Az obstruktív alvási apnoe szindróma, mint a stroke rizikófaktora

Az obstruktív alvási apnoe szindróma,mint a stroke rizikófaktora.Faludi BélaAlvásdiagnosztikai és Terápiás LaboratóriumNeurológiai KlinikaPTE ÁOK OECPécs

Stroke rizikófaktorokHipertóniaDiabeteszHyperlipidaemiaSzívbetegségek: ISZB, ritmuszavarokDohányzásEmelkedett hematokritAlkoholEmelkedett homocisztein szintGyulladásos folyamatok

OSAS poliszomnográfiás képefelhorkantásfelhorkantás

OSAS patofiziológiájaAlvásfüggő fokozottfelső légúti rezisztenciaHorkolásHirtelen halálBradikardiaRitmuszavarokPulmonálishipertenzióApnoe Vazokonstrikció SzisztémásmagasvérnyomásEritropoézis stimulálásaPolicitémiaHipoxia / hiperkapnia KIR diszfunkciók IntellektuáliseltérésekMikroébredések Alvásfragmentáció Napközbenialuszékonyság

OSAS és HipertóniaSzámos vizsgálat – hipertónia prevalenciája OSAS-ban: kb. 60-70%.Sleep Heart Health Study: 6132 pácienshipertónia prevalenciája AHI mértékével párhuzamosanemelkedikLavie és mtsai (2000): 2677 páciensAHI +1: 1% növekedés a hipertónia relatív rizikójában10% O2 csökkenés: hipertónia kockázatát 10%-kal növeliWisconsin Sleep Cohort Study: 709 páciens, 4 éves utánkövetéshipertónia relatív rizikója: AHI15 – 2.89

A patofiziológia két fő vonulataAz alvászavartól „független” folyamatokHipoxia, intratorakalis nyomáscsökkenéskövetkeztében kialakult változásokAz apnoe és a hypoxia repetitív jellege külön„súlyosbító” tényezőAz „alvászavar” jelleggel összefüggő változásokMikroébredések következményei- Elmarad a fiziológiás alvás alatti RR csökkenésA mikroébredések a hypoxia és a fokozott izommunka(has, mellkasmozgás) következményei

BP változását befolyásoljákO2 deszaturációPaCO2 emelkedésFokozott légzési effortMikroébredésekKövetkezmény:Krónikus funkcionális (kardiovaszkuláris rendszer válaszkészsége)ésstrukturális változások

Negatív intratorakális nyomás és következményei„Müller kísérlet”OA – GaratelzáródásMellűri nyomás csökkenTranzmurális nyomás csökkenExtracelluláris folyadékVénás beáramlásMikroébredések, alvásfragmentáció

Szimpatikus aktivációRepetitív apnoékalatt:HemodinamikaiparaméterekoszcillációjaHR, BP, cardiacoutputApnoe kezdeténRR csökken, majdemekedik azapnoe végéig15-80Hgmm

Renin - angiotenzin – aldoszteron rendszerOSAS-ban aktivitása fokozott (jobban, mint az OSAS-ban nem szenvedő obezeknél)Ok: szimpatikus aktiváció, hiperleptinémia, hiperinsulinémia, fokozottnátrium visszatartásHiperleptinémiaKrónikus hiperleptinémia - presszor hatásLeptin - testsúlycsökkenésOSAS-ban leptinszint magas – de leptinrezisztencia (mint obezekben)Artériás baroreflex változásokHipoxia: érzékenység csökken, Hiperkapnia: set-point emelkedikKövetkezmény: érellenállás emelkedik -- hipertónia.

OSAS felmerül okként,alvásvizsgálat javasoltTerápiarezisztens,Non-dipper jellegű,Dominálóan diasztólés magasvérnyomásEuropean Society of Hypertension Scientific Newsletter 2005: 6,No.25. Update on Hypertension ManagemntJNC 7 Report. JAMA 2003, 289: 2560-2571

Sleep apnea and hypertension – what a mess!Sradling J, Davies RJOsler Chest Unit, Churchill Hospital, Oxford, UKSleep, 1997, 20(9):798-93

Oxidatív stresszRepetitív deszaturációreoxigenációROS képződés

Ritmuszavarok

Ventrikuláris arritmiákAszisztole:Pitvarfibrilláció:non-REM: kisebb metabolikus igény – védettségDe: 38000 pciens – 15%-ban alvás alatti ventrikuláris arritmiákREM: szimpatikus aktivitás! Ventrikuláris arritmiák esélye nagyobbOSAS: szimpatikus aktivitás fokoztt – triggerREM függő arritmogenezis – affektív komponens – álmok, félelemnon-REM: paraszimpatikus túlsúly – AV átvezetés megnyúlik – AV blokkcsúcs:2h – paraszimpatikus tónus4-5h – szimpatikus túlsúlyOSAS 2x-esére emeli kockázatot (szimpatikus túlsúly)OSAS: bradiarritmiák, szinusz arrest, aszisztolia, szuprav. és ventrikuláris arritmiák

DiabéteszInzulin rezisztenciaObezitásAlvási apnoeAutonóm neuropátiaDiabeteszDiabetesz – OSAS: (centrális és) obstruktív légzészavarautonóm neuropátiaSHHS: DM betegek közt nagyobb arányban OSASDM: fokozott centrális, csökkent perifériás CO2 kemoszenzitivitásPeriódusos légzésOSAS – Diabetesz: Nurses’ Health Study 69852 nő, 10 éves követésHorkolás, DM iránti relatív rizikó: 2.03 (független kortól, BMI-től)Hypoxia – stressz – szimpatiko-adrenergiás rendszer aktivitása nő

InzulinrezisztenciaOSAS-ban kimutatható, obezitástól független folyamat.Fokozott szimpatikus aktivitás, endotel diszfunkció, perif. vazodilatáció elégtelensége„Gyulladásos” mechanizmusok:OSAS-ban CRP magasEmelkedett CRP: ateroszklerózisendotel diszfunkcióMagasvérnyomás (valószínüleg endotel diszfunkción keresztűl)Endotel diszfunkcióSzámos folyamat következménye, obezitástól független OSAS-ban.Csökkent vazodilatáció, potencírozott vazokonstrikció

Hematokrit emelkedés, PolicitémiaEredete:repetitív alvás alati hipoxia (eritropoetin termelés fokozódása)hipovolémia (RR emelkedés, ANF szint emelkedés)CPAP terápia mellett csökken(Chest 1990, 97(3):729-30)Hematokrit csökkenés nem korrelál a CPAP terápiát kísérővizeletmennyíség csökkenéssel.(Eur. Respr. J. 1992, 5(2):228-33.)Súlyos OSAS-ban Htc magasabb, AHI függő! Pozitív korreláció BMI-vel,Vérnyomással, AHI-val, 90% alatti O2 szaturáció idővel.Alvás alatti hipoxia nem vezet minden esetben policitémiához(Sleep Breath. 2006, 10(3): 155-60)

OSAS és Stroke patofiziológiájának kapcsolódási pontjaiAthero és arteriosclerosisEmbólia – cardiogénHemorheológiai okok (Endotel, Htc, Tct funkciók változása)Hemodinamikai okok.Koagulopátiák

OSAS és Stroke: KövetkezményStroke incidencia nem éjszaka a legmagasabb (Rev Neurol 2001 157(11))De SDB rizikótényező! (RR, AA, IMT, hemdinamikai vált.)SDB emeli stroke kockázatot (Curr Treat Op Neurol 2003 5(3)Stroke-osok több mint 50%-ában OSASAtherogenesis, hemodinamikai változás, endothel diszfunkció (Clin ChestMed200324(2))Fő tényező: RR emelkedésOSAS kezelése: neurokognitív deficit javulásaEDS csökken, életminőség javulStroke-ot követően fennálló OSAS Curr Neurol Neurosci Rep. 2004, 4(2)Szekunder stroke kockázatát jelentősen emeliLeukoarachiosis gyakoribbSDB (OSAS) rizikotényező, kezelhető Lancet Neurol 2004 3(6)

Stroke és OSAS: OkA fennálló alvásfüggő légzészavar súlyosbodik stroke-ot követőenSroke-ot követően alvásfüggő légzészavar alakulhat ki.-Főként agytörzsi, hátsó skálai lokalizációban!-Tipusa: Obstruktív és centrális apnoe,hypopnoe, Cheyne-Stokes légzésMind a két esetben az ischemiás penumbra további károsodásakövetkezik be.Alvásfüggő légzészavarok kezelése: Ichaemiás penumbra védelme!

Stroke-ot követő légzészavar - időviszonyokSDB javul a stroke-ot követő 6-9 hétben (QMJ 2002, 95(11))Lacunáris stroke esetén rosszabb SDBStroke – OSAS - RehabilitációHipoxiás epizódok alvás alatt (SDB) (Am J Phys Med Rehab 2003)Rosszabb funkcionális javulás hazabocsátáskorOSAS és Stroke együtt (Sleep 2003 15, 26(6))Hosszabb kórházban töltött idő, rosszabb a javulásStroke esetén OSAS kezelése (Thorax 2004 59(5))Jobb a fél éves kontroll során észlelt javulás

Agytörzsi károsodás: mesencephalon

Agytörzsi károsodás: „ARAS-t követő”Koponya MR vizsgálatPSG időpontok:12.11. 12.19. 12.28. 01.03. 01.12. 01.19. 01.26

Alvásfüggő légzészavarok II.70,060,050,0db/h40,030,0HYAlvásfüggő légzészavarok I.20,010,014,00,01 2 3 4 5 6 712,0vizsgálat számadb/h10,08,06,04,0MAOACA2,00,01 2 3 4 5 6 770,0Az RDI változásavizsgálat száma60,050,0db/h40,030,0RDI20,010,00,01 2 3 4 5 6 7vizsgálat száma

What is the evidence that obstructive sleep apnoe isan important illness?Marrone O et all.Monaldi Arch. Chest Dis. 1998 53(6):630-9.

ÖsszefoglalásOSAS – rizikófaktorOSAS – StrokeOk vagy következmény?Általában ok (ld. patofiziológia)Ritkán következmény (főként agytörzsi eredet)Kezelendő! (ld. rechabilitáció is)Helye a primer és szekunder prevencióban!