letöltés - PTE KK Neurológiai Klinika

SZÉDÜLÉSSEL ÉSEGYENSÚLYZAVARRALJÁRÓ KÓRKÉPEKDr. Mike AndreaPTE KK Neurológiai Klinika

Szédülés, egyensúlybizonytalanság• szubjektív panasz, pontos leírása nehéz• = testünk térbeli helyzetének kóros érzete

előfordulása gyakoriEpidemiológia:• átlagpopuláción belül az élettartam prevalencia: 25-40%,éves prevalencia: 20-30%• prevalenciája az életkor előrehaladtával meredekenemelkedik; nőkben gyakoribb• vesztibuláris eredetű szédülés: az összes szédüléseskórkép ¼-e (prevalencia: 7.4%)• sürgősségi ellátásban a vizitek 4%-ának vezető panasza• betegek 74%-ában a szédülés visszatérő vagykrónikusan jelentkezik

hátterében számos különböző kórfolyamat állhat1. Vesztibuláris lézió• pszichiátriai kórkép• belszervi kórállapotEtiológia:• perifériás: labirint, vesztibuláris (VIII) ideg• centrális: vesztibuláris magok, agytörzsi éscerebellaris összeköttetéseik2. Nem-vesztibuláris lézió

Etiológia:1. Vesztibuláris lézió2. Pszichiátriai kórkép: szorongásos kórkép (pánik, fóbia,generalizált szorongás), OCD3. Belszervi kórképek:• Preszinkopés szédülés ortoszatikus hipotenzió,vazovagalis preszinkope szívbetegségek, arritmiák• Metabolikus zavar hipoglikémia hiperventilláció elektrolit zavar• Hematológiai okok anémia, policitémia• Intoxikáció gyógyszerek alkohol• Multiszenzoros utazási betegség,multi-infarktencefalopátia

Krónikus szédülés, pszichoszociális következmények• 74%-ban a szédülés krónikusan vagy visszatérő epizódokban jelentkezik• akut szédülés etiológiától függetlenül rizikófaktor: krónikus szédülés kialakulására szorongásos kórkép kialakulására• krónikus szédülés kialakulásának rizikófaktorai: női nem nem megfelelő megküzdő stratégiák (szorongás, depresszió,személyiségtípus: dependens, obszesszív-kompulzív) elégtelen centrális kompenzáció• életminőség-romlás: 40%: munkaképesség romlása 29%-ban társul: szorongással, kerülő magatartással (fej-, testmozgáskorlátozása, szociális tevékenységek kerülése, autóvezetés feladása)

Egyensúly- és testtartás-szabályzás:• Arisztotelész: 5-féle szenzoros észlelés(látás, hallás, szaglás, ízérzés, tapintás)• 19.sz. kutatásai: 6. érzék: vesztibuláris érzet: saját-mozgásérzékelése• a többi szenzoros rendszerrel szemben, ha a vesztibulárisrendszer működése zavartalan, az érzet nem tudatosul• a fejmozgáshoz és a gravitációhoz társuló erőket alakítjabiológiai jelekké, melyek közvetlenül spinalis és agytörzsimotoros centrumokhoz, továbbá a téri tájékozódásbanrésztvevő kérgi központok felé továbbítódnak• spinális reflexek: vestibulospinalis reflex (VSR): poszturálisegyensúly fenntartása• agytörzsi reflexek: vestibulo-ocularis reflex (VOR):fejmozgások során látás stabilitását biztosítja (fixált képet aretina foveájában rögzíti)

Egyensúly- és testtartás-szabályzás:VizuálisfejmozgásVesztibulárisgravitációProprioceptívszemmozgás-szabályzás:vesztibulo-okuláris reflex(VOR)poszturális kontroll:vesztibulo-spinális reflexekmulti-szensoros vesztibuláris kortex:• térbeli tájékozódás• tér reprezentációja• vesztibuláris reflexek efferenskontrolljaSzédülésérzés: inkongruens szenzoros ingerek

1.2.4. emotional responses3.

Vesztibuláris pálya féloldali akut léziója:• szédülés, egyensúlyzavar• perifériás (labirint, n. vestibularis)• centrális (agytörzs, cerebellum)Akut vesztibuláris szindróma:saját-mozgás/környezet mozgásának érzeteszenzoros kérgi működés• hányinger-hányás, verejtékezés, sápadtság, tachycardia, hiperventillációvegetatív válaszvesztibulo-autonóm reflexek• „fiziológiás” félelem, pánikemocionális válaszparabrachialis mag, limbikus rendszer,monoaminerg rendszer• oto-neurológiai tüneteknisztagmus, lateralizációs jelekvesztibuláris reflexek, vestibulocerebellarisösszeköttetések

Centrális vesztibuláris kompenzáció= lézió indukált plaszticitásvesztibuláris panaszok, tünetek megszűnésegénexpressziós változásokioncstorna-fehérjékexpressziója megváltozikidegsejt-membrán kisülésiküszöbe megváltozikperifériás vesztibuláris neuronokspontán kisülési rátájamegváltozikagytörzsivesztibulárisneuronok szinaptikuskapcsolatainakreorganizációjatranszmitter receptorokaltípusainakmegváltozásaneurotranszmitterekiránti érzékenységmegváltozikvesztibuláris neuronális hálózat megváltozik

Centrális vesztibuláris kompenzáció

A diagnózis alapjai:A szédülő beteg vizsgálataI. részletes anamnézisII. fizikális vizsgálatIII. eszközös diagnosztikai módszrek:jelentősségük általában másodlagos• képalkotó vizsgálat• elektronisztagmográfia kalorikus ingerléssel• video-okulográfia, sklerára helyezett tekercs• vesztibuláris miogén kiváltott válasz• agytörzsi akusztikus kiváltott válasz• audiometria• posztulográfia

I. Az anamnézis fő szempontjai1. szédülés jellege (forgás, bizonytalanság-érzés, dőlésérzés, lebegés,ájulásérzés): nem megbízható, differenciáldiagnosztikai értékekicsi2. szédülés időbeli jelentkezése• kezdete (akut, szubakut)• lefolyása: epizódikus (24 h) szédülés-egyensúlybizonytalanság• időtartama: mp.-ek-percek-órák-napok-hónapok3. kiváltó és fokozó faktorok: fej-, testhelyzetváltoztatás(BPPV, ortosztatikus hipotenzió), fejmozgások intoleranciája(akut féloldali vesztibuláris lézió, migrén); spontán jelentkezik4. társuló panaszok: autonóm tünetek, halláscsökkenés,fülzúgás, fejfájás, agytörzsi, cerebellaris tünetek5. életkor, társuló betegségek (vaszkuláris rizikófaktorok,migrén)

II. Fizikális vizsgálat1. nisztagmus, szemmozgások2. lateralizációs jelek:• félremutatás (Bárány teszt)• dőlés Romberg helyzetben• félrejárás vakjárásnál3. VOR teszt: Head Impulse Test (Halmágyi teszt)4. egyéb agytörzsi/cerebellaris jelek (Horner triász,szenzo-motoros deficit, dysarthria, dysphagia, ataxia)

Nisztagmus, lateralizációs jelekPerifériás vesztibularis lézióspontán nisztagmus:• egyirányú, horizonto-rotatoros• gyors komponens a lézióvalellentétes irányú• vizuális fixáció gátoljalateralizációs jelek:• deviáció a lézió oldala felé;nisztagmus gyors komponensévelellentétes irányú= harmonikus vesztibularistünetegyüttespozicionális nisztagmus (BPPV):• rövid latenciával, ≤30 mpCentrális vesztibularis lézióspontán nisztagmus:• irányváltó• tekintés kiváltotta• tisztán rotatoros• tisztán vertikálislateralizációs jelek:• iránya megegyezhet anisztagmus gyorskomponensének irányával (=diszharmonikus tünetegyüttes)vagy nincs lateralizációpozicionális nisztagmus:• latencia nélkül, permanens

VOR vizsgálata: Head Impulse Test (= Halmágyi teszt)• patológiás válasz (catch-up szakkád): perifériás lézió (pl. vesztibulárisneuritisz)• normális válasz: centrális lézió (pl. stroke)• szenzitivitása és specificitása magas, megegyezik a diffúzió-súlyozott MRI-vel• ritka esetekben a HIT pathológiás AICA ischemia okozta centrális eredetűszédülésben, amikor az agytörzs-cerebellum mellett a belső fül is érintett

Krónikus szubjektív szédülés (18.7%)15.6%12.4%10.2%9.4%7.4%6.7%3.8%3.1%0.7%18.6%

Krónikus szubjektív szédülés (18.7%)15.6%12.4%10.2%9.4%7.4%6.7%3.8%3.1%0.7%18.6%

I. Benignus perifériás paroxizmális vertigo(BPPV)Epidemiológia:• prevalencia: 10.7-64/100.000 lakosPathomechanizmus:• canalolithiasis (ritkán cupulolithiasis)• 60-90%: hátsó félkörös ívjáratKlinikai megjelenés:• rövid, átmeneti szédüléses rohamok (forgó):

Diagnózis:• helyezési manőver:Dix-Hallpike manőverBPPV horisonto-rotatoros nystagmus az alul lévő fül irányába rövid latenciával

Kezelés:BPPV• canalolith repozíciósmanőverek:Epley manőverPrognózis, kiújulás:• Epley manőver: elsőre80%-ban sikeres• kiújulás: sikeresrepozíciós manőver után15-37%

Krónikus szubjektív szédülés (18.7%)15.6%12.4%10.2%9.4%7.4%6.7%3.8%3.1%0.7%18.6%

II. Krónikus szubjektív szédülés(= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés)• Gyakoriság:szédüléses kórformák/egyensúlyzavarok 18%-a• Krónikusan fennálló szédülésérzés:>3 hónap, folytonos vagy periodikusan visszatérőegyensúlybizonytalanság-érzés, szédülékenység (általában nem forgó),szinte minden nap jelentkezik• Szomatoform:nincs a hátterében aktívan zajló neuro-otológiai kórfolyamat, kardiálisok, vagy más belszervi folyamat, traumás agyi sérülés; előfordulhatazonban megelőző lezajlott organikus vesztibularis inzultus• Mozgással szemben hiperszenzitivitás: saját mozgás, környezetbenmozgás szédülést vált ki• Vizuális vertigo:összetett vizuális ingerkörnyezet provokálja/rontja a panaszokat(bevásárlóközpont, esőben autóvezetés, komputermonitor olvasása)

Krónikus szubjektív szédülés(= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés)• Pszichiátriai ko-morbiditás:• Típusai: szorongásos kórkép (pánik, fóbiás kórkép, generalizált szorongás,minor szorongás) depresszió neurotikus, vagy obszcesszív-kompulzív személyiségtípusOtogén, Pszichogén, Interaktív• Megelőzés, kezelés: akut szédüléses rohamhoz társuló szorongás megfelelőpszichoterápiája, pszichoeducation SSRI

Krónikus szubjektív szédülés (18.7%)15.6%12.4%10.2%9.4%7.4%6.7%3.8%3.1%0.7%18.6%

III. Centrális vesztibuláris szédülés• Vesztibuláris magok és összeköttetéseik léziója• Etiológia:1. Vaszkuláris kórképek:a) vertebrobasilaris ischemiab) agytörzsi, cerebellaris vérzések2. Sclerosis multiplex3. Kisagy-híd szögleti tumoroka) vesztibuláris schwannoma (=acusticus neuroma)b) metasztatikus tumorok

1. Vaszkuláris kórképek:a) Vertebrobasilaris ischemia• akut kezdetű, folytonos szédülés, napokon át• vesztibuláris + egyéb agytörzsi-cerebellaris tünet• izolált akut szédülés: akut vesztibuláris tünetek máskísérő KIR-i tünet nélkül: ritka!!! (

a) Vertebrobasilaris ischemia• képalkotó dg.:1. koponya CT: vérzés kizárása cerebellaris infarctus látható agytörzsi infarktus detektálásáhozszenzitivitása csontműtermékek miattalacsony

2. koponya MRI: szenzitivitása magasabb diffúzió-súlyozott MRI mérés (DWI):szenzitivitása 80-95% az akut strokeutáni első 24 órában

a) Vertebrobasilaris ischemia• cerebellaris ischemia összes akut stroke kb. 2.3%-a izolált akut vertigo 10%-ban; hibás dg. emeli akomplikációk kialakulásának rizikóját és amortalitást cerebellaris ischemia/vérzés:⁃ 10-20%-ban térfoglaló hatásúvá válhat agytörzsi és IV. kamra kompresszió hidrokefalusz beékelődés⁃ maximum ált. az akut stroke 3. napján⁃ az első heten intenzív o.-on kell monitorozni(progresszív tudatállapot-romlás)⁃ térfoglaló hatás esetén sebészi kezelés:külső kamradrén, suboccipitalis craniectomia

a) Vertebrobasilaris ischemia• VB-TIA: halmozott előfordulás gyakori 10%-ban követi 3 hónapon belül VBI stroke, melyből 50%az első 48 órán belül (hamarabb, mint elülső területistroke-ban) VBI stroke-ot 48%-ban előzi meg VB-TIA napokkal vagyhetekkel 33%-ban jelentkezik izolált vertigo formájában; izolált VB-TIA-ban közvetlen stroke bekövetkezésének esélye kisebb visszatérő izolált vertigo epizódok hónapokon át VB-TIAellen szól

a) Vertebrobasilaris ischemia• VBI stroke prognózis: általában kedvező: a betegek 79%-a maradványtünet nélkülvagy minor maradványtünetekkel gyógyul, haláloskimenetel vagy súlyos maradványtünetek: 21%, mortalitása:3.6% legkedvezőtlenebb prognózis: a. basilaris embolizáció okoztaokklúziója, 58%-ban súlyos deficit kedvezőtlen kimenettel társuló fakotorok:tudatzavar, pupillaeltérésb) Agytörzsi vérzés• gyakran jár progresszív tudatzavarral,letális lehet

Centrális vesztibuláris szédülés2. Sclerosis multiplex• első relapszusnál szédülés: 5%• szédülés a betegség lefolyása során: 50%• SM-es plakk a n. vesztibuláris belépésizónájában: féloldali akut perifériásvesztibuláris léziót utánozhat3. Kisagy-híd szögleti tumoroka) vesztibuláris schwannoma(=akusztikus neuroma)• ritka! incidencia: 1/100.000/év• lassú progresszív féloldalihalláscsökkenés, féloldali fülzúgás• szédülés:

Chronic subjective dizziness (18.7%)15.6%12.4%10.2%9.4%7.4%6.7%3.8%3.1%0.7%18.6%

IV. Migrénes vertigo/Vesztibuláris migrén• migrénes betegek 25%-ában• szédüléssel járó rohamok: roham tartama: percek-napok spontán vagy testhelyzetváltoztatásra jelentkező szédülés a roham alatt spontán vagy pozicionális nystagmusjelenhet meg társulhat akusztikus tünetekkel: fonofóbia (66%),fülzúgás, fülben teltségérzés, átmeneti halláscsökkenés legtöbb esetben nem kíséri migrénes fejfájás, vagy afejfájás enyhe, 25%-ban társul a migrénes fejfájáshoz migrén terápia hatékony

Krónikus szubjektív szédülés (18.7%)15.6%12.4%10.2%9.4%7.4%6.7%3.8%3.1%0.7%18.6%

V. Meniere betegség (=endolimfa hidropsz)• rohamokban jelentkező tüneti triász1. halláscsökkenés, 2. fülzúgás, 3. szédülés• roham tartama: 2-3 óra• kiváltó faktor nincs, a rohamok spontán, szabálytalanidőközzel lépnek fel• halláscsökkenés kezdetben reverzibilis, később reziduálisdeficit marad visszaaudiometria: kezdetben halláscsökkenés az alacsony fr.-kon• Tumarkin-féle drop attack: hirtelen elvágódás, földreesés -ritka• patofiziológia: endolimfatikus térfogat megnő, endolimfarendszerfeszülése, membarnózus labirint ruptura• terápia: betahistine 3x48 mg

Krónikus szubjektív szédülés (18.7%)15.6%12.4%10.2%9.4%7.4%6.7%3.8%3.1%0.7%18.6%

VI. Vesztibuláris neuritisz• feltételezett etiológia: labirint és/vagy a n. vesztibulárisizolált vírusfertőzése (HSV-1); ritkán labirint ischaemia• szubakut (órák alatt kialakuló) akut féloldali perifériásvesztibuláris tünetegyüttes• általában forgó szédülés, heves, folytonos napokon át• lefolyás: 1-2 napokon után a tünetek fokozatosan, spontáncsökkennek (centrális kompenzáció), ált. 7-10 nap alattmegszűnik, hetekig-hónapokig még enyheegyensúlybizonytalanság lehet• szinte soha nem ismétlődik

Összefoglalásjellege kezdete lefolyás, időtartamtriggerfaktoroktársulópanaszok,tünetekéletkor,nemtársulóbetegségekBPPVáltalábanforgóakutrövid rohamok,ismétlődően, 3 hónapspeciálishelyzetek,szituációkszorongás,pánik rohambármelyéletkorban,nőkbengyakoribbszorongásoskórképek,OCDVB strokegyakranforgóakut folytonos, napokon át nincsagytörzsi/cerebellaristünetek>65é,férfiakbangyakoribbvaszkulárisrizikófaktorok,kardio-,cerebrovaszk.kórképekMigrénesvertigováltozatosakutroham vagy folytonos,ismétlődő lehet, óráknéhánynapmigréntriggerfaktoraifülzúgás,fejfájásnőkbengyakoribbnincsMenierebetegségáltalábanforgóakutismétlődő rohamok,