avagy hogyan küzdjünk a rosszmájúság ellen - FIGAMU
avagy hogyan küzdjünk a rosszmájúság ellen - FIGAMU
avagy hogyan küzdjünk a rosszmájúság ellen - FIGAMU
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Kóros májfunkciók értékelése<br />
(<strong>avagy</strong> <strong>hogyan</strong> <strong>küzdjünk</strong> a hétköznapokban a<br />
<strong>rosszmájúság</strong> <strong>ellen</strong>)<br />
Dr. Pálvölgyi Attila<br />
klinikai főorvos<br />
SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika<br />
Szeged<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Bevezetés<br />
Gyakori betegségek gyakran fordulnak elő<br />
Magyarországon kb. 1 millió alkoholfüggő<br />
ember, kb. 80-100000 súlyos májbeteg!<br />
Többsége alkohol okozta májkárosodás<br />
(zsírmáj, akut alkoholos hepatitis, cirrhosis).<br />
Évente kb. 4-5000 ember hal meg alkoholos<br />
májcirrhosisban.<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Fontos már az elején elkülöníteni:<br />
akut vagy krónikus<br />
betegségről van szó?<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Akár akut, akár krónikus, az első ellátó feladata a<br />
tájékozódás,<br />
anamnesis,<br />
fizikális vizsgálat!<br />
Csak ezután következik az alapvető laboratóriumi<br />
vizsgálatok<br />
elvégzése, hogy eldöntsük, a beteg milyen szintű<br />
ellátást igényel.<br />
(infektológia?, általános belgyógyászat?,<br />
gasztroenterológia?, vírushepatitisz centrum?).<br />
„Az tud jól kérdezni, aki sokat tud,<br />
s az tud meg sokat a betegről, aki jól kérdez.”<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Anamnesis<br />
Gyermekkora óta? - genetikai tényezők (alfa1-AT,<br />
haemochromatosis, Wilson)<br />
Munkakör? - vegyszer, oldószer inhalatio, permetszer<br />
Alkohol? - legvalószínűbb, de lehet mellette más ok is!!!<br />
Transfusio, műtét, sectio caesarea? - HBV, HCV,<br />
Sárgaság? - heveny, majd gyógyult: főleg HAV<br />
(de lehet HBV, ritkán HCV is)<br />
- lassan kialakult: parenchymás májelégt., tu.,<br />
met.,<br />
Májkárosító gyógyszert szed-e? – antibiot. (AMO+CLAV, DOX, KLA,<br />
INH, carbamazepin, anticoncipiens,<br />
onkológiai szerek, metothrexat, barbiturat)<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Status<br />
- máj mérete - nagy: decomp., zsírmáj, tárolási bet.<br />
- kicsi: cirrhosis<br />
- lép mérete - nagy: portalis hypertensio, haematológiai bet.<br />
- csillagnaevus - cirrhosis<br />
- sárgaság - parenchymás májelégt. (a/chr.), DE: obstr.!<br />
- oedema - hypalbuminaemia<br />
- ascites - vasc. decomp., v. portae thrombosis<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Akut májbetegségek I.<br />
1. Vírus hepatitisek (HAV, HBV, HCV, HDV,<br />
HEV, EBV, CMV)<br />
2. Alkohol okozta akut hepatitis<br />
3. Vegyszerek, gyógyszerek, mérgek okozta akut<br />
hepatitis<br />
4. Keringési elégtelenség okozta májsejtnecrosis<br />
5. Sepsis, MOF részjelenségeként kialakuló májlaesio<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Krónikus májbetegséghez szükséges<br />
aetiológiai tényezők I.<br />
1. Toxikus hatások:<br />
- alkohol,<br />
- vegyszer (szerves oldószer, növényvédő szerek),<br />
- gyógyszerek (AMO+CLAV, DOX, KLA, INH,carbamazepin,<br />
onkológiai szerek, metothrexat, barbiturat,<br />
antikoncipiens).<br />
2. Hepatotróp vírusok:<br />
- HBV<br />
- HCV<br />
- HDV („delta ágens”)<br />
(Megjegyzés: HAV („hepatitis infectiosa”) akut májkárosodás, nem<br />
lesz krónikus!)<br />
- CMV, EBV, Coxsackie hasonló!<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Krónikus májbetegséghez szükséges<br />
aetiológiai tényezők II.<br />
3. Immunológiai (autoimmun) hátterű krónikus<br />
májbetegségek:<br />
- Autoimmun (lupoid) hepatitis<br />
- Primer biliaris cirrhosis (PBC)<br />
- Primer sclerotisalo cholangitis (PSC)<br />
4. Tárolási megbetegedések:<br />
- Steatosis hepatis<br />
- Haemochromatosis<br />
- Wilson-kór<br />
- Glikogéntárolási megbetegedés<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Laborvizsgálatok I.<br />
1. Zajlik-e aktuálisan májparenchyma károsodás? - SGOT (ASAT),<br />
- SGPT (ALAT),<br />
- LDH, LDH-5 izoenzim<br />
2. Van-e epeelfolyási akadályozottság? - sebi (össz. + direkt),<br />
- vizelet ubg és biru,<br />
- AP, gGT,<br />
- koleszterin<br />
3. Máj méregtelenítő funkció megítélése: - ammónia<br />
- bilirubin, UN,<br />
Hozott laborlelet esetén mindig a vérvétel időpontjára vonatkozik az<br />
adat! „Időutazás!” Anamnesticus adatokkal, gyógyszereléssel<br />
összevetés!<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Laborvizsgálatok II.<br />
4. A máj immunológiai működésének megítélése<br />
- süllyedés,<br />
- fehérje-ELFO (gamma-globulin emelkedik)<br />
- ANF, AMA, anti-LKM 1, SMA, anti-DNS<br />
- immun-ELFO,<br />
- immunkomplex.<br />
5. A máj szintetizáló képességének vizsgálata - serum albumin,<br />
- prothrombin,<br />
- kolinészteráz<br />
6. Malignus májtumor? - süllyedés,<br />
- LDH,<br />
- AFP, CEA, (CA 19-9, CA 72-4),<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Laborvizsgálatok III.<br />
7. Alkoholt fogyaszt-e a beteg?<br />
- SGOT>SGPT (de Ritis hányados>1) - DE: AMI is!<br />
- LDH - larvált, kompenzált haemolysis<br />
- gGT - igen szenzitív, de nem specifikus. (Mikor<br />
ivott utoljára? Szed-e gyógyszert?<br />
Anamnesisben van-e májbetegség?) 1-2 hét<br />
absztinencia utáni kontroll! (Csak kooperáló<br />
betegnél!)<br />
- MCV - B-vitamin és folsav hiány - macrocytosis,<br />
- triglicerid - ha abstinens, 1-2 hét alatt norm. lesz<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Alkohol I.<br />
Mikor állíthatjuk, hogy a májbetegség alkoholos eredetű?<br />
1. Anamnesis szerint a beteg rendszeresen fogyaszt alkoholt<br />
(férfi 80g felett, nő: 30g felett naponta)<br />
2. Ha jelentős a serum gGT emelkedés és a SGOT/SGPT<br />
hányados>1.0<br />
3. Macrocytosis (MCV>100 fl)<br />
4. Egyéb alkoholos szervi károsodás is van (CMP, delirium,<br />
polyneuropathia)<br />
5. A májbetegségnek egyéb oka nincs (HBV, HCV, AIH)<br />
6. Ha alkohol megvonására javul a máj állapota.<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Alkohol II.<br />
Csak tájékoztató jelleggel:<br />
60g tiszta alkoholt tartalmazó italok:<br />
1.5 l sör (4% v/v)<br />
0.6 l bor (10% v/v)<br />
0.5 l pezsgő (12% v/v)<br />
0.3 l édes bor (20% v/v)<br />
0.2 l likőr (30% v/v)<br />
0.15 l pálinka (40% v/v)<br />
0.075 l Spitz 80 rum (80% v/v) +<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Alkohol III.<br />
Alkoholt rendszeresen (60-120 g/nap) fogyasztó egyénekben<br />
(kóros laborértékek gyakorisága %-ban)<br />
gGT 86<br />
MCV 75<br />
deRitis hányados (SGOT/SGPT)>1 66<br />
SGOT 60<br />
SGPT 52<br />
LDH-5 izoenzim 51<br />
LDH 40<br />
Húgysav 33<br />
LDH-1+-2 izoenzim 32<br />
Triglicerid 32<br />
Retikulocytaszám 31<br />
IgA szintfokozódás 26<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Alkohol IV.<br />
- alkohol: 2-5x UNL<br />
DE! A gGT aktivitás jellemzően változhat nem hepatológiai<br />
jellegű kórállapotokban is!<br />
- gyógyszerek szedése (barbiturát, antidepresszáns, analgeticum,<br />
fogamzásgátló): 2x UNL<br />
- hyperlipidaemia: 2-5x UNL<br />
- diabetes mellitus, obesitas, hyperthyreosis, rheumatoid arthritis:<br />
2x UNL<br />
- pancreatitis, myocardialis infarctus: 2-5x UNL<br />
- malignus megbetegedések: 5-6x UNL<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Vírus szerológia<br />
A diagnosztikában használt szerológiai paraméterek:<br />
HAV: anti-HAV (akut hepatitis A: IgM!)<br />
(Megjegyzés: nem lesz soha krónikus!)<br />
HBV: HBsAg<br />
HBeAg (vírusreplikációt jelez) – anti-HBe<br />
anti-HBs (neutralizáló antitest, 100 felett védettség)<br />
anti-HBc (IgG: „átvészelt infectio”, IgM: repl.)<br />
HBV DNS PCR<br />
HCV: anti-HCV (polivalens, nem neutralizáló <strong>ellen</strong>anyag)<br />
HCV RNS PCR (Roche-Taqman ® )<br />
HDV: anti-HDV<br />
EBV, CMV, HSV-1,2, Coxsackie, Adeno: IgG ≠ IgM!<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Hepatitiszvírusok jellemzői<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Icterus diff.dg. I.<br />
1. Bilirubin anyagcsere zavarai:<br />
- indirekt hyperbilirubinaemiák<br />
(haemolysis – reticulocyta, LDH,Fe, Coombs;<br />
Gilbert sy.– éhezési próba, Crigler-Najjar I-II. sy.)<br />
Itt izoláltan sebi kórosság! Ha transzamináz is, keresni annak okát!<br />
- direkt hyperbilirubinaemiák (hepatocellularis – vírus, alkohol;<br />
obstructios – kő, tumor;<br />
Dubin-Johnson sy., Rotor sy.)<br />
2. Intrahepaticus sárgaságok: - hepatocellularis dysfunctio<br />
- intrahepaticus cholestasis<br />
3. Extrahepaticus cholestasis okai: - choledocholithiasis,<br />
- tumorok,<br />
- gyulladások (stricturák),<br />
- egyebek (pl. chr. pancreatitis,<br />
pseudocysták)<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Icterus diff.dg. II.<br />
Algoritmus az icterusos beteg vizsgálatához<br />
(Scherschmidt BF. és mtsai., 1983.)<br />
Anamnesis, fizikális vizsg., labor<br />
Intrahepaticus cholestasis susp.:<br />
– observatio, kiváltó ágensek (gyógyszer) eltávolítása<br />
– spec. próbák (AMA, vírusmarkerek)<br />
– májbiopszia<br />
extrahepaticus obstructio susp.:<br />
– UH<br />
– CT, MRCP<br />
– PTC/ERCP - kuratív vagy palliatív th.<br />
(sebészi, endoscopos vagy percutan)<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola
Összefoglalás<br />
„Nézz már rá a barátom leletére…” HELYTELEN!<br />
A laboreredmények interpretálása, a betegről vélemény<br />
mondása nem az egyes laboreredmények alapján, hanem<br />
a beteg vizsgálata után, a rendelkezésre álló összes<br />
eredmény (anamnesis, status, laboratóriumi és képalkotó<br />
vizsgálatok eredményei) birtokában kell, hogy történjen,<br />
ami komplex, szakorvosi feladat.<br />
2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola