facial (idéalement
un masque FFP2) en cas de contacts
dans l’environnement professionnel et
privé, hygiène des mains et, si possible, télétravail.
La vaccination est, et reste, le
moyen le plus sûr de se protéger. Les
femmes enceintes devraient se faire vacciner
après le premier trimestre afin de disposer
de la meilleure protection contre
une infection grave (tant pour la femme
enceinte que pour l’enfant à naître) [9].
Nous recommandons de procéder à un autotest
en cas de symptômes évocateurs de
la COVID-19 et de s’isoler en cas de test positif.
Le maintien continu des soins prénataux
et le traitement des infections à
SARS-CoV-2 ne sont possibles que grâce à
une collaboration interdisciplinaire et interprofessionnelle.
Tableau 1. (adapté de [1]): les agents pathogènes les plus fréquents des infections congénitales et
leur impact sur la grossesse
Agent
pathogène
avec infection
congénitale
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B., Iff S., Tercanli S., Surbek D.
(éd Kommission Qualitätssicherung)
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Infection
prénatale
du fœtus
CMV +++ +++ +++ +++
HBV – + + –
HCV – - + –
VIH ? + +++ –
HSV ? + + ?
Listériose +++ +++ +++ +++
Rougeole ? + + ?
Oreillons ? – + –
Parvovirus B19 +++ ++ +++ +++
Rubéole +++ – +++ +++
Syphilis (lues) +++ +++ +++ +++
Toxoplasmose +++ +++ +++ +++
VZV ? ++ +++ +++
? = douteux, − = pas de lien, de + bis +++ = lien faible à très fort
Infection
prénatale
avec symptômes
fœtaux
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Maternal outcomes and risk
factors for COVID-19 severity
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92357-y (2021).
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Low placental weight and
altered metabolic scaling after
severe acute respiratory
syndrome coronavirus type 2
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prospective multicentric
study. Clin Microbiol Infect,
doi:10.1016/j.cmi.2022.02.003
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À CORONAVIRUS COVID-19
ET GROSSESSE, https://www.
sggg.ch/fr/nouvelles/detail/1/
infection-a-coronavirus-covid-19-et-grossesse/
(31.3.2022).
42
3/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Aus der «Therapeutischen Umschau»* – Übersichtsarbeit
Metabolische
Abklärung von
Nierensteinen
Leave no stone unturned
Olivier Bonny 1,2 und Piet Bosshard 3
Jeder Nierenstein sollte
abgeklärt werden
Jeder Abgang eines Nierensteines ist für
die Patienten mit grossem Stress und
Trauma verbunden. Oft ist ein invasiver
Eingriff notwendig, was zusätzliche Einschränkungen
und Kosten verursacht.
Wenn zu spät erkannt oder durch eine Infektion
kompliziert, kann der Abgang eines
Nierensteins gar lebensbedrohlich
sein. 2010 starben weltweit etwa 19 000
Menschen an Urolithiasis (10 500 Männer
und 8500 Frauen) [1]. Ein Nierensteinabgang
wird allzu oft als eine vernachlässigbare
Episode angesehen, da oft nur
einmal durchlebt. Eine Urolithiasis sollte
jedoch nicht nur als ein Schmerzproblem
und als behandlungsbedürftige Harnleiterobstruktion
gesehen werden, sondern
als eine wichtige Warnung, dass zugrundeliegende
Prozesse im Zusammenhang
mit dem Lebensstil, der Nahrungsaufnahme,
dem Metabolismus oder der Nierenfunktion
gestört sein können. Es sollten
daher alle sinnvollen und angemessenen
Massnahmen ergriffen werden, um den
* Der Artikel erschien ursprünglich in der
«Therapeutischen Umschau» (2021), 78(5),
235–240. mediservice vsao-Mitglieder können
die «Therapeutische Umschau» zu äusserst
günstigen Konditionen abonnieren. Details s.
unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao.
1
Abteilung Nephrologie und Hypertonie, CHUV,
Lausanne
2
Département des Sciences Biomédicales,
Université de Lausanne
3
Abteilung Urologie, CHUV, Lausanne
Mechanismus der Steinbildung abzuklären.
Darüber hinaus müssen bei allen Nierensteinbildern,
die aufgrund einer ersten
Steinepisode in medizinischer Kontrolle
sind, die damit verbundenen Risiken
identifiziert werden. Insbesondere sollten
kardiovaskuläre Risikofaktoren, Osteoporose,
Übergewicht und metabolisches
Syndrom gesucht, abgeklärt und behandelt
werden. Darüber hinaus müssen
Darmerkrankungen, einschliesslich aller
Formen der Malabsorption und einiger
seltener metabolischer oder hormoneller
Störungen sowie renale Tubulopathien
identifiziert werden. Urolithiasis ist keine
Diagnose an sich und ihre Ursachen müssen
in allen Fällen intensiv gesucht und
behandelt werden.
Die Nierensteinbildung ist ein komplexer
Prozess, der von der Sättigung der
im Urin vorhandenen Salze bestimmt
wird. Sobald das Löslichkeitsprodukt
eines Salzes überschritten wird, entsteht
eine Übersättigung, welche zur Bildung
von Mikrokristallen im Urin führt. Der
Niederschlag solcher Kristalle in den Nierentubuli
oder in der Papille (so genannte
Randall’sche Plaques) führt im Laufe der
Zeit zu relevanter Steinbildung und Steinwachstum.
Der gesamte Prozess kann bei
ungünstigem Milieu des Urins schnell
vonstattengehen (wie z. B. bei unbehandelter
schwerer Cystinurie, chronischer
Niereninfektion mit Struvitbildung), verläuft
aber bei den meisten Kalzium oxalat-
Steinen in der Regel langsam, mit einem
symptomfreien Intervall von etwa 3 bis 5
Jahren. Es ist daher von entscheidender
Bedeutung, ein gutes Verständnis des gesamten
Prozesses bei jedem Steinbildner
zu erlangen. So kann eine angemessene
und personalisierte Prävention erfolgen,
welche letztlich die Anzahl der wiederkehrenden
Koliken und Steinabgängen verringern
sollte.
Die metabolische Abklärung wird von
den beiden grossen urologischen Fachgesellschaften,
der European Association of
Urology (EAU) [2] und der American Urological
Association (AUA) [3], empfohlen,
wird aber regelmässig durch pragmatischere
Ansätze in Frage gestellt [4, 5].
Hier werden wir einige Schlüsselfragen
zur metabolischen Abklärung von Nierensteinbildnern
behandeln: Wer sollte von
einer solchen Abklärung profitieren?
Wann sollte die metabolische Abklärung
statt finden? Welche Art von Abklärung
sollte durchgeführt werden? Wie sind
die Ergebnisse zu interpretieren? Ist eine
Abklärung sinnvoll? Und wie häufig sollte
die Abklärung durchgeführt werden?
Bevor eine metabolische Abklärung
durchgeführt wird, ist es wichtig, die Patienten
daran zu erinnern, dass die verbleibende
Steinlast das Ergebnis der
Prophylaxe über mehrere Monate / Jahre
hinweg beeinflusst. Wenn die Patienten
Restkonkremente aufweisen, werden die
Untersuchungen und die Behandlung nur
eine mässige Wirkung auf diese bereits
vorhandenen Steine haben. Weiter können
die verbleibenden Steine Nierenkoliken
verursachen, selbst wenn vorbeugen­
vsao /asmac Journal 3/22 43

Perspectives
de Massnahmen getroffen wurden. Wenn
also eine Nierenkolik in den folgenden
Wochen / Monaten nach Beginn der metabolischen
Auswertung und der Prophylaxe
auftritt, ist dies höchstwahrscheinlich
auf bereits vorhandene Steine zurückzuführen
und nicht auf ein Versagen der
vorbeugenden Massnahmen, die der Patient
gerade erst begonnen hat.
Wer sollte eine metabolische
Abklärung erhalten?
Nach einem Steinabgang sollte jeder Patient
eine metabolische Abklärung erhalten.
Es werden zwei Arten der metabolischen
Abklärung unterschieden: eine
einfache und eine umfassende (Abbildung
1A / B). Die einfache metabolische
Abklärung sollte nach unkomplizierter
und erstmaliger Urolithiasis erfolgen sofern
die Patienten keine Komorbiditäten
oder Risikofaktoren aufweisen und nach
urologischer Therapie steinfrei sind. Das
Ziel der Abklärung ist es, schwer behandelbare
Erkrankungen wie Hyperkalzämie,
Hyperurikämie, Niereninsuffizienz
oder chronische Harnwegsinfekte
zu identifizieren. Sollten die Patienten jedoch
an rezidivierender Urolithiasis leiden,
eine erhebliche residuelle Steinlast
aufweisen, Risikofaktoren oder Begleiterscheinungen
aufweisen, wird eine umfassende
metabolische Abklärung basierend
auf einem 24 h-Sammelurin empfohlen.
a) Erster Stein Rezidivierende
Urolithiasis
Keine residuelle Steinlast
Ohne Risiko
Faktoren
Einfache
Steinabklärung
b) Risiko Faktoren:
• Positive Familienanamnese für Urolithiasis
• Osteoporose, Fraktur
• Darmkrankheiten (Morbus Crohn, Malabsorption,
Gastric Bypass, …)
• Gicht, Metabolisches Syndrom
• Cystinurie und nicht-Calzium/ Oxalat Steinen
• Chronische Harnwegsinfekte
• Einzelniere
• Nephrocalzinose, residuelle Steinlast
Nein
Einfache
Abklärung
Mit
Risiko
Faktoren
Vollständige
Steinabklärung
Ja
Vollständige
Abklärung
Abbildung 1A / B. Metabolische Abklärung eines
Steinbildners: wie man sich für eine einfache
oder umfassende Abklärung entscheidet.
Wann soll die Abklärung
stattfinden?
Die metabolische Abklärung sollte frühestens
einen Monat nach spontanem Steinabgang
oder nach einer urolog ischen
Operation oder nach Doppel-J-(Pigtail)-
Katheter entfernung erfolgen. Dies ermöglicht
es den Nieren und dem Patienten,
sich vollständig von der Steinepisode zu
erholen und erneut einen stabilen Zustand
zu erreichen. Der Patient sollte sich
zum Zeitpunkt der Abklärung wieder in
seinem gewohnten Zustand befinden.
Welche Abklärungen sollen
durchgeführt werden?
Die einfache Abklärung umfasst eine Bestimmung
des Gesamt-Kalziums, des Kreatinins
und der Harnsäure im Serum. Das
Ziel ist es, die wichtigsten behandelbaren
Erkrankungen wie einen primären Hyperparathyreoidismus
und andere Ursachen
von Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz
oder Hyperurikämie zu identifizieren.
Urin wird auf Dichte, pH, Natrium, Kalium,
Kalzium, Kreatinin und Harnsäure
untersucht. Im Falle einer Leukozyturie
sollte eine Urinkultur angelegt werden.
Eine umfassende Abklärung basiert
auf einem 24 h-Sammelurin, wobei eine
genaue Instruktion der Patienten ausschlaggebend
für eine korrekte Durchführung
und somit aussagekräftige Abklärung
ist. Ungefähr 20 bis 60 % der
24 h-Sammelurine sind aufgrund einer
inkorrekten Durchführung nicht verwertbar.
Die wichtigsten Punkte der Pa tienteninstruktion
sind in Kasten 1 zusammengefasst.
In Abbildung 2 finden Sie
eine Anleitung zur 24 h-Urinsammlung,
welche dem Patienten abgegeben werden
kann.
Die Auswertung des 24 h-Sammelurins
gibt Aufschluss über die Nährstoffe,
welche die Patienten während der Sammelperiode
zu sich genommen haben,
sowie über den Metabolismus des steinbildenden
Patienten.
Das Rationale für die Analyse der verschiedenen
Urinparameter ist in Tabelle 1
dargestellt. Sofern die Patienten sich in
einem Steadystate befinden (nach Obstruktion
und Steinentfernung), reflektieren
die gemessenen Parameter die enterale
Aufnahme zugeführter Mikronährstoffe
während der Sammelperiode. Dies erlaubt
eine Beurteilung des Ernährungsmusters
des Steinbildners. Zum Beispiel kann die
Natriumeinnahme durch die Messung des
24 h-Sammelurins genau abgeschätzt werden.
Natrium wird praktisch vollständig
Abbildung 2. Schema zur Anleitung für die
Gewinnung des 24 h-Sammelurins.
• Der Urin sollte während genau 24
Stunden gesammelt werden.
• Nur bei korrekter Durchführung der
Urinkollektion sind die Daten und
deren Interpretation verwertbar.
• Ob der Urin korrekt gesammelt
wurde, wird von ihrem behandelnden
Arzt überprüft.
• Die Untersuchung des 24 h-Sammelurins
kostet ca. CHF 400. Diese
Investition lohnt sich lediglich, wenn
die Kollektion korrekt durchgeführt
wird.
• Ändern Sie Ihr Verhalten, Ihre Essund
Trink gewohnheiten während
der Sammelzeit nicht.
• Beginnen Sie mit der Sammlung des
24 h-Urins, wenn Sie aufwachen,
indem Sie Ihren gesamten Blaseninhalt
in die Toilette entleeren (der
Urin von der Nacht ist ausserhalb der
Sammelzeit). Notieren Sie sich den
Zeitpunkt, an dem Sie Ihre Blase
entleeren: dies ist der Anfang der
Sammelzeit (z. B. 07:20 Uhr). Sammeln
Sie von diesem Zeitpunkt an
den gesamten tagsüber und in der
darauffolgenden Nacht entleerten
Urin. Entleeren Sie ihre Blase genau
24 Stunden später zum letzten Mal in
den Sammelcontainer (also um 07:20
Uhr am Folgetag).
Kasten 1. Anweisungen zur Gewinnung eines
optimalen 24 h-Sammelurins.
vom Darm resorbiert und weder im Körper
gespeichert noch in anderen Organen verloren,
so dass die Natriumausscheidung
im 24 h-Sammelurin dessen Einnahme
entspricht. Kalium ist ein Marker für den
Verzehr von Gemüse und Obst. Der Harnstoff
im 24 h-Sammelurin wird als Surrogat
für die Proteinaufnahme verwendet.
Sulfat ist ein Marker für Proteine tierischen
Ursprungs. Ebenso stellt das Urinvolumen
einen guten Marker für die Flüssigkeitsaufnahme
im Steadystate dar (d. h.
ohne Schwitzen oder Durchfall).
Minimale Bestimmungen im 24 h-Urin
Zur Beurteilung des Steinbildungsrisikos
sollten mindestens Urinvolumen, Kreati­
44
3/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Wichtige 24 h-Sammelurin Parameter
Urin-Volumen
Rationale
Hilft bei der Bestimmung des gesamten eingenommenen Flüssigkeitsvolumens
Empfehlung: > 2 L Urin / 24 h
Kreatinin Beurteilung, ob der 24h-Sammelurin vollständig ist. Empfehlung, siehe [10]
Natrium
Kalzium
Oxalat
Citrat
Harnsäure
Harnstoff
Hilfe bei der Bestimmung der gesamten Natriumeinnahme
Empfehlung: Einnahme von 5 – 6 g NaCl pro Tag
Hinweis ob eine Hyperkalziurie vorliegt
Hinweis ob eine Hyperoxalurie vorliegt
Hinweis ob eine Hypocitraturie vorliegt
Hinweis ob eine Hyperuricosurie vorliegt
Hinweis, wie viel Protein konsumiert wird
Empfehlung: 0.8 g / kg Körpergewicht / 24 h
Zusätzlich verwendete Parameter
Urin pH-Wert
Kalium
Magnesium
Phosphat
Chlorid
Sulfat
Ammonium
Bestimmung des Säuregrades des Urins als wichtigem Parameter des Urin-Milieus
hinsichtlich der Kristallisierung steinbildender Salze
Bestimmung des Früchte- und Gemüsekonsums
Bestimmung von Hemmstoffen der Steinbildung
Bestimmung, ob ein renaler Phosphatverlust vorliegt
Bestimmung des Fleisch- und Milchproduktekonsums
Abklärung von Durchfall / Malabsorption
Bestimmung des Fleischkonsums
Beurteilung des Säure- / Basenstatus
Tabelle 1. Rationale und Bedeutung einzelner Parameter des 24h-Urins.
nin (zur Beurteilung der Vollständigkeit
der Sammlung), Natrium, Calcium, Oxalat,
Citrat, Harnsäure, Harnstoff und pH-
Wert quantifiziert werden. Weitere Informationen
können in spezifischeren Fällen
oder zur Berechnung einer allfälligen
Übersättigung durch Messung von Kalium,
Magnesium, Phosphat, Chlorid, Sulfat
und Ammonium gewonnen werden.
Eine Proteinurie oder Mikroalbuminurie
geben einen Anhalt für eine mögliche glomeruläre
Schädigung. Ein Screening auf
Cystin sollte einmalig durchgeführt werden,
insbesondere wenn keine Steinanalyse
vorliegt.
Abbildung 3. Kristallurie, mikroskopische Untersuchung (400×) an frischem Urin. A. Beispiel von
typischen Cystinkristallen, die bei einem Patienten mit Cystinurie und einer Harnwegsinfektion
beobachtet wurden. B. Calciumoxalat-Dihydrat-Kristalle.
Erweiterte Abklärung mittels
24 h-Urinsammlung
In besonderen Fällen ist eine umfassendere
Abklärung erforderlich. Wenn ein
Patient mit alkalischem Urin-pH und einer
Steinzusammensetzung aus Apatit
(ein Salz vom Kalziumphosphat-Typ, das
bei alkalischem Urin-pH ausfällt) vorliegt,
sollte eine distale renal-tubuläre
Azidose gesucht werden. Dieser Zustand
tritt auf, wenn der distale Teil der Nierentu
buli nicht in der Lage ist, den Urin anzusäuern.
Dies kann auf schwere genetische
Erkrankungen zurückzuführen sein. Bedingt
wird sie durch Muta tionen in den
Genen, welche für Teile der Protonenpumpe
kodieren, oder durch zirkulie rende
Antikörper, z. B. beim Sjögren-Syndrom.
Die Störung kann aber auch bei Patienten
mit nur leichten Verän derungen in den
für die Protonenpumpe kodierenden Genen
vorkommen. Dies führt zu einem
leicht alkalischen pH-Wert des Urins [6].
In diesem Fall kann nur ein Belastungstest
die Störung aufdecken. Dieser erfolgt
entweder mittels Furosemid-Fludrocortison-
Test oder dem Ammoniumchlorid-
Belastungstest [7]. Dabei wird die Fähigkeit
der Niere zur Ausscheidung von
Protonen untersucht. Diese Tests sollten
in einer auf Abklärung von Urolithiasis
spezia lisierten Institution durchgeführt
werden.
Bei Patienten, die eine Hyperkalziurie
aufweisen, kann eine weitere Charakterisierung
der Kalzium-Ausscheidung vorgenommen
werden. Dies ist aber in der Regel
vsao /asmac Journal 3/22 45

Perspectives
nicht notwendig [8]. Bei Patienten mit Hyperkalziurie,
rezidivierender Urolithiasis
und somit erhöhtem Osteoporose- und
Frakturrisiko empfiehlt sich zudem die
Durchführung einer Osteodensitometrie.
Dabei ist zu beachten, dass die Osteodensitometrie
von Krankenkassen nicht vergütet
wird, sofern sie nur im Zusammenhang
mit einer Hyperkalziurie und rezidivierender
Urolithiasis erfolgt.
Eine Steinanalyse hinsichtlich der Zusammensetzung
sollte mindestens einmal
erfolgen. Wiederholte Analysen sind sinnvoll,
da sich die Zusammensetzung der
Steine im Laufe der Zeit verändern kann.
Ein Urinsediment ist Bestandteil einer
metabolischen Abklärung. Das Vorhandensein
von Kristallen im Urin sediment
gibt Aufschluss über die vorliegende Störung
des Metabolismus, welcher zur Steinbildung
führen könnte (z. B. im Falle einer
Cystinurie mit typischen hexagonalen
Kristallen im Urin, Abbildung 3), über die
Prognose und das Rezidivrisiko, sowie zur
Kontrolle der Einhaltung von Diät- und
Medikamenteninterventionen [9]. Die Abklärung
einer Kristallurie sollte am besten
im Morgenurin erfolgen.
Wie sind die Ergebnisse
zu interpretieren?
Es wird oft der Eindruck erweckt, dass
der 24 h-Sammelurin schwierig zu interpretieren
ist. Dies ist richtig und falsch
zugleich. Einige Parameter sind leicht zu
interpretieren, wobei andere einiges an
Erfahrung voraussetzen. In Kombination
können die Messwerte auf das Risiko einer
Salzausfällung hin beurteilt werden, indem
das Löslichkeitsprodukt berechnet
wird. Diese Indizes sind eine Hilfe bei der
Überwachung des Therapieerfolges oder
des Managements der Patienten im Verlauf.
Als Prädiktor des langfristigen Rezidivrisikos
eines bestimmten Patienten
sind die Indizes jedoch nie validiert worden.
Darüber hinaus deutet die grosse
Zahl der mathematischen Berechnungen
des Löslichkeitsproduktes (Equil2, JESS,
Tiselius index, BONN risk index, Robertson
Risk Factor Algorithm, Lithorisk, …)
darauf hin, dass es nach wie vor schwierig
ist, diese als Mass für die Prognose und das
Langzeitrisiko zu verwenden.
Der erste Schritt bei der Interpretation
der metabo lischen Abklärung eines Steinbildners
ist die Überprüfung der Vollständigkeit
der Urinsammlung. Die 24 h-Kreatinin-Clearance
wird als Marker für die Vollständigkeit
der Sammlung verwendet. Der
Wert sollte von einer Sammlung zur anderen
nicht variieren (ausser wenn der Patient
im Vergleich zum Gesamtkörpergewicht
signifikant an Muskelmasse verliert
oder zunimmt). Die Variationsbreite der
24 h-Kreatinin-Clearance pro Kilogramm
Körpergewicht der Schweizer Bevölkerung
wurde untersucht und kann somit auch zur
Beurteilung bei Steinbildnern herangezogen
werden [10].
Das Urinvolumen ist der zweite Parameter,
der leicht zu interpretieren ist. Das
über 24 Stunden vollständig gesammelte
Urinvolumen ist ein genauer Marker für
die Flüssigkeitsmenge, die während desselben
Zeitraums eingenommen wurde,
sofern keine anderweitigen Verluste vorliegen.
Eine in Italien durchgeführte,
longitudinale randomisierte kontrollierte
Studie zeigte, dass bei einem Urinvolumen
von > 2 L / Tag das Risiko eines Steinrezidivs
nach 5 Jahren erheblich reduziert
ist [11]. Aus diesem Grund wird den Patienten
empfohlen, ausreichend und regelmässig
zu trinken, um mindestens 2 L
Urin pro Tag auszuscheiden. Wichtig ist,
nicht Empfehlungen zur Gesamtmenge
der zu trinkenden Flüssigkeit zu machen,
sondern die Aufmerksamkeit des Patienten
auf das Urinvolumen zu lenken. Es
sollte ein verdünnter, klarer Urin über
den ganzen Tag angestrebt werden. Die
Urinfarbe kann vom Patienten selber gut
beobachtet und gesteuert werden. Wenn
das Urinvolumen trotz der wiederholten
Empfehlung, tagsüber mehr Wasser zu
trinken, kontinuierlich niedrig ist, sollten
zugrundeliegende Ursachen für eine niedrige
Aufnahme oder eine Urininkontinenz
gesucht werden.
Die übrigen Urinparameter werden in
der Regel nicht durch einen Cut-off definiert,
da das Risiko der Steinbildung in einem
linearen Verhältnis zu der jeweiligen
Variablen steht. Hyperkalziurie zum Beispiel
wird oft als > 7,5 mmol/24 h für Männer
und > 6,25 mmol / 24 h für Frauen oder
> 0,1 mmol / Kg Körpergewicht / 24 h definiert.
Allerdings ist eine Kalziurie von bis
zu 3,75 mmol / Tag bereits mit einem erhöhten
Risiko der Steinbildung asso ziiert
[12] und sollte zusammen mit anderen
lithogenen Risikofaktoren interpretiert
werden. Darüber hinaus ist nicht nur die
Ausscheidungsrate von Kalzium pro 24 h
von Bedeutung, sondern auch dessen Konzentration
im Urin. Ist die Kalzium-Konzentration
höher als 3,125 mmol / L, liegt
eine relevante Erhöhung des Steinbildungsrisikos
vor. Hilfe bei der Interpretation
der Befunde kann der mit Nephrolithiasis
vertraute Nephrologe geben.
Wann wird eine metabolische
Abklärung durchgeführt und
was bringt sie?
Fachgesellschaften (EAU und AUA) empfehlen
eine metabolische Beurteilung
nach dem ersten Nierensteinabgang. Studien
haben jedoch gezeigt, dass nur bei
7 % der Erststeinbildner mit erhöhtem
Rezidivrisiko und nur bei 13 % der Zweitsteinbildner
eine metabolische Abklärung
durchgeführt wird [13, 14]. Dieser Anteil ist
sehr gering und es sollten alle Anstrengungen
unternommen werden, um diesen
zu erhöhen. Grosse Erhebungen über die
Praxis urologischer und nephrologischer
Zentren in Europa bezüglich der metabolischen
Abklärung von Steinpatienten
zeigten, dass dies zwischen den Zentren
unterschiedlich gehandhabt wird [15, 16].
Ein standardisiertes Vorgehen wäre erstrebenswert.
Im Jahr 2019 wurde eine
Konsensus-Konferenz dazu durchgeführt,
aber auch Forschungsprojekte vorgeschlagen,
um bestehende Wissens-Lücken zu
schliessen [17].
Die Relevanz der metabolischen Abklärung
wurde nur in einer einzigen prospektiven
Studie untersucht, in der eine
umfassende Abklärung (24 h-Sammelurin
und Blutentnahmen) mit einem minimalen
metabolischen Screen ing verglichen
wurde. 242 Kalziumoxalat-Steinbildnern
wurden identische Ernährungsempfehlungen
abgegeben und 3 Jahre lang in den
beiden Interventionsarmen beobachtet.
Patienten, die einer umfassenden Abklärung
unterzogen wurden, hatten im Vergleich
zu denjenigen mit einem minimalen
metabolischen Screening weniger Rezidive
[18].
Kürzlich haben Song et al. die Aufzeichnungen
von 130 489 Patienten, welche
zwischen 2007 und 2013 in Spitälern der
Veterans Health Administration in den
USA betreut wurden, analysiert [14]. Sie
verglichen Patienten, bei denen eine metabolische
Abklärung mit 24 h-Sammelurin
durchgeführt worden war (nur 13 % aller
Steinbildner), mit solchen ohne metabolische
Aufarbeitung (87 %). Patienten, die
von einer metabolischen Abklärung mit
24 h-Sammelurin profitiert hatten, wurden
im Vergleich zur Population ohne 24 h-
Sammelurinsammlung häufiger mit einer
medikamentösen Prophylaxe behandelt:
Mehr Thiazide bei Hyperkalziurie, mehr
Allopurinol bei Hyperurikosurie und mehr
Citrat bei Hypocitraturie. Darüber hinaus
passten die behandelnden Ärzte die Therapie
auf der Grund lage der 24 h-Urinsammlung
an, indem sie die Verschreibung von
46
3/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Medikamenten erhöhten, von denen angenommen
wurde, dass sie das Risiko einer
Urolithiasis verringern. Da jedoch die
Mehrheit der Patienten in dieser grossen
Kohorte von Steinbildnern nicht von einer
metabolischen Abklärung profitierten, blieben
die meisten Patienten, die einen Nutzen
aus einer gezielten Therapie hätten ziehen
können, unbehandelt.
Kürzlich wurde ein Aufruf zu pragmatischer
und empir ischer Therapie bei allen
Steinbildnern gemacht [5]. Wenn es jedoch
für alle Steinbildner geeignete allgemeine
Empfehlungen gibt, sollte eine personalisierte
Behandlung und die Nachsorge
der Patienten auf individuellen metabolischen
Markern basieren.
Wie häufig sollte eine metabolische
Abklärung erfolgen?
Die metabolische Abklärung sollte bei der
ersten Konsultation nach Überweisung
des Patienten durchgeführt werden. Nach
3 Monaten empfiehlt sich eine Wiederholung,
um die Einhaltung der Ernährungsumstellung
oder die Wirksamkeit der Therapie
zu überprüfen. Anschliessend wird
eine jährliche metabolische Abklärung
empfohlen. Allerdings hatten nur 16 % der
Steinbildner mit Anomalien beim ersten
24 h-Sammelurin eine Nachuntersuchung
nach 6 Monaten. Dabei ist ein wesentlicher
Teil der fehlenden Nachsorge auf den
Zuweiser zurückzuführen und nicht auf
den Patienten [19].
Zusammenfassung
Nach dem Abgang eines Nierensteins müssen Patienten sorgfältig untersucht werden,
um die zugrundeliegende Ursache der Steinbildung zu ermitteln. Dies erlaubt die Einleitung
von Präventivmassnahmen und einer gezielten Behandlung. Allgemeine Empfehlungen
können allen Nierensteinbildnern angeboten werden. Eine individualisierte
Beratung inklusive einer Nachsorge mit Anpassung der Therapie im Verlauf bedarf
jedoch einer fundierten Diagnostik und Beurteilung. Die metabolische Abklärung für
wiederkehrende Steinbildner basiert auf der Analyse eines 24 h-Sammelurins. Dies
ermöglicht eine umfassende Beurteilung der Ernährung des Patienten und die Identifikation
behandelbarer metabolischer Erkrankungen und von renalen Tubulopathien.
Zusätzliche spezifische Untersuchungen können einen Urinansäuerungstest (bei Verdacht
auf partielle distal renal-tubuläre Azidose), die Abklärung einer Hyperkalziurie
oder eine Osteodensitometrie umfassen. Stoffwechseluntersuchungen müssen im Laufe
der Zeit wiederholt werden und dienen als Wegweiser für therapeutische Interventionen,
sowohl diätetischer als auch medikamentöser Art.
Abstract: Metabolic investigation of stone formers
Once a kidney stone has passed, patients must be carefully evaluated in order to identify
the underlying cause of the disease and to guide preventive measures and treatment.
General recommendations can be offered to all kidney stone formers, but personalized
counseling and follow-up adaptations need to be guided by in-depth assessment.
Metabolic evaluation for recurrent stone formers is based on 24 h urine collection.
This allows a comprehensive understanding of the dietary habits of the patient and
helps identifying treatable metabolic diseases and renal tubulopathies. Additional
specific assessments may include urine acidification test (in case of suspected partial
renal distal tubular acidosis), characterization of hypercalciuria or osteodensitometry.
Metabolic evaluation often needs to be repeated over time to guide therapeutic
interventions, both dietetic and drug-related.
Fazit
Expertenmeinungen und vorläufige Studienergebnisse
deuten darauf hin, dass
eine metabolische Abklärung bei allen
Steinbildnern durchgeführt werden sollte.
Diese trägt zur besseren Klärung der
Ursachen und Risikofaktoren der Urolithiasis
sowie zur Identifizierung von assoziierten
Krankheiten bei jungen Erwachsenen
bei. Darüber hinaus bildet die
metabolische Abklärung die Grundlage
für ein personalisiertes Ernährungs- und
Behandlungs management. Ein Überblick
des Managements der metabolischen
Bewertung von Steinbildnern in der
Praxis zeigt eine grosse Heterogenität
zwischen verschiedenen Zentren. Wünschenswert
wäre daher ein standardisiertes
Vorgehen basierend auf evidenzbasierten
Grundlagen.
Danksagung
Die Autoren danken den Mitgliedern der Swiss
Kidney Stone Cohort, einer vom Schweizerischen
Nationalfonds geförderten Initiative des NCCR
Kidney.CH.
Prof. Dr. med. Dr. phil. nat. Olivier Bonny
Abteilung Nephrologie
Department Innere Medizin
Freiburger Spital HFR
Ch. Des Pensionnats 2–6
1708 Fribourg
Olivier.Bonny@h-fr.ch
vsao /asmac Journal 3/22 47

Perspectives
Literatur
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AF, Bierlein MJ, Asplin JR, Ghani
KR, Wolf JS Jr., et al. Provider
variation in the quality of metabolic
stone management. J Urol.
2015;193:885 – 90.
Annonce
Nous pouvons proposer de bons services aux médecins, parce que nous les comprenons bien.
En tant que membre de mediservice asmac, vous appartenez à un groupe privilégié: vous avez
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48
3/22 vsao /asmac Journal

Perspectives
Mission au Niger
La danse des femmes
Julia Brandenberger (MD PhD, MIH, pediatric emergency department, Hospital for Sick Children Toronto / Hôpital de l’Ile Berne)
Photo: màd
La chaleur est accablante, le
sable est brûlant. Le calme
règne dans l’hôpital. Sous ces
tentes, 160 petits patients,
160 mères et probablement 160 frères et
sœurs attendent patiemment un traitement,
du lait, le passage des infirmières
et, surtout, la guérison. Sans faire de
bruit ni réclamer un meilleur lit, une
meilleure nourriture, une explication
du traitement.
Pour une femme, décider de se faire
hospitaliser est incroyablement complexe.
Elle doit souvent demander à son mari
ou à sa belle-mère l’autorisation de quitter
le foyer et de recevoir l’argent pour le
transport. Ceux-ci hésitent à donner leur
accord: en effet, c’est le rôle de l’épouse de
s’occuper du ménage. Dans les villages,
cela revient à aller chercher chaque jour de
l’eau et du bois de chauffage, se procurer
des aliments, préparer les repas, répondre
aux souhaits des enfants, du mari, des
beaux-parents. L’homme ramène de
l’argent à la maison, le reste – en particulier
les enfants – est du ressort des
femmes. De nombreuses femmes se
rendent d’abord chez le «marabout»,
le guérisseur local, avec leurs enfants
malades. Si ce dernier est impuissant
et que l’inquiétude maternelle prend le
dessus, elles tentent de se procurer
de l’argent et viennent à notre rencontre
à pied, sur des charrettes à bœufs ou
dans des voitures bondées – avec ou sans
l’accord du mari.
En règle générale, les filles sont
mariées vers l’âge de 14 ans et donnent
naissance à 7,5 enfants en moyenne.
Presque aucune des patientes ne sait lire
et écrire. Le mariage précoce et le manque
de possibilités d’éducation des filles
conditionnent le taux de natalité élevé et
la dépendance de la famille vis-à-vis du
revenu du mari. C’est l’une des raisons
pour lesquelles le nombre d’enfants malnutris
reste si élevé au Niger. Pourtant,
Hospitaliser un enfant malade ne se fait pas sans peine. Les mères gardent le sourire en dépit des
conditions difficiles.
le rôle des femmes semble être profondément
ancré dans la société. Même ma
collègue autochtone n’a pu réaliser son
souhait d’étudier la médecine qu’au prix
d’un divorce avec son mari. Mon estime
pour ces mères et leurs enfants grandit à
mesure que je découvre leur vécu et leur
histoire lors de mes visites.
Une fois par mois, le groupe de musique
de notre promoteur Health joue à
l’hôpital. Les mères et leurs enfants
sortent des tentes et forment un cercle, au
milieu duquel les premiers commencent à
danser. Nous les rejoignons, accompagnés
des infirmières, et sommes accueillis par
des rires et des cris de joie. Les visages
rayonnent, les bébés sur le dos de leur
mère nous observent avec curiosité, les
enfants plus grands entrent dans la danse
en riant. Un moment hors du temps qui
n’appartient qu’à eux. Jamais je n’ai vu
chose plus belle, plus pacifique que cette
danse des femmes.
Médecins Sans Frontières
Depuis 50 ans, MSF apporte une
assistance médicale aux populations
confrontées à des crises menaçant
leur survie: principalement en cas de
conflits armés, mais aussi d’épidémies,
de pandémies, de catastrophes naturelles
ou encore d’exclusion des soins.
Informations complémentaires:
www.msf.ch
vsao /asmac Journal 3/22 49

mediservice
Boîte aux lettres
Station de
recharge dans la
maison locative
J’envisage d’acheter une
voiture électrique, mais je
suis locataire. Suis-je en
droit d’exiger l’installation
d’une station de recharge? En tant
que propriétaire par étage, à quoi
dois-je faire attention en installant
une Wallbox?
En Suisse, si vous louez votre
logement, vous ne pouvez pas exiger
de votre bailleur qu’il équipe votre
place de stationnement d’une station
de recharge (Wallbox), sauf si cette
dernière est prévue dans votre contrat
de location.
Si votre bailleur ne souhaite
pas installer de station de recharge
dans le garage souterrain et ne vous
autorise pas non plus à en installer
une, vous n’avez pas le droit de le faire
à vos frais, ni seul ni avec d’autres
locataires.
En vertu de l’article 260a CO,
le locataire doit obtenir le consentement
écrit du bailleur pour les modifications
qu’il prévoit d’entreprendre
sur la chose louée.
Si vous avez obtenu l’accord du
propriétaire pour faire installer une
station de recharge, ce dernier vous
doit une indemnité à la fin du bail au
titre de l’éventuelle plus-value. Nous
recommandons, avant l’installation,
de convenir par écrit du montant
concret de cette indemnité.
Si votre propriétaire est disposé
à installer la Wallbox à ses frais, il
pourrait invoquer cette installation
pour justifier une augmentation du
loyer, car il s’agit d’un investissement
ayant amélioré la valeur.
Si plusieurs locataires souhaitent
faire installer une Wallbox commune,
les coûts peuvent être répartis entre
chaque locataire. Et si de futurs
locataires souhaitent utiliser la
station de recharge, il est raisonnable
qu’ils participent, eux aussi, aux frais
d’installation.
Installation d’une station de recharge
en cas de propriété par étages
Vous possédez une propriété par étages
et prévoyez d’acquérir un véhicule
électrique? Vous devez alors tenir compte
des points suivants lors de l’installation
d’une station de recharge:
– La décision d’installer ce dispositif
appartient à l’assemblée des propriétaires,
sauf si la station doit être installée
dans un box de stationnement
séparé.
– Les coûts d’installation d’une prise individuelle
sont à votre charge. Si la
copropriété ne souhaite pas participer
aux frais liés à l’installation de base,
vous devez assumer à la fois les frais de
l’aménagement de base et de l’aménagement
final, à savoir la Wallbox au niveau
de votre place de stationnement.
– Si la copropriété souhaite prendre en
charge l’aménagement, une infrastructure
de recharge «intelligente» est
nécessaire: une installation de base est
montée dans le garage de la copropriété;
les autres propriétaires peuvent ensuite
raccorder leur Wallbox.
– Dans tous les cas, il est important que la
consommation électrique puisse être
décomptée séparément. Si plusieurs
stations de recharge sont en service
dans le même bâtiment, il peut être
judicieux de prévoir une alimentation
AXA-ARAG
propose aux membres de mediservice
une assurance de protection juridique
à des conditions avantageuses.
Pour toute question complémentaire,
n’hésitez pas à vous adresser à votre
interlocuteur chez mediservice
vsao-asmac par téléphone au
031 350 44 22, ou par e-mail à l’adresse
suivante: info@mediservice-asmac.ch.
électrique intelligente, c’est-à-dire une
gestion de recharge ou de charge
intelligente.
– Une fois que la station de recharge a été
installée dans la propriété par étages,
les éventuels futurs propriétaires
peuvent être tenus de participer par la
suite aux coûts d’installation s’ils
souhaitent, eux aussi, recharger leur
véhicule électrique dans le garage.
Lea Baumann Hahn
responsable Market Management
chez AXA-ARAG
Photo: màd
50
3/22 vsao /asmac Journal

mediservice
Assurez votre
avenir professionnel
et économique
Le cursus pour obtenir le titre de médecin spécialiste est long
et exige de l’assiduité, de l’ambition et beaucoup de persévérance.
Durant leur formation, les étudiants doivent se débrouiller
avec des moyens financiers restreints. Il est donc d’autant plus important
qu’ils se préoccupent de leur subsistance financière future déjà
pendant la période d’assistanat qui suit les études.
Rafael Girbés, innova Versicherungen AG
Le médecin-assistant(e) doit également
assurer sa subsistance en
cas d’incapacité de travail pour
cause de maladie ou d’accident.
Durant sa période d’assistanat, un médecin
change en principe aussi bien d’employeur
que de lieu de travail après un an.
En tant qu’employeurs, les hôpitaux sont
soumis au règlement cantonal respectif
sur les rémunérations. Ces règlements
varient d’un canton à l’autre et prévoient
un délai de poursuite du versement du salaire
de 90 à 730 jours en cas de maladie ou
d’accident. Si un médecin-assistant(e) se
trouve en incapacité de travail pour cause
de maladie ou d’accident, son droit au
maintien du salaire s’éteint généralement
au terme de son contrat de travail à durée
déterminée. Des difficultés financières
susceptibles de mettre en péril la carrière
du médecin peuvent alors survenir.
Comblez cette lacune d’assurance et
protégez-vous en souscrivant une assurance
perte de gain: avec une assurance
perte de gain, le revenu du médecin est assuré
pendant les deux premières années
d’une incapacité de travail. Le maintien du
salaire (indemnités journalières) est couvert
par une assurance dommages.
Au terme de sa période d’assistanat, de
nombreuses possibilités s’offrent au médecin.
S’il ouvre un cabinet par la suite, l’assurance
perte de gain peut être adaptée aux
nouvelles circonstances. Il est donc important
qu’il assure non seulement son revenu,
Assurance de sommes ou assurance dommages? En cas de sinistre:
Assurance dommages
Groupe cible: médecins-assistant(e)s et
chef(fe)s de clinique, médecins salariés
des hôpitaux
Le versement est effectué sur la base du
justificatif des cotisations AVS des 12
derniers mois et des frais d’exploitation
encourus.
mais également les frais d’exploitation du
cabinet tels que le loyer, le téléphone, le leasing,
etc. Le maintien du salaire du propriétaire
du cabinet peut être assuré par une
assurance de sommes ou une assurance
dommages. Dans sa fonction d’employeur,
le propriétaire du cabinet peut également
conclure une assurance perte de gain pour
ses collaborateurs afin de couvrir ainsi son
obligation de maintien du salaire.
mediservice vsao-asmac recommande
à ses membres de souscrire une assurance
perte de gain. Les indemnités journalières
versées compensent la perte de salaire et
d’exploitation des médecins en cas de maladie
ou d’accident – et assurent leur subsistance
depuis la période de formation
postgraduée jusqu’à la fin de leur carrière
professionnelle.
Assurance de sommes
Groupe cible: propriétaires d’un cabinet
Le montant du salaire assuré (somme) est
versé. Il n’est pas nécessaire de fournir un
décompte AVS ou un justificatif des frais
d’exploitation encourus.
L’indemnité journalière est coordonnée
avec les prestations d’autres assurances
sociales (AI, LPP).
innova
mediservice vsao-asmac et innova Versicherungen
collaborent avec succès
depuis de nombreuses années. Vos
avantages en tant que membre de
mediservice vsao-asmac: primes
attractives dans l’assurance perte de
gain, Case Management professionnel
et couverture d’assurance optimale
tout au long de votre carrière, que vous
soyez un médecin salarié ou un propriétaire
de cabinet indépendant!
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vous intéresse? Prenez contact avec
mediservice vsao-asmac par téléphone
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mediservice-asmac.ch.
vsao /asmac Journal 3/22 51

mediservice
Sommeil:
ne cassez pas
le rythme!
Nous passons plus d’un tiers de notre existence dans les bras de Morphée.
En un mot, dormir nous permet de recharger nos batteries. Pensez au moteur
d’une machine: s’il reste constamment allumé, il surchauffe et finit
par tomber en panne. La machine est détraquée. Il en va de même pour nous,
les êtres humains. Notre cerveau et notre organisme en général ont
besoin de pauses, que nous leur octroyons grâce au sommeil.
Urs Kiener, psychologue de l’enfance et de l’adolescence
52
3/22 vsao /asmac Journal

mediservice
Quand nous dormons, nos muscles
sont relâchés, nos yeux
fermés; nous n’avons plus
conscience de ce qui nous entoure.
Le flot de pensées qui
nous submergeait – ce qui faisait tourner
notre moteur – se tarit naturellement
pour faire place aux rêves. Pourtant, toute
la machine n’est pas complètement mise à
l’arrêt: l’organisme continue de travailler,
simplement au ralenti. Comme notre cerveau,
notre système nerveux a en effet
continuellement besoin d’énergie, et il se
régénère pendant le sommeil.
Photos: Getty Images/dragana991; Adobe Stock
Le cycle du sommeil
Les quatre phases du sommeil, qui sont
biologiquement déterminées, sont le sommeil
lent léger, le sommeil lent moyen, le
sommeil lent profond et le sommeil paradoxal.
Après l’endormissement, ces phases
se succèdent plusieurs fois jusqu’au réveil.
Le sommeil paradoxal est le seul stade durant
lequel le tonus musculaire est aboli –
autrement dit, il nous est impossible de
nous tenir debout, d’agripper quelque
chose ou de bouger à ce moment-là. Si nos
muscles n’étaient pas inertes, nous reproduirions
ce dont nous rêvons. C’est d’ailleurs
ce qui se passe lors des épisodes de
somnambulisme: le rêve intervient à un
moment du cycle où les muscles sont actifs.
Notre horloge interne
L’être humain est soumis à un rythme circadien,
un cycle de 24 heures qui régule de
très nombreuses fonctions de l’organisme.
Au cours de cette période, nous basculons
d’un état de vigilance accrue à un état de
fatigue toutes les 90 à 100 minutes environ.
Même si cela semble peu, ces dix minutes
peuvent déjà faire une grande différence.
Le rythme circadien contrôle aussi
les différentes phases de sommeil, en orchestrant
le passage des phases de sommeil
lent à celle du sommeil paradoxal.
Un rythme qui varie avec l’âge
Notre relation avec Morphée évolue considérablement
au cours de la vie. Les besoins
en sommeil des bébés jusqu’à 1 an sont de
12 à 16 heures par jour, puis diminuent progressivement.
Les enfants de 6 à 12 ans dorment
encore neuf à douze heures par jour,
les adolescent·e·s une à deux heures de
moins. Quant aux adultes, ils et elles devraient
s’assurer de dormir environ sept
heures et demie chaque nuit. Même si nous
avons souvent l’impression que les seniors
dorment moins longtemps, ce n’est pas le
cas la plupart du temps. Avec l’âge, le sommeil
lent profond se fragmente, il devient
moins intense. Les personnes âgées vont
généralement se coucher plus tôt, car elles
sont épuisées après leur journée. Il est
donc logique qu’elles se lèvent aussi de
bonne heure. Aux alentours de midi, elles
ressentent à nouveau de la fatigue et font la
sieste, un court temps de repos qui contribue
aussi à couvrir les besoins en sommeil.
Au final, nos aîné·e·s ne dorment donc pas
forcément moins longtemps, ils et elles ont
simplement un autre rythme.
Une dette de sommeil qui accable le
quotidien
Les répercussions d’un manque de sommeil
sont multiples. Après une mauvaise
nuit, nous avons du mal à nous concentrer
et en faisons voir de toutes les couleurs à
notre entourage. Ne pas fermer l’œil de la
nuit équivaut à avoir un taux d’alcool de
0,8‰ dans le sang; dans ces conditions,
mieux vaut donc ne pas prendre le volant,
car nous risquerions de nous retrouver rapidement
dans une situation périlleuse,
mettant en danger non seulement nousmêmes,
mais aussi les autres. Il est également
démontré que le manque de sommeil
peut être à l’origine de nombreuses affections.
Les personnes qui ne dorment pas
assez sont davantage sujettes à des infarctus
du myocarde, à des attaques cérébrales,
au diabète et au surpoids. La qualité de
notre sommeil influe donc énormément
sur notre santé.
Compenser le manque de sommeil
Il est possible de rattraper du temps de
sommeil perdu. Nous avons sûrement tous
et toutes fait l’expérience de lutter contre la
fatigue après une nuit passée à nous retourner
dans notre lit. La plupart du temps,
nous parvenons à pallier ce déficit le lendemain.
Nous possédons en effet une sorte de
mémoire du sommeil, qui nous permet de
dormir plus profondément et plus longtemps
après une nuit courte. En faisant la
grasse matinée le week-end, nous pouvons
aussi effacer la dette de sommeil accumulée
pendant la semaine. Malheureusement,
il n’est pas possible de faire des réserves de
repos, ce serait bien trop beau! L’organisme
ne possède pas de réservoir à sommeil, que
nous pourrions remplir avant une grosse
fête entre ami·e·s, un jour important au travail
ou un vol long-courrier.
Cet article est extrait du magazine clientèle CARE de
CONCORDIA et paraît ici avec l’aimable autorisation
de cette dernière, dans une forme raccourcie.
vsao /asmac Journal 3/22 53

mediservice
La cuisine saine et savoureuse
Un délice
irrésistible
Martina Novak, spécialiste SWICA Communication d’entreprise
54
3/22 vsao /asmac Journal

mediservice
Mousse au fromage blanc, croustillant aux flocons
d’avoine et confiture fraise rhubarbe
Recette pour 4 personnes / Temps de préparation: 2 heures
Ingrédients
Mousse au fromage blanc
250 g de fromage blanc demi-gras
56 g de sucre en poudre
25 g de miel
105 g de crème entière 35 %
5 g de feuilles de gélatine
Croustillant aux flocons d’avoine
60 g de beurre
25 g de sucre en poudre
25 g de flocons d’avoine
30 g de miel
70 g de farine blanche
0,5 g de poudre à lever
2 g de sel
Confiture fraise rhubarbe
150 g de rhubarbe
150 g de fraises
130 g de sucre gélifiant – 2:1
1/ 4 de gousse de vanille
Pour le croustillant aux flocons
d’avoine
Bien mélanger le beurre ramolli, le sucre,
le miel, le sel et les flocons d’avoine.
Ajouter la farine et la poudre à lever et
continuer à mélanger.
Laisser reposer environ une demi-heure
à température ambiante.
Etaler la pâte entre deux feuilles de papier
sulfurisé, d’environ 0,8 mm d’épaisseur.
Cuire à 160 °C pendant 15 minutes.
Une fois la cuisson terminée, former des
disques de 7 cm de diamètre à l’aide d’un
emporte-pièce rond ou d’un verre.
Pour la confiture fraise rhubarbe
Laver les fraises et la rhubarbe et égoutter.
Couper en gros cubes, mélanger avec
le sucre gélifiant et la gousse de vanille
et faire cuire le tout à feu doux pendant
environ 15–20 minutes. Filtrer et laisser
refroidir.
Rabais de primes
multiples
En tant que membre de mediservice
vsao-asmac, vous bénéficiez chez
SWICA de rabais de primes intéressants
sur les assurances d’hospitalisation
et complémentaires grâce
au contrat collectif et au programme
de bonus BENEVITA. En outre,
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de l’alimentation et de la détente
avec jusqu’à 800 francs par année.
www.swica.ch/fr/mediservice
Préparation
Pour la mousse au fromage blanc
Battre la crème et la mettre de côté.
Faire tremper la gélatine dans de l’eau
froide.
Mélanger le fromage blanc, le sucre
et le miel. Chauffer la moitié du mélange
et ajouter la gélatine, verser le reste du
mélange et bien mélanger.
Incorporer soigneusement la crème
fouettée.
Mettre au frais pendant 1 heure.
Conseil
La rhubarbe peut être remplacée par
des framboises.
Dressage
Une fois la mousse refroidie, versez-la
dans une poche à douille.
Une partie de la rhubarbe peut être
utilisée pour la décoration, en coupant
des tranches à l’aide d’un économe,
pour former des bandeaux ou des cubes.
L’organisation de santé SWICA sponsorise l’équipe nationale suisse de cuisine, qui est l’auteur
de cette recette.
Résilier les assurances complémentaires?
Photos: màd; Adobe Stock
Si vous avez conclu une assurance complémentaire
auprès de votre caisse-maladie
(assurance des soins/hôpital mi-privé ou
privé) et envisagez de changer d’assureur,
vous devez tenir compte des délais de
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et du sexe. Elles peuvent donc formuler
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Impressum
Adresses de contact des sections
N o 3 • 41 e année • Juin 2022
Editeur
AG
VSAO Sektion Aargau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
mediservice vsao-asmac
Bollwerk 10, case postale, 3001 Berne
Téléphone 031 350 44 88
journal@asmac.ch, journal@vsao.ch
www.asmac.ch, www.vsao.ch
Sur mandat de l’asmac
Rédaction
Catherine Aeschbacher (rédactrice en chef),
Kerstin Jost, Fabian Kraxner, Bianca Molnar,
Léo Pavlopoulos, Lukas Staub, Anna Wang
Comité directeur asmac
Angelo Barrile ( président), Nora Bienz
(vice- présidente), Severin Baerlocher,
Christoph Bosshard (invité permanent),
Marius Grädel, Patrizia Kündig, Helen
Manser, Richard Mansky, Gert Printzen,
Svenja Ravioli, Patrizia Rölli, Martin Sailer,
Miodrag Savic (invité per manent),
Jana Siroka, Clara Ehrenzeller (swimsa)
Impression et expédition
Stämpfli SA, entreprise de communication,
Wölflistrasse 1, 3001 Berne, tél. 031 300 66 66,
info@staempfli.com, www.staempfli.com
Maquette
Oliver Graf
Illustration de la page de couverture
Stephan Schmitz
Annonces
Zürichsee Werbe AG, Fachmedien,
Markus Haas, Laubisrütistrasse 44, 8712 Stäfa
Téléphone 044 928 56 53
E-mail vsao@fachmedien.ch
Tirage
Exemplaires imprimés: 21 800
Certification des tirages par la REMP/FRP
2021: 21 778 exemplaires
Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’asmac
ISSN 1422-2086
L’édition n o 4/2022 paraîtra en
août 2022. Sujet: Traces.
© 2022 by asmac, 3001 Berne
Printed in Switzerland
BL/BS
VSAO Sektion beider Basel, Geschäftsleiterin und Sekretariat:
lic. iur. Claudia von Wartburg, Advokatin, Hauptstrasse 104,
4102 Binningen, tél. 061 421 05 95, fax 061 421 25 60,
sekretariat@vsao-basel.ch, www.vsao-basel.ch
BE VSAO Sektion Bern, Schwarztorstrasse 7, 3007 Berne, tél. 031 381 39 39,
info@vsao-bern.ch, www.vsao-bern.ch
FR
ASMAC section fribourgeoise, Gabriela Kaufmann-Hostettler,
Wattenwylweg 21, 3006 Berne, tél. 031 332 41 10, fax 031 332 41 12,
info@gkaufmann.ch
GE Associations des Médecins d’Institutions de Genève, case postale 23,
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 14, amig@amig.ch, www.amig.ch
GR
JU
NE
VSAO Sektion Graubünden, 7000 Coire, Samuel B. Nadig, lic. iur. HSG,
RA Geschäftsführer/Sektionsjurist, tél. 081 256 55 55, info@vsao-gr.ch,
www.vsao-gr.ch
ASMAC Jura, 6, Chemin des Fontaines, 2800 Delémont,
marie.maulini@h-ju.ch
ASMAC section neuchâteloise, Joël Vuilleumier, avocat,
Rue du Musée 6, case postale 2247, 2001 Neuchâtel,
tél. 032 725 10 11, vuilleumier@valegal.ch
SG/AI/AR VSAO Sektion St. Gallen-Appenzell, Bettina Surber, Oberer Graben 44,
9000 St-Gall, tél. 071 228 41 11, fax 071 228 41 12,
Surber@anwaelte44.ch
SO
TI
TG
VD
VS
VSAO Sektion Solothurn, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
ASMAC Ticino, Via Cantonale 8-Stabile Qi, 6805 Mezzovico-Vira,
segretariato@asmact.ch
VSAO Sektion Thurgau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
ASMAV, case postale 9, 1011 Lausanne-CHUV,
asmav@asmav.ch, www.asmav.ch
ASMAVal, p.a. Maître Valentine Gétaz Kunz,
Ruelle du Temple 4, CP 20, 1096 Cully, contact@asmaval.ch
Suisse centrale (LU, ZG, SZ, GL, OW, NW, UR)
VSAO Sektion Zentralschweiz, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
ZH/SH
VSAO ZH/SH, RA lic. iur. Susanne Hasse,
Geschäftsführerin, Nordstrasse 15, 8006 Zurich, tél. 044 941 46 78,
susanne.hasse@vsao-zh.ch, www.vsao-zh.ch
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58
3/22 vsao /asmac Journal

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