Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
- France: la convention concerne les créances qui parviennent depuis le 1er janvier 2005. Chaque partie à la convention paie
des acomptes correspondant à 98 pour cent des créances établies sur la base des coûts effectifs dans un délai de six mois
suivant la remise des créances. Le montant restant (deux pour cent sous déduction des créances refusées et litigieuses) doit
être payé avant la fin du 24ème mois suivant le mois au cours duquel sont parvenues les créances. Pour les créances
établies sur la base de forfaits mensuels, la France effectue des paiements anticipés correspondant à 90 pour cent des
derniers coûts moyens publiés, dans les six mois suivant la remise des formulaires E 127. Le montant restant doit être payé
au plus tôt après le 24ème mois suivant l’introduction des positions individuelles et au plus tard avant la fin du sixième mois
suivant le mois au cours duquel sont publiés dans le journal officiel de l’UE les coûts moyens à appliquer. En ce qui
concerne les créances remises avant le 1er janvier 2005, l’Institution commune LAMal et l’organisme de liaison français
(CLEISS) ont convenu des paiements par acomptes avec délais de paiement, lesquels s’appuient sur les réglementations
contenues dans la convention.
- Italie: la convention porte sur les créances qui sont rentrées depuis le 1er juin 2005. Les montants des acomptes sont un
peu plus bas (80 pour cent) et les délais un peu plus longs qu'en ce qui concerne la France. Pour ce qui est des créances
remises avant l'entrée en vigueur, un accord entre les organismes de liaison a été atteint. Les modalités de remboursement
relatives à l’entraide en prestations pour les habitants de l’enclave Campione d’Italia ont été réglementées dans une
convention séparée. Le ministère de la santé en Italie s’est ainsi engagé à payer les factures dans les 30 jours suivant la
réception.
Montants forfaitaires
Pour ce qui est des montants forfaitaires, l’Institution commune LAMal a deux tâches:
Elle calcule les montants forfaitaires en Suisse (art. 19 al. 2 let. b OAMal). Les détails à ce sujet figurent dans l’Accord luimême
ainsi que dans le règlement de l’Institution commune LAMal.
Elle établit les montants forfaitaires par personne que les assureurs-maladie suisses doivent prendre en considération
pour le calcul des primes dans les différents Etats de la CE/AELE (art. 19 al. 2 let a OAMal).
Dans certains cas (rentiers ainsi que les membres de famille d’une personne active domiciliée dans un autre Etat), le
remboursement de l’entraide en prestations n’est pas effectué à partir des frais effectifs mais sur la base de forfaits
mensuels. Ces deux forfaits sont imputés indépendamment de la demande de prestations pour chaque assuré enregistré
dans le mois correspondant. L’enregistrement de la Suisse dans l’annexe 9 du règlement (CEE) no 574/72 retient ce qui
suit: "Les coûts moyens annuels des prestations en nature sont calculés en prenant en considération les prestations
octroyées par les assureurs conformément aux dispositions de la loi fédérale sur l’assurance-maladie". Il s’agit des mêmes
coûts qui sont pris en considération dans la compensation des risques. Le fait d’attribuer les catégories pour lesquelles il
convient de calculer des forfaits mensuels (rentiers, membres de famille d’une personne active domiciliée dans un autre Etat)
aux groupes de risques selon la compensation des risques (sexe, groupes d’âge) est retenu dans le règlement.
De par l’extension de l’Union européenne au 1er mai 2004, l’Accord sur la libre circulation des personnes n’a été étendu aux
dix nouveaux Etats membres de la CE qu'au 1 er avril 2006. De ce fait, la Suisse a calculé les coûts moyens de l’année 2005
par rapport aux 15 anciens Etats membres de la CE de même que la Norvège et l’Islande. Dans le rapport entre la Suisse et
le Liechtenstein, la subordination dans l’assurance-maladie survient dans le pays de résidence; c’est pourquoi il ne résulte
aucune facturation des coûts moyens.
L’Institution commune LAMal a remis les montants forfaitaires concernant la Suisse calculés pour l’année 2005 à
l’OFAS. En date du 8 août 2006, l’OFAS a remis le descriptif suisse relatif au calcul des coûts moyens des prestations en
nature de l’assurance-maladie durant l’année 2005 à la commission des comptes de la commission administrative pour la
sécurité sociale des travailleurs migrants. Cette dernière a traité ce descriptif lors de sa 106ème réunion du 21 novembre
2006 et a approuvé sans autre les coûts moyens sollicités pour l’année 2005. La Suisse a pu justifier parfaitement ses
calculs sur la base des données financières obtenues à partir de la compensation des risques par groupe d’âge et par sexe,
des indications provenant des statistiques de l’AVS et de l’AI ainsi que des relevés du dernier recensement de la population.
Forfaits mensuels approuvés pour 2005
Membres de famille de personnes actives qui ne résident pas en Suisse
(art. 94 règlement [CEE] no 574/72)
Rentiers et leurs membres de famille
(art. 95 règlement [CEE] no 574/72)
13
Année
précédente
frs 166.33 frs 157.73
frs 433.69 frs 412.96
Après la publication des forfaits mensuels dans le journal officiel de l’UE en date du 10 mars 2007, l’Institution commune
LAMal les a facturés aux institutions compétentes par le biais des organismes de liaison. Pour les 19'473 mois se rapportant
à l’année 2005, le produit qui résulte est de 8'039'660.25 francs.
L’Institution commune LAMal informe les assureurs quant aux montants par personne que ces derniers devront prendre
en considération pour le calcul des primes des assurés résidant dans l’Etat concerné (art. 19, al. 2 let. a OAMal). Il s’entend
par là les forfaits mensuels au sens de l’art. 94 (concerne les membres de famille d’une personne exerçant une activité
lucrative et résidant dans un autre Etat) et de l’art. 95 (concerne les rentiers) du règlement (CEE) no 574/72. Pour chacune