Principes de prise en charge des infections ... - Infectiologie

Principes de prise en charge des
infections nosocomiales
Jean-Paul STAHL
Infectiologie
CHU Grenoble et UJF

Un problème de gravité
Terrain sous-jacent
Gravité intrinséque

� Candida sp: sp:
Cathéters infectés: mortalité
41% 41%
N’guyen N’guyen et et al al - - Arch Arch Intern Intern Med Med 1995;155:2429
� S. S. aureus: aureus
� 20%
� X. X. maltophilia
50 % Elting et al - Medicine 1990;69:296, k
20% Malanovski GJ GJ - - Arch Arch Intern Intern Med Med 1995;155:1161
Elting et al - Medicine 1990;69:296, k Boktour Boktour et et al al – – Cancer2006; 106:196
106:196

Bactériémie à P. aeruginosa: délai
Kang et al, CID, 2003, 37 : 745-51
ATB active et survie

Un problème de résistances
bactériennes

Prévalence de la résistance
� Deux facteurs
bactérienne
� Pression de sélection antibiotique
� flores commensales ++
� flores aux sites infectieux
� variations en fonction des molécules
� Diffusion des souches résistantes
� transmission des souches résistantes = diffusion clonale
� transmission du matériel génétique codant pour la
résistance

Lepper et al AAC 2002

Impact d'un programme de maîtrise de l'usage des antibiotiques en
réanimation sur les résistances bactériennes aux antibiotiques
Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants
20 000
15 000
10 000
5 000
0
140
Gruson et al. AJRCCM 2000
79
Avant Après
160
120
80
40
0

EARSS 2008
E. coli et Résistance aux C3G

EARSS 2008
E. coli et Résistance aux Fluoroquinolones

EARSS 2008
K. pneumoniae et Résistance aux carbapénèmes

EARSS 2008
E. coli et Résistance aux aminosides

EARSS 2008
K. pneumoniae et Résistance C3G

EARSS 2008
P. aeruginosa et Résistance Carbapénèmes

Données françaises
P. aeruginosa - ONERBA 2008
Antibiotiques % Résistance
Tazocilline 11.3
Ceftazidime 6
Céfépime 30
Carbapénèmes 12
Ciprofloxacine 25-35
Souches totototorésistantes 4.1
Colimycine 0.xxx
F Jehl, JNI, Montpellier 2010
A. baumannii - ONERBA 2008
Antibiotiques
% non- S (I+R)
Pipéracilline 42
Claventin 30
Tazocilline 31
Céfépime 63
Ceftazidime 64
Imipénème 3
Gentamicine 40
Genta/Tobra 40/45
Amikacine 16
Ciprofloxacine 57

Epidémiologie de la résistance de E. coli
(dont BLSE) CHUG 2005 - 2009
2005 2006 2007 2008 2009
Amoxicilline 53 58 55 56 55
AMX+AC 25 30 35 39 39
Ticarcilline 47 49 50 53 52
TIC+AC 15 17 18 39 29
PIP+TZP 4 7 8 11 9.6
Imipénème 0.07 0 0.2 0.04 0
Céfotaxime 2.3 3 4 8.3 6.3
Gentamicine 4.5 5 8 8.6 5.3
Tobramycine 5.4 6 5 9.9 5.8
Nétilmycine 4.3 5 3 8.8 5
Amikacine 1.7 1 1 2.7 1.5
Cotrimoxazole 25 23 26 30 26.5
AC. Nalidixique 20 21 24 28 24
Ofloxacine 13 19 21 26 22.5
Fosfomycine 0.8 1 1 1.5 1.1

120
100
80
60
40
20
Epidémiologie de la résistance des KES
0
100 100 100
AMP
16,4
AMC
en 2009 (avec BLSE)
100
TIC
22,9
18,6
TIM
41
10,1
TAZ
21,2 21,6
5,2
CTX
0
IMP
0,4
4,4
TOB
Kp / Ko Ent / Ser
6,8
5,5
2,5
AN
11,1
OFL
20,8 19,1
FOS
18,2

Nombre de souches Entérobactéries BLSE
CHU Grenoble 2002/2004/2006/2008/2009
200
100
0
52
158
142
24
18
22 20
9 11
3 5 6 6 5
8
5 7
E coli E aerogenes K pneumoniae Autres Total
En 2010 : 226 souches dont 185 E coli et 23 KP
8
6
12
18
42
95
192
180

Un problème d’antibiotiques

Bases de l’antibiothérapie
� Pénétration au site de l’infection
� Bonne pour les bêta-lactamines
� très bonne pour les fluoroquinolones
� Mauvaise pour les amino-glycosides qui ne doivent jamais être utilisés
seuls d’autant qu’ils sont inactifs à pH acide
� Bactéricidie
� Dose-dépendante pour aminosides et fluoroquinolones
� Temps dépendante pour les Bêta-lactamines et vancomycine
� Effet post-antibiotique
� Aminosides et fluoroquinolones
� Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre BGN BGN et et P. P. aeruginosa

Bactériémie: Mortalité et ATB inadéquate
� 843 bactériémies/fongémies /12 mois (02/92 - 01/93)
� Analyse multivariée du pronostic
� ATB inadéquate à au moins 2 évaluations 2,72
Initiale
empirique
A
I
I
I
ATB adéquat (A) ou inadéquat (I) % DC RR DC
Après connaissance
HC +
A
A
I
I
Après résultats
ATBgramme
A
A
A
I
10,5 %
(65/620)
13,3 %
(6/45)
25,8 %
(8/31)
33,3 %
(3/9)
Weinstein et al. CID 1997;24:584-602)
1,0
1,27
2,46
3,18

Quelques spécificités antibiotiques

Les aminosides

Différences Pharmacocinétiques
� La gentamicine, gentamicine,
la tobramycine et la
nétilmicine ont des paramètres
pharmacocinétiques proches.
� L’amikacine
L’ amikacine a des concentrations minimales
inhibitrices (CMI) plus élevées, compensées par
des concentrations sériques plus élevées

Différences microbiologiques
� Coques à Gram positif : la gentamicine et la
nétilmicine sont les molécules les plus actives.
� Dans les infections graves à entérocoques et à
streptocoques, leur association avec une bêta-
lactamine peut être synergique si les bactéries ne
présentent pas un haut niveau de résistance aux
aminosides (résultats documentés essentiellement pour
les endocardites).

Différences microbiologiques
� Entérobactéries : les 4 molécules ont une activité comparable,
� L’amikacine est la seule active sur Providencia spp.
� La tobramycine présente une activité diminuée vis-à-vis de
Serratia Serratia marcescens.
marcescens.
� La fréquence de la résistance acquise est faible : < 5% pour les
entérobactéries du groupe 1 [Escherichia Escherichia coli, coli, Proteus Proteus mirabilis,
Salmonella,
Salmonella,
Shigella Shigella ].
� Les souches productrices de BLSE conservent respectivement
une sensibilité à la gentamicine et à l’amikacine de l’ordre de
50% et 70% (en fonction de l’espèce bactérienne).

Différences microbiologiques
� Pseudomonas aeruginosa : la tobramycine est le plus
bactéricide et présente le pourcentage de résistance le plus bas.
Cette résistance est le plus souvent de haut niveau (résistance
enzymatique) et n’est pas accessible à une augmentation de
posologie.
� La résistance à l’amikacine est plus fréquente, mais souvent de
bas niveau (résistance par efflux), ce qui permet si besoin leur
utilisation à de fortes posologies en association à d’autres
molécules.
� La fréquence des résistances acquises est supérieure à 10 %.

Différences microbiologiques
� Acinetobacter baumannii : l’amikacine et la
tobramycine sont les aminosides les plus actifs,
mais avec une fréquence élevée de résistances
acquises.
� Stenotrophomonas maltophilia et Burkholderia
cepacia cepacia sont naturellement résistants à tous les
aminosides.

Les mécanismes de résistance
� Les plus fréquents sont plasmidiques: plasmidiques:
gènes codant
des enzymes qui modifient, de façon variable, les
différents aminosides.
� Les autres mécanismes de résistance acquise sont
l’efflux l’ efflux, , une imperméabilité ou une mutation des
protéines ribosomales. Ils affectent également de façon
variable les différents aminosides.
� L’enzyme AAC(6’)-Ib-cr est le premier capable
d’inactiver à la fois les aminosides et les quinolones par
acétylation.

Pharmacodynamie
� Bactéricidie in in vitro vitro « concentration-dépendante ». » .
� Effet post-antibiotique (EPA) prolongé
� Résistance adaptative à la 1ère dose (diminution de la vitesse
de bactéricidie, augmentation des CMI et diminution de la durée
de l’EPA).
� L’efficacité est liée à la relation entre la concentration maximale
obtenue après une injection (Cmax) et la CMI pour le germe
impliqué.
� L’effet thérapeutique est maximal si le ratio Cmax/CMI
est ≥ 8 à 10 (la posologie doit obtenir des pics de
concentration plasmatique au moins égaux à 8-10 fois la
CMI).

Modalités
� Dans la majorité des cas, les aminosides ne sont
indiqués que :
- en début de traitement, quand l’inoculum est
potentiellement élevé et où il existe des incertitudes
sur l’efficacité du traitement ;
- pour une durée ≤ 5 jours, en raison de leur rapport
bénéfice/sécurité d’emploi (activité bactéricide/toxicité
corrélée à la durée de traitement).

Modalités
� Voie intraveineuse, en perfusion de 30 minutes.
� La voie intra-musculaire doit, si possible, être évitée
(vitesse de résorption dépendante du site d’injection,
pics plasmatiques bas et décalés).
� La voie sous-cutanée n’est pas recommandée
(problèmes cinétiques, nécrose au site d’injection).
� Les voies intraventriculaire et intrathécale peuvent être
utilisées pour le traitement de certaines infections
neuro-méningées.

Posologies
� Adulte Adulte :
- gentamicine, tobramycine : 3 à 8 mg/kg/jour.
- nétilmicine : 4 à 8 mg/kg/jour.
- amikacine : 15 à 30 mg/kg/jour.
� Situations graves avec risque d’augmentation du volume de
distribution (réanimation): utiliser les posologies les plus
élevées, élevées,
surtout en début de traitement.
� Pédiatrie : posologies identiques à celles de l’adulte, sauf chez le
prématuré.
� Mucoviscidose : posologies journalières fortes.

Modalités
� Dans l’immense majorité des cas, les aminosides doivent être utilisés en
dose unique journalière (DUJ) (prescription de la totalité de la posologie
journalière en 1 seule injection).
� Cette modalité de prescription :
- optimise les paramètres Pk/Pd (Cmax/CMI ≥ 8 à 10) : seule la DUJ permet
d’atteindre les objectifs Pk/Pd sur de nombreuses souches bactériennes, en
particulier Pseudomonas aeruginosa,
aeruginosa
- favorise les passages tissulaires en raison de gradients de concentration
plasma/tissus plus élevés,
- possède une efficacité clinique au moins identique à une administration
répartie en plusieurs injections quotidiennes,
- est responsable de toxicités rénale et auditive comparables, voire inférieures.
Les concentrations plasmatiques élevées obtenues en DUJ, saturent la
mégaline (protéine de transport des aminosides), ce qui augmente le délai
d’apparition des effets indésirables,

Durée du traitement
� Relation certaine entre la durée de traitement et les toxicités rénale et
auditive. Une durée de traitement > 5 à 7 jours est un facteur indépendant
de toxicité.
� Dans la grande majorité des cas (hors cas particuliers des
endocardites, des infections ostéo-articulaires notamment sur
matériel étranger, …), un aminoside peut être arrêté après 48 à 72
heures de traitement.
� En l’absence de documentation microbiologique et selon l’évolution clinique, il
pourra être poursuivi au maximum 5 jours, jours,
y compris chez les patients
neutropéniques en sepsis sévère ou en choc septique.
� Une durée limitée à 5 jours est considérée comme un bon compromis entre
les avantages en termes de bactéricidie et les risques de survenue d’une
toxicité rénale ou auditive.

Dosages
� Le pic plasmatique (Cmax) évalue l’efficacité (atteinte des objectifs Pk/Pd) et
la concentration résiduelle (Cmin) est prédictive de la toxicité.
� Indications des dosages plasmatiques
- Un dosage du pic pic plasmatique est fortement conseillé après la 1ère injection
chez tous les patients graves, surtout si des modifications des paramètres
pharmacocinétiques (augmentation du Vd et/ou diminution de la diffusion
tissulaire) sont probables : choc septique, brûlés, neutropénie fébrile,
patients de réanimation en ventilation mécanique, obésité morbide,
polytraumatisés, mucoviscidose…
- Il est primordial que les dosages du pic soient effectués 30 minutes
après la fin de la perfusion (dont la durée doit également être de 30
minutes).

Dosages
� Si traitement ≤ 3 jours, pas de dosage si aucune
modification pharmacocinétique n’est attendue.
� Dosage de la concentration résiduelle (Cmin, prédictive
de la toxicité) : si durée de traitement > 5 jours (dosage
à effectuer après 48 heures de traitement) ou en cas
d’insuffisance rénale. Dosage à répéter 2 fois par
semaine, associé à une surveillance de la fonction
rénale.
�
→ Selon résultats des dosages, adaptation du schéma
d’administration.

Gentamicine
Objectifs des dosages
Pic (Cmax) en mg/l Résiduelle (Cmin) en mg/l
Nétilmicine 30 à 40 < 0,5
Tobramycine
Amikacine
60 à 80
< 2,5

Insuffisance rénale
� IR pré-existante, aiguë ou chronique, les aminosides ne sont
utilisés que s’ils sont absolument nécessaires.
nécessaires.
� Si un aminoside est prescrit, il est indispensable de :
- privilégier le schéma en DUJ
- pratiquer des dosages plasmatiques (pic et résiduel) pour ajuster
les posologies et les intervalles entre chaque injection
- privilégier les durées courtes de traitement (en règle générale : 1
ou 2 injections)
- tenir compte des autres facteurs de risque favorisant la
néphrotoxicité des aminosides
- surveiller régulièrement les fonctions rénale et auditive.

Insuffisance rénale
� La posologie de la première injection est identique à
celle du sujet avec une fonction rénale normale (incluant
toutes les situations d’épuration extra-rénale).
� Chez les patients en hémodialyse intermittente et en dialyse
péritonéale, l’injection est réalisée après la séance (sauf
urgence), pour que les aminosides ne soient pas éliminés par la
dialyse.
� Chez les patients en épuration extra-rénale continue, la
première injection peut se faire à tout moment, quelle que soit
la technique utilisée.
� La nécessité de doser un pic plasmatique répond aux règles
générales

Insuffisance rénale
� S’il S’il est est décidé décidé de de faire faire plusieurs injections
- Toutes les réinjections sont faites avec la même
posologie que celle de la 1ère injection (sauf si un
dosage du pic montre la nécessité d’une adaptation de
la posologie unitaire).
- Chez Chez l’insuffisant rénal rénal sans sans épuration extra-rénale :
aucune réinjection n’est effectuée tant que le
taux résiduel est supérieur au seuil de toxicité

Vancomycine
Pharmacocinétique variable et imprévisible: Dosage++
Concentrations basses associées à des échecs
Maintenir vallée> 15-20 µg/ml surtout si CMI> 1 µg/ml
Association nécessaire?: Gentamicine sipossible,
rifampicine, linezolide?, dalfopristine-quinupristine?
(retrait d’AMM en cours)
DEESCALADE SI Méthicilline sensible +++

Colistine = polymixine E
• Sulfate de colistine : oral, topique
Colistimethate sodique : parentérale, inhalation
80 mg = 1 MU = 33,3 mg de colistine
1 mg de colistiméthate sodique = 12 500 UI
• Mise sur le marché > 50 ans � pas de « régulation »
- pas de posologie standardisée
- données pharmacologiques et Pk ?
- pas d’études comparatives
- pas d’analyse des échecs…
• Abandon au cours des années 70
- néphrotoxicité et toxicité neuro
- avènement des aminosides

Colistine : activité microbiologique
• Bactéricidie très rapide, conc. dépendante
• Pk/PD : Cmax/CMI
ou plutôt AUC/CMI (Durdhani AAC 2010)
• EPA (?) :
- peu marqué voire inéxistant sur K. pneumoniae
- prolongé (in vivo +++) sur P. aeruginosa
Acinetobacter spp
• Effet inoculum : net pour P. aeruginosa
• Taux de mutation élevé 10 -6 - 10 -7
Li JAC 2001, Gunderson AAC 2003
Dudhani ICAAC 2007, Bergen JAC 2008
Bulitta AAC 2010

Colistine : activité microbiologique
• Bactéricidie très rapide, conc. dépendante
• Pk/PD : AUC/CMI et Cmax/CMI
• EPA (?) :
- peu marqué voire inéxistant sur K. pneumoniae
- prolongé (in vivo +++) sur P. aeruginosa
Acinetobacter spp
• Effet inoculum : net pour P. aeruginosa
• Taux de mutation élevé 10 -6 - 10 -7

Colistine : activité microbiologique
� Bactéricidie initiale très rapide avec diminution des UFC/ml
après 5 min d’exposition
d’exposition
� Puis, une repousse survient…
Li AAC 2006

Colistine : activité microbiologique
… puis, une repousse survient :
- les bactéries survivantes ont une CMI ��
- cette �� de CMI est stable dans le temps
� Mécanisme ?
- induction de résistance
- sélection d’une d’une
sous-population
Poudyal Poudyal JAC JAC 2008 2008
� Phénomène non détectable par les tests standards
Mesure de la sensibilité : mesure CMI ou E-test
Pas de monothérapie…si possible

Colistine : activité microbiologique
• Bactéricidie très rapide, conc. dépendante
• Pk/PD : Cmax/CMI
ou plutôt AUC/CMI (Durdhani AAC 2010)
• EPA (?) :
- peu marqué voire inéxistant sur K. pneumoniae
- prolongé (in vivo +++) sur P. aeruginosa
Acinetobacter spp
• Effet inoculum : net pour P. aeruginosa
• Taux de mutation élevé 10 -6 - 10 -7
Li JAC 2001, Gunderson AAC 2003
Dudhani ICAAC 2007, Bergen JAC 2008
Bulitta AAC 2010

Pharmacocinétique…difficile
• Nombreuses données erronées
• Provenant de dosages microbiologiques non fiables
- pb de diffusion
- dégradation en milieu aqueux du CMS
• Peu d’études avec dosage par HPLC
• Données essentiellement mucoviscidose
� Pas d’absorption d’absorption
gastro-intestinale
� Colistimethate est hydrolysé
- 32 dérivés potentiels
- colistine base activée
70-80% excrété par le rein sous
forme inchangée
Pas d’élimination d’élimination
biliaire
Li et al, Lancet ID 2006

Pharmacocinétique
Paramètres Pk à l’état d’équilibre
Patients de réanimation
3 MUI/8h 9 MUI x 1
Mucoviscidose
2 MUI/8 h
Cmax (mg/l) 3,5 ± 1 6 ± 2 1 à 3
ASC 24 (mg.h/l) 11 ± 2 22 ± 4 5 à 18
T1/2 (h) 10 à 20 2 à 6

� Neurotoxicité
- paresthésies
- �� acuité visuelle
- ataxie
- bloc neuro musculaire
Toxicité
Rares et réversibles à l’arrêt du
traitement

� Neurotoxicité
- paresthésies
- �� acuité visuelle
- ataxie
- bloc neuro musculaire
� Néphrotoxicité
Toxicité
- vieilles études: posologies différente, voie IM
- liée au contenu en D-amino acides et acides gras
- nécrose tubulaire par augmentation de la
perméabilité membranaire induisant une ��
de l’influx de cations, d’anions et d’eau
Rares et réversibles à l’arrêt du
traitement

Efficacité clinique ?
Utilisation actuelle : indications de « sauvetage »
+
Toxicité de la colistine
�
Etudes randomisées non envisageables…
Le plus souvent : cas cliniques/séries rétrospectives
• Nombreuses limites méthodologiques
• Modalités diagnostics du diagnostic
• Posologie/modalités administration très variables
• Co-administration autres ATB
• Pas de groupes témoins

Les bétalactamines

c
o
n
c
e
n
t
r
a
t
Pharmacodynamie pharmacocinétique
ATB concentration dépendant
Ex Aminosides
Concentration maximale
(pic)
T>CMI
ATB temps dépendants
Ex ßLactamines
Aire sous la courbe
temps
Concentration
minimale inhibitrice
Concentration
résiduelle
55

� Céphalosporines : bactéricidie temps dépendante
� Pas ou peu d’effet post antibiotique
� Efficacité définie par T › CMI
�
Nécessité de prises/injections répétées
56

c
o
n
c
e
n
t
r
a
t
i
o
n
Utilisation idéale d’un antibiotique
temps-dépendant
Ex : β -lactamines
CMI
temps
57

Couple
ATB/Bactérie
Bactériostase Bactéricidie
C3G/EB 40% 70%
C3G/ Staph
Aureus
C3G/
Pneumocoque
25% 40%
40% 70%
W.A. Craig, ICAAC 1993; Pediatric Inf Dis J, 1996

Les infections sur cathéters: un
exemple de prothèses infectées

DEFINITIONS
� L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par :
� L’association d ‘une bactériémie survenant dans les 48 heures
encadrant le retrait du C.V.C.
� et
� d’une culture positive du site d’insertion au même germe ou
� d’une culture du C.V.C. >1000 ufc/ml du même germe, ou
� d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>5 ou
� d’un délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures
Actualisation 2002 de la 12 e Conférence de Consensus en
Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

� Selon IDSA
DEFINITIONS
� Bactériémie ou fongémie
� Patient porteur d’un cathéter intravasculaire
� Signes cliniques d’infection
� Pas de cause apparente en dehors du cathéter
� Un des éléments suivants doit être présent :
� Culture de cathéter positive au même microorganisme que
l’hémoculture périphérique
� rapport hémoculture quantitative central/hémoculture
périphérique>3
� délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures
Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Les décisions dépendent de
Gravité
Maladies sous-jacente (immunodépression, prothèses)
Micro-organismes identifiés ou suspectés
HC positives ou négatives
Utilité et facilité de l’abord veineux central
Faible niveau de preuve

Deux contraintes :
Eviter l’ablation inutile des CVCs (75% des cas) et
le risque associé de complications mécaniques
Sauver les malades et éviter que l’infection se
complique
En cas de sepsis grave le cathéter DOIT
être enlevé

� Sepsis grave de cause
inconnu
� Ablation du CVC
� (ou échange sur guide?)
Quels Quels antibiotiques?
Comment dépister dépister les les
complications et et les les traiter? traiter?
2 situations
� Fièvre sans signes de
sepsis grave
� Hémocultures positives
Est Est il il possible possible de de conserver le le
cathéter cathéter sans sans risques?
risques?

Le biofilm, élément essentiel

Biofilm formation
Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103.

Pourquoi fabriquer un biofilm?
Jefferson KK. FEMS. 2004;236:163-73.

Sensibilité des bactéries dans le
Bactéries Antibiotiques
S. S. aureus aureus
(NCTC 8325-4)
P. P. aeruginosa
(ATCC 27853)
E. E. coli coli
(ATCC 25922)
biofilm
CMI ou
CMB(mcg/mL
)
Dans le
biofilm
(mcg/mL)
Vancomycine 2 (CMB) 20
Imipenème 1 (CMI) >1,024ª >1,024
Ampicilline 2 (CMI) 512ª 512
P. P. pseudomallei Ceftazidime 8 (CMB) 800
S. S. sanguis sanguis
Doxycycline 0.063 (CMI) 3.15
ª Eradication Minimale dans le biofilm
Adapté de Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93.

Ablation du catheter?

Ne pas l’enlever est toujours un risque…
� Candida sp: sp: 427 427 CRB CRB
� Death Death 41% 41% vs vs 21 21 % %
� S. S. aureus: aureus:
50 CRB (retrospective)
N’guyen N’guyen et et al al - - Arch Arch Intern Intern Med Med 1995;155:2429
� Persistent BC:11 vs 56% (p=0.01), Deaths: 5 vs 20%
Malanovski GJ GJ - - Arch Arch Intern Intern Med Med 1995;155:1161
� X. X. maltophilia:
� % cured: 49/49 vs 32/62 (p

Faire le diagnostic

Les Signes locaux ont peu de valeur
diagnostique (1263 CVCs)
Douleur
(0-1) (0 1)
Erythème
(0-2) (0 2)
Ecoulement
(0-1) (0 1)
Purulence
(0-1) (0 1)
Total
(0 à 5)
N (%)
25 (2%)
25 (2)
126 (10)
10 (0.8)
126 (10)
Safdar N, Maki DG – Crit Care Med 2002; 30:2632-2635
ILC *
n=35
0.0
0.0
0.2 ± 0.4
0
0.2 ± 0.4
Colonisation
n=333
0.2 ± 0.4
0.1 ± 0.3
0.1 ± 0.4
0 ± 0.1
0.1 ± 0.1
Stérile
n=894
0.2 ± 0.4
0.1 ± 0.2
0.1 ± 0.4
0
0.1 ± 0.1
P> 0.5 pour toutes les comparaisons
(*) douleur, écoulement et purulence n’étaient présent dans aucune des ILC (27/35 SCN même pulsotype…)

HC sur
sur
cathéter
HC périph.
HC
périph.
Délai de de positivité des hémocultures hémocultures (DTP)
(DTP)
Turbidité du sang fonction de de l’inoculum l’inoculum bactérien
bactérien
0 4 8 8 heures
heures
0 0 4 8 8 heures
heures
DPT = 4 h.
DPT = 4 h. >120min

Délai de positivité
Validation in-vitro Blot Blot F F et et al al - - J J Clin Clin Microbiol. 1998;105-109
� Validation in-vitro
� Validation in-vivo (réanimation cancérologique)
Seuil DTP= 120 mn
Blot Blot F F - - Lancet Lancet 2000; 2000; 354: 354: 1071 1071
MAIS
� Que faire de hémocultures dissociées?
� Explore essentiellement le mode de contamination
endoluminale…utilité en réanimation?
403 403
Rijnders BJ BJ et et al al - - Crit Crit Care Care Med. Med. 2001 2001 Jul;29(7):1399-
� Cependant valeur diagnostique aussi bonne pour les CVCs de moins
ou de plus de 30 jours
Raad Raad et et al al – – Ann Ann Intern Intern Med Med 2004; 2004; 140:18-25

Le traitement

Traitement probabiliste
Quelles molécules doit t on
utiliser?
REA-RAISIN 2006-2007
57 centres (8425 pts)
Colonisation
CNS 43 %
S. S. aureus aureus 15 %
Entérocoques 5 %
BGN
dont pyocyanique
37 %
15 %
Candida 4.5 %
Infection
33 %
22 %
7 %
40 %
17 %
6 %

L’épidémiologie varie en fonction des
70
60
50
40
30
20
10
0
1995 (16)
années et des épidémies…
1996 (43)
Colonisation de CVC (Bichat-Claude Bernard) 1995-2003
1997 (46)
1998 (51)
1999 (52)
2000 (31)
2001 (32)
2002 (44)
2003 (48)
Levures
Entérobactéries
P. aeruginosa
S. aureus
SCN
from U.H.L.I.N Bichat: I Lolom, JC Lucet

S. Aureus : traitement court
� Meta-analyse 11 études/ 132 Pts
� complications tardives après traitement < 14 jours
� Rare mais graves:
Jernigan et al - Ann Intern Med 1993;119:304
6.1% [95% CI, 2.0% - 10.2%]
3 Endocardites (1 chirurgie)
2 abcès épiduraux (1 chirurgie)
2 bactériémies (1 décès)

Infection
compliquée
Thrombophlébite
Endocardite
Ostéomyélite
Oter le KT
ATB prolongée
4 à 8 semaines
Bactériémies sur KT
Enlever KT
ATB 5 à 7 j
KT en place
ATB 10 à 14 j
+/- verrou
Infection non compliquée
Enlever KT
ATB 14 j
Enlever KT
ATB 10 à 14 j
IDSA, CID, 2001
Staph coag neg S.aureus BGN Candida
Voir pour ETO
Enlever KT
ATB 14 j
après dernière
HC +

Verrou Antibiotique?
Concentration antibiotiques élevées (X 50 to 100)
� Volume 2 ml (+ héparine si vanco, cipro, teico)
� Concentration antibiotiques élevées (X 50 to 100)
Volume 2 ml (+ héparine si vanco, cipro, teico)
� Antibiotiques stables: (même si héparine)
vanco, cefazoline, ticar-clavu,cipro (Anthony et al, AAC 1999;2074)
� Cathéter inutilisable pendant le verrou…
� vanco, cefazoline, ticar-clavu,cipro (Anthony et al, AAC 1999;2074)
Injection 2 fois/ jour, pendant 2 à 3 semaines
� Associé à une antibiothérapie IV
� Injection 2 fois/ jour, pendant 2 à 3 semaines
Contre-indications: Contre-indications:
infections fungiques, neutropénie,
thrombophlébite, tunnelite, choc septique

Verrous: Posologies/héparine
- Jamais seul
- Jamais plus de 48 h plutôt 24
heures en place (ou à chaque
dialyse)
- Non recommandé pour Candida
et S aureus
- Seul en alternative d’une ISB
non bactériémique à SCN
-Éthanol non recommandé pour
l’instant
- verrou à la Vanco avec des
concentrations > 1000 CMI
IDSA guidelines 2009

Comité d'organisation :
Responsables pour la commission des référentiels: B
Guidet, R Robert, M Wolff, S Leteurtre
Chargé de projet : adulte : JF Timsit, pédiatrie : Ph Durant
Experts : adulte : G Nitenberg, pédiatrie : Dageville
Membres de l'ancien jury : G Bleichner, Y Letulzo, M
Pinsard.
Experts extérieurs : JC Lucet, B Souweine, L Soufir, P
Longuet, J Merrer , A Lepape, F Blot, C Martin, G Nitenberg,
O Mimoz, Ph Eggiman, G Colas, C Brun-Buisson
Reanimation 2003

IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49 (1 July)

Pneumopathies nosocomiales
En réanimation
En dehors de la réanimation

Epidémiologie
� 5 à 10/1000 hospitalisation
� 6 à 20 fois plus si ventilation mécanique
� Deuxième site d’infection nosocomiale mais premier
pour la mortalité
� Mortalité 71%
� mortalité imputable directement (décès qui aurait été
évité en l’absence de la pneumonie) : 25 à 35% (Heyland
et et coll. coll. AJRCCM AJRCCM 1999;159:1249-56)

Pneumopathie acquise sous ventilation
mécanique (PVAM)
• Fréquence des inhalations des sécrétions
oro-pharyngées
• Modification de la flore pharyngée au
bénéfice des gram négatifs d’origine
entérale
• Augmentation de 75% des épisodes de
RGO/sujets sain
• Voie hématogène à partir d’un site
infectieux à distance
• Aspirations répétées sondes souillées,
humidificateurs souillés (legionella,
Aspergillus)
• Contamination par le personnel et les
médecins (mauvaise hygiène des mains,
mauvaise protection respiratoire)

Les facteurs liés à l’hôte
• Infection chronique sévère
sous-jacente
• Coma
• Malnutrition
• Tabagisme
• Diabète
• Alcoolisme
• Insuffisance rénale

Facteurs environnementaux
� Le personnel (nombre, formation)
� Nombre de procédures invasives
� Certains agents thérapeutiques : corticoïdes, agents cytotoxiques,
chirurgie prolongée et compliquée (principalement thoraco-abdominale)
� L’utilisation des anti-H2 augmente la fréquence de la colonisation
gastrique par les entérobactéries à gram négatif (EBGN)
� Alimentation par sonde gastrique : ↑
reflux
� Maintien en position de décubitus à plat
� Intubation endo-trachéale = altère la fonction mucocilliaire et la
clearance mécanique des sécrétions de l’arbre respiratoire
� Colonisation de la sonde d’intubation par des germes protégés par un
biofilm comme sur tout matériel étranger.
� Changement trop fréquent des circuits de ventilation

CONFIRMATION
BACTERIOLOGIQUE
� OBLIGATOIRE car spécificité du diagnostic clinique <
50%
� Les méthodes de prélèvement
Les méthodes de prélèvement
� Les aspirations trachéales avec ou sans bronchoscopie
Hémocultures (diagnostic chez 8 à 20% des patients)
� Hémocultures
(diagnostic chez 8 à 20% des patients)
� Analyse du liquide pleural
Analyse du liquide pleural
� Le LBA, la brosse
� Sérologies et antigènes solubles urinaires

Différence entre infection et colonisation
� Aspiration trachéale
� très sensible (89%) mais peu spécifique (62%)
� Spécifique uniquement pour M. M. Tuberculosis et Legionella
� Reste importante : facilement reproductible, présence du germe responsable
(valeur de la culture quantitative)
� Intérêt de l’examen direct : coloration de gram (1)
� Bonne valeur prédictive négative
� Culture quantitative > 10 6 cfu/ml
� Brosse protégée
� > 10 3 cfu/ml
� Qualité difficilement mesurable,
� Reproductibilité faible (25%)
1) 1) Value Value of of gram gram strain strain examination examination of of lower lower respiratory respiratory tract tract secretions for for early early diagnosis diagnosis of of nosocomial pneumonia pneumonia
F. F. Blot Blot and and coll. coll. AJRCCM AJRCCM ; ; 162 162 (2000) (2000) : : 1731-37
1731-37

� LBA
>10 4 ou 10 5 CFU/ml
Sensibilité 73 +/- 18%
Spécificité 82 +/- 19%
présence d’organismes intra-cellulaires dans 2-5% des cellules
= pneumonie
Fiabilité du prélèvement sur l’absence de cellules épithéliales
signe l’absence de contamination
� Les autres prélèvements :
� Sérologie
Sérologie
� Virus, aspergillus, candida
Virus, aspergillus, candida
� Légionelle
Antigènes solubles urinaires
� Pneumocoque
� Antigènes solubles urinaires
� Légionelle sérotype 1

EXAMEN
DIRECT
sensibilité
spécificité
Valeur Prédictive Positive
Valeur Prédictive Négative
Aspiration Endotrachéale
89%
62%
55%
94%
BROSSE
67%
95%
89%
86%

PVAM précoces (50% des cas) Avant le 4ème jour de
ventilation
� bactéries de la flore oro-pharyngée de type communautaire si le patient non
hospitalisé antérieurement et sans facteurs de risque
S. pneumoniae, hemophilus influenzae (31%) (31%)
� bacille bacille à à gram gram négatif négatif (24%) (24%)
� Staphylococcus aureus aureus Méthi Méthi S(10%) S(10%)
� patients hospitalisés antérieurement ou antibiothérapie antérieure
S. S. Pneumoniae de de sensibilité diminuée à à la la Pénicilline
bactéries à à gram gram négatif négatif
S. S. aureus aureus Méthicilline RR
� Patients avec facteurs de risque
� Chirurgie digestive →
germes anaérobies
� Diabète, coma, insuffisance rénale
→ S. S. aureus aureus M.
� Affection respiratoire chronique
→ Pseudomonas aeruginosa
� Corticoïdes au long cours
→ Legionella, Aspergillus, candida
candida

PVAM TARDIVES après le 4ème jour de ventilation
� Sans facteur de risque
� bacille bacille à à gram gram négatif négatif non non pseudomonas (24%) (24%)
� Staphylococcus aureus aureus Méthi Méthi S(10%) S(10%)
� Avec facteurs de risques et pneumonie sévère
� P. P. aeruginosa
� Enterobacter sp. sp.
� Acinetobacter sp. sp.
� Klelsiella sp. sp.
� E. E. coli coli
� Proteus Proteus sp. sp.
� Serratia Serratia sp. sp.
� SAMR SAMR
� Polycrobien possible
Ne pas oublier Legionella pneumophila
� la culture de l’aspiration des bronches distales quantitativement significative
pour les germes commensaux de l’oropharynx (S. (S. viridans, S. S. coag coag -,Nesseiria
sp, sp, Corynebacterium sp) sp) = = interprétation difficile

Les infections à Bactéries multi- multi-
résistantes (BMR)
� Fréquence en réanimation ++
� Les bactéries en causes
�
� Staphylococcus aureus aureus résistant à la méthicilline (SARM)
� Pseudomonas aeruginosa
� Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre étendu
(BLSE)
� Acinetobacter sp. sp
L’épidémiologie varie d’un service à l’autre

Facteurs de risque de la
colonisation/infection par BMR
� Traitement antimicrobien dans les 90 j précédents
� Hospitalisation en cours > 5 jours
� Ratio charge en soin/personnel inadéquat
� La présence dans la même chambre de patients
porteurs de BMR
� Nombre et durée des procédures invasives
� Une antibiothérapie qualitativement ou
quantitativement inadaptée ↑
risque de BMR

L’antibiothérapie probabiliste des
pneumopathies nosocomiales (1)(2)
� Après prélèvements bactériologiques FIABLES
� Antibiothérapie précoce et adéquate: diminution du risque de mortalité des
pneumonies acquises sous ventilation
� Les schémas doivent tenir compte de
Les schémas doivent tenir compte de
� l’écologie bactérienne locale,
� le profil de sensibilité des bactéries nosocomiales du service,
� la notion de colonisation ou d’infection antérieure du patient par une BMR ou non,
� la durée de l’hospitalisation antérieure,
� la durée de la ventilation,
� les antibiothérapies antérieures
� Corrigé après les résultats microbiologiques
1) 1) Antibiothérapie probabiliste des des états états septiques graves graves , , SFAR, SFAR, SPILF, SPILF, 2004 2004
2) 2) Hospital-acquired pneumonia in in adults adults : : a a consensus statement- AJRCCM AJRCCM ; ; 153 153
(1995)
(1995)

Pneumopathies nosocomiales en
dehors de la réanimation
La gériatrie
L’immunodépression

Pneumonie peu sévère, ou précoce
Micro-organismes antibiothérapie
Bactéries digestives à gram négatif (non
pseudomonas)
Enterobacter spp, E. coli
Klebsiella sp.
Proteus sp.
Serratia sp.
Hemophilus influenzae
S.A.M.S.
Streptococcus pneumoniae
legionella
ceftriaxone
ou
Bêta-lactamine/inhibiteur
ou
Levofloxacine, moxifloxacine,
ciprofloxacine
Erythromycine +/- rifampicine

Pneumonie grave ou tardive
Céphalosporine à activité anti-pseudomonas
� Cefepime (1 à 2g/8-12h)
� Céphalosporine à activité anti-pseudomonas
Cefepime (1 à 2g/8-12h)
� Ceftazidime (2g/8h)
� Ou carbapenems
Imipenem 500mg/6h ou 1g/8h
� Meropenem 1g/8h
Ou carbapenems
� Imipenem 500mg/6h ou 1g/8h
� Ou β-lactamine + inhibiteurs
-lactamine + inhibiteurs
� Piperacilline/tazobactam 4.5g/6h
+ aminoside ou fluroquinolone anti-pseudomonas
+ vancomycine ou Linezolid 600mg/12h

L’immunodépression
� En plus de tous les germes précédemment
décrit :
� Les champignons :
� Candida Candida sp sp
� Aspergillus fumigatus
� Les virus
� Grippe, VRS (pédiatrie)
� Importance de Legionella pneumophila

ibliographie
1-Value 1-Value of of gram gram strain strain examination of of lower lower respiratory tract tract secretions for for early early diagnosis of of
nosocomial pneumonia F. F. Blot Blot and and co. co. AJRCCM AJRCCM ; ; 162 162 (2000) (2000) : : 1731-37
2 2 - - Antibiothérapie probabiliste des des états états septiques graves graves , , SFAR, SFAR, SPILF, SPILF, 2004 2004
3 3 - - Hospital-acquired pneumonia in in adults adults : : a a consensus statement- AJRCCM AJRCCM ; ; 153 153 (1995) (1995)
4- 4- The The attribuable morbidity and and mortality of of ventilator-associated pneumonia in in the the critically critically ill ill
patients patients , , Heyland Heyland and and al. al. : : AJRCCM AJRCCM 1999;159:1249-56
5 5 - - Duration of of antimicrobial therapy therapy for for nosocomial pneumonia : : possible possible strategies for for minimizing
antimicrobial use use in in intensive care care units units – – Dugan Dugan andt andt co. co. Journal Journal of of clinical clinical pharmacy and and
therapeutics (2003) (2003) 28, 28, 123-32 123-32
6 6 -Ventilator-associated pneumonia –His –His international conference, Edinburgh 2002 2002 – – J.L. J.L. Vincent Vincent
-Journal -Journal of of hospital hospital infection (2004) (2004) 57, 57, 272-280
7 7 - - Hospital Hospital acquired pneumonia in in adult adult : : a a consensus statement of of ATS ATS – – AJRCCM AJRCCM (1995);153 : :
1712-24
8 8 - - Guidelines for for preventing health-care associated pneumoniae, 2003- 2003- recommmendation of of CDC CDC
9- 9- nosocomial pneumonia guidelines : : Mendell Mendell and and Co. Co. CHEST CHEST 1998; 1998; 113-188S-193S
10 10 - - Prévention des des infections a a bacteries multirésistantes en en réanimation : : SRLF SRLF 1996 1996
11 11 - - Impact Impact of of methicillin resistance on on outcome of of staphylococcus aureus aureus ventilator-associated
Pneumonia – – Combes Combes AJRCCM AJRCCM (2004) (2004) 170 170 : : 786-792
12 12 – – The The pulmonary physician in in critical critical care care : : nosocomial pneumonia- Ewig Ewig and and co. co.
Thorax Thorax 2002 2002 ; ; 57 57 : : 366-371

Bibliographie (suite)
13 13 - - Procalcitonine kinetics kinetics as as a a prognostic marker marker of of ventilator-associated pneumonia – – Luyt Luyt and and co. co.
AJRCCM AJRCCM (2004) (2004) 171 171 : : 48-53 48-53
14 14 - - Therapeutic guidelines for for Pseudomonas aeruginosa infetions – – Gamarellou
International journal journal of of antimicrobial agents agents (2000) (2000) 16 16 : : 103-106
15- 15- Guidelines for for the the management of of adults adults with with hospital-acquired, ventilator-associated an an HealthcareHealthcareassociated
pneumonia – – AJRRCCM(2005);171:338-416

Conclusion
� Prévention et Prise en charge des BMR
� Bon usage des antibiotiques
� Limitation des sélections
� Procédures d’hygiène
� Limitation de la transmission
� En cas d’épidémie
� Prise de mesures le plus rapidement possible

Widmer et al Int Care Med 1994
Lavage des mains
Nombre de lits 12
Nombre d’infirmières / poste 3
Durée du poste 8 heures
Nombre de patients / infirmière 4
Nombre de contacts / h / infirmière 5
Durée du lavage des mains 2 min
Durée du lavage / infirmière / h 40 min
Durée du lavage des mains / 24h 2880 min
Temps consacré au lavage /24h 48 heures
Nombre d’infirmières occupées à
temps plein par le lavage des mains
6/9

Temps économisé par l’utilisation
de la Friction Hydro-Alcoolique
Lavage simple des mains :
� quitter le lit du patient
� aller au lavabo, se mouiller les mains
� se laver les mains (= 30 secondes)
� se sécher les mains
� Lavage simple des mains :
� retourner au lit du patient
• Friction avec une SHA :
•au lit du malade
•durée de friction pour séchage
Total 1 min 30 s
Total 30 s