Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK ...

Lampiran 1 

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN 

Kepada Yth, 

Saudara………………………………………………………………………………… 

…… 

Saya yang bernama Chandra Susanto, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi 

Universitas Sumatera Utara, bersama dengan ini memohon kesediaan Saudara untuk 

berpartisipasi sebagai subjek penelitian kami yang berjudul : 

Akibat dari Maloklusi Pada Anak SMU Negeri 1 Binjai 

Keterangan : Maloklusi adalah bentuk gigitan menyimpang dari bentuk standar 

yang diterima 

Dengan Tujuan : 

sebagai bentuk yang normal 

1. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi berdasarkan persepsi individu 

(perceived need) pada siswa SMU 

2. Mengetahui akibat dari maloklusi pada siswa SMU 

3. Mengetahui permintaan terhadap perawatan maloklusi (demand) pada siswa 

SMU 

4. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi yang ditentukan melalui 

pemeriksaan peneliti (evaluated need) pada siswa SMU 

Universitas Sumatera Utara

Dalam penelitian tersebut, kepada Saudara akan dilakukan pemeriksaan oklusi secara 

visual dengan menggunakan rol milimeter dan kaca mulut yang telah disterilkan. 

Sterilisasi dilakukan dengan merendam alat pemeriksaan ke dalam larutan antiseptik 

desinfektan Dettol dan kemudian alat dikeringkan dengan menggunakan kain yang 

bersih, sehingga alat-alat tersebut dapat dijamin bersih/bebas kuman/suci hama. 

Pemeriksaan tidak akan menimbulkan rasa sakit dan pendarahan sama sekali. Setelah 

dilakukan pemeriksaan, kepada Saudara akan diberikan kuesioner yang berisi 

beberapa pertanyaan untuk diisi. 

Keuntungan menjadi subjek penelitian adalah subjek penelitian dapat mengetahui 

grade maloklusi berdasarkan estetik komponen dari IOTN. 

Jika Saudara bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Subjek Penelitian harap 

ditandatangani. Perlu Saudara ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat 

dan Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian 

berlangsung apabila terdapat hal-hal yang dirasakan merugikan Saudara. 

Mudah-mudahan keterangan diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara 

untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. 

Medan,…………………….. 

Peneliti, 

Chandra Susanto 

Hp : 08196014267 



LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN UNTUK MENJADI 

SUBJEK PENELITIAN 

Saya yang bertandatangan dibawah ini : 

Nama : 

Umur : 

Kelas : 

Alamat : 

No telp/HP : 

Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak 

saya sebagai subjek penelitian yang berjudul Akibat dari Maloklusi Pada Anak 

SMU Negeri 1 Binjai Dan saya memahaminya, maka Saya dengan sadar dan tanpa 

paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini untuk diteliti oleh peneliti 

Chandra Susanto sebagai mahasiswa FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika 

merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini. 

Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya. 

Medan,……………………2010 

Tanda tangan, 

(……………………………………………….) 



LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA CALON SUBJEK 

PENELITIAN 

Kepada Yth, 

Saudara………………………………………………………………………………… 

…… 

Saya yang bernama Chandra Susanto, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi 

Universitas Sumatera Utara, bersama dengan ini memohon kesediaan Saudara untuk 

mengijinkan anak anda berpartisipasi sebagai subjek penelitian kami yang berjudul : 


Keterangan : Maloklusi adalah bentuk gigitan menyimpang dari bentuk standar 

yang diterima 

Dengan Tujuan : 

sebagai bentuk yang normal 

1. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi berdasarkan persepsi individu 

(perceived need) pada siswa SMU 

2. Mengetahui akibat dari maloklusi pada siswa SMU 

3. Mengetahui permintaan terhadap perawatan maloklusi (demand) pada siswa 

SMU 

4. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi yang ditentukan melalui 

pemeriksaan peneliti (evaluated need) pada siswa SMU 


Dalam penelitian tersebut, kepada anak anda akan dilakukan pemeriksaan oklusi 

secara visual dengan menggunakan rol milimeter dan kaca mulut yang telah 

disterilkan. Sterilisasi dilakukan dengan merendam alat pemeriksaan ke dalam larutan 

antiseptik desinfektan Dettol dan kemudian alat dikeringkan dengan menggunakan 

kain yang bersih, sehingga alat-alat tersebut dapat dijamin bersih/bebas kuman/suci 

hama. 

Pemeriksaan tidak akan menimbulkan rasa sakit dan pendarahan sama sekali. Setelah 

dilakukan pemeriksaan, kepada anak anda akan diberikan kuesioner yang berisi 

beberapa pertanyaan untuk diisi. 

Keuntungan menjadi subjek penelitian adalah subjek penelitian dapat mengetahui 

grade maloklusi berdasarkan estetik komponen dari IOTN. 

Jika Saudara bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan mengijinkan anak anda menjadi 

Subjek Penelitian harap ditandatangani. Perlu Saudara ketahui bahwa surat kesediaan 

tersebut tidak mengikat dan anak anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini 

kapan saja selama penelitian berlangsung apabila terdapat hal-hal yang dirasakan 

merugikan anak anda. 


Mudah-mudahan keterangan diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara 

mengijinkan anak anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima 

kasih. 

Medan,…………………….. 

Peneliti, 

Chandra Susanto 

Hp : 08196014267 



LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN KEPADA ORANG 

TUA CALON SUBJEK PENELITIAN 

Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak 

anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : 


Dan saya memahaminya, maka : 

Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia memberi persetujuan kepada 

anak saya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini untuk diteliti oleh peneliti 

Chandra Susanto sebagai mahasiswa FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika 

merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini. 

Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya. 

Medan,……………………2010 

Tanda tangan, 

(……………………………………………….) 

Alamat :………………………………………………………… 

No Telp/Hp :………………………………………………………… 



Fakultas Kedokteran Gigi 

Universitas Sumatera Utara 

Departemen Kedokteran Gigi Pencegahan 

Kesehatan Gigi Masyarakat 

LEMBARAN PEMERIKSAAN EVALUATED NEED PADA SISWA 

SMA NEGERI I BINJAI 

Nama Responden : No. Kartu : 

Grade : 

Pemeriksa : 

Apakah anda menggunakan pesawat orthodonti? 

a. Tidak 

b. Sedang 

c. Sudah 

Jika jawaban a atau c maka dilakukan pemeriksaan evaluated need 

Grade 1 

Normal dengan deep bite 2-3 mm 

Grade 2 

Ada pengaruh terhadap estetis 

d d 

Grade 3 

h. Diastema (-) 

i. Protusi (-) 


j. Intrusi/ekstrusi (-) 


k. Deep bite 2-3mm (+) 


l. Cross bite (-) 

k. Deep bite>2mm (+) 

m. Crowded (-) 


n. Open bite (-) 


n. Open bite (+) 


g

Grade 3 

Ada pengaruh terhadap estetis 

Grade 5 

g 

Grade 5 



j. Intrusi/ekstrusi (+) 

k. Deep bite>2mm (-) 




Pengaruh terhadap estetik, 

pengunyahan dan bicara 

a 

b 

h. Diastema (+) 

i. Protusi (+) 






a 

d 

g 

c 

Grade 4 

Ada pengaruh terhadap 

estetis,pengunyahan dan bicara 

Grade 6 








Pengaruh terhadap estetik dan 

pengunyahan 

g d 








d 

a 


g 

c

Grade 7 


pengunyahan 








Grade 9 



e 

b 

d 

b 





l. Cross bite (+) 



a 

d 

c 

Grade 8 

Pengaruh terhadap estetik,dan 

pengunyahan 

c 




k. Deep bite>2mm (-) 


m. Crowded (+) 


Grade 10 

f 



f 

e 

b 

b 





l. Cross bite (+) 

m. Crowded (+) 


a 

f 

g c 

d c 



Fakultas Kedokteran Gigi 


Departemen Kedokteran Gigi Pencegahan 

Kesehatan Gigi Masyarakat 

Kuesioner mengenai akibat dari maloklusi yang dirasakan siswa SMU 

A. IDENTITAS RESPONDEN 

Nama : 

Umur : 

Alamat : 

Negeri I Binjai 

1. Berapa tingkat penghasilan orang tua setiap bulan? 

a. < Rp 1000.000 

b. Rp 1000.000 – Rp 3000.000 

c. Rp 3000.001 – Rp 5000.000 

d. Rp 5000.001 - Rp 7000.000 

e. > Rp 7000.000 

2. Tingkat pendidikan akhir ibu/wali 

a. SD/SLTP / Tidak sekolah 

b. SMA/D1/D2 

Nomor kartu : 

Tanggal : 


c. Sarjana 

3. Apakah anda pernah memakai pesawat ortodonti? 

a. Belum pernah 

b. Sedang memakai, Pesawat ortodonti jenis................ 

c. Sudah pernah, Pesawat ortodonti jenis................... 

Jika jawaban a maka lanjutkan ke pertanyaan berikut 

B. PERCEIVED NEED 

4. Apakah anda merasa susunan gigi anda rapi? 

a. Ya 

b. Tidak 

Jika tidak maka lanjutkan ke pertanyaan selanjutnya. 

AKIBAT DARI MALOKLUSI 

5. Apakah anda memiliki gangguan pengunyahan? 

a. Ya 

b. Tidak 

6. Jika ya, gangguan pengunyahan apa yang sering anda alami 

a. Makanan tersangkut di gigi 

b. Pengunyahan pada satu sisi 

c. Rahang terasa sakit saat mengunyah 

d. ..................................... 

7. Apakah anda memiliki gangguan dalam berbicara? 

a. Ya 


. Tidak 

8. Jika ya, gangguan bicara apa yang sering anda alami 

a. Kesulitan dalam mengucapkan huruf……. 

b. Pengucapan sulit dimengerti 

c. ………………………………….. 

9. Apakah susunan gigi anda mempengaruhi penampilan dan kepercayaan 

diri anda? 

a. Ya 

b. Tidak 

10. Jika ya, permasalahan apa yang sering anda hadapi 

C. DEMAND 

a. Sulit bergaul 

b. Mudah tersinggung 

c. Malas keluar rumah 

d. ............................. 

11. Apakah anda mau melakukan perawatan untuk mendapatkan susunan 

gigi yang lebih rapi? 

a. Mau 

b. Tidak mau 

Jika jawaban b lanjutkan ke pertanyaan berikut 


12. Apa alasan anda tidak mau melakukan perawatan untuk mendapatkan 

susunan gigi yang lebih rapi? 

a. Rasa sakit 

b. Biaya 

c. Rasa malu 

d. ..................................

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?