Neurológiai betegségek okozta vizelettartási és ürítési zavarok

Neurológiai betegségek okoztavizelettartási és ürítési zavarokProf. Dr. Komoly SámuelPTE OEC Neurológiai Klinika

Dr. Szüle Endre ábrája

Mottó• Mindannyian inkontinensen jövünk a világra, éssokunk úgy is távozik…(Klauber A)• „Urinary continence is a severe test ofneurological integrity „ (Fowler JC)

Supra pontin(frontalis)FelsőmotoneuronlézióAlsómotoneuronlézióPontin kp-kSpinalis:detrusor-sphincterdyssinergiaCauda equina,Pl. sacralis,n. pelvicus,PudendusÜrítés:Jo gyrus fr. inferior,superiorjo-i elülső cingulumTh 10-11-12: sympathicusSacralis 2-3-4 parasympathicusS-2-4: Onufrowitz-mag:akaratlagos motoros kontrollsph. externus

• Tárolás• ÜrítésHólyagfunkciók• Ha ~500 ml. hólyag-kapacitással számolunk,• akkor nappal 3-4 óránkénti, egyenként 2-3percig tartó vizeletürítési idővel számolvamegállapítható• hogy a hólyag az életünk 98%-ban „tárolási”állapotban van (Fowler CJ, Brain 1999)

Positron emissiós (PET) vizsgálatPmc: positive micturation centrevizelet ürítésL-region:vizelet-tartás

Felső- és alsó motoneuron-sérüléskövetkezményei• felsô motoneuron lézió: detrusor-hiperreflexia,spasticus sphincterműködés jellemzô,infrapontin lézió: sphincter-detrusor-hyperreflxia• alsó motoneuron lézió: Mely a hólyagbénulásonkívül a medencefenék petyhüdt bénulásával isjár, ebben az esetben „neurogén stresszinkontinencia” alakulhat ki. A neurogéntúlfolyásos inkontinencia az elôbbi állapotoklegrosszabb kombinációjakor alakul ki, ha adetrusor gyengeség záróizom spaszticitássaltársul.

Frontális lebeny inkontinencia• Tünetek: nincsteltségérzés, a beteg „felvan háborodva” – telthólyag „automatikusan”kiürül – mivel supra-pontin a lézió: nincsdetrursor-sphincterdyssinergia• ha a pólusokhozközelebbi sérülés is van:a beteg közömbös (mint akisgyerek...)

Frontális lebeny inkontinenciaokai• Áthatoló sérülések (régen frontálisleukotómia)• tumor• normal pressure hydrocephalus (1/1 millió)• Pick atrophia• Binswanger-típusú leukoencephalpathia(leucoaraiosis)

Incontinencia és demencia• Alzheimer kór, Frontotemporalis demencia (Pickatrophia), Creutzfeldt-Jakob betegség, diffúzkortikális Lewy test betegség stb.• a szellemi hanyatlás következtében a beteg„nem érzi szükségét" annak, hogy vizeletürítését(a szociális szabályok szerint) akaratlagosanirányítsa („második gyermekkor”)• de előbb említett mellett jellemző az objektívsphincter, detrusor gyengeség, detrusorhyperreflexia is, egyidejű ürítési elégtelenséggel• Urológiai okok valószínűsége is magasabb(prostata betegségek)

Cerebrovascularis laesiók(stroke)• Stroke akut fázisában a betegek 40-80%-ban alakul ki vizelési zavar,ennek később 70-80%-a megszűnik

Cerebrovascularis laesiók(stroke)• Vérzés vagy lágyulás után egyarántvizeletretenció alakulhat ki az akutfázisban - detrusor areflexia (diaschisis),• később detrusor hyperreflexia állandósul• érzőfunkció általában nem károsodottezért: pollakisuria a jellemző, amit a betegsokszor kontrollálni tud

Cerebrovascularis laesiók(stroke)• Törzsdúci sérülés, thalamus laesio jellemzőennem okoz inkontinenciát• Motoros kérgi károsodás, capsula internasérülés után a sphincter externus gyenge(piramis-pálya sérülés)- incontinencia(visszatartási képtelenség),• Később detrusor hyperreflexia (68%),detrusorsphincterdyssinergia (14%)

Cerebrovascularis laesiók(stroke)• Agytörzsi stroke után retenció kialakulhat,ami általában átmeneti• Mentális állapot, (sensoros) aphasia: abeteg nem tudja jelezni vizelési szándékát• Sok az idős férfi stroke-os beteg: prostatahypertrophia

Indications for referral to urology• Recurrent urinary tract infections• Evidence of impaired renal function• Pain thought to be arising from the upperor lower urinary tract• Haematuria

Parkinson betegségMultiple system atrophy140 beteg, legalább 12 hete fennállóneurogén-hólyagürítési zavarral (FowlerCJ)

Parkinson betegség• 15-20 000 beteg• ~ 8-10 000 idős ffi – prostata hypertrophia (?)• How to recognize patients with parkinsonism whoshould not have urological surgery?British Journal of Urology 1977British Journal of Urology 1977• 85% had urgency and frequency but were notincontinent;• 16% of patients with IPD had a significant post-voidresidual volume (?„bradykinaesia of urethralspincter”).

„Multiple system atrophy”• Nigrostriális degeneráció, Shy-Dragerszindróma, sporadikus olivo-pontocerebellarisataxia esetei• „Papp-Lantos inclusion” (oligodendrocytazárvány,Gallyas-féle ezüstimpregnáció)• Nem reagálnak jól DOPA-szubsztitúcióra,ill. zavartságot okoz a DOPA-szubsztitúció

„Urogenital criteria which favour adiagnosis of multiple system atrophy”(Fowler, Brain, 1999)• A parkinsonismus tüneteit megelőzőenkialakult vizelési panaszok• Vizelet inkontinencia• reziduum>100 ml• A parkinsonismus tüneteit megelőzőenkialakult erectilis diszfunkció• „Worsening bladder control after urologicalsurgery”

Krónikus gerincvelői károsodásokés hólyagfunkcióDetrusor-spincter„reciprok”-aktivitása kiesikdetrusor sphincter dyssinergiaurodynamometria

Akut gerincvelői károsodás• Petyhüdt hólyag• Később a szegmentális spinális reflex„felépülésével” szenzoros (tudatosodulható)inger nélkül automatikus ürítés (frontalisnál érzi,csak „automtikusan” űrít)• Abnormálisan túlingerlékeny kiskapacitású(„magasnyomású”) hólyag akadályozzarehabilitációt, ureter reflux, vesekárosodásveszélye

Sclerosis multiplex• Nő-ffi 2:1, fiatal felnőttkorban a leggyakoribb neurológiaibetegség – 6-8000 beteg Magyarországon• a betegek 50-90% panaszol vizeletürítési panaszt -• ritkán az SM betegség első tünete (retenció, pollakisuria,urgencia)• Jellemzően a betegség későbbi fázisában lép fel,általában a sensibilitás ép• Detrusor hyperreflexia (50-99%), ehhez 30-65%-ban adetrusor, harántcsíkolt sphincter dyssinergia társul(ffiakban nagyobb a veszélye)• 5-20-ban a hólyagizomzat teljes areflexiája iselőfordulhat• Ritkán alakul ki ascendáló károsodás

Cervicalis mylopathia• A degeneratíveltérések kialakulása(„súlyosspondylosis”azöregedéstermészetesvelejárója• AV- piramis tünetek ?• Detrusor-sphincterdysinergia? –retenció?

Gerinc-daganatok• Jelentős javulásvárható a műtét után• A vizelési zavarjelenléteamyotrophiaslateralsclerosis-bankizáró dg-uskritérium!Nyaki neurinóma„homokóra tumor”

Myelitisek• Kiváló (spontán)remisszió jellemzőParainfectiosusthoracalis myelitis

Arteriovenosus malforfaciók• Egyetlen tünete leheta hólyag innervaciószavar!• Artriovenosus fistula(AVF)• Dg.: gondolni kell rá,MRI angio, DSA• Endovascularisműtéttel gyógyítható!

Cauda equina károsodás• ritkán tumor• „Gyakrabban”discus herniatio• rá kell kérdeznia retencióra!!• UH-os ellenőrzés

Residuum mérése• Continence nursespecialist with theportable ultrasounddevice for estimatingthe post-micturitionresidual volume ofurine.

Lumbalis discus hernia• Műtéti indikáció: cauda szindróma(vizeletelakadás), gyorsan kialakulósúlyos (lábfej)paresis (Módszertani ajánlás LAM1997:7:242-254)• Minden alsóvégtagi izom 3 gyökből kapbeidegzést: perifériás regeneráció (Muscle &Nerve 14:1213-1218, 1991)

Lumbalis porckorongsérv műtét nélküli megszűnéseIrodalom: Radiology 2005;237:597-604.)

Polyneuropatiák és vizeletürítésizavar• Diabeteshez társuló autonóm neuropátianeuropathiák okozhat petyhüdt hólyagot• Neurológiai alapszabály azonban: hólyaginnervaciós zavar atípiapolyneuropatiában !• Gyöki érintettség, és/vagy perifériásneurológiai tünetek azalsóvégtagon+retenció: gondoljkismedencei tumorra

Urinary retention of young women(Fowler szindróma)• 20-30 éves nő „véletlenül felfedezettretenció” – több int 1 liter is lehet (!)• Akár 12 órája nem ürített, ennek ellenérenincs diszkomfort érzése• Neurolólgiai statusa és minden vizsgálata(MRI, kiváltott válaszok,liquor) negatív:hisztériásnak, funkcionálisnak minősítik (!)

Urinary retention of young women(Fowler szindróma: 155 beteg az utolsó 10évben…)• Dg.: sphincter EMG: coplex repetitivekisülések – primer izombetegség(„myotonia”)• Etiológia: gyakran polycycstás ováriummaltársul – „hormon-dependens ion-csatornabetegség” – csak premenopausábanfordul elő• Th.: önkatéterzés, „sacral nervestimulator” – S3 foramnen keresztül

Residuum mérése• Continence nursespecialist with theportable ultrasounddevice for estimatingthe post-micturitionresidual volume ofurine.

Összefoglalás

Öszefoglalás• Felső motoros neuron érintettség?• Suprapontin - infrapontindetrursor-spincter dyssinergia• Alsó-motoros neuron érinttség-caudarostok,polyneuropathia: pettyhüdtdetruzor, sphincter lehet ilyenkor istúlműködő(!)• Neuro-urológusok, uro-neurológusokképzése

Terápia• célja a kontinencia elérése illetvemegtartása és a beteg számára alacsonynyomású, residummentes hólyagürülésbiztosítása.

Gyógyszeres terápia• Detrusor hyperreflxia: anticholinergikum:pl. Ditropan, triciklikus antidepressans• Retenció-ürítési képtelenség:– α-receptor blokkolók (trigonum ‘gyengítése’)– baclofen (sphincter externus ‘gyengítése’