Immun- neuropathiák

Autoimmun gyulladás s célpontjaic5.1. 2. 3.4.

Agyideg érintettségNeuropathiaDiphteriaSarcoidosisDiabetesGBSMFSSjögrenszindrómaPolyarteritis nodosaWegener granulomatosisLyme kórPorphyriaRefsum betegségPrimer amyloidosisSzifiliszArzén n mérgezmrgezésLeggyakrabbanIXVIIIIIVI, VIIIII, IVVVII, IIIVIIIVII, VVII, XI, VIIIVII, V, IIIIIIVRitkábbanII, IIII, III, IV, VIIIV, VI, VIIVIIIMind, kivéve ve IIIIII, IV, V, XI, XIIVI, XIIIV, V, VII, VIII

SzimmetrikusAszimmetrikusCIDPDADSMMNMADSAMIgMparaprotein(anti-MAG)Likvorfehérje:Likvorfehérje:Likvorfehérje:szteroidszükskségtelenmotorosIVIGszenzorosszteroid, IVIG

Monoklonális lis gammopathia + polyneuropathiaMyeloma multiplexOsteoscleroticus myelomaWaldenström m myelomaLimfómamaPrimer amyloidosisEgyéb limfoproliferatívMGUSMayo, , 1981Ismeretlen neuropathia:Diabetes 31%Alkohol 7%MGUS 4%AxonálisDemyelinizálóCryptogénszenzoroscsak szenzorosIgG vagy IgATüneti kezelésSzenzorimotorospolyneuropathiacsak disztálisgyengeségIgG vagy IgAImmunmodulálásRenyhén n reagálDADS-Mdöntıen szenzoroscsak disztálisgyengeségataxia, tremorIgM kappa (50-75% MAG)Motoros: immunmod.Szenzoros: tünetitRenyhén n reagálCIDP-MProx + DisztgyengeségCIDP kezelésJól l reagál

Vasculitis és neuropathia1. PAN, 2. izolált lt idegrendszeri, 3. RAMononeuritis multiplex(50-60 %)„Overlapping” mononeuropathia:a kettı együtt:aszimmetrikus polyneuropathia(25 %)pl. cryoglobulinemiaDisztálislis, , szimmetrikus, szenzomotoros„kesztyő-harisnya”(20-40 %)pl. SLEátlagéletkor: 60 évakut (GBS-szerszerő), vagy krónikusnikus, évek alatt progrediálóláz,anorexia, , izom-ízületi fájdalom f80 % a szisztémásban, sban, 50 % a lokalizáltbanltbanlépcsızetes, aszimmetriás s kezdetdysesthesias, égı fájdalom50-80 %-ban%ban, , gyakran proximalisan indulha tisztán szenzoros: Sjögrengren, , RAn. peronealis, ulnaris, medianus leggyakrabban („watershed(watershed” zone)radialis, femoralis, ischiadicus kevésbsbé

Mononeuropathia multiplexVaszkulárisVasculitis (nekr.)Diabetes m.AtherosclerosisAmyloidTumorInfiltrácició (metastasis)haematológiaigyöki (meningitis(carcinomatosa)KompressziósImmunmediáltInfekciósGBSMMNMADSAMSarcoidosisPlexus neuritisLepraHerpes zosterCMVHIVLymeHerediterTraumásEgyébHNPPHerediter neuralgias amyotrophiaPorphyriaMultifokálislis „entrapment”Többszörös s periféririás s idegsérülésGeneralizáltlt polyneuropathiafokálismegjelenés

Vasculitis és neuropathia: anamnézisés s fizikális vizsgálat1. A neuropathiát t vasculitis okozhatja-e?2. Van-e e szisztémás érintettség?A deficit individuális idegeket érint, aszimmetriás?s?Bırkiütés, fekélyek,arthritis, oedemaPanaszok kezdetelépcsızetes, aszimmetrikus: mononeuritis multiplexfájdalom lokalizáciciójaés s típusatSzisztémás s tünetek: tfogyás,étvágytalanság, g, izom-ízületi fájdalom, fláz, lGI tünetektBırjelenségek (erythema(erythema, purpura)GyógyszerekKollagénbetegsnbetegségek gek tünetei (SLE, RA, Sjögrengren)HBV, HCV és s HIV kockázat

Herediter demyelinizáló(multifokálislis vezetés s lassulás)CMT1B (AD)CMTXHNPP (AD)AMN (X)Refsum (AR)PMD (X)InfekciósHIV (sejt, szerokonverzió!)HCV (cryoglobulin(cryoglobulin)VZV (radiculopathia(radiculopathia, polyneuropathia)Borrelia (radiculopathia, polyneuropathia)Botulismus (leszálllló, , akut autonóm)Diftéria, lepraCIDP-MGUSDADS-IgMIgG, IgACANOMAD-IgMSAN-IgMIgM, IgGdemyeldemyelCIDPdemyelaxonalisCIDP-varivariánsokMMNMADSAMMASAMDiabetes: proximálisszenzoros ataxiaM-proteinWaldenströmMyeloma multiplexOsteoscleroticus myelomaPOEMS (Crow(Crow-Fukase)AmyloidLimfoproliferatívVaszkulitisz (mononeuritisVaszkulitisz mononeuritis m., elsısorban sorban AV)Wegener (tüdı, , vese, ízület), c-ANCA, c40%Polyarteritis nodosa (láz,ízület, bır), b40-70%Churg-Strauss(multi,, láz, leosinofilia,c-ANCA, p-ANCA), p70%Cryoglobulinemia (vese, ízület, bır, bHVC) 90%Polyangiitis (multi,, p-ANCA, pc-ANCA) c70%RA (ízület,(bır, bp-ANCA), p50%SLE (ANA, anti-dsDNSdsDNS, , RF, stb.)

Infekciókhoz khoz társultrsuló neuropathia szindrómákLyme betegségPolyradiculopathia (korai)Demyelinizáciciós s polyneuropathia (késıi)VZVRadiculopathia: : szenzoros vagy motorosCranialis neuropathiaPostherpeses neuralgiaHIVAIDP, CIDPDisztálisszimmetrikus polyneuropathiaMononeuropathia multiplexPolyradiculopathiaBotulismusLeszálllló bénulásakut autonom neuropathiaDiphteriaLepra

Lyme neuropathiákAgyidegkorai, erythema migrans után n pár p r héttel hleggyakrabban VII, V (egy vagy kétoldali) kfelnıtt Bell akár r 25 %-a%a endémimiás s területenritkábban bármelyik, bkivéve ve IIIrendszerint lymphocitás meningitisszelnegatív likvor: doxycyclinpozitív likvor:iv. ceftriaxon(Meningo)-radiculoneuritis(Bannwarthszindróma)mint a kompressziós s eredető, , rendszerint AVkoraiéles fájdalomfradicularis eloszlásbansbangyakran a csípésnek snek megfelelı oldalonmajd napok-hetek alatt érzészavar,paresis, hyporeflexiamyelitis lehet: Babinski, sphincter zavarfacialis paresis kísérhetiáltalábanlikvor pleiocytóziszis, , emelkedett fehérjeEMG: döntdntıenaxonális

Lyme neuropathiákGBSklasszikus GBS, sejtmentes, demyelinizálóPlexopathia (ritka)egy- vagy kétoldali klumbosacralisegy- vagy kétoldali kbrachialisMononeuritis multiplexSzimmetrikus szenzoros (polyradiculo)neuropathiakésıi, 6 hónaphnap- 8 évrendszerint enyhe, axonálisáltalában idısebbekbenszenzoros, disztális kesztyő-harisnya paresthesiafájdalom kevésbsbé kifejezett, mint az akut formábanlikvor általában negatív

Postherpeszes neuralgia1. Folyamatos égı, , vagy sajgó fájdalom2. Intermittáló éles fájdalmakf3. Megváltozott szenzoros küszkszöb paresthesiaval4. AllodyniaFele terápia rezisztensKettısvak, placebo kontrollált:lt:1. Triciklikus antidepresszánsnsamitriptilyn NNT: 1,610-200 mg/nap2. Gabapentin, pregabalingabapentin: : 3x1200 mg-igemelhetı3. Orálisopioidok4. Lokálislidocain tapaszNincs evidencia:carbamazepineggl. stellatum blokádAmitriptilyt akutan, , a hólyagokkalhegyidıbenben!

HIV neuropathiákA betegek közel kfelében egy vagy több tkombináciciója:Disztálisszimmetrikus (leggyakoribb, HAART elıtt 35 %))fájdalmas szenzorosszenzomotoros (motoros enyhe vagy nincs)gabapentinGyulladásosdemyelinisatiósAIDP vagy CIDPlikvor limfocitózisGyógyszergyszer-indukált (nukleozid(reverz transzkriptáz z inhibitorok)fájdalom, gyors kezdet és s progresszióMononeuropathia multiplex (CMV, VZV is!)Polyradiculopathia, cauda equina (CMV, HZV, szifilisz, limfómama)Agyideg neuropathiaAutonom neuropathiaDeficiencia

Botulismus1. Étellel: elsı tünet: hányinger, hhasi görcs, gkonstipácició2. Seben keresztül16-6060 óra múlva: mszájszjszárazság,kettıslslátás, fotofóbiabia,(ocularisés bulbaris)majd leszálllló szimmetrikus bénulbnuláskolinerg transzmisszió zavara: reverzibilis!!diff. . dg:MFS, MG, LEMSszervesfoszfát, , atropin, COTBE

Vasculitis és neuropathia: laborWe, , vérkvrkép,eozinofil, , vércukor v(látensdiabetes tesztek), vese- ésmájfunkciókomplement, CRPANA, RF, dsDNS, Sm (SLE)SSA, SSB (Sj(Sjögren)c-ANCA, p-ANCA p(Wegener(Wegener, Churg-StraussStrauss, mikroszk.polyangiitispolyangiitis)aspecifikus lehetHCV, HBV, HIV, Lyme szerológiacryoglobulinangiotensin konvertáz (ACE) (sarcoidosis(sarcoidosis)Izolált lt PNS vasculitis:We 50 %-ban%mérsékelten gyorsult (

ParaproteinParaprotein =Monoclonal protein =M-protein =monoclonal gammopathiaEgyetlen plazmasejt klón n termeliKönnyő lánc:κ, λNehézlzlánc osztályok:γ (IgG)α (IgA)µ (IgM)δ (IgD)ε (IgE)Paraprotein elnevezésÁllhat csak nehézlzláncból:vizeletben Bence-Jones protein

Paraprotein1. Hematológiaimalignitás:myeloma multiplexWaldenström m makroglobulinemialimfómamaleukémiaprimer szisztémás amyloidózis2. MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significanceparaproteinémia60 %-a%monoclonal gammopathy of undetermined significance)„benignus(?) monoklonális lis gammopathia”szérumban:0.3 g/l-nél kevesebbcsontvelıben:plazmasejt 5 % alattvizeletben:paraprotein nincs, vagy minimálisnem társul: tcsontlézizió, hyperkalcémiaanémia, veseelégtelensgtelenség

MGUS és polyneuropathiaIgG és IgA + polyneuropathia:IgM + polyneuropathia:kevert, gyakran primer axonopathiadöntıen szenzorosdöntıendemyelinizácició, , mely disztálisankifejezettebbjárásiataxia, , FV tremor lehetgyorsabb progresszió50 %-ban%anti-MAG+: 100 %-ban%demyelinizáló, CMV DNS 88%-: 50 % demyelinizáló, , CMV DNS 5%Keresztreakció: : MAG, P0, PMP-22,és s két k glikolipidközös s szénhidrnhidrát epitopjával

ParaproteinSzérum elektroforézis normális lehetImmun elektroforézis javasolt+24 órás s vizelet immun elektroforézise (Bence-Jones)VérképSzérum kálciumkVesefunkcióKoponya és s gerinc rtg (litikus lézilziók)Hematológiai konzílium(ha 0.25 g/l alatt, csontvelıbiopszia rendszerint nem szükskséges)Elektroforézis 6 hónap hmúlva: mstabil M-proteinMElektroforézisévente

MGUS és polyneuropathia„Polyneuropathy with no other explanation”:10 % M-protein„Idiopathic polyneuropathy”:6-10x gyakoribb M-protein, Mmint a normál l populácicióbanMGUSlegalább 5 %-ában%polyneuropathiaPolyklonálislis immunglobulin válasz: vnem gyakoribb a polyneuropathiaMGUS + polyneuropathiaIgG, IgM, IgA M proteinpolyneuropathia +: M protein 50 %-ban%IgMpolyneuropathia -: M protein 75 %-ban%IgG

MGUS50 év v felett: 1 %70 év v felett: 3 %Mayo Clinic:241 MGUS, átlag22 éves követkvetés:22 %-ban%hematológiaimalignitásátlagban 10 év v múlvamnéhány ny betegnél l több tmint 20 év v múlvam

IgM MGUS és demyelinizáló polyneuropathiaCIDP paraprotein nélkülCIDP + MGUS IgM= CIDP-I= CIDP-Mproximálisés disztálisgyengeségnincs különbsknbség g a terápipiás s válaszbanvDADS paraprotein nélkülDADS + MGUS IgM= DADS-I= DADS-Mdisztálisgyengeség, g, vagy csak szenzoros deficitDADS-I I terápipiára a CIDP-hezhasonlóan an reagálDADS-M M rossz terápipiás s válaszv

Myeloma multiplex (MM)leggyakrabban kompressziós neuropathia5 % polyneuropathia (tünetmentes: 40%!)enyhe, disztálislis, , szimmetrikus, axonálislis, szenzomotorosszekunder amyloidosist keresni polyneuropathia esetén!Osteoscleroticus myeloma (IgG,, POEMS)polyneuropathia a betegek felébenCIDP-re emlékeztetdemyelinizáciciós, likvorfehérjerje emelkedettde szegényesen reagálWaldenström m makroglobulinemia (IgM)manifeszt polyneuropathia a betegek harmadábanMGUS-tól differenciálni:MGUS 71 %-a%demyelinizáciciós, , WM axonálisvagy kevertha IgM + demyelinizáló (+ anti-MAG), valószszínőtlen a WMEgyéb limfoproliferatív (limfóma,, leukémia)infiltrácició > disztális axonális> CIDP-szerszerőPrimer amyloidosisaxonálislis, , döntdntıen szenzoros szimmetrikus a betegek harmadábanfájdalmasdysesthesiákautonóm neuropathiafájdalmaspolyneuropathia + autonóm m tünet t+ carpalis alagút

VasculitisekPatomechanizmus:1. Immunkomplex lerakódáshiperszenzitív v vasculitisek, , HBV-PAN, kollagén n betegség2. Ellenanyag-medimediáltKawasaki betegségANCA?3. Sejt-medimediáltgranulomatózus(CD8+ T sejt és makrofág)Ischaemia indukáltaxon degenerácició

Vasculitisek 1.A. Direkt infekcióvalkapcsolatosBakteriális (szifilisz, tbc, Lyme)Gombás s (cryptococcus(cryptococcus, aspergillosis)Virális(HZV, CMV, HIV)RickettsiaB. Immunmediált1. Szisztémás nekrotizáló (kiserek,, kivéve ve PAN)PANHBV + PANANCA-asszociasszociáltWegenerChurg-StraussMikroszkopikus polyangiitisKollagénbetegsnbetegséggel ggel társuló szekunderRheumatoid arthritis (25%)SLE (10-15%)15%)Sjögren(20%)polyneuropathia80 %15 %80 %20-40 %6-21 %

Vasculitisek 2.2. Hiperszenzitív v vasculitisek (kiserek, immunkomplex)PrimerHenoch-SchSchönleinCutan leukocytoclasticus angiitisSzekunderinfekcióval kapcsolatosmalignitássalkapcsolatos (gyorsult We, likvor fehérje)50 % SCCL, limfómamagyógyszerindukgyszerindukált (kokain, amfetamin)kollagenbetegséggelgel kapcsoltesszenciális kevert (II és s III) cryoglobulinemiávalkapcsoltI: monoklonális lis IgM,II: monoklonális lis IgM és polyklonális lis IgG keverékIII: polyklonális lis IgM és IgG keverékpolyneuropathia: : 50 %fájdalmas,disztálislis, szenzomotoros, , néha noverlapping80 %: HCV, interferon-α a neuropathiát is kezeli!

Vasculitisek 3.3. Óriássejtesarteritis (közép- és nagyerek)Arteritis temporalisneuropathia 10 %mononeuritis multiplexpolyneuropathiaTakayasu arteritisnem jár j neuropathiával4. Lokalizáltlt vasculitisPNS vasculitis25 %, PAN után n a 2. leggyakoribbCNS vasculitisegyéb b szervi vasculitis

Vasculitis és neuropathiaHIVrendszerint PNS vasculitisszimmetrikus, szenzoros polyneuropathiaha mononeuropathia: : CMV, VZV, limfómama, ToxoplasmaSzisztémás nekrotizáló vasculitis (Group1)PAN: : a vasculitises neuropathia leggyakoribb oka (50-80 %-ában%ban)Mikroszkópikus polyangiitis: : 25-40 %-ában%polyneuropathiaChurge-Straussszindróma:neuropathia 50-80 %-ban%Wegener granulomatosis: neuropathia csak 15 %-ban%agyidegtünet10 %-ban%ban, , de nem vasculitis, granulomaKollagén vaszkulárisbetegségekkel gekkel asszociált:RA: bırléziók és s szenzoros polyneuropathia, , ha motoros rossz prognózisSLE: disztálislis, , szimmetrikus (20-21 21 %); mononeuropathia m. ritka!Sjögrenszindróma

Vasculitis és neuropathiaHyperszenzitív v vasculitis (Group2)Paraneoplaziás: a betegek felében SCC, limfómamalikvor protein emelkedett lehetKevert cryoglobulinaemia: a betegek felébenpolyneuropathiafájdalmas,disztálislis, , szimmetrikus, szenzomotorosmononeuritis multiplex ritkábbn. suralis biopsziaHCV!Óriássejtesarteritis (Group3)Takayasu: : nem jár j polyneuropathiávalTemporális arteritis: : 12 %-ban%PNS érintettség:fele mononeuropathia m., fele generalizáltlt polyneuropathiaIzolált lt periféririás s idegrendszeri vasculitis (Group4)a non-szisztszisztémás vasculitises neuropathiák egynegyedeprognózisa jobb, mint a szisztémásé, , de a pathológiaugyanaz

Vasculitis és neuropathia: differenciális diagnózis1. Mononeuropathia multiplex2. Disztálislis, , szimmetrikus polyneuropathiaakut: GBS, CIDPszubakut és s krónikus:herediter és s szerzett egyébvasculitisre utal:szisztémás s tünetek tés s laboraszimmetrikus kezdetkifejezett aszimmetria klinikailag és s EMG-velgyors progressziódiabetes:lumbosacralis radiculoplexopathianem ideg dermatomákperivascularis gyulladás:vasculitis?ha nekrotizáló, , biztosan nem DM okozza