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AMPUTATION DES MEMBRES INFÉRIEURS

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<strong>AMPUTATION</strong> <strong>DES</strong> <strong>MEMBRES</strong><br />

<strong>INFÉRIEURS</strong><br />

Marie-Claude Leblanc<br />

Dr Stéphane Pelet<br />

le 17 mai 2010


Des chiffres<br />

• 75-80% des amput a/n MI<br />

• plus de 90% des amputation MI =<br />

MVAS<br />

• Vasculaire:<br />

• 40-60% de mortalité à 5 ans<br />

• 30-50% d’amput mb controlatéral à 5<br />

ans<br />

• 30% conversion BK --> AK


• Absolues:<br />

• ischémie<br />

irréversible<br />

•<br />

Indications<br />

mb traumatisé avec<br />

trauma vasculaire<br />

irréparable<br />

• Relatives:<br />

•<br />

infection non<br />

contrôlée<br />

• tumeurs<br />

• anomalie<br />

congénitale<br />

• thermique<br />

lorsqu’un membre est moins<br />

utile qu’une prothèse!


• Trauma<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

Caractéristiques<br />

jeune, H 82%<br />

BS, actifs<br />

guides pour évaluer si<br />

un mb est viable<br />

côté psychologique<br />

•<br />

MVAS (#1!)<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

50-75 ans, comorbidités,<br />

déconditionnés<br />

implication bilat<br />

DM associé 50%<br />

doivent être optimisés<br />

contexte socio-familial<br />

pas moins motivé, moins<br />

de potentiel


But<br />

• restaurer et obtenir un niveau de<br />

fonction adéquat pour le patient<br />

• donner un bras de support optimal pour<br />

l’appareillage<br />

Ne pas oublier que l’autonomie et la<br />

capacité ambulatoire du patient sont en jeu!


Pied/cheville


Jambe<br />

+ désarticulation du genou<br />

variante: Gritti


Cuisse


Et les autres<br />

• Désarticulation de la hanche<br />

• Hémipelvectomie (désarticulation<br />

sacro-iliaque et variations)<br />

• Hémicorpectomie (désarticulation<br />

lombo-sacrée et variantes, amputation<br />

translombaire)


Comment déterminer<br />

le niveau<br />

• balance entre considération<br />

fonctionnelle et chance de guérison<br />

• jugement clinique<br />

• essayer de :<br />

• garder le moignon et le segment le<br />

plus long<br />

• sauver l’articulation<br />

La qualité du moignon est<br />

cependant primordiale!


Un peu plus concret<br />

• état de santé du patient, comorbidités<br />

• Marqueurs d’une bonne guérison:<br />

• alb > 30 g/L<br />

• lymphocytes > 1,500 x 10 9 /L<br />

• Hb > 100<br />

• O2 tissulaire (> 40 mmHg = OK, < 20<br />

mmHg = pas de guérison)<br />

• saignement a/n plaie


Un peu plus concret<br />

• Dépenses énergétiques:<br />

• BK aug 20-40% kCal/min, 36% plus lent<br />

• AK aug 60-80% kCal/min, 43% plus lent<br />

• plus haut = 100%<br />

• pied/cheville = 5-10%<br />

• fauteuil = 10%<br />

Inclure le patient dans la<br />

décision!!


•<br />

•<br />

Quelques précisions<br />

Pt non ambulant:<br />

• choix #1 =<br />

désarticulation<br />

Si le but = ambulation<br />

• y aller pour le plus distal<br />

• MVAS:<br />

• prend une consultation<br />

en chir vasc pour<br />

possibilité de revasc préop<br />

• incapable de compenser<br />

pour la demande aug<br />

d’énergie, risque de<br />

décompensation


Autres outils<br />

d’évaluation<br />

• ABI:<br />

• N > 0,9<br />

• < ou = 0,45: guérison peu probable<br />

• Artério:<br />

• seulement pour planifier revasc;<br />

d’aucune aide pour déterminer le<br />

niveau


Éléments généraux technique<br />

• Attention minutieuse aux détails<br />

• Manipuler les tissus avec soins


• Épais<br />

•<br />

•<br />

•<br />

Éviter la dissection<br />

extensive<br />

utiliser le flap “idéal”<br />

décrit pour le niveau<br />

utiliser un flap<br />

atypique seulement si<br />

autre choix est<br />

d’amputer plus haut<br />

Flaps<br />

•<br />

•<br />

•<br />

s’assurer de la nonadhérence<br />

de la<br />

cicatrice<br />

attention aux “dog<br />

ears”<br />

muscle: couper 5 cm<br />

distal au niveau et les<br />

stabiliser par myodèse<br />

(#1) ou myoplastie


•<br />

•<br />

•<br />

Homéostasie<br />

tourniquet (sauf si<br />

ischémie sévère)<br />

élévation mb 5 min<br />

avant gonfler le garot<br />

ou bandes élastiques<br />

ligaturer les vaisseaux<br />

majeurs<br />

individuellement<br />

•<br />

•<br />

faire une ligature<br />

double pour les<br />

vaisseaux très large<br />

mettre un drain pour<br />

48-72 hrs


Nerfs<br />

• Technique acceptée pour prévenir les<br />

neuromes:<br />

• isoler le nerf<br />

• traction légère en distal (éviter une<br />

traction trop forte)<br />

• couper avec un scalpel affûté<br />

• Ceci permet une rétraction du nerf en<br />

proximal au niveau d’amputation


Os<br />

• évite le stripping excessif<br />

• réséquer les proéminences osseuses<br />

qui ne seront pas bien recouvertes


Orteils/avant-pied<br />

• perte push-off:<br />

• hallux, tous<br />

• déviation:<br />

• 2ième orteil donne un hallux valgus<br />

• phalange distale préférable à<br />

désarticulation<br />

• rayons: > ou = 2 est moins bon qu’une<br />

transmétatarsienne


Transmétatarsienne<br />

• Flap (post distal, ant au<br />

niveau)<br />

• Désarticulation<br />

métatarso-<br />

phalangienne<br />

• Sectionne métatarse jct<br />

1/3 moyen et 1/3 distal<br />

• Section métatarse<br />

latéral 2-3 mm plus<br />

court (4-5 mm pour le<br />

5ieme<br />

• referme


DONC<br />

• amputation ad transmétatarsienne sont<br />

des bons choix avec un appareillage<br />

facile et une augmentation de demande<br />

énergétique faible


Lisfranc<br />

• désarticulation tarso-métatarsienne, 1815<br />

• prob:<br />

• perte du support et du push-off<br />

• déformation en équinisme par<br />

débalancement musculaire<br />

• suspension, instabilité


Lisfranc<br />

• solutions:<br />

• allongement (2-3 cm) du tendon<br />

achille, transfert des extenseurs et<br />

plâtre 3-6 sem dorsiflexion<br />

(équinisme)<br />

• conserver péronier (base du 5ieme<br />

méta pour le court) et tibial antérieur<br />

• garder la base du 2ieme méta pour<br />

l’arche plantaire


•<br />

Chopart<br />

désarticulation midtarsienne,<br />

1792<br />

• prob:<br />

• déformation<br />

équinovarus<br />

• débalancement<br />

musculaire<br />

• solution:<br />

•<br />

•<br />

•<br />

réinsérer le jambier<br />

antérieur sur<br />

l’astragale<br />

allongement tendon<br />

Achille<br />

plâtre 3-6 sem


Cheville<br />

• IMP: laisser assez de place entre le<br />

moignon et le sol pour un mécanisme<br />

artificiel d’articulation!


Syme<br />

• réussi le 8 septembre 1842 et publié en<br />

1843<br />

• la plus populaire et la meilleure<br />

• donne un esthétisme douteux, donc<br />

moins utilisé chez les femmes


Syme<br />

• Flap : talon<br />

• excision du tarse:<br />

• capsule<br />

• ligament deltoïde<br />

• désinsérer tendon<br />

d’Achille<br />

• retrait du pied


Syme<br />

• section tibia et péroné<br />

0,6 cm proximal à<br />

l’articulation<br />

• suture fascia profond<br />

sur tibia/fibula selon<br />

technique de Wagner<br />

(prévient migration<br />

post flap)<br />

• ne pas couper “dog<br />

ears”<br />

• refermer


Syme<br />

• Flap<br />

• peau du talon (donne une peau<br />

habituée à la MEC, proprioception,<br />

absorption)<br />

• permet une excellente suspension<br />

• inadéquat = instabilité


Syme<br />

• Pas de demi-mesure!<br />

• bien réussie = niveau fonctionnel #1!<br />

• échec = nécessite amput plus prox<br />

• Causes d’échec:<br />

• migration du pad en postérieur<br />

• résection des “dog ears” trop<br />

extensive


Syme<br />

• avantages:<br />

• stable<br />

• MEC complète<br />

• démarche N<br />

• peu énergivore, fonctionelle<br />

• perte de hauteur légère qui permet de<br />

marcher sans prothèse


• Boyd:<br />

• déplacement<br />

antérieur du<br />

calcanéum<br />

• arthrodèse<br />

calcanéo-tibial<br />

•<br />

•<br />

Variantes<br />

élimine le problème<br />

de migration post<br />

du flap<br />

bonne MEC<br />

• Pirogoff:<br />

•<br />

•<br />

calcanéum pivoté à<br />

90 degré et<br />

arthrodésé sous le<br />

tibia<br />

+ difficile que Boyd<br />

sans avantages


Variantes<br />

• Lefort-Neff: Pirogoff modifié<br />

• Partie du calcanéum fixée sous le<br />

tibia<br />

• Sarmiento:<br />

• dim bulbosité du moignon en aug la<br />

résection à 1,3 cm proximal<br />

• prothèse plus esthétique


Mais...<br />

• beaucoup de problèmes de non-fusion<br />

ou de déplacement<br />

• donne douleur et instabilité à nos<br />

patients<br />

• donc PAS populaire


Transtibiale<br />

• la plus commune des amput MI<br />

• élément clé = conservation du genou<br />

• niveau fonctionnel élevé<br />

• démarche normale<br />

• 85% de succès


Transtibiale<br />

Ischémique<br />

• Mesure distance à partir ligne<br />

articulaire 10 - 12.5 cm<br />

• Flap postérieur myocutané 1cm<br />

+ long que diamètre AP.<br />

• Dissection pour se rendre en<br />

sectionnant muscle 0,6 cm<br />

distal<br />

• sectionne tibial et fibula<br />

• sectionne muscle post 0,6 cm<br />

• arrondis tibia + fibula<br />

• referme<br />

• évite myodèse<br />

• Toujours prêt pour un AK!


Transtibiale • Mesure distance à partir ligne<br />

articulaire (12,5 -17,5 cm) (2,5<br />

cm x (taille cm/30))<br />

Non-Ischémique<br />

• Flap: 1/2 diamètre AP<br />

symétrique<br />

• Dissection pour se rendre en<br />

sectionnant muscle 0,6 cm<br />

distal<br />

• sectionne tibia et fibula 1,2 cm<br />

+ haut<br />

• sectionne muscle post 0,6 cm<br />

• arrondis tibia + fibula<br />

• referme


•<br />

•<br />

Transtibiale<br />

Dépense énergétique<br />

selon la hauteur:<br />

•<br />

•<br />

•<br />

long: 10%<br />

moyen: 25%<br />

court: 40%<br />

jonction 1/3 moyen et<br />

1/3 distal plus facile à<br />

appareiller<br />

•<br />

•<br />

min 10 cm en bas de<br />

l’interligne articulaire<br />

stabilisation musculaire<br />

importante<br />

•<br />

•<br />

non ischémique =<br />

myodèse<br />

ischémique =<br />

myoplastie


Désarticulation du genou<br />

Choix # 1 pour patient<br />

• Avantages:<br />

• donne une prothèse stable car<br />

maintient la surface de MEC du fémur<br />

non ambulant<br />

• maintient alignement anatomique et<br />

mécanique du fémur<br />

• évite la contracture du genou<br />

• long bras de levier, donc bon contrôle<br />

et moins énergivore


Désarticulation du genou<br />

• Inconvénients:<br />

• moignon bulbeux (moins esthétique)<br />

• performances en réalité moindres<br />

qu’en théorie<br />

• entraînement à la marche aussi<br />

difficile qu’une transfémorale<br />

• limite le type de genou employable


Désarticulation du genou<br />

• Techniques spéciales:<br />

• Gritti (1891):<br />

• section fémur au-dessus condyle,<br />

ostéosynthèse rotule sous la section<br />

• donne un moignon moins bulbeux avec<br />

un équilibre musculaire meilleur<br />

• mais: pseudarthrose, dlr, MEC totale<br />

impossible (2nd soins post-op?)


Désarticulation du genou<br />

• techniques spéciales:<br />

• Mazet/Hennessy: coupe les surfaces<br />

médiales/latérales/postérieures pour<br />

donner un moignon plus petit et une<br />

prothèse plus cosmétique


•<br />

•<br />

•<br />

Transfémorale<br />

2ième plus populaire<br />

importance d’avoir le<br />

moignon le plus long<br />

possible (levier pour<br />

contrôle)<br />

ambulation avec la<br />

prothèse dépend<br />

beaucoup de la mise en<br />

forme du patient<br />

•<br />

•<br />

•<br />

stabilisation des<br />

muscles est essentielle<br />

nécessite une résection<br />

de min 9-10 cm en haut<br />

du genou pour la<br />

prothèse (celle la plus<br />

populaire)<br />

clé = alignement<br />

mécanique et<br />

anatomique


Transfémorale<br />

• Principes idem<br />

à transtibiale<br />

• ischémique =<br />

flap myocutané,<br />

pas de<br />

myodèse


Désarticulation hanche<br />

• rare, très énergivore<br />

• cause #1 = sarcome<br />

• entraînement à la marche difficile<br />

• port de prothèse intermittent et courte<br />

période


Hémipelvectomie<br />

• encore plus difficile<br />

• standard: désart symphyse + sacroiliaque<br />

• extended: ad sacrum<br />

• conservative: au-dessus acétabulum


Hémicorpectomie<br />

• amputation translombaire<br />

• appareillage:<br />

• coquille stabilisatrice dans le fauteuil


•<br />

•<br />

Soins post-op<br />

Rigid dressing<br />

•<br />

•<br />

changé 1x/sem ad<br />

guérison plaie<br />

puis stump shrinker<br />

Agraffe: 2-3 sem (T),<br />

3-6 sem (V)<br />

• Physio<br />

•<br />

Début PO 1<br />

• Éducation:<br />

•<br />

dlr, positionnement<br />

moignon, soins de<br />

plaie, transferts,<br />

oedème,<br />

entraînement<br />

musculaire<br />

• prévention<br />

contractures flex/<br />

abd<br />

Durée hospit selon l’évolution du<br />

patient


Mais qu’advient-il d’eux par<br />

• IRDPQ<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

interne vs externe (20<br />

clients au total)<br />

liste d’attente de 1-2<br />

mois variable<br />

pour tous!<br />

banque de parainage<br />

la suite<br />

Fin = fonctionnalité<br />

Appareillage = moyen<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

guérison plaie : 4-8 sem<br />

stabilisation du moignon:<br />

4 sem<br />

première prothèse: 2-2<br />

1/2 mois<br />

entraînement 2-4 mois<br />

relance: 6 sem, 6 mois<br />

Réadaptation socioprofessionelle


Appareillage<br />

• Prothèse finale 12-18 mois post-op<br />

• Choisi en équipe multi selon les besoins<br />

du patient<br />

• Payé par :<br />

• Assurance, CSST, SAAQ<br />

• MSSS/RAMQ<br />

• Amputés de guerre (jeune 18 et moins)<br />

Aucun patient brimé!


Appareillage<br />

• Orteils ad transmétatarsienne:<br />

• prothèse d’avant-pied (shoe filler)<br />

• orthèse plantaire<br />

• soulier à semelle berceau rigide


Appareillage<br />

• Lisfranc:<br />

• prothèse avec suspension et maintient<br />

supra-patellaire du type bottine ou<br />

coquille englobante<br />

• Chopart:<br />

• prothèse avec emboîture haute (sousrotulienne<br />

sans appui)<br />

• volet postérieur


Appareillage<br />

• Syme/pirogoff/etc<br />

• emboîture haute +/- appui sousrotulien<br />

• pied à bas profil<br />

• donne par contre une<br />

grosse cheville...


Appareillage<br />

• Transtibiale<br />

• emboîture (ce qui contient le moignon)<br />

• moyen de suspension (ce qui tient la<br />

prothèse<br />

• module de raccordement<br />

• pied prosthétique<br />

• composantes allégées (carbone, titane)


Pied<br />

Suspension<br />

emboîture<br />

Raccordement


Emboîture: classique<br />

• appui sous-rotulien avec un mur<br />

postérieur faisant contre appui<br />

• double emboîture: extérieur rigide avec<br />

un étui interne souple<br />

• bas:<br />

• confort<br />

• ajustement pour la variation du<br />

moignon<br />

• calculé en nb de plis


Emboîtures: nouveautés<br />

• système de suspension intégré<br />

• contact total, pas d’ajustement de bas<br />

• suspension très efficace<br />

• mais sudation plus réaction de la<br />

peau...<br />

• plus indiqué pour les jeunes et actifs


Suspension<br />

• manchon (sleeve) en latex ou silicone<br />

• courroie supra-patellaire<br />

• ceinture silésienne modifiée<br />

• emboîture supra-condyléenne<br />

• emboîture supra-rotulienne


Suspension: nouveautés<br />

• système Shuttle lock<br />

• système Harmony<br />

• système E-PUL<br />

• Icecross à anneau


Harmony<br />

Shuttle lock


Pieds<br />

• SACH (soft ankle Coushing Heel)<br />

• Mono-articulé<br />

• Poly-articulé<br />

• Dynamique<br />

Recouvrement!


Appareillage<br />

• Désarticulation genou:<br />

• emboîture allant jusqu’à l’ischion<br />

(appui partiel et empêche rotation)<br />

• double emboîture<br />

• genou polycentrique (demande moins<br />

de place)<br />

• pieds prothétiques idem à transtibial


Transfémorale<br />

• Genou:<br />

• joints externes<br />

• mono-axiale à friction<br />

constante<br />

• sécurisé<br />

• polycentrique<br />

• barrure manuelle


• microprocesseur<br />

(C-leg, Compact, Victhom)


Les dernières<br />

technologies...


Conclusion<br />

• Ne pas voir l’amputation comme un<br />

échec<br />

• long processus devant tenir compte de<br />

l’unicité du patient<br />

• Importance de l’équipe multidisciplinaire


Références<br />

• Campbell<br />

• Rockwood<br />

• notes de cours Dr Serge Fecteau<br />

• équipe de réadaptation IRDPQ


MERCI!<br />

Dr Stéphane Pelet<br />

Jean-François Paquet : Stryker

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