Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
Actuellement, il existe deux importantes tendances dans le domaine des prescriptions en matière de réserves: d’une part,
les réserves des caisses-maladie qui diffèrent sur le plan cantonal devraient s’harmoniser. L’OFSP qui est responsable
pour l’approbation des primes d’assurance-maladie a été chargé de compenser les réserves des assureurs-maladie. A cet
effet, ces derniers sont priés d’établir un équilibre entre les cantons lors de la constitution des réserves légales. Les réserves
excédentaires existantes dans certains cantons (p. ex. Zurich, Vaud et Genève) sont à réduire dans l’intervalle de cinq ans.
Afin de maintenir le montant des réserves, les assureurs-maladie provenant des cantons présentant des valeurs qui se
situent au-dessous de la moyenne (p. ex. Berne, Neuchâtel, St-Gall et Argovie) doivent augmenter les réserves. D’autre part,
les réserves minimales seront progressivement réduites en raison de la révision de l’OAMal en date du 26 avril 2006.
Cette innovation est entrée en vigueur le 10 mai 2006, les dispositions transitoires précisant que les réserves minimales
seront réduites de manière successive jusqu’en 2009. Les grands assureurs présentant plus de 150'000 assurés devront
alors disposer uniquement encore de plus de dix pour cent de réserves. Quant aux réserves minimales des assureurs de
taille moyenne dont le nombre d’assurés se situe entre 50'000 et 100'000, celles-ci devront nouvellement s’élever à 15 pour
cent. L’ancien taux de réserve minimum de 20 pour cent continue de s’appliquer uniquement encore aux petits assureurs
dont le nombre d’assurés s’élève jusqu’à 50'000.
Cette modification de l’ordonnance va diminuer le nombre d’assureurs-maladie dont les réserves sont inférieures aux
réserves minimales (27 en date du 31 décembre 2004). En revanche, la situation financière des assureurs dont les réserves
ne sont plus inférieures aux réserves minimales du fait qu’elles ont été réduites, ne s’améliore pas. L’Institution commune
LAMal s’est prononcé contre des réserves minimales plus basses tout comme santésuisse qui le mentionne dans la prise
de position relative à la révision de l’OAMal. Ceci du fait que l’Institution commune LAMal intervient dans l’intérêt de la
communauté de solidarité formée par les assureurs afin que les cas d’insolvabilité qui surviennent restent si possible rares.
Création d’un fonds d’insolvabilité
Afin de pouvoir assumer les coûts des prestations légales en lieu et place des assureurs-maladie insolvables selon l’art. 18
al. 2 LAMal, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé de créer un fonds d’insolvabilité. Initialement, il
a été revendiqué un montant se situant entre 50 et 60 millions de francs à atteindre d’ici deux à trois ans. Le conseil de
fondation a fixé une cotisation de deux francs par assuré pour les années 1997 à 1999 et de un franc par personne assurée
obligatoirement pour les soins pour l’année 2000. Ainsi, le but qui consistait à atteindre au moins 50 millions de francs en été
2001 a été atteint.
Suite au cas d’insolvabilité de la caisse-maladie Zurzach, le montant minimal de 50 millions de francs fixé par le conseil de
fondation pour le fonds d’insolvabilité a subi une diminution. De ce fait, le conseil de fondation a décidé d’encaisser une
cotisation de deux francs par assuré pour l’année 2003. L’OFSP a approuvé ce montant. Simultanément, l’OFSP a signalé
qu’à moyen terme, le montant de 50 millions de francs ne suffirait pas vu la situation financière de certains assureurs. Il s’agit
d’atteindre un montant de 100 millions de francs. Le conseil de fondation a approuvé cette révision en date du 25 juin
2003. Les assureurs ont été informés à ce propos au moyen d’une circulaire. Suite à cela, certains assureurs ont été surpris
par la décision du conseil de fondation; c’est pourquoi l’OFSP a du être consulté une nouvelle fois. Ce dernier a maintenu sa
prise de position et a précisé qu’il est nécessaire d’atteindre au moins un montant de 100 millions de francs. L’expérience
qui ressort du cas d’insolvabilité de la caisse-maladie Zurzach de même que le fait que "d’autres cas d’insolvabilité de plus
grande envergure ne peuvent actuellement être exclus" ont été invoqués comme motifs pour justifier ce montant.
Par conséquent, le conseil de fondation a décidé d’augmenter la cotisation pour l’année 2004 à quatre francs par personne
assurée obligatoirement pour les soins. Les assureurs ont été informés à ce propos au moyen d’une circulaire suite à
l’approbation de l’OFSP. Le 24 avril 2006, le DFI a rejeté le recours d’un assureur contre la décision de prélever quatre
francs par assuré comme cotisation destinée au fonds d’insolvabilité pour l’année 2004. Simultanément, le DFI confirmait le
montant minimal du fonds d’insolvabilité s’élevant à 100 millions de francs.
Lors de sa séance du 19 avril 2005, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé de prélever une
cotisation de trois francs par personne assurée obligatoirement pour les soins pour l’année 2005.
Le 25 avril 2006, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a fixé la cotisation pour l’année 2006 destinée au
fonds d’insolvabilité à trois francs par personne assurée.
Définition légale "Coûts afférents aux prestations légales"
Conformément à l’art. 18 al. 2 LAMal, l’Institution commune LAMal prend en charge les coûts afférents aux prestations
légales en lieu et place des assureurs insolvables. Ni la LAMal, ni l’OAMal n’indiquent de façon plus détaillée ce que le terme
"coûts afférents aux prestations légales" laisse entendre. Le règlement appliqué par l’Institution commune LAMal part
implicitement du principe que par le terme "prestations légales", il s’entend uniquement les prestations relatives à
l’assurance obligatoire des soins. Les prestations des assurances complémentaires ne sont pas mentionnées et ce à
juste titre. Une interprétation plus précise du terme "prestations légales" a mené l’OFSP à la conclusion que ce terme
englobe également les prestations relatives à l’assurance facultative d’indemnités journalières. Conformément
au commentaire LPGA, sont considérées comme "légales" toutes les prestations allouées sur la base d’un arrêté se
rapportant à l’assurance sociale, c.-à-d. également les prestations fournies par une assurance sociale facultative. De par son
adhésion à une assurance facultative d’indemnités journalières, l’assuré est soumis à une assurance sociale légale. Seule,
l’adhésion est facultative. De plus, il a été démontré dans la pratique que dans le domaine de l’assurance facultative
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