Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
But minimal et montant effectif du fonds d'insolvabilité
Montant (millions de francs)
120
100
80
60
40
20
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
51
montant effectif (fin de l'année);
2007 und 2008: projections
but min. (fixé par le conseil de
fondation après avoir consulté
l'OFSP)
Recours concernant le non-financement des redevances de la KBV dans les
compensations des risques définitives 2000 à 2002 à partir du fonds d’insolvabilité
En s’appuyant sur une prise de position de l’OFSP, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé, lors de
sa séance du 19 avril 2005, de ne pas financer à partir du fonds d’insolvabilité, les redevances impayées de la
KBV dues dans la compensation des risques et qui reposent sur de fausses livraisons de données (compensations
des risques définitives 2000 à 2002).
Dans son courrier daté du 21 juin 2005, l’Institution commune LAMal a informé les assureurs-maladie des conséquences du
nouveau calcul des compensations des risques définitives 2000 à 2002 en raison des fausses livraisons de données de la
caisse-maladie KBV. Il a été annoncé qu’il est renoncé à un versement des avoirs restants, destinés aux assureurs-maladie
qui y ont droit, dans les compensations des risques définitives 2000 à 2002. Des informations complémentaires suivront
suite à la répartition des revenus provenant de l’actif de la faillite de la caisse-maladie KBV en liquidation.
Suite à cela, deux assureurs ont exigé une décision par voie de recours et ont également adressé un recours au DFI. Les
deux assureurs ont manifesté le souhait de modifier la décision de l’Institution commune LAMal en ce sens que l’Institution
commune LAMal devrait être contrainte de payer les avoirs des assureurs provenant des compensations des risques à partir
du fonds d’insolvabilité.
Dans ses deux prises de position se rapportant à chacun des assureurs-maladie, l’Institution commune LAMal a
demandé de rejeter les recours et de convoquer l’OFSP à titre d’observateur concernant ces procédures. De plus,
l’Institution commune LAMal a expliqué pourquoi elle s’intéresse à une interprétation plus large du terme „coûts pour les
prestations légales“ du fait qu’il existe, dans le cas présent, des raisons pertinentes (situation juridique apparente; avoirs qui
n’ont pas été budgétés par les caisses-maladie; nouveau calcul en raison des communications de données frauduleuses de
la part de KBV; non-paiement des avoirs recalculés concernant tous les assureurs et non pas uniquement ceux disposant
d’une structure défavorable quant au niveau d’assurés du fait que l’assureur-maladie KBV était le seul débiteur;
conséquences d’ordre financier sur le fonds d’insolvabilité) permettant de s’écarter de ces réflexions fondamentales.
Dans sa prise de position adressée au DFI, l’OFSP attire l’attention sur le fait que dans le cas de la caisse-maladie
Zurzach, il avait refusé de financer, à partir du fonds d’insolvabilité, les redevances impayées dues dans la compensation
des risques. De plus, le risque d’ordre financier encouru par l’Institution commune LAMal est trop élevé si des redevances
dans la compensation des risques venaient s’ajouter aux prestations légales au sens de l’art. 18 al. 2 LAMal.
Par décision sur recours du 24 octobre 2006, resp. du 27 novembre 2006, le DFI a accepté les recours. La motivation
en était la suivante: L'adjonction du nouvel art. 19b OAMal ne représentait pas une modification du droit. Ce qui a fait que
l'art. 19b OAMal n'a pas déployé ses effets qu'au moment de l'entrée en vigueur de la révision de l'OAMal du 26 avril 2006
(10 mai 2006), mais au contraire depuis l'entrée en force de la LAMal (1 er janvier 1996).