Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
de collaborer avec la FSCMA (consultation en moyens auxiliaires pour personnes handicapées). La FSCMA met à disposition
ses services pour clarifier le financement des moyens auxiliaires comme elle le fait aussi pour l’AI. De plus, l’Institution
commune LAMal s’est entretenue avec l’office AI du canton de Soleure, lequel est responsable de contrôler que les
demandes contiennent bien les conditions requises pour l’obtention des moyens auxiliaires lui permettant ainsi d’acquérir les
connaissances techniques nécessaires. Au début de l’année 2007, l’Institution commune LAMal va remettre un rapport à
l’OFAS. Si le volume des coûts devenait important, il devrait alors être procédé à une adaptation des montants forfaitaires
des coûts moyens des rentiers (modification inscription de la Suisse dans l’annexe 9 du règlement [CEE] no 574/72).
Conformément à l’art. 19 al. 4 OAMal, lors de l’exécution de l’entraide en prestations, l’Institution commune LAMal est
assimilée aux assureurs ayant conclu la convention et ce lorsque les assureurs et les fournisseurs de prestations ont
convenu par convention que l’assureur est le débiteur de la rémunération. Les hôpitaux appliquent généralement le système
tiers payant pour les traitements hospitaliers. Pour l’Institution commune LAMal, il existe ainsi un risque au niveau de
l’encaissement concernant la participation aux coûts. Ce cas se présente tout particulièrement lorsqu’il s’agit de patients
domiciliés à l’étranger du fait qu’il n’existe encore aucune convention d’exécution. En 2005, les pertes sur débiteurs
s’élevaient à env. 70'000 francs. Ces dernières sont prises en charge par les assureurs-maladie suisses (ch. 3.3.2
règlement). En ce qui concerne le secteur ambulatoire, les hôpitaux appliquent généralement le système tiers garant. Dans
ce cas, c’est l’hôpital qui assume le risque lié à l’encaissement pour le montant total de la facture. Les pertes sont
occasionnées avant tout par les patients domiciliés à l’étranger. De ce fait, le CIGES (Centre d’information, de gestion et
d’économie de santé) qui s’occupe entre autres, de la facturation pour les hôpitaux publics dans le canton de Neuchâtel a
été contraint, conjointement avec l’Institution commune LAMal, de chercher une solution. Les parties se sont mises
d’accord pour introduire le système tiers soldant dans le cadre d’un projet-pilote au cours de l’année 2005. Ainsi, lors de
l’admission des patients avec séjour provisoire et pour autant que ces derniers aient droit à une entraide en prestations
(carte européenne d’assurance-maladie ou formulaire de remplacement provisoire ou formulaire E 112), les hôpitaux
encaissent le forfait correspondant à la participation aux coûts au sens de l’art. 103 al. 6 OAMal puis leur délivrent un reçu.
Lorsque la facture pour le traitement ambulatoire, semi-hospitalier ou hospitalier est adressée à l’Institution commune LAMal,
la participation aux coûts est déduite du montant total. Si les frais de traitement sont inférieurs à la participation aux coûts,
l’hôpital rembourse la différence au patient. Le système tiers soldant permet d’éviter les pertes sur débiteurs aussi bien du
côté de l’Institution commune LAMal que de celui des hôpitaux. En raison des expériences positives réalisées au cours de la
phase-pilote, CIGES et l’Institution commune LAMal ont convenu d’introduire définitivement le système tiers soldant. La
convention déjà existante a été adaptée de façon correspondante. L’Institution commune LAMal envisage une collaboration
identique avec d’autres hôpitaux (tout particulièrement dans les régions touristiques de même que dans les cantons
disposant d’un système d’encaissement centralisé). L’OFSP, la CDS et H+ ont été informés par écrit par celle-ci à propos
du projet-pilote mené avec les hôpitaux publics dans le canton de Neuchâtel de même que de son intention de tenter ce
projet avec d’autres hôpitaux. La CDS et H+ n’ont formulé aucune réserve à l’égard de l’extension de ce projet. Certes
l'OFSP considère l'introduction du système tiers soldant comme solution raisonnable. Par contre il estime que ce procédé
n'est pas admissible sur le plan juridique.
Dans la pratique, il résulte encore toujours des cas douteux notamment lorsqu’il s’agit de savoir si un séjour hospitalier peut
être facturé à partir de la carte européenne d’assurance-maladie resp. du formulaire de remplacement provisoire ou s’il
s’agit d’un cas soumis à approbation (entrée ou prolongation de la durée prévue du séjour est effectuée dans le but
d’entreprendre un traitement médical). Dans sa circulaire UE 04/3 et pour éviter qu’il ne résulte des problèmes lors du
remboursement des prestations, l’OFSP a recommandé aux fournisseurs de prestations, par analogie avec ce qui se fait
dans les cas pratiques à l’étranger, d’exiger une explication de la part des assurés provenant des Etats de la CE/AELE
quant à la durée et au but du séjour avant le début du traitement. Le fait de connaître la durée prévue du séjour est
déterminant en matière de droit aux prestations. Malheureusement, cette explication n’est que rarement délivrée dans les
cas pratiques. De ce fait, l’Institution commune LAMal a prié H+ de faire en sorte que les hôpitaux joignent l’explication du
patient lors de la communication d’entrée à l’hôpital resp. lors de la demande de garantie de prise en charge des coûts
(comme d’habitude ensemble avec une copie de la carte européenne d’assurance-maladie resp. du formulaire de
remplacement provisoire). Si le patient ne dispose d’aucune attestation de droit, il reviendra alors à l’hôpital le soin de
compléter la documentation du droit au traitement. L’Institution commune LAMal nécessite ces indications pour pouvoir
exiger un formulaire de remplacement provisoire auprès de l’institution d’assurance-maladie compétente. Heureusement,
l’administration de H+ s’est immédiatement déclarée prête à faire en sorte que les hôpitaux complètent cette documentation
de droit au traitement. Elle a remis les informations et les formulaires à ses membres lors de l’édition flash 1/2006. Depuis, la
situation s’est considérablement améliorée.
La société Air Zermatt a demandé à l’Institution commune LAMal s’il existe la possibilité de conclure un accord sur les
paiements directs. Env. la moitié de leurs interventions au moyen d’hélicoptères concernent des patients étrangers dont
leurs vacances se déroulent dans les alpes valaisannes. Lors de la facturation des interventions effectuées dans le cadre de
l’entraide internationale en prestations, le patient obtient le remboursement de la part de l’Institution commune LAMal sans
verser le montant de la facture à Air Zermatt. De par cette manière de faire, l’argent est versé par la Suisse à l’étranger sans
qu’il n’en revienne en retour. Il résulte ainsi des cas d’encaissement dont l’achèvement est long et onéreux. Etant donné qu’il
existe un règlement tarifaire entre santésuisse et l’Organisation Cantonale Valaisanne des Secours (OCVS), l’Institution
commune LAMal a satisfait à la requête d’Air Zermatt.
La Clinique Schulthess (Zurich) enregistre, en qualité de clinique spécialisée dans l’orthopédie, une forte augmentation du
nombre de patients disposant d’un formulaire E 112 (cas soumis à approbation). Tout particulièrement dans les domaines
spécialisés très onéreux tels que la chirurgie pratiquée sur la colonne vertébrale de même que la neurochirurgie, les tarifs
appliqués pour les patients hors canton ne couvrent pas l’intégralité des coûts. Elle cite comme exemple les coûts d’une
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