Principes de prise en charge des infections ... - Infectiologie

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Principes de prise en charge des infections ... - Infectiologie

Principes de prise en charge des

infections nosocomiales

Jean-Paul STAHL

Infectiologie

CHU Grenoble et UJF


Un problème de gravité

Terrain sous-jacent

Gravité intrinséque


� Candida sp: sp:

Cathéters infectés: mortalité

41% 41%

N’guyen N’guyen et et al al - - Arch Arch Intern Intern Med Med 1995;155:2429

� S. S. aureus: aureus

� 20%

� X. X. maltophilia

50 % Elting et al - Medicine 1990;69:296, k

20% Malanovski GJ GJ - - Arch Arch Intern Intern Med Med 1995;155:1161

Elting et al - Medicine 1990;69:296, k Boktour Boktour et et al al – – Cancer2006; 106:196

106:196


Bactériémie à P. aeruginosa: délai

Kang et al, CID, 2003, 37 : 745-51

ATB active et survie


Un problème de résistances

bactériennes


Prévalence de la résistance

� Deux facteurs

bactérienne

� Pression de sélection antibiotique

� flores commensales ++

� flores aux sites infectieux

� variations en fonction des molécules

� Diffusion des souches résistantes

� transmission des souches résistantes = diffusion clonale

� transmission du matériel génétique codant pour la

résistance


Lepper et al AAC 2002


Impact d'un programme de maîtrise de l'usage des antibiotiques en

réanimation sur les résistances bactériennes aux antibiotiques

Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants

20 000

15 000

10 000

5 000

0

140

Gruson et al. AJRCCM 2000

79

Avant Après

160

120

80

40

0


EARSS 2008

E. coli et Résistance aux C3G


EARSS 2008

E. coli et Résistance aux Fluoroquinolones


EARSS 2008

K. pneumoniae et Résistance aux carbapénèmes


EARSS 2008

E. coli et Résistance aux aminosides


EARSS 2008

K. pneumoniae et Résistance C3G


EARSS 2008

P. aeruginosa et Résistance Carbapénèmes


Données françaises

P. aeruginosa - ONERBA 2008

Antibiotiques % Résistance

Tazocilline 11.3

Ceftazidime 6

Céfépime 30

Carbapénèmes 12

Ciprofloxacine 25-35

Souches totototorésistantes 4.1

Colimycine 0.xxx

F Jehl, JNI, Montpellier 2010

A. baumannii - ONERBA 2008

Antibiotiques

% non- S (I+R)

Pipéracilline 42

Claventin 30

Tazocilline 31

Céfépime 63

Ceftazidime 64

Imipénème 3

Gentamicine 40

Genta/Tobra 40/45

Amikacine 16

Ciprofloxacine 57


Epidémiologie de la résistance de E. coli

(dont BLSE) CHUG 2005 - 2009

2005 2006 2007 2008 2009

Amoxicilline 53 58 55 56 55

AMX+AC 25 30 35 39 39

Ticarcilline 47 49 50 53 52

TIC+AC 15 17 18 39 29

PIP+TZP 4 7 8 11 9.6

Imipénème 0.07 0 0.2 0.04 0

Céfotaxime 2.3 3 4 8.3 6.3

Gentamicine 4.5 5 8 8.6 5.3

Tobramycine 5.4 6 5 9.9 5.8

Nétilmycine 4.3 5 3 8.8 5

Amikacine 1.7 1 1 2.7 1.5

Cotrimoxazole 25 23 26 30 26.5

AC. Nalidixique 20 21 24 28 24

Ofloxacine 13 19 21 26 22.5

Fosfomycine 0.8 1 1 1.5 1.1


120

100

80

60

40

20

Epidémiologie de la résistance des KES

0

100 100 100

AMP

16,4

AMC

en 2009 (avec BLSE)

100

TIC

22,9

18,6

TIM

41

10,1

TAZ

21,2 21,6

5,2

CTX

0

IMP

0,4

4,4

TOB

Kp / Ko Ent / Ser

6,8

5,5

2,5

AN

11,1

OFL

20,8 19,1

FOS

18,2


Nombre de souches Entérobactéries BLSE

CHU Grenoble 2002/2004/2006/2008/2009

200

100

0

52

158

142

24

18

22 20

9 11

3 5 6 6 5

8

5 7

E coli E aerogenes K pneumoniae Autres Total

En 2010 : 226 souches dont 185 E coli et 23 KP

8

6

12

18

42

95

192

180


Un problème d’antibiotiques


Bases de l’antibiothérapie

� Pénétration au site de l’infection

� Bonne pour les bêta-lactamines

� très bonne pour les fluoroquinolones

� Mauvaise pour les amino-glycosides qui ne doivent jamais être utilisés

seuls d’autant qu’ils sont inactifs à pH acide

� Bactéricidie

� Dose-dépendante pour aminosides et fluoroquinolones

� Temps dépendante pour les Bêta-lactamines et vancomycine

� Effet post-antibiotique

� Aminosides et fluoroquinolones

� Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre BGN BGN et et P. P. aeruginosa


Bactériémie: Mortalité et ATB inadéquate

� 843 bactériémies/fongémies /12 mois (02/92 - 01/93)

� Analyse multivariée du pronostic

� ATB inadéquate à au moins 2 évaluations 2,72

Initiale

empirique

A

I

I

I

ATB adéquat (A) ou inadéquat (I) % DC RR DC

Après connaissance

HC +

A

A

I

I

Après résultats

ATBgramme

A

A

A

I

10,5 %

(65/620)

13,3 %

(6/45)

25,8 %

(8/31)

33,3 %

(3/9)

Weinstein et al. CID 1997;24:584-602)

1,0

1,27

2,46

3,18


Quelques spécificités antibiotiques


Les aminosides


Différences Pharmacocinétiques

� La gentamicine, gentamicine,

la tobramycine et la

nétilmicine ont des paramètres

pharmacocinétiques proches.

� L’amikacine

L’ amikacine a des concentrations minimales

inhibitrices (CMI) plus élevées, compensées par

des concentrations sériques plus élevées


Différences microbiologiques

� Coques à Gram positif : la gentamicine et la

nétilmicine sont les molécules les plus actives.

� Dans les infections graves à entérocoques et à

streptocoques, leur association avec une bêta-

lactamine peut être synergique si les bactéries ne

présentent pas un haut niveau de résistance aux

aminosides (résultats documentés essentiellement pour

les endocardites).


Différences microbiologiques

� Entérobactéries : les 4 molécules ont une activité comparable,

� L’amikacine est la seule active sur Providencia spp.

� La tobramycine présente une activité diminuée vis-à-vis de

Serratia Serratia marcescens.

marcescens.

� La fréquence de la résistance acquise est faible : < 5% pour les

entérobactéries du groupe 1 [Escherichia Escherichia coli, coli, Proteus Proteus mirabilis,

Salmonella,

Salmonella,

Shigella Shigella ].

� Les souches productrices de BLSE conservent respectivement

une sensibilité à la gentamicine et à l’amikacine de l’ordre de

50% et 70% (en fonction de l’espèce bactérienne).


Différences microbiologiques

� Pseudomonas aeruginosa : la tobramycine est le plus

bactéricide et présente le pourcentage de résistance le plus bas.

Cette résistance est le plus souvent de haut niveau (résistance

enzymatique) et n’est pas accessible à une augmentation de

posologie.

� La résistance à l’amikacine est plus fréquente, mais souvent de

bas niveau (résistance par efflux), ce qui permet si besoin leur

utilisation à de fortes posologies en association à d’autres

molécules.

� La fréquence des résistances acquises est supérieure à 10 %.


Différences microbiologiques

� Acinetobacter baumannii : l’amikacine et la

tobramycine sont les aminosides les plus actifs,

mais avec une fréquence élevée de résistances

acquises.

� Stenotrophomonas maltophilia et Burkholderia

cepacia cepacia sont naturellement résistants à tous les

aminosides.


Les mécanismes de résistance

� Les plus fréquents sont plasmidiques: plasmidiques:

gènes codant

des enzymes qui modifient, de façon variable, les

différents aminosides.

� Les autres mécanismes de résistance acquise sont

l’efflux l’ efflux, , une imperméabilité ou une mutation des

protéines ribosomales. Ils affectent également de façon

variable les différents aminosides.

� L’enzyme AAC(6’)-Ib-cr est le premier capable

d’inactiver à la fois les aminosides et les quinolones par

acétylation.


Pharmacodynamie

� Bactéricidie in in vitro vitro « concentration-dépendante ». » .

� Effet post-antibiotique (EPA) prolongé

� Résistance adaptative à la 1ère dose (diminution de la vitesse

de bactéricidie, augmentation des CMI et diminution de la durée

de l’EPA).

� L’efficacité est liée à la relation entre la concentration maximale

obtenue après une injection (Cmax) et la CMI pour le germe

impliqué.

� L’effet thérapeutique est maximal si le ratio Cmax/CMI

est ≥ 8 à 10 (la posologie doit obtenir des pics de

concentration plasmatique au moins égaux à 8-10 fois la

CMI).


Modalités

� Dans la majorité des cas, les aminosides ne sont

indiqués que :

- en début de traitement, quand l’inoculum est

potentiellement élevé et où il existe des incertitudes

sur l’efficacité du traitement ;

- pour une durée ≤ 5 jours, en raison de leur rapport

bénéfice/sécurité d’emploi (activité bactéricide/toxicité

corrélée à la durée de traitement).


Modalités

� Voie intraveineuse, en perfusion de 30 minutes.

� La voie intra-musculaire doit, si possible, être évitée

(vitesse de résorption dépendante du site d’injection,

pics plasmatiques bas et décalés).

� La voie sous-cutanée n’est pas recommandée

(problèmes cinétiques, nécrose au site d’injection).

� Les voies intraventriculaire et intrathécale peuvent être

utilisées pour le traitement de certaines infections

neuro-méningées.


Posologies

� Adulte Adulte :

- gentamicine, tobramycine : 3 à 8 mg/kg/jour.

- nétilmicine : 4 à 8 mg/kg/jour.

- amikacine : 15 à 30 mg/kg/jour.

� Situations graves avec risque d’augmentation du volume de

distribution (réanimation): utiliser les posologies les plus

élevées, élevées,

surtout en début de traitement.

� Pédiatrie : posologies identiques à celles de l’adulte, sauf chez le

prématuré.

� Mucoviscidose : posologies journalières fortes.


Modalités

� Dans l’immense majorité des cas, les aminosides doivent être utilisés en

dose unique journalière (DUJ) (prescription de la totalité de la posologie

journalière en 1 seule injection).

� Cette modalité de prescription :

- optimise les paramètres Pk/Pd (Cmax/CMI ≥ 8 à 10) : seule la DUJ permet

d’atteindre les objectifs Pk/Pd sur de nombreuses souches bactériennes, en

particulier Pseudomonas aeruginosa,

aeruginosa

- favorise les passages tissulaires en raison de gradients de concentration

plasma/tissus plus élevés,

- possède une efficacité clinique au moins identique à une administration

répartie en plusieurs injections quotidiennes,

- est responsable de toxicités rénale et auditive comparables, voire inférieures.

Les concentrations plasmatiques élevées obtenues en DUJ, saturent la

mégaline (protéine de transport des aminosides), ce qui augmente le délai

d’apparition des effets indésirables,


Durée du traitement

� Relation certaine entre la durée de traitement et les toxicités rénale et

auditive. Une durée de traitement > 5 à 7 jours est un facteur indépendant

de toxicité.

� Dans la grande majorité des cas (hors cas particuliers des

endocardites, des infections ostéo-articulaires notamment sur

matériel étranger, …), un aminoside peut être arrêté après 48 à 72

heures de traitement.

� En l’absence de documentation microbiologique et selon l’évolution clinique, il

pourra être poursuivi au maximum 5 jours, jours,

y compris chez les patients

neutropéniques en sepsis sévère ou en choc septique.

� Une durée limitée à 5 jours est considérée comme un bon compromis entre

les avantages en termes de bactéricidie et les risques de survenue d’une

toxicité rénale ou auditive.


Dosages

� Le pic plasmatique (Cmax) évalue l’efficacité (atteinte des objectifs Pk/Pd) et

la concentration résiduelle (Cmin) est prédictive de la toxicité.

� Indications des dosages plasmatiques

- Un dosage du pic pic plasmatique est fortement conseillé après la 1ère injection

chez tous les patients graves, surtout si des modifications des paramètres

pharmacocinétiques (augmentation du Vd et/ou diminution de la diffusion

tissulaire) sont probables : choc septique, brûlés, neutropénie fébrile,

patients de réanimation en ventilation mécanique, obésité morbide,

polytraumatisés, mucoviscidose…

- Il est primordial que les dosages du pic soient effectués 30 minutes

après la fin de la perfusion (dont la durée doit également être de 30

minutes).


Dosages

� Si traitement ≤ 3 jours, pas de dosage si aucune

modification pharmacocinétique n’est attendue.

� Dosage de la concentration résiduelle (Cmin, prédictive

de la toxicité) : si durée de traitement > 5 jours (dosage

à effectuer après 48 heures de traitement) ou en cas

d’insuffisance rénale. Dosage à répéter 2 fois par

semaine, associé à une surveillance de la fonction

rénale.


→ Selon résultats des dosages, adaptation du schéma

d’administration.


Gentamicine

Objectifs des dosages

Pic (Cmax) en mg/l Résiduelle (Cmin) en mg/l

Nétilmicine 30 à 40 < 0,5

Tobramycine

Amikacine

60 à 80

< 2,5


Insuffisance rénale

� IR pré-existante, aiguë ou chronique, les aminosides ne sont

utilisés que s’ils sont absolument nécessaires.

nécessaires.

� Si un aminoside est prescrit, il est indispensable de :

- privilégier le schéma en DUJ

- pratiquer des dosages plasmatiques (pic et résiduel) pour ajuster

les posologies et les intervalles entre chaque injection

- privilégier les durées courtes de traitement (en règle générale : 1

ou 2 injections)

- tenir compte des autres facteurs de risque favorisant la

néphrotoxicité des aminosides

- surveiller régulièrement les fonctions rénale et auditive.


Insuffisance rénale

� La posologie de la première injection est identique à

celle du sujet avec une fonction rénale normale (incluant

toutes les situations d’épuration extra-rénale).

� Chez les patients en hémodialyse intermittente et en dialyse

péritonéale, l’injection est réalisée après la séance (sauf

urgence), pour que les aminosides ne soient pas éliminés par la

dialyse.

� Chez les patients en épuration extra-rénale continue, la

première injection peut se faire à tout moment, quelle que soit

la technique utilisée.

� La nécessité de doser un pic plasmatique répond aux règles

générales


Insuffisance rénale

� S’il S’il est est décidé décidé de de faire faire plusieurs injections

- Toutes les réinjections sont faites avec la même

posologie que celle de la 1ère injection (sauf si un

dosage du pic montre la nécessité d’une adaptation de

la posologie unitaire).

- Chez Chez l’insuffisant rénal rénal sans sans épuration extra-rénale :

aucune réinjection n’est effectuée tant que le

taux résiduel est supérieur au seuil de toxicité


Vancomycine

Pharmacocinétique variable et imprévisible: Dosage++

Concentrations basses associées à des échecs

Maintenir vallée> 15-20 µg/ml surtout si CMI> 1 µg/ml

Association nécessaire?: Gentamicine sipossible,

rifampicine, linezolide?, dalfopristine-quinupristine?

(retrait d’AMM en cours)

DEESCALADE SI Méthicilline sensible +++


Colistine = polymixine E

• Sulfate de colistine : oral, topique

Colistimethate sodique : parentérale, inhalation

80 mg = 1 MU = 33,3 mg de colistine

1 mg de colistiméthate sodique = 12 500 UI

• Mise sur le marché > 50 ans � pas de « régulation »

- pas de posologie standardisée

- données pharmacologiques et Pk ?

- pas d’études comparatives

- pas d’analyse des échecs…

• Abandon au cours des années 70

- néphrotoxicité et toxicité neuro

- avènement des aminosides


Colistine : activité microbiologique

• Bactéricidie très rapide, conc. dépendante

• Pk/PD : Cmax/CMI

ou plutôt AUC/CMI (Durdhani AAC 2010)

• EPA (?) :

- peu marqué voire inéxistant sur K. pneumoniae

- prolongé (in vivo +++) sur P. aeruginosa

Acinetobacter spp

• Effet inoculum : net pour P. aeruginosa

• Taux de mutation élevé 10 -6 - 10 -7

Li JAC 2001, Gunderson AAC 2003

Dudhani ICAAC 2007, Bergen JAC 2008

Bulitta AAC 2010


Colistine : activité microbiologique

• Bactéricidie très rapide, conc. dépendante

• Pk/PD : AUC/CMI et Cmax/CMI

• EPA (?) :

- peu marqué voire inéxistant sur K. pneumoniae

- prolongé (in vivo +++) sur P. aeruginosa

Acinetobacter spp

• Effet inoculum : net pour P. aeruginosa

• Taux de mutation élevé 10 -6 - 10 -7


Colistine : activité microbiologique

� Bactéricidie initiale très rapide avec diminution des UFC/ml

après 5 min d’exposition

d’exposition

� Puis, une repousse survient…

Li AAC 2006


Colistine : activité microbiologique

… puis, une repousse survient :

- les bactéries survivantes ont une CMI ��

- cette �� de CMI est stable dans le temps

� Mécanisme ?

- induction de résistance

- sélection d’une d’une

sous-population

Poudyal Poudyal JAC JAC 2008 2008

� Phénomène non détectable par les tests standards

Mesure de la sensibilité : mesure CMI ou E-test

Pas de monothérapie…si possible


Colistine : activité microbiologique

• Bactéricidie très rapide, conc. dépendante

• Pk/PD : Cmax/CMI

ou plutôt AUC/CMI (Durdhani AAC 2010)

• EPA (?) :

- peu marqué voire inéxistant sur K. pneumoniae

- prolongé (in vivo +++) sur P. aeruginosa

Acinetobacter spp

• Effet inoculum : net pour P. aeruginosa

• Taux de mutation élevé 10 -6 - 10 -7

Li JAC 2001, Gunderson AAC 2003

Dudhani ICAAC 2007, Bergen JAC 2008

Bulitta AAC 2010


Pharmacocinétique…difficile

• Nombreuses données erronées

• Provenant de dosages microbiologiques non fiables

- pb de diffusion

- dégradation en milieu aqueux du CMS

• Peu d’études avec dosage par HPLC

• Données essentiellement mucoviscidose

� Pas d’absorption d’absorption

gastro-intestinale

� Colistimethate est hydrolysé

- 32 dérivés potentiels

- colistine base activée

70-80% excrété par le rein sous

forme inchangée

Pas d’élimination d’élimination

biliaire

Li et al, Lancet ID 2006


Pharmacocinétique

Paramètres Pk à l’état d’équilibre

Patients de réanimation

3 MUI/8h 9 MUI x 1

Mucoviscidose

2 MUI/8 h

Cmax (mg/l) 3,5 ± 1 6 ± 2 1 à 3

ASC 24 (mg.h/l) 11 ± 2 22 ± 4 5 à 18

T1/2 (h) 10 à 20 2 à 6


� Neurotoxicité

- paresthésies

- �� acuité visuelle

- ataxie

- bloc neuro musculaire

Toxicité

Rares et réversibles à l’arrêt du

traitement


� Neurotoxicité

- paresthésies

- �� acuité visuelle

- ataxie

- bloc neuro musculaire

� Néphrotoxicité

Toxicité

- vieilles études: posologies différente, voie IM

- liée au contenu en D-amino acides et acides gras

- nécrose tubulaire par augmentation de la

perméabilité membranaire induisant une ��

de l’influx de cations, d’anions et d’eau

Rares et réversibles à l’arrêt du

traitement


Efficacité clinique ?

Utilisation actuelle : indications de « sauvetage »

+

Toxicité de la colistine


Etudes randomisées non envisageables…

Le plus souvent : cas cliniques/séries rétrospectives

• Nombreuses limites méthodologiques

• Modalités diagnostics du diagnostic

• Posologie/modalités administration très variables

• Co-administration autres ATB

• Pas de groupes témoins


Les bétalactamines


c

o

n

c

e

n

t

r

a

t

Pharmacodynamie pharmacocinétique

ATB concentration dépendant

Ex Aminosides

Concentration maximale

(pic)

T>CMI

ATB temps dépendants

Ex ßLactamines

Aire sous la courbe

temps

Concentration

minimale inhibitrice

Concentration

résiduelle

55


� Céphalosporines : bactéricidie temps dépendante

� Pas ou peu d’effet post antibiotique

� Efficacité définie par T › CMI


Nécessité de prises/injections répétées

56


c

o

n

c

e

n

t

r

a

t

i

o

n

Utilisation idéale d’un antibiotique

temps-dépendant

Ex : β -lactamines

CMI

temps

57


Couple

ATB/Bactérie

Bactériostase Bactéricidie

C3G/EB 40% 70%

C3G/ Staph

Aureus

C3G/

Pneumocoque

25% 40%

40% 70%

W.A. Craig, ICAAC 1993; Pediatric Inf Dis J, 1996


Les infections sur cathéters: un

exemple de prothèses infectées


DEFINITIONS

� L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par :

� L’association d ‘une bactériémie survenant dans les 48 heures

encadrant le retrait du C.V.C.

� et

� d’une culture positive du site d’insertion au même germe ou

� d’une culture du C.V.C. >1000 ufc/ml du même germe, ou

� d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>5 ou

� d’un délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures

Actualisation 2002 de la 12 e Conférence de Consensus en

Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)


� Selon IDSA

DEFINITIONS

� Bactériémie ou fongémie

� Patient porteur d’un cathéter intravasculaire

� Signes cliniques d’infection

� Pas de cause apparente en dehors du cathéter

� Un des éléments suivants doit être présent :

� Culture de cathéter positive au même microorganisme que

l’hémoculture périphérique

� rapport hémoculture quantitative central/hémoculture

périphérique>3

� délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures

Mermel, Clin Infect Dis, 2009


Les décisions dépendent de

Gravité

Maladies sous-jacente (immunodépression, prothèses)

Micro-organismes identifiés ou suspectés

HC positives ou négatives

Utilité et facilité de l’abord veineux central

Faible niveau de preuve


Deux contraintes :

Eviter l’ablation inutile des CVCs (75% des cas) et

le risque associé de complications mécaniques

Sauver les malades et éviter que l’infection se

complique

En cas de sepsis grave le cathéter DOIT

être enlevé


� Sepsis grave de cause

inconnu

� Ablation du CVC

� (ou échange sur guide?)

Quels Quels antibiotiques?

Comment dépister dépister les les

complications et et les les traiter? traiter?

2 situations

� Fièvre sans signes de

sepsis grave

� Hémocultures positives

Est Est il il possible possible de de conserver le le

cathéter cathéter sans sans risques?

risques?


Le biofilm, élément essentiel


Biofilm formation

Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103.


Pourquoi fabriquer un biofilm?

Jefferson KK. FEMS. 2004;236:163-73.


Sensibilité des bactéries dans le

Bactéries Antibiotiques

S. S. aureus aureus

(NCTC 8325-4)

P. P. aeruginosa

(ATCC 27853)

E. E. coli coli

(ATCC 25922)

biofilm

CMI ou

CMB(mcg/mL

)

Dans le

biofilm

(mcg/mL)

Vancomycine 2 (CMB) 20

Imipenème 1 (CMI) >1,024ª >1,024

Ampicilline 2 (CMI) 512ª 512

P. P. pseudomallei Ceftazidime 8 (CMB) 800

S. S. sanguis sanguis

Doxycycline 0.063 (CMI) 3.15

ª Eradication Minimale dans le biofilm

Adapté de Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93.


Ablation du catheter?


Ne pas l’enlever est toujours un risque…

� Candida sp: sp: 427 427 CRB CRB

� Death Death 41% 41% vs vs 21 21 % %

� S. S. aureus: aureus:

50 CRB (retrospective)

N’guyen N’guyen et et al al - - Arch Arch Intern Intern Med Med 1995;155:2429

� Persistent BC:11 vs 56% (p=0.01), Deaths: 5 vs 20%

Malanovski GJ GJ - - Arch Arch Intern Intern Med Med 1995;155:1161

� X. X. maltophilia:

� % cured: 49/49 vs 32/62 (p


Faire le diagnostic


Les Signes locaux ont peu de valeur

diagnostique (1263 CVCs)

Douleur

(0-1) (0 1)

Erythème

(0-2) (0 2)

Ecoulement

(0-1) (0 1)

Purulence

(0-1) (0 1)

Total

(0 à 5)

N (%)

25 (2%)

25 (2)

126 (10)

10 (0.8)

126 (10)

Safdar N, Maki DG – Crit Care Med 2002; 30:2632-2635

ILC *

n=35

0.0

0.0

0.2 ± 0.4

0

0.2 ± 0.4

Colonisation

n=333

0.2 ± 0.4

0.1 ± 0.3

0.1 ± 0.4

0 ± 0.1

0.1 ± 0.1

Stérile

n=894

0.2 ± 0.4

0.1 ± 0.2

0.1 ± 0.4

0

0.1 ± 0.1

P> 0.5 pour toutes les comparaisons

(*) douleur, écoulement et purulence n’étaient présent dans aucune des ILC (27/35 SCN même pulsotype…)


HC sur

sur

cathéter

HC périph.

HC

périph.

Délai de de positivité des hémocultures hémocultures (DTP)

(DTP)

Turbidité du sang fonction de de l’inoculum l’inoculum bactérien

bactérien

0 4 8 8 heures

heures

0 0 4 8 8 heures

heures

DPT = 4 h.

DPT = 4 h. >120min


Délai de positivité

Validation in-vitro Blot Blot F F et et al al - - J J Clin Clin Microbiol. 1998;105-109

� Validation in-vitro

� Validation in-vivo (réanimation cancérologique)

Seuil DTP= 120 mn

Blot Blot F F - - Lancet Lancet 2000; 2000; 354: 354: 1071 1071

MAIS

� Que faire de hémocultures dissociées?

� Explore essentiellement le mode de contamination

endoluminale…utilité en réanimation?

403 403

Rijnders BJ BJ et et al al - - Crit Crit Care Care Med. Med. 2001 2001 Jul;29(7):1399-

� Cependant valeur diagnostique aussi bonne pour les CVCs de moins

ou de plus de 30 jours

Raad Raad et et al al – – Ann Ann Intern Intern Med Med 2004; 2004; 140:18-25


Le traitement


Traitement probabiliste

Quelles molécules doit t on

utiliser?

REA-RAISIN 2006-2007

57 centres (8425 pts)

Colonisation

CNS 43 %

S. S. aureus aureus 15 %

Entérocoques 5 %

BGN

dont pyocyanique

37 %

15 %

Candida 4.5 %

Infection

33 %

22 %

7 %

40 %

17 %

6 %


L’épidémiologie varie en fonction des

70

60

50

40

30

20

10

0

1995 (16)

années et des épidémies…

1996 (43)

Colonisation de CVC (Bichat-Claude Bernard) 1995-2003

1997 (46)

1998 (51)

1999 (52)

2000 (31)

2001 (32)

2002 (44)

2003 (48)

Levures

Entérobactéries

P. aeruginosa

S. aureus

SCN

from U.H.L.I.N Bichat: I Lolom, JC Lucet


S. Aureus : traitement court

� Meta-analyse 11 études/ 132 Pts

� complications tardives après traitement < 14 jours

� Rare mais graves:

Jernigan et al - Ann Intern Med 1993;119:304

6.1% [95% CI, 2.0% - 10.2%]

3 Endocardites (1 chirurgie)

2 abcès épiduraux (1 chirurgie)

2 bactériémies (1 décès)


Infection

compliquée

Thrombophlébite

Endocardite

Ostéomyélite

Oter le KT

ATB prolongée

4 à 8 semaines

Bactériémies sur KT

Enlever KT

ATB 5 à 7 j

KT en place

ATB 10 à 14 j

+/- verrou

Infection non compliquée

Enlever KT

ATB 14 j

Enlever KT

ATB 10 à 14 j

IDSA, CID, 2001

Staph coag neg S.aureus BGN Candida

Voir pour ETO

Enlever KT

ATB 14 j

après dernière

HC +


Verrou Antibiotique?

Concentration antibiotiques élevées (X 50 to 100)

� Volume 2 ml (+ héparine si vanco, cipro, teico)

� Concentration antibiotiques élevées (X 50 to 100)

Volume 2 ml (+ héparine si vanco, cipro, teico)

� Antibiotiques stables: (même si héparine)

vanco, cefazoline, ticar-clavu,cipro (Anthony et al, AAC 1999;2074)

� Cathéter inutilisable pendant le verrou…

� vanco, cefazoline, ticar-clavu,cipro (Anthony et al, AAC 1999;2074)

Injection 2 fois/ jour, pendant 2 à 3 semaines

� Associé à une antibiothérapie IV

� Injection 2 fois/ jour, pendant 2 à 3 semaines

Contre-indications: Contre-indications:

infections fungiques, neutropénie,

thrombophlébite, tunnelite, choc septique


Verrous: Posologies/héparine

- Jamais seul

- Jamais plus de 48 h plutôt 24

heures en place (ou à chaque

dialyse)

- Non recommandé pour Candida

et S aureus

- Seul en alternative d’une ISB

non bactériémique à SCN

-Éthanol non recommandé pour

l’instant

- verrou à la Vanco avec des

concentrations > 1000 CMI

IDSA guidelines 2009


Comité d'organisation :

Responsables pour la commission des référentiels: B

Guidet, R Robert, M Wolff, S Leteurtre

Chargé de projet : adulte : JF Timsit, pédiatrie : Ph Durant

Experts : adulte : G Nitenberg, pédiatrie : Dageville

Membres de l'ancien jury : G Bleichner, Y Letulzo, M

Pinsard.

Experts extérieurs : JC Lucet, B Souweine, L Soufir, P

Longuet, J Merrer , A Lepape, F Blot, C Martin, G Nitenberg,

O Mimoz, Ph Eggiman, G Colas, C Brun-Buisson

Reanimation 2003


IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49 (1 July)


Pneumopathies nosocomiales

En réanimation

En dehors de la réanimation


Epidémiologie

� 5 à 10/1000 hospitalisation

� 6 à 20 fois plus si ventilation mécanique

� Deuxième site d’infection nosocomiale mais premier

pour la mortalité

� Mortalité 71%

� mortalité imputable directement (décès qui aurait été

évité en l’absence de la pneumonie) : 25 à 35% (Heyland

et et coll. coll. AJRCCM AJRCCM 1999;159:1249-56)


Pneumopathie acquise sous ventilation

mécanique (PVAM)

• Fréquence des inhalations des sécrétions

oro-pharyngées

• Modification de la flore pharyngée au

bénéfice des gram négatifs d’origine

entérale

• Augmentation de 75% des épisodes de

RGO/sujets sain

• Voie hématogène à partir d’un site

infectieux à distance

• Aspirations répétées sondes souillées,

humidificateurs souillés (legionella,

Aspergillus)

• Contamination par le personnel et les

decins (mauvaise hygiène des mains,

mauvaise protection respiratoire)


Les facteurs liés à l’hôte

• Infection chronique sévère

sous-jacente

• Coma

• Malnutrition

• Tabagisme

• Diabète

• Alcoolisme

• Insuffisance rénale


Facteurs environnementaux

� Le personnel (nombre, formation)

� Nombre de procédures invasives

� Certains agents thérapeutiques : corticoïdes, agents cytotoxiques,

chirurgie prolongée et compliquée (principalement thoraco-abdominale)

� L’utilisation des anti-H2 augmente la fréquence de la colonisation

gastrique par les entérobactéries à gram négatif (EBGN)

� Alimentation par sonde gastrique : ↑

reflux

� Maintien en position de décubitus à plat

� Intubation endo-trachéale = altère la fonction mucocilliaire et la

clearance mécanique des sécrétions de l’arbre respiratoire

� Colonisation de la sonde d’intubation par des germes protégés par un

biofilm comme sur tout matériel étranger.

� Changement trop fréquent des circuits de ventilation


CONFIRMATION

BACTERIOLOGIQUE

� OBLIGATOIRE car spécificité du diagnostic clinique <

50%

� Les méthodes de prélèvement

Les méthodes de prélèvement

� Les aspirations trachéales avec ou sans bronchoscopie

Hémocultures (diagnostic chez 8 à 20% des patients)

� Hémocultures

(diagnostic chez 8 à 20% des patients)

� Analyse du liquide pleural

Analyse du liquide pleural

� Le LBA, la brosse

� Sérologies et antigènes solubles urinaires


Différence entre infection et colonisation

� Aspiration trachéale

� très sensible (89%) mais peu spécifique (62%)

� Spécifique uniquement pour M. M. Tuberculosis et Legionella

� Reste importante : facilement reproductible, présence du germe responsable

(valeur de la culture quantitative)

� Intérêt de l’examen direct : coloration de gram (1)

� Bonne valeur prédictive négative

� Culture quantitative > 10 6 cfu/ml

� Brosse protégée

� > 10 3 cfu/ml

� Qualité difficilement mesurable,

� Reproductibilité faible (25%)

1) 1) Value Value of of gram gram strain strain examination examination of of lower lower respiratory respiratory tract tract secretions for for early early diagnosis diagnosis of of nosocomial pneumonia pneumonia

F. F. Blot Blot and and coll. coll. AJRCCM AJRCCM ; ; 162 162 (2000) (2000) : : 1731-37

1731-37


� LBA

>10 4 ou 10 5 CFU/ml

Sensibilité 73 +/- 18%

Spécificité 82 +/- 19%

présence d’organismes intra-cellulaires dans 2-5% des cellules

= pneumonie

Fiabilité du prélèvement sur l’absence de cellules épithéliales

signe l’absence de contamination

� Les autres prélèvements :

� Sérologie

Sérologie

� Virus, aspergillus, candida

Virus, aspergillus, candida

� Légionelle

Antigènes solubles urinaires

� Pneumocoque

� Antigènes solubles urinaires

� Légionelle sérotype 1


EXAMEN

DIRECT

sensibilité

spécificité

Valeur Prédictive Positive

Valeur Prédictive Négative

Aspiration Endotrachéale

89%

62%

55%

94%

BROSSE

67%

95%

89%

86%


PVAM précoces (50% des cas) Avant le 4ème jour de

ventilation

� bactéries de la flore oro-pharyngée de type communautaire si le patient non

hospitalisé antérieurement et sans facteurs de risque

S. pneumoniae, hemophilus influenzae (31%) (31%)

� bacille bacille à à gram gram négatif négatif (24%) (24%)

� Staphylococcus aureus aureus Méthi Méthi S(10%) S(10%)

� patients hospitalisés antérieurement ou antibiothérapie antérieure

S. S. Pneumoniae de de sensibilité diminuée à à la la Pénicilline

bactéries à à gram gram négatif négatif

S. S. aureus aureus Méthicilline RR

� Patients avec facteurs de risque

� Chirurgie digestive →

germes anaérobies

� Diabète, coma, insuffisance rénale

→ S. S. aureus aureus M.

� Affection respiratoire chronique

→ Pseudomonas aeruginosa

� Corticoïdes au long cours

→ Legionella, Aspergillus, candida

candida


PVAM TARDIVES après le 4ème jour de ventilation

� Sans facteur de risque

� bacille bacille à à gram gram négatif négatif non non pseudomonas (24%) (24%)

� Staphylococcus aureus aureus Méthi Méthi S(10%) S(10%)

� Avec facteurs de risques et pneumonie sévère

� P. P. aeruginosa

� Enterobacter sp. sp.

� Acinetobacter sp. sp.

� Klelsiella sp. sp.

� E. E. coli coli

� Proteus Proteus sp. sp.

� Serratia Serratia sp. sp.

� SAMR SAMR

� Polycrobien possible

Ne pas oublier Legionella pneumophila

� la culture de l’aspiration des bronches distales quantitativement significative

pour les germes commensaux de l’oropharynx (S. (S. viridans, S. S. coag coag -,Nesseiria

sp, sp, Corynebacterium sp) sp) = = interprétation difficile


Les infections à Bactéries multi- multi-

résistantes (BMR)

� Fréquence en réanimation ++

� Les bactéries en causes


� Staphylococcus aureus aureus résistant à la méthicilline (SARM)

� Pseudomonas aeruginosa

� Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre étendu

(BLSE)

� Acinetobacter sp. sp

L’épidémiologie varie d’un service à l’autre


Facteurs de risque de la

colonisation/infection par BMR

� Traitement antimicrobien dans les 90 j précédents

� Hospitalisation en cours > 5 jours

� Ratio charge en soin/personnel inadéquat

� La présence dans la même chambre de patients

porteurs de BMR

� Nombre et durée des procédures invasives

� Une antibiothérapie qualitativement ou

quantitativement inadaptée ↑

risque de BMR


L’antibiothérapie probabiliste des

pneumopathies nosocomiales (1)(2)

� Après prélèvements bactériologiques FIABLES

� Antibiothérapie précoce et adéquate: diminution du risque de mortalité des

pneumonies acquises sous ventilation

� Les schémas doivent tenir compte de

Les schémas doivent tenir compte de

� l’écologie bactérienne locale,

� le profil de sensibilité des bactéries nosocomiales du service,

� la notion de colonisation ou d’infection antérieure du patient par une BMR ou non,

� la durée de l’hospitalisation antérieure,

� la durée de la ventilation,

� les antibiothérapies antérieures

� Corrigé après les résultats microbiologiques

1) 1) Antibiothérapie probabiliste des des états états septiques graves graves , , SFAR, SFAR, SPILF, SPILF, 2004 2004

2) 2) Hospital-acquired pneumonia in in adults adults : : a a consensus statement- AJRCCM AJRCCM ; ; 153 153

(1995)

(1995)


Pneumopathies nosocomiales en

dehors de la réanimation

La gériatrie

L’immunodépression


Pneumonie peu sévère, ou précoce

Micro-organismes antibiothérapie

Bactéries digestives à gram négatif (non

pseudomonas)

Enterobacter spp, E. coli

Klebsiella sp.

Proteus sp.

Serratia sp.

Hemophilus influenzae

S.A.M.S.

Streptococcus pneumoniae

legionella

ceftriaxone

ou

Bêta-lactamine/inhibiteur

ou

Levofloxacine, moxifloxacine,

ciprofloxacine

Erythromycine +/- rifampicine


Pneumonie grave ou tardive

Céphalosporine à activité anti-pseudomonas

� Cefepime (1 à 2g/8-12h)

� Céphalosporine à activité anti-pseudomonas

Cefepime (1 à 2g/8-12h)

� Ceftazidime (2g/8h)

� Ou carbapenems

Imipenem 500mg/6h ou 1g/8h

� Meropenem 1g/8h

Ou carbapenems

� Imipenem 500mg/6h ou 1g/8h

� Ou β-lactamine + inhibiteurs

-lactamine + inhibiteurs

� Piperacilline/tazobactam 4.5g/6h

+ aminoside ou fluroquinolone anti-pseudomonas

+ vancomycine ou Linezolid 600mg/12h


L’immunodépression

� En plus de tous les germes précédemment

décrit :

� Les champignons :

� Candida Candida sp sp

� Aspergillus fumigatus

� Les virus

� Grippe, VRS (pédiatrie)

� Importance de Legionella pneumophila


ibliographie

1-Value 1-Value of of gram gram strain strain examination of of lower lower respiratory tract tract secretions for for early early diagnosis of of

nosocomial pneumonia F. F. Blot Blot and and co. co. AJRCCM AJRCCM ; ; 162 162 (2000) (2000) : : 1731-37

2 2 - - Antibiothérapie probabiliste des des états états septiques graves graves , , SFAR, SFAR, SPILF, SPILF, 2004 2004

3 3 - - Hospital-acquired pneumonia in in adults adults : : a a consensus statement- AJRCCM AJRCCM ; ; 153 153 (1995) (1995)

4- 4- The The attribuable morbidity and and mortality of of ventilator-associated pneumonia in in the the critically critically ill ill

patients patients , , Heyland Heyland and and al. al. : : AJRCCM AJRCCM 1999;159:1249-56

5 5 - - Duration of of antimicrobial therapy therapy for for nosocomial pneumonia : : possible possible strategies for for minimizing

antimicrobial use use in in intensive care care units units – – Dugan Dugan andt andt co. co. Journal Journal of of clinical clinical pharmacy and and

therapeutics (2003) (2003) 28, 28, 123-32 123-32

6 6 -Ventilator-associated pneumonia –His –His international conference, Edinburgh 2002 2002 – – J.L. J.L. Vincent Vincent

-Journal -Journal of of hospital hospital infection (2004) (2004) 57, 57, 272-280

7 7 - - Hospital Hospital acquired pneumonia in in adult adult : : a a consensus statement of of ATS ATS – – AJRCCM AJRCCM (1995);153 : :

1712-24

8 8 - - Guidelines for for preventing health-care associated pneumoniae, 2003- 2003- recommmendation of of CDC CDC

9- 9- nosocomial pneumonia guidelines : : Mendell Mendell and and Co. Co. CHEST CHEST 1998; 1998; 113-188S-193S

10 10 - - Prévention des des infections a a bacteries multirésistantes en en réanimation : : SRLF SRLF 1996 1996

11 11 - - Impact Impact of of methicillin resistance on on outcome of of staphylococcus aureus aureus ventilator-associated

Pneumonia – – Combes Combes AJRCCM AJRCCM (2004) (2004) 170 170 : : 786-792

12 12 – – The The pulmonary physician in in critical critical care care : : nosocomial pneumonia- Ewig Ewig and and co. co.

Thorax Thorax 2002 2002 ; ; 57 57 : : 366-371


Bibliographie (suite)

13 13 - - Procalcitonine kinetics kinetics as as a a prognostic marker marker of of ventilator-associated pneumonia – – Luyt Luyt and and co. co.

AJRCCM AJRCCM (2004) (2004) 171 171 : : 48-53 48-53

14 14 - - Therapeutic guidelines for for Pseudomonas aeruginosa infetions – – Gamarellou

International journal journal of of antimicrobial agents agents (2000) (2000) 16 16 : : 103-106

15- 15- Guidelines for for the the management of of adults adults with with hospital-acquired, ventilator-associated an an HealthcareHealthcareassociated

pneumonia – – AJRRCCM(2005);171:338-416


Conclusion

� Prévention et Prise en charge des BMR

� Bon usage des antibiotiques

� Limitation des sélections

� Procédures d’hygiène

� Limitation de la transmission

� En cas d’épidémie

� Prise de mesures le plus rapidement possible


Widmer et al Int Care Med 1994

Lavage des mains

Nombre de lits 12

Nombre d’infirmières / poste 3

Durée du poste 8 heures

Nombre de patients / infirmière 4

Nombre de contacts / h / infirmière 5

Durée du lavage des mains 2 min

Durée du lavage / infirmière / h 40 min

Durée du lavage des mains / 24h 2880 min

Temps consacré au lavage /24h 48 heures

Nombre d’infirmières occupées à

temps plein par le lavage des mains

6/9


Temps économisé par l’utilisation

de la Friction Hydro-Alcoolique

Lavage simple des mains :

� quitter le lit du patient

� aller au lavabo, se mouiller les mains

� se laver les mains (= 30 secondes)

� se sécher les mains

� Lavage simple des mains :

� retourner au lit du patient

• Friction avec une SHA :

•au lit du malade

•durée de friction pour séchage

Total 1 min 30 s

Total 30 s

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