18.09.2013 Views

avagy hogyan küzdjünk a rosszmájúság ellen - FIGAMU

avagy hogyan küzdjünk a rosszmájúság ellen - FIGAMU

avagy hogyan küzdjünk a rosszmájúság ellen - FIGAMU

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Kóros májfunkciók értékelése<br />

(<strong>avagy</strong> <strong>hogyan</strong> <strong>küzdjünk</strong> a hétköznapokban a<br />

<strong>rosszmájúság</strong> <strong>ellen</strong>)<br />

Dr. Pálvölgyi Attila<br />

klinikai főorvos<br />

SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika<br />

Szeged<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Bevezetés<br />

Gyakori betegségek gyakran fordulnak elő<br />

Magyarországon kb. 1 millió alkoholfüggő<br />

ember, kb. 80-100000 súlyos májbeteg!<br />

Többsége alkohol okozta májkárosodás<br />

(zsírmáj, akut alkoholos hepatitis, cirrhosis).<br />

Évente kb. 4-5000 ember hal meg alkoholos<br />

májcirrhosisban.<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Fontos már az elején elkülöníteni:<br />

akut vagy krónikus<br />

betegségről van szó?<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Akár akut, akár krónikus, az első ellátó feladata a<br />

tájékozódás,<br />

anamnesis,<br />

fizikális vizsgálat!<br />

Csak ezután következik az alapvető laboratóriumi<br />

vizsgálatok<br />

elvégzése, hogy eldöntsük, a beteg milyen szintű<br />

ellátást igényel.<br />

(infektológia?, általános belgyógyászat?,<br />

gasztroenterológia?, vírushepatitisz centrum?).<br />

„Az tud jól kérdezni, aki sokat tud,<br />

s az tud meg sokat a betegről, aki jól kérdez.”<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Anamnesis<br />

Gyermekkora óta? - genetikai tényezők (alfa1-AT,<br />

haemochromatosis, Wilson)<br />

Munkakör? - vegyszer, oldószer inhalatio, permetszer<br />

Alkohol? - legvalószínűbb, de lehet mellette más ok is!!!<br />

Transfusio, műtét, sectio caesarea? - HBV, HCV,<br />

Sárgaság? - heveny, majd gyógyult: főleg HAV<br />

(de lehet HBV, ritkán HCV is)<br />

- lassan kialakult: parenchymás májelégt., tu.,<br />

met.,<br />

Májkárosító gyógyszert szed-e? – antibiot. (AMO+CLAV, DOX, KLA,<br />

INH, carbamazepin, anticoncipiens,<br />

onkológiai szerek, metothrexat, barbiturat)<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Status<br />

- máj mérete - nagy: decomp., zsírmáj, tárolási bet.<br />

- kicsi: cirrhosis<br />

- lép mérete - nagy: portalis hypertensio, haematológiai bet.<br />

- csillagnaevus - cirrhosis<br />

- sárgaság - parenchymás májelégt. (a/chr.), DE: obstr.!<br />

- oedema - hypalbuminaemia<br />

- ascites - vasc. decomp., v. portae thrombosis<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Akut májbetegségek I.<br />

1. Vírus hepatitisek (HAV, HBV, HCV, HDV,<br />

HEV, EBV, CMV)<br />

2. Alkohol okozta akut hepatitis<br />

3. Vegyszerek, gyógyszerek, mérgek okozta akut<br />

hepatitis<br />

4. Keringési elégtelenség okozta májsejtnecrosis<br />

5. Sepsis, MOF részjelenségeként kialakuló májlaesio<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Krónikus májbetegséghez szükséges<br />

aetiológiai tényezők I.<br />

1. Toxikus hatások:<br />

- alkohol,<br />

- vegyszer (szerves oldószer, növényvédő szerek),<br />

- gyógyszerek (AMO+CLAV, DOX, KLA, INH,carbamazepin,<br />

onkológiai szerek, metothrexat, barbiturat,<br />

antikoncipiens).<br />

2. Hepatotróp vírusok:<br />

- HBV<br />

- HCV<br />

- HDV („delta ágens”)<br />

(Megjegyzés: HAV („hepatitis infectiosa”) akut májkárosodás, nem<br />

lesz krónikus!)<br />

- CMV, EBV, Coxsackie hasonló!<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Krónikus májbetegséghez szükséges<br />

aetiológiai tényezők II.<br />

3. Immunológiai (autoimmun) hátterű krónikus<br />

májbetegségek:<br />

- Autoimmun (lupoid) hepatitis<br />

- Primer biliaris cirrhosis (PBC)<br />

- Primer sclerotisalo cholangitis (PSC)<br />

4. Tárolási megbetegedések:<br />

- Steatosis hepatis<br />

- Haemochromatosis<br />

- Wilson-kór<br />

- Glikogéntárolási megbetegedés<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Laborvizsgálatok I.<br />

1. Zajlik-e aktuálisan májparenchyma károsodás? - SGOT (ASAT),<br />

- SGPT (ALAT),<br />

- LDH, LDH-5 izoenzim<br />

2. Van-e epeelfolyási akadályozottság? - sebi (össz. + direkt),<br />

- vizelet ubg és biru,<br />

- AP, gGT,<br />

- koleszterin<br />

3. Máj méregtelenítő funkció megítélése: - ammónia<br />

- bilirubin, UN,<br />

Hozott laborlelet esetén mindig a vérvétel időpontjára vonatkozik az<br />

adat! „Időutazás!” Anamnesticus adatokkal, gyógyszereléssel<br />

összevetés!<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Laborvizsgálatok II.<br />

4. A máj immunológiai működésének megítélése<br />

- süllyedés,<br />

- fehérje-ELFO (gamma-globulin emelkedik)<br />

- ANF, AMA, anti-LKM 1, SMA, anti-DNS<br />

- immun-ELFO,<br />

- immunkomplex.<br />

5. A máj szintetizáló képességének vizsgálata - serum albumin,<br />

- prothrombin,<br />

- kolinészteráz<br />

6. Malignus májtumor? - süllyedés,<br />

- LDH,<br />

- AFP, CEA, (CA 19-9, CA 72-4),<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Laborvizsgálatok III.<br />

7. Alkoholt fogyaszt-e a beteg?<br />

- SGOT>SGPT (de Ritis hányados>1) - DE: AMI is!<br />

- LDH - larvált, kompenzált haemolysis<br />

- gGT - igen szenzitív, de nem specifikus. (Mikor<br />

ivott utoljára? Szed-e gyógyszert?<br />

Anamnesisben van-e májbetegség?) 1-2 hét<br />

absztinencia utáni kontroll! (Csak kooperáló<br />

betegnél!)<br />

- MCV - B-vitamin és folsav hiány - macrocytosis,<br />

- triglicerid - ha abstinens, 1-2 hét alatt norm. lesz<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Alkohol I.<br />

Mikor állíthatjuk, hogy a májbetegség alkoholos eredetű?<br />

1. Anamnesis szerint a beteg rendszeresen fogyaszt alkoholt<br />

(férfi 80g felett, nő: 30g felett naponta)<br />

2. Ha jelentős a serum gGT emelkedés és a SGOT/SGPT<br />

hányados>1.0<br />

3. Macrocytosis (MCV>100 fl)<br />

4. Egyéb alkoholos szervi károsodás is van (CMP, delirium,<br />

polyneuropathia)<br />

5. A májbetegségnek egyéb oka nincs (HBV, HCV, AIH)<br />

6. Ha alkohol megvonására javul a máj állapota.<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Alkohol II.<br />

Csak tájékoztató jelleggel:<br />

60g tiszta alkoholt tartalmazó italok:<br />

1.5 l sör (4% v/v)<br />

0.6 l bor (10% v/v)<br />

0.5 l pezsgő (12% v/v)<br />

0.3 l édes bor (20% v/v)<br />

0.2 l likőr (30% v/v)<br />

0.15 l pálinka (40% v/v)<br />

0.075 l Spitz 80 rum (80% v/v) +<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Alkohol III.<br />

Alkoholt rendszeresen (60-120 g/nap) fogyasztó egyénekben<br />

(kóros laborértékek gyakorisága %-ban)<br />

gGT 86<br />

MCV 75<br />

deRitis hányados (SGOT/SGPT)>1 66<br />

SGOT 60<br />

SGPT 52<br />

LDH-5 izoenzim 51<br />

LDH 40<br />

Húgysav 33<br />

LDH-1+-2 izoenzim 32<br />

Triglicerid 32<br />

Retikulocytaszám 31<br />

IgA szintfokozódás 26<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Alkohol IV.<br />

- alkohol: 2-5x UNL<br />

DE! A gGT aktivitás jellemzően változhat nem hepatológiai<br />

jellegű kórállapotokban is!<br />

- gyógyszerek szedése (barbiturát, antidepresszáns, analgeticum,<br />

fogamzásgátló): 2x UNL<br />

- hyperlipidaemia: 2-5x UNL<br />

- diabetes mellitus, obesitas, hyperthyreosis, rheumatoid arthritis:<br />

2x UNL<br />

- pancreatitis, myocardialis infarctus: 2-5x UNL<br />

- malignus megbetegedések: 5-6x UNL<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Vírus szerológia<br />

A diagnosztikában használt szerológiai paraméterek:<br />

HAV: anti-HAV (akut hepatitis A: IgM!)<br />

(Megjegyzés: nem lesz soha krónikus!)<br />

HBV: HBsAg<br />

HBeAg (vírusreplikációt jelez) – anti-HBe<br />

anti-HBs (neutralizáló antitest, 100 felett védettség)<br />

anti-HBc (IgG: „átvészelt infectio”, IgM: repl.)<br />

HBV DNS PCR<br />

HCV: anti-HCV (polivalens, nem neutralizáló <strong>ellen</strong>anyag)<br />

HCV RNS PCR (Roche-Taqman ® )<br />

HDV: anti-HDV<br />

EBV, CMV, HSV-1,2, Coxsackie, Adeno: IgG ≠ IgM!<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Hepatitiszvírusok jellemzői<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Icterus diff.dg. I.<br />

1. Bilirubin anyagcsere zavarai:<br />

- indirekt hyperbilirubinaemiák<br />

(haemolysis – reticulocyta, LDH,Fe, Coombs;<br />

Gilbert sy.– éhezési próba, Crigler-Najjar I-II. sy.)<br />

Itt izoláltan sebi kórosság! Ha transzamináz is, keresni annak okát!<br />

- direkt hyperbilirubinaemiák (hepatocellularis – vírus, alkohol;<br />

obstructios – kő, tumor;<br />

Dubin-Johnson sy., Rotor sy.)<br />

2. Intrahepaticus sárgaságok: - hepatocellularis dysfunctio<br />

- intrahepaticus cholestasis<br />

3. Extrahepaticus cholestasis okai: - choledocholithiasis,<br />

- tumorok,<br />

- gyulladások (stricturák),<br />

- egyebek (pl. chr. pancreatitis,<br />

pseudocysták)<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Icterus diff.dg. II.<br />

Algoritmus az icterusos beteg vizsgálatához<br />

(Scherschmidt BF. és mtsai., 1983.)<br />

Anamnesis, fizikális vizsg., labor<br />

Intrahepaticus cholestasis susp.:<br />

– observatio, kiváltó ágensek (gyógyszer) eltávolítása<br />

– spec. próbák (AMA, vírusmarkerek)<br />

– májbiopszia<br />

extrahepaticus obstructio susp.:<br />

– UH<br />

– CT, MRCP<br />

– PTC/ERCP - kuratív vagy palliatív th.<br />

(sebészi, endoscopos vagy percutan)<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola


Összefoglalás<br />

„Nézz már rá a barátom leletére…” HELYTELEN!<br />

A laboreredmények interpretálása, a betegről vélemény<br />

mondása nem az egyes laboreredmények alapján, hanem<br />

a beteg vizsgálata után, a rendelkezésre álló összes<br />

eredmény (anamnesis, status, laboratóriumi és képalkotó<br />

vizsgálatok eredményei) birtokában kell, hogy történjen,<br />

ami komplex, szakorvosi feladat.<br />

2010. november 19. <strong>FIGAMU</strong> Hepatológiai Iskola

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!