Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

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Institution commune LAMal opération réalisée à la colonne vertébrale s’élevant à env. 90'000 francs pour laquelle elle peut tout juste facturer 10'000 francs. La Clinique Schulthess n’est pas disposée à assumer elle-même la lacune due à une couverture insuffisante des coûts concernant les patients étrangers. Elle manifeste le souhait de traiter les patients étrangers comme elle le faisait déjà avant l’introduction du formulaire E 112, c.-à-d. comme des patients en division semi-privée. L’Institution commune LAMal a fait comprendre à la Clinique Schulthess que les fournisseurs de prestations sont tenus en vertu de l’interdiction de discrimination contenue dans l’Accord sur la libre circulation des personnes (art. 2) de traiter les patients ayant droit à une entraide en prestations aux mêmes conditions que les assurés domiciliés dans un autre canton. La Clinique Schulthess a reconnu devoir accueillir de tels patients sans réserve et qu’il n’est pas juste de traiter ces derniers comme des patients en division privée ou semi-privée contre leur volonté. Dans les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), les professeurs ont le droit de traiter une clientèle privée de façon ambulatoire durant une demi-journée, voire une journée par semaine. Lorsqu’ils exercent cette activité, ils sont mis sur le même pied d’égalité que les médecins disposant de leur propre cabinet. HUG entreprend la facturation au patient dont la valeur du point s’élève à 98 centimes. Ceci est contenu ainsi dans le contrat cantonal annexé au Tarmed. Si le patient n’est pas traité dans le cadre d’une consultation découlant d’une activité privée, la facturation sera entreprise selon le système tiers payant dont la valeur du point se monte à 88 centimes. L’Institution commune LAMal a cependant aussi reçu des factures dont la valeur du point s’élevait à 98 centimes. Vu que le nom du médecin traitant ne figure pas sur la facture, il est impossible de voir s’il s’agit d’une facture pour une consultation découlant d’une activité privée. Le Département de l’action sociale et de la santé (DASS) a défendu le point de vue suivant : les professeurs sont employés auprès de HUG, c’est pourquoi leurs consultations découlant d’une activité privée devraient être facturées conformément aux tarifs négociés entre HUG et santésuisse (le DASS n’a cependant aucun pouvoir de donner des instructions à l’égard de HUG). Suite à un entretien, HUG s’est déclaré prêt à remettre une liste des médecins qui ont le droit de donner des consultations dans le cadre d’une activité privée à l’Institution commune LAMal. Depuis, le nom du médecin traitant de même que la mention patient privé figurent sur la facture sous "commentaire". HUG veut faire en sorte qu’un numéro de registre soit attribué à chaque professeur donnant des consultations dans le cadre d’une activité privée. L’Institut Paul Scherrer (PSI) à Villigen (AG) a facturé à l’Institution commune LAMal un supplément de 20 pour cent par rapport au prix contenu dans le contrat conclu entre la SVK et l’IPS du fait que l’Institution commune LAMal n’a pas adhéré au contrat. L’Institution commune LAMal n’est cependant pas un assureur-maladie au sens de l’art. 11 LAMal. Aussi, elle ne peut figurer comme partie contractante lors de la conclusion de conventions tarifaires avec les fournisseurs de prestations. Ceci a été confirmé par l’OFAS dans son courrier du 4 février 2003. De ce fait, l’Institution commune LAMal ne peut adhérer ni aux conventions tarifaires de santésuisse, ni à celles de la SVK. L’interdiction de discrimination conformément à l’art. 2 de l’Accord sur la libre circulation des personnes signifie que les personnes qui ont droit à l’entraide en prestations ne peuvent être désavantagées par rapport à celles qui sont assurées auprès d’un assureur-maladie suisse. La plupart des assureursmaladie adhèrent aux conventions tarifaires des groupements (santésuisse, SVK) sauf s’ils ont eux-mêmes négocié leurs propres contrats (ce qui est rarement le cas dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins). La facturation d’un supplément qui vient s’ajouter au tarif contenu dans la convention est considérée comme discriminatoire. Dans la pratique, cela signifie que toutes les conventions tarifaires conclues par les groupements d’assureurs-maladie (santésuisse, SVK) s’appliquent aussi automatiquement à l’Institution commune LAMal. La facturation à l’Institution commune LAMal doit être entreprise aux mêmes tarifs que ceux qui s’appliquent aux assureurs-maladie ayant adhéré à la convention tarifaire. Le droit de coordination de la CE (art. 117a du règlement [CEE] no 574/72) prévoit l’introduction progressive de la transmission électronique des factures entre les institutions d’entraide et les institutions compétentes. La commission technique pour le traitement des données (technical commission) de la commission administrative pour la sécurité sociale a été chargée de la mise en application. Cette commission technique a créé un groupe de travail pour l’échange électronique des données dans l’assurance-maladie (Build 5). L’Institution commune LAMal participe aux réunions de Build 5 en qualité d’organisme de liaison. Pour l’heure, l’échange électronique des données est possible entre les dix pays suivants: Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, France, Grèce, Italie, Pays-Bas et Portugal. 95 % des factures de l’Institution commune LAMal concernant les frais effectifs (formulaire E 125) ont trait aux pays mentionnés. De ce fait, il était important que l’Institution commune LAMal devienne opérationnelle au plus vite. Pour la Confédération, la participation de la Suisse présente un grand intérêt puisqu’elle prend en charge les coûts du capital de l’entraide en prestations et que les factures parviennent beaucoup plus rapidement à l’institution compétente lorsqu’elles sont transmises par voie électronique que si elles sont envoyées selon le système actuel qui nécessite des mois avant que les factures puissent être traitées comme telles (arrivée à l’institution compétente). Pour le chemin inverse (assurés LAMal avec entraide en prestations dans la CE/AELE), peu de données sont encore disponibles aujourd’hui, mais on peut présumer, ici aussi, que les pays du groupe Build 5 ont tendance à prédominer. L’Institution commune LAMal a installé un accès au serveur central à Bruxelles. Les données de facturation sont échangées par le biais de ce serveur. A cette occasion, les données sont codées au moyen du logiciel de codage PGP. Des données en guise de test sont parvenues par cette voie de la part de l’Allemagne, de l’Autriche et de la France. Il a ensuite résulté une adaptation des systèmes pour pouvoir, d’une part, traiter ces données et d’autre part, livrer nous-mêmes des factures par voie électronique aux autres Etats. 18
Institution commune LAMal Enregistrements d’assurés de la CE / AELE d’après les catégories de personnes et les Etats compétents (état 31. décembre 2005) Etat Assurés en général Membres de famille Rentiers Personnes qui séjournent provisoirement * 19 Personnel d’ambassade Frontaliers Exclaves Allemagne 1’277 107 444 6’465 9 4'171 **352 Autriche 157 2 31 554 - *** - Belgique 67 - 82 490 9 - - Danemark 94 3 9 23 30 - Espagne 12 - 44 552 26 - - Finlande - - 3 113 - - - France 294 8 464 1’279 1 *** - Grande- Bretagne 196 9 184 1’796 - - - Grèce 9 1 3 115 6 - - Irlande 4 - - 56 - - - Islande - - - 21 - - - Italie 770 17 267 1’965 646 10 **** 2’142 Liechtenstein - - - 15 - - - Luxembourg 97 10 3 183 1 - - Norvège 9 - 6 152 59 - - Pays-Bas 90 - 195 196 - - - Portugal 13 - 33 413 198 - - Suède 5 - 37 382 27 - - Total 3’094 157 1’805 14’770 1’012 4’181 2’494 - pas possible. * touristes, travailleurs détachés, étudiants, chômeurs. ** habitants de la commune Büsingen située près de Schaffhouse. *** pas reconnaissable (enregistrement avec la carte européenne d'assurance-maladie). **** habitants de la commune Campione située près de Lugano. Entraide réciproque en matière de prestations pour les assurés de la CE / AELE Année Cas Frais (frs) Frais par cas (frs) 1996 5’632 13’197’279.55 2’340 1997 5’494 13’705’264.25 2’500 1998 5’653 12’493’147.85 2’210 1999 5’704 13’087’501.45 2’294 2000 6’174 13’503’851.90 2’187 2001 6’777 14’662’437.05 2’164 2002 9’423 18’621’950.75 1’976 2003 35’823 51’773’127.15 1’445 2004 73’809 96’008’088.85 1’301 2005 90’653 106'091'161.30 1'170
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