Une cause rare de syndrome pneumo-rénal avec auto-anticorps: le ...
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<strong>Une</strong> <strong>cause</strong> <strong>rare</strong> <strong>de</strong> <strong>syndrome</strong> <strong>pneumo</strong>-<strong>rénal</strong> <strong>avec</strong> <strong>auto</strong>-<strong>anticorps</strong>:<br />
<strong>le</strong> <strong>syndrome</strong> primaire <strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s<br />
Résumé • Summary<br />
A. Berezne 1 , A. Karras 1 , F. Martinez 1 , D. Droz 2 , J.-P. Clauvel 3 et C. Legendre 1<br />
1 Service <strong>de</strong> néphrologie et transplantation <strong>rénal</strong>e; 2 Service d’anatomopathologie, 3 Service d’immuno-hématologie,<br />
Hôpital Saint-Louis, Assistance publique Hôpitaux <strong>de</strong> Paris, Paris<br />
Nous rapportons l’observation d’un patient atteint <strong>de</strong> <strong>syndrome</strong><br />
<strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s (SAPL) primaire présentant une<br />
hémorragie intra-alvéolaire <strong>avec</strong> insuffisance <strong>rénal</strong>e rapi<strong>de</strong>ment<br />
progressive, traité <strong>avec</strong> succès par corticothérapie, cyclophosphami<strong>de</strong><br />
et échanges plasmatiques. Le SAPL est défini par l’association<br />
<strong>de</strong> manifestations thrombotiques (artériel<strong>le</strong>s et/ou veineuses)<br />
et/ou <strong>de</strong> fausses couches répétées à la présence d’<strong>anticorps</strong> anticardiolipine<br />
(aCL). Les manifestations pulmonaires <strong>le</strong>s plus fréquemment<br />
rapportées dans <strong>le</strong> SAPL sont <strong>le</strong>s embolies pulmonaires<br />
et l’hypertension artériel<strong>le</strong> pulmonaire. <strong>le</strong>s hémorragies<br />
intra-alvéolaires sont <strong>rare</strong>s et peuvent survenir isolément ou dans<br />
<strong>le</strong> cadre d’un <strong>syndrome</strong> catastrophique <strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s.<br />
El<strong>le</strong>s imposent une prise en charge thérapeutique lour<strong>de</strong> incluant<br />
une anticoagulation pru<strong>de</strong>nte, une corticothérapie intraveineuse<br />
et probab<strong>le</strong>ment <strong>de</strong>s plasmaphérèses associées à <strong>de</strong>s immunosuppresseurs<br />
dans <strong>le</strong>s formes réfractaires.<br />
Mots-clés: Syndrome primaire <strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s – Hémorragie<br />
intra-alvéolaire – Insuffisance <strong>rénal</strong>e – Plasmaphérèse –<br />
Anticorps anticardiolipine – Anticorps anti-β2GPI.<br />
● Abréviations<br />
Ac: Anticorps<br />
ANCA: Anti-neutrophil Cytoplasmic Antibody<br />
aCL : Anticorps anticardiolipine<br />
aPL : Anticorps antiphospholipi<strong>de</strong><br />
EP : Echanges plasmatiques<br />
GEM: Glomérulonéphrite extra-membraneuse<br />
■ Introduction<br />
Le <strong>syndrome</strong> <strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s (SAPL) a été défini en<br />
1987 par Harris et coll. par l’association <strong>de</strong> manifestations<br />
thrombotiques (artériel<strong>le</strong>s et/ou veineuses) et/ou <strong>de</strong> fausses<br />
couches répétées à la présence d’<strong>anticorps</strong> anticardiolipine<br />
(aCL). 1 <strong>Une</strong> thrombopénie périphérique est parfois associée.<br />
D’abord décrit chez <strong>de</strong>s patients atteints <strong>de</strong> lupus systémique<br />
We present a case of primary antiphospholipid <strong>syndrome</strong> with<br />
acute renal failure and alveolar haemorrage. He was successfuly<br />
treated with cyclophosphami<strong>de</strong>, corticosteroids and plasma<br />
exchange.<br />
Patients with antiphospholipid <strong>syndrome</strong> may <strong>de</strong>velop a broad<br />
spectrum of pulmonary disease. Pulmonary thromboembolism<br />
and pulmonary hypertension are the most common complications,<br />
but alveolar haemorrhage have also been reported. Other<br />
<strong>cause</strong>s need to be exclu<strong>de</strong>d. Despite favourab<strong>le</strong> outcome of many<br />
patients with association of plasma exchange, immunosuppressive<br />
drugs and anticoagulant therapy, <strong>de</strong>finite conclusions about the<br />
best therapeutic regimen could not be draw.<br />
Key words: Primary antiphospholipid <strong>syndrome</strong> – Acute alveolar<br />
haemorrhage – Renal failure – Plasma exchange – Anti-cardiolipin<br />
antibodies – Anti-β2GPI antibodies.<br />
HIA: Hémorragie intra-alvéolaire<br />
LA: Anticoagulant circulant <strong>de</strong> type lupique<br />
MBG : Membrane basa<strong>le</strong> glomérulaire<br />
LED : Lupus érythémateux disséminé<br />
SAPL : Syndrome <strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s<br />
(LED), il a ensuite été i<strong>de</strong>ntifié chez <strong>de</strong>s patients in<strong>de</strong>mnes <strong>de</strong> LED<br />
ou <strong>de</strong> toute autre maladie <strong>auto</strong>-immune. Il est appelé, dans ce<br />
cas, <strong>syndrome</strong> « primaire » <strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s. 2<br />
Depuis sa <strong>de</strong>scription initia<strong>le</strong>, <strong>de</strong> nombreuses observations<br />
sont venues enrichir <strong>le</strong>s manifestations cliniques imputab<strong>le</strong>s au<br />
SAPL. 3 Les atteintes pulmonaires <strong>le</strong>s plus fréquemment rapportées<br />
dans <strong>le</strong> SAPL sont <strong>le</strong>s embolies pulmonaires. L’hypertension artériel<strong>le</strong><br />
pulmonaire pourrait éga<strong>le</strong>ment constituer une manifestation<br />
Néphrologie Vol. 25 n° 2 2004, pp. 53-57 53<br />
artic<strong>le</strong>s originaux
artic<strong>le</strong>s originaux<br />
« spécifique » du SAPL. Quelques observations d’hémorragies<br />
intra-alvéolaires ont été rapportées au cours du SAPL primaire,<br />
s’intégrant ou non, dans <strong>le</strong> cadre d’un <strong>syndrome</strong> catastrophique<br />
<strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s. 4<br />
Les atteintes <strong>rénal</strong>es au cours <strong>de</strong>s SAPL primaires sont la<br />
conséquence <strong>de</strong>s thromboses qui peuvent concerner tous <strong>le</strong>s<br />
vaisseaux rénaux (veine, tronc <strong>de</strong> l’artère <strong>rénal</strong>e, artério<strong>le</strong>s intraparenchymateuses<br />
et/ou capillaires glomérulaires). 5 Le tab<strong>le</strong>au clinique<br />
associe une hypertension artériel<strong>le</strong> parfois maligne et une<br />
insuffisance <strong>rénal</strong>e <strong>de</strong> sévérité et d’évolutivité variab<strong>le</strong>s. 6 A coté<br />
<strong>de</strong>s lésions aiguës (microangiopathie thrombotique), peuvent<br />
être observées <strong>de</strong>s lésions d’artériosclérose, <strong>de</strong> fibrose et d’hyperplasie<br />
intima<strong>le</strong>, d’occlusion artériolaire et d’atrophie cortica<strong>le</strong><br />
foca<strong>le</strong>. 5,7 Sur une série <strong>de</strong> 1000 patients atteints <strong>de</strong> SAPL, la préva<strong>le</strong>nce<br />
<strong>de</strong>s atteintes <strong>rénal</strong>es est <strong>de</strong> seu<strong>le</strong>ment 3%. 8 L’atteinte<br />
<strong>rénal</strong>e est probab<strong>le</strong>ment plus fréquente, mais sous-estimée, car<br />
<strong>rare</strong>ment documentée en raison du risque que représente une<br />
biopsie <strong>rénal</strong>e chez ces patients souvent hypertendus, thrombopéniques<br />
et traités par anticoagulants. 8 Très récemment, Fakouri<br />
et coll. ont rapporté une série <strong>de</strong> neuf patients présentant un<br />
SAPL et une maladie glomérulaire, enrichissant ainsi <strong>le</strong> spectre <strong>de</strong>s<br />
atteintes <strong>rénal</strong>es i<strong>de</strong>ntifiab<strong>le</strong>s au cours <strong>de</strong> ce <strong>syndrome</strong>. 9<br />
Nous rapportons ici un cas d’hémorragie intra-alvéolaire <strong>avec</strong><br />
insuffisance <strong>rénal</strong>e rapi<strong>de</strong>ment progressive chez un patient<br />
atteint <strong>de</strong> SAPL primaire, traité <strong>avec</strong> succès par corticothérapie,<br />
cyclophosphami<strong>de</strong> et échanges plasmatiques.<br />
■ Observation<br />
M. P. F., 41 ans, d’origine caucasienne, sans profession, est<br />
hospitalisé en décembre 2001 pour une dou<strong>le</strong>ur thoracique <strong>de</strong><br />
survenue bruta<strong>le</strong> associée à une dyspnée et à une hémoptysie <strong>de</strong><br />
faib<strong>le</strong> abondance. En 1986, un <strong>syndrome</strong> néphrotique associé à<br />
une HTA maligne (fond d’œil sta<strong>de</strong> IV) et à un livedo reticularis<br />
avait justifié une première hospitalisation. La fonction <strong>rénal</strong>e<br />
était définie par une créatininémie à 170 µmol/l et une clairance<br />
à 40 ml/min, la protéinurie était <strong>de</strong> 6 g/24 h associée à une<br />
hématurie microscopique. Un examen ORL systématique montrait<br />
une perforation <strong>de</strong> la cloison nasa<strong>le</strong> asymptomatique chez<br />
un patient non toxicomane. Les explorations immunologiques<br />
objectivaient alors un test <strong>de</strong> Coombs direct positif <strong>de</strong> type complément,<br />
la présence d’Ac anti-plaquettes et d’un anticoagulant<br />
circulant <strong>de</strong> type lupique (LA). Les <strong>anticorps</strong> antinucléaires et<br />
anti-ADN natifs étaient négatifs et <strong>le</strong> dosage du complément<br />
normal. La biopsie <strong>rénal</strong>e révélait une glomérulonéphrite extramembraneuse<br />
évoluée <strong>de</strong> type III <strong>avec</strong> <strong>de</strong>s dépôts d’IgG, <strong>de</strong> C3,<br />
d’IgM et <strong>de</strong> C1q, associée à une sclérose interstitiel<strong>le</strong> importante<br />
et à une endartérite fibreuse sans signe évi<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> microangiopathie<br />
thrombotique. <strong>Une</strong> corticothérapie était débutée en association<br />
<strong>avec</strong> <strong>de</strong>s antiagrégants plaquettaires et un traitement<br />
symptomatique <strong>de</strong> l’hypertension artériel<strong>le</strong>, permettant une rémission<br />
partiel<strong>le</strong> <strong>de</strong> l’atteinte <strong>rénal</strong>e.<br />
En août 1994, une dou<strong>le</strong>ur lombaire avait justifié une secon<strong>de</strong><br />
hospitalisation, permettant <strong>de</strong> porter <strong>le</strong> diagnostic <strong>de</strong> dissection<br />
spontanée <strong>de</strong> l’artère <strong>rénal</strong>e gauche, compliquée d’une thrombose<br />
d’une <strong>de</strong> ses branches <strong>de</strong> division. Les examens biologiques montraient<br />
alors un temps <strong>de</strong> céphaline <strong>avec</strong> activateur spontanément<br />
allongé non corrigé par <strong>le</strong> témoin (M/T/M + T = 121/74/109). Le<br />
temps <strong>de</strong> thromboplastine diluée (Rosner) était allongé, attestant la<br />
54<br />
présence d’un anticoagulant circulant <strong>de</strong> type lupique. Le VDRL<br />
était négatif mais <strong>le</strong>s Ac anticardiolipines recherchés par un test<br />
ELISA, étaient supérieurs à 100 UI à plusieurs reprises et <strong>de</strong> type<br />
IgG (N < 10). La recherche d’IgG Ac anti-β2GPI était très positive<br />
(> 50 UI/ml). Le complément était normal, <strong>le</strong>s <strong>anticorps</strong> antinucléaires<br />
et anticytoplasme <strong>de</strong>s polynucléaires neutrophi<strong>le</strong>s étaient<br />
absents, <strong>de</strong> même que la recherche <strong>de</strong> cryoglobuline et <strong>de</strong> facteur<br />
rhumatoï<strong>de</strong>. La capillaroscopie montrait quelques anomalies qualitatives<br />
non spécifiques, sans mégacapillaire. L’immunofluorescence<br />
directe <strong>de</strong> la biopsie cutanée ne montrait pas <strong>de</strong> ban<strong>de</strong><br />
lupique. Le diagnostic <strong>de</strong> <strong>syndrome</strong> primaire <strong>de</strong>s antiphospholi<strong>de</strong>s<br />
était fina<strong>le</strong>ment porté. <strong>Une</strong> corticothérapie était à nouveau introduite<br />
ainsi qu’un traitement anticoagulant par anti-vitamines K.<br />
En 1999, une perte <strong>de</strong> connaissance bruta<strong>le</strong> et <strong>de</strong>s troub<strong>le</strong>s<br />
mnésiques importants amènent à réaliser une IRM cérébra<strong>le</strong>, qui<br />
montrait <strong>de</strong>s hypersignaux multip<strong>le</strong>s <strong>de</strong> la substance blanche en<br />
séquence T2, compatib<strong>le</strong>s <strong>avec</strong> une vasculopathie thrombotique<br />
cérébra<strong>le</strong> dista<strong>le</strong>.<br />
Entre 1994 et 2001 la dysfonction <strong>rénal</strong>e va <strong>le</strong>ntement progresser<br />
<strong>avec</strong> une créatinine passant <strong>de</strong> 150 à 300 µmol/l<br />
Enfin en décembre 2001, <strong>le</strong> patient est admis en urgence<br />
pour une dyspnée associée à une dou<strong>le</strong>ur basi-thoracique et <strong>de</strong>s<br />
crachats hémoptoïques. La température est <strong>de</strong> 38°C. L’auscultation<br />
montrait <strong>de</strong>s crépitants bilatéraux. La radio <strong>de</strong> thorax révélait<br />
<strong>de</strong>s opacités alvéolaires bilatéra<strong>le</strong>s. L’hémoglobine était à 7,9 g/dl.<br />
La gazométrie montrait une hypoxie sévère à 60 mmHg en air<br />
ambiant. Il existait une thrombopénie périphérique à 59 000/mm 3<br />
<strong>avec</strong> une recherche d’Ac antiplaquettes négative.<br />
Le scanner thoracique montrait <strong>de</strong>s images alvéolaires bilatéra<strong>le</strong>s<br />
<strong>avec</strong> <strong>de</strong>s lésions en verre dépoli. Le lavage broncho-alvéolaire<br />
mettait en évi<strong>de</strong>nce une hémorragie intra-alvéolaire <strong>avec</strong><br />
55% <strong>de</strong> sidérophages et un score <strong>de</strong> Gol<strong>de</strong> à 100. 10 A côté <strong>de</strong><br />
l’atteinte pulmonaire, est constatée une altération rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong> la<br />
fonction <strong>rénal</strong>e caractérisée par une créatininémie à 740 µmol/l,<br />
nécessitant la prise en charge en hémodialyse. La biopsie <strong>rénal</strong>e<br />
réalisée par voie transjugulaire montrait une néphropathie avancée<br />
comportant <strong>de</strong>s lésions <strong>de</strong> microangiopathie thrombotique<br />
glomérulaire et artériolaire d’âges différents. L’immunofluorescence<br />
montre <strong>de</strong>s dépôts granu<strong>le</strong>ux d’IgA, IgG et <strong>de</strong> C3 <strong>le</strong> long<br />
<strong>de</strong>s parois capillaires, en rapport <strong>avec</strong> la GEM préexistante. Il<br />
n’existait aucun signe <strong>de</strong> vascularite ni lésions extracapillaires.<br />
Les Ac anti-cardiolipine étaient très é<strong>le</strong>vés, à 225 UI/ml, <strong>avec</strong> <strong>de</strong>s<br />
Ac anti-β2GPI à 11 UI/ml. Les tests immunologiques montraient<br />
encore l’absence d’<strong>anticorps</strong> anti-ADN natifs, d’ANCA et d’<strong>anticorps</strong><br />
anti-MBG. La recherche d’une <strong>cause</strong> infectieuse (cytomégalovirus,<br />
herpes virus, influenzae, parainfluenzae, virus respiratoire<br />
syncitial, légionnel<strong>le</strong>, tuberculose et <strong>pneumo</strong>cystose) était<br />
éga<strong>le</strong>ment négative.<br />
<strong>Une</strong> corticothérapie à forte dose était entreprise, associée à<br />
une anticoagulation efficace par héparine. A J10 <strong>de</strong> ce traitement,<br />
l’hémorragie intra-alvéolaire récidive <strong>de</strong> façon massive,<br />
nécessitant une ventilation mécanique. Il est décidé d’intensifier<br />
<strong>le</strong> traitement en ayant recours au cyclophosphami<strong>de</strong> intraveineux<br />
et aux échanges plasmatiques. La corticothérapie est poursuivie.<br />
Les échanges plasmatiques sont réalisés en alternance<br />
<strong>avec</strong> <strong>le</strong>s séances d’hémodialyse à raison <strong>de</strong> trois séances hebdomadaires.<br />
L’amélioration clinique, biologique et radiologique est<br />
constatée rapi<strong>de</strong>ment permettant d’espacer <strong>le</strong>s échanges plasmatiques<br />
à un par semaine. Douze séances d’échanges plasmatiques<br />
et six bolus <strong>de</strong> cyclophosphami<strong>de</strong> seront réalisés. La rémis-<br />
Néphrologie Vol. 25 n° 2 2004
sion clinique est obtenue <strong>avec</strong> l’absence <strong>de</strong> récidive d’hémorragie<br />
alvéolaire. Cel<strong>le</strong>-ci est accompagnée d’une normalisation du<br />
taux <strong>de</strong>s Ac anticardiolipines et <strong>de</strong>s Ac anti-β2GPI. La corticothérapie<br />
est dégressive. L’insuffisance <strong>rénal</strong>e est traitée par hémodialyse<br />
chronique.<br />
■ Discussion<br />
Historiquement, <strong>le</strong> SAPL a été caractérisé par l’association <strong>de</strong><br />
manifestations thrombotiques (artériel<strong>le</strong>s et/ou veineuses) et/ou<br />
<strong>de</strong> fausses couches spontanées répétées à la présence d’<strong>anticorps</strong><br />
antiphospholipi<strong>de</strong>s (aPL) confirmée plus <strong>de</strong> trois mois après<br />
<strong>le</strong>ur mise en évi<strong>de</strong>nce. La fréquence <strong>de</strong>s aPL dans la population<br />
généra<strong>le</strong> peut amener à <strong>de</strong>s diagnostics par excès. En effet <strong>de</strong><br />
nombreuses situations pathologiques, comme <strong>le</strong>s infections, <strong>le</strong>s<br />
cancers et hémopathies malignes, l’insuffisance <strong>rénal</strong>e termina<strong>le</strong><br />
ou un traitement inducteur (procaïnami<strong>de</strong>, quinidine, hydralazine),<br />
peuvent s’accompagner <strong>de</strong> l’apparition d’aPL, mais en<br />
<strong>de</strong>hors du SAPL primaire et <strong>de</strong>s aPL associés au LED, ces <strong>anticorps</strong><br />
sont <strong>rare</strong>ment symptomatiques et considérés comme<br />
« non pathogènes ». 11 Harris et coll., en 1987, définissent <strong>le</strong> SAPL<br />
comme l’association d’au moins une manifestation clinique à<br />
une anomalie biologique (tab<strong>le</strong>au I). Le cas particulier <strong>de</strong> la présence<br />
d’un anticoagulant lupique chez l’insuffisant <strong>rénal</strong>, dialysé<br />
ou non, peut être discuté. Quereda 12 rapporte une préva<strong>le</strong>nce<br />
accrue d’anticoagulant lupique chez <strong>le</strong>s porteurs <strong>de</strong> néphropathies<br />
et <strong>le</strong>s insuffisants rénaux dialysés pouvant al<strong>le</strong>r jusqu’à<br />
30% chez ces <strong>de</strong>rniers. La présence <strong>de</strong> ces aPL est associée à un<br />
risque accru <strong>de</strong> thrombose <strong>de</strong>s accès vasculaires. Dans l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Brunet, réalisée chez <strong>de</strong>s patients hémodialysés, <strong>le</strong>s thromboses<br />
<strong>de</strong> fistu<strong>le</strong>s artérioveineuses sont <strong>de</strong>ux fois plus fréquentes chez<br />
<strong>le</strong>s patients porteurs d’un anticoagulant lupique. 13<br />
Tab<strong>le</strong>au I: Définition du <strong>syndrome</strong> <strong>de</strong>s <strong>anticorps</strong> antiphospholipi<strong>de</strong>s<br />
selon Harris. 1<br />
Association d’une manifestation clinique parmi<br />
• Thrombose veineuse<br />
• Thrombose artériel<strong>le</strong><br />
• Pertes fœta<strong>le</strong>s répétées<br />
Avec une anomalie biologique (au moins une) parmi<br />
• Anticoagulant circulant antiprothrombinase (LA)<br />
• aCL confirmé à <strong>de</strong>ux reprises à au moins huit semaines d’interval<strong>le</strong><br />
LA: anticoagulant <strong>de</strong> type lupique; aCL : <strong>anticorps</strong> anticardiolipine.<br />
En 1999, <strong>le</strong>s critères ont été revus et élargis par un groupe <strong>de</strong> travail en<br />
incluant dans <strong>le</strong>s critères:<br />
• Thrombose <strong>de</strong>s petits vaisseaux <strong>de</strong> n’importe quel tissu ou organe (sans<br />
évi<strong>de</strong>nce d’inflammation <strong>de</strong> la paroi vasculaire).<br />
• Naissance prématurée (< 34 semaines) en contexte d’éclampsie ou <strong>de</strong> prééclampsie.<br />
• Les aCL sont <strong>de</strong> nature IgG ou IgM et mesurés par une technique ELISA<br />
Dans <strong>le</strong> cas <strong>de</strong> notre patient, <strong>le</strong> diagnostic <strong>de</strong> SAPL primaire<br />
est porté par l’association dans <strong>le</strong> temps d’un livedo, d’un épiso<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> thrombose <strong>de</strong> l’artère <strong>rénal</strong>e, d’une vasculopathie cérébra<strong>le</strong><br />
dista<strong>le</strong>, d’une insuffisance <strong>rénal</strong>e en rapport <strong>avec</strong> <strong>de</strong>s<br />
lésions <strong>de</strong> microangiopathie thrombotique, d’une hémorragie<br />
intra-alvéolaire et <strong>de</strong> la présence d’<strong>anticorps</strong> anticardiolipine et<br />
d’<strong>anticorps</strong> anti-β2GPI. La distinction entre SAPL « primaire » et<br />
SAPL secondaire au LED est souvent diffici<strong>le</strong> et non figée au<br />
cours du temps; certains patients pouvant évoluer du <strong>syndrome</strong><br />
primaire vers <strong>le</strong> lupus. Les classiques critères <strong>de</strong> l’ARA ne permettent<br />
pas toujours une bonne discrimination entre ces <strong>de</strong>ux<br />
pathologies. Piette et coll. ont donc proposé <strong>de</strong> nouveaux critères<br />
d’exclusion du diagnostic <strong>de</strong> <strong>syndrome</strong> primaire <strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s<br />
qui sont présentés dans <strong>le</strong> tab<strong>le</strong>au II. 14<br />
Tab<strong>le</strong>au II: Critères d’exclusion du SAPL primaire. 10<br />
La présence <strong>de</strong> l’un <strong>de</strong> ces critère n’est pas compatib<strong>le</strong> <strong>avec</strong> <strong>le</strong> diagnostic<br />
<strong>de</strong> SAPL primaire:<br />
• Eruption malaire<br />
• Lupus discoï<strong>de</strong><br />
• Ulcération ora<strong>le</strong> ou pharyngée (sauf ulcération ou perforation<br />
<strong>de</strong> la cloison nasa<strong>le</strong>)<br />
• Arthrite franche<br />
• P<strong>le</strong>urésie, en l’absence d’embolie pulmonaire ou d’insuffisance<br />
cardiaque gauche<br />
• Péricardite, en l’absence d’infarctus du myocar<strong>de</strong> ou d’insuffisance<br />
<strong>rénal</strong>e marquée<br />
• Protéinurie > 0,5g/l, due à une glomérulonéphrite par comp<strong>le</strong>xes<br />
immuns prouvée histologiquement<br />
• Anticorps anti-ADN natif, par radio-immunologie ou immunofluorescence<br />
sur Crithidia<br />
• Lymphopénie inférieure à 1000/µl<br />
• Anticorps anti-antigènes nucléaires solub<strong>le</strong>s<br />
• Anticorps anti-nucléaires à un titre supérieur à 1/320<br />
• Traitement connu comme inducteur d’aPL<br />
aPL : <strong>anticorps</strong> antiphospholipi<strong>de</strong>.<br />
Les atteintes <strong>rénal</strong>es observées au cours <strong>de</strong>s SAPL sont constituées<br />
<strong>de</strong> thromboses <strong>de</strong>s gros vaisseaux artériels ou veineux et<br />
d’autre part <strong>de</strong> néphropathies. 6,9 Ces <strong>de</strong>rnières sont hétérogènes.<br />
En effet l’aspect <strong>le</strong> plus typique correspond à une néphropathie<br />
vasculaire mais peuvent éga<strong>le</strong>ment exister <strong>de</strong>s atteintes <strong>rénal</strong>es ne<br />
correspondant ni à une néphropathie vasculaire <strong>de</strong> type SAPL, ni à<br />
un tab<strong>le</strong>au <strong>de</strong> glomérulopathie lupique. Très récemment, Fakouri<br />
et coll. ont rapporté une étu<strong>de</strong> portant sur vingt-neuf biopsies<br />
<strong>rénal</strong>es <strong>de</strong> patients porteurs d’un SAPL primaire. Vingt biopsies<br />
montraient un aspect typique <strong>de</strong> néphropathie vasculaire <strong>de</strong> type<br />
SAPL et neuf retrouvaient <strong>de</strong>s lésions distinctes dont trois glomérulonéphrites<br />
extramembraneuses, <strong>de</strong>ux glomérulonéphrites à<br />
dépots mésangiaux <strong>de</strong> C3 isolés, <strong>de</strong>ux <strong>de</strong> type « lésions glomérulaires<br />
minimes », une hyalinose segmentaire et foca<strong>le</strong> et une vascularite<br />
pauci-immune <strong>rénal</strong>e.<br />
Les atteintes pulmonaires dans <strong>le</strong> SAPL sont peu fréquentes<br />
et sont très largement dominées par <strong>le</strong>s embolies pulmonaires,<br />
l’hypertension artériel<strong>le</strong> pulmonaire et <strong>le</strong> retentissement d’amont<br />
<strong>de</strong>s atteintes cardiaques (infarctus du myocar<strong>de</strong>, valvulopathie<br />
ou exceptionnel<strong>le</strong>ment myocardiopathie spécifique secondaire à<br />
<strong>de</strong>s microthromboses dista<strong>le</strong>s). 14 Un <strong>syndrome</strong> <strong>de</strong> détresse respiratoire<br />
aiguë <strong>de</strong> l’adulte est souvent observé au cours <strong>de</strong> SAPL<br />
« catastrophique ». 16 En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> ce cadre, quelques publications<br />
attribuent au SAPL <strong>de</strong>s manifestations pulmonaires allant<br />
<strong>de</strong> tab<strong>le</strong>aux mineurs associant <strong>de</strong> la fièvre, <strong>de</strong>s dou<strong>le</strong>urs thoraciques,<br />
une toux parfois hémoptoïque et <strong>de</strong>s infiltrats pulmonaires<br />
migrateurs jusqu’aux détresses respiratoires nécessitant,<br />
comme pour notre patient, une ventilation assistée. 17,18 Ces<br />
Néphrologie Vol. 25 n° 2 2004 55<br />
artic<strong>le</strong>s originaux
artic<strong>le</strong>s originaux<br />
différentes atteintes pulmonaires sont résumées dans <strong>le</strong> tab<strong>le</strong>au<br />
III. Les <strong>rare</strong>s documentations histologiques, post-mortem ou par<br />
biopsie transbronchique, font état d’hémorragies intra-alvéolaires,<br />
<strong>de</strong> thromboses artériolaires disséminées et parfois d’une<br />
capillarite pulmonaire. 4,19<br />
Tab<strong>le</strong>au III: Manifestations respiratoires et <strong>de</strong>s voies aériennes supérieures<br />
rencontrées dans <strong>le</strong> SAPL.<br />
• Embolie pulmonaire<br />
• Hypertension artériel<strong>le</strong> pulmonaire<br />
• Syndrome <strong>de</strong> détresse respiratoire aiguë <strong>de</strong> l’adulte<br />
• Capillarite pulmonaire<br />
• Hémorragie intra-alvéolaire diffuse<br />
• Thromboses artériolaires pulmonaires<br />
• Perforation <strong>de</strong> la cloison nasa<strong>le</strong><br />
Les hémorragies intra-alvéolaires (HIA) sont <strong>rare</strong>s mais augmentent<br />
au cours du LED. El<strong>le</strong>s compliquent moins <strong>de</strong> 2% <strong>de</strong>s<br />
lupus mais sont d’évolution fata<strong>le</strong> dans 70 à 90% <strong>de</strong>s cas. 20 Au<br />
cours du SAPL, <strong>le</strong>s HIA isolées sont encore plus <strong>rare</strong>s, sauf en cas<br />
<strong>de</strong> <strong>syndrome</strong> catastrophique <strong>de</strong>s aPL. 16,21 Le <strong>syndrome</strong> catastrophique<br />
se définit comme une défaillance polyviscéra<strong>le</strong> aiguë<br />
secondaire à <strong>de</strong>s thromboses multip<strong>le</strong>s simultanées liées à une<br />
microangiopathie thrombotique. Quatre-vingt cas ont été rapportés<br />
dans la littérature, qui ont en commun <strong>de</strong>s thromboses<br />
<strong>de</strong>s vaisseaux <strong>de</strong> petit calibre, mais parfois <strong>de</strong> plus gros calibre,<br />
affectant au moins trois organes différents <strong>avec</strong> fréquemment<br />
une atteinte <strong>rénal</strong>e, une hypertension artériel<strong>le</strong> et une atteinte<br />
du système nerveux central. Le SAPL catastrophique complique<br />
l’évolution <strong>de</strong> 1% <strong>de</strong>s SAPL. 8<br />
Tout comme pour <strong>le</strong>s <strong>syndrome</strong>s catastrophiques, <strong>le</strong> traitement<br />
<strong>de</strong>s HIA du SAPL n’est pas codifié. Il n’existe aucun consensus<br />
thérapeutique. La plupart <strong>de</strong>s cas rapportés ont été traités<br />
par corticostéroï<strong>de</strong>s, plasmaphérèses, immunoglobulines intraveineuses,<br />
cyclophosphami<strong>de</strong> ou plus souvent par une association<br />
<strong>de</strong> ces traitements. 8,16,17,21,22 L’anticoagulation instaurée<br />
dans <strong>le</strong>s SAPL pour prévenir l’extension ou la récidive <strong>de</strong>s thromboses,<br />
complique la prise en charge <strong>de</strong>s HIA. Il est admis <strong>de</strong> réintroduire<br />
<strong>le</strong>s anticoagulants dès la phase aiguë hémorragique<br />
stabilisée. Les séries récentes <strong>de</strong> <strong>syndrome</strong> catastrophique <strong>de</strong>s<br />
antiphospholipi<strong>de</strong>s et d’HIA dans <strong>le</strong> cadre d’un SAPL primaire ou<br />
secondaire à un lupus, suggèrent que <strong>le</strong> recours aux plasmaphérèses<br />
améliore <strong>le</strong> pronostic vital <strong>de</strong>s patients en diminuant <strong>le</strong> taux<br />
<strong>de</strong>s aPL. 7,23,24,25 Asherson et Piette ont rapporté trente et un cas<br />
<strong>de</strong> <strong>syndrome</strong> catastrophique dont treize traités par EP <strong>avec</strong> une<br />
survie <strong>de</strong> 69% contre 23% <strong>de</strong> survie chez <strong>le</strong>s dix-huit patients<br />
n’ayant pas bénéficié d’EP. Tous <strong>le</strong>s patients avaient reçu en association<br />
<strong>de</strong>s anticoagulants, <strong>de</strong>s corticoï<strong>de</strong>s et du cyclophosphami<strong>de</strong>.<br />
Dans une série rétrospective plus récente et plus large<br />
(80 patients), où la prise en charge thérapeutique est hétérogène,<br />
l’effet bénéfique <strong>de</strong> l’anticoagulation ou <strong>de</strong> l’association anticoagulants<br />
plus corticoï<strong>de</strong>s est certain. L’utilisation du cyclophosphami<strong>de</strong><br />
ou <strong>de</strong>s EP était réservée aux patients <strong>le</strong>s plus graves, 35% et<br />
20% <strong>de</strong>s patients respectivement. Leur efficacité thérapeutique<br />
ne ressortait pas dans cette étu<strong>de</strong>. 16<br />
L’hémorragie intra-alvéolaire diffuse, nécessitant l’intensification<br />
<strong>de</strong>s traitements, s’accompagnait d’une élévation importante<br />
<strong>de</strong>s aCL (supérieure à 220 UI/ml) et <strong>de</strong>s anti-β2GPI. L’amélioration<br />
clinique s’est accompagnée d’une décroissance rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<br />
56<br />
<strong>de</strong>ux types d’<strong>anticorps</strong>. Ultérieurement, nous avons constaté la<br />
réascension du titre <strong>de</strong>s aCL <strong>de</strong> 8 à 68 UI/ml mais la persistance<br />
du titre d’anti-β2GPI en <strong>de</strong>ssous du seuil <strong>de</strong> positivité. Cette dissociation<br />
<strong>de</strong> cinétique entre <strong>le</strong>s <strong>de</strong>ux types d’<strong>anticorps</strong> pose la<br />
question <strong>de</strong> la spécificité et du rô<strong>le</strong> pathogène <strong>de</strong> chacun <strong>de</strong> ces<br />
<strong>anticorps</strong>. 26,27<br />
■ Conclusion<br />
Au cours <strong>de</strong>s SAPL primaires <strong>le</strong>s hémorragies intra-alvéolaires<br />
sont <strong>rare</strong>s et peuvent survenir isolément ou dans <strong>le</strong> cadre d’un<br />
<strong>syndrome</strong> catastrophique <strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s. Leur gravité<br />
potentiel<strong>le</strong> impose <strong>de</strong> ne pas <strong>le</strong>s méconnaître, d’exclure <strong>le</strong>s<br />
autres <strong>cause</strong>s habituel<strong>le</strong>s <strong>de</strong> détresse respiratoire aiguë et <strong>de</strong><br />
rechercher un facteur associé ou déc<strong>le</strong>nchant (infection, insuffisance<br />
cardiaque gauche) potentiel<strong>le</strong>ment curab<strong>le</strong>. De part <strong>le</strong>ur<br />
sévérité, el<strong>le</strong>s imposent une prise en charge thérapeutique<br />
lour<strong>de</strong> incluant une anticoagulation pru<strong>de</strong>nte, une corticothérapie<br />
intraveineuse et probab<strong>le</strong>ment <strong>de</strong> plasmaphérèse et d’immunosuppresseurs<br />
dans <strong>le</strong>s formes réfractaires.<br />
Adresse <strong>de</strong> correspondance:<br />
Dr Frank Martinez<br />
Service <strong>de</strong> néphrologie<br />
Hôpital Saint-Louis<br />
1, avenue Clau<strong>de</strong> Vel<strong>le</strong>faux<br />
F-75475 Paris<br />
frank.martinez@sls.ap-hop-paris.fr<br />
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