Dr Philippe Bovy - Néphrologie - CHC

Association des médecins exerçant 

aux Cliniques Saint-Joseph 

Dr Philippe Bovy - Néphrologie 

La référence néphrologique 

précoce 

Dr Philippe Bovy 

atelier 2 < guidelines & actualités thérapeutiques



Situation Belge pour IRT: Wallonie (4) 


Nombre de nouveaux patients IRT par million de population par an 

Number of new ESRD patients per million population per 

year 

180 

160 

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 

4: GNFB rapport 2000 

atelier 2 < guidelines & actualités thérapeutiques 

2




Situation belge pour les pathologies entraînant une IRT (3) 

3: GNFB rapport 2000 


3




Mortalité CV dans la population générale 

et chez les patients dialysés 

100 

Mortalité cardio-vasculaire annuelle (%) 

10 

1 

0,1 

0,01 

Population noire 

Population blanche 

Population féminine 

Population masculine 

: patients dialysés 

: population générale 

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 85 

Age (ans) 

La mortalité chez les patients dialysés est significativement 

plus élevée que dans la population générale 

Foley RN et al. AJKD 1998. 

Dialysés 


4





5





6




Détection précoce de l’IR 

Créatinine plasmatique 

Savoir l’utiliser 


7



Créatinine sérique (mg/dl) 

7 

3 

1,5 

1 

X 

X 

X 

10 25 50 75 100 


X 

Clairance de la 

créatinine (ml/min) 


8




Estimation du taux de filtration glomérulaire 

• Formule de Cockcroft-Gault 

ClCr (ml/min) = (140 - âge) X (poids) X(0,85 si femme) 

72 X Screat 

• Formule MDRD 

GFR (ml/min./1,73m 2) = 186,3 (Screat)- 1,154 X Age - 0,203 

X (0,742 si femme) X (1,21 si noir) 

Bostom et al., JASN,2002,13:2140-2144 


9




L’évaluation de la fonction rénale d’un patient devrait se faire en fonction 

du nomogramme correspondant pour l’âge et le sexe (7) 

Ces nomogrammes permettent l’interprétation de la clairance de 

créatinine calculée unique et la comparaison des clairances de la 

créatinine entre des sujets d’âges et de sexes différents (7) 

7: Elseviers et al., The Lancet, 1987, 457 

Evolution naturelle de 

la clairance de la 

créatinine en fonction 

de l’âge et du sexe (7) 


10



Stade Description 

1 GFR N 

cl. créat. 

ml/min. /1,73 m 2 

� 90 

2 IR précoce 60 – 90 

3 IR modérée 30-60 

4 IR sévère préterminale 15-29 

5 IRT < 15 

- 


Conséquences 

métaboliques 

PTH commence à s’élever 

� Apparition d’une anémie 

� Diminution de l’absorption 

du calcium et augmentation 

du phosphore 

� Apparition d’une HVG 

� Chute de l’activité des 

lipoprotéines lipase 

� Hyperphosphatémie 

� Acidose métabolique 

� Tendance à l’hyperkaliémie 

� Malnutrition 

Traitement de suppléance 


11




En cas d’IR < 60 ml/min./1,73 m2 

+ 

Analyses urinaires 

(RU-SU-UC-microalbuminurie) 

Analyses urinaires 

(RU-SU-UC-microalbuminuri 

– 

Etiologie ? < 70 ANS Age > 70 ANS 

Néphrologie Réduction 

facteur 

progression 

Ajustement 

dose 

médicament 


12



Facteurs de progression 


(facteurs qui provoquent un déclin progressif de la fonction rénale) 

Persistance après de l’activité le début de la maladie des sous-jacente lésions rénales) 

Protéinurie persistante 

Hypertension 

Glycémies élevées 

Alimentation riche en protéines/phosphates 

Hyperlipidémie 

Hyperphosphatémie 

Anémie 

Maladies cardiovasculaires 

Tabagisme 

Autres facteurs : AT II élevée, hyperaldostéronisme, élévation de 

l’endothéline, diminution de NO 


13





1. Persistance de l’activité de la maladie sous-jacente 

2. Protéinurie persistante : traitement antiprotéinurique 

par IEC et/ou Sartan 


14





15








3. Hypertension 


16




Recommandations OMS - ISH 

Diabète....................................................




De nombreux médicaments sont en général 

nécessaires pour atteindre les valeurs cibles 

IDNT* 

UKPDS 38 † 

ABCD ‡ 

MDRD § 

HOT || 

ALLHAT 

(=135/85 mm Hg) 

(




Adaptation posologique des 

antihypertenseurs si IR 

NON OUI 

- Anticalcique - antiadrénergiques centraux 

- βbloqueur lipophiles - βbloqueur hydrophiles (Atenolol, 

Acebutolol, Céliprolol, 

Nadolol, Sotalol, Nébivolol) 

- Sartans - IEC à élimination rénale (Lisinopril, 

Périndopril, Ramipril, Cilazapril) 

- αBloqueur - Thiazide → Anse Henle 

- Antialdostéronique 


19






2. Protéinurie persistante : traitement anti-protéinurique 



4. Glycémies élevées 


20










5. Alimentation riche en protéines/phosphates 


21





22











6. Hyperlipémie 


23





24











6. Hyperlipidémie 

7. Tabagisme 


25





26











7. Tabagisme 

8. Maladies cardiovasculaires 

9. Anémie 



27





28





29



100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

p=0.0003 


survival in predialysis patients (n = 108) 

Group I: untreated anaemic 

Group II: treated anaemic 

Group III: untreated nonanaemic 

p=ns 

Percentage Effect of r-HuEPO on cumulative renal 

0 5 10 15 20 25 30 35 

Months 

atelier 2 < guidelines & actualités thérapeutiques




Pathogenèse de l‘HVG chez les patients souffrant 

d‘insuffisance rénale chronique 

surcharge de 

pression 

- hypertension 

artérielle 

HVG concentrique 

charge de travail 

masse VG 

femme >100 g/m 2 

homme >131 g/m 2 

surcharge de volume 

- hypervolémie 

- anémie 

~ 50% ~ 50% 

EPR >0,45 

Risque de mortalité 4x 

EPR




Effet de la correction partielle de l‘anémie sur la masse VG 

IMVG 240 

(g/m 

220 

(g/m 2 ) 15 

200 

180 

160 

140 

120 

100 

80 

60 

15 études 

0 6 8 12 16 20 24 52 68 78 

Radermacher et al. Clin Nephrol 1995;44(Suppl 1):S56–60 

Temps (semaines ( semaines) 


32




La correction de l’hémoglobine 

par l’erythropoiétine 

Peut réduire l’IMVG 

Prévient le développement de la dilatation VG 

Améliore la qualité de vie 

Peut retarder la mise en dialyse 


33











7. Tabagisme 

8. Maladies cardiovasculaires 

9. Anémie 


10. Hyperphosphatémie : ostéodystrophie rénale 


34




Prévention et traitement de l’ostéodystrophie 

Régime : diminution du phosphore 900 mg/24H 

Chélateur des phosphates : 

• Objectif : phosphore < 5,5 mg/l 

• Choix : acétate de calcium ou carbonate calcique 

éviter les chélateurs de phosphore à base d’alumine 

vitamine D active : 

• Objectif : taux de PTH 1,5 à 3x les valeurs N 

• Choix : 1 α Léo et Rocaltrol 0,25 à 0,5 mg. 


35



Conclusions 


Comme la détérioration de la fonction rénale est un 

processus insidieux et progressif chez la plupart des 

patients, la détection aux stades précoces (clairance 

Cockroft et clairance MDRD) est importante pour (1) : 

- Contrôler les facteurs de progression de la détérioration 

rénale 

- Prévenir ou atténuer les complications cardiovasculaires 

- Permettre une préparation optimale du patient au 

traitement de suppléance rénale 

1: Parmar, BMJ, 2002, 325: 85-90 


36

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