Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

kvg.org

Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Solothurn Soleure Soletta


B

1

Gibelinstrasse

Gibelinstrasse

i

B

P

1

2

2

BLS

CFF

Institution

commune

LAMal

Institution commune LAMal

Cathédrale St.

Bieltor

Solothurn Tourismus

Arrêt bus

Garage à étages ou parcage autorisé

Gare principale

Gare de l’ouest

1

Institution commune LAMal

Plan de situation de l’administration

Institution commune LAMal

Weissensteinstrasse

Bielstrasse

Segetzstrasse

(Parcs pour clients situés sur le

côté ouest)

*

Arrêt bus “Gibelinstrasse”

(puis env. 5 min. de marche

à pied)

Direction Bienne

Bielstrasse

Direction Bâle, Berne,

Segetzstrasse

2

Dammstrasse

Wengistrasse

P

B

N

Westringstr.

Werkhofstrasse Werkhofstrasse

Gurzelngasse

Berntorstr.

Soleure

Steingrubenstrasse i

Vieille ville

Hauptgasse

P

Kronengasse

St.

Werkhofstrasse

Dornacherstrasse

P

Aar

Hauptbahnhofstr.

CFF

à pied de la gare de l’ouest

en bus de la gare principale

(ligne 5 et 7 direction “Brühl”

jusqu’à l’arrêt “Gibelinstrasse”)

en voiture, route après sortie A1 /

A5

Gibelinstrasse 25

CH-4503 Soleure

Tél.: 032 625 30 30

Fax: 032 625 30 90

E-Mail: info@kvg.org

Homepage:

Rötistrasse

B

Institution commune LAMal

2

1


Données

Institution commune LAMal

Entraide internationale

1

2006 2005

Entraide pour les assurés dans un Etat de la CE resp.

AELE concernant les traitements en Suisse:

Cas 95’715 90'653 + 6%

Frais frs 119'863'123.45 frs 106'091'161.30 + 13%

Entraide en prestations pour les assurés des

assureurs-maladie suisses lors de traitements dans

les Etats de la CE resp. AELE:

Cas 32’486 18'828 + 73%

Frais frs 41'058'863.78 frs 20'617'241.13 + 99%

Compensation des risques

Nombre d'assureurs-maladie 87 85 + 2%

Nombre d'assurés 7'488’733 7'444'748 + 1%

Coûts des soins en cas de maladie frs 20'595'098’704 frs 20'346'299'528 + 1%

Coûts par assuré frs 2’750 frs 2'733 + 1%

Participation aux coûts par assuré frs 407 frs 404 + 1%

Montant redistribué Mio.frs 1’236 Mio.frs 1'202 + 3%

Assureurs insolvables

Nombre de nouveaux cas d’insolvabilité - - -

Nombre de cas d’insolvabilité en cours 3 3 0%

Paiements en lieu et place des assureurs insolvables frs 4'252'240.30 frs 4'529'131.40 - 6%

Redistribution des réserves

Nombre d’assureurs qui ont limité leur rayon

d’activité territorial, pour lesquels une redistribution de

réserves est devenue nécessaire

- 1 -

Nombre d’assurés concernés par la limitation du

rayon d’activité territorial

- 81 -

Réserves cédées frs - frs 26'998.10 -

Réserves redistribuées frs - frs 26'213.10 -

Excédents de recettes de l’industrie

pharmaceutique

Nombre de décisions de l'OFSP 1 1 0%

Excédents de recettes frs 789'752’.85 frs 277'155.30 + 185%

Personnel de l'administration

Nombre de personnes 62 60 + 3%

Nombre de postes 51 49 + 4%

Remarques préalables:

Si des termes se rapportant à des personnes tels que travailleur frontalier, rentier, etc. sont utilisés, ces derniers sont valables aussi

bien pour les hommes que pour les femmes.

Le département assurance-maladie et assurance-accidents de l’OFAS a été transféré pour le 1 er

janvier 2004 à l’Office fédéral de la

santé publique (OFSP). Dans le but de faciliter la compréhension, la désignation OFSP est utilisée dans le présent rapport de gestion

même s’il s’agit d’une activité entreprise par le domaine assurance-maladie et assurance-accidents avant le 1 er janvier 2004.

Clôture de la rédaction le 5 juillet 2007.


Institution commune LAMal

Table des matières

Données

Organes

Organigramme fondation

Organigramme administration

1. Rapport d'activités

1.1 Tâches 6

1.2 Coordination internationale assurance-maladie 8

Accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et la CE resp. accord révisé AELE 8

Convention de sécurité sociale Suisse - Allemagne 32

Accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans 33

1.3 Compensation des risques 35

1.4 Prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs insolvables 48

1.5 Redistribution des réserves entre les assureurs-maladie 57

1.6 Remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique 60

1.7 Avantages collectifs aux médecins qui prescrivent selon l’art. 56 al. 3 LAMal 63

2. Compte annuel

2.1 Bilan 64

2.2 Comptes des fonds 66

2.3 Compte d’exploitation 67

2.4 Compte d’exploitation compensation des risques 69

2.5 Compte d’exploitation coordination internationale assurance-maladie 70

2.6 Compte d’exploitation prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs insolvables 72

2.7 Compte d’exploitation redistribution des réserves entre les assureurs-maladie 73

3. Rapport de l’organe de révision 74

Annexe

A Acte de fondation 75

B Règlement de fondation 77

C Règlement sur l’exécution de la coordination internationale dans l’assurance-maladie 79

D Annexe au règlement sur l’exécution de la coordination internationale dans l’assurance-maladie 81

E Règlement concernant l’aide apportée par l’Institution commune LAMal dans l’exécution du contrôle

d’assurance LAMal par les cantons

86

F Règlement sur la gestion de la compensation des risques dans l’assurance-maladie 88

G Règlement relatif au fonds selon l’article 13 de l’ordonnance sur la compensation des risques révisée en

date du 15 juin 1998

89

H Règlement sur la prise en charge des coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des

assureurs insolvables

90

I Règlement sur la répartition des réserves entre les assureurs-maladie 92

J Règlement concernant le remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique

aux assureurs-maladie

94

2

page

1

3

4

5


Organes

Institution commune LAMal

Conseil de fondation 2005 - 2007

Président Ueli Müller (jusqu'au 31 décembre 2006) Lohn-Ammannsegg

Dr iur. Markus Moser (dès le 1 er janvier 2007) Niederwangen (BE)

Vice-président Peter Schürch Genève

Autres membres Josef Barmettler Horw

Pierre-Marcel Revaz Vétroz

Kurt Wilhelm Aarau

Organe de révision 2006

BDO Visura, Soleure

Administration

Gibelinstrasse 25, case postale, CH-4503 Soleure

Téléphone: 032 625 30 30, Fax: 032 625 30 90, E-Mail: info@kvg.org, Homepage: www.kvg.org

Fonction Nom Téléphone / E-Mail Lieu de

résidence

Directeur Rolf Sutter * 032 625 30 55

rolf.sutter@kvg.org

Secrétariat Esther Diener 032 625 30 66

esther.diener@kvg.org

Responsable du

personnel

Jacqueline Wüthrich 032 625 30 83

jacqueline.wuethrich@kvg.org

Service juridique Ursula Hohn 032 625 30 64

ursula.hohn@kvg.org

Chef du département

coordination internationale

assurance-maladie

Responsable du service

des prestations

Responsable des

tâches relatives au droit

de coordination

Pierre Ribaut * 032 625 30 57

pierre.ribaut@kvg.org

Jacqueline Wannier 032 625 30 94

jacqueline.wannier@kvg.org

Daniel Lorenz 032 625 30 34

daniel.lorenz@kvg.org

Chef de groupe UE Hans-Peter Strahm 032 625 30 26

hans-peter.strahm@kvg.org

Chef du département

compensation des risques

Cheffe du département

insolvabilité

Cheffe du département

redistribution des réserves

Cheffe du département

excédent de recettes

industrie pharmaceutique

Cheffe du département

finances/informatique

Chef de groupe

comptabilité

Cheffe de groupe

encaissement

* membre de la direction.

Urs Wunderlin * 032 625 30 25

urs.wunderlin@kvg.org

Aline Froidevaux * 032 625 30 72

aline.froidevaux@kvg.org

Jacqueline Lang * 032 625 30 68

jacqueline.lang@kvg.org

Massimiliano Secchi 032 625 30 67

massimiliano.secchi@kvg.org

Susanne Witschi 032 625 30 45

susanne.witschi@kvg.org

3

Depuis

Selzach 1 er janvier 1996

Balsthal 1 er avril 2000

Worb 1 er juillet 2007

Münchenbuchsee

1 er juillet 2002

Oensingen 1 er septembre 2001

Delémont 1 er janvier 2007

Derendingen 1 er juin 2003

Lätti 1 er septembre 2000

Lüsslingen 1 er janvier 1996

Berne 1 er janvier 2005

1 er juin 2004

1 er janvier 2006

Worb 1 er juillet 2004

Bellach 1 er juin 2005

Wanzwil 1 er septembre 2006


Institution commune LAMal

Organigramme fondation

(état 1 er août 2007)

Surveillance

DFI (soutenu par l’OFSP)

Conseil de fondation (5)

Dr iur. Markus Moser (président)

Peter Schürch (vice-président)

Josef Barmettler

Pierre-Marcel Revaz

Kurt Wilhelm

Direction

Rolf Sutter (présidence)

Aline Froidevaux

Jacqueline Lang

Pierre Ribaut

Urs Wunderlin

4

Organe de révision

BDO Visura, Soleure


Institution commune LAMal

Organigramme administration

(état 1 er août 2007, en pointillé: les états-majors)

Service juridique

Ursula Hohn

Finances / informatique

Jacqueline Lang

(Remplaçant:

Massimiliano Secchi)

Comptabilité:

Massimiliano Secchi

(Chef de groupe)

Eveline Räss

(Remplaçante)

Encaissement:

Susanne Witschi

(Cheffe de groupe)

Claudia Balmer,

Nadja Brogioli,

Yvonne Häni,

Rebekka Henzi,

Christa Hüni,

Renate Pfister

Informatique:

Christoph Bentz,

Max Siegrist

Finances

Bâtiments

Assureurs

insolvables

Aline Froidevaux

(Remplaçant:

Rolf Sutter)

Dora Schaad,

Chantal Theilkäs

Responsable du personnel

Jacqueline Wüthrich

Directeur

Rolf Sutter

Redistribution des réserves

entre les assureurs-maladie

excédent de recettes

industrie pharmaceutique

Aline Froidevaux

(Remplaçant:

Rolf Sutter)

Groupe CH:

Jacqueline Wannier (Responsable du

service de prestations)

Loredana Zittlau (Remplaçante)

Linda Amstutz, Priska Bättig,

Silvana Barattiero, Ursula Baumann,

Theres Bellwald, Karin Blaser,

Andrea Brazzelli, Joëlle Crivelli,

Luciana D'Angelo, Sabrina Di Natale,

Augusta Luisa Dos Santos Gonçalves,

Jeannine Graber, Beatrix Gurtner,

Nadja Ischi, Sonja Kouch, Esther Lüthi,

Céline Marti, Ivonne Misiurski,

Karin Mühlheim, Michèle Müller,

Mariapia Peverelli, Evelyn Pinar,

Heidi Roelli, Regula Roth,

Mirjam Schmid, Johanna Schneider,

Rosmarie Schneider, Renate Schreier,

Ruth Spichiger, Jolanda Visaggio,

Ruth von Büren, Edith Ward,

Sabrina Winistörfer, Ruth Zuber

Daniel Lorenz (Responsable des

tâches du droit de la coordination)

5

Secrétariat de la direction

Esther Diener

(Remplaçantes:

Charlotte Theubet,

Rahel Winistörfer)

Coordination internationale

assurance-maladie

Pierre Ribaut

(Remplaçant:

Rolf Sutter)

Médecin-conseil

Dr med. Marc Annaheim

Secrétariat du

médecin-conseil

Sabrina Winistörfer

Compensation des

risques

Urs Wunderlin

(Remplaçante:

Aline Froidevaux)

Groupe EU:

Hans-Peter Strahm (Chef de groupe)

Mara Capiluppi (Remplaçante)

Ruth Habegger, Stefanie Speer


Institution commune LAMal

1. Rapport d'activités

1.1 Tâches

Certaines tâches liées à l’assurance obligatoire des soins ne peuvent pas être accomplies par les assureurs-maladie

individuels, ou uniquement si ceux-ci agissent en commun. C’est pourquoi la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal),

entrée en vigueur le 1 er janvier 1996, prévoit à l’article 18 alinéa 1, la création par les assureurs-maladie (caisses-maladie,

assureurs privés) d’une institution commune. Les assureurs ont créé la fondation en temps utile. Les fondateurs sont le

Concordat des assureurs-maladie suisses (nommé aujourd’hui santésuisse) et l’Association suisse des assureurs-maladie et

accidents privés (nommée aujourd’hui Association Suisse d’Assurances [ASA]). La fondation a entamé ses activités le

1 er janvier 1996 sous le nom ”Institution commune LAMal”.

Les tâches de l’Institution commune LAMal sont énumérées aux alinéas 2 à 4 de l’article 18 LAMal. A cette liste s’ajoute la

compensation des risques entre les assureurs-maladie. Cette tâche est certes également impartie à l’Institution commune

LAMal dans les dispositions transitoires de la LAMal (art. 105 al. 3 LAMal), du fait qu’elle est d’abord limitée à une durée de

dix ans et puis prolongée pour cinq années (c’est-à-dire jusqu’au 31 décembre 2010).

L’Institution commune LAMal est conçue comme un instrument souple et ouvert: Le Conseil fédéral peut lui attribuer

des tâches qui viennent s’ajouter à l’entraide internationale en matière de prestations (art. 18 al. 3 LAMal), et les assureursmaladie

peuvent aussi, d’un commun accord, convenir de lui confier certaines tâches d’intérêt commun, notamment dans le

domaine administratif et technique.

Ainsi donc, l’Institution commune LAMal accomplit actuellement les tâches suivantes:

la coordination internationale dans le domaine de l’assurance-maladie (art. 18 al. 2bis-sexies LAMal et art. 18 al. 3 LAMal

en relation avec l’art. 19 al. 1 OAMal);

la compensation des risques (art. 105 al. 1 LAMal);

la prise en charge des coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables

(art. 18 al. 2 LAMal);

la redistribution de réserves entre les assureurs-maladie (art. 13 al. 5 LAMal en relation avec l’art. 19a OAMal);

le remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique (art. 67 al. 2ter OAMal);

les avantages collectifs (art. 56 al. 3bis projet LAMal).

Tâches de l’Institution commune LAMal (situation au 1 er

janvier 2007)

Tâche Confiée par Etat

Coordination internationale

assurance-maladie

(art. 18 al. 3 LAMal en relation avec

l’art. 19 al. 1 OAMal;

art. 18 al. 2bis - quinquies LAMal)

Tâches d’éxecution

confiées par les cantons

(art. 18 al. 2sexies LAMal,

disposition “peut”)

Compensation des risques

(art. 105 al. 1 LAMal)

Prise en charge des coûts afférents aux

prestations légales en cas d’insolvabilité

des assureurs

(art. 18 al. 2 LAMal)

Redistribution des réserves

entre les assureurs-maladie

(art. 13 al. 5 LAMal en relation avec

l’art. 19a OAMal)

Remboursement de l’excédent de

recettes de l’industrie pharmaceutique

(art. 67 al. 2ter OAMal)

Avantages collectifs selon l’art. 56

al. 3 LAMal (resp. art. 56 al. 3 bis projet

LAMal) aux médecins qui

prescrivent

Conseil fédéral resp. parlement Tâche permanente

Cantons Tâche en cas de délégation

Parlement Tâche permanente (limitée

jusqu’au 31 décembre 2010)

Parlement Tâche en cas d’apparition

(insolvabilité d’assureurs)

Conseil fédéral Tâche en cas d’apparition

(décision OFSP)

Conseil fédéral Tâche en cas d’apparition

(décision OFSP)

OFSP resp. par le parlement en cas

d’une révision éventuelle de la LAMal

6

Tâche permanente


Institution commune LAMal

Parmi les tâches de l’Institution commune LAMal il peut être distingué celles qui résultent sans raison particulière

(coordination internationale assurance-maladie, compensation des risques) et celles qui deviennent des tâches de

l’Institution commune LAMal uniquement lorsque les circonstances l’exigent. La prise en charge des coûts pour les

prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables (pour l’Institution commune LAMal pouvoir s’occuper de cette

tâche suppose un cas d’insolvabilité) et la redistribution des réserves entre les assureurs-maladie (pour l’Institution commune

LAMal s’occuper de cette tâche suppose une décision exécutoire du Département fédéral de l’intérieur laquelle stipule que

la redistribution des réserves en rapport avec la limitation du rayon d’activité territorial d’un assureur-maladie soit entreprise

par l’Institution commune LAMal) appartiennent à cette seconde catégorie. La tâche relative au remboursement de

l’excédent des recettes provenant de l’industrie pharmaceutique appartient également à cette deuxième catégorie (pour

l’Institution commune LAMal s’occuper de cette tâche suppose une décision exécutoire de la part de l’OFSP).

Les Chambres fédérales resp. le Conseil fédéral confient les tâches de manière isolée à l’Institution commune LAMal. Il

résulte néanmoins des rapports entre les tâches individuelles puisque le savoir professionnel resp. les informations

disponibles au sein d’un département peuvent également être utilisées dans d’autres départements:

Coordination internationale assurance-maladie: Pour certaines catégories de personnes résidant dans un autre Etat que

celui au sein duquel elles sont assurées (rentiers, membres de famille d’une personne exerçant une activité lucrative et

résidant dans un autre Etat), ce ne sont pas les coûts effectifs qui sont remboursés dans le cadre de l’entraide en

prestations mais les forfaits mensuels sur la base des coûts moyens. A ce propos, l’inscription de la Suisse à l’accord sur

la libre circulation des personnes stipule que ce sont les coûts moyens annuels accordés par les assureurs

conformément aux dispositions de la LAMal qui sont déterminants. En l’occurrence, l’Institution commune LAMal

s’appuie sur les données de la compensation des risques en matière de calculs.

Compensation des risques: Certaines personnes assurées obligatoirement pour les soins résidant dans un Etat de la CE

resp. en Islande ou en Norvège ne sont pas considérées dans la compensation des risques (art. 4 al. 2bis OCoR) du fait

que les assureurs suisses remboursent des forfaits mensuels et non pas les coûts effectifs. C’est le département

coordination internationale assurance-maladie qui dispose du savoir professionnel nécessaire quant à l’attribution.

Prise en charge des coûts pour les prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables:

o Lorsque les organismes de liaison étrangers transmettent des factures aux assureurs-maladie suisses dans le cadre

de l’entraide en prestations en cas de maladie et d’accidents non professionnels (E 125 resp. E 127), il se peut que les

factures soient remises au département „prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs insolvables“ lorsqu’il

s’agit d’assureurs insolvables.

o Lorsqu’un assureur rencontre des difficultés de paiement pour la compensation des risques, ceci constitue un indice

quant à son insolvabilité.

Redistribution des réserves: La communication du nombre d’assurés touchés par la limitation du rayon d’activité territorial

par un assureur peut être vérifiée par canton sur la base de la livraison des données pour la compensation des risques.

Remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique: La calculation des montants à rembourser par

assureurs dépends du nombre d’assurés. L’Institution commune LAMal en est au courrant à partir de la compensation

des risques.

7


Institution commune LAMal

1.2 Coordination internationale assurance-maladie

Engagements internationaux de la Suisse dans le domaine des assurances sociales

Il existe entre la Suisse et une multitude d'Etats des réglementations internationales relatives à la sécurité sociale.

Tous les accords portent sur l'AVS et l'AI, presque tous sur l'assurance-accidents obligatoire et une majorité d'entre eux sur

les allocations familiales. Quelques-uns règlent l'attribution à l'assurance-maladie, resp. le passage de l'assurance-maladie

d'un Etat à l'assurance d'un autre Etat (ne concerne en Suisse que l'assurance facultative d'indemnité journalière). Seuls les

quatre accords suivants contiennent des dispositions régissant l'entraide en matière de prestations maladie et

accidents:

Accord Entraide en vigueur depuis

Accord sur la libre circulation des personnes conclu avec l'UE

1er Protocole additionnel

Accord AELE révisé 1er juin 2002

Convention bilatérale de sécurité sociale avec l'Allemagne 1er avril 1990

Accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans 1er janvier 1956

8

1er juin 2002 (15 Etats CE)

1er avril 2006 (10 autres Etats CE)

Accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Suisse et la CE resp.

accord révisé AELE

Introduction

Les sept Accords sectoriels conclus entre la Suisse et la CE, qui ont été signés au Luxembourg le 21 juin 1999, sont entrés

en vigueur le 1er juin 2002. L’Accord sur la libre circulation des personnes prévoit l’introduction progressive de la libre

circulation des personnes qui exercent une activité lucrative et des personnes sans activité lucrative, la reconnaissance

mutuelle de certains diplômes professionnels ainsi que la coordination de la sécurité sociale. Par cet Accord, la Suisse est

intégrée, à l’égal d’un Etat communautaire, dans le système de coordination de la CE. Cette coordination signifie que

les Etats doivent accepter certaines règles communes dans l’application de leur propre législation sur les assurances

sociales. Il s’agit d’éliminer ainsi les inconvénients qui peuvent survenir pour la protection d’assurance à cause de la disparité

des systèmes d’assurances sociales lorsqu’une personne immigre ou émigre à l’intérieur du territoire des parties

contractantes. Le droit de coordination est fondé sur deux règlements de la CE, à savoir le règlement (CEE) no 1408/71

(dispositions de droit matériel) et le règlement (CEE) no 574/72 (modalités d’application). Pour la mise en œuvre interne de

l’Accord sur la libre circulation des personnes, plusieurs lois et ordonnances ont été modifiées, ces modifications étant

entrées en vigueur en même temps que l’Accord. Le protocole concernant l’extension de l’Accord sur la libre circulation des

personnes aux dix "nouveaux" Etats membres de la CE (Chypre, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Malte, Pologne,

République tchèque, Slovaquie et Slovénie) est entré en vigueur le 1er avril 2006.

La convention révisée AELE conclue entre la Suisse et les trois autres pays membres, l’Islande, le Liechtenstein et la

Norvège, a été mise en vigueur en même temps que l’Accord sur la libre circulation des personnes. De cette manière, les

règles de coordination qui s’appliquent en vertu de l’Accord passé entre la Suisse et la CE sont valables de même au sein

de l’AELE. Une particularité à noter: dans les relations entre la Suisse et le Liechtenstein, c’est le principe du lieu de

résidence qui a été convenu en matière d’obligation de s’assurer.

Conséquences de l’Accord sur la libre circulation des personnes sur les tâches

Dans une annexe, l’Accord sur la libre circulation des personnes définit l’Institution commune LAMal à la fois comme un

organisme de liaison et une institution d’entraide pour la maladie et la maternité. A cela s’ajoutent les tâches qui lui

sont assignées par le législatif fédéral et qui concernent les bénéficiaires d’une rente suisse résidant dans un pays

membre de la CE resp. en Islande ou en Norvège (exemption de l’obligation de s’assurer, affiliation d’office de personnes

non assurées aux assureurs-maladie, réduction des primes). Toutes ces nouvelles tâches sont énumérées dans la législation

fédérale (LAMal, ordonnances). Pour accomplir ces tâches, l’administration de l’Institution commune LAMal se base sur le

règlement sur l’exécution de la coordination internationale dans l’assurance-maladie.


Institution commune LAMal

Tâches en tant qu'organisme de liaison

Encaissement de prestations allouées dans les Etats de la CE/AELE

L’Institution commune LAMal procède à l’encaissement auprès de l’assureur-maladie compétent en Suisse, si l’assuré de

celui-ci a obtenu l’entraide en prestations dans un Etat de la CE/AELE. Elle reçoit deux sortes de factures des 28

organismes de liaison étrangers (25 situés dans les Etats de la CE, trois au sein de l’AELE) qu’elle doit transmettre aux

assureurs-maladie en Suisse:

coûts effectifs (formulaire E 125, concerne tous les assureurs-maladie suisses);

forfaits mensuels (formulaire E 127, concerne uniquement les assureurs-maladie suisses exerçant une activité dans les

Etats de la CE/AELE).

Quatre organismes de liaison font parvenir des factures concernant l’entraide en prestations dans le cadre de l’accord sur

les bateliers rhénans de façon séparée (Allemagne, Belgique, France, Pays-Bas).

Suivant le droit communautaire les formulaires E 125 (coûts effectifs) sont envoyés semestriellement. Il arrive souvent que

les factures parviennent seulement une année et demie après la clôture du semestre. A cela s’ajoute que l’entraide en

prestations dans les Etats disposant d’un système de santé national (Danemark, Espagne, Finlande, Grande-Bretagne,

Irlande, Islande, Italie, Norvège, Portugal, Suède), est entreprise par des organisations qui ont tendance à ne pas manifester

de grand intérêt pour la réalisation d’une facturation rapide. Jusqu’à présent, l’Institution commune LAMal a reçu des

factures provenant des 19 organismes de liaison suivants: Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande,

France, Grèce, Islande, Italie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal et Suède.

Le nombre de factures parvenues durant l’année de référence était de 32'486 et le montant total converti de ces dernières

se montait à 41'058'863.78 francs. Sept des dix Etats membres de la CE pour lesquels s'applique depuis le 1 er avril 2006

l'Accord sur la libre circulation des personnes, ainsi que la Grande-Bretagne et l'Irlande, n'ont pas encore envoyé de

factures. Sur la base de données provenant de quelques organismes de liaison étrangers (Allemagne, Autriche, Italie),

l’Institution commune LAMal doit s’attendre, à long terme, à env. 50'000 factures annuelles.

La facturation sur la base des formulaires E 127 (forfaits mensuels pour rentiers et membres de la famille de personnes

actives résidant en Suisse) ne peut s’effectuer qu’après la publication des forfaits mensuels correspondants dans le journal

officiel de l’UE. Les mois de l’année civile concernée au cours desquels l’assuré était enregistré auprès de l’institution

d’entraide, sont annoncés préalablement au moyen du formulaire E 127. Ces communications sont transmises par

l’Institution commune LAMal aux institutions compétentes en Suisse pour prise de position. Jusqu’à présent, les Etats à

avoir remis des formulaires E 127 sont l’Espagne, la France, la Grande-Bretagne, la Grèce, l'Italie, le Luxembourg, le

Portugal et la Suède. Quant aux assureurs suisses, ils ont eu en partie de gros problèmes avec la facturation des montants

forfaitaires. De ce fait, l’Institution commune LAMal a d’une part amélioré l’information en rapport avec la facturation et

d’autre part, elle a procédé à l’enregistrement des personnes de contact auprès des assureurs suisses qui exercent leurs

activités au sein des Etats de la CE/AELE. Les forfaits mensuels se rapportant à la Suisse ne revêtent aucune importance

pour l’Allemagne, l’Autriche, la Belgique, la France (depuis 2004), la Hongrie et les Pays-Bas. Après que ces Etats aient

octroyé le droit d’option en matière de traitement (traitements effectués au sein de l’Etat de résidence ou en Suisse) aux

personnes assurées au sens de la LAMal concernées domiciliées au sein de ces derniers (rentiers ainsi que les membres de

famille de personnes domiciliées et actives en Suisse), les prestations au sein de l’Etat de résidence sont facturées par

l’institution d’entraide sur la base des coûts effectifs (E 125) et non pas sur la base des forfaits mensuels (E 127). Ceci a été

communiqué par écrit aux organismes de liaison concernés afin d’éviter qu’il ne résulte des malentendus.

Entraide réciproque en matière de prestations pour les assurés des assureurs-maladie suisses soignés

dans les Etats membres de la CE/AELE

Année Cas Montant (frs) Frais par cas (frs)

1996 1'244 1’209’352.00 970

1997 961 1’156’825.60 1’200

1998 1'081 1’506’034.25 1’390

1999 701 886’131.75 1’264

2000 762 1’173’236.30 1’540

2001 1'307 1’832’217.45 1’402

2002 949 1’671’201.70 1’761

2003 3'189 4’612’741.90 1’446

2004 15'355 19’374’583.40 1’261

2005 18'828 20'617'241.13 1'095

2006 32’486 41'058'863.78 1’263

9


Institution commune LAMal

L'Institution commune LAMal contrôle formellement les factures envoyées selon formulaire E125, resp. E 127, les répartit en

fonction des divers assureurs suisses (assureurs-maladie, resp. Assurance militaire) et établit une facture collective pour

lesdits assureurs. Aujourd'hui, ce sont près de 30'000 pièces justificatives qui sont traitées par année. Il y a lieu d'admettre

qu'avec l'arrivée de la carte européenne d'assurance-maladie en Suisse (dès 2006), ce volume doublera au moins. Pour

environ 10 pour cent des pièces, l'assureur-maladie indiqué n'est pas compétent car l'assuré était assuré, au moment de la

perception de la prestation, auprès d'un autre assureur-maladie. Mais le Conseil d'administration de santésuisse a décidé en

date du 18 août 2005 que l'assureur auprès duquel l'assuré était effectivement assuré au moment de la fourniture des

prestations doit les prendre en charge. Il est cependant possible d'éviter la surcharge administrative qui y est liée dès lors

que l'Institution commune LAMal établit au préalable, en interrogeant le centre Cada de santésuisse, quel assureurmaladie

devait fournir les prestations au moment du traitement. Le centre Cada reçoit de 63 assureurs-maladie un fichier y

relatif, lequel peut être utilisé tant pour l'établissement de la carte européenne d'assurance-maladie que pour le contrôle des

assurés. L'Institution commune LAMal et le centre Cada négocient mutuellement un contrat de licence portant sur le

contrôle électronique des assurés et réglant la collaboration en question.

Ces derniers temps, il arrive de plus en plus fréquemment que des assureurs-maladie allemands inscrivent sur le formulaire

E 106, à titre d'institutions d'entraide, des membres de la famille domiciliés en Allemagne de travailleurs assurés en

Suisse et qui ne sont pas eux-mêmes assurés en Suisse. Le problème est spécialement aigu lorsque les assureurs

allemands s'en tiennent au rapport d'assistance et versent des prestations même si l'assureur-maladie suisse attire leur

attention sur le fait qu'il n'existe pas de couverture d'assurance en Suisse. Ce mode de procéder est appuyé par

l'organisme de liaison allemand (DVKA), qui justifie son point de vue en alléguant que c'est l'affaire de l'institution d'entraide

que de déterminer le cercle des membres de la famille qui sont ayants droit, et ce conformément aux normes juridiques qui

lui sont applicables. L'Institution commune LAMal a signalé à la DVKA les problèmes pratiques surgissant lorsque des

prétentions sont formulées pour la fourniture de prestations de soins pour des personnes qui ne sont pas assurées en

Suisse. Si les membres de la famille ne peuvent pas être assurés en Suisse - ou ne le peuvent pas rétroactivement - les

assureurs-maladie allemands encourent le risque, en qualité d'institutions d'entraide, que leurs créances n’en soient

couvertes par aucune assurance. Ce problème a également figuré à l'ordre du jour des entretiens quadripartites des

organismes de liaison des 4 et 5 septembre 2006. Un accord a été trouvé sur le point que, désormais, il n'y a plus obligation

de remboursement de la part des organismes suisses compétents lorsque l'institution d'entraide fournit des prestations de

soins après avoir reçu communication de l'inexistence d'un droit aux prestations. Il y a cependant eu des divergences

d'opinion concernant la prise en charge de coûts de prestations que l'institution d'entraide a accordées entre le moment de

l'inscription du membre de la famille dans la partie B du formulaire E 106 et la réception de la communication de l'organe

d'assurance-maladie suisse concernant l'inexistence d'un droit aux prestations. Les délégations suisses et allemandes sont

tombées d'accord pour rechercher une solution.

Processus administratif pour les assurés suisses concernant les cas d’entraide en prestations dans les

Etats de la CE/AELE

Elément Entraide en prestations

Remboursement des coûts

effectifs

Base légale Art. 93 règlement (CEE) no

574/72

10

Remboursement par voie

forfaitaire 1)

Art. 94 et 95 règlement (CEE)

no 574/72

Catégories de personnes Voir sous 2) Voir sous 3)

Preuve en matière de couverture d’assurance 1 re mesure (carte européenne

d’assurance-maladie resp.

formulaire provisoire de

remplacement, E 106)

1 re mesure (E 109 resp. E 121)

Facture du fournisseur de prestations adressée à

l’institution d’entraide

2 e mesure (coûts effectifs) 2 e mesure (coûts effectifs)

Facture de l’institution d’entraide adressée à

l’organisme de liaison étranger

3 e mesure 3 e mesure

Formulaire E 125 E 127

Période Semestre Année civile

Annonce mois d'assurance par l’organisme de

liaison étranger à l’organisme de liaison suisse

(Institution commune LAMal)

- 4 e mesure

Annonce mois d'assurance par l’Institution

commune LAMal à l’institution compétente en

Suisse

- 5 e

mesure

Réponse de l'institution compétente à l'Institution - 6

commune LAMal

e mesure (pas de prise en

considération dans facture en

cas d'annonce de mutations

omise ou tardive)


Institution commune LAMal

Elément Entraide en prestations

Annonce des mutations par l'Institution commune

LAMal à l'organisme de liaison étranger

Facture de l'organisme de liaison étranger à

l’organisme de liaison suisse

(Institution commune LAMal)

Facture de l'Institution commune LAMal à

l’institution compétente en Suisse

L’institution compétente en Suisse facture la

participation aux coûts au patient resp. à l’assuré

Remboursement de l'institution compétente en

Suisse à l'Institution commune LAMal

Remboursement de l'Institution commune LAMal à

l'organisme de liaison étranger

Remboursement de l'organisme de liaison étranger

à l'institution d’entraide

Remboursement des coûts

effectifs

- 7 e mesure

4 e mesure 8 e mesure

5 e mesure 9 e mesure

non non

6 e mesure 10 e mesure

7 e mesure 11 e mesure

8 e mesure 12 e mesure

11

Remboursement par voie

forfaitaire 1)

1)

ne concerne que les assureurs exerçant une activité dans les Etats de la CE/AELE.

2)

personnes séjournant de façon provisoire, travailleurs détachés, travailleurs frontaliers, cas qui nécessitent une approbation,

personnes employées dans les transports internationaux.

3)

rentiers, membres de famille d’une personne domiciliée et exerçant une activité lucrative dans un autre Etat.

Encaissement de prestations allouées en Suisse

L’Institution commune LAMal procède à l’encaissement auprès de l’institution compétente au sein de la CE resp. de l’AELE

par le biais des organismes de liaison lorsque l’assuré de celle-ci a obtenu une entraide en prestations en Suisse. A ce

propos, la facturation est effectuée soit sur la base des frais effectifs (semestriellement avec le formulaire E 125) ou soit sur la

base de forfaits mensuels (annuellement avec le formulaire E 127, concerne les rentiers et les membres de famille d’une

personne résidant et exerçant une activité lucrative dans un autre Etat que la Suisse).

Les frais effectifs facturés aux organismes de liaison se sont élevés à 53'403'928.45 francs pour le premier semestre

2006 et à 66'459'195.00 francs pour le second semestre ce qui correspond à un montant total de 119'863'123.45 francs

(année précédente: 106'091'161.30 francs).

La facturation selon les forfaits mensuels s’effectue en deux étapes. Le nombre de forfaits mensuels est tout d’abord

communiqué aux organismes de liaison au moyen du formulaire E 127. Cela représentait 19'473 forfaits mensuels pour

l’année 2005. La facturation proprement dite s’effectue après la publication des montants forfaitaires dans le journal officiel

de l’UE (voir à ce sujet les explications au chapitre suivant).

Les factures envoyées par l’Institution commune LAMal aux organismes de liaison (formulaire E 125 pour les coûts effectifs,

formulaire E 127 pour les forfaits mensuels) sont transmises par ces derniers aux institutions compétentes. Si une institution

compétente constate qu’il y a une discordance lors du contrôle des factures, elle communiquera ceci à l’organisme de

liaison. Celui-ci annonce à son tour la contestation à l’Institution commune LAMal en sa qualité d'organisme de liaison en

Suisse. Comme celle-ci est en même temps institution d'entraide, elle répond directement aux questions. En l'an 2006,

l'Institution commune LAMal a reçu en tout 983 contestations émanant de 14 Etats. La majorité d'entre elles provenaient

d'Allemagne (280) et de France (226). Le traitement de ces contestations est assuré depuis janvier 2007 par le chef des

tâches liées au droit de coordination du Groupe Suisse.

Selon les expériences faites par la commission des comptes de la commission administrative pour la sécurité sociale des

travailleurs migrants, le paiement des créances de la part des institutions d’entraide peut souvent prendre des années. Au

31 décembre 2006, le montant total des créances impayées (coûts effectifs et forfaits mensuels) de l’Institution

commune LAMal s’élevait à 130,6 millions de francs alors qu’il se montait à env. 131,6 millions de francs l’année

précédente.


Institution commune LAMal

Créances envers les Etats individuels au 31 décembre (frs)

Etat 2005 2006

Allemagne 40'361'080.11 37'264'936.36

Autriche 2'765'469.25 1'800'076.05

Belgique 2'093'437.75 2'530'347.26

Chypre - 0

Danemark 111'259.30 84'063.15

Espagne 5'929'981.72 8'988'726.35

Estonie - 8'752.40

Finlande 300'947.80 275'214.30

France 9'475'849.72 12'353'246.68

Grande-Bretagne 5'145'850.37 12'496'729.23

Grèce 5'689'917.74 6'844'298.09

Hongrie - 118'918.60

Irlande 288'729.95 441'024.35

Islande 17'151.90 9'658.85

Italie 51'277'572.68 34'252'516.83

Lettonie - 199.35

Liechtenstein 177'259.75 1'768'127.55

Lituanie - 13'694.95

Luxembourg 716'529.30 525'675.00

Malte - 973.40

Norvège 830'306.66 1'338'082.35

Pays-Bas 2'764'182.48 3'039'641.35

Pologne - 181'218.50

Portugal 2'603'153.02 4'274'486.99

République tchèque - 177'383.65

Slovaquie - 278'645.15

Slovénie - 72'324.85

Suède 1'065'490.80 1'481'439.45

Total 131'614'170.30 130'620'401.04

Chaque année et conformément au règlement (CEE) no 574/72, les Etats membres de la CE et de l’AELE doivent

communiquer leur situation au niveau des créances au 31 décembre de l’année précédente au rapporteur de la

commission des comptes. Ce dernier regroupe les notices dans le tableau informant de la situation des créances, lequel est

chaque fois présenté à la commission des comptes lors de sa séance du mois de novembre. Le rapporteur a prié les Etats

membres d’utiliser les nouveaux tableaux qu’il recommande et qui informent de la situation des créances au 31 décembre

2005 par Etat débiteur et par exercice comptable. Il en va de même pour ceux relatifs aux mouvements financiers au cours

de l’année 2005 qu’il convient d’utiliser par Etat débiteur. En procédant ainsi, les notices seraient plus complètes,

deviendraient plus transparentes pour les autres Etats et seraient plus faciles à traiter pour le rapporteur. En collaboration

avec l’OFAS, l’Institution commune LAMal a rédigé la notice relative aux créances suisses au 31 décembre 2005. Le fait de

compléter ces nouveaux tableaux a occasionné un surcroît de travail. C’est en date du 8 juin 2006 que l’OFAS a remis la

notice suisse au rapporteur.

Les frais de capitaux de l’entraide en prestations en Suisse sont assumés par la Confédération. Le droit de coordination

actuel ne connaît pour ainsi dire aucun délai pour le remboursement des prestations en nature. Il existe uniquement une

recommandation de la commission administrative pour la sécurité sociale des travailleurs migrants (no 20 du 31 mai 1996),

selon laquelle le contrôle des factures et les déductions éventuelles sont à effectuer avant la fin d’un délai de dix-huit mois

suivant la fin du semestre d’une année civile au cours duquel elles ont été remises. Le règlement (CEE) no 1408/71 prévoit

cependant dans l’art. 36 al. 3, la possibilité de réglementer le remboursement des prestations en nature en cas de maladie

et de maternité dans des conventions spéciales. La plupart des Etats de la CE/AELE ont conclu entre eux de telles

conventions qui ont pour but d’accélérer le remboursement et, par conséquent, d’amoindrir les frais de capitaux. La

Suisse (OFAS, domaine des affaires internationales) a passé jusqu'ici une convention sur les paiements par acomptes avec

les deux pays suivants:

12


Institution commune LAMal

- France: la convention concerne les créances qui parviennent depuis le 1er janvier 2005. Chaque partie à la convention paie

des acomptes correspondant à 98 pour cent des créances établies sur la base des coûts effectifs dans un délai de six mois

suivant la remise des créances. Le montant restant (deux pour cent sous déduction des créances refusées et litigieuses) doit

être payé avant la fin du 24ème mois suivant le mois au cours duquel sont parvenues les créances. Pour les créances

établies sur la base de forfaits mensuels, la France effectue des paiements anticipés correspondant à 90 pour cent des

derniers coûts moyens publiés, dans les six mois suivant la remise des formulaires E 127. Le montant restant doit être payé

au plus tôt après le 24ème mois suivant l’introduction des positions individuelles et au plus tard avant la fin du sixième mois

suivant le mois au cours duquel sont publiés dans le journal officiel de l’UE les coûts moyens à appliquer. En ce qui

concerne les créances remises avant le 1er janvier 2005, l’Institution commune LAMal et l’organisme de liaison français

(CLEISS) ont convenu des paiements par acomptes avec délais de paiement, lesquels s’appuient sur les réglementations

contenues dans la convention.

- Italie: la convention porte sur les créances qui sont rentrées depuis le 1er juin 2005. Les montants des acomptes sont un

peu plus bas (80 pour cent) et les délais un peu plus longs qu'en ce qui concerne la France. Pour ce qui est des créances

remises avant l'entrée en vigueur, un accord entre les organismes de liaison a été atteint. Les modalités de remboursement

relatives à l’entraide en prestations pour les habitants de l’enclave Campione d’Italia ont été réglementées dans une

convention séparée. Le ministère de la santé en Italie s’est ainsi engagé à payer les factures dans les 30 jours suivant la

réception.

Montants forfaitaires

Pour ce qui est des montants forfaitaires, l’Institution commune LAMal a deux tâches:

Elle calcule les montants forfaitaires en Suisse (art. 19 al. 2 let. b OAMal). Les détails à ce sujet figurent dans l’Accord luimême

ainsi que dans le règlement de l’Institution commune LAMal.

Elle établit les montants forfaitaires par personne que les assureurs-maladie suisses doivent prendre en considération

pour le calcul des primes dans les différents Etats de la CE/AELE (art. 19 al. 2 let a OAMal).

Dans certains cas (rentiers ainsi que les membres de famille d’une personne active domiciliée dans un autre Etat), le

remboursement de l’entraide en prestations n’est pas effectué à partir des frais effectifs mais sur la base de forfaits

mensuels. Ces deux forfaits sont imputés indépendamment de la demande de prestations pour chaque assuré enregistré

dans le mois correspondant. L’enregistrement de la Suisse dans l’annexe 9 du règlement (CEE) no 574/72 retient ce qui

suit: "Les coûts moyens annuels des prestations en nature sont calculés en prenant en considération les prestations

octroyées par les assureurs conformément aux dispositions de la loi fédérale sur l’assurance-maladie". Il s’agit des mêmes

coûts qui sont pris en considération dans la compensation des risques. Le fait d’attribuer les catégories pour lesquelles il

convient de calculer des forfaits mensuels (rentiers, membres de famille d’une personne active domiciliée dans un autre Etat)

aux groupes de risques selon la compensation des risques (sexe, groupes d’âge) est retenu dans le règlement.

De par l’extension de l’Union européenne au 1er mai 2004, l’Accord sur la libre circulation des personnes n’a été étendu aux

dix nouveaux Etats membres de la CE qu'au 1 er avril 2006. De ce fait, la Suisse a calculé les coûts moyens de l’année 2005

par rapport aux 15 anciens Etats membres de la CE de même que la Norvège et l’Islande. Dans le rapport entre la Suisse et

le Liechtenstein, la subordination dans l’assurance-maladie survient dans le pays de résidence; c’est pourquoi il ne résulte

aucune facturation des coûts moyens.

L’Institution commune LAMal a remis les montants forfaitaires concernant la Suisse calculés pour l’année 2005 à

l’OFAS. En date du 8 août 2006, l’OFAS a remis le descriptif suisse relatif au calcul des coûts moyens des prestations en

nature de l’assurance-maladie durant l’année 2005 à la commission des comptes de la commission administrative pour la

sécurité sociale des travailleurs migrants. Cette dernière a traité ce descriptif lors de sa 106ème réunion du 21 novembre

2006 et a approuvé sans autre les coûts moyens sollicités pour l’année 2005. La Suisse a pu justifier parfaitement ses

calculs sur la base des données financières obtenues à partir de la compensation des risques par groupe d’âge et par sexe,

des indications provenant des statistiques de l’AVS et de l’AI ainsi que des relevés du dernier recensement de la population.

Forfaits mensuels approuvés pour 2005

Membres de famille de personnes actives qui ne résident pas en Suisse

(art. 94 règlement [CEE] no 574/72)

Rentiers et leurs membres de famille

(art. 95 règlement [CEE] no 574/72)

13

Année

précédente

frs 166.33 frs 157.73

frs 433.69 frs 412.96

Après la publication des forfaits mensuels dans le journal officiel de l’UE en date du 10 mars 2007, l’Institution commune

LAMal les a facturés aux institutions compétentes par le biais des organismes de liaison. Pour les 19'473 mois se rapportant

à l’année 2005, le produit qui résulte est de 8'039'660.25 francs.

L’Institution commune LAMal informe les assureurs quant aux montants par personne que ces derniers devront prendre

en considération pour le calcul des primes des assurés résidant dans l’Etat concerné (art. 19, al. 2 let. a OAMal). Il s’entend

par là les forfaits mensuels au sens de l’art. 94 (concerne les membres de famille d’une personne exerçant une activité

lucrative et résidant dans un autre Etat) et de l’art. 95 (concerne les rentiers) du règlement (CEE) no 574/72. Pour chacune


Institution commune LAMal

de ces deux catégories d’assurés, les Etats de la CE/AELE calculent un montant forfaitaire par année civile qui englobe le 80

pour cent des coûts moyens concernés. C’est la commission des comptes de la commission administrative pour la sécurité

sociale des travailleurs migrants qui est responsable pour l’approbation des forfaits. L’Institution commune LAMal tient un

tableau des forfaits approuvés et actualise ce dernier chaque fois qu’une séance de la commission des comptes a eu lieu.

Conformément à l’art. 94, les forfaits s’appliquent par famille. De ce fait, l’Institution commune LAMal adapte ces forfaits par

personne. Au début juin 2007, l’Institution commune LAMal a fait parvenir un tableau, comprenant les forfaits connus qui

serviront de base pour le calcul des primes 2008, à tous les assureurs-maladie actifs au sein des Etats de la CE/AELE.

Attestations de périodes d'assurance

Conformément à l'Accord sur la libre circulation des personnes, un assureur étranger doit tenir compte des périodes

d'assurance auprès d'un assureur suisse, tant pour la justification de rapports d'assurance que pour le fondement de

prétentions à des prestations, comme si ces périodes avaient été effectuées auprès de lui (ceci s'applique inversement

également). Cet échange d'informations a normalement lieu directement entres les organismes impliqués. Dans des cas

spéciaux, l'assureur étranger peut interroger au sujet des périodes d'assurance effectuées en Suisse au moyen du

formulaire E 104 adressé à l'Institution commune LAMal. Souvent, de telles demandes ne concernent pas l'assuranceaccidents,

mais d'autres branches des assurances sociales comme, par exemple, les assurances d'indemnité journalière.

Les périodes d'assurance doivent alors être demandées à l'employeur antérieur, ce qui présente de notables difficultés en

cas de périodes remontant assez loin dans le temps. Des demandes provenant d'Etats non-membres de la CE/AELE

seraient certes possibles sur la base de conventions de sécurité sociale existantes, mais elles ne sont pas produites

jusqu'ici.

Coordination indemnités en cas de maternité

Le droit aux indemnités en cas de maternité conformément à l’assurance-maternité introduite en Suisse en date du 1er juillet

2005, dépend de l’accomplissement de certaines périodes d’assurance et d’emploi. Selon l’art. 18 al. 1 du règlement (CEE)

no 1408/71, il s’agit-là également de considérer les périodes d’assurance et d’emploi au sens des dispositions légales des

autres Etats de la CE/AELE. Pour additionner ces périodes, il convient d’utiliser le formulaire E 104. Le règlement (CEE) no

574/72 prévoit dans son art. 16 que le formulaire E 104 est à solliciter par l'assurée. Dans ce cas, il est établi par les caisses

de compensation. Lorsque l’assurée ne présente aucun formulaire E 104 à l’institution compétente étrangère, celle-ci

complétera la partie A du formulaire E 104 puis le fera parvenir à l’Institution commune LAMal laquelle est désignée dans

l’Accord sur la libre circulation des personnes comme organisme de liaison pour les cas de maternité. L’Institution commune

LAMal remplira la partie B du formulaire et le renvoie à l’institution compétente. Ainsi, l’Institution commune LAMal est

uniquement impliquée lorsque l’assurée n’a pas sollicité le formulaire à temps et que de ce fait, l’institution étrangère doit

passer elle-même à l’action. Il ne peut pas être exigé de la part de cette institution étrangère qu’elle doive elle-même clarifier

quelle caisse de compensation fut responsable de la personne concernée pendant son séjour en Suisse. Ainsi,

l’investissement de la part de l’Institution commune LAMal reste dans des limites très raisonnables.

Convention d’exécution Suisse/France

Comme l’expérience le prouve, le recouvrement des créances relevant de la sécurité sociale entre Etats ne fonctionne pas,

bien que l’art. 92 du règlement (CEE) no 1408/71 prévoit le prélèvement de cotisations au-delà des frontières. C’est la raison

pour laquelle certains Etats ont conclu entre eux une convention d’exécution (p. ex. la France et le Luxembourg). Un

sondage auprès des assureurs-maladie suisses a révélé qu’il existe un réel besoin de conclure une convention d’exécution

avec divers Etats. La France a également manifesté son intérêt à une convention se rapportant aux créances provenant de

toutes les assurances sociales. Les cotisations, la réduction des primes, la participation aux coûts de même que les

prestations octroyées à tort sont considérées comme créances. Des négociations dont l’objectif est de conclure une

convention d’exécution ont été menées lors d’une séance qui s’est déroulée en date du 2 et 3 février 2006 à Paris et à

laquelle ont participé l’OFAS, l’Institution commune LAMal et le ministère français des affaires sociales, de l’emploi et de la

solidarité. Le projet initial prévoit que l’Institution commune LAMal transmet les créances suisses à l’organisme de liaison

français (CLEISS) ou directement à "l’institution sollicitée" de même qu’elle traite resp. recouvre les créances françaises

provenant de toutes les branches de l’assurance sociale. Alors que les coûts de poursuite (frais) sont à la charge de l’Etat

qui mandate, les frais administratifs doivent quant à eux être assumés par l’Etat qui engage la poursuite. Il n’existe encore

aucune indication quant au nombre de demandes auquel il faut s’attendre de la France. De ce fait, il n’est pas encore

possible d’estimer l’investissement de la part de l’Institution commune LAMal. La convention d’exécution pourra entrer en

vigueur seulement après avoir été approuvée par les Chambres fédérales suisses (au plus tôt en 2008).

Tâches en qualité d’institution d’entraide

Conformément aux dispositions de la LAMal, les assurés des Etats de la CE/AELE reçoivent des prestations pour les

traitements en Suisse par la voie de l’entraide en prestations. A l’inverse des Etats de la CE/AELE où les institutions légales

d’assurance-maladie sont elles-mêmes des institutions d’entraide, en Suisse, seule l’Institution commune LAMal remplit

cette tâche. Son administration est à Soleure, d’où elle s’occupe de toute la Suisse et est de ce fait la plus grande institution

d’entraide en Europe. A l’heure actuelle, l’entraide en prestations est gérée par 29 collaborateurs (sans le responsable du

14


Institution commune LAMal

groupe), répartis dans quatre teams de langues, lesquels ont été formés selon l’Etat d’origine des bénéficiaires de

l’entraide:

„Team allemand“ (onze collaborateurs): Allemagne, Autriche, Liechtenstein.

„Team italien“ (six collaborateurs): Italie.

„Team français, espagnol, portugais“ (neuf collaborateurs): Belgique, Chypre, Espagne, France, Grèce, Luxembourg,

Portugal.

„Team anglais“ (quatre collaborateurs): Danemark, Estonie, Finlande, Grande-Bretagne, Hongrie, Irlande, Islande,

Lettonie, Lituanie, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, République tchèque, Slovaquie, Slovénie, Suède.

Il a ainsi été possible de tenir compte du fait que le bagage linguistique et la connaissance des assurances sociales des

Etats concernés jouent un rôle de premier plan dans les contacts avec les services officiels, les institutions responsables, les

assurés, mais aussi avec les fournisseurs de prestations.

Jusqu'à la fin 2006, le chef de groupe était responsable des tâches exécutées en tant qu'institution d'entraide et, pour une

autre part, de celles effectuées à titre d'organisme de liaison. Une seule personne peut difficilement assumer les multiples

travaux multiples et la grande responsabilité en question. De plus, il a fallu renforcer la conduite du Groupe Suisse dans le

domaine du traitement des factures des prestataires. Avec effet au début 2007, les tâches de direction du Groupe

Suisse ont été divisées en deux domaines de responsabilité:

Domaine des prestations: est responsable de ce domaine la titulaire jusqu'alors de l'état-major "Tarifs et Controlling", qui a

été supprimé en même temps. Elle est la nouvelle supérieure hiérarchique de cinq cheffes d'équipe et sera soutenue dans

ses tâches par son adjointe. La réalisation d'un mode de travail unifié pour les cinq équipes est un objectif important.

Tâches liées au droit de coordination: ce domaine demeure la responsabilité de la personne qui était précédemment chef

de groupe. Font d'abord partie de ces tâches l'enregistrement des personnes ayant droit aux prestations. Lors de

l'enregistrement, les dispositions complexes du droit de coordination de la CE doivent être observées et appliquées. Une

autre tâche relevant du droit de coordination est l'établissement de factures à l'attention des organismes de liaison dans la

CE ou l'AELE, lorsque les assurés ont obtenu une entraide des institutions compétentes. L'encaissement auprès des

organismes de liaison se développe et devient une charge toujours plus lourde.

Quatre ans après l'adoption du Règlement sur l'exécution de la coordination internationale dans l'assurancemaladie

par le Conseil de fondation, une révision du règlement et de l'annexe s'est imposée pour les cinq raisons

suivantes:

Modifications du droit interne avec incidences sur la coordination internationale de l'assurance-maladie (par ex.

introduction d'une LPGA, Tribunal administratif fédéral);

Transfert du département de l'assurance-maladie et de l'assurance-accidents de l'OFAS à l'OFSP

Pratique du secrétariat, qui s'est éloigné des dispositions du règlement (par ex. crédits pour entraide également auprès

de bailleurs de fonds sans licence bancaire, procédure en cas d'exonération de l'obligation d'assurance, exécution de

la réduction des primes pour bénéficiaires d'une rente suisse avec domicile dans un Etat de la CE/AELE, octroi de

l'entraide en matière de prestations).

Décisions du Conseil de fondation qui ont été cancellées (par ex. décision du 27 juin 2001, pas de tâches à assumer

selon art. 18 al. 2sexies LAMal);

Changements de nom d'organisations (par ex. la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires).

Le Conseil de fondation a adopté la révision du règlement en date du 6 juillet 2006 et l'a mis en vigueur avec effet au 1 er

janvier 2007. L'approbation du règlement par le Directeur du DFI a eu lieu le 20 décembre 2006.

En vertu de l'art. 57 al. 1 LAMal, les asssureurs-maladie suisses doivent avoir un médecin-conseil. Ceci vaut également pour

l'Institution commune LAMal en tant qu'institution d'entraide en cas de maladie, d'accident non professionnel et de

maternité. Le médecin-conseil de l'Institution commune LAMAL a les mêmes tâches qu'un médecin-conseil d'un assureurmaladie

suisse (conseils dans des questions médicales spécialisées, sur des questions de remboursement, d'application de

tarif). A cela s'ajoute le conseil sur l'étendue des prestations. Les assurés séjournant temporairement en Suisse n'ont pas

droit à toutes les prestations selon LAMal, mais uniquement à celles qui s'avèrent nécessaires sur le plan médical pendant

un séjour, la nature des prestations et la durée du séjour devant être prises en compte. En dépit d'une stabilisation du

nombre de cas d'entraide, le nombre de questions posées au médecin-conseil a massivement augmenté en 2006,

à 927 (année précédente 414).

Au 1 er juin 2004 (resp. 1er janvier 2006 au plus tard dans les Etats sans carte nationale d'assurance-maladie) a été introduite

la carte européenne d’assurance-maladie, qui a remplacé certains formulaires de la série E 100. La carte est délivrée

aux personnes séjournant temporairement dans un autre Etat de la CE/AELE ou en Suisse (touristes, personnes en voyage

d’affaires, étudiants, travailleurs détachés, chômeurs, personnes travaillant dans le domaine des transports internationaux).

La carte ne contient pas encore de support de données électronique (le plus tôt à partir de 2008) mais des indications

lisibles à l’œil nu nécessaires pour l’octroi des prestations en nature par l’institution d’entraide resp. le remboursement des

coûts par l’institution compétente (assureur-maladie auprès duquel la personne est assurée). Compte tenu des situations

initiales différentes dans les Etats membres de la CE concernant l'utilisation de cartes de santé ou d'assurance-maladie, la

carte européenne a d'abord été introduite comme une carte d'identification. Elle contient les données nécessaires à l'octroi

15


Institution commune LAMal

des prestations de soins et au remboursement des coûts y afférents. Ce n'est qu'en une phase ultérieure qu'un support de

données électronique sera introduit dans la carte européenne d'assurance-maladie. Alors le fournisseur de prestations

pourra contrôler électroniquement si la carte est valable au moment du traitement. Si la personne assurée ne peut produire

la carte européenne d’assurance-maladie en raison de circonstances extraordinaires, l’assureur-maladie compétent lui

délivre un certificat de remplacement provisoire dont la validité est limitée. Les cartes européennes d'assurance-maladie,

attestations de substitution provisoires et les formulaires E-111 établis par les dix nouveaux Etats membres de la CE

n'avaient pas de validité en Suisse jusqu'à l'adaptation de l'Accord sur la libre circulation des personnes à l'extension de la

CE au 1 er avril 2006.

Pour la date de l'introduction de la carte européenne électronique d'assurance-maladie, c'est l'année 2008 qui a

été initialement mentionnée. Les travaux préparatoires ne sont pourtant pas parvenus au point où l'introduction soit encore

possible à la date mentionnée. Dans la CE, la commission administrative pour la sécurité sociale est compétente pour les

décrets relatifs à la carte européenne électronique d'assurance-maladie. Celle-ci a chargé sa commission technique de la

préparation au plan technique précisément. Dans l'intervalle, le Comité européen de normalisation [CEN] a institué un

groupe de travail. Celui-ci tiendra six séances d'ici au printemps 2009. L'introduction de la carte européenne électronique

d'assurance-maladie a des effets sur la remise de cette carte par les assureurs suisses ou sur la coordination avec la remise

de la carte nationale d'assurance-maladie selon art. 42a LAMal, sur la fourniture des données des assurés suisses à un

serveur central (afin de rendre possible l'interrogation électronique de la validité de la carte par les prestataires dans la

CE/AELE), sur les fournisseurs de prestations en Suisse (effet sur les appareils de lecture) et sur l'entraide par l'Institution

commune LAMal (prise en charge des coûts uniquement si le contrôle électronique par des prestataires en Suisse montre

que la carte est valable au moment du traitement). OFAS, OFSP et Institution commune LAMal se sont entendus pour que la

Suisse soit représentée aux séances du CEN par l'Institution commune LAMal. Celle-ci s'est engagée à informer l'OFAS,

l'OFSP ainsi que toutes les autres instances impliquées (par ex. Centre Cada santésuisse) sur l'état du projet après chaque

séance.

Le droit de coordination contient des dispositions relatives à l’observation et au contrôle de l’incapacité de travail. La

disposition qui stipule que l’incapacité de travail doit être communiquée à l’institution compétente y figure également. A cet

effet, il existe plusieurs formulaires E (E 115 demande de prestations en espèces pour incapacité de travail, E 116 rapport

médical en cas d’incapacité de travail, E 118 notification de non-reconnaissance ou de fin de l’incapacité de travail). Pour

pouvoir obtenir des prestations en espèces en raison d’incapacité de travail lors d’un séjour en Suisse, l’assuré devra

immédiatement communiquer à l’institution d’entraide (Institution commune LAMal en cas de maladie, de maternité et

d’accident non professionnel) la date à laquelle a débuté l’incapacité de travail. L’institution d’entraide a pour obligation de

contrôler l’incapacité de travail annoncée durant le séjour en Suisse et d’en informer l’institution compétente. De plus, elle

est tenue d’informer immédiatement l’assuré et l’institution compétente de la fin de l’incapacité de travail. Dans tous les cas,

c’est l’institution compétente (et non pas l’institution d’entraide) qui entreprend le versement de l’indemnité journalière. Dans

la pratique, c’est souvent l’assuré qui annonce son incapacité de travail directement à l’institution compétente. Aussi, la

disposition réglementaire susmentionnée entre rarement en application. Il a tout de même ou justement pour cette raison été

nécessaire de faire figurer cette disposition réglementaire de même que le processus de déroulement (collaboration avec le

médecin-conseil incluse) dans une directive et de former les collaborateurs.

Les personnes qui séjournent temporairement en Suisse n’ont droit qu’aux prestations en nature qui, compte tenu du

genre de prestations et de la durée prévue du séjour, se révèlent être indispensables sur le plan médical. Elles doivent

présenter au fournisseur de prestations et à l’Institution commune LAMal une copie du formulaire E 111 resp. de la carte

européenne d’assurance-maladie resp. du formulaire provisoire de remplacement provisoire ou le formulaire E 112 dans les

cas soumis à autorisation (le patient se rend en Suisse dans le but d’y subir un traitement). Lorsque l’attestation de droit fait

défaut, elle est exigée par l’Institution commune LAMal auprès de l’institution compétente (institution d’assurance dans le

pays de domicile), pour autant que son nom soit connu. Les personnes assurées à l’étranger ayant leur domicile en Suisse

(par exemple travailleurs détachés, frontaliers, membres de famille d’une personne exerçant une activité lucrative et

domiciliée dans un autre Etat, bénéficiaires d’une rente d’un Etat de la CE/AELE) ont droit à une entraide complète en

prestations, à condition qu’elles disposent d’une attestation (formulaire E) de leur institution d’assurance. L’Institution

commune LAMal clarifie au moyen d’un questionnaire les conditions familiales et les sources de revenu(s), afin que seules

soient enregistrées les personnes ayant droit à l’entraide en prestations qui ne doivent pas s’assurer auprès d’un assureurmaladie

en Suisse. Les cantons sont compétents en matière d’exemption de l’obligation de s’assurer.

En date du 31 décembre 2006, 31'675 personnes ayant droit aux prestations en nature en cas de maladie, de maternité et

d’accidents non professionnels étaient enregistrées auprès de l’Institution commune LAMal. Parmi elles, 18'689 séjournaient

temporairement. Durant l’année sous revue, l’Institution commune LAMal a fourni l’entraide en matière de prestations

dans 95'715 cas, pour un montant total de 119'863'123.45 francs. Les personnes en provenance des Etats de la CE/AELE

qui effectuent un séjour temporaire en Suisse ont représenté 35 pour cent des cas et environ 51 pour cent des frais. Les cas

soumis à autorisation ont représenté 6 pour cent des cas et 27 pour cent des frais.

16


Institution commune LAMal

Top ten des domiciles des bénéficiaires d'une rente d'un Etat de la CE ou de l'AELE

(état au 31 décembre 2006)

Domicile Nombre de bénéficiaires

d'une rente

Genève 104

Lugano 51

Zurich 49

Lausanne 47

Crans-sur-Sierre 42

Verbier 32

Bâle 28

Kreuzlingen 25

Montreux 24

Chiasso 21

Top ten des fournisseurs de prestations hospitalières stationnaires (état 2006)

Hôpital Nombre de cas

Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) 923

Hôpital régional de Lugano

499

Hôpital de Viège 474

Hôpital de Sion 370

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne 343

Hôpital universitaire de Bâle 340

Hôpitaux de Frutigen, Meiringen, Interlaken (FMI) 335

Hôpital de Haute-Engadine, Samedan 325

Hôpital Beata Vergine, Mendrisio 324

Hôpital universitaire de Zurich (USZ) 316

Total 4'249

Lorsqu’une personne effectuant un séjour temporaire adresse sa facture à l’institution compétente dans son pays de

domicile, celle-ci l’envoie, avec le formulaire E 126, à l’Institution commune LAMal qui doit alors déterminer le montant

susceptible de remboursement (coûts correspondant aux prestations obligatoires conformément aux tarifs suisses sous

déduction de la participation suisse aux coûts). Durant l’année passée en revue, 11'109 demandes des institutions

d’assurance-maladie dans les Etats de la CE/AELE ont été traitées au moyen du formulaire E 126. Cela représente une

légère diminution de 5,7 pour cent par rapport à l’année précédente (11'785). Le nombre de ces demandes s’est ainsi

stabilisé du fait qu’il est de plus en plus fait usage de l’entraide en prestations (présentation des attestations de droit

acceptées par les fournisseurs de prestations suisses).

Le 1er avril 2006, le Protocole additionnel à l'Accord sur la libre circulation des personnes conclu avec la CE est entré en

vigueur. Par conséquent, l'entraide en matière de prestations s'applique également en Suisse dès cette date pour les

assurés selon la loi des dix Etats qui ont adhéré à la CE le 1 er

mai 2004. Sur les 16'367 cas d'entraide du deuxième

trimestre 2006, qui ont été facturés en juillet 2006 aux institutions responsables via les organismes de liaison sur la base des

frais effectifs (formulaire E 125), seuls 29 (soit 0,2 pour cent) concernaient ces dix Etats. Par contre, l'Institution commune

LAMal a reçu un nombre relativement élevé de demandes de communication du taux de remboursement par le formulaire E

126. Une raison du recours différé à l'entraide en matière de prestations résidait dans le fait que les prestataires ne

reconnaissaient pas la carte européenne d'assurance-maladie ou l'attestation provisoire de substitution des assurés

provenant des neuf Etats de la CE. Des demandes de renseignements complémentaires à ce sujet émanant d'hôpitaux ont

montré que ceux-ci ne savaient souvent pas que les assurés en provenance de ces Etats pouvaient prétendre à l'entraide

17


Institution commune LAMal

depuis le 1 er avril 2006 dès lors qu'ils présentent une attestation valable du droit aux prestations. Ceci est étonnant puisque

l'OFSP a pourtant informé en commun, par deux circulaires, les assureurs LAMal, les gouvernements cantonaux et les

associations de prestataires sur l'entrée en vigueur du Protocole relatif à l'extension de l'Accord sur la libre circulation des

personnes aux dix nouveaux Etats de la CE ainsi que sur les effets y afférents pour l'assurance-maladie. L'Institution

commune LAMal a par conséquent rédigé une feuille d'information et l'a adressée à H+, l'association des hôpitaux, en la

priant d'orienter ses membres sur l'extension de l'entraide aux dix nouveaux Etats de la CE. H+ a repris ces informations

dans son Flash du 28 septembre 2006.

En raison de l'extension de la CE à dix nouveaux membres au 1er mai 2004, les formulaires E de la série E 100 ont

nécessité une adaptation. La commission administrative européenne pour la sécurité sociale des travailleurs migrants a pris

une décision à ce sujet le 17 mars 2005. A cette occasion, la Suisse - qui utilisait uniquement des versions provisoires de

ces formulaires E depuis l'entrée en vigueur de l'Accord sur la libre circulation des personnes - a été incluse dans les

adaptations. Les formulaires E adaptés ont été publiés dans la Feuille officielle de l'UE le 15 mars 2006 et s'appliquent donc

depuis le 1er avril 2006. Sur demande de l'OFAS, l'Institution commune LAMal a converti chacun de ces formulaires en un

format PDF remplissable et l'a mis à disposition sur son site Internet en version allemande, française et italienne. L'OFSP a

informé les assureurs-maladie suisses à ce sujet. Les modifications dans le formulaire E 125 (cas différés, cas supprimés et

nouveaux cas), qui est utilisé pour l'établissement de factures aux institutions responsables pour les frais effectivement

encourus, ont nécessité des adaptations dans Valsana via la société BBT Software SA. Ceci a entraîné des retards dans la

facturation du premier trimestre 2006 (Allemagne, France et Italie).

Jusqu'à présent, les modifications du programme Valsana ont été testées par le chef du Groupe en collaboration avec

le service informatique. Environ dix releases par an ont dû être testés. Il a fallu consacrer une journée à cet effet par release.

Théoriquement, il y a cependant plusieurs milliers de cas de figure. Il s'est avéré que les releases doivent être testés plus

complètement que jusqu'ici, afin que des erreurs cachées puissent être découvertes avant qu'un release ne soit mis en

production. Comme la plus grande charge liée aux tests ne peut plus être maîtrisée par une seule personne, une équipe ad

hoc est constituée à chaque fois, qui est composée d'env. quatre collaborateurs. De plus, un Manuel (programme test) sera

établi, dans lequel seront documentés les cas de figure à tester (tests standard). Grâce aux tests standard, le risque que des

inexactitudes ne soient pas remarquées à temps est réduit au minimum.

La société Publicare SA de Dättwil assume la livraison directe des patients en produits prescrits pour l'estomac, des

blessures et l'incontinence. Elle n'a cessé d'envoyer les factures à l'Institution commune LAMal, alors même que le système

du tiers garant était applicable. Après plusieurs interventions, Publicare a fait remarquer qu'elle avait passé des conventions

de paiement direct avec la plupart des assureurs-maladie. L'Institution commune LAMal s'est déclarée disposée à conclure

une convention similaire. Dans dite convention, Publicare s'est engagée à adresser les factures par voie électronique et à

accorder un rabais de 10 pour cent. La convention est entrée en vigueur le 1 er novembre 2006.

L'Ofac a déposé recours auprès de la Commission paritaire (PVK) SAV/santésuisse parce que l'Institution commune LAMal

avait renvoyé des factures sous le motif que le médicament était assorti d'une limitation thérapeutique. Selon un arrêt du

TFA du 13 janvier 2006, le pharmacien peut également facturer à l'assureur-maladie les médicaments pour lesquels la

limitation thérapeutique n'est pas réalisée. Le pharmacien n'a pas connaissance du diagnostic et ne peut donc pas établir si

les conditions d'une limitation thérapeutique sont données. L'Institution commune LAMal a communiqué à la PVK qu'elle ne

renvoyait plus les factures contenant des médicaments assortis d'une limitation thérapeutique. Lorsque des élucidations

établissent que dite limitation n'est pas réalisée, le montant doit être débité au membre. Là-dessus, l'Ofac a envoyé

plusieurs listes de factures rejetées à l'Institution commune LAMal. Les refus n'avaient pas seulement eu lieu en raison de

limitations thérapeutiques non réalisées. Ainsi l'Institution commune LAMal ne peut plus rembourser, par exemple, les

perceptions de médicaments des habitants de Campione d'Italia dans des pharmacies tessinoises qui ont eu lieu après le

28 février 2006, même s'ils disposent d'un formulaire E 112 valable. Les habitants de Campione doivent payer eux-mêmes

les médicaments perçus et faire valoir le remboursement des frais auprès de l'Azienda Sanitaria Locale (ASL). Les

pharmacies tessinoises ont été informées à ce sujet par l'ASL di Como en février 2006. Malgré cela, des acquisitions de

médicaments sont toujours facturées via l'Ofac lorsque les pharmacies ne remarquent pas que le client est un habitant de

l'enclave de Campione.

Le système du tiers soldant (l'hôpital encaisse auprès du patient séjournant temporairement en Suisse la participation aux

coûts et déduit le montant dans la facture du total des prestations) pratiqué avec le CIGES (Centre d'information, de gestion

et d'économie de santé), canton de Neuchâtel, en l'an 2006 en tant que projet pilote a fait ses preuves. Par ce moyen, on

peut éviter des pertes sur débiteurs des deux côtés. Les parties ont convenu de poursuivre la collaboration et ont prolongé

la convention existante. L'Institution commune LAMal tend à une collaboration de ce genre avec d'autres hôpitaux

également (en particulier dans les régions touristiques ainsi que dans les cantons dotés d'un encaissement centralisé). Elle a

d'abord informé par écrit l'OFSP, la CDS et H+ sur le projet pilote mené avec les hôpitaux publics dans le canton de

Neuchâtel ainsi que sur l'intention d'étendre ce système à d'autres hôpitaux et a demandé à ces services de donner leur

opinion à ce sujet jusqu'à fin avril 2006. La CDS et H+ n'ont exprimé aucune réserve contre le projet. L'OFSP a pris une

position contradictoire. D'un côté, il trouve l'introduction du système du tiers soldant pertinente puisqu'il apporte des

avantages à tous les intéressés. Mais d'un autre côté, il considère cette procédure non fiable. Il voit un problème dans le fait

que les conventions avec les hôpitaux ne sont pas seulement là pour transférer dans le système du tiers payant la

perception de la participation aux coûts sur les hôpitaux, mais aussi pour changer le système tarifaire pour les assurés

d'Etats de la CE/AELE en cas de traitements ambulatoires à l'hôpital (du système du tiers garant au système du tiers

payant). L'Institution commune LAMal n'a pas le droit de passer des conventions tarifaires. Sur la base de l'article 19, al. 4

18


Institution commune LAMal

OAMal, dite Institution sera uniquement assimilée aux assureurs signataires de conventions dans l'exécution de l'entraide

sous le régime du tiers payant.

Les personnes qui séjournent temporairement en Suisse reçoivent du fournisseur de prestations, dans le système du tiers

garant, une facture à leur adresse de domicile à l'étranger. Les fournisseurs de prestations se plaignent sans cesse du fait

qu'une grande part de ce genre de factures n’est jamais payée. Pour eux, il est impossible de lancer une poursuite à

l'étranger pour les montants en souffrance. L'Institution commune LAMal peut éviter de tels abus en ne procédant aux

remboursements à l'étranger que sur présentation d'une attestation de paiement. Elle peut requérir la preuve du

paiement en même temps que les indications concernant les relations bancaires. Mais le remboursement ne peut être refusé

lorsque le membre ne veut pas fournir la preuve du paiement ou informe qu'il ne peut payer la facture qu'après réception du

remboursement. En de pareil cas, il faut faire une exception. L'OFSP a fait savoir qu'il n'avait aucune objection contre un tel

mode de procéder.

Un accord conclu entre la commune Campione d’Italia et la caisse-maladie Supra permettait aux habitants de l’enclave

de Campione de recevoir des soins au Tessin jusqu’au 29 février 2004. Les coûts étaient pris en charge par Supra. Comme

cet accord n’est plus en vigueur, c’est l’Accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Suisse et la CE qui

s’applique. A l’occasion d’une réunion qui a eu lieu en date du 12 février 2004 à Bellinzone et à laquelle participaient le

ministère italien de la santé, l’OFAS et l’Institution commune LAMal, il a été convenu que tous les assurés de Campione

recevraient un formulaire E 112 de l’institution compétente

(Azienda sanitaria locale [ASL] de Côme), au moyen duquel ils

peuvent se faire enregistrer auprès de l’Institution commune

LAMal. De cette façon, ils ont la garantie de pouvoir continuer de

recevoir des soins au Tessin. Mais l'ASL di Como a de nouveau

limité ultérieurement le champ d'application du formulaire E 112.

Ainsi, depuis le 1er janvier 2006, les acquisitions de médicaments

des habitants de Campione dans les pharmacies tessinoises ne

peuvent plus faire l'objet de décomptes via l'Institution commune

LAMal. Les patients doivent payer d'abord eux-mêmes les coûts.

Ceux-ci seront ensuite remboursés par l'ASL di Campione. De

plus, depuis le 1er mai 2007, les habitants de Campione doivent

suivre à Campione des traitements couverts par l'assurance de

base en Italie. Les traitements dans le canton de Tessin ne

peuvent encore être pris en charge par l'Institution commune

LAMal qu'à condition d'avoir eu lieu sur recommandation d'un

médecin de Campione ou lorsqu'il s'agissait de cas d'urgence.

L’Institution commune LAMal a enregistré environ 2’100

personnes de Campione. Durant l’année sous revue, l’Institution commune LAMal a payé 11'294 factures concernant des

prestations en nature ce qui représente une somme de 6,8 millions de francs pour les habitants de Campione.

Depuis le 1 er mars 2004, sur la base d'un accord entre la Suisse et l'Italie au sujet de Campione, les fournisseurs de

prestations à Campione d’Italia (deux médecins, une pharmacie, un physiothérapeute) facturaient directement à l’Institution

commune LAMal les traitements de leurs patients domiciliés à Campione et assurés auprès de l’ASL italienne. Cette

réglementation s'est éteinte à fin 2005. Comme ce n'est pas la tâche des assureurs-maladie suisses que de financer les frais

administratifs y relatifs de 164'837.20 francs pour l'exécution de paiements directs aux fournisseurs de prestations à

Campione, l'Italie s'était engagée, avant la signature de l'accord, à prendre en charge les frais administratifs (avec les termes

"totalità dei costi"). Par lettre du 16 mai 2006, l'Italie s'est d'abord refusée à la prise en charge de ces frais. Ce thème a été

abordé à l'occasion d'une rencontre dans le cadre de la séance du comité des comptes de la commission administrative

des 21/22 novembre 2006 à Bruxelles. La délégation italienne s'est déclarée disposée à payer les frais administratifs sans

mentionner de délai de paiement. A l'heure de la fin de la rédaction du présent rapport, le remboursement n'a pas encore

été reçu.

Sur invitation de l'OFAS, l'Autriche, l'Allemagne, le Liechtenstein et la Suisse se sont rencontrés à Berne les 4 et 5

septembre 2006 pour des entretiens quadripartites des organismes de liaisons. L'Institution commune LAMal y a

participé. En une première partie ont été discutées les questions d'application du domaine de l'assujettissement à

l'assurance et de l'assurance-maladie (au total 37 points à l'ordre du jour). Et en une deuxième phase, les incidences

pratiques du nouveau Règlement (CE) No 883/2004 dans le domaine de l'assurance-maladie ont été évoquées. Par ailleurs,

l'OFAS a établi un tableau synoptique qui compare entre elles les dispositions des règlements en vigueur (CEE) no 1408/71

et du règlement (CE) No 883/2004. La prochaine rencontre aura lieu en 2007 en Allemagne.

Le droit de coordination de la CE (art. 117a du règlement [CEE] no 574/72) prévoit l’introduction progressive de la

transmission électronique des factures entre les institutions d’entraide et les institutions compétentes. La commission

technique pour le traitement des données (technical commission) de la commission administrative pour la sécurité sociale a

été chargée de la mise en application. Cette commission technique a créé un groupe de travail pour l’échange électronique

des données dans l’assurance-maladie (Build 5). L’Institution commune LAMal participe aux réunions de Build 5 en qualité

d’organisme de liaison. Pour l’heure, l’échange électronique des données est possible entre les dix pays suivants:

Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, France, Grèce, Italie, Pays-Bas et Portugal. 95 % des factures de

l’Institution commune LAMal concernant les frais effectifs (formulaire E 125) ont trait aux pays mentionnés. De ce fait, il était

important que l’Institution commune LAMal devienne opérationnelle au plus vite. Pour la Confédération, la participation de la

19


Institution commune LAMal

Suisse présente un grand intérêt puisqu’elle prend en charge les coûts du capital de l’entraide en prestations et que les

factures parviennent beaucoup plus rapidement à l’institution compétente lorsqu’elles sont transmises par voie électronique

que si elles sont envoyées selon le système actuel qui nécessite des mois avant que les factures puissent être traitées

comme telles (arrivée à l’institution compétente). Pour le chemin inverse (assurés LAMal avec entraide en prestations dans la

CE/AELE), peu de données sont encore disponibles aujourd’hui, mais on peut présumer, ici aussi, que les pays du groupe

Build 5 ont tendance à prédominer.

L’Institution commune LAMal a installé un accès au serveur central à Bruxelles. Les données de facturation sont échangées

électroniquement par le biais de ce serveur. A cette occasion, les données sont codées au moyen du logiciel de codage

PGP. Des données en guise de test sont parvenues par cette voie de la part de l’Allemagne, de l’Autriche, de la Belgique, de

l'Espagne, de la France, du Luxembourg et du Portugal. Aucune inexactitude n'a été détectée dans les données en guise de

test. L'envoi par voie électronique a servi d'abord à des fins de test. Le traitement s'est fait effectivement par le secrétariat

sur la base des factures adressées par poste (E 125). S'agissant de l'Allemagne et de la France, l'envoi a eu lieu désormais

pour la première fois au niveau production. En d'autres termes, la transmission des factures des organismes de liaison

allemands ou français aux assureurs-maladie suisses s'est fondée sur les factures adressées par voie électronique.

Il a ensuite résulté une adaptation des systèmes pour pouvoir, d’une part, traiter ces données et d’autre part, livrer nousmêmes

des factures par voie électronique aux autres Etats.

20


Institution commune LAMal

Enregistrements d’assurés d’après les catégories de personnes et les Etats compétents

(état 31 décembre 2006)

Etat Assurés

en

général

Membres

de famille

Rentiers Personnes qui

séjournent temporairement

*

21

Personnel

d’ambassade

Frontaliers Exclaves

Allemagne 1’388 108 539 6’920 9 3’729 **350

Autriche 163 7 36 839 0 **** -

Belgique 74 4 98 469 8 - -

Chypre 0 0 0 0 0 - -

Danemark 86 2 13 16 23 - -

Espagne 22 0 54 788 26 - -

Estonie 0 0 0 5 19 - -

Finlande 3 0 5 76 0 - -

France 264 13 546 1’019 2 **** -

Grande-

Bretagne

157 9 193 1’659 0 - -

Grèce 9 1 4 175 5 - -

Hongrie 0 0 0 27 22 - -

Irlande 9 0 0 44 0 - -

Islande 0 0 0 31 0 - -

Italie 815 22 313 4’537 606 13 *** 2’142

Lettonie 0 0 0 2 0 - -

Liechtenstein - - - 45 - - -

Lituanie 0 0 0 5 0 - -

Luxembourg 116 4 6 255 0 - -

Malte 0 0 0 1 0 - -

Norvège 9 0 6 209 51 - -

Pays-Bas 163 0 285 410 1 - -

Pologne 2 0 1 32 73 - -

Portugal 13 0 45 470 189 - -

République

tchèque

0 0 0 78 0 - -

Slovaquie 5 0 0 46 38 - -

Slovénie 0 0 0 6 0 - -

Suède 7 0 45 525 16 - -

Total 3’305 170 2’189 18’689 1’088 3’742 2’492

- pas possible.

* touristes, travailleurs détachés, étudiants, chômeurs.

** habitants de la commune Büsingen située près de Schaffhouse.

*** habitants de la commune Campione située près de Lugano.

**** pas reconnaissable (enregistrement avec la carte européenne d'assurance-maladie).


Institution commune LAMal

Entraide réciproque en matière de prestations pour les assurés de la CE/AELE

Année Cas Frais (frs) Frais par cas (frs)

1996 5’632 13’197’279.55 2’340

1997 5’494 13’705’264.25 2’500

1998 5’653 12’493’147.85 2’210

1999 5’704 13’087’501.45 2’294

2000 6’174 13’503’851.90 2’187

2001 6’777 14’662’437.05 2’164

2002 9’423 18’621’950.75 1’976

2003 35’823 51’773’127.15 1’445

2004 73’809 96’008’088.85 1’301

2005 90’653 106'091'161.30 1'170

2006 95’715 119'863'123.45 1’252

Entraide en prestations d’après les catégories de personnes (état 2006)

Catégories de personnes

Cas Coûts

Nombre Part en % Montant (frs) Part en %

Assurés en général 14’453 15,1 4'554'798.70 3,8

Membres de famille 574 0,6 239'726.25 0,2

Rentiers 21’632 22,6 10'667'818.00 8,9

Personnes qui séjournent

temporairement

33’405 34,9 61'489'782.35 51,3

Cas d’autorisation 6’030 6,3 32'962'358.90 27,5

Personnel d’ambassade 6’987 7,3 2'277'399.35 1,9

Frontaliers 574 0,6 359'589.35 0,3

Habitants de Büsingen 766 0,8 479'452.50 0,4

Habitants de Campione 11’294 11,8 6'832'198.05 5,7

Total 95’715 100,0 119'863'123.45 100,0

22


Institution commune LAMal

Part des coûts de l’entraide en prestations d’après les Etats compétents (état 2006)

Etat compétent

Cas Coûts

Nombre Part en % Montant (frs) Part en %

Allemagne 22’534 23,54 35'203'472.90 29,38

Autriche 2’261 2,36 2'774'344.65 2,31

Belgique 2’041 2,13 2'781'370.20 2,32

Chypre 0 0,00 0.00 0,00

Danemark 503 0,53 409'658.50 0,34

Espagne 2’884 3,01 3'321'576.10 2,77

Estonie 23 0,02 9'473.60 0,01

Finlande 288 0,30 292'543.05 0,24

France 11’661 12,18 20'164'079.95 16,82

Grande-Bretagne 5’416 5,66 7'756'084.60 6,47

Grèce 957 1,00 3'085'290.80 2,57

Hongrie 60 0,06 132'446.10 0,11

Irlande 89 0,09 157'252.90 0,13

Islande 42 0,04 11'603.00 0,01

Italie 36’990 38,66 31'607'966.80 26,37

Lettonie 2 0,00 291.35 0,00

Liechtenstein 96 0,10 1'662'912.75 1,39

Lituanie 6 0,01 14'095.95 0,01

Luxembourg 1’156 1,21 1'099'422.30 0,92

Malte 3 0,00 1'157.40 0,00

Norvège 611 0,64 546'692.65 0,46

Pays-Bas 3’223 3,37 3'927'667.55 3,28

Pologne 134 0,14 189'115.15 0,16

Portugal 3’246 3,39 2'797'760.05 2,33

République tchèque 72 0,08 188'255.80 0,16

Slovaquie 77 0,08 304'650.05 0,25

Slovénie 13 0,01 73'185.85 0,06

Suède 1’327 1,39 1'350'753.45 1,13

Total 95’715 100,00 119'863'123.45 100,00

23


Institution commune LAMal

Formulaires E 112* provenant d’Etats compétents (état 2006)

Etat compétent

Cas Coûts

Nombre Part en % Montant (frs) Part en %

Allemagne 2’054 34,06 8'697'395.40 26,38

Autriche 45 0,75 351'865.35 1,07

Belgique 10 0,17 110'925.90 0,34

Chypre 0 0,00 0.00 0,00

Danemark 28 0,46 124'909.45 0,38

Espagne 44 0,73 139'744.00 0,42

Estonie 0 0,00 0.00 0,00

Finlande 0 0,00 0.00 0,00

France 1’193 19,78 10'592'333.65 32,13

Grande-Bretagne 27 0,45 26'334.60 0,08

Grèce 333 5,52 2'495'182.55 7,57

Hongrie 6 0,10 39'700.00 0,00

Irlande 0 0,00 0.00 0,00

Islande 0 0,00 0.00 0,00

Italie 1’967 32,62 7'651'774.20 23,21

Lettonie 0 0,00 0.00 0,00

Liechtenstein 76 1,26 1'590'627.10 4,83

Lituanie 0 0,00 0.00 0,00

Luxembourg 114 1,89 619'083.15 1,88

Malte 0 0,00 0.00 0,00

Norvège 7 0,12 2'149.80 0,01

Pays-Bas 42 0,70 272'473.50 0,83

Pologne 0 0,00 0.00 0,00

Portugal 67 1,11 134'013.30 0,41

République tchèque 0 0,00 0.00 0,00

Slovaquie 6 0,10 33'855.70 0,10

Slovénie 3 0,05 59'990.00 0,18

Suède 8 0,13 20'001.25 0,06

Total 6’030 100,00 32'962'358.90 100,00

* Accord de l'institution compétente, que l'assuré se rend en Suisse dans le but d'un traitement médical.

Entraide en prestations d’après les risques assurés (état 2006)

Risque assuré

Cas Coûts

Nombre Part en % Montant (frs) Part en %

Maladie 83’440 87,18 93'063'655.65 77,64

Maternité 2’921 3,05 2'726'676.20 2,28

Accidents non professionnels 9’354 9,77 24'072'791.60 20,08

Total 95’715 100,00 119'863'123.45 100,00

24


Institution commune LAMal

Coûts par fournisseur de prestations (état 2006)

Fournisseur de prestations Montant (frs) Part en %

Séjours hospitaliers 86'421'311.95 72,10

Frais occasionnés (dont ambulatoires à l’hôpital: 79 %) 22'534'267.25 18,80

Médecin 5'513'703.65 4,60

Médicaments 4'434'935.55 3,70

Prestations spéciales (contributions aux lunettes etc.) 839'041.90 0,70

Chiropraticien 62'328.80 0,05

Autres 57'534.35 0,05

Total 119'863'123.45 100,00

Répartition des coûts de l’entraide réciproque en matière de prestations pour les assurés des Etats

membres de la CE/AELE selon les catégories de personnes (état 2006)

51.3

27.5 % Cas d’autorisation

25

0.2

1.9 % Personnel d’ambassade

5.7 % Habitants de Campione

8.9 % Rentiers

0.3 % Frontaliers

0.4 % Habitants de Büsingen

3.8 % Assurés en général

0.2 % Membres de famille

3.8

0.4

0.3

51.3 % Personnes qui séjournent temporairement

8.9

27.5

1.9

5.7


Institution commune LAMal

Cas sans entraide réciproque en matière de prestations pour les assurés des Etats membres de la

CE/AELE (demandes de tarification en vue du remboursement avec le formulaire E 126)

Année Cas Moyenne par mois

1996 3’050 254

1997 2’472 206

1998 2’583 215

1999 3’103 259

2000 3’635 303

2001 7’686 640

2002 8’554 713

2003 11’975 998

2004 10’823 901

2005 11'785 982

2006 11’109 926

Entraide réciproque en Suisse resp. dans les Etats membres de la CE/AELE

Coûts (en mio. de frs)

120

120

100

100

80

80

60

60

40

40

20

20

0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

100

80

60

40

20

0

2003

1996

2004

1997

2005

1998

2006

1999

2000

2001

26

Entraide aux assurés auprès

d'assureurs-maladie Entraide aux assurés suisses auprès lors de

traitements d'assureurs-maladie dans les Etats suisses membres lors de

de traitements la CE / AELE dans les Etats membres

de l'UE / AELE

Entraide aux assurés des Etats

membres de la CE / AELE lors de

Entraide aux assurés des Etats

traitements en Suisse

membres de l'UE / A ELE lors de

traitements en Suisse

2002

2003

Cas (en 1'000)

2004

2005

2006

Entraide aux assurés auprès

d'assureurs-maladie suisses lors de

traitements dans les Etats membres

de l'UE / AELE

Entraide aux assurés des Etats

membres de l'UE / AELE lors de

traitements en Suisse


Institution commune LAMal

Déroulement de l’entraide en matière de prestations Suisse – Etats membres de la CE/AELE

(état au 1 er janvier 2007)

a) Assuré(e) des Etats membres de la CE/AELE avec entraide en matière de prestations en Suisse

Caisse-maladie

(Institution

compétente)

Formulaire E 100 *

Assuré

1

Facture

Paiement

5

7

8

Etat membre de l‘UE / AELE

Organisme

de liaison

Encaissement de la participation aux coûts

6

Facture semestrielle

Paiement

9

Cas d‘entraide (maladie, accident, maternité)

* ou carte européenne d‘assurance-maladie resp. un certificat de remplacement provisoire.

b) Assuré(e) d’un assureur-maladie suisse resp. de l'assurance militaire avec entraide en matière de prestations dans

un Etat membre de la CE/AELE

Institution

d‘entraide

Facture

Paiement

3 4

Fournisseur de

prestations

(hôpital, médecin,

pharmacie, etc.)

6

Facture semestrielle

Paiement

Etat membre de l‘UE / AELE

11

5b

Organisme

de liaison

2

7

10

27

Suisse

Institution

commune LAMal

(institution

d‘entraide)

Institution

commune LAMal

Encaissement d‘une éventuelle participation aux coûts

2

Facture semestrielle

5a

Paiement

Cas d‘entraide (maladie, accident, maternité)

Suisse

3

Facture

Paiement

4

8

Facture

Paiement

Encaissement d‘une éventuelle participation aux coûts

9

Fournisseur de

prestations

(hôpital, médecin,

pharmacie, etc.)

Assureur-maladie

suisse resp.

assurance militaire

(institution compétente)

Formulaire E 100 *

Assuré

* ou carte européenne d‘assurance-maladie resp. un certificat de remplacement provisoire.

1


Institution commune LAMal

Tâches concernant les rentiers domiciliés dans un Etat de la CE/AELE

Personnes tenues de s'assurer en cas de domicile hors de la Suisse

Avec l'Accord sur la libre circulation des personnes, la Suisse a repris à son compte le dénommé principe du pays où

l'activité est exercée. Ce principe recouvre depuis le 1er juin 2002 celui appliqué jusqu'alors en Suisse, à savoir le

principe du pays de résidence. Ainsi les personnes occupées en Suisses sont également tenues de s'assurer en Suisse

même lorsqu'elles résident dans un Etat de la CE ou de l'AELE. "Occupation" n'est pas la limitée à la notion usuelle, mais

elle se rapporte également à une occupation antérieure. Ont donc été tenues de s'assurer en Suisse les groupes de

personnes suivants avec domicile dans un Etat de la CE ou de l'AELE:

• les frontaliers venant en Suisse ainsi que les membres de leur famille sans activité lucrative;

• les membres de la famille de personnes exerçant leur activité et résidant en Suisse;

• les bénéficiaires de prestations de l'assurance-chômage suisse ainsi que les membres de leur famille sans activité

lucrative;

• les bénéficiaires d'une rente suisse ainsi que les membres de leur famille sans activité lucrative.

En théorie, il s'agit d'un énorme chiffre de personnes assurées en Suisse avec domicile dans un Etat de la CE ou de

l'AELE, puisqu'il y a bien 180'000 frontaliers travaillant en Suisse ainsi que 270'000 bénéficiaires d'une rente suisse. Mais en

fait, le nombre de personnes assurées avec domicile dans un Etat de la CE ou de l'AELE est bien moindre, comme le

montre la statistique suivante:

Nombre de personnes obligatoirement assurées à l'assurance des soins maladie avec domicile dans un

Etat membre de la CE ou en Islande ou Norvège (source: Statistique de l'assurance-maladie obligatoire,

éditée par l'OFSP)

Année Frontaliers * Bénéficiaires de rente * ainsi que membres

de la famille de personnes actives en

Suisse

Hommes Femmes Enfants Total Hommes Femmes Enfants Total

2004 3’921 2’638 1’166 7’735 1’622 1’455 271 3’354

2005 5’986 3’792 1’696 11’474 1’898 1’791 302 3’992

* y compris les membres de la famille sans activité lucrative.

Les motifs suivants font que le nombre des personnes assurées en Suisse alors qu'elles résident dans un Etat de la CE ou

l'AELE est si faible:

• Droit de coordination CE:

o Dans les art. 14 à 17 du règlement (CEE) no 1408/71 (les dénommées normes de collision) sont

mentionnés les faits qui mènent à ce que, en dépit de l'activité lucrative exercée en Suisse, il n'y a aucune

obligation d'assurance en Suisse (par ex. le bénéficiaire d'une rente suisse, qui touche également une

rente de l'état de résidence).

• Inscription de certains Etats dans le règlement (CEE) no 1408/71:

o plusieurs Etats de la CE voient dans une inscription dans le règlement (CEE) no 1408/71 une possibilité

de déroger à l'obligation d'assurance en Suisse, lorsque les personnes concernées vivent dans cet Etat et

y sont couvertes pour le cas de la maladie.

• Principe du pays de résidence dans les rapports entre le Liechtenstein et la Suisse:

o le Traité révisé de l'AELE prévoit au fond entre la Suisse et la Principauté du Liechtenstein le principe du

pays de résidence. Les frontaliers suisses travaillant au Liechtenstein sont ainsi assurés en Suisse.

• Possibilités de dérogation dans le droit interne du pays:

o Lorsque dans un cas d'espèce les exceptions mentionnées ci-dessus n'ont pas d'effet, il existe des

exceptions - en vertu du droit national - à l'obligation d'assurance en Suisse. Celles-ci sont énumérées

dans l'art. 2 OAMal (enseignants, chercheurs, etc.). Si les conditions mentionnées dans l'alinéa y relatif

sont remplies, l'organisme responsable (canton ou Institution commune LAMal) exonère alors l'intéressé

de l'obligation d'assurance en Suisse.

28


Institution commune LAMal

Dérogation à l’obligation de s’assurer (art. 18 al. 2bis LAMal)

Depuis l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Suisse et la CE resp. de la

convention révisée conclue avec l’AELE, les bénéficiaires d’une rente suisse (AVS, AI, AM, AA, LPP) ont a priori l’obligation

de s’assurer en Suisse. Dans certains cas, il leur est possible de se faire dispenser de l’obligation de s’assurer, à savoir

quand ils ont leur domicile en Allemagne, en Autriche, en Espagne, en France, en Italie et au Portugal, dans la mesure où ils

y possèdent déjà une assurance-maladie. L’exemption de l’obligation de s’assurer est également possible pour les rentiers

qui disposent d’une assurance privée appropriée. Dans deux cas, la rente suisse ne fonde pas l’obligation de s’assurer en

Suisse: en effet, si un rentier perçoit une rente de son pays de résidence en plus de la rente suisse, il doit s’assurer dans son

pays de résidence. S’il touche une rente de deux Etats et réside dans un troisième, il doit contracter une assurance dans

l’Etat où il a été assuré le plus longtemps. L’administration de l’Institution commune LAMal statue sur les demandes

d’exemption de l’obligation de s’assurer des rentiers. 398 rentiers et 79 membres de famille ont été exemptés de l’obligation

de s’assurer durant l’année de référence. Parmi eux 259 rentiers et 51membres de famille provenant de France.

Information des rentiers sur l'obligation de s'assurer

Pour ce qui est de l’obligation de s’assurer, l’Institution commune LAMal informe uniquement les bénéficiaires d’une rente

suisse qui, au moment de l’entrée en vigueur d’un engagement international de la Suisse (Accord sur la libre circulation des

personnes, protocole complémentaire à l’Accord sur la libre circulation des personnes, convention révisée conclue avec

l’AELE), sont déjà domiciliés dans l’Etat concerné (disposition transitoire correspondante dans l’OAMal). Quant aux autres

personnes, c’est au canton que revient la tâche de les informer (art. 6 al. 1 LAMal). Le devoir d’information des cantons

s’applique également lorsqu’une personne bénéficiaire d’une rente transfert son domicile dans un Etat de la CE resp. en

Islande ou en Norvège. Dans ce cas, nombreux sont les cantons qui n’assument pas cette tâche. Il résulte ainsi une lacune

au niveau de l’information dans les trois cas suivants:

lorsqu’une personne au bénéfice d’une rente suisse transfert son domicile dans un Etat de la CE resp. en Islande ou en

Norvège;

lorsqu’une personne transfert son domicile dans un Etat de la CE resp. en Islande ou en Norvège mais qui ne dispose

pas encore d’une rente suisse au moment du transfert;

lorsqu’une personne a transféré son domicile dans un Etat de la CE resp. en Islande ou en Norvège et ce avant l’entrée

en vigueur de l’Accord correspondant et qu’elle ne disposait encore d’aucune rente suisse au moment du transfert.

Dans un courrier daté du 22 décembre 2005 adressé à la CDS, l’Institution commune LAMal a attiré l’attention sur ces

lacunes au niveau de l’information et sur les problèmes qui en résultent. Comme solution, elle a proposé que le

Conseil fédéral charge l’Institution commune LAMal d’informer les rentiers de façon détaillée. L’Institution commune LAMal

conclurait ensuite un contrat sur la procédure avec la Caisse suisse de compensation (CSC) du fait que celle-ci dispose des

adresses des rentiers concernés. L’Institution commune LAMal remettrait à l’attn de la CSC un nombre suffisant de lettrestype

munies des annexes pour qu’elle puisse en disposer. La CSC joindrait ces documents à la décision concernant la rente

en tenant compte de l’Etat et du code de la langue (allemand, français, italien). Le groupement latin des assurances sociales

(GLAS) de même que le groupe "Erfa" de Suisse allemande "KVG-Bilaterale" des cantons ont salué la solution proposée par

l’Institution commune LAMal. L’OFAS a discuté en date du 27 juin 2006 avec la CSC de la proposition de l’Institution

commune LAMal. Un entretien réunissant la CSC, l’OFAS, l’OFSP et l’Institution commune n'a pas encore eu lieu.

Affiliation d'office de personnes non assurées à des assureurs (art. 18 al. 2ter LAMal)

L’Institution commune LAMal n’a pas la mission de contrôler si les rentiers observent l’obligation qui leur est faite de

s’assurer. Si elle a connaissance qu’un rentier n’a pas donné suite en temps voulu à l’obligation de s’assurer, elle l’affilie

d’office à un assureur suisse qui exerce son activité dans le pays communautaire correspondant. L’affiliation d’office a lieu

indépendamment de l’effectif des assurés, selon un ordre qui a été défini à l’avance pour chaque Etat par l’administration de

l’Institution commune LAMal et qui a ensuite été publié. Elle se fait par décision formelle avec indication des voies de droit.

L’Institution commune LAMal n’a encore dû procéder à aucune affiliation d’office.

Réduction des primes (art. 18 al. 2quinquies LAMal)

La Confédération a chargé l’Institution commune LAMal de procéder à la réduction des primes pour les bénéficiaires d’une

rente suisse et des membres de leur famille sans activité lucrative domiciliés dans un pays de la CE/AELE. La procédure

est réglée dans l’ordonnance sur la réduction des primes dans l’assurance-maladie en faveur des rentiers qui résident dans

un Etat membre de la CE resp. en Islande ou en Norvège (ORPMCE). L’Institution commune LAMal a conclu un contrat en

matière de prestations avec l’OFSP pour la réduction des primes ainsi que pour les autres tâches financées par la

Confédération.

Les rentiers peuvent exercer leur droit à la réduction des primes à l’aide d’un formulaire spécial. La demande de réduction

des primes doit être renouvelée chaque année. Les requérants ont des devoirs précis de collaboration et de renseignement.

Il n’existe aucun droit à des réductions de primes si la fortune nette du rentier dépasse 100'000 francs resp. 150'000 francs

pour les familles avec enfants. Pour le calcul de la réduction des primes, le revenu pris en compte (revenus sous forme de

rentes, contributions d’entretien et rendements de la fortune) est d’abord converti en revenu déterminant, compte tenu de la

29


Institution commune LAMal

comparaison entre pouvoirs d’achat. Ensuite, 6% du revenu déterminant sont déduits de la prime moyenne pour l’Etat

membre concerné de la CE/AELE. Le montant qui en résulte est versé comme réduction des primes. Le versement est fait

directement aux assureurs-maladie. Ceux-ci réduisent les primes du montant correspondant.

Durant l’année 2006, 199 demandes de réduction des primes étaient parvenues à l’Institution commune LAMal (année

précédente 185). 146 (année précédente 178) demandes ont pu être acceptées. Les réductions de primes versées se sont

élevées au total à 516'525 francs (année précédente 482'122 francs), ce qui représente un montant moyen de 3'538 francs

(année précédente 2'708 francs) par demande. Du fait que les membres de famille sont inscrits sur la même demande, le

nombre des personnes soutenues au cours de l’année 2006 avait atteint un total de 180 personnes (146 demandes plus 34

demandes de membres de famille inclus dans ces dernières). Un montant de 2'870 francs en moyenne a ainsi été versé par

personne qui y avait droit. 17 demandes ont dû être refusées pour les raisons suivantes:

En ce qui concerne deux demandes, l’avoir net dépassait la limite de 100'000 francs (art. 3 al. 3 ORPMCE);

En ce qui concerne dix demandes, le revenu sous forme de rente(s) était trop élevé (art. 6 al. 1 ORPMCE);

Quatre demandes contenaient une prime suisse (au lieu d’une prime CE/AELE);

Pour une demande, le montant à payer était inférieur à 50 francs (art. 14 al. 3 ORPMCE);

Sur requête de l’Institution commune LAMal, les subsides fédéraux nécessaires pour la réduction des primes des rentiers

sont versés par l’OFSP dans le cadre des crédits alloués (art. 16 al. 1 ORPMCE). Au cours du mois de février 2006, il a

résulté un versement de FRS 600'000 francs pour l’année 2006. A fin 2006, le montant restant du compte "réduction des

primes" s’élevait à env. 200'000 francs. L’Institution commune LAMal prévoit que le besoin financier pour l’année 2007

s’élèvera à 700'000 francs. Ce calcul s’appuie sur une supposition selon laquelle ils sont 200 bénéficiaires provenant des

anciens Etats de la CE/AELE à obtenir une réduction des primes moyenne de 3'050 francs et qu’ils seraient 80 bénéficiaires

provenant des dix nouveaux Etats de la CE à recevoir une réduction des primes moyenne de 500 francs. De plus, une

réserve de 50'000 francs a été inclue au cas où le nombre de demandes devrait être plus élevé. En tenant compte du

montant restant qui a été reporté sur l’année 2007, il résulte un besoin complémentaire de 500'000 francs. Dans sa lettre du

27 octobre 2006 adressée à l’OFSP, l’Institution commune LAMal a demandé que les subsides fédéraux s’élèvent à

500'000 francs pour l’exercice comptable 2007. L’OFSP a versé les subsides fédéraux exigés en date du 23 novembre

2006.

Demandes

Durant l’année de référence, l’Institution commune LAMal a reçu 1'118 demandes écrites et téléphoniques

concernant l’application de l’Accord sur la libre circulation des personnes de même que de l’Accord révisé conclu avec

l’AELE. D’innombrables renseignements téléphoniques viennent encore s’ajouter à cela. Un grand nombre de personnes en

quête de conseils (assurés, assureurs, fournisseurs de prestations, personnes employées au niveau communal, cantonal et

de la Confédération, les personnes responsables du personnel de sociétés nationales et étrangères, etc.) apprécient les

informations et renseignements fournis par l’Institution commune LAMal. Les demandes concernent entre autres les thèmes

suivants:

Réglementations en matière de subordination (toutes les catégories de personnes);

Les groupes de personnes concernés par les accords;

Congédiement se rapportant à l’obligation de s’assurer par les assureurs-maladie;

Maintien de l’assurance;

Conseils donnés dans le domaine de la coordination;

Questions pour savoir si une personne a droit ou non à des prestations médicales;

Obligation de prise en charge des coûts des prestations par les assureurs-maladie lorsque l’application des accords n’est

pas correcte;

Demandes relatives aux formulaires E;

Demandes provenant de personnes en quête d’un emploi resp. de chômeurs qui retournent à nouveau dans le pays de

provenance.

Malgré le domaine d’exécution jugé très complexe dans le cadre de l’application des Accords, les réponses données

démontrent que l’Institution commune LAMal dispose d’un très grand savoir. Les demandes sont prises au sérieux, les

clients reçoivent les informations désirées et le soutien dans l’intervalle des délais nécessaires. L’Institution commune LAMal

assume également la fonction d’un Ombudsman de façon non officielle. L’administration emploie des personnes qui

maîtrisent les langues officielles de l’UE ce qui représente un avantage pour l’Institution commune LAMal.

Soutien des cantons pour la réduction des primes (art. 18 al. 2quater LAMal)

Comme l’Institution commune LAMal procède à cette réduction des primes pour les rentiers, elle dispose de connaissances

étendues sur le droit de coordination, l’adaptation du droit national et la situation dans les différents Etats de la CE/AELE.

C’est pourquoi les Chambres fédérales ont obligé l’Institution commune LAMal à assister les cantons dans l’exécution de la

réduction des primes en faveur des assurés qui résident dans un Etat membre de la CE/AELE et qui ont un lien avec un

canton (art. 18 al. 2quater LAMal). L’ampleur de ce soutien est précisée dans le règlement sur l’exécution de la coordination

internationale dans l’assurance-maladie. Il s’agit pour l’essentiel de tableaux relatifs aux différents Etats membres de la

CE/AELE, accessibles aux cantons.

30


Institution commune LAMal

Prise en charge des tâches d’exécution des cantons

En ce qui concerne les personnes bénéficiaires d’une rente suisse domiciliées dans un Etat de la CE resp. de l’AELE, la

Confédération a chargé l’Institution commune LAMal d’assumer les mêmes tâches que celles qu’assument les cantons pour

les autres personnes tenues de s’assurer et qui résident dans ces Etats. Il s’agit des tâches suivantes: information,

dérogation à l’obligation de s’assurer, attribution d’office et réduction des primes. Elle dispose à cet effet des

connaissances techniques nécessaires et présente, outre le fait qu’elle soit déjà focalisée sur l’Accord sur la libre

circulation des personnes et la convention conclue avec l’AELE, les avantages suivants:

contacts étroits et fréquents avec les offices de surveillance (domaine des affaires internationales de l’OFAS resp. unité

spéciale UE de l’OFSP);

information rapide des changements imminents resp. survenus dans le droit de coordination de la CE, dans l’Accord sur

la libre circulation des personnes resp. dans le droit national;

contacts étroits avec les organismes de liaison en cas de maladie/d’accident non professionnel resp. avec les ministères

sanitaires dans les Etats de la CE resp. de l’AELE;

Les principales langues officielles de l’UE sont parlées par une ou plusieurs personnes de l’administration (français, italien,

anglais, espagnol, portugais).

Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé en date du 28 mai 2004 que la prise en charge des tâches

des cantons au sens de l’art. 18 al. 2sexies LAMal est possible à condition que les coûts soient entièrement couverts.

Vu que le soutien apporté par l’Institution commune LAMal aux cantons dans l’exécution de leurs tâches n’est pas spécifié

dans une ordonnance et que l’OFSP s’intéresse à une pratique unitaire des cantons lorsqu’il s’agit du contrôle de

l’obligation de s’assurer, l’Institution commune LAMal a conclu avec la Conférence suisse des directrices et directeurs

cantonaux de la santé (CDS) un contrat cadre sur le soutien technique apporté aux cantons lors du contrôle de

l’obligation de s’assurer concernant les personnes provenant d’un Etat de la CE/AELE. Ce dernier a été approuvé aussi bien

par le conseil de fondation que par le conseil d’administration de la CDS. L’art. 4 du contrat prévoit un règlement sur la

base duquel l’Institution commune LAMal s’occupe du traitement des tâches qui lui ont été déléguées. L’Institution

commune LAMal a procédé à l’élaboration de ce règlement en y intégrant également la CDS et l’OFSP. Ce règlement a été

adopté par le conseil de fondation le 19 avril 2005. Le DFI a approuvé ce règlement en date du 21 février 2006. Le contrat

cadre a ensuite été signé par la CDS et est entré en vigueur le 1er juin 2005 de façon rétroactive. Le secrétariat central de la

CDS a remis le contrat cadre de même que le règlement aux départements cantonaux de la santé. Sur la base du contrat

cadre, un canton a ainsi la possibilité de déléguer le contrôle de l’obligation de s’assurer au sens de la LAMal concernant les

personnes provenant d’un Etat de la CE/AELE ainsi que le traitement des demandes d’exemption à l’Institution commune

LAMal. Les cantons mentionnés ci-après ont adhéré au contrat cadre et ont délégué les tâches d'exécution suivantes à

l'Institution commune LAMal:

Canton Tâches d'exécution déléguées

avec effet dès le pour les

personnes

en séjour

31

pour les

frontaliers

tâches de

conseil

traitement des

demandes de

dérogation

Argovie 1er janvier 2006 X X X X

Appenzell Rh. Ext. 1er janvier 2006 X X X X

Glaris 1er mai 2007 X X X X

St-Gall 1er avril 2006 X X X

En l'an 2006, l'Institution commune LAMal a traité le nombre de demandes de dérogation suivant:

Canton Nombre de demandes de dérogation Total

Personnes en séjour Frontaliers

Argovie 638 1'919 2'557

Appenzell Rh. Ext. 54 61 115

Total 692 1'980 2'672

L’administration veut introduire en 2007 la reprise automatique des données des services des migrations. Aujourd'hui,

les données des personnes en séjour resp. des frontaliers sont saisies par les services des migrations et, s'agissant des

cantons déléguant les tâches, elles sont transmises sous forme papier à l'Institution commune LAMal qui les saisit à


Institution commune LAMal

nouveau. Il faut admettre que les coûts de la mise au point des logiciels pourront être couverts par les excédents de recettes

des années 2006 et 2007. L'Institution commune LAMal a adressé aux trois cantons un rapport sur l'activité d'exécution au

cours de l'an passé ainsi qu'un décompte final.

Selon l'art. 2, al. 4 OAMal, les étudiants, les écoliers et les stagiaires sont exceptés - sur requête - de l'obligation

d'assurance pour autant qu'ils disposent pour les traitements en Suisse d'une couverture d'assurance équivalente. La

même réglementation s'applique aux enseignants et chercheurs qui séjournent en Suisse dans le cadre d'une activité

d'enseignement ou de recherche (art. 2, al. 4bis OAMal). L'esprit et le but de ces dispositions sont de permettre à des

personnes qui disposent déjà d'une couverture d'assurance-maladie - en général dans le pays d'origine - de maintenir leur

assurance. L'adhésion à l'assurance-maladie doit avoir eu lieu déjà avant l'étude, resp. l'activité d'enseignement ou de

recherche. L'Institution commune LAMal a reçu de façon répétée de la part de ce cercle de personnes des polices

d'assurance de Swisscare ou de Tradiconsult. Les élucidations menées ont montré que les deux sociétés placent des

contrats d'assurance-maladie auprès d'étudiants, doctorants, etc. étrangers, qui sont offerts par des sociétés d'assurance

étrangères (par ex. Gouda Verzkeringen avec siège en Hollande ou AGF avec siège en France). Ces sociétés d'assurance

étrangères n'ont pas l'autorisation de pratiquer en Suisse et n'y ont pas non plus de succursales. Ainsi la protection du

preneur d'assurance n'est pas garantie. De plus, les intermédiaires et les sociétés d'assurance étrangères se sont rendus

coupables d'une infraction. L'Office fédéral des assurances privées a rendu une décision selon laquelle l'activité de

placement d'assurances doit être suspendue immédiatement. L'Institution commune LAMal a rejeté les demandes de

dérogation y afférentes. Les personnes concernées sont tenues de conclure une assurance-maladie selon LAMal.

Extension de la CE à la Bulgarie et à la Roumanie

Avec l'adhésion à la CE de la Bulgarie et de la Roumanie le 1 er janvier 2007 a été achevée la cinquième ronde d'extension de

la CE, qui avait commencé avec l'adhésion de dix nouveaux Etats membres le 1 er mai 2004. Par suite de l'adhésion, les

accords sectoriels entre la Suisse et la CE - à l'exception de l'Accord sur la libre circulation des personnes - ont été

automatiquement étendus à la Bulgarie et la Roumanie. L'Accord sur la libre circulation des personnes est cependant conçu

comme un accord mixte, autrement dit il a été conclu par la Suisse et la CE et ses quinze Etats membres de l'époque. Pour

étendre cet accord aux deux nouveaux Etats membres, de nouvelles négociations sont nécessaires. Les règlements (CEE)

no 1408/71 et 574/72 ne sont donc pas applicables dans les relations entre la Suisse et la Bulgarie et la Roumanie. La CE a

adressé en mai 2006 à la Suisse une demande d'extension dudit accord. Le 29 mai 2007, le Conseil fédéral a donné un

mandat de négociation pour une extension progressive de l'Accord sur la libre circulation des personnes à la Bulgarie et à la

Roumaine. L'objectif est de signer un 2e Protocole additionnel à l'accord précité. Ceci nécessite la ratification par la Suisse,

par la Bulgarie et par la Roumanie ainsi que par la CE. En Suisse, c'est l'Assemblée fédérale qui est compétente pour

cette ratification. Il existe la possibilité de saisir la voie du référendum contre cette décision fédérale. L'entrée en vigueur

du Protocole additionnel est donc possible au plus tôt en l'an 2008.

Prolongation de l'Accord sur la libre circulation des personnes

L'Accord sur la libre circulation des personnes a été conclu pour une durée initiale de sept ans (art. 25, al. 2 de l'Accord).

L'Accord étant entré en vigueur le 1 er juin 2002, il est par conséquent applicable en une première étape jusqu'au 31 mai

2009. Il se prolonge ensuite pour une durée indéterminée, pour autant que la CE ou la Suisse ne notifie pas le contraire à

l'autre partie signataire de l'Accord. Six mois après réception de la notification de non-prolongation, tous les sept accords

cessent de produire leurs effets. Selon l'art.2, let. a de l'Arrêté fédéral du 8 octobre 1999 sur la prolongation de l'Accord sur

la libre circulation des personnes, l'Assemblée fédérale décide de la prolongation, la décision étant soumise au référendum

facultatif. L'Assemblée fédérale rendra sa décision au plus tard au cours de sa session d'été 2008. Un éventuel scrutin suite

à un référendum doit avoir lieu au plus tard le 17 mai 2009.

Convention de sécurité sociale Suisse - Allemagne

L’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes a eu pour effet que les deux règlements de la CEE sur

la sécurité sociale ont remplacé la convention de sécurité sociale conclue entre la Suisse et l’Allemagne. Pour les personnes

qui n’entrent pas dans le champ d’application de l’Accord sur la libre circulation des personnes (exemples: les ressortissants

d’un Etat tiers, habitants de Büsingen), la convention de sécurité sociale germano-suisse continue d’être en vigueur.

Accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans

Les Etats riverains du Rhin dont l’Allemagne, la France, les Pays-Bas et la Suisse, ainsi que la Belgique et le

Luxembourg ont conclu en 1950 „l’Accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans“. Il s’agit-là d’un contrat

multilatéral qui a été révisé pour la dernière fois le 30 novembre 1979. Ainsi la prise en charge des coûts de traitements

des bateliers rhénans ainsi que ceux des membres de leur famille est garantie. Une institution d’entraide existe

dans chaque Etat. En Suisse, c’était depuis le début la caisse-maladie ÖKK à Bâle qui fonctionnait comme organisme de

liaison et institution d’entraide. La raison principale qui a fait que la Confédération a délégué cette tâche à la caisse-maladie

ÖKK à Bâle réside dans le fait que la majorité des bateliers rhénans suisses sont assurés auprès d’elle. Ceci facilite

32


Institution commune LAMal

l’encaissement par l’organisme de liaison (ÖKK Bâle) auprès de l’assureur-maladie suisse lorsqu’il résulte un cas d’entraide

en prestations dans un Etat contractuel.

Depuis le 1er juin 2002, l’Institution commune LAMal a la responsabilité de l’exécution de l’Accord sur la libre circulation des

personnes avec la CE, de la convention révisée conclue avec l’AELE (en plus de la convention de sécurité sociale Suisse-

Allemagne). Elle prend donc en charge la plus grande partie des engagements internationaux de la Suisse dans l’assurancemaladie.

Grâce aux infrastructures déjà en place, elle peut aussi, sans beaucoup de travail supplémentaire, exécuter ellemême

l’accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans. Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal

a donc décidé de ne pas prolonger le contrat de management conclu avec la caisse-maladie ÖKK à Bâle. Depuis le

1er janvier 2004, l’accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans est donc géré par l’administration de

l’Institution commune LAMal.

La validité de l’accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans n’est pas affectée par l’entrée en vigueur de

l’Accord sur la libre circulation des personnes.

Durant l’année de référence, les prestations d’entraide accordées par les institutions d’entraide étrangères se

situaient clairement au premier plan.

Entraide en prestations octroyées par les institutions d'entraide étrangères pour les bateliers rhénans

suisses (état 2006)

Entraide en prestation en/aux Cas Monnaie Coûts

Allemagne 841 EUR 297'041.23

Belgique 0 EUR 0.00

France 33 EUR 15'257.02

Pays-Bas 245 EUR 177'532.57

Total 1'119 EUR 489'830.82

Entraide en prestations octroyées par l'Institution commune LAMal pour les bateliers rhénans étrangers

(état 2006)

Bateliers rhénans provenant de Cas Monnaie Coûts

Pays-Bas 1 frs 3'892.90

Total 1 frs 3'892.90

A ce propos, nous attirons votre attention sur le fait que les bateliers rhénans reçoivent une carte européenne d’assurancemaladie

en lieu et place des anciens formulaires R. La carte européenne d’assurance-maladie ne permet plus de distinguer

les bateliers rhénans des autres assurés.

Financement des tâches

Le financement des tâches de l’Institution commune LAMal au sein du département coordination internationale assurancemaladie

est réglementé dans la LAMal resp. dans l’OAMal. Les frais d’administration de l’entraide en prestations en

Suisse sont financés par les assureurs-maladie. Cette manière de faire correspond à la doctrine européenne et est

considérée comme une contribution des assureurs-maladie destinée à rapprocher les peuples. De son côté, la

Confédération prend à sa charge les coûts du capital de l’entraide en prestations. L’Institution commune LAMal a conclu à

cet égard un contrat d’ouverture de crédit avec une banque. Pour garantir les créances sur crédit de la banque, il existe une

déclaration de garantie de la Confédération. La limite de 100 millions de francs s’est révélée être trop juste en raison de

l’augmentation des cas d’entraide en prestations et des remboursements tardifs de la part de certains Etats ainsi qu’en vue

de l’adaptation de l’Accord sur la libre circulation des personnes relative à l’extension de la CE. De ce fait, le Conseil fédéral

a demandé à ce que la garantie soit augmentée à 200 millions de francs. Les Chambres fédérales ont approuvé cette

demande durant la session d’hiver 2004.

L’activité en qualité d’organisme de liaison ainsi que les tâches en rapport avec les rentiers domiciliés dans un Etat

membre de la CE resp. en Islande ou en Norvège (soutien des cantons compris) sont financées par la Confédération.

33


Institution commune LAMal

Financement selon tâches

Institution d’entraide Organisme de liaison Information, dérogation,

affiliation d’office et réduction

des primes des rentiers

frais d’administration: assureurs-maladie

suisses

frais

d’administration:

34

Confédération

frais d’administration: Confédération

coûts du capital: Confédération contributions relatives

à la réduction des

primes:

participation aux coûts: patients

prestations en nature

(moins les participations

aux coûts):

Voies de droit

institutions compétentes

dans les Etats

de la CE/AELE

Confédération

La jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJE) est déterminante pour la Suisse, du moment

qu’elle a été prononcée avant la signature de l’Accord sur la libre circulation des personnes (21 juin 1999). La pertinence des

arrêts de la CJE après cette date est déterminée par une commission mixte créée entre la Suisse et la CE. Il n’est pas

possible de porter devant la CJE des arrêts rendus par des tribunaux suisses. En Suisse même, la seule nouveauté est la

suivante: en cas de recours contre des décisions de l’Institution commune LAMal relatives à des bénéficiaires d’une rente

suisse résidant dans un Etat membre de la CE, ce n’est pas le tribunal des assurances du canton de Soleure qui est

compétent en première instance (comme il l’est pour l’entraide en prestations en Suisse), mais le Tribunal administratif

fédéral (jusqu'à fin 2006 la Commissions fédérale de recours de l'AVS/AI pour assurés résidant à l’étranger). En 2006, seul

deux recours contre une décision de l’Institution commune LAMal concernant la réduction des primes ont été déposés

auprès de la commission de recours. Un recours a ensuite été retiré du fait que l’Institution commune LAMal a reconsidéré

sa décision. Dans l'autre cas, la commission de recours n’est pas entrée en matière du fait que le plaignant n’a versé

aucune avance de frais. Dans l’autre cas, le TFA a rejeté une demande d’action en justice gratuite. C’est probablement le

1er janvier 2007 que le tribunal administratif fédéral reprendra les tâches des commissions fédérales de recours actuelles.

Organisation de l’administration

A la suite de l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes resp. de la convention révisée conclue

avec l’AELE, 1,1 nouveau poste de travail a été créé durant l’année de référence. Le 31 décembre 2006, le personnel

comptait 63 personnes (soit 51,0 postes de travail). En date du 25 octobre 2006, le conseil de fondation a autorisé le

passage à 55,0 postes de travail pour 2007, la majorité de ces derniers étant destinée au département coordination

internationale assurance-maladie. Le nombre de postes nécessaires dans le futur dépend de l’évolution du nombre de cas

relevant de l’entraide en prestations, du nombre de factures des institutions d’entraide dans les Etats de la CE/AELE, du

nombre de demandes de réduction des primes et du nombre de demandes de dérogation de la part des travailleurs

frontaliers et des personnes qui séjournent (délégation des tâches d’exécution des cantons à l’Institution commune LAMal).

L’organigramme de l’administration se trouve en page 5 du rapport de gestion.


Institution commune LAMal

1.3 Compensation des risques

Bases légales

Période Lieu d’exécution Système de compensation Facteurs de

risques

1993-1995 Concordat des

assureurs-maladie

suisses 1

1996-2005 Institution

commune LAMal

2006-2010 Institution

commune LAMal

Tenant compte des coûts

Rétrospectif

Coûts nets (c.-à-d. après

déduction de la participation

aux coûts)

Enfants sont considérés

Jeu qui aboutit à un résultat zéro

Exécuté par canton

Tenant compte des coûts

Rétrospectif

Coûts nets (c.-à-d. après

déduction de la participation

aux coûts)

Enfants ne sont pas considérés

Jeu qui aboutit à un résultat zéro

Exécuté par canton

Tenant compte des coûts

Rétrospectif

Coûts nets (c.-à-d. après

déduction de la participation

aux coûts)

Enfants ne sont pas considérés

Jeu qui aboutit à un résultat zéro

Exécuté par canton

Variantes se rapportant à la

compensation des risques 2

35

Sexe

Age

Sexe

Age

Sexe

Age

Nombre de

groupes de

référence

1993: 2

1994/95: 7

1 30

1 30

Nombre de

groupes de

risques

1993: 2

1994/95: 7

1

nommé aujourd’hui santésuisse.

2

postulat de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 9 septembre 2004 („Le Conseil fédéral

est invité, pendant la durée de validité de la compensation des risques selon l’art. 105 LAMal, à examiner les nouvelles variantes

concernant la compensation des risques“).

Dans l’ancienne assurance-maladie, sous le régime de la LAMA, le libre passage était fortement restreint à cause de

l’échelonnement des primes en fonction de l’âge d’entrée, des limites d’âge d’entrée et des réserves. Par conséquent, on a

assisté à la concentration des “mauvais risques” dans certaines caisses-maladie. Pour pallier à cet inconvénient, une forme

de compensation des risques entre les caisses-maladie a déjà été introduite le 1 er janvier 1993 par l’arrêté fédéral urgent

du 13 décembre 1991 sur des mesures temporaires contre la désolidarisation dans l’assurance-maladie. Cette


Institution commune LAMal

compensation des risques a été ensuite intégrée dans le droit ordinaire le 1 er janvier 1996, au moment de l’entrée en

vigueur de la LAMal.

La compensation des risques a pour but de niveler les disparités existant dans les effectifs d’assurés, disparités qui

provoquent de fortes différences au niveau des coûts des soins médico-pharmaceutiques et donc au niveau des primes. Il

s’agit donc d’instaurer une solidarité entre les assurés.

La transcription de la compensation des risques n’a pas changé quant au fond. L’article 105, alinéa 1 LAMal a la teneur

suivante: “Les assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées sont inférieurs à la moyenne de

l’ensemble des assureurs doivent verser une redevance à l’institution commune (art. 18) en faveur des assureurs dont les

effectifs de femmes et de personnes âgées dépassent cette moyenne; cette contribution est destinée à compenser

entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risques déterminants.”

Comme les coûts entre les cantons présentent des écarts considérables, la comparaison entre effectifs d’assurés est

toujours faite à l’intérieur de chaque canton (art. 105, alinéa 3 LAMal).

La compensation des risques ne constitue pas une garantie de déficit. Elle ne repose pas sur le résultat de l’exercice mais

sur la structure de risques telle qu’elle a été objectivement constatée. L’âge et le sexe sont pris en considération comme

paramètres du risque. Les assureurs qui présentent une structure favorable en comparaison des autres (peu de femmes,

peu de personnes âgées) doivent verser une redevance à l’institution commune. Cette redevance bénéficie entièrement aux

assureurs qui ont une structure comparativement défavorable (beaucoup de femmes, beaucoup de personnes âgées).

Dans l’art. 105, alinéa 4 de la LAMal qui est entrée en vigueur au 1 er janvier 1996, la compensation des risques était limitée à

dix ans suivant l’entrée en vigueur de cette loi (c.-à-d. jusqu’à fin 2005). Avec l’introduction dans la LAMal de la liberté du

choix de l’assureur octroyée aux assurés, on s’attendait à un mélange des collectifs de risques des assureurs-maladie qui

rendrait alors la compensation des risques inutile. Cependant, malgré l’introduction de cette liberté, il s’est révélé que les

assurés âgés et malades changent d’assureur bien moins souvent que les jeunes assurés en santé. L’adaptation des

structures de risques des assureurs n’a pas été réalisée dans la mesure espérée.

C’est la raison pour laquelle le Parlement a prolongé la compensation des risques pour une durée de cinq ans (c’est-à-dire

jusqu’au 31 décembre 2010), à la faveur d’une révision partielle de la LAMal qui est entrée en vigueur le 1 er janvier 2005.

Durant la session d’automne 2004, le Conseil national a transmis un postulat à la commission pour la sécurité sociale et la

santé publique. Le Conseil fédéral se voit ainsi intimer l’ordre de vérifier de nouvelles variantes se rapportant à la

compensation des risques et ce durant la période de validité limitée de la compensation des risques.

A la session de printemps 2006 des Chambres fédérales, le Conseil des Etats a, sur proposition de sa commission de la

sécurité sociale et de la santé (CSSS-CE), décidé les modifications suivantes de la compensation des risques:

La compensation des risques n’est plus considérée comme une solution transitoire mais est intégrée définitivement dans

la loi (nouvel art. 18a LAMal).

En plus des critères de l’âge et du sexe, il faut tenir compte aussi du fait qu’une personne assurée a effectué durant

l’année précédente un séjour dans un établissement hospitalier ou dans un établissement médico-social. De cette

manière, l’état de santé des personnes assurées sera davantage pris en considération dans la compensation des risques.

La compensation des risques est calculée de manière prospective.

Le Conseil fédéral peut désigner d’autre critères ou tenir compte d’autres critères dans la compensation des risques, qui

représentent un risque de maladie élevé.

Le Conseil national n'a pas encore traité de la révision de la compensation des risques décidée par le Conseil des Etats.

Le DFI propose d'introduire un pool de hauts risques parallèlement à la compensation des risques. Il s'agit de financer par là

les coûts des assurés dont les diagnostics font augurer des coûts de traitement élevés.

Le Parlement a introduit en date du 16 décembre 2005 l'art. 105a dans la LAMal. Selon cette disposition, les requérants

d’asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de

séjour qui séjournent en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale sont exclus de l’effectif des assurés déterminant pour la

compensation des risques. La modification est entrée en vigueur le 1 er janvier 2007.

En vertu de l’article 18, alinéa 2 LAMal, l’Institution commune LAMal prend en charge les coûts afférents aux prestations

légales en lieu et place des assureurs insolvables. Selon la modification de l'OAMal (introduction du nouvel article 19b)

du 26 avril 2006, les redevances dans la compensation des risques sont aussi comprises dans les prestations légales.

Ordonnance

L’ordonnance sur la compensation des risques du 12 avril 1995 (OCoR) toujours en vigueur a été introduite au 1 er janvier

1996 en même temps que la LAMal. Depuis son entrée en vigueur, elle a déjà été adaptée par le Conseil fédéral à plusieurs

reprises.

36


Institution commune LAMal

Selon la dernière révision de l’OCoR entreprise par le Conseil fédéral le 9 novembre 2005, un recalcul de la compensation

des risques est exclu si l’annonce est faite plus de 2 ans après l’expiration du délai prévu à l’article 10, alinéa 3 OCoR.

L’Institution commune LAMal peut toutefois, même après avoir refusé de recalculer la compensation des risques, facturer

aux assureurs qui lui ont remis des données incorrectes à leur avantage un montant correspondant à l’avantage retiré. Ce

montant sera réparti entre les autres assureurs au prorata de leur participation à la compensation des risques

correspondante. En revanche, les prétentions des assureurs qui ont fourni des données incorrectes à leur désavantage

s’éteignent avec le refus de recalculer la compensation des risques. Ces modifications s’appliquent à la compensation

définitive des risques à partir de l’année de compensation 2004 et sont entrées en vigueur le 1 er janvier 2006. En outre, le

Conseil fédéral a prolongé la durée de validité de l’OCoR jusqu’au 31 décembre 2010.

Le Conseil fédéral a révisé la dernière fois l'OCoR en date du 8 novembre 2006. Cette révision (adaptation de l'art. 4, alinéa

2bis) entrée en vigueur le 1 er janvier 2007 a permis d'adapter l'OCoR à l'art. 105a LAMal, selon lequel les requérants

d’asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de

séjour qui séjournent en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale sont exclus de l’effectif des assurés déterminant pour la

compensation des risques

Assureurs

Avec l’entrée en vigueur de la LAMal en date du 1 er janvier 1996, le refus de reconnaissance a d’une part été abrogé, et

d’autre part le cercle des assureurs possibles a été élargi. Les caisses-maladie ne sont plus les seules à pouvoir pratiquer

l’assurance obligatoire des soins, les assureurs privés le peuvent également.

Ces modifications n’ont pas provoqué d’augmentation du nombre d’assureurs. La tendance constatée depuis des dizaines

d’années s’est au contraire poursuivie. Les 87 assureurs-maladie exerçant leur activité en 2007 sont exclusivement des

caisses-maladie.

Nombre d’assureurs-maladie

Année Nombre d’assureurs Augmentation (+) / Diminution (-)

1996 145 -

1997 130 - 15

1998 119 - 11

1999 109 - 10

2000 101 - 8

2001 99 - 2

2002 93 - 6

2003 93 0

2004 93 0

2005 85 - 8

2006 87 + 2

2007 87 0

Total - 58

Répartition des assureurs d’après leur effectif d’assurés (état 2006)

Assurés par assureur

Nombre d’assureurs Nombre d’assurés

absolu relatif cumulé absolu relatif cumulé

- 1'000 8 9,2 % 9,2 % 4'087 0,1 % 0,1 %

1'001 - 10'000 34 39,1 % 48,3 % 152'034 2,0 % 2,1 %

10'001 - 100'000 27 31,0 % 79,3 % 946'929 12,6 % 14,7 %

100'001 - 1'000'000 18 20,7 % 100,0 % 6'385'683 85,3 % 100.0 %

Total 87 100,0 % 7'488'733 100,0 %

37


Assurés

Institution commune LAMal

Le libre passage intégral prévu par la LAMal en cas de changement d’assureur est censé introduire la concurrence entre

assureurs qui, sous la LAMA, s’effectuait en premier lieu pour les “bons risques”. Ce système n’était concevable que si

l’obligation de s’assurer pour les soins en cas de maladie était simultanément introduite sur le plan fédéral. Toute personne

ayant son domicile en Suisse doit s’assurer. Le Conseil fédéral a fait usage de sa compétence et il a d’une part étendu

l’obligation de s’assurer à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse resp. qui ont temporairement leur domicile à

l’étranger, et d’autre part excepté certaines personnes de l’obligation de s’assurer.

En vertu de l’ordonnance sur la compensation des risques, la compensation des risques s’applique à l’assurance

obligatoire des soins.

La première révision partielle de la LAMal est entrée en vigueur au 1 er janvier 2001. Conformément à l’art. 3, alinéa 4 rév.

LAMal, l’obligation de s’assurer est nouvellement suspendue pendant la durée de subordination pour les personnes qui sont

subordonnées durant plus de 60 jours consécutifs à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire (AM). Aussi,

les personnes concernées ne doivent pas être considérées dans la compensation des risques pour la durée de

subordination à l’assurance militaire (v. le message du conseil fédéral concernant la révision partielle de la loi fédérale sur

l’assurance-maladie du 21 septembre 1998). Cette manière de procéder est cependant uniquement valable pour les

compensations des risques de l’année 2001 et suivantes.

Avec l’entrée en vigueur de l’accord sur la libre circulation des personnes conclu avec les Etats de la CE resp. de

l’accord révisé avec l’AELE pour le 1 er juin 2002, l’obligation d’assurance s’est étendue à des groupes de personnes

individuels qui résident dans un Etat de la CE resp. en Islande ou en Norvège. Pour ce qui est de leur prise en considération

dans la compensation des risques, c’est le règlement suivant qui s’applique (art. 4, alinéa 2bis let. b OCoR):

- Sont pris en considération dans la compensation des risques:

Les personnes assurées dont le lieu de travail est en Suisse (travailleurs frontaliers) de même que leurs membres de

famille n’exerçant aucune activité lucrative.

- Ne sont pas pris en considération dans la compensation des risques:

Les bénéficiaires d’une rente suisse et leurs membres de famille sans activité lucrative.

Les personnes au bénéfice d’une prestation de l’assurance-chômage suisse et leurs membres de famille sans activité

lucrative.

Les membres de famille sans activité lucrative de personnes travaillant et résidant en Suisse.

Le 16 décembre 2005, le Parlement a inséré l’article 105a dans la LAMal. Selon ce texte, les requérants d’asile, les

personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger sans autorisation de séjour qui séjournent en Suisse et qui

bénéficient de l’aide sociale sont exclus de l’effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques. Cette

modification est entrée en vigueur le 1 er janvier 2007.

Nombre d’assurés

Année Nombre d’assurés

38

Augmentation

absolu relatif

1996 7’170’434 - -

1997 7’182’492 12’058 0,2 %

1998 7’211’597 29’105 0,4 %

1999 7’248’713 37’116 0,5 %

2000 7’262’439 13’726 0,2 %

2001 7’294’211 31’772 0,4 %

2002 7’338’206 43’995 0,6 %

2003 7’377’772 39’566 0,5 %

2004 7’411’736 33’964 0,5 %

2005 7'444'748 33'012 0,4 %

2006 7'488'733 43'985 0,6 %

Total 318'299 4,4 %


Coûts

Institution commune LAMal

La LAMal prévoit un catalogue exhaustif des prestations. C’est la raison pour laquelle l’ordonnance sur la compensation des

risques ne contient pas de disposition indiquant quels coûts entrent dans la compensation des risques.

Coûts de l’assurance obligatoire des soins

Année Coûts (frs)

Augmentation Coûts par assuré

absolu (frs) relatif absolu (frs) augmentation

1996 12'392'889'649 - - 1’730 -

1997 13’109’565’989 716’676’340 5,8 % 1’826 5,5 %

1998 14’033’036’681 923’470’692 7,0 % 1’946 6,6 %

1999 14’611’849’225 578’812’544 4,1 % 2’016 3,6 %

2000 15’462’497’794 850’648’569 5,8 % 2’129 5,6 %

2001 16’376’845’720 914’347’926 5,9 % 2’245 5,4 %

2002 17’095’744’618 718’898’898 4,4 % 2’330 3,8 %

2003 17’903’750’946 808’006’328 4,7 % 2’427 4,2 %

2004 19’221’225’479 1’317’474’533 7,4 % 2’593 6,8 %

2005 20'346'299'528 1'125'074'049 5,9 % 2'733 5,4 %

2006 20'595'098'704 248'799'176 1,1 % 2'750 0,6 %

Total 8'202'209'055 66,1 % 59,0 %

39


Institution commune LAMal

Coûts par assuré et canton (état 2006)

Canton Coûts (frs) Secteur

AG 2'455

AI 1'828

AR 2'083

BE 2'951

BL 2'864

BS 3'833

FR 2'568

GE 3'655

GL 2'340

GR 2'325

JU 2'823

LU 2'261

NE 2'978

Signification Ombre Frais (frs)

blanc jusqu’à 1'999

gris clair 2'000 2'499

gris moyen 2'500 2'999

foncé 3'000 et plus

40

Canton Coûts (frs) Secteur

NW 2'030

OW 2'124

SG 2'256

SH 2'595

SO 2'637

SZ 2'293

TG 2'307

TI 3'253

UR 2'204

VD 3'176

VS 2'492

ZG 2'217

ZH 2'685

CH 2'750


Institution commune LAMal

Coûts par assuré par sexe et âge (état 2006)

Age

Coûts (frs)

Femmes Hommes Total

0 – 18 824,34 863,60 844,47

19 – 25 1'467,64 870,75 1'168,29

26 – 30 2'059,44 949,55 1'504,14

31 – 35 2'388,73 1'120,38 1'755,58

36 – 40 2'240,14 1'322,93 1'781,48

41 – 45 2'232,64 1'582,72 1'903,85

46 – 50 2'571,41 1'948,64 2'255,78

51 – 55 3'017,50 2'492,59 2'754,00

56 – 60 3'524,39 3'235,61 3'380,42

61 – 65 4'180,65 4'101,67 4'141,78

66 – 70 4'948,47 5'143,80 5'039,98

71 – 75 6'075,02 6'442,59 6'239,18

76 – 80 7'485,26 7'762,29 7'598,11

81 – 85 9'558,82 9'079,70 9'384,16

86 – 90 12'653,99 10'969,39 12'110,78

dès 91 17'555,27 14'139,38 16'713,07

Tous 3'153,91 2'330,15 2'750,15

Coûts par assuré et assureurs (état 2006)

Coûts (frs)

Nombre d’assureurs Nombre d’assurés

absolu relatif cumulé absolu relatif cumulé

jusqu’à 1'499 9 10,3 % 10,3 % 211'647 2,8 % 2,8 %

1'500 - 1'999 31 35,6 % 45,9 % 906'504 12,1 % 14,9 %

2'000 - 2'499 20 23,0 % 68,9 % 1'674'036 22,3 % 37,2 %

2'500 - 2'999 16 18,4 % 87,3 % 2'806'119 37,5 % 74,7 %

3'000 - 3'499 4 4,6 % 91,9 % 442'730 5,9 % 80,6 %

3'500 - 3'999 2 2,3 % 94,2 % 947'453 12,7 % 93,3 %

plus de 4'000 5 5,8 % 100,0 % 500'244 6,7 % 100,0 %

Total 87 100,0 % 7'488'733 100,0 %

41


Institution commune LAMal

Coûts par groupe de risques (état 2006)

Age

Absolu

(mio. frs)

42

Coûts

Femmes Hommes Total

relatif cumulé absolu

(mio. frs)

relatif cumulé absolu

(mio. frs)

relatif

cumulé

0-18 610,5 5,1 % 5,1 % 673,0 7,9 % 7,9 % 1'283,5 6,2 % 6,2 %

19-25 453,4 3,8 % 8,9 % 270,6 3,2 % 11,1 % 724,0 3,5 % 9,7 %

26-30 492,0 4,1 % 13,0 % 227,1 2,7 % 13,8 % 719,1 3,5 % 13,2 %

31-35 627,4 5,2 % 18,2 % 293,3 3,4 % 17,2 % 920,8 4,5 % 17,7 %

36-40 683,4 5,7 % 23,9 % 403,7 4,7 % 21,9 % 1'087,1 5,3 % 23,0 %

41-45 702,4 5,8 % 29,7 % 509,7 5,9 % 27,8 % 1'212,1 5,9 % 28,9 %

46-50 714,4 5,9 % 35,6 % 556,3 6,5 % 34,3 % 1'270,6 6,2 % 35,1 %

51-55 741,2 6,1 % 41,7 % 617,2 7,2 % 41,5 % 1'358,4 6,6 % 41,7 %

56-60 839,0 7,0 % 48,7 % 765,9 9,0 % 50,5 % 1'605,0 7,8 % 49,5 %

61-65 884,5 7,3 % 56,0 % 841,1 9,8 % 60,3 % 1'725,5 8,4 % 57,9 %

66-70 846,6 7,1 % 63,1 % 775,8 9,1 % 69,4 % 1'622,4 7,9 % 65,8 %

71-75 953,6 7,9 % 71,0 % 816,5 9,5 % 78,9 % 1'770,1 8,6 % 74,4 %

76-80 1'039,3 8,6 % 79,6 % 741,5 8,7 % 87,6 % 1'780,8 8,6 % 83,0 %

81-85 1'058,7 8,8 % 88,4 % 577,4 6,8 % 94,4 % 1'636,1 7,9 % 90,9 %

86-90 777,7 6,5 % 94,9 % 320,6 3,7 % 98,1 % 1'098,3 5,3 % 96,2 %

dès 91 618,2 5,1 % 100,0 % 163,2 1,9 % 100,0 % 781,4 3,8 % 100,0 %

Total 12'042,1 100.0 % 8’553,0 100.0 % 20'595,1 100.0 %

Participation aux coûts

Pour le calcul des coûts moyens, ce sont les coûts pris en charge par les assureurs qui sont déterminants, déduction faite

des participations aux coûts.

Systématique de la participation aux coûts (état 2006)

Elément Adultes Enfants

Franchise annuelle (légale) frs 300 ou franchise annuelle à option pas de franchise ou franchise

annuelle à option

Quote-part sur les coûts qui dépassent

la franchise annuelle

10 %, maximum frs 700 par année 10 %, maximum frs 350 par année

Contribution aux frais de séjour à l’hôpital frs 10 par jour -

Montant de la participation aux coûts

Année Total (frs)

Participation aux coûts par assuré

relatif absolu (frs)

1996 1’629’556’437 13,1 % 227

1997 1’802’595’278 13,8 % 251

1998 2’104’914’467 15,0 % 292

1999 2’201’455’025 15,1 % 304

2000 2’297’469’752 14,8 % 316

2001 2’406’918’776 14,7 % 330

2002 2’512’173’836 14,7 % 342

2003 2’596’001’280 14,5 % 352

2004 2’858’614’429 14,9 % 386

2005 3'006'685'926 14,8 % 404

2006 3'050'316'422 14,8 % 407


Institution commune LAMal

Calcul des contributions et des redevances

Les 87 assureurs-maladie auxquels la compensation des risques s’est appliquée en 2006 ont remis leurs données au

secrétariat de l’Institution commune LAMal sur disquette ou sur papier. Ces données sont traitées par un système de

banque de données relationnel assisté par ordinateur.

Dès 1996, en vertu de l’ordonnance sur la compensation des risques, c’est la méthode de calcul suivante qui est appliquée:

on commence par calculer les coûts mensuels par canton et par groupe de risques (échelonnement en fonction du sexe et

de l’âge). Ces coûts moyens sont ensuite comparés au groupe de référence désormais uniforme (assurés dès 19 ans, sans

différenciation suivant le sexe). Si les coûts moyens du groupe de risques sont supérieurs à la moyenne du groupe de

référence, l’assureur-maladie reçoit, pour chaque assuré du groupe de risques, un montant correspondant à la différence. Si

les coûts moyens du groupe de risques sont inférieurs aux coûts moyens du groupe de référence, l’assureur devra payer

pour chaque assuré du groupe de risques une redevance correspondant à la différence. La transition des redevances aux

contributions est variable. Pour la compensation des risques 2006, tant pour les femmes que pour les hommes, elle se situe,

suivant les cantons, dans les groupes d’âge allant de 56 à 60 ans ou 61 à 65 ans.

Calcul des contributions et redevances mensuelles de la compensation des risques définitive

pour 2006 (frs)

Age

Femmes Hommes

Coûts moyens Redevances (–)

resp. contributions (+)

Groupe de référence

(assurés dès 19 ans)

43

Femmes Hommes

19-25 92 52 229 - 137 - 177

26-30 137 58 229 - 92 - 171

31-35 161 70 229 - 68 - 159

36-40 148 84 229 - 81 - 145

41-45 147 103 229 - 82 - 126

46-50 173 130 229 - 56 - 99

51-55 206 171 229 - 23 - 58

56-60 246 227 229 + 17 - 2

61-65 297 293 229 + 68 + 64

66-70 358 374 229 + 129 + 145

71-75 448 478 229 + 219 + 249

76-80 560 583 229 + 331 + 354

81-85 727 687 229 + 498 + 458

86-90 977 838 229 + 748 + 609

dès 91 1'375 1'093 229 + 1'146 + 864

Remarque: Données arrondies sur le plan suisse. Dans la pratique la compensation des risques est calculée au niveau cantonal.


15'000

13'000

11'000

9'000

7'000

5'000

3'000

1'000

-1'000

-3'000

Institution commune LAMal

Redevances et contributions par assuré dans la compensation définitive des risques 2006

francs

19-25

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50

– = Redevance

+ = Contribution

51-55

56-60

âge

61-65

44

66-70

71-75

76-80

81-85

86-90

91-

Hommes

Femmes

Remarque: Le tableau contient les données valables pour l’ensemble de la Suisse. Or, en pratique, la compensation des risques est

calculée sur le plan cantonal (art. 105, al. 3 LAMal). Les données cantonales peuvent être nettement supérieures ou

inférieures aux chiffres indiqués dans le tableau.

Redistribution

Le montant de redistribution calculé a une valeur seulement limitée. Par fusions des assureurs maladie, le montant à

redistribuer jusqu'au délai de paiement peut encore se réduire.

Evolution du volume redistribué entre les assureurs-maladie (en mio. frs)

Mio. francs

1'400

1'200

1'000

800

600

400

200

0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Compensation des risques

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Augmentation en % 48.9 0.2 14.7 8.4 11.4 16.1 9.8 7.7 9.3 9.0 2.8

Augmentation abs. 174 1 78 51 75 118 84 72 94 99 34

Volume de redistribution 530 531 609 660 735 853 937 1'009 1'103 1'202 1'236


Institution commune LAMal

Evolution du volume redistribué entre les assurés (en mrd. frs)

Mrd. francs

6.0

5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

0.0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Compensation des risques

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Augmentation en % 43.8 8.2 9.4 5.4 6.2 7.0 4.8 6.0 7.5 6.5 3.1

Augmentation abs. 0.824 0.221 0.274 0.171 0.208 0.250 0.184 0.242 0.318 0.297 0.152

Volume de redistribution 2.700 2.921 3.195 3.366 3.574 3.824 4.008 4.250 4.568 4.865 5.017

La majeure partie de cette redistribution s’effectue au sein des différents assureurs-maladie et n’est donc pas réglée par

l’Institution commune LAMal.

45


Institution commune LAMal

Recours contre la compensation des risques / jurisprudence

Prise en compte des bateliers rhénans domiciliés à l’étranger dans la compensation des risques

Un assureur-maladie a exigé que les bateliers rhénans assurés par lui-même et résidant à l’étranger ne soient pas pris en

considération dans la compensation des risques. Aussi a-t-il fait recours contre les compensations des risques définitives

1998 à 2001.

A ce propos, le TFA a considéré, dans son arrêt du 14 mai 2003, que les bateliers rhénans assurés en Suisse dans

l’assurance obligatoire des soins et domiciliés à l’étranger sont à prendre en considération dans la

compensation des risques. Dans son recours, l’assureur-maladie invoque en outre le principe de la bonne foi. Le TFA a

donc renvoyé l’affaire au DFI en lui demandant de bien vouloir tirer au clair les faits en ce qui concerne la bonne foi. Les

compensations des risques concernées par cette enquête sont celles des années 1998 et 1999. A cet effet, le DFI a, le 20

septembre 2005, auditionné les parties dans le cadre d’une séance d’instruction. Les parties avaient ensuite jusqu’au 27

octobre 2005 pour lui communiquer leurs éventuelles observations et corrections concernant le projet de procès-verbal de

cette réunion. Après quoi le DFI a envoyé ces observations et corrections à la partie adverse, qui avait elle-même la

possibilité, jusqu’au 4 janvier 2006, de lui communiquer ses remarques finales. Le DFI a rejeté le recours par décision du 5

juillet 2006.

Le 6 septembre 2006, l'assureur-maladie a porté l'affaire devant le TFA. Le DFI a renoncé à prendre position concernant ce

recours devant dite Cour. L'Institution commune LAMal demande le rejet du recours dans sa position du 30 octobre 2006.

Le 15 février 2007, la Cour de droit social du Tribunal administratif fédéral, instance compétente pour trancher cette affaire, a

rejeté la procédure de recours introduite contre les compensations des risques 1998 et 1999.

L'Institution commune LAMal a par conséquent exigé de l'assureur les données corrigées des années 1998 et 1999 dans

lesquelles sont contenues les données des bateliers rhénans résidant à l'étranger. L'Institution commune LAMal va

recalculer les compensations définitives 1998 et 1999 et adresser à tous les assureurs-maladie les calculs corrigés en

conséquence.

Nouveau calcul de la compensation définitive 2001 et des intérêts rémunératoires dans la compensation

2001

Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé que la compensation définitive 2001 devait être recalculée

à cause d’erreurs dans les données remises par plusieurs assureurs-maladie. Le 14 juillet 2005, l’administration de

l’Institution commune LAMal a envoyé aux assureurs-maladie les décomptes corrigés pour la compensation définitive 2001.

Un assureur-maladie a recouru auprès du DFI contre la décision formelle du 14 juillet 2005. Il fait valoir en particulier que la

compensation définitive 2001, arrêtée pour la première fois le 18 juin 2002, est passée en force de chose jugée et que,

dans le cas présent, il n’y a pas de motifs suffisants pour annuler cette décision ayant force de chose jugée. Par ailleurs,

selon le recourant, faute de délai de prescription ou de péremption dans l’OCoR, il fallait faire appel à des dispositions

correspondantes tirées d’autres domaines juridiques (l’art. 25, alinéa 2 de la loi sur la partie générale du droit des

assurances sociales, ou l’art. 67 du CO, par exemple).

Le même assureur-maladie a aussi recouru contre le nouveau calcul des intérêts rémunératoires dans la compensation des

risques 2001. Comme les motifs sont identiques, le DFI a, pour des raisons d’économie procédurale, réuni les deux recours.

Dans sa détermination du 31 janvier 2006, l’Institution commune LAMal demande le rejet du recours. Le DFI a imparti un

délai jusqu'au 28 avril 2006 à l'assureur-maladie pour déposer sa réplique. Le 4 décembre 2006, le DFI informait que le

recours avait été transmis pour jugement au Tribunal administratif fédéral. Celui-ci n'a pas encore rendu son jugement.

Nouveau calcul de la compensation définitive 2002

En raison des erreurs relevées dans les données remises par plusieurs assureurs-maladie, le conseil de fondation de

l'Institution commune LAMal a décidé de faire procéder à un nouveau calcul de la compensation définitive 2002. L’assureurmaladie

qui avait déjà recouru contre le recalcul de la compensation définitive 2001 a également fait recours contre le

nouveau calcul de la compensation définitive 2002. Les motifs à l’origine de ce nouveau recours sont les mêmes. Le 4

décembre 2006, le DFI a donc suspendu la procédure de recours jusqu'à ce que tombe la décision concernant le recours

de l'assureur-maladie contre le nouveau calcul de la compensation définitive 2001. La procédure administrative a été

transmise en date du 1 er janvier 2007 au Tribunal administratif fédéral pour jugement. Celui-ci n'a pas encore été rendu.

Effectif des assurés déterminant

Durant l'exercice 2005, l'administration a été confrontée à la question de la prise en considération de mutations

rétroactives dans la remise des données de la compensation des risques. Cette question a été abordée lors d'un entretien

avec l'OFSP, en date du 3 novembre 2005. A cette occasion, cet office a précisé que compte tenu de la disposition claire

46


Institution commune LAMal

contenue sous article 6, alinéa 1 OCoR ("Sont déterminants les effectifs des assurés dans l’année civile pour laquelle la

compensation des risques a lieu), des mutations rétroactives (autrement dit des mutations de mois d'assurés qui concernent

des années civiles antérieures à l'année de compensation) ne peuvent pas être prises en considération. L'administration a

inscrit une disposition en conséquence dans son guide pour l'établissement des données nécessaires à la compensation

des risques en 2006 (données 2005). De plus, les assureurs ont été informés en ce sens au moyen de la circulaire du 15

novembre 2005.

Par courrier du 17 mai 2006, un assureur-maladie s'est opposé à cette interprétation. Il a exigé en même temps une

décision formelle susceptible de faire l'objet d'un recours. Le 19 mai 2006, l'Institution commune a rendu cette décision.

L'assureur-maladie a recouru le 21 juin 2006 auprès du DFI contre la décision de l'Institution commune LAMal. Le 21 août

2006, dite Institution a adressé son avis au DFI au sujet de ce recours. L'assureur-maladie a déposé sa réplique en date du

22 septembre 2006. Comme la réplique ne contenait pas de nouveaux éléments substantiels, l'Institution commune LAMal a

renoncé à une duplique. Le 1 er janvier 2007, le DFI a transmis le recours pour jugement au Tribunal administratif fédéral.

Celui-ci n'a pas encore rendu son arrêt.

Imputation linéaire des coûts et participations aux coûts dans la remise des données pour la

compensation des risques

Un assureur-maladie a imputé linéairement, dans ses données de l'année 2006 remises à l'Institution commune LAMal

en 2007, une partie des coûts et participations aux coûts aux groupes de risques respectifs. L'Institution

commune LAMal a refusé cette imputation linéaire et a donc exigé de l'assureur en question, par décision du 19 mars 2007,

des données corrigées pour l'année 2006. Pour ce faire, elle se fonde sur les dispositions légales et ses instructions figurant

dans son guide pour l'établissement des données nécessaires à la compensation des risques.

Le 4 mai 2007, l'assureur-maladie a déposé recours contre la décision de l'Institution commune LAMal auprès du Tribunal

administratif fédéral. Le Tribunal administratif fédéral a imparti un délai jusqu'au 16 août 2007 à l'Institution commune LAMal

pour déposer sa position.

47


Institution commune LAMal

1.4 Prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs

insolvables

Bases légales

Pour assurer les prétentions des assurés dans l’assurance privée, les assureurs doivent constituer une soi-disant fortune

liée. Il n’est pas prévu de fortune liée pour le domaine de l’assurance-maladie sociale. Le législateur prévoit à cet effet le

fonds d’insolvabilité de l’Institution commune LAMal. Ainsi, l’Institution commune LAMal représente l’élément central en

matière de sécurité.

Dans son message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie, le Conseil fédéral écrit à propos de

la prise en charge des coûts - en lieu et place d'assureurs insolvables - par l'Institution commune LAMal (art. 18 al. 2

LAMal) ce qui suit: “De même que dans la prévoyance professionnelle et l’assurance-accidents, il convient de créer un

fonds pour le risque en cas d’insolvabilité d’un assureur. Un tel cas devrait cependant être rare, car l’autorité a la possibilité

de retirer la reconnaissance resp. l’autorisation de pratiquer avant qu’il ne se produise” (remarque: art. 21 al. 5 let. b LAMal).

Il n’existe pratiquement aucun écrit à propos de cette tâche. La disposition correspondante a notamment été incontestée au

sein de la conférence parlementaire et ce pour la principale raison que le Conseil fédéral a signalé dans son message que

cette tâche correspond aux règlements se rapportant à la prévoyance professionnelle resp. l’assurance-accidents. Dans les

discussions menées avec l’OFSP et tout particulièrement suite au premier cas d’insolvabilité, il s’est pourtant révélé que de

nombreuses questions de principe et d’exécution sont restées sans réponse. De ce fait, l’OFSP a demandé qu’une étude

soit entreprise sur le thème “insolvabilité des caisses-maladie”. Actuellement, une étude complémentaire sur ordre de l’OFAP

est en cours. C'est la raison pour laquelle l'OFSP et l'OFAP ont mandaté chacun une étude sur le thème „Insolvabilité de

caisses-maladie“.

Les règlements de l’Institution commune LAMal sont soumis à l’approbation du DFI (art. 18 al. 1 LAMal). Certes, il existe un

règlement approuvé par le DFI en ce qui concerne la prise en charge des coûts des prestations légales en lieu et place des

assureurs insolvables qui s’est cependant révélé comme étant inapte sur le plan pratique. En particulier, le règlement en

vigueur part implicitement de l'idée que le traitement des prestations après la constatation de l'insolvabilité se fait

exclusivement par le secrétariat de l'Institution commune LAMal. Mais ceci n'est pourtant pas judicieux dans tous les cas et

c'est pourquoi le règlement en vigueur fait actuellement l'objet d'une révision. Désormais, il s'agit de décider sur la nature de

l'exécution du traitement des prestations sur la base des critères suivants:

• Dimension de l'assureur insolvable;

• Infrastructure existante pour le traitement des prestations chez l'assureur insolvable, resp. à l'Institution commune LAMal;

• Possibilité d'un transfert ordonné;

• Contrats existants en matière de support de management avec d'autres assureurs;

• Synergies possibles avec le règlement des autres tâches de liquidation (encaissement, prestations selon LCA, etc.).

Institutions en cas d’insolvabilité dans les assurances sociales (état 1 er

janvier 2007)

Assurance-maladie Assurance-accidents Prévoyance professionnelle

Base légale art. 18 al. 2 LAMal art. 73 al. 1 LAA art. 56 al. 2 LPP

Entrée en vigueur 1 er janvier 1996 1 er janvier 1984 1 er janvier 1985

Désignation institution commune caisse supplétive fonds de garantie

Nom de la

société

Institution commune LAMal Caisse supplétive LAA Fonds de garantie LPP

Forme juridique fondation de droit privé fondation de droit public fondation de droit public

Financement contributions annuelles des assureurs contributions annuelles des

assureurs

Etendue des

prestations

prestations légales (art. 19b OAMal):

• prestations de l’assurance

obligatoire des soins;

• les prestations de l’assurance

facultative d’indemnités journalières;

• les redevances dans la

compensation des risques;

• les frais d'administration qui

résultent de l'octroi des prestations.

48

contributions annuelles des

institutions de prévoyance qui sont

soumises à la loi sur le libre

passage

prestations légales prestations légales, prestations

réglementaires (jusqu’au montant

pouvant atteindre une fois et demi

le montant limité supérieur

conformément à l’art. 8 al. 1 LPP)


Institution commune LAMal

Réserves minimales

Le montant des réserves des assureurs-maladie représente une indication importante permettant de reconnaître un cas

d’insolvabilité imminent. De ce fait, l’administration établit annuellement une liste des assureurs-maladie dont le montant des

réserves est inférieur à celui des réserves minimales.

Actuellement, il existe deux importantes tendances dans le domaine des prescriptions en matière de réserves: d’une part,

les réserves des caisses-maladie qui diffèrent sur le plan cantonal devraient s’harmoniser. L’OFSP qui est responsable

pour l’approbation des primes d’assurance-maladie a été chargé de compenser les réserves des assureurs-maladie. A cet

effet, ces derniers sont priés d’établir un équilibre entre les cantons lors de la constitution des réserves légales. Les réserves

excédentaires existantes dans certains cantons (p. ex. Zurich, Vaud et Genève) sont à réduire dans l’intervalle de cinq ans.

Afin de maintenir le montant des réserves, les assureurs-maladie provenant des cantons présentant des valeurs qui se

situent au-dessous de la moyenne (p. ex. Berne, Neuchâtel, St Gall et Argovie) doivent augmenter les réserves. D’autre part,

les réserves minimales seront progressivement réduites en raison de la révision de l’OAMal en date du 26 avril 2006.

Cette innovation est entrée en vigueur le 10 mai 2006, les dispositions transitoires précisant que les réserves minimales

seront réduites de manière successive jusqu’en 2009. Les grands assureurs présentant plus de 150'000 assurés devront

alors disposer uniquement encore de plus de dix pour cent de réserves. Quant aux réserves minimales des assureurs de

taille moyenne dont le nombre d’assurés se situe entre 50'000 et 100'000, celles-ci devront nouvellement s’élever à 15 pour

cent. L’ancien taux de réserve minimum de 20 pour cent continue de s’appliquer uniquement encore aux petits assureurs

dont le nombre d’assurés s’élève jusqu’à 50'000.

Cette modification de l’ordonnance va diminuer le nombre d’assureurs-maladie dont les réserves sont inférieures aux

réserves minimales (24 en date du 31 décembre 2005). En revanche, la situation financière des assureurs dont les réserves

ne sont plus inférieures aux réserves minimales du fait qu’elles ont été réduites, ne s’améliore pas. L’Institution commune

LAMal s’est prononcée au début 2006, tout comme santésuisse, dans leur prise de position relative à la révision de l'OAMal,

contre des réserves minimales plus basses. Ceci du fait que l’Institution commune LAMal intervient dans l’intérêt de la

communauté de solidarité formée par les assureurs afin que les cas d’insolvabilité qui surviennent restent si possible rares.

Création d’un fonds d’insolvabilité

Afin de pouvoir assumer les coûts des prestations légales en lieu et place des assureurs-maladie insolvables selon l’art. 18

al. 2 LAMal, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé de créer un fonds d’insolvabilité.

Initialement, il a été revendiqué un montant se situant entre 50 et 60 millions de francs à atteindre d’ici deux à trois ans.

Le conseil de fondation a fixé une cotisation de deux francs par assuré pour les années 1997 à 1999 et de un franc par

personne assurée obligatoirement pour les soins pour l’année 2000. Ainsi, le but qui consistait à atteindre au moins 50

millions de francs en été 2001 a été atteint.

Suite au cas d’insolvabilité de la caisse-maladie Zurzach, le montant minimal de 50 millions de francs fixé par le conseil de

fondation pour le fonds d’insolvabilité a subi une diminution. De ce fait, le conseil de fondation a décidé d’encaisser une

cotisation de deux francs par assuré pour l’année 2003. L’OFSP a approuvé ce montant. Simultanément, l’OFSP a signalé

qu’à moyen terme, le montant de 50 millions de francs ne suffirait pas vu la situation financière de certains assureurs. Il s’agit

d’atteindre un montant de 100 millions de francs. Le conseil de fondation a approuvé cette révision en date du 25 juin

2003. Les assureurs ont été informés à ce propos au moyen d’une circulaire. Suite à cela, certains assureurs ont été surpris

par la décision du conseil de fondation; c’est pourquoi l’OFSP a du être consulté une nouvelle fois. Ce dernier a maintenu sa

prise de position et a précisé qu’il est nécessaire d’atteindre au moins un montant de 100 millions de francs. L’expérience

qui ressort du cas d’insolvabilité de la caisse-maladie Zurzach de même que le fait que "d’autres cas d’insolvabilité de plus

grande envergure ne peuvent actuellement être exclus" ont été invoqués comme motifs pour justifier ce montant.

Par conséquent, le conseil de fondation a décidé d’augmenter la cotisation pour l’année 2004 à quatre francs par personne

assurée obligatoirement pour les soins. Les assureurs ont été informés à ce propos au moyen d’une circulaire suite à

l’approbation de l’OFSP. Le 24 avril 2006, le DFI a rejeté le recours d’un assureur contre la décision de prélever quatre

francs par assuré comme cotisation destinée au fonds d’insolvabilité pour l’année 2004. Simultanément, le DFI confirmait le

montant minimal du fonds d’insolvabilité s’élevant à 100 millions de francs.

Le 25 avril 2006, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a fixé la cotisation pour l’année 2006 destinée au

fonds d’insolvabilité à trois francs par personne assurée. Le 3 mai 2006, la décision du conseil de fondation a été approuvée

par l'OFSP.

Le 4 mai 2007, le conseil de fondation de l'Institution commune LAMal a décidé de prélever pour l'année 2007 une

contribution au fonds d'insolvabilité de deux francs par personne assurée obligatoirement pour les soins. L'OFSP a

approuvé cette décision par lettre du 15 juin 2007.

Définition légale "coûts afférents aux prestations légales"

Conformément à l’art. 18 al. 2 LAMal, l’Institution commune LAMal prend en charge les coûts afférents aux prestations

légales en lieu et place des assureurs insolvables. Ni la LAMal, ni l’OAMal n’indiquent de façon plus détaillée ce que le terme

49


Institution commune LAMal

"coûts afférents aux prestations légales" laisse entendre. Le règlement appliqué par l’Institution commune LAMal part

implicitement du principe que par le terme "prestations légales", il s’entend uniquement les prestations relatives à

l’assurance obligatoire des soins. Les prestations des assurances complémentaires ne sont pas mentionnées et ce à

juste titre. Une interprétation plus précise du terme "prestations légales" a mené l’OFSP à la conclusion que ce terme

englobe également les prestations relatives à l’assurance facultative d’indemnités journalières. Conformément

au commentaire LPGA, sont considérées comme "légales" toutes les prestations allouées sur la base d’un arrêté se

rapportant à l’assurance sociale, c.-à-d. également les prestations fournies par une assurance sociale facultative. De par son

adhésion à une assurance facultative d’indemnités journalières, l’assuré est soumis à une assurance sociale légale. Seule,

l’adhésion est facultative. De plus, il a été démontré dans la pratique que dans le domaine de l’assurance facultative

d’indemnités journalières, il peut résulter des périodes d’assurance non couvertes pour les assurés lorsque leur assureur est

devenu insolvable. De ce fait, l’OFSP a donné comme instructions à l’Institution commune LAMal d’adapter le règlement

conformément à la LPGA et d’agir maintenant déjà au sens de la LPGA dans les cas d’application pratiques.

Le DFI avait dans l’intention de créer une définition légale du terme "coûts afférents aux prestations légales" de par une

révision de l’OAMal. Ces modifications concernant l’OAMal ont été soumises à une prise de position en janvier 2006.

L’Institution commune LAMal a aussi été invitée à participer à cette prise de position. Dans sa réponse datée du 14 mars

2006, l’Institution commune LAMal s’est prononcée en faveur d’une prise en compte des redevances dans la compensation

des risques plus précisément dans les "coûts afférents aux prestations légales" tout comme santésuisse.

Le 26 avril 2006, le conseil fédéral a décidé d’introduire l’art. 19b dans l’OAMal et ainsi créer une définition légale du terme

"coûts afférents aux prestations légales". Par "coûts afférents aux prestations légales", il s’entend ainsi les coûts des

prestations à charge de l’ assurance obligatoire des soins, les prestations de l’assurance facultative

d’indemnités journalières, les redevances de risque dans la compensation des risques de même que les frais

d’administration liés à l’octroi des prestations. Les nouvelles dispositions sont entrées en vigueur le 10 mai 2006.

L'adjonction du nouvel art. 19b OAMal ne constitue toutefois pas une modification de droit. Ce qui fait que l'art. 19b OAMal

n'entre pas en vigueur seulement à partir de la révision de l'OAMal du 26 avril 2006 (10 mai 2006), mais déjà depuis l'entrée

en force de la LAMal (1 er janvier 1996).

Paiements à partir du fonds d’insolvabilité

Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a constaté trois cas d’assureurs insolvables à ce jour. Il s’agit de la

caisse-maladie Zurzach, Accorda Assurance maladie et la caisse-maladie KBV. Pour l’instant, l’administration ne dispose

d’aucune indication concrète relative à l’insolvabilité imminente d’une autre caisse-maladie.

Jusqu'à fin 2006 les prestations légales suivantes ont été financées par le fonds d'insolvabilité (frs.):

Année

Coûts des prestations de l’assurance obligatoire des soins et de

l’assurance facultative d’indemnités journalières ainsi que les

redevances dans la compensation des risques

Zurzach Accorda KBV Total

50

Frais

d’administration

Institution

commune LAMal

Total

prestations

légales

2002 7'799'600.65 -- -- 7'799'600.65 58'249.25 7'857'849.90

2003 11’860'986.00 -- -- 11'860'986.00 173'935.40 12'034'921.40

2004 721'856.45 15'708'052.85 16'926'374.00 33'356'283.30 334'271.14 33'690'554.44

2005 192'034.20 -714180.65 * 3'023'115.20 2'500'968.75 792'121.49 3'293'090.24

2006 - 3'154'982.98 ** 501'669.65 3'511'679.25 858'365.92 838'818.78 1'697'184.70

Total 17'419'494.32 15'495'541.85 23'461'168.45 56'376.204.62 2'197’396.06 58'573'600.68

* Le remboursement des prestations LCA concernant l'année 2004 n’a eu lieu qu’en 2005.

** Versement d’une partie du dividende de faillite de la caisse-maladie Zurzach.

L’expérience a démontré que les paiements à partir du fonds d’insolvabilité sont supérieurs au pronostic des assureurs

insolvables, resp. de l’OFSP. A fin 2006, les cas d’insolvabilité Zurzach, Accorda et KBV ont nécessité, pour les prestations

légales, des paiements à partir du fonds d’insolvabilité pour un montant s’élevant à 58'573'600.68 francs. L’illustration cidessous

montre que le fonds d’insolvabilité, dont la limite minimale visée s’élève à 100 millions de francs au 31 décembre

2006, est encore nettement au-dessous de cette limite.


Institution commune LAMal

But minimal et montant effectif du fonds d'insolvabilité

Montant (millions de francs)

120

100

80

60

40

20

0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

51

montant effectif (fin de l'année);

2007 und 2008: projections

but min. (fixé par le conseil de

fondation après avoir consulté

l'OFSP)

Recours concernant le non-financement des redevances de la KBV dans les

compensations des risques définitives 2000 à 2002 à partir du fonds d’insolvabilité

En s’appuyant sur une prise de position de l’OFSP, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé, lors de

sa séance du 19 avril 2005, de ne pas financer à partir du fonds d’insolvabilité, les redevances impayées de la

KBV dues dans la compensation des risques et qui reposent sur de fausses livraisons de données (compensations

des risques définitives 2000 à 2002).

Dans son courrier daté du 21 juin 2005, l’Institution commune LAMal a informé les assureurs-maladie des conséquences du

nouveau calcul des compensations des risques définitives 2000 à 2002 en raison des fausses livraisons de données de la

caisse-maladie KBV. Il a été annoncé qu’il est renoncé à un versement des avoirs restants, destinés aux assureurs-maladie

qui y ont droit, dans les compensations des risques définitives 2000 à 2002. Des informations complémentaires suivront

suite à la répartition des revenus provenant de l’actif de la faillite de la caisse-maladie KBV en liquidation.

Suite à cela, deux assureurs ont exigé une décision par voie de recours et ont également adressé un recours au DFI. Les

deux assureurs ont manifesté le souhait de modifier la décision de l’Institution commune LAMal en ce sens que l’Institution

commune LAMal devrait être contrainte de payer les avoirs des assureurs provenant des compensations des risques à partir

du fonds d’insolvabilité.

Dans ses deux prises de position se rapportant à chacun des assureurs-maladie, l’Institution commune LAMal a

demandé de rejeter les recours et de convoquer l’OFSP à titre d’observateur concernant ces procédures. De plus,

l’Institution commune LAMal a expliqué pourquoi elle s’intéresse à une interprétation plus large du terme „coûts pour les

prestations légales“ du fait qu’il existe, dans le cas présent, des raisons pertinentes (situation juridique apparente; avoirs qui

n’ont pas été budgétés par les caisses-maladie; nouveau calcul en raison des communications de données frauduleuses de

la part de KBV; non-paiement des avoirs recalculés concernant tous les assureurs et non pas uniquement ceux disposant

d’une structure défavorable quant au niveau d’assurés du fait que l’assureur-maladie KBV était le seul débiteur;

conséquences d’ordre financier sur le fonds d’insolvabilité) permettant de s’écarter de ces réflexions fondamentales.

Dans sa prise de position adressée au DFI, l’OFSP attire l’attention sur le fait que dans le cas de la caisse-maladie

Zurzach, il avait refusé de financer, à partir du fonds d’insolvabilité, les redevances impayées dues dans la compensation

des risques. De plus, le risque d’ordre financier encouru par l’Institution commune LAMal est trop élevé si des redevances

dans la compensation des risques venaient s’ajouter aux prestations légales au sens de l’art. 18 al. 2 LAMal.

Par décision sur recours du 24 octobre 2006, resp. du 27 novembre 2006, le DFI a accepté les recours. La motivation

en était la suivante: L'adjonction du nouvel art. 19b OAMal ne représentait pas une modification du droit. Ce qui a fait que

l'art. 19b OAMal n'a pas déployé ses effets qu'au moment de l'entrée en vigueur de la révision de l'OAMal du 26 avril 2006

(10 mai 2006), mais au contraire depuis l'entrée en force de la LAMal (1 er janvier 1996).


Institution commune LAMal

Un des recours déposés à titre préventif par l'Institution commune LAMal auprès du TFA a été retiré et le paiement des

avoirs, y compris intérêts moratoires, a été adressé aux assureurs après préavis sous forme d'une circulaire.

Mais les décisions sur recours du DFI n'ont seulement eu des incidences sur les compensations des risques 2000 à 2002.

L'Accorda Assurance maladie n'a pas été en mesure, au vu de son insolvabilité, de fournir ses redevances dans la

compensation définitive des risques 2004. Le conseil de fondation de l'Institution commune LAMal a, en date du

27 octobre 2005, décidé de renoncer au financement de ces redevances d'Accorda au débit du fonds d'insolvabilité. Les

avoirs des assureurs bénéficiaires dans la compensation définitive des risques 2004 ont été réduits. Sur la base de la

situation juridique désormais claire, il a été décidé de payer la redevance de l'Accorda Assurance maladie dans la

compensation définitive des risques 2004 à charge du fonds d'insolvabilité et de procéder au paiement des différences de

montant entre le paiement annoncé et le paiement réduit. Les assureurs bénéficiaires de contributions ont reçu avant le

paiement de leur avoir un décompte individuel. Dans ce cas aussi, des intérêts moratoires ont été servis sur les avoirs

résiduels respectifs.

Dissolution des assurances d’indemnités journalières

Si la fortune et l’effectif des assurés d’une caisse-maladie dissoute ne sont pas transférés par convention à un autre

assureur, l’excédent de fortune éventuel constaté dans les caisses-maladie organisées selon le droit privé revient au

fonds d’insolvabilité de l’Institution commune LAMal (art. 13 al. 4 LAMal). L’intention du législateur étant pour toutes les

caisses-maladie organisées selon le droit privé c.-à-d. également lorsqu’il s’agit de caisses-maladie proposant uniquement

l’assurance d’indemnités journalières de faire revenir l’excédent, en cas de dissolution, dans le fonds d’insolvabilité.

Actuellement, les cinq assureurs-maladie à gérer exclusivement l’assurance d’indemnités journalières sont les suivants:

Caisse-maladie du personnel communal de la Ville de Neuchâtel;

Taggeldkasse bildende Künstler/Innen;

Gewerbliche Krankenkasse Bern;

Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen;

Krankengeldversicherung für Mitarbeiter der fenaco-Mitgliedgenossenschaften (KGV).

Flux monétaires fonds d'insolvabilité

Excédents de fortune Rendement du capital

de caisses-maladie dissoutes

(art. 13 al. 4 LAMal)

fonds d'insolvabilité

Versements complé- Recettes sur

mentaires assureurs

(chiffre 2.2. règlement)

actions en responsabilité

Recettes tirées de

Contributions ordinaires

assureurs

(chiffre 2.1. règlement)

la masse en faillite

Fonds d'insolvabilité

Prise en charge des coûts en lieu

et place des assureurs insolvables

(art. 18 al. 2 LAMal)

Coûts afférents aux prestations légales

(art. 19b OAMal)

Prestations de l'assurance Prestations de l’assu- Redevances dans la Frais administratifs

obligatoire des soins rance facultative compensation des risques liés à l'octroi des prestations

d’indemnités journalières

52


Institution commune LAMal

Aperçu des cas d’insolvabilité

Le tableau suivant permet d’avoir un aperçu des trois cas d’insolvabilité en cours:

Constatation de l’insolvabilité par le

conseil de fondation de l’Institution

commune LAMal

Retrait de l’autorisation d’exécuter

l’assurance-maladie sociale

par le DFI

Prescription absolue des prestations

LAMal (art. 24 al. 1 LPGA) *

Retrait de l’autorisation d’exécuter les

assurances complémentaires au sens

de la LCA par le DFF

Zurzach Accorda KBV

28 août 2002 5 avril 2004 8 décembre 2004

31 décembre 2002 30 juin 2004 30 juin 2004

janvier 2008 juillet 2009 juillet 2009

31 décembre 2002 30 juin 2004 30 juillet 2004

Assurances LCA dans la même société dans la même société dans la même société

Reprise du portefeuille des assurés

selon LCA

non, offre de reprise par

SWICA

Administration de la fortune liée Institution commune

LAMal

Prescription absolue des prestations

LCA (art. 46 al. 1 LCA)

53

oui, à CSS oui, à Helsana

CSS Helsana

janvier 2005 juillet 2006 juillet 2006

Ouverture de la faillite 13 octobre 2003 7 mars 2006 28 avril 2005

Dépôt de l'état de collocation 21 novembre 2005 au 11

décembre 2005, nouveau

dépôt du 30 octobre 2006

au 19 novembre 2006

ouvert ouvert

Etat de la procédure de faillite terminée en cours en cours (le genre de la

procédure est rediscuté)

Forme juridique fondation SA poursuivant un but qui

n'est pas de nature

économique

Support en matière de management

par d’autres assureurs (jusqu'au

transfert à l'Institution commune

LAMal

Reprise du traitement des prestations

par l’Institution commune LAMal

Traitement des prestations LCA Institution commune

LAMal (par ordre de

l’OFAP), prescrite dès

janvier 2005

association

SWICA, Visana CSS Helsana

3 décembre 2003 1 er juillet 2006 1 er avril 2005

par CSS, prescrite dès

juillet 2006

Lieu d’archivage Granges Granges Granges

Institution commune

LAMal (par ordre de

Helsana), prescrite dès

juillet 2006

* Exception: Créances des institutions d’entraide dans le cadre de l’entraide internationale en matière de prestations de même que les

factures selon le système tiers garant.

Cas d’insolvabilité caisse-maladie Zurzach

Le cas d’insolvabilité de la caisse-maladie Zurzach (insolvabilité constatée par le conseil de fondation de l’Institution

commune LAMal en date du 28 août 2002) suit son cours de façon bien ordonnée. La caisse-maladie Zurzach a cessé son

activité pour le 1 er

janvier 2003. Il s’agit d’une société en liquidation. La faillite a été prononcée par le conseil de fondation

de la caisse-maladie Zurzach. La procédure de liquidation judiciaire a été ouverte le 13 octobre 2003 par la présidence du

tribunal à Zurzach. L’ouverture de la procédure de liquidation judicaire a été annoncée aux créanciers reconnus les priant

par la même occasion de produire leurs créances jusqu’au 9 janvier 2004. La production des créances de l’Institution

commune LAMal a été effectuée à temps. L'état de collocation a été déposé du 21 novembre 2005 au 11 décembre

2005. Cet état a pu être épuré au préalable dans la mesure où l'Institution commune LAMal était la seule créancière. Par


Institution commune LAMal

suite de l'admission d'une autre créance de troisième classe, un état de collocation complémentaire a été déposé du 30

octobre 2006 au 19 novembre 2006.

Le 11 décembre 2006, l'Office des poursuites établissait le tableau de distribution et les actes de défaut de biens

étaient adressés aux créanciers. Le dividende s'élevait à environ 19,8 pour cent des créances admises. Autrement dit, sur la

créance annoncée par l'Institution commune LAMal, d'un montant de 20'611'487.65 francs, c'est un dividende de

4'091’289 francs qui a été payé.

Par décision du 13 décembre 2006, le Président du Tribunal de Zurzach a déclaré la clôture de la procédure de faillite de la

caisse-maladie Zurzach.

En vertu d'une convention de cession, l'Institution commune LAMal s'est engagée à indemniser la RVK dans le cadre du

dividende de la faillite. Ce dividende de faillite, d'un montant de 9’944.74 francs, a été transmis à la RVK immédiatement

après la réception du paiement à l'Institution commune LAMal.

Depuis le 3 décembre 2003, les tâches relatives à la liquidation sont désormais reprises par l’administration de

l’Institution commune LAMal en collaboration avec l’office des faillites à Zurzach. L’administration de l’Institution commune

LAMal a repris, de manière concrète, les tâches suivantes de la caisse-maladie Zurzach:

Classement des documents dans les archives;

Déroulement des prestations assurance obligatoire des soins (tâche résulte de l’art. 18 al. 2 LAMal);

Déroulement des prestations LCA (tâche confiée par l’OFAP, prescription absolue: janvier 2005);

Encaissement débiteurs (tâche confiée par l’office des faillites à Zurzach, rappels et mises en poursuite, généralement

primes et participations aux coûts);

Comptabilité des finances;

Bilan annuel;

Remise du rapport aux autorités de surveillance.

L’accès à l’ancienne société software de la caisse-maladie Zurzach en liquidation (Centris) est garanti. L’Institution commune

LAMal a chargé Centris de mettre les données de la caisse-maladie Zurzach à disposition dans le système d’archivage

amélioré nommé IRIS. Depuis l’automne 2005, ce système permet à l’Institution commune LAMal un accès direct aux

données de la caisse-maladie Zurzach.

Le nombre de tous les documents remis et adressés à la "caisse-maladie Zurzach" fut bien plus important au départ que

ce qu’il a été supposé. Ce n’est que bien plus tard qu’un recul dans la remise des documents s’est fait ressentir.

Depuis la reprise de la direction des affaires par l'Institution commune LAMal, les archives de la caisse-maladie Zurzach

avaient été transférées dans un local d'entreposage de Centris, dans le bâtiment de santésuisse. L'Institution commune

LAMal a résilié ce contrat de bail pour la fin novembre 2006 et a déplacé les archives dans les locaux d'entreposage à

Granges.

L’administration de l'Institution commune LAMal vise une action en responsabilité contre les organes de la caissemaladie

Zurzach.

Cas d’insolvabilité ACCORDA Assurance maladie

En date du 4 mai 2004, le DFI a décidé de retirer à Accorda Assurance maladie l’autorisation de pratiquer

l’assurance-maladie sociale au 30 juin 2004. L’autorisation de pratiquer a été retirée en raison de problèmes financiers et

personnels.

Un contrat a été conclu entre Accorda et le groupe CSS à propos de la reprise des assurés (assurance-maladie sociale

et assurances complémentaires) et du personnel. Toutes les personnes assurées obligatoirement pour les soins qui ne se

sont pas décidées pour un autre assureur ont été reprises par la CSS. Les personnes qui disposent d’une assurance

complémentaire sont reprises par la CSS avec la fortune liée sans contrôle de leur état de santé. Il s’agit-là d’une reprise du

portefeuille au sens de l’art. 15 al. 2 de la loi sur l’assurance dommages, décidée par l’OFAP. La CSS a également accordé

à Accorda un soutien en matière de management sur la base d’un contrat.

Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a constaté l’insolvabilité d’Accorda le 5 avril 2004. Afin

d’entreprendre les paiements à partir du fonds d’insolvabilité, l’Institution commune LAMal a conclu un contrat avec Accorda

au cours du mois de juin 2004.

Le contrat sur les paiements à partir du fonds d’insolvabilité prévoit également une vérification périodique des

paiements. L’organe de révision de l’Institution commune LAMal a été chargé de réviser les preuves de paiements entrepris

par Accorda. La prise en charge des coûts à partir du fonds d’insolvabilité se limite aux prestations légales. Le contrôle par

rapport à cette limitation ne revient pas à l’organe de révision. Il est délégué. L'Institution commune LAMal a effectué au total

quatre contrôles.

L’ouverture de la faillite de la caisse-maladie Accorda a été prononcée le 7 mars 2006. La production des créances de

l'Institution commune LAMal a eu lieu en temps voulu le 16 août 2006.

54


Institution commune LAMal

Un entretien avec l’office cantonal des faillites de Fribourg a eu lieu le 23 mars 2006 auquel ont également participé

l’Institution commune LAMal, l’OFSP, CSS et Fidusap. La séance avait pour but de discuter la suite de la procédure et de

mettre au point le partage des tâches à la suite de l’ouverture de la faillite. Pour prévenir l’inquiétude qui résulte auprès des

assurés et des fournisseurs de prestations en raison de l’ouverture de la faillite, l’Institution commune LAMal a publié un

communiqué de presse en date du 4 avril 2006.

La direction d’Accorda a été reprise par l’Institution commune LAMal le 1 er juillet 2006. Depuis lors, les prestations légales

sont directement financées par le Fonds d'insolvabilité. Initialement, la reprise de la direction des affaires était prévue pour

janvier 2006 déjà. La CSS s'était pourtant déjà déclarée disposée à continuer à fournir un support de management jusqu'au

30 juin 2006, date à laquelle les prestations LCA se prescrivaient également. Une convention entre l'Institution commune

LAMal et la CSS concernant le traitement des prestations LCA par l'Institution commune LAMal est devenue caduque du

fait de la date ultérieure de reprise.

L’Institution commune LAMal a chargé Centris de développer un système d’archivage sur la base d’Access, dans lequel les

données d'Accorda ont été reprises. La fourniture de ce système d'archivage a eu lieu à fin août 2006.

De plus, l’Institution commune LAMal a conclu un contrat avec l’office cantonal des faillites de Fribourg au 1 er juillet 2006,

lequel réglemente la prise en charge des tâches suivantes par l’Institution commune LAMal: l’archivage des documents,

l’encaissement des primes et des participations aux coûts ainsi que le triage du courrier. La charge de travail

incombant à l'Institution commune LAMal pour l'exécution de ces tâches est facturée trimestriellement à l'Office cantonal

des faillites de Fribourg.

Les archives d’Accorda ont été transférées à la surface d’entreposage de Granges louée par l’Institution commune LAMal.

L’administration de l'Institution commune LAMal examine le dépôt d'une action en responsabilité contre les organes

d'Accorda.

Cas d’insolvabilité caisse-maladie KBV

Après que plusieurs compensations des risques ont du être recalculées suite à de fausses livraisons de données par la

caisse-maladie KBV, il a résulté des créances à l’encontre de cette caisse-maladie pour des suppléments dans la

compensation des risques s’élevant à plus de 30 millions de francs. Malgré de fortes augmentations de primes au 1 er janvier

2004, la caisse-maladie KBV n’était pas en mesure de payer ces créances. En date du 19 juin 2004, le DFI a décidé de

retirer l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale au 1 er juillet 2004.

Les personnes assurées auprès de la caisse-maladie KBV (celles disposant de l’assurance obligatoire des soins et celles qui

bénéficient d’assurances complémentaires) ont été reprises par Helsana pour le 1 er juillet 2004.

Le 30 novembre 2004, l’organe de révision de la KBV (RPG Treuhand AG) a déclaré la caisse-maladie KBV comme étant

insolvable. Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a constaté l’insolvabilité de la KBV au sens de l’art. 18

al. 2 LAMal lors de sa séance du 8 décembre 2004 sur la base d’une demande écrite de l’organe de révision de la caissemaladie

KBV.

L’Institution commune LAMal a fait valoir son droit par voie de poursuite en ce qui concerne le recouvrement de ses

créances relatives à la compensation des risques et qui s’élèvent à plus de 30 millions de francs. La faillite a été ouverte

le 28 avril 2005. Le 3 juin 2005, la faillite a été publiée dans le registre suisse du commerce munie de l’appel aux créanciers.

La production des créances de l’Institution commune LAMal a été effectuée à temps. Sur demande du "Notariatsinspektorat",

une production actualisée des créances a été faite le 13 mars 2007. La créance que l'Institution commune

LAMal a fait valoir s'élève en tout à 62'308’262.20 francs.

L’office des poursuites et faillites de la vieille ville de Winterthour a été chargé de l’exécution de la procédure de faillite. Le

mode de la procédure des faillites est rediscuté, c'est pourquoi la procédure est en ce moment suspendue.

La commission administrative du Tribunal d’instance supérieure du canton de Zurich a nommé, à titre exceptionnel, un

suppléant auprès de l’office des faillites de la vieille ville de Winterthour pour le déroulement de la procédure par l’Equipe

Mobile du "Notariatsinspektorat" du canton de Zurich. La gestion des actifs dès l’ouverture de la faillite incombe ainsi à

l’Equipe Mobile du "Notariatsinspektorat" du canton de Zurich. Des auxiliaires ont été mandatés à cet effet.

L'Institution commune LAMal a également repris du "Notariatsinspektorat" du canton de Zurich un mandat de personnel

auxiliaire. Elle a le mandat de procéder au triage du courrier adressé à la caisse-maladie KBV et retransmis à l'Institution

commune LAMal. Le temps consacré à l'exécution de ces tâches est facturé mensuellement au "Notariatsinspektorat" du

canton de Zurich.

L’Institution commune LAMal est également chargée par Helsana de traiter les prestations LCA. Un contrat

correspondant entra en vigueur au 1 er avril 2005. Le contrat prévoit que l’Institution commune LAMal facture périodiquement

les prestations LCA à Helsana. C’est là qu’elles seront prises en charge par la fortune liée administrée à titre fiduciaire par

Helsana.

La reprise de la majeure partie des archives de la caisse-maladie KBV est aussi en rapport avec le traitement des

prestations. Le déplacement dans les locaux d'entreposage à Granges des dossiers stockés jusqu’à présent au dépôt de la

55


Institution commune LAMal

KBV à Winterthur a déjà été entrepris. D’autres dossiers de la KBV qui se trouvent actuellement dans son immeuble situé à

la Badgasse 3 à Winterthur seront déplacés avant qu’il ne soit procédé à la vente de celui-ci.

L’administration de l'Institution commune LAMal examine l'ouverture d'une action en responsabilité contre les organes

de la KBV.

Constitution d'un département insolvabilité

Etant donné que la continuation des paiements relatifs aux prestations d’assurance de la KBV avait une autre ampleur que

ce qui fut le cas pour la caisse-maladie Zurzach, mais aussi dans l'optique de la reprise du traitement des prestations de la

caisse-maladie Accorda, il a été créé le département "insolvabilité" placé sous la direction d'Aline Froidevaux avec effet

au 1 er janvier 2005. L'effectif du personnel était plus élevé au départ, mais il a pu être réduit du fait du recul du nombre des

factures entrantes dans le cas d'insolvabilité de la KBV et en raison de la mise à jour des cas en suspens. Ceci s'est fait

d'abord sous forme de transfert de certains collaborateurs dans d'autres départements.

56


Institution commune LAMal

1.5 Redistribution des réserves entre les assureurs-maladie

Bases légales

Si le DFI ne retire l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale à un assureur que pour certaines parties du rayon

d’activité territorial, l’assureur doit alors céder une part de ses réserves prévues à l’art. 60 LAMal. Ce montant est redistribué

entre les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité (art. 13 al. 5 LAMal). Si une

redistribution des réserves entre les assureurs-maladie est nécessaire, le DFI peut confier la redistribution à l’Institution

commune LAMal (art. 19a OAMal).

Selon la circulaire 3a de l’OFSP datée du 28 décembre 2000, l’art. 13 al. 5 LAMal est également applicable lorsqu’une

activité est exercée dans les Etats de la CE resp. de l’AELE.

Règlement

Pour que l’Institution commune LAMal puisse entreprendre cette redistribution, un règlement est indispensable. Les

décisions du DFI stipulent juste que la redistribution doit être entreprise par l’Institution commune LAMal. La manière de

procéder au calcul de cette redistribution n’est pas indiquée dans ces décisions. Donc, un règlement est indiqué pour des

raisons de sécurité juridique et de transparence. Ce dernier a été adopté par le conseil de fondation en date du 8 décembre

2004 et mis en vigueur le 1 er

janvier 2005. Le DFI a approuvé ce règlement en date du 21 février 2006. Le 23 février 2006,

les assureurs ont été informés par l’Institution commune LAMal au moyen d’une circulaire.

Calcul des réserves à céder

C’est le taux de réserve minimale au sens de l’art. 78 al. 4 OAMal dans sa version actuelle qui est déterminant pour le calcul

des réserves à céder. Si le taux de réserve effectif est supérieur au taux de réserve minimale, il devra uniquement être cédé

la part de réserve inférieure conformément à la décision du DFI. Si à présent, le taux de réserve effectif est inférieur au taux

de réserve minimale, c’est le taux de réserve effectif qui sera valable. Si les réserves se présentent sous forme d’un chiffre

négatif, il ne sera procédé à aucune cession de réserves.

Déroulement

Pour pouvoir entreprendre la redistribution, l’Institution commune LAMal dépend des données de l'assureur-maladie, qui

limite le rayon d'activité territorial. Pour permettre le relevé des données, deux formulaires ont été élaborés par l’Institution

commune LAMal. Il s’agit du formulaire „Bases pour le calcul des réserves à céder“ et du formulaire „Nouveaux assureurs

pour les assurés concernés par la limitation du rayon d’activité territorial“. Les données ainsi obtenues et confirmées par

l'organe de révision de l'assureur-maladie permettront de calculer la part des réserves à céder et la part provenant de cette

redistribution que recevront les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité. Un rapport

est adressé à l’OFSP à la suite de chaque redistribution.

Déroulement de la répartition des réserves lors de limitation du rayon d'activité territorial

Qui? Action?

DFI Décision: limitation du rayon d'activité territorial,

obligation de céder une part des réserves à

l'Institution commune LAMal (art. 13 al. 5 LAMal)

Institution commune LAMal Relevé des données pour le calcul des réserves à céder

auprès de l'assureur qui limite le rayon d'activité territorial

Assureur qui limite son rayon d'activité territorial Communication des données pour le calcul des réserves à

céder

Organe de révision de l'assureur qui limite son rayon

d'activité territorial

57

Vérification des données pour le calcul des réserves à céder


Institution commune LAMal

Qui? Action?

Institution commune LAMal

58

Calcul des réserves à céder

Facturation à l'assureur qui limite le rayon d'activité territorial

Relevé des assureurs qui reprennent les assurés touchés

par la limitation

Assureur qui limite son rayon d'activité territorial Communication des assureurs qui reprennent les assurés

touchés par la limitation

Organe de révision de l'assureur qui limite son rayon

d'activité territorial

Institution commune LAMal

Organe de révision de

l'Institution commune LAMal

Vérification de la communication des assureurs qui

reprennent les assurés touchés par la limitation

Calcul de la redistribution entre les assureurs qui reprennent

les assurés touchés par la limitation

Décompte par assureur qui reprend les assurés touchés par

la limitation

Versement aux assureurs qui reprennent les assurés

touchés par la limitation

Décompte global

Etablissement du rapport de révision si le montant obtenu

pour la redistribution dépasse un million de francs

Institution commune LAMal Rapport par redistribution à l’OFSP

Limitations du rayon d’activité au 1 er janvier 2004

Depuis l’entrée en vigueur de l’art. 13 al. 5 LAMal (1 er janvier 2001), des limitations du rayon d’activité territorial d’un assureur

ont été enregistrées pour la première fois au 1 er janvier 2004, qui ont eu pour effet une redistribution des réserves. Il

s’agissait des quatre assureurs-maladie suivants: Auxilia Assurance-maladie, Krankenkasse Simplon, Krankenkasse

Stoffel Mels et Krankenkasse Wädenswil.

Les redistributions en rapport avec les limitations du rayon d’activité territorial au 1 er janvier 2004 sont achevées.

Limitations du rayon d’activité au 1 er janvier 2005

Les trois caisses-maladie qui procèdent également à une limitation de leur rayon d’activité territorial au 1 er janvier 2005 sont

les suivantes: Allgemeine Krankenkasse Brugg, Aquilana Versicherungen et caisse-maladie 57. Une redistribution des

réserves n'a été nécessaire que dans un seul cas, à savoir pour la Allgemeine Krankenkasse Brugg.

Les redistributions en rapport avec les limitations du rayon d’activité territorial au 1 er janvier 2005 sont achevées.

Limitations du rayon d’activité au 1 er janvier 2006

Lors d’une comparaison de la „liste des assureurs-maladie admis“ de l’OFSP qui indique le rayon d’activité territorial

(situation au 1er janvier 2006) avec l’édition précédente (situation au 1 er janvier 2005), il a résulté que le DFI n’a rendu aucune

décision en matière de limitations du rayon d’activité territorial. Aucune limitation du rayon d’activité territorial ayant

pour eu conséquence une redistribution des réserves n’a eu lieu au 1 er janvier 2006.


Institution commune LAMal

Limitations du rayon d'activité territorial au 1 er janvier 2007

Le 9 novembre 2006, le DFI décidait que le rayon d'activité territorial de la Krankenkasse Visperterminen n'engloberait

plus désormais que la région de primes 2 du canton du Valais.

La redistribution en rapport avec la limitation du rayon d'activité territorial de la Krankenkasse Visperterminen avec effet au

1 er janvier 2007 n'a pas pu être achevée au moment de la rédaction du présent rapport.

Tableau des redistribution des réserves effectuées en raison de limitations du rayon d'activité territorial

Année Nombre d'assureurs avec

limitation du rayon d'activité

territorial pour lesquels une

redistribution des réserves a été

nécessaire

Nombre d'assurés

touchés par la limitation

du rayon d'activité

territorial

59

Réserves à remettre (Fr.)

2004 4 290 70'061.70

2005 1 81 26'998.10

2006 - - -

2007 1 ouvert ouvert

Total 6 ouvert ouvert


Institution commune LAMal

1.6 Remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie

pharmaceutique

Bases légales

La révision au 1er juillet 2002 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) portait sur les prix des médicaments

contenus dans la liste des spécialités (LS) (Ordonnance modifiée du 26 juin 2002). Entre autres, l’art. 67 al. 2ter a ainsi

été introduit dans l’OAMal ce qui oblige l’industrie pharmaceutique à rembourser, dans certains cas, l’excédent de

recettes à l’Institution commune LAMal.

Selon l’art. 65 al. 6bis OAMal en relation avec l’art. 35b al. 1 OPAS, l’admission de préparations dans la LS se fait à

condition que le caractère économique soit à nouveau vérifié par l’OFSP dans les 24 mois. A cet effet, les entreprises

doivent transmettre les documents nécessaires pour le réexamen au plus tard 18 mois suivant l’admission dans la LS (art.

69a OAMal).

Si l’examen du caractère économique montre que le prix décidé lors de l’admission était trop élevé, l’OFSP décide d’une

baisse de prix appropriée (art. 67 al. 2bis OAMal). Simultanément, il clarifie s’il convient de rembourser l’excédent de

recettes conformément à l’art. 67 al. 2ter OAMal.

Disposition concernant l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique

Dans ce but, l’OFSP vérifie si le prix de fabrication lors de l’admission est supérieur de plus de trois pour cent au prix qui suit

la baisse de prix compte tenu de la forme commerciale présentant le plus gros chiffre d’affaires ou compte tenu de l’une des

formes commerciales qui ont fait l’objet d’une comparaison du prix avec l’étranger. Si tel est le cas, l’OFSP calcule

l’excédent de recettes réalisé pour chacune des formes commerciales. Il procède comme suit à ce propos:

En premier lieu, l’OFSP calcule pour chaque forme commerciale la différence de prix entre le prix de fabrication lors de

l’admission et celui qui suit la baisse de prix.

L’OFSP dispose ensuite du nombre d’emballages vendus entre le moment de l’admission et celui de la baisse du prix

pour chacune des formes commerciales. A cet effet, il se repose sur les indications remises par l’organe de révision de

l’entreprise responsable pour la vente du médicament. Cette entreprise peut fournir la preuve qu’une part des emballages

a été employée au niveau hospitalier et a été facturée sous forme de forfait. Ces emballages ne sont pas considérés lors

du calcul de l’excédent de recettes et ceci du fait qu’ils ont été facturés aux assurés resp. aux assureurs

indépendamment du prix contenu dans la LS (forfait selon l’art. 49 al. 1 LAMal). Par contre, tous les emballages qui ont

été utilisés au niveau ambulatoire sont considérés dans le calcul de l’excédent de recettes et ceci indépendamment du

fait qu’ils ont été payés par les assureurs ou par les assurés dans le cadre de la participation aux coûts.

Finalement, l’OFSP multiplie la différence de prix de chacune des formes commerciales par le nombre emballages calculé

pour la forme commerciale concernée.

Remboursement des excédents de recettes

Si l’excédent de recettes réalisé pour toutes les formes commerciales comprend au moins 20'000 francs, la société qui

commercialise le médicament est dans l’obligation de verser la totalité de l’excédent de recettes à l’Institution commune

LAMal, laquelle a la responsabilité de rembourser cet excédent de recettes provenant de l’industrie pharmaceutique aux

assureurs.

Règlement

L’administration de l’Institution commune LAMal a élaboré un règlement qui prévoit la répartition de l’excédent de recettes

aux assureurs à partir du nombre d’assurés. Ce règlement a été adopté par le conseil de fondation de l’Institution commune

LAMal lors de la séance du 13 décembre 2005. Après avoir procédé à une vérification plus approfondie du règlement,

l’OFSP, en qualité d’autorité de surveillance spécifique, a communiqué dans son courrier du 25 janvier 2006 qu’il n’a aucune

objection à formuler à ce propos et qu’il approuve le règlement. En date du 7 février 2006, le règlement a été soumis au DFI

pour approbation. L'approbation par le DFI a eu lieu le 20 décembre 2006. Le règlement est entré en vigueur le 1 er janvier

2006.

Les assureurs ont été informés par circulaire en date du 19 janvier 2007.

60


Institution commune LAMal

Déroulement concernant le remboursement de l’excédent de recettes provenant de l’industrie pharmaceutique

aux assureurs

Qui? Action?

OFSP

Calcul de l’excédent de recettes conformément à l’art. 67 al. 2ter OAMal

Décision à l’attention de l'entreprise pharmaceutique relative au remboursement de

l’excédent de recettes à l’Institution commune LAMal (conditions: le prix de fabrication

lors de l’admission est supérieur de plus de trois pour cent à celui qui survient après

la baisse de prix, l’excédent de recettes qui résulte se monte à plus de 20'000 francs)

Entreprise pharmaceutique Versement du montant fixé dans la décision de l’OFSP dans le délai imparti à

l’Institution commune LAMal

Institution commune LAMal

Organe de révision de

l’Institution commune LAMal

Calcul de la cotisation par assuré

Calcul des cotisations par assureur

Décompte par assureur

Versement aux assureurs

Décompte global

Institution commune LAMal Rapport par décision à l’OFSP

Décisions de l’OFSP

Etablissement d'un rapport de révision si le montant à verser se monte à plus d’un

million de francs

Jusqu’à présent, l’OFSP a chargé dans trois cas l’Institution commune LAMal de s’occuper du remboursement de

l’excédent de recettes d’une entreprise pharmaceutique aux assureurs:

• Décision de l'OFSP du 18 novembre 2005: L'OFSP a rendu en date du 18 novembre 2005 la première décision

contre une entreprise de l'industrie pharmaceutique qui contenait une obligation de paiement de l’excédent de recettes à

l'Institution commune LAMal. L'excédent de recettes à verser s'élevait à 277'155.30 francs. Ce paiement de l'entreprise

pharmaceutique a été crédité à la valeur de 18 janvier 2006 sur le compte de l'Institution commune LAMal. Moyennant

prise en compte du revenu du capital et des frais administratifs de l'Institution commune LAMal pour le remboursement de

l'excédent de recettes de l'entreprise pharmaceutique, c'est un montant de 276'665.60 francs qui restait à disposition

pour restitution aux assureurs-maladie. La restitution de cet excédent aux assureurs peut intervenir dès que les effectifs

d'assurés déterminants sont connus. Lorsque les effectifs sont connus, l'Institution commune LAMal procède au calcul du

remboursement aux assureurs. A cet effet, le montant à rembourser aux assureurs (276'655.60 francs) a d'abord été

divisé par le nombre de personnes assurées obligatoirement pour les soins (2005: 7'448'715 assurés). Ce qui a donné un

montant à rembourser par assuré de 3,71414 centimes. En multipliant ce montant par l'effectif des assurés des divers

assureurs-maladie, on obtient le remboursement par assureur. Un décompte individuel a été adressé le 30 novembre

2006 aux assureurs, qui contient les données suivantes: le montant à rembourser, comment celui-ci a été calculé et

comment il doit être comptabilisé par les assureurs-maladie. Le paiement aux assureurs a été effectué avec valeur au 4

décembre 2006. Ensuite, un rapport a été présenté à l'OFSP au sujet du remboursement de l'excédent de recettes de

l'entreprise pharmaceutique effectué aux assureurs.

• Décision de l'OFSP du 14 novembre 2006: L'OFSP a rendu le 14 novembre 2006 la deuxième décision contre une

entreprise pharmaceutique, qui contenait une obligation de paiement de l'excédent de recettes à l'Institution commune

LAMal. L’excédent de recettes à verser s'élevait à 789'752.85 francs. Le délai de paiement était de 60 jours. Le paiement

de l'industrie pharmaceutique a déjà été bonifié le 20 décembre 2006 sur le compte de l'Institution commune LAMal.

Moyennant prise en compte du revenu du capital et des frais administratifs de l'Institution commune LAMal pour le

61


Institution commune LAMal

remboursement de l'excédent de recettes de l'entreprise pharmaceutique, c'est un montant 789’035.10 francs qui restait

à disposition pour restitution aux assureurs-maladie. L'effectif des assurés déterminant pour opérer le remboursement aux

assureurs est celui de l'année de la réception du paiement. Par conséquent, le deuxième remboursement de l’excédent

de recettes d'une entreprise pharmaceutique aux assureurs a dû être calculé lui aussi sur la base de l'effectif des assurés

2005. L'Institution commune LAMal a procédé au calcul du remboursement aux assureurs en janvier 2007. A cet effet, le

montant à rembourser aux assureurs (789’035.10 francs) a d'abord été divisé par le nombre de personnes assurées

obligatoirement pour les soins maladie (2005: 7'448'715 assurés). Ce qui a donné un montant à rembourser par assuré

de 10,59290 centimes. En multipliant ce montant par l'effectif des assurés des divers assureurs-maladie, on obtient le

remboursement par assureur. Un décompte individuel a été adressé le 25 janvier 2007 aux assureurs. Il en ressort les

données suivantes: le montant à rembourser, comment celui-ci a été calculé et comment il doit être comptabilisé par les

assureurs-maladie. Le paiement aux assureurs a été effectué avec valeur au 6 février 2007. Ensuite, un rapport a été

présenté à l'OFSP au sujet du remboursement de l'excédent de recettes de l'entreprise pharmaceutique effectué aux

assureurs.

• Décision de l'OFSP du 26 février 2007: L'OFSP a rendu le 26 février 2006 sa troisième décision contre une

entreprise pharmaceutique, qui contenait une obligation de paiement de l'excédent de recettes à l'Institution commune

LAMal. L’excédent de recette à verser s'élevait à 56'27260 francs. Le paiement de l'entreprise pharmaceutique a eu lieu

sur le compte de l'Institution commune LAMal, à la valeur du 20 avril 2007. Le remboursement de cet excédent de

recettes aux assureurs aura lieu à fin 2007.

Comme on peut s'attendre à d'autres décisions de l'OFSP à l'avenir, il est prévu de regrouper le remboursement

d'excédents de recettes de plusieurs entreprises pharmaceutiques et de ne plus procéder qu'à un seul paiement

annuel aux assureurs. Un tel paiement collectif aura toujours lieu en décembre, la première fois en décembre 2007. Ainsi

pourra-t-on éviter de devoir procéder en une brève période à plusieurs paiements de montants respectivement minimes aux

assureurs. Ceci diminuera les frais administratifs de l'Institution commune LAMal ainsi que ceux des assureurs.

62


Institution commune LAMal

1.7 Avantages collectifs aux médecins qui prescrivent selon

l’art. 56 al. 3 LAMal

Dans le système de santé, il arrive fréquemment que les médecins qui prescrivent obtiennent des rémunérations.

Conformément à l’art. 56 al. 3 LAMal, le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération

(assurance-maladie resp. patient) les avantages directs ou indirects qu’il perçoit d’un autre fournisseur de prestations

agissant sur son mandat resp. de personnes ou d’institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils

diagnostiques ou thérapeutiques. Selon l’art. 33 de la loi sur les produits thérapeutiques (LPTh), il est interdit aux personnes

qui prescrivent ou qui remettent des médicaments de solliciter ou d’accepter des avantages financiers pour la prescription

ou la remise de médicaments.

Divers médecins ont reçu des amendes pour ne pas avoir transmis l’avantage financier qu’ils ont perçu. Cette manière de

procéder engendra la peur et l’inquiétude auprès des libres praticiens. Les médecins reçoivent souvent une rémunération

globale qui ne peut presque pas être répartie individuellement aux assureurs-maladie. Divers médecins se sont

informés auprès de l’OFSP pour savoir à qui doit être transmis l’avantage dans de tels cas.

C’est pourquoi au milieu de l’année 1999, l’OFSP a demandé à l’Institution commune LAMal si elle était d’accord

d’accepter et de répartir de tels paiements. L’OFSP ignore si de tels paiements seront entrepris et si oui, pour quels

montants. Il ne peut pas non plus se permettre d’annoncer aux médecins que les avantages collectifs ne doivent pas être

transmis plus loin du fait qu’il ignore à quel endroit. Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a donné son

accord pour cette nouvelle tâche. Par conséquent, un compte spécial a été ouvert par l’administration.

L’encaissement des avantages collectifs est l’unique tâche de l’Institution commune LAMal sans mention directe dans la

LAMal resp. dans l’OAMal. Le message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurancemaladie

(la partie concernée du message: managed care) du 15 septembre 2004 prévoit cependant l’introduction d’une

base légale qui consiste en l’art. 56 al. 3bis LAMal. Ce dernier devra mentionner de façon explicite que l’Institution

commune LAMal est responsable pour l’encaissement des avantages. C’est le Conseil fédéral qui décidera de l’utilisation

des fonds.

L’OFSP a édicté des recommandations par écrit concernant la transmission des avantages perçus dans le domaine

ambulatoire lors de l’achat de médicaments prêts à l’emploi de même que la transmission des avantages d’ordre financier.

Les médecins ont été informés de la transmission de ces avantages de par une communication que l’OFSP a fait paraître

dans le Bulletin des médecins suisses (no 32/33 2002). A cette occasion, il a également été fait mention du compte de

l’Institution commune LAMal.

Le 22 février 2007 le premier paiement d’un fournisseur de prestations est arrivé sur le compte de l’Institution

commune LAMal pour l’encaissement des avantages collectifs. L’Institution commune LAMal a ensuite informé et rendue

attentive la FMH de son devoir d’information au sujet du traitement des avantages collectifs. La FMH s’est déclarée prête à

une discussion avec l’Institution commune LAMal ainsi qu’avec santésuisse.

63


Institution commune LAMal

2. Compte annuel

2.1 Bilan

Actifs

64

31.12.2006

31.12.2005

Biens en circulation: 76'592'456.93 64'689'685.63

Caisse SFR 5'716.75 1'967.80

Caisse EURO 2'469.55 5'392.67

Caisse £ 1'266.70 457.50

Compte de chèques postaux 1'047'137.44 12'210'048.30

Banque SFR 10'015'546.49 10'933'030.42

Banque EURO 116'619.80 143'998.46

Banque autres monnaies 42'353.94 23'200.48

Avoir bloqué fonds d'insolvabilité 7'900'000.00 0.00

Titres fonds d'insolvabilité 56'843'790.00 41'179'125.00

Impôt anticipé 617'556.26 192'465.00

Débiteurs: 246'587'714.94 237'186'405.10

Compensation des risques

Assureurs-maladie suisses 28'735'429.00 28'659'548.00

Coordination internationale assurance-maladie

Assureurs-maladie suisses 9'612'222.50 4'942'653.28

Institutions compétentes dans les Etats de la CE resp. AELE 149'386'215.34 145'293'175.70

Assurés dans les Etats de la CE resp. AELE (participation aux coûts) 1'003'106.65 690'823.47

Ducroire -5'000.00 -5'000.00

Confédération 898'461.15 922'325.05

Campione 1 152'993.20 117'408.90

Cantons 2 108'720.00 70'000.00

Divers 6'294.90 2'790.00

Assureurs insolvables

Créances insolvabilité 3 56'376'204.20 55'517'838.70

Créances accumulation fonds d'insolvabilité 313'068.00 955'404.00

Montants retenus de compensation des risques 4 0.00 19'438.00

Compte de régulation d'actifs: 3'617'589.15 2'035'349.86

Biens de placement: 3'792'509.85 3'881'315.60

Actifs mobilisés 132'509.85 141'315.60

Immeubles administration Institution commune LAMal 5 3'660'000.00 3'740'000.00

330'590'270.87

307'792'756.19


Institution commune LAMal

Passifs 31.12.2006 31.12.2005

Crédits: 119'564'338.25 142'203'429.35

Crédits avec garantie de la Confédération 119'564'338.25 142'203'429.35

Créanciers: 73'813'243.12 53'925'613.08

Compensation des risques

Comptes courants assureurs-maladie compensation des risques 28'711'677.00 29'009'527.00

Coordination internationale de l'assurance-maladie

Organismes de liaison dans les Etats de la CE resp. AELE 41'917'768.19 22'390'442.01

BPR pas encaissés 62'469.50 55'889.85

Réduction des primes par la Confédération 6 703'888.70 105'040.35

Créanciers divers 239'969.73 197'316.87

Assureurs insolvables

Montants retenus de comensation des risques 4 2'177'470.00 2'167'397.00

Compte de régulation de passifs: 1'963'031.87 1'116'349.04

Coordination internationale assurance-maladie 1'963'031.87 1'029'432.69

Compensation des risques 0.00 86'916.35

Hypothèque: 3'400'000.00 3'600'000.00

Immeubles administration Institution commune LAMal 6 3'400'000.00 3'600'000.00

Provisions: 64'009'080.63 60'741'048.69

Provisions insolvabilité 3 56'376'204.20 55'517'838.70

Provisions créances accumulation fonds d'insolvabilité 7 313'068.00 313'068.00

Provisions créances frais d'administration 35'451.90 0.00

Provisions montants forfaitaires 8 7'284'356.53 4'910'141.99

Comptes des fonds: 67'790'577.00 46'156'316.03

Fonds compensation des risques 2'060'983.93 1'434'541.45

Fonds d'insolvabilité 65'729'593.07 44'721'774.58

Capital de fondation: 50'000.00 50'000.00

65

330'590'270.87

307'792'756.19


Institution commune LAMal

2.2 Comptes des fonds 31.12.2006 31.12.2005

Fonds compensation des risques (art. 13 OCoR):

Montant au 1 er janvier 1'434'541.45 918'009.60

Remboursement des capitaux -934'542.00 -418'024.00

Report au 31 décembre 1'560'984.48 934'555.85

Montant au 31 décembre

Fonds d'insolvabilité (art. 18 al. 2 LAMal):

66

2'060'983.93

1'434'541.45

Montant au 1 er janvier 44'721'774.58 18'878'366.58

Création 9 22'398'495.35 29'646'564.00

Revenu sur capital 1'248'168.89 530'001.19

Excédents des assureurs-maladie dissouts

(art. 13 al. 4 LAMal)

0.00 0.00

Paiements en lieu et place des assureurs insolvables -4'252'240.30 -4'529'131.40

Remboursement prestations LCA 227'031.50 2'028'162.65

Remboursement de dividendes en raison de faillites 3'166'842.88 0.00

Frais d'administration -838'818.78 -792'121.49

Création provision créances accumulation fonds d'insolvabilité 0.00 -313'068.00

Création provisions créances frais d'administration -35'451.90 0.00

Frais bancaires et de titres -227'924.15 -155'708.95

Résultats comptables réalisées -121'775.00 -76'100.00

Résultats comptables non réalisées -556'510.00 -495'190.00

Montant au 31 décembre

65'729'593.07

44'721'774.58


Institution commune LAMal

2.3 Compte d'exploitation

Dépenses 2006 2005

Prestations: 1'603'125'864.11 1'471'121'471.70

Compensation des risques

Contributions de la compensation des risques 1'431'776'760.00 1'331'602'355.00

Coordination internationale assurance-maladie

Accord sur la libre circulation des personnes 162'637'298.73 132'935'609.55

Assureurs insolvables

Prise en charge des coûts en cas d'insolvabilité 4'252'240.30 4'529'131.40

Dividendes en raison de faillites (mise de fonds) 3'166'842.88 0.00

Remboursement prestations LCA (mise de fonds) 227'031.50 2'028'162.65

Redistribution des réserves entre les assureurs-maladie

Réserves redistribuées 0.00 26'213.10

Excédents de recettes de l'industrie pharmaceutique

Versements de recettes reçus des entreprises pharmaceutiques 1'065'690.70 0.00

Frais d'administration et de capitaux: 10'251'000.98 8'858'027.75

Frais d'administration 7'912'609.58 6'674'258.40

Frais de capitaux 2'338'391.40 2'183'769.35

Versement au fonds compensation des risques: 1'560'984.48 934'555.85

67

1'614'937'849.57

1'480'914'055.30


Institution commune LAMal

Recettes 2006 2005

Financement prestations: 1'603'127'081.56 1'471'122'256.62

Compensation des risques

Redevances à la compensation des risques 1'431'776'760.00 1'331'602'355.00

Coordination internationale assurance-maladie

Accord sur la libre circulation des personnes 162'637'298.73 132'935'609.47

Assureurs insolvables

Prélèvement du fonds d'insolvabilité 4'252'240.30 4'529'131.40

Dividendes en raison de faillites (mise de fonds) 3'166'842.88 0.00

Remboursement prestations LCA 227'031.50 2'028'162.65

Redistribution des réserves entre les assureurs-maladie

Parts de réserves obtenus 0.00 26'998.10

Excédents de recettes de l'industrie pharmaceutique

Paiements provenant des entreprises pharmaceutiques 1'066'908.15 0.00

Financement frais d'administration:

Remboursement frais d'administration

7'911'392.13 6'673'473.48

par les assureurs-maladie suisses 5'289'038.15 4'261'168.69

Remboursement frais d'administration par la Confédération 1'440'634.35 1'346'242.00

Remboursement frais d'administration par les Cantons 2 192'220.00 120'000.00

Remboursement frais d'administration par Campione 1 35'584.30 129'252.90

Prélèvement frais d'administration du fonds d'insolvabilité

Réparation des dommages pour livraison tardive des dates

838'818.78 792'121.49

resp. paiement pour la compensation des risques 25'626.30 12'300.25

Intérêts coordination internationale assurance-maladie 89'470.25 12'388.15

Financement frais de capitaux: 2'338'391.40 2'183'769.35

Remboursement frais de capitaux par la Confédération 2'338'391.40 2'183'769.35

Intérêts compensation des risques: 1'560'984.48 934'555.85

68

1'614'937'849.57

1'480'914'055.30


Institution commune LAMal

2.4 Compte d'exploitation compensation des risques

Dépenses

Prestations: 1'431'776'760.00 1'331'602'355.00

Contribution de la compensation des risques 1'431'776'760.00 1'331'602'355.00

Frais d'administration: 487'953.61 496'560.96

Coûts du personnel 217'651.94 207'136.69

Informatique 1'202.67 1'978.92

Frais généraux d'administration 12'788.31 12'265.62

Frais de locaux 4'966.44 5'021.38

Amortissements 2'540.00 4'900.00

Frais de justice et frais de consultations juridiques 20'375.90 6'754.80

Organe de révision 10 228'428.35 258'503.55

Versement au fonds: 1'560'984.48 934'555.85

Report au prochain compte d'exploitation: 0.00 0.00

Recettes

69

2006

1'433'825'698.09

2005

1'333'033'471.81

Financement prestations: 1'431'776'760.00 1'331'602'355.00

Redevances à la compensation des risques 1'431'776'760.00 1'331'602'355.00

Financement frais d'administration: 487'953.61 496'560.96

Remboursement frais d'administration par les assureurs-maladie

suisses

Réparation des dommages pour livraison tardive des dates

462'327.31 484'260.71

resp. paiement pour la compensation des risques 11 25'626.30 12'300.25

Intérêts: 1'560'984.48 934'555.85

Solde de l'année précédente: 0.00 0.00

1'433'825'698.09

1'333'033'471.81


Institution commune LAMal

2.5 Compte d'exploitation coordination internationale assurance-maldie

Dépenses

Prestations: 162'637'298.73 132'935'609.55

D'après les coûts effectifs

Accord sur la libre circulation des personnes:

Assurés des institutions compétentes étrangères 110'000'240.05 104'068'671.02

Assurés des assureurs-maladie suisses 39'462'841.18 17'626'525.13

Réduction des primes 501'452.00 440'852.40

Accord des bateliers rhénans:

Assurés des institutions compétentes étrangères 3'892.90 0.00

Assurés des assureurs-maladie suisses 775'101.75 1'074'414.60

D'après les forfaits mensuels

Assurés des institutions compétentes étrangères 8'756'780.60 7'079'724.70

Attribution de provision se rapportant aux montants forfaitaires 8 2'316'069.40 729'120.30

Assurés des assureurs-maladie suisses 820'920.85 1'916'301.40

Frais d'administration: 6'584'619.89 5'384'783.55

Coûts du personnel 4'521'524.79 4'258'465.54

Informatique 164'630.03 205'736.16

Frais généraux d'administration 513'642.37 523'642.21

Différences de cours 901'778.14 -217'410.58

Frais de locaux 243'926.33 245'071.21

Amortissements 115'570.00 222'950.00

Pertes des débiteurs participation aux coûts 68'254.53 73'193.11

Organe de révision 55'293.70 66'348.85

Frais de justice et frais de consultations juridiques 0.00 6'787.05

Frais de capitaux: 2'338'391.40 2'183'769.35

70

2006

171'560'310.02

2005

140'504'162.45


Institution commune LAMal

Recettes 2006 2005

Financement prestations:

71

162'637'298.73

132'935'609.47

D'après les coûts effectifs

Accord sur la libre circulation des personnes:

Assurés des institutions compétentes étrangères 106'393'235.10 100'527'061.34

Participation aux coûts 3'607'004.95 3'541'609.60

Assureurs-maladie suisses 39'462'841.18 17'626'525.13

Réduction des primes 501'452.00 440'852.40

Accord des bateliers rhénans:

Caisses-maladie étranger 3'892.90 0.00

Assureurs-maladie suisses 775'101.75 1'074'414.60

D'après les forfaits mensuels

Assurés des institutions compétentes étrangères 11'072'850.00 7'808'845.00

Assurés des assureurs-maladie suisses 820'920.85 1'916'301.40

Financement frais d'administration

par les assureurs-maladie suisses: 4'826'710.84 3'776'907.98

Financement frais de capitaux par la Confédération: 2'338'391.40 2'183'769.35

Financement frais d'administration par la Confédération: 1'440'634.35 1'346'242.00

Financement frais d'administration par les cantons: 2 192'220.00 120'000.00

Financement frais d'administration par Campione: 1 35'584.30 129'252.90

Intérêts: 89'470.40 12'380.75

171'560'310.02

140'504'162.45


Institution commune LAMal

2.6 Compte d'exploitation prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs

insolvables

Dépenses

Prestations: 7'646'114.68 6'557'294.05

Prise en charge des coûts en cas d'insolvabilité 4'252'240.30 4'529'131.40

Remboursement dividendes en raison de faillites (mise de fonds) 3'166'842.88 0.00

Remboursement prestations LCA (mise de fonds) 227'031.50 2'028'162.65

Frais d'administration: 838'818.78 792'121.49

Coûts du personnel 453'960.39 345'048.37

Informatique 200'519.36 350'539.92

Frais généraux d'administration 41'063.20 18'630.33

Frais de locaux 34'153.28 21'699.97

Amortissements 8'890.00 17'150.00

Frais de justice et frais de consultations juridiques 12 77'022.75 5'207.30

Organe de révision 23'209.80 33'845.60

Recettes

72

2006

8'484'933.46

2005

7'349'415.54

Financement prestations: 7'646'114.68 6'557'294.05

Prélèvement du fonds 4'252'240.30 4'529'131.40

Remboursement dividendes en raison de faillites 3'166'842.88 0.00

Remboursement prestations LCA 227'031.50 2'028'162.65

Financement frais d'administration: 838'818.78 792'121.49

Prélèvement du fonds 838'818.78 792'121.49

8'484'933.46

7'349'415.54


Institution commune LAMal

2.7 Compte d'exploitation redistribution des réserves entre les assureurs-maladie

Dépenses 2006 2005

Prestations: 0.00 26'231.10

Réserves redistribuées 0.00 26'231.10

Frais d'administration: 0.00 785.00

Recettes

73

0.00

27'016.10

Financement prestations: 0.00 26'231.10

Parts de réserves obtenus 0.00 26'231.10

Financement frais d'administration: 0.00 785.00

Parts de réserves obtenus 0.00 785.00

Notes de bas de page

0.00

27'016.10

1 Le contrat conclu entre la Suisse et l'Italie concernant le traitement des assurés de la commune Campione d'Italia

prévoit que l'Italie procède au remboursement des frais d'administration de l'Institution commune LAMal en ce qui

concerne les traitements entrepris auprès de fournisseurs de prestations à Campione au cours de l'année 2005.

2

Contrats conclus avec les cantons conformément à l'art. 18 al. 2sexies LAMal (en 2005 les cantons d’Argovie,

d’Appenzell Rhodes-Extérieures et de Saint Gall).

3 Il existe une obligation de remboursement pour les paiements effectués en lieu et place des assureurs insolvables.

Cette dernière est réalisée dans le cadre de la liquidation de l'assureur.

4 Aussi longtemps qu'un assureur insolvable n'aura pas procédé au versement complet des redevances dans la

compensation des risques, il ne sera entrepris aucun paiement des contributions éventuelles par la compensation

des risques.

5 er

Pour le 1 octobre 2002, l'Institution commune LAMal a acquis deux étages situés à la Gibelinstrasse 25 à Soleure

dont elle est le propriétaire.

6 La Confédération accorde des avances de paiement pour la réduction des primes des rentiers résidant dans un Etat

de l'UE resp. en Islande ou en Norvège. Ces dernières étaient sensiblement plus élevées que la réduction des primes

qui leur est effectivement revenue.

7 Provisions pour dépréciation sur redevances d'assureurs insolvables.

8 Pour certaines catégories (rentiers; membres de famille résidant dans un autre Etat que la personne exerçant une

activité lucrative), le remboursement entre l'institution d'entraide et l'institution compétente (assureur-maladie auprès

duquel la personne est assurée) ne s'effectue pas sur la base des coûts effectifs mais de montants forfaitaires

(forfaits mensuels). La facturation pourra uniquement se faire lorsque le montant forfaitaire aura été approuvé par la

commission compétente de l'UE et qu'il aura été publié dans la feuille officielle. De ce fait, il est nécessaire de créer

des provisions.

9 Trois francs par assuré en 2005, payable au 30 juin 2006.

10 En ce qui concerne la compensation des risques, l'organe de révision s'occupe des tâches suivantes: vérification de

la comptabilité, vérification générale de la remise des données des assureurs, vérification de la remise des données

des assureurs au moyen d'enquêtes auprès d'un échantillon d'assureurs, vérification du calcul des redevances de

risque et des contributions de compensation, révision du trafic des paiements.

11 Paiements selon l'art. 16 al. 1 de l'ordonnance sur la compensation des risques (OCoR).

12 Frais des offices de poursuite.


Institution commune LAMal

3. Rapport de l’organe de révision

Au conseil de fondation

En notre qualité d’organe de révision de votre fondation, nous avons vérifié la légalité selon l’ordonnance sur l’assurancemaladie

(art. 86 à 88 OAMal) de la comptabilité, des comptes annuels (bilan, compte d’exploitation, comptes des fonds,

comptes de résultats des départements compensation des risques, coordination internationale assurance-maladie,

insolvabilité et redistribution des réserves entre les assureurs-maladie) et de la gestion pour l’exercice arrêté au 31 décembre

2006.

La responsabilité de l’établissement des comptes annuels incombe au conseil de fondation alors que notre mission consiste

à vérifier ces comptes et à émettre une appréciation les concernant. Nous attestons que nous remplissons les exigences de

qualification et d’indépendance.

Notre révision a été effectuée selon les normes d'audit suisses. Ces normes requièrent de planifier et de réaliser la

vérification de manière telle que des anomalies significatives dans les comptes annuels puissent être constatées avec une

assurance raisonnable. Nous avons révisé les postes des comptes annuels et les indications fournies dans ceux-ci en

procédant à des analyses et à des examens par sondages. En outre, nous avons apprécié la manière dont ont été

appliquées les règles relatives à la présentation des comptes, les décisions significatives en matière d’évaluation, ainsi que la

présentation des comptes annuels dans leur ensemble. La vérification de la gestion des affaires consiste à constater si elle

garantit un déroulement correct et conforme, notamment si son organisation est appropriée et les dispositions légales et

internes sont respectées (il ne s’agit pas d’un contrôle sur l’utilité fonctionnelle de la gestion des affaires). Nous estimons que

notre révision constitue une base suffisante pour former notre opinion.

Selon notre appréciation, la comptabilité, les comptes annuels et la gestion sont conformes à la loi suisse, aux statuts et aux

dispositions réglementaires.

Nous recommandons d’approuver les comptes annuels qui vous sont soumis.

Soleure, le 21 juin 2007

BDO Visura

Hansjörg Stöckli ppa. Beat Rüfenacht

expert-comptable diplômé expert-comptable diplômé

74


Institution commune LAMal

A. Acte de fondation

Art. 1 Nom et siège

Le Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS) 1 et l’Association suisse des assureurs privés maladie et accidents

(AMA) 2 créent, sous la dénomination de “Fondation pour l’Institution commune suivant l’article 18 de la loi fédérale sur

l’assurance-maladie” (en abrégé: Institution commune LAMal), une fondation régie par les articles 80 et suivants du Code

civil suisse. Son siège est à Soleure.

Art. 2 Début et durée

L’Institution commune LAMal entame ses activités le 1 er janvier 1996, et pour une durée illimitée.

Art. 3 But

L’Institution commune LAMal accomplit les tâches qui lui sont assignées par la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18

mars 1994 (LAMal) et celles qui lui sont confiées par le Conseil fédéral ou les assureurs-maladie en vertu de la LAMal.

Art. 4 Financement

Les fondateurs affectent à l’Institution commune LAMal un capital de 50’000.00 francs selon la clé de répartition suivante:

CAMS 1 : 40’000.00 francs;

AMA 2 : 10’000.00 francs.

L’Institution commune LAMal remplit ses engagements au moyen de sa fortune et des contributions qui doivent lui être

fournies conformément à l’art. 18 al. 5 et 6 LAMal.

Art. 5 Organes

Les organes de l’Institution commune LAMal sont:

le conseil de fondation;

la direction;

l’organe de révision.

Art. 6 Conseil de fondation

Le conseil de fondation se compose du président et de quatre autres membres. Il se constitue lui-même. Quatre de ses

membres sont élus par le CAMS 1 , le cinquième par l’AMA 2 .

La durée du mandat des membres du conseil de fondation est de trois ans. Elle peut atteindre 12 ans au plus. Les membres

du conseil de fondation cessent d’en faire partie l’année où ils ont 65 ans.

Les compétences non transmissibles du conseil de fondation sont:

l’élection de l’organe de révision (élu pour un an);

l’engagement du directeur et des membres de la direction;

la publication du règlement de fondation et d’autres règlements, qui nécessitent l’approbation du Département fédéral de

l’intérieur.

Art. 7 Direction

La composition, les tâches et les compétences de la direction sont définies dans le règlement de fondation.

Art. 8 Organe de révision

L’organe de révision accomplit ses tâches en appliquant par analogie les prescriptions de la LAMal et des dispositions

d’exécution y relatives valables pour l’organe de révision des assureurs. Des dispositions complémentaires ou plus précises

peuvent être arrêtées dans le règlement de fondation.

Art. 9 Approbation et entrée en vigueur

Le présent acte de fondation doit recevoir l’approbation du Département fédéral de l’intérieur. Il entre en vigueur

immédiatement après l’avoir reçue.

75


Soleure, le 29 avril 1996

Institution commune LAMal

Pour les fondateurs:

Concordat des assureurs-maladie Association suisse des assureurs

suisse (CAMS) 1 : privés maladie et accidents (AMA) 2 :

Ueli Müller François Guisan

Hans Christen Thomas K. Braun

Approuvé le 4 septembre 1996

DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR

Ruth Dreifuss

Conseillère fédérale

1 nommé aujourd’hui santésuisse.

2 nommé aujourd’hui Association Suisse d’Assurances (ASA).

76


Institution commune LAMal

B. Règlement de fondation

(état au 1 er juillet 2000)

1. But du règlement

Le présent règlement complète les dispositions contenues dans l’acte de fondation ou leur apporte des précisions.

2. Responsabilité de la direction stratégique et de la résolution des problèmes

2.1. Le conseil de fondation porte la responsabilité de la direction stratégique. Le président assume la responsabilité de la

résolution des problèmes pour ce niveau. Les instruments de gestion au niveau stratégique sont les suivants:

l’acte de fondation,

le règlement de direction,

le règlement d’engagement,

le règlement sur le remboursement des frais,

les contrats de management passés avec d’autres institutions des assurances sociales,

les contrats d’engagement (avec descriptif des fonctions) pour les membres de la direction,

le budget annuel.

Dans le domaine de la compensation des risques, le conseil de fondation veille à ce que cette dernière soit accomplie

en tenant compte des fondements légaux (LAMal, Ordonnance sur la compensation des risques). En cas de

modifications des bases légales, le conseil de fondation répond uniquement aux questions se rapportant à

l’exécution même.

2.2. Le directeur porte la responsabilité opérationnelle. Il représente la fondation à l’extérieur pour ce domaine. Le

directeur assume la responsabilité de la résolution des problèmes pour ce niveau. Les instruments de gestion au

niveau opérationnel sont les suivants:

les règlements des divers secteurs d’activité,

le règlement d’organisation,

les contrats d’engagement des autres membres du personnel,

le tableau des effectifs,

les budgets des divers secteurs d’activité,

les rapports de gestion (rapports d’activité et comptes annuels) des divers secteurs d’activité.

3. Représentation, signatures

3.1. Le président représente le conseil de fondation à l’égard de tiers en accord avec le directeur.

3.2. Le président dispose, conjointement avec le directeur, du pouvoir de la signature juridiquement valable.

3.3. Pour les transactions bancaires et le trafic des paiements ainsi que pour d’autres actes juridiques, le conseil de

fondation peut déléguer l’autorisation de signer au directeur et à un autre membre de la direction. La signature

collective est requise dans tous ces cas.

3.4. La correspondance commerciale est généralement munie d’une seule signature. Le conseil de fondation règle le

pouvoir de la signature.

3.5. Les contrats d’engagement des membres de la direction sont signés conjointement par le président et le directeur.

Les autres contrats d’engagement sont signés par le directeur seulement.

3.6. Les détails des chiffres 3.3. et 3.4. sont réglés dans le règlement d’organisation.

4. Séances du conseil de fondation

4.1. Les documents destinés aux séances sont généralement préparés par le directeur. Ils contiendront une proposition.

4.2. La convocation, accompagnée de l’ordre du jour et des documents, sera envoyée aux membres du conseil de

fondation 7 jours au moins avant la date de la séance.

4.3. Le conseil de fondation prend ses décisions à la majorité simple des voix exprimées. L’abstention est possible. En

cas d’égalité des voix, la voix du président est prépondérante. En cas d’égalité des voix lors d’élections, le tirage au

sort décide.

4.4. Le directeur participe aux séances avec voix consultative. Si nécessaire, d’autres membres de la direction peuvent

être invités aux séances pour certains dossiers particuliers.

4.5. Le conseil de fondation délibère valablement lorsque trois de ses membres au moins sont présents.

4.6. Le conseil de fondation peut prendre ses décisions par correspondance, à moins qu’un de ses membres ne

demande la discussion. Le délai pour voter par écrit est de 10 jours au moins. Une proposition est réputée adoptée

77


Institution commune LAMal

si trois membres du conseil de fondation au moins ont pris part au vote et qu’aucune voix ne s’y oppose. Une

décision prise de cette façon est consignée dans le procès-verbal de la séance suivante.

4.7. Le directeur rédige un procès-verbal indiquant les décisions prises, qui est visé par le président.

4.8. Après avoir été visé par le président, le procès-verbal est envoyé aux membres du conseil de fondation ainsi qu’aux

membres de la direction.

4.9. Les décisions du conseil de fondation, relevantes pour les assureurs-maladie, parviendront à ces derniers sous forme

de circulaires.

5. Etablissement du budget, contrôle des dépenses

5.1. En novembre au plus tard, le directeur soumet un budget annuel, accompagné d’un commentaire écrit, au conseil de

fondation.

5.2. Le budget annuel est ventilé suivant les charges par nature pour chaque secteur d’activité. Les investissements y

sont indiqués à part.

5.3. Chaque trimestre, le directeur remet aux membres du conseil de fondation un état comparé du compte courant et du

budget annuel.

6. Comptabilité

6.1. En plus du compte d’exploitation général, une comptabilité analytique est tenue pour chaque secteur d’activité.

6.2. Un bilan n’est établi que pour la fondation dans son ensemble.

7. Salaires

7.1. Les salaires des membres de la direction sont fixés par le conseil de fondation.

7.2. Les salaires des autres membres du personnel sont fixés par le directeur.

8. Tâches confiées par des assureurs

8.1. Les assureurs peuvent, en accord avec l’Institution commune LAMal, lui confier certaines tâches d’intérêt commun,

notamment dans le domaine administratif et technique (art. 18 al. 4 LAMal).

8.2. Cette attribution de tâches présuppose l’assentiment du CAMS 1 et de l’AMA 2 .

8.3. L’attribution d’une tâche par les assureurs en fait une tâche qui engage l’ensemble des assureurs.

9. Entrée en vigueur

9.1. Le présent règlement doit recevoir l’approbation du Département fédéral de l’intérieur. Il entre en vigueur

immédiatement après l’avoir reçue.

9.2. Les modifications selon le chiffre 2.1., 4.8. et 4.9. entrent en vigueur le 1 er juillet 2000.

Soleure, le 17 janvier 1996

INSTITUTION COMMUNE LAMal

Ueli Müller Rolf Sutter

Président Directeur

Approuvé le 4 septembre 1996 resp. 6 juillet 2000 (modifications selon chiffre 9.2.)

DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR

Ruth Dreifuss

Conseillère fédérale

1

nommé aujourd’hui santésuisse.

2

nommé aujourd’hui Association Suisse d’Assurances (ASA).

78


Institution commune LAMal

C. Règlement sur l’exécution de la coordination internationale dans l’assurancemaladie

(état au 1 er janvier 2007)

1. Tâches

1.1. Principe

L’Institution commune LAMal est responsable de l’exécution de la coordination internationale dans l’assurancemaladie

suivant les engagements internationaux de la Suisse.

1.2. Base

1.2.1. Les tâches confiées à l’Institution commune LAMal par le Parlement fédéral resp. le Conseil fédéral sont énumérées

dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) resp. dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).

1.2.2. Les tâches que l’Institution commune LAMal peut assumer, contre indemnisation, à la demande des cantons, en

vertu de l’art. 18 al. 2sexies LAMal, sont précisées dans une convention conclue entre l’Institution commune LAMal

et la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS). L’Institution commune LAMal peut

convenir directement avec des cantons d’assumer des tâches que ceux-ci lui confient.

2. Crédits

2.1. Contrat d’ouverture de crédit

L’Institution commune LAMal conclut des contrats d’ouverture de crédit avec des prêteurs, contrats qui lui

permettent d’effectuer les paiements en faveur des fournisseurs de prestations.

2.2. Déclaration de garantie de la Confédération

Si le prêteur l‘exige, l’Institution commune LAMal peut demander à la Confédération de lui remettre une déclaration

de garantie.

3. Financement

3.1. Confédération

3.1.1. La Confédération prend en charge les coûts de l’Institution commune LAMal conformément à l’art. 19 al. 3 troisième

phrase OAMal.

3.1.2. Le financement des tâches confiées à l’Institution commune LAMal par le Parlement fédéral qu’elle exécute à la place

des cantons (art. 18 al. 2bis-quinquies LAMal) est pris en charge par la Confédération (art. 18 al. 5bis LAMal).

3.1.3. La Confédération prend en charge les intérêts occasionnés à l’Institution commune LAMal par le préfinancement de

l’entraide en matière de prestations en Suisse (art. 19 al. 3 deuxième phrase OAMal).

3.2. Cantons

3.2.1. Le financement des tâches que l’Institution commune LAMal peut exécuter pour le compte des cantons

conformément à l’art. 18 al. 2sexies LAMal est supporté par les cantons.

3.2.2. Pour ces services, l’Institution commune LAMal convient avec la Conférence suisse des directrices et directeurs

cantonaux de la santé (CDS) ou avec les cantons concernés des taxes permettant de couvrir les frais.

3.3. Assureurs suisses

3.3.1. Les assureurs suisses prennent en charge les coûts de l’Institution commune LAMal conformément à l’art. 19 al. 3

première phrase OAMal.

3.3.2. Les pertes sur débiteurs provenant de la facturation de la participation aux coûts pour des assurés ayant bénéficié de

l‘entraide en prestations en Suisse de la part de l’Institution commune LAMal font partie des frais d’administration

suivant le chiffre 3.3.1.

3.3.3. La différence entre les coûts (après déduction de la participation aux coûts) suivant les factures des fournisseurs de

prestations et la facturation effectuée par l’Institution commune LAMal à l’adresse des institutions compétentes par

l’intermédiaire des organismes de liaison pour les catégories d’assurés pour lesquelles, conformément aux art. 94

resp. 95 du Règlement (CEE) no 574/72, un forfait est facturé en lieu et place des frais effectifs, fait partie des frais

d’administration suivant le chiffre 3.3.1.

3.3.4. Les frais d’administration sont pris en charge par les assureurs proportionnellement au nombre de personnes qu’ils

assurent pour les soins à titre obligatoire au sens des ch. 3.3.1. à 3.3.3. Les assurés domiciliés dans un Etat membre

de la CE resp. en Islande ou en Norvège sont inclus alors que ceux au sens de l’art. 105a LAMal ne le sont pas. Pour

calculer les effectifs des assurés d’un assureur, le nombre de leurs mois d’assurance est déterminant.

79


Institution commune LAMal

3.3.5. Sur la base du budget des frais d’administration, le conseil de fondation fixe une somme à payer d’avance. Cette

somme couvre environ la moitié des frais d’administration figurant au budget. Elle est à payer d’avance jusqu’à fin

février de l’exercice comptable.

3.3.6. Le conseil de fondation fixe le montant de la contribution définitive à partir du montant des frais d’administration et du

nombre pronostiqué de personnes assurées pour les soins à titre obligatoire. La contribution définitive est à verser

jusqu’au 30 juin de l’année suivant l’exercice comptable.

3.3.7. Les assureurs qui ne respectent pas les délais de paiement paieront, à l’expiration de ceux-ci, un intérêt moratoire de

6 pour cent par année à l’Institution commune LAMal.

3.4. Répartition des coûts entre les institutions

En collaboration avec l’Office fédéral de la santé publique, l’Institution commune LAMal prend les mesures

nécessaires pour répartir les coûts entre les différentes institutions prévues aux chiffres 3.1, 3.2 resp. 3.3.

4. Exécution

Si nécessaire, l’exécution des tâches prévues au chiffre 1 est précisée dans l’annexe au présent règlement.

5. Entrée en vigueur

5.1. Le présent règlement requiert l’approbation du Département fédéral de l’intérieur.

5.2. Il entre en vigueur le 1 er janvier 2007.

5.3. Le règlement sur l’exécution de la coordination internationale dans l’assurance-maladie daté du 17 mai 2002 est

abrogé.

Soleure, le 6 juillet 2006

INSTITUTION COMMUNE LAMal

Ueli Müller Rolf Sutter

Président Directeur

Approuvé le 20 décembre 2006

DEPARTEMENT FEDERAL DE L‘INTERIEUR

Pascal Couchepin

Conseiller fédéral

80


Institution commune LAMal

D. Annexe au règlement sur l’exécution de la coordination internationale dans

l’assurance-maladie

(état au 1 er janvier 2007)

1. But

1.1. La présente annexe a pour but de préciser le droit de coordination de la CE, l’accord sur la libre circulation des

personnes resp. l’accord révisé conclu avec l’AELE, le droit national resp. le règlement sur l’exécution de la

coordination internationale dans l’assurance-maladie.

1.2. L’annexe permet à l’Institution commune LAMal d’agir de manière rapide et indépendante, sur une base uniforme,

s’agissant des tâches qui lui ont été confiées par le Parlement fédéral, le Conseil fédéral ou un canton. Elle doit

accroître la sécurité juridique.

2. Exception à l’obligation de s’assurer (art. 18 al. 2bis LAMal)

2.1. La procédure concernant l’exemption de l’obligation de s’assurer est conforme à la loi fédérale sur la partie générale

du droit des assurances sociales (LPGA).

2.2. La demande d’exemption à l’obligation de s’assurer de personnes qui touchent une rente suisse de même que des

membres de leur famille qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en

Norvège, doit être adressée à l’Institution commune LAMal dans les trois mois suivant la survenue de l’obligation de

s’assurer en Suisse. La date de l’expédition postale de la demande est déterminante.

2.3. Lorsqu’une personne réside dans un Etat qui prévoit dans l’annexe II à l’accord sur la libre circulation des personnes,

la possibilité de se faire assurer au sein de l’Etat de résidence (droit d’option), l’exemption est octroyée sur la base de

l’art. 2 al. 6 OAMal lorsque le rentier peut prouver qu’il bénéficie d’une couverture d’assurance équivalente au sein de

l’Etat de résidence, en Suisse et dans les autres Etats membres de la CE.

Si le rentier réside dans un autre Etat, une exemption peut être octroyée uniquement si les conditions stipulées dans

l’art. 2 al. 8 OAMal sont remplies.

2.4. S’il est satisfait à la demande, la notification de la décision se fait sous forme d’un courrier. Le destinataire est rendu

attentif au fait qu’il peut exiger une décision formelle dans les 60 jours.

2.5. Si la demande est rejetée, la notification de la décision se fait au moyen d’une décision avec indication des voies de

droit. Dès réception de la décision, la personne dans l’obligation de s’assurer est invitée à s’assurer dans le délai

d’un mois auprès d’un assureur suisse qui exerce son activité dans l’Etat de résidence concerné. S’il existe le danger

qu’il puisse résulter des lacunes au niveau de l’assurance, l’Institution commune LAMal peut retirer l’effet suspensif

d’un éventuel recours et inviter la personne dans l’obligation de s’assurer de s’assurer immédiatement auprès d’un

assureur suisse.

2.6. La personne tenue de s’assurer apportera à l’Institution commune LAMal la preuve qu’elle est assurée en lui

remettant une copie de son attestation d’assurance. Si elle ne la remet pas dans le délai imparti, l’Institution

commune LAMal va affilier d’office cette personne à un assureur suisse qui exerce son activité au sein de l’Etat de

résidence conformément au chiffre 3.6.

3. Affiliation d’office à un assureur suisse (art. 18 al. 2ter LAMal)

3.1. La procédure de l’affiliation d’office est conforme à la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances

sociales (LPGA).

3.2. L’Institution commune LAMal ne veille pas au respect de l’obligation qu’ont les rentiers de s’assurer. Elle procède à

une affiliation d’office uniquement dans les cas qui lui sont annoncés par les instances compétentes.

3.3. Si des rentiers de même que des membres de leur famille sans activité lucrative qui résident dans un Etat membre de

la CE, en Islande ou en Norvège n’assument pas leur obligation en matière d’assurance en Suisse et qu’ils sont

annoncés à l’Institution commune LAMal, celle-ci les invite à s’assurer auprès d’un assureur suisse dans un délai de

30 jours. Dans ce but, elle leur remet une liste des assureurs suisses qui exercent leur activité au sein de l’Etat de

résidence du rentier. La liste contient les primes qui ont été approuvées par l’Office fédéral de la santé publique. Le

cas échéant, l’Institution commune LAMal renseigne les personnes concernées sur la possibilité qu’elles ont de se

faire exempter de l’obligation de s’assurer en Suisse.

3.4. La personne dans l’obligation de s’assurer doit fournir la preuve d’assurance à l’Institution commune LAMal en lui

remettant une copie de son attestation d’assurance.

3.5. Un rappel est envoyé à la personne dans l’obligation de s’assurer si cette dernière ne donne pas suite à cette

invitation. Ce rappel avertit la personne qu'elle sera affiliée d’office à un assureur suisse dans le cas où elle n’assume

pas elle-même cette obligation en matière d’assurance dans le délai imparti.

81


Institution commune LAMal

3.6. Si ce délai parvient à échéance sans que la personne assurée n’aie fait usage de ce délai pour remplir son obligation

d’assurance, l’Institution commune LAMal va l’affilier d’office à un assureur suisse. L’affiliation d’office se fait sous

forme d’une décision avec indication des voies de droit. Les membres de famille éventuels sans activité lucrative

seront affiliés d’office au même assureur que celui du rentier. L’assureur concerné va recevoir l’instruction d’exécuter

l’assurance dès que la décision sera devenue exécutoire. S’il résulte un danger au niveau des lacunes d’assurance,

l’Institution commune LAMal peut, conformément au chiffre 3.3., entreprendre l’affiliation d’office directement à la

suite de l’invitation initiale restée vaine de même qu’elle peut retirer l’effet suspensif lors d’un recours éventuel.

4. Assistance des cantons dans l’exécution de la réduction des primes (art. 18 al. 2quater LAMal)

4.1. Compétence d’exécution

L’exécution de la réduction des primes pour les personnes ayant une circonstance actuelle de rattachement à un

canton, qui résident dans un Etat membre de la CE resp. en Islande ou en Norvège, est de la compétence des

cantons.

4.2. Assistance des cantons

L’Institution commune LAMal assiste les cantons dans cette tâche.

5. Autres tâches d’exécution confiées par les cantons et assumées contre indemnisation

(art. 18 al. 2sexies LAMal)

L’Institution commune LAMal aide les cantons lors de l’exécution du contrôle de l’assurance LAMal par ces derniers

et ce conformément au règlement concerné resp. au contrat-cadre conclu entre la Conférence suisse des directrices

et directeurs cantonaux de la santé (CDS) et l’Institution commune LAMal.

6. Exécution de la réduction des primes pour les bénéficiaires d’une rente suisse résidant dans

un Etat membre de la CE resp. en Islande ou en Norvège (art. 18 al. 2quinquies LAMal)

6.1. La loi fédérale sur la procédure administrative s’applique lors du contrôle des demandes de réduction des primes

effectué conformément à l’ORPMCE.

6.2. Toutes les personnes de condition économique modeste qui touchent une rente légale suisse ainsi que les membres

de leur famille sans activité lucrative qui résident dans un Etat membre de la CE, resp. en Islande ou en Norvège et

qui sont assurées auprès d’un assureur suisse dont la prime à payer se rapporte à leur Etat de résidence, ont droit à

la réduction des primes.

6.3. Le droit à la réduction des primes est exercé par le dépôt d’une demande à l’Institution commune LAMal. A cet effet,

l’Institution commune LAMal met une formule à disposition.

6.4. La formule de demande sera remise à l’Institution commune LAMal après avoir été remplie de façon correcte et conforme

à la vérité, signée et munie des annexes requises.

6.5. Sont réputés revenus sous forme de rentes, tous les revenus périodiques de Suisse et de l’étranger qui ne sont ni

des revenus d’une activité lucrative ni des rendements de la fortune. Sont prises en compte non seulement les rentes

légales (AVS, AI, AA, PP etc.) mais également les rentes viagères des sociétés d’assurance privées.

6.6. Sont réputées contributions d’entretien, les contributions destinées à la subsistance fixées par la justice ou par

contrat (art. 143 resp. art. 276 ss du code civil suisse).

6.7. Sont réputés rendements de la fortune, tous les rendements tels que les intérêts sur capitaux d’épargne, les

rendements de titres, les dividendes et autres parts de bénéfice, les rendements des assurances de capitaux avec

option de rachat, revenus sous forme de loyers, de fermages et de rentes du droit de superficie de même que les

dédommagements provenant de biens incorporels (brevets, licences, droits d’auteur, etc.) etc. Les loyers fictifs de

propriétés habitées par les propriétaires eux-mêmes ne sont pas pris en compte. Les intérêts débiteurs attestés

peuvent être déduits des rendements de la fortune.

6.8. Le revenu éventuel provenant d’une activité professionnelle est pris en compte. Si ce revenu représente une

obligation de s’assurer dans un autre Etat que la Suisse, la demande de réduction des primes sera alors rejetée.

6.9. La fortune comprend tous les biens et droits de valeur patrimoniale en Suisse et à l’étranger et qui sont la propriété

des rentiers de même que des membres de famille également inclus dans le contrat d’assurance. Sont tout

particulièrement considérés comme biens patrimoniaux, l’argent liquide, les livrets d’épargne et comptes bancaires,

les titres, les propriétés/terrains, les automobiles, les objets de valeur, etc. Les dettes attestées sont déduites de la

fortune.

6.10. L’état de la fortune au 1 er janvier de l’année pour laquelle est demandée une réduction des primes resp. au moment

où débute le droit à la réduction des primes est déterminant pour l’estimation de la fortune. L’estimation des différentes

parts de la fortune se fait à la valeur vénale.

6.11. C’est le cours valable le 1 er jour du trimestre durant lequel la demande parvient à l’Institution commune LAMal (date

du cachet de réception) qui est déterminant pour procéder à la conversion du revenu imputable et de l’avoir net.

82


Institution commune LAMal

6.12. L’Institution commune LAMal octroie la réduction des primes sous la forme d’une décision avec indication des voies

de droit. Si la demande doit être rejetée, elle rend un avis provisoire et permet ainsi à la personne qui présente la

requête de prendre position. Elle rendra ensuite une décision avec indication des voies de droit.

6.13. Avant la fin de l’année civile, l’Institution commune LAMal informe les personnes au bénéfice d’une réduction des

primes que les demandes doivent être renouvelées jusqu’au 31 mars de l’année suivante. Si la nouvelle demande

parvient à temps, le droit se prolonge à partir du 1 er janvier de l’année suivant. Si la demande ne parvient pas dans le

délai fixé, le droit débutera le premier jour du mois au cours duquel la demande de renouvellement a été déposée à la

poste.

7. Tâches en tant qu’institution d’entraide pour les personnes assurées au sein d’un Etat

membre de la CE resp. en Islande, au Liechtenstein ou en Norvège (art. 19 al. 1 OAMal)

7.1. Cas nécessitant l’entraide en prestations

7.1.1. Généralités

L’Institution commune LAMal prend en charge les coûts en cas de maladie, de maternité et d’accidents non professionnels

conformément aux dispositions de la LAMal.

7.1.2. Domicile en Suisse

7.1.2.1. A partir des attestations de droit E 106, E 109 ou E 121, les personnes domiciliées en Suisse sont enregistrées

auprès de l’Institution commune LAMal et reçoivent une carte laquelle leur permet de faire valoir leur droit auprès

des fournisseurs de prestations suisses. De plus, les personnes présentant une attestation de droit E 109 ou E 121

obtiennent encore une carte européenne d’assurance-maladie resp. un certificat de remplacement provisoire qui

leur donne le droit de recourir aux prestations dans les Etats membres de la CE, au Liechtenstein, en Islande ou en

Norvège.

7.1.2.2. Avant qu’il ne soit procédé à l’enregistrement d’une personne, l’Institution commune LAMal vérifie au moyen d’un

questionnaire à compléter remis à la personne concernée, si celle-ci est soumise à l’obligation de s’assurer en

Suisse. Si tel est le cas, l’Institution commune LAMal refusera de procéder à l’enregistrement et permettra à la

personne concernée de prendre position. Si l’enregistrement est refusé de façon définitive, l’Institution commune

LAMal communiquera sa décision à l’institution compétente ainsi qu’à l’autorité cantonale compétente. Les

conditions d’enregistrement sont vérifiées annuellement au moyen d’un questionnaire.

7.1.2.3. L’Institution commune LAMal perçoit la participation aux coûts au sens de l’art. 103 al. 1 à 3 OAMal.

7.1.2.4. Un rappel parviendra à la personne assurée si celle-ci ne procède pas au paiement de la participation aux coûts

dans le délai imparti. Si malgré le troisième rappel, le montant de la participation aux coûts n’est toujours pas réglé,

l’Institution commune LAMal va prélever une taxe se montant à 50 francs en guise de dédommagement pour les

frais subis. De plus, elle va entamer la procédure de mise en poursuite.

7.1.3. Domicile à l’étranger

7.1.3.1. Les personnes non domiciliées en Suisse peuvent recourir à l’entraide en prestations sur présentation de la carte

européenne d’assurance-maladie. Si ces dernières ne peuvent présenter de carte, l’Institution commune LAMal va

exiger un certificat de remplacement provisoire auprès de l’institution compétente pour autant que celle-ci soit

connue.

7.1.3.2. L’Institution commune LAMal perçoit la participation aux coûts au sens de l’art. 103 al. 6 OAMal.

7.1.3.3. Un rappel parviendra à la personne assurée si celle-ci ne procède pas au paiement de la participation aux coûts

dans le délai imparti. Si malgré le troisième rappel, le montant de la participation aux coûts n’est toujours pas réglé,

il ne sera donné aucune suite. Pour autant que des accords d’exécution internationaux ou que d’autres

conventions le permettent, l’Institution commune LAMal peut entamer une procédure d’exécution au sein de l’Etat

de résidence par la voie d'entraide administrative.

7.2. Cas sans entraide en prestations

Lorsqu’aucune prestation en nature n’a pu être exigée pendant le séjour en Suisse, l’Institution commune LAMal va

communiquer le montant remboursable sur demande de l’institution compétente (formulaire E 126). Le montant

sera en l’occurrence diminué de la participation aux coûts prévue à l’art. 103 al. 6 OAMal.

8. Encaissement auprès des assureurs suisses des créances des institutions d’entraide dans les

Etats membres de la CE resp. en Islande, au Liechtenstein ou en Norvège

8.1. Conversion monétaire

8.1.1. Pour la conversion en monnaie suisse des créances des institutions d’entraide dans les Etats membres de la CE

resp. en Islande ou en Norvège, est déterminant le cours des devises (vente) du premier jour du semestre durant

lequel le formulaire E 125 (relevé individuel des dépenses effectives) arrive à l’Institution commune LAMal en

provenance de l’organisme de liaison dans l’Etat membre de la CE (date du cachet de réception).

83


Institution commune LAMal

8.1.2. Pour la conversion en monnaie suisse des créances sous forme de forfaits mensuels des institutions d’entraide dans

les Etats membre de la CE resp. en Islande ou en Norvège, est déterminant le cours des devises (vente) du premier

jour de l’année civile durant laquelle la facture arrive à l’Institution commune LAMal en provenance de l’organisme de

liaison dans l’Etat membre de la CE resp. en Islande ou en Norvège (date du cachet de réception).

8.2. Forfait par famille

Si le forfait suivant le chiffre 8.1.2. ne se rapporte pas à une personne mais à une famille, l’assureur procédera à la

répartition de ce forfait entre les membres assurés de la famille conformément aux instructions de l’Office fédéral de

la santé publique.

8.3. Délai de paiement

Le délai de paiement est de 60 jours. Les assureurs qui ne respectent pas les délais de paiement paieront, à

l’expiration de ceux-ci, un intérêt moratoire de 6 pour cent par année à l’Institution commune LAMal.

9. Calcul des coûts moyens annuels en Suisse pour les prestations facturées aux institutions

compétentes dans les Etats membres de la CE resp. en Islande ou en Norvège

(art. 19 al. 2 let. b OAMal)

9.1. Statistique des coûts

La compensation des risques a valeur de statistique des coûts de l’assurance-maladie suisse. Les coûts avant

déduction des participations aux coûts sont déterminants.

9.2. Coûts moyens annuels des membres de la famille d’une personne active ne résidant pas en Suisse

Sont considérés comme coûts moyens selon l’art. 94 al. 3 let a du règlement (CEE) no 574/72 se rapportant aux

membres de famille d’une personne active domiciliés en Suisse, les coûts moyens pondérés du conjoint sans activité

lucrative (âgé entre 26 et 65 ans) de même que ceux de ses enfants (de moins de 19 ans) dans la compensation des

risques. La composition du modèle familial selon les dernières données disponibles datant du dernier recensement

de la population au niveau fédéral est déterminante.

9.3. Coûts moyens annuels des rentiers

Sont considérés comme coûts moyens des rentiers au sens de l’art. 95 al. 3 let a du règlement (CEE) no 574/72, les

coûts moyens pondérés du rentier resp. de la rentière (dont l’âge est supérieur à 66 ans), de son conjoint resp.

conjointe sans activité lucrative (56 – 65 ans) de même que des enfants (âgés jusqu’à 19 ans) dans la compensation

des risques. La composition du modèle familial selon les dernières données disponibles de la statistique AVS est

déterminante.

10. Voies de droit

10.1. Les décisions rendues sur la base des chiffres 2.5. et 3.6. peuvent faire l'objet d'une opposition auprès de

l’Institution commune LAMal. La procédure est conforme à la loi fédérale sur la partie générale du droit des

assurances sociales (LPGA).

Il peut être adressé un recours au Tribunal administratif fédéral contre les décisions sur opposition rendues par

l’Institution commune LAMal. La procédure est conforme à la loi fédérale sur la procédure administrative (LPA) de

même qu’à la loi fédérale sur le Tribunal administratif fédéral (LTAF).

10.2. Il peut être adressé un recours au Tribunal administratif fédéral contre les décisions rendues sur la base du chiffre

6.12. La procédure est conforme à la loi fédérale sur la procédure administrative (LPA) de même qu’à la loi fédérale

sur le Tribunal administratif fédéral (LTAF).

11. Dispositions pénales

Les articles 92 ss LAMal ont valeur de dispositions pénales.

12. Entrée en vigueur

12.1. La présente annexe requiert l’approbation du Département fédéral de l’intérieur.

12.2. Elle entre en vigueur le 1 er janvier 2007.

12.3. L’annexe du 17 mai 2002 au règlement sur l’exécution de la coordination internationale dans l’assurance-maladie du

17 mai 2002 est abrogée.

84


Soleure, le 6 juillet 2006

Institution commune LAMal

INSTITUTION COMMUNE LAMal

Ueli Müller Rolf Sutter

Président Directeur

Approuvé le 20 décembre 2006

DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR

Pascal Couchepin

Conseiller fédéral

85


Institution commune LAMal

E. Règlement concernant l’aide apportée par l’Institution commune LAMal dans

l’exécution du contrôle d’assurance LAMal par les cantons

(état au 1 er juin 2005)

Le règlement suivant est édicté sur la base de l’art. 18 al. 2 sexies LAMal et du chiffre 5 de l’annexe au règlement sur

l’exécution de la coordination internationale dans l’assurance-maladie.

1. Généralités

1.1. Conformément à l’art. 18 al. 2 sexies LAMal, l’Institution commune LAMal peut assumer, contre indemnisation, des

tâches d’exécution qui lui sont confiées par les cantons.

1.2. De par leur contrôle, les cantons veillent au respect de l’obligation de s’assurer (art. 6 LAMal).

1.3. Les cantons qui désirent confier des tâches d’exécution dans ce domaine à l’Institution commune LAMal adhèrent au

contrat-cadre entre la CDS et l’Institution commune LAMal en utilisant le bulletin d’adhésion et concluent une

convention d’exécution avec cette dernière. Ils donnent à l’Institution commune LAMal la procuration de les

représenter pour la réalisation des tâches d’exécution. Le financement des tâches d’exécution s’effectue

exclusivement par le canton qui délègue. Il n’y a pour cela pas de fonds ni des assurés ni de la Confédération à

disposition.

1.4. Les dispositions suivantes s’appliquent pour le traitement des demandes d’exemption et des annonces par

l’Institution commune LAMal.

1.5. Les dispositions suivantes s’appliquent pour le traitement des demandes d’exemption et des annonces par

l’Institution commune LAMal.

2. Procédure

2.1. Remise des demandes d’exemption et des annonces

Les offices compétents selon le droit cantonal transmettent les demandes d’exemption et les annonces pour le

contrôle de l’obligation d’assurance de personnes telles que définie par l’art. 2 du contrat-cadre en y joignant tous

les documents dont ils disposent à l’Institution commune LAMal. L’Institution commune LAMal enregistre les

demandes d’exemption et les annonces dans une banque de données.

2.2. Demande de documents

L’Institution commune LAMal remet une feuille explicative ainsi qu’un questionnaire au demandeur et exige de ce

dernier les documents et renseignements manquants. Elle recherche les documents complémentaires qui s’avèrent

nécessaires pour une prise de décision auprès du demandeur, des bureaux officiels ou auprès de l’employeur. Si le

demandeur ne lui remet pas les documents exigés dans le délai imparti, l’Institution commune LAMal lui adressera un

courrier sous forme de rappel. Si les documents ne lui parviennent pas dans le délai supplémentaire ou de manière

incomplète, il sera procédé conformément au chiffre 2.4.2.

2.3. Contrôle de l’obligation d’assurance

L’Institution commune LAMal contrôle à partir des documents remis si la personne est soumise à l’obligation

d’assurance en Suisse et, le cas échéant, s’il existe une raison pour être exempté de l’obligation d’assurance

conformément à l’art. 2 à 6 OAMal et si le demandeur dispose d’une couverture d’assurance correspondant aux

exigences légales en cas de traitements en Suisse.

2.4. Décision concernant la demande d’exemption

2.4.1. Si suite au contrôle il résulte que les conditions donnant droit à une exemption sont remplies, l’Institution commune

LAMal communique sa décision au demandeur au moyen d’un simple courrier (papier de lettre et signature de l’office

cantonal compétent). Ce dernier attire l’attention du demandeur sur le fait qu’il peut exiger une décision formelle. Une

copie du courrier est adressée à l’office compétent selon le droit cantonal pour qu’il puisse prendre connaissance de

cette décision.

2.4.2. Si la demande d’exemption devait être refusée ou ne pouvait être traitée en raison du manque de documents,

l’Institution commune LAMal en informe le demandeur au moyen d’un courrier et lui donne la possibilité de prendre

position. L’Institution commune LAMal vérifie sa décision sur la base des objections avancées pour autant que le

demandeur fait parvenir à temps sa prise de position. Si le demandeur renonce à une prise de position ou que les

objections avancées ne sont pas pertinentes, l’Institution commune LAMal procédera à un refus sous la forme d’une

décision en indiquant les motifs et les voies de recours. Simultanément, la personne dans l’obligation de s’assurer y

est priée, dans le mois qui suit la décision devenue définitive, de bien vouloir s’assurer auprès d’un assureur-maladie

suisse et de fournir à l’Institution commune LAMal la preuve qu’elle est bien assurée au moyen d’une copie d’une

attestation d’assurance.

2.4.3. L’Institution commune LAMal remet la décision à l’office compétent selon le droit cantonal qui la signera et la fera

parvenir au demandeur.

86


Institution commune LAMal

2.4.4. L’autorité compétente selon le droit cantonal informe l’Institution commune LAMal si la décision est devenue

définitive ou si elle a été contestée.

2.5. Affiliation d’office

2.5.1. Si la décision est devenue définitive et si le demandeur ne fait pas honneur à son engagement dans le délai imparti

conformément au chiffre 2.4.2., l’Institution commune LAMal lui fera parvenir un rappel dans lequel est fixé un délai

pour le choix d’un assureur-maladie suisse de même que pour en apporter la preuve d’affiliation. Ce courrier attire

son attention sur le fait qu’il perd le droit de choisir l’assureur-maladie et qu’il sera affilié d’office un assureur-maladie

s’il ne s’assure pas lui-même auprès d’un assureur-maladie suisse dans le délai imparti.

2.5.2. Si ce délai n’est pas respecté, l’Institution commune LAMal prépare l’affiliation d’office à un assureur-maladie suisse.

2.5.3. La procédure qui consiste à déterminer un assureur-maladie auquel la personne sera affiliée d’office est convenue

individuellement avec chacun des cantons.

2.5.4. Si l’affiliation comprend également des membres de famille sans activité lucrative, ces derniers sont affiliés au même

assureur-maladie.

2.5.5. L’affiliation se fait sous forme d’une décision motivée avec indication de la voie de recours. L’Institution commune

LAMal remet la décision à l’office compétent selon le droit cantonal qui la signera et la fera parvenir au demandeur.

2.5.6. Dès que la décision est devenue définitive, l’office compétent selon le droit cantonal communique l’affiliation à

l’assureur-maladie concerné.

2.6. Procédure d’opposition

S’il est fait opposition contre une décision, l’office cantonal compétent remet cette dernière à l’Institution commune

LAMal. Celle-ci prépare la décision relative à l’opposition et met les documents à disposition de l’office cantonal

compétent qui fera parvenir la décision au demandeur.

2.7. Procédure de recours

S’il est recouru contre une décision prise à la suite d’une opposition, l’Institution commune LAMal met ses

documents à disposition de l’office compétent selon le droit cantonal qui les exige et rédige une détermination à

l’attention de l’instance chargée des recours. L’office cantonal compétent remet les éventuelles demandes de

prolongation des délais nécessaires à l’instance compétente en matière de recours. Le communiqué se limite aux

motifs de recours matériels conformément au droit fédéral. L’observation des conditions formelles conformément au

droit procédural cantonal de même que des dispositions spéciales cantonales éventuelles est l’affaire de l’office

compétent selon le droit cantonal.

3. Traitement des mutations et des archives

3.1. L’Institution commune LAMal reçoit les annonces de changements de la part des personnes soumises à l’obligation

d’assurance aussi bien dans les situations professionnelles que personnelles et entreprend les mesures nécessaires.

3.2. Lorsqu’une procédure a pris fin, l’Institution commune LAMal conserve les documents sous forme électronique..

4. Entrée en vigueur

Le présent règlement est soumis à l’approbation du Département fédéral de l’intérieur. Il entre en vigueur en même

temps que le contrat-cadre mentionné au chiffre 1.3.

Soleure, le 19 avril 2005

INSTITUTION COMMUNE LAMal

Ueli Müller Rolf Sutter

Président Directeur

Approuvé le 21 février 2006

DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR

Pascal Couchepin

Conseiller fédéral

87


Institution commune LAMal

F. Règlement sur la gestion de la compensation des risques dans l’assurancemaladie

(état au 1 er janvier 2007)

1. Référence à l’ordonnance

La compensation des risques entre les assureurs est gérée conformément à l’ordonnance du Conseil fédéral du 12

avril 1995 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie.

2. Financement des frais d’administration

2.1. Les assureurs supportent les frais d’administration liés à la compensation des risques proportionnellement au

nombre de leurs affiliés à l’assurance obligatoire des soins. Les personnes assurées et domiciliées dans un Etat

membre de la CE resp. en Islande ou en Norvège sont inclues alors que celles assurées au sens de l’art. 105a LAMal

ne le sont pas. Le nombre de mois d’assurance est déterminant pour calculer les effectifs des assurés d’un assureur.

2.2. Sur la base du budget des frais d’administration, le conseil de fondation fixe une somme à payer d’avance. Cette

somme couvre environ la moitié des frais d’administration budgétés. La somme à payer d’avance est à verser

jusqu’à fin février de l’exercice comptable.

2.3. Le conseil de fondation fixe le montant de la contribution définitive à partir du montant des frais d’administration et du

nombre pronostiqué de personnes assurées obligatoirement pour les soins. Le paiement concernant la contribution

définitive est à verser jusqu’au 30 juin de l’année qui suit l’exercice comptable.

2.4. Les assureurs qui ne respectent pas les délais de paiement doivent payer, après échéance, un intérêt moratoire de 6

pour cent par année à l’Institution commune LAMal.

3. Décomptes

3.1. Conformément à l’art. 7 al. 2 OCoR, l’Institution commune LAMal détermine le montant des redevances de risque et

des contributions de compensation et communique à chaque assureur le solde qui le concerne. Les décomptes sont

remis aux assureurs sous forme de décision et contiennent les instructions sur les voies de droit.

3.2. Si le décompte contient une redevance de risque dont le montant à verser est inférieur à 10 francs, ce dernier ne

sera pas exigé auprès de l’assureur concerné. Cependant, les contributions de compensation seront entièrement

versées même si leur montant est inférieur à 10 francs. L’Institution commune LAMal déduit la différence qui résulte

ainsi entre les versements reçus et ceux qui ont été octroyés en matière de compensation des risques des revenus

d’intérêts qui ont résulté chez elle conformément à l’art. 13a OCoR.

4. Entrée en vigueur

4.1. Le présent règlement doit recevoir l’approbation du Département fédéral de l’intérieur. Il entre en vigueur le 1 er janvier

2007.

4.2. Le règlement sur l’exécution de la compensation des risques dans l’assurance-maladie du 17 janvier 1996 est

supprimé.

Soleure, le 6 juillet 2006

INSTITUTION COMMUNE LAMal

Ueli Müller Rolf Sutter

Président Directeur

Approuvé le 20 décembre 2006

DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR

Pascal Couchepin

Conseiller fédéral

88


Institution commune LAMal

G. Règlement relatif au fonds selon l’article 13 de l’ordonnance sur la

compensation des risques révisée en date du 15 juin 1998

(état au 1 er janvier 1999)

1. But

Selon l’article 13 de l’ordonnance sur la compensation des risques du 12 avril 1995, révisée en date du 15 juin 1998

par le Conseil fédéral, l’Institution commune LAMal accumule un fonds. Les moyens de ce fonds ont pour but de

pouvoir verser les contributions de compensation à l’échéance sans réduction en cas de retard de paiement de peu

d’importance.

2. Financement

Le fonds est approvisionné avec les intérêts qui s’accumulent auprès de l’Institution commune LAMal en raison de

l’écart des délais prévus entre le versement et la perception des paiements de la compensation des risques

provisoire et définitive ainsi qu’avec les intérêts provenant des placements des moyens du fonds (autorémunération),

jusqu’à ce qu’il atteigne un montant maximal de 500’000 francs.

3. Conditions pour l’utilisation des moyens du fonds

Les moyens du fonds peuvent uniquement être utilisés pour compenser des retards dans les paiements.

L’administration de l’Institution commune LAMal décide de cas en cas de l’utilisation des moyens du fonds.

L’utilisation des moyens du fonds est préalablement examinée par l’organe de révision de l’Institution commune

LAMal.

Les placements des moyens du fonds portent intérêts (autorémunération). Si, en raison de cet apport d’intérêts, le

fonds dépasse le montant maximum de 500’000 francs, ces moyens financiers complémentaires seront utilisés

comme contribution pour la couverture des frais d’administration de l’Institution commune LAMal dans le domaine de

la compensation des risques.

4. Rapport

L’administration de l’Institution commune LAMal établit, à l’attention de son conseil de fondation et de l’autorité de

surveillance, un rapport annuel relatif à l’utilisation des moyens du fonds. En outre, le rapport contient un compte

particulier relatif aux recettes et aux dépenses du fonds.

L’organe de révision contrôle chaque année si la comptabilité correspond formellement et matériellement aux

exigences légales et si l’administration offre toutes les garanties nécessaires pour que le déroulement des affaires ait

lieu de façon réglementaire et correcte.

Si l’organe de révision constate des erreurs ou des irrégularités importantes dans le déroulement des affaires, il doit

informer, immédiatement, le conseil de fondation ainsi que l’autorité de surveillance.

5. Dissolution du fonds

Le fonds devra être remboursé aux assureurs-maladie au plus tard dans le délai d’une année après la réalisation de

la dernière compensation des risques.

Le remboursement, à chaque assureur-maladie, dépend de leur participation au chiffre d’affaires de la compensation

des risques de l’année durant laquelle le fonds a été accumulé.

6. Entrée en vigueur

Le présent règlement a été élaboré par le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal lors de sa séance du

3 décembre 1998. Il entre en vigueur, avec effet au 1 er janvier 1999, après avoir été approuvé par le Département

fédéral de l’intérieur.

Soleure, le 5 février 1999

INSTITUTION COMMUNE LAMal

Ueli Müller Rolf Sutter

Président Directeur

Approuvé le 19 février 1999

DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR

Bruno Ferrari-Visca

Secrétaire général adjoint

89


Institution commune LAMal

H. Règlement sur la prise en charge des coûts afférents aux prestations légales

en lieu et place des assureurs insolvables

(état au 1 er janvier 1998)

1. Tâches, champ d’application

1.1. L'Institution commune LAMal prend en charge les coûts des prestations légales en lieu et place des assureurs

insolvables.

1.2. Sont réputées assureurs, les institutions d'assurance qui disposent d'une autorisation délivrée par le Département

fédéral de l'intérieur, conformément à l'art. 13 LAMal.

1.3. Les coûts des prestations ne sont pas pris en charge pour les personnes malades ou accidentées qui ne sont pas

assurées pour les soins en dépit de l'obligation d'assurance.

2. Ressources du fonds

2.1. Il est crée un fonds d'insolvabilité (fonds). Ce fonds est constitué par des contributions versées par les assureurs (art.

18 al. 5 LAMal resp. chiffre 6 du règlement) ainsi que par des fortunes venant de caisses dissoutes organisées selon

le droit privé (art. 99 al. 3 LAMal).

2.2. Si les ressources prévues au chiffre 2.1. ne suffisent pas, les assureurs doivent effectuer des versements

complémentaires.

3. Insolvabilité

Est réputé insolvable un assureur déclaré tel en vertu des dispositions de la LP.

4. Information, envoi de factures

4.1. Les personnes assurées pour les soins à titre obligatoire auprès de l'assureur insolvable sont informées par une

communication de celui-ci que les demandes de remboursement des coûts des prestations légales doivent être

adressées à l'institution commune LAMal. Par personnes assurées pour les soins à titre obligatoire, on entend

l'ensemble des personnes assurées pour les soins.

4.2. L'assureur insolvable envoie à l'Institution commune LAMal une liste des personnes assurées à titre obligatoire pour

les soins, sur laquelle figurent le début et la fin de l'assurance de même que le montant de la participation aux coûts

déjà payé pour l'année considérée. De surcroît, il indiquera les noms des personnes assurées ayant une franchise à

option (en mentionnant le montant) ainsi que ceux des personnes assurées dont la liberté de choisir les fournisseurs

de prestations est limitée (art. 41 al. 4 LAMal).

4.3. Les factures des coûts des prestations légales qui sont envoyées directement par le fournisseur de prestations à

l'assureur insolvable sont transmises à l'Institution commune LAMal.

4.4. Pour ce qui concerne l'ordre des paiements, les coûts dont les personnes assurées demandent le remboursement,

conformément au chiffre 4.1., au vu de factures déjà payées ou de factures encore à payer, sont remboursés en

premier lieu au titre des ressources du fonds.

4.5. Si les ressources du fonds ne suffisent pas pour couvrir ces coûts et les coûts que les fournisseurs de prestations

facturent directement, conformément au chiffre 4.3., des versements complémentaires seront exigés des assureurs,

en application du chiffre 2.2.

4.6. Si l'Institution commune LAMal a du, au titre du fonds, effectuer des paiements en faveur d'assurés ou de

fournisseurs de prestations en lieu et place de l'assureur insolvable, elle a le droit de recourir contre celui-ci et faire

valoir sa créance dans la faillite.

4.7. Les montants payés en faveur de l'Institution commune LAMal dans le cadre de la procédure de faillite et de la

liquidation de l'assureur devenu insolvable doivent être versés dans les ressources du fonds.

4.8. Si les assureurs ont du effectuer des versements complémentaires à la suite de l'insolvabilité de l'assureur en

liquidation, le conseil de fondation peut décider qu'ils seront remboursés en proportion de leurs versements

complémentaires. Les décisions à ce sujet seront soumises préalablement à l'OFAS 1 et dûment motivées.

5. Participation aux coûts

La participation aux coûts est encaissée par l'Institution commune LAMal auprès de la personne assurée, en tenant

compte des conditions d'assurance et des versements déjà effectués.

90


6. Financement

Institution commune LAMal

6.1. Le fonds d'insolvabilité et les versements complémentaires prévus au chiffre 2.2 sont constitués par des

contributions versées par les assureurs en proportion du nombre de personnes qui sont assurées pour les soins à

titre obligatoire auprès de chacun. Par personnes assurées pour les soins à titre obligatoire, on entend l'ensemble

des personnes assurées pour les soins. Pour calculer l'effectif des personnes assurées auprès d'un assureur, le

nombre de leurs mois d'assurance de l'année civile précédente est déterminant.

6.2. Le montant de la contribution par personne assurée pour les soins à titre obligatoire ainsi que le délai de paiement

seront fixés par le conseil de fondation. Les décisions à ce sujet seront soumises préalablement à l'OFAS 1 et dûment

motivées.

6.3. Les assureurs qui ne respectent pas le délai de paiement fixé doivent payer un intérêt moratoire de 0,5 pour-cent par

mois à l'Institution commune LAMal.

7. Entrée en vigueur

7.1. Le présent règlement doit recevoir l'approbation du Département fédéral de l'intérieur. Il entre en vigueur le 1 er janvier

1996.

7.2. Les modifications des chiffres 2, 4.4. - 4.8. et 6. entrent en vigueur le 1 er janvier 1998.

Soleure, le 17 janvier 1996

INSTITUTION COMMUNE LAMal

Ueli Müller Rolf Sutter

Président Directeur

Approuvé le 4 septembre 1996 resp. 16 avril 1998 (modifications selon chiffre 7.2.)

DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR

Ruth Dreifuss

Conseillère fédérale

1 aujourd’hui l’OFSP est compétent.

91


Institution commune LAMal

I. Règlement sur la répartition des réserves entre les assureurs-maladie

(état au 1 er janvier 2005)

1. Compétence

1.1. Si le Département fédéral de l’Intérieur retire l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale à un assureurmaladie

pour certaines parties du rayon d’activité territorial, l’assureur doit alors céder une part de ses réserves

prévues à l’art. 60 LAMal (art. 13 al. 5 LAMal). Le montant des réserves à céder se calcule d'après les conditions

figurant dans l'ordonnance du Département fédéral de l'Intérieur.

1.2. Dès que l'ordonnance correspondante sera passée en loi et que l'Institution commune LAMal aura été mise au

courant à ce propos par l'Office fédéral de la santé publique, cette dernière va procéder au calcul du montant à

céder et le répartir entre les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d'activité (art. 13

al. 5 LAMal en rapport avec l'art. 19a OAMal).

2. But, champ d’application

2.1. Le règlement règle la procédure de répartition de même que le calcul des montants qui reviennent aux assureurs qui

reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité.

2.2. La répartition se rapporte à l’assurance obligatoire des soins et à l’assurance facultative d’indemnités journalières.

Elle comprend les réserves conformément à l’art. 60 LAMal en rapport avec l’art. 78 OAMal ainsi que les réserves

selon l’art. 75 LAMal en rapport avec l’art. 107 OAMal.

3. Obligation de renseigner de la part de l’assureur qui limite son rayon d’activité

3.1. L’assureur qui limite son rayon d’activité territorial est tenu de livrer les indications suivantes à l’Institution commune

LAMal en faisant une distinction entre l’assurance obligatoire des soins et l’assurance facultative d’indemnités

journalières :

Primes durant l’année précédant la limitation;

Réserves le jour précédant la limitation;

Nombre d’assurés le jour précédant la limitation;

Nombre d’assurés touchés par la limitation du rayon d’activité le jour précédant la limitation (dans l’assurance

obligatoire des soins en faisant une distinction entre les enfants et les autres assurés);

Nom des assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité territorial et le nombre

d’assurés qu’ils ont repris (dans l’assurance obligatoire des soins en faisant une distinction entre les enfants et les

autres assurés).

3.2. L’Institution commune LAMal met un formulaire à disposition de l’assureur qui limite son rayon d’activité territorial

pour lui permettre de communiquer les indications correspondantes.

3.3. L’organe de révision de l’assureur qui limite son rayon d’activité territorial confirme l’exactitude des indications selon

ch. 3.1.

4. Calcul du montant des réserves à céder

4.1. L’Institution commune LAMal calcule le montant des réserves à céder sur la base des normes définies par le

Département fédéral de l’Intérieur contenues dans la décision correspondante ainsi que des indications selon ch. 3.1.

4.2. Le calcul est effectué séparément pour l’assurance obligatoire des soins et l’assurance facultative d’indemnités

journalières.

4.3. S’il existe des réserves négatives, ces dernières ne pourront être cédées.

4.4. L’Institution commune LAMal facture le montant calculé selon les ch. 4.1. à 4.3. à l’assureur qui limite son rayon

d’activité territorial.

5. Assurés repris

Sont réputées comme assurés touchés par la limitation du rayon d’activité territorial, les personnes qui au moment

de la limitation, résidaient au sein du rayon d’activité territorial dont l’assureur s’est retiré et disposaient d’une

assurance obligatoire des soins ou d’une assurance facultative d’indemnités journalières auprès de ce dernier et qui

sont reprises par un autre assureur.

6. Calcul de la répartition

6.1. La répartition est effectuée séparément pour l’assurance obligatoire des soins et l’assurance facultative d’indemnités

journalières.

6.2. L’Institution commune LAMal répartit le montant à céder entre les assureurs conformément au nombre d’assurés

qu’ils ont repris.

92


Institution commune LAMal

6.3. Les enfants au sens de l’art. 60 al. 3 LAMal comptent pour un quart lors du calcul de la répartition des réserves dans

l’assurance obligatoire des soins. L’âge au moment de la limitation du rayon d’activité territorial est déterminant.

6.4. Les autres critères (groupes d’âge, compensation des risques, sexe, lieu de domicile, etc. des assurés repris) ne sont

pas déterminants du fait qu’ils sont déjà pris en considération lors du calcul des cotisations resp. des contributions

dans la compensation des risques des assureurs qui reprennent ces assurés.

7. Décompte par assureur

L’Institution commune LAMal remet un décompte aux assureurs qui exercent leur activité dans la région d’où s’est

retiré l’assureur qui limite son rayon d’activité territorial.

8. Voie judiciaire

En cas de litige entre l’Institution commune LAMal et un assureur, l’art. 22 al. 1 OAMal dans sa version du 1 er janvier

2005 est applicable.

9. Frais d’administration

9.1. Le financement des frais d’administration se fait par le rendement du capital qui provient du décalage temporel entre

le virement de la part des réserves conformément à l’art. 13 al. 5 LAMal à l’Institution commune LAMal et le

versement aux assureurs qui reprennent les assurés.

9.2. Si les frais d’administration sont supérieurs au rendement du capital, le montant à verser sera réduit de façon

correspondante.

10. Décompte global, rapport de révision

10.1. Il est établi un décompte global de chaque répartition effectuée.

10.2. Le décompte global est révisé par l’organe de révision de l’Institution commune LAMal lorsque le montant acquéri

pour la répartition se monte à plus de 1 million de francs.

11. Rapport à l’autorité de surveillance

L’Institution commune LAMal établit un rapport à l’att. de l’Office fédéral de la santé publique sur chaque répartition

effectuée. Ce dernier comprend le calcul du montant des réserves à céder, le décompte global et le cas échéant le

rapport de révision conformément au ch. 10 ainsi que des explications données par l’Institution commune LAMal.

12. Dispositions de droit pénal

Les infractions à ce règlement tout particulièrement la violation de l’obligation de renseigner seront punies

conformément à l’art. 92 et suiv. LAMal.

13. Approbation et entrée en vigueur

13.1. Le présent règlement nécessite l’approbation du Département fédéral de l’intérieur.

13.2. Il entre en vigueur le 1 er janvier 2005.

Soleure, le 8 décembre 2004

INSTITUTION COMMUNE LAMal

Ueli Müller Rolf Sutter

Président Directeur

Approuvé le 21 février 2006

DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR

Pascal Couchepin

Conseiller fédéral

93


Institution commune LAMal

J. Règlement concernant le remboursement de l’excédent de recettes de

l’industrie pharmaceutique aux assureurs-maladie

(état au 1 er janvier 2006)

1. Compétence

1.1. Si l’examen du caractère économique d’un médicament montre que le prix décidé lors de l’admission dans la liste

des spécialités était trop élevé, l’OFSP décide d’une baisse de prix appropriée (art. 67 al. 2bis OAMal).

Simultanément, il vérifie que le prix de fabrique lors de l’admission dépasse de plus de 3 pour cent le prix qui résulte

suite à la diminution. Si l’excédent de recettes ainsi réalisé atteint au moins 20'000 francs, l’OFSP peut obliger

l’entreprise à rembourser à l’Institution commune LAMal l’excédent de recettes perçu depuis l’admission (art. 67 al.

2ter OAMal).

1.2. L’OFSP fixe le montant de l’excédent de recettes à rembourser ainsi que le délai de paiement.

1.3. L’entreprise verse le montant fixé dans la décision de l’OFSP dans le délai imparti à l’Institution commune LAMal.

1.4. L’Institution commune LAMal calcule les cotisations par assureur et entreprend le versement à l’attention de ces

derniers.

2. But, champ d’application

Le règlement réglemente la procédure de versement aux assureurs qui exécutent l’assurance obligatoire des soins.

3. Calcul du montant par assureur

3.1. Le montant par assureur résulte de par la division du montant à verser par le nombre de personnes assurées

obligatoirement pour les soins, multiplié par le nombre de personnes assurées obligatoirement pour les soins auprès

de l’assureur correspondant.

3.2 Les mois d’assurance sont déterminants pour le calcul de l’effectif des assurés d’un assureur.

3.3. Les assurés domiciliés dans un Etat membre de la CE resp. en Islande ou en Norvège sont inclus.

3.4. Les effectifs des assurés déterminants sont ceux de l’année qui précède la date de l’encaissement conformément au

chiffre 1.3.

4. Décompte et versement par assureur

L’Institution commune LAMal remet un décompte à tous les assureurs qui ont été autorisés à pratiquer l’assurance

obligatoire des soins durant l’année déterminante pour la détermination de l’effectif des assurés.

5. Frais d’administration

5.1. Le financement des frais d’administration se fait à partir du rendement du capital qui résulte en raison du laps de

temps qui s’écoule entre le virement entrepris par l’entreprise en faveur de l’Institution commune LAMal et le

versement aux assureurs.

5.2. Si les frais d’administration sont supérieurs au rendement du capital, le montant à verser sera réduit de manière

correspondante.

6. Décompte global, rapport de révision

6.1. Un décompte global est établi pour chaque versement réalisé.

6.2. Le décompte global est révisé par l’organe de révision de l’Institution commune LAMal lorsque le montant à verser

dépasse 1 million de francs.

7. Rapport à l’autorité de surveillance

L’Institution commune LAMal fait un rapport à l’OFSP sur chaque versement réalisé. Sur ce dernier figure le paiement

réalisé par l’entreprise, le calcul du montant par assuré, le décompte global et le cas échéant le rapport de révision

conformément au ch. 6.2. de même que des explications de l’administration.

8. Voie judiciaire

L’art. 22 OAMal est applicable en cas de litige entre l’Institution commune LAMal et un assureur.

94


Institution commune LAMal

9. Approbation et entrée en vigueur

9.1. Le règlement présent est soumis à l’approbation du Département fédéral de l’intérieur.

9.2. Il entre en vigueur le 1 er janvier 2006.

Soleure, le 13 décembre 2005

INSTITUTION COMMUNE LAMal

Ueli Müller Rolf Sutter

Président Directeur

Approuvé le 20 décembre 2006

DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR

Pascal Couchepin

Conseiller fédéral

95


Gemeinsame Einrichtung KVG

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CH-4503 Solothurn

Institution commune LAMal

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Istituzione comune LAMal

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Casella postale

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Common institution under

the Federal Sickness Insurance Act

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