Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
1.6 Remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie
pharmaceutique
Bases légales
La révision au 1er juillet 2002 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) portait sur les prix des médicaments
contenus dans la liste des spécialités (LS) (Ordonnance modifiée du 26 juin 2002). Entre autres, l’art. 67 al. 2ter a ainsi
été introduit dans l’OAMal ce qui oblige l’industrie pharmaceutique à rembourser, dans certains cas, l’excédent de
recettes à l’Institution commune LAMal.
Selon l’art. 65 al. 6bis OAMal en relation avec l’art. 35b al. 1 OPAS, l’admission de préparations dans la LS se fait à
condition que le caractère économique soit à nouveau vérifié par l’OFSP dans les 24 mois. A cet effet, les entreprises
doivent transmettre les documents nécessaires pour le réexamen au plus tard 18 mois suivant l’admission dans la LS (art.
69a OAMal).
Si l’examen du caractère économique montre que le prix décidé lors de l’admission était trop élevé, l’OFSP décide d’une
baisse de prix appropriée (art. 67 al. 2bis OAMal). Simultanément, il clarifie s’il convient de rembourser l’excédent de
recettes conformément à l’art. 67 al. 2ter OAMal.
Disposition concernant l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique
Dans ce but, l’OFSP vérifie si le prix de fabrication lors de l’admission est supérieur de plus de trois pour cent au prix qui suit
la baisse de prix compte tenu de la forme commerciale présentant le plus gros chiffre d’affaires ou compte tenu de l’une des
formes commerciales qui ont fait l’objet d’une comparaison du prix avec l’étranger. Si tel est le cas, l’OFSP calcule
l’excédent de recettes réalisé pour chacune des formes commerciales. Il procède comme suit à ce propos:
En premier lieu, l’OFSP calcule pour chaque forme commerciale la différence de prix entre le prix de fabrication lors de
l’admission et celui qui suit la baisse de prix.
L’OFSP dispose ensuite du nombre d’emballages vendus entre le moment de l’admission et celui de la baisse du prix
pour chacune des formes commerciales. A cet effet, il se repose sur les indications remises par l’organe de révision de
l’entreprise responsable pour la vente du médicament. Cette entreprise peut fournir la preuve qu’une part des emballages
a été employée au niveau hospitalier et a été facturée sous forme de forfait. Ces emballages ne sont pas considérés lors
du calcul de l’excédent de recettes et ceci du fait qu’ils ont été facturés aux assurés resp. aux assureurs
indépendamment du prix contenu dans la LS (forfait selon l’art. 49 al. 1 LAMal). Par contre, tous les emballages qui ont
été utilisés au niveau ambulatoire sont considérés dans le calcul de l’excédent de recettes et ceci indépendamment du
fait qu’ils ont été payés par les assureurs ou par les assurés dans le cadre de la participation aux coûts.
Finalement, l’OFSP multiplie la différence de prix de chacune des formes commerciales par le nombre emballages calculé
pour la forme commerciale concernée.
Remboursement des excédents de recettes
Si l’excédent de recettes réalisé pour toutes les formes commerciales comprend au moins 20'000 francs, la société qui
commercialise le médicament est dans l’obligation de verser la totalité de l’excédent de recettes à l’Institution commune
LAMal, laquelle a la responsabilité de rembourser cet excédent de recettes provenant de l’industrie pharmaceutique aux
assureurs.
Règlement
L’administration de l’Institution commune LAMal a élaboré un règlement qui prévoit la répartition de l’excédent de recettes
aux assureurs à partir du nombre d’assurés. Ce règlement a été adopté par le conseil de fondation de l’Institution commune
LAMal lors de la séance du 13 décembre 2005. Après avoir procédé à une vérification plus approfondie du règlement,
l’OFSP, en qualité d’autorité de surveillance spécifique, a communiqué dans son courrier du 25 janvier 2006 qu’il n’a aucune
objection à formuler à ce propos et qu’il approuve le règlement. En date du 7 février 2006, le règlement a été soumis au DFI
pour approbation. L'approbation par le DFI a eu lieu le 20 décembre 2006. Le règlement est entré en vigueur le 1 er janvier
2006.
Les assureurs ont été informés par circulaire en date du 19 janvier 2007.
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