Conduite du diagnostic devant un goitre
Conduite du diagnostic devant un goitre
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<strong>Con<strong>du</strong>ite</strong> <strong>du</strong> <strong>diagnostic</strong><br />
<strong>devant</strong> <strong>un</strong> <strong>goitre</strong><br />
N.OUMNIA<br />
Service de Médecine Interne<br />
Hôpital de Kouba - Alger
T3-T4<br />
élevées ,<br />
TSH basse :<br />
effet feed<br />
back négatif<br />
Hypophyse sécrète la<br />
TSH qui va agir<br />
directement sur la<br />
thyroïde<br />
La thyroïde fabrique la T3<br />
et T4 dont l’action est<br />
essentielles sur toutes les<br />
cellules de l’organisme<br />
T3-T4<br />
basses ,<br />
TSH élevée:<br />
effet feed<br />
back positif
Intro<strong>du</strong>ction<br />
• Les problèmes diagnostiques représentés par <strong>un</strong><br />
<strong>goitre</strong> sont très fréquents, surtout chez la femme.<br />
• La démarche <strong>diagnostic</strong> a pour but de déterminer la<br />
con<strong>du</strong>ite à tenir<br />
• L'orientation diagnostique est donnée par l'anamnèse,<br />
la clinique, le bilan hormonal et l'imagerie.<br />
• Les données de l'échographie sont de ce point de<br />
vue essentielles. Elles devraient être complétées par<br />
<strong>un</strong> examen cytologique .<br />
• La crainte <strong>du</strong> cancer amène à opérer beaucoup de<br />
lésions qui auraient pu être respectées.
Qu’est ce qu’<strong>un</strong> <strong>goitre</strong>?<br />
Augmentation de volume de la thyroïde :<br />
- diffuse<br />
- localisée
Quels sont les éléments<br />
de la démarche diagnostique ?
Anamnèse<br />
• Antécédents personnels :<br />
origine géographique<br />
radiothérapie cervicale….<br />
• Antécédents familiaux :<br />
origine ethnique, maladie thyroïdienne,<br />
facteurs génétiques<br />
• Facteurs favorisants :<br />
carence iodée, tabac, grossesse
Caractères cliniques <strong>du</strong> <strong>goitre</strong><br />
• Volume : type 1,2,3<br />
• Consistance : molle, ferme, pierreuse<br />
• No<strong>du</strong>le : <strong>un</strong>ique ou multiple<br />
• Vasculaire : frémissement , souffle<br />
• Mobilité
Type de <strong>goitre</strong><br />
Classification selon l’OMS<br />
• 1a = palpable, non visible<br />
• 1b = visible <strong>un</strong>iquement en extension <strong>du</strong> cou<br />
• 2 = visible en position normale de la tête<br />
• 3 = avec stase locale et signes de compression
1b<br />
2<br />
1b<br />
2<br />
3
Signes associés<br />
• Dysthyroïdie<br />
• Compression : dyspnée, dysphonie…<br />
• Adénopathie<br />
• Autres signes : douleur, fièvre
Mode de survenue<br />
• Majoration de volume brutale :<br />
hématocèle ?<br />
• Augmentation rapide de la glande :<br />
cancer anaplasique ?
Quelles sont les explorations<br />
diagnostiques ?
Echographie thyroïdienne<br />
• Examen non invasif<br />
• 1ère intention<br />
• Avant la scintigraphie<br />
• Largement disponible<br />
• Opérateur-dépendant<br />
Confirme<br />
les données palpatoires<br />
Donne<br />
<strong>un</strong>e orientation étiologique
Echographie thyroïdienne : critères de<br />
qualité de l’ANDEM 1<br />
• Appareil adapté / Opérateur entraîné<br />
• Compte-ren<strong>du</strong> précis<br />
- Dimension, contours, échostructure de chaque lobe<br />
- Caractéristiques <strong>du</strong> ou des no<strong>du</strong>les<br />
- Adénopathies satellites<br />
- Compression ou déviation trachéale<br />
• Clichés avec repères ± schéma<br />
1. Agence pour le développement de l’évaluation médicale
Echographie thyroïdienne<br />
Sonde de haute<br />
fréquence
Echographie thyroïdienne
Echographie normale<br />
trachée
No<strong>du</strong>le
Kyste
Scintigraphie (1)<br />
• 2éme intention<br />
• Evaluation <strong>du</strong> niveau fonctionnel de la glande<br />
(no<strong>du</strong>le chaud, froid, isofixant)<br />
• En cas de TSH basse<br />
• Rôle essentiel dans la surveillance post-<br />
thérapeutique des cancers différenciés
Scintigraphie (2)<br />
• Contre-indications :<br />
- Hormonothérapie thyroïdienne en cours<br />
- Surcharge iodée<br />
- Grossesse, allaitement<br />
• Méthode :<br />
-Iode123 : traceur de choix , > Iode131 (1/2 vie plus courte,<br />
irradiation moindre)<br />
- Technétium99 +++ = coût < Iode123 ,<br />
irradiation modérée
Thyroïde normale
No<strong>du</strong>le froid
No<strong>du</strong>le chaud
Cytoponction
Cytoponction<br />
• Examen ayant la meilleure valeur Dc de malignité<br />
– si les critères de qualité sont respectés +++<br />
– rapide, en ambulatoire, quasi-indolore<br />
• Obligatoire pour tous les no<strong>du</strong>les froids > 1 cm<br />
• Sous échographie ou à l’aveugle<br />
• Opérateur dépendant<br />
• Spécificité : 78 - 99% Sensibilité : 85 - 98%
Quels sont les examens biologiques<br />
nécessaires ?<br />
• TSH = obligatoire +++<br />
Intérêt = dépister <strong>un</strong>e dysthyroïdie<br />
Le plus souvent normale<br />
• Hormonémie : T3/ T4L<br />
• Autres = en fonction <strong>du</strong> contexte<br />
- Imm<strong>un</strong>ologie : thyroidite ?<br />
Ac anti-thyroïdiens (anti TPO…)<br />
Ac anti-récepteurs de la TSH (TRAK, TSI...)<br />
- Iodémie / Io<strong>du</strong>rie<br />
- Bilan inflammatoire
Quels autres examens peuvent être<br />
utiles?<br />
• Radiographie <strong>du</strong> cou : calcifications<br />
• Radio <strong>du</strong> thorax<br />
• Scanner cervical +++ :<br />
- Goitre plongeant<br />
- Adénopathies….<br />
- Extension…
Quelles sont les situations cliniques<br />
que l’on peut rencontrer ?<br />
• Goitre associé à :<br />
- Signes de dysthyroïdie<br />
- Autre contexte clinique évocateur<br />
- Surcharge iodée<br />
• Goitre isolé :<br />
- Diffus<br />
- Uni ou multi-no<strong>du</strong>laire
•<br />
• Les Goitre éléments + signes de la démarche de dysthyroïdie Diagnostic<br />
• Signes Goitre + de autre dysfsonctionnement<br />
contexte clinique évocateur<br />
thyroïdien<br />
• Le Goitre <strong>goitre</strong> + ou surcharge le contexte iodée clinique sont<br />
• d'emblée Goitre isolé<br />
évocateurs<br />
Il existe <strong>un</strong>e surcharge iodée
•<br />
•<br />
•<br />
Hyperthyroïdie<br />
Amaigrissement, agitation, thermophobie<br />
Palpitations, tachycardie<br />
Diarrhée motrice<br />
• Troubles musculaires<br />
• �� TSH, �� T3 et T4L
Goitre + hyperthyroïdie<br />
• Maladie de Basedow<br />
� scintigraphie inutile si exophtalmie<br />
• Adénome toxique<br />
• Goitre multi-hétérono<strong>du</strong>laire toxique<br />
� scintigraphie indispensable
Maladie de Basedow<br />
• Cause la + fréq. d’hyperthyroïdie<br />
• Maladie auto-imm<strong>un</strong>e<br />
• Femme d’âge moyen<br />
• Associe en + de la thyrotoxicose:<br />
- Goitre diffus vasculaire<br />
- Orbitopathie :<br />
exophtalmie bilatérale<br />
- ± Myxœdème pré tibial<br />
- Ac anti-récepteurs de la TSH
Maladie de Basedow
Maladie de Basedow
Adénome toxique
Goitre multihétérono<strong>du</strong>laire toxique
• Maladie de Basedow<br />
L'hyperthyroïdie en image :<br />
• No<strong>du</strong>le chaud extinctif autonome<br />
• Goitre multino<strong>du</strong>laire avec no<strong>du</strong>le chaud autonome<br />
• Goitre multino<strong>du</strong>laire basedowifié<br />
• Thyroïdite subaiguë
Hypothyroïdie<br />
• Prévalence = 0,5 à 2% des a<strong>du</strong>ltes<br />
• 2 à 3 femmes/1 homme<br />
• Fréquence augmente avec l’âge<br />
• Hypothyroïdie franche :<br />
signes cliniques francs, ↑ TSH, T4 ↓<br />
• Hypothyroïdie fruste (4-8%):<br />
peu ou pas de signes cliniques, ↑ TSH, T4 = N
Signes d’hypothyroïdie<br />
� Asthénie physique, psychique, sexuelle<br />
� Chute de cheveux, diminution de la pilosité<br />
� Frilosité, hypothermie, constipation<br />
� Voix rauque, ronflements nocturnes<br />
� Crampes musculaires<br />
� Bradycinésie , somnolence<br />
� Bradycardie
Goitre + hypothyroïdie<br />
Thyroïdite auto-imm<strong>un</strong>e de Hashimoto<br />
• Cause la plus fréquente<br />
• Femme +++<br />
• Echographie : aspect hypoéchogène pseudono<strong>du</strong>laire<br />
• Scintigraphie : fixation inhomogène en damier<br />
• � Ac antithyroidiens : Ac anti-TPO+++<br />
• Association avec d’autres maladies autoimm<strong>un</strong>es<br />
M. Addisson, diabète type 1, Biermer….
Thyroïdite de Hashimoto
•<br />
• Goitre + signes de dysthyroïdie<br />
• Goitre + autre contexte clinique évocateur<br />
• Goitre + surcharge iodée<br />
• Goitre isolé
Goitre + douleur<br />
� Thyroïdite subaiguë de Quervain<br />
• Augmentation de volume très récente.<br />
• Syndrome pseudo grippal, fébricule<br />
• Syndrome inflammatoire<br />
• Echographie : plages hypoéchogènes<br />
• Scintigraphie blanche<br />
• Hypothyroïdie puis hyperthyroïdie dans 3/4 des cas<br />
• Guérison spontanée = quelques semaines ou mois<br />
• Aspirine dans les formes modérées<br />
• Corticoïdes dans les formes sévères (0,5mg/kg/j)<br />
• Bbloquants en cas de thyrotoxicose.
Thyroïdite subaiguë de Quervain :<br />
scintigraphie blanche
Hypertrophie diffuse et cartonnée<br />
� Thyroïdite de Riedel<br />
• Rare<br />
• Infiltration <strong>du</strong> cou, fibrose des tissus<br />
• Femme > 50 ans<br />
• Hypo ou hyperthyroïdie<br />
• Diagnostic = biopsie<br />
• Thyroïdectomie si compression de la trachée
Thyroïdite de Riedel
Goitre de consistance pierreuse<br />
� Cancer anaplasique<br />
- Evolution rapide<br />
- Fixité<br />
- Adénopathies<br />
- Signes de compression
Carcinome anaplasique
Goitre no<strong>du</strong>laire + adénopathie<br />
� Cancer différencié de la thyroïde +++<br />
- Papillaire<br />
- Vésiculaire
Goitre + flush syndrome<br />
� Cancer mé<strong>du</strong>llaire de la thyroïde<br />
- Rare : 5-10% des cancers de la thyroïde<br />
- Diarrhée, bouffées vasomotrices….<br />
- Néoplasie endocrinienne multiple<br />
- Diagnostic = dosages de calcitonine et d'ACE
• Goitre + signes de dysthyroïdie<br />
• Goitre + contexte clinique évocateur<br />
• Goitre + surcharge iodée<br />
• Goitre isolé
Goitre + surcharge iodée<br />
• Pro<strong>du</strong>it de contraste ou amiodarone<br />
• Hyper ou hypothyroïdie<br />
• Aggrave <strong>un</strong>e hyperthyroïdie préexistante<br />
• Augmente le volume d'<strong>un</strong> <strong>goitre</strong> simple<br />
• Diagnostic = interrogatoire, iodémie + io<strong>du</strong>rie<br />
scintigraphie blanche<br />
• Abstention thérapeutique<br />
• Réévaluation > 6 mois pour <strong>un</strong> pro<strong>du</strong>it iodé<br />
≥ 1 an pour l’amiodarone
Hyperthyroïdie avec saturation iodée :<br />
absence de fixation thyroïdienne
• Goitre + signes de dysthyroïdie<br />
• Goitre + autre contexte clinique évocateur<br />
• Goitre + surcharge iodée<br />
• Goitre isolé :<br />
- diffus<br />
- <strong>un</strong>i ou multino<strong>du</strong>laire
Goitre isolé diffus<br />
• 12% de la population<br />
• Familial<br />
• Féminin<br />
• Influencé par les épisodes de la vie génitale<br />
• Volume variable<br />
• Euthyroidie
Goitre isolé diffus peu volumineux (types 1a et 1b)<br />
• Vérifier les dosages hormonaux<br />
et l'aspect échographique<br />
• Si pas d'anomalie : ne rien faire<br />
rassurer le patient
Goitre isolé diffus de moyen volume (type 2)<br />
• Goitre endémique, avide d'iode<br />
• Facteur génétique + carence en iode<br />
• Echographie: hypertrophie thyroïdienne homogène<br />
• Scintigraphie : fixation homogène<br />
Parfois : hyperfixation<br />
• Hormonémie normale<br />
• Abstention + surveillance = préconisées<br />
± Traitement freinateur par L-thyroxine
Goitre isolé diffus de moyen volume (type 2)
Goitre isolé diffus volumineux (type 3)<br />
• Recherche de signes de compression:<br />
- Paralysie récurrentielle : dysphonie<br />
- Veineuse : syndrome cave supérieur<br />
- Trachéale: dyspnée<br />
- Œsophage : dysphagie<br />
• Traitement : thyroïdectomie partielle<br />
suivie d'<strong>un</strong> traitement freinateur
Goitre isolé diffus plongeant<br />
• Pôles inférieurs de la thyroïde non palpés<br />
en position couchée<br />
• Radiographie pulmonaire :<br />
opacité médiastinale supérieure bilatérale<br />
à contours nets<br />
• Scanner +++<br />
• Indication chirurgicale si compression
Goitre isolé no<strong>du</strong>laire<br />
• No<strong>du</strong>le <strong>un</strong>ique<br />
Principale question = bénin ou malin?<br />
• Goitre multino<strong>du</strong>laire
Diagnostic clinique <strong>du</strong> no<strong>du</strong>le<br />
�� Hypertrophie arrondie<br />
cervicale antérieure,<br />
localisée, sous-hyoïdienne<br />
mobile à la déglutition
Prévalence globale<br />
• Fonction <strong>du</strong> mode de découverte (1)<br />
Palpation Echographie Séries autopsiques<br />
(a<strong>du</strong>lte) 2,5 - 4 % 27 - 51 % > 50 %<br />
• Nette prédominance chez la femme<br />
– environ 4 femmes /1 homme (2)<br />
(1) VENAULT S., ROHMER V. Goitre diffus et no<strong>du</strong>le thyroïdien. Revue <strong>du</strong> Praticien 2000; 50: 2163-2168.<br />
(2) MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid no<strong>du</strong>le. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.
Prévalence en fonction de l’age<br />
MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid no<strong>du</strong>le. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.
Nature <strong>du</strong> no<strong>du</strong>le<br />
• Bénins (adénome , kyste…) : 90 %<br />
• Néoplasiques : 5-10 %<br />
- papillaire : 59%<br />
- vésiculaire : 29%<br />
- anaplasique : 5%<br />
- mé<strong>du</strong>llaire : 5%<br />
• Pc des cancers papillaires et vésiculaires : bon<br />
90% de survie à 5 ans
Explorations <strong>du</strong> no<strong>du</strong>le<br />
Tout no<strong>du</strong>le ≥ 1 cm = palpable et doit être exploré<br />
• Echographie :<br />
mise en évidence de no<strong>du</strong>les non-palpés,<br />
mensurations précises<br />
aspect liquidien ou solide<br />
• Cytoponction+++ : écho guidée ou non<br />
recherche de cellules néoplasiques<br />
• Scintigraphie : en deuxième intention<br />
- Si cytoponction douteuse ou non contributive à<br />
2 reprises
La CAT : dépend de l'aspect échographique<br />
• No<strong>du</strong>le solide ou mixte 80%<br />
- Solide : 70%<br />
- Mixte : 10%<br />
• Liquidien : 20%<br />
2 Objectifs :<br />
• Laisser passer le moins possible de cancer<br />
• Opérer le moins possible à titre diagnostique
No<strong>du</strong>le liquidien<br />
• Kyste hématique ou colloïde.<br />
• Ponction à l'aiguille fine = confirme le <strong>diagnostic</strong><br />
• Après ponction : affaissement de la cavité doit<br />
être obtenu et vérifié quelques semaines plus tard<br />
et régulièrement<br />
• En cas de récidive :<br />
nouvelle ponction et traitement freinateur<br />
ou intervention chirurgicale radicale
No<strong>du</strong>le liquidien
No<strong>du</strong>le solide ou mixte<br />
Echographie + cytoponction +++<br />
• Bénin → échographie à 6-12 mois<br />
Stable ou diminution Augmentation<br />
↓ ↓<br />
suivi 2° ponction<br />
• Malin → chirurgie<br />
• Non contributive → 2 ème cytoponction à 3 mois
No<strong>du</strong>le mixte
No<strong>du</strong>le solide
• Douteux :<br />
No<strong>du</strong>le solide ou mixte<br />
- Chirurgie : si forte suspicion de malignité<br />
- Scintigraphie :<br />
No<strong>du</strong>le froid : 90%<br />
No<strong>du</strong>le chaud : 10% +++
No<strong>du</strong>le froid
Indications chirurgicales d’<strong>un</strong><br />
no<strong>du</strong>le froid<br />
Chirurgie recommandée si :<br />
• No<strong>du</strong>le suspect<br />
• No<strong>du</strong>le à risque de malignité élevée : isolé, > 3 cm,<br />
hypoéchogène, cytologie indéterminée<br />
• No<strong>du</strong>le volumineux avec disgrâce esthétique ou<br />
gêne fonctionnelle<br />
• Sujet inquiet<br />
• Adhésion insuffisante à la surveillance
No<strong>du</strong>le chaud<br />
• Risque de cancer = très faible<br />
• Sans extinction <strong>du</strong> reste de la glande :<br />
si l'hormonémie est normale = simple<br />
surveillance<br />
• Avec extinction <strong>du</strong> reste de la glande :<br />
adénome toxique
No<strong>du</strong>le chaud
Adénome
Carcinome papillaire
Carcinome papillaire
Hyperplasie des cellules C<br />
Carcinome mé<strong>du</strong>llaire
ANDEM : démarche diagnostique (1)<br />
No<strong>du</strong>le thyroïdien > 1 cm sans antécédent,<br />
sans contexte clinique et sans signe évocateur<br />
TSH �<br />
Hyperthyroïdie<br />
Prise en charge<br />
spécifique de<br />
l'hyperthyroïdie<br />
TSH systématique<br />
TSH �<br />
Hypothyroïdie<br />
Prise en charge<br />
spécifique de<br />
l'hypothyroïdie<br />
TSH N<br />
Poursuite de la<br />
démarche<br />
diagnostique<br />
(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique <strong>du</strong> no<strong>du</strong>le thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal.<br />
Endocrinol. 1996; 57: 526-535.
Démarche diagnostique et thérapeutique (2)<br />
Bénin<br />
No<strong>du</strong>le sans contexte clinique particulier<br />
TSH normale<br />
Surveillance<br />
±traitement<br />
freinateur<br />
Echographie + cytoponction<br />
Malin<br />
Chirurgie<br />
prise en charge<br />
spécifique<br />
Cytologie<br />
-Douteuse<br />
- non contributive<br />
Scintigraphie<br />
2 ° cytoponction<br />
(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique <strong>du</strong> no<strong>du</strong>le thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal.<br />
Endocrinol. 1996; 57: 526-535.
• No<strong>du</strong>le isolé isol <strong>un</strong>ique<br />
• Goitre isolé isol multino<strong>du</strong>laire
• Risque de cancer = faible<br />
- Palpation = no<strong>du</strong>les bilatéraux<br />
- Scintigraphie = no<strong>du</strong>les chauds, froids ou mixtes<br />
- Echogénicité = variable<br />
• Pas d'attitude stéréotypée :<br />
- expectative<br />
- traitement freinateur<br />
-chirurgie si:<br />
volume important ou augmentation récente<br />
signes de compression<br />
ou hyperthyroïdie
Goitre multino<strong>du</strong>laire
Goitre multino<strong>du</strong>laire
Goitre multino<strong>du</strong>laire
Conclusion<br />
• Les <strong>goitre</strong>s sont <strong>un</strong>e pathologie fréquente<br />
• Leur prise en charge est rarement urgente (sauf<br />
suspicion de cancer anaplasique, no<strong>du</strong>les<br />
toxiques, syndrome compressif alarmant).<br />
• 95% des no<strong>du</strong>les sont bénins, non autonomes, non<br />
compressifs et lentement évolutifs.<br />
• L’appréciation <strong>du</strong> risque de cancer est fondée sur<br />
l’analyse clinique, cytologique et échographique<br />
des no<strong>du</strong>les.<br />
• La surveillance doit être raisonnée.
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