Coloscopie virtuelle trucs et astuces pour éviter les principaux pièges en pratique courante

CENTRE D’IMAGERIE

FRANCONVILLE

COLOSCOPIE VIRTUELLE:

TRUCS ET ASTUCES POUR EVITER LES

PRINCIPAUX PIEGES EN PRATIQUE

COURANTE

F. ROFFI (1,2), M. BENAYOUN (1,2),

H. GORDJI (1,2), R. GOMBERGH (2)

1: Centre d’Imagerie Médicale, Franconville, France

2: Centre d’Imagerie Malesherbes, Paris, France

OBJECTIFS

• Savoir reconnaître les principaux pièges auxquels le radiologue peut

être confronté en coloscopie virtuelle à partir d’une base de

données de 5400 examens

• Connaître les trucs et astuces pour résoudre les principaux pièges

en coloscopie virtuelle

• Offrir un outil didactique au radiologue pour l’aider dans sa pratique

courante

MATERIELS ET METHODES

• Sélection didactique de dossiers de coloscopie virtuelle présentant

des pièges pour le radiologue, à partir d’une base de données de

5400 examens réalisés sur deux sites d’imagerie depuis 2011

• Scanner GENERAL ELECTRIC DISCOVERY 750 HD 64 barrettes mis en

service en juillet 2012 à Paris: 4800 procédures

• Scanner SIEMENS SOMATOM DEFINITION 20 barrettes

(juillet 2011 - juillet 2017) puis SIEMENS PERSPECTIVE 64 barrettes

mis en service en juillet 2017 à Franconville: 600 procédures

INTRODUCTION

• La coloscopie virtuelle (CV) est aujourd'hui un examen d'imagerie

mature, réalisable en pratique courante, facilement accessible aux

patients

• Certains pièges peuvent rendre l'examen délicat pour le radiologue.

Ils sont classés en:

– Pré-procédure (formation, mise en place, indication,

préparation colique)

– Per-procédure (acquisition des images, complication)

– Post-procédure (lecture et interprétation, compte-rendu)

PRE-PROCEDURE: FORMATION

• PIEGE 1: VOULOIR COMMENCER SON ACTIVITE SANS PRE-REQUIS

THEORIQUES, PRATIQUES ET EMPIRIQUES

• Piège évitable dans lequel aucun radiologue ne saurait tomber

• Débuter une activité d'imagerie spécifique se prépare

• But de cet item: rappeler les principales sources d'informations

médicales facilement accessibles au médecin radiologue souhaitant

débuter une activité de coloscopie virtuelle


• REPONSE ADAPTEE: SE DOCUMENTER, LIRE, SE FORMER AVANT DE

DEBUTER SON ACTIVITE

• 1) PRE-REQUIS THEORIQUES: ouvrages francophones

• Coloscopie virtuelle collection monographie med-sciences

Flammarion M. Cadi Lavoisier 2010

– très complet/chapitres rédigés par des experts internationaux

• Coloscopie virtuelle Imagerie médicale pratique M. Suissa

Elsevier Masson 2011

– facile à lire

• Rapport d’évaluation technologique. Méta-analyse des

performances diagnostiques, indications et conditions de

réalisation. Haute autorité de santé, 2010. Coloscopie virtuelle




• 1) PRE-REQUIS THEORIQUES: ouvrages anglophones

• CT Colonography: Principles and Practice of Virtual Colonoscopy

P.J. Pickhardt, D.H. Kim Saunders Elsevier 2011

• Virtual colonoscopy a practical guide 2 nd Revised Edition

P. Lefere, S. Gryspeerdt Springer 2011




• 1) PRE-REQUIS THEORIQUES: bibliographie anglophone

• mots clés sur PUBMED:

• CT colonography permet d'accéder à plus de 600 articles écrits

entre 2012 et 2017

• Pickhardt PJ (auteur) permet d’accéder à 175 articles entre 2003 et

2017




• 2) PRE-REQUIS PRATIQUES: formations

• Ateliers de coloscopie virtuelle (SIAD) par les Drs M. BOUDIAF, M.

DJABBARI et O.LUCIDARME

– 2 ateliers par an : niveau 1 (débutant) et niveau 2 (perfectionnement).

2 journées de formations avec cas pratiques sur les principales consoles

d'acquisition. Présence des ingénieurs biomédicaux

– Formation très didactique, pas à pas, qui permet d'avoir les idées claires avant

de se lancer, avec cas réels traités sur consoles d’interprétation

– Ces ateliers sont dorénavant proposés sous l’égide de la SFR, accessibles sur

eboutique.radiologie.fr




• 2) PRE-REQUIS PRATIQUES: formations

• Atelier de colonoscopie virtuelle Lecture en « Filet-View ».

Clinique Saint-Joseph (Liège, Belgique), Drs D. Hock et R. Ouhadi

• Virtual colonoscopy teaching center, Drs S. Gryspeerdt et P. Lefere

http://www.vctc.eu

• Workshop annuels:

– ESGAR CT colonography workshop

– Virtual colonoscopy academy




• 3) PRE-REQUIS EMPIRIQUES:

• Aller voir des radiologues experts et apprendre avec eux au cours

de leurs vacations

• Echanger avec des gastro-entérologues et assister à des coloscopies

optiques

• Avoir fait au moins 50 cas d'entrainement sur la même console

avant de se lancer en pratique courante

PRE-PROCEDURE:

IMPLEMENTATION

• PIEGE 2: VOULOIR DEBUTER SANS ORGANISATION PREALABLE

• Après s’être documenté, avoir lu, relu, échangé et consulté, il faut

implémenter… Le temps gagné à organiser en amont permet une

mise en place sans trop de difficulté

• L'implémentation de cet examen nécessite des:

– pré-requis techniques

– pré-requis organisationnels

PRE-PROCEDURE:

IMPLEMENTATION

• REPONSE ADAPTEE: ORGANISER SON DEBUT D’ACTIVITE PUIS

MAINTENIR ET AMELIORER SA PRATIQUE EN ROUTINE

• 1) PRE-REQUIS TECHNIQUES:

• Scanner multibarrettes (16 barrettes minimum : balayage

abdomino-pelvien en 15 secondes)

• Insufflateur automatique de CO2

– L'insufflation manuelle d'air ambiant à l'aide d'une sonde rectale reliée à une

poire est possible et est encore utilisée par certaines équipes

• Logiciel de post-traitement des images avec vues 2D et 3D

• Archivage des examens (relecture - comparaison)

• Toilettes dans la salle d'examen ou à toute proximité du scanner

PRE-PROCEDURE:

IMPLEMENTATION



• 2) PRE-REQUIS ORGANISATIONNELS:

• Etre au moins deux médecins du service à pratiquer l'examen

• Former un manipulateur référent qui pourra accompagner ses

collègues

• Sensibiliser les secrétaires et les manipulateurs aux questions les

plus fréquentes posées par les patients

• Viser toutes les demandes pour bien sélectionner les patients

PRE-PROCEDURE:

IMPLEMENTATION



• 2) PRE-REQUIS ORGANISATIONNELS:

• Ecrire (donc maitriser) les fiches de préparation et d'information

fournies aux patients

– La fiche de préparation doit évoluer car certains produits disparaissent du

marché. Le prepacol (Guerbet) n'est par exemple plus disponible en

pharmacie depuis septembre 2016

• Programmer les examens le matin

• Informer localement les médecins généralistes et spécialistes de

l’activité

• Ouvrir une base de données afin d’établir une cohorte de patients

PRE-PROCEDURE: INDICATION

• PIEGE 3: FAIRE UN EXAMEN NON INDIQUE

• La coloscopie virtuelle répond à des indications précises, qu’il faut

connaître pour effectuer « le bon examen au bon patient »

• Dans notre pratique quotidienne, chaque demande d’examen est

validée en amont par le radiologue, permettant ainsi de déjouer les

pièges d’un examen non indiqué ou contre-indiqué


• REPONSE ADAPTEE: CONNAÎTRE LES INDICATIONS VALIDEES

• 1) Indications validées:

– Contre-indication à l’anesthésie générale (comorbidités,

essentiellement cardio-respiratoires)

– Refus de la coloscopie optique par le patient:

• nombre de gastro-entérologues disent qu’un patient qui refuse la

coloscopie optique (CO) est un patient à qui le médecin généraliste a mal

expliqué le déroulement d’une CO. C’est faux. Certains patients ne

souhaitent tout simplement pas faire de CO malgré une information

complète et loyale



• 1) Indications validées:

– Coloscopie optique incomplète (5 à 10 %):

• conditions anatomiques défavorables rendant la poursuite de la CO à

risque de perforation colique : dolichocolon, boucle sigmoidienne,

sigmoide fixé, diverticulose sigmoidienne

• tumeur colique infranchissable par l’endoscope

• c’est le gastro-entérologue qui demande l’examen. Profiter de cette

indication pour prendre attache avec le gastro-entérologue afin de lui

donner le résultat de la CV et le motiver à refaire une CO si vous avez

découvert un candidat polype significatif



• 2) Connaitre les demandes de tous les jours:

– Bilan préventif de santé (dépistage individuel)

– Hemocult positif ET refus (ou contre-indication) de la CO

– Troubles fonctionnels digestifs, constipation, selles irrégulières



• 3) Connaitre les contre-indications:

– Diverticulite en poussée ou colite aigue

– Post ablation de polype ou mucosectomie (attendre 6 semaines)

– Syndrome occlusif complet

• 4) Connaitre les non indications:

– Test de dépistage première ligne d’un patient à risque moyen de

cancer colorectal

– MICI

– Patient à risque très élevé de cancer colorectal (polyadenomatose

familiale)

PRE-PROCEDURE: PREPARATION

• PIEGE 4: NE PAS MAITRISER LA PREPARATION COLIQUE

• Les performances diagnostiques et la fiabilité de la CV dépendent

de la qualité de la préparation colique

• Mauvaise préparation

= préparation mal effectuée donc mal comprise par le patient

= mauvais examen

• Bonne préparation

= examen quasiment toujours interprétable


• REPONSE ADAPTEE: MAITRISER LA PREPARATION COLIQUE

• la fiche de préparation doit être

– Rédigée, (voire testée) par le radiologue

– Lisible, simple, didactique, évolutive: des produits disparaissent,

remplacés par d’autres, la durée change (48 h/24 h)

• Dans tous les centres:

– Fiche d’information destinée au patient qui explique le déroulement

de la procédure (avant/pendant/après)

+

– Fiche de préparation avec déroulement pas à pas (CHECK-LIST)

+

– Ordonnance pour achat des produits


• REPONSE ADAPTEE: MAITRISER LA PREPARATION COLIQUE

• Cas pratique:

– Série de 4 patients consécutifs avec mauvaise préparation

– Sur le scanner, baryte trop concentrée, artefactant l’examen

– Enquête montrant que ces 4 patients ont acheté leurs produits dans la

même pharmacie qui fournissait du Micropaque suspension buvable

et non du Micropaque scanner

– Nous avons modifié en conséquence la fiche de préparation en

rendant plus lisible le terme Micropaque scanner

PATIENT 1

PATIENT 2

Ordonnance

initiale

Ordonnance

modifiée

PER-PROCEDURE: ACQUISITION

DES IMAGES

• PIEGE 1: NE PAS SURVEILLER AVEC ATTENTION LE DEROULEMENT

DE L’EXAMEN

• La CV est un examen sans injection de produit de contraste iodé par

voie intra-veineuse, pouvant à tort laisser penser que le

manipulateur techniquant l’examen peut gérer la procédure, seul

PER-PROCEDURE: ACQUISITION

DES IMAGES

• REPONSE ADAPTEE: SUIVRE ATTENTIVEMENT LE DEROULEMENT DE

L’EXAMEN

• Surveiller le bon déroulement de l’examen (distension indolore)

• Détecter les incidents potentiels au cours de la procédure (absence

de distension, distension douloureuse)

• Vérifier la bonne qualité de la distension sur le scout view du

scanner

• Visualiser rapidement sur votre console d’acquisition l’ensemble

des images fournies. C’est le radiologue qui doit donner

l’autorisation de sortie de table du patient

PER-PROCEDURE: COMPLICATION

• PIEGE 2: PENSER QUE LES COMPLICATIONS DE L’EXAMEN

N’EXISTENT PAS

• REPONSE ADAPTEE: CONNAÎTRE ET PREVENIR

• Complication principale: perforation colique

• Très rare (0,05 %)

• Facteur favorisant principal: diverticulite en poussée

• Autres facteurs favorisants: cancer colique obstructif, hernie

inguinale obstructive

PER-PROCEDURE: COMPLICATION

• REPONSE ADAPTEE: CONNAÎTRE ET PREVENIR

• Interrogatoire (diverticulose, antécédent chirurgical colo-rectal,

hernie inguinale)

• Maitrise de la technique de l’examen par le manipulateur (sonde,

insufflation)

• Si doute sur diverticulite, faire une hélice scanographique avant

insufflation pour faire l’état des lieux et décider de l’indication de la

CV

POST-PROCEDURE: LECTURE DE

L’EXAMEN

• PIEGE 1: PROCEDER SANS METHODE

• REPONSE ADAPTEE: PROCEDER AVEC METHODE

• Lecture de l’examen:

• Trouver la méthode qui vous convient et l’appliquer

systématiquement

• Pré-requis obligatoire: interprétation 2D ET 3D


L’EXAMEN



• Comment je fais ? J’applique toujours la même méthode pour

chaque examen

• 1) Lecture 2 D rapide en fenetrage adapté des deux hélices

(but: dépister « grosse » anomalie colique et extracolique)

DECUBITUS

DORSAL

OU

HELICE 1

LATEROCUBITUS

DROIT

PROCUBITUS

OU

HELICE 2

LATEROCUBITUS

GAUCHE


L’EXAMEN




chaque examen

• 2) Lecture de la dissection virtuelle (filet view) de la premiere hélice

segment colique par segment colique avec correlation 3D

(navigation endoluminale) et 2D

2D

3D ENDOLUMINAL

FILET VIEW

HELICE 1 RECTO SIGMOIDE

2D 3D ENDOLUMINAL FILET VIEW

HELICE 1 COLON TRANSVERSE


L’EXAMEN




chaque examen

• 3) Lecture de la dissection virtuelle (filet view) de la deuxieme

hélice segment colique par segment colique avec correlation 3D

(navigation endoluminale) et 2D

2D

3D ENDOLUMINAL

FILET VIEW

HELICE 2 RECTO SIGMOIDE

2D

3D ENDOLUMINAL

FILET VIEW

HELICE 2 COLON TRANSVERSE


L’EXAMEN




chaque examen

• 4) Dictée du compte-rendu

POST-PROCEDURE:

INTERPRETATION DE L’EXAMEN

• PIEGE: SE HEURTER A LA DETECTION DES ANOMALIES

• L’interprétation et la détection des anomalies suivent une courbe

d’apprentissage longue

• L’interprétation de l’examen est une étape difficile car elle couple

imagerie 2D d’un colon distendu et imagerie 3D par endoscopie

virtuelle

POST-PROCEDURE:



• REPONSE ADAPTEE:

• 1) SAVOIR RECONNAÎTRE L’ANOMALIE

• 2) LA CARACTERISER EN LESION PARIETALE OU EN FAUX POSITIF

(FP)

POST-PROCEDURE:



• Le polype, lésion pariétale à détecter, est:

– De densité homogène et tissulaire

– Sessile, pédiculé ou plan

– Rond, ovale ou lobulé

– Homogène

– Immobile sur deux acquisitions en position différente (decubitus/procubitus

ou laterocubitus droit/laterocubitus gauche) sauf si polype pédiculé ou

localisation sur un segment colique mobile

POST-PROCEDURE:



• Les FP sont:

– Spasme d’un segment colique

– Valvule iléo-caecale, orifice appendiculaire

– Compression extrinseque

– Pli colique complexe ou haustration épaisse

– Selles résiduelles, mucus ou mucosités

– Diverticule (simple, inversé ou rempli (mucus ou selles))

POST PROCEDURE: COMPTE-RENDU

• PIEGE: DELIVRER UN COMPTE-RENDU INUTILE

• REPONSE ADAPTEE: DELIVRER UN COMPTE-RENDU UTILE

• Le compte-rendu est la partie visible de l’examen effectué

• L’acceptation et la diffusion la plus large possible de la CV implique

de fournir au médecin prescripteur un compte-rendu utile


• REPONSE ADAPTEE: DELIVRER UN COMPTE RENDU UTILE

• Comment je rédige un compte rendu utile ? toujours selon le même

plan:

• Indication:




plan:

• Technique:

– Insufflation automatique de CO2 ou manuelle d’O2

– Utilisation d’un antispasmodique

– Acquisition et positionnement du patient (decubitus dorsal,

procubitus, laterocubitus)

– Dose délivrée




plan:

• Résultats:

– Étude colique

• Distension colique

• Préparation colique

• Segments coliques: rectum, sigmoide, colon gauche, colon

transverse, colon droit, caecum, valvule de Bauhin,

appendice




plan:

• Résultats:

– Étude extracolique




plan:

• Conclusion avec classement international de la coloscopie virtuelle

et conduite à tenir

QUELQUES DOSSIERS

POUR LA PRATIQUE

CAS 1

• Patiente de 63 ans

• Dépistage individuel pour bilan de santé

• Pas d’antécedent familial colique

• Décrivez l’anomalie et la conduite à tenir

CAS 1

• Image sigmoidienne dense homogène ovale tissulaire NON MOBILE en

décubitus puis procubitus

• Polype sigmoidien de 20 mm

• Examen classé C3. Indication d’une coloscopie optique pour ablation du

polype

L’image du polype sur la dissection virtuelle en decubitus dorsal est coupé en deux

CAS 2

• Patient de 70 ans

• Colopathie fonctionnelle

• Refus de la CO

• Distension colique douloureuse et apparition d’un hoquet lors de

l’insufflation

• Comment expliquez vous les symptômes sur les images proposées ?

• Quelle est la conduite à tenir ?

CAS 2

• Incontinence de la valvule de

Bauhin

• Distension gazeuse du grèle, du

duodenum, de l’estomac et de

l’œsophage, expliquant les

symptomes

• Arrêt de l’insufflation

CAS 3


• CO contre-indiquée car comorbidités cardio-vasculaires

• Etude colique normale

• Combien d’anomalies extra-coliques voyez vous sur l’examen ci-après ?

1

2

3

4

1 2

3 4

CAS 3

• Ankylose sur dysplasie de la hanche droite

• Kystes rénaux à parois calcifiées

• Anévrysme aortique thoraco-abdominal

• Tassements vertébraux

• Examen classé C1-E4

1

2

3

4

CAS 4


• CO normale il y a 5 ans

• Douleur intermittente de la fosse iliaque gauche avec constipation

• L’insufflation reproduit les douleurs du patient

• Que pensez vous des images fournies ?

CAS 4

• Insufflation d’un patient présentant une hernie inguinale gauche à

contenu digestif colique

• Les images ont été vues par le radiologue après l’insufflation, sans

conséquence

• Risque de l’examen: perforation colique

CAS 5


• Rectorragies depuis plusieurs semaines

• Ne souhaite pas de CO

• Décrire les anomalies

• Que proposez vous ?

Masse tissulaire bourgeonnante du sigmoide

Nodules hépatiques non liquidiens

Compléter le bilan par un scanner thoraco-abdomino-pelvien IV +

Confirmation de la présomption forte de cancer du sigmoide

compliqué de métastases hépatiques

Examen classé C4-E4

CAS 6


• Bilan de santé

• Pas d’antécédent familial colique

• Que pensez vous du sigmoide sur les images fournies ?

Une zone du sigmoide est collabée, non dilatée

2D

AXIALE

2D

CORONALE

CAS 6


• Bilan de santé



CAS 6


• Bilan de santé


• Vérifier que le sigmoide se dilate sur la deuxieme hélice scanographique

faite en position differente

2D

AXIALE

Obtention d’une dilatation satisfaisante du sigmoide

permettant de mettre en évidence un polype de 20 mm

Examen classé C3

2D

CORONALE

3 D ENDOLUMINAL COLON TOTAL

CAS 7


• Constipation opiniatre

• Anesthesie générale impossible

• Le manipulateur vous sollicite car il a l’impression d’une non distension

lors de l’insufflation automatisée


CAS 7




• Le manipulateur vous sollicite car il a l’impression d’une non distension

lors de l’insufflation automatisée


• Faire un scout view

CAS 7




• Le scout view montre une mauvaise distension


CAS 7




• Le scout view montre une mauvaise distension


• Il faut faire une hélice abdomino-pelvienne pour vérifier l’état des lieux:

chercher une tumeur colique obstructive

• Malheureusement, le radiologue choisit une autre option et demande au

manipulateur de poursuivre la distention…manuellement à la poire

• Une hélice abdomino-pelvienne est effectuée au décours

• Decrivez les anomalies

Emphysème sous cutané

Retropneumopéritoine

Pneumopéritoine

Signant une perforation

colique

Volumineuse tumeur

sigmoidienne obstructive

sous jacente

La patiente a été hospitalisée

pour surveillance

Résolution de la complication

en quelques jours

CAS 8


• Rectorragie

• CO incomplète (boucle infranchissable du sigmoide)

• Decrivez l’anomalie

Masse tissulaire du caecum



Examen classé C4

CAS 9


• Rectorragies

• Comorbidités cardio-vasculaires contre-indiquant la CO

• Decrivez l’anomalie

Masse tissulaire du sigmoide



Examen classé C4

CAS 10

• Les affirmations suivantes sont elles vraies ou fausses ?

1 La CV est un examen fiable, rapide, précis dont les complications sont très rares

2 La CV n’est pas un examen de dépistage de masse du CCR en France

3 La CV est un examen moins cher que la CO

4 Tout radiologue motivé peut implémenter une activité de CV dans son service

CAS 10

• Les affirmations suivantes sont elles vraies ou fausses ?

• Toutes ces affirmations sont vraies

1 La CV est un examen fiable, rapide, précis dont les complications sont très rares

2 La CV n’est pas un examen de dépistage de masse du CCR en France

3 La CV est un examen moins cher que la CO

4 Tout radiologue motivé peut implémenter une activité de CV dans son service

CENTRE D’IMAGERIE

FRANCONVILLE

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

Coloscopie virtuelle trucs et astuces pour éviter les principaux pièges en pratique courante

Transformez vos PDF en papier électronique et augmentez vos revenus !

Delete template?

Save as template ?