Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok szerepe a fejfájások ...

Laboratóriumiriumi, elektrofiziolziológiaiés s képalkotkpalkotó vizsgálatok szerepea fejfájások diagnosztikájábanésdifferenciáldiagnosztikldiagnosztikájábanTrauninger AnitaPTE ÁOK Neurológiai Klinika

Fejfájások nemzetközi zi beosztásasaICHD-II II 2004I. ELSİDLEGES FEJFÁJÁSOK1. Migrén 2. TenziTenziós fejfájás1.1. Migrén n aura nélknlkül1.2. Migrén n aurával1.3. Krónikus migrén2.1. Nem gyakori epizodikus tenziós fejfájás2.2. Gyakori epizodikus tenziós fejfájás2.3. Krónikustenziós fejfájás 3. Cluster és s egyéb trigeminoautonom fejfájások 3.1. Cluster fejfájás 3.2. Paroxysmalis hemicrania4. Egyéb b primer fejfájások 4.1. Alvás s alatt jelentkezı fejfájás 4.2. Thunderclap fejfájás 4.3. Hemicrania continua 4.4 Új j kelető mindennapos fejfájás

II. MÁSODLAGOS MFEJFÁJÁSOK5. Fej és s nyak traumához kapcsolódó fejfájások5.1. Akut posttraumás fejfájás5.2. Krónikusposttraumás fejfájás5.3. Ostorcsapás s sérüléshez s shez társultrsuló akut fejfájás5.4. Ostorcsapás s sérüléshez s shez társultrsuló krónikus fejfájás 6. Cranialis és cervicalis vascularis eltérésekhez kapcsolódófejfájások 6.1.1. Agyi infarctushoz társuló fejfájás 6.1.2. TIA-hoz kapcsolódó fejfájás 6.2.2. Subarachnoidealis vérzéshez társultrsuló fejfájás 6.3.2. Arteriovensosus malformatiohoz kapcsolódó fejfájás 6.4.1. Óriássejtesarteritishez társuló fejfájás 6.4.2. Primer KIR-i angitishez társuló fejfájás 6.5.1. Carotis dissectiohoz társuló fejfájás 6.6. Agyi vénás v thrombosishoz társuló fejfájás6.7.1. CADASIL6.7.2. MELAS

II. MÁSODLAGOS MFEJFÁJÁSOK7. Nem vascularis intracranialis eltérésekhez kapcsolódó fejfájások 7.1. Intracranialis nyomásfokozsfokozódás s okozta fejfájás Idiopathiás intracranialis hypertensiohoz kapcsolódó fejfájások Metabolikus, , toxikus, hormonális ok Hydrocephalus 7.2. Liquorhypotensio Lumbalpunctiot követı fejfájás Spontán liquorhypotensio 7.4. Intracranialis térfoglalás Direkt tumor Tumor okozta hydrocephalus Meningitis carcinomatosa 7.6.2. Convulsiot követı fejfájás 7.7. Arnold-Chiarimalformatiot kísérı fejfájás8. Gyógyszerek vagy kémiai kanyagok hatására, vagy megvonásárajelentkezı fejfájások8.2. Gyógyszerabusus fejfájás9. Fertızésekhez társultrsuló fejfájások9.1.1. Bakteriálismeningitishez társuló fejfájás9.1.4. Agytályoghoz társultrsuló fejfájás9.2. Szisztémás infectiohoz társuló fejfájás9.4.1. Bakteriálismeningitist követı krónikus fejfájás

II. MÁSODLAGOS MFEJFÁJÁSOK10. Anyagcsere zavarokhoz társultrsuló fejfájás 10.1. Hypoxia, hypercapnia Magassági, gi, búvár, bsleep apnoe 10.2. Dialyshez társuló 10.3. Artéririás hypertensio11. Fej egyéb b struktúráinak megbetegedéseihez társultrsuló fejfájás ésarcfájdalom (koponya, nyak, szem, orr, melléküregek, fogak, száj,arc) 11.2.1. Cervicogen fejfájás 11.5. Sinusitis12. Pszichiátriai megbetegedésekhez társultrsuló fejfájás 12.1. Somatisatios betegséghez ghez társultrsuló fejfájás 12.2. Pszichotikus betegségez gez társultrsuló fejfájás 13. Cranialis neuralgiák és s egyéb centralis eredető arcfájdalmak 13.1. Trigeminus neuralgia14. Egyéb b fejfájás,cranialis neuralgia, centrálisés s primer arcfájdalmak14.1. Máshol Mnem klasszifikált lt fejfájás14.2. Nem specifikus fejfájás

Képalkotó vizsgálatok indikáciciójaEFNS 2004Akut kezdető fejfájások eseténsúlyos erısssségő („életem legrosszabb fejfájásasa- SAV")hirtelen kezdetőanamnézis, tünetek talapján n másodlagos mfejfájás s valószszínőNem akut kezdető fejfájások esetén(fıként elsıdleges fejfájások)megváltozott a szokásos sos fejfájás s jellegefokálisneurológiai kórjel készlelhetıconvulsio kíséri a tünetekettatípusosmegjelenéső fejfájás reggelre súlyosbodslyosbodó Valsalva manıverre, fizikális terhelésre romló progresszív v karakterő idıs s beteg új j kelető fejfájása

Neurofiziológiaivizsgáló eljárások szerepe fejfájáskivizsgálásábanEFNS 2004EEG vizsgálatinterictalis nem ajánlottictalis (epilepsiav. aura tünet tdiff.dg.)Kiváltott válasz vvizsgálat nem ajánlottAutonom tesztek nem ajánlottakPericranialis izmok vizsgálataKépalkotó vizsgálatoknyomás algometria, , EMG nem ajánlottkoponya rtg felvétel nem ajánlottDSA csak ha AVM, fistuláravan gyanúCT akut esetben vérzvrzés s kizárás s céljcljábólMR ajánlott az indokolt esetben (sze(sze. angiográfiafia, , diffúziziós,perfuziós )funkcionális képalkotkpalkotó eljárások (fMR(fMRI, , SPECT,PET, TCD) csakfejfájásokpatogeneziséneknek kutatásában van szerepe

ELSİDLEGES FEJFÁJÁSOKLeggyakoribb kérdkrdésmigrénes betegnek készkszüljön-e e képalkotkpalkotóvizsgálat?IHS kritériumoknak riumoknak megfelelı migrénTünetekben változvltozás s nincsNem volt convulsioStatusaban kórjel nem észlelhetıNem kell képalkotkpalkotó vizsgálatot végeznvgeznünknkBeteg kérése? k

2002-ben USA-ban készkszültretrospectivtanulmány ny szerint Migrén 2/1086 0,2% Tenziós fejfájás 0/83 0% Krónikus fejfájás 7/1445 0.5% Kontroll 4/1000 0.4%Ha tünet tnélknlküli li fejfájós s betegeknélkészítünk képalkotkpalkotó vizsgálatot, ugyanolyanvalószszínőséggel találunklunk intracranialisorganicus laesiót, , mintha egészsszségesembereknél l néznnznénk!

2004-ben UK-bankészültretrospectiv tanulmánynyszerint Krónikus mindennapos fejfájós s betegeket vizsgáltakéskövettek 1 évenát74 betegnél l volt MR74 betegnél l nem volt MRkezelésük k azonos volt HADS score (HospitalAnxiety and Depression Scale) ) betegek44%-ban kezdetben pozitív v volt Azoknál l a betegeknél l akiknél l törttrtént képalkotkpalkotó késıbb HADSszignifikánsan nsan alacsonyabb volt, mint azoknál l akiknél l nemvolt Kevesebb összegő szorongásoldsoldó és antidepresszánsnskezelésre volt szükskségük Képalkotó vizsgálat költskltsége kisebb, mint az alkalmazottpszichiátriai gyógyszerek gyszerek költskltségeKrónikus mindennapos fejfájós s betegeknél l javasolják k aképalkotó vizsgálatok végzvgzését t a költskltségkímélés s szempontjaitszem elıtt tartva

Funkcionális képalkotkpalkotó vizsgálatok szerepe azelsıdleges fejfájásokpatogenezisében1. MigrénrCBF csökkenkkenése figyelhetı meg aura alatt (Br(7, 19), CSD- nekmegfelelı lassú elıreterjedreterjedése figyelhetı meg PET, SPECT, Per. MRAura nélknlküli li migrénben SPECT, PET rCBF növekedesét mutatja,TCD MCA sebességének csökkenkkenését, mely trigeminofacialis reflexhatására létrejltrejövı vasodilatácicióvaláll kapcsolatbanMigrénben PET állandó rostralis agytörzsi (PAG) rCBF növekedéstmutat Endogén n fájdalom fkontroll, cranialis vasculatura szabályozlyozásában veszrészt Triptán kezelést követkvetıen en tünetek tmegszőnnek,rCBF emelkedésváltozatlan Nem fejfájós s krónikus fájdalomban fszenvedı betegeknél, hafájdalomcsillapítás s céljcljára DBS-t implantáltakltak rostralis agytörzsbe,migrénszernszerő fejfájások jelentkeztek⇒ fejfájás patogenezisébenbetöltltött tt szerepre utal

Migrén és s az MRI vizsgálatonészlelhetıfehérállomllományilaesiókMigrénes (fıként aurával járó) j ) betegek MR vizsgálatain gyakoriak afehérállomllományban fıként fsubcorticalisan elhelyezkedı T2, FLAIRhyperintens eltérésekEredetük k nem tisztázottzott Ischaemia Demyelinisatio (gyulladás,angiitis) MitochondrialisDiff dg: CADASIL (cerebralis(autosom. dom. arteriopathia és subcorticalisleucoencephaloptahia), MELAS (mitochondrialis(encephalopathia laktátacidosissal és stroke szerő epizódokkal)dokkal), , ASD gyakoriJelentısssségük, hosszú távú következményeik nem ismertekIsmert azonban, hogy fıként ffiatal, aurával járójmigrénes nık nesetében a migrén önálló stroke rizikófaktornak tekinthetıMigrénesekben emelkedett aCL (IgG)) szint mérhetmrhetı gyakrabban,vérsejtekés endothel interakcióját t növeli, nstroke rizikó emelkedik⇒ fehérállomllományilaesioval rendelkezı migréneseknneseknél l TCT aggregácició gátlógyógyszereket gyszereket kezdjünk rutinszerően?en?

Migrén és s a fehérállomllományilaesiok Multiplex, apró,subcorticalis T2, FLAIR hyperintenslaesiok

Migrénes és sclerosis multiplexben észlelhetı laesiokösszehasonlításaMigrénben apró T2, FLAIRhyperintens, fıkéntsubcorticalis laesiokészlelhetıkSclerosis multiplexben T2,FLAIR hyperintensperiventricularis laesiokjellemzık

Migrénes betegkoponya MR T1, T2szekvenciáin kóroseltérés nem láthatóAzonban a diffúziós MR felvételeken baloldalon a caudatum területébenészlelhetı diffúziós zavar ⇒ migrénesWML ischaemiás eredetét támasztja alá

Funkcionális képalkotkpalkotó vizsgálatok szerepe azelsıdleges fejfájásokpatogenezisében2.Cluster fejfájásCluster fejfájás s alatt specifikus ipsilateralis rCBF növekedésfigyelhetı meg hypothalamusbanVBM módszerrel m(MRI T1) strukturális eltérés s is kimutathatóInferior posterior hypothalamus területletén n szürkerkeállománydenzitásanagyobbTerápia rezisztens cluster fejfájásnsnál l azonos oldali hypothalamusbabehelyezett DBS hatékonyan csillapítja a fájdalmatf⇒ fejfájás patogenezisébenbetöltltött tt szerepre utal

MÁSODLAGOS FEJFÁJÁSOK5.1. Akut posttraumás fejfájás5.5.2. Subduralis haematomáhozhoz társuló fejfájásKeletkezést követkvetıen en 24-72órán n belülmegjelenik az esetek felébenacut és s progresszív v karakterőmegerıltetltetés s fokozzaáltalában diffúz

6.1.2. Ischaemiás stroke-hoz társultrsuló fejfájásÚj j típustpusú, subacut kezdető fejfájásHosszú ideig tartAz esetek kb. ¼-benjellemzıAzonos oldali ACI occlusiojaazonos oldali orbitalis fájdalom képében kjelenik megKoponya CT-n n 24 órán n belül l megjelenik ahypodensitásKoponya MR-ennéhány ny órán n belülT2 hyperintens elváltozltozás s jelenik megDiffúziziós s koponya MRI-n n néhány n ny percenbelül l láthatltható az ischaemiás laesio

6.2. Nem traumás intracranialis vérzéshez társultrsuló fejfájások6.2.2. Subarachnoidealis vérzéshez társultrsuló fejfájás Hirtelen kezdető, , súlyos sintenzitású Diffúz z fejfájás Hányinger, tarkókötöttsttség, tudatzavar 90%-ban koponya CT hyperdens eltérés(1 héten) h Koponya MR-enT2, FLAIR hypointens CT, MR angiográfifiávalaneurysmajeleníthetthetı meg, ha nem DSA (Th(Th!) 10% liquor vizsgálatlat- vér,12 óra múlva mxanthochrom

6.2.2. Subarachnoidealis vérzéshez társultrsuló fejfájás iMultiplex aneurysma

6.3.2. Arteriovenosus malformatiohoz társuló fejfájásÉrfejlıdési rendellenességHosszú ideig klinikailag némanVérzés s elıtt krónikus nem jellegzetesfejfájásRitkán n típusos taurával járójmigrénvagy cluster fejfájásKörnyezı struktúrákra kra gyakorolt nyomásvagy tágult terek miatt steal mechanizmussalprogrediáló neurológiai deficit tünettesetleg epilepsiaKontrasztos koponya CT, MR T1, T2

6.6. Cerebralis vénás thrombosishoz társuló fejfájás A fejfájás a vezetı tünet az esetek 80%- Diffúz, progresszív, súlyos erısségő,subacut Azonban lehet hirtelen kezdető, féloldalimigrént, SAV-t utánoz Focalis neurológiai kórjelek, vagyconvulsio kíséri Kontrasztos koponya CT vizsgálatonsinusok kontraszttelıdése egyenetlen Koponya MR T1 sinusokban thrombus T2 felvételen hyperintens eltérés:infarctus(vérzéses transfromatiot mutathat) MR vénás angiográfia DSA

6.6. Cerebralis vénás thrombosishoz társuló fejfájás

6.7.1. CADASILCerebral autosomal dominant arteriopathy with subcorticalinfarcts and leucoencephalopathyRitka autosom. dom. öröklıdı kis ér r betegségcsaládi anamnézis pozitívAurával járójmigrénes fejfájások (prolongált)lt)Klinikailag néma nvagy tünettel tjárójfehérállomllományilaesiokKorai kezdető subcorticalis típusú demenciaHangulatzavarokKoponya MR T2 hyperintens fehérállomllományilaesiokKözepesés s kis artéririák k simaizom sejtjeit érintıNotch 3 gén g n mutácició kimutatható

6.7.2. MELASMitochondrialis encephalopathia, laktát acidosis és stroke-szerő epizódokAurával járójvagy aura nélknlkülilimigrénes fejfájásokStroke-szerszerő epizódokés/ vagy convulsioTerhelésre jelentkezılaktát t acidosisMitochondrialis DNSmutáciciója(3243 pontmutácició)

7.1.1. Idiopathiás intracranialis hypertensiohoz társuló fejfájásProgresszív v típustpusú fejfájásMindennap jelentkezikDiffúz, nem lüktetlktetıKöhögésre, megerıltetltetésre fokozódóFunduson papillaoedema láthatóLiquornyomás 200 mm H2O felettLiquor sejtmentes, öfehnormálVénás thrombosist képalkotó kizár

7.1.3.Hydrocephalus okozta intracranialis hypertensiohoztársuló fejfájásÁltalábansecunder módon tumor miatt akadályozottliquor áramlásaDiffúz z fájdalomfReggel rosszabbValsalva manıverre fokozódikKoponya CT, MR vizsgálaton kamratágulat látsziklgyrusok ellapultak, sulcusok szőkekLiquor dinamikai vizsgálat enyhébb esetek(Monroe blokk)

7.2.3. Idiopathiás intracranialis hypotensiohoz kapcsolódófejfájás15 perces ülést, vagy állást követkvetıen en rosszabbodóTarkókötöttsttség,tinnitus, hypacusis, photophobia,hányinger kísérikKontrasztos koponya MR-enpachymeningealishalmozásLiquornyomás alacsonyabb 60 mmH2O-nélLiquorszivárgrgás vizualizálhatlhatóCT myelographiaval,vagy radioisotopos cisternographiávalSpinalis MR-endurazsák collapsusa,epiduralis halmozás,epiduralisvénás plexus tágulata

7.4.1. Intracranialis térfoglaló folyamatokhoz társultrsuló fejfájás Diffúz, nem lüktetlktetı jellegő Gyakran jelentkezik éjjel, reggel Hányingerrel, hányhnyással társul t Valsalva manıver, erıkifejtkifejtés s fokozza Eseteknek csak kb. 1/3-ban felhívó jel Tumor elhelyezkedése jobban számít,mint mérete, mgyakoribb hátshtsó skálaifolyamatokban (liquor(elfolyás) Kontrasztos koponya CT Koponya MR, gadolinium

7.7. Arnold-Chiarimalformatio I típustpusához kapcsolódó fejfájásKöhögés,Valsalva manıver provokáljaOccipitalis, suboccipitalisÓráktól-napokig terjedı idıtartamtartamúAgytörzsi,cerebellaris, cervicalis myelontünetek kísérhetikkKoponya MR-encerebellaris tonsillák5 mm-nél l mélyebben mérnekforamenmagnum szintje aláGyakran kíséri kcevicalis syringomyelia

9.1.1. Bakteriálismeningitishez társuló fejfájásDiffúz, súlyos serısssségő fejfájásErıkifejtkifejtés s fokozzaHányinger,photo-, phonophobia kísériTarkókötöttsttség,meningealis izglami jelek, lázlLiquor gyulladásos sejtszám és öfehemelkedésKontrasztos koponya CT, vagy MR vizsgálatonmegvastagodott, halmozó lepto-, pachymeninxKésıbbiekbennonresorptiv hydrocephalus

9.1.4. Agytályoghoz társultrsuló fejfájásKétoldali,állandó jellegőProgresszívErıkifejtkifejtés s fokozzaHányinger kísérikKontr. . koponya CTjobban mutatjabeolvadást, tokotKontr. . koponya MR

11.2.1. Cervicogen fejfájásFéloldali, epizodikus, nyaki eredetőHalántntéktáji, homlok és s szem körül k l isjelentkezik, néha nott a legerısebbAzonos oldali vállba, vés s karba kisugározhatRitkán n hányinger, hhányhnyás,phonophobia kísériÉrzékeny pontra törttrténı nyomással kiválthatlthatóC2 gyök k n. occipitalis major felettvagy C5 proc. transversus felettNyakizomzat defense-eKépalkotó vizsgálat kizárja durva organicuseltéréseket: tumor, törés, trheumatoid arthritisÉrzékeny pontok érzéstelenítéseseazonnali fájdalom fcsökkenkkenés

Felsı cervicalis szindrómaFelsı háromcervicalis gyökbántalma, nyaki, tarkótáji,orbitábabasugárzrzó fájdalomGyöki izgalmat okozhatjacervicalis instabilitás s (RA, sérülés), s s),basalis impressioCervicalis epiduralistályog

11.5. Sinusitishez társuló fejfájásGyakori, általábanfrontalislokalizáciciójú fejfájásElırehajlrehajlás s fokozzaFelsı légútiinfectio tüneteihez társultSinus sphenoidalis gyulladása eseténfejtetıre sugárzrzó fájdalommal járjMelléküregrtg, , arckoponya CT, MR

Laboratóriumi riumi vizsgálatok jelentıssssége fejfájásokbanRutin laborIonháztartztartás s zavarai - hyponatraemia (SIADH, Addison)Hypoglycaemia – 10.5. éhezés s során n jelentkezı fejfájásVérképFrontalis, , diffúz z fejfájás, nem lüktetlktetı, , enyheleucocytosis gyulladásos betegségek gek (sinusitis(sinusitis, , bakteriálismeningitis)leucopenia szisztémás autoimmunbetegségekgek (SLE)krónikus vashiányosanaemia- krónikustensios fejfájásEmelkedett süllyedsllyedésHypothyreosisgyulladásos betegségekgekautoimmun betegségek gek (óri(riássejtesarteritis, , SLE) Kétoldali, nem lüktetlktetı, állandó jellegő Esetek kb.30 %-ban%

Anticardiolipin antitestek jelentısssségeEgészsszséges populácició 4.5%-banaCL (IgG) at pozitívAurával járójmigrénes beteg 22%-ban pozitívaCL at növeli az érendothelés s sejtes elemek interakciójátNöveliischaemiás stroke rizikójátTCT aggregácició gátló medicatio javasolt