Les contre Les contre indications Les contre Les contre indications ...
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<strong>Les</strong> <strong>Les</strong> <strong>contre</strong> <strong>contre</strong>-<strong>indications</strong><br />
<strong>contre</strong> <strong>contre</strong>-<strong>indications</strong><br />
<strong>indications</strong><br />
cardio-vasculaires<br />
cardio cardio vasculaires<br />
à la plongée<br />
CŒURS DU FOREZ 2007 Mise à jour 02-05-08<br />
Vincent LAFAY<br />
Club des Cardiologues du Sport<br />
CHP Clairval / AP AP-HM HM Hôpital Salvator<br />
MARSEILLE<br />
vincent.lafay@medecins<br />
vincent.lafay@medecins-saint saint-antoine.fr antoine.fr<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
<strong>Les</strong> sports sports à à risque<br />
risque<br />
« Nécessitent un examen médical approfondi et spécifique »<br />
(arrêté ( du 28 avril 2000, , JO 30 avril) )<br />
• Médecins du sport, Médecins agréés… (fédérations)<br />
– Sports de combat (possibilité de « mise hors combat »)<br />
– Alpinisme de pointe<br />
– Sports utilisant les armes à feux<br />
– SSports t mécaniques é i (auto, ( t moto…) t )<br />
– Sports aériens (sauf aéro-modélisme)<br />
– Sports sous-marins<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Qui peut certifier ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
• Niveau 1<br />
<strong>Les</strong> Niveaux<br />
– Plongée encadrée dans la zone des 20 m<br />
– 14 ans (12 ans)<br />
– 26 300 licenciés<br />
• Niveau 2<br />
– Autonome => 20 m et encadré => 40 m<br />
– 16 ans<br />
– 9 900 licenciés<br />
• Niveau 3<br />
– Autonome => 60 m<br />
– 18 ans<br />
– 4 000 licenciés<br />
• Niveau 4<br />
– Encadrement autres niveaux, préparation enseignement<br />
– 18 ans<br />
– 1 200 licenciés<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
…ils …ils il y a des d contraintes t i t<br />
et et des risques<br />
• Liés Liés à l’en l’environnement<br />
ironnement<br />
– Immersion<br />
– Froid<br />
Froid<br />
– Toxicité des gaz<br />
– Stress<br />
– L La pression i ?<br />
– La décompression ?<br />
• Liés au traitement<br />
• L <strong>Les</strong> autres t contraintes t i t du d sport…<br />
t<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
composannte<br />
statiquee<br />
====== ===><br />
2 : 20-500%<br />
FMV 3 : > 50% FMV F<br />
Augmmentation<br />
1: < 20% FMV<br />
Classification Classification des des sports<br />
sports p<br />
Bobsleigh / Luge1,2 ,<br />
Sports de lancer,<br />
Gymnastique12 Body building1,2 ,<br />
Ski alpin12 Canoë / Kayac,<br />
Gymnastique Aviron<br />
1,2 ,<br />
Haltérophilie1,2 Arts martiaux1 ,<br />
Voile, Windsurf1,2 Escalade, Ski nautique1,2 Ski alpin1,2 ,<br />
Snowboard1,2 ,<br />
Skateboard1,2 ,<br />
Lutte1 Aviron,<br />
Cyclisme1,2 ,<br />
Boxe1 ,<br />
Triathlon1,2 , Décathlon,<br />
Patinage de vitesse1,2 Escalade, Ski nautique Patinage de vitesse<br />
Tir à l’arc,<br />
Course automobile1,2 ,<br />
Course motocycliste1,2 y ,<br />
Plongée sous-marine2 ,<br />
Sports équestres1,2 Billard,<br />
Bowling,<br />
Cricket,<br />
Golf,<br />
Tir<br />
Football américain1 ,<br />
Rugby1 Epreuves de saut,<br />
Patinage artistique1 g q ,<br />
Course de vitesse,<br />
Surf 1,2 ,<br />
Natation synchronisée 2<br />
Baseball1 ,<br />
Escrime,<br />
Tennis de table,<br />
Volley<br />
Basket1 , Handball<br />
Hockey sur glace1 ,<br />
Ski de fond (skating), ( g),<br />
Course de demi-fond,<br />
Natation<br />
Football1 , Course à pied,<br />
Course d’orientation ,<br />
Ski de fond (classique),<br />
Badminton, Hockey1 ,<br />
Squash, Tennis<br />
Volley Badminton, Hockey ,<br />
A : faible < 40% VO2 B : moyen 40-70% VO2 C : Intense > 70% VO2<br />
Augmentation de la composante dynamique =================><br />
1: risque de collision 2: Risque de syncope<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Conséquences ?<br />
• Hémodynamiques<br />
• Emboliques<br />
• Rythmiques<br />
• Ischémiques<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Hémodynamiques ?<br />
• Homme 55 ans,<br />
• HTA ancienne (ß (ß-B, B, diurétiques)<br />
• Plongée d’entraînement<br />
• Méditerranée, Méditerranée Méditerranée, février, février mistral<br />
mistral<br />
• Sensation d’essoufflement à 25 m<br />
• Sortie rapide : OAP<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
• Immersion<br />
• Eau froide<br />
• Pression<br />
Pression<br />
• Hyperoxie<br />
Ré<br />
Ré Réponse<br />
• Entraînement => effort?<br />
• Trouble du rythme ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Hé Hémodynamique d i et t pression i<br />
• + 1 atmosphère p / 10m<br />
• Peu d ’effets vasculaires<br />
Plongées à saturation:<br />
quasiment aucun effet décrit<br />
• On retient quand quand-même même<br />
Tendance à bradycardie<br />
Ventilation de gaz denses<br />
=> Interactions cœur cœur- poumons (modifs ECG à 700m)<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Interactions Interactions cœur cœur-poumons<br />
cœur cœur-poumons<br />
cœur cœur-poumons<br />
cœur cœur-poumons poumons<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Interdépendance ventriculaire<br />
Dès que les pressions droites<br />
sont élevées:<br />
=> gêne remplissage VG<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
La décompression<br />
Ventilation en équi équi- pression<br />
L'Oxygène L Oxygène est est consommé, consommé le le CO2 CO2 éliminé<br />
éliminé<br />
L'Azote, l'Hélium sont "stockés"<br />
=> descente et séjour au fond: pas de conséquences<br />
=> à la remontée => décompression<br />
=> => Eliminer les gaz "inertes" inertes stockés dans les tissus<br />
par voie veineuse puis pulmonaire<br />
Augmentation des PAP<br />
=> risque fonction diastolique<br />
=> > risque i embolique<br />
b li<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
E Emboliques b li ?<br />
?<br />
• Toutes les cardiopathies à shunt DD-G<br />
– Risque embolie paradoxale<br />
• Et le FOP FOP ?<br />
?<br />
• Risque q ADD x 4<br />
• 2 / 10 000 => 8 / 10 000<br />
• Pas de détection systématique<br />
y q<br />
• Prévention secondaire<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
R Rythme th et t C Conduction d ti ?<br />
?<br />
• Avant tout chose:<br />
– E En plongée, l é quelle ll est t la l différence diffé entre t<br />
syncope et mort subite?<br />
• Femme 28 ans,<br />
– Stress, tachycardie (Avlocardyl NC)<br />
– Plongée d’initiation<br />
– M Malaise l i => > remontée té par i instructeur t t<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
• Immersion<br />
• Pression<br />
Pression<br />
• Eau froide<br />
• Hyperoxie<br />
Réponses<br />
Réponses<br />
⇒ Stimulation vagale g<br />
⇒ Trouble conductif ?<br />
⇒ Trouble du du rythme rythme ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
A A méditer… édit<br />
ARNOLD RW, Undersea Biomed Res, 1985<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
– P Peu étudié, ét dié peu connu<br />
Ischémique ?<br />
?<br />
– Oxygène: vasoconstricteur ++<br />
• 3 ATA (20 m) OAP hyperoxique chez le rat<br />
• 50m à l’air: O2 = 1,26 ATA<br />
• Augmentation des résistances<br />
• Vasoconstriction coronaire<br />
– Le froid n’arrange rien…<br />
– Chez Chez le le coronarien ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Quelle plongée ?<br />
• Plongée Plongée en apnée :<br />
Contre Contre-<strong>indications</strong><br />
<strong>indications</strong><br />
larges<br />
• Plongée scaphandre :<br />
Cf. FFESSM<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Statistiques Statistiques accidents accidents 2004<br />
2004<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Liste Liste des des <strong>contre</strong> <strong>contre</strong>-<strong>indications</strong><br />
<strong>contre</strong> <strong>contre</strong>-<strong>indications</strong><br />
<strong>contre</strong> <strong>indications</strong><br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Contre Contre-<strong>indications</strong> Contre Contre-<strong>indications</strong> <strong>indications</strong> cardio.<br />
cardio.<br />
02/ 2007<br />
• Contre <strong>indications</strong> définitive<br />
– Cardiopathie congénitale<br />
Insuffisance cardiaque symptomatique<br />
CardioMyopathie di hi Obstructive b i<br />
Pathologie avec risque de syncope<br />
Tachycardie paroxystique<br />
BAV II ou complet, complet non appareillés<br />
Shunt D-G découvert après un accident de décompression à<br />
symptomatologie cérébrale ou cochléo-vestibulaire<br />
• Contre <strong>indications</strong> temporaires<br />
– Hypertension artérielle non contrôlée<br />
Infarctus récent et angor<br />
Péricardite<br />
Traitement par anti-arythmique<br />
Traitement par Bêta-bloquant (voie générale ou locale) à évaluer<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
<strong>Les</strong> <strong>Les</strong> Bêta-Bloquants<br />
Bêta Bloquants<br />
Bloquants<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Quelques situations<br />
• L’ancien Lancien plongeur<br />
– Sportif par ailleurs<br />
– … hédoniste par ailleurs<br />
• Le futur p plongeur p g<br />
– Quel est le contexte ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Réponses médicales<br />
• Pour tous:<br />
– Examen médical<br />
– Prise de TA<br />
– ECG !!!<br />
• Non sportif:<br />
– Epreuve d’effort<br />
– Echocardiographie (HTA)<br />
• TRT en cours:<br />
– ßß-bloquant bl bloquant t ?<br />
?<br />
– Anti Anti-arythmique<br />
arythmique<br />
– Pace Pace Maker ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Modèle Modèle odè e ce certificat t cat<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Modèle Modèle odè e ce certificat t cat<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
<strong>Les</strong> <strong>Les</strong> es quest questionnaires o a es ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
Au Au total<br />
total<br />
• Oui les contraintes existent:<br />
– Hémodynamique<br />
– Rythmique<br />
– Embolique q<br />
– Ischémique<br />
Effets majeurs dans les 10 premiers mètres<br />
(immersion ( + doublement des pressions) p )<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
En conclusion<br />
• Certificat et plongée :<br />
Pas asdedécso de décision précipitée…<br />
pécptée<br />
• Même si…<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
• Patient de 45 ans<br />
CAS CAS CLINIQUE<br />
CLINIQUE<br />
• Plongeur depuis depuis 20 20 ans. ans. Niveau Niveau 3 3 FFESSM<br />
FFESSM<br />
• Aucun ATCD cardio-vasculaire<br />
cardio vasculaire<br />
• Visite Visite d’ d « aptitude aptitude » » : 150 / 100<br />
• QUID QUID ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
• Patiente de 33 ans<br />
• « Jeune cadre dynamique »<br />
• N’a jamais plongé<br />
CAS CAS CLINIQUE<br />
CLINIQUE<br />
• Vient pour le « certificat » => Mer Rouge dans 8 jours<br />
• Aucun ATCD cardio-vasculaire<br />
cardio vasculaire<br />
• Tabac, Pilule, Mère et Frère (50 ans) HTA, HTA G2P2<br />
• TA 160 / 90<br />
• QUID ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
• Patient de 40 ans<br />
• N’a jamais plongé<br />
CAS CAS CLINIQUE<br />
CLINIQUE<br />
• Vient pour 1ère visite « aptitude »<br />
• Patient sportif, sans facteur de risque personnel<br />
• Père coronarien<br />
• HTA depuis 5 ans bien équilibrée sous Bisoprolol<br />
• TA 130 / 80<br />
• QUID ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
• Patient de 55 ans<br />
• N’a jamais plongé<br />
CAS CAS CLINIQUE<br />
CLINIQUE<br />
• Vient pour 1ère visite « aptitude »<br />
• Patient non sportif<br />
• Tabac (25 PA), DNID, surch pond, Mère coronarienne<br />
• TRT: ADO, Statine.<br />
• TA 150 / 90<br />
• QUID ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
• Patient de 55 ans<br />
CAS CAS CLINIQUE<br />
CLINIQUE<br />
• Plongeur, Plongeur, Niveau Niveau 2 2 FFESSM<br />
FFESSM<br />
• Vient pour visite « aptitude »<br />
• Tabac (10 PA), 85Kg, 1,75m, HTA 7 ans (IEC)<br />
• TA 170 / 100<br />
• QUID QUID ?<br />
<strong>Les</strong> Cœurs du Forez, 12/05/07
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